Creșterea și dezvoltarea

aparatului dento-maxilar
Ortodonție și ortopedie dento-facială

Maxim Tulbure - Medic rezident

Coordonator: Conf. Univ. Dr. Ionela Dascălu

Creșterea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar

“Ortodontia este ramura specifica a medicinei dentare care
are ca si obiect studiul si supervizarea cresterii si dezvoltarii
dentitiei si structurilor anatomice inconjuratoare, de la
nastere pana la maturitate, incluzand toate masurile
preventive si corective ale malpozitiilor dentare, utilizand
metode mecanice si functionale menite sa restabileasca ocluzia
normala si fizionomia corecta.,,
American Board of Orthodontics(ABO)

Definiții
Dezvoltarea reprezinta progresia spre maturitate (Todd). Mai poate fi definita si ca totalitatea
evenimentelor secventiale naturale ce au loc intre fecundarea ovulului si maturitate. Cele mai
importante aspecte ale dezvoltarii sunt cresterea, diferentierea
celulara si morfogeneza.
Dupa Todd, procesul de crestere se traduce prin
cresterea in dimensiuni. Mai poate fi definit si ca totalitatea
modificarilor normale, cantitative ale materiei vii. In general
cresterea se coreleaza cu cresterea in dimensiuni, dar exista
cazuri in care cresterea rezulta din scaderea in dimensiuni,
respectiv involutia (ex. timusul dupa pubertate). Cresterea
reprezinta un aspect cantitativ al dezvoltarii biologice si se
masoara in unitati de crestere pe unitatea de timp (centimetrii pe
an, grame pe zi, etc.)

Studiul creșterii
Se realizeaza prin masuratori sau experimental. Exemple
de masuratori sunt: antropometria, craniometria, masuratorile cefalometrice. Experimental, cresterea
se poare studia prin: coloratii vitale, radioizotopi, radiografii inseriate cu implante.

Studiul Bjork
Professor Arne Bjork a profesat 20 de ani inainte de a deveni cadru didactic-chairman al
Orthodontic Department of the Royal College of Dentistry in Copenhagen. Ulterior, a realizat pe o
perioada de 15 ani un studiul privind cresterea.
Studiul a stat la baza plasarii unor implante din titan ca repere in osul mandibular/maxilar la 240
de copii, pe care i-a monitorizat anual. Prin suprapuneri ale radiografiilor de profil, a reusit sa
demonstreze caracteristici ale creșterii aparatului dento-maxilar: zonele de remodelare, directia de
eruptie si modificarile din crestere.

Dezvoltarea complexului maxilar

Conform
studiului,
elementele marcante in cresterea si dezvoltarea mandibulei sunt condilii. Daca proliferarea celulara are
loc in zona posterioara a condilului, mandibula va creste si se va rota in directie anterioara.

Daca
proliferarea
celulara are loc
in zona
anterioara a
condilului,
mandibula va
creste si se va
rota in directie
posterioara.
 La maxilar primii centrii de osificare apar in

saptamana a 7a. Creșterea în lățime se realizează prin intermediul suturilor. Acestea sunt:
1. sutura nazo-maxilară;
2. sutura zigomatico-maxilară;
3. sutura zigomatico-temporală
Osificarea maxilarului incepe usor mai tarziu
decat a mandibulei.

Palatogeneza incepe la sfarsitul saptamanii

a 5-a si se termina in saptamana a 12-a intrauterin.
Palatul se dezvolta din:
1. palatul primar
2. palatul secun

Dezvoltarea postnatala a maxilarului

 Centrii de creștere ai maxilarului superior sunt:
1. Sutura incisivo-canină este activă până la vârsta
de 7 ani si asigură creșterea antero-inferioară a
porțiunii anterioare a maxilarului;
2. Suturile maxilo-frontală, maxilo-malară și
maxilo-palatină, asigură creșterea maxilarului
spre anterior și inferior. Ele sunt active până la
pubertate;
3. Sutura medio-palatină, asigură creșterea
transversală, fiind activă până la 21 ani.
În afara acestor centrii, maxilarul mai crește și prin apoziție periostală, îndeosebi în primul an de
viață.

