ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ SF.

LUCA

MINIPROIECT
Ginecologie și obstetrică

Avortul

Controalele periodice în timpul sarcinii

PROFESOR:
DR. DASANU VASILE

Manole M. Cristina

An III – AMG - D
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ SF. LUCA

Avortul provocat - pierderea provocata a sarcinii

Avortul este intreruperea prematura a sarcinii. Cand sarcina este intrerupta de o cauza
naturala este vorba de avort spontan sau de pierderea sarcinii.Cand sunt luate intentionat
masuri de intrerupere a sarcinii, medicamentoase sau chirurgicale este vorba de avort
terapeutic sau avort produs/indus.

Cel mai frecvent pentru a intrerupe o sarcina se recurge la avortul chirurgical. Totusi si
avortul medicamentos este destul de raspandit mai ales dupa aprobarea folosirii RU-486
(Mifepristona) in 2000. Indiferent de metoda folosita, chirurgicala sau medicamentoasa,
dupa avort se impun controale regulate la specialist si planning familial. Controlul
include un examen fizic si pelvin pentru a vedea daca vindecarea este corespunzatoare.

Cauze -Motivele pentru care femeile aleg avortul

Cele mai frecvente motive sunt:

- contraceptie nereusita – mai mult de jumatate din femeile care au facut avort foloseau o
metoda contraceptiva in perioada in care au ramas gravide
- imposibilitatea de a intretine un copil
- intreruperea unei sarcini nedorite
- prevenirea nasterii unui copil malformat sau cu boli grave – aceste probleme fetale sunt
de multe ori diagnosticate doar in al doilea trimestru de sarcina in cadrul unor investigatii
de rutina (screeningul anomaliilor fetale)
- sarcina in urma unui viol sau incest – in aceasta situatie sunt aproximativ 13.000 de
femei in fiecare an
- afectiune fizica sau psihica care pune in pericol viata gravidei in cazul in care sarcina se
mentine.

Avortul ilegal

Avortul este legal, cu unele restrictii pana in saptamana 24 de sarcina (in absenta unor
indicatii medicale, avortul la cerere este legal pana la 12 saptamani de sarcina).
Numeroase state cer femeii sa se gandeasca 24 de ore dupa ce a fost informata in legatura
cu implicatiile unui avort.
Avortul ilegal este avortul realizat de personal fara pregatire medicala corespunzatoare si
prezinta un risc mult mai mare de complicatiile decat cel realizat de personal calificat.

Sarcina la adolescente

Aproximativ 30% dintre adolescentele gravide aleg avortul. La aproximativ 60% dintre
femeile sub 18 ani care au avut un avort, cel putin unul dintre parinti stie de acest avort si
sustine alegerea fiicei. Cele mai frecvente motive pentru care adolescentele aleg avortul
sunt:
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ SF. LUCA

- nu sunt suficient de mature pentru a avea un copil

- nu sunt capabile financiar sa creasca un copil
- preocuparea ca un copil le va schimba viata si le va compromite viitorul (si pe cel al
copilului) – multe dintre tinerele mame nu mai reusesc sa obtina un nivel de educatie si
un loc de munca necesare pentru a evita cresterea copilului in saracie.

Investigatii

Investigatiile de specialitate au scopul de a diagnostica sarcina si de a vedea daca sunt si

alte probleme care necesita urmarire. Indiferent de viitorul sarcinii, continuare sau avort,
consultul va include o anamneza in care se va pune accent pe antecedentele personale
(alte sarcini, avorturi, boli asociate), un examen obiectiv si examene paraclinice (de
laborator).
Indiferent de varsta gravidei, femeie adulta sau adolescenta, consultul ginecologic este
confidential. Ginecologul nu are voie sa divulge aspecte ale consultatiei nimanui fara
acordul pacientei.

Examenul obiectiv anterior avortului cuprinde:

- semnele vitale: tensiunea arteriala si frecventa cardiaca (pulsul)
- auscultatia inimii si a plamanilor
- examen pelvin pentru a determina dimensiunea uterului (ajuta la estimarea saptamanii
de sarcina), forma uterului, starea ovarelor si a trompelor uterine (pentru a elimina o
posibila sarcina ectopica/in trompele uterine si nu in uter, unde este normal, caz in care se
palpeaza o formatiune in pelvis).

