INGRIJIRII ACORDATE PACIENTULUI CU

SCHIZOFRENIE
 Sistemul nervos receptioneaza , transmite si integreaza informatiile din mediul extern si
intern pe baza carora elaboreaza raspunsuri adecvate-motorii si secretorii

Prin functia reflexa, care sta la baza activitatii sale, sistemul nervos contribuie la
realizarea unitatii functionale a organismului  si a echilibrului dinamic dintre organism si
mediul inconjurator .Sistemul unitar ca structura si functie este impartit in :

- sistemul nervos al vietii de relatie(somatic, ecotrop) care asigura echilibrul

organismului cu conditiile variabile ale mediului

- sistemul nervos al vieti vegetative(autonom, idiotrop) care regleaza permanent

activitatea organelor interne

- neuroni (peste 10 Miliarde ), sunt celule diferentiale specific care genereaza si conduc
impulsuri nervoase

- celule gliale care formeaza un tesut de suport sau interstitial al sistemului nervos

Ontogenetic, sistemul nervos ia nastere din ectodermul placii dorsale

neurale a embrionului care are forma unui sant, marginit de doua creste neurale, din care vor
lua nastere           ganglioni spinali

                                                     ganglioni vegetativi

Santul neural se inchide, formand un un tub neural cu trei vezicule principale :

            -    prozencefal

            -    mezencefal

            -    rombencefal

Prozencefalul se divide in doua vezicule             telencefal

                                                                                   diencefal

Mezencefalul ramane ca atare, iar rombencefalul se divide si el in alte doua

vezicule                      metencefal

                                   Mielencefal

Din tunelul tubului vor lua nastere; caudal-canalul central al maduvei spinarii, canalul
ependimar , iar cranial , ventriculii celebralii( I-IV)
 Din cele cinci vezicule ( prozencefal, mezencefal rombencefal, diencefal, mielencefal)
se dezvolta segmentele sistemului nervos central:

            Mielencefal                bulbul

            Metencefal                 puntea lui Varolio( protuberanta anulara)

                                              cerebelul

                        Mezencefal                 peduncul cerebral

                                                               tuberculi cvadrigemeni

                        Diencefal                     nucleii centrali: talamus hipotalamus etc.

                        Telencefal                   emisferele cerebrale(doua) cu nucleii lor

bazali(corpii striati)     

                                                              

Sistemul nervos se clasifica in:

-sistemul nervos central numit sistemul cerebrospinal sau NEVRAX

-sistemul nervos periferic

Unitatea morfofunctionala a sistemului nervos, este  NEURONUL, o celula de forma

stelata, piramidala, rotunda, ovalara avand una, doua sau mai multe prelungiri: neuroni
unipolari, pseudounipolari, bipolari si multipolari.

Componentele neuronului sunt:

-corpul celular

-prelungirile corpului celular.

 Corpul celular formeaza substanta cenusie din nevrax si ganglionii somatici si

vegetative extranevraxiali

Corpul celular este delimitat de o mebrana lipoproteica-neurilex , citoplasma-

neuroplasma si nucleu.

Unele organite celulare cum ar fi mitocondriile, complexul Golgi reticulul

endoplasmatic, lizozomii sunt prezente si in alte celule iar altele specifice
neuronului                                                  - corpusculii Nissl

- neurofibrilele

Corpusculii Nissl sau corpii tigroizi sunt constituiti din mase dense de reticul
endoplasmatic rugos, organite la nivelul carora  au loc sintizele proteice neuronale .
 Neurofibrilele apar ca o retea omogena de fibre care tranverseaza intreaga citoplasma
:au rol in transportul substantelor si rol de sustinere.

Prelungirile neuronale
sunt              dentritele                                                                                                                   
       axonul

Dentritele sunt prelungiri citoplasmatice extreme de ramnificate continand neurofibrile

si corpii Nissl spre baza lor. Ele conduc influxul nervos centripet(aferent).

In portiunea lor initiala sunt mai groase apoi se subtiaza.

Axonul este o prelungire unica, lunga (atinge chiar un metru) alcatuit din:

-         axoplasma (continuarea neuroplasmei)

-         axolema(continuarea neurilemei)

-         ramnificatii mici multiple numite butoni terminali

Daca dentritele conduc influxul nervos centripet, axonul conduce impulsul nervos
celulifug(eferent).

Fibra axonica este acoperita de mai multe teci:

-         teaca Schwann formata din celule gliale, care inconjoara axonii.

Intre cele doua celule Schwann successive se afla strangulatiile Ranvier(regiune

nodala). Majoritatea axonilor prezinta mielina, secretata de celulele Schwann si
depusa sub forma de lamele lipoproteice concentrice, albe, in jurul fibrei
axonice(axonii mielinizati). Rolul tecii de mielina consta in protectia si izolarea
fibrei nervoasa de fibrele invecinate cat si in asigurarea nutritiei axonului.

-         teaca Henle-este o teaca continua, care insoteste ramnificatiile pana la

terminarea lor constituita din celule de tip conjuctiv, din fibre de colagen si
reticulina, orientate intro retea fina care acopera celulele Schwann pe care le
separa de tesutul conjuctiv din jurul fibrei nervoase. Rolul acestei teci este
nutritive si de protectie. Dentritele si axonii constitue caile de conducere
nervoase in Nevrax ( de la maduva spinarii pana la scoarta emisferelor cerebrale
si invers) si nervii periferici extranevraxiali.

                                                         

Nervii periferici  transmit impulsurile nervoase de la organele receptoare spre centri

nerv-si = nervii senzitivi = sau de la centrii spre organele efectoare (musculatura striata si
neteda ) si glandele exocrine si endocrine = nervi motori si secretori =.

Cei mai multi nervi periferici sunt micsti, continand atat fibre sensitive cat si
motoare.Fibrele nervoase care intra in constitutia nervilor se grupeaza in fascicule reunite
prin tesut conjuctiv .
 Nervul este invelit periferic de tesut conjuctiv-epinerv- care trimite prelungiri in
interiorul nervilor ce separa fasciculele de fibre nervoase perinerv, cu rol de izolant si de
sisteme de transport pentru lichidele interstinale din vecinatatea fibrelor nervoase.

Din perinerv se desprind formatiuni conjuctive care patrund in fascicule , solidarizand

fibrele intre ele si alcatuind endonervul.

In tesutul conjuctiv al nervului se gasesc vasele nutritive ale nervului si fibrele nervoase
vegetative. Neuroni realizeaza o vasta retea , fiind legati intre ei prin sinapse.

Sinapsele sunt formatiuni structurale specializate, care se realizeaza intre axonul

neuroului presinaptic si dendritele sau corpul celular  al neuronului postsinaptic ( sinapse
axo-dendritice si axosomatice). Legatura dintre neuroni nu se face prin contact direct , ci este
mediate chimic prin eliberarea mediatorului in fanta sinaptica. Transmiterea impulsului
nervos de la terminatiile nervoase motorii la fibrele musculare se face printr-o formatiune
similara cu sinapsa numita placa motorie.

    Celulele Gliale.     In numar de peste 10 ori mai mare decat cel al neuronilor , se gasesc
printe neuroni  si au forma  si dimensiuni  diferite, iar prelungirile lor sunt in numar variabil .

Tesutul glial are numeroase roluri cum ar fi :

-         de sustinere

-         de a fagocita resturile neuronilor distrusi pigmentii,

-         de sinteza a mielinei,

-         de aparare a centrilor nervosi

-         de traficitate , facand legatura intre neuroni si vasele capilare

Spre deosebire de neuroni celulele gliale se pot divide, ocupand locul neuronilor
distrusi.

      Sistemul Nervos Central

Mai este numit si sistemul cerebrospinal sau nevrax si este format din :

-         maduva spinarii,

-         trunchiul cerebral

-         cerebel

-         diencefal

-         emisfere cerebrale

 Maduva spinarii
 Este acoperita de meningele spinale , este situata in canalul vertebral si se intinde de la
gaura occipitala pana la nivelul vertebrei  L2 unde prezinta conul medular si filum terminale
cu coada de cal , formata din nervi spinali, lombosacrati.

De forma unui cilindru usor turtit anteroposterior , prezinta doua unflaturi :

-         una cervicala, unde isi au originea nervi brahiali

-         una lombara, de unde pornesc nervii lombari

Pe fata anterioara se gaseste fisura mediana anterioara mai lunga si mai adanca decat
santul median posterior situat pe fata opusa. Corespunzator locului de iesire si de intrare a
radacinilor nervilor spinali se afla santurile laterale anterior si posterior.

In sectiunea transversala maduva apara constituita in :

- interior de sunbstanta cenusie, in forma de H sau de fluture  cu doua coarne anterioare

si doua posterioare unite prin comisura cenusie , strabatuta de canalul ependimar .

Intre coarnele anterioare si cele posterioare se afla coarnele laterale , mai pronuntate in
regiunea toracica  si lombara. Substanta cenusie medulara este formata din corpi neuronali.
Coarnele anterioare contin motoneuroni (neuroni somatomotori radiculari, care au rolul de a
controla desfasurarea normala a activitatii musculare striate. Coarnele laterale contin neuroni
vegetativi simpatici, in jumatatea anterioara neuronii visceramotori   iar in jumatatea
posterioara neuronii viscerosenzitivi .

In coarnele posterioare se gasesc neuroni somato senzitivi.

In maduva se gasesc si numerosi neuroni intercalari ( de asociatie), precum si "insule"

de celule nervoase dispuse in "retea" in substanta alba

-         exterior - substanta alba este constituita din fibre nervoase mielinice si din
celule apartinand tesutului glial.

 Sunstanta alba formeaza in jurul substantei cenusii cordoane(funicule) anterioare

despartite de santul median anterior si unite in fundul acestui sant prin comisura alba si
cordoane posterioare, despartite de septul glial posterior , precum si cordoane laterale situate
intre coarnele anterioare si posterioare.

Maduva este conectata cu receptori si efectori orin cele 31 de perechi de nervi spinali si
anume:

-         8 cervicali

-         12 toracali

-         5  lombari

-         5 sacrali
 -         1 coccigian

Nervii spinali sunt nervi micsti, constituiti din fibre motorii si sensitive, somatice si
vegetative. Prezinta radacini , trunchi si ramuri periferice.

Trunchiul cerebral

Este alcatuit din complexul bulb, punte si mezencefal.

Bulbul  se afla in continuarea maduvei si prezinta aproape aceeasi configuratie

exterioara cu maduva .

Pe fata anterioara, cordoanele anterioare dau piramidelor bulbare, iar cele laterale
prezinta o umflatura ovoidala olivele bulbare.

Pe fata  posterioara a bulbului se formeaza pedunculii cerebelosi inferiori.

Ca structura, substanta cenusie care se gaseste in centru este fragmentata de incrucisarea

fibrelor, intr-o serie de nuclei echivalenti( motori, senzitivi, vegetativi) si proprii, care
reprezinta originea reala a diversilor nervi cranieni sau nuclei ai centrilor vitali. Substanta
alba este formata din fibre mielinice ascendenta sau descendente de trecerea dintre care unele
se incruciseaza aici - fibre proprii bulbului.

Puntea lui Varolio  este o banda de substanta nervoasa dispusa anterior si transversal

intre bulb si pedunculi cerebrali iar lateral se continua cu pedunculi cerebelosi mijlocii, care
merg posterior la cerebel.

Ca structura este alcatuita din:

-         substanta alba formata din fibre de trecere ascendenta si descendenta, ca si

din fibre transversale pentru cerebel

-         substanta cenusie dispusa sub forma de nuclei motorii senzitivi  si vegetativi.

Pedunculii cerebrali   sunt formati din doua mase de tesut nervos continand puntea.

Sunt alcatuiti dintr-o :              zona inferioara( piciorul peduncului)

                                                 zona superioara( tegumentul peduncului)

Structural acestea sunt formate din

-         substanta alba( fibre ascendente si descendente )

-         substanta cenusie formand nucleii propii si nucleii echivalenti celor din

maduva.

Cerebelul (creierul mic)

 Situat in etajul inferior al cutiei craniene, inapoia trunchiului cerebral de forma ovoida
este alcatuit  dintr-un lob mijlociu( vermis) si doi lobi laterali , emisferele cerebeloase .

Prezinta pe suprafata sa o serie de santuri transversale care impart vermisul si

emisferele in lobi si lobuli.

Legaturile cerebelului cu trunchiul cerebral se fac prin cele 3 perechi de pedunculi

cerebelosi care il leaga de bulb , de punte si de mezencafal.

Pedunculii cerebelosi sunt alcatuiti din fibre aferente si eferente( de proiectie ).

