Sunteți pe pagina 1din 61

DIURETICELE

Rolul rinichilor
Nefronul

 Responsabil de formarea urinii


Reabsorbția Na+

 din lumenul tubular în


interstițiul peritubular
 Mecanisme active /pasive
Reabsorbția Na+

• Lumen tubular --- celule tubulare


• Celule tubulare --- interstițiu
• Pompa Na/K transportă Na din
interiorul celulei (traversează
membrana bazolaterală) --- scăderea
concentrației de Na intracelular și un
potențial electric negativ intracelular -
-- Na intra din lumenul tubular
intracelular
Reabsorbția Na+
Mecanisme simport sau antiport
Reabsorbția Na+

Tub contort proximal – 70% din totalul Na+


 Pasiv – gradient electrochimic
transmembranar
 Atragere echivalentă – Cl- și apă
 Reabsorbție izoosmotică
 Schimb cu H+ - prima parte a TCP

 TCP – permeabilitate crescută pentru

H2O --- osmolaritate constantă


Reabsorbția Na+ - TCP
 mecanism simport
anionii organici, glucoza,
anion fosfat
Reabsorbția Na+ - Ansa Henle

 porțiune ascendentă – 25%


 2 mecanisme simport
 Reabsorbția Na+, K+, 2 Cl-
 Reabsorbtia Na+ și Cl- - în porțiunea
terminală
 Epiteliul porțiunii ascendente ansei –
impermeabil pentru apă
 Concentrarea (portiunea descendentă) și
diluarea urinii (porțiunea ascendentă)
Reabsorbția Na+ - TCD

 Tub contort distal – mecanism


cotransportor pt Na+ și Cl+
 Epiteliul – impermeabil pentru apă-
diluare a urinii
 Tub colector – 5% din totalul Na+
 Schimb cu K+, secretat în lumen
 Aldosteronul- reglează balanța de
Na+
Medicația diuretică

 Medicamente care cresc fluxul urinar


 Cresc rata de eliminare a Na+ și Cl-
 Diuretice natriuretice
 Efect specific la nivelul unor proteine transportoare
membranare
Medicația diuretică

 Creșterea diurezei – 2 mecanisme


 Creșterea filtrării glomerulare – diureza apoasă
 Ingestie de apă, medicamente
vasodilatatoare
 Scăderea reabsorbției tubulare – eliminarea
sării
 Medicația diuretică
Clasificarea diureticelor

Tiazide și compuși asemănători - Hidroclorotiazida


Diuretice de ansă – Furosemidul
Diuretice antialdosteronice – Spironolactona
Diuretice osmotice - Manitolul
Clasificarea diureticelor

 Aminofilina – puțin folosită, crește circulația renală


 Mercurialele – active, nu mai sunt utilizate din cauza
toxicității mari, ineficiente pe cale orală
 Inhibitori de carboanhidrază – acetazolamida -nu se mai
utilizează – eficacitate redusă, risc mare de dezechilibre
hidroelectrolitice
Diureticele de ansă – reprezentanți, structură, căi de administrare

 Furosemid – sulfonamide, p.o/parenteral


 Bumetanid – sulfonamide – p.o/parenteral
 Torsemid – sulfoniluree – p.o
 Acid etacrinic – derivat de acid fenoxiacetic,
p.o/parenteral
Diureticele de ansă – mecanism de acțiune

 Acționează preponderent la nivelul


ansei Henle, porțiunea ascendentă
 Inhibă sistemul simport Na+, K+, 2 Cl-
 Prezintă efect diuretic intens
Diureticele de ansă – mecanism de acțiune, efecte farmacologice

 Provoacă saliureză, inhibă procesul de diluare


și concentrare a urinii
 ↑ eliminarea de K+
 ↑ eliminarea de Ca2+ și Mg2+
 Inhibă slab AC --- ↑excreției urinare de HCO3-
și fosfat
 Cresc fluxul sangvin renal
 Efectul diuretic este dependent de doză și are
durată scurtă
Diureticele de ansă – mecanism de acțiune, efecte farmacologice

• Reduc excreția de acid uric


• Furosemidul – crește capacitanța venoasă și
reduce P de umplere a VS. Efectul – probabil
mediat de PG. Aceste efecte oferă beneficii
pacienților cu EPA chiar înainte de apariția
diurezei
Diureticele de ansă – mecanism de acțiune, efecte farmacologice

• Doze mari de diuretice de ansă inhibă transportul


de electroliți în anumite țesuturi (ex. urechea
internă) --- ototoxicitate (în special la pacienții cu
afectare anterioară a auzului)
Diureticele de ansă – proprietăți farmacocinetice

Se leagă în % mare de proteinele plasmatice.


