Sunteți pe pagina 1din 24

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae

Testemițanu”

Departamentul Pediatrie

Director Department dr.hab., prof.univ. Ninel Revenco


Conducătorul grupei dr. în șt. Medicale, conf univ. Galina Gorbunov

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ A COPILULUI

Copilul: L. Nina
Diagnosticul clinic:
• Diagnostic principal: Artrită juvenilă idiopatică, forma poliarticulară
seropozitivă, activitate înaltă a bolii, clasă funcțională 2 Șteinbroker, scor
radiologic Sharp 35, evoluție persistentă. (M08.0). Sindrom Raynaud. (I73.0)
• Diagnostice secundare(complicații): Hepatită reactivă nespecifică, grad minim de
activitate. (K75.2)
• Boli concomitente:

Amigdalită cronică decompensată (J35.0)


Carie dentară stabilizată (K02.3)
Anemie fierodeficitară gr. II (D50.9)

Începutul curației: 20.11.18


Finisarea curației: 30.11.18
Curator: Toloacă Sanda, grupa M1404, anul V, Medicină1.
FOAIE DE OBSERVAȚIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului: L. Nina
Data nașterii: ziua 15 luna 12 anul 2002
Vîrsta 15 ani, 11 luni, 5 zile
Domiciliul: r. Nisporeni, s. Găureni
Ocupația: elevă Școală profesională Nisporeni
Data și ora spitalizării: ziua 20 luna 11 anul 2018 ora 09.40
Data externării: continuă să se afle în staționar
Trimis de: IMSP IM și C
Diagnostic de trimitere: M08.3 Artrită juvenilă idiopatică forma poliarticulară, evoluție persistentă CF
II. Sindrom Cushing iatrogen. Amigdalită cronică decompensată. Sindrom Raynaud. Infecția căilor
urinare.
Diagnostic la internare: Poliartrită juvenilă sero negativă

Diagnostic clinic la externare:


• Diagnostic principal: : Artrită juvenilă idiopatică, forma poliarticulară seropozitivă, activitate
înaltă a bolii, clasă funcțională 2 Șteinbroker, scor radiologic Sharp 35, evoluție persistentă.
(M08.0). Sindrom Raynaud. (I73.0)

• Complicații: Hepatită reactivă nespecifică, grad minim de activitate. (K75.2)

• Boli concomitente: Amigdalită cronică decompensată (J35.0)


Carie dentară stabilizată (K02.3)
Anemie fierodeficitară gr. II (D50.9)

I. ANAMNEZA BOLII
1. MOTIVELE INTERNĂRII

Acuze la internare (în ziua curației) : dureri de intensitate moderată la nivelul articulațiilor
genunchilor bilateral; la nivelul articulațiilor mici ale pumnului; la nivelul tendonului Ahile bilateral,
la nivelul articulațiilor talocrurale; dureri intense la nivelul articulațiilor interfalangiene proximale ale
degetelor 2, 3 bilateral. Tumefierea articulațiilor interfalangiene proximale ale degetelor 2, 3
bilateral, articulațiilor radio-carpiene și metacarpofalangiene, talocrurale, tendonului Ahilian, ușor la
nivelul genunchilor, mai pronunțat pe stînga. Redoare matinală de 1h în articulațiile genunchilor.
Slăbiciuni generale, fatigabilitate, amețeli, ados ponderal 10 kg in ultimele 5 luni.
2. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Pacienta se consideră bolnavă din anul 2014 cînd pentru prima dată au apărut dureri inițial in
genunchi, în special la effort fizic și la schimbarea vremii. În anul 2015 se adresează la medicul de
familie din cauza durerilor persistente și rigidității matinale de 1h în articulațiile genunchilor. La
indicație se determină nivelul seric al factorului rheumatoid – pozitiv +++. Ulterior se face trimitere la
IMSP IM și C secția Reumatologie, pentru stabilirea diagnosticului și tratament. Din spusele pacientei,
de 2 ani urmează tratament cu Metotrexat, Acid folic, Prednisolon, iar din vară primește preparate de
calciu zilnic. Cu toate acestea, periodic apar dureri la nivelul articulațiilor mici ale pumnului, la
nivelul tendonului Ahile, tumefierea articulațiilor radio-carpiene, metacarpofalangiene, talocrurale,
tendonului Ahilian, ușor la nivelul genunchilor. De asemenea de un an pacienta acuză apariția
palpitațiilor, căderea părului, palidizarea bruscă a falangelor la frig și cianoză cînd revine la cald;
adaos ponderal cu 10 kg în ultimele 5 luni, în special in partea superioara a corpului . Ultima
spitalizare-luna mai 2018, urmează tratament cu DMARD cu metipred 5mg/zi; metotrexat 7,5 mg o
data/ saptamîna, necompliant. Se internează în IMSP IM și C secția reumatologie pentru reevaluare
clinico-paraclinică și aprecierea tacticii de tratament ulterior.
Concluzie: În baza acuzelor la internare și istoricului actualei boli putem presupune Artita juvenila
idiopatica, forma poliarticulara seropozitivă, evoluție progresivă
II. ANAMNEZA VIEȚII. ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE
1. Date despre perioada perinatală:

 Copil născut de la sarcina 1 , nașterea 1 .


 Evoluția sarcinii: toxicoză în I și al II-lea trimestru de sarcină ( greață, vomă, edeme,
nefropatie,hipertensiune arterială, eclampsie), patologii în timpul sarcinii mama nu a prezentat.
. A administrat acid folic 2 luni înainte de sarcină și pe parcursul I-lui trimestru de sarcină. Pe
parcursul sarcinii, mama s-a alimentat corespunzător. Noxe profesionale, iminență de avort
spontan, măsuri de profilaxie nu a prezentat.
 Evoluția nașterii- 39 săptămîni, la termen, naștere naturală.
 Perioada neonatală:
 Masa 3100g; talia 52 cm; perimetrul cranian-33 cm; perimetrul thoracic-31cm.
 A țipat deodată
 Icterul neonatal a fost prezent, a dispărut în cca 4 zile.
 Nu a suportat traume perinatale
 Externată din maternitate la ziua a 3-a; la externare cîntărea 3050g. vaccinată conform
calendarului, în maternitate-contra BCG si HepB, fără complicații.
 Cordonul ombilical a căzut la ziua a 6-a
 A fost expusă șa sîn imediat de la naștere
 Nu a suportat patologii în această perioadă