Dezvoltarea mandibulei
Incepe in saptamana a 6-a a vietii intrauterine si
este de natura intramembranoasa si endocondriala.

Dezvoltarea postnatala a mandibulei

Initial are loc o crestere in latime (l), ulterior
cresterea se realizeaza in lungime (L), iar la final apare
cresterea in inaltime (H).
Cresterea in latime se incheie inainte de varsta
pubertatii. Dupa 12 ani, distanta intercanina inferioara nu
mai creste. Diametrele transversale mai sufera usoare
modificari pana la incheierea cresterii.
Cresterea in lungime se incheie la 14-15 ani(fete) si 18 ani(baieti). Până la vârsta de 2 ani,
creșterea în zona anterioară este atât cartilaginoasă, prin dezvoltarea sincondrozei mentoniere, cât și
desmală, la nivelul suturii mentoniere. După vârsta de 2 ani, singurul centru osteogenetic de creștere
al mandibulei rămâne cartilagiul condilian, dublat de importante fenomene de rezorbție și apoziție
osoasă atât periostale, cât și dento-parodontale.
Cele două oase mandibulare se formează rapid de-
a lungul suprafeței superioare a corpului mandibular care
conține dinții aflați în dezvoltare. În perioada prenatală, pe
măsură ce mandibula osoasă continuă să crească, țesutul
conjunctiv fibros și cartilagiul simfizar unesc cele două
jumătăți de mandibulă, servind apoi ca centru de creștere
până la vârsta de 1 an, când simfiza mentonieră se
calcifică.
Unghiul mandibulei la naștere este de 130°.
Cresterea mandibulei are loc spre posterior, prin:
1. Resorbtie (zona anterioara)
2. Apozitie (zona posterioara)
Corpul mandibular se alungește prin dezvoltarea
condiliană și rezorbție pe fața anterioară, cât și pe fața
internă a ramurii ascendente mandibulare. Aceasta permite creșterea proceselor alveolare distal și
încadrarea corectă a dinților laterali.
Înălțarea corpului madibular se face și prin apoziție periostală pe fața lui inferioară.
Procesul alveolar mandibular se dezvoltă transversal prin sutura mentonieră până la 7 ani, iar,
în continuare, prin procese de rezorbție periostală pe fața internă și apoziție pe fața externă.
Ligamentele dento-alveolare participă direct la echilibrarea relațiilor de ocluzie și modelarea
proceselor alveolare.
Mandibula ca intreg se deplaseaza anterior si inferior.
Dupa incheierea osificarii mandibulei, zona frontala si zona mijlocie nu mai cresc in lungime.
Existența și dezvoltarea proceselor alveolare este direct legată de prezența și starea dinților.
Așa se explică lipsa proceselor alveolare în cazurile de anodonție totală.
Centrii de creștere ai mandibulei sunt:
1. Cartilajul condilian
2. Marginea posterioara a ramului vertical
3. Crestele alveolare

Dezvoltarea ocluziei
Ocluzia dentară nu poate fi considerată o stare anatomică fixă
sau particulară, ea urmând să fie abordată ca un proces funcțional
schimbător ce suportă modificări și adaptări de-a lungul întregii vieți a
omului.
''Ocluzia dentară se referă la relația intermaxilară, la modul în
care arcada dentară mandibulară intră în contact, în statică și dinamică,
cu arcada dentară superioară, în funcție de relația reciprocă a dinților în
cadrul fiecărui arc dentar” (Throw).

