Tumori hepatice

Tumorile hepatice se împart în:

• tumori benigne;

• tumori maligne, care la rândul lor pot fi: primare/secundare (metastaze).

Tumorile benigne

● indiferent de natura lor histoloigică, tumorile benigne au o serie de trăsături generale:

- o simptomatologie ştearsă şi nespecifică:

- dureri vagi în hipocondru drept şi epigastru;

- greţuri;

- senzaţie de vomă;

♦ anumite probleme comune de diagnostic care implica de regulă:

- ecografia;

- tomografia computerizată;

- un screening biologic general;

- studiul markerilor tumorali:

.CA 19-9,

.antigenul carcino-embrionar

.AFP (ALPHA-FETOPROTEINA)

Atitudinea terapeutică este diferită (f) de dimensiunile şi simptomatologia lor:

- în cazul tumoilor mari, voluminoase, simptomatice => se impune intervenţia chirurgicală;

- de elecţie este rezecţia hepatică care poate fi:

. reglată

. atipică;

1
 Hemangiomul

● este cea mai frecventă tumoră hepatică benignă;

● reprezintă aproximativ 80% din totalul tumorilor hepatice benigne;

● este intâlnită mai frecvent la femei - de 4-6 ori mai multe cazuri♀/♂;

ETIOLOGIA hemangiomului:

● rămâne necunoscută;

● un rol important - hormonii estrogeni:

▪ frecvenţa mai mare la femei,

▪ creşterea în dimensiuni după administrarea acestor hormoni.

ANATOMO-PATOLOGIC:

● pot fi tumori:

- capilare şi
- cavernoase;
 cele capilare au dimensiuni până la 2 cm;
 cele cavernoase pot atinge dimensiuni mari, aprox. 10-15 cm;

● de regulă formaţiunile sunt unice;

● doar în aprox. 10% din cazuri pot fi multiple;

● localizate îndeosebi la nivelul lobului drept hepatic;

● sub capsula Glisson sau în profunzime, în plin parenchim hepatic;

● formaţiuni bine delimitate, uneori încapsulate;

● tumora este formată din numeroase canale sanguine;

● au endoteliu aplatizat care se sprijină pe septuri fibroase;

TABLOUL CLINIC se prezintă astfel:

● cele mici sunt asimptomatice;

● cele de dimensiuni mari se pot complica cu:

▪ fenomene de tromboză şi hemoragie -> complicaţia cea mai de temut a hemangiomului;

▪ pot fi însoţite de disconfort şi dureri în hipocondrul drept;

la examenul clinic:

2
 - dimensiunile ficatului pot fi crescute;

- uneori se poate asculta şi un suflu arterial;

♦ paraclinic

▪ în cazul formaţiunilor mici -testele biochimce = nemodificate;

▪ în cazul formaţiunilor mari -testele biochimice = tulburări hematologice:

- anemie hemolitică;

- policitemie;

- fibrinoliză primară;

- trombocitopenie.

♦ explorările imagistice sunt:

■ radiografia abdominală pe gol,

▪ poate evidenţia eventualele calcificări intratumorale;

■ ecografia şi computertomografia relevă:

▪ procese înlocuitoare de spaţiu bine delimitate, omogene;

■ scintigrama cu hematii marcate

▪ poate tranşa diagnosticul, în caz de dubiu la examenul CT şi ecografic.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

● cu toate celelalte procese înlocuitoare de spaţiu hepatic, benigne sau maligne.

TRATAMENTUL în cazul hemangioamelor este diferit (f) de:

▪ dimensiuni;

▪ simptomatologie;

● cele cu dimensiuni mici, asimptomatice, nu necesită un tratament chirurgical,

● cele de dimensiuni mari şi simptomatice necesită intervenţie chirurgicală care reprezintă tratamentul de elecţie.

Ca tehnici chirurgicale se pot face:

▪ enucleeri simple - de preferat - datorită planului de clivaj dintre tumoră şi parenchimul hepatic
care favorizează excizia formaţiunii;

▪ rezecţii anatomice.

3
 Hiperplazia nodulară focală (HNF)

• este o leziune hepatică de natură benignă;

• ocupa lucul II ca frecvenţă după hemangiom;

• este întâlnită mai mult la femei, cu vârful de incidenţă în decada a IV-a de viaţă.