2. Dezvoltrea fizică și neuro-psihică:

 Dinamica creşterii masei corporale în primul an de viață: la naștere- 3100 g; 1 lună- 3800 g; 2
luni- 4400 g; 3 luni- 5100 g; 4 luni- 5800 g; 5 luni- 6400 g; 6 luni- 7000 g; 7 luni- 7500 g; 8
luni- 7900 g; 9 luni- 8400 g; 10 luni- 8700 g; 11 luni- 9200 g;
12 luni- 9500 g;
2 ani- 12, 300 kg;
3 ani- 14,5 kg;
4 ani- 15,5 kg;
5 ani- 18,5 kg;
6 ani- 21,3 kg
7 ani- 2,8 kg
8 ani- 23,6 kg
9 ani- 26,5 kg
10 ani-29,4 kg
11 ani-32,1 kg
12 ani- 38,1 kg
13 ani- 40,8 kg
14 ani- 42.9 kg
15 ani- 52.1 kg
 Talia copilului în primul an de viață: la naștere- 52 cm; 1 lună- 54 cm; 2 luni- 57 cm; 3 luni- 59
cm; 4 luni- 62 cm; 5 luni- 64,5 cm; 6 luni- 67cm; 7 luni- 69,5 cm; 8 luni- 70; 9 luni- 71,5 cm;
10 luni- 72,5 cm; 11 luni- 73,3 cm;
12 luni- 75,3 cm;
2 ani- 85 cm;
3 ani- 96 cm;
4 ani- 101,5 cm;
5 ani- 107,3 cm
6 ani- 116,0
7 ani- 122,5
8 ani- 127,0
9 ani- 131,0
10 ani- 136,5
11 ani-141,6
12 ani- 147,0
13 ani- 153,0
14 ani- 157,4
15 ani- 160 cm

 Dezvoltarea neuro-psihică: a început să țină capul de la 3 luni; pe șezute de la 6 luni; să meargă


la 1 an și 2 luni; să vorbească utilizând 6-7 cuvinte- 1 an/1,6 an. A început să se orienteze în
spațiu în jurul vârstei de 2 ani și 5 luni; orientarea în timp- 4/5 ani
A frecventat grădinița de la 2 ani si 7 luni, școala de la 6 ani si 8 luni
Reușită școlară bună
Concluzie:dinamica de creștere e masă și talie pozitivă, dezvoltare fizică și neuro-psihică armonioasă,
conform normelor de vîrstă

3. Alimentația copilului

 Alimentată la sîn 1 an și 2 luni


 Mama a început diversificarea alimentației de la 6 luni cu cu pireu din legume, fructe, supă,
carne tocată de pasăre, sucuri.
 Actual, la domiciliu-regim alimentar comun cu membrii familiei
 În staționar urmează dieta Nr. 15

4. Vaccinoprofilaxia.
A fost vaccinată conform Programului Național de Vaccinare.
Primul vaccin a fost efectuat în ziua a II-a după naștere (HepB-0, BCG-1), iar ultimele Td si ROR-3
în luna septembrie 2018.

Vîrsta Hep-B Tuber- Polio- Infecție cu Infecție Infecți Difterie Difterie Rujeola
culoza mielit rota-virus Hib e cu Tetanos Tetanos Oreion
BCG a VPO RV pneu- Tuse conv. DT Rubeola
moco DTP ROR
ci PC

24 ore Hep-B0
+

2-5 BCG1
zile
+

2 luni Hep-B1 VPO1 RV1 Hib1 PC1 DTP1


+ + + + + +

4 luni Hep-B2 VPO2 RV2 Hib2 PC2 DTP2


+ + + + + +

6 luni Hep-B3 VPO3 RV3 Hib3 PC3 DTP3


+ + + + + +

12 ROR1
luni
+

22-24 VPO4 DTP4


luni
+ +

6-7 BCG2 DT ROR2


ani
+ + +

15-16 Td ROR3
ani
+ +

5. Vitamina D
Antenatal mama nu a urmat profilaxia rahitismului cu vit. D. Postnatal a efectuat profilaxia cu 500
UI/zi, din a 3-a zi și timp de 4 luni.
Concluzie: Profilaxia rahitismului nu a fost efectuată corect. Se recomanda profilaxia antenatală cu
500UI/zi în ultimul trimestru de sarcină, mama nefiind incadrată în grupul de risc, iar postnatal
continuarea profilaxiei cu vitamina D timp de 24 luni.

6. Patologii suportate:
Infecții frecvente ale căilor aeriene superioare, în special din anul 2014 o dată cu debutul bolii de bază.
Din 2017 este diagnosticată de medicul de familie din or. Nisporeni cu amigdalită cronică
decompensată, în antecedente pacienta menționează angine frecvente și Infecții frecvente ale
tractului urinar .
7. Antecedente heredo-colaterale.
Reacții alergice, antecedente familiare patologice-neagă.
8.Condițiile de trai
Locuiește la casă la sol, condiții de trai satisfăcătoare.
Tata: 47 ani, tractorist-mecanic, fumător
Mama: 34 ani, casnică, deprinderi nocive nu are.
Pacienta nu cunoaște prezența patologiilor la rudele de grad I-II.
9. Anamneza epidemiologică
În ultimele luni, nu a fost în contact cu persoane ce suferă de boli infecțioase (TBC; hepatita B, C)

III.EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)


Starea generală a copilului- gravitate medie

 Atitudinea pacientului- binevoitoare


 Pacientul are poziție activă
 Conștiința clară
 Dispoziția bună
 Somn liniștit
 Pofta de mîncare păstrată

Date antropometrice:
 Greutatea- 52kg,
 Talia 160 cm,
 IMC=20,3
 Constituţia normostenică, aspect Cushingoid.

Index ponderal = masa actual/masa ideală(după vîrstă)=52/52,1= 0,99 (0,9-1,1)


Index statural= talia actuală/talia actuală(după vîrstă)=160/161,6= 0,99 (0,9-1,1)
Index nutrițional=masa actuală/ masa ideală(după talie)=52/49,3= 1,05 (0,9-1,1)

Concluzie: dezvoltare fizică armonioasă. Constituție normostenică, aspect Cushingoid.

Tegumentele: culoare roz –pală, turgor păstrat, uscate, calde, erupții /cicatrici/hemorgii cutanate –nu
se determină. Eritem palmar și facial. Părul fragil, uscat, unghiile ovale, fragile, stratificate.
Mucoasele: Conjunctiva roz. Respirație nazală liberă, rinoree absentă. Limba uscată, saburală.
Vestibulul faringian hiperemiat, amigdalele hipertrofiate, fără conținut pathologic în cripte.
Ţesutul adipos subcutanat: dezvoltat satisfăcător, distribuție neuniformă, cu predominare în
partea superioară a trunchului. Grosimea pliului cutanat abdominal= 3 cm.
Sistemul muscular: Dezvoltat satisfăcător, corespunzător vârstei. Tonusul-normotonie. Forța 5/5.
Atrofie, pareze, paralizii-nu prezintă.
Sistemul osteo-articular:
- Forma capului obișnuită
- Forma cutiei toracice cilindrică. Semne de rahitism, deformații vizibile-absente.
- dureri de intensitate moderată la nivelul articulațiilor genunchilor bilateral; la nivelul
articulațiilor mici ale pumnului; la nivelul tendonului Ahile bilateral; dureri intense la
nivelul articulațiilor interfalangiene proximale ale degetelor 2, 3 bilateral. Tumefierea
articulațiilor interfalangiene proximale ale degetelor 2, 3 bilateral, articulațiilor radio-
carpiene și metacarpofalangiene, talocrurale, tendonului Ahilian, ușor la nivelul genunchilor.
matinala 1h. NAD 14. NAT 18. Proba de așezare completă .Miscari limitate in articulatiile
interfalangiene proximale.
- Deformari vizibile, anchiloze, hiperemia articulațiilor nu se atesta.

Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu se palpeaza,in timpul prcesului de palpare


pacientul nu acuza dureri
Aparatul respirator:

 Inspecţia: FR- 23/min, SpO2=98%


 Respiraţie ritmică;
 Respirație tip mixt;
 Respirație patologică (haotică, Biot, Kussmaul, Chein-Stokes, Grocco-Frugoni)-nu se determină
 Respiraţia nazală: liberă;
 Vocea: fără particularități
 Tuse nu prezintă;
 Dispneea: nu prezintă;
 Palpaţia: Cutia toracică: forma cilindrică, participă simetric în actul de respirație, elasticitate
păstrată;
 Freamătul vocal se transmite simetric pe toată aria pulmonară;;
 Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară
 Auscultaţia- respiratie veziculară,

Aparatul cardiovascular:
- Inspecția și palpația: pulsații patologice a arterelor carotide, turgescența venelor lipsesc.
Palpaţia zonei precordiale este fără particularități.
Socul apexian –la nivelul spațiului V intercostals, 1 cm medial de linia medioclaviculară. Pulsul la
arterele radiale 80, simetric, amplu, ritmic.
- Percuția, limitele matității relative:
1. Dreaptă-linia parasternală dreaptă spatiul intercostal IV;
2. Stîngă-cu 1cm medial de linia Medioclaviculară stîngă
3. Superioară- nivelul spațiului intercostal 3;

- Auscultaţia:
1. Focarul mitral (apexul cordului) - zgomotul I atenuat, tonalitatea – medie, ritmic, suflu sistolic
funcțional la apex.
2. Focarul aortal (spațiul intercostal II drept) - zgomotul II de sonoritate moderată , tonalitatea – joasă,
ritmic.
3. Focarul pulmonar (spațiul intercostal II stîng) - zgomotul II de sonoritate moderată (zgomotul I
predomină asupra zgomotului II), tonalitatea – joasă, ritmic.
4. Focarul tricuspidian (la baza apendicelui xifoid) – zgomotul I sonor (dar mai slab ca în focarul
mitral), tonalitatea – medie, ritmic.
5. Punctul Botkin-Erb (spațiul intercostal III stîng la marginea sternului) – zgomotul I mai sonor ca
zgomotul II, tonalitate – medie, ritmic.

Concluzie: Zgomote cardiace atenuate, ritmice, suflu sistolic fin la apex.


Caracteristicile suflului: tembrul – muzical; intensitatea – joasă; iradierea – iradiază puțin; propagarea
– nu se propagă dincolo de limitele cordului.
Dedublări ale zgomotelor cardiace și flotație pericardică auscultativ nu se determină.
FCC- 80 bpm
Tensiunea arterial mina dreaptă-120/70 mmHg; stînga -120/70mmHg;

Aparatul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa roză, uscată, istmul faringian hiperemiat; amigdale
hipertrofiate, fără depuneri; limba saburală, în forma de limbă geografică, mobilă, fără
ulcerații. Se observă dinți cariați.
Inspecţia abdomenului fără particularități;
Percuția abdomenului: semnul Mendel negativ, nu se determină lichid liber în cavitatea abdominal
Determinarea dimensiunilor ficatului dupa Kurlov:

 linia medioclaviculara dreapta=9cm


 linia mediană anterioară=8 cm
 arcul costal stîng=7 cm
Palparea superficială a abdomenului: moale, indolor la palpare. Rigiditate, sensibilitate dureroasă,
hiperestezie, zone de duritate – nu prezintă.
Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko:
 Colonul sigmoid - cilindric, neted, nedureros, mobilitatea – 1 cm, diametru 2 cm, fără
garguiment;
 Colonul descendent - cilindru, neted, nedureros, mobilitatea – 3-4 cm, diametru 3-4 cm, fără
garguiment;
 Colonul transvers – cilindru arcuit, plasat transversal, de o duritate moderata si grosime de 2-
2,5 cm, fara garguiment, mobil si indolor;
 Colonul ascendent – cilindru, neted, nedureros, mobilitatea – 3-4 cm, diametru 3-4 cm, fără
garguiment;
 Cecul - cilindric, neted, nedureros, mobilitatea – 2 cm, diametru 2 cm, fara garguiment;
 Portiunea terminala a ileonului - cilindric, neted, nedureros, mobilitatea – 2 cm, diametru 2 cm,
fără garguiment

Limita inferioară a ficatului la rebordul costal drept, marginea ascuțită, moale, nedureros ; suprafata
nu se determină;
Splina nu se palpează;
Semnele Le Pen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, Kehr, Meyo-Robson, Shetkin-Blumberg, Rowsing
sunt negative.
Tranzitul intestinal este păstrat, masele fecale oformate, de culoare obișnuit, scaun regulat.
Aparatul reno-urinar:
Inspecție: edemele gambiene/periorbitale-nu prezintă. hiperemie, tumefiere în regiunea lombară-nu
prezintă
Palparea: rinichii nu se palpează, vezica urinară nu se palpează
Semnul Giordano negativ bilateral
Micțiile sunt libere

Sistemul nervos:
Conștiința clară, , activitate motorie adecvată. Semnele meningeale lipsesc
Sistemul endocrin:
Talia-160 cm; Greutate 52 kg, IMC= 20,3
Inspecție: gîtul simetric, fără tumefiere.
Palparea glandei tiroide: dimensiuni 4x1cm; consistență elastică, formațiuni nodulare nu se
determină.
Dezvoltre sexual corespunzător vîrstei, începutul menstruației la 12 ani, de obicei neregulată.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV (cu argumentare).


- În baza acuzelor la internare (în ziua curației) : : dureri de intensitate moderată la nivelul
articulațiilor genunchilor bilateral; la nivelul articulațiilor mici ale pumnului; la nivelul
tendonului Ahile bilateral, la nivelul articulațiilor talocrurale; dureri intense la nivelul
articulațiilor interfalangiene proximale ale degetelor 2, 3 bilateral. Tumefierea articulațiilor
interfalangiene proximale ale degetelor 2, 3 bilateral, articulațiilor radio-carpiene și
metacarpofalangiene, talocrurale, tendonului Ahilian, ușor la nivelul genunchilor, mai
pronunțat pe stînga. Redoare matinală de 1h în articulațiile genunchilor. Slăbiciuni generale,
fatigabilitate, amețeli, ados ponderal 10 kg in ultimele 5 luni.

