Sunteți pe pagina 1din 118

SCOALA POSTLICEALA „HENRI COANDA”

TIMISOARA

SUPORT DE CURS
- UZ INTERN-

MODULUL 53
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

Specializarea ASISTENT MEDICAL GENERALIST


ANUL III
INTRODUCERE
• Cancerul a devenit o componenta importanta (fie si numai emotionala!) a muncii oricarui
personal medical, care nu poate ramâne departe de importantele progrese obtinute în
acest domeniu.
• Explozia progresului tehnico-stiintific în ultimii cincisprezece ani a permis succese fara
precedent în confruntarea cu boala canceroasa.
• Spre deosebire de trecut, cancerul este astazi mult mai tratabil; pentru fiecare tip de
tumora, pentru fiecare stadiu de boala canceroasa, sunt disponibile strategii particulare de
tratament.
Asistentei medicale îi revine un rol vital în coordonarea echipei de îngrijire a unui pacient cu
cancer.
În acelasi timp, asistenta medicala care lucreaza în domeniul oncologiei este obligata sa-si
actualizeze permanent bagajul de cunostinte pentru a face fata asaltului de informatii.
Asistenta medicala participa tot mai frecvent în protocoalele de cercetare, experimentând noi
medicatii dar si efectele secundare carora trebuie sa stie sa le faca fata, fiind confruntata cu
probleme complexe care necesita rezolvarea într-un timp de spitalizare cât mai
• Managementul si administrarea îngrijirii pacientului individual tind sa nu mai fie
efectuate în relatii circumstantiale, ci în acord cu standardele nationale si internationale.
• Nursing-ul actual al pacientului oncologic necesita atentie, rigoare si competenta!
Incărcătura de muncă a nursei din oncologie şi nevoia de educaţie continuă
• După cum se ştie, sistemul sanitar este una dintre cele mai mari „industrii” dintr-o ţară.
• Acest sistem nu poate fi conceput fără activitatea de nursing ca o componentă absolut
necesară a asigurării sănătăţii.
Rolul asistentei medicale în procesul de îngrijire este bine definit în sistemele din ţările
dezvoltate şi are la bază calitatea îngrijirii pacientului.
Activitatea de nursing este reglementată prin protocoale de îngrijire care stabilesc şi încărcătura
de muncă a asistentei medicale.
• Sistemul medical românesc la început de secol XXI este într-un proces de schimbare
structurală majoră, început de peste 15 ani.
• Din punct de vedere al îngrijirilor medicale s-au schimbat prea puţine aspecte.
• Sistemul medical şi implicit îngrijirile medicale sunt influenţate de:
• factorii demografici,
• fondurile alocate şi personalul medical.
• În România, factorii demografici urmează aceeaşi evoluţie ca şi în ţările UE.
• Astfel, creşte populaţia care are nevoie de îngrijiri (datorită creşterii speranţei de viaţă şi
implicit a incidenţei bolilor specifice vârstei înaintate), iar numărul asistentelor medicale
sau mai precis al posturilor din sistem nu creşte proporţional cu nevoile.
• Datorită, în primul rând acestor modificări demografice şi în al doilea rând lipsei
fondurilor pentru crearea de posturi noi, a apărut o criză majoră de personal medical de
îngrijire.
• Această criză este agravată mai nou de OG115/2004 cu modificările ulterioare, care nu
permite ocuparea posturilor rămase vacante pe parcursul anului, prin pensionare sau
demisii cauzate de plecările masive în străinătate ale asistentelor medicale.
• Astfel, în ţara noastră nu se poate vorbi în momentul de faţă de un număr insuficient de
asistenţi medicali, ci de lipsa fondurilor pentru crearea de posturi noi, ceea ce duce la o
criză acută de personal, acesta fiind subnormat în toate domeniile îngrijirilor medicale.
• Subnormarea personalului şi încărcarea inegală cu sarcini de serviciu conduc la:
• suprasolicitarea fizică, psihică, emoţională a asistentelor medicale,diminuarea
calităţii îngrijirilor, nemulţumiri atât în rândul pacienţilor, aparţinătorilor, cât şi în
rândul asistentelor medicale.

• După cum ştim, activitatea asistentei medicale implică:


• îngrijirea directă care presupune
• observaţia,
• evaluarea,
• înregistrarea simptomelor,
• reacţiilor şi evoluţiei pacienţilor,
• administrarea medicaţiei;
• asistarea medicilor în timpul examinării, consultului;
• asigurarea suportului emoţional,
• consilierea şi educaţia pacienţilor.
• In domeniul îngrijirilor oncologice, activitatea asistentei medicale are un specific aparte
datorită: particularităţilor tratamentelor, duratei de îngrijire, impactului bolii asupra
pacientului şi familiei, aspectelor psihologice
După cum se ştie cancerul este o afecţiune cunoscută din antichitate şi constituie una din
problemele majore de sănătate ale lumii moderne, fiind a doua cauză de mortalitate din lume,
după afecţiunile cardio-vasculare.
Numărul cazurilor noi de cancer este în creştere de la an la an, numărul de personal medical ar
trebui să crească şi el, iar acest lucru nu se întâmplă. In oncologie, normarea personalului este
făcută ca pentru o secţie de clinică oarecare, fără să se ţină cont de: specificul secţiei, timpul
necesar în vederea pregătirii tratamentului, pe de o parte, iar pe de altă parte de condiţiile de
muncă (toxicitate ridicată, suprasolicitare fizică, psihică, emoţională) şi lipsa materialelor de
protecţie conform standardelor.
• Tratamentul pacienţilor cu afecţiuni neoplazice beneficiază în prezent de tehnologii noi şi
descoperiri ştiinţifice remarcabile.
• Aplicarea tehnologiilor noi de îngrijire presupune pe lângă cheltuieli materiale
semnificative, şi un personal de îngrijire mai numeros, foarte bine calificat şi nu în
ultimul rând posesor al unor aptitudini specifice muncii în acest domeniu.
• Pricipalele probleme cu care ne confruntăm în domeniul îngrijirii pacienţilor cu afecţiuni
neoplazice sunt: subnormarea personalului (cu implicaţiile mai sus menţionate), lipsa
protocoalelor de îngrijire, aptitudinile şi pregătirea personalului.
• Normarea activităţii personalului de îngrijire trebuie să se realizeze pe baza unor
indicatori de timp, în funcţie de activitatea prestată şi de postul ocupat, urmărindu-se
calitatea îngrijirii sub toate aspectele.
• Pentru evitarea încărcăturii inegale cu sarcini de serviciu, se impun: elaborarea
protocoalelor de tratament, stabilirea exactă a sarcinilor membrilor echipei de îngrijire pe
baza protocoalelor şi a planurilor de îngrijire, în funcţie de fiecare nevoie în parte.
• Protocolul privind tratamentul trebuie să ia în considerare:
• durata medie necesară administrării unui tratament;
• factorii care influenţează tratamentul - pregătirea medicaţiei;
• timpul acordat fiecărui pacient pentru evaluarea stării generale, comunicarea,
administrarea tratamentului).
• Planul de îngrijiri elaborat în funcţie de fiecare nevoie în parte, trebuie să cuprindă
procedurile de nursing recomandate; timing-ul acestora; persoana care le efectuează.
• Acesta trebuie să se bazeze pe modele standardizate interne şi să permită crearea unui
sistem de control al calităţii îngrijirilor medicale (audit intern de nursing), care va analiza
sistematic şi critic calitatea îngrijirilor medicale acordate, a procedurilor utilizate, a
utilizării resurselor, a rezultatelor în ceea ce priveşte evoluţia pacientului şi calitatea
vieţii.
• Acest audit va identifica slăbiciunile şi va propune soluţii de remediere.

• Asistenta medicală specializată în tratarea pacienţilor cu afecţiuni oncologice reprezintă o


componentă vitală a echipei care asigură calitatea îngrijirii.
• Practic, de ele depinde calitatea actului medical.
• De aceea sunt necesare anumite aptitudini ale personalului de îngrijire, cunoştinţe
profesionale în pas cu evoluţia tehnologiilor şi nu în ultimul rând asigurarea condiţiilor de
muncă pentru personal.
• Acestea presupun:
• iniţierea unor programe individuale şi colective de specializare, studiu şi
perfecţionare;
• construirea unei infrastructuri educaţionale de nursing în oncologie;
• participarea la trialuri clinice;
• implicarea asistentei medicale în cercetare;
• oferirea unor oportunităţi în a învăţa mai multe despre nursing-ul oncologic
(schimburi de experienţă, burse în străinătate).
CLASIFICAREA STADIALĂ ÎN CANCER
• Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe
definirea a 3 componente:
• T – extensia tumorii primare;
• N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali;
• M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.

Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi


aceeaşi histologie au acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic.
Obiective
• Obiectivele propuse de clasificarea TNM sunt:
• Să ajute clinicianul în stabilirea planului de tratament,
• Să ofere informaţii prognostice,
• Să ajute la evaluarea rezultatelor tratamentului,
• Să faciliteze schimbul de informaţii între specialişti pe baza unui limbaj comun,
unanim acceptat.
• Să contribuie la investigarea continuă a bolii neoplazice.

REGISTRUL NAŢIONAL DE CANCER
• Registrul naţional de cancer este un sistem complex de colectare, înregistrare şi
prelucrare a tuturor datelor legate de cazurile de cancer de pe teritoriul unei ţări. Ar trebui
să se realizeze cu ajutorul unui sistem informaţional bine pus la punct.
• La noi în ţară la baza acestui registru stă fişa ONC1 care trebuie completată de toţi
medicii care au pus diagnosticul de cancer şi trimisă la direcţia de sănătate publică şi la
cabinetele de oncologie teritoriale.
• Neraportarea tuturor cazurilor crează o situaţie falsă despre numărul de cazuri de cancer
din ţară, având ca rezultat subfinanţarea programelor de cancer. În prezent circulaţia
informaţională privind boala canceroasă pe teritoriul României este deficitară.
OBIECTIVELE Registrului National de Cancer:
• Cunoaşterea incidenţei cancerului şi a localizărilor anatomice
• Cunoaşterea tendinţelor de evoluţie a cancerului, ceea ce permite elaborarea unor
prognoze şi a unor programe
Determinarea supravieţuirii în cancer prin confruntarea cazurilor noi de cancer cu decesele

CALITATEA VIETII (CV) IN ONCOLOGIE


• Rezultatele tratamentelor trebuie evaluate prin prisma
- cantitatii (frecv raspunsuri, suprav)
- calitatii
CV importanta pt bolnavii
- cu sanse reale de vindecare
- cu perspective de suprav minime
CV Aristotel: “sensuri diferite la timpuri diferite”
- o evaluare abstracta a vietii bazata pe aprecierea unei persoane privind intelesul vietii
Principalele domenii ale CV
Domeniul fizic

CV este influentata de

- prezenta simptomelor bolii si diverse perturbari functionale

- scaderea generala a activitatii individului datorita bolii si efectelor induse de tratament

Principalele simptome care afecteaza CV in cancer: durerea, greturile, varsaturile

Perturbari functionale: capacitatea de a se ingriji singur, nivelul de constiinta,sexualitatea,


fertilitatea

Domeniul psihologic
- stari mentale de sanatate pozitive (speranta, relaxare, sentimentul de a fi iubit, fericit)
- anxietatea si frica de dg si tratament, lipsa de comunicare, dependenta de familie
Domeniul spiritual
- necesitatea de a gasi un scop si un inteles vietii, de a oferi si a primi afectiune, de a
descoperi speranta
- resurse spirituale pt a face fata cu curaj si demnitate suferintelor bolii, si chiar mortii
Domeniul social
- calitatea relatiilor interumane si suportul din partea persoanelor apropiate bolnavului
- nesiguranta materiala si aspectele economice ale bolii
Evaluarea calitatii vietii
• cu ajutorul unor teste psihometrice care se adreseaza fiecarui domeniu
PREVENTIE SI DEPISTARE IN CANCER
• Preventia primordiala vizeaza impiedicarea aparitiei si stabilirii unor modele sociale,
economice si culturale de viata despre care se stie ca pot contribui la cresterea riscului de
boala
• Preventia primara consta in controlul cauzelor si factorilor de risc (expunerea la
carcinogenii cunoscuti ) avand ca scop scaderea incidentei cancerelor
• Preventia secundara consta in tratamentul starilor precanceroase, identificate prin
actiuni de depistare sau prin diagnostic precoce.
• Preventia tertiara este preventia sechelelor terapeutice, reinsertia sociala si profesionala
a bolnavilor tratati.
• Depistarea este descoperirea unui cancer inainte de aparitia semnelor clinice ale bolii.
Anticipeaza diagnosticul obisnuit printr-un test care separa persoanele aparent sanatoase
de cele care pot suferi de boala.
• Diagnosticul precoce este identificarea primelor semne clinice de boala prin
autoexamen sau examen medical
Medicamentele citotoxice
• in ciuda efectelor toxice prin contactul cu preparatele citotoxice si a efectelor sistemice
pe termen lung, presupuse , politicile privind protectia persoanelor care manipuleaza ,
prepara si administreaza aceste substante deosebit de toxice tind sa fie aleatoare si
intimplatoare cu mari variatii
• doveziile privind efectele sistematice ale medicamentelor citotoxice asupra personalului
care le vehiculeaza sunt neconcludente si controversate
• cu o lista de preparate cototoxice in continua crestere este rezonabil sa se presupuna ca
toate sunt potential periculoase sistemic pentru cei care le manipuleaza si sa se elaboreze
proceduri de lucru adecvate
• multe spitale nu au proceduri de lucru cu preparatele citotoxice
Cai de contaminare
• prin inhalare
• aerosolii sau ceata provenita de obicei sin seringi sau din flacoanele
inchise cu dopuri din cauciuc atunci cind se extrage solutia , prezinta cel
mai mare risc pentru personalul medical
• acest pericol este ignorat deoarece este invizibil
• prin ingerare
• putin probabila
• prin contact cutanat
• poate avea un efect iritant
• anumite medicamente pot fi absorbite sistemic prin piele
• Masuri preventive
• un singur membru al personalului administrativ trebuie sa aiba responsabilitatea
deplina in elaborarea si implementarea principilor de utilizare sigura a produselor
citotoxice
• acesta trebuie sa desemneze anumite grupe de personal pentru prepararea si
adminstrarea medicamentelor si sa se asigure ca ele sunt ca ele sunt instruite
coespunzator
• trebuie sa furnizeze informatii complete privind riscurile ce decurg din folosirea
produselor
• sa elaboreze proceduri de utilzari de utilizare a echipamentului de protectie, de
eliminare a rezidurilor de produse citotoxice

• Echipament
• riscul principal de creare a aerosolilor toxici cind se amesteca produsele citotoxice
provine din presiunea pozitiva degajata in flacon atunci cind se introduce agentul
de diluare
• cind aerul din interiorul flaconului este comprimat peste un anumit nivel el se
degaja pe linga ea antrenind si particule de solutie citotoxica sub forma unei cete
fine
• o situatie ar fi sa se prepare medicamentul intr-o incinta cu ventilatie laminata – o
incinta partial inchisa in care locul de munca este inconjurat de un flux ascendent
de are reducind astfel degajarea particulelor generate in interiorul incintei
• aceste incinte trebuie instalate in farmacia spitalului si aici sa se prepare toate
citotoxocele, in mod centralizat in conditii stricte si sa nu se expuna personalul
sectiei sau salonului unui risc inutil
• o alta solutie este balonul de siguranta
• are o canula care este introdusa in flacon impreuna cu acul folosit pentru
introducerea solutiei de diluare
• pe masura ce diluantul este adaugat aerul in exces este eliminat in balon care apoi
este aruncat impreuna cu flaconul gol de care ramine atasat
• Imbracamintea de protectie
• utilizarea incintelor cu ventilatie laminata este mai sigura
• dar cind acestea nu exista pentru a-si proteja epiderma si ochii cei care
manevreaza produse citotoxice trebuie sa poarte imbracaminte de protectie –
ochelari, manusi de preferat de PVC, halate cu mineca lunga
• mastile nu ofera protectie la aerosoli, vapori sau praf toxic cu particule suficient
de mici pentru a penetra materialul mastii
• spalati miinile imediat ce s-a lucrat cu acest tip de medicament

• Preparare si indepartare/inlaturare
• nici o preparare sau reconstituire a medicamentului nu trebuie facuta in salon
• daca nu se poate face in farmacie este necesar sa se amenajeze o incinta de
siguranta intr-o zona special destinata acestui scop si marcata corespunzator
• incinta trebuie sa aibă ventilatie adecvata
• prepararea se face pe un material absorbant care poate fi indepartat si care se
incinereaza deoarece este considerat un reziduu de mare periculozitate
• surplusul de solutie poate fi colectat intr-un recipient special care poate fi evacuat
in siguranta
• fiolele, seringile si acele folosite trebuie colectate intr-un container care va fi
sigilat si inscriptionat corespunzator, este trimis apoi pentru incinerare
• Accidente

pierderi prin varsare
• se poarta echipament de protectie , inclusiv masca daca s-au imprastiat
preparatele sub forma de pudra
• plasati materialul care s-a varsat intr-o punga , se sterge bine resturile cu o
cirpa umeda care va fi introdusa si ea in punga
• punga se sigileaza , se eticheteaza si se trimite la incinerare
• suprafata contaminata se va spala cu apa din abundenta
• daca epiderma sau ochii au intrat in contact cu medicamentul se vor spala
bine cu multa apa si se va raporta medicului imediat
• Monitorizarea sanatatii personalului
• daca personalul urmeaza sa manipuleze cu regularitate preparate citotoxice , este
necesar sa se preleveze la inceputul activitatii monstre de singe care se pot pastra
ca referinta pentru verificarile ulterioare
• asistentele medicale gravide trebuie sa evite expunerea la medicamente citotoxice
pe intreaga perioada a sarciniisi chiar inainte de a programa o sarcina
• expunerea in primele saptamini de sarcina este cea mai periculoasa
• personalul expus citotoxicelor nu trebuie expus la radiatii
• exista unele dovezi care arata o interactiune intre anumite citotoxice si radiatii in
cazul pacientilor tratati in ambele moduri, desi relevanta in cazul expunerii
profesionale este dificil de evaluat
CAI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR
• Sistemic
• Oral – comod de administrat, durată de expunere mai lungă la drog (VP16,
CCNU, Metotrexat, Ciclofosfamida, Capecitabina, Tegafur, Idarubicina,
Hidroxiuree, etc.)
• Intramuscular (Metotrexat)
• Intraarterial (Farmorubicina, 5Fluorouracil)
• Intravenos – cea mai utilizată cale; majoritatea citostaticelor; se pot folosi camere
permanente pe vene centrale, pompe, etc.
• Local
• Intraarterial – direct în artera nutritivă a tumorii, pe cateter; răspuns local mai bun
faţă de administrarea sistemică dar supravieţuirea globală nu pare a fi influenţată
(metastaze sau tumori primitive hepatice, sarcoame ale extremităţilor, melanoame
ale membrelor, tumori cerebrale, tumori pelvine, tumori de cap şi gât)
• Intracavitar – intravezical, intraperitoneal, intrapleural, intrapericardic
• Topic cutanat – pentru noduli de permeaţie sau cancere cutanate
• Intratumoral – în curs de evaluare

Principii de oncologie medicală

Scurtă istorie
• 1895 – descrierea făcută de Beatson despre eficacitatea ooforectomiei în
tratamentul cancerului mamar
• al doilea război mondial - expunerea marinarilor militari la gazul muştar a
determinat hipoplazie medulară şi limfoidă
• 1943 – Yale Cancer Center foloseşte pentru prima oară azotul muştar pentru a
vindeca o neoplazie hematologică
• 1946 – Sidney Farber observă că acidul folic are efect proliferativ asupra celulelor
leucemice
• anii ‘50 - dezoltarea analogilor de acid folic pentru a inhiba metabolismul
folaţilor
Medicamente antineoplazice
• Chimioterapie (agenţi citotoxici)
• agenţi alchilanţi
• antimetaboliţi
• antibiotice antitumorale
• inhibitori de topoizomerază
• agenţi antimicrotubulari
• Hormonoterapie
• supresori ai producţiei endocrine (agonişti GnRH, inhibitori de aromatază,
octreotid)
• antagonişti hormonali (antiestrogeni, antiandrogeni)
• hormoni (estrogeni, androgeni, progestative, corticosteroizi, hormoni tiroidieni)
• Terapii biologice şi ţintite
• modificatori ai răspunsului biologic (citokine, vaccinuri, imunomodulatori
nespecifici)
• terapia moleculară ţintită (anticorpi monoclonali, inhibitori de tirozin kinază,
inhibitori de mTOR kinază, inhibitori de proteozom, modulatori ai expresiei
genice)
Caracteristicile cancerului
• Clonalitate
• toate tumorile sunt clone ale unei celule iniţiale mutante
• cancerul este o boală genetică şi clonală
• oncogenele – forme mutante ale protooncogenelor
• Autonomie
• proliferare necontrolată
• Anaplazie
• pierderea diferenţierii structurale şi funcţionale
• uneori ţesutul de origine nici nu poate fi stabilit
• Metastazare
Celulele normale şi maligne
Celule maligne Celule normale

