CAPITOLUL I.

OPERAȚIA CEZARIANĂ

1.1. DEFINIȚIE
Termenul de operație cezariană prezintă o intervenție chirurgicală care urmărește
înlăturarea fătului, a placentei și membranelor fetale, prin incizia peretelui abdominal
si uterin.
Tipuri de operații cezariene:
 Cezariana tubară (extragerea embrionului în sarcina ectopică la nivel tubar);
 Cezariana pe cale vaginală (extragerea unui făt mort sau foarte mic);
 Cezariana mică (extragerea feţilor neviabili, se impune pentru salvarea vieţii
mamei);
Cezariana este cea mai importantă intervenție chirurgicală în obstretică.Se practică
încă din anul 700 î.Ch., la Roma, acest procedeu fiind folosit pentru a extrage copii din
femeile care mureau în apropierea termenului. În 1610 s-a realizat prima operație cezariană
pe o persoană vie. Incidența cezarienelor a continuat să crească în cursul ultimilor 30 de ani.
Cezariana a devenit cea mai frecventă procedură operatorie în majoritatea spitalelor. În
Europa,rata operațiilor cezariene este de 5-7 %. Există mai multe motive care contribuie la
creșterea dramatică a nașterilor prin cezariană. În prezent, survenirea sarcinii după stimularea
ovulației, fecundarea extracorporală, efectuarea operației cezariene la cererea și dorința
pacientei, au contribuit la schimbări esențiale ale indicațiilor către această operație.
Revizuirea unor patologii obstetricale, ca patologia placentei, gestozele tardive în stadii
avansate, prezentațiile pelviene și deflectate ale fătului, sarcina supramaturată, sarcina
multiplă, nașterea în caz de prematuritate și de retard de dezvoltare intrauterină al fătului,
patologia cordonului ombilical etc., precum și deciderea de a înlocui unele manevre
obstetricale, cum ar fi versiunea internă a fătului, extragerea fătului prin aplicarea forcepsului
etc., au lărgit indicațiile către efectuarea operației de cezariană.
În afara factorilor obstetricali trebuie luați în considerare și factorii sociodemografici:
 statutul femeii contemporane;
 transformările în structura familiei;
 dorința cuplurilor de a naște un singur copil;
 sporirea numărului primiparelor peste 30 de ani;
 influența culturii, tradițiilor naționale și religioase.
Cezariana este obligatorie în anumite cazuri:
  disproporția fetopelviană (făt prea mare pentru bazinul mamei);
 suferința fetală acută (încetinirea ritmului cardiac al fătului,impunînd o extracție
rapidă);
 placenta praevia (inserția joasă a placentei);
 prezentarea proastă a fătului (cu umărul în poziție transversală);
 patologia gravă a mamei la sfîrșitul sarcinii (hipertensiune arterială, toxemie,
coagulopatii).
Operația cezariană este programată atunci când nu este de dorit ca femeia să nască pe
cale naturală; ea poate,deasemenea,să fie decisă și practicată în cursul travaliului dacă survin
semnele unei suferințe fetale.

1.2. SEMNE ȘI SIMPTOME

A. SEMNE CARE INDICĂ OPERAȚIA CEZARIANĂ ÎN TIMPUL SARCINII
 Placenta previa completă sau parţială;
 Abruptio placentae moderată sau severă;
 Cicatrice anterioară clasică pe uter sau 2 cicatrici pe uter;
 Candilom acumulat masiv în canalul de naştere;
 Hipertensiune severă cauzată de sarcină, sindromul HELLP;
 Tratamentul îndelungat al cuplului steril cu fecundare in vitro;
 Patologie extragenitală decompensată;
 Suferinţa fetală (caracteristici îngrijorătoare ale BCF ce indică hipoxia);
 Herpex simplex activ;

