1

SNC CURS

CĂILE SENSIBILITĂŢII PROPRIOCEPTIVE

I. Căile sensibilităţii proprioceptive pentre trunchi şi
membre
1. Calea sensibilităţii kinestezice sau proprioceptive conştiente
Sensibilitatea kinestezică («simţ articular» sau simţul «atitudinilor segmentare»)
informează despre poziţia organismului în spaţiu sau despre deplasarea diferitelor
segmente ale membrelor sau trunchiului.
Această sensibilitatea este condusă prin fasciculele spinobulbare Goll (gracilis) şi
Burdach(cuneat), din cordoanele posterioare.
Pe lângă sensibilitatea kinestezică, prin aceste fascicule mai sunt conduse sensibilitatea
vibratorie şi sensibilitatea tactilă epicritică.

Receptorii pentru sensibilitatea kinestezică sunt reprezentaţi de proprioceptorii

localizaţi la nivelul articulaţiilor, în capsulele articulare, ligamente, periost, tendoane,
respectiv de:
- corpusculi neurotendinoşi Golgi
- corpusculi Ruffini
- corpusculi Pacini
- terminaţii nervoase libere.

N1
Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali.
Prelungirea lui dendritică ajunge la periferie şi intră în contact cu receptorii.
Pentru sensibilitatea vibratorie şi kinestezică, prelungirea centrală (axon) a neuronului
pseudounipolar este o fibră nervoasă groasă, cu diametru de 20  şi viteză de conducere
de 110-120 m/s, dispusă în partea medială a rădăcinii posterioare.
Pe calea rădăcinii posterioare a nervului spinal, axonii protoneuronului intră direct în
funiculele medulare posterioare, unde formează fasciculele gracilis şi cuneat.
La nivelul fasciculelor spinobulbare există o dublă somatotopie (fig. 1):
- funcţională, fibrele:
- superficiale conduc sensibilitatea epicritică
- cele intermediare, sensibilitatea vibratorie
- cele profunde sensibilitatea kinestezică.
- regională, fibrele sunt dispuse medio-lateral, în ordinea pătrunderii
în măduvă::
- fasciculul gracil conţine, dinspre medial spre lateral, fibre
coccigiene, sacrate, lombare, toracale inferioare, dispuse
somatotopic dinspre medial spre lateral.
- fasciculul cuneat, situat lateral de fasciculul gracil, superior
de T6, conţine, dinspre medial spre lateral, fibre din
regiunea toracală superioară şi din regiunea cervicală.
 2

Fig. 1

Din fasciculele gracil şi cuneat se desprind colaterale spre nucleii motori din coarnele
anterioare, ce alcătuiesc fascicul reflex Köllicker, care reprezintă substratul anatomic al
reflexului monosinaptic osteotendinos, ca de ex. reflexele bicipital, tricipital, rotulian,
achilean.

N2
În cadrul acestor fascicule nu poate fi vorba de corespondenţă între mielomer şi rizomer.
Cele două fascicule străbat ascendent segmentele medulare, ajungând în bulb la nucleii
Goll şi Burdach (gracilis şi cuneat).
Ambii nuclei sunt situaţi în regiunea dorsală a bulbului, în profunzimea tuberculilor
omonimi.
Fibrele fasciculelor gracil şi cuneat înconjură nucleii pe feţele laterală, dorsală şi
medială înainte de a pătrunde în ei.
La nivelul celor doi nuclei se află neuroni cu mare specificitate cu câmp receptor fix
(sinapsele se fac în raportde 1/1), ce constituie al doilea neuron al căii spinobulbare şi
neuroni inhibitori care realizează inhibiţie laterală ascendentă.
Axonii neuronilor din aceşti nuclei (fibre arcuate interne) se îndreaptă anterior şi,
ventral de substanţa cenuşie centrală, se încrucişează cu cei de partea opusă pe linia mediană,
formând decusaţia senzitivă Spitzka.
De la nivelul decusaţiei, axonii N2 iau traiect ascendent şi formează lemniscul medial.
 3

La nivelul lemniscului medial, fibrele din nc. gracil sunt aşezate anterior, iar
fibrele nc. cuneat sunt aşezate posterior.
Lemniscul medial
- în bulb, este situat sagital, de o parte şi de alta a rafeului median, medial de oliva
bulbară. Prezintă următoarea organizare somatotopică: fibrele coccigiene, sacrate,
lombare, toracale inferioare, toracale superioare, cervicale sunt dispuse ventro-dorsal
- în punte, este situat frontal, dorsal de corpul trapezoid şi ventro-medial de nc. motor
al nervului VII. Somatotopic, fibrele sunt dispuse, dinspre lateral spre medial, astfel: fibrele
coccigiene, sacrate, lombare, toracale inferioare, toracale superioare, cervicale
- în mezencefal, este situat oblic, ventrolateral de nc. roşu şi dorsal de substanţa neagră.
Somatotopic, fibrele sunt dispuse, dinspre medial spre lateral, astfel: fibrele din regiunile
coccigiană, sacrată, lombară, toracală inferioară, toracală superioară, cervicală.

N3.
Al treilea neuron al căilor spinobulbare găseşte în nucleul talamic ventral postero-
lateral (VPL), unde membrele inferioare se proiectează lateral, iar membrele superioare se
proiectează medial, aria cea mai întinsă fiind ocupată de proiecţia mâinii (fig. 2 a).
Axonul N3 se proiectează pe scoarţă, ajungând atât în aria somestezică I de la nivelul
girului postcentral din lobul parietal (câmpurile 3,1,2), cât şi în aria somestezică II
(câmpurile 40, 43) şi în aria senzitivo-motorie parieto-frontala, unde au loc analiza şi
sinteza informaţiilor kinestezice (fig. 3).