ETIOLOGIE

• datorită incidenţei mai mari la femei s-a presupus existenţa unui factor hormonal;

• studiile recente arată că leziunea este dependentă dar nu determinată de hormonii estrogeni.

ANATOMO-PATOLOGIC:

• se prezintă sub două forme:

- solid;

- teleangiectatic;

Tipul solid:

- este forma cea mai frecvent întâlnită;

- se prezintă sub formă de noduli alcătuiți din hepatocite hiperplastice, separate de septuri fibroase, care
converg spre o cicatrice centrală care reprezintă una din caracteristicile HNF-ului.

Tipul teleangiectatic:

- se intâlneşte în HNF multiplă;

- se recunoaşte prin prezenţa de spaţii dilatate pline cu sânge situate în centrul nodulului.

TABLOU CLINIC ŞI DIAGNOSTIC:

• in majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, fiind descoperite cu totul

întâmplător;

• deşi rare, se pot întâlni o serie de complicaţii, şi anume:

– sindrom de hipertensiune portală,

– hemoragie,

– necroză;

La examenul clinic hepatomegalia poate fi:

– uneori dimensiuni considerabile

– cu suprafaţă netedă,

4
 – de consistenţă crescută.

Diagnosticul se stabileşte pe baza imagisticii:

– ecografiei si computer-tomografiei

– iar în unele cazuri arteriografia putând tranşa diagnosticul;

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL se face cu alte procese înlocuitoare de spaţiu, cum ar fi:

- adenomul hepatic;

- metestaze hepatice;

- abcesul hepatic;

- hemangiomul hepatic;

- ciroza hepatică.

TRATAMENT:

• In general tratamentul este chirurgical;

• este dictat de cele mai multe ori de incertitudinea diagnosticului, preferându-se rezecţii limitate centrate
pe tumoră.

Important este faptul ca HNF nu are potenţial malign.

Adenomul

5
 • se întâlneşte mai frecvent la femei;

• dar şi la bărbaţii care au urmat tratament cu steroizi anabolizanţi, constatându-se o relaţie de tip:

- cauză-efect şi

- doză-efect între adenom şi preparatele steroidiene;

ANATOMO-PATOLOGIC:

• se prezintă sub formă de tumoră:

– unică,

– bine delimitată,

– încapsulată;

• la ex. microscopic hepatocitele sunt puţin diferite de hepatocitele normale;

• tumora este:

– subdivizată de septuri fibroase;

– bine vascularizată;

– sângerând frecvent în interior şi în ţesuturile vecine.

TABLOU CLINIC ŞI DIAGNOSTIC:

• majoritatea cazurilor sunt asimptomatice;

• simptomatologia apare de regulă când apar complicaţiile, şi anume ruptura intra-tumorală sau
intraperitoneală, însoţită de dureri abdominale acute;

• diagnosticul se bazează pe explorările imagistice, şi anume:

- ecografia

- tomografia computerizată, în special tomografia cu substanţă de contrast;

• arteriografia selectivă hepatică = metoda cea mai precisă de diagnostic, demonstrând cel mai bine
caracterul bine delimitat al adenomului.

TRATAMENTUL:

• este chirurgical, putându-se efectua atât în faza complicaţiilor, cât şi electiv, datorită riscului de
transformare malignă pe care-l prezintă adenomul.

Tumori epiteliale (hamartoamele şi adenoamele biliare)

6
Hamartoamele:

- nu sunt tumori propriu-zise;

- reprezinta o proliferare de tip tumoral a unor elemente histologice cu origine diferită, dezvoltate pe fondul unei
malformaţii preexistente, organizat într-o manieră anarhică.

Leziunile se pot prezenta:

– sub forma unor noduli de mici dimensiuni

– mergând până la tumori mari.

Macroscopic tumorile sunt:

– dure,

– nodulare,

– încapsulate,

– organizate în imediata vecinătate a suprafeţei hepatice.

Se recomandă:

- tratament chirurgical în cazul formaţiunilor superficiale de mari dimensiuni, constând în excizia

formaţiunilor;

- NB. în cazul celor organizate profund abstinenţa de la excizie este regula deoarece nu au creştere rapidă
şi nici potenţial de malignizare.