B. SEMNE CARE INDICĂ OPERAȚIA CEZARIANĂ ÎN TIMPUL TRAVALIULUI

 Placenta previa completă sau parţială;
 Abruptio placentae moderată sau severă ;
 Distocii în naştere;
 Bazin clinic strâmtat;
 Malprezentări fetale;
 Suferinţă fetală acută;
 Iminenţă de ruptură uterină,
 Inducerea naşterii soldată cu insucces;
 Cordon ombilical prolabat;
1.3. DIAGNOSTIC POZITIV
Indicații materne:
 distocia mecanică este cea mai frecventă indicație de operație cezariană. Din totalul
femeilor cu bazine distoocice aproximativ jumătate nasc prin operație cezariană.
 distocia bazinului osos reprezintă circa un sfert din totalul indicațiilor și se
caracterizează prin modificarea dimensiunilor formei și înclinației creând dificultăți în
desfășurarea normală a nașterii. Tendința spre o prezentație distocică transversală,
craniană deflectată este rezultatul acomodării anormale a fătului la strâmtoarea
superioară. Aceasta determină o dinamică uterină anormală, ce duce la distocie de
dinamică și dedilatație. Membranele se rup spontan, precoce, determinând infecție
amniotică, procidentă de cordon sau membre. Fătul este și el influențat negativ-apare
suferința fetală. Travaliul lung duce la încălecarea oaselor craniene, tulburări anoxice
cerebrale. Travaliul mult prelungit, dureros, cu stare de anxietate și epuizare
maternală, rupture ale sfincterului anal, rupture uterine, influențează defavorabil
parturienta.
 distocia de prezentație -prezentația transversal la premipare cu făt viu, la termen
constituie o indicație de operație cezariană. La multipare, dacă sunt îndeplinite
 condițiile versiunii interne urmate de marea extracție, pot fi executate aceste manevre
obstreticale, căci riscul de traumatism pentru făt nu este atât de mare ca la premipare.
 Prezentația frontal când fătul este la termen și viu, indică operația cezariană.
 Prezentația facial cu făt viu la termen, indică operația cezariană numai când rotația
se face cu mentorul posterior.
 Prezentația pelvină nu constituie o indicație operatorie. Dacă se asociază cu alte
elemente distocie osoasă, distocie dinamică, sarcina după tratament pentru
fecunditate, primipara în vârstă se recurge la cezariană.
 distocia fetă prin exces de volum - operația cezariană se face numai după proba de
travaliu. Evaluarea clinică a greutății fătului se realizează prin examenul obstretical
inspecție, palpare se iau date suplimentare furnizate de manevrele paraclinice și de
laborator ca radiografia sarcinii, echografia bidimensională și analiza lichidului
amniotic care evaluează maturizarea fetală.
 distocia prin tumori obstructive este relativ rară distocia prin tumori
praevia,conduit fiind funcție desediul și evoluția anatomoclinică. Operația cezariană
se face numai după proba de travaliu. Evaluarea clinică a greutății fătului se
realizează prin examenul obstretical inspecție, palpare se iau date suplimentare
furnizate de manevrele paraclinice și de laborator ca radiografia sarcinii, echografia
bidimensională și analiza lichidului amniotic care evaluează maturizarea fetală.
 distocia dinamică - diskineziile uterine produc o staționare în progresiunea
travaliului, a dilatației cu modificări vasculare locale, initial funcționale, reductibile,
apoi anatomice, nereductibile. Conduita activă la naștere analgesia obstreticală,
dirijarea travaliului corectează adeseori diskineziile. Dacă fenomenele locale nu sunt
influențate medicamentos, se constată lipsa de progresie a travaliului și după 3-6 ore
se consideră probă dinamică de travaliu negativă,dându-se indicația de operație
cezariană. Hiperkinezia și hipertonia uterine apar când contracția uterine trebuie să
învingă un obstacol. Faza maximă este iminența de rupture uterină. Ori decâte ori
fătul este viu se recurge la operația cezariană, atât pentru salvarea mamei, cât și a
fătului. Dacă s-a produs ruptura uterină este indicată de urgență celiotomia. Inserția
uterină primitivă cu distocie dinamică prelungită cu tot tratamentul ocitocic de peste
10-12 ore, este o entitate clinică care impune operația cezariană. Ruptura prematură a
membranelor , fără a se reuși declanșarea contractilității uterine cu ocitocice și
stimulilor locali, dă încă un procent în cazul indicațiilor operației cezariene.
  sindromul hemoragic reprezintă aproape 2 % din indicațiile operațiile operației
cezariene. Placenta praevia, ori de câte ori placenta praevia ocupă peste 30 % din
orificiul cervical uterin,se recurge la operația cezariană. În caz de sângerări mari sau
prelungite chiar înainte de travaliu se dă de urgență indicația de operație cezariană
pentru salvarea gravidei și a fătului. Sângerarea din placenta praevia reprezintă
singura indicație de operație cezariană a cărei proporție a crescut cu 7 %. Decolarea
anormală de placenta normal inserată Proporția acestor cazuri este de 5 %. Ori de
câte ori există simptome manifestate de apoplexie uterine placentară și lipsesc
condițiile pentru naștere pe căi natural se recurge la cezariană. Se apreciază că
sindromul hermoragic din decolarea de placenta normal inserată, în opoziție cu cel
din placenta praevia a beneficiat de noile mijloace terapeutice profilactico-curative
scăzând proporția de indicații de operație cezariană.
Riscul matern
 Precoce: deoarece mortalitatea maternă înglobează și mortalitatea consecutivă
operației cezariene rezultă că față de femeia cu lehuzie după naștere pe căi naturale,
riscul mortalității materne prin operație cezariană este de circa douăzeci de ori mai
mare. Alături de acest risc major este bine cunoscut că și proporția complicațiilor
postoperatorii este mult mai mare față de lăuzia după naștere pe cale naturală.
 Tardiv: procesul sechelelor tardive după operația cezariană este deasemenea foarte
mare, fiind interesate funcțiile aparatului genital feminin de reproducere, menstruală,
sexuală, de reproducere, întâlnite la aproape toate femeile cu operație cezariană.
Riscul crescut imediat sau tardiv este determinat de complicațiile intra și
postoperatorii generate de sindromul infecțios, anestezic și sindromul hemoragic.