Fig. 2. a. Homunculus senzitiv talamic b. Homunculus senzitiv cortical

Homunculus senzitiv cortical

 4

Proiecţia corpului în aria somestezică primară se face punct cu punct, în relaţie cu

importanţa functională a regiunii (proporţional cu densitatea receptorilor cutanaţi).
Reprezentarea grafică, proportională cu numărul de neuroni, realizata de Penfield, constituie
un desen caricatural, numit homunculus senzitiv, cu apect uman deformat şi răsturnat.
Dinspre inferior spre superior se proiecteaza : - limba, faţa, membrul superior şi toracele.
Pelvisul şi membrele inferioare se proiectează pe fata medială a emisferei (în partea
posterioara a lobulului paracentral). Buzele, limba, mâna şi regiunea genitală sunt
reprezentate exagerat.
Informaţiile ajunse aici sunt discriminate, asigurându-se o stereognoză (interpretarea
tridimensională a unui obiect), datorită legăturilor pe care această arie le are cu ariile
somatopsihice 5 şi 6 din lobul parietal, prin compararea obiectului cu informaţiile stocate
anterior în centrii de memorie. Rezultă recunoaşterea sau nu a obiectului.

Lezarea ariei somestezice primare duce la:

- astereognozie - tulburări de percepţie tridimensională ce duc la nerecunoasterea
tactilă a unui obiect
- asomatognozie - tulburări de schemă corporală (nu-şi mai recunoaşte un membru ca
fiind al lui)

Pentru decelarea leziunilor sistemului kinestezic se efectuează mişcări pasive

uşoare ale diferitelor segmente de membre, iar bolnavul, cu ochii închişi, trebuie să spună ce
mişcare i s-a imprimat sau să le reproducă cu membrul opus
Simţul kinestezic poate fi diminuat sau abolit.

Implicaţii clinice
Creierul reuşeşte să coordoneze mişcările voluntare printr-un reglaj central
diferenţiat, în care informaţiile emise de receptorii vizuali, vestibulari si de
proprioceptorii articulari şi musculari ajung la centrii nervoşi care coordoneaza
tonusul, postura şi gesturile în raport cu intenţia. Printr-un sistem de feed-back,
comanda este controlată, în fiecare moment, prin efectul produs.
Lezarea oricărui segment al analizatorului kinestezic determină tulburări de
coordonare a muşchilor.

1. Lezarea proprioceptorilor articulari

Cand fasciculele musculare se contractă, ele exercită o forţă de tracţiune pe tendon şi
periost. Proprioceptorii percep intensitatea acestei tracţiuni şi informează centrii motori
medulari şi cei superiori despre forţa, direcţia şi viteza de mişcare. Aceşti centrii modulează,
în mod normal, stimulii nervoşi motori transmişi muşchilor.
Dacă tensiunea de contracţie musculară este prea mare, atunci impulsul nervos este
transmis măduvei spinarii, care reduce activitatea muşchiului respectiv. Reflexul tendinos
actionează, în consecinţă, ca un mecanism de feed-back negativ, care se opune
dezvoltării unei tensiuni prea mari în muşchi, prevenind ruperea sau smulgerea
inserţiilor acestora.
 5

Patologie - Exemplul comun este reprezentat de entorse.

Entorsa este o afecţiune traumatică a unei articulaţii, produsă printr-o mişcare forţată
peste limitele fiziologice, ce determină leziuni variate ale capsulei articulare, ale ligamentelor
ce stabilizează articulaţia, ale tendoanelor muşchilor şi, uneori, chiar ale cartilajelor articulare.
În entorsele de gradul III, se produc rupturi ligamentare şi chiar capsulare, perturbând
activitatea proprioceptorilor(prin lezarea lor şi/sau întreruperea aferenţelor senzitive).
La nivel cortical, lipsa informaţiilor de la proprioceptorii articulari poate fi
suplinită de informaţiile vizuale (ex!), dar, în lipsa aferenţei proprioceptive, centrii
medulari nu pot exercita un control eficient asupra muşchilor cu efect stabilizator pe
articulaţia respectivă.
Afectarea mecanică ligamentară şi insuficienţa elementelor buclei proprioceptive
duce la instalarea instabilităţii cronice a articulaţiei respective.
2. Sindromul de degenerare combinată a cordoanelor medulare
Apare frecvent în anemia megaloblastică Biermer şi anemiile parabiermeriene (sindrom
neuro-anemic, determinat de deficitul de B 12) şi este cauzat de degenerarea fasciculelor
spinobulbare, spinocerebeloase şi ale tracturilor corticospinale, polinevrite. Se manifestă prin
tulburări ale sensibilităţii proprioceptive conştiente şi inconştiente, tactile epicritice, ataxie
motorie şi areflexie osteo-tendinoasă.

3. Sindromul de disociaţie tabetică

Apare în faza terţiară a sifilisului sau în sindroamele pseudotabetice ca urmare a lezării
cordoanelor medulare posterioare.
Se manifestă prin disociaţie senzitivă de tip tabetic: abolirea sensibilităţii tactile
epicritice şi proprioceptive conştiente concomitent cu păstrarea celorlalte modalităţi
senzoriale (termoalgezică şi tactilă protopatică).
În consecinţă, bolnavul nu mai conştientizează schema corporală (asomatognozie).

Disociaţia siringomielică:
Se pierde sensibilitatea termoalgezică, dar se pastrează cea tactilă şi profundă
(proprioceptivă). Se datorează leziunilor fibrelor termoalgezice din fasciculul
spinotalamic la nivelul încrucişării în comisura cenuşie anterioară sau din fasciculul
spinotalamic lateral. Afecţiunea este rară şi duce la apariţia unor cavităţi periependimare,
uneori chiar la nivelul bulbului - siringomielobulbie. În consecinţă, bolnavul se poate tăia
sau arde, fară să simtă.