Adenoamele biliare:

- sunt tumori

- de mici dimensiuni,

- albicioase,

- solitare,

- de cele mai multe ori asimptomatice;

Indicaţia chirurgicală este numai în cazul formaţiunilor simptomatice, iar în cazul celor asimptomatice abstinenţa
este regula.

Tumorile maligne - Carcinomul hepatocelular(CH)

7
- este cea mai frecventă tumoră malignă primitivă hepatică;

- reprezinta aproximativ 90% din totalul tumorilor hepatice maligne;

- zona geografică cu incidenţă maximă fiind în zona Africii Subecuatoriale şi Sud-Estul Asiei;

- bărbaţii sunt mai afectaţi decât femeile, iar speranţa de viaţă în cazurile netratate nu depăşeşte 4-6 luni.

ETIOPATOGENIE:

Au fost dovediţi o serie de factori implicaţi în etiologia carcinomului hepatic, şi anume:

- virusurile hepatice B (VHB);

- virusul hepatic C (VHC);

- virus hepatic D (VHD);

- aflatoxinele;

- hepatită autoimună.

- ciroza;

- alcoolul;

- steroizii anabolizanţi;

- deficit de alfa-1 antitripsină;

- contraceptive orale;

Iniţial s-a remarcat faptul că există o asociere între virusul hepatic B şi carcinomul hepatic, ulterior constatându-se
suprapunerea perfectă geografică între distribuţia virusului hepatic B şi ciroza hepatică. In prezent s-a demonstrat
că virusul hepatic B este considerat un factor etiopatogenic prin el însuşi, deoarece:

- poate determina apariţia carcinomului hepatic înaintea instalării cirozei;

- se află integrat în ADN-ul celulelor canceroase practic la toţi bolnavii cu CH care au antigeni pozitiv în ser.

In cazul persoanelor cu virus hepatic C leziunile de carcinom hepatocelular se instalează numai după apariţia
leziunilor de ciroză.

Alcoolul:

- facilitează oncogeneza hepatică prin activarea procarcinogenilor (nitrozamine);

- inhibă procesele reparatorii ale ADN-ului;

- scade protecţia anti-neoplazică celulară prin afectarea metabolismului vitaminei A.

Steroizii anabolizanţi administraţi timp îndelungat au efect de promovare a oncogenezei.

8
ANATOMIE PATOLOGICA:

In functie de starea anterioara a ficatului:

– pe un ficat indem - dimensiunile ficatului sunt marite;

– în cazul unui ficat cirotic dimensiuni sunt mai mici.

Carcinomul hepatocelular este o tumora:

• de consistenta moale;

• de culoare maroniu deschis.

Din punct de vedere macroscopic se descriu mai multe clasificări.

Clasic se descriu:

• forma nodulară – apare cel mai frecvent şi se găseşte în special în ficatul cirotic;

• forma masivă – se întâlneşte în special la tineri, cu ficat necirotic, în care apare o

formaţiune de dimensiuni gigantice;

• forma difuză – se asociază cirozei hepatice.

Microscopic, carcinomul hepatic poate fi:

 diferenţiat:

-trabecular,

-acinar

-pseudoglandular;

 intermediar:

- compact,

- scleros;

 nediferenţiat

Caile de propagare sunt:

o directă – de invazie inductivă;

o parasinusoidă;
o vasculară – în special venoasă, care se realizează prin sistemul venei porte şi prin venele hepatice;
o limfatică;
o invazia diafragmului care se intălneşte numai în cazul tumorilor situate pe faţa diafragmată a ficatului.

Sediul metastazelor care au ca punct de plecare carcinomul hepatic sunt:

9
 - intrahepatice;

- ganglionare;

- pulmonare;

- peritoneale;

- renale;

- suprarenale.

TABLOU CLINIC:

Sunt descrise mai multe forme clinice funcţie de predominanţa unui semn, şi anume:

- forma francă;

- cirotică;

- ocultă;

- febrilă;

- metastatică;

- abdominal-acută.