- istoricului actualei boli: Pacienta se consideră bolnavă din anul 2014 cînd pentru prima
dată au apărut dureri inițial in genunchi, în special la effort fizic și la schimbarea vremii. În
anul 2015 se adresează la medicul de familie din cauza durerilor persistente și rigidității
matinale de 1h în articulațiile genunchilor. La indicație se determină nivelul seric al
factorului rheumatoid – pozitiv +++. Ulterior se face trimitere la IMSP IM și C secția
Reumatologie, pentru stabilirea diagnosticului și tratament. Din spusele pacientei, de 2 ani
urmează tratament cu Metotrexat, Acid folic, Prednisolon, iar din vară primește preparate de
calciu zilnic. Cu toate acestea, periodic apar dureri la nivelul articulațiilor mici ale
pumnului, la nivelul tendonului Ahile, tumefierea articulațiilor radio-carpiene,
metacarpofalangiene, talocrurale, tendonului Ahilian, ușor la nivelul genunchilor. De
asemenea de un an pacienta acuză apariția palpitațiilor, căderea părului, palidizarea bruscă a
falangelor la frig și cianoză cînd revine la cald; adaos ponderal cu 10 kg în ultimele 5 luni, în
special in partea superioara a corpului . Ultima spitalizare-luna mai 2018, urmează tratament
cu DMARD cu metipred 5mg/zi; metotrexat 7,5 mg o data/ saptamîna, necompliant.

- în concordanță cu datele examenului obiectiv : dureri de intensitate moderată la nivelul


articulațiilor genunchilor bilateral; la nivelul articulațiilor mici ale pumnului; la nivelul
tendonului Ahile bilateral; dureri intense la nivelul articulațiilor interfalangiene proximale
ale degetelor 2, 3 bilateral. Tumefierea articulațiilor interfalangiene proximale ale degetelor
2, 3 bilateral, articulațiilor radio-carpiene și metacarpofalangiene, talocrurale, tendonului
Ahilian, ușor la nivelul genunchilor. NAD 14. NAT 18. Proba de așezare completă .Redoare
matinala 1h. Miscari limitate in articulatiile interfalangiene proximale.
Auscultaţia cordului: Zgomote cardiace atenuate, ritmice, suflu sistolic funcțional la apex,
nu se propagă dincolo de limitele cordului.

Diagnostic prezumtiv:. Artrită juvenilă idiopatică, forma poliarticulară seropozitivă, clasa funcţională
II Şteinbrocker. Anemie carențială. Amigdalită cronică. Carie dentară. Sindrom Raynaud.
V. PLANUL DE INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE ALE BOLNAVULUI:
1. Teste pentru determinarea activității bolii și pentru supravegherea evoluției bolii:
Hemoleucograma, VSH, trombocite, reticulocite, pproteina C-reactivă, fibrinogenul, fierul seric,
feritina.
2. Teste și procedure pentru determinarea implicării în process a organelor interne și pentru efectuarea
diagnosticului diferențial:
• Biochimia serică ( ALAT, ASAT, bilirubina totală și fracțiile ei, reacția cu timol, fosfazataza
alcalină, urea, protein totală).
• Imunoglobulinele serice, anticorpii antinucleari, complementul C3 C4, FR
• Examinarea complexului major de histocomptibilitate clasa I (HLA B27);
• Examinarea serologică și imunologică pentru excluderea infecţiilor virale sau bacteriene
(infecţia cu virus Ebstein-Barr, citomegalovirus, infecţie herpetică, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealitycum, Chlamydia trachomatis, Borrelia burgdorferi).
• Sumarul urinei
• Examinarea radiologică articulară, a cutiei toracice
• Ecocardiografia.
• Electrocardiografia.
• Ultrasonografia organelor interne
3. Se recomandă consultația ORL, stomatologului, gastrologului.
4. Se recomandă efectuarea cortizolului liber urinar pentru excluderea sd Cushing iatrogen.

VI. REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE:


1.Analiza generală a sîngelui (22.11.18):

Parametrul Interval biologic de referință Rezultate


Hemoglobina 120-140 g/l 88
Eritrocite 3,9-4,7x10^12/uL 3,2
Indice de culoare 0,85-1,05 0,72

Leucocite 4,0-9,0x10⁹/L 10
Neutrofile nesegmentate 1-6% 14
Neutrofile segmentate 45-70% 43
Eozinofile 0-5% 5
Limfocite 18-40% 32
Monocite 2-9% 4
Trombocite 180-320x10⁹/L 230
VSH 2-15mm/h 30

Concluzie: se atestă o anemie fieodeficitară gr. II, VSH peste valoarea limită ceea ce denotă
activitate procesului inflamator, leucocitoză cu devierea spre stînga a formulei leucocitare ceea ce
denotă prezența unui process infecțios de origine bacteriană în organism
2.Analiza biochimică a sîngelui (22.11.18):
Parametru Interval biologic de referință Rezultate
Colesterol total 5,2mmol/l 4,60
Beta-lipoproteidele 35-55 unit 42,00
Proba cu timol 0-4 unit 3,60
Calciu 2,2-2,85mmol/l 2,21
Creatinina în ser 62-115μmol/l 62,00
Potasiu 3,5-5,3mmol/l 4,30
Sodiu 136-148mmol/l 148,00
Trigliceride 0-1,70mmol/l 0,82
Uree 1,79-6,43mmol/l 2,40
Bilirubina totală 0-21mmol/l 10,30
ALT 0-33 U/L 16,70
AST 1-32U/L 40,40
Glucoza 3,89-5,84mmol/l 4,70

Factorul rheumatoid: +++


Antistreptolizina-O : -
Proteina C reactivă: ++

Concluzie: se atestă o ușoară creștere a valorilor AST, probabil pe fon de tratament cu metotrexat
care determină afectare hepatocelulară și hepatită reactivă.
Factorul rheumatoid în valori crescute confirmă repetat forma sero-pozitivă a bolii iar proteina C
reactivă confirm activitatea procesului inflamator în organism.
3.Analiza generală a urinei (21.11.2018):
Cantitatea – 40ml
Culoarea - galbenă
Densitatea – p/u
Reacția – acidă
Transparența – transparentă
Proteine - neg
Epiteliu plat – 2-4
Leucocite – 2-4
Concluzie: Analiza generală a urinei este în limitele normei.

5. EKG (21.11.18)
Concluzie: Ritm sinusal. Fara modificari patologice

4.Ultrasonografia cardiac M-mode și bidimensională în timp real (21.11.18)


Aorta ascendentă: 29mm. Pereții nu sunt îndurați.
Atriul drept 30x33mm
PA VD – 31 mm SIV 10 mm
VD 15mm DtD VS 43mm
DtS VS 27 mm VtS VS 27 ml
PPVS 10 mm FS VS 36%
VtD VS 82 ml FE VS 66%
Funcția de contracție regional a miocadului VS: Nu este afectată

Valva aortică – valvele intact, amplitude deschiderii 19 mm


Valva mitrală- valve ușor indurate
Mișcarea valvelor: discordantă
Prolabarea valvei 4,0 mm; anterior
Valva tricuspidă- intact
Valva pulmonară- intact
Pericardul: foițele subțiri

SIV-etanș
SIA-etanș
HTP- nu este. PSAP 26 mm HG

Concluzie: Cavitățile cordului nu sunt dilatate.