Examenele de laborator anterioare avortului includ:

- test de sarcina care sa confirme sarcina – exista si alte motive pentru lipsa ciclului
menstrual (posibil stresul)
- examen de sange pentru a elimina/confirma o anemie (fier scazut in sange) – daca se
confirma anemia medicul va recomanda supliment de fier inainte si dupa avort
- determinarea grupei sangvine si daca pacienta este Rh-pozitiva sau Rh-negativa – daca
este Rh-negativa va primi dupa avort un vaccin care se numeste Rh imuno globulina
- examen de urina pentru a elimina o posibila infectie urinara
- screening pentru o boala cu transmitere sexuala, daca pacienta prezinta risc pentru o
astfel de boala. Acest screening nu reprezinta o investigatie de rutina inaintea unui avort,
dar este bine de facut pentru a reduce riscurile de complicatii (precum infectiile)
postinterventionale
- frotiu Papanicolau pentru a elimina displazia (celule cervicale anormale). Nici aceasta
investigatie nu este de rutina inaintea unui avort, dar este indicata pacientelor
predispuse/care prezinta risc pentru cancerul de col uterin.

Se recomanda si o ecografie/ultrasonografie abdominala pentru a vedea marimea, forma

uterului si numarul de fetusi prezenti. Ecografia/ultrasonografia transvaginala este
metoda cea mai exacta de determinare a varstei sarcinii in primul trimestru si poate
diagnostica o sarcina cu o saptamana inaintea ecografiei abdominale.
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ SF. LUCA

Optiuni terapeutice- Avortul medicamentos

Avortul medicamentos adica folosirea medicatiei pentru intreruperea unei sarcini, este
98% eficient daca se realizeaza in primele 9 saptamani de sarcina. Pe masura ce sarcina
se apropie de sfarsitul primului trimestru, medicatia nu mai este suficienta pentru a
induce avortul. In acest caz este necesar si un avort chirurgical pentru a obtine un avort
complet (indepartarea tuturor urmelor de tesut fetal din uter).

Planul terapeutic intr-un avort medicamentos cuprinde un prim consult medical si

administrare de medicatie, urmat dupa 3-4 zile de al doilea consult si medicatie (conform
unui alt plan terapeutic, a doua administrare de medicatie este permisa si la domiciliu).
Sangerarea vaginala dureaza in medie 14 zile. Dupa aproximativ 2 saptamani de la al
doilea consult medical este obligatoriu un control pentru a vedea daca evolutia este
corespunzatoare.

Urmarirea medicala inainte si dupa avort include examene fizice si teste de laborator,
informarea pacientei despre posibilele urmari ale avortului, instructiuni de autoingrijire,
informarea despre posibile acuze pentru care trebuie sa se prezinte la specialist si
planning-ul familial.

Medicamentele folosite in prezent pentru inducerea avortului sunt:

- Misoprostol – acest hormon induce travaliul prin dilatarea colului cervical si prin
producerea de contractii uterine. Misoprostolul poate fi administrat singur, dar este mult
mai eficient daca este asociat cu Mifepristona sau Methotrexat, pentru avorturile din
primul trimestru
- Mifepristona si Misoprostol - Mifepristona cunoscuta si ca Mifeprex sau RU-486,
blocheaza folosirea progesteronului, acesta opreste cresterea placentei, dilata colul
cervical si pregateste uterul pentru travaliu. Misoprostolul declanseaza contractiile si
curata uterul de tesutul fetal. Acest tratament are o eficacitate intre 95-98% pentru
sarcinile de pana la 9 saptamani
- Methotrexat si Misoprostol – Methotrexatul opreste cresterea placentei, fiind mai putin
eficient decat Mifepristona; Misoprostolul declanseaza contractiile si curata uterul de
tesutul fetal. Acest tratament are o eficacitate intre 95-99% pentru sarcinile de pana la 7
saptamani.

Avortul chirurgical

Avortul chirurgical intrerupe sarcina prin indepartarea chirurgicala a continutului

uterului. In functie de varsta sarcinii in saptamani, se folosesc proceduri diferite pentru
avortul chirurgical.
Urmarirea medicala inainte si dupa avortul chirurgical include examene fizice si teste de
laborator, informarea pacientei despre posibilele urmari ale avortului, instructiuni de
autoingrijire, informarea despre posibile acuze pentru care trebuie sa se prezinte la
specialist si planning-ul familial.
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ SF. LUCA

Tehnicile chirurgicale folosite pentru sarcini in primul trimestru (saptamana 3-12) sunt:
- aspiratia manuala sau aspiratia mecanica realizeaza aspiratia printr-un tub a intregului
tesut fetal din uter
- dilatarea colului uterin si chiuretarea uterului, o tehnica mai chirurgicala decat
anterioara, foloseste pentru a curati uterul cu un instrument ascutit. Aceasta metoda este
de obicei rezervata cazurilor in care prin aspiratie nu s-a obtinut curatirea completa a
uterului.

