Cap.

8: TUMORI MALIGNE
1. Carcinomul bazocelular
Carcinomul bazocelular este cea mai frecventă tumoră malignă a omului; originea acestei
tumori este reprezentată de celulele bazale ale epidermului şi anexelor tegumentare. Caracterul
malign al acestui tip de tumoră este reprezentat doar de capacitatea de distrucţie tisulară locală;
practic carcinomul bazocelular NU metastazează. Carcinomul bazocelular afectează doar pielea,
afectarea mucoaselor este posibilă doar prin extensie de la tegumentele vecine. Incidenţa este
maximă la persoane de vârstă medie - vârstnice. În general apare în zonele fotoexpuse (mai
frecvent extremitatea cefalică).
Macroscopie: tumoră alcătuită din unul sau mai mulţi noduli mici (perle bazaliomatoase),
rotunzi, translucizi, acoperiţi de un epiderm subţire care lasă să se vadă telangiesctazii pe
suprafaţă. Într-un stadiu mai avansat, nodulii confluaţi pot forma o leziune tumorală cu centrul
deprimat, uneori ulcerat, ulcerocrustos sau sângerând (ulcus rodens). Carcinomul bazocelular
poate afecta, în ordinea frecvenţei următoarele regiuni: faţa (2/3 superioare - nasul, fruntea,
obrajii), pavilionul urechii şi regiunea toracică superioară. Leziunile pot fi unice sau multiple.
Microscopie: Carcinomul bazocelular are mai multe forme histologice (corespunzătoare
diferenţierii către diferite componente ale anexelor pielii); de regulă, forma histopatologică nu se
corelează cu o anumită semnificaţie prognostică. Cea mai frecvent întâlnită formă este forma
solidă, în care se observă insule tumorale bazofile, bine circumscrise, voluminoase, dezvoltate la
nivelul dermului. Aspectul general al insulelor tumorale este omogen (celule mici, cu citoplasmă
puţină, oarecum asemănătoare elementelor stratului bazal al epidermului, dar cu dimensiuni mai
mari decât acestea, cu nuclei mari, ovoizi, tahicromici, monomorfi şi mitoze puţine). Celulele de
la periferia insulelor tumorale sunt dispuse ordonat, cu nuclei alungiţi, paraleli între ei,
perpendiculari pe conturul insulelor tumorale - aspect “în palisadă”, în timp ce în interior celulele
sunt divers orientate şi apar secţionate în incidenţe variate. Celulele maligne se pot dispune şi sub
formă de cordoane ramificate şi anastomozate, eventual cu degenerescnţă chistică centrală sau cu
arii centrale de diferenţiere scuamoasă; în toate aceste variante ale carcinomului bazocelular
prognosticul este acelaşi.

2. Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinocelular este tumora malignă cu origine keratinocitară.
Macroscopie: Carcinomul spinocelular poate apare atât la nivelul pielii, cât şi al mucoaselor
cu epiteliu pavimentos (esofagiană, anală). O menţiune specială o merită carcinomul spinocelular
apărut pe mucoase cu alt tip de epiteliu, consecutiv metaplaziei scuamoase - epiteliu bronşic la
fumători sau epiteliu vezical la persoanele cu calculi vezicali sau cu schistosomiază.
Carcinomul spinocelular al pielii apare de obicei în arii de regulă expuse la soare sau la
persoane cu afecţiuni tegumentare încadrate în grupul dermatozelor precanceroase (de exemplu
keratoza actinică, keratoza senilă, xeroderma pigmentosum); pielea normală este numai rareori
afectată. Cel mai frecvent sunt afectate faţa şi dorsul mâinilor.
Formele macroscopice de manifestare a carcinomului spinocelular sunt:
 nodul indurat, infiltrativ, ulcerat
 placă superficială eritematoasă indurată şi infiltrată cu scuame cenuşii aderente la
suprafaţă
Pielea perilezională prezintă de regulă keratoză actinică şi hiperelastoză.
 Microscopie: proliferare tumorală alcătuită, în funcţie de gradul de anaplazie, din celule
poligonale spinoase (tumoră cu grad jos de anaplazie) sau celule atipice rotund-ovalare sau
fusiforme cu grad mare de atipii, fără punţi intercelulare (tumoră cu grad înalt de anaplazie). Cel
mai frecvent carcinoamele scuamoase au grad jos de anaplazie.
În tumorile cu grad jos de anaplazie se observă plaje şi travee digitiforme care invadează
dermul şi tesuturile subiacente (extensia dincolo de glomerulii glandelor sudoripare indică clar
prezenţa unei tumori invazive); sunt constituite din celule spinoase cu atipii nucleare, unele
prezintă mitoze atipice. În centrul plajelor se găsesc globi keratozici formaţi din ortokeratină
(keratinizarea a decurs normal, keratina rezultată nu conţine nuclei) sau parakeratină
(keratinizare incompletă, keratina rezultată conţine nucleii picnotici ai celulelor keratinizate).
În tumorile cu grad mare de anaplazie se observă prezenţa de plaje tumorale formate din
celule cu extrem de numeroase atipii (anizocromie, anizocromie, mitoze atipice), de regulă cu
arii de necrizo centrală; la o examinare atentă se pot identifica rare celule keratinizate izolate -
diskeratoză.
Stroma tumorală conţine un bogat infiltrat inflamator reacţional. Carcinomul spinocelular
metastazează către limfoganglionii locali şi regionali.

