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Radiología ortopédica
y radiología dental:
una guía práctica
Coordinadores:
Francisco M. Tardáguila Montero
José Luis del Cura Rodríguez
ERRNVPHGLFRVRUJ
La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren
modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes
confiables para asegurarse que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de
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ISBN: 84-7903-897-7
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S. A.
Clínic.
Barcelona.
Fe.
Valencia.
Índice
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VIII MONOGRAFÍA SERAM
111
119
133
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1
Necesidad de informar el
100% de los estudios
Francisco M. Tardáguila Montero
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2 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
preferimos que estén relacionadas con la alta tearnos nuestra forma de abordar esta parcela de
tecnología. nuestra especialidad.
5. Si algún colega se interesa por estos temas es
rápidamente catalogado como «raro».
6. La actitud más generalizada es la inhibición LAS PREGUNTAS
profesional. No la informamos o lo hacemos
mediante estereotipos descriptivos y nte todo esto, los radiólogos deberíamos
vaguedades.
7. Los traumatólogos, los rehabilitadores, los
A plantearnos con honestidad intelectual las
siguientes cuestiones:
cirujanos maxilofaciales y los dentistas han
prescindido en general del radiólogo. — ¿Se puede ser un buen servicio de radiología
8. Los pacientes cuya patología es sutil a menudo si se deja de informar o se realizan informes
no son diagnosticados, o lo son erróneamente, deficientes en la mitad de las exploraciones
hasta que su enfermedad ha avanzado, en que se realizan?
cuyo momento el traumatólogo acaba — ¿Se puede ser un buen radiólogo sin ser capaz
consultando la placa con el radiólogo, el cual de informar con seriedad y rigor en tan elevado
suele exclamar: «¡Pero si ya era evidente hace número de exploraciones?
seis meses!». — ¿Cuántas de las dificultades que los radiólogos
tenemos para ser universalmente aceptados
como médicos consultores pueden ser
LOS DATOS achacables al abandono de esta parcela?
— ¿Cuántas plazas nuevas de radiólogos serían
a proporción entre las diferentes exploraciones necesarias para poder informar seriamente en
L radiológicas realizadas puede variar el 100% de las exploraciones?
considerablemente en relación con el tipo de hospital
(hospital general, materno-infantil, traumatológico,
mutua de accidentes, etc.). Por este motivo es difícil OTRO ASPECTO ESENCIAL
dar unas cifras globales de lo que representa
l radiólogo no realiza personalmente la mayor
estadísticamente la radiología simple
musculoesquelética en relación al total de la actividad E parte de las exploraciones. Por tanto, su razón
radiológica. Las cifras también varían de ser no es la obtención directa de la imagen.
considerablemente dependiendo del país del que se Nuestra profesión tiene como objetivo diagnosticar
trate, de su nivel de equipamiento y, por tanto, del las enfermedades. Lo hacemos mediante el análisis
peso relativo que tenga cada una de las técnicas sistemático de la imagen, identificando los
sobre el número global de estudios. No obstante, es hallazgos relevantes, que nos permiten la
de todos conocido que la radiología simple elaboración de una conclusión o impresión
representa la mayor proporción de exploraciones diagnóstica que se plasma en la realización de un
realizadas y son la forma de imagen médica más informe radiológico, que es nuestro producto final3.
utilizada en todo el mundo1, alcanzando Una exploración radiológica sin informe no debe
aproximadamente entre un 70-75% del total de las ser considerada una exploración completa. Esta es
exploraciones realizadas2. Además, todos tenemos la base sobre la que se sustenta nuestra especialidad
la impresión subjetiva de que las radiografías simples y el radiólogo, al actuar de esa manera, se convierte
del sistema musculoesquelético son las en un médico consultor y sus conocimientos aportan
exploraciones más comunes en todos los servicios un valor añadido al proceso sanitario4.
de radiología. Esto significa que, aunque la patología pueda ser
A modo de ejemplo, en nuestro hospital, que es evidente, como por ejemplo una fractura con
un centro general que dispone de todas las técnicas desplazamiento de la diáfisis femoral, es nuestro
radiológicas, la radiología simple en el año 2003 ha deber informarla de la misma manera que lo
representado el 73% del total de los estudios. La hacemos cuando lo que vemos es una fractura,
radiología simple musculoesquelética fue el 63% del igualmente evidente, en la pelvis de un paciente
total de los estudios simples y el 46% del total de traumatizado al que se le ha realizado una TC. Si no
exploraciones realizadas. Simplificando, e incluso lo hacemos, estaremos haciendo dejación de nuestra
teniendo en cuenta las variaciones entre los distintos responsabilidad de radiólogo.
tipos de centros, que pueden ser importantes, estas Por otra parte, un informe es un documento de
cifras apuntan a que la radiología simple valor médico-legal y por él podemos ser requeridos
musculoesquelética representa casi la mitad de las en procesos judiciales3. Un informe erróneo o
exploraciones de un servicio de radiología de un sencillamente inexacto o vago puede ser causa de
hospital general y, por tanto, terminan siendo las condena en procesos en donde se dirimen
exploraciones radiológicas más realizadas. responsabilidades profesionales por mala práctica5.