Tehnica chirurgicala folosita pentru sarcini in al doilea trimestru este dilatarea colului
uterin si evacuarea uterului care de fapt este o combinatie intre aspiratie, dilatare si
chiuretare, folosind instrumente chirurgicale precum forcepsul pentru indepartarea
tesutului fetal si a placentei din uter. Aceasta metoda este mai frecvent folosita pentru
sarcinile din trimestrul doi decat inducerea unui avort (medicamentos) deoarece prezinta
un risc mai scazut de complicatii.
Metoda nechirurgicala posibila in sarcini aflate in trimestrul al doilea este inducerea
avortului folosind medicatie care produce contractii uterine urmate de expulzia fatului din
uter. Din cauza riscului crescut de complicatii aceasta metoda este rar folosita.

De retinut!

In cazul in care nu se doreste o sarcina dar a existat contact sexual neprotejat in ultimele
5 zile, medicul specialist poate indica o metoda contraceptiva de urgenta, medicatie
hormonala precum Preven. Daca a existat contact sexual neprotejat in ultimele 5 pana la
7 zile se poate folosi ca metoda contraceptiva de urgenta dispozitivul intrauterin (DIU).

Optiunea metodei de realizare a avortului depinde de problemele medicale anterioare si

asociate, numarul de saptamani de sarcina si de nivelul serviciului medical disponibil.
Urmatorul tabel evidentiaza unele diferente intre avortul medicamentos si cel chirurgical:

Durerea asociata cu avortul poate sa varieze de la usoara pana la severa si depinde de

statusul/conditia fizica si emotional al fiecarei femei.
Unele anomalii congenitale (defecte de la nastere) sau alte probleme fetale sunt de multe
ori diagnosticate doar in al doilea trimestru de sarcina in cadrul unor investigatii de
rutina. In aceste conditii raman mai putine optiuni in legatura cu metoda de avort.

Dupa avortul chirurgical pacienta este urmarita in centrul medical continuu pentru 1 pana
la 4 ore, dupa care poate sa mai ramana sub observatie sau sa mearga acasa cu
instructiuni speciale de ingrijire si la cine sa apeleze in cazul aparitiei unei complicatii.

Avortul si cancerul la san

Cercetarile sugereaza ca modificarile hormonale din timpul sarcinii protejeaza

organismul si reduc riscul de aparitie a cancerului la san. In trecut se considera ca avortul
intrerupe aceste modificari hormonale protectoare si creste riscul de aparitie a cancerului
la san. Ultimele cercetari au concluzionat ca nu exista nici o legatura intre avort si
aparitia cancerului la san.
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ SF. LUCA

Consultul medical de specialitate

Daca este posibila existenta unei sarcini trebuie consultat un specialist pentru realizarea
unui test de sarcina, a unui examen fizic si a unei consilieri despre perioada de sarcina.
Daca se intentioneaza intreruperea sarcinii se intreaba specialistul care sunt optiunile. Cu
cat intreruperea se realizeaza mai precoce, cu atat exista mai multe optiuni
medicamentoase si riscul de complicatii este mult redus fata de un avort tardiv.
In cazul in care a existat contact sexual neprotejat in ultimele 72 de ore, se poate folosi
contraceptia de urgenta fara realizarea unui test de sarcina. Se poate folosi ca metoda
contraceptiva de urgenta si dispozitivul intrauterin (DIU) care poate fi montat la cel tarziu
5 pana la 7 zile dupa un contact sexual neprotejat.

Medici specialisti recomandati

Avortul chirurgical este de fapt o mica interventie chirurgicala care trebuie realizata de
un specialist in domeniu. Daca avortul medicamentos nu este complet trebuie urmat de un
avort chirurgical pentru a preveni infectia si pierderea de sange si pentru a intrerupe
sarcina deoarece medicatia administrata in avortul medicamentos produce anomalii
congenitale la fat.

Urmatorii specialisti au dreptul de a realiza avorturi:

- ginecologul
- medicul de familie, daca are pregatire.

Unii specialisti fac doar avort medicamentos si recomanda un alt specialist pentru un
avort prin aspiratie. Alti specialisti realizeaza avort medicamentos si aspiratie manuala
daca este nevoie, o procedura relativ usoara si eficienta. Putini specialisti fac si avorturi
medicamentoase si aspiratii si avorturi chirurgicale.Medicul specialist informeaza
pacienta care pot fii urmarile avortului.

