Historia

Clínica
Definic
ión
Conjunto único de información y datos personales de un paciente,
que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de
cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer
los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del
paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

Todo expediente clínico,

deberá tener los
siguientes datos
generales:
Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-
familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas, y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y
genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros
profesionales de la salud
Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros
 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su
caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del
Diagnósticos o problemas clínicos alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
 Signos vitales, según se considere necesario
 Resultados relevantes de los estudios de los
Pronóstico: al juicio médico basado en los signos,
servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
síntomas y demás datos sobre el probable curso,
que hayan sido solicitados previamente
duración, terminación y secuelas de una enfermedad
 Diagnósticos o problemas clínicos
Indicación terapéutica  Pronóstico
 Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo la
dosis, vía de administración y periodicidad
 Historia Clínica

Ficha de identificación
Fecha de hoy:
Nombre:

Registro # Género: Edad:

Fecha de nacimiento: Ocupación:

Nacionalidad: Religión: Teléfono:

Domicilio: Teléfono de emergencia:

Persona a quien contactar en caso de emergencia:

Motivo de Consulta:

Historial Medico

Escriba aquí sus problemas médicos actuales (con el año del diagnóstico) y cualquier
hospitalización:

1.

2.

3.

4.

¿Ha tenido fracturas en el pasado?: Si contestó que sí, por favor describa:
SÍ NO

¿Ha tenido alguna otra lesión grave?: Si contestó que sí, por favor describa:
SÍ NO

Le han hecho las pruebas de:

Hepatitis B: SÍ NO Hepatitis C: SÍ NO VIH: SÍ NO

Si contestó que sí, Si contestó que sí, Si contestó que sí,

resultados/año: _ / resultados/año: __/ resultados/año: /

Haga una lista de las cirugías que considera significativas:

1.

2.

3.

4.

Antecedentes heredo-familiares
Si No Parentesco

1.- Neoplasias

2.- Tuberculosis

3.- Diabetes

4.- Artritis reumatoide

5.- Cardiopatías

6.- Enfermedades
Neurológicas

7.- Trastornos psiquiátricos

8.- Enfermedades
Respiratorias

9.- Hepatopatías

10.- Alergias

11.- Hipertensión

12.-Enfermedades
hematológicas

13.- Enfermedades
endocrinológicas

14.- Enfermedades
genéticas

Otros:
Antecedentes personales no patológicos
 Alimentación:

No. de comidas al día:

Litros de agua al día:

 Hábitos higiénicos:

Baño diario: Lavado de manos: Cambio de ropa:

Higiene bucal: Actividad Física:

 Toxicomanías:

Alcoholismo: Tabaquismo: Drogadicción:

Otros:

Revisión de los Sistemas

Por favor marque S (SÍ) o N (NO) complete la línea cuando sea apropiado

S N CONSTITUCIONAL S N MUSCULO ESQUELETICO

Fiebres recurrentes Dolor por todo el cuerpo

(músculos/articulaciones)

Dolor en las articulaciones. ¿Cuáles?:

Dolores musculares. ¿Dónde?:

Rigidez corporal al despertarse. ¿Cuánto

tiempo le dura?:

Inflamación en las articulaciones.

¿Cuáles?:

Pérdida de peso

Cansancio todo el tiempo

Debilidad en todo el cuerpo

 Intolerancia al frio/calor

S N ENDOCRINO Los dedos de las manos o los pies se

inflaman tanto que parecen salchichas
Enfermedad de la tiroides

Cambio de la talla de
sombrero
S N OJOS (EYES)

Frecuente enrojecimiento de
los ojos

Frecuente dolor en los ojos

Resequedad crónica en los

ojos

Cambios recientes de la visión

S N PIEL

Cambios de pigmentación

Soriasis

Erupciones cutáneas recurrentes. ¿Dónde?:

Picazón frecuente

Exposición breve al sol que causa

erupciones cutáneas

Cambios recientes de las uñas de las

manos y de los pies

Los puntos de los dedos pierden el color

cuando hace frio

Pérdida significativa de cabello

S N OIDOS/NARIZ/GARGANTA

Resequedad crónica en la
boca
Frecuentes úlceras en la boca
Ronquera crónica
Pérdida de la Audición
S N RESPIRATORIO

S N
 El pecho le duele cuando HEMATOLÓGICO
respira profundo

Siente que le falta la Inflamación frecuente de los ganglios

respiración frecuentemente
Ha recibido tratamiento para coágulos de
Tos frecuente sangre. ¿En qué parte del cuerpo?:

Sibilancia frecuente

Ronquidos Sangrado excesivo

Pulmonía recurrente Frecuente sangrado nasal

Asma Moretones en exceso

S N NEUROLÓGICO

Dolores de cabeza

Sensación de Hormigueo. ¿Cuál(es)?:

Convulsiones

Entumecimiento. ¿Cuál(es) parte(s) del

cuerpo?

Debilidad reciente en alguna parte

Ardor. ¿Cuál(es) parte(s) del cuerpo? del

cuerpo:
S N CARDIOVASCULAR

Dolor en el pecho cuando se

esfuerza

Esforzarse levemente resulta en

una falta de aire

Desmayos recientes

Inflamación frecuente de los

tobillos

S N GASTROINTESTINAL S N PSIQUIÁTRICO
 Acidez Depresión

Ansiedad

Confusión

Trastornos de sueño ¿Cuáles?:

S N Gineco-obstétricos
Número de veces que ha estado
embarazada:

Número de hijos nacidos vivos:

Número de pérdidas:

Número de abortos:
Náusea frecuente

Enfermedad de Crohn/Colitis
ulcerativa

Síndrome del intestino irritable

Sangre en la heces o heces Método anticonceptivo:

negras/alquitranadas

S N URINARIO

Dolor al orinar

Sangre en la orina

Cálculos en los riñones

Infecciones frecuentes de la
vejiga

Úlceras genitales frecuentes

Lista De Medicamentos Que Toma Actualmente :
Por favor haga una lista de todos los medicamentos, incluyendo los de receta médica, de venta libre y vitaminas.

ALERGIAS A MEDICAMENTOS: SÍ NO

¿A CUÁL?

¿TIPO DE REACCIÓN?

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA

SUPLEMENTO NATURAL O HERBALES DOSIS FRECUENCIA

ESTUDIOS DE GABINETE

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Exploración Física
Signos Vitales
T.A. (Brazo Derecho) (Brazo Izquierdo)
T° Frecuencia Peso Talla IMC Oximetría
Respiratoria

Piel, faneras y tejido celular subcutáneo

Piel

Coloración

Higiene

Humectación

Temperatura

Textura y
grosor

Lesiones

Numero: Localización: Forma: Tamaño:

Color: Consistencia: Movilidad: Sensibilidad

Pelo

Color: Distribución: Cantidad:

Textura y grosor: Implantación: Higiene:

Uñas

Forma y configuración: Tiempo de llenado capilar:

Mucosa

Color: Humedad: Pigmentación: Lesiones:

Tejido celular subcutáneo:

Observaciones:
Ejemplo 1

Ejemplo 2

Ejemplo 3