Similar celorlalte parti ale SNC, cerebelul este alcatuit din:

-         substanta cenusie la suprafata formand  scoarta cerebeloasa

-         substanta alba (interior) formeaza nucleii cerebelosi

Substanta alba este formata din :

-         fibre provenite de la maduva, trunchiul cerebral si scoarta cerebrala

-         fibre care au traseu spre maduva trunchiului cerebral si thalamus

-         fibre intracerebeloase care fac legatura intre cortexul cerebelos si nuclei

cerebelosi( fibre de asociatie si comisurale).

Diencefalul (creierul intermediar)

Se afla in continuarea  mezencefalului si este format din multe mase de

substanta  nervoasa :

-         talamus

-         metatalamus

-         epitalamus

-         hipotalamus

Talamusul - cea mai voluminoasa formatiune cenusie diencefalica , este constituit din
mai multi nuclei care realizeaza conexiuni intre nucleii bazali , cerebel, si scoarta cerebrala.

Talamusul contine si neuroni de asociatie cu rol in integrarea impulsurilor de la mai

multi nuclei talamici, alaturi de neuroni nespecifici  care stabilesc conexiuni subcorticale

Metatalamusul  este format din doua perechi de corpi geniculati, unii fiind statie de
releu a caii vizuale (laterali), iar altii o statie de releu a caii acustice (mediali).

Epitalamusul  este format din din glanda epifiza si un nucleu in care se inchid reflexele
olfactivo-somatice( miscarile capului si corpului lagate la miros).
 Hipotalamusul situat la baza diencefalului , sub talamus  este alcatuit din mai
multi  nuclei:

-         anteriori, ai caror neuroni secreta , hormoni ce se depoziteaza in hipofiza

posterioara.

-         posteriori , cu rol de integrare simpatica

-         mijlocii, care controleaza activitatea , cu rol de integrare para-simpatica.

Emisferele cerebrale  

Reprezinta partea cea mai voluminoasa a S.N.C. Ele sunt separate prin fisura
interemisferica si legate in partea bazala prin formatiuni de substanta alba: corpul calos,
trigonul cerebral, comisurile albe anterioara si posterioara. Fiecare emisfera cerebrala are trei
fete : convexa , externa( in raport cu bolta craniului), mediala , interna si bazala. Fetele
emisferelor cerebrale sunt brazdate de numeroase santuri. Structural emisferele cerebrale sunt
alcatuite din substanta cenusie dispusa la suprafata formand scoarta cerebrala si substanta
alba la interior alcatuita din fibre de asociatie comisurale si de proiectie.

Scoarta cerebrala este segmentul cel mai dezvoltat al S.N.C la om si reprezinta

segmentul superior de integrare a organismului ca un tot unitar in echilibrul dinamic cu
mediul inconjurator. Scoarta cerebrala prezinta pe baza dezvoltari filogenetice si a organizarii
structurale.

-         paleocortex, portiunea cea mai veche, constituit din doua straturi

celulare  (receptor si efector)

-         neocortex (de 12 ori mai mare la om si cu structura mult mai complexa in cea
mai mare parte constituit din 6 straturi celulare).

Paleocortexul (lobul sau sistemul limbic) este constituit dontr-un inel de tesut nervos,
care inconjoara hilul fiecarei emisfere cerebrale si in care se gasesc in special formatiuni
nervoase legate de simtul mirosului.

Neocortexul cuprinde restul tesutului cortical in afara de sistemul limbic.

Sistemul nervos periferic

Este repezentat de doua segmente bine distincte, care au rolul de a vehicula stimuluri
nervoase -biocurenti

        nervi cranieni

        nervi spinali

   Impreuna cu S.N.C realizeaza sistemul nervos al vietii de relatie(ecotrop), asigurand

astfel legatura cu mediul inconjurator.
 Nervii cranieni-  au originea, traiectul ca si distributia lor cu mici exceptii, toate la
nivelul craniului.

Se impart dupa functia pe care o indeplinesc in:

        nervii senzitivi-olfactivi, optici

        nervii motori-oculomotori, trahleari , abducens, accesori

        nervii micsti- trigemeni, faciali, glasofaringieni, vagi.

Nervii spinali - isi au originea la nivelul maduvei spinarii prin doua radacini :

             -    ventrala(motorie)

             -    dorsala(senzitiva)

Cele doua radacini prin unirea lor formeaza nervul spinal care la randul sau emite 4
ramuri:

-         o ramura ventrala- care formeaza plexuri la anumite nivele:cervical, brahial,

lombar si sacrat

-         o ramura dorsala pentru muschii posteriori ai toracelui

-         o ramura comunicanta pentru legatura cu S.N vegetativ simpatic.

-         o ramura meninge pentru menigele spinale .

Meningele cerebrospinale sunt alcatuite din trei membrane suprapuse , invelind in

totalitate nevraxul.

Acestea sunt de la exterior spre interior:

-         duramater

-         arahnoida

-         piamater

SISTEMUL NERVOS VEGETATIV - idiotrop

Asigura functionalitatea organelor interne  -  de nutritie , de reproducere.

Se imparte in doua grupe                 S.N simpatic

                                                         S.N parasimpatic
 S.N simpatic intervine permanent in mentionarea tonusului arteriolar si al altor activitati
vegetative. Rolul sau important se evidentiaza in special in situatii neobisnuite, periculoase,
cand pune in conditii  optime organismul pentru " fuga sau lupta".

S.N parasimpatic exercita actiuni mai discrete dar mult mai extinse comparativ cu cele
ale simpaticului intervenind in reglarea activitatii vegetative in cinditii obisnuite  de viata.

FIZIOPATOLOGIA  SISTEMULUI  NERVOS

Sistemul nervos receptioneaza transmite si integreaza informatiile din mediul extern si

intern, pe baza carora elaboreaza raspunsuri adecvate, motorii si secretorii .

Prin functia reflexa, care sta la baza activitatii sale, S.N contribuie la realizarea unitatii
functionale a organismului si a echilibrului dinamic dintre  organism si mediu.

* Neuroni  genereaza si conduc impulsurile nervoase.

Excitabilitatea - capacitatea materiei vii de a raspunde prin manifestari

specifice     (fizice, chimice, electrice) la actiunea unor stimuli.

Conductibilitatea - este proprietatea de autoprobagare a impulsurilor nervoase

 * Maduva spinarii poseda doua functii fundamentale       reflexa

                                                                                            W2 de conducere

Datorita functiei reflexa se realizeaza legatura dintre diferitele parti ale organismului si
dintre organism si mediul inconjurator .

Activitatea sistemului nervos se realizeaza prin actul reflex.

-         procesul fiziologic de raspuns la un sistem care actioneaza asupra unui camp

receptor si are ca substrat arcul reflex constituit din calea aferenta , un centru si
calea eferenta.

*  Trunchiul cerebral indeplineste functia de organ de conducere si de legatura intre

centri superiori si maduva.

Aceasta functie poate fi reflexa si de conducere. Functia reflexa se realizeaza prin

substanta cenusie la acest nivel inchizandu-se o serie de reflexe de importanta vitala

-         in bulb- deglutitie , voma, salivar, secretorii si motorii, digestive, respiratorii

si adaptative cardiovasculare.

-         In punte -salivar, masticator, lacrimal, de clipire, reflexe respiratorii si

cardiovasculare.

-         In mezencefal - pupilar fotomotor si de acomodare la distanta, reflexe statice

si statochinetice legate de mentinerea pozitiei corpului.
 Functia de conducere se realizeaza prin substanta alba

* Cerebelul este organul care coordoneaza activitatea motorie, voluntara si reflexele,

mentine tonusul muscular si echilibrul static sau in miscare a organismului

* Diencefalul este un centru important pentru unele reflexe complexe comportamentale

si emotionale aparute ca raspuns la stimuli neobisnuiti si este un "punct nodal" intervenind in
reglarea functiilor vegetative ale organelor .

In hipotalamus se realizeaza integrarea unor reactii mai complexe de adaptare a

organismului la anumite conditii de mediu, intervenind in termoreglare, aportul de alimente si
lichide, diureza, functiile sexuale, somnul si anumite stari emotionale (frica si furia). Prin
legatura dintre thalamus si glanda hipofiza se realizeaza controlul sistemului nervos asupra
activitatii multor glande endocrine.

Controland activitatea sistemului endocrin, hipotalamusul intervine energetic, echilibrul

hidro-electrolitic.

* Scoarta cerebrala reprezinta segmental cel mai dezvoltat al S.N.C unde ajung toate
informatiile si de aici pornesc comenzile pentru activitatea motorie.

Viata umana este considerat a fi rezultatul a trei compartimente :

-         cunoasterea (gandirea, atentia, orientarea, invatarea, memoria) ;

-         afectiv (trairi, emotii, sentimente, pasiuni) ;

-         volitional (hotarari, decizii, perseverenta indeplinirilor).

Activitatea emisferelor cerebrale este reflexa si diversele functii corticale, de la

miscarile voluntare la gandirea abstracta reprezentand raspunsuri ale organismului la actiunea
unor stimuli externi.

La baza activitatii corticale stau reflexele conditionate( ex. secretia salivara )

                           

FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV

Functia de baza a S.N.V este aceeia de coordonator al activitatii cerebrale inconstiente.

Activitatea functionala a S.N.V are la baza mecanismul reflex asigurand functionalitatea
organelor interne- de nutritie, de reproducere.

Impulsurile provenite de la nivelul viscerelor sunt transmise ascendent prin maduva pe

aceleasi cai  ca si cele ale sensibilitatii somatice, prin tracturile spinotalamice ajungand la
nivelul hipotalamusului, talamusului si de aici la sistemul  limbic si chiar in anumite arii
corticale. Centrii care coordoneaza activitatea viscerala se afla la diferite niveluri ale
nevraxului, de la maduva pana la scoarta cerebrala.

Hipotalamusul este considerat ce centru superior  de integrare a stimulilor viscerali.

            FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

Functia  S.N.P este de a vehicula stimuluri nervoase- biocurenti: nervii cranieni si nervii

spinali .

Impreuna cu sitemul nervos central realizeaza sistemul nervos al vietii de

relatie( ecotrop) asigurand astfel legatura cu mediul inconjurator.

   I.2  SCHIZOFRENIA- DEFINITIE, ETIOLOGIE , CLASIFICARE

              Definitie

Prin schizofrenie definim boala caracterizata prin disocierea functiilor psihice, tulburari
de gandire, idei delirante, halucinatii, inversiuni afective, tulburari catatonice, cu pastrarea in
memorie a datelor achizitionate.

Etimologic, termenul de schizofrenie inseamna disocierea mintii si a fost introdus de

catre psihiatrul elvetian Eugen Bleuler

               schizein - a
despartii                                                                                               

                fren - minte, spirit

Schizofrenia este cunoscuta in general ca o afectiune psihica cu evolutie indelungata,

continua, intermitenta sau remitenta a carei expresivitate clinica complexa si polimorfa are
drept caracteristica esentiala disocierea autista a personalitatii.

Schizofrenia a fost descrisa formal pentru prima data de psihiatrul belgian

Benedinct  Morel care a numit-o dementa precoce in anul 1852.

In anul 1896 psihiatrul german Emil Kraepelin a aplicat termenul de dementia praecox
unui grup de afectiuni cu debut in adolescenta si final demential.

Termenul de schizofrenie  a fost introdus abia in anul 1991.

       Etiologie

Prezentarile simptomatologice si prognostice ale schizofreniei sunt atat de heterogene

incat nici un factor etiologic nu poate fi considerat cauzator.

Modelul etiologic cel mai frecvent utilizat este modelul stres/diateza, potrivit caruia
persoana care se imbolnaveste de schizofrenie are o vulnerabilitate biologica specifica, sau
diateza, care este declansata de stress si conduce la simtomele schizofreniei.

Stresurile respective pot fi:               genetice

                                                            biologice si psihosociale

                                                             de mediu

        Genetica

Au fost propuse atat teorii poligenetice, cat si cu gena unica desi nici una din aceste
teorii nu au fost definitiv substantiate, teoria poligenica pare mai compatibila cu prezentarea
schizofreniei .

Se poate spune fara exagerare ca ereditatea joaca un rol formativ in toate caracterele
normale si patologice, psihice si somatice ale indivizilor, numai ca ponderea ei variaza de la o
contributie exclusive pana la una foarte redusa .

Astfel tulburarea poate sa fie transmisa de doi parinti normali si se poate prezenta de la
foarte severa la mai putin severa.

Persoanele afectate mai sever au un numar mai mare  de rude bolnave decat persoanele
usor afectate. Riscul descreste pe masura ce numarul de gene mostenite este mai mic.
Tulburarea este prezenta atat pe linie familiala maternal cat si paterna.