Simptomele prezente la majoritatea femeilor sunt:

- sangerari neregulate pentru urmatoarele 3 saptamani
- crampe (dureri abdominale si pelvine) in primele 2 saptamani. Unele femei au dureri
asemanatoare cu cele din timpul menstruatiei, aproximativ 6 saptamani
- reactivitate/labilitate emotionala 2-3 saptamani.
Centrul medical in care se va realiza avortul are obligatia de a informa pacienta despre
pregatirea preoperatorie. Dupa avortul chirurgical pacienta este urmarita in centrul
medical continuu pentru 1 pana la 4 ore, dupa care poate sa mai ramana sub observatie
sau sa mearga acasa cu instructiuni speciale de ingrijire si la cine sa apeleze in cazul
aparitiei unei complicatii.

Semne care sugereaza aparitia complicatiilor

Avorturile repetate chirurgicale (dilatare si chiuretaj) duc la formarea cicatricilor uterine

care reduc capacitatea de a ramane din nou insarcinata si cresc riscul complicatiilor in
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ SF. LUCA

cazul unei noi sarcini precum: sarcina ectopica, pierderea sarcinii sau placenta praevia
(placenta jos inserata). Din fericire aceasta metoda este destul de rar utilizata.

Mai putin de 1% dintre femeile care au fost supuse unui avort au avut o evolutie cu
complicatii. Daca apar semne care ar putea sugera o complicatie postavort trebuie
contactat medicul specialist. Simptomele unor posibile complicatii sunt:
- sangerare in cantitate mare si de lunga durata. Atat avortul medicamentos cat si cel
chirurgical produc sangerari diferite de cele menstruale. Problema cea mai mare nu este o
posibila patare a hainelor ci sangerarea in cantitate mare, care ridica semne de alarma:
- este in cantitate mai mare decat o menstruatie
- dureaza mai mult de 2 saptamani
- necesita folosirea a doua tampoane absorbante in decursul unei ore, continuand la fel
timp de 2 ore
- durere puternica care nu se calmeaza dupa administrare orala de antialgice
- durere, inflamatie (umflare) sau eritem (roseata) in zona genitala
- semne de infectie generalizata precum cefalee (durere de cap), dureri musculare,
ameteala sau stare generala alterata (stare de rau general)
- bufeuri (valuri) de caldura sau febra 38 grade C sau mai mare care dureaza de mai mult
de 6 ore
- greturi, varsaturi, constipatie sau balonare accentuata
- secretie vaginala care a crescut cantitativ si miroase urat
- lipsa menstruatiei in urmatoarele 6 saptamani de la avort
- simptome noi, inexplicabile care pot fi cauzate de medicatia administrata
- semne si simptome ale depresiei. Modificarile hormonale aparute dupa sarcina pot
cauza depresia postpartum care trebuie tratata corespunzator.

Posibilitatea unei sarcini in viitor

Avortul medicamentos si avortul prin aspiratie nu afecteaza capacitatea pacientei de a
ramane din nou insarcinata. Este posibila o noua sarcina inca din primele saptamani dupa
avort.
Se recomanda evitarea contactului sexual pana in momentul in care organismul este
complet vindecat, cel putin 1-3 saptamani.
Pentru a preveni infectia si o noua sarcina specialistul va recomanda folosirea
prezervativului in momentul reluarii contactului sexual. Se poate avea in vedere si o alta
metoda de contraceptie potrivita stilului de viata al pacientei.

Controale periodice in timpul sarcinii

Sarcina este o stare fiziologica, care trebuie perceputa ca atare de catre gravida, dar care
necesita a fi urmarita cu atentie de catre medicul obstetrician, deoarece ea se poate
complica (in 5 - 20 % din cazuri), punand in pericol viata mamei si / sau a fatului.
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ SF. LUCA

Ingrijirea prenatala este un concept relativ nou in medicina, cu originile in prima decada a
secolului XX. Inainte de secolul XX, gravida vizita medicul pentru confirmarea sarcinii,
dar nu mai facea alte consulturi pana la nastere.
Unul din obiectivele principale ale consultatiei prenatale este identificarea sarcinilor cu
risc (de dorit chiar de la prima consultatie prenatala), aceste sarcini necesitind o
monitorizare speciala. Pe parcursul sarcinii gravida va discuta in permanenta cu medicul
ginecolog, pentru a intelege schimbarile prin care trece organismul ei (un studiu a aratat
ca majoritatea gravidelor anxioase aflate in trimestrul 3, dau nastere frecvent la nou
nascuti cu scor Apgar mai scazut la nastere).
Ideal este ca o femeie care isi planifica o sarcina sa efectueze o evaluare medicala inainte
de a ramine gravida. In cadrul acestei consultatii se va efectua un control
ginecologic,insotit de analize specifice (examen Babes - Papanicolau + examenele de
secretie vaginala) si de cele generale (sange + urina). Se va consilia viitoarea gravida in
privinta adoptarii unui mod de viata sanatos (de ex. renuntarea la fumat, la consumul de
alcool), administrarea de vitamine (acid folic - administrat corect : cu 3 luni inainte de
sarcina), oprirea pilulelor contraceptive cu 3 luni inainte de a concepe un copil.