3. Melanomul malign cutanat

Incidenţa melanomului, tumora malignă a melanocitelor, a crescut mult în ultimele decenii,
în special la persoanele cu ten palid care se expun ritmic şi intens la soare; maximumul de
incidenţă apare în perioada august-septembrie (cu corespondenţa respectivă pentru emisfera
sudică - Australia, Noua Zeelandă). Poate avea orice localizare pe piele sau pe mucoase, mai
frecvent pe gambe la femei şi pe toracele superior la bărbaţi. Între factorii de risc citaţi în apariţia
melanomului malign sunt incluşi, pe lângă expunerea excesivă la soare, nevii melanocitari, nevii
displazici; riscul de apariţie al unui melanom malign este mai crescut la persoanele cu
antecedente heredocolaterale pozitive.
Macroscopie: melanomul se manifestă iniţial prin apariţia unei leziuni hiperpigmentate
localizate; tegumentul perilezional îşi pierde aspectul macroscopic normal, pot apare modificări
de tip inflmator, prurit.
Se descriu 4 forme clinico- patologice:
 melanom extensiv în suprafaţă (pagetoid): 70% din cazuri - frecvent la adulţi, în special
la femei; leziune uşor supradenivelată, cu margini neregulate şi polimorfism cromatic.
 melanom pe lentigo malign (se dezvoltă pe o leziune preexistentă): 5% din cazuri -
formaţiuni nodulare, infiltrative, pigmentate, ulcerate, apărute pe suprafaţa lentigo-ului
malign.
 melanom nodular: 15% din cazuri - frecvent la bărbaţi; formă particulară - melanomul
acromic (în care lipseşte pigmentul) de culoare roz sau roşie.
 melanomul acral/ acrolentiginos: leziuni pigmentare neomogene pe suprafaţa cărora se
dezvoltă o tumoră invazivă extensivă iniţial în suprafaşă şi ulterior în profunzime; este
mai frecventă la rasa neagră şi rară la albi.
Alte localizări sunt reprezentate de mucoase şi retină.
Microscopie: melanomul îşi are originea la nivelul joncţiunii dermo-epidermice, ca o
proliferare celulară malignă care invadează ulterior epidermul şi dermul; melanomul dezvoltat pe
un nev congenital îşi are originea la nivelul dermului.
Proliferarea tumorală este alcătuită din insule, cuiburi, travee sau chiar din celule izolate cu
mare variabilitate atât ca formă şi mărime cât şi ca aspect histopatologic; se pot recunoaşte două
tipuri majore: celule epitelioide (mai frecvent întâlnite) şi celule fuziforme (mai frecvent în cazul
melanomului retinian). Celulele tumorale prezintă important polimorfism, atipii nucleare (nuclei
mai mari decât normal, anizocarie, anizocromie, nucleoli mari, proeminenţi, monstruozităţi),
mitoze atipice. Cu excepţia melanomului acromic, în marea majoritatea a cazurilor se observă
abundent pigment melanic - melanina poate fi evidenţiată prin coloraţia Fontana- Masson.
Tumora este dens celulară, iar stroma săracă, cu vase hiperemiate. Infiltratul inflamator
reacţional cuprinde limfocite, histiocite, macrofage încărcate cu pigment melanic.
Prognosticul melanomului malign este rezervat; apar rapid metastaze limfoganglionare şi
hematogene; leziunile survenite la femei şi cele în care epidermul supraiacent nu este ulcerat par
să se însoţească de un prognostic mai bun. Din punct de vedere histopatologic grosimea leziunii
(indicatorul Breslow - distanţa în milimetri între stratul granular al pielii şi cele mai profund
situate celule tumorale) şi profunzimea invaziei în funcţie de straturile pielii (indicatorul Clark)
pot fi folosiţi ca indicatori de prognostic.