Dezvoltarea relațiilor intermaxilare în viața intrauterină

Încă în stadiul de embrion se stabilesc relații inter- maxilare. Pe
parcurs ele vor evolua, odată cu dezvoltarea embrionului și vor suferi
numeroase modificări. Modificările sunt dictate de dezvoltarea
elementelor formatoare ale extremității cefalice.
La nivelul celor două maxilare există potențiale
biologice de dezvoltare diferite, cel de la nivelul maxilarului superior fiind mai puternic decât cel al
mandibulei.
Într-o primă etapă, embrionul prezintă o retrognație mandibulară. Această etapă mai este
denumită și stadiul prognat și apare în primele două luni de viață intrauterină.
Retrognația mandibulară se explică prin dezvoltarea mai accentuată a maxilarului superior, în
sens antero-posterior în decursul primelor luni de viață intrauterină. În această perioadă nu există
separare între cavitatea bucală și cea nazală, ele fiind într-o comunicare directă.
În luna a III-a de viață intrauterină se definește bolta palatină, ceea ce determină separarea
cavității bucale de cea nazală. În această perioadă mandibula realizează o dezvoltare mai accentuată
decât maxilarul superior, în așa manieră încât îl depășește în sens antero-posterior, rezultând
prognația mandibulară sau stadiul progen.
Un stimul important care intervine în această etapă este limba. Înainte de formarea bolții
palatine, limba este adăpostită în cavitatea comună - nazopalatină. Prin formarea palatului, limba va fi
nevoită să se deplaseze în jos, în arcul mandibular.
Datorită presiunilor puternice exercitate de
limbă pe fața internă a potcoavei mandibulare, se
realizează prognația => mandibula depășește maxilarul.
Presiunile limbii se vor atenua în momentul în care
limba își va creea spațiul de care are nevoie.
După un timp, în ultimele luni de viață
intrauterină, se accelerează dezvoltarea maxilarului
superior și acesta depășește din nou mandibula,
rezultând a 2-a etapă a retrognației mandibulare sau al
2-lea stadiu de prognat.
Trecerea de la stadiu de progen la al 2-lea stadiu
de prognat se face la intervale
foarte variabile. Momentul trecerii de la un stadiu la
altul este în legătură cu mărirea de ansamblu a cavității
bucale în raport cu masa linguală.

Dezvoltarea relațiilor intermaxilare de la 0 - 6 luni

Dacă în viața intrauterină factorii care intervin în dezvoltarea aparatului dento- maxilar sunt,
în cea mai mare măsură, genetici, după naștere, în această dezvoltare, au un rol deosebit o serie de
factori generali și locali.
Prin urmare, relația dento-dentară reprezintă rezultanta interacțiunii dinamice a:
1. factorilor scheletali;
2. factorilor dentari;
3. matricelor funcționale musculare, aflate sub influența factorilor genetici și a factorilor de mediu.
Relațiile dintre crestele alveolare

Postnatal, în creșterea aparatului dento-maxilar alternează perioade de activitate deosebit de