Solo este dato debería obligarnos a los radiólogos En resumen, es evidente que la esencia de
a replan- nuestra especialidad es informar con rigor la
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NECESIDAD DE INFORMAR EL 100% DE LOS ESTUDIOS 3
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4 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
ESTA MONOGRAFÍA
a Comisión Científica de la SERAM ha pensado que
L las monografías que edita no solo deben cubrir
aspectos de vanguardia de la especialidad y, aún a
sabiendas de que este tema podía no ser igual de
atractivo que otros dedicados a temas de más
actualidad científica, debía proporcionar a los
radiólogos un libro que resumiera y actualizara los
aspectos fundamentales de esta parte de nuestra
profesión.
Este libro debería reunir las siguientes
características:
1. Agrupar las patologías que con más frecuencia
son indicación de exploraciones radiológicas.
2. Actualizar los conocimientos necesarios para
poder informar con rigor de estas
exploraciones.
3. Familiarizar al radiólogo con el lenguaje
habitual de los ortopedas, traumatólogos,
cirujanos máxilo-faciales, dentistas, etcétera.
4. Tratar de hacer un manual práctico, huyendo
de las grandes disquisiciones teóricas de las
patologías.
5. Resumir y describir las mediciones que
frecuentemente son requeridas en este tipo de
radiología.
6. Agrupar la mayor parte de los nombres propios
comúnmente utilizados en la patología
traumática.
7. Realizar un libro que sirva para estudiar, pero
sobre todo que esté en las salas de informes
de los servicios de radiología como
instrumento esencial para el trabajo del día a
día.
Confiamos en que con este libro hayamos
ayudado a dar un paso sustancial en el objetivo de
que no existan exploraciones radiológicas sin su
correspondiente informe y que éste tenga un elevado
nivel de calidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. RadiologyInfo. Oak Brook: RSNA; 2004. Radiography
(X.ray) – Bone. Accesible en:
http://www.radiologyinfo.org/content/bone_radiography
.htm.
2. Llopis E. El PACS y los radiólogos. El diagnóstico en
soporte digital: ventajas e inconvenientes. Radiología
2002; 44 Supl:S113.
3. Tardáguila F, Martí-Bonmatí L, Bonmatí J. El informe
radiológico: filosofía general (I). Radiología 2004;
46:195-198.
4. Martí-Bonmatí L, Tardáguila F, Bonmatí J. El informe
radiológico: estilo y contenido (II). Radiología 2004;
46:199-202.
5. Berlin L. Pitfalls of the vague radiology report. AJR 2000;
174:1511-1518.
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2
Lo que el radiólogo debe
valorar en las fracturas
Antonio Rivas García
la otra).
INTRODUCCIÓN — Inclusión de las dos articulaciones adyacentes
a la fractura (proximal y distal).
a radiología convencional sigue siendo la primera
L exploración a realizar en el diagnóstico por la — Exploración de los dos miembros (imágenes
comparativas, especialmente en traumatismos
imagen del sistema musculoesquelético. De ahí que
la radiografía simple resulte imprescindible en los de extremidades durante la edad de
traumatismos, que constituyen la patología desarrollo).
osteoarticular más frecuente1. — Dos exploraciones sucesivas, con intervalo de
Tanto los ortopedas como los cirujanos días, en caso de dudas en la primera imagen
ortopédicos son buenos lectores de radiografías, y persistencia de la clínica.
aunque no por ello el radiólogo debe dejar de
valorarlas. Debe realizar un informe completo,
utilizando una terminología adecuada, común y ANATOMÍA ÓSEA
comprensible para los demás especialistas. También
debe valorar la necesidad de otras proyecciones egún la anatomía radiológica, los huesos se
radiológicas y de otras exploraciones, como la TC, S clasifican en :
5
RM, ultrasonidos (US) o gammagrafía ósea2. — Largos: aquellos cuyo eje longitudinal es mayor
La realización del informe radiológico en un que el transversal. A su vez se dividen en tres
traumatismo debe tener como principales objetivos: zonas, llamadas epífisis (extremos), metáfisis
(zona de crecimiento) y diáfisis (caña). Son los
1. Detección, descripción y orientación
grandes huesos de las extremidades, los
diagnóstica de la lesión.
metacarpianos y metatarsianos.
2. Resultado del tratamiento.
— Cortos: aquellos que tienen forma cuboide,
3. Aspectos evolutivos.
como los del carpo y tarso.