• se pierde inhibiţia de contact • expresia oncogenelor este rară


• creşte secreţia factorilor de creştere • secreţie intermitentă, coordonată a
• creşte expresia oncogenelor factorilor de creştere
• se pierd genele supresoare tumorale • prezenţa genelor supresoare
tumorale
Cinetică tumorală
• Ritmul de creştere depinde de:
• fracţiunea activă
- procentul de celule proliferante într-un anumit ţesut
- în ţesuturile maligne acest procent este de aprox. 20-70%
- măduva hematogenă 30 %
• durata ciclului celular
- timpul necesar unei celule pentru a se dedubla
• rata de pierdere celulară
Clasificarea agenţilor citotoxici
• Medicamente specifice de fază
• eficiente doar într-o anumită fază a ciclului celular
• alcaloizi de Vinca
• taxani
• antimetaboliţi
• Medicamente nespecifice de fază
• pot distruge celule în diviziune, în orice fază a ciclului celular
• agenţi alchilanţi
• compuşi ai platinei
• inhibitori de protein kinaze
• pot distruge celule care nu se divid
• steroizi
• antibiotice antitumorale
Concepte fundamentale ale chimioterapiei
• chimioterapia este mai eficientă
• în tumori de dimensiuni mici
Concepte fundamentale ale chimioterapiei
• corpul uman conţine 5x1013 celule
• tumora devine clinic detectabilă când atinge 109 celule (1g)
Chimioterapia combinată
• Indicaţii
• prevenirea apariţiei clonelor rezistente
• citotoxicitate combinată pe celulele proliferante şi în repaus
• creşterea eficienţei biochimice
• acces în sanctuarele organismului
• Design-ul combinaţiilor chimioterapeutice
• se utilizează substanţe active pentru tipul de tumoră vizată
• se utilizează substanţe cu mecanism de acţiune diferit
• se utilizează substanţe cu efecte adverse diferite
• se utilizează fiecare substanţă în doza şi ritmul de administrare optim
Chimioterapia combinată
Eficacitate crescută

ACTIVITATE SIGURANTA

mecanism de acţiune diferit


efecte adverse diferite
mecanism de rezistenţă diferit

Calea de administrare
• orală
• pastile
• soluţii
• intravenoasă
• bolus
• perfuzie
• perfuzie continuă (24 ore, 48 ore, 120 ore)
• se poate utiliza o port-A cameră
• intracavitară
• intravezical
• intraperitoneal
• intraarterială
• în cazuri speciale (perfuzia de membru izolat în melanom)

Clasificarea răspunsului
• Remisiune completă – dispariţia leziunii tumorale la investigaţia imagistică
• Remisiune parţială – reducerea cu peste 50% a tumorii iniţiale, fără apariţia unor noi
leziuni
• Boală staţionară – nu poate fi clasificată ca remisiune parţială dar nici ca boală
progresivă
• Boală progresivă – creştere cu peste 25% a tumorii iniţiale sau apariţia de noi leziuni
Răspunsul tumoral la chimioterapie
• Vindecabile:
• leucemia acută
• limfomul non-Hodgkin (anumite tipuri agresive)
• limfomul Hodgkin
• tumori pediatrice – tumora Wilms, sarcomul Ewing, retinoblastomul,
rabdomiosarcomul
• carcinomul testicular
• coriocarcinomul
• cancerul ovarian
• Supravieţuire crescută:
• neuroblastomul
• limfoamele non-Hodgkin agresive
• cancerul bronhopulmonar cu celule mici
• cancerul mamar
• cancerul colorectal
• osteosarcomul
• Răspuns ocazional:
• sarcomul de părţi moi
• cancerul cerebral
• cancerul bronhopulmonar fără celule mici
• cancerul de cap şi gât
• cancerul de vezică urinară
• Paliativ:
• limfomul non-Hodgkin, tipurile cu agresivitate scăzută sau intermediară
• leucemia cronică
• mielomul multiplu
• cancerul de prostată
• tumorile endocrine
• Ineficient:
• melanomul malign
• cancerul pancreatic
• cancerul renal
Rezistenţa la agenţii antineoplazici
• Rezistenţa naturală – anumite tumori prezintă rezistenţă primară la o anumită substanţă
• Rezistenţa dobândită – lipsa răspunsului după o anumită perioadă responsivă
• Cauzele rezistenţei biochimice la agenţii antineoplazici
– incapacitatea tumorii de a converti agentul antineoplazic la forma activă
– MDR (multi-drug resistance) rezistenţa pleiotropică – tratamentul conferă
rezistenţă nu numai la medicamentul utilizat ci şi la alţi agenţi antitumorali; poate
apare o pompă membranară care elimină substanţele citotoxice
• Soluţii la rezistenţa datorată cineticii celulare
– reducerea volumului tumoral prin chirurgie / radioterapie
– utilizarea unor combinaţii ce folosesc agenţi împotriva celulelor în repaus
– protocol de administrare care previne salvarea celulelor într-o anumită fază a
ciclului celular şi determină sincronizarea populaţiilor celulare maligne
alopecie
mucozită

fibroză
greaţă/vărsături
pulmonară
diaree
cardiotoxicitate
cistită
reacţie locală
sterilitate
insuficienţă
mialgii renală

neuropatie mielosupresie

flebită

Efectele adverse ale chimioterapiei


Sistemice
• fatigabilitate
• pierdere ponderală
• hipersensibilitate / reacţii anafilactice
Piele
• reacţie locală
• pacientul trebuie supravegheat pentru a preîntâmpina extravazarea
• agenţii citotoxici vezicanţi pot produce necroză tisulară în administrare
paravenoasă
• alopecie
• poate apărea datorită afectării celulelor de la baza firului de păr
• este frecventă deoarece celulele foliculului pilos se divid rapid şi sunt adesea
afectate
• sindrom mână - picior
Hematopoietice
• mielosupresie
• determină reducerea populaţiilor celulare hematopoietice
• tratament – factori de creştere
• anemie
• uşoară – severă
• normocromă, normocitară
• tratament - EPO (eritropoietină)
• leucopenie
• cel mai periculos efect advers al chimioterapiei
• începe după circa 7 zile de la chimioterapie, cu un maxim după 10 -14 zile (nadir)
• mai ales neutropenie (neutrofilele au cea mai scurtă durată de viaţă)
• tratament - G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor)
• trombocitopenie
• rareori severă sau ameninţătoare de viaţă
• tratament – IL-11
Gastrointestinale
• stomatită (inflamaţia mucoasei bucale)
• disfagie (dificultate de înghiţire)
• management – igienă orală atentă
• greţuri şi vărsături
• cel mai frecvent efect advers al chimioterapiei
• poate persista 24 - 48 ore după administrare
• mucozită (inflamaţia mucoasei digestive)
• diaree
• cauzată de distrugerea celulelor proliferative de la nivelul tractului gastrointestinal
• se tratează de la primele semne

Renourinare
• liză tumorală rapidă
• excreţie urinară crescută de acid uric, care poate determina afectare renală
• nefrotoxicitate directă a agenţilor citotoxici
• compuşi ai platinei, în special cisplatina
• este importantă administrarea cisplatinei cu minim 3 litri Nacl 0,9% sau glucoză
5%
• cistită hemoragică
• după doze mari de ifosfamidă sau ciclofosfamidă
• important –hidratare masivă, protecţie cu Mesna
Neurologice
• neuropatie periferică
• pierderea reflexelor tendinoase profunde
• ileus paralitic
Efectele adverse ale chimioterapiei
Reproductive
• teratogenice
• măsuri contraceptive eficiente în cursul chimioterapiei

• menopauză precoce
• simptome de uscăciune vaginală şi apetit sexual redus
• poate fi reversibilă uneori, după terminarea chimioterapiei

Chimioterapia
• Vindecare / Control:
• Chimioterapia primară
• Chimioterapia adjuvantă
• Chimioterapia neoadjuvantă (de inducţie)
• Chimioradioterapia concomitentă
• Chimioterapia Paliativă
Situaţii în care chimioterapia poate fi întreruptă / amânată
• infecţie
• neutropenie
• trombocitopenie
• astenie severă
• sarcină (primul trimestru)
• intervenţii chirurgicale mari cu < 2 săptămâni înainte
• lipsă de cooperare din partea pacientului
• probleme psihologice
• boală terminală
Factori care determină utilizarea chimioterapiei
• Boală:
• istoria naturală
• stadiul
• răspunsul la chimioterapie
• Pacient:
• vârstă
• status de performanţă
• status nutriţional
• afecţiuni medicale concomitente
• status psihologic
• controlul simptomelor şi menţinerea calităţii vieţii
Chimioterapia în boala terminală
• este indicată?
• cât de agresivă?
• când se întrerupe?
• care sunt riscurile?
• care este raportul dintre riscuri şi beneficii?
calitatea vieţii este mai importantă decât reducerea masei tumorale
Agenţi citotoxici eficienţi mai ales asupra multiplicării celulare şi creşterii tumorale
• afectează în principal mecanismele de diviziune (ADN, ARN, proteine)
• clasificaţi după acţiunea în ciclul celular
Agenţi citotoxici (citostatice)
• agenţi alchilanţi
• antimetaboliţi
• antibiotice antitumorale
• inhibitori de topoizomerază
• agenţi antimicrotubulari
Agenţi alchilanţi
• Caracteristici
• se leagă covalent de molecula de ADN, pe care o distrug prin acţiune directă
• activitate tumorală cu spectru larg
• activitate asupra celulelor proliferative şi non-proliferative
• cresc riscul de leucemie secundară
• Clasificare
• Compuşi de platină (Cisplatină, Carboplatină, Oxaliplatină)
• Analogi de azot muştar (Ciclofosfamidă, Ifosfamidă, Clorambucil, Melfalan)
• Nitrozouree (Carmustină, Lomustină, Streptozocină)
• Procarbazină, Dacarbazină
• Thiotepa
• Busulfan
Antimetaboliţi
• Caracteristici
• mimează structura unor metaboliţi celulari esenţiali - purinele, pirimidinele sau
acidul folic
• inhibă enzimele necesare sintezei de ADN
• activitate asupra celulelor proliferante – faza S
• teratogenici dar nu leucemogenici
• Clasificare
• Analogi purinici (Fludarabină, Cladribină, Pentostatin,
Mercaptopurină,Tioguanină)
• Analogi pirimidinici (5-Fluorouracil, Capecitabină, UFT, Gemcitabină,
Citarabină)
• Analogi de acid folic (Metotrexat)
• Hidroxiuree
Antibiotice antitumorale
• Caracteristici
• Antracicline
• sunt similare agenţilor alchilanţi prin intercalarea între bazele pereche ale
ADN-ului dublu catenar, determinând desfacerea spiralei ADN
• inhibă topoizomeraza II
• generează radicali liberi
• acţiune nespecifică în ciclul celular
• Bleomicină
• generează radicali liberi care produc fragmentarea şi oxidarea ADN-ului
• acţionează în faza G2 a ciclului celular tumoral
• Clasificare
• Antracicline (Doxorubicină, Epirubicină, Daunorubicină, Idarubicină)
• Bleomicină
• Mitoxantronă
• Actinomicina D
• Mitomicina C
Inhibitori de topoizomerază
• Caracteristici
• topoizomerazele sunt enzime ce reglează topologia helix-ului de ADN
• joacă rol major în replicare, transcripţie şi recombinare
• Clasificare
• Inhibitori de topoizomerază I (Irinotecan, Topotecan)
• Inhibitori de topoizomerază II (Etoposid, Teniposid)
Agenţi antimicrotubulari
• Caracteristici
• cunoscuţi şi ca inhibitori de fus mitotic
• se leagă de tubulină, o proteină care polimerizează pentru a forma microtubulii
celulari
• Clasificare
• Derivaţi de Vinca (Vincristină, Vinblastină, Vinorelbină)
• Taxani (Paclitaxel, Docetaxel)
• Estramustină
Hormonoterapia
• Este direcţionată împotriva cancerelor hormonoresponsive:
• hormoni sexuali
• cancerul mamar şi endometrial (estrogeni şi progesteron)
• cancerul de prostată (androgeni)
• hormoni peptidici
• cancerul tiroidian
• cancerele neuroendocrine
• tumorile carcinoide
• Obiective
• reducerea nivelului circulant al hormonilor care stimulează creşterea tumorală
• blocarea legării hormonilor de receptorii celulei maligne
• Efecte
• limitate la organul ţintă
• efecte adverse reduse
Supresia producţiei glandelor endocrine
• Castrare
• chirurgicală
• radioterapeutică
• Agonişti GnRH
• GnRH (hipotalamus) LH & FSH (hipofiză) hormoni sexuali
(gonade)
• blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal opreşte sinteza de hormoni sexuali
• analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin)
• Inhibitori ai enzimelor producătoare de steroizi
aromatază
• androgeni estrogeni
• utilizaţi în cancerul mamar, scad dramatic producţia de estrogeni
• inhibitori de aromatază steroidali (Exemestan, Formestan)
• inhibitori de aromatază non-steroidali (Anastrozol, Letrozol)
Blocada receptorilor steroizi
• Anti-estrogeni
• blochează efectul hormonal la nivel periferic, în celula ţintă
• se utilizează în cancerul mamar
• Tamoxifen
• Fulvestrant
• blochează complet activitatea transcripţională a receptorului de estrogen
• produce răspuns clinic după eşecul la tamoxifen
• Anti-androgeni
• se utilizează în cancerul de prostată
• Flutamidă
• Bicalutamidă
Terapii biologice şi ţintite
• Chimioterapia clasică utilizează agenţi care blochează nespecific diviziunea celulară
• Datorită efectului nespecific, citostaticele sunt însoţite de efecte adverse majore, uneori
fatale
• În ultimele decenii s-a încercat dezvoltarea unor medicamente antitumorale care să
acţioneze specific, ţintit asupra celulei tumorale
• Clasificare
• modificatori ai răspunsului biologic
• citokine
• vaccinuri
• imunomodulatori nespecifici)
• terapia moleculară ţintită
• anticorpi monoclonali
• inhibitori de tirozin kinază
• inhibitori de mTOR kinază
• inhibitori de proteozom
• modulatori ai expresiei genice
Citokine
• Caracteristici
• proteine solubile care permit comunicarea între celule
• transmit către celula ţintă semnale de activare, inactivare, apoptoză etc.
• Clasificare
• Interferoni
• Interleukine
• Factori de necroză tumorală
• Factori de creştere
• Eritropoietine
• Factori de stimulare a coloniilor leucocitare
• Interferonii
• proteine produse de celulele imune ca răspuns la infecţia virală
• au efect antitumoral prin:
• activitate citostatică directă
• modularea expresiei unor oncogene
• activarea celulelor imune care distrug celulele tumorale
• (limofocite T citotoxice, celule NK,
macrofage)
• Interferon alfa 2A, Interferon alfa 2B
• Interleukina 2
• efect tumoricid direct
• activează limfocitele T citotoxice şi migrarea in periferie
• Factorul de necroză tumorală
• mediator al inflamaţiei
• creşte expresia moleculelor HLA şi a moleculelor de adeziune
• Eritropoietinele
• anemia apare frecvent în cancer, datorită inhibiţiei eritropoiezei
• eritropoietina administrată sc stimulează producţia de hematii
• Epoetina alfa, Epoetina beta, Darbepoetina
• Factorii de stimulare a coloniilor
• neutropenia este o consecinţă frecventă a tratamentului citostatic
• poate permite apariţia unor infecţii cu evoluţie rapidă, fatală
• Filgrastim, Pegfilgrastim
Anticorpi monoclonali
• Caracteristici
• anticorpi construiţi artificial
• efect antitumoral prin:
• blocarea unor receptori care stimulează diviziunea celulară
• activarea cascadelor de liză celulară
• internalizarea şi administrarea unor agenţi toxici asociaţi
• Clasificare
• Ac anti-EGFR (Trastuzumab, Cetuximab, Panitumumab)
• Ac anti-VEGF (Bevacizumab)
• Ac anti-CD20 (Rituximab, Ibritumomab, Tositumomab)
• Ac anti-CD33 (Gemtuzumab)
• Ac anti-CD52 (Alemtuzumab)
Inhibitori de protein-kinaze
• Caracteristici
• protein-kinazele – enzime citoplasmatice, transmit semnalul de la
receptori spre nucleu
• rol esenţial în diviziunea şi apoptoza celulară
• Clasificare
• Imatinib
• LMC - translocaţie specifică t(9, 22) – cr. Philadelphia – apare o
genă mutantă
• gena mutantă tirozin-kinază foarte activă diviziune
necontrolată
• Imatinib – inhibitor specific al tirozin-kinazei mutante
• Erlotinib
• inhibă tirozin-kinaza asociată EGFR
• activ pe tumori cu supraexpresie EGFR (bronhopulmonare,
pancreatice)
• Sunitinib
• inhibitor multiplu de tirozin-kinaze asociate VEGF-R, PDGF-R
• indicaţie de primă linie în neoplasmul renal cu celule clare

• Sorafenib
• inhibitor multiplu de tirozin-kinaze şi serin/treonin-kinaze
• indicaţie de primă linie în hepatocarcinoame
Inhibitori ai mTOR kinazei
• Temsirolimus
• mTOR (mammalian target of rapamycin) – complex enzimatic ce
controlează fiziologia celulară
• reglarea ciclului celular
• controlul angiogenezei
• Temsirolimus inhibă mTOR şi determină blocarea celulei în faza G1
• Utilizat în neoplasmul renal cu celule clare
Inhibitori de proteozom
• Bortezomib
• Proteozomii sunt structuri macromoleculare intracelulare cu rol de
degradare proteică
• Blocarea proteozomilor induce apoptoza celulară prin acumularea unor
proteine cu rol în reglarea proliferării celulare
• Indicat în mielomul multiplu
Vaccinuri antiinfecţioase
• Vaccinul anti-hepatită B
• Infecţia cu HBV - cea mai importantă cauză de hepatocarcinom
• Vaccinul anti-virus papiloma uman
• Infecţia cu HPV – cauza esenţială a cancerului de col uterin
• Rol important în alte localizări (cap şi gât, penis, canal anal, vulvă etc.)
• Vaccin anti-virus Epstein-Barr
• Infecţia cu EBV – cauză a cancerului nazofaringian, limfomului nonHodgkin
Vaccinuri cu antigene tumorale
• Prin administrarea de antigene tumorale se intenţionează stimularea sistemului imun
împotriva celulei tumorale
• Se doreşte dezvoltarea unei reacţii imune cu producţie de anticorpi sau celule citotoxice
• Celulele tumorale deţin o serie de metode de evadare la recunoaşterea antigenică
• O etapă considerată critică în eficacitatea acestor vaccinuri este prezentarea antigenică, în
care celula dendritică are rol central
• Actualmente existe o serie de vaccinuri în fază de testare în melanomul malign, cancerul
renal, cancerul bronhopulmonar sau colorectal
Modulatori ai expresiei genice
• Acidul trans-retinoic
• Leucemia acută promielocitară - translocaţie specifică t(15, 17)
• Apar gene mutante prin sudarea a 2 gene normale – PML şi RARa
• Genele mutante blochează diferenţierea celulară
• Acidul transretinoic afectează expresia acestor gene şi stimulează
diferenţierea celulară
CHIMIOTERAPIA INTRAVENOASA
• oricum ar fi administrate citostaticele pe cale i.v. se face pe venele periferice sau pe CCV
ceea ce necesita o atenţie deosebita si o tehnica superioara.
• Daca este administrat paravenos poate provoca probleme foarte mari.
• Cadrele medicale care administrează citostatice trebuie sa aibă o pregătire profesionala
foarte buna.
• In funcţie de regulamentul spitalului sau a tarii asistenta are sau nu are voie sa
administreze citostatice.
Ingrijirea pacientului cu boala oncologica
 Pe langă tratamentul specific oncologic al bolnavului (chimioterapia, radioterapia,
chirurgia,tratamentele biologice, imunoterapie) principalele simptome care se pot
controla sunt:
o cicatricile (plăgile) postoperatorii
o durerea
o tulburările respiratorii
o tulburările digestive
o limfedemul
o escarele
o tumorile exulcerate
 - fracturile patologice (pe os patologic)
o simptomele de HIC (hipertensiune intracraniană)
o somnolenţa, insomnia
o depresia, anxietatea, delirul
o ingrijirea stomelor (gastrostomă, colostoma, sonde nazale,
traheostomă,nefrostomă)
 tratamentul cu citostatice poate produce un numar mare de efecte adverse pacientului
 ingrijirea se face pentru fiecare pacient individual, deoarece efectule nu sunt aceleasi
Manifestari de dependenta
scaderea valorilor hematologice
o in urma tratamentului cu citostatice scad valorile hemoglobinei, trombocitelor si
leucocitelor
o scaderea numarului de trombocite poate produce singerari masive
o scarea numarului de leucocite produce scaderea imunitatii si creste riscul de
infectii
o scadera hemoglobinei produce anemie
 greata si varsaturile
o majoritatea pacientilor prezinta greata si varsaturi, acestea apar in functie de
constitutia pacientului, de citostatic si de doza administrata
 alopecie
o din cauza tratamentului cu citostatice se produce caderea parului
• dupa terminarea tratamentului parul creste din nou fara tratament
• alterarea mucoaselor
• in general sufera mucoasa cavitatii bucale datorita aparitiei infectiei cu ciuperci,
ea se poate intinde pe tot tubul digestiv ceea ce poate provoca diareea

 infectii cu diferiti germeni


• datorita scaderii numarului de leucocite apare riscul crescut la infectii
 febra prelungita de etiologie necunoscuta, peste 385 timp indelungat

 afectarea functiei organelor de reproducere


• orice pacient care face tratament cu citostatice sau radioterapie va avea probleme
in functionarea organelor organelor de reproducere
• pacientii trebuie atentionati ca in aceasta perioada nu poate da nastere la copii sau
chiar daca se intimpla copii pot avea diferite probleme
• ei trebuie sa fie atentionati ca si dupa terminarea tratamentului trebuie sa treaca
cel putin 5 ani pina sa poata procrea

 toxicitate organica
• tratamentul cu citostatice poate produce toxicitate
 cardiaca – doxorubicina
 hepatica – methotrexatul
 renala – ciclofosfamida, holoxan
 pulmonara - bleomicina

 mucozita
• pot apare ulceratii
• apare prin inrosirea mucoasei bucale, edem al mucoasei, dupa citeva zile apar
punctele albe si suprainfectia
• poate dura intre 7-14 zile
• efectele aparitiei mucozitei sunt urmatoarele
 imposibilitatea de a se alimenta
 pierderea simtului gustului
 durere la deglutitie
 nu poate sa se hidrateze
 uneori in cazuri grave nu mai poate nici vorbi
• o cavitate bucala infectata poate produce Pneumonie sau chiar sepsis, acestea pun
in pericol viata pacientului
• fiecare pacient care urmeaza tratament cu citostatice trebuie sa aiba o fisa de
urmarire a cavitatii bucale

 constipatia
• apare din cauza imobilizarii la pat si a tratamentui

Neutropenia febrilă
 trebuie considerată o urgenţă
• studiile au demonstrat o creştere a mortalităţii prin amânarea tratamentului
antibiotic
• reprezenta 75% din decesele asociate chimioterapiei, înainte de perioada abordării
prin antibioterapie empirică
 Definiţie
• Febra
 temperatură > 38.5°C
 38.0°C timp de > 1 oră
• Neutropenia
 număr absolut de neutrofile < 500 / μL
 nadirul apare de obicei la 5 - 10 zile după ultimul ciclu de chimioterapie,
neutrofilele se refac de obicei în circa 5 zile de la nadir (anumite regimuri
de chimioterapie pot provoca o neutropenie mai profundă şi îndelungată)