Simptomatologia clinică se împarte în :

 semne la nivel local:

- durerea: este localizată cel mai frecvent la nivelul hipocondrului drept. La început are cu caracter difuz, e de
intensitate slabă si este asociată de bolnav ca un disconfort abdominal. In cazul în care aceasta creşte în intensitate
semnifică:

 necrobioză,

 suprainfecţie,

 hemoragii intratumorale.

- senzaţia de plenitudine: se intâlneşte în special când ficatul creşte în dimensiuni, care la examenul clinic se
traduce prin hepatomegalie;

- icterul, care apare prin insuficienţa hepato-celulară sau prin obstrucţia căilor biliare, datorată compresiei
tumorale.

 manifestări clinice generale:

- febra;

- scăderea ponderală importantă;

10
 - inapetenţa;

- anorexie;

- oboseală.

Tot din cadrul manifestărilor clinice generale fac parte sindroamele paraneoplazice, având uneori un rol important
deoarece vor preceda cu luni sau uneori ani depistarea formaţiunilor tumorale înaintea constituirii semnelor
neoplazice şi putându-se diagnostica formaţiunile într-un timp util chirurgical.

Sindroame paraneoplazice :

- manifestări hormonale:

.hipercalcemia,

.ginecomastia;

- hematologice:

.eritrocitoză,

.trombocitoză;

- metabolice:

.hipoglicemia,

.hipercolesterolemia;

- enzimatice:

.fosfataza alcalină↑,

.gamaglutamil transpeptidaza↑.

Explorările paraclinice vizează:

- stabilirea leziunii tumorale;

- gradul de extindere al leziunii;

- prezenţa complicaţiilor;

- bilanţ funcţional general şi hepatic.

Teste biochimice generale –pot arăta:

- un sindrom anemic;

- uneori creşteri ale leucocitelor;

11
 - creşteri ale VSH-ului;

- trombocitoză;

- creşterea colesterolului datorată sintezei tumorale sau colestazei;

- creşterea ureei, creatininei şi acidului uric, mai ales în fazele terminale când se instalează sindromul
hepato-renal;

Teste serologice hepatice:

- ALAT (GPT) si ASAT (GOT), reflectând gradul de citoliză hepatică,

- fosfataza alcalină crescută.

.Teste serologice cu specificitate sporită:

- valori peste 400ng/ml ale AFP (alfa-fetoproeina) care în mod normal este prezentă la naştere, şi la câteva
luni dispare din sânge, putând semnifica:

• apariţia carcinomului hepatic la un subiect cu risc crescut;

• un tratament incomplet;

• recidivă post-terapeutică.

Explorările imagistice stabilesc:

- sediul,

- extinderea

- raportul formaţiunilor tumorale cu strucurile anatomice;

- caracterul de rezecabilitate.

Dintre aceste explorări amintim:

Ecografia – ne relevă un proces de ocupare de spaţiu la nivel hepatic, putând preciza:

 sediul,

 dimensiunile,

 gradul de invazie al ţesutului hepatic;

 raportul cu elementele hilului hepatic.

Tomografia computerizată – are performanţe superioare ecografiei, se poate face cu sau fără substanţă de
contrast.

RMN-ul – este o metodă mai nouă, cu performanţe superioare CT-ului, se foloseşte: când imaginea tomografică
şi/sau ecografică este neconcludentă si în cazul în care pacientul are intoleranţă la compuşii iodaţi, care se folosesc

12
la explorarea CT cu substanţă de contrast. Se consideră că este o metodă care poate face diferenţa între un
carcinom hepato-celular şi un hemangiom.

Arteriografia – această metodă individualizează cel mai bine rapoartele tumorilor cu structurile vasculare hepatice.

Puncţia biopsie hepatică

- este o metodă care în trecut ne stabilea diagnosticul de certitudine şi stabilea natura histologică;

- actulamente folosirea acestuia rămâne controversată datorită mijloacelor imagistice care de cele mai
multe ori ne precizează diagnosticul, precum şi riscurilor acesteia care determină sângerări sau însămânţari
metastatice.

Laparoscopia poate stabili cu precizie sediul formaţiunii şi caracterul de operabilitate sau nu, evitând o eventuala
laparotomie.