intense cu perioade de stagnare, în corcondanță și legătură directă cu dezvoltarea generală a
organismului, dominată de sistemul neuro-endocrin.
Nou-născutul prezintă creste alveolare dispuse în „capac de cutie”, creasta maxilară
circumscriind-o pe cea mandibulară. Diferența dintre bolta palatină și crestele alveolare este redusă.
Crestele alveolare sunt acoperite de un periost fibros și dens fiind delimitate de bolta palatină printr-
un șanț, șanțul palatin, și de regiunea labială și jugală prin șanțul labio-jugal.
Absența dinților face ca mandibula să beneficieze de un mare grad de libertate a mișcărilor și
să se apropie de maxilar.
Cel mai important factor funcțional în această perioadă, care influențează dezvoltarea
aparatului dento-maxilar și în același timp și relațiile intermaxilare, este actul suptului.
 Prin alimentarea pe cale naturală a nou-născutului se asigură o dezvoltare armonioasă a
tuturor elementelor aparatului dento-maxilar (modelarea bolții palatine, dezvoltarea mușchilor
masticatori, orbiculari, dezvoltarea mișcărilor mandibulare).
Buzele sugarului realizează priza mamelonului, urmând apoi priza acestuia între arcada
superioară și limbă. Mișcările mandibulare de propulsie și retropulsie favorizează exprimarea laptelui
matern și conducerea acestuia spre faringe. Limba ia forma unui jgheab prin care se scurge laptele
direct în esofagul deschis (fără a fi nevoie de închiderea orificiului laringian). Astfel, sugarul poate
respira în timpul suptului.
La sugar, predomină contracția ritmică a mușchilor propulsori - retropulsori și orofaciali, ceea
ce duce la realizarea primei mezializări a mandibulei sau prognatismul nou-născutului.
Odată cu propulsia mandibulei se realizează și schimbarea poziției ei față de baza craniului și
față de maxilar.
Alimentația artificială și modalitățile prin care aceasta se realizează, implicând absența actului
de propulsie și, mai mult, blocarea mandibulei în creștere, stau la baza retrognațiilor mandibulare.
În privința rolului alimentației în actul de mezializare al mandibulei, opiniile sunt divergente.
Unii autori cosideră că există diferență între copiii alimentați natural și cei alimentați artificial, pe
când alții nu.
Interesul privind starea viitoarei ocluzii trebuie dirijat către cunoașterea raporturilor crestelor
alveolare din regiunea frontală, unde pot să apară de timpuriu semne ale unor anomalii greu de
stăpânit prin tratament.
 Studiind raporturile crestelor alveolare pe nou-născuți, Schwarz descrie două tipare
constituționale:
1. cand apare un decalaj de 3-4 mm și
2. cand platoul alveolar superior îl acoperă pe cel inferior în „capac de cutie”. În cursul
primului an de viață, crestele alveolare se lățesc și se înalță datorită
dezvoltării mugurilor dentari. Declanșarea erupției dinților temporari marchează
începutul dezvoltării ocluziei dentare propriu-zise, care va continua pe parcursul
dezvoltării copilului, fiind toată viața într-o continuă shimbare.

Dezvoltarea relațiilor intermaxilare de la 6 luni - 2 % ani

Declanșată la 6 luni de viață postnatală, erupția dentară se desfășoară într-un interval ciclic cu
media de 6 luni, terminându-se după 30 de luni. Dinții erup mai întâi pe mandibulă și apoi pe maxilar,
unica excepție fiind incisivul lateral superior care erupe înaintea celui inferior.
Aceste relații, însă, se vor modifica odată cu erupția primilor molari deciduali care vor
produce prima înălțare de ocluzie.Erupția caninilor și a molarilor secunzi perfectează înălțarea de
ocluzie, încheind dezvoltarea ocluziei temporare aproximativ în jurul vârstei de 2 % - 3 ani. 
Studiind raporturile crestelor alveolare pe nou-născuți, Schwarz descrie două tipare constituționale:
1. cand apare un decalaj de 3-4 mm și
2. cand platoul alveolar superior îl acoperă pe cel inferior în „capac de cutie”. În cursul primului an
de viață, crestele alveolare se lățesc și se înalță datorită
dezvoltării mugurilor dentari. Declanșarea erupției dinților temporari marchează
începutul dezvoltării ocluziei dentare propriu-zise, care va continua pe parcursul
dezvoltării copilului, fiind toată viața într-o continuă shimbare.

Dezvoltarea relațiilor intermaxilare de la 3 - 5 - 6 ani

De la 2 % - 3 la 5 ani, maxilarele,
alveolele și dinții se vor armoniza și adapta în
cadrul funcțiilor, constituindu-se o stare
de echilibru morfofuncțional a
dentației temporare, în absența factorilor
generatori de dezechilibre, cum ar fi:
caria circulară, obturații incorecte, extracții
dentare.
Creșterea arcadei în dentația
temporară este redusă.