        Consanguinitatea

Incidenta familiala este mai ridicata decat in populatia generala iar concordanta la
gemenii monozigoti este mai mare decat la gemenii dizigoti.

Monozigotii sunt genotipic identici, cei dizigoti au in comun tot atatea gene cat au fratii
obisnuiti. Interesant sunt de studiat gemenii monozigoti crescuti separati de la o varsta
frageda si exista un numar, este adevarat mic, de gemeni crescuti precoce separat, suferind
unul sau ambii de o boala mentala.

Gemenii ne furnizeaza urmatoarele informatii:

A - daca procentul monozigotilor concordanti( adica in care unii membrii ai perechi

sunt afectati) este subunitar, inseamna ca factorii genetici, chiar daca joaca un rol, produc
insa, caracterul respective numai in conjunctie cu factorii mezologici.

Comparand rata concordantei la monozigoti versus dizigoti se poate stabili printr-o

formula simpla eritabilitatea trasaturii respective ce poate fi calculate de altfel si prin
compararea frecventei trasaturii la diverse grade de rude;

B - studiul perechilor monozigoti discordante ne-ar putea lamurii aspra configuratiei

contributiei etiologice negenetice , daca am proceda la o minutioasa studiere a biografiei
lor( psihologica, sociala, biologica).

      Studiul adoptatilor

Relatiile adoptat-adoptator nu au calitatea efectiva a celor dintre parintii naturali si

copiii lor, ceea ce ar putea predispune la o structurare particulara a personalitatii adoptatului,
dar aceasta obiectie nu poate explica de ce riscul la adoptati este homotipic cu afectiunea
parintelui biologic.
 Schizofrenia nu este o tulburare sex-linkata , in termenii riscului, nu are importanta care
din parinti are tulburarea. Prevalenta schizofreniei este mai mare la parinti biologici  ai
schizofrenicilor adoptati, fata de prevalenta la parinti adoptivi. Ratele schizofreniei nu sunt
mai mari la copii procreati de parinti neafectati, dar crescuti de un parinte schizofrenic.

          Biologie

-         Ipoteza noradrenalinica. Nivelurile crescute ale noradrenalinei in schizofrenie

duc la sensiilizarea crescuta fata de inputurile senzoriale.

-         Ipoteza dopaminica. Simptomele schizofrenice pot sa fie rezultatul activitatii

dopaminice limbice crescute si al activitatii dopaminice frontale descrescute.

-         Ipoteza G.A.B.A. Descresterea activitatii G.A.B.A rezulta in cresterea

activitatii dopaminice.

-         Ipoteza serotoninica. La unii pacienti schizofrenici cronici metabolismul

serotoninei este anormal, raportandu-se atat hiper cat si hiposerotoninemie.
Cercetarile asupra tulburarilor dispozitiei au implicat activitatea serotoninica in
geneza comportametelor suicidare si impulsive , care sunt, prezente si la
pacientii schizofrenici.

-         Ipoteza glutamatului. Hipofunctia receptorilor de tip glutamat cauzeaza atat

simtome pozitive cat si simptome negative.

-         Teorii de neurodezvoltare si neurodegenerative. Exista dovezi asupra migrarii

neuronale anormale in cursul celui de-al doilea trimestru al dezvoltarii al
dezvoltarii fetale. Functionarea neuronala anormala in adolescenta duce la
aparitia simptomelor schizofreniei.

Psihosocial si Mediu

Factorii familiali

Pacientii ale caror familii cu niveluri ridicate ale emotiei exprimate au rate de recadere
mai ridicate decat aceia ale caror familii au niveluri joase ale emotiei exprimate. Emotiile
exprimate au fost definite drept orice comportament(verbal) excesiv de implicat , intruziv,
indiferent daca este ostil si critic sau controlator si infantilizant.

Disfunctia familiala este o consencinta, si nu o cauza a schizofreniei.

     Alte probleme psihodinamice

Intelegerea stresorilor psihosociali si de mediu care sunt specifici la fiecare pacient dat
are o importanta cruciala. Cunoasterea stresurilor psihologice si de mediu cu cel mai mare
potential de declansare al decompensarilor psihotice ale fiecarui bolnav ajuta clinicianului sa
se adreseze acestor chestiunii in mod suportiv si pe parcursul procesului respectiv , sa ajute
pacientul sa se simta sis a ramana intr-o pozitie de mai mult control.

         Teoria infectioasa
 Argumentele in favoarea unei etiologii virale lente includ modificarile neuropatologice
concordante cu prezenta in antecedente a unor infectii: glioza, cicatrici gliale, prezenta
anticorpilor antivirali. In ser si in LCR la unii bolnavii.

Frecventa crescuta a complicatiilor perinatale si sezonalitatea datelor nasterii pacientilor

pot, de asemenea sa sustina o teorie infectioasa.

         Clasificare

Dupa aspectul clinic dosebim 4 forme clasice de schizofrenie:

-         forma simpla

-         forma hebefrenica

-         forma catatonica

-         forma paranoida

Forma simpla- este definita ca o psihoza care se dezvolta insidios prin:

-         bizareriile conduitei

-         incapacitatea de a face fata exigentelor sociale

-         scaderea tuturor performatelor

Aceasta forma intra in scena clinica pe nesimtite de aceea a fost introdusa intre formele
minore de evolutie a schizofreniei.

Debutul este lent , insidios, anturajul o sesizeaza fie datorita exacerbarii unor trasaturi
schizoide caracteristice personalitatii premorbide , fie datorita unor acuze somatice cu aspect
cenestopat nevrotic predominant asteno-depresiv( oboseala, inertie , indispozitie , plictiseala).
Aceste modificari insotesc trecerea caracterului schizoid catre un fel de "scleroza" de
secatuire a vietii afective si sociale a bolnavului. In tulburarile interesand in mod
preponderent  sfera emotionala si activitatea , tabloul clinic se caracterizeaza print-o pierdere
treptata a tuturor intereselor fata de sine, fata de cei din jur, fata de valorile si sensurile
existentei sociale.

Deficienta crescanda a capacitatii de ordonare si programare a activitatii de instruire, de

satisfacere a exigentelor duc la o destramare treptata a coerentei si eficientei
comportamentului mergand pana la neglijenta in tinuta in igiena personala, in respectarea
convenientelor sociale, etc.

Halucinatiile sau delirurile ocupa un plan secundar sau nefiind sesizate face ca in
comportamentul subiectului pana la un moment dat linistit, sa apara o serie de acte bizare
misterioase sau acte periculoase, agresive de obicei fata de cei din jur. De o deosebita
importanta in desfasurarea tabloului clinic raman detasarea si octuzia afectiva , raceala si
respingerea uneori cu brutalitate a celor apropiati , diparitia progresiva a sentimentelor de
simpatie, ambivalenta si inversiunea efectiva.
       Forma hebefrenica

A fost conceputa initial ca o dementiere, insotita adesea de tulburari afective de tip

maniacal care se instaleaza ( debut acut sau subacut) rapid la varsta pubertatii si adolescentei.

Se caracterizeaza mai ales prin simptome particulare varstei: sensibilitatea si

susceptibilitatea la contrarieri minime , expresivitate, mimica, policrama, patetism, infatuare,
tendinta de obraznicii puerile, caricaturale si uneori neroade, pe de alta parte precocitate,
inclinare spre preocupari " inalte abstracte". Unele interfereaza nu rareori cu asa zisa
intoxicatie metafizica. Dupa Kraepelin hebefrenia incepe in 4-5 din cazuri treptat( lent), in
rest-subacut si exceptional brusc. In forma hebefrenica sunt incluse cazurile ca se
caracterizeaza prin fenomene disociative in gandire, irascibilitatea, euforie, stari depresiv-
anxioase, grimace si manierisme, comportament pueril "golanesc", nerod.

Procesele asociative se desfasoara , alert, adesea apar fenomene de deslanare si

incoerenta asociate cu dislogii( simbolizare a gandirii, neologismul, parapragmatisme),
disgratii.

Continutul patologic al gandirii este adesea caracterizat prin preocupari si convingeri

delirante, terme de inovatie, de inventie, filatie, erotice.

Tendinta la filozofare se remarca prin:

-         autointrospectie metafizica

-         ideologie extravaganta

-         filozofare

-         intelectualizarea deliranta.

                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                       
                                                                                                      

Aceste fenomene sunt commune hebefreniei si formei paranoide a schizofreniei cu

debut la pubertate si adolescenta. Adesea acest tip de delir se leaga la aspectele particulare
psihologice ale subiectilor aflati la varsta pubertatii si adolescentei( inchegarea personalitatii,
orientarea profesionala, stabilirea unor noi relatii sociale).

Toate aceste fenomene productive -delirante  cu caracter megalomanic pot asocia

convingeri delirante de persecutie, de urmarire sau teme diverse hipocondrice, mai ales cand
dispozitia de fond este mixta sau cu inclinatie catre depresie, anxietate, care adesea
interfereaza cu starile euforice .

Filtrand simptomatologia polimorfa si particularitatile varstei se releva dificultatea de a

deosebi uneori simptomatologia hebefreniei de manisfestarile unor crize ale pubertatii.
Evolutia hebefreniei tinde spre o dementiere profunda cu tocire afectiva, comportament nerod
si incoerenta accentuata  in desfasurarea proceselor asociative.
   

       Forma catatonica

Are ca simptomatologie centrala sindromul catatonic. Sindromul catatonic este un

complex de simptome in care predomina activitatiile motorii; se prezinta fie sub forma
akineziei sau stuporii catatonice, fie a hiperkineziei  sau agitatiei catatonice .

Elementele principale ale acestor sindrome sunt: negativismul, stereotipiile, catalepsia,

fenomenele de imitatie patologica. Starea constiintei in cursul sindromului este fie alterata fie
tulburata adesea prin asocierea unei stari aneroide( confuze).

Sindromul catatonic este socotit ca o forma de reactie a sistemului nervos la diferite

agresiuni toxice, infectioase, vasculare, tumorale.               

Catatonia se caracteriza prin tulburari generale ale comportamentului de aspect

schizofren - cu miscari bizare necontenite, ritmice sau stereotipe cu impulsuri nemotivate, ras
bizar, tulburari ale expresiilor verbale, neologisme, incoerenta, salata de cuvinte.

Delirul catatonic halucinator are ca tema persecutia , urmarirea exteriozand experiente

terifiante de distrugere, de faramitare sau idei fantastice. Tulburarile vegetative consecutive
unor dereglari hipotalamodiencefalice sau o expresivitate deosebita in catatonie.

Bolnavii se afla adesea intr-o stare de limita  intre somn si veghe. Sunt cunoscute de
asemenea, o serie de tulburari ca hipersalivatie, hipersudoratie, tulburari vasamotorii,
acrocianoza, incetinirea schimburilor metabolice, retentia de lichide si uneori fenomene grave
de dezechilibru hidroelectrolitic datorat in special negativismului alimentar partial sau total.

Ca forme de manisfestare clinica a catatoniei se descriu :

        Stupoarea catatonica(inertie, imobilitate, negativism, stereotipii de pozitie - cocos

de pusca , perna psihica). Aceasta stare poate trece brutal intr-o forma de agitatie
psihomotorie scurta in cursul careia bolnavii pot comite acte auto si mai ales
heteroagresive.

        Agitatia catatonica - starea de neliniste psihomotorie deosebit de zgomotoasa cu

fenomene de negativism  activ si pasiv, verbal, alimentar, streotipii iterative,
manierisme, grimase, explozii de ras stupid.

        Catatonismul - tulburare psihomotorie discordanta de tipul manierismelor,

grimaselor , rasului nemotivat, refuz de a manca, a da mana.

        Catatonia periodica - episoadele periodice reapar la intervale de timp separate

prin perioade de remisiune. Aceasta forma poate dupa o evolutie periodica sa
manifeste tendinta catre o evolutie progresiva.

        Catatonia pernicioasa (sau mortala) - este o forma de debut brusc, de obicei

hiperacut si hipertoxic care poate evolua catre confuzie mentala. Se manifesta prin
alternante intre stari de agitatie psihomotorie marcata si stari de inhibitie cu tensiune
anxioasa mare, intretaiata de raptusuri cu manifestari auto si heteroagresive. Tabloul
 clinic este completat de grave tulburari vegetative (HTA sau hipotensiune arteriala
acrocianoza, hipertermie, transpiratii abundente , deshidratare , uneori hemoragii
spontane).

        Catatonia tardiva - este o forma care evolueaza rapid catre o stare dementiala
globala cu marasm, in decurs de 6-12 luni. Poate fi lucida sau confuza.