TRATAMENT

In funcţie de stadiul carcinomului hepatic, tratamentul poate fi condus astfel:

Profilactic – are rol în identificarea şi înlăturarea factorilor de risc care conduc la apariţia carcinomului hepatic, şi
anume:

- vaccinarea populaţiei împotriva virusului hepatic B;

- stoparea băuturilor alcoolice;
- evitarea alimentelor care conţin nitrozamine;
- diminuarea contraceptivelor orale;
- a hormonilor anabolizanţi.

Curativ – singurul tratament în cazul carcinomului hepatic este tratamentul chirurgical care are rol curativ,
constând în rezecţia chirurgicală. De cele mai multe ori rezecţia chirurgicală este reprezentată de lobectomie sau
intervenţii de o amploare mai mică. De exemplu în cazul bolnavilor cu ciroză hepatică intervenţia chirurgicală de o
mai mica amploare, cum ar fi segmentectomiile sau bisegmentectomiile, sunt recomandate datorită toleranţei mai
bune a pacientului.

Paleativ – este rezervat în cazurile nechirurgicale în stadiile T3-T4. Mijloacele adjuvante în tratamentul
carcinomului hepatic sunt:

Chimioterapia – cele mai eficiente substanţe chimioterapeutice sunt:

- adriamicina;

- cisplatinul;

- mitomicina C.

Acestea pot fi administrate pe cale sistemică sau pe cale loco-regională (prin cateterizarea percutană a arterei
femurale sau prin cateterizaea chirurgicală a arterei hepatice). Cele mai eficiente sunt cele cu administrare loco-
regionale.

Alcoolizarea – unii autori citează rezultate promiţătoare, se adresează în special tumorilor mici, sub 3cm.

13
Criochirurgia – constă în distrugerea tumorală prin îngheţare la temperaturi foarte scăzute.

Radioterapia – se practică într-un număr redus de cazuri datorită rezistenţei crescute a carcinomului hepatocelular
la radioterapie.

Imunoterapia – este într-o fază de pionierat şi rezultatele sunt neconcludente.

Actualmente transplantul hepatic este o metodă controversată datorită riscului de recidivă pe care aceşti pacienţi
îl au.

PROGNOSTICUL:

- este sumbru;

- netratat carcinomul hepatic oferă o durată de supravieţuire de aproximativ 4 luni din momentul instalării
simptomatologiei;

- factorii de prognostic negativ sunt:

 invazia vasculară;

 valori crecute ale alfa-feto-proteinei preoperator la valori peste

100ng/ml;

 absenţa unei capsule tumorale;

 mărimea tumorală (tumori mai mari de 3-5 cm).

Tumorile maligne - Colangiocarcinomul

• este o tumoră hepatică, primitivă, malignă;

• cu originea în ductele hepatice mici din interiorul ficatului sau în căile biliare extrahepatice;

14
 • este egal distribuită pe sexe,

• cu o vârstă medie de aproximativ 60 de ani.

ETIOLOGIA nu este cunoscută cu certitudine, dar actualmente se ştiu anumiţi factori de risc şi anume:

• malformaţii congenitale ale căilor biliare;

• anumite substanţe chimice: (produse radiologice de contrast)

• dioxidul de thoriu

• throtrastul;

• infecţii şi infestări ale căilor biliare;

• diverse boli predispozante:

• boala Crohn,

• rectocolita ulcero-hemoragică,

• deficit de alfa1-antitripsină,

• colangita scleroasă,.

ANATOMIE PATOLOGICA:

– colangiocarcinomul derivă din:

.epiteliul căilor biliare mici, intrahepatice= forma perifierică

.epiteliul căilor biliare mari= forma hilară;

– este o tumoră:

.alb-gri,

.dură,

.cu zone de necroză,

.cu noduli sateliţi.