Arcadele dentare pot

fi, după datele lui
Bouyssou:
 Spațiate, tipul A
 Nespațiate, tipul B

La mandibulă:
 tremă mai mare precanină mandibulară exprimă tendința de mezializare a arcadei inferioare;
 tremă postcanină anticipează, alături de relații ocluzale molare de tip adult, o tendință de
mezializare a arcadei superioare.
La maxilar:
 tremă mare precanină relevă tendința la mezializare a arcadei dentare maxilare;
 tremă postcanină - distalizarea arcadei.
Importante reglări ale relațiilor intermaxilare și ocluzale au loc în plan sagital și vertical.
Ele se manifestă prin reducerea spațiului de inocluzie sagitală și a gradului de supraacoperire.
Prin fenomenul atriției dentare are loc o reducere volumetrică naturală a dintelui, prin uzura
suprafețelor incizale, ocluzale și aproximale ale dinților.
Datorită acestui fenomen au loc:
1. A doua mezializare a mandibulei;
2. Schimbarea raporturilor verticale ocluzale de la 1/2 la 1/3 sau la ocluzia cap la cap;
3. Ajustările în cadrul arcului dentar, alături de noua poziție a mandibulei, fac ca planul postlacteal
(cu rol decisiv în relația ocluzală a molarului prim) să treacă de la relația de treaptă distalizată la
linie dreaptă sau treaptă mezializată;
4. Reușește să învingă obstacolele morfologice sa funcționale.

Dezechilibre sau semne de viitoare dezechilibre

1. De la 5 la 6 ani, arcada dentară va trece în mod normal, datorită erupției primului molar
permanent, de la formă de semicerc către semielipsă, pe care o va perfecta erupția grupului
incisivo-canin. Apariția unor forme de arcadă modificată, globale sau în sectoare (în formă de V,
cu deplasarea în vestibulo-poziție a zonei incisivo-canine) = semn timpuriu al unei compresiuni
de maxilar sau al unei protruzii maxilare, în contextul unor obiceiuri vicioase sau disfuncții.
2. Ocluzia adâncă, forma acoperită sau în capac de cutie, se supraveghează pentru o evoluție
identică în dentația permanentă, fără însă ca aceasta să fie o regulă.
3. Ocluzia adâncă cu inocluzie sagitală - este semnul cert al unei evoluții către ocluzia distalizată în
dentația permanentă.
4. Ocluzia cap la cap ,neasociată cu un grad de inocluzie sagitală, este interpretată greșit ca o
stare normală (Hotz), dacă din relația de postură nu se obține o retropulsie mandibulară.
5. Ocluzia deschisa, produsă prin interpoziții, reține atenția pentru tratament etiologic (reeducare,
decondiționare), până când dinții permanenți ajung în cursul erupției în faza funcțională. Deșii
incongruențele dento-alveolare prin înghesuire nu anunță o situație identică în dentația
permanentă, ele trebuiesc supravegheate în timpul evoluției.
6. Absența atriției dentare este semnul de alarmă pentru viitoarele ocluzii distalizate, ocluzii
intercalate, angrenaje inverse, pante de conducție forțată, etc.
!!! Comportamente musculare anormale (tip propulsie sau lateralitate mandibulară), dezechilibre
de tipul pseudoprognatismului mandibular, latero-deviațiilor mandibulare, ocluziilor încrucișate,
întretin și agravează anomaliile morfologice deja existente.
Dezvoltarea relațiilor intermaxilare în dentițiile: mixtă și permanentă
Erupția dinților permanenți, ca și a celor temporari, se desfășoară în contextul creșterii și al
dezvoltării oaselor maxilare, al dezvoltării somato-psihice generale a copilului pe o durată de 12 - 13
ani, timp în care etape dinamice alternează cu etape de modelare, finalizându-se în ocluzia dentației
permanente, echilibrată sau dezechilibrată.Acest proces, alături de creșterea verticală alveolară,
contribuie concret la reglarea incongruenței dento-alveolare, conferindu-i astfel caracterul de
anomalie tranzitorie.

Prima perioadă (erupția grupului incisiv-molar)

Incisivii centrali inferior
Erup în poziție linguală față de cei temporari. Ei sunt mai voluminoși față de
aceștia din urmă, solicitând mai mult spațiu pentru alinierea pe arcadă.
Dar,în momentul erupției, incisivii inferiori execută o mișcare către vestibular,
sub acțiunea mușchiului limbii, mărindu-se astfel perimetrul arcadei.