4. Detección de complicaciones.
— Planos: los formados por dos planos de hueso
5. Curación del proceso.
compacto separados por zona de hueso
Para una correcta valoración radiológica son esponjoso, por ejemplo la calota craneal.
requisitos imprescindibles el conocimiento de la edad — Irregulares: aquellos con forma compleja,
y antecedentes patológicos del paciente, la como las vértebras.
localización de la lesión, las características de la — Sesamoideos: huesos que se sitúan dentro de
sintomatología clínica y el tiempo de evolución. tendones, que se deslizan a lo largo de huesos
Los aspectos técnicos a considerar en la largos, que no tienen periostio y que están
evaluación de frac- recubiertos por cartílago en una superficie. El
turas se basan en el conocimiento de la anatomía ejemplo más típico es la rótula.
radiológica, la selección de las proyecciones más — Accesorios o supernumerarios: son centros
adecuadas según la localización y tipo de lesión y, óseos separados de un núcleo primario al que
finalmente, en la consideración de una serie de se acaban uniendo o no. Generalmente son
parámetros técnicos2-4, que obedecen a la «regla de bilaterales.
los doses»:
También según la anatomía radiológica, un mismo
— Dos proyecciones (generalmente a 90º una de hueso consta de:
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6 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 7
Fracturas según
localización
— Citar el hueso concreto que
ha sido afectado.
— Describir la localización de
la zona afectada del hueso.
— Hueso largo: en este caso
determinar si están
lesionadas la epífisis,
metáfisis o diáfisis.
— Fractura diafisaria: si la
fractura es diafisaria,
localizarla en el tercio
proximal, medio o distal.
Clasificación según la
disposición de los
extremos óseos o de los
fragmentos (Fig. 2.4)
— Teniendo en cuenta que Figura 2.2. Imagen en «S» alargada, Figura 2.3. Aspecto de una fractura
«aposición» es el término característica del componente conminuta «segmentaria», con un
que indica la relación entre rotacional de las fracturas fragmento intercalado entre los
a b c d
e f g h i j k
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8 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 11
a desplazarse una vez conseguida la reducción. Por forma abierta por fuera del hueso o introducirse de
imagen se consideran estables todas aquellas forma cerrada por su interior a distancia del foco
fracturas de trazo transversal, aquellas cuya de fractura, constituyendo la fijación endomedular
oblicuidad es inferior a 45º o las que tienen un trazo o intramedular (Fig. 2.11). La fijación endomedular
espiroideo3. La estabilidad también depende del a su vez puede ser de tipo enclavado (se utilizan
estado de las partes blandas. En las fracturas clavos con fresado) y enclavijado (se utilizan clavos
conminutas, los fragmentos desprendidos no se sin fresado). Estos tipos de clavo también permiten
tienen en cuenta para evaluar la estabilidad3. el «bloqueo», colocando tornillos superiores e
inferiores (encerrojado) que evitan el movimiento
axial y rotacional
TRATAMIENTO de la fractura. Estas técnicas de fijación interna son
las más utilizadas actualmente en el tratamiento
DE LAS FRACTURAS de las fracturas, pues reducen el tiempo de
consolidación y las complicaciones
l objetivo del tratamiento de las fracturas es
E conseguir la curación y la recuperación funcional correspondientes.
Si el tratamiento de la fractura no resulta en una
lo más rápido posible7. Para ello no se precisa una buena reducción (por ejemplo cuando existe gran
colocación perfecta de fragmentos, pudiéndose
conminución), si se ha perdido tejido o si aparecen
aceptar una mínima deformidad que no tenga
complicaciones como la isquemia, se utilizan los
repercusiones estéticas ni funcionales 3 . Una
métodos de sustitución, como los injertos y las
fractura puede tratarse correctamente de diferentes
artroplastias.
formas. Las fracturas no precisan un tratamiento
Los injertos óseos se clasifican según su origen,
inmediato si no existe riesgo de complicaciones.
estructura o función4. Los más utilizados son los
Así pues, el tratamiento se puede planificar y
autólogos (autoinjerto, del mismo individuo) y los
adecuar a cada caso11.
heterólogos (aloinjerto, de la misma especie, aunque
El primer paso es la reducción, que consiste en
con diferente carga genética), que precisan estrictas
aquellas maniobras utilizadas para recomponer la
condiciones de preparación controladas por un banco
anatomía previa a la lesión. La reducción es cerrada
de huesos. El autoinjerto es el injerto ideal, pues no
cuando se manipula el foco sin abrirlo. Si esto no es
posible o la reducción no ha sido satisfactoria o desencadena reacción inmunitaria, provoca
estable, se recurre a la reducción abierta del foco. osteoinducción máxima y evita contagio de
Con ella se intenta una aposición completa y una enfermedades infecciosas; tiene como inconvenientes
curación primaria, a la vez que se tratan las lesiones la morbilidad que provoca una segunda intervención
de partes blandas y se suele proceder a fijar la quirúrgica y la limitada cantidad de que se puede
fractura con algún tipo de osteosíntesis. disponer. Los aloinjertos, a pesar de ser tejido
Una vez reducida la fractura se precisa mantener muerto, tienen la capacidad de inducir la
estable esta reducción, mediante la inmovilización, osteogénesis. Los injertos también se pueden dividir
que puede realizarse con sistemas cerrados de en no vascularizados (subdivididos en injerto de
contención o con sistemas de fijación, que a su vez cortical e injerto de esponjosa o chips) y
puede se externa o interna. vascularizados (incluyen un pedículo vascular y/o un
Los elementos de contención son el yeso, las fragmento de músculo o partes blandas). Una
ortesis de materiales sintéticos moldeables y, variante de estos últimos es el «transporte óseo»,
ocasionalmente, las tracciones. La fijación consiste con liberación y traslado de un fragmento mediante
en todo aquel método que sujeta los fragmentos osteotomía y tracción sin lesionar las partes blandas.