4. Sindroame de hemisecţiune medulară realizează tablouri variate, în funcţie de

nivelul şi întinderea leziunii.
Sindromul de hemisecţiune medulară Brown-Sequard se caracterizează prin
urmăroarele manifestări apărute sub nivelul leziunii:
-contralateral
 paralizie motorie şi vasomotorie
 abolirea sensibilităţii termoalgezice
 abolirea sensibilităţii proprioceptive inconştiente
-ipsilateral - abolirea sensibilităţii tactile epicritice şi proprioceptive conştiente.
Dacă leziunea se află la nivel C8-T2, prin interesarea centrului ciliospinal, se adaugă
sindromul Claude-Bernard-Horner, caracterizat prin mioză, enoftalmie şi îngustarea fantei
palpebrale.
În leziunile medulare caudale sunt afectate şi funcţiile vezicii urinare, rectului şi
aparatului genitale.
 6

5. Sindromul de secţiune medulară totală

Determină tulburări a căror gravitate şi amploare sunt cu atât mai mari cu cât nivelul
leziunii este mai înalt.
Secţiunea cervicală înaltă (superior de C3) este mortală datorită paraliziei respiratorii.
Secţiunile medulare situate inferior de C5 permit supravieţuirea şi evoluează în mai
multe faze:
- faza de şoc medular, care durează în medie trei săptămâni şi se caracterizează prin:
- para sau tetraplegie flască
- areflexie somatică şi vegetativă
- abolirea sensibilităţii sublezional
- tulburări sfincteriene (retenţie de urină şi materii fecale şi incontinenţă
urinară prin prea plin)
- tulburări trofice (escare).
- faza de automatism medular, în care reapare activitatea reflexă sublezional şi care
se manifestă prin:
- tetraplegie sau paraplegie spastică (sindrom de neuron motor central)
- anestezie în teritoriul sublezional
- exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase
- hipertonie musculară
- reinstalarea reflexelor vegetative medulare.

2. Calea sensibilităţii proprioceptive inconştiente

Aduce informaţii ce permit controlul mişcării şi al tonusului muscular
Sensibilitatea proprioceptivă inconştientă este condusă prin:
- fasciculul spinocerebelos dorsal (direct) Fleschig
- fasciculul spinocerebelos ventral încrucişat Gowers
- fasciculele cuneocerebelos şi spino-cerebelos rostral (echivalente
fasciculelor spinocerebeloase)
R
Aceste fascicule au receptorii situaţi în muşchi, reprezentaţi de fusurile
neuromusculare şi corpusculii neurotendinoşi Golgi
Fusurile neuromusculare au rol important în recepţionarea informaţiilor privind
tonusul muscular şi în controlul gradului de contracţiei musculară.
Fusurile neuromusculare sunt reprezentate de fibre musculare modificate, fibre intrafuzale, aşezate
paralel cu fibrele musculare striate, extrafusale.
Fiecare fus este format din 2-10 fibre intrafusale, cuprinse într- o capsulă conjunctivă.
Există două feluri de fibre intrafusale:
1. Fibre cu sac nuclear
În porţiunea lor centrală, necontractilă, mai dilatată ("sac), se află 40-50 nuclei şi nu există miofibrile
miofibrile.
Porţiunile periferice, contractile, sunt prevăzute cu miofibrile striate şi au nucleii dispuşi în axul lor.
Fibre cu sac nuclear se contractă lent.
2. Fibrele cu lanţ nuclear
Sunt:
- uniform calibrate
- mai scurte
- prevăzute cu striaţii transversale
- cu nucleii dispuşi în ax (“lanţ nuclear”), pe toată lungimea fibrilelor.
Inervaţia acestor două feluri de fibre este dublă.
Inervaţia senzitivă este asigurată de dendrite ale neuronilor din ganglionul spinal.
Aceste dendrite sunt de două feluri:
 7

- unele formează terminaţii primare anulo-spirale, ce inconjură porţiunea centrală a fibrelor cu sac
nuclear. . Fibrele anulo-spirale sunt foarte groase cu un diametru de 12-20 μ şi cu viteză mare de
conducere, 80-100m/s.
- altele formează terminaţii secundare "în buchet" sau "în floare", care se dispun în porţiunea
centrală a fibrelor cu lanţ nuclear. Fibrele nervoase au diametru mai mic, 4-12 μ şi viteză de
conducere de 15-40 m/s.

Inervaţia motorie a fusurilor neuromusculare este constituită de neuronii γ 1si 2, cu originea în cornul
anterior medular.
Neuronii γ 1 îşi trimit axonul la porţiunile periferice (zonele polare) ale fibrelor cu sac nuclear. Axonul
neuronilor γ 1 au diametru este de 16 μ şi o viteză de conducere de 90-110 m/s.
Neuronii γ 2 îşi trimit axonul la porţiunea periferică a fibrelor cu lanţ nuclear. Axonul lor are un
diametru de 5 μ şi o viteză de conducere de 25 m/s.
Activitatea neuronilor γ se află sub controlul impulsurilor descărcate de:
- sistemul reticulospinal (sistem extrapiramidal)
- sistemul vestibulospinal (sistem extrapiramidal)
- sistemul corticospinal (sistem piramidal).
Neuronii γ 1si 2, odată excitaţi, trimit la rândul lor impulsuri către părţile contractile ale fibrelor
intrafuzale. Astfel:
- la stimulare moderată, porţiunile contractile se scurtează, alungind porţiunea centrală a fibrelor cu sac
şi lanţ nuclear, ceea ce excită terminatiile lor nervoase anulo-spirale şi "în floare". Informaţiile ajung
la dendritele neuronilor α tonici, care, la rândul lor, prin axonul şi placa lor motorie, provoacă o
contracţie moderată a muşchilor scheletici striaţi, cu creşterea tonusului muscular.
- dacă stimularea este intensă, apare contracţia musculară propriu-zisă, decelabilă.
Înafara fibrelor neuronilor γ, fibrele intrafuzale primesc şi colaterale de la fibrele eferente β, care
inervează fibrele musculare extratrafusale lente. Ele se termină cu extremitaţile fibrelor ,în afara capsulei, sub
formă de ciorchine.

a. Fasciculul spinocerebelos dorsal

N1.
Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali.
Prelungirea lui dendritică ajunge la periferie şi intră în contact cu receptorii.
Axonul său este o fibră nervoasă, cu diametrul de 5-20 , viteza de conducere de 90-
110 m/s, dispusă în partea mijlocie a rădăcinii posterioare a nervului spinal.
Pătrunde în măduva spinării pe calea rădăcinii posterioare a nervului spinal şi urcă în
substanţa albă 5-6 segmente, deci rizomerul se află cu 5-6 segmente mai jos faţă de mielomer.