 Bacterii
• 80% din infecţii
• cel mai frecvent - însămânţare hematogenă de la flora endogenă din tractul GI
• bacteriile Gram – reprezintă majoritatea infecţiilor hematogene
 Fungi
• riscul creşte cu durata şi severitatea neutropeniei, utilizarea prelungită a
antibioticelor şi numărul ciclurilor de chimioterapie
• Candida, Aspergillus
Tip Număr %
Bacteriene cu Gram negativi 617 51
Bacteriene cu Gram pozitivi 52 4
Bacteriene cu anaerobi 19 2
Micotice 68 6
Multiple 116 9
Semne clinice
Virale 9 0.7
 letargie
Pneumocystis şi Toxoplasma 3 0.3
Neidentificate 325 27
 inapetenţă
 febră
 semnele gastrointestinale pot preceda neutropenia
Evaluare
 culturi
• hemoculturi (periferice sau de cateter)
• lezionale
• coproculturi din scaunele diareice
 hemogramă
 examen de urină
 biochimie
 alte investigaţii de laborator
Stabilirea riscului clinic
 severitatea neutropeniei
• uşoară neutrofile 1000 – 1500 / μL
• moderată neutrofile 500 – 1000 / μL
• severă neutrofile < 500 / μL
• foarte severă neutrofile < 200 / μL
 neutropenie tranzitorie / persistentă
 cronicizarea neutropeniei
 manifestări clinice
 anomalii morfologice sau ale altor linii hematologice
Tratament
 Antibioterapie empirică
• se încearcă acoperirea unei infecţii cunoscute sau bănuite pe baza anamnezei,
examenului clinic şi a informaţiilor paraclinice
• monoterapie
 ceftazidim
 imipenem
 meropenem
• combinaţii
 beta-lactamine + aminoglicozide
• evitarea tuşeului rectal şi a altor investigaţii la nivelul tubului digestiv
• atenţie la germenii de spital!
• adăugarea empirică a vancomicinei
 infecţie cutanată sau de cateter
 hipotensiune
 mucozită
Tratament
 Terapie antimicotică empirică când
 persistă febra în cursul antibioterapiei cu spectru larg
 persistă neutropenia
• se adaugă de rutină după 5 - 7 zile neutropenie febrilă, cu sau fără cauză
cunoscută
• decesele după neutropenie febrilă persistentă - 69% prezintă infecţie micotică
• amfotericină B (lipozomală), caspofungină, voriconazol
 Factori de stimulare a coloniilor
• nu se utilizează de rutină
• nu au demonstrat o reducere a mortalităţii
• efectele benefice sunt modeste
• utilizaţi în şocul septic neutropenic (hipotensiune, disfuncţie de organ)
• utilizaţi la pacienţi la care se aşteaptă o refacere lentă a numărului de neutrofile
• Educaţi pacientul să solicite ajutor medical la orice semn de febră în perioada de
risc după chimioterapie.
• Evaluaţi pacientul cel puţin o dată pe zi.
• Iniţiaţi prompt antibioterapia cu spectru larg când pacientul neutropenic
(neutrofile < 500 / μL) devine febril (temperatură > 38.5°C sau > 38.0°C timp
de > 1 oră)
• La pacienţii cu cateter intravenos, efectuaţi câte o cultură la fiecare port şi dintr-o
venă periferică.
• Monitorizaţi atent pacientul pentru a identifica infecţii secundare care ar putea
necesita creşteri ale dozelor sau modificarea antibioticelor utilizate.
• Continuaţi antibioterapia empirică dacă pacientul are neutropenie prelungită (> 1
săpt.), mai ales dacă persistă şi febra.
• Adăugaţi terapie antimicotică empirică dacă pacientul neutropenic rămâne febril
după o săptămână de antibioterapie cu spectur larg sau febra reapare.
• Întrerupeţi antibioterapia când neutrofilele cresc > 500 / μL la pacienţii cu risc
crescut sau sunt în creştere la pacienţii cu risc scăzut.
• Deşi sunt în general suficiente 10 – 14 zile de tratament la majoritatea pacienţilor,
este necesară uneori o terapie prelungită la pacienţii cu focare reziduale de
infecţie sau micoze invazive (de ex. candidoza hepatosplenică).
• Personalul medical care tratează pacienţii cu neutropenie febrilă trebuie să se
spele atent pe mâini înaintea oricărui contact cu pacienţii.
Greţuri / vărsături asociate chimioterapiei
Clasificare
 Acute – primele 24 ore de la chimioterapie
 Tardive – după 24 ore de la chimioterapie
 Anticipatorii – înaintea chimioterapiei (zile / ore)
Mecanism de acţiune
 Mecanism de stimulare centrală a sistemului nervos
• chimioterapia determină distrucţie tisulară în tractul GI
• celulele distruse eliberează serotonină
• serotonina stimulează receptorii specifici la nivel periferic (nervul vag) şi central
• stimularea determină activarea centrului vomei din trunchiul cerebral
 Medicamente emetogene

De reţinut
 profilaxia este mai eficientă decât tratamentul
 combinaţiile antiemetice sunt mai eficiente decât monoterapia
 medicamente scumpe!
 de multe ori ineficiente – cercetări intense în domeniu
Sindromul de liză tumorală
 pacienţi cu tumori voluminoase sau rapid progresive
 risc de liză rapidă a celulelor tumorale şi de eliberare a conţinutului intracelular într-un
ritm care depăşeşte capacitatea renală de excreţie
 poate apărea ca diagnostic iniţial, dar cel mai adesea apare precoce după administrarea
chimioterapiei
 risc de insuficienţă renală şi tulburări hidroelectrolitice ameninţătoare de viaţă
 apare cel mai adesea în
• limfomul Burkitt
• leucemia/limfomul cu celule T
• leucemia cu celule B
Consecinţe
 Hiperpotasemia ® astenie, aritmii
 Hiperfosfatemia ® hipocalcemie, insuficienţă renală
 Hipocalcemia ® tetanie, schimbări de status mental
 Hiperuricemia ® “nefropatia urică” cu oligurie, insuficienţă renală
“Tratamentul ideal este profilaxia”
 Hidratare
• 2-3 litri / m2 / zi - creşte excreţia de acid uric şi fosfaţi
 Alcalinizarea urinii – adăugare de NaHCO3
• acidul uric este mai solubil la pH urinar de 7 decât la pH urinar de 5
• densitate urinară ideală £ 1.015 şi pH de 7 – 7,5
• atenţie – la pH urinar > 7,5 poate apărea litiază
 Allopurinol - inhibă xantin-oxidaza
• 300 mg / m2 / zi în 3 prize, oral / i.v.
• doze reduse în insuficienţa renală
 Urat-oxidază
• prezentă la alte specii de mamifere
• catalizează conversia acidului uric la alantoină
• alantoina este mai solubilă, se elimină renal mai uşor
• urat-oxidaza recombinantă (rasburicase) este mai eficientă decât alopurinolul în
prevenţia şi tratamentul hiperuricemiei
Dializa
 Indicaţii
• oligurie
• hiperpotasemie
• azotemie
• hiperfosfatemie
• hiperuricemie refractară
 Hemodializa sau hemofiltrarea continuă venovenoasă cu dializă sunt cele mai eficiente
Sindromul de venă cavă superioară
Definiţie – obstrucţia circulaţiei sangvine în vena cavă superioară
Etiologie
• invazie directă a VCS de către masa tumorală
• compresiune externă a VCS
 ganglioni limfatici
 alte structuri mediastinale
• tromboză de VCS
• patologie de plămân drept
 înaintea erei antibioticelor, cele mai frecvente cauze erau datorate complicaţiilor
postinfecţioase
• anevrismul toracic sifilitic
• mediastinita fibrozantă
 boala malignă este actualmente cea mai frecventă cauză

Alte cauze
• Fibroza vasculară locală postiradiere
- radioterapia toracică poate preceda sindromul VCS cu mulţi ani
 Tromboza
 Catetere venoase centrale
• pot produce şi embolism pulmonar
Simptomatologie
• presiunea venoasă crescută determină tabloul clinic caracteristic
• evoluţia obstrucţiei determină dezvoltarea circulaţiei colaterale
• debutul simptomelor depinde de viteza cu care se obstruează VCS
• boala malignă evoluează în săptămâni – luni, timp insuficient pentru dezvoltarea
circulaţiei colaterale
• mediastinita fibrozantă necesită ani pentru a deveni simptomatică
• presiunea venoasă centrală rămâne crescută şi în colaterale
• dispnee
 tuse
 cianoză

Semne clinice
 distensie venoasă
• gât
• perete toracic
 semnul Pemberton
 edem al membrelor superioare
 edem facial
• exacerbat de aplecare anterioară sau clinostatism
Tratament
 Tratament oncologic (radioterapie, chimioterapie)
• limfomul non-Hodgkin, tumorile germinale şi SCLC stadiul limitat la torace
răspund de obicei la radioterapie şi/sau chimioterapie
• se poate obţine o remisiune de lungă durată
• ameliorarea simptomelor survine de obicei după 1-2 săptămâni de la iniţierea
terapiei
 Stentare intraluminală
• plasare endovasculară
• la pacienţii cu boală recurentă în câmpuri anterior iradiate
• la pacienţii cu tumoră refractară la chimioterapie
• la pacienţii care nu mai pot suporta radioterapie sau chimioterapie
• datele existente indică un beneficiu imediat în plasarea stentului la pacienţi cu
NSCLC
• determină o ameliorare mai rapidă a simptomelor
• problema anticoagulării după stentare rămâne deschisă
 Corticosteroizi
Compresia medulară malignă
 invazia neoplazică a spaţiului dintre vertebre şi măduva spinării (invazie epidurală)
• cel mai adesea prin metastaze osoase
 compresia sacului tecal medular
 complicaţie frecventă a tumorilor maligne
 poate fi extrem de dureroasă
 poate cauza afectare neurologică ireversibilă
 apare la 5-10% din pacienţii cu cancer
 mai frecvent în tumori
• mamare
• prostată
• bronhopulmonare
• limfom
• mielom multiplu

 20% din cazuri sunt la prima prezentare


 osul (scheletul axial) este un loc frecvent de metastazare
 cele mai frecvente mecanisme
• metastaze hematogene în corpul vertebral care se extind în spaţiul epidural
• fractură patologică a corpului vertebral (infiltrat tumoral) ce determină atingere
medulară
 65% din cazuri afectează coloana toracică
• 20% din cazuri apar în zona lombară (cu predilecţie în tumorile de colon şi
prostată)
• implicarea coloanei cervicale şi sacrate este rară
 metastazele vertebrale sunt mai frecvente decât CMM
• cancer de prostată 90%
• cancer mamar 74%
• cancer bronhopulmonar 45%
• limfom 29%
• cancer renal 29%
• cancere digestive 25%
Prezentare clinică
 Dureri dorsale
• în anumite cancere trebuie considerate de origine metastatică dacă nu se
dovedeşte altfel
• există o inervaţie bogată în periostium
• corpii vertebrali sunt sensibili la palpare / percuţie
• cel mai adesea precede simptomele neurologice cu 1 – 2 luni
• dureri radiculare mai frecvente în leziunile lombosacrate
• durerea radiculară toracică este de obicei bilaterală, “în bandă”
 Afectare motorie progresivă: slăbiciune musculară, afectarea mersului, paralizie
• majoritatea compresiilor sunt la nivel toracic, cu parapareză
• afectarea lombară înaltă: sindromul de corn medular (slăbiciune distală pe
membrele inferioare, parestezii în şa, incontinenţă fecală şi urinară prin preaplin)
 Afectare senzorială progresivă
• mai rară decât afectarea motorie, apare totuşi în majoritatea cazurilor
• amorţeală, parestezii ascendente
 Afectarea funcţiei sfincteriene vezico-uretrale şi anale
• apare în general tardiv
Diagnostic
 timpul mediu de la debutul simptomelor la diagnostic este de 2 – 3 luni
 RMN de coloană este investigaţia cea mai utilă
 Decizia de efectuare a RMN se bazează pe aspectele anamnestice ale durerii dorsale
• suspiciune de durere secundară unei afecţiuni degenerative
 afectează mai ales regiunea cervicală şi lombară joasă
 variază mult ca intensitate în timp
 răspunde la AINS şi repaus la pat
• suspiciune de durere secundară CMM
 în regiunea toracică
 durere progresivă în ciuda tratamentului conservator
Tratament
 Radioterapie
• înlătură durerea în majoritatea cazurilor
 Chimioterapie – poate fi eficientă în cazul tumorilor chimiosensibile
• limfom Hodgkin
• limfom non-Hodgkin
• neuroblastom
• tumori germinale
• neoplasm mamar (manipulare hormonală)
• neoplasm de prostată (manipulare hormonală)
 Abordare chirurgicală agresivă
• toţi pacienţii ar trebui evaluaţi pentru o eventuală rezecţie radicală decompresivă
• rezecţia tumorală vertebrală cu reconstrucţie este actualmente posibilă
• este practicată doar de chirurgi cu experienţă
Hipercalcemia
Trei mecanisme
 metastaze osteolitice cu eliberare locală de citokine
• mai frecvent în cancerul mamar şi NSCLC
• se eliberează citokine (TNF, IL-1)
 stimulează diferenţierea precursorilor osteoclastici în osteoclaste mature
 determină osteoliză şi eliberare de calciu
 secreţie tumorală de PTH-related protein
• mai frecvent la pacienţi cu tumori non-metastatice
• numită şi hipercalcemie umorală malignă
• secreţia de PTH este rară
• PTHrP cuplează acelaşi receptor ca PTH şi stimulează activitatea adenilat ciclazei
 creşte resorbţia osoasă
 creşte reabsorbţia renală a calciului şi excreţia de fosfat
 secreţie tumorală de calcitriol
• boala Hodgkin (mecanism majoritar)
• limfom non-Hodgkin (în 1/3 din cazuri)
• de obicei răspunde la glucocorticoizi
Simptome
• de obicei nespecifice
• de multe ori pacienţii se prezintă cu un nivel seric de calciu foarte crescut
 Gastrointestinale
• constipaţia e cea mai frecventă
 exacerbată sau confundată cu efectul narcotic
• anorexie
• dureri abdominale vagi
• rareori pancreatită
 Renale
• nefrolitiază (mai frecvent în hiperparatiroidism)
• diabet insipid nefrogen
 defect de concentrare urinară
 poliurie şi polidipsie
• insuficienţă renală cronică (datorită calciului crescut timp îndelungat)
 calcificări, degenerescenţă şi necroză tubulară
Simptome
 Neuropsihiatrice
• anxietate
• depresie
• disfuncţii cognitive
 delir
 psihoză
 halucinaţii
 somnolenţă
 comă
 Cardiovasculare
• interval QT scurt
• aritmii supraventriculare
• aritmii ventriculare
Tratament
 Obiective
• reducerea concentraţiei serice a calciului
• tratarea eventualelor complicaţii
• tratarea afecţiunii cauzale
 Volum
• administrarea unui mare volum de soluţii saline
• creşte volumul intravascular
• creşte excreţia calciului
 inhibă reabsorbţia la nivelul tubului proximal şi ansei
 reduce reabsorbţia pasivă de calciu
• atenţie la supraîncărcarea de volum!
 Inhibiţia resorbţiei osoase – trei terapii
• calcitonină
• bifosfonaţi
• nitrat de galiu
Dializa
 ultima soluţie
 se foloseşte lichid de dializă sărac în calciu
 util la pacienţii care nu pot tolera hidratare masivă
 dacă este necesară o corectare rapidă a calciului
Hiperleucocitoza
 Neutrofile > 250 000 / ml pot determina complicaţii ocluzive vasculare în LMC
 Blaştii leucemici (LMA) nu sunt deformabili
• pot determina hipervâscozitate la valori mai reduse (> 70 000 / ml)
 Leucostaza în circulaţia microvasculară determină simptomele clinice
• pulmonar - hipoxemie
• SNC - cefalee, tulburări/pierdere de vedere, deficite focale
 Hiperleucocitoza simptomatică din LMA este asociată cu mortalitate iniţială crescută
Tratament
 Leucoforeză
• poate fi utilizată ca adjuvant în chimioterapie
• metodă de temporizare
 Terapie citoreductivă cât mai rapidă
• poate determina alte urgenţe oncologice (sindrom de liză tumorală)
CONTROLUL SIMPTOMELOR DIGESTIVE LA BOLNAVII DE CANCER
 HALITOZA - Semnifică respiraţie neplăcută, urat mirositoare.
 Cauze: - igienă locală deficitară
• - infecţii ale aparatului respirator sau digestiv
• - stază gastrică
• -ingestia unor substanţe ale căror produse volatile sunt eliminate prin plămani sau
salivă

 Tratament:
• -igienă orală şi dentară
• -creşterea cantităţii de lichide ingerate
• -gargară cu apă de gură:
• -cidru amestecat in parţi egale cu apă + bicarbonat
• -apă oxigenată 6%
• -betadină 1%
• -in caz de infecţii, Metronidazol p.o. 400 mg de 2-3 ori pe zi, 10 zile
• -in caz de candidoză Ketoconazol 250 mg, 2x/zi sau Fluoconazol 600 mg, 7 zile
 XEROSTOMIA - uscăciunea gurii
 Poate fi cauzată de:
• -diminuarea secreţiei salivare
• -afecţiuni ale mucoasei bucale
• -pierdere excesivă de lichide prin evaporare la nivelul cavităţii bucale
 Tratament :
 -curăţirea locală a limbii cu apă oxigenată 6 %, acid ascorbic tabletă plasată
pe limbă.
 -stimularea secreţiei salivare cu tablete cu lămaie, sucuri de lămaie acidulate,
soluţie de acid citric 2 %
 -utilizarea salivei artificiale sub formă de tablete (Salivix), spray (Luborant,
Salivacee), sau preparat pregătit din metilceluloză 10 g şi esenţă de lămaie 0,2 ml in 1 l de apă
 -pilocarpina (agent parasimpatomimetic) se administrează 5 mg x 3 ori pe zi.
Contraindicaţii: - in astm
 BPCO
 obstrucţie intestinală
 HIPERSALIVAŢIA - (uneori sialoree)
 Cauze:
a) factori locali :
 cancer cap, gat
 reflux gastro-esofagian
b) disfuncţii neuromusculare (boli neurologice):
 boală de neuron motor
 accident cerebro-vascular
 boală Parkinson
 paralizie cerebrală
c) psihiatrice - psihoze
• depresie (de multe ori date de boala neoplazică)
d) medicamentoase- agenţi colinergici
 litiu
 inhibitori ai colinesterazei
 Tratament: medicamente antimuscarinice ca:
• -propantelina
• -antidepresiv triciclic
• -fenotiazină
• -alcaloizi de belladona, ex. atropină sau hioscină hidrobromid sub formă de tablete
sublinguale de 300 m g şi plasturi transdermici cu 1 mg hioscină eliberată la 72 de ore
sau prin nebulizator
• -glicopivalat in doză de 200-400 m g p.o.x3 pe zi.
STOMATITA: este inflamaţia mucoasei bucale urmată de ulceraţii, eroziune.
• Ulcerele aftoase sunt mici, rotunde sau ovale, cu margine bine definită, cu halou
eritematos şi bază galbenă-gri.
• Cauze: - lipsa igienei locale
 infecţii cronice, mucozite
 neutropenia şi imunosupresia după radio-chimioterapie (la 1-2 săptămani)
 hipovitaminoze
 hipoproteinemie, malnutriţie
 xerostomie
 factori iritanţi: consumul de alcool şi tutun
 cauză medicamentoasă - cortizon