Riscul crescut feto-neonatal

Statisticile mari pe locuri variate, arată că mortalitatea perinatală este mai mare, după
operația cezariană, decât după nașterea naturală. Desigur că proporția mai mare a mortalității
perinatale este determinată și de faptul că sunt indicații ale cezarienei în interes matern, cu
toate riscurile fetale. Dar însăși operația are influență nocivă asupra produsului deconcepție.
Dintre factorii care cresc riscul perinatal sunt:
 Anestezia: drogurile folosite în anestezia generală produc depresia centrilor nervoși
fetali, în special al centrilor respiratori. Anesteziile deconducție, influențând nociv,
brutal fluxul utero-placentar, atât prin hipotensiunea generală, cât și prin scăderea
sângelui placentar și a retracției uterului pe făt, produc anoxia fetală.
  Manevra de extragere a fătului:uneori mai laborioasă și mai îndelungată această
manevră face ca fătul să inspire mai mari cantități de lichid amniotic amestecat cu
sânge, ceea ce impune manevre de reanimare a nou-născutului, utile, necesare, dar și
cu complicațiile lor.
 Trecerea rapidă de la viața uterină la viața extrauterină: marile
diferențe dintre presiunea intrauterină și presiunea atmosferică cresc
deasemenea riscul fetal neonatal.
Accidentele cele mai frecvent întâlnite în operația cezariană:
 Accidente anestezice
 Leziuni ale aparatului urinar
 Hemoragii
 Șoc intra și postoperator
 Infecția-bacteriemia
 Insuficiența endocrină.
 Leziunile aparatului urinar se întâlnesc când se face incizie longitudinală pe
segmentul inferior ce necesită o decolare largă a vezicii urinare, astfel încât pot fi
lezate vezica și ureterele. Se pot leza și plexurile venoase perivezicale, determinând
hemoragii grave.
 Hemoragiile prin deficit de coagulare,hipofibrinogenemie și a fibrinogenemie, prin
fibrinoliză, pot fi întâlnite atât în timpul cât și după intervenția cezariană, punând
viața femeii în pericol.
 Hemoragiile prin incoagulabilitate apar în decolarea prematură a placentei normal
inserate, embolie amniotică și eclampsie.
 Șocul în operația cezariană poate fi determinat atât de elemental hemoragic
nestăpânit, cât și de actul operator sau extragerea rapidă a fătului și exteriorizarea
uterului care poate facilita modificări importante circulatorii,mai ales că starea de
graviditate se caracterizează tocmai printr –o labilitate manifestă circulatorie.
Noțiunea de șoc în obstretică, presupune un factor suplimentar –terenul specific stării
de graviditate, care explică frecvența mai mare a anumitor etiologii ale șocului, având
ca rezultantă și un risc fetal. La menținerea echilibrului hemodinamic, normal
participă 5 factori:
 Pompa cardiacă
 Arborele bronșic, capilarele și venele cu presiune joasă
 Fluidul din sistemul cardiovascular
  Starea de graviditate necomplicată cumulează echilibrul hemodinamic la alt nivel, în
cadrul limitelor fiziologice

