EXAMINAREA PACIENTULUI TEMATIC CU STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

1. N.P. pacientului Josan Livia scrieți familia voastră Vârsta 39 Sexul femenin
2. Data internării 14.04.2020 locul de muncă „ Hotel-Cordu” profesia Manager.
3. Domiciliul -Orhei str Decebal 7 polița de asigurare Prezenta
4. Diagnosticul la internare-Neoplasm de col uterin st IIB
Acuzele-Astenie, Sangerari anormale spontane / la actul sexual ,Tahicardie,Durere
pelvina,Leucoree,Pierderea brusca in greutate.
5. Anamneza bolii-Pacienta cu 6 luni in urma a acuzat secretii vaginale abundente si nu s-a adresat la
medicul ginicolog.Dupa ceva timp au aparut secretii de sange abundente apoi si la contactul
sexual.Pacienta periodic avea dureri in regiunea pelvina.
6. Anamneza vieții-Ciclu neregulat,nasteri 2,avorturi 2 spontane si 4 la cerere.Deprideri vicioase-
fumeaza,consuma alcool ocazional.
7. Datele obiective-Stare generala nesatisfacatoare.
a) Examen Clinic General- Tensiunea arterială. - Pulsul. - Respiraţia. - Temperatura. - Diureza.
b) Examenul clinic ginecologic- Examenul vaginal cu valve- se observa cantitatea vaginala si
colul se efectuaza si prelevarea de secreţii din vagin sau canalul cervical, pentru examenul
bacteriologic şi parazitologic, citologic şi de pH. Se vor urmări: aspectul mucoasei vaginale,
leziuni vaginale existente, caracterul leziunilor, situaţia şi axul colului uterin, aspectul
orificiului cervical extern, culoarea şi modificările epiteliului cervical, eventualele manevre
abortive. Vom analiza aspectul conţinutului vaginal, secreţii care, atunci când sunt în cantitate
abundentă (sânge, cheaguri), necesită o toaletă vaginală ce se va efectua cu o pensă porttampon
şi o compresă sterilă. Vom analiza şi eventualele scurgeri din cavitatea uterină.Dupa care se
efectuaza tactul vaginal in care patologic se poate observa mărirea volumului colului la
palparea vaginală, chiar dacă la examenul suprafeţei colului nu existămotive de suspiciune.
Consistenţa crescută, aspectul neregulat. Lipsa de mobilitate prin infiltraţia parametrelor
depind de stadiul cancerului..
b) Examen de laborator-
1 Analiza generala de singe.
2Recoltari de urina.
3Recoltarea secretiilor vaginale
4Examen radiologic
5 Examen Echografic
6Examen Endoscopic.
8. Statusul local-Temperatura corpului-37*C,FR-17 respiratii/minut,Ps-75b/min.Ta-130/80mm
Hg,Durere pronuntata in regiunea pelvina.
9. Diagnosticul medical-Cancer col uterin st2b
10. Stabilirea diagnosticului de nursing:
Nevoia Problema de Etiologie Manifestări de Obiectivul Interventiile
fundamentala sanatate dependenţa specifice
perturbata

1 Nevoia de a Frica Cauzata de Durere – Pacienta sa .*ii vorbesc

evita pericolele sangerarile necunoastere a prezinte stare calm bolnavei
anormale si unor notiuni satisfacatoare pentru a-i
durerea in despre boala - indeparta
regiunea neacceptarea bolii La nivel psihic si teama
pelvina. - izolare fizic. evitarea
aparitiei * ii explic
complicatiilor. motivul
internarii si
necesitatea
interventiei
chirurgicale
(chiuretajul
uterin)

*aplic corect
tratamentul
prescris de
medic

*urmaresc
evolutia
bolnavei

2 Nevoia de a Insuficienta - metroragie ---- - tegumente reci, Mentinerea unei * linistesc

respira şi de a respiratorie -Cauzata dea palide la nivelul circulatii bolnava, -
avea o bună insuficienta de membrelor adecvate , *determin
circulaţie oxigen superioare - asigurarea valoarea
cianoza perinazala aportului de pulsului -
. oxigen determin
valoarea T.A. -
*asigurar
conditii de
microclimat -
*administrez
oxigen - -
*administrez
medicatia
prescrisa de
medic .