N2.
Deutoneuronul se găseşte în lama VII, în nucleul toracic (C8-L2).
Axonul N2 pătrunde în cordonul lateral de aceeaşi parte, formând fasciculul
spinocerebelos dorsal direct Flechsig, situat la periferia funiculului lateral, fiind situat dorsal
de fasciculul spinocerebelos ventral şi lateral de fasciculul corticospinal lateral (fig 1, 4).
În cadrul fasciculului spinocerebelos dorsal există o dispoziţie somatotopică: fibrele
care aduc informaţii de la membrul inferior au o poziţie superficială, iar cele de la nivelul
trunchiului se găsesc profund.
Fasciculul spinocerebelos dorsal urcă în bulb, de unde, prin pedunculii cerebeloşi
inferiori, ajunge la paleocerebel (fig. 5).

Fasciculul spinocerebelos ventral

N1.
Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali.
Prelungirea lui dendritică ajunge la periferie şi intră în contact cu receptorii.
 8

Axonul său este o fibră nervoasă groasă, cu diametrul de11-20 , viteza de conducere
de 70-110 m/s, dispusă în partea mijlocie a rădăcinii posterioare a nervului spinal.
Pătrunde în măduva spinării pe calea rădăcinii posterioare a nervului spinal şi urcă în
substanţa albă 5-6 segmente, deci rizomerul se află cu 5-6 segmente mai jos faţă de mielomer.

N2.
Deutoneuronul se găseşte în lamele Rexed V, VI, VII Rexed.
Axonul N2 se decusează în comisura cenuşie preependimară sau în comisura albă.
După decusaţie, axonul trece în cordonul lateral opus, formând fasciculul
spinocerebelos ventral încrucişat Gowers, dispus la periferia măduvei spinării, având
medial de el fasciculele spinotalamic lateral şi spinotectal, iar posterior, fasciculul
spinocerebelos dorsal (fig 1, 4).
De menţionat că fasciculul spinocerebelos ventral conţine şi câteva fibre
nedecusate(10%)
În cadrul fasciculului spinocerebelos dorsal există o dispoziţie somatotopică: fibrele din
partea inferioară au o poziţie superficială, iar cele din partea superioară se găsesc profund.
Fasciculul spinocerebelos dorsal urcă în trunchiul cerebral, de unde:
- unele fibre ajung, prin pedunculul cerebelos inferior, la
paleocerebel
- cele mai multe fibre urcă pe faţa superolaterală a pedunculilor
cerebeloşi superiori şi ajung la paleocerebel. (Nu pătrund în
pedunculii cerebeloşi superiori, deoarece orice fibră intrată în aceşti
pedunculi se decusează în aşa numita decusaţie Werneking) (fig. 5).

Fasciculele cuneocerebelos şi spinocerebelos rostral

N1.
Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali din regiunea cervicală,
de pe traiectul nervilor spinali ce participă la formarea plexurilor cervical şi brahial.
Prelungirea lui dendritică ajunge la periferie şi intră în contact cu receptorii, culegând
informaţii proprioceptive de la muşchii membrelor superioare şi de la muşchii gâtului.
Axonul său pătrunde în măduva spinării pe calea rădăcinii posterioare a nervului spinal,
ajungând direct în cordonul posterior, lateral de fasciculul cuneat, alături de care urcă în bulb
(fascicul cuneocerebelos), sau trece în cordonul lateral de partea opusă, alăturându-se
fasciculului spinocerebelos ventral încrucişat (fasciculul spinocerebelos rostral).

N2.
Deutoneuronul se găseşte în bulb, în nucleul cuneat accesor, situat ventral şi lateral de
nucleul cuneat şi dorsal de nucleul tractului spinal al trigemenului.
Structural, nucleul cuneat accesor are neuroni mari, veziculoşi, ca şi nucleul troracic şi
nucleul tractului mezencefalic al V.
Axonii N2 formează fibrele arcuate externe dorsale directe, care ajung pe calea
pedunculilor cerebeloşi inferiori la paleocerebel (fig. 5).
Fasciculul cuneocerebelos se prezintă ca o continuare cranială a fasciculului
Flechsig.
Fasciculul spinocerebelos rostral se prezintă ca o continuare cranială a fasciculului
Gowers, alături de care urcă.
 9

Fig. 4. Căile de conducere ale sensibilităţii proprioceptive inconştiente

(spinocerebeloase). 1-receptor muscular; 2-primul neuron al căii, din gangionul spinal; 3-
fasciculul spinocerebelos direct (Flechsig); 4-fasciculul spinocerebelos încrucişat (Gowers),
5-măduva spinării; 6-bulbul rahidian; 7-puntea lui Varolio; 8-mezencefal; 9-peduncul
cerebelos superior; 10-peduncul cerebelos mijlociu; 11-peduncul cerebelos inferior; 12-
cerebel; 13-talamus; 14-cortex cerebral.

Fig. 5. Harta reprezentării corporale la nivelul cortexului cerebelos

 10

Ca şi în cazul reprezentării somatotopice din aria somestezică primară, proporţia

diferitelor segmente reprezentate la nivelul paleocerebelului nu refectă dimensiunile
anatomice ci importanţa funcţională a regiunii (densitatea receptorilor).