• Furosemidul
 se elimină predominant renal ----- afectarea
renală --- ↑T1/2
 biodisponibilitatea variabilă
• Bumetanid, Torsemid
 metabolizare hepatică --- IH ---- ↑T1/2
 Biodisponibilitatea crescută comparativ cu a
Furosemidului
NU există comprimate cu eliberare prelungită
Diureticele de ansă – indicații

 EPA
 IC (Torsemid vs Furosemid – reduce
numărul spitalizărilor și crește calitatea vieții
– probabil datorită proprietăților
farmacocinetice)
Diureticele de ansă – indicații

 HTA – nu ca primă linie


 HTA + IR RFG sub 30 ml/min – de prima linie
 HTA rezistenta la tratament – de prima linie
 Sindrom nefrotic
 Ascită
 Hipercalcemie (în asociere cu soluție salină
izotonă)
Diureticele de ansă – Furosemid

• Administrare parenterală - i.v/i.m


• i.V – bolus/perfuzie
• Perfuzie – diluție cu SF, glucoză 5%
• Nu se combină în cu alte substanțe acide (pH sub 5,5)
– vitamina C, ciprofloxacina, labetalolul, adrenalina,
noradrenalina (furosemidul precipită)
• Doza în EPA – inițial 0,5 - 1mg/kg i.v. Doza se poate
repeta (nu mai repede de 2 ore) până la obținerea
efectului/ maxim 6mg/Kg/zi
Diureticele de ansă – reacții adverse

• Tulburări hidro-electrolitice
• hiponatremie
• hipopotasemie (risc de aritmii)
• hipomagneziemie
• hipocalcemie
• eliminarea H+ --- alcaloză
• hTA, deshidratare, ↓ FG --- colaps circulator
• episoade trombotice
Diureticele de ansă – reacții adverse

• Ototoxicitate
• tinitus, afectarea acuității auditive, vertij
• de obicei reversibilă
• nu se recomandă o rata a perfuziei peste
4 mg/min
• mai frecventă la acidul etacrinic
Diureticele de ansă – reacții adverse

• Tulburări metabolice
• Hiperuricemie
• Hiperglicemie
• Dislipidemie (creșterea LDL, TG)
• Rash, parestezii, leucopenie
• Tulburări gastrointestinale
Diureticele de ansă – interacțiuni medicamentoase

• Aminoglicozide, carboplatin, paclitaxel (crește riscul de


ototoxicitate)
• Anticoagulante orale (intensificarea efectului)
• Glicozide cardiotonice (creșterea toxicității)
• AINS
• Diuretice tiazidice (sinergism)
Diureticele tiazidice – reprezentanți

• Diuretice tiazidice:
• Hidroclorotiazida
• Clorotiazida
• Diuretice tiazide-like:
• Indapamid
• Clortalidona
• Metolazona
Diureticele tiazidice – mecanism de acțiune

• Inhibă mecanismul simport Na+/Cl-


• Acționează la nivelul TCD
• Au efect diuretic moderat
• Inhibă slab AC --- ↑excreției urinare de
HCO3- și fosfat
• Simportul Na+/Cl- - inhibă și excreția Ca2+
(crește reabsorbția Ca)
• Crește excreția K+, Mg2+, acid uric
• Nu influențează fluxul plasmatic renal
Theoretical mechanisms of thiazide-induced chronic blood pressure lowering

eNOS: Endothelial nitric oxide synthase; KCA: Calcium-activated potassium; TPR: Total peripheral resistance.
Diureticele tiazidice – proprietăți farmacocinetice

Cu excepția Indapamidei și Metolazonei, restul diureticelor tiazidice sunt ineficiente


la o RFG sub 30-40 ml/min
Diureticele tiazidice – indicații

• IC (edeme)
• Ciroza hepatică
• Sindrom nefrotic
• IRC
• Glomerulonefrită acută
• HTA (efect sinergic cu alte antiHT, se pot
administra o singură dată/zi, sunt ieftine și au
toxicitate scăzută)
• Nefrolitiază
• Intoxicația cu bromuri
Diureticele tiazidice – efecte adverse
 Tulburări hidro-electrolitice
• hiponatremie
• hipopotasemie
• hipomagneziemie
• hipercalcemie
 Alcaloză metabolică
 Tulburări metabolice
• hiperglicemie (reduc secreția de insulină)
• dislipidemie
• hiperuricemie
 Hipotensiune arterială
 Disfuncție erectilă – mai frecvent decât alte antihipertensive
 Rar – tulburări gastro-intestinale, hematologice, dermatologice
Diureticele economisitoare de potasiu
Diureticele economisitoare de potasiu – Blocante ale canalelor de sodiu