         Forma paranoida

Este cea mai frecventa forma clinica a schizofreniei care isi are originea in notiunile de
"paranoid" si "parafrenie".

Parafrenia este utilizata pentru a desemna o forma cronica a schizofreniei paranoide,

caracterizata printr-un delir sistematizat care ramane nemodificat de-a lungul anilor. Cu toate
acestea schizofrenia paranoida difera de parafrenie prin faptul ca delirul fantastic ofera doua
fatete "aceea de mit delirant si aceea de buna adaptarea la realitatea cotidiana".  Schizofrenia
se caracterizeaza intotdeauna printr-o regresiune mai ermetica in lumea ideilor, sentimentelor,
perceptiilor si credintelor din ce in ce mai impenetrabile.

Parafrenia trebuie privita ca un sindrom caracterizat printr-un delir cronic sistematizat

halucinator, saturat emotional, capabil sa influenteze conduita bolnavului.

Debutul schizofreniei paranoide este pseudonevrotic, subacut si acut.

In forma insidioasa in anamneza pacientilor se intalnesc sindromul neurasteniforme,

depresiv- axioase, de intensitate nevrotica sau cu preocupari dismorfofobice, fenomene de
depersonalizare si derealizare lucida de tip psihasteniform. In general debutul subacut
cuprinde diverse sindroame afective, depresive sau euforice atipice si mai ales sindroame
paranoide critice( maternitate, climax) sau in urma actiunii unor factori somatici sau
endocrini - metabolici (traumatisme cranio - cerebrale, interventii chirurgicale, boli
infectioase, hipertiroide, sindroame suprareno-metabolice .

Multe dintre formele de debut  la pubertate sau adolescenta au aspect acut zgomotos, nu
rareori, confuziv, aici intrand uneori si fenomene exogene (toxice, infectioase).

Schizofrenia paranoida este socotita de unii autori drept cea mai tipica forma de
schizofrenie, deoarece fenomenelor paranoide li se pot adauga elemente catatonice
hebefrenice.

In general schizofrenia paranoida se caracterizeaza prin predominanta ideilor delirante

de obicei asociate cu o bogata productivitate halucinatorie .

Instalarea si evolutia sindromului paranoid schizofrenic imbraca un polimorfism si o

dinamica deosebite. In ceea ce priveste continutul delirului, acesta este rupt de realitate
ermetic, incomprehensibil si apare cu toate trasaturile sale definitorii ca delir primar descris
mai sus. La acestea se adauga tulburarile desfasurarii proceselor associative ale relatiilor
emotionale , comportamentului  si atitudinii fata de sine si fata de cei din jur.

Indiferent de tematica formele paranoide ale schizofreniei au urmatoarele caracteristici

comune:
 -         Aparitia la varste mai mature (dupa 25-30 de ani) fara a exclude insa
posibilitatea aparitiei in forme particulare inainte de 20 de ani( in special in
formele de pubertate).

-         Preponderenta delirului in tabloul clinic este dublata de obicei de abundenta

halucinatiilor .

-         Datorita instalarii la varsta maturizarii personalitatii fenomenologia

disociativa a activitatii , capacitatii de insertie sociala si a personalitatii in
totalitatea ei se desfasoara mai lent.

-         Desi in marea majoritate a cazurilor, delirul este foarte polimorf ca

expresivitate clinica, prin transparenta fugacitatii unor idei delirante se poate
observa oarecare stabilitate a tematicii de persecutie, urmarire, relatie,
supraevaluare(marire, filiatie)

Schizofrenia paranoida cuprinde urmatoarea sistematizare:

-         schizofrenie paranoida cu fenomenologie deliranta polimorfa cu halucinatii

abundente plurisenzoriale adevarate sau sub forma pseudohalucinatorie. In
aceasta forma comportamentul delirant imbraca aspecte foarte variable, bizare si
asociaza adesea elemente de tip catatonic sau hebephrenic (manierismul,
bizarerii, negativism, fenomene de baraj

-         schizofrenie paranoida cu sindromul de automatism mental Kandinski -

Clerambault. Fenomenologia deliranta cuprinde idei de relatie si influenta,
fenomene productive cu precadere pseudohalucinatorii avand ca expresivitate
clinica automatismul ideovertebral, senzorial si/sau motor

-         schizofrenie paranoida cu delir sistematizat halucinator( forma parafrenica) se

intalneste de obicei la distanta de debutul bolii, ea realizand mai degraba o etapa
a evolutiei schizofreniei paranoide decat o forma distincta a schizofreniei
superpozabila conceputului de parafrenie.

-         Schizofrenia paranoida cu sindrom paranoiac atipic( se intalneste foarte rar)

cand instalarea procesului disociativ survine la o personalitate  cu trasaturi
stenice hipoparanoiac si cand in declansarea bolii intervin diverse situatii
traumatizante. Evolutia este trenanta de obicei progresiva si pe masura cresterii
fenomenelor disociative, tabloul aluneca spre ruperea legaturii cu realitatea si
spre ermetismul autist.

-         schizofrenia paranoida oneiroida reprezinta un sindrom particular de

modificare a luciditatii constiintei exprimat printr-o patrundere a imaginarului in
gandirea vigila sau mai bine zis printr-o alunecare a reflectarii lumii reale catre o
platforma de desfasurare a unor scene de vis detasate de realitate dar alimentate
de experienta traita, care scapa controlului lucid si critic al constiintei. Pacientul
este de obicei perplex, dezorientat in timp si spatiu procesele perceptive pot fi
tulburate, halucinatii vizuale. Starile oneiroide au in general durata scurta si
survin in episoadele acute ale schizofreniei.
 -         Schizofrenie paranoida afectiva (recurenta); tulburari afective (de tip
maniacal sau depresiv), delir fantastic, tulburari de constiinta de tip oneiroid,
simptome catatonice si de automatism psihic. Se disting printr-o mare frecventa
a recidivelor.

-         Schizofrenie paranoida reziduala - este definita ca o forma cronica de

schizofrenie in care simtomatologia fazelor acute este mult mai diminuata, cel
putin ca intensitate. Tulburarile emotionale , chiar si evidente ca si tulburarile de
gandire nu impiedica pacientul sa-si indeplineasca activitati uzuale.

-         Schizofrenia grefata apare pe fondul unei oligofrenii, cuprinde tablouri clinice

sarace, caracterizate prin lipsa sindroamelor psihopatologice mai complexe.
Debutul este lent si progresiv, iar evolutia duce la o regresiune a intelectului si
asa deficitar prin nedezvoltarea globala pana la dementiere.

EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENTILOR

CU SCHIZOFRENIE

Debutul clinic este atat de polimorf incat cu greu se deceleaza simptomele principale
care vor duce la desfasurarea unor tablouri clinice si ele destul de diverse, iar ca evolutie,
lipsite practic de specificitate. Astfel intre formele de debut (schizofrenia incipienta) se
diferentiaza.

Debut insidios - formele progresive si insidioase caracterizate prin evolutia continua

care conduce lent bolnavul de la "predispozitia caracteriala" sau nevrotica pana la
schizofrenie. In aceasta grupa se incadreaza caracterul preschizofrenic cunoscut sub
denumirea de schizotim (considerat ca un caracter normal) care prin agravarea trasaturilor
duce la schizoidie evolutiva exprimata printr-o stare de inhibitie, rigiditate, slabirea tonusului
si eficientei activitatii, pierderea ritmului, interesului fata de instruire sau activitatea
profesionala, hoinareala bizara, neglijenta, parasirea sau schimbarea nemotivata si repetata a
locului de munca. Afectivitatea se modifica, pacientul ramane indiferent la emotiile pozitive
sau negative.

Pe acest fundal se pot decela stari de proasta dispozitie, iritabilitate, intricate cu

sentimente paradoxale ca: preocupari pentru stiinta, arta, filozofie, politica.

Paradoxalul si ambivalenta afectiva se ramarca prin ostilitatea fata de familie, insotite

uneori de excentricitate sexuala sau apragmatism sexual. Modificarile comportamentale -
caracteriale conduc treptat catre exarcerbarea tendintei de izolare, reverie si in ultima instanta
"salbaticie" sau la pozitii de originalitate puerila, caricaturala sau la opozitionism
nemotivat(bizar) fata de toti si de toate.

In etapa preschizofrenica se include si formele de debut insidios cunoscute la noi sub

denumirea de debut pseudo-nevrotic, neurosteniform, obsesivo-fobic, isteriform, anxios,
hipocondric.

Debut acut - se diferentiaza debutul hiper acut si hiper toxic, confuziv zgomotos,
aceasta forma reprezentand 20% din debuturiile acute.

Formele de debut acut sunt:

 -         crizele delirante si halucinatorii acute care adesea izbucnesc sub forma unui
bufeu delirant. Este vorba de "psihoze delirante acute" caracterizate prin aparitia
surprinzatoare a unui delir tranzitoriu

-         stari de excitatie maniacala atipica prin asocierea unor elemente

disociative(fenomene de negativism, simbolizare excesiva, fenomene
paratimice).

-         Stari depresive atipice. Atipia se exprima in ambivalenta emotionala, obtuzie,

anestezie psihica dureroasa sau fenomene paratimice

-         Stari confuzo-onirice de tipul unor reactii exogene sau al unor psihoze

toxiinfectioase cu tulburari de constiinta de tip oniric, delirant sau crepuscular.

Debut subacut - se caracterizeaza printr-o simptomatoligie cenestopata (deliranta) care

se instaleaza intr-o perioada de 6 luni-1 an

                       Simptomatologia clinica

Pot fi rezumate astfel:

1.                      Bazale sau fundamentale care exprima nemijlocit disocierea

personalitatii, sunt constituie din: tulburarile desfasurarii gandirii, afectivitatii
si trairii propriei personalitati. In stransa legatura cu acestea se modifica si
functiile volitive si activitatea. Simptomele fundamentale sunt specifice si
durabile, fiind totdeauna prezente intr-o forma sau grad oarecare.

2.                      Accesorii - complica taloul fundamental in mod durabil sau pasager. Ele

pot deci lipsi si pot fi intalnite si in alte psihoze. Intre tulburarile accesorii sunt
introduce tulburarile de perceptie, ideile delirante, tulburarile functionale de
memorie, simptomele catatonice, particularitatiile vorbirii si ale scrisului.
Diferitele fenomene simptomatologice sunt strict interdependente fiind
considerate ca variate modalitati de exteriorizare ale unei tulburari disociative a
persoanei.

Considerand schizofrenia ca rezultanta unui proces care provoaca o evolutie regresiva a

persoanei, simptomele schizofreniei sunt sistematizate in:

-         SIMPTOME NEGATIVE(deficitare) de origine organica ce constitue

sindromul disociativ

-         SIMPTOME POZITIVE(productive) de origine psihica ce constitue

sindromul delirant paranoid.

Simptome deficitare

        tulburarile de perceptie - se deruleaza la nivelul tuturor analizatorilor si pot

imbraca aspecte diferite ca intensitate, complexitate si rasunet afectiv. Modificarea
pragurilor sensibilitatii generale da senzatia de oboseala, lipsa de putere, stare
generala de discomfort, hiperestezie antrenand o serie de fenomene cenestopate.
 Toate acestea sunt adesea explicate prin fenomene delirante (de influenta,
persecutie, otravire). O importanta aparte o au halucinatiile: auditive, tactile,
cenestezice, olfactive, gustative, kinestezice si vizuale. Caracteristice sunt
halucinatiile auditive care apar ca voci unice, multiple, cunoscute sau necunoscute,
in dialog sau simfonie, uneori extreme de agasante. Halucinatiile auditive au uneori
caracter imperativ si continutul lor extrem de periculos, se transpune in acte grave
de auto sau heteroagresive. Fenomenele de negativism verbal sau cele de baraj sunt
consecinta unor comenzi halucinatorii auditive. Tot asa de semnificative sunt
pseudohalucinatiile auditive(ii vorbeste mintea, i se sonorizeaza propiile ganduri). O
deosebita semnificatie o au halucinatiile si pseudohalucinatiile corporale mai ales
cand sunt insotite de trairea provocarii din afara(raporturi sexuale fortate). Uneori
bolnavii reclama prezenta unor spirite, a unor fiinte disgratioase in interiorul
corpului, in diverse organe. Toate aceste elemente ale fenomenologiei
automatismului senzorial au de obicei aspectul lipsei de libertate, de stapanire
interioara. Sunt cunoscute de asemenea perceperea unor miscari articulare sau a
unor deplasari (ireale) in spatiu fara ca bolnavul sa-si schimbe pozitia. Halucinatiile
gustative si olfactive nu au particularitati diferite, dar pot dobandi semnificatie in
contextul disociativ delirant persecutor. Tulburarile de atentie nu au aspecte
specifice, dar prin detasarea, lipsa de interes fata de ambianta hipoprexia spontana si
voluntara devin evidente clinic atat in perioadele desfasurarii productive a tabloului
clinic cat si in starile postprocesuale. Deficitul de concentrare si inchiderea in sine
fac dificila desfasurarea unei activitati si diminueaza eficienta performantelor
psihologice, fara a fi vorba de o deteriorare organica. Tulburarile de memorie
constau in hipomnezie de fixare ca urmare al lipsei de interes fata de realitate. Pot
aparea amintiri reale, modificate ca situare in timp si spatiu care dupa apartenenta
sau continut par conforme cu realitatea. Aceste amintiri sunt insotite de amintiri
false produse de imaginatia bogata a bolnavului. Toate aceste fenomene constitue
interpretari delirante ale unor amintiri sau sunt inspiratii delirante localizate in trecut
ca si falsele recunoasteri(nerecunoasterea, confundarea, substituirea sau
multiplicarea imaginii unor personae). Amneziile lacunare sunt posibile numai in
perioadele confuzive sau pentru starile de agitatie psihomotorie.