3 Nevoia de a .Inapetenta Cauzata de - inapetenta - - mentinerea .*explic

bea şi de a alterarea ingestie de unei stari bolnavei
mânca gustului - alimente ce nu nutritionale prin necesitatea
anxietate - satisfac nevoile alimente si alimentarii si
slabiciune, lichide in hidratarii.
oboseala cantitate si
calitate
corespunzatoare
care sa-i asigure
 necesarul de *administrez
calorii dieta prescrisa
de medic

4 Nevoia de a Metroragie Cauzata de - metroragie - - oprirea * pregatesc

elimina proces infectios metroragie redusa hemoragiei - materiale
- anxietate - - durere la ameliorarea necesare pentru
stres mictiune durerii recoltarea urinei
* ii explic
bolnavei ca este
normal sa aiba
dureri, datorita
chiuretajului
uterin, dar se
vor ameliora cu
timpul 2 - 3 zile

5 Nevoia de a se Pozitie fortata Cauzata de cefalee - vertij - - combaterea *sfatuiesc

misca si a avea anxietate - durere - cefalee - cefaleei si a bolnava sa evite
o buna postura durere - anemie vertij vertijului - emotiile si sa nu
- chiuretaj combaterea faca efort, -
uterin - anemie cefaleei si a *administrez
vertijului medicatia
prescrisa de
medic -
*sfatuiesc
bolnava sa evite
emotiile
puternice - ii
explic ca
cefaleea si
vertijul sunt
simptome

6 Nevoia de a Insomnie Cauzata de - oboseala - - combaterea *ii explic

dormi si a se starea neliniste - agitatie - starii de bolnavei sa
odihni psihologica neliniste - agitatie neliniste si evite oboseala,
stresata. agitatiei - eficienta
combaterea somnului si a
oboselii - odihnei -
combaterea aerisesc salonul
durerii - *asigur conditii
combaterea de microclimat
starii de agitatie in salon pentru
ca bolnava sa se
poata odihni *ii
recomand
activitati
recreative-
plimbari in are
liber insotita la
inceput
*administrez
seara romerga
7 Nevoia de a se Febra Cauzata de Hipertermie, Aducerea *observ si
mentine avort spontan temperaturii masor la
temperatura infectat 39*temperatura corpului in intervale
corpului in corpului limite normale. regulate
limite normale temperatura si
pulsul bolnavei -
ii aduc la
cunostinta
metodele de
prevenire a
infectiilor -
notez
temperatura in
F.O.

8 Nevoia de a fi Agitatie,frica Cauzata de incapacitatea Pacienta sa *ajut bolnava la

curat, ingrijit si tremurul de a-si efectua respecte igiena efectuarea
a-si proteja mainilor singura toaleta zilnica a toaletei - schimb
tegumentele si tegumentelor,zonei lenjeria de pat si
mucoasele intime.. de corp a
bolnavului

* ii explic
necesitatea
toaletei zilnice

9 Nevoia de a Anxietate, lipsa de dificultate de a Incurajarea si -*linistesc

comunica epuizare cunoastere - se concentra linistirea bolnavei bolnava cu
evenimente pentru a obtine o privire la
amenintatoare comunicare starea sa si
eficace. punerea ei in
legatura cu alte
bolnave in
convalescenta

10 Nevoia de a Pierderea - oboseala, - refuz de a - educatie pentru *sfatuiesc

se recrea imaginei de epuizare participa la sanatate bolnava sa
stres. activitati
sine. recreative
citeasca,sa
faca plimbari
la aer liber,
 *sa comunice
cu prietenii.
*sa evite
stresul .
11 Nevoia de a Necunoasterea - nu cunoaste - refuzde a invata educatie pentru *continuarea
invata cum sa-si informatiei efectele sau a cunoaste - sanatate tratamentului -
pastreze fiziologice si lipsa.cunostintelor
medicale patologice ale generale medicale
*repaus sexual
sanatatea * prezentarea
sarcinii
la control -
*repaus fizic