Incisivii
centrali superiori
Erup cu un ax de înclinare mai mare decât cei temporari.
Această realitate are o dublă semnificație: în primul rând
rezolvă problema de spațiu (arcul arcadei fiind mai mare) și, în al doilea
rând, reduce gradul de supraacoperire frontală.
Un element important este erupția incisivilor centrali cu o
înclinare ușor distală, ce determină apariția unui spațiu interincizal
superior - diastema - care trebuie interpretată ca un beneficiu adus
de către procesele de creștere reglărilor ocluzale, în condițiile
absenței interferențelor de tipul frenului inserat pe creastă, sept osos,
formațiuni atavice, etc. Acest spațiu reprezintă rezerva pentru alinierea
caninului permanent și a molarului de 12 ani.

Erupția molarilor primi (de 6 ani)

Erupția primilor molari permanenți reprezintă un moment important în reglarea
tridimensională a arcadei dento-alveolare și a ocluziei dentare. Și acest tip dentar reclamă spațiu,
întrucât întreaga evoluție în maxilar se face în funcție de creșterea maxilară. Inițial, mugurii molarilor
primi superiori sunt orientați către distal, ocluzal și oral, iar cei mandibulari se găsesc sub marginea
anterioară a ramului ascendent al mandibulei.
 Creșterea osoasă are loc prin apoziție
retrotuberozitară și rezorbția ramului ascendent al
mandibulei. Concomitent cu această creștere osoasă,
molarii primi
permanenți efectuează mișcări de deplasare intramaxilară, străbătând osul și ajungând să ia forma a
două platouri acoperite de mucoasa gingivală.
După erupția mucoasă, calea primului molar este trasată de planul postlacteal:
 planul postlacteal în linie dreaptă oferă raportul cuspid la cuspid al molarului prim;
 planul postlacteal în treptă mezială, oferă raportul cuspid în șanțul intercuspidian;
 planul postlacteal în treaptă distală, conduce la o relație ocluzală distalizată a molarului prim.

Incisivii laterali inferiori

Erup după incisivii centrali superiori sau în același timp, de regulă în poziție linguală față de
predecesori, reclamând spațiu. Apare astfel incongruența dento- alveolară cu caracter tranzitoriu sau
tendința la permanentizare.
Incisivii laterali superiori
Erup într-o poziție ușor palatinală, suprapunându-se într-o distorotație peste centrali. Pe

măsură ce incisivul central migrează către planul ocluzal, incisivul lateral va evolua spre vestibul.
Orientarea în labioversie, cu ușoară rotație a incisivului lateral, este expresia care o are rădăcina
incisivului lateral cu mugurele caninului permanent.
 A doua perioadă (erupția grupului premolar-canin-molar)
Corespunde schimbării dinților deciduali prin înlocuitorii lor permanenți în zona de sprijin.
Etapa debutează prin apariția primului intermediar permanent (canin sau premolar) și se încheie prin
apariția molarului secund permanent sau molarului de 12 ani. Perioada este critică datorită ritmului
schimbărilor care se produc și a multitudinii de factori care intervin.
Starea de echilibru a ocluziei dentare în evoluție este dependentă de:
1. timpul, secvența și componenta mezială de erupție a fiecărui tip dentar;
2. raportul optim între dimensiunea dinților și spațiul disponibil
3. obținerea ocluziei neutrale cu un consum minim de spațiul disponibil;
4. tiparul de creștere facială;
5. activitatea echilibrată a matricelor funcționale.
Interesul pentru secvența de erupție rezultă din
importanța pe care aceasta o are pentru reglările
ocluzale. Astfel, în condiția unui spațiu inadecvat, se
vorbește despre secvența favorabilă sau nefavorabilă.
Reglările care au loc au la bază raportul dintre mărimea
dinților deciduali și permanenți pe maxilar și
mandibulă:
- la maxilar: M1 = P1 și M2 >P2 ; C temp < C per;
- la mandibular: M1 ≥ P1 si M2 >P2; C temp < C per
 Evoluția molarului secund pe arcade. Eruptia molarului secund va determina inchiderea
spatiilor inca existente, cu constituirea punctelor de contact interdentare. El erupe posterior de
molarul de 6 ani, initial pe mandibula si ulterior pe maxilar.