        Tulburarile de gandire - diferitele forme de incoerenta care exteriorizeaza o

tulburare a interdependentei intre verigile lantului asociativ  al gandiri ce poate
ajunde de la lipsa de relatie logica intre diferite idei pana la alterarea structurii
sintactice. Viteza de desfasurare a gandirii este uneori mai accelelerata mai des
incetinita. Uneori se poate decela barajul ca o oprire a fluxului mental. In
desfasurarea gandirii pot aparea de asemenea persevarari si stereotipii verbale, care
rezulta fie din incoerenta, fie constitue expresia negativismului si bizareriei.

        Tulburarile care afecteaza cu preponderenta continutul gandirii pe prim-plan sta

aici delirul trait primar si nemotivat, care nu se deduce din stari afective sau nu
reprezinta o dezvoltare gandita a unor idei delirante traite anterior. El constitue din
punct de vedere fenomenologic, un punct de pornire in spatiile caruia nu se poate
gasi nimic explicit cu mijloacele intelegerii psihologice. Acest delir este comunicat
celor din jur prin judecati; in acest sens, idei delirante pot fi numite judecati
modificate patologic dar ele nu reprezinta tulburari intrinseci de judecata(fapt
dovedit prin pastrarea capacitatii de judecata in afara delirului ).

Semnele exterioare ale delitului primar sunt:

 -         convingerea neobinuita (certitudinea)

-         neinfluentabilitatea si incorigibilitatea

-         caracterul insuficient al motivatiei delirului de catre bolnav (imposibilitatea

rationala a continutului).

Formele in care se manifesta delirul primar sunt:

a.                     dispozitia deliranta - este o stare difuza care se caracterizeaza prin

trairea unei schimbari imperceptibile ce patrunde totul o data cu ea, ceva
amenintator sau inaltator pluteste in aer. Dispozitia deliranta poate fi
asemanata in acest context cu dispozitia unui om caruia i s-a intamplat o mare
nenorocire, ce nu ia fost anuntata, dar pe care o simte vag din fiziomania si
comportamentul celor din jur. Bolnavul cu dispozitie deliranta se simte
stanjenit, parca inchis intre bariere sau, mai rar, extreme de liber ca intr-un
extaz.

b.                     Interpretarea deliranta(perceptia deliranta) este atunci cand unor

perceptii reale li se acorda in mod nemotivat o semnificatie anormala de
obicei in sensul unei relatii cu persoana proprie. Nu este vorba deci de o
modificare a perceptiei, ci de o interpretare anormala in gandire a unor
perceptii banale si reale. Interpretarea perceptiei este un fenomen care are
doua verigi :

-         prima - o perceptie care in sine nu a suferit nici o modificare

-         a doua - semnificatia particulara, deliranta, pe care o primeste aceasta

perceptie

Interpretarea deliranta presupune trei etape:

1.                      obiectele sunt percepute ca adresate, revelante pentru bolnav care inca

nu stie.

2.                      obiectele percepute sunt relevante, dar bolnavul stie in general si de ce

3.                      obiectele percepute au o semnificatie precisa.

                 Din interpretarile delirante fac parte si fenomenele de "déjà 

                 vu" si "jamais vu" falsele recunoasteri.

c.                         institutia deliranta(inspiratia) este constituita din reprezentari, idei care

apar brusc incarcate de o semnificatie nemotivata si care se refera la propria
persoana, la alte persoane sau la lucruri. Uneori institutia este localizata in
trecut (amintire deliranta).

Trasaturi schizofrene ale intuitilor delirante sunt:

 -         caracterul deosebit de covarsitor pentru bolnav

-         caracterul de revelatie

-         situarea transversala pe linia continua a dezvoltarii precedente a bolnavului.

d.                     delirul de influenta - este deosebit de semnificativ cand este trait

nemijlocit de bolnav. In gandire se manifesta cel mai pregnant prin
urmatoarele fenomene:

-         furtul si intreruperea gandirii in sensul ca bolnavul realizeaza ca alti oameni ii

intrerup sau ii fura gandurile

-         facerea sau inspirarea gandurilor de catre alti oameni

-         raspandirea gandurilor.

In ceea ce priveste frecventa diferitelor teme delirante de-a lungul evolutiei bolii pe
primul loc se afla delirurile de urmarir, influenta sau relatie, delirul de otravire, delirul
hipocondric, delirul expansiv, delirul de vinovatie si autoacuzare, delirul de gelozie, delirul
erotic "erotoman".

        tulburarile de limbaj (vorbit si scris). In formele usoare limbajul nu reprezinta

tulburari, bolnavul exprimandu-si in vorbire si in scris gandurile normale sau
patologice la fel ca un om sanatos. In majoritatea cazurilor, limbajul vorbit si scris
prezinta tulburari ce se coreleaza cu cele ale celorlalte functii psihice mai ales ale
gandiri. Uneori schizofrenii vorbesc mult aproape neintrerupt. Opus acestui
fenomen este mutismul, forma verbala a negativismului, in care insa uneori
bolnavul accepta sa raspunda in scris. Expresia verbala a schizofrenilor poate fi
variat alterata. O tulburare deosebit de grava a limbajului in schizofrenie datorita
mai ales incoerentei din gandire, este schizoafazia sau confuzia verbala. Vorbirea
devine in acest caz complet complet incomprehensibila, transformata intr-o insiruire
de fraze incoerente, expresii neadecvate, neologisme, uneori insa cu pastrarea
relative a unor structuri gramaticale. Scrierile schizofrenilor se prezinta de la
inceput ciudate prin alegerea hartiei, cernelii, manierismul trasaturilor grafice.
Foarte des apar in scris stereotipiile izolate dar chiar intreaga actiune de a scrie
poate capata aspect stereotip de la scrierile identice ca forma si continut adresate
mai multor persoane, pana la coli de hartie umplute cu acelasi cuvant repetat de
nenumarate ori, pe linii verticale sau orizontale. Continutul scrisorilor bolnavilor,
strans legat mai ales de gandirea si vorbirea lor, este de cele mai multe ori expresia
gandiri delirante si a incoerentei.

        Tulburarile de afectivitate - la inceputul bolii predomina o labilitate sau o

fluctuatie rapida a sentimentelor asociata cu pierderea sentimentelor de simpatie,
care se refera mai ales la relatiile cu oameni in general mai apropiati, in primul rand
cu membrii familiei. Generalizarea aceste pierderi a sentimentelor de simpatie
provoaca lipsa raportului afectiv, care poate indica psihiatrului un indiciu
semiologic. In stransa legatura cu pierderea sentimentelor de simpatie si mai ales in
cazul existentei unui delir de persecutie in care se includ oameni apropiati
bolnavului, apare inversiunea afectiva, tradusa prin sentimente de ura fata de
 acestia. Pe planul emotivitatii predomina la inceputul bolii o hipersensibilitate, o
labilitate emotiva sau o irascibilitate deosebita, care aia ulterior este inlocuita de
areactivitate. Inselatoare poate fi aici areactivitatea aparenta datorita supararii sau
resemnarii. Pot exista totodata stari de bucurie, anxietate, culminand in extaz sau
panica. Anterior acestora exista deseori stari disforice, euforice, depresive si mai
ales mixte. In general mai caracteristica afectivitatii schizofrene pare sa fie o
deficienta a capacitatii de modulare afectiva care duce la rigiditate afectiva, ce poate
fi insa intrerupta brusc prin trecerea la o stare afectiva opusa. Un alt simptom
frecvent este ambivalenta afectiva, care consta in posibilitatea ca o reprezentare sa
fie insotita simultan de sentimente pozitive sau placute, ca si de sentimente negative
sau neplacute.

        Tulburarile vointei si activitatii - o mare importanta o au simptomele de

influentare a vointei care trebuie deosebite de fenomenul denumit de K. Schneider
"ca si cum". Pentru a vorbi de o influentare psihotica schizofrena a vointei, bolnavul
trebuie sa traiasca nemijlocit o influentare straina  a propiilor acte volitive (explicate
apoi prin sugestie, posedare, hipnoza, aparate). Tendinta la ahulie, inactivitate, lipsa
de dinamogeneza, dezinhibitia pulsionala (sexuala) si actiunile impulsive (amor,
crize clastice, automutilare, sinucidere) sunt oarecum frecvente la schizofreni.
Ambivalenta se poate gasi si pe planul vointei (ambitendinta) la schizofreni "in fata
unei actiuni exista simultan si da si nu".

        Tulburarile psihomotricitatii - cele mai caracteristice sunt stereotipiile care pot fi

caracterizate ca atitudini, miscari, acte coordinate, cuvinte sau fraze remarcabile
prin repetitia lor fara un scop util, ininteligibile. Au fot descries astfel:

-         stereotipiile de pozitie (perna psihica)

-         stereotipiile de miscare

-         stereotipiile de expresie (botul de schizofren)

-         stereotipiile de vorbire (verbigeratie) - se manifesta in scris

-         stereotipiile gandirii si halucinatiilor

Negativismul          pasiv - bolnavul nu face ce se asteapta de la el

                                      activ - bolnavul face altceva sau chiar contrariul

Sugestabilitatea poate fi considerata opusa negativismului si consta intr-o supunere

automata, fara rezistenta, la ordine sau la orice solicitare din afara. Ca fenomene de
sugestabilitate exagerata, de supunere automata sunt considerate si anumite forme
de imitatie patologica, ca ecopraxia, ecomimia, ecolalia, adica repetarea gesturilor,
mimicii sau cuvintelor celor din jur. Exacerbarea la maximum a fenomenelor
catatonice inhibitorii constitue stupoarea catatonica care poate fi intrerupta de
impulsiuni si uneori de crize mari hiperkinetice (deseori stereotipe).

        Tulburarile de constiinta propiu-zise - toate tablourile schizofrene tipice se

desfasoara pe un fond de constiinta clara. Diferentierele psihopatologice in cadrul
 simptomatologiei releva faptul ca simptomele schizofrene nu au valoare diagnostica
decat intr-o stare psihotica in care este conservata claritatea constiintei. De la
aceasta regula fac exceptie starile de visare in perioada de debut a hebrefeniei si
catatoniei, starile de vacuum mental. Cand il putem aborda, pentru scurta vreme,
bolnavul nu apare greu accesibil, dezorientat, incapabil sa se fixeze la un anumit
subiect. Amintirea continutului starilor oneiroide este insa foarte buna. Ele au fost
descrise elemente principale fiind:

         -  modificarile afective in sens depresiv sau euforic corespunzatoare trairilor

bolnavului, tulburarea deconstiinta asemuita de bolnavi cu visul sau cu dormitul cu
ochii deschisi, tulburarile de perceptie (iluzii, halucinatii) falsele recunoasteri,

ideile delirante fantastice, dezorientarea in mediu. S.S. Stoianov a izolat doua tipuri:
expansiv- cu agitatie catatonica si depresiv-in cadrul unei stupori catatonice.

 caracteristicile tulburarii schizofrene a personalitatii - majoritatea simptomelor

descrise constitue aspecte descriptive ale tulburarilor schizofrene ale personalitatii,
fiecare din ele exprimand o latura particulara a disocierii personalitatii de catre
procesul schizofren. Unele din ele au o mare specificitate cum ar fi :

-         tulburarile constiintei personalitatii (fenomene de depersonalizare). Dintre ele

o serie de trairi ale pierderi apartenentei la eu, sunt cele mai caracteristice. Este
vorba de acele fenomene care constau dintr-o traire particulara in cursul careia
actele si starile proprii nu sunt traite ca fiind proprii, ci sunt resimtite ca fiind
facute, produse, conduse sau influentate de altii. Strans legate de acest gen de
tulburari sunt trairile de instrainare fata de eu, a tuturor fenomenelor psihice
constiente, sau chiar a propriului corp. Ele constitue fenomene propiu-zise de
depersonalizare psihica sau somatica. Un alt aspect al acestor tulburari se
manifesta prin pierderea unitatii propriei persoane in momentul actual. Astfel o
serie de fenomene psihice decurg concomitent paralel si sunt atat de dezvoltate,
atat de diferit traite, incat se realizeaza grupari independente intre ele, asa incat
se poate vorbii de doua sau mai multe personalitati deosebite la acelasi bolnav.
O alta tulburare a constiintei personalitatii se datoreaza stergerii granitelor traite
eu si non eu. Bolnavi se pot transpune asupra celor din jur trairile lor
(negativism). Un aspect particular al acestor fenomene a fost descris sub
denumirea de raspandirea gandurilor. In contrast cu aceste stari, exista altele in
care bolnavii pot resimti ca fiind ale lor o serie de trasaturi sau intamplari ale
altor persoane (apersonalizare). Toate aceste tulburari ale constiintei
personalitatii sunt de obicei insotite de pierderea trairii individualitatii, identitatii
si continuitatii propiei persoane de-a lungul existentei subiectului.