Funcția de pompă a miocardului VS-în limitele normei. PVM gr I.
Insuficiența v.mitrala gr I. Insuficiența v. tricuspide gr. I, Insuficiența v. pulmonare gr. I

5.Radiografia mîinii în două încidențe în regim digital (21.11.2018)


Indice radiocarpal-55. Pensarea spațiului articular 8. Eroziuni articulare 27. Indice osteoporotic 0,33.
Concluzie: Scor Sharp total =35

VII. CONSULTAȚIILE SPECIALIȘTILOR


1. Stomatolog (21.11.18)
Formula dentra:
7654321|1234567
7654321|1234567
Concluzie: Carie dentară stabilizată K02.3. Se recomdă asanarea cavității bucale la locul de trai.
2. Gastrolog (22.18.18)
Concluzie: Hepatită reactivă nespecifică, grad minim de activitate. K75.2
Se recomadă:
1. dieta Nr.5
2. Ursosani 0,25 1capsulă pe zi-1 lună
3. ORL (23.11.18)
Concluzie: Amigdalită cronică decompensată J35.0
Recomandări:
1. Evidență la ORL
2. De planificat amigdalectomie
3.Frotiu orofaringian
VIII. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:
În funcţie de prezentarea clinică, varianta evolutivă, este necesar de efectuat diagnosticul diferenţial cu
eliminarea altor cauze de artrite la copii:
1. Forma oligoarticulară: artrita septică, artrita reactivă, sinovita cauzată de corp străin, sinovita
vilonodulară, malformații
2. Forma sistemică: maladii infecţioase (bacteriene, virale – Ebştein-Barr sau citomegalovirus), infecţii
osteoarticulare – osteomielita, artrita septică, traumatism articular, maladii neoplazice – leucemia,
limfoamele, neuroblastomul generalizat, histiocitoza, maladii cronice inflamatorii – colita ulceroasă,
sarcoidoza, boala Behcet, alte maladii cronice ale ţesutului conjunctiv – LES, DMJ, boala Kawasaki,
alte vasculite, febra reumatismală acută, sindrom de febră periodică, imunodeficienţa.
3. Forma poliarticulară : maladii difuze ale tesutului conjunctiv, limfoame, leucemia, sinovita
postvirală trenantă, spondiloartropatia seronegativă, spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artritele
din boli inflamatorii intestinale, boala Lyme, sarcoidoza, sindroame sinovitice hipertrofice familiale și
mucopolizaharidoza;
4. Forma în asociere cu entezite: AJI forma sistemică, psoriazisul, maladii cronice inflamatorii
intestinale, sarcoidoza, artrita reactivă;
5. Forma în asociere cu psoriazis: maladii cronice inflamatorii intestinale, sarcoidoza, artrita reactivă.
X. Diagnostic clinic definitiv (conform clasificațiilor curente, CIM X):
• Diagnosticul principal: Artrită juvenilă idiopatică, forma poliarticulară seropozitivă, activitate
înaltă a bolii, clasă funcțională 2 Șteinbroker, scor radiologic Sharp 35, evoluție persistentă.
(M08.0). Sindrom Raynaud. (I73.0)
Complicații ale patologiei de bază: :
Hepatită reactivă nespecifică, grad minim de activitate. (K75.2)

• Boli concomitente:
Amigdalită cronică decompensată (J35.0)
Carie dentară stabilizată (K02.3)
Anemie fierodeficitară gr. II (D50.9)
IX. ETIOLOGIA ȘI PATOGENIA BOLII:
Artrită juvenilă idiopatică - boală inflamatorie cronică multisistemică, caracterizată prin semne clinice
şi paraclinice de inflamaţie articulară de geneză nedeterminată, cu o durată de cel puţin 6 săptămîni,
debut până la vârsta de16 ani şi care necesită un suport specializat.
AJI se consideră a fi un termen „umbrelă” pentru grupul de artrite persistente cu o durată a bolii mai
mare de 6 săptămini, de etiologie nedeterminată. Termenul „juvenilă” presupune debutul artritei până
la vârsta de 16 ani.
AJI forma oligoarticulară este afecțiunea inflamatorie cu afectarea a 1-4 articulații în primele 6 luni de
la debut. În clasificarea ILAR, 1997 sunt 2 subgrupe: 1. persistentă - se consideră a fi artrita cu
afectarea a cel mult 4 articulații pe toată durata bolii; 2. extinsă – afectarea cumulativ mai mult de 5
articulații după primele 6 luni de evoluție.
AJI forma sistemică: boală inflamatorie cronică multisistemică, caracterizată prin semne clinice şi
paraclinice de inflamaţie articulară de geneză nedeterminată, cu o durată de cel puţin 6 săptămîni,
debut de până la 16 ani, şi care necesită un suport specializat.
AJI forma poliarticulară seronegativă este artrita cu afectarea a 5 și mai multe articulații în primele 6
luni de la debutul bolii și factor reumatoid negativ.
AJI forma poliarticulară seropozitivă este artrita cu afectarea a 5 și mai multe articulații în primele 6
luni de la debutul bolii și factor reumatoid pozitiv în 2 examinări consecutive cu interval de cel puțin 3
luni și persistența timp de 1 an.
AJI în asociere cu entezite este artrita în asociere cu cel puțin 2 din următoarele criterii: 1. durere în
regiunea lombosacrală de tip inflamator sau sacroileita; 2. HLA-B27 pozitiv; 3. maladii cronice
asociate cu HLA-B27 pozitiv la rudele de generația I; 4. iridociclita anterioară, deseori asimptomatică;
5. debut la baieți cu vârsta mai mare de 8 ani.
AJI psoriazică include artrita asociată psoriazisului tegumentar sau artrita în asociere cu minim 2 din
următoarele criterii: 1.dactilita; 2.pichete unghiale sau onicoliza; 3.Rash psoriziform; 4.istoric familial
pentru psoriazis la rudele de I generație.
ETIOLOGIE:
Nu este pe deplin elucidată, dar se presupune prezența unei predispoziții genetice a individului și
intervenția unui factor de mediu capabil să declanșeze boala.. Unele dintre cauzele posibile ale artritei
sunt: agenţii infecţioşi (viruşi, bacterii, fungi), mediul (apa, hrana, aerul), stresul sau alte forme de
traumatisme emoţionale, fizice (luxaţii, lovitura în regiunea genunchiului) , care întrețin patologia prin
mecanisme immune.
PATOGENIE:
Procesul inflamator articular apare in 4 etape:
• Sinovita se dezvoltă din congestia și edemul membrane sinoviale și capsule articulare;
• Panusul acoperă și invadează cartilajul, distrugînd până la urmă capsula articulară și osul;
• țesutul fibros și anchiloza se instalează în spațiul articular;
• țesutul fibros se calcifică, rezultînd anchiloza osoasă și imobilizare totală.
X.TRATAMENTUL PACIENTULUI