fracturarios una vez reducidos. Para ello se utilizan La elección de injerto entre cortical o trabecular
los implantes, generalmente de aleaciones de metal depende de que se requiera más estabilidad o más
(acero inoxidable, vitalio, aleaciones de titanio), que osteogénesis respectivamente7.
toman diferentes formas para diferentes fracturas Artroplastia es toda aquella técnica quirúrgica que
(agujas, clavos, tornillos, barras, placas atornilladas, restaura o reforma las superficies articulares
placas anguladas, clavo-placas, obenques o tirantes, mediante injerto óseo o prótesis de materiales
cerclajes, grapas, anillos, etcétera)4, 7. sintéticos, como metal, cerámica y plásticos. Las
La fijación externa es aquella que es visible por prótesis articulares pueden ser totales o parciales
fuera de la piel (osteotaxis). Utiliza barras o anillos (prótesis total o hemiartroplastia).
y normalmente no precisa grandes incisiones en piel Solamente en aquellos casos con gran atrición de
o tejidos para sus elementos de sujeción al hueso tejidos o graves lesiones de troncos neurovasculares
(agujas transfixiantes percutáneas). Se utiliza no es viable un tratamiento de recuperación,
especialmente en el manejo de fracturas abiertas, procediéndose a la resección o amputación del hueso
pérdidas de sustancia, disme- y extremidad.
trías o deformidades.
La fijación interna es aquella que no se ve desde
el exterior (osteosíntesis) y puede colocarse de ASPECTOS GENERALES
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12 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 13
Figura 2.15.
A s p e c t o
seudotumoral de
una fractura de
m e s e t a
completamente
consolidada, con
Figura 2.14. seudoinsuflación,
Acortamiento osteopenia
cubital y desviación postraumática y
interna de la r e f u e r z o
muñeca se-cundaria trabecular.
a una epifisiolisis
grado V de Salter- consolidación, fibrosis, sustitución grasa), lo que
Harris. puede llevar a la duda de si la lesión está o no
consolidada. La exploración con otras proyecciones
insuficiente para soportar fuerzas o cargas, aunque o con TC nos ayudará a confirmar la existencia de
suficiente para inmovilizar la fractura per se (unión áreas con puentes óseos completos que, de forma
clínica) y establecer puentes para el callo definitivo. empírica, deberán superar el 50% del anillo óseo
Radiológicamente, se traduce como un aumento de afectado por la fractura para asegurar la progresión
densidad progresivo alrededor de la fractura (callo hacia la definitiva fusión.
perióstico), con calcificación y osificación progresiva,
que acaba en puentes periósticos continuos entre
los fragmentos (Fig. 2.11), que se van reforzando y
confundiendo con el hueso corticomedular. Esta fase
de curación no ocurre en áreas sin periostio, como
el cuello femoral, la vértebra o la rótula. Es más
evidente en aquellas fracturas con cierto movimiento
en el foco.
— Fase de remodelación (callo medular): el callo
primitivo va desapareciendo lentamente y el
hueso se va remodelando con hueso maduro
compacto, hasta alcanzar su aspecto normal.
Este proceso puede durar meses o años. El
hueso inmaduro del callo perióstico y
endóstico forma un collarete alrededor de la
fractura, que se va alargando y engrosando,
sustituyéndose el hueso inmaduro por hueso
adulto denso, formándose tiras de hueso
medular y cortical siguiendo las líneas de
fuerza. Radiológicamente, estamos ante los
signos de consolidación completa, con
continuidad de corticales y paso de trabéculas
en la zona medular (Fig. 2.12). El proceso
finaliza con la reabsorción completa del callo
perióstico y la restitución de la continuidad de
la medular ósea (callo medular).
A veces quedan dentro del callo definitivo tanto
zonas esclerosas como zonas líticas focales, Figura 2.16. Imagen de gas en tejidos blandos
indicativas de áreas de no unión ósea (retraso de apreciada en una fractura de rama isquiopubiana
asociada a osteolisis.
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14 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
El hueso esponjoso (sin cortical o sin periostio) aquellas relacionadas directamente con la fractura,
forma poco callo y la unión ocurre por puente en cualquier fase de su evolución7:
osteoblástico (creeping substitution), precisando para
— Retraso de consolidación: es un trastorno de
ello un estrecho contacto entre fragmentos.
Todos estos estadios evolutivos tienen una poca gravedad, pues se llega a conseguir la
duración variable, que depende de múltiples factores, consolidación de la fractura si se sigue
entre ellos: edad, localización, trayecto, grado de manteniendo un correcto tratamiento durante
trauma local, aposición y vascularización de los el tiempo suficiente, tan solo que éste es
fragmentos, inmovilización, componente articular superior a la media.