Implicaţii clinice
Paleocerebelul are rol în controlul tonusului muscular şi în sinergia activităţii
musculare în ortostatism şi mers.
La o privire superficială, putem spune că leziunile căilor spinobulbare sau ale
paleocerebelului (sindrom paleocerebelos) determină tulburări ale tonusului muscular,
ce merg de la hipotonie musculară până la atonie.
De fapt, manifestările clinice sunt mult mai complexe, deoareceaceste leziuni
duc la pierderea capacităţii cerebelului de a fi servomecanismul care coordoneaza mişcarea.
Perturbările motilităţii, astfel generate, se referă la deficite în frecvenţa, amplitudinea,
direcţia şi forţa mişcărilor - ataxie cerebelospinală.
Termenul de ataxie provine de la cuvântul grecesc "a taxis" care înseamnă "fără
comandă" sau " fără coordonare". Ataxia este deci lipsa de coordonare în mişcări.
Ataxia spinocerebeloasă se caracterizează prin:
1. dismetrie cu hipermetrie (amplitudine crescută a mişcării), datorată lipsei de
contracţie la timp a antagoniştilor. Aceasta se evidenţiază prin proba index-nas (se cere
bolnavului să ducă degetul arătător pe vârful nasului) şi călcâi-genunchi (bolnavul, în decubit
dorsal, este solicitat să ducă călcâiul pe genunchiul opus); în ambele probe, bolnavul nu atinge
ţinta (dismetrie), ezită şi chiar o depăşeşte (hipermetrie) ;
2. asinergie (defect de coordonare a mişcărilor simultane care participă la executarea
unei mişcări complexe) ;
3. adiadocokinezia (imposibilitatea de a executa mişcări repezi, succesive şi de sens
contrar) evidenţiata prin proba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului, proba moriştii
(învârtirea rapidă a unui indexîin jurul celuilalt), proba “bătutului măsurii” cu piciorul (constă
în mişcări succesive alternative de flexie –extensie a ambelor picioare;)
4. tremuratura cerebeloasă statică (apare în timpul staţiunii şi mersului, dispare în
decubit) si kinetică (intentionala), în timpul mişcărilor voluntare;
5. tulburari de scris (neregulat, tremurat), de vorbire (sacadată, monotonă, lentă –
dizartrie cerebeloasă) şi de mers (nesigur, în zig-zag).

Sindromul vermisului rostral sau sindromul paleocerebelos se manifesta prin

tulburări la nivelul membrelor inferioare - de staţiune şi mers, explicate prin lipsa de
coordonare a trunchiului şi membrelor inferioare.
Mersul este ebrios cu baza de sustinere largita, cu tendinta de a cadea pe spate
(exceptional inainte).
Prezintă şi dizartrie cerebeloasă.
 11

II. Căile sensibilităţii exteroceptive şi proprioceptive

pentru extremitatea cefalică
1. Calea sensibilităţii proprioceptive pentru extremitatea
cefalică
Receptorii sunt reprezentaţi de:
- receptori articulari, de la nivelul articualţiei temporo-mandibulare
- fusurile neuromusculare din muşchii masticatori, extrinseci ai
globului ocular, mimicii, limbii, faringelui şi laringelui
N1
Protoneuronul, neuron pseudounipolar din ganglionul trigeminal.
Studii recente au evidenţiat faptul că o parte din fibre au corpul celular reprezentat de
neuroni diseminaţi pe traiectul ramurilor trigemenului.
Dendrita lui se îndreaptă spre periferie, conectându-se cu receptorii.

N2
Axonul N1 pătrunde în trunchiul cerebral şi urcă spre nucleul mezencefalic al nervului
V, situat lateral de substanţa cenuşie centrală, în care se găsesc N2.
Colaterale de la aceste fibre se îndreaptă spre nucleul masticator, având rolul de controla
forţa muşcăturii.
Axonii N2 se îndreaptă spre:
- cerebel, pe calea PCS (fibrele se decusează în decusaţia PCS)
- VPM talamic (puţine fibre), de unde se proiectează cortical.

2. Calea sensibilităţii exteroceptive pentru extremitatea

cefalică
Sensibilitatea exteroceptive pentru extremitatea cefalică este condusă prin lemniscul
trigeminal, sistem de fibre similar fasciculului spinotalamic.
El conduce sensibilitatea termoalgezică, tactilă protopatică şi de presiune, dar şi tactilă
epicritică.
Receptori:
- terminaţii nervoase libere (sensibilitate termică şi dureroasă)
- discuri Merkel, corpusculi Meissner, terminaţii peritrihiale
(sensibilitate tactilă protopatică)
- corpuscul Vater-Pacini, Golgi, Krause, Ruffini (sensibilitate de
presiune)
N1 - neuron pseudounipolar din ganglionul trigeminal.
Dendritele N1 iau calea celor tri ramuri ale V şi se îndreaptă spre periferie, conectându-
se cu receptorii.
Axonul pătrunde în trunchiul cerebral, unde se comportă diferit:
- unii axoni se bifurcă într-o ramură ascendentă scurtă, care se
îndreaptă către nucleul senzitiv principal pontin, şi o ramură
descendentă, lungă, ce se îndreaptă spre nucleul tractului spinal al
nervului V. Aceşti axoni bifurcaţi deservesc sensibilitatea tactilă
fină, epicritică
 12

- unii axoni nebifurcaţi, cu direcţie ascendentă, urcă spre nucleul

senzitiv pontin al nervului V din punte. Aceşti axoni conduc
sensibilitatea tactilă protopatică şi de presiune
- restul axonilor sunt nebifurcaţi, cu direcţie descendentă, spre
nucleul tractului spinal al nervului V. Ei deservesc sensibilitatea
termoalgezică.

Fig. 6
 13

N2 - în nucleii tractului spinal şi senzitiv principal pontin ai nervului V.

La nivelul celor doi nuclei ai nervului V s-a descris o laminaţie somatotopică. În lama:
- anterioară, care corespunde în ambii nuclei, se termină fibrele sosite pe calea ramurii
oftalmice
- mijlocie, se termină fibrele sosite pe calea ramurii maxilare
- posterioară, se termină fibrele sosite pe calea ramurii mandibulare
În nc. tractului spinal al nervului V sosesc şi fibre de la zonei Ramsay Hunt, teritoriu
senzitiv exteroceptiv al nervilor VII, IX. X.
Primul neuron pentru aceste fibre se găseşte în:
- ganglionul geniculat pentru n.VII
- ganglionul superior al n. IX
- ganglionul superior al n. X.
Al doilea neuron pentru aceste fibre somato-aferente generale se află în lama posterioară
a nc. tractului spinal al nervului V.
Axonii N2 formează lemniscul trigeminal, cu două componente:
- tractul trigeminotalamic ventral, ce cuprinde majoritatea
fibrelor. Aceste fibre provin atât de la nucleul tractului spinal, cât şi
de la nucleul senzitiv principal pontin şi sunt fibre încrucişate.
Însoţeşte lemniscul medial.
În punte, este situat între lemniscul medial, situat medial, şi
lemniscul spinal, situat lateral.
În mezencefal este situată în tegmentul mezencefalic, dorsal de
substanţa neagră, ventro-lateral de nc. roşu, având medial lemniscul
medial şi lateral, lemniscul spinal.
- tractul trigeminotalamic dorsal, cu mai puţine fibre, care
provin numai de la nucleul senzitiv principal pontin şi sunt directe
şi încrucişate.
Această componentă însoţeşte FLM, fiind plasată lateral de FLM,
atât în punte, cât şi în mezencefal.

