Sunteți pe pagina 1din 11

TEMĂ PENTRU INVATAMANT CLINIC - GERIATRIE

DOSAR DE INGRIJIRE
HIPERTENSIUNE ARTERIALA

DATE DE IDENTIFICARE

NUMELE: A . PRENUMELE: M
VARSTA: 54 SEX: F
DOMICILIUL: LOCALITATEA:
STRADA:
JUDETUL: DAMBOVITA

DATE DESPRE SPITALIZARE

1. DATA INTERNARII: ANUL: 19 LUNA: 03 ZIUA: 20 ORA:


2. DATA IESIRII: ANUL: 19 LUNA:03 ZIUA: 25 ORA:
3. MOTIVELE INTERNARII: cefalee occipitala, vertij, tegumente hiperemice, anxietate,
valori crescute ale TA= 190/100mmHg
4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: HIPERTENSIUNE STADIUL II
SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: NR. COPII: 3


SITUATIA SOCIALA: PROFESIA: PENSIONARA
CONDITII DE LOCUIT: BUNE
PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME: ADRESA: TELEFON:


NUME: ADRESA: TELEFON:

ANTECEDENTE

1
HEREDO – COLATERALE: - MAMA CU HTA
PERSONALE : - FIZIOLOGICE – menarha la 14ani, menopauza-50ani

- PATOLOGICE- apendicectomie
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: - nu consuma alcool, tutun, cafea

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

STARE GENERALA RELATIV BUNA, AFEBRILA

Tegumente si mucoase – HIPEREMICE

Tesut celular subcutanat – BINE REPREZENTAT

Sistem limfoganglionar – NEPALPABIL

Sistem osteo-articular – INTEGRU

Sistem muscular – BINE REPRTZENTAT

Aparatul respirator – TRANSPARENTA PULMONARA NORMALA

Aparatul cardio-vascular – CORD CU DIAMETRUL LONGITUDINAL CRESCUT

AV= 80 b/min

Aparatul digestiv – PANCREAS OMOGEN BINE DELIMITAT DE DIMENSIUNI


NORMALE.SPLINA, RINICHI DE DIMENSIUNI SI ECOSTRUCTURA MOALE

Aparatul urogenital –

2
S.N.C. si organe de simt – CEFALEE, VERTIJ, ORIENTAT TEMPORO-SPATIAL

PRESCRIPTII MEDICALE

TRATAMENT

- perfuzie cu solutie Ringer;


- antialgice (algocalmin);
- diuretice (furosemid);
- anxiolitice (anxiar);
- hipotensoare (metoprolol, enalapril).

EXAMINARI

- glicemie, TGO, TGP, INR, VSH, HLG, colesterolemie, ionograma;


- urina pentru examen sumar de urina;
- EKG,ecografie cardiac, examenul fundului de ochi;
- raportul ingesta-excreta.

REGIM

- regim hiposodat, hipoglucidic, hipocaloric(paine coapta, legume la abur,oua fierte, carne la


cuptor sau fiarta, supe, branza nesarata, iaurturi, ceai);

- repaus, evitarea stresului, a fumatului, alcoolului,

3
OBSERVARE INITIALA

SITUATIA LA INTERNARE: INALTIME= 172cm


GREUTATE =72kg
T.A. = 190/100 mmHg
PULS =80 b/min
TEMPERATURA =36,7C
RESPIRATIE = 27 r/min
VAZ BUN
AUZ BUN

NEVOI FUNDAMENTALE

1. A RESPIRA: DEPENDENT
2. A MANCA: INDEPENDENT
3. A ELIMINA: INDEPENDENT
4. A SE MISCA: DEPENDENT
5.A DORMI, A SE ODIHNI: DEPENDENT
6. A SE IMBRACA, A SE DAZBRACA: INDEPENDENT
7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: INDEPENDENT
8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: INDEPENDENT
9. A EVITA PERICOLELE: INDEPENDENT
10. A COMUNICA: INDEPENDENT
11. A-SI PRACTICA RELIGIA: INDEPENDENT
12. A SE RECREEA: INDEPENDENT
13. A FI UTIL: INDEPENDENT
14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: DEPENDENT
ALERGIC LA: NU SE CUNOSC

ASPECTE PSIHOLOGICE

1. STAREA DE CONSTIENTA: CONSTIENT


2. COMPORTAMENT: COOPERANT

4
3. MOD DE INTERNARE: SINGUR: FAMILIA:  ALTII:
4.PARTICULARITATI: NU ARE

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIATA: SINGUR - DE FAMILIE:  ALTUL:


MEDIUL (HABITAT): RURAL -  URBAN -
OCUPATII, LOISIRURI: PENSIONARA
PARTICULARITATI: NU
PROBLEME SOCIALE: NU

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFACUTE: 4

OBIECTIVE DE INGRIJIRE
OBIECTIVE

- sa ofer comfort fizic si psihic;

- sa efectuez educatie pentru sanatate;

- sa combat manifestarile de dependenta;

- sa masor si sa notez FV in FT;

- sa administrez medicatia prescrisa de medic.