(las fibrolisinas del líquido articular dificultan la — No unión: cuando apreciamos signos que
formación del coágulo), infección (fractura abierta), indican que el proceso de curación ha
estado nutricional, enfermedades de base, etc. Como finalizado sin que haya ocurrido la fusión
regla general, podemos decir que el callo definitivo, ósea. Clínicamente se asocia a dolor y como
que indica curación de una fractura, se establece entre signos radiográficos destacan la separación
las ocho y dieciséis semanas12. o reabsorción de los extremos óseos, la
esclerosis de los mismos, la persistencia de
una excelente definición de los rebordes
fracturarios (redondos y suaves) y la
COMPLICACIONES deformidad progresiva del hueso afectado
DE LAS FRACTURAS (Fig. 2.13). La confirmación radiográfica
puede ser difícil, recurriéndose entonces a la
as complicaciones relacionadas con los
L traumatismos pueden ser generales (extrínsecas) escopia (para ver la movilidad del foco), a
proyecciones múltiples en ángulos diferentes
y locales (intrínsecas)3, 4, 13. Entre las primeras, que e incluso a la TC con reconstrucción
no son objeto de esta presentación, destacan el multiplanar. La no unión puede ser de dos
shock traumático, las lesiones viscerales y de tipos: unión fibrosa (unión estable pero débil
grandes vasos, la coagulopatía intravascular debido al tejido no osificado que une los
diseminada (CID), el síndrome del distress fragmentos) y seudoartrosis (aparición de una
respiratorio del adulto (SDRA), la embolia grasa, el seudoarticulación con líquido y movilidad
tromboembolismo pulmonar, la gangrena gaseosa, anormal). Puede ser atrófica o hipertrófica
la contractura de Volkman y los trastornos según se forme o no hueso reactivo en los
psicógenos. extremos. La forma hipertrófica puede llegar
Las complicaciones locales o intrínsecas son a consolidar solo con inmovilización, mientras
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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 15
que la forma atrófica necesita cirugía con • El síndrome compartimental, que consiste
estabilización eficaz y aporte de injerto óseo. en el aumento de presión en un
— Mala unión: también llamada callo vicioso, es compartimento aponeurótico secundario al
la fusión completa pero de forma anómala (con edema y hemorragia causados por una
angulación, rotación, acortamiento o fractura.
incongruencia articular). • La obstrucción arterial, producida por un
— Callo hipertrófico: excesiva formación de callo desgarro de la íntima asociada a coágulo y/o
perióstico que puede dar problemas de vasoespasmo.
compresión o dificultar la movilidad de las • La aparición de seudoaneurismas, muchos
partes blandas y articulaciones adyacentes. relacionados con tratamientos quirúrgicos.
— Necrosis aséptica u osteonecrosis: secundaria • Finalmente, dentro de la yatrogenia, cabe
a isquemia por lesión vascular. Aunque la citar aquellas relacionadas con los implantes:
isquemia es ya evidente en las primeras horas, roturas, aflojamientos, proceso inflamatorio
los síntomas clínicos y radiológicos pueden reactivo al implante (granulomatosis
tardar semanas o meses en aparecer, agresiva) y osteomielitis.
habitualmente cuando el hueso ya sufre
colapso. Es una complicación frecuente en
fracturas epifisarias o en aquellas con pocos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
vasos medulares y periósticos (cabeza femoral,
escafoides carpiano, semilunar, astrágalo, FRACTURAS
cabeza humeral, tibia distal).
unque el diagnóstico por imagen de las fracturas
— Infección: frecuente en las fracturas abiertas.
El germen causal más común es el A está claro en la inmensa mayoría de lesiones, en
«estafilococo aureus». La respuesta alguna ocasión, bien sea por su poca sintomatología
inflamatoria local altera la formación de las clínica, por una imagen radiográfica atípica o por lo
células del callo, posteriormente se reduce la inespecífico de las imágenes de algunas técnicas,
vascularización y aparece fibrosis con como la RM, se nos plantea un problema de
fragmentos óseos avasculares (secuestros). diagnóstico diferencial, que incluye tumores e
— Acortamiento: se debe a pérdida de sustancia infecciones (Fig. 2.15). Estamos ante las llamadas
ósea, a un acabalgamiento de fragmentos o a seudofracturas, alteraciones cuyas imágenes simulan
fracturas y de las que podemos citar múltiples
alteraciones del crecimiento fisario. Es
ejemplos:
especialmente grave cuando afecta a la
extremidad inferior y sobrepasa los 2 cm de — Artefactos o defectos de técnica: superposición
longitud (Fig. 2.14). de yesos u otros materiales de contención,
— Complicaciones articulares: ya se ha líneas entre diferentes tejidos de partes
comentado la incongruencia articular, la lesión blandas, mala técnica o centraje inadecuado.
del cartílago articular y la rigidez por — Detalles anatómicos: canales vasculares,
adherencias intra o extra-articulares. El superposición de dos o más corticales en huesos
proceso puede finalizar en enfermedad irregulares, platillo de crecimiento.
articular degenerativa (artrosis pos- — Variantes anatómicas: huesos accesorios
traumática). persistentes, huesos supernumerarios.