Scopul tratamentului este inducerea remisiunii, normalizarea funcţiei articulare, prevenirea


complicațiilor din partea organelor interne.
• Imobilizarea completă a articulațiilor este contraindicată, contribuie la dezvoltarea
contracțiilor, atrofia țesutului muscular, agravarea osteoporozei și dezvoltarea rapidă a
anchilozelor. Regim cruţător cu evitarea eforturilor fizice excessive. Se vor prctica exerciții
fizice moderate pentru a păstra funcționalitatea articulațiilor. Se recomandă ciclismul, înotul,
mersul pe jos, pe cînd alergatul, săriturile vor fi evitate. Se va păstra o ținută corecta la mers,
șezut, somnul e preferabil pe suprafață dură, cu pernă subțire; Limitarea stresului psiho-
emoțional
• În staționar va urma dieta Nr. 5 după Pevzner conform recomandărilor medicului gastrolog din
cauza afectării hepatice post tratament îndelungat cu glucocorticoizi. La domiciliu-dieta Nr.15.
De asemenea se recomandă alimente bogate in calciu si vitamina D pentru a preveni
osteoporoza. Din cauza suspecției sindromul Cushing, se recomandă limitarea aportului de
carbohidrați și grăsimi, de preferință o dietă cu proteine.
• Tratament de reabilitare: Reabilitarea reprezintă cheia succesului în cazul artritei persistente.
Exercițiile zilnice sunt necesare pentru a crește gama de mișcări în articulații, pentru a elimina
contracțiile de flexie și pentru a restabili masa musculară: se va utiliza terapia intensivă cu
proceduri fizice, împeună cu cea medicamentoasă. Elaborarea programului de gimnastică
curativă la domiciliu, protecţia articulară habituală, coordonarea tratamentului ocupaţional cu
programul şcolar.
• Tratament medicamentos:
Preparate modificatoare ale simptomatologiei clinice:
AINS;
Glucocorticosteroizi.
Preparate antireumatice de bază:
Imunosupresante;
1. Metotrexat
Grupa: preparat citostatic, DMARD, utilizat în tratamentul AJI.
Scop: reducerea inflamației și a reacțiilor nedorite de apărare contra propsriului organism
(imunosupresie)
Mecanism de acțiune: Metotrexatul este un antimetabolit, analog al acidului folic. Se fixează de
centrul activ al dehidrofolat reductazei pe care o inhibă competitiv împiedicând reducerea acidului
dhihidrofolic în acid tetrahidrofolic. Ineficienţa acidului tetrahidrofolic întrerupe sinteza timidilatului,
nucleotizilor purinici, pirimidinici şi respectiv formarea ADN, ARN şi a proteinelor. Preparatul posedă
acţiune cititixică, imunosupresivă i acţiune antiinflamatorie în procesele inflamatorii cu proliferare
celulară intensă; de aceea este impusă utilizarea concomitentă cu acidul folic (doza zilnică 1mg, în
zilele fără MTX).
Doza: 10mg; o dată săptămânal; per os, cu o oră înainte de masă pentru o absorbție mai bună.
Durata: îndelungat
2.Prednisolon
Grupa: antiinflamatoare steroidiene
Scop: reducerea inflamației, imunosupresie.
Mecanism de acțiune: lucocorticoizii induc sinteza unor proteine cu proprietãți antiinflamatoare
denumite lipocortine, care blocheazã fosfolipaza A2 și consecutiv întregul lanț metabolic al
eicosanoidelor, diminuând formarea de prostaglandine (PGE), leucotriene și PAF (substanțe cu efecte
proinflamatoare).  Inhibă sinteza şi eliberarea de citokine proinflamatorii ca IL-1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, IFN-
y TNF-a.
Doza: 2,5mg/zi
Durata:
3. Acid folic
Grupa: Antianemice
Scop: Profilaxia anemiei foliodeficitare ca urmare a utiliării metotrexatului
Mecanism de acțiune: aparţine vitaminelor din grupul B. Este indispensabil pentru eritropoieza
normală. Intervine (sub formă de coenzimă) în numeroase reacţii enzimatice din metabolismul
proteinelor; el deţine un rol important în sinteza purinelor, a pirimidinelor şi a unor aminoacizi.
Stimulează formarea leucocitelor neutrofile şi a trombocitelor. La nivelul tubului digestiv, ameliorează
absorţia vitaminelor A, E, K, intervine în absorţia glucozei şi în menţinerea peristaltismului intestinal
normal. 
Doza: 5mg/zi
Durata:
4. Sorbifer
Grupa: Antianemice
Scop: tratamentul anemiei fierodeficitare
Mecanism de acțiune:  Fierul are actiune antianemica, facand parte din molecula hemoglobinei si
mioglobinei, legarea si transportul tisular al oxigenului facandu-se prin legarea coordinativa la nivelul
Fe2+ din molecula hemului. Participa la hemoglobinizarea eritrocitelor, cresterea si proliferarea celulara.
Doza: 150mg/zi
Durata: pînă la normalizarea HB, ulterior doza se reduce la jumte și se continuă administrarea încă 2
luni.
5. Ursosan

Grupa: coleretice, hepatoprotectoare

Scop: effect hepatoprotector

Mecanism de acțiune: Formeaza complexe cu acizii biliari, reduce concentratia colesterolului in bila
prin micsorarea absorbtiei lui intestinale, sintezei hepatice si excretiei biliare. Creste solubilitatea
colesterolului in bila prin formarea cu el a unor cristale lichide. Reduce indicele litogen al bilei,
crescind concentratia acizilor biliari in ea. Dizolva partial sau total calculii colesterolici biliari.
Manifesta efect coleretic si hepatoprotector.

Doza : 0,25mg/zi

Durata: 1 lună

XI. ZILNICUL DE EVIDENȚĂ A BOLNAVULUI:

21.11.18

Stare general de gravitate medie. La momentul vizitei acuză: dureri de intensitate moderată la nivelul
articulațiilor genunchilor bilateral; la nivelul articulațiilor mici ale pumnului; la nivelul tendonului
Ahile bilateral, la nivelul articulațiilor talocrurale; dureri intense la nivelul articulațiilor interfalangiene
proximale ale degetelor 2, 3 bilateral. Tumefierea articulațiilor interfalangiene proximale ale
degetelor 2, 3 bilateral, articulațiilor radio-carpiene și metacarpofalangiene, talocrurale, tendonului
Ahilian, ușor la nivelul genunchilor, mai pronunțat pe stînga. Redoare matinală de 1h în articulațiile
genunchilor. Slăbiciuni generale, fatigabilitate, amețeli.