-         Tulburarile constiintei realitatii (derealizarea) constitue fata de tulburarile

constiintei eu-lui, cealalta latura a tulburarilor constiintei personalitatii. In acest
sens important este delirul primar, ca modificare patologica a reflectarii lumii
exterioare, mai ales sub aspectul dispozitiei delirante. Deosebit de relevanta
apare in acest context incorigibilitatea trasaturilor delirante. Aceasta este de
multe ori concomitenta cu pastrarea capacitatii de judecata in afara delirului si
nu apare astfel sa izvorasca dintr-o tulburare a capacitatii intriseci de judecata,
cu toate ca de multe ori fenomenele delirante se exprima pe planul realizarii
psihice ca tulburari de judecata.
            Simptomatologia somatica  

Din punct de vedere somatic majoritatea schizofrenilor sunt sanatosi, dar pot aprea si
tulburari somatice. Multe dintre simptomele somatice pot fi considerate:

1.                      consecinte somatice secundare comportamentului maladiv

(aport insuficient de sunstante nutritive si lichidiene, agitatie sau
inhibitie psihomotorie negativista, igiena deficitara).

2.                      fenomene vegetative ce insotesc tensiunea emotionala. S-ar

mai putea adauga aici efectele secundare ale diferitelor metode
terapeutice utilizate. Simptomele somatice mai ales observate la
bolnavi schizofreni:                 

-         Apetitul, secretia salivara, activitatea intestinala (constipatia  alternand cu

diareea) si curba ponderala prezinta oscilatii apreciabile.

-         Retentia de urina (de multe ori din cauza narcolepticelor incisive) sau
polakiuria.

-         Pulsul prezinta de asemenea oscilatii apreciabile

-         La catatonici deseori cianoza, uneori insotita de edeme. Pielea din regiunea
cefalica a extremitatii membrelor prezinta fie o accentuare, fie o deficienta a
circulatiei, poate fi prea umeda sau uscata, prea calda sau rece.

-         Rigiditatea vasculara, o scadere a indicelui oscilometric.

-         Amenoree (stadiile acute) - se mentine pe perioade indelungate

-         La barbati deseori diferite forme de impotenta sexuala.

-         Starile emotionale pot influenta tabloul sanguin.

-         Neregularitati in mers si uneori paralizii isteriforme.

-         Pupilele sunt deseori midriatice (starile acute) si rareori miotice (starile

cronice). De multe ori lipsesc reflexele pupilare.

-         Un fenomen curios si nu prea rar il constitue analgezia uneori totala, probabil
de origine psihica, care pare sa explice automutilarile.

Starile supraacute, mai ales de agitatie psihomotorie extreme, insotite deseori de

fenomene de deshidratare, febrile si altele necaracteristice dar frecvente in orice stare
organica sunt uneori urmate de exitus. Ramane astfel incert daca moartea s-a datorat
hiperexcitatiei, deshidratarii, epuizarii, infectiei secundare sau unor afectiuni cerebrale
neprecizate.

                
                  Probleme ale pacientilor cu schizofrenie

-         Obstructia cailor respiratorii determinate de salivatie abundenta

-         Alimentatie exagerata cantitativ si calitativ; alimentatie insuficienta cantitativ

si calitativ; refuz de a urma dieta; refuz de a se alimenta sau hidrata

-         Deshidratare

-         Constipatie sau diaree

-         Scurgeri menstruale neadecvate cantitativ si calitativ

-         Incontinenta de urina

-         Hiperactivitate

-         Postura neadecvata

-         Refuz de a face activitati

-         Incapacitatea de a se odihnii

-         Epuizare

-         Insomnie

-         Neandemanarea de a-si alege haine potrivite

-         Neandemanarea de a se imbraca sau dezbraca

-         Dezinteres pentru masurile de igiena, fata de infatisarea sa

-         Incapacitatea de a urma prescriptiile ingrijirilor de igiena

-         Anxietate

-         Stare depresiva

-         Pierderea imagini de sine si a stimei de sine

-         Pierdere, separare

-         Frica

-         Probabilitatea atingerii integritatii fizice si psihice

-         Comunicare ineficienta la nivel afectiv, intelectual si senzomotor

-         Confuzie
 -         Singuratate

-         Culpabilitate

-         Dificultate de a participa la activitatii religioase

-         Dificultate de a actiona de credintele si valorile sale

-         Devalorizare

-         Neputinta

-         Dificultatea de a se realiza, de a-si asuma roluri sociale

-         Dezinteres in a indeplinii activitati recreative; dificultatea de a indeplinii

activitati recreative

-         Dezinteres

-         Dificultatea de a invata

I.4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE

1.      EXAMENUL PSIHIC, SOMATIC SI NEUROLOGIC

Amamneza si istoricul bolii.

Boala psihica constitue ca si alte boli, expresia alterarii starii de sanatate a insului in
unitatea sa biologica, psihica si sociala. Inainte de examinare trebuie sa se stabileasca o
legatura, un contact psihic cu pacientul si sa se creeze pe cat posibil un climat de incredere
reciproca.

Anamneza cuprinde date referitoare la evolutia longitudinala a subiectului de la nastere

pana la data examinarii permitand decelarea particularitatilor sale psihologice, fiziologice si
morbide (antecedente personale). Ea este metoda de investigare cea mai complicata si
constitue un factor important in stabilirea diagnosticului prezent cat si in aprecierea
personalitatii premorbide, a dinamicii afectiunii si a stadiului ei de evolutie.

Examenul somatic incepe prin examinarea morfologica generala (greutate, inaltime,

forma fetei si a craniului, eventualele asimetrii). Se vor observa eventualele
aspecte  deosebite ale formei, directiei fantelor palpebrale, distanta dintre globii oculari ca si
particularitatile acestora (exoftalmia, enoftalmia), forma nasului, a fruntii, pometilor,
urechilor, buzelor cat si particularitatile cavitatii bucale.

Tipurile somatice vor fi consemnate indeosebi in cazul unor stari depresive sau
maniacale, in schizofrenie tipul ectomorf - leptosom. Se consemneaza cicatriciile
(dimensiunile, culoare, forma) aspectul ganglionilor limfatici, cantitatea sau reprezentarea
tesutului musculo-adipos, starea coloanei vertebrale si eventualele deformatii. Urmeaza apoi
consemnarea datelor obtinute la examinarea sistemelor si aparatelor.

Examenul neurologic se desfasoara in mod sistematic incepand cu nervii cranieni, apoi

cercetarea simturilor speciale (vaz, auz, gust, miros) si a sensibilitatii generale, cercetare
reflexelor cutanate, osteotendinoase, posturale, ale mucoaselor si neurovegetative.

        

                2.  EXAMENE DE LABORATOR

Datele obtinute la examenul general somatic, neurologic si endocrin, ca si unele aspecte

ale stari psihice, impun o serie de investigatii paraclinice:

 HEMOLEUCoGRAMA - se face prin punctie capilara

 VSH - punctie venoasa 1,6 ml sange + 0,4 ml citrat de Na fara staza
 GLICEMIE -  punctie venoasa 5ml sange sau 2ml sange + 4mg florura de Na
 CALCEMIE - punctie venoasa 5-10ml sange simplu
 UREE S. - puntie venoasa 5-10 ml sange simplu
 IONOGRAMA SERICA - punctie venoasa 10 ml sange pe sticlute heparinate
 SUMAR DE URINA - 150-200 ml urina din prima mictiune a zilei intr-o sticluta
sterila
 UROCULTURA - urina din mijlocul jetului urinar in eprubeta sterila
 COPROCULTURA - materii fecale (scaun) in recipient steril din trei locuri diferite

Examenul LCR - se face prin punctia rahidiana. In cursul recoltarii se masoara

tensiunea lichidului si se fac recoltarile necesare pentru numaratoarea elementelor celulare,
identificarea celulelor prin frotiucolorat din sedimentul centrifugat si pentru determinarea
calitativa si cantitativa a continutului in proteine, glucoza, cloruri, eventual in enzime ca si
pentru electroforeza.

Scopul punctiei rahidiene poate fi:             explorator       

                                                                     terapeutic

                                                                anestezic

Explorarea curenta a LCR cuprinde:

-         examenul direct - se adreseaza unui numar se 4 parametri fizici: culoarea,

transparenta, fluiditatea si culoarea LCR-ului normal este incolora. Transparenta
LCR-ului este asemanatoare cu cea a apei precum si fluiditatea. LCR-ul normal
este lipsit de formatiuni heterogene  macroscopic decelabile (false membrane,
val, fragmente de chisturi parazitare, larve de paraziti)
 -         examenul biochimic cuprinde determinarea calitativa si cantitaativa a
proteinelor totale, testelor de disproteinorahie, dozare cantitativa a glucozei, a
clorurilor si a acidului lactic

-         examenul citologic presupune un examen cantitativ si unul calitativ

-         examenul serologic - evidentiaza cu ajutorul unei tehnici fata de tulpina

virulenta de spirochete Nichols

-         examenul bacteriologic -  cuprinde un examen bacterioscopic insamantarea

LCR pe un mediu de cultura adecvat, precum si testarea sensibilitatii la
antibiotice a tulpinilor izolate (antibiograma)

ELECTROENCEFALOGRAFIA - culege, inregistreaza si analizeaza activitatea

bioelectrica transcraniana a generatorilor cerebrali. Ea reflecta numai o parte din totalitatea
fenomenelor electrice cerebrale rezultate din activitatea metabolica si functionala a neuronilor
si formatiunilor cerebrale cortico-subcorticale. Pe un grafic EEG, se descriu unde
caracterizate prin morfologie, durata, amplitudine, frecventa si reactivitate. Astfel in
schizofrenie traseul EEG este putin modificat (alfa lent, beta difuz). Nu se poate pune
diagnosticul numai dupa traseul EEG, ci necesita completarea lui si cu alte metode
bioelectrice, capabile sa exploreze mai amplu stratul biologic al bolilor psihice asociate cu
suferinte ale intregului organism.

EXAMENUL POLIGRAFIC - reprezinta o metoda de explorare dinamica, functionala,

cu largi posibilitati de cercetare complexa si utila pentru rezolvarea unor probleme de
diagnostic. El evidentiaza prin inregistrarea grafica diferentiala, complexul de tulburari
bioelectrice centrale si periferice oferind posibilitatea de a se corela aceste date in vederea
unei aprecieri sintetice si unitare a starii de functionalitate a creierului si a celorlalte aparate si
sisteme ale organismului.

Poligrafia poate studia de asemenea actiunea farmacodinamica a unor neuroleptice si

neurostimulatoare

RADIODIAGNOSTICUL - are doua scopuri

-         diferentierea bolii psihice ca atare de o afectiune pur organica

-         largirea notiunii semantice

Foarte multe afectiuni psihice unde predomina simptome ca cefaleea, astenia, ametelile,
insomia, tulburarile subiective de auz sau vedere, dereglarile endocrine se altele nu pot fi
studiate, etichetate si respective tratate fara un examen craniologic simplu.