— Otras complicaciones locales: entre ellas cabe — Imágenes postratamiento quirúrgico
citar la osteo- (osteotomías) o secuelas de traumatismos
lisis postraumática, las roturas curados (osteopenia, esclerosis reactiva,
musculotendinosas asociadas a fracturas, la trabéculas de refuerzo, insuflación, etcétera).
miositis osificante, los hematomas crónicos no — Tumores y seudotumores: osteoma osteoide,
reabsorbidos y el quiste leptomeníngeo (fractura osteítis subaguda o crónica, osteosarcoma,
que crece progresivamente, se da en el cráneo enfermedad de Paget, etc. Pueden precisarse
y se debe a desgarros de la duramadre, a través exploraciones complejas e incluso biopsia,
de la cual protruye la aracnoides, que queda especialmente en aquellos casos sin
atrapada en la zona de fractura, aumentando el t r a u m a t i s m o
tamaño de esta). previo y con imágenes de agresividad
— Complicaciones asociadas: destacan las radiológica que indican tumor maligno o
complicaciones cutáneas, las vasculares y las de infección (por ejemplo, en las fracturas de
nervios periféricos. estrés con sospecha de osteítis subaguda u
osteosarcoma). Ya hemos citado la confusión
• La algodistrofia o atrofia de Sudeck, proceso
diagnóstica de ciertas fracturas
relacionado con el traumatismo de origen
convencionales con fracturas patológicas.
incierto y que causa dolor, hiperestesia,
inestabilidad vasomotora, atrofia de partes Otro proceso de difícil diagnóstico consiste en la
blandas, rigidez articular y osteoporosis. reabsorción isquémica de los extremos óseos en
ERRNVPHGLFRVRUJ
16 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
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3
Las fracturas con nombre
propio
José Martel Villagrán y Ángel Bueno Horcajadas
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16 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 3.2. Fractura de Barton. La Figura 3.3. Fractura de Benett. Figura 3.4. Fractura-arrancamiento
línea de fractura llega hasta la de Busch.
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LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO 17
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18 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO 19
ERRNVPHGLFRVRUJ
20 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 3.23. Fractura de Skillern. Figura 3.24. La fractura de Smith es Figura 3.25. Fractura de trayecto
Esta asociación no es una fractura de Colles inversa. vertical de Tillaux.
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LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO 21
Tipo I Tipo II
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22 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
incidencia a los 12 años. Es más frecuente en la radius. Edinburgh Med Surg J, 1814; 10:182-186.
extremidad superior y en la tibia distal de la inferior,
con peor pronóstico en esta última, con 5. Kishore M, Khashaba A, Dinakara Babu E, Harries WJ,
independencia del tipo:
Blewitt N.Eponyms-are they relevant? Injury, 2000;
— Tipo I (6-8,5%): resultado de una fuerza de
cizallamiento, con separación de la epífisis 31:425-426.
sobre la diáfisis a través de la zona de
calcificación. El periostio está intacto y limita 6. Visotsky JL, Benson LS. Eponyms in orthopaedics. J Bone
el desplazamiento, que se debe en principio a
la hemorragia subperióstica. Es más frecuente Joint Surg Am 2001; 83-A Suppl 2 Pt2:123-127.
en falanges y radio distal.
— Tipo II (73-75%): resultado de un 7 González MJ. 400 epónimos en patología osteomuscular.
desplazamiento lateral con ruptura perióstica
y desprendimiento del fragmento metafisario Barcelona: Temis Network, 2003; 11-61.
triangular (signo de la esquina), normalmente
al lado contrario de la rotura perióstica. Se 8. Apley AG. Principios de las fracturas. En: Ortopedia y
detecta más frecuentemente en radio distal
(hasta el 50%), tibia distal, peroné y falanges. tratamiento de fracturas. Barcelona: Salvat, 1981; 311-
— Tipo III (6,5-8%): en este caso el fragmento es
340.
epifisario, con una línea vertical que lo separa
del resto de la epífisis y con aumento también 9. Whittle AP. Fracturas de la extremidad inferior. En:
del espacio con la metáfisis. La clave
diagnóstica puede estar en un ligero resalte Cirugía ortopédicaCanale ST (ed.). Madrid: Harcourt,
del margen articular del fragmento epifisario,
cuando es sutil. Aparece más frecuentemente 1998; 2043-2180.
en tibia y falange distal.
— Tipo IV (10-12%): la fractura afecta la metáfisis, 10. Crenshaw AH. Fracturas de la cintura escapular, brazo y
fisis y epífisis. Se encuentra más
frecuentemente en el cóndilo humeral lateral antebrazo. En: Cirugía ortopédica. Canale ST (ed.).
y la tibia distal.
Madrid: Harcourt, 1998; 2281-2362.