 In funcţie de intensitatea leziunilor, O.M.S. a stabilit o clasificare in grade:


• Gr.0 – fără simptome
• Gr.1 – depuneri albicioase fără ulceraţii
• Gr.2 – cu ulceraţii, dar bolnavul se poate alimenta singur
• Gr.3 – bolnavul nu poate consuma decat lichide
• Gr.4 – bolnavul nu se poate alimenta nici cu lichide , nici cu solide
Tratamentul este
1) nemedicamentos
2) medicamentos
1) Tratamentul nemedicamentos:
• -se menţine igiena cavităţii bucale
• -spălături cu clorhexidină
• -se elimină alimentele iritante, alcoolul şi fumatul
2) Tratamentul medicamentos:
• a) Antimicotice:
• - Nistatin (Stamicin), suspensie sau drajeuri a 500.000 u.i., se sug la 4-6 ore
• b) Antibiotice, antiseptice:
• - Oropivalone – pivalat de tixocortol 1,5 mg + bacitracină 200 u.i.
• c) Antiherpetice:
• - Aciclovir (Zovirax, Euvirax), comprimate 200 mg la 4 ore
• d) Anestezice locale:
• - Lidocaină 2% sau cocaină hidroclorică sol. 2%
• e) Morfină cu acţiune locală:
• - gel 1 mg / ml la 4-8 ore
• - Sevredol sol. 5 ml la 4 ore
• f) Analgezice pe cale sistemică, neopioide sau opioide:medicamente noi -
• - Lidocaină vascoasă 2%
• - Maalox in părţi egale, cu care se clăteşte gura.
• - Difenhidramina 12,5mg/ 5ml
Tratamentul stomatitei
Tipul de Caracteristici Atitudine şi terapie
stomatită

Stomatit * eritem * periajul dinţilor la 4 ore cu pastă neabrazivă


ă uşoară * disconfort oral * spălături bucale cu sol. Bicarbonatată (1 lingură
* durere cu caracter bicarbonat la 500 ml apă)
de arsură * spălături bucale cu soluţie salină cu bicarbonat (1
* senzaţie de uscăciune ling.sare+1 ling.bicarbonat+1000 ml apă)
Stomatit * arsură Acelaşi tratament ca mai sus, completat cu
ă * durere spălături bucale cu antiseptice, anestezice
moderată * disfagie locale:
şi severă * Sensibilitate crescută la * clorhexidin 0,2%
cald şi rece * xilină 2%
* ulceraţie * benzocaină 2%
* sângerare * Sucralfat 1 g/15 ml - are efect antiulcerativ,
* inflamaţie se ţine in gură 2 min.
* vit.E capsule aplicate direct pe ulceraţie
* cocaină 2%

CANDIDOZA ORALĂ – care apare sub formă de placă albă pe mucoasă şi/sau
limbă;limba roşie, netedă; stomatită angulară
 Cauze: - debilitatea din cancer şi tratamentele utilizate la bolnavii taraţi – ex.
 antihistaminice, antibiotice, bactericide, corticosteroizi
 - diabetul zaharat asociat
 Tratamentul este identic cu cel amintit la stomatită, in plus, bolnavii pe timpul
nopţii trebuie să-şi indepărteze protezele dentare şi să le păstreze in apă care conţine
nistatin 5 ml sau soluţie diluată de sodiu hipoclorid.
DISGEURIA: inseamnă modificarea gustului pană la dispariţie.
 Cauze: -după chimioterapie
-după radioterapie
-candidoza orală
-paraneoplazic
-deficienţe nutriţionale
-efectul secundar al unor medicamente, ex. Lidocaină, Doxorubicină, Litiu,5 – Fluorouracil
 Tratamentul este nemedicamentos: imbunătăţirea gustului mancărurilor, mascarea
unor gusturi care duc la repulsie, mărirea consumului de lichide, incurajarea
mancărurilor acre (murături, suc de lămaie).
ANOREXIA sau lipsa poftei de mancare este frecventă in cancerul avansat. Uneori este o
anorexie selectivă pentru carne.
 Tratamentul
 nemedicamentos :-schimbarea modului de alimentaţie a familiei in funcţie de cerinţele
bolnavului
-mese mici mai frecvente
-pe cat posibil, bolnavul să fie imbrăcat şi aşezat la masă
-gustarea să fie apetisantă
 – medicamentos:
– Progesteron – ex. Megestrol in doză de 160-800 mg/zi,dim.
– Corticosteroizi – Prednisolon 15-30 mg sau Dexametazonă2-4mg.,dimineaţa
– Peritol, inainte de mancare cu jumătate de oră, o tabletă de
2xpe zi (Atenţie! dă somnolenţă)
CAŞEXIA: – scăderea marcată in greutate asociată cu slăbire musculară, reducerea masei
musculare şi a grăsimii corporale
 – apare la peste 50% din pacienţii cu cancer avansat
 Sindromul de caşexie - anorexia este un fenomen paraneoplazic care poate fi cauzat şi
execerbat de factori multipli.
 – apare la bolnavii neoplazici datorită eliminării de caşectină la care se adaugă
 cauzele date de localizarea bolii (neoplasme gastrice, esofagiene, ORL,
pancreatice,hepatice, de colon)
Tratamentul :
 · este ca şi al anorexiei, in plus Talidomid, care inhibă factorul TNF-alfa, de necrozare a
tumorii; doza este de 100-200 mg seara, la culcare.
 · se utilizează mai nou acidul cicosapentanoic
DESHIDRATAREA
Cauze: - postemeză, postdiaree, poliurie din cadrul bolii
 - postchimioterapie, cand bolnavul, de frica vărsăturilor, nu se hidratează
 - cancerul gastric, ORL, al esofagului, cu tulburări de deglutiţie
Tratamentul - dacă este posibilă, hidratarea per os
 - infuzia subcutanată intermitentă este preferabilă infuziei continue
 intravenoase
 · cu soluţie glucosalină 5%
 · cu soluţie salină 0,9% cantitatea intre 500 ml – 2 l / 24 ore, administrată printr-un ac de
25.
 · cu hialuronidază
DISFAGIA : inseamnă dificultate in inghiţire, (la trecerea alimentelor din gură in stomac)
cu sau fără durere, şi diferă de odinofagie, care inseamnă doar durere la inghiţire.
Cauze: - prezenţa tumorii in zona anatomică bucală, faringiană, esofag
 - stomatită, infecţii
 - disfuncţii neuromusculare secundare intervenţiei chirurgicale sau altor leziuni nervoase
 - esofagita postradică
 - medicamente neuroleptice (Metoclopramid)
 Tratamentul disfagiei depinde de localizarea tumorii şi de evoluţia bolii.
a. antiinfecţios, in cazul infecţiilor
b. antiinflamatoare nesteroidiene de tip Indometacin, pentru reducerea inflamaţiei mucoaselor,
ex. cel postradic
c. gargară cu anestezice locale, cu 15 minute inainte de mese (Xilină diluată)
d. corticosteroizi pe cale sistemică, in cazul tumorilor mari şi compresive
e. sonda nazogastrică pentru alimentaţia artificială (in cazuri avansate)
f. intubare sau terapia endoscopică cu laser
g. radioterapie (teleterapie sau brahiterapie)
GREAŢA ŞI VOMA
 Greaţa este o senzaţie neplăcută, dificil de descris, care se caracterizează prin disconfort
localizat in epigastru, gat şi abdomen superior, ce precede voma şi uneori este asociată cu
reacţii vegetative: paloare, tahicardie, transpiraţii.
 Voma este expulzia forţată pe gură sau nas a conţinutului gastric, duodenal şi se
asociază cu transpiraţie, vasoconstricţie, paloare, tahicardie, hipotensiune.
 In cazul bolnavilor cu cancer aceste simptome apar in 70-90% din cazuri şi se datorează
sau bolii canceroase sau tratamentului bolii (chimioterapie, radioterapie, tratament cu
antalgice)
 Evaluarea bolnavului care acuză greţuri şi vărsături:
 se clarifică dacă este vomă şi nu doar expectoraţie sau regurgitaţie
 se examinează abdomenul
 se efectuează un tuşeu rectal pentru excluderea unui fecalom
 - se examinează SNC, pentru a exclude hipertensiune intracraniană dintr-o tumoră sau
metastază cerebrală
 se exclude o insuficienţă renală, paraclinic (creatinină, uree)
 se verifică concentraţiile plasmatice de calciu, albumină, carbamazepină,
digoxin
 - se reevaluează tratamentul medicamentos pentru a evita iritante gastrice, cum ar fi:
antiinflamatoarele şi opioidele
 Tratamentul este complex, nemedicamentos şi medicamentos.
1) Tratamentul nemedicamentos, terapie comportamentală:
 ingrijire atentă a pacienţilor sedaţi sau inconştienţi, pentru evitarea
aspiraţiei lichidului de vomă
 sfaturi dietetice, realizarea unui mediu ambiant plăcut
 evitarea stimulilor emetizanţi
 masaj, TENS, acupunctură, acupresură
 distragerea atenţiei prin diferite metode (muzică, arte, televizor)
 tratament comportamental (hipnoză, relaxare)
 Asistarea pacientului in timpul vomei şi calmarea disconfortului gastro-intestinal, după
greaţă şi vomă:
 evitarea tratamentului per os la bolnavi cu greţuri
 se ridică pacientul in poziţie şezandă
 se foloseşte tăviţa renală
 cadrul medical se va afla in spatele pacientului şi il susţine in regiunea
cefei
 dirijarea respiraţiei (inspiri prin nas, expiri prin gură)
 după vomă se face igienizarea cavităţii bucale
2) Tratamentul medicamentos care cuprinde:
a) tratamentul cauzelor reversibile:
 -metastazele sau tumorile cerebrale cu HIC (hipertensiune intracraniană) -
 se administrează corticosteroizi, Manitol, diuretice
 -candidozele bucale, stomatitele - antimicotice, toaletă locală
 -obstrucţie gastrică – se administrează corticosteroizi
 -constipaţie – tuşeu rectal, laxative, clisme
 -reflux esofagian – antacide
 -hipercalcemie – bisfosfonaţi, cortizon, hidratare
 -anxietate – anxiolitice din grupa benzodiazepinelor
 -medicamente – opioidele se asociază in primele zile cu Haloperidol şi
Metoclopramid
b) pe baza estimării zonelor de acţiune este posibil să se identifice antiemetice de elecţie
pentru diferite situaţii.
 Alegerea iniţială este adesea:
 - Metoclopramid, in 50% din cazuri
 - Haloperidol, in 25% din cazuri
 - Ondansetron, pentru vărsăturile după chimioterapie (de elecţie)
 - Levomepromazină
- Dexametazonă
c) tratamentul medicamentos cu antiemetice din diferite clase.
CONSTIPAŢIA
Prin constipaţie se inţelege eliminarea intarziată şi dificilă a materiilor fecale. Este un simptom
intalnit foarte frecvent (95%) la bolnavii de cancer.
 Cauzele constipaţiei la bolnavii neoplazici:
 boli asociate cancerului * in funcţie de localizare
 hipercalcemia
 neuropatie viscerală paraneoplazică
 asociate medicamentelor - opioide
 antiinflamatoare nesteroidiene
 antimuscarinice
 - antagonişti de receptor 5 HT 3
 Vincristină
 diuretice
 asociate debilităţii - inactivitate
 repaus la pat
 alimentaţie insuficientă
 aport sărac in lichide
 deshidratare (vărsături, poliurie, febră)
 Pentru evaluarea constipaţiei se caută:
 leziunea digestivă sau abdominală
 fisura
 fistula
 incontinenţa urinară
 Tratamentul
a) nemedicamentos, care include şi prevenirea constipaţiei
 - consum de alimente bogate in fibre: vegetale, fructe, alune, tăraţe, muesli
 - consum suficient de lichide, minim 8 pahare pe zi
 - exerciţii fizice uşoare
 - masaj abdominal dinspre dreapta spre stanga
 - crearea reflexului de defecare prin statul la toaletă liniştit, comod, folosirea la nevoie a
comodei şi nu a ploscăi; folosirea instalaţiilor cu manere; pacientul să fie sprijinit cu
picioarele pe un scaun
 - se opreşte sau se reduce medicamentul constipant
 - in caz de tumori digestive, dacă este posibil, se intervine chirurgical, practicanduse
indepărtarea zonei stenozante, la nevoie chiar efectuarea unui „anus iliac de necesitate”
 b) medicamentos – laxativ
 In cazul in care evacuarea este imposibilă, iar la tuşeul rectal rectul este plin cu materii
fecale tari, se utilizează supozitoarele cu glicerină.
 La bolnavii sub tratament cu opioide, la care s-a instalat atonie intestinală şi vezicală se
administrează Miostin oral sau subcutanat.
 Clisma evacuatorie, miocroclismele cu Docusate de sodiu, bisacodil, pot fi efectuate după
perioade mai lungi de constipaţie.
 Evacuarea manuală este ultima abordare a fecaloamelor.
Diareea
DIAREEA este creşterea frecvenţei defecaţiei şi/sau fluidităţii materiilor fecale. Dacă este
severă, se poate manifesta ca incontinenţă fecală.
Necesită tratament atunci cand sunt mai mult de 3 scaune neformate pe zi
 Cauze:
a) diaree cauzate direct de boală
 - malabsorbţia produsă de tumori intestinale, gastrice, pancreatice, hepatice
 - fistulele gastrocolice, entrocolice, recto-vezicale
b) diaree cauzate de tratament
* chirurgical
 rezecţiile gastrice
 rezecţiile de intestin subţire
 rezecţiile de colon
 enteroanastomozele
* chimioterapic: 5 Fluorouracil, Mitomicină, Metotrexat, Doxorubicină, Etopozid
* radioterapic pe abdomen (pentru tumori rectale, col uterin, prostată)
c) sindroamele paraneoplazice din tumori carcinoide: VIPoame, cancerul tiroidian medular ,
Sindromul Zollinger-Ellison
d) utilizarea de medicamente – laxative, antibiotice, AIMS, preparate de fier, teofilin,
hipoglicemiante
e) infecţii oportuniste, caz in care se administrează antibiotice
f) alte boli asociate: sindromul colonului iritabil, colită, hipertiroidie, hemoragie digestivă,
parazitoze, dischinezie biliară
g) alimentaţie: condimente, alcool, mancare nemestecată, alimentarea prin sondă nazo-gastrică
h) centrală – anxietate, stress, pot declanşa sindromul diareic.
 Tratamentul
1. nemedicamentos
- măsuri nutriţionale
 consum de lichide necarbogazoase, 3 l / zi
 alimentaţie frecventă şi redusă cantitativ, bogată in proteine şi
calorii
 alimente cu conţinut ridicat de potasiu (banane, cartofi fierţi)
 evitarea produselor lactate şi a alimentelor stimulante şi iritante
 orez şi preparate de orez
- confortul
 căldură locală
 reducerea stress-ului şi anxietăţii
 băi calde de şezut
 anestezice locale
2. medicamentos
· opioide (Imodium capsule de 2 mg 1-2/zi, Codeină 4x1 tabletă/zi)
· Morfină
· adsorbante (Carbonat de calciu 1-10 g / zi, Smecta 3,9 g, cărbune medicinal)
· antisecretoare – analog de somatostatină (Octreotid) – in sindromul carcinoid
· antibiotice – in diaree infecţioase
· antispastice (Papaverină, Scobutil – pană la 3 tablete / zi
ICTERUL
 ICTERUL se recunoaşte prin culoarea galbenă specifică a tegumentelor şi sclerelor.
 Pruritul insoţeşte obstrucţia căilor biliare extrahepatice sau colestaza.
 Apariţia febrei sugerează colangita, sau metastazele hepatice.
 Icterul este acompaniat de scaune acolice şi colurie (urină de culoare inchisă).
 Cauzele icterului la bolnavul oncologic sunt:
1. Boala de bază
 - tumoră hepatică sau posthepatică
 - tumori ale pancreasului
 - tumori ale ampulei coledociene
 - colangiosarcom
 - metastaze hepatice
2. Secundară tratamentului – hepatite toxice postchimioterapice
 Tratamentul este:
- chirurgical in cazurile de tumori colecisto-hepatice
- drenaj coledocian extern – cu scop paleativ
- combaterea pruritului prin băi uleioase astringente, unguente cu
steroizi,antidepresive, triciclice, topice
- tratament simptomatic:
- colestiramină pulbere 500 g
- antihistaminice: spray Peritol 40 mg
- neuroleptice (Emetiral 3x5 mg)
 - blocanţi ai receptorilor H2 – Cimetidină 200 mg, 2x1/zi
- androgeni – metiltestosteron, fiole a 25 mg
- corticosteroizi in doze mici
- anxiolitice- hidroxizin 100mg.
ÎNGRIJIREA STOMELOR
 Aproape 5-10% din pacienţii cu cancer au o stomă. Stoma este o deschidere artificială la
suprafaţa corpului.
Tipuri de stome:
- colostomă terminală (permanentă, după rezecţia rectului, cu rol in
scoaterea din funcţie a unei porţiuni intestinale)
 - colostomie de ansă (temporară, cu rol de decomprimare)
- ileostomă terminală (după panproctocolectomie)
- gastrostomă pentru evacuare de hrănire
- urostomă după cistectomie
- traheostomă după laringectomie
Tipuri de dispozitive utilizate (o piesă sau două piese+bridă):
- pungă inchisă
- tuburi de dren (postoperatorii)
- urostomie
- fistulă (largă şi drenabilă)
ÎNGRIJIREA STOMELOR
 Ingrijirea stomelor:
· in primul rand necesită pregătirea psihologică a bolnavului şi a familiei
· educaţia privind modul de viaţă, imbrăcămintea, viaţa sexuală, călătorii, alimentaţie
· ingrijirea pielii – pentru ingrijirea stomelor există accesorii, ca:
- paste pentru umplerea fisurilor
- pudre pentru protecţia pielii
- creme cu rol de barieră
- deodorante
- se alege dispozitivul cu dimensiunea potrivită stomei (distanţa in jurul
stomei să fie de 0,5 cm piele liberă)
- se spală pielea cu apă călduţă
- se usucă prin tamponare cu şerveţele de hartie
- se indepărtează orice mucus rezidual
- se unge pielea cu cremă protectoare, ex. Comfeel

