Conduite à tenir devant une dépression résistante
B. MILLET (1)
La dépression résistante se définit habituellement
comme l’absence ou l’insuffisance de réponses à deux
antidépresseurs de mécanismes d’action différents utili-
sés à dose adéquate (celle qui est recommandée, dans le
Vidal ou dans les études qui ont été réalisées pour auto-
riser la mise sur le marché du médicament) et sur une
durée suffisante (6 semaines) (7). La résistance ne peut
être considérée qu’après avoir contrôlé l’observance thé-
rapeutique. Il existe plusieurs moyens de vérifier celle-ci,
mais le dosage plasmatique des antidépresseurs semble
le plus efficace. Par ailleurs cette notion de dépression
pharmaco-résistante n’intègre pas la réponse aux sismo-
thérapies, véritable test thérapeutique des dépressions
sévères.
De même, la notion de réponse aux antidépresseurs
doit être affinée. Doit-on considérer comme satisfaisante
une amélioration thymique de 20 à 50 % aux échelles
d’intensité dépressive lorsque l’on sait que les répon-
deurs partiels ont un risque de récurrence dépressive et
suicidaire important (4) ?
La dépression résistante doit aussi se distinguer de la
dépression chronique, pathologie qui persiste indépen-
damment du traitement reçu. La dépression chronique
représente en elle-même un possible facteur de résis-
tance. Un épisode dépressif majeur qui ne se résout pas,
une dysthymie ou dépression chronique sub-syndromi-
que qui s’étend sur plus de 2 ans (mais qui ne répond
pas aux critères d’épisode dépressif caractérisé) sont
des exemples de dépression chronique. Outre la notion
de pharmaco-résistance, il s’agit dans ce cas de recher-
cher un trouble sous-jacent de la personnalité, afin de
proposer une prise en charge adaptée. Ces deux notions
de résistance aux traitements et de chronicité sont liées :
certaines études indiquent que dans 20 % des cas l’évo-
(1) Service hospitalo-universitaire de psychiatrie, 108, avenue du Général-Leclerc, 35011 Rennes cedex.
L’Encéphale, 2007 ; 33 : Septembre, cahier 3
lution d’un épisode dépressif caractérisé se fait d’emblée
vers une forme chronique ; d’autres études montrent que
dans 20 % des cas, elle peut se faire en deux temps,
après rémissions et rechutes (5,6).
Quatre stratégies pour le traitement de la dépression
résistante sont envisageables :
OPTIMISATION DU TRAITEMENT ANTIDÉPRESSEUR
La modification de la posologie après dosage plasma-
tique dans le respect des doses, est la première conduite
à envisager. De même l’arrêt des traitements potentielle-
ment dépressogènes (corticoïdes, béta-bloqueurs, inter-
féron.) doit être envisagé.
SUBSTITUTION D’UN ANTIDÉPRESSEUR À UN
AUTRE
Le plus souvent on remplacera un antidépresseur par
un autre de mécanisme d’action différent même si un
ISRS peut être plus efficace qu’un autre ISRS. Il s’agit
alors de changer un ISRS par un IRSNA ou bien un IRS-
NA par un ISRS ou un alpha2bloquant voir un tricyclique.
L’utilisation des IMAO irréversibles est souvent envisa-
gée en dernière intention (en France souvent après les
ECT), en raison de difficultés de maniement et du fait de
leur faible disponibilité sur le marché.
POTENTIALISATION DE L’ACTION DE
L’ANTIDÉPRESSEUR
C’est le renforcement des effets de l’antidépresseur
initial, par l’ajout d’un médicament. Ce dernier peut être :
le lithium (> 600 mg/j) (8), les hormones thyroïdiennes à
S703
B. Millet L’Encéphale, 2007 ; 33 : 703-704, cahier 3

des doses quotidiennes équivalentes à 25 à 50microg -ONOTHÏRAPIE

de T3, pendant deux à quatre semaines (9), de façon

peut-être moins probante le pindolol ou la buspirone (1).
)323)23.!ALPHABLOQUEURS
Les antipsychotiques sont associés aux antidépresseurs
dans les dépressions délirantes mais on pourrait aussi
les utiliser dans les dépressions résistantes pour poten-
tialiser l’effet des antidépresseurs. D’autres associations
sont possibles, mais non validées scientifiquement : par
exemple l’utilisation du tryptophane, des hormones œs-
trogènes à faible dose (25mg/j) chez les femmes notam-
ment dans la période péri-ménopausique.
L’association de deux antidépresseurs peut augmen-
ter les taux plasmatiques, par exemple l’association de
fluoxétine à un tricyclique augmente les taux plasmati-
ques de tricyclique d’un facteur de 4 à 11. Enfin, l’asso-
ciation d’un ISRS à un alpha2 bloquant (miansérine ou
mirtazapine), peut optimiser l’effet antidépresseur (9).
PSYCHOTHÉRAPIE
La psychothérapie peut potentialiser l’effet des anti-
dépresseurs. Mais les avis divergent quand au type de
psychothérapie (de soutien, d’inspiration analytique, in-
terpersonnelle, TCC) à mettre en place.
ALGORITHME PROPOSÉ
En première intention, la monothérapie est la règle.
L’utilisation des ISRS, des IRSNA ou bien celle des al-
pha2bloquants doit nous semble-t-il être privilégiée.
L’absence de rémission conduit le clinicien à faire le
choix soit de la substitution, soit de la potentialisation
(voir ci-dessus). Plutôt que la potentialisation, une mo-
nothérapie d’un antidépresseur plus classique de type
tricyclique peut être également utilisée. Enfin, il est pos-
sible de tenter une potentialisation par les antipsychoti-
ques ou par association des antidépresseurs qui n’est
pas recommandée par le dernier rapport d’experts de la
HAS. La sismothérapie doit être utilisée dans les dépres-
sions résistantes au traitement antidépresseurs Sackeim
ayant rapporté 50 % d’amélioration sous ECT, chez les
patients déprimés réfractaires aux antidépresseurs.
De nombreuses recommandations ont déjà été pu-
bliées. L’algorithme suivant peut être proposé (figure 1).
Des techniques d’électrostimulation telles que la sti-
mulation magnétique transcrânienne, la stimulation du
nerf vague et la stimulation cérébrale profonde sont en
cours d’évaluation et devraient pouvoir s’intégrer bientôt
dans les différents algorithmes proposés.
S704
0OTENTIALISATION ,ITHIUMBUSPIRONE4
$EUXIÒMEINTENTIONMONOTHÏRAPIE
4RICYCLIQUES
0OTENTIALISATION
!NTIPSYCHOTIQUES ¡LECTROCONVULSIVOTHÏRAPIE !SSOCIATIONDANTIDÏPRESSEURS
)-!/
FIG. 1. – Algorithme
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