1.4. EVOLUȚIA BOLII

Prognosticul matern și fetal în operația cezariană
Prognosticul matern în cezariană s-a modificat considerabil în ultimii 20 de ani. Acest
lucru se datorează în primul rând progresului realizat în anestezie-reanimare și folosirii unor
tehnici din ce în ce mai bune în practica chirurgicală, a utilizării raționale a antibioterapiei și
a urmăririi atente a lăuzei în postoperator. În ceea ce privește morbiditatea maternă, date
statistice arată o scădere mult mai mare în operația cezariană. Prognosticul tardiv, care
constituie de fapt una dintre gravele complicații ale operației cezariene îl constituie rupture
uterine de-a lungul cicatricei de histerotomie cu ocazia unei noi sarcini sau nașteri spontane,
postcezariene. Operațiile cezariene corporeale dau cifre mai ridicate privind rupture uterine în
raport cu operația cezariană segmentară, pe lângă aceste exemplificări, se știe astăzi că
operația cezariană este urmată de încă o serie de complicații materne și fetale, cum ar fi:
 Tulburări menstruale cu algomenoree
 Sindromul aderenţial postcezariană cu pelvialgii şi fenomene coliceşi subocluzive
 Scăderea fetilităţii
 Naşteri premature cu ocazia altor sarcini
 Tulburări de dinamică uterine cu ocazia unei naşteri postcezariene.
Prognosticul fetal este în funcţie de cauzele care au determinat practicarea operaţiei
cezariene. Se ştie că suferinţa fetă la boli associate sarcinii cum ar fi cardiopatiile,
placentapraevia, anemiile hemolitice, prematuritate, sarcini prelungite, disgravidiile, rupture
uterine dau un prognostic fetal mai puţin bun. De asemenea, anestezia folosită și chiar
operaţia cezariană însăși dau traumatizarea fătului la extragere, precum și nerespectarea
indicațiilor și condițiilor în practicarea operației cezariene sunt cauze care influențează
negativ prognosticul fetal. În ceea ce privește mortalitatea în operaţia cezariană, cifrele
sesituează între 0,28 % și 4,6 %. După prematuritate și placenta praevia, mortalitatea fetală
este cel mai mult consecința rupturilor uterine, suferinței fetale, disgravidiilor tardive,
izoimunizării prezentației transverse neglijate. Nașterea pe cale natural după operaţia
cezariană este posibilă când travaliul evoluează în limite fiziologice, când indicațiile
operatorii cezariene anterioare nu mai sunt de actualitate și când urmărirea travaliului pe
uterul cicatricial se face cu multă atenție. Complicații în operația cezariană Statisticile
mortalității din marile servicii obstreticale modern frapează încă prin indicele crescut de
complicații post cezariană.

1.5. COMPLICAȚIILE OPERAȚIEI DE CEZARIANĂ

Infecții localizate cele mai frecvente sunt localizate pe segmentul inferior și sunt date
de hematomul infectat al suturii uterului cu necrozare și eliminare vaginală. Endometrita este
una din cele mai frecvente complicații cauzată de pătrunderea germenilor patogeni în
cavitatea uterină. Lohiile se modifică căpătând oculoare cărămizie, cremoasă sau chiar
purulentă și cu miros fetid. Metrita parenchimatoasă sau metrita totală se caracterizează prin
agresiunea microbiană ce interesează sinusurile venoase ale peretelui uterin, alcătuind mici
limfoflebite, cu fenomene de infarct și necroză aperetelui uterin. Apar microabcese ce
confluează formând abcesul care cuprinde peretele uterin în totalitate. Invazia microbiană pe
cale limfatică determină într -un prim stadiu flebita periuterină, iar mai târziu pelviperitonita,
peritonita generalizată, tromboflebita, complicații pulmonare și chiar septicemia prin
generalizarea infecției.
Infecția și dezlipirea plăgii peretelui abdominal începând cu ziua a 4-a sau a 5-a sau
chiar mai târziu, după intervenție la nivelul peretelui abdominal pot apărea infecții, fie
datorită unui hematom subaponevrotic infectat, fie unui abces al peretelui abdominal datorită
stafilococului, streptococului, bacilului coli sau anaerobilor de la nivelul tegumentului și
hipodermului.
Flagmoanele pelviene sunt infecții propagate de la uter pe cale limfatică la țesutul
celular pelvian. În aceste condiții agresiunea microbiană prin propagare realizează celulita
pelviană difuză și flegmoane ale pelvisului în care colecții purulente se pot constitui în teaca
hipogastrică, la baza ligamentului larg sau între cele două foițe ale acestuia la anexe, dând
abcese tubo-ovariene, între uter și peretele abdominal, realizând abcesul utero-parietal care
fistulizând dă fistula utero-parietală.
Pelviperitonita în operația cezariană este infecția peritoneului pelviancu
stafilococ,streptococ, e-coli, etc.
Peritonita generalizată este una dintre cele mai grave complicații ale operației
cezariene urmată de deschiderea colecțiilor purulente tubule-ovariene. Ale ligamentului larg,
ale tecii hipogastrice,ale abceselor utero ovariene,etc. Peritonita poate fi primitivă sau
secundară.
Boala tromboembolică: tromboflebitele venelor pelvine și ale venelor profunde ale
membrelor inferioare care pot apărea după operație prezintă plus tahicardice se accelerează
treptat, durere, embolie , senzație de greutate în membrul inferior afectat, impotență
funcțională. Embolia cerebrală este întâlnită mai rar după operația cezariană, dar nu
imposibilă.