 - se pregăteşte deschiderea stomei folosind un model / ghid de tăiere, ca să se potrivească


dimensiunea orificiului şi să fie etanş la piele
 - in caz de iritaţii repetate ale pielii se foloseşte filmul protector şi se folosesc aplicaţii
locale de antibiotice, corticosteroizi, antimicotice; ex. Miconazol 2% + Hidrocortizon 1%
 - constipaţia şi diareea pot cauza probleme pentru bolnavii cu stome. Se tratează cauza.
 - problemele complicate ca: prolapsul, sangerarea, stenoza, perforaţia, obstrucţia stomei,
se tratează chirurgical.
 - stomele se schimbă zilnic
 - pentru mirosul neplăcut există dispozitive cu filtre şi cu dezodorizatoare.
ASCITA ŞI CARCINOMATOZA PERITONEALĂ
ASCITA este acumularea de lichid in cavitatea peritoneală, sau mase tumorale abdominale,
care poate fi consecinţa invaziei tumorii in parenchimul hepatic, cu compresia sistemului venos
portal şi al celui limfatic, sau
- dată de invazia peritoneului parietal sau visceral
 - de cauză mixtă portală şi peritoneală
- ascita malignă chiloasă prin infiltrarea căilor limfatice
 Cauze:
 tumori ovariene
 tumori colo-rectale
 metastaze hepatice
 tumori pancreatice
ASCITA
Clinic:
 ** creşterea in volum a abdomenului
 ** „semnul valului” (mişcări ale peretelui abdominal la percuţie) prezent
 ** meteorism
 ** dureri abdominale
Diagnosticul se pune:
 ecografic
 tomografie abdominală-pelvină
 paracenteză – puncţie in flancul stang (punctul McBurney) şi
evacuarea lichidului abdominal cu scop de diagnostic şi terapeutic
 Tratament:
a) Tratamentul tumorii primare
b) Diuretice Furosemid 40 mg
 Nefrix 50-100 mg/zi
 Spironolactonă 50-100 mg/zi
c) Paracenteză cu introducerea de citostatice in cavitatea abdominală (Bleomicină 5-Fluorouracil,
Paclitaxel, in diferite diluţii 2-4 l, sol. NaCl 0,9%)
d) Administrarea de agenţi sclerozanţi in cavitatea abdominală
e) Radioizotopi administraţi intraperitoneal
f ) Şuntul peritoneo-venos cu scop paleativ
ALTE SIMPTOME SPECIFICE BOLNAVILOR CU NEOPLAZII
LIMFEDEMUL
 Constă in acumularea excesivă de lichid cu concentraţie proteică ridicată a ţesutului
interstiţial, urmat de inflamaţie cronică, fibroză şi imunodeficienţă locală.
 Limfedemul este efectul secundar drenajului limfatic insuficient.
 Cauze: - mase ganglionare sau tumori, care afectează circulaţia limfatică
- fibroza postradică
- evidarea ganglionară
- traumatismele
 Clinic:
- creşterea in volum a membrului afectat
- ingroşarea segmentelor, luand aspectul de ,,coajă de portocală”
- rămane godeu după apăsare
- greutatea membrului, tensiune locală
 Complicaţii:
- se recunosc prin modificarea aspectului descris mai sus
- erizipel, herpes zoster
- celulita
- limfocel
Tratamentul limfedemului este complex, dar nu cu rezultate de vindecare.
 Medicamentos: - diureticele se utilizează in doze mici (Furosemid, Spironolactonă –
reduc tensiunea)
- Cortizonul - reduce inflamaţia – Dexametazona 8 mg/zi
- medicamente antiagregante, vasotrofe cu Diosminum 500 mg, 2x1
- in caz de Erizipel – Penicilină 1.000.000 u.i. la 12 h, Eritomicină
- unguente locale cu antibiotice, antiinflamatoare
 Nemedicamentos:
 - igienă locală cu spălare, creme uleioase
- tratarea şi dezinfecţia tuturor plăgilor deschise
- nu se fac injecţii şi nu se recoltează din membrul afectat
 - nu se măsoară tensiunea pe braţul afectat
- membrul afectat se poziţionează mai sus de planul cordului
- tratament postural, bandaj elastic
- masajul se efectuează fără creme, uleiuri, prima dată se masează zonele
sănătoase, apoi de la porţiunea distală a membrelor spre cea proximală;
zilnic 15-25 minute
Îngrijirea tumorilor exulcerate
 Tumorile canceroase pot să apară la orice nivel, dar caracterele sunt comune – cresc
local,invadează pielea sau mucoasele, exulcerează, burjonează, se suprainfectează, au un
miros urat, sangerează, erodează ţesuturile, vasele din jur, uneori prezentand hipersecreţie
de tip exudativ.
 Uneori cresc rapid, devin voluminoase, deformate, dureroase, fetide.
 Aceste tumori necesită o ingrijire permanentă cu scopul:
- să prevină infecţiile
- să prevină durerea
- să inlăture mirosurile
- să facă hemostază
• Tratamentul tumorilor exulcerate
- rareori se mai poate efectua tratament specific, ca şi:
- chimioterapie
- radioterapie
- chirurgie
- toaleta locală: - se spală suprafeţele cu ser fiziologic la temperatura
camerei, prin tamponaj,fin
- se indepărtează ţesutul necrotic cu apă oxigenată sau, pansamente cu
debridante(streptokinază)
- pentru sangerare se utilizează soluţie de Adrenalină 1/1000 aplicat pe
pansament,fibrină, Gelaspon, soluţie de Adrenostazin
- pansamentul unei plăgi trebuie să aibă următoarele caractere:
- să fie bun absorbant
- să fie impermeabil pentru bacterii
- să fie uşor de dezlipit (să nu fie aderent)
- să-şi menţină umiditatea necesară
- să fie un bun izolator termic, aproximativ 37oC
- să fie bun protector local
- să permită schimburile gazoase pentru formarea ţesuturilor de granulaţie
• Pentru inlăturarea mirosului se foloseşte pansament cu sulfat de magneziu, soluţie
Bourov,acid boric 3% sau Iodoform, soluţie de clorhexidină.
INFILTRAŢIILE MALIGNE SUBARAHNOIDIENE
 Meningita carcinomatoasă apare in carcinomul metastatic:
- in cancerul bronho-pulmonar
- in cancerul mamar
- in hemopatia malignă
- in leucemia limfocitară acută
- in melanomul malign
 Clinic: * antecedente de cancer
 cefalee
 astenie
 convulsii
 modificări ale statusului mental
 disfuncţii de nervi cranieni, periferici
Diagnosticul se pune pe:
 ** examen clinic – rar examenul fundului de ochi (FO)– electroencefalografie EEG
 ** computer tomograf
 ** puncţia lombară
 ** rezonanţă magnetică nucleară RMN
 ** mielografie
Tratament:
a) Radioterapie
b) Chimioterapie generală şi intratecală cu Metotrexat 12 mg/m2, x2 săptămană Citarabină 30
mg/m2, maxim 50 mg, x2/săptămană
 Metastazele cerebrale şi tumorile cerebrale cu tulburări de motilitate ale membrelor –
hemipareze cu crize comiţionale se tratează:
- chirurgical
- radioterapic
- chimioterapic
- in crize Fenobarbital intramuscular o fiolă şi „a la long” Carbamazepin
2x1 tabletă/zi + Cortizon (Dexametazonă 8 mg o fiolă/zi)
- recuperare, chinetoterapie, masaj, gimnastică medicală
TRATAMENTE SPECIFICE BOLII CANCEROASE
Deoarece cancerul se caracterizează prin creşterea necontrolată a celulelor care invadează,
distrug ţesuturile din jur şi dobandesc proprietăţi de a coloniza organe şi ţesuturi la distanţă,
tratamentul cancerului trebuie să vizeze fiecare din trăsăturile fenotipului malign, precum:
- creşterea necontrolată
- capacitatea de invazie loco-regională
- angiogeneza
- metastazarea
 Tratamentul cancerului este multidisciplinar:
- chimioterapia
- radioterapia
- imunoterapia
- de modulare genică, tratamente biologice
- hormonoterapia
- chirurgia
- mai nou acceptată este ingrijirea paleativă
 Dintre acestea, tratamentul local se face prin Chirurgie şi Radioterapie.
 Chimioterapia – constă in administrarea de citostatice, bazată pe principiul
toxicităţii selective, după care o substanţă anti-tumorală se defineşte ca o substanţă
citotoxică, care ucide selectiv celulele tumorale,afectand insa si celulele normale.
 Majoritatea citostaticelor actuale işi exercită efectele asupra multiplicării celulare şi a
creşterii tumorale.
 Indicaţiile chimioterapiei:
 - pentru a vindeca anumite neoplazii
- pentru paliaţia unor simptome la bolnavii cu cancer diseminat
- tratamentul bolnavului asimptomatic cand:
 cancerul este agresiv şi tratabil (cancer pulmonar cu celule mici)
 adjuvant – postoperator, postradic
 neadjuvant – pentru reducerea maselor tumorale pentru
operabilitate
• Contraindicaţii:
- boli neoplazice in stadiul terminal
- bolnavi comatoşi
- aplazie medulară recentă
- necooperanţi psihic
- gravide
- bolnavi denutriţi, caşectici
- pacienţi copii sub 3 ani
- bătrani, debili
- bolnavi cu indice de performanţă 3-4
Modalităţi de administrare a chimioterapiei:
1. Perfuzii intravenoase
 – in bolus – substanţa diluată
 – scurte . ore – 6 ore
 – in perfuzii continue (24-72 ore, pană la 120 ore, cu sisteme de pompă programabilă
care permit menţinerea unei expuneri prelungite a celulelor
 tumorale la agenţi citotoxici
2. Administrare locală – intraperitoneală – sub formă diluată, in cancere digestive, ovariene
 – intraarterială – cand chimioterapia se administrează direct in artera nutritivă a tumorii
prin catater intra-arterial; ex.: in tumori hepatice primitive
 in metastaze hepatice
 in sarcoamele extremităţilor
 in tumori pelvine
 – intrarahidiană – in tumori cerebrale
 – intrapleurală – in diluţii, in pleură, ex. Bleomicină
3. Chimioterapia orală – sub formă de tablete, ex.: Lomustina, Capecitabina, VP-16
Pregătirea chimioterapiei
 Bolnavul este pregătit in prealabil pentru efectele secundare ale chimioterapiei, cum ar fi:
- greţuri, vărsături (cu durată nedefinită pană la 5-7 zile)
- stare de rău nedefinit
- tulburări de tranzit intestinal: constipaţie, diaree
- paraosmii (tulburări ale simţului olfactiv)
- alergii cutanate (erupţii, prurit)
- alopecia (completă sau parţială)
- stomatite aftoase
- toxicitate medulară pe toate liniile (L, Tr, H) pană la neutropenii febrile
(din ziua a 5-a a chimioterapiei)
- extravazare cu flebită locală
- hematurie
- insuficienţă respiratorie
- pană la complicaţii fatale
Complicaţiile (toxicitatea) acestea pot fi:
• - imediate (alergie, greaţă, insuficienţă respiratorie)
• - tardive, peste 48 de ore
Tehnica manipulării substanţelor citostatice:
 · se manipulează de către un personal special pregătit
 · dizolvarea se efectuează intr-o incăpere specială, aerisită
 · se interzice băutul, fumatul, mancarea, concomitent cu prepararea medicamentelor
 · Atenţie! la sensibilitatea la lumină a unor substanţe
 · trebuie purtat halat, mască şi obligatoriu, manuşi chirurgicale de unică folosinţă
 · pe timpul preparării medicamentului se utilizează ace cu diametru mare, pentru aerare;
deschiderea fiolei se face după indepărtarea lichidului din gatul acesteia, cu inclinarea ei
in direcţia opusă preparatorului
 · flaconul preparat se etichetează
 · seringile se transportă in container ermetic, fără ace
Administrarea citostaticelor:
 · se efectuează de către personal calificat
 · doza de citostatice se calculează pe suprafaţă corporală sau kg corp
 · bolnavul trebuie informat anterior despre tratament şi semnat consimţămantul informat.
 · se efectuează un bilanţ preterapeutic complex( clinico-biologic si paraclinic)
 · se administrează in prealabil, medicamente care reduc efectele secundare ale
 citostaticelor – antiemetice (Metoclopramid, Granisetron, Ondansetron)
 anxiolitice
 hidratare suficientă
 cortizon
 unele necesită premedicaţie specială
 · se spală mainile inainte şi după manipularea citostaticelor
 · medicamentele se administrează intr-un mediu sigur, fără grabă
 · se notează incidentele sau efectele secundare
 · pielea contaminată se spală cu apă şi săpun
 · ochiul expus accidental se spală cu jet de apă 3-5 minute sau cu ser fiziologic
 · in caz de extravazare a citostaticului in ţesuturile perivasculare, se anunţă medicul
pentru infiltrarea cu Hidrocortizon acetat, Hialuronidază
Radioterapia
 Radioterapia este un tratament local al tumorilor care, la randul ei, are efecte
secundare şi complicaţii.
 Aplicaţii – radioterapie in:
 · sfera ORL – poate provoca - radiodermite locale
 - esofagite radice, care necesită hidratare, Vit A uleioasă
 - disfagii
 - anosmii
 - disgeurie
 · pe tubul digestiv - diaree (necesită hidratare, Imodium, Smecta
 - enterite radice
 - fibroze in timp
 · pe aparatul uro-genital - disurie
 - fibroze pelvine
 - radiofibroze cu fistule vezico-vaginale sau uretero- hidronefroze
 · pe membre - fibroze cu atrofia musculaturii şi limitarea motilităţii
 · pe torace şi san – radiodermite
 – pneumonite radice
 – radionecroze cutanate
 · SNC – stenoze urmate de hipertensiune intracraniană
Chimio-radioterapia se poate asocia prin:
• administrarea secvenţială (cand cele două metode se succed in timp)
• b. administrarea simultană a celor două metode, se bazează pe efectul radiosensibilizator
al unor citostatice (ex.: Cisplatin, Taxani, Hidroxiuree)
PROBLEME PSIHOLOGICE ALE BOLNAVILOR CU CANCER
 In cazul bolnavilor cu cancer apar modificări psihologice şi de comportament care se
denumesc intr-un cuvant distres şi sunt legate de simptome fizice şi psihice, sociale şi
spiritual-existenţiale.
 Probleme psihice apar deja de la suspiciunea diagnosticului de cancer, ca:
 - anxietatea
 - neincrederea in medic, analiza care confirmă diagnosticul
 - suspiciunea permanentă că este minţit, că i se ascunde ceva
 - depresia - din lipsa informaţiilor, ştiind doar că este o boală incurabilă
 - tulburări comportamentale
 Anxietatea bolnavului cu cancer este produsă de boală, de diagnosticul in sine, care
generează teama faţă de suferinţa produsă de:
 -Boală
 -Tratamentele agresive
 -Efectele secundare
 -Pierderea autonomiei pacientului
 Anxietatea se agravează, se ajunge la depresie, dacă nu se iau măsuri; uneori apare
negarea, care este un mecanism de apărare obişnuit.
 Unele probleme psihologice pot fi prevenite prin:
 - informarea cu mult tact a bolnavului despre boală, chiar de la aducerea la
 cunoştinţă a diagnosticului
 - comunicare bună pacient – personal medical
 - răspunsul pe cat posibil la intrebările despre boală, evoluţia bolii şi tratament
 - menţinerea relaţiei bune pacient – personal medical pe toată perioada tratamentului
 - ajutor din partea personalului medical pentru acceptarea tratamentului, asigurarea că va
fi supravegheat pe toată perioada tratamentului
 - pregătirea pacienţilor din timp pentru pierderea părului
 - personalul să fie comunicativ
 - evitarea cauzelor concurente care duc la anxietate, furie, depresie, cum sunt: durerea,
grijile şi temerile
 - asigurarea somnului, chiar medicamentos
 - corectarea presupunerilor greşite
 - ajutarea la reincadrare şi incredere in sine şi viaţă
 - tratament medicamentos
DUREREA – este un simptom chinuitor, care poate insoţi bolile chiar din stadii
iniţiale, in 30-40% din cazuri, ajungand la 90% in stadiile terminale.
Aproximativ 2/3 din pacienţi aflaţi in stadiu final suferă de durere insuficient tratată
 Principiile O.M.S. din 1986 privind calmarea durerii canceroase:
1. Durerea din cancer se poate şi trebuie tratată.
2. Evaluarea şi tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient in echipă.
3. Trebuie cunoscut detaliat istoricul durerii, examinarea cu atenţie a pacientului şi
stabilirea cauzelor acesteia:
• -este produsă de cancer sau produsă de alte modificări, complicaţii sau
tratamente oncologice
• -felul durerii – somatică, neuropatică sau mixtă
4. Tratamentul este medicamentos şi nemedicamentos şi incepe cu informarea
pacientului.
5. Medicaţia analgetică trebuie să fie adecvată durerii – prin administrarea
preparatului adecvat, cale de administrare adecvată, doză potrivită, la intervale de timp potrivite.
6. Administrarea analgeticelor trebuie făcută ,,după ceas”, la ore fixe pentru calmarea
durerii ,,persistente” şi nu ,,la nevoie” sau ,,la cerere”.
7. Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei:
a.– inainte de a ajunge la durere severă se incepe cu medicaţia neopioidă
ajungand pană la doze maxime admise.
b.– dacă medicaţia neopioidă de treapta I-a nu calmează durerea suficient, se
asociază şi un opioid.
c.– dacă opioidul slab (ex.codeină) nu produce analgezie, se schimbă cu un
opioid puternic pentru calmarea durerii moderate sau severe (ex.morfină).
8. Individualizarea dozei: - doza potrivită este cea care calmează durerea. Doza de
Morfină se măreşte treptat de la 5 mg la peste 1000 mg (nu există doză maximă
pentru Morfină).
9. Se asociază la nevoie şi medicaţie adjuvantă.

Factorii care influenţează percepţia durerii:


 Durerea are trei componente:
 1. componenta senzorială, care se referă la calitatea, intensitatea, durata şi
 localizarea durerii.
 2. componenta emoţională, care duce la tulburări psihice (depresie, anxietate).
 3. componenta comportamentală şi cognitivă – care se referă la modificarea
 percepţiei lumii inconjurătoare influenţată de durere.
Cauzele durerii in boala canceroasă sunt:
 A.- invazia tumorală – 70% din cazuri
 B.- durerea asociată tratamentelor anticanceroase – 20%.
 C.- durerea cauzată de debilitate – sub 10%.
 D.- durerea nelegată de cancer sau de tratamentul anticanceros – sub 10%.
 Expresia clinică a durerii poate fi influenţată de factori multipli (culturali, sociali,
 comportamentali, etc.). Din acest motiv tratamentul durerii necesită o abordare complexă a
 pacientului ca persoană.
Tipuri de durere:
 Clasificarea cea mai răspandită este bazată pe mecanismele neurofiziologice, care
 impart durerea in:
 - durerea prin exces de nocicepţie
 - durerea neuropatică
Evaluarea durerii:
 ,,The Brief Pain Inventory” este bazat pe o scală de la 0-10 ce evoluează interferenţa
 durerii cu activităţile uzuale (7 tipuri fizico-sociale şi fizice).
 Evaluarea atentă algeziologică se face cu unele instrumente (termografie) iar
 examenele CT, RMN pot desemna situaţia neoplaziei şi a structurilor lezionale.
 Evaluarea durerii este indispensabilă pentru obţinerea unei analgezii satisfăcătoare şi
 cuprinde şase principii de bază.
 1. durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea şi caracterul descris de bolnav
 2. durerea trebuie investigată cu atenţie: anamneză, examinare, investigaţii clinice şi
 paraclinice
 3. trebuie investigată fiecare localizare şi tip de durere relatat de pacient
 4. trebuie cunoscută extinderea reală a bolii canceroase
 5. trebuie investigaţi toţi factorii care influenţează percepţia durerii: psihici, sociali,
culturali,
 spirituali
 6. periodic, durerea trebuie reevaluată
Tratamentul
 Principii de terapie a durerii:
 - in durerea cronică se folosesc mai multe antalgice
 - fiecare preparat se va individualiza
 - se vor evita compuse, deoarece au efecte secundare nedorite
 - se vor respecta cele trei trepte de tratament ale durerii
 - se utilizează, la nevoie, analgezice adjuvante( co-analgetice)
 - dozele standard utilizate in cazul durerilor acute nu sunt similare cu cele din
 durerile cronice
 - se va face titrarea dozelor necesare la fiecare pacient
 - spectrul dozelor optime este foarte larg
 - se va stabili un orar de administrare a medicamentelor care va ţine seamă de
 proprietăţile farmacologice şi de durata de acţiune a antialgicului
 - medicamentele se vor administra la ore fixe, nu la cerere, in doze şi la intervale
 potrivite pentru ameliorarea completă a durerii
 - durerile rezistente la tratament, neresponsive la tratament, necesită instrucţiuni
 speciale
 - bolnavul trebuie avertizat asupra efectelor secundare şi tratarea acestora (ex. Se
 administrează obligator laxative in caz de administrare de opioide)
 - bolnavul va fi avertizat asupra apariţiei sedării, in primele zile de tratament
 - cat este posibil, se va utiliza medicaţia pe cale orală
 - boala progresivă necesită evaluări repetate pentru ajustarea dozelor şi alegerea
 preparatelor.
Tratamentul este multimodal:
 A. Tratamentul nemedicamentos:
 - radioterapia paleative
 - blocaje de nervi: blocarea nervilor simpatici (ex.,,alcoolizări” ale plexului celiac);
 nevroliza periferică
 - chirurgie paleativă (chirurgia neuroablativă; cordotomia percutană)
 - chimioterapie paleativă
 - TENS (elctrostimulare nervoasă transcutanată)
 - psihoterapie
 - kinetoterapie
B. Tratamentul medicamentos: - conform scării de analgezie O.M.S., are trei trepte:
 Treapta 1. Analgezice neopioide +/- co-analgezice
- Paracetamol 300-1000mg, la 4-6 ore
- Diclofenac 150-200mg/zi
- Piroxicam 40mg/zi
- Aspirină 300mg, de 3x/zi
 Treapta 2. Opioide de treapta a 2-a
- Codeină 240mg/zi
- Tramal 400-600mg/zi
- Dihidrocodeină (DHC) 240-360mg/zi
 Combinaţii: - Paracetamol + Codeină
- Aspirină + Codeină
- Paracetamol + Tramal
 Treapta 3. Opioide de treapta a 3-a
- Morfina
- Metadonă
- Dihidromorfon
- Dihidromorfon atropină
- Fentanyl

Cale de administrare:
 a). Căi neinvazive: oral, rectal, transcutan, transmucoasă, sublinguală
 b). Căi invazive: intramusculară, endovenoasă, subcutană, peridurală, subarahnoidiană,
intraventriculară
 Efectele secundare: - halucinaţii, delir
 - greaţă, vărsături, constipaţie
 - retenţie de urină
 - uscăciunea gurii
 - prurit
 - hipotensiune
 - mioclonii
 - alergie la morfină
 - fenomenul de toleranţă (pentru obţinerea efectului antalgic este
 necesară creşterea bruscă a dozei de opioid)
 - dependenţa fizică
 - dependenţă psihologică sau toxico-dependenţă (pacientul caută să
 consume antiangice in mod obsesiv)