Poftă de mîncare păstrată. Afebrilă.

Obiectiv: conștiința clară, poziție activă. Tegumente palide, curate, uscate, pomeții hiperemiați. Țesut
adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, aspect Cushingoid. Sclere umede, curate.

Ganglioni limfatici periferici nu se determină.

Osteoartcular: Tumefierea articulațiilor interfalangiene proximale ale degetelor 2, 3 bilateral,


articulațiilor radio-carpiene și metacarpofalangiene, talocrurale, tendonului Ahilian, ușor la nivelul
genunchilor, mai pronunțat pe stînga. NAD 14. NAT 18. Proba de așezare completă. La percuția
oaselor-dureri absente. Respirație nazală liberă, auscultative în pulmoni respirație veiculară. Zgomote
cardiac ritmice, slab sonore, suflu systolic fin la apex.Orofaringe hiperemiat. Limba uscată, saburală.
Abdomen simetric, moale, indolor la palpare. Ficatul la rebordul costal drept, indolor, margine
rotungita, elastic. Splina nu se palpează. Scaun oformat, regulat. Micții libere, indolore. Semn
Giordano negative bilateral. Edeme periferice absente.

Se corijează tratamentul cu Prednisolon 2,5mg/zi, Metotrexat 10 mg/sapt.

T=36,7C; FR-20r/min, FCC=104b/min, TA 110/60 mmHG, SpO2=98%

22.11.18

Stare general grav-medie, în dinamică cu ameliorare, la momentul examinării prezintă următoarele


acuze: sindrom algic articular ușor în regresie, mai persist dureri la nivelul tendonului Ahilian,
tumefierea genunchiului sting în regresie, cu menținere la nivelul articulațiilor talocrurale,
metacarpofalangiene, interfalangiene ale degetelor II, III, limitări în mișcări nu prezintă, redoare
matinală ușoară, periodic fatigabilitate. Somnul a fost liniștit, poftă de mîncre păstrată. Afebrilă

Obiectiv: Conștiința clară. Poziția activă. Tegumente palide, curate, hyperemia pomeților. Tesut celulo
adipos dezvoltat satisfăcător, facies de aspect cushingod. Sclere umede, curate, ganglion limfatici
periferici nu se determină.

Osteo-articular: sindrom algic articular ușor în regresie, mai persist dureri la nivelul tendonului
Ahilian, tumefierea genunchiului sting în regresie, cu menținere la nivelul articulațiilor talocrurale,
metacarpofalangiene, interfalangiene ale degetelor II, III, limitări în mișcări nu prezintă, redoare
matinală ușoară. NAD 6, NAT 14. Proba de așezare completă. La percuția oaselor-dureri absente.
Respirație nazală liberă. Auscultativ-murmur vesicular. Zgomote cardiac ritmice, suflu systolic la
apex. Orofaringele ușor hiperemiat. Limbă umedă, saburală. Abdomen simetric, moale, indolos la
palpare. Ficatul la rebordul costal drept, indolor, marginea rotungită, elastică, splina nu se palpează.
Scaun oformat, regulat, Micțiile libere, indolore. Semn Giordano negative bilateral. Edeme periferice
absente.

T=36,6C; FR-22r/min, FCC=100b/min, TA 115/60 mmHG, SpO2=98%

Continuă tratamentul în staționar conform fișei de indicații.

23.11.18
Stare general grav-medie, în dinamică cu ameliorare, la momentul examinării prezintă următoarele
acuze: sindrom algic articular ușor în regresie, mai persist dureri la nivelul tendonului Ahilian,
tumefierea genunchiului sting în regresie, cu menținere la nivelul articulațiilor talocrurale,
metacarpofalangiene, interfalangiene ale degetelor II, III, limitări în mișcări nu prezintă, redoare
matinală ușoară, periodic fatigabilitate. Somnul a fost liniștit, poftă de mîncre păstrată. Afebrilă

Obiectiv: Conștiința clară. Poziția activă. Tegumente palide, curate, hyperemia pomeților. Tesut celulo
adipos dezvoltat satisfăcător, facies de aspect cushingod. Sclere umede, curate, ganglion limfatici
periferici nu se determină.

Osteo-articular: sindrom algic articular ușor în regresie, mai persist dureri la nivelul tendonului
Ahilian, tumefierea genunchiului sting în regresie, cu menținere la nivelul articulațiilor talocrurale,
metacarpofalangiene, interfalangiene ale degetelor II, III, limitări în mișcări nu prezintă, redoare
matinală ușoară. NAD 6, NAT 14. Proba de așezare completă. La percuția oaselor-dureri absente.
Respirație nazală liberă. Auscultativ-murmur vesicular. Zgomote cardiac ritmice, suflu systolic la
apex. Orofaringele ușor hiperemiat. Limbă umedă, saburală. Abdomen simetric, moale, indolos la
palpare. Ficatul la rebordul costal drept, indolor, marginea rotungită, elastică, splina nu se palpează.
Scaun oformat, regulat, Micțiile libere, indolore. Semn Giordano negative bilateral. Edeme periferice
absente.

T=36,7C; FR 18r/min; FCC 83/min, TA 105/70mmHg, SpO2=98%

Continuă tratamentul în staționar conform fișei de indicații.

26.11.18

Stare general de gravitate medie, la momentul examinării mai prezintă sindrom algic articular ușor în
regresie la nivelul tendonului Ahilian, tumefier la nivelul articulațiilor talocrurale,
metacarpofalangiene, limitări în mișcări nu prezintă, redoare matinală ușoară. Somnul a fost liniștit,
poftă de mîncre păstrată. Afebrilă

Obiectiv: Conștiința clară. Poziția activă. Tegumente palide, curate, hyperemia pomeților. Tesut celulo
adipos dezvoltat satisfăcător, facies de aspect cushingod. Sclere umede, curate, ganglion limfatici
periferici nu se determină.

Osteo-articular: sindrom algic articular ușor în regresie, mai persist dureri la nivelul tendonului
Ahilian, tumefierea articulațiilor talocrurale, metacarpofalangiene, limitări în mișcări nu prezintă,
redoare matinală ușoară. NAD 6, NAT 10. Proba de așezare completă. La percuția oaselor-dureri
absente. Respirație nazală liberă. Auscultativ-murmur vesicular. Zgomote cardiac ritmice, suflu
systolic la apex. Orofaringele roz. Limbă umedă, ușor saburală. Abdomen simetric, moale, indolos la
palpare. Ficatul la rebordul costal drept, indolor, marginea rotungită, elastică, splina nu se palpează.
Scaun oformat, regulat, Micțiile libere, indolore. Semn Giordano negative bilateral. Edeme periferice
absente.

T=36,7C; FR 18r/min; FCC 83/min, TA 105/70mmHg, SpO2=98%

XII. FOAIE DE MONITORIZARE A TERMOMETRIEI:


Cocluzie: pacienta a fost afebrilă pe întreaga durată a aflării în staționar

XIII. PROGNOSTICUL

Indicii ce determină în cazul pacientei un prognostic rezervat sunt:

- Boala activă timp de ultimele 6 luni.