N3
Ambele componente ale lemniscului trigeminal ajung în final în nucleul ventral
postero-medial (VPM) al talaumsului, unde se află al treilea neuron.
Axonul N3 se proiectează în partea inferioară a girului postcentral (piciorul
circumvoluţiunii parietale ascendente).

Implicaţii clinice
În traiectul său ascendent, lemniscul trigeminal dă o serie de colaterale care se îndreaptă
către nuclei ai trunchiului cerebral mediind o serie de reflexele.
Aceste colaterale explică o serie de reflexe.

1. Închiderea pleoapelor la atingerea corneei

La atingerea corneei excitaţia este preluată de nervii ciliari, transmisă prin nervul
oftalmic către nucleii senzitivi ai nervului V.
Centrul reflexului este reprezentat de nucleul motor al VII din punte, care controlează
contracţia muşchiului orbicular al pleoapei.
 14

2. Reflexul lacrimal
Uscarea corneei excită terminaţiile trigeminale corneene.
Centrul reflexului este nucleul lacrimal, la care ajung colateralele de la nucleii
trigeminali.
Prin nervul VII ajunge la nervul pietros mare, apoi nervul canalului pterigoidian şi
ganglionul pterigopalatin.
Fibrele postganglionare cu originea în acest ganglion, prin ramuri pterigopalatine, ajung
în nervul maxilar.
Printr-o colaterală a acestuia, excitaţia ajunge în nervul zigomatic care intră în orbită
prin fisura orbitală inferioară şi se anastomozează cu nervul lacrimal care inervează glanda
lacrimală.

3. Reflexul maseterin
Dacă se zgârie pielea obrazului, se contractă muşchiul maseter.
Excitaţia este preluată de nervul bucal, apoi mandibular, ajungând la ganglionii senzitivi
trigeminali.
De aici, printr-o colaterală, excitaţia ajunge la nucleul motor al nervului V din punte.

4. Reflexul oculo-cardiac Danini-Aschner

Comprimarea globilor oculari excită terminaţiile nervoase. Prin nervii ciliari, excitaţia
ajunge nucleii senzitivi a V, de unde, prin ramuri colaterale, ajunge la nucleul dorsal al
vagului, cu acţiune bradicardizantă.

5. Reflexul de coordonare a mişcărilor limbii cu actul masticaţiei

Excitaţia este preluată de nervul mandibular, ajunge la nucleii senzitivi ai nervului V, şi
prin colaterale, la nucleul motor al nervului XII din bulb.

Nevralgia de trigemen (durere facială paroxistică sau ticul dureros) este

caracterizată prin dureri paroxistice în teritoriul ramurii maxilare sau mandibulare (la
nivelul buzelor, gingiilor, obrajilor sau al bărbiei) şi foarte rar în teritoriul de distribuţie al
ramurii oftalmice a trigemenului.
Durerea durează rareori mai mult de câteva secunde sau minute, dar poate fi atât de
intensă încât pacientul se cutremură, de unde şi termenul de tic. Paroxismele reapar frecvent,
atât ziua cât şi noaptea, timp de mai multe săptămâni.
Altă caracteristică este declanşarea durerii prin stimuli (mai degrabă tactili decât
nociceptivi) aplicaţi pe anumite zone ale feţei, buzelor sau limbii (zone trigger) sau de
mişcări ale acestor zone.
În cazurile severe se practică alcoolizarea sau rezecţia ggl Gaser.

Neuropatia trigeminală se manifestă cu pierderea sensibilităţii la

nivelul feţei şi/sau cu pareza muşchilor masticatori.
Anestezia corneană creşte riscul de ulceraţie corneană (neurokeratită).

Anestezia corneană, manifestată prin dispariţia reflexului cornean poate apare şi în

keratita herpetică (virusul herpetic sau cel varicelo-zosterian sunt cantonaţi în ggl trigeminal
Gasser şi migrează în teritoriul ramurii oftalmice)
Curs 11

Notiuni despre scoarta cerebrala- subst cenusie de la suprafata creierului
-inte 2 4 cm grosime
-isi mareste suprafata prin dispozitia in giri , ajungand sa
aiba 2 m2.

-contine 10 la a 10 a neuroni

-5 tipuri e celule:

>piramidale
>martinoti
>cajal
>fuziforme
>granulare

Exista mai multe descrieri:

1. Dupa aranjamentul celulelor - citoarhitectonica - 6 straturi
:
• lamina marginalis,
• strat granular extern,
• piramidal extern,
• granular intern,
• piramidal intern,
• stratul fusiforma ( cel granulare domina in ariile senzitive iar cele
piramidale in ariile motorii)
o 
in raport cu strat 4 straturile superficiale sunt mai noi filogenetic
si caracterizeaza omul iar cele infragranulare caract mamiferele
inferioare
2. Dupa dispozitia fibrelor nervoase-mieloarhitectonic -6 strat.

• lama tangentiala,
• lama bisfibroasa,
• stria kas-mehterev,
• stria baillarger externa(in ariile viual este visibila in strat 4 cu ohiul liber
si sn genari)
• stria baillarger interna
• lama infrastriata


3. Dupa vase - angiotectonica. Vasele ajung la creier pe suprafata piei mater
si patrund apoi in scoarta unde formeaza retele cu ochiuri mici( multi neuroni)
si cu ochiuri largi ( putini neuroni)

• vsc scoartei este dpdv functional de tip terminal dar dpdv anatomic nu
este de tip terminal.
• Blocarea unui vas duce la necroza tritoriului( Accident Vascular
Cerebral)

• Dupa nr de strat, cortexul este
-
o alocortext din 3 strat

o arhicortex, strat dif bine

o paleocortex, straturile nu se dif bine
o 
isocortex 6 strat

 homotipic, strat egale

 heterotipic, strat inegale:

• agranular( senzitiva) 

• piramidal(motorie)
-mesocortex, face tranzitia intre
 precedentele

Ariile corticale
-combinatia intre structura si functia unei arii a dus la descrierea

ariilor corticale. Cele mai putine Broca 11, cele mai multe Vogt 200. Brockman
47, de invatat!