Radiografia craniana de fata si profil sau in anumite pozitii speciale se impune ca

examen de rutina. Suplimentarea cu examene de supraspecialitate si eventual cu substante de
contrast se face in raport cu complexitatea simptomatologiei si cu unele corespondente
neurologice care se pot asocia semnelor psihice.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA - este un procedeu prin care se incearca

disocierea unor zone ascunse sau partial mascate de formatiuni osoase printr-un baleiaj
simplu, liniar sau complex (spiralat, circular, hipocicloid sau elipsoidal) al cuplului tub
radiogen-film si evidentierea cat mai fidela a regiunii-tinta (ex. saua turceasca, canalele
optice, conductele auditive interne, urechea medie, gaura rupta, posterioara, condilii
occipitali, jonctiunea cranio-spinala). Se executa sectiuni de grosimi diferite, din aproape in
aproape, in diferite planuri si pozitii.

   REZONANTA  MACNETICA  NUCLEARA - RMN - ofera posibilitatea de a

reconstrui imaginea in toate cele trei planuri ale craniului, fara ca pacientul sa-si schimbe
pozitia. Procedeul se bazeaza pe un efect de rezonanta si al semnalului care se produce cu
aceasta ocazie la miscarile de reechilibrare a spinului nucleului atomic de hidrogen din
tesuturile examinate, supuse unui puternic camp magnetic, inofensiv pentru organism.
Semnalul este captat de o bobina de receptie, amplificat si redat sub forma unor imagini
matriceale ca si la computer tomografie. Principiul este aparent simplu.

ANGIOGRAFIA DIGITALIZATA - evita riscurile legate de tehnica chirurgicala si de

neurotoxicitatea substantei de contrast. Se injecteaza in produsul de contrast, deci evitand
punctia arteriala si contactul direct si brutal al substantei de contrast cu sistemul nervos
printr-o bariera hemato-encefalica uneori deficitara; se urmareste apoi pe ecranul de
televiziune aspectul arteriografic dorit, ca urmare a inregistrarii unui algoritm de contraste
sub forma finala a unei imagini pseudo - radilogie, formata din elemente de baza matriceale.

  PARTICIPAREA  ASITENTEI  MEDICALE LA
INTERVENTII  AUTONOME  SI  DELEGATE  ACORDATE
PACIENTILOR  CU  SCHIZOFRENIE

Autonome

-         favorizez adaptarea persoanei la noul mediu asigurand un climat calm si

securitate

-         plasez pacientul intr-un salon luminos, linistit fara factori perturbatori, pe cat
se poate de izolat, prevazut cu pat confortabil si lenjerie curata

-         linistesc pacientul comunicand permanent cu el

-         asigur conditii de favorizare a somnului, semiobscuritate si rog si celilalti

membrii ai echipei de ingrijire sa procedeze la fel

-         supraveghez functiile vitale si le notez in foaia de temperatura

-         asigur repaosul fizic si psihic al pacientului

-         mentin igiena tegumentelor a lenjeriei pacientului

-         asigur regimul alimentar

-         mentin permanent legatura cu apartinatorii pacientului si ii informez despre

starea sa
-         observ permanent starea pacientului si raportez medicului orice modificare
aparuta in starea de sanatatea a pacientului

-         incurajez pacientul sa-si exprime temerile si ii dau exemple de cazuri in care

pacientii s-au recuperat repede

-         respect masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale si educ pacientii cu

privire la masurile de prevenire a infectiilor

-         explic pacientului orice tehnica inteprinsa, scopul si importanta ei in procesul

de vindecare

-         respect tacerile si plangerile persoanei pentru a-i permite sa-si controleze

emotiile

-         asigur activitati recreative la alegerea pacienului

-         creez un climat de intelegere empatica

-         intocmesc un plan zilnic de mentinere a sanatatii cu persoana sau cu un

apartinator: alimentatie, ingrijiri de baza, somn, exercitii, eliminare

-         limitez atentia acordata gandurilor triste (readuc  persoana la timpul prezent)

-         felicit pacientul daca executa activitati

-         nu las la indemana pacientului medicamente sau substante periculoase,

obiecte periculoase (cutit, furculita, lame; etc.)

-         mentin usile incuiate cu cheia daca este nevoie

-         imobilizez pacientul in camasa de protectie sau chingi cu scopul de a nu se

ranii pe el insusi sau persoanele din jur

-         asigur satisfacerea nevoilor fundamentale lasandu-l autonom pe cat posibil:

alimentatie, igiena, eliminare

-         educ pacientul sa aiba posturi adecvate

-         ajut pacientul sa-si planifice activitatiile cotidiene

-         observ daca perioadele de odihna corespund necesitatilor organismului

-         fac educatie pentru sanatate cu pacientul si cu membrii familiei

-         insotesc pacientul la oricare alta investigatie recomandata de medic la alte

sectii de specialitate

-         aduc la cunostinta inainte de internare, datele controalelor medicale la spital

sau dispensarul teritorial
 -         recomand un comportament pozitiv cu privire la conservarea sanatatii

-         insotesc pacientul pe tot parcursul procesului de externare pana la redarea

acestuia familiei

Delegate

-         recoltez sange pentru examene de laborator

-         recoltez materii fecale, urina pentru examene de laborator (chimice si

bacteriologice)

-         administrez medicatia sedativa neuroleptica atipica si incisiva, tranchilizante,

anxiolitice

-         alimentez pacientul (daca este nevoie) parenteral instituind - perfuzii cu

glucoza(10%; 20%; 33%; 40%)

-       hidrolizate de proteine

-       amestecuri de aminoacizi

-       vitamine si electrolite

-         calculez numarul de calorii in functie de diferitele stari patologice; adaug

13% pentru fiecare grad de temperatura peste 37º C; 20-30% pentru agitatie,
convulsii, distructii celulare

-         efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate pe 24h

-         efectuez (la nevoie) clisma evacuatoare simpla sau uleioasa

-         instalez sonda vezicala atunci cand medicul o cere

-         administrez :

-                     rispolept cp. 200mg

-                     diazepam fiola

-                     fenobarbital - fiola       

-                     Ca gluconic - fiola 

-                     Glucoza 33% I.V

-                     Carbamazepine 200mg

-                     Depakine chrono 500mg

 -                     Haldol cp. 5mg

-                     Romparkin cp.

-                     Piracetam cp. 400mg

-                     Neurol

-                     Eglonyl

-                     Multisis dr.

-                     Vitamina complex dr.

-                     Zyprexa cp. 10 mg

-                     Nitrazepam cp. 5mg

-                     Plegomazin f.

-                     Ca lactic cp. 250mg

I.6 EVALUAREA, EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC

Evolutie

Evolutia schizofreniei prezinta o mare varietate individuala. Din punct de vedere clasic
evolutia schizofreniei consta din deterioarare in timp, cu exacerbari acute care se suprapun
peste un tablou cronic.

Vulnerabilitatea la stres dureaza toata viata. Schizofrenia se defineste prin regularitatea

elementelor sale distructive la termen lung.

Evolutia conceptului de schizofrenie marcheaza in punctele sale nodale ca trasatura

definitorie tendinta evolutiva, care se exprima clinic fie printr-o desfasurare mai lenta sau mai
putin lenta, dar continua si progresiva, fie prin exacerbari procesuale intrerupte de perioade
variabile de atenuare sau disparitie a fenomenelor psihopatologic. Orice stare clinica
identificata ca schizofrenica implica o tendinta generala catre dezintegrare (disociere) a
personalitatii.

Dupa fazele acute sau subacute (procesuale) si instalarea sindromului deficitar,

deteriorarea continua cu alta alura si sub alte forme calitative, prin elaborari secundare propii
procesului schizofren.

Majoritatea schizofreniilor devin manifeste intre pubertate si inceputul celui de-al

patrulea deceniu de viata cu o maxima incidenta intre 20-25 de ani, 70 % din schizofreni
debuteaza pana la 30 de ani.

Intre 32-45 de ani incidenta cazurilor scade considerabil. Schizofreniile care debuteaza
dupa 28-30 de ani imbraca frecvent forma paranoida cu evolutie cronica. In raport cu
modalitatea de debut (acut sau insidios) si stadiul final (dementa, deficit schizofrenic limitat)
remisiune sau vindecarea, avem 3 tipuri de evolutie.

1.      Evolutii simple

-         evolutie acuta ducand la stari cronice grave (schizofrenia hebefrenica,

schizofrenia catatonica)

-         evolutie cronica ducand la stari cronice grave 10% - 20%

-         evolutie acuta ducand la stari cronice mai usoare 5%

-         evolutie cronica ducand la stari cronice mai usoare     5%- 10 %.

2.      Evolutii ondulatorii

-         evolutie ondulatorie care duce la stari cronice grave 5%

-         evolutie ondulatorie care duce la stari cronice usoare 30%-40%

-         vindecare dupa evolutie ondulatorie 25%-35%.

Starile cronice sunt mai atenuate, deseori pot survenii ameliorari tardive.

3. Alte evolutii (atipice) - 5%

   In ceea ce priveste tipurile de remisiune care imbina criteriul clinic cu cel socio-
profesional caruia i se acorda preponderenta. Exista patru tipuri de remisiuni si anume:

a-                      remisiunea permite insertia bolnavului in familie, societate si profesie;

este echivalenta cu vindecarea

b-                      remisiunea permite reinsertia bolnavului in familie si societate,

reincadrarea in munca se face la un nivel inferior celui anterior

c-                      remisiunea permite reinsertia in familie, care se insarcineaza cu

supravegherea si ingrijirea pacientului; ergoterapia este accesibila

d-                      remisiunea consta in stabilizarea simptomelor fara posibilitatea de

reinsertie in familie si societate; pacientul necesita ingrijiri in serviciul de
cronici; terapia ocupationala este accesibila

Din punct de vedere al evolutiei simptomatologiei relativ la extensia sau limitarea

delirului si halucinatiilor, aproximativ jumatate din cazuri raman nemodificate, iar restul fie
se agraveaza, fie prezinta o simptomatologie mai putin accentuata. In ceea ce priveste delirul
schizofrenilor ajunsi la senescenta se descriu sase modalitati de evolutie:

1-                       disolutie fara compensare in cadrul simtonizarii date de varsta

2-                       disolutie partiala
 3-                       banalizare, izolare, ingustare

4-                       transformarea delirului paranoid in delir depresiv de negatie

5-                       deplasarea continutului in cadrul adaptari la mediu

6-                       extensiune generala, inbogatire si generalizare a temei delirante initiale.

Delirul halucinator devine elementul psihopatologic central, subdiviziunea initiala in

forme clinice (catatonica, paranoida, hebefrenica, simpla) se sterge in perioada de senescenta.

Referitor la evolutie absenta deteriorarii dupa un numar de 10 ani sau mai mult ridica
problema revizuirii diagnosticului de schizofrenie care se defineste prin regularitatea
elementelor sale distructive la termen lung. Se sustine ca potentialul de ameliorare in
schizofrenie a fost subestimat, si ca in lumina investigatiilor pe termen lung, ceea ce se
numeste "evolutia schizofreniei" se aseamana mai curand cu un proces de viata deschis unei
mari varietati de influente de toate felurile si nu cu o boala cu o evolutie prestabilita.

Impreuna cu alti psihiatri Brown subliniaza cateva influente de mediu importante asupra
evolutiei, printre care atitudinea familiei si evenimentelor stresante, ca si asteptarile
pacientului, ale familiei si persoanelor din jur, care "par sa actioneze deseori ca profetii care
se autoindeplinesc".

             Prognostic

Pentru formele de pubertate si adolescenta prognosticul schizofreniei este mai favorabil

cu remisiuni bune de tip 1 si 2 in 26% din cazuri si de tip 3 in 42% din cazuri.

In ceea ce priveste formele clinice in raport de sindromul psihopatologic, prognosticul

cel mai favorabil il au formele cu aspect toxic si tablouri confuzive, sau starile acute de
catatonie simpla sau de catatonie stupuroasa. Un prognostic rezervat il au starile de agitatie
catatonica sau cele de hebefrenie.