Reprezentanți: Amilorid, Triamteren

• Na + ---- diferență de potențial


transmembranar ---- influențează
eliminarea K+ și H+

• Este influențată și eliminarea Ca2+ și


a Mg2+
Diureticele economisitoare de potasiu – Antagoniști ai receptorilor
pentru aldosteron

• Reprezentanți: Spironolactona, Eplerenona


(analog de spironolactonă)
• Mecanism de acțiune: inhibă competitiv R pentru
mineralocorticoizi
Spironolactona – prezintă oarecare afinitate
pentru R pentru progesteron și androgeni ---
ginecomastie, impotență, tulburări menstruale

• Efect diuretic moderat/redus  Scade influxul Na+ din urină în celulele tubulare

 Scade secreția K+ și H+ în lumenul tubular


Antagoniști ai receptorilor pentru aldosteron - Farmacocinetică

Spironolactona
• absorbție 65%
• metabolizare extensivă la nivel hepatic
• T1/2=1,6 ore
• metabolit activ – canrenona (T1/2 = 9 ore)
• legare în procent mare de proteinele
plasmatice
Eplerenona (metabolizare prin CYP 3A4)
Antagoniști ai receptorilor pentru aldosteron – indicații

• De elecție în: IC, ciroză hepatică, sindrom


nefrotic
• Hiperaldosteronism primar (forme inoperabile)
• HTA
• Situații în care dorim creșterea K+ (aritmii prin
deficit de K+)
În IC cu FE redusă și IMA+DVS --- reduc
morbiditatea, mortalitatea și disfuncția sistolică
Antagoniști ai receptorilor pentru aldosteron – reacții adverse
Antagoniști ai receptorilor pentru aldosteron
 Asocierea cu alte diuretice care economisesc K+ sau
administrare de KCl – risc de hiperpotasemie
 Asocierea cu IEC – controlul K-emiei
 Asocierea cu suplimente de K
Pacient în vârstă de 69 ani este diagnosticat cu IC. Se recomandă
tratament cu beta-blocant, IECA , digoxin și 2 diuretice. Despre ce
diuretice credeți că este vorba?
Spironolactonă
Furosemid
Pacientă în vârstă de 32 ani, cunoscută cu hipercalciurie
idiopatică, este diagnosticată cu calculi renali și programată
pentru intervenție chirurgicală. Ce substanță din clasa diureticelor
ar fi benefică pentru prevenbirea formării de noi calculi la această
pacientă?
Diureticele osmotice - Manitolul

 Se filtrează glomerular și rămâne în


urină unde reține echivalentul osmotic
de apă ---- eliminarea unei cantități
mari de apă
 Eliminarea sărurilor – mai redusă -----
risc de hiperNa+
Diureticele osmotice – Manitolul - Farmacocinetica

• Se administrează doar parenteral


• Nu se absoarbe după administrare orală
(--- diaree osmotică)
• Nu se metabolizează
• Se elimină prin filtrare glomerulară
• T1/2 scurt (min-ore)
Diureticele osmotice – indicații, reacții adverse

• Prevenirea anuriei (profilactic


în intervenții chirurgicale)
• Edem cerebral
• Glaucom
• Pacienții hemodializați -
ameliorează hipotensiunea și
manifestările NC)
Rezistența la tratamentul cu diuretice
Rezistența la tratamentul cu diuretice
Medicația antidiuretică
Vasopresina
Vasopresina

• Utilizare terapeutică – preparate naturale (extract de hipofiza


de bovine și porcine) sau de sinteză
• Diabet insipid central cu evoluție cronică – 1,5 – 5 U
• Reacții adverse
• Injectarea la intervale mici – intoxicația cu apă
• Dureri abdominale, greață, tenesme
• HTA, fenomene ischemice
• Contraindicații – cardiopatie ischemică severă, infarct
miocardic, aritmii
Desmopresina

• Analog al vasopresinei
• Efect antidiuretic
• selectiv (afinitate mare pentru RV2)
• Intens de durată lungă
• Instilație nazală, spray nazal
• Oral – copii cu enuresis
• Există și forme farmaceutice pentru admin i.v, s.c
• Reacții adverse – cefalee, greață, crampe abdominale,
congestie nazală
Terlipresina

 analog sintetic de vasopresină,


 durată lungă de acţiune,
 efect preponderent pe receptorii V1
 minimă acţiune antidiuretică
 Indicații
 hemoragii variceale – în urgență 1-2 mg la

6 ore, anterior endoscopiei, dar și după,


maxim 5 zile
 sdr. hepato-renal – în asociere cu albumina
Vaptanii – antagoniști ai receptorilor pentru vasopresină

• Conivaptan (i.v)
• Tolvaptan, lixivaptan, mozavaptan și satavaptan (p.o)