4. Carcinomul mamar invaziv

Cancerul de sân este o afecţiune foarte frecventă (prima cauză de deces la femeile peste 40 de
ani). Ca pentru toate tipurile de tumori maligne, etiopatogenia nu a fost încă elucidată; totuşi, la
ora actuală se consideră ca factori de risc: vârsta peste 40 de ani, antecedente heredocolaterale
pozitive, prezenţa în antecedente a unui cancer la sânul controlateral, nuliparitatea (sau prima
sarcină la vârstă avansată), prezenţa unei boli fibrochistice benigne sau a dezechilibrelor
hormonale.
Macroscopie. În funcţie de raportul între elementele epiteliale proliferate şi cele stromale,
aspectul macroscopic poate îmbrăca mai multe variante, cel mai frecvent fiind cel de nodul dur,
de dimensiuni variabile, cu limite imprecise, uneori cu invazia pielii (tegument "în coajă de
portocală", retracţie mamelonară) şi/sau fixare la peretele toracic.
În funcţie de cantitatea de stromă aspectul poate fi de schir (tumoră foarte dură, cu aspect
stelat, alb-sidefiu, datorită prezenţei unei mari cantităţi de fibre conjunctive) sau de tumoră
encefaloidă (tumoră de consistenţă moale, cu stromă extrem de redusă); dacă celulele tumorale
conţin mult mucus, aspectul macroscopic poate fi de tumoră coloidă.
Microscopie.Cele mai importante tipuri de carcinom mamar din punct de vedere microscopic
sunt carcinomul ductal şi carcinomul lobular.
În carcinomul mamar ductal se observă prezenţa unei proliferări tumorale trabeculare, pe
alocuri cu tendinţă la formare de ducte; celulele sunt cubice, cu pleomorfism celular şi nuclear
variabil. Se remarcă prezenţa de mitoze atipice. În unele lumene tubulare se găseşte mucus.
Stroma este bogată în fibre conjunctive colagene şi elastice, pe alocuri densă, hialinizată, cu
importantă reacţie limfoplasmocitară.
Carcinomul mamar lobular este caracterizat prin prezenţa unei proliferări de celule dispuse în
cordoane sau izolate într-o stromă conjunctivă cu fibre colagene şi elastice, cu reacţie
limfoplasmocitară mai redusă faţă de carcinomul ductal. Celulele sunt mai mici, mai puţin
pleomorfe, numărul mitozelor este mai redus. În celule se găsesc vacuole de mucus, unele
împingând nucleul la periferie (aspect "in inel cu pecete").
 5. Adenocarcinomul rectal
Adenocarcinomul de colon este cea mai frecventă tumoră malignă a tractului digestiv; este
frecventă în ţările dezvoltate, între factorii de risc fiind incluşi: dieta dezechilibrată (bogată în
grăsimi şi carbohidraţi rafinaţi şi săracă în fibre - permite staţionarea prelungită în lumenul
intestinal a materiilor fecale în care se găsesc o mare cantitate de produşi toxici de degradare ai
carbohidraţilor şi colesterolului sau sărurilor biliare sintetizate în exces), afecţiuni predispozante
(polipoză familială, rectocolită ulcerohemoragică, boală Crohn).
Macroscopic: se descriu trei forme macroscopice, orice combinaţie între ele putând fi
posibilă:
 forma ulcerată
 forma vegetantă
 forma stenozantă
Tumorile de colon drept au tendinţa de a fi vegetante şi/sau ulcerate (cresc mai mult în axul
longitudinal), pe când cele de colon stâng sunt mai frecvent stenozante (creştere
circumferenţială) - de aici şi modalităţile diferite de manifestare clinică: anemie, tumoră
palpabilă în cazul colonului drept, versus sindrom ocluziv pentru tumorile de colon stâng.
Microscopie: mucoasa colonică normală este înlocuită de o proliferare tumorală care
invadează toate straturile peretelui, alcătuită din celule cilindrice dispuse tubuliform,
glanduliform sau alveolar-cribriform; celulele tumorale au citoplasmă hipercromă, raportul
nucleocitoplasmatic este inversat, este prezentă anizocarie şi anizocromie variabilă, mitoze
atipice. Pe alocuri se poate observa secreţie de mucus (substanţă slab hematoxilinofilă, mai uşor
de evidenţiat cu coloraţii speciale - albastru alcian), atât intracelulară (celule “în inel cu pecete”)
cât şi extracelulară (lacuri de mucus). Uneori aspectul secretant este atât de important încât
tumora este formată în întregime din lacuri de mucus în care plutesc celule izolate sau mici
grupuri de celule, unele cu aspect de inel cu pecete (varietate coloidă).

6. Metastaza carcinomatoasă în limfoganglion

Calea predilectă de metastazare a carcinoamelor fiind cea limfatică, evaluarea
limfoganglionilor regionali este deosebit de importantă pentru stabilirea stadiului bolii
canceroase şi implicit a tratamentului de urmat.
Macroscopie. Limfoganglionul este mărit de volum, dur, pe fondul cenuşiu rozat prezintă
zone albicioase sau pestriţe pe secţiune.
Microscopie. Structura normală a ganglionului este parţial înlocuită prin prezenţa unei
proliferări tumorale cu aspect de adenocarcinom (dispoziţie glanduliformă, celule cilindrice cu
nuclei rotunzi-ovalari, tahicromici, cu cromatină în grămezi grosolane, nucleoli proeminenţi,
mitoze atipice). Metastaza este localizată de obicei subcapsular (embolul tumoral pătrunde din
vasele limfatice în limfoganglion la nivelul sinusului subcapsular - limfa părăseşte ganglionul
prin vasele limfatice din hilul acestuia). În restul limfoganglionului se remarcă prezenţa de
leziuni de histiocitoză sinusală.