- Debut și evoluție poliarticulară
- Sexul feminin.
- Factor reumatoid pozitiv.
- Redoare matinală prelungită și persistentă.
- Afectarea articulațiilor mici ale pumnului și tălpii.
- VSH majorat
XIV. EPICRIZA

NP, vîrsta pacientului: L. Nina, 15 ani, 11 luni, 5 zile


Data internării: 20.11.18
Diagnosticul de trimitere: M08.3 Artrită juvenilă idiopatică forma poliarticulară, evoluție persistentă
CF II. Sindrom Cushing iatrogen. Amigdalită cronică decompensată. Sindrom Raynaud. Infecția căilor
urinare.
Diagnostic la internare: Poliartrită juvenilă sero negativă
Datele clinico-paraclinice:
1.Analiza generală a sîngelui (22.11.18):

Parametrul Interval biologic de referință Rezultate


Hemoglobina 120-140 g/l 88
Eritrocite 3,9-4,7x10^12/uL 3,2
Indice de culoare 0,85-1,05 0,72

Leucocite 4,0-9,0x10⁹/L 10
Neutrofile nesegmentate 1-6% 14
Neutrofile segmentate 45-70% 43
Eozinofile 0-5% 5
Limfocite 18-40% 32
Monocite 2-9% 4
Trombocite 180-320x10⁹/L 230
VSH 2-15mm/h 30

2.Analiza biochimică a sîngelui (22.11.18):


Parametru Interval biologic de referință Rezultate
Colesterol total 5,2mmol/l 4,60
Beta-lipoproteidele 35-55 unit 42,00
Proba cu timol 0-4 unit 3,60
Calciu 2,2-2,85mmol/l 2,21
Creatinina în ser 62-115μmol/l 62,00
Potasiu 3,5-5,3mmol/l 4,30
Sodiu 136-148mmol/l 148,00
Trigliceride 0-1,70mmol/l 0,82
Uree 1,79-6,43mmol/l 2,40
Bilirubina totală 0-21mmol/l 10,30
ALT 0-33 U/L 16,70
AST 1-32U/L 40,40
Glucoza 3,89-5,84mmol/l 4,70

Factorul rheumatoid: +++


Antistreptolizina-O : -
Proteina C reactivă: ++
3.Analiza generală a urinei (21.11.2018):
Cantitatea – 40ml
Culoarea - galbenă
Densitatea – p/u
Reacția – acidă
Transparența – transparentă
Proteine - neg
Epiteliu plat – 2-4
Leucocite – 2-4

5. EKG (21.11.18)
Concluzie: Ritm sinusal. Fara modificari patologice

4.Ultrasonografia cardiac M-mode și bidimensională în timp real (21.11.18)


Aorta ascendentă: 29mm. Pereții nu sunt îndurați.
Atriul drept 30x33mm
PA VD – 31 mm PPVS 10 mm
VD 15mm VtD VS 82 ml
SIV 10 mm VtS VS 27 ml
DtD VS 43mm FS VS 36%
DtS VS 27 mm FE VS 66%
Funcția de contracție regional a miocadului VS: Nu este afectată

Valva aortică – valvele intact, amplitude deschiderii 19 mm


Valva mitrală- valve ușor indurate
Mișcarea valvelor: discordantă
Prolabarea valvei 4,0 mm; anterior
Valva tricuspidă- intact
Valva pulmonară- intact
Pericardul: foițele subțiri

SIV-etanș
SIA-etanș
HTP- nu este. PSAP 26 mm HG

Concluzie: Cavitățile cordului nu sunt dilatate.


Funcția de pompă a miocardului VS-în limitele normei. PVM gr I.
Insuficiența v.mitrala gr I. Insuficiența v. tricuspide gr. I, Insuficiența v. pulmonare gr. I

5.Radiografia mîinii în două încidențe în regim digital (21.11.2018)


Indice radiocarpal-55. Pensarea spațiului articular 8. Eroziuni articulare 27. Indice osteoporotic 0,33.
Concluzie: Scor Sharp total =35

• Diagnosticul clinic: în baza celor sus-numite se stabilește diagnosticul: Diagnostic principal:


Artrită juvenilă idiopatică, forma poliarticulară seropozitivă, activitate înaltă a bolii, clasă
funcțională 2 Șteinbroker, scor radiologic Sharp 35, evoluție persistentă. (M08.0). Sindrom
Raynaud. (I73.0)
• Diagnostice secundare(complicații): Hepatită reactivă nespecifică, grad minim de activitate.
(K75.2)
• Boli concomitente:
Amigdalită cronică decompensată (J35.0)
Carie dentară stabilizată (K02.3)
Anemie fierodeficitară gr. II (D50.9)
Tratamentul urmat în staționar: Dieta nr. 15 după Pevzner, gimnastică curativă, proceduri cu
parafină. Tratament medicamentos- Prednisolon 2,5 mg 1data/zi, Metotrexat 10mg 1data/saptmînă.
Dinamica stării generale-în continuă ameliorare. A cedat treptat sindromul articular și tumefacția
articulară.
Particularitățile evoluției bolii- tratamentul îndelungat gu DMARD a provocat hepatopatie
reactivă, căderea părului, probabil și ca asociere a unei anemii fiero și foliodeficitare.
Copilul continuă să se afle în staționar.
• Recomandări: Regim cruţător cu evitarea eforturilor fizice excessive. Imobilizarea completă a
articulațiilor este contraindicată, contribuie la dezvoltarea contracțiilor, atrofia țesutului
muscular, agravarea osteoporozei și dezvoltarea rapidă a anchilozelor. Se vor prctica exerciții
fizice moderate pentru a păstra funcționalitatea articulațiilor. Se recomandă ciclismul, înotul,
mersul pe jos, pe cînd alergatul, săriturile vor fi evitate. Se va păstra o ținută corecta la mers,
șezut, somnul e preferabil pe suprafață dură, cu pernă subțire; Limitarea stresului psiho-
emoțional. Dietă bogată în microelemente, alimente bogate in calciu si vitamina D pentru a
preveni osteoporoza. Se recomandă limitarea aportului de carbohidrați și grăsimi, de preferință
o dietă cu proteine.
Gimnastică curativă la domiciliu, protecţia articulară habitual.
Continuarea tratamentului la domiciliu
Supraveghere de către medicul de familie si la medic reumatolog pediatru o dată la 6 luni
O dată în an- radiografia articulară și osteodensitometrie.
XV.BIBLIOGRAFIE
1. Artrita juvenilă idiopatică. Protocol clinic naţional PCN-7 (2016)
2. Manualul de pediatrie (2014) sub redacția prof. universitar Ninel Revenco
3. Ghid pediatric de nursing în pediatrie Lippincott Wiliams & Wilkins