• In functie de localizarea anatomica colangiocarcinomul a fost clasificat astfel :

colangiocarcinomul periferic - are originea in canalele biliare mici din parenchimul hepatic. Se descriu doua forme
histologice:

• nodular

• infiltrativ

15
colangiocarcinomul hilului hepatic sau tumora Klatskin

– are punctul de plecare in canalul hepatic comun la bifurcarea acestuia, sau imediat dupa
emergenta canalului hepatic drept sau stang

colangiocarcinomul treimii medii a coledocului

– este situat intre finalul hepaticului comun si portiunea intrapancreatica a coledocului

colangiocarcinomul distal

– intereseaza ultima portiune a coledocului, inclusiv cea intrapancreatica

TABLOU CLINIC:

Simptomatologia are un caracter nespecific si cel mai frecvent dominată de:

 icter- se instalează precoce şi evoluează rapid,

 durere abdominală,
 hepatomegalie;
 uneori ascita şi hipertensiunea portală;
 ca semne generale apar în stadii tardive caşexia, febra şi anorexia.

Explorările paraclinice constau în:

Testele biologice – evidenţiază creşteri

• bilirubinei,

• fosfatazei alcaline,

• gama-glutamil-traspeptidazei,

• 5-nucleotidazei, cu

• valori normale ale alfa-feto-proteinei;

Ecografia arată un ficat neomogen si crescut de volum, redând procesul înlocuitor de spaţiu.

Computer tomografia : este mai precisă ca ecografia; se prezintă sub forma de masă intra hepatică, omogenă,
hipodensă, si asociază dilatarea căilor biliare intrahepatice.

RMN - are singurul avantaj de a fi mai performanta in detectarea tumorilor sub 2 cm diametru.
Colangiografia - este o metoda esentiala pentru confirmarea diagnosticului si mai ales pentru stabilirea strategiei
terapeutice. Metoda va explora ambele extremitati ale obstructiei biliare - cea inferioara prin colangiografie
endoscopica retrograda, iar cea superioara prin colangiografie transhepatica percutana. Există posibilitatea
endoprotezarii ca metoda de tratament paliativ la cazurile care nu beneficiaza de rezectia tumorii.
Angiografia - atat faza arteriala cat si cea portala sunt utile in special pentru stabilirea protocolului chirurgical, prin
stabilirea relatiilor si a impactului pe care tumora il are asupra sistemului vascular hepatic.

TRATAMENTUL chirurgical:

16
- reprezintă principalul mijloc de tratare a colangiocarcinomului;

- se bazează în principal:

• pe rezecţii hepatice anatomice (segmentectomii, bisegmentectomii, lobectomii);

• dar si pe rezecţii atipice (excizia formaţiunii);

Rata de rezecabilitate este influenţată de invazia structurilor din vecinătatea ficatului şi de adenoopatia masivă.

Radioterapia este nesatisfăcătoare deoarece răspunsul la această terapie este slab.

PROGNOSTICUL colangiocarcinomului este sumbru, cu o supravieţuire:

• între 8-14 luni la persoanele fără tratament;

• la persoanele cu tratament rata de supravieţuire se prelungeşte la aproximativ 28 de luni.

Tumori metastatice

Reprezintă ponderea cea mai mare în cazul tumorilor hepatice maligne. Raportul dintre formaţiunile maligne
primare şi cele metastatice la nivelul ficatului este de aproximativ 1:20. Ficatul reprezintă al doilea loc de
metastazare după ganglionii regionali.

In funcţie de punctul de plecare al metastazelor hepatice, acestea se împart în:

17
 • metastaze hepatice cu punct de plecare o formaţiune tumorală malignă colo-rectală;

• metastaze hepatice cu punct de plecare tumori de origine endocrină;

• alte localizări tumorale;

Metastazele hepatice cu punct de plecare = formaţiune tumorală malignă colo-rectală.

Datorită vascularizaţiei duble a ficatului, sistemică şi portală, acesta reprezintă principalul organ de metastazare a
unor formaţiuni tumorale cu punct de plecare colo-rectal. Embolii tumorali, antrenaţi în torentul circulator al venei
porte, ajung la nivel hepatic unde metastazele capătă rapid vascularizaţia arterială şi tind să se dezvolte rapid. In
evoluţia pacienţilor cu formaţiuni maligne colo-rectale, metastazarea la nivel hepatic este considerată practic o
evoluţie firească a procesului tumoral. Caracteristica acestor metastaze este evoluţia relativ lentă, permiţând
anumite sancţiuni terapeutice în comparaţie cu alte metastaze hepatice care au punct de plecare altul decât
regiunea colo-rectală.