Ingrijiri acordate
MUCOZITA LA PACIENTUL CU PATOLOGIE MALIGNA
 Igiena orala represent una din cele mai importante atributii ale asistentei pediatre din
sectia de oncologie.
 Una din cauzele mucozitei este efectul secundar al mielosupresiei si imunosupresiei
induse de terapia specifica citostatica.
CARE ESTE DIFERENŢA DINTRE STOMATITA SI MUCOZITA?
 Prin stomatita si mucozita se înţelege inflamaţia si ulceraţia cavitaţii bucale.
 Stomatita este de obicei asocita cu medicaţia chemoterapica, iar mucozita cu radioterapia.
 In mod curent mucozita se refera la orice inflamaţie orala de orice cauza.
 Mucozita este o forma mai avansata, de culoare roşie, inflamaţie care prezintă cratere,
singereaza, are ulcere nu doar in gura ci si in esofag, vagin si chiar in rect.
CARE ESTE DIFERENŢA DINTRE STOMATITA SI MUCOZITA?
 Mucozita este un efect secundar al tratamentului cu citostatice sau a radioterapiei făcuta
pe aria capului si gâtului, chirurgie in cavitatea bucala sau a unui răspuns biologic
modificat.
 Mucoasa e foarte sensibila la substanţele toxice a terapiei anticanceroase deoarece are un
index mitotic foarte crescut si proliferează in celulele epiteliale foarte rapid.
 Agenţii chimioterapici care au o incidenta crescuta a complicaţiilor orale o au 5-
FLUORORACILUL, METHOTREXATUL, BLEOMICINA, CYTOZARUL,
DAUNORUBICINA, MITOMICINA, VINCRISTINUL
 Stomatita de obicei apare la aproximativ 2-5 zile după administrarea chemoterapiei,
persistând după 14 zile.
 In cazul radioterapiei mucozita începe la 1-2 saptamini după terapie si persista multe
saptamini după.
 Intensitatea si durata mucozitei este influientata de tipul si doza citostaticului, puterea de
penetrare, numărul si frecventa radioterapiei.
Care sunt consecinţele mucozitei?
 durere
 malnutriţie
 dezechilibru hidroelectrolitic
 infecţie
 hemoragie
 scădere in greutate
 modificarea probelor biologice
Cum se îngrijeşte mucozita?
 Cavitatea bucala trebuie îngrijita zilnic, deoarece leziunile care apar la început sunt foarte
greu de vizualizat.
 Aria cavitaţii bucale se inspectează zilnic cu atenţie incluzând chiar si limba si in jos spre
esofag.
 O atenţie deosebita trebuie acordata tuturor leziunilor ce apar si de asemenea culoarea
mucoaselor este foarte importanta.
 Simptomele rapide ale mucozitei orale sunt: roşeaţa, senzaţie de arsura si uscăciune.
 Prezenta roşeaţa si a petelor albicioase indica ca este deja o problema.
 Se notează culoarea mucoasei, consistenta salivei si se fac badijonări bucale cu stamicina,
nistatin.
 Se controlează zilnic inflamaţiile, ulceraţiile, fisurile, denivelările apărute in cavitatea
bucala si pe buze, de asemenea se întreabă pacientul daca are dureri, edeme si prurit.
Cum se apreciază stadiile de mucozita?
 Pentru a putea stadializa masurile si a descrie integritatea mucoaselor, cit de mult sunt
afectate, aceasta se face pe grade de mucozita.
 Cele 8 categorii descriu calitatea vocii, cum poate înghiţii, cantitatea de saliva,
integritatea buzelor, a limbii, a mucoasei, a gingiei si a dinţilor.
 Cele trei grade ce se descriu pentru fiecare in parte sunt de la 1 unde cea mai mare parte e
normala pana la 3 unde cea mai mare parte e afectata, de asemenea mai e necesara si
descrierea leziunilor a fiecărei categorii ce trebuie apreciata.
Stadializarea gradelor de mucozita este urmatoarea:
 0 fara
 1 ulcere dureroase, eriteme sau uşor dureroase
 2 eriteme dureroase, edeme sau ulcere dar pacientul poate mânca mincaruri solide
 3 eriteme dureroase, edeme sau ulcere dar pacientul nu poate mânca mincaruri
solide
 4 necesita suport parenteral sau enteral
Cum poate fi prevenita mucozita orala?
 Nu exista un protocol de ingrijire standart pentru a preveni mucozita, studiile facute au
aratatacest lucru.
 Individualizarea si ingrijirea orala reguleta prin spalare, lubrefiere si un control adecvat al
gurii este esentiala. Ingrijirea gurii trebuie facuta la fiecare 4 ore.
Alte interventii ajutatoare includ:
 controlul dentitiei, al cariilor care trebuie facuta inainte de inceperea chemoterapiei,
repararea dintilor trebuie facuta atunci cind probele de singerare sunt normale, de
asmenea spalarea profilactica poate fi de ajutor
 dieta trebuie sa fie bogata in proteine si multe lichide cam 1500 ml/zi pentru a ajuta la
regenerarea membranei mucoasei
 folosirea crioterapiei (a mesteca gheata in timpul perfuziei cu citostatice) poate preveni
aparitia mucozitei.
Durerea in cancer
Cauzele durerii din cancer
 In general tumorile maligne si tratamentul acestora cauzeaza durere pacientului.
 Durerea poate aparea atunci cand tumora comprima structurile osoase, nervoase sau alte
organe.
 Metodele terapeutice cum ar fi interventia chirurgicala,chimioterapia si radioterapia, pot
sa cauzeze dureri.
Controlul durerii din cancer
 Durerea din cancer poate fi ameliorata.
 Pentru stabilirea unui plan individualizat pentru fiecare pacient, de ameliorare a durerii,
trebuie consultat un medic specialist.
 Prin stabilirea unei strategii de ameliorare a durerii, calitatea vietii se va imbunatatii
indiferent de stadiul bolii.
Descrierea durerii din cancer
 Fiecare pacient cu cancer va avea un prag diferit al perceptiei durerii.
 Doar pacientul va putea descrie intensitatea durerii resimtite.
 Cu ocazia consulturilor medicale periodice, pacientul trebuie sa informeze medicul
despre momentul aparitiei episoadelor dureroase si despre eficienta sau ineficienta
tratamentului.
In momentul consultului medical, este foarte important ca medicului sa i se raspunda
sincer si la obiect, atunci cand intreaba despre caracterul durerii.
De exemplu,pacientul trebuie sa informeze despre:
- momentul aparitiei durerii: cum este resimtita de catre pacient, durata si orice variatii ale
intensitatii acesteia; pentru o descriere cat mai exacta a caracterului durerii, trebuie folosite
cuvinte ca de exemplu, durere usoara, continua, "surda", sfasietoare, durere acuta si brusca sau
arsura
- localizarea exacta a durerii: pentru o localizare cat mai exacta, din punct de vedere anatomic, se
poate folosi o schema; medicul trebuie informat daca durerea este prezenta doar intr-un singur
loc, daca este migratorie de la un sediu la altul (iradiaza) sau daca este prezenta in mai multe
locuri in acelasi timp
- factorii care amelioreaza sau agraveaza durerea
- intensitatea si severitatea durerii: intensitatea durerii se poate descrie cu ajutorul unei scale
gradate de la 0 la 10, unde 10 reprezinta durerea atroce, cu cea mai mare intensitate posibila, ce
poate fi resimtita de pacient; pentru a veni atat in ajutorul pacientului cat si al medicului, se
recomanda folosirea unui caiet pentru notarea zilelor si a orelor cand durerea se agraveaza sau se
amelioreaza.
 Pentru depistarea cauzelor ce declanseaza durerea, se recomanda efectuarea anumitor
analize medicale cum ar fi analize sangvine, radiografii, scintigrafia, tomografia
computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN).
 Aceste analize pot fi repetate la un anumit interval de timp pentru a vedea daca
tratamentul durerii este eficient sau nu.
Managementul durerii din cancer
 Pentru controlul durerii, la indicatia medicului se vor administra anumite medicamente,
combinatii de medicamente sau doze crescute de medicamente.
 Atunci cand este posibil, medicul va indeparta sau reduce tumora canceroasa care este
raspunzatoare de aparitia durerii. 
 Chimioterapia, radioterapia sau tratamentul chirurgical, se pot utiliza pentru a indeparta
sau reduce tumora canceroasa.
 De asemenea, exista multe optiuni terapeutice pentru controlul durerii, cum ar fi:

- caldura locala sau comprese reci
- vitaminoterapie
- terapii comportamentale, cum ar fi relaxarea, biofeedback-ul sau hipnoza
- medicamente fara prescriptie medicala, ca de
exemplu: ibuprofen, ketoprofen, aspirina sau paracetamol
- medicamente prescrise de medic.
 - medicamente antiinflamatoare, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) si
corticosteroizii
- antialgice pentru cavitatea bucala (badijonari ale cavitatii bucale) pentru tratarea durerii 
- opioidele, ca de exemplu hidrocodone, morfina si fentanyl
- antidepresive, cum ar fi inhibitorii receptorilor de serotonina (Paxil sau Zoloft)
sau antidepresivele triciclice (Elavil sau Tofranil)
- anticonvulsivantele, ca de exemplu gabapentin (Neurontin) sau carbamazepina
(Tegretol)
- unguente antialgice, cum ar fi unguentele ce contin capsaicin sau lidocaina, ce ajuta la
ameliorarea durerii de la nivelul tegumentelor si a tesuturilor invecinate.
Multi pacienti sunt ingrijorati la inceputul tratamentului pentru durerea din cancer, de aparitia
dependentei fata de medicamentele antialgice. Acestia ar trebui asigurati de membrii echipei
medicale, ca tratamentul impotriva durerii efectuat sub stricta supraveghere medicala, determina
foarte rar dependenta. Daca pacientii sunt ingrijorati in aceasta privinta, atunci ei ar trebui sa
ceara sfatul medicului.
 Pacientii trebuie instruiti sa solicite tratament medical pentru durerea din cancer, ori de
cate ori este nevoie. Durerea din cancer este mult mai usor de ameliorat, atunci cand
tratamentul impotriva ei este inceput imediat ce aceasta apare. De asemenea, pacientii vor
fi capabili sa anticipeze aparitia durerii si sa o trateze inainte ca aceasta sa apara, ca de
exemplu inaintea unei activitati fizice intense. Durerea este foarte greu de tratat mai ales
atunci cand aceasta a devenit severa, nefiind controlata de la debut.
Tipuri de durere
 Durerea din cancer poate deveni invalidanta daca nu este tratata. Aceasta poate fi un efect
secundar, de lunga durata (durere cronica), al cancerului sau tratamentului antineoplazic
sau poate aparea brusc (durere acuta). Durerea care apare in ciuda medicatiei sau altor
tipuri de tratament, este numita durere persistenta. Tipul de durere resimtita de pacient
depinde de tipul de cancer si de modul in care aceasta boala afecteaza organismul. 
 - durerea surda, profunda la nivelul oaselor, poate fi determinata de compresia sau
invazia tumorala la nivelul sistemului osos; afectarea sistemului osos poate fi determinata
atat de o tumora cu punct de plecare osos cat si de o tumora care a migrat de la alt sediu
(metastaze osoase);
 durerea osoasa este cea mai frecventa durere din cancer;
- durerea cu caracter de arsura poate fi cauzata de afectarea structurilor nervoase; de
asemenea, aceasta durere poate fi cauzata si de distrugerea structurilor nervoase ca
urmare a radioterapiei sau interventiei chirurgicale; durerea datorata afectarii structurilor
nervoase este cea de-a doua cauza, ca frecventa, a durerii in cancer;
- durerea "fantoma" este acea durere sau orice alta senzatie care apare la nivelul unui
segment al corpului care a fost indepartat chirurgical, ca de exemplu la nivelul sanului
sau al unui membru.
 Fiecare persoana are un anumit grad de perceptie a durerii. Doar pacientul poate sa
descrie caracterele durerii. Se recomanda ca la consultul medical pacientul sa descrie
conditiile de aparitie a durerii si metodele terapeutice care sunt eficiente pentru controlul
durerii.
Intocmirea unui plan de ingrijiri medicale
 Pacientul si familia sau alte persoane apropiate acestuia, au uneori dificultati in a-si
aminti toate detaliile planului de ingrijiri medicale pentru durerea din cancer. Acest plan
reprezinta inregistrarea scrisa a tratamentului si a raspunsului la tratament. Acesta trebuie
realizat si actualizat cu ajutorul familiei si a personalului medical implicat in ingrijirea
pacientului. In acest fel atat pacientul cat si echipa medicala pot sti in orice moment, cand
a fost administrat un anumit tratament, eficienta sa si toate efectele secundare care au
aparut in urma administrarii tratamentului. In acest mod pacientul va fi capabil sa
comunice cu toti membrii echipei medicale si sa se monitorizeze in acest fel, progresul si
eficienta planului realizat pentru a controla durerea din cancer.
De asemenea, in registrul in care este notat planul de ingrijiri medicale, este utila si notarea
intrebarilor adresate medicilor, a raspunsurilor respective precum si a modificarilor planului
terapeutic realizat de catre medici impreuna cu pacientul. Acest registru poate contine si alte
informatii, ca de exemplu instructiuni precise, cum ar fi momentul cand pacientul trebuie sa
solicite medicul, ce medic trebuie solicitat daca apar probleme sau daca pacientul are nelamuriri.
Conditiile care impun modificarea planului de ingrijiri medicale
 Pe masura ce afectiunea progreseaza, este necesara schimbarea planului de ingrijire
medicala pentru a controla durerea din cancer. In continuare sunt prezentate informatii
care pot ajuta pacientul in luarea deciziei de a schimba sau nu planul terapeutic.
Dispnee
 Dificultatea in respiratie (dispnee) resimtita de catre un bolnav, constatata sau nu de catre
medic. O dispnee poate fi de origine bronhopulmonara, otorinolaringologica,
neurologica, metabolica sau cardiaca.
Investigatiile principale pentru dispneea acuta includ:
 hemoleucograma pentru excluderea anemiei
 radiografia toracica
 masurarea gazelor respiratorii pentru excluderea pneumotoraxului, pneumoniei si altor
boli pulmonare
 EKG si dozarea seriata a enzimelor cardiace pentru excluderea infarctului miocardic acut
si a insuficientei cardiace.
 Se pot face frotiu si culturi din sputa atunci cand se considera necesar. Eozinofilia trebuie
urmarita. Este important ca probele sa fie recoltate corect, de aceea formula leucocitara
trebuie determinata pe frotiu.
 Daca exista durere retrosternala si hemoptizie, se recomanda determinarea gazelor
respiratorii arteriale si raportul ventilatie/perfuzie pentru exluderea embolismului
pulmonar. 
Dispneea – cauze
 Obstrucţia căilor respiratorii
• invazie tumorală
• compresie extrinsecă tumorală
• limfangită carcinomatoasă
• stricturi postradice
 Scăderea ampliaţilor respiratorii
• pleurezii neoplazice
• ascite
• pneumotorax
• tumori întinse
• infecţii
 Scăderea schimburilor gazoase
• embolii polmonare
• fibroza postradică
 Durere
• pleurită
• metastaze osoase ale cutiei toracice
• infiltrarea peretelui toracic
 Cauze neuromusculare
• paralizie de nerv frenic prin invazie tumorală
• sindroame paraneoplazice
 Creşterea nevoilor
• anxietate
• anemie
 Măsuri generale
• poziţionare în şezut / culcat lateral
• ventilator
• oxigenoterapie
• fereastră deschisă
• calm, linişte
• exerciţii de respiraţie
 Tratament medicamentos
• bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină
• corticosteroizi - dexametazonă
• morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie
• benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam

Radioterapia
• Este o modalitate de tratament a cancerului folosită ca metodă curativă, paliativă sau de
control.
• Peste 50% dintre pacienţii cu cancer sunt trataţi prin radioterapie.
• Poate fi utilizată ca unică modalitate de tratament a tumorilor solide sau poate fi
combinată cu alte tratamente (chimioterapie sau chirurgie).
Radioterapia – preconcepţii
Cuvântul radioterapie trezeşte la persoanele laice o serie de convingeri eronate şi preconcepţii:
• se crede că îi arde pe pacienţi
• se crede că îi face radioactivi pe pacienţi (valabil doar pentru implanturile temporare)
• de multe ori văzută ca dureroasă
• de multe ori văzută ca ultimă soluţie
Personalul medical trebuie adesea să educe pacienţii şi familia despre radioterapie înainte de
începerea tratamentului.

Radioterapia – obiective
• Curativ
• eradicarea bolii
• mai ales în cancere localizate sau radiosensibile (boală Hodgkin, seminom
testicular, cancere de cap şi gât, cancer de corp uterin)
• Profilactic
• pentru controlul bolii microscopice
• pentru a preveni infiltrarea leucemică a LCR
• Controlul bolii maligne
• când tumora nu poate fi îndepărtată chirurgical
• metastaze ganglionare locale prezente
• Paliativ
• pentru uşurarea simptomelor bolii metastatice (cerebrale, osoase etc.)
Istoric
• 1895 – descoperirea razelor X
• 1898 – descoperirea radiului
• 1899 – tratamentul reuşit al unui cancer cutanat cu raze X
• 1915 – tratamentul unui cancer de col uterin cu implant de radiu
• 1922 – vindecarea unui cancer laringian prin terapie cu raze X
• 1934 – enunţarea principiilor fracţionării dozei
• anii ‘50 – terapia cu cobalt radioactiv (energie 1 MV)
• anii ‘60 – producţia de acceleratoare lineare cu raze X
• anii ‘90 – planning de radioterapie tridimensional
Doze de iradiere
• Dozele de iradiere sunt exprimate în gray (Gy) sau centiGray (cGy)
• Gray-ul este energia absorbită pe unitatea de masă (jouli / kilogram)
• Această unitate de măsură este acum folosită în locul RAD-ului
• 1 Gy = 100 rad
• 1cGy = 1 rad
Radiaţii ionizante
Radiaţii cu energie suficient de mare pentru a expulza un electron din atom şi a genera astfel
ioni.
• Electronii – sarcină negativă
• Nucleul conţine
• Protoni – sarcină pozitivă
• Neutroni – fără sarcină electrică
Există 2 tipuri de radiaţie ionizantă:
• radiaţia electromagnetică
• razele X
• razele gama
• radiaţia cu particule grele
• electroni
• protoni
• neutroni
• particule alfa
Radiaţii ionizante
• Distruge celulele maligne, limitează creşterea celulară, afectează membrana celulară
şi distruge ADN-ul, cu efect de blocare a diviziunii
• Moartea celulară apare după ore – ani de la tratament
• Iradierea acţionează şi prin limitarea reparării celulare ceea ce determină încetinirea
proliferării maligne

Radiobiologie
Efectele celulare ale iradierii
• Aproximativ 80% este efect indirect
• radiaţia ionizantă poate ioniza fluidele organismului, în special apa intracelulară,
determinând formarea radicalilor liberi, care produc o deteriorare ireversibilă a
ADN-ului prin ruperea unei catene
• aceasta determină liză celulară şi moarte
• Aproximativ 20% este efect direct
• radiaţia ionizantă produce rupturi directe ale catenelor dublului helix de ADN,
ceea ce duce la liză celulară şi moarte.

Efectele celulare ale iradierii


• moartea celulară poate interveni imediat dacă nu se produce repararea ADN-ului, sau în
momentul diviziunii celulare, când celula afectată încearcă să intre în ciclul mitotic şi
moare
• de asemenea, celula tumorală poate deveni sterilă sub acţiunea iradierii şi moare în mod
natural, fără a mai fi capabilă de reproducere
Factori celulari care influenţează răspunsul la iradiere
Ciclul celular
• cele mai vulnerabile faze la efectul distructiv al iradierii sunt cele de sinteză a
ADN-ului şi de mitoză (S, G2 şi M)
Oxigenarea
• tumorile bine oxigenate sunt mai sensibile la iradiere
• radioterapia poate fi îmbunătăţită prin creşterea oxigenării tumorale
De aceea, cele mai sensibile celule la iradiere sunt
celulele vascularizate, oxigenate şi rapid divizibile.