— Tipo V (< 1%): se produce por fuerzas de
compresión. Se aplasta una extensión variable 11. Jobe MT. Fracturas, luxaciones y lesiones ligamentosas.
de la placa de crecimiento, con unión
subsiguiente de epífisis y la diáfisis. Es En: Cirugía ortopédica. Canale ST (ed.). Madrid:
importante comparar con el lado contralateral
para su diagnóstico, ya que este puede ser Harcourt, 1998; 3377-3428.
difícil, así como el seguimiento radiológico en
6-12 meses. Se asocia a un acortamiento del 12. Resnick D, Georgen TG, Pathria MN. Traumatismos
hueso con deformidad angular y en cono de la
epífisis en el seguimiento. físicos. En: Huesos y articulaciones en imagen. Resnick
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4
Artrosis: aspectos
relevantes
Jaume Pomés Talló y Xavier Tomás Batlle
MANIFESTACIONES
DE LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
EN LA ARTROSIS DE LAS
ARTICULACIONES SINOVIALES,
CARACTERÍSTICAS COMUNES
Densidad ósea normal
Disminución de la interlínea articular Figura 4.1. Rx cadera: discreta disminución
asimétrica de la interlínea articular (flechas) y
esclerosis subcondral.
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24 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
TABLA 4.1
Escala de afectación radiológica de la artrosis
de Kellgren-Lawrence
0 No manifestaciones de artrosis
1 Dudosa disminución de la interlínea articular, con posible osteofito
2 Pequeño osteofito, con interlínea articular conservada
3 Osteofito de moderado tamaño, marcada disminución del espacio
articular, severa esclerosis, posible deformidad
a 4 Grandes osteofitos, disminución del espacio articular, severa
esclerosis del hueso subcondral y deformidad
b
a
Figura 4.2. a) Rx AP cadera izquierda: discreta
disminución asimétrica de la interlínea articular,
esclerosis subcondral y osteofitos marginales (flecha
blanca). b) TC cadera izquierda: osteofito central en
el fémur izquierdo que se extiende desde la región
articular hacia la periferia (flechas negras).
no solo crecen hacia la periferia
de la articulación, sino que pueden verse en zonas
donde de-
bería existir cartílago; son los denominados
osteofitos centrales (Fig. 4.2).
Quistes subcondrales
La presencia de microfracturas trabeculares, junto
con herniaciones de la sinovial en el hueso
subcondral, forma espacios quísticos que son los
responsables de la imagen radiológica3, pero no b
siempre comunican con la articulación.
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ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 25
COMÚNMENTE AFECTADAS.
PECULIARIDADES
Mano
Articulaciones interfalángicas (IF): disminución
asimétrica de la interlínea articular, esclerosis y
osteofitosis (los osteofitos son los responsables de
los nódulos clínicos distales, de Heberden y
proximales, de Bouchard). Suelen presentar
desalineación, flexión o desviación cubital o radial
(Fig. 4.5).
Articulaciones metacarpofalángicas (MCF): se
afectan menos frecuentemente que las IF. Osteofitos
y quistes subcondrales son la manifestación más
Anquilosis
Paso de trabécula ósea. Es rara sin antecedente
traumático, pero puede verse en las articulaciones
interfalángicas distales de los dedos.
La radiología simple es el estándar para la
progresión de la artrosis. La escala de Kellgren- Figura 4.6. Rx dorsovolar de ambas manos: cambios
Lawrence es la adoptada por degenerativos de predominio en articulaciones MCF
la OMS (Tabla 4.1). del segundo y tercer dedo. Esta distribución de la
ARTICULACIONES SINOVIALES afectación debe alertar sobre la posibilidad de una
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26 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
frecuente. Se afectan más en varones4. Cuando los traumatismo previo como responsable,
cambios degenerativos afectan a la segunda y tercera fundamentalmente cuando se asocia a luxación6. Sin
MCF hay que incluir en el diagnóstico diferencial la antecedente traumático la posibilidad diagnóstica a
posibilidad de la hemocromatosis (Fig. 4.6). considerar es la condrocalcinosis. El sistema de
Carpo: la afectación más frecuente es la de la clasificación más empleado es el de Samilson-Prieto7
primera articulación carpo-metacarpiana (rizartrosis). (Tabla 4.2).
Se presenta con esclerosis, disminución asimétrica La rotura del manguito de los rotadores
de la interlínea articular y desviación radial del pulgar evoluciona hacia la elevación del húmero, con
(Fig. 4.7). cambios escleróticos y deformidad del acromion.
La siguiente afectación más frecuente en el carpo También secundariamente puede ocasionar
es la de la articulación entre el escafoides y el alteraciones degenerativas en la articulación
trapecio. Esta afectación se utiliza para el diagnóstico acromioclavicular.
de condrocalcinosis, de la cual es típica, cuando no El osteofito en la porción inferior de la cabeza
se afecta la articulación escafotrapezoidea5. humeral puede simular la existencia de un
osteocondroma (Fig. 4.8).
El síndrome de atrapamiento del hombro muestra
Codo una apariencia radiológica diferente con esclerosis
del troquínter y osteofito subacromial.
La artrosis de esta articulación prácticamente solo
debe considerarse como secundaria a traumatismo
previo.