In funcţie de momentul descoperirii lor, acestea pot fi:

– sincrone – apar concomitent cu tumora primară sau în primii doi ani după rezecţia tumorii
primare;

– metacrone – apar la un interval mai mare de doi ani de la rezecţia tumorală.

SIMPTOMATOLOGIA:

In cazul metastazelor hepatice sincrone este dominată de simptomatologia formaţiunii tumorale de bază. In cazul
metastazelor hepatice metacrone, descoperirea lor se face mai mult prin monitorizarea permanentă a pacienţilor
(controlul periodic al pacienţilor), atât clinic cât şi paraclinic.

TRATAMENT:

Supravieţuirea fără tratament în cazul pacienţilor cu metastaze hepatice nu depăşeşte 12 luni, astfel încât s-a
impus un anumit protocol terapeutic. Singurul tratament capabil să ofere pacienţilor o speranţă de viaţă mai
ridicată este tratamentul chirurgical constând în rezecţii hepatice.

Daca în trecut protocoalele preoperatorii erau dictate de o serie de criterii bazate pe numărul, localizarea şi
dimensiunea formaţiunilor tumorale, actualmente există numai o singură contraindicaţie majoră, şi anume
cantitatea şi calitatea ţesutului hepatic restant care trebuie să fie de cel puţin 30%. Unele centre specializate în
chirurgia hepatică împing această limită până la 25% din totalitatea ţesutului hepatic.

Rezecţia poate fi:

 Anatomică: se bazează pe segmentaţia ficatului, putându-se efectua segmentectomii, bisegmentectomii

iar în funcţie de numărul segmentelor vizate, intervenţiile chirurgicale pot fi: minore (1-2 segmente
excizate) sau majore (peste 3 segmente excizate).

18
  Non-anatomica – tipul cel mai frecvent de intervenţie este metastazectomia (excizia metastazei) care
îndepărtează o zonă de parenchim hepatic independentă de scizurile şi pediculii glissonieni.

In concluzie astăzi se consideră că, datorită evoluţiei lente a metastazelor cu punct de plecare colo-rectal şi
dezvoltării tehnicilor de excizie hepatică, se pot practica una, două sau mai multe intervenţii iterative.

Citostaticile pot fi folosite:

.ca tratament adjuvant - se asociază cu intervenţia chirurgicală,

.ca tratament singular la pacienţii la care intervenţia chirurgicală este contraindicată.

Modul de administrare a citostaticelor poate fi: sistemic şi loco-regional, prin instalarea unor pompe intra-arteriale
(artera hepatică). Administrarea loco-regională se consideră a avea mai mare eficienţă, iar cele mai utilizare
citostatice sunt:

- 5-fluoro-uracilul (5-FU);

- 5-fluoro-2-deoxy-uridine (5-FUDR).

PROGNOSTIC:

Prognosticul este mai bun la bolnavii cu metastază unică decât la cei cu metastaze multiple. Fără tratament
supravieţuirea este de aproximativ 12 luni, iar factorii de prognostic nefavorabil sunt: vârsta de peste 70 de ani,
sexul masculin, iar gradingul histologic pare că nu are nici o influenţă majoră.

Metastaze hepatice cu punct de plecare tumori de origine endocrină:

In această categorie intră tumorile neuroendocrine, pancreatice şi cele de la nivel intestinal (carcinoid gastrinom),
care în cursul evoluţiei lor pot metastaza la nivel hepatic. Caracteristica acestui tip de metastaze este creşterea
lentă, fiind multiple, diseminate pe ambii lobi hepatici.

DIAGNOSTICUL se sprijină:

- pe datele oferite de explorările imagistice;

- pe dozările hormonale şi biochimice;

TRATAMENTUL poate fi:

- simptomatic, prin tratarea simptomelor de tip endocrin, chimioterapic, în cazul insulinomului;

- chirurgical, cu scop citoreductiv, de a reduce dimensiunile metastazelor cât şi a tumorii.

Metastazele hepatice cu alte localizări tumorale (gastric, pulmonar, pancreatic, mamar) au un prognostic
nefavorabil încât nu justifică rezecţia.

19