Prima consultatie prenatala este esentiala pentru identificarea factorilor de risc, ce pot
afecta mama si / sau fatul. Este consultatia in care se diagnosticheaza sarcina. In cadrul
acestei consultatii se vor culege date despre :
•antecedentele heredo-colaterale (afectiuni ale rudelor de grad I sau II, de ex. existenta
unor boli in familie - hemofilie, diabet zaharat, feti malformati, etc.)
•antecedentele personale fiziologice (de ex. bolile copilariei - rujeola, rubeola, varicela,
etc.)
•antecedente personale patologice (de ex. avorturi spontane, operatii, hipertensiune
arteriala (HTA), diabet zaharat (DZ), afectiuni endocrinologice, etc.)
•date despre conditiile de munca si trai

Tot in cadrul acestui prim consult se va efectua si examenul clinic general (masurarea
greutatii, inaltimii, tensiunii arteriale si frecventa pulsului arterial) sic el obstetrical.
Medicul va va recomanda setul de analize corespunzatoare primului trimestru - analize de
sange si urina, completate de cele ginecologice).
Pentru a stabili localizarea sarcinii, varsta gestationala si viabilitatea produsului de
conceptie, se va efectua o prima examinare ecografica. Este important ca aceasta
investigatie sa fie facuta in trimestrul I, pentru ca prin masuratorile efectuate la aceasta
ecografie va putea fi stabilita cu acuratete varsta sarcinii, ce reprezinta o informatie
extreme de importanta mai ales pentru femeile ce au cicluri menstruale neregulate.
In completare la acest prim consult, medicul va face viitoarei mame recomandarile cu
privire la urmatoarele controale, la igiena sarcinii (alimentatie, sport, activitate sexuala,
imbracaminte).

Pentru o sarcina normala, urmatoarele consultatii se vor efectua la interval de 1 luna -

pana la varsta gestationala de 28 - 32 saptamini, apoi la 2 saptamini intre saptaminile de
sarcina 32 - 36 si saptaminal in ultima luna de sarcina (saptaminile 36 - 40).
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ SF. LUCA

Consultatiile prenatale din trimestrul II cuprind discutii despre evolutia sarcinii,

examenul clinic general, monitorizarea cresterii in greutate, valorile tensiunii arteriale. Se
noteaza data aparitiei primelor miscari fetale (data perceperii PMF de catre gravida; acest
lucru se intimpla intre saptaminile 18 - 22 la prima sarcina si intre saptaminile 16 - 20 la
urmatoarele sarcini). Tot in cadrul acestor consulturi se monitorizeaza bataile cordului
fetal (BCF), se masoara circumferinta abdominala si inaltimea fundului uterin.

Ca investigatii importante mentionez Dublu test de sarcina (intre saptaminile 11 - 13),

Triplu test de sarcina (intre saptaminile 16 - 18), Cvadruplu test. Toate aceste teste sint
folosite pentru screeningul defectelor de tub neural si a anomaliilor cromozomiale (de ex.
trisomia 21 = sindromul Down, trisomia 13, trisomia 18, sindrom Turner). Daca la unul
dintre aceste teste apar modificari, in sensul unui risc crescut pentru malformatii fetale,
urmatorul pas este efectuarea amniocentezei (intre saptaminile 16 - 22 de sarcina), in
cadrul careia se va efectua analiza cromozomilor fetali.
Tot in trimestrul II, la gravidele cu incompatibilitate in sistem Rh se va recomanda
depistarea anticorpilor anti Rh (in saptamina 28), analiza ce va fi repetata in trimestrul III.
Intre sapataminile 20 - 24 de sarcina se recomanda efecturea examenului ecografic de
morfologie fetala.

Consultatiile prenatale din trimestrul III vor urmari in mare aceeasi parametri ca si in
trimestrul II. In plus se va aprecia bazinul osos si cel moale al femeii gravide; se va
efectua examenul local pentru aprecierea starii colului uterin, stabilirea prezentatiei
fetale; se vor efectua analizele specifice trimestrului III (de ex. cultura secretiei vaginale
pentru depistarea streptococului tip B). Se va face profilaxia rahitismului (prin
administrare a vitaminei D2), vaccinarea antitetanica, dozarea anticorpilor anti Rh - daca
este cazul.