In ceea ce priveste, prognosticul cazului individual, trebuie luati in consideratie mai

multi factori:

-         Debutul bolii: Cele mai multe remisiuni se obtin in cazurile cu debut acut,
confuz delirant oniric, catatonic si paranoid polimorf. Debutul acut are un
prognostic cu mult mai favorabil decat debutul insidios

-         Varsta la care debuteaza boala: Cu cat boala apare la o varsta mai tanara, cu
atat prognosticul este mai intunecat. Prognosticul schizofreniei infantile cu
evolutie lenta este destul de rezervat in comparatie cu schizofrenia pubertara si a
adolescentei, si cu atat mai sever cu cat debutul a fost mai precoce. Procesul
morbid interfereaza cu insasi dezvoltarea psihica a copilului, contracarand atat
dezvoltarea intelectuala, cat si formarea personalitatii. Prognosticul schizofreniei
pubertare este mai favorabil decat cel al cazurilor de schizofrenie infantila, dar
mai sever
 -         Tabloul clinic (psihopatologic): Toate starile cu tulburare a constiintei
precum si tablourile  cu o coloratura afectiva accentuata , maniacala sau
depresiva, au un prognostic mai bun. Prognosticul este mai putin bun daca exista
tulburari de gandire la un bolnav cu constiinta clara. O coloratura afectiva neta
si in general o comprehensibilitate relativa a situatiilor de viata, in cazurile acute
, ofera in prognostic bun, dar in cazurile cu evolutie cronica rectilinie a bolii,
acest criteriu ramane inselator. Existenta unui raspuns emotional adecvat este un
indiciu de evolutie favorabila. Problema prognosticului in diferite forme clinice
este strans legat de simptomatologie. Prognosticul cel mai favorabil il au
formele catatonice (cu exceptia catatoniilor agitate si prelungite ale copiilor),
formele cu stari depresive si maniacale atipice, forma paranoida. Hebefrenia are
un prognostic rezervat, iar forma simpla, mai ales, perspectivele raman in
general sumbre.

-         Constitutia. Habitusul astenic si displastic constitue indicii pentru o evolutie

si un prognostic in general mai grav, in timp ce habitusul picnic, la care
schizofrenia apare mult mai rar, conduce la evolutii clinice atenuate, care ajung
frecvent la "vindecari".

-         Personalitatea prepsihotica schizoida este considerata ca avand o semnificatie

prognostica rezervata.

-         Nivelul intelectual. Cazurile recuperate sunt in procent mai mare la indivizii

cu nivelul intelectual peste medie.

-         Factorii precipitanti. Existenta unor factori somatogeni sau psihogeni in

declansarea schizofreniei pledeaza pentru un prognostic mai favorabil.

-         Ereditatea. Semnificatia incarcarii ereditare morbide in predictiunea evolutiva

este indoielnica. La copii, ponderea factorului ereditar este cu atat mai mare cu
cat debutul este mai precoce.

-         Variabila terapeutica. Natura tratamentelor utilizate, momentul aplicarii lor ,

dozele si duratele administrarii, continuarea tratamentului de intretinere,
existenta masurilor, complexe si gradate de recuperare, contribuie substantial la
ameliorarea prognostica si procentuala a remisiunilor si a integrarii sociale a
schizofrenilor.

         Complicatii

-         stari de agitatie psihomotori extreme, insotite de fenomene de deshidratare,

febrile si altele necaracteristice dar frecvente de tip bronhopneumonic

-         infectii secundare

-         tentative de suicid

-         homicid

-         dementa
 -         paralizii

I.7   EDUCATIE  PENTRU  SANATATE

Recuperarea bolnavilor de schizofrenie este un proces foarte complex.

In recuperarea bolnavilor schizofreni un loc central il au o serie de parametrii legati de:

-         continuitate

-         accesibilitate

-         comprehensibilitate din partea familiei si comunitatii.

Tratamentul rational al schizofreniei in acceptuirea moderna a notiunii implica unele

conditii, la modul general, acest tratament trebuie aplicat intotdeauna precoce , complex si
durabil; la modul particular el este obligatoriu individualizat, flexibil si consecvent.

Complexitatea tratamentului in schizofrenie rezulta din necesitatea imbinarii, in functie

de forma clinica si de etapa volutiva a bolii, a metodelor biologice, psihologice,
ergoterapeutice si socioterapeutice.

Obiectivele terapeutice actuale in schizofrenie sunt:

-         atenuarea pana la disparitie a fenomenelor psihopatologice si prevenirea

reaparitiei lor

-         limitarea si compensarea optima a defectului de personalitate

-         readaptarea gradata a pacientului la exigentele sociale si profesionale

-         reintegrarea in familie si in societate, incadrarea sau reincadrarea intr-o forma

de activitate utila si ca atare, recuperarea sociala si profesionala.

 Atingerea acestor obiective sau obtinerea unor rezultate cat mai apropiate de acestea
adauga o noua dimensiune esentiala notiunii de tratament in acceptiunea lui clasica, sub
forma recuperarii sociale si profesionale a deficientilor schizofreni. In acest fel sunt prevenite
starile de dependenta sociala, iar procentele impresionante de invadilitate pe care tendinta
evolutiei spontane a schizofreniei neglijate sau incorect tratate le gereaza, se amelioreaza
apreciabil.

Terapia biologica (somatica, organica) cuprinde ca modalitati pricipale actuale:

-         chimioterapia

-         terapia prin come insulinice

-         tratamentul electroconvulsivante
 Chimioterapia sau farmacoterapia reprezinta axa terapeutica principala a tratamentului
schizofreniei si este reprezentata de forma tratamentului neuroleptic.

Nici o alta metoda terapeutica nu se poate compara cu tratamentul neuroleptic in ceea

ce priveste rapiditatea efectelor, mentinerea rezultatelor, generalizarea indicatiilor si
comoditatea aplicarii.

Etapele curei neuroleptice sunt caracterizate de doi parametrii.

-         doza zilnica a neurolepticului

-    durata administrarii neurolepticului.

In perioadele de spitalizare administrarea in doze mari in intervale limitate subliniaza

intensiv al etapei terapeutice; dupa externare, durata prelungita a administrarii de doze
reduse, defineste caracterul extensive al acestei etape.

Dificultatile reale in aplicarea tratamentului de intretinere (intre care neglijenta sau

refuzul pacientului de a continua cura neuroleptica dupa externare este cel mai des semnalata)
pot fi depasite astazi prin administrarea neurolepticului la intervale mari , intr-o forma care
permite eliberarea lenta sin constanta a substantei psihoactive in organism (neuroleptice cu
durata prelungita de actiune, neuroleptice, depozit).

Terapia electroconvulsivanta are inca, indicatii indiscutabile in tratamentul schizofreniei

in formele catatonice, stupuroase, in starile de inhibitie mai putin accentuata dar prelungita, in
starile de excitatie psihomotorie, in sindroamele depresive atipice rezistente la medicatia
neuroleptica.

 Electrosocul completeaza oportun si uneori in mod spectacular efectele mai lente ale
terapiei neuroleptice. In momentul instituirii electrosocului se reduce doza de substante
psihoactive inainte si in timpul perioadei precum si suprimarea administrarii dozei matinale
imediat precedente electrosocului.

Utilizare electrosocului protejat (soc sub curara) impune eliminarea cazurilor

contraindicate: crize convulsive, meningoencefalite, afectiuni vertebrale, fracturi osoase,
asteoroporoza, diferite afectiuni osoase.

La adulti se fac de obicei 10-12 socuri simple sau protejate, iar la copii la varsta de
pubertate si adolescente 6-10 sedinte. Tratamentul schizofreniei indiferent de forma sa
cuprinde cura neuroleptica la care se asociaza in functie de tabloul psihopatologic si
sindromul tinta, tratamentul electroconvulsivant, terapia prin come insulinice, tratamentul
antidepresiv, hipnotic si vitamine hidrosolubile. Psihoterapia reprezinta componenta
inseparabila a oricarui act terapeutic, indiferent de natura lui si indiferent de etapa de
tratament. Variabila psihopatologica esentiala care cuprinde posibilitatea abordarii
psihoterapeutice a schizofreniei este contactul cognitiv si afectiv al pacientului cu mediul
real. Tehnicile obisnuite de abordare psihoterapeutice a schizofrenilor in cadrul sedintelor
anume consacrate acestui scop sunt: 1-psihoterapia individuala si 2- psihoterapia de grup.
 Psihoterapia contribuie nemijlocit la procesul terapeutic a carui finalitate, ceea ce face
posibila readaptarea pacientului la exigentele impuse de existenta normala si reinsertia lui in
familie, in societate si intr-una din formele de activitate productive.

Ergoterapia joaca un rol deosebit in procesul de readaptare si de socializare a

schizofrenilor. Ea se desfasoara sub forma activitatilor utile, atragatoare si bine gradate, intr-
un climat de incredere in posibilitatile pacientului, cu asumarea de catre acesta o
responsabilitatilor progresive legate de sarcini mai simple sau mai complexe. Rolul familiei
ocupa un loc central in asistenta schizofrenilor.

Scopul primar al tratamentului schizofrenilor este modificarea comportamentului

patologic.

Se recomanda:

-         alimentatie echilibrata, cantitativa si calitativa, mese regulate

-         abandonarea unor obiceiuri daunatoare : alcool, tutun, cafea

-         igiena corespunzatoare

-         somn corespunzator

-         evitarea stresului, emotiilor, frigului, umezelii

-         practicare de activitati recreative, plimbari in aer liber

-         urmarea intocmai a tratamentului prescris de medic, doze si durata lor

-         control medical periodic la spital sau dispensarele teritoriale

-         prezentarea imediata la medic in cazul aparitiei simptomatologiei.

I.8  MASURI DE SECURITATE A MUNCII IN DOMENIUL SANITAR

Normele de securitate a muncii in domeniul sanitar sunt reglementari cu aplicabilitate

nationala si cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfasurarea diferitelor activitati in
conditii de securitate.

La locurile de munca in care se desfasoara diverse activitati in domeniul sanitar vor fi

repartizate numai persoane care au fost instruite din punct de vedere al securitatii munci.

Astfel persoanele care lucreaza in domeniul sanitar vor fi informate cu privire la:

a)      riscurile la care sunt expuse privind contactarea unor boli;

b)      partile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate: butelii de oxigen,

aparatura electrica in cazul resuscitarii cardio-respiratorii, etc.
c)      dispozitivele de protectie existente in serviciul de radiologie (ecran de
protective, manusi, sorturi).

d)      Dizpozitivele de protectie si auto protectie pentru a evita contaminarea cu

produsele de excretie (urina, materii fecale, sputa, lichid de ascita, etc).

e)      Modul de interventie in caz de avarii sau accidente;

f)        Semnificatia marcajelor si inscriptiilor diverselor ambalaje (recipient de

sticla, cutii, flacoane, etc).

g)      Semnificatia tablitelor de avertizare cu semnul de pericol biologic, de iradiere,

etc.

h)      Purtarea echipamentului de protective alcatuit din:

-         Halat alb,

-         Calota,

-         Papuci ce pot fi usor decontaminate

i)        Se interzice efectuarea oricarei interventii cu mainile umede la echipamentele

tehnice - electrice si se interzice descompletarea echipamentului electroizolant
(podele, covoare, electroizolant, etc).

j)        In sectiile de anestezie, terapie intensiva si bloc operator unde se lucreaza si

cu gaze narcotice inflamabile, se interzice purtarea imbracamintei din fibre
sinetice sau lana;

k)      Se interzice ca in timpul desfasurarii unor tehnici medicale sa se manance sau

sa se atinga gura sau fata cu mainile;

l)        Se vor utiliza grupuri sanitare separate de cele destinate bolnavilor;

m)    Depozitarea rezidurilor menajere se va face separat de cele rezultate din

activitatea medicala;

n)      Se cere respecatarea intocmai a procedeelor de lucru privind examinarea,

investigarea si aplicarea tratamentelor. Vestiarele echipamentului individual de
protective vor fi separate de cele pentru imbracamintea personala de exterior.
Echipamentul de protectie se utilizeaza numai in incinta spitalului, acesta va fi
schimbat cu hainele personale la iesirea din tura, dupa o spalare si aseptizare.

Tehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze15-30 secunde. Pe mainile ude

aplicam  3-5 ml sapun sau un antiseptic care este special si se freaca mainile 5
secunde pentru fiecare din cei 6 pasi aratati mai jos. Pot fi folositi pe mana curata 3
ml alcool sau gel.

Cand ar trebui spalate mainile?

-         Ori de cate ori mainile sunt vizibil murdare;

-         Inainte de contactul cu pacientul;

-         Inainte de baie;

-         Dupa contactul cu sangele sau cu produsele de excretie;

-         Dupa indepartatea manusilor;

-         Inainte si dupa parasirea saloanelor;

-         Inainte de manuirea hranei;

-         Inainte de procedurile aseptic: ingrijirea unei rani, injectii, punctii, etc;

-         Inainte de contactul cu orice pacient.

Cei 6 pasi ai spalarii a mainilor:

1.      Mainile - pe fetele palmare;

2.      Mainile - pe fetele dorsal;

3.      Palmele - interdigital;

4.      Degetele - cu palma opusa;

5.      Policele - cu palma opusa;