Radiosensibilitate
• o tumoră radiosensibilă este o tumoră care poate fi distrusă cu o doză de iradiere ce
permite regenerarea celulară la nivelul ţesutului sănătos înconjurător
• ţesuturile cu viteză redusă de creştere sau hipoxice sunt relativ radiorezistente
Mare Moderată Redusă Radiorezistenţă

măduvă hematogenă ficat

ţesut limfoid plămâni rinichi ţesut conjunctiv

tract gastrointestinal glande salivare tiroidă cartilagii

membrane mucoase piele nervi periferici muşchi

gonade inimă

Cei 4 R ai radiobiologiei
• Reoxigenarea tumorii
• Redistribuirea în cadrul ciclului celular
• Repararea distrucţiei celulare
• Repopularea celulară

Reoxigenarea
• Oxigenul stabilizează radicalii liberi
• Celulele hipoxice necesită mai multă iradiere pentru a fi distruse
• Zone tumorale hipoxice
• colabarea vasculară datorată creşterii anarhice
• creşterea celulară malignă depăşeşte reţeaua vasculară existentă
• Scăderea volumului tumoral din cursul RT reduce zonele hipoxice
• Argument pentru fracţionarea dozelor
• Se pot utiliza agenţi chimioterapici ca radiosensibilizatori
Redistribuirea
• Radioterapia fracţionată redistribuie celulele în cadrul ciclului celular
• Celulele aflate în fază de diviziune sunt mai sensibile la distrugere
• Iradierea distruge iniţial celulele aflate în fazele radiosensibile (S, G2 si M) rămânând
cele în faze radiorezistente (G0, G1).
• Acestea din urma progresează în ciclul celular determinând o sincronizare relativă a
populaţiei de celule supravieţuitoare
• Celulele rapid divizibile sunt mai sensibile (mucoasă, piele)
• Celulele cu ritm lent sau absent de diviziune (ţesut conjunctiv, cerebral) sunt protejate
Repararea leziunilor subletale
• Leziuni subletale
• celulele expuse la iradiere rară pot fi reparate
• Distrugerea celulară necesită doză totală mai mare când este administrată în fracţiuni
• Majoritatea ţesuturilor necesită 3 – 24 ore pentru reparare
• Permite repararea ţesutului normal afectat, ceea ce îi conferă un avantaj terapeutic
asupra ţesutului malign
Repopularea
• Regenerare crescută a celulelor supravieţuitoare
• Tumorile cu proliferare rapidă regenerează mai repede
• Determină durata şi ritmul tratamentului radioterapic
• Regenerare (tumorală) vs. Recuperare (normală)
• Argument pentru tratamentul accelerat
• Argument împotriva:
• amânării tratamentului
• cure de RT prelungite, întrerupte
Tipuri de radioterapie
• Teleterapia (radioterapia externă)
• Brahiterapia
• Terapia radioizotopică
• Radioterapia intraoperatorie
• Iradierea corporală totală
Radioterapia externă
• Pot fi alese o varietate de tehnici de radioterapie externă, în funcţie de profunzimea zonei
care urmează să fie iradiată.
• Cu cât energia este mai mare cu atît este mai profundă zona de iradiere.

Aparate folosite în radioterapia externă

Tip de
radiaţie

raze X

Energie

80 –300
kV

Tip de
leziuni

superfici
ale

piele

Sursele de raze gama (aparatele de Cobalt-60) furnizează doza de iradiere la structurile


profunde şi protejează tegumentul de eventuale efecte adverse.
Tip de
radiaţie

raze
gama

Energie
1,25 MV

Tip de
leziuni
profund
e
sân
ginecolog
ice
digestive
toracice

Terapia de megavoltaj (Acceleratoare lineare şi Betatroane) furnizează doza de iradiere la


structurile profunde fără să afecteze pielea; produc o iradiere mult mai concentrată pe structurile
ţintă.
Tip de
radiaţie
raze X
fascicul de
electroni

Energie
4 – 20
MeV

Tip de
leziuni
profunde
sân
ginecologi
ce
digestive
toracice
etc.

Terapia cu particule grele (Ciclotroane) este folosită pentru iradierea tumorilor hipoxice,
radiorezistente
Tip de
radiaţie

fascicul de
protoni,
neutroni
Energie
70 – 250
MeV
Tip de
leziuni
profunde
sân
ginecologi
ce
digestive

Brahiterapia
• Sursă radioactivă în contact direct cu tumora
• implanturi interstiţiale
• implanturi intracavitare
• de suprafaţă
• Doză administrată mai mare
• Rată continuă de administrare
• Avantaj în cazul tumorilor hipoxice sau cu indice redus de proliferare
• Durată mai redusă de tratament
• Limitări
• tumora trebuie să fie accesibilă
• bine delimitată
• nu poate fi unica metodă de tratament la tumori cu risc mare de metastazare locală

Tipuri de brahiterapie
• Intracavitară - material radioactiv inserat în cavităţile organismului
• cancer de col/corp uterin, bronhopulmonar, esofagian şi de ducte biliare
• secreţiile şi lichidele organismului nu sunt radioactive

• Interstiţială - material radioactiv inserat în ţesuturi


• cancer de prostată, mamar, anal, cap şi gât
• secreţiile şi lichidele organismului nu sunt radioactive

• De suprafaţă - material radioactiv aplicat pe tumoră


• cancer de piele sau ocular

Clasificarea implanturilor
• Manuale
• avantaje – bun control la inserţie
• dezavantaje – risc de iradiere pentru personalul medical
• After-loading
• materialul radioactiv este încărcat în interiorul unor aplicatoare inserate anterior în
regiunea tumorală ţintă
• fără risc de iradiere pentru personalul medical
• se pot introduce atent aplicatoarele pentru o geometrie optimă a sursei
• Remote after-loading
• aparate care deplasează pneumatic sursele radioactive
Terapia radioizotopică
• administrarea sistemică a unor izotopi radioactivi
• cel mai utilizat – 131I administrat oral
• în cancerul tiroidian diferenţiat şi tireotoxicoză
• tratament adjuvant după tiroidectomie
• iodul radioactiv este încărcat prefenţial de celulele tiroidiene normale şi maligne
• distruge ţesutul tiroidian restant după tiroidectomie
Radioterapia intraoperatorie
• administrare unică de până la 30 Gy
• administrare în cursul intervenţiei chirurgicale
• radioterapie externă (raze X sau electroni)
• utilizată în diverse cancere:
• esofag
• stomac
• rect
• ducte biliare
• pancreas
• cap şi gât
• cerebral
Iradierea corporală totală
• utilizată înaintea transplantului medular
• obiective
• eliminarea bolii maligne reziduale
• ablaţia măduvei reziduale pentru a permite grefarea celulelor stem donoare
• supresia imună
• indicaţii
• hemopatii maligne (leucemii, limfoame)
• neuroblastom
• tehnică
• accelerator linear – energie optimă de circa 6 MV
• fracţionat
• câmpul de iradiere acoperă întregul corp
Planul de tratament
• Desenarea volumului ţintă
• GTV – gross tumor volume
• CTV – clinical target volume (GTV + invazia microscopică)
• PTV – planning target volume (CTV + erori: mişcările pacientului/organului,
erori de aparat)
• definirea poziţiei organelor critice (măduvă, ochi, rinichi)
• Planificarea dozei
• iradierea uniformă a ţintei şi evitarea organelor critice
• fascicule: număr, dimensiune şi direcţie + doză / fascicul
• Verificarea tratamentului
• folosind radiografii de megavoltaj
• Prescrierea şi administrarea tratamentului
• oncologul prescrie doza şi regimul de fracţionare adecvat
• datele se introduc în computer, odată cu informaţiile de configurare a fasciculelor

Planul de tratament
Fracţionarea
• obiective – alegerea unui regim adecvat în ceea ce priveşte:
• doza totală de radioterapie (Gy) pentru obţinerea efectului scontat
• numărul de fracţiuni (doze)
• timpul total de tratament
• număr de fracţiuni
• în mod tradiţional radioterapia se administrează o dată pe zi, luni – vineri
• se mai pot utiliza 2 alte regimuri de fracţionare
• fracţiuni zilnice mari, multiple
• fracţiuni zilnice mici, multiple
Regimuri de fracţionare
• Fracţionare convenţională
• 1.8 - 2.0 Gy administrat de 5 ori / săpt.
• total de 6 - 8 săpt.
• încearcă reducerea complicaţiilor cronice
• Fracţionare accelerată
• 1.8 - 2.0 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi
• aceeaşi doză totală (timp de tratament redus)
• reduce la minimum repopularea tumorală (control local crescut)
• complicaţii acute mai intense
• Hiperfracţionare
• 1.0 - 1.2 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi
• acelaşi timp total de tratament
• se poate creşte doza totală
• se poate îmbunătăţi controlul local
• aceeaşi rată de complicaţii cronice, complicaţii acute mai intense
Tehnica reducerii câmpului
• Doza iniţială = 45 - 50 Gy (4.5 - 5 săpt.)
• administrată prin portale largi
• acoperă tumora primară şi zonele de posibilă metastazare regională
• Doza secundară = 15 - 25 Gy (1.5 - 2.5 săpt.)
• câmpul de intensificare (tumora cu mici margini)
• doză totală de 60 - 75 Gy în 6 - 7.5 săpt.
• Doza boost = 10 - 15 Gy
• tumori masive
• a doua reducere de câmp
• timp total 7 - 8 săpt.
Principii de tratament
• Mărimea şi localizarea tumorii primare
• Prezenţa/absenţa şi întinderea/incidenţa metastazelor regionale/la distanţă
• Starea generală a pacientului
• Cancere în stadiu incipient
• chirurgia = RT ca eficienţă
• alegerea tratamentului depinde de eventualele deficite funcţionale sechelare
• Cancere avansate – de obicei o combinaţie de tratamente
• Salvarea chirurgicală a eşecurilor radioterapeutice este mai avantajoasă decât salvarea
radioterapică a eşecurilor chirurgicale
• distrugerea celulelor maligne prin radioterapie este o funcţie exponenţială
• doza de control tumoral e proporţională cu logaritmul numărului de celule
maligne
Terapia combinată
• Chirurgia şi radioterapia sunt metode terapeutice complementare
• Chirurgia înlătură tumorile voluminoase (greu de controlat prin RT)
• RT –eficientă în boala microscopică mai eficientă în tumori exofitice decât în cele
ulcerative
• Terapia combinată contracarează limitele fiecărei proceduri
• RT pre- sau post-operatorie
• Chimioradioterapie
Radioterapia preoperatorie
• Avantaje
• leziunile nerezecabile pot deveni rezecabile
• reduce dimensiunea rezecţiei chirurgicale
• boala microscopică este mai radiosensibilă (irigaţia vasculară)
• risc scăzut de metastazare la distanţă datorită manipulării chirurgicale
• Dezavantaje
• vindecare dificilă a plăgii
• doză mai redusă(totuşi, 45 Gy în 4.5 săpt. elimină boala subclinică la 85% - 90%
din pacienţi)
Chimioradioterapia

• efectul chimioterapiei administrată simultan cu radioterapia


• creşte eficienţa radioterapiei
• reduce potenţialul de dezvoltare a micrometastazelor
• substanţe citotoxice cu proprietăţi de radiosensibilizare
• cisplatină
• 5-fluorouracil (5-FU)
• gemcitabină
• aplicaţii în diverse cancere:
• esofagian
• de stomac
• rectal
• de col uterin
• laringian
• bronhopulmonar
Radioterapia paliativă
• utilizată pentru a obţine o ameliorare simptomatică rapidă
• sindrom de venă cavă superioară
• metastaze osoase
• metastaze cerebrale
• utilizată pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii
• se preferă doza şi numărul minim de fracţiuni care determină efectul scontat
• se evită afectarea acută a ţesutului normal iradiat
• efectele secundare cronice pot fi irelevante
Efecte secundare ale radioterapiei
• Acute
• apar în cursul sau la cel mult 6 luni după tratament
• de obicei reversibile
• localizate în special la regiunea iradiată
• apar când celulele normale sunt distruse iar regenerarea celulară este mai mică
decât pierderea
• cele mai afectate ţesuturi sunt cele care proliferează rapid
• Cronice
• apar în cursul tratamentului dar sunt prezente la 6 luni de la tratament
• de obicei datorate fibrozei consecutive reducerii vascularizării
• pot fi extrem de severe dacă afectează organe vitale
• plămâni
• inimă
• SNC
• vezică urinară
Efecte secundare
• Medulare
• Acute – risc crescut de infecţie şi sângerare
• Anemie
• Leucopenie
• Trombocitopenie
• Cronice
• Anemie
• Sistemice
• Astenie
• începe după circa o săpt. de tratament
• cauzată de liza tumorală
• Cefalee, stare generală alterată
• Greţuri şi vărsături
• probleme ce apar indiferent de localizarea câmpului de iradiere
• pot fi secundare unor substanţe eliberate prin liză celulară
• Cutanate
• Acute
• reacţie eritematoasă de “arsură”
• descuamare
• ulceraţie
• Cronice
• atrofie
• fibroză
• teleangiectazie
• Orale
• Acute
• eritem
• ulceraţii dureroase
• Cronice
• uscăciunea gurii (iradierea glandelor salivare)
• Gastrointestinale
• Acute - mucozită
• esofagită
• stomac / intestin subţire – greţuri şi vărsături
• colon – diaree
• rect – tenesme, secreţii mucoase, sângerări
• Cronice
• ulceraţie mucoasă
• fibroză / obstrucţie
• necroză
• SNC
• Acute – nu apar
• Cronice – efect al demielinizării
• cerebral – somnolenţă
• măduva spinării – sindromul Lhermitte
• necroză de iradiere (deficit neurologic ireversibil)
• Pulmonare
• Acute – obstrucţia căilor respiratorii
• Cronice
• pneumonia de iradiere (tuse, dispnee)
• fibroza pulmonară ireversibilă
• Renale
• Acute – nu apar
• Cronice – nefropatia de iradiere (proteinurie, hipertensiune, insuficienţă renală)
• Cardiace
• Acute – nu apar
• Cronice
• pericardită
• cardiomiopatie
• tulburări de conducere
Noţiuni de nursing
• Educarea pacientului şi familiei
• îngrijorarea pentru potenţialele riscuri
• descrierea echipamentului
• durata procedurii
• necesitatea imobilizării pacientului în cursul procedurii
• conservarea energiei, odihna
• pacientul nu e radioactiv prin radioterapie externă – nu există risc pentru familie
• Stil de viaţă
• astenia – este considerată a fi sistemică, începe cam la o săpt. după debut
• schimbarea rolurilor în cadrul familiei
• Consideraţii psihologice
• există multe temeri – căderea părului, durere, greaţă
• RT interferă cu alte activităţi zilnice
Noţiuni de nursing – îngrijirea pielii
• pielea iradiată este foarte fragilă
• se va evita
• expunerea excesivă la soare
• utilizarea loţiunilor, uleiurilor, parfumurilor, pudrelor
• îmbrăcămintea strâmtă, rugoasă (curele)
• aplicarea săpunurilor pe zona iradiată (sunt indicate săpunuri speciale)
• se vor utiliza creme protectoare (FP >15) pe zonele iradiate
• uleiurile cu vit. A şi D şi vaselina sunt permise
• se va menţine pielea uscată
Noţiuni de nursing – nutriţie şi hidratare
• problemă independentă de zona de iradiere
• menţinerea igienei orale
• fără soluţii orale cu alcool
• atenţie la candidoza orală!
• pacientul ar trebui să consume 2-3 litri de lichid zilnic
• mesele frecvente şi antiemeticele pot preveni greaţa
• se vor evita
• condimente, alimente sărate, acide
• alcool, cofeină, băuturi citrice
• fumat
Noţiuni de nursing – implanturi interne
• atitudinea diferă în funcţie de tipul de implant
• pacientul trebuie să înţeleagă că este doar o etapă temporară de tratament, fără riscuri
speciale
• după aplicarea implanturilor, sarcina cea mai importantă este menţinerea lor cât mai
curată şi uscată
• poate necesita repaus la orizontală
• poate necesita dietă cu reziduuri minime şi agenţi antidiareici
• în general lichidele organismului nu sunt contaminate (doar în terapia radioizotopică)

Urgenţe oncologice
urgenţe datorate tratamentului
– induse de chimioterapie / radioterapie
– cele mai frecvente
• neutropenia febrilă
• greţuri / vărsături
• sindromul de liză tumorală

• urgenţe datorate bolii


– efect tumoral direct / sindroame paraneoplazice
– cele mai frecvente
• sindromul de venă cavă superioară
• compresia medulară malignă
• hipercalcemia
• hiperleucocitoza
• epanşamentele maligne
Neutropenia febrilă
• trebuie considerată o urgenţă
• studiile au demonstrat o creştere a mortalităţii prin amânarea tratamentului
antibiotic
• reprezenta 75% din decesele asociate chimioterapiei, înainte de perioada abordării
prin antibioterapie empirică
• Definiţie
• Febra
• temperatură > 38.5°C
• 38.0°C timp de > 1 oră
• Neutropenia
• număr absolut de neutrofile < 500 / μL
• nadirul apare de obicei la 5 - 10 zile după ultimul ciclu de chimioterapie,
neutrofilele se refac de obicei în circa 5 zile de la nadir (anumite regimuri
de chimioterapie pot provoca o neutropenie mai profundă şi îndelungată)

• Bacterii
• 80% din infecţii
• cel mai frecvent - însămânţare hematogenă de la flora endogenă din tractul GI
• bacteriile Gram – reprezintă majoritatea infecţiilor hematogene
• Fungi
• riscul creşte cu durata şi severitatea neutropeniei, utilizarea prelungită a
antibioticelor şi numărul ciclurilor de chimioterapie
• Candida, Aspergillus

Tip Număr %
Bacteriene cu Gram negativi 617 51
Bacteriene cu Gram pozitivi 52 4
Bacteriene cu anaerobi 19 2
Micotice 68 6
Multiple 116 9
Virale 9 0.7
Pneumocystis şi Toxoplasma 3 0.3
Neidentificate 325 27
Semne clinice
• letargie
• inapetenţă
• febră
• semnele gastrointestinale pot preceda neutropenia
Evaluare
• culturi
• hemoculturi (periferice sau de cateter)
• lezionale
• coproculturi din scaunele diareice
• hemogramă
• examen de urină
• biochimie
• alte investigaţii de laborator

Stabilirea riscului clinic


• severitatea neutropeniei
• uşoară neutrofile 1000 – 1500 / μL
• moderată neutrofile 500 – 1000 / μL
• severă neutrofile < 500 / μL
• foarte severă neutrofile < 200 / μL
• neutropenie tranzitorie / persistentă
• cronicizarea neutropeniei
• manifestări clinice
• anomalii morfologice sau ale altor linii hematologice