-ariile nu sunt strict circumscrise si nu sunt unifunctionale. In ele predomina o
anumita functie .( daca se distruge prin accident vasc centrul vorbirii, se poate
forma unul nou in alt regiune , individul invatand sa vb ca un copil mic.

- ariile sunt senzitivo senzoriale sau receptoae; arii motorii sau efectoare; arii
e asociatie inte cele 2.

- ariile,pot fi primare, secundare si suplimentare. Lezarea unei arii,primare
duce la o tulburare importanta .


ARIA SOMESTEZICA PRIMARA


• girul postcentral
-ariile 3,1,2
• 
proiectia periferica se face intr un punct, in aceste arii, dupa un desen
caricatural numit homunculus senzitiv( degetul mare, buza si limbafiind
exagerat reprezentate). Proiectia membrelor inferioare se face pe fata
dorsala a emisferei in lobulul paracentral. In aceasta arie se realizeaza
STEREOGNOZA( cunoasterea spatiala, informatiile momentului sunt in
permanenta comparate cu modelul stocat in memorie). Stereognoza se
datoreaza,legaturilor pe care ariaprimara le are cu aria 5 6 din lobul
parietal, unde se compara obiectul pezentat cu informatia
stocata.
!!!lezarea ariei primare se cheama astereognozie (nu
ecunoaste obiectul prin palpare, cele mai multe informatii ajungand la
aceasta arie de la analizatorul kinestezic si de la cei tactili iar bolnavul
iar tulburari de percepere bidimensionala)


ARIA SOMESTEZICA SECUNDARA in campurile 40,43 , pe buza superioara

a santului lateral
ARIA SOMESTEZICA SUPLIMENTARA in girul frontal medial.

ARIA VIZUALA PRIMARA


- in campul 17, pe cele 2 buze ale santului calcarin din lobul occipital.
Aici retina se proiecteaza punct cu punct iar macula are proiectie
bilaterala.
- Aria pezinta stria genari drept care se mai numeste si aria striata. 
-
cadranele sup ale retinei proiecteaza pe buza superioara a santului iar
cadranele inferioare proiecteaza pe cea inferioara. Din aceasta arie
impulsurile merg spre ariile 18 si 19.

ARIA VIZUALA SECUNDARA, se gaseste in campul 18 numindu se si aria
peristriata. Se gaseste in jurul ariei primare in oglinda.
- Primeste aferente de la celalalte arii trimitand eferente prin fasc long
superior si inferior spre lobul frontal.
- Din lobul frontal pleaca eferente fie pe caile motorii fie spre nucleii
nervilor cranieni. Astel se explica de ce individul reactioneaza motor la
informatiile vizuale.

ARIA 19 SAU PARASTRIATA

- anterior de aria 17

- are rol in fixarea unui obiect cu privirea

ARIA AUDITIVA PRIMARA
-

- girul temporal superior si in girii scurti(heschl)

- ariile 41,42
- sunetele inalte proiecteaza anterior iar cele joase
proiecteaza posterior

- leziuni mici in aceste arii produc lacune auditive
!!!
- in atrofia corticala se observa afectarea girului si scaderea acuitatii
auditiva


ARIA AUDITIVA SECUNDARA

- se gaseste in campul 4,3,2 in partea posterioara a girului 

- afectarea duce la surditatea verbala (aue darnu inteleger

ARIA SOMATOMOTORIE PRIMARA


- campurile 6,4, 8 

- de aici pleaca caile piramidale din neuronii Betz.

- lezarea ariei 4 se manifesta diferit pe scala animalelor:

o >pisica isi revine

o >maimuta face hemiplegie fleasca si isi revine

o >omul face paralizie spastica cu recuperare lenta dinspre
proximal spe distal , miscarile fine nu se recupereaza deloc.

ARIA MOTORIE SECUNDARA


- camp 40,43
-pe marginea superioara a santului lateral

- controleaza hemifata de aceeasi parte

ARIA MOTORIE SUPLIMENTARA


- camp 45,47
-din girul frontal superior

Intre ariile extrapiramadila precizam ariile motorii 6 si 44, aria 44 se gaseste in

partea posterioara a girilor frotnali mijlocii si inferiori fiind centrul motor al
vorbirii.

DOMINANTA EMISFERICA

- la nastere cele 2 sunt egale dpdv al,potentialului

- dif incepe la 2 ani si se termina la 10 ni cand se stabileste o dominanta
emisferica

- preferinta manuala este conditionata genetic si este indiferenta fata de
dominanta emisferica.
- nu este foarte cert ca exista o dominanta emisferica eoarece in orice
proces sunt implicate ambele emisfere. Putem spune ca exista niste
peferinte care grupate pot caracteriza dominanta unei emisfere. Daca
descifram aceste preferinte si descoperim,o inclinatie a individului spre
un anumit tip de dominanta putem concepe un antrenament pentru a
echivala actiunile fiecarei emisfere.
Emisfera stanga

-rationala
- raspundere la ordin
- rez problem. In mod logic

- atentie la diferente
- prefera planificarea
- prefera finalurile clare
- controlul sentimentelor

-prefera ierarhiile

- meticulozitate

-logic, tine cont de cauza ef
Data viitoare vascularizatie.
Dreapta
-intuitiva
- raspundere la demonstratii
- rezolv problm in fucntie de tipar
- atentie la similaritati
- prefera info ambigue
-prefera finalurile deschise

- se lasa in voia sentimentelor
- prefera autoritatea colegiala
- informatiile,colaterale
- tine cont de corespondente
Anato curs 13

Primum non nocere
!

Clasificarea durerii
-tip nociceptiv- caracterizata de prezenta receptorilor

pentru durere.


*somatica:

• 
ca sursa teritoriile controlate cu vointa.


