SOLICITUD DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

INSTRUCCIONES AL DORSO
DATOS DEL PACIENTE (OBLIGATORIO)
D./ Dª. .........................................................................................................., mayor de edad, con domicilio en la calle
......................................................................................... nº........, Localidad ........................................... Provincia
.......................................... C.P. ............... Comunidad Autónoma ............................................, Teléfono……………….,,
Correo electrónico………………………….., con D.N.I.........................., por medio del presente escrito ejerce el derecho de acceso,
de conformidad con lo previsto en los artículos 15 al 22 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27
de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas (en adelante, el “RGPD”) SOLICITA,

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (RELLENAR SI NO ES EL PACIENTE

EL QUE SOLICITA EL DERECHO DE ACCESO)
D./ Dª. .........................................................................................................., mayor de edad, con domicilio en la calle
......................................................................................... nº........, Localidad ........................................... Provincia
.......................................... C.P. ............... Comunidad Autónoma ............................................ Teléfono…………, Correo
electrónico…………………………, con D.N.I.........................., del que acompaña copia, por medio del presente escrito ejerce el
derecho de acceso, de conformidad con lo previsto en los artículos 15 al 22 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo
y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas (en adelante, el “RGPD”) SOLICITA en nombre
del paciente, que se facilite gratuitamente el derecho de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de esta
solicitud, y que se remita la información a la dirección arriba indicada en el plazo de un mes a contar desde la resolución estimatoria
de la solicitud de acceso.

Firma del solicitante:

A cumplimentar por la clínica: Documentación APORTADA (REALIZAR COPIA Y ARCHIVAR)

DNI / PASAPORTE / NIE AUTORIZACIÓN OTROS__________________________________________

(Firma e identificación del empleado) Fecha de recepción de solicitud: ......... /.......... /..........

ENTREGA DE LA DOCUMENTACIÓN
Con fecha .......... /.......... /.......... se hace entrega a D/Dña___________________________________________________
de la documentación solicitada, habiéndose acreditado adecuadamente para proceder a su retirada.

Recibí (firma y DNI)

A cumplimentar por la clínica: Documentación APORTADA (REALIZAR COPIA Y ARCHIVAR)

DNI / PASAPORTE / NIE AUTORIZACIÓN OTROS__________________________________________

(Firma e identificación del empleado) Fecha de recepción de solicitud: ........../........../..........

 DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA SOLICITAR LA HISTORIA CLÍNICA

Como paciente tiene derecho a acceder a los datos personales que Dentix trata sobre usted y que se reflejan en su historia
clínica en función de lo establecido en el artículo 15 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de
27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas (en adelante, el “RGPD”), con las excepciones previstas
legalmente (Ley 41/2002). Los datos personales relativos a la salud son confidenciales y se encuentran sujetos a un régimen
de protección, regulado en el RGPD.
La entrega de la documentación está sometida a un procedimiento administrativo y por tanto a unos plazos determinados,
por lo que no podrá entregarse el mismo día, no obstante, en ningún caso sobrepasará el plazo de un mes desde la recepción
de la presente solicitud.

Por ese motivo, para solicitar o recoger su historia clínica es imprescindible que rellene este formulario y lo acompañe de copia
de su DNI. Para solicitar o recoger la historia clínica en nombre de un tercero es necesario que presente, además del
impreso cumplimentado, la siguiente documentación:

Para pacientes mayores de 14 años y capacitados:

• Autorización del paciente con firma original.
• Copia del DNI del paciente y original y copia del DNI de la persona autorizada.

Para pacientes incapacitados:

La solicitud la realizará el representante legal del paciente aportando la siguiente documentación:
• Original y copia de la sentencia judicial que establece la representación legal.
• Copia del DNI del paciente y original y copia del DNI del representante.

Para pacientes menores de 14 años:

Deberán formular la solicitud los representantes legales (titulares de la patria potestad o tutores).

Si es usted titular de la patria potestad:

• Original y copia del DNI del titular de la patria potestad.
• Original y copia del Libro de Familia.
• En caso de separación o divorcio de los titulares de la patria potestad aportarán original de la sentencia judicial de apli-
cación al proceso de separación o divorcio.

Si es usted tutor:
• Original y copia del DNI del tutor.
• Original y copia de la sentencia judicial donde se establezca la representación legal.

Para pacientes fallecidos:

Solo se facilitará el acceso a la Historia Cínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas al paciente por razones
familiares o de hecho. Salvo prohibición expresa del fallecido.
• Original y copia del DNI del solicitante.
• Original y copia del certificado de defunción.
• Documentación que acredite la relación familiar o de hecho con el fallecido.

ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

La entrega de la documentación está sometida a un procedimiento administrativo y por tanto a unos plazos determinados,
por lo que no podrá entregarse el mismo día.

Una vez que dispongamos de copia de la documentación solicitada, se le avisará por teléfono o correo electrónico, indicán-
dole que puede pasar a recogerla en la clínica. Si pasado 1 mes no le hemos avisado póngase en contacto con nosotros
en el teléfono 900835010.

La documentación clínica solicitada deberá ser retirada en un plazo de 2 meses desde que se le comunique que pueda pasar
a recogerla, si no será destruida.

ES MUY IMPORTANTE QUE SU DIRECCIÓN POSTAL Y SU TELÉFONO MÓVIL ESTÉN CORRECTAMENTE CUMPLI-
MENTADOS EN EL IMPRESO DE SOLICITUD.