Tratament
• Antibioterapie empirică
• se încearcă acoperirea unei infecţii cunoscute sau bănuite pe baza anamnezei,
examenului clinic şi a informaţiilor paraclinice
• monoterapie
• ceftazidim
• imipenem
• meropenem
• combinaţii
• beta-lactamine + aminoglicozide
• evitarea tuşeului rectal şi a altor investigaţii la nivelul tubului digestiv
• atenţie la germenii de spital!
• adăugarea empirică a vancomicinei
• infecţie cutanată sau de cateter
• hipotensiune
• mucozită
• Terapie antimicotică empirică când
• persistă febra în cursul antibioterapiei cu spectru larg
• persistă neutropenia
• se adaugă de rutină după 5 - 7 zile neutropenie febrilă, cu sau fără cauză
cunoscută
• decesele după neutropenie febrilă persistentă - 69% prezintă infecţie micotică
• amfotericină B (lipozomală), caspofungină, voriconazol
• Factori de stimulare a coloniilor
• nu se utilizează de rutină
• nu au demonstrat o reducere a mortalităţii
• efectele benefice sunt modeste
• utilizaţi în şocul septic neutropenic (hipotensiune, disfuncţie de organ)
• utilizaţi la pacienţi la care se aşteaptă o refacere lentă a numărului de neutrofile
General Principles for the Management of Fever in Patients with Neutropenia
Neutropenia febrilă
1. Educaţi pacientul să solicite ajutor medical la orice semn de febră în perioada de
risc după chimioterapie.
2. Evaluaţi pacientul cel puţin o dată pe zi.
3. Iniţiaţi prompt antibioterapia cu spectru larg când pacientul neutropenic
(neutrofile < 500 / μL) devine febril (temperatură > 38.5°C sau > 38.0°C timp
de > 1 oră)
4. La pacienţii cu cateter intravenos, efectuaţi câte o cultură la fiecare port şi dintr-o
venă periferică.
5. Monitorizaţi atent pacientul pentru a identifica infecţii secundare care ar putea
necesita creşteri ale dozelor sau modificarea antibioticelor utilizate.
6. Continuaţi antibioterapia empirică dacă pacientul are neutropenie prelungită (> 1
săpt.), mai ales dacă persistă şi febra.
7. Adăugaţi terapie antimicotică empirică dacă pacientul neutropenic rămâne febril
după o săptămână de antibioterapie cu spectur larg sau febra reapare.
8. Întrerupeţi antibioterapia când neutrofilele cresc > 500 / μL la pacienţii cu risc
crescut sau sunt în creştere la pacienţii cu risc scăzut.
9. Deşi sunt în general suficiente 10 – 14 zile de tratament la majoritatea pacienţilor,
este necesară uneori o terapie prelungită la pacienţii cu focare reziduale de
infecţie sau micoze invazive (de ex. candidoza hepatosplenică).
10. Personalul medical care tratează pacienţii cu neutropenie febrilă trebuie să se
spele atent pe mâini înaintea oricărui contact cu pacienţii
Greţuri / vărsături asociate chimioterapiei
Clasificare
• Acute – primele 24 ore de la chimioterapie
• Tardive – după 24 ore de la chimioterapie
• Anticipatorii – înaintea chimioterapiei (zile / ore)
Mecanism de acţiune
• Mecanism de stimulare centrală a sistemului nervos
• chimioterapia determină distrucţie tisulară în tractul GI
• celulele distruse eliberează serotonină
• serotonina stimulează receptorii specifici la nivel periferic (nervul vag) şi central
• stimularea determină activarea centrului vomei din trunchiul cerebral
• Medicamente emetogene
Agenţi terapeutici emetogeni
• Înalt (>90%)
• cisplatină
• dacarbazină
• procarbazină
• ciclofosfamidă în doze mari
• carmustină
• Moderat (30-90%)
• carboplatină
• ifosfamidă
• ciclofosfamidă
• doxorubicină
• epirubicină
• daunorubicină
• Slab (10-30%)
• topotecan
• gemcitabină
• paclitaxel
• etoposid
• metotrexat
• mitomicină
• 5-fluorouracil
• Minim (<10%)
• bleomicină
• busulfan
• vincristină
• vinblastină
• clorambucil
• hidroxiuree
Agenţi terapeutici antiemetici
• Antagonişti de dopamină
• metoclopramid
• proclorperazin
• prometazin
• Antagonişti de serotonină
• ondansetron
• granisetron
• dolasetron
• palonosetron
• Antagonişti NK-1
• aprepitant
• casopitant
• Corticosteroizi
• Benzodiazepine
• Canabinoizi
Antagonişti de dopamină
• mecanism de acţiune
• antagonizează receptorii D2 în zona trigger chemoreceptoare (ZTC) din trunchiul
cerebral
• procinetic pe tractul GI
• utili ca adjuvanţi antiemetici şi în gastropareză
• efecte secundare - extrapiramidale
Antagonişti de serotonină
• mecanism de acţiune
• receptorii de serotonină (5-HT3) sunt prezenţi la nivel periferic (terminaţiile
nervoase vagale) şi central
• nu este clar dacă efectul antiemetic este periferic, central sau la ambele nivele
• utili în profilaxia şi tratamentul emezei induse de chimioterapie
• efecte secundare - anafilactice
Antagonişti NK-1
• mecanism de acţiune
• blochează receptorii substanţei P (neurokinina 1) la nivelul SNC (efect central)
• utili în emeza acută şi întârziată induse de chimioterapie
• efecte secundare - neutropenie
Corticosteroizi
• mecanism de acţiune - necunoscut
• utili în
• profilaxia primară a agenţilor emetogeni moderaţi / slabi
• adjuvanţi ai antagoniştilor de serotonină şi NK-1
• efecte secundare
• insuficienţă corticosuprarenală
• psihoză
• imunosupresie
• osteoporoză
De reţinut
• profilaxia este mai eficientă decât tratamentul
• combinaţiile antiemetice sunt mai eficiente decât monoterapia
• medicamente scumpe!
• de multe ori ineficiente – cercetări intense în domeniu
Sindromul de liză tumorală
• pacienţi cu tumori voluminoase sau rapid progresive
• risc de liză rapidă a celulelor tumorale şi de eliberare a conţinutului intracelular într-un
ritm care depăşeşte capacitatea renală de excreţie
• poate apărea ca diagnostic iniţial, dar cel mai adesea apare precoce după administrarea
chimioterapiei
• risc de insuficienţă renală şi tulburări hidroelectrolitice ameninţătoare de viaţă
• apare cel mai adesea în
• limfomul Burkitt
• leucemia/limfomul cu celule T
• leucemia cu celule B
Consecinţe
• Hiperpotasemia ® astenie, aritmii
• Hiperfosfatemia ® hipocalcemie, insuficienţă renală
• Hipocalcemia ® tetanie, schimbări de status mental
• Hiperuricemia ® “nefropatia urică” cu oligurie, insuficienţă renală
“Tratamentul ideal este profilaxia”
• Hidratare
• 2-3 litri / m2 / zi - creşte excreţia de acid uric şi fosfaţi
• Alcalinizarea urinii – adăugare de NaHCO3
• acidul uric este mai solubil la pH urinar de 7 decât la pH urinar de 5
• densitate urinară ideală £ 1.015 şi pH de 7 – 7,5
• atenţie – la pH urinar > 7,5 poate apărea litiază
• Allopurinol - inhibă xantin-oxidaza
• 300 mg / m2 / zi în 3 prize, oral / i.v.
• doze reduse în insuficienţa renală
• Urat-oxidază
• prezentă la alte specii de mamifere
• catalizează conversia acidului uric la alantoină
• alantoina este mai solubilă, se elimină renal mai uşor
• urat-oxidaza recombinantă (rasburicase) este mai eficientă decât alopurinolul în
prevenţia şi tratamentul hiperuricemiei
Dializa
• Indicaţii
• oligurie
• hiperpotasemie
• azotemie
• hiperfosfatemie
• hiperuricemie refractară
• Hemodializa sau hemofiltrarea continuă venovenoasă cu dializă sunt cele mai eficiente

Sindromul de venă cavă superioară


Definiţie – obstrucţia circulaţiei sangvine în vena cavă superioară
Etiologie
• invazie directă a VCS de către masa tumorală
• compresiune externă a VCS
• ganglioni limfatici
• alte structuri mediastinale
• tromboză de VCS
• patologie de plămân drept
• înaintea erei antibioticelor, cele mai frecvente cauze erau datorate complicaţiilor
postinfecţioase
• anevrismul toracic sifilitic
• mediastinita fibrozantă
• boala malignă este actualmente cea mai frecventă cauză

Etiologia malignă
– cancerul bronhopulmonar + limfomul reprezintă împreună 94% din cazuri
• Cancerul bronhopulmonar fără celule mici (NSCLC)
– 2-4% dezvoltă sindrom VCS
– compresiune extrinsecă / invazie directă a tumorii primare sau ganglionilor
mediastinali
• Cancerul bronhopulmonar cu celule mici (SCLC)
– risc maxim (20% dezvoltă sindrom VCS)
– mai frcvent deoarece SCLC se dezvoltă de obicei central
• Limfomul
– 2-4% din pacienţi
– predominant limfom non-Hodgkin, boala Hodgkin cauzează rar sindrom VCS
– compresiune extrinsecă prin ganglionii mediastinali măriţi
– subtipul cu celule B mari poate evolua intravascular cu obstrucţie (angiotropic)
– limfomul difuz cu celule mari şi cel limfoblastic produc mai frecvent sindrom
VCS
• Timomul
• Neoplazii mediastinale cu celule germinale
• Tumori solide cu metastaze ganglionare mediastinale (cancer mamar)
Alte cauze
• Fibroza vasculară locală postiradiere
- radioterapia toracică poate preceda sindromul VCS cu mulţi ani
• Tromboza
• Catetere venoase centrale
• pot produce şi embolism pulmonar
Simptomatologie
• presiunea venoasă crescută determină tabloul clinic caracteristic
• evoluţia obstrucţiei determină dezvoltarea circulaţiei colaterale
• debutul simptomelor depinde de viteza cu care se obstruează VCS
• boala malignă evoluează în săptămâni – luni, timp insuficient pentru dezvoltarea
circulaţiei colaterale
• mediastinita fibrozantă necesită ani pentru a deveni simptomatică
• presiunea venoasă centrală rămâne crescută şi în colaterale
• dispnee
• tuse
• cianoză

Semne clinice
• distensie venoasă
• gât
• perete toracic
• semnul Pemberton
• edem al membrelor superioare
• edem facial
• exacerbat de aplecare anterioară sau clinostatism

Diagnostic
• identificarea rapidă a cauzei este esenţială
• aprox. 60% din pacienţii cu sindrom VCS malign nu au un diagnostic cunoscut de
cancer → necesită biopsie pentru confirmare histopatologică
• Radiografie toracică P-A
• majoritatea pacienţilor au o radiografie toracică anormală
• cel mai adesea se observă lărgire mediastinală şi pleurezie
• CT torace cu substanţă de contrast
• investigaţie de elecţie
• defineşte nivelul obstrucţiei
• evidenţiază circulaţia colaterală
• poate evidenţia cauza obstrucţiei
• Venografie
• venografie bilaterală de membre superioare
• superioară CT în definirea nivelului obstrucţiei
• cu excepţia trombozelor, nu evidenţiază cauza obstrucţiei
• RMN
Diagnostic histologic
• esenţial
• ghidează tratamentul
• ajută la elucidarea prognosticului
• biopsia tumorii primare prin bronhoscopie, mediastinoscopie, puncţie ghidată CT sau
toracotomie
• citologie din spută
• citologie din lichidul pleural
• biopsia ganglionilor periferici măriţi
• biopsie medulară în limfomul non-Hodgkin
Management
• ţinteşte rezolvarea cauzei
• în ultimii ani a survenit o schimbare a abordării medicale
• anterior sindromul VCS era considerat o afecţiune ameninţătoare de viaţă,
standardul de abordare fiind intervenţia imediată
• obstrucţia simptomatică este de obicei un proces îndelungat
• majoritatea pacienţilor nu sunt în pericol imediat la prezentare
• în majoritatea cazurilor este timp pentru o evaluare completă diagnostică
• actuala abordare presupune un diagnostic etiologic complet înaintea intervenţiei
• Excepţie de la regulă - Stridor
• obstrucţia căilor respiratorii principale sau edem glotic
• urgenţă medicală
• e necesară intervenţia imediată
• intubarea poate fi necesară
• trebuie intervenit pentru a elimina sursa obstrucţiei
Tratament
• Tratament oncologic (radioterapie, chimioterapie)
• limfomul non-Hodgkin, tumorile germinale şi SCLC stadiul limitat la torace
răspund de obicei la radioterapie şi/sau chimioterapie
• se poate obţine o remisiune de lungă durată
• ameliorarea simptomelor survine de obicei după 1-2 săptămâni de la iniţierea
terapiei
• Stentare intraluminală
• plasare endovasculară
• la pacienţii cu boală recurentă în câmpuri anterior iradiate
• la pacienţii cu tumoră refractară la chimioterapie
• la pacienţii care nu mai pot suporta radioterapie sau chimioterapie
•datele existente indică un beneficiu imediat în plasarea stentului la pacienţi cu
NSCLC
• determină o ameliorare mai rapidă a simptomelor
• problema anticoagulării după stentare rămâne deschisă
• Corticosteroizi
Compresia medulară malignă
• invazia neoplazică a spaţiului dintre vertebre şi măduva spinării (invazie epidurală)
• cel mai adesea prin metastaze osoase
• compresia sacului tecal medular
• complicaţie frecventă a tumorilor maligne
• poate fi extrem de dureroasă
• poate cauza afectare neurologică ireversibilă
• apare la 5-10% din pacienţii cu cancer
• mai frecvent în tumori
• mamare
• prostată
• bronhopulmonare
• limfom
• mielom multiplu
• 20% din cazuri sunt la prima prezentare
• osul (scheletul axial) este un loc frecvent de metastazare
• cele mai frecvente mecanisme
• metastaze hematogene în corpul vertebral care se extind în spaţiul epidural
• fractură patologică a corpului vertebral (infiltrat tumoral) ce determină atingere
medulară
• 65% din cazuri afectează coloana toracică
• 20% din cazuri apar în zona lombară (cu predilecţie în tumorile de colon şi
prostată)
• implicarea coloanei cervicale şi sacrate este rară
• metastazele vertebrale sunt mai frecvente decât CMM
• cancer de prostată 90%
• cancer mamar 74%
• cancer bronhopulmonar 45%
• limfom 29%
• cancer renal 29%
• cancere digestive 25%
Prezentare clinică
• Dureri dorsale
• în anumite cancere trebuie considerate de origine metastatică dacă nu se
dovedeşte altfel
• există o inervaţie bogată în periostium
• corpii vertebrali sunt sensibili la palpare / percuţie
• cel mai adesea precede simptomele neurologice cu 1 – 2 luni
• dureri radiculare mai frecvente în leziunile lombosacrate
• durerea radiculară toracică este de obicei bilaterală, “în bandă”
• Afectare motorie progresivă: slăbiciune musculară, afectarea mersului, paralizie
• majoritatea compresiilor sunt la nivel toracic, cu parapareză
• afectarea lombară înaltă: sindromul de corn medular (slăbiciune distală pe
membrele inferioare, parestezii în şa, incontinenţă fecală şi urinară prin preaplin)
• Afectare senzorială progresivă
• mai rară decât afectarea motorie, apare totuşi în majoritatea cazurilor
• amorţeală, parestezii ascendente
• Afectarea funcţiei sfincteriene vezico-uretrale şi anale
• apare în general tardiv
Diagnostic
• timpul mediu de la debutul simptomelor la diagnostic este de 2 – 3 luni
• RMN de coloană este investigaţia cea mai utilă
• Decizia de efectuare a RMN se bazează pe aspectele anamnestice ale durerii dorsale
• suspiciune de durere secundară unei afecţiuni degenerative
• afectează mai ales regiunea cervicală şi lombară joasă
• variază mult ca intensitate în timp
• răspunde la AINS şi repaus la pat
• suspiciune de durere secundară CMM
• în regiunea toracică
• durere progresivă în ciuda tratamentului conservator
Tratament
• Corticosteroizi – doza optimă?
• Opioide
• cele mai eficiente antalgice
• Bifosfonaţi
• reduc riscul fracturilor patologice
• Evitarea repausului la pat
• Prevenţia constipaţiei
• Anticoagulare
Tratament
• Radioterapie
• înlătură durerea în majoritatea cazurilor
• Chimioterapie – poate fi eficientă în cazul tumorilor chimiosensibile
• limfom Hodgkin
• limfom non-Hodgkin
• neuroblastom
• tumori germinale
• neoplasm mamar (manipulare hormonală)
• neoplasm de prostată (manipulare hormonală)
• Abordare chirurgicală agresivă
• toţi pacienţii ar trebui evaluaţi pentru o eventuală rezecţie radicală decompresivă
• rezecţia tumorală vertebrală cu reconstrucţie este actualmente posibilă
• este practicată doar de chirurgi cu experienţă
Hipercalcemia
Trei mecanisme
• metastaze osteolitice cu eliberare locală de citokine
• mai frecvent în cancerul mamar şi NSCLC
• se eliberează citokine (TNF, IL-1)
• stimulează diferenţierea precursorilor osteoclastici în osteoclaste mature
• determină osteoliză şi eliberare de calciu
• secreţie tumorală de PTH-related protein (PTHrP)
• mai frecvent la pacienţi cu tumori non-metastatice
• numită şi hipercalcemie umorală malignă
• secreţia de PTH este rară
• PTHrP cuplează acelaşi receptor ca PTH şi stimulează activitatea adenilat ciclazei
• creşte resorbţia osoasă
• creşte reabsorbţia renală a calciului şi excreţia de fosfat
• secreţie tumorală de calcitriol
• boala Hodgkin (mecanism majoritar)
• limfom non-Hodgkin (în 1/3 din cazuri)
• de obicei răspunde la glucocorticoizi
Simptome
• de obicei nespecifice
• de multe ori pacienţii se prezintă cu un nivel seric de calciu foarte crescut
• Gastrointestinale
• constipaţia e cea mai frecventă
• exacerbată sau confundată cu efectul narcotic
• anorexie
• dureri abdominale vagi
• rareori pancreatită
• Renale
• nefrolitiază (mai frecvent în hiperparatiroidism)
• diabet insipid nefrogen
• defect de concentrare urinară
• poliurie şi polidipsie
• insuficienţă renală cronică (datorită calciului crescut timp îndelungat)
• calcificări, degenerescenţă şi necroză tubulară
• Neuropsihiatrice
• anxietate
• depresie
• disfuncţii cognitive
• delir
• psihoză
• halucinaţii
• somnolenţă
• comă
• Cardiovasculare
• interval QT scurt
• aritmii supraventriculare
• aritmii ventriculare
Diagnostic
• Simptomatologie clinică şi
• istoric de cancer
• factori de risc malign
• nivel seric crescut de Ca
• PTH scăzut
• Examen fizic
• de obicei nespecific
• deshidratare secundară diurezei crescute prin hipercalcemie
• depunere corneeană de calciu
• “keratopatia în bandă”
Trebuie exclusă o cauză malignă la pacienţii care prezintă un nivel seric foarte crescut de
calciu fără altă cauză evidentă
Tratament
• Obiective
• reducerea concentraţiei serice a calciului
• tratarea eventualelor complicaţii
• tratarea afecţiunii cauzale
• Volum
• administrarea unui mare volum de soluţii saline
• creşte volumul intravascular
• creşte excreţia calciului
• inhibă reabsorbţia la nivelul tubului proximal şi ansei
• reduce reabsorbţia pasivă de calciu
• atenţie la supraîncărcarea de volum!
• Inhibiţia resorbţiei osoase – trei terapii
• calcitonină
• bifosfonaţi
• nitrat de galiu
• Bifosfonaţi
• se absorb la suprafaţa hidroxiapatitei osoase
• afectează activitatea osteoclastică
• efect citotoxic pe osteoclaste
• inhibă eliberarea de calciu din os
• molecule mai utilizate
• clodronat
• pamidronat
• acid zoledronic
• acid ibandronic
• mai potenţi decât calcitonina
• efect maxim în 2 – 4 zile
• pot fi utilizaţi profilactic, la pacienţi cu metastaze osoase
• pot fi nefrotoxici
• Calcitonină
• creşte excreţia renală de calciu
• scade resorbţia osoasă prin afectarea maturării osteoclastelor
• agent slab dar cu acţiune rapidă
• Nitrat de galiu
• eficient
• potenţial nefrotoxic crescut
• rar utilizat
Dializa
• ultima soluţie
• se foloseşte lichid de dializă sărac în calciu
• util la pacienţii care nu pot tolera hidratare masivă
• dacă este necesară o corectare rapidă a calciului
Hiperleucocitoza
• Neutrofile > 250 000 / ml pot determina complicaţii ocluzive vasculare în LMC
• Blaştii leucemici (LMA) nu sunt deformabili
• pot determina hipervâscozitate la valori mai reduse (> 70 000 / ml)
• Leucostaza în circulaţia microvasculară determină simptomele clinice
• pulmonar - hipoxemie
• SNC - cefalee, tulburări/pierdere de vedere, deficite focale
• Hiperleucocitoza simptomatică din LMA este asociată cu mortalitate iniţială crescută
Tratament
• Leucoforeză
• poate fi utilizată ca adjuvant în chimioterapie
• metodă de temporizare
• Terapie citoreductivă cât mai rapidă
• poate determina alte urgenţe oncologice (sindrom de liză tumorală)
Epanşamente maligne
• Cauze de epanşamente maligne pleurale
• mezoteliom
• limfom
• carcinomatoză
• hemangiosarcom
• timom
• Cauze de epanşamente maligne peritoneale
• limfom
• carcinomatoză
• hemangiosarcom
• ascita bicamerală este cel mai adesea malignă
• Cauze de epanşamente maligne pericardice
• mezoteliom
• hemangiosarcom
• Se dezvoltă secundar unei
• invazii tumorale ganglionare
• obstrucţii sau eroziuni a vaselor sangvine sau limfatice
• permeabilităţi capilare crescute
• pleurite şi/sau atelectazii
• hipoalbuminemii
• Evaluare paraclinică
• hemogramă / biochimie
• fracţie de ejecţie a VS
• teste imagistice toracice
• teste imagistice abdominale
• analiza lichidului
• Tratament
• Stabilizarea pacientului
• perfuzii iv
• +/‐ transfuzii cu produse sangvine
• toracocenteză / paracenteză
• Tratamentul bolii cauzale
• chirurgie
• radioterapie
• chimioterapie
• Cazuri refractare
• toracocenteză / paracenteză repetată
• chimioterapie intracavitară
• pleurodeză
• tetraciclină
• bleomicină
• talc
• pericardiocenteză
BIBLIOGRAFIE
Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical
Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008.

Govondan R (ed): The Washington Manual of Oncology. Second edition, Wolter


Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008.

European Socoety for Medical Oncology Handbook of principles of translational reserch.


Informa Healthcare 2007.

Nagy Viorica (ed) Principii de cancerologie generală. Curs pentru studenţi. Editura Medicală
Universitară Iuliu Haţeganu Cluj-Napoca 2007

Colotta F, Mantovani A (eds) Targeted therapies in cancer. Miths or reality ? Springer


„ Advances in Experimental Medcine and Biology- vol 610, 2007.

Dietel M (ed) Targeted therapies in cancer. Springer- Heilderberg, New York 2007.

Darren DW, Herbst RS, Abbruzio JL (eds) Antiangiogenetic cancer theraăy. CRC Press, London
2007..

Kaufmann HL, Walder S, Antman K (eds) Molecular targeting in oncology. Humana Press
2008.

In Miron L ( ed) Oncologia generală. Ed Egal, Bacău 2000

Casciato DA (ed): Manual of clinical oncology. Sixth edition. Wolters Kluver/


LippincottWilliams & Wilkins, Philadepphia 2009

Miron L, Bild E, Ingrith Miron Ştefan Curescu (eds). Elemente de nursing in cancer. Editura
„ Gr.T.Popa” Iaşi 2006