5
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
1. VINDECARE:

2. STABILIZARE , AMELIORARE: 

3. AGRAVARE:

4. DECES:

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

Pacienta sa aibe o atitudine pozitiva, sa respecte regimul si tratamentul medicamentos. Se


externeaza dupa 5 zile cu o stare generala imbunatatita.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII


Momentul internarii
Administrarea tratamentului

EPICRIZA . RECOMANDARI EXTERNARE

In urma ingrijirilor acordate pacienta nu mai prezinta manifestarile de dependenta.


Pacienta se externeaza cu valori ale tensiunii arteriale in limite normale. Este echilibrata
psihic si termodinamic cu urmatoarele recomandari:

- regim alimentar, exercitii fizice usoare;

- evitarea stresuluisi a efortuluiu;

- respectarea medicatiei prescrise;

- dispensarizare la medical de familie;

- revine la control periodic pentru investigatii.

6
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE SIGUR : CU FAMILIA:  ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT  SALVARE :

7
8
PLAN DE INGRIJIRE

Nr.crt. ETAPELE PLANULUI DE INGRIJIRE DESFASURAREA PLANULUI

1 MANIFESTARI DE DEPENDENTA Am identificat urmatoarele manifestari :


-cefalee occipitala ;
-vertij ;
- tegumente hiperemice, anxietate ;
- valori crescute ale TA= 190/100mmHg.
2 OBIECTIVE In ingrijirea pacientului mi-am stabilit urmatoarele obiective
- sa ofer comfort fizic si psihic pacientului;
- sa efectuez educatie pentru sanatate;
- sa combat manifestarile de dependenta;
- sa masor si sa notez functiile vitale;
- sa administrez medicatia prescrisa de medic.
3 INTERVENTII AUTONOME Am efectuat urmatoarele interventii autonome:
- am discutat cu pacienta si i-am oferit incredere in echpa medicala;
- am asezat pacienta in salon curat, aerisit, cu temperature optima si pat individual in
pozitie semisezand;
- am schimbat lenjeria de pat si corp/ de cate ori a fost nevoie;
- am masurat si notat FV in FT: TA=190/100 mmHg, P= 80 b/min, R= 27 r/min, T= 36,7C

9
- am aplicat comprese reci pe frunte pentru combaterea cefaleei;
- am hidratat pacienta cu necesarul de lichide zilnic;
- am efectuat educatie pentru sanatate cu privire la: regim hiposodat, hipoglucidic,
hipocaloric(paine coapta, legume la abur,oua fierte, carne la cuptor sau fiarta, supe,
branza nesarata, iaurturi, ceai), repaus, evitarea stresului, a fumatului, alcoolului,
respectarea prescriptiei medicale.
- am pregatit si insotit pacienta la investigatii paraclinice si de laborator.

4 INTERVENTII DELEGATE La indicatia medicului am efectuat urmatoarele interventii delegate:


- am recoltat sange pentru glicemie, TGO, TGP, INR, VSH, HLG, colesterolemie,
ionograma;
- am recoltat urina pentru examen sumar;
- am insotit pacientul la urmatoarele investigatii paraclinice: EKG,ecografie cardiac,
examenul fundului de ochi.
- am administrat urmatorul tratament: perfuzie cu solutie Ringer, antialgice(algocalmin),
diuretice(furosemid), anxiolitice(anxiar), hipotensoare(metoprolol, enalapril)
- am calculate raportul ingesta-excreta.
5 EVALUARE In urma ingrijirilor acordate pacientul nu mai prezinta manifestarile de
dependenta. Pacientul se externeaza cu valori ale tensiunii arterialein limite normale.
Este echilibrat psihic si termodinamic cu urmatoarele recomandari:
- regim alimentar, exercitii fizice usoare;
- evitarea stresuluisi a efortuluiu;
- respectarea medicatiei prescrise;
- dispensarizare la medical de familie;

10
- revine la control periodic pentru investigatii.

11