• receptorii specifici pot fi capsulati sau necapsulati, cei necapsulati sunt
nocireceptori. Stimularea receptorilor provine din leziunea tesuturilor,
inflamarea tesutului, privarea de oxigen a tesutului. Antialgicele utilizate
sunt cele comune (opioide si non opioide).

*viscerala

• 
provine din teritoriile necontrolate cu vointa, receptorii acti ati pot

fireceptorii incapsulati(suprastimulati) sau nocireceptori. Receptorii
valinoizi. (VRL1, VRL2- caldura produsa de inflamatie o transforma in
impuls electric si in durere.)

• prost delimitata si este referita. Medicamentele utilizate sunt identice cu
cele de la durerea somatica

o tip non nociceptiv- caracterizata de lipsa receptorilor pt durere


*neuropatica - dureea produsa prin lezarea unui nerv- compresie, tractiune,

inflamatie sau infectie, degenerare si ischemie. Aceasta deoarece neuropatia
nu are stimuli. Deranjamentul produs este perceput ca durere. Acest tip de
duere nu se trateaza cu analgezice sau opioide ci cu antidepesive , antileptice
si vasodilatatoare.


*simpatica - hiperactivitatea sist simpatic, in cazul distructiei masive tisulare, a

membrelor. Nu are receptori. Caracteristic este hipersensibilitatea regiunii
afectate insotita de tulburari termice, de sudoratie si de culoare ale pielii. Cu
acelasi tip de medicatie ca pecedenta dar mai ales vasodilatatoarele sunt
eficiente.

In evluarea unui sindrom dureros trebuie cautat
:

1. prima data stimulul.
- mecanici, termici, chimici, electrici, stimuli ai focarelor

de inflamatie( histamine, bradikinine). Printre acesti stimuli- cresterea cant de
K(mod conc ioni), modificari pH(acidifiere=durere)

2. Receptorii


• Ficat- durerea apare cand doare capsula, presiune intracapsulara
Vasul

- doare, adventicea are receptori.

• Pancreasul - doare reu, cea mai mare duree viscerala.
• 
Prezenta eceptorilor valinoizi, transforma in duree caldura produsa de
 inflamatie. 


Caract ale recept nociceptivi:


• autosensibilizarea, activarea daotirta unor activari precedentep


• heterosnesibilizare, scaderea pragului incat receptorul poate fi excitat
de stimuli care nu produc in,mod normal durere.

Hiperstimularea oricarui receptor produce durere. Orice receptor distrus ,

produce durere.

De la receptori, dureea se duce in ggl spinal(n1), n2 in cornul posterior, apoi

spre talamus pe caile spinotalamice, reticulospinotalamice(cale preferentiala
pt snez viscerala) apoi in talamus, homunculus.

Plasticitatea neuronala =modificarea formei, dimensiunilor, conexiunilor unor

neuroni si a neurotransmitatorilor produsi de acestia. Poate fi de scurta durata
sau permanente,in fucntie de intensitatea stimulilor. Un stimul extrem duce la
modificari ireversibile. 
Plasticitatea poate actionea fie inhiband sistemele
durerii sau faorizandu le.

Pana la neuronul 1, receptorii pt viscerala sunt TNL,fibe mielinice de tip A,sau

de tip C.

In mecanismul durerii sunt implicate si cai descendente , reticulospinale.

Mediatorul produs de N1, in sinapsa dinte aceasta si N2 este substanta P( nu

este o substanta gasita doar in ggl spinal, fiind gasita larg in SNC, in,peretele
intestinal, fiind implicata in depresie).

Exista asa numite porti de reglare a durerii:


• -medulara, in subst din cornulnposterior se produc endorfine care

inhiba presinaptic producerea substantei P

• -cerebrala - in hipotalamus si la niv cerebral, stimuleaza neuroni din
substanta reticulata( nucleii rafeului) si de la acestia pleaca sistemul
inhibitor medular care ajunge in interneuronii cornului posterior si prin
intermediul GABA blocheaza producerea substantei P.

Caracteristicele durerii viscerale.

• 
- durerea parenchimatoasa -> durere crescuta apoibplatou- cresterea

presiunii intracapsulare, afectarea terminatiilor libere perivesculara
-
caracterul colicativ vine de la compesia receptorulor in,organul cavitar.
Cel,mai interesant aspect al durerii viscerale este referirea durerii.
DUREREA VISCERALA ESTE REFERITA INTR UN TERITORIU
CUTANAT( coespunzator dermatomerului cu acelasi nr cu
visceromerul,si neuromerul,de origine. Cum se explica dureea eferita?
Prin,facilitatre medulara sau corticala
:
o ->Medulara:( in calea spre,maduva,fibrele amielinice de tip C
 ajung in aproprierea fibrelor somatice corespunzatoare din
dermatomerul initial iar datorita rezistentei electrice scazute
apare.COPIATI DERMATOMERELE DIN GREY.

o ->Corticala.
> e insotita de anxietate, uneori nu exista decat
anxietate
-pancreasul, la baza epigastrului, posterior la varful
scapulei
-apendicele - anterolateral,la capsula.
-vezicula biliara,
anterosuperior la umar
-cordul pe marginea cubitala stanga,
baza gatului, intrscapular
-ovarul pe partea mediala a coapsei
-
rinichiul, infero meedial spre hipogastru
-ulcero duodenal,
periombilical

Durerea peritoneala(seroasa)
- intensa, lovitura de pumnal + furtuna

vegetativa( stare de lesin, nelinistite maxima). Testiculul are seroasa, tecile
sinoviala sunt teci seroase=>se supun acelorasi eguli.

Perceperea durerii nu este identica de la individ la individ , tine de atitudine

emotionala fata de durere. Ieile preformate despre durere inhiba sistemul
descendent de control, crescand sensibilitatea dureroasa.

Paraestezia - senzatie care decurge din afectarea nervului, fie a vscularizatiei

fie a manifestarilor degeneratice lui sau a compresiilor. In cazul unei compesii
-hernie de disc- oferim pacientului antinflamatoare sau vsodilatatoare, focarul
de leziune producand o tensiune care mentine focarul de inflamatie.