Hombro
Articulación escapulohumeral: en esta articulación
la artrosis es rara, por lo que debe considerarse el
TABLA 4.2
Escala de afectación radiológica de la artrosis
escapulohumeral de Samilson-Prieto
0 Normal
1 Osteofitos de menos de 3 mm en cabeza humeral
2 Osteofitos de entre 3 mm y 7 mm en cabeza humeral o glenoides
3 Osteofitos mayores de 7 mm en cabeza humeral o glenoides, con
o sin incongruencia articular a
En la escala de Samilson-Prietol, a diferencia de la escala de Kellgren-Lawrence, se
valora la presencia y tamaño de los osteofitos, sin tener en cuenta la interlínea articular.
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ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 27
Articulación acromioclavicular: los osteofitos Cuando los quistes subcondrales son de gran
inferiores contribuyen a la disminución de la altura tamaño debe incluirse en el diagnóstico diferencial
del espacio subacromial y son causa de síndrome de la posibilidad de una sinovitis villonodular
atrapamiento8. pigmentada.
Existe una forma de artrosis de cadera que es
rápidamente destructiva, en la que los cambios
Cadera descritos en la cabeza femoral y acetábulo se
desarrollan en pocos meses. Últimamente, se ha
Es una articulación frecuentemente afectada. Aquí, sugerido la fractura de la cabeza como la causa
la artrosis cursa con dolor y con restricción temprana etiológica de esta entidad14. El diagnóstico diferencial
de la movilidad. La proyección radiológica más debe hacerse con artropatías neuropáticas (Charcot).
sensible para la detección de la disminución de la
interlínea articular de cadera es el «falso perfil»
descrito por Lequesne y Ladero9. Los quistes Rodilla
subcondrales del acetábulo10, 11 se denominan quistes
de Egger. Son frecuentes y cuando se extienden Su afectación es frecuente y puede localizarse en
lateralmente pueden producir reacciones periósticas la articulación femorotibial, en sus compartimentos
en el hueso ilíaco (Fig. 4.9). Las alteraciones de la interno o externo, y en la articulación femoropatelar,
mecánica articular propician el desarrollo de de manera separada o combinada. La exploración de
engrosamiento cortical del cuello femoral la articulación femoropatelar es complicada; se
(buttressing), que no se identifica en las artropatías recomienda la obtención de una radiografía
inflamatorias, empleán- tangencial en bipedestación con flexión de 40 a 60°.
dose en el diagnóstico diferencial12. Los osteofitos Una disminución de la interlínea por debajo de 5 mm
de la cabeza femoral forman una corona en el cuello se interpreta como artrosis15.
femoral que no debe confundirse con fractura. La afectación femorotibial interna es la más
La cabeza femoral presenta una migración frecuente y debe valorarse radiológicamente de
superior en un 80% de los pacientes, pero en un 20% manera individual, dado que la prótesis de un solo
la migración es central, similar a la producida en la compartimento o la práctica de una osteotomía son
artritis reumatoide, con la diferencia de que en esta alternativas terapéuticas posibles. Buckland-Wright16
ha clasificado la disminución de la interlínea articular
última no existe esclerosis ni osteofitos13.
(Tabla 4.3).
El aplanamiento de la cabeza femoral puede
Cuando los quistes subcondrales son la
sugerir la presencia de osteonecrosis. En esta
manifestación predominante, la posibilidad de una
enfermedad el cartílago articular es normal.
sinovitis villosonodular pigmentaria o de una
Secundariamente, la deformidad causada por la condrocalcinosis debe ser considerada. Si el
osteonecrosis induce artrosis con pérdida de predominio de afectación es femoropatelar, la
cartílago y la diferenciación no siempre es posible. posibilidad de una condrocalcinosis debe ser tenida
en cuenta.
TABLA 4.3
Disminución de la interlínea articular femorotibial interna Tobillo
de Buckland-Wright
Discreta 3 mm
Prácticamente solo debe considerarse la artrosis
como secundaria a fractura o lesión de ligamentos.
Moderada < 3 mm y >1,5 mm
Las excrecencias en la cara dorsal del astrágalo son
Severa < 1,5 mm secundarias a tracción capsular y no están
Valores de la interlínea articular considerados como artrosis de la articulación femoro- relacionadas con artrosis17.
tibial interna. En pacientes con artrosis la disminución de la interlínea progresa a una
media de 0,26 mm cada año.
Pie
La articulación más
comúnmente afectada es la
primera metatarsofalángica.
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28 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Articulaciones sacroilíacas
La esclerosis subcondral y los osteofitos en el
margen antero-inferior de la articulación, explorados
mediante radiología simple, pueden ser interpretados
erróneamente como metástasis blásticas. La TC
evidencia de manera simple que la imagen es debida
a un osteofito visto de frente en la radiografía
convencional. No debe confundirse la esclerosis
subcondral con una «osteítis condensante del hueso
ilíaco». Los cambios de sacroileitis se acompañan de
erosiones en la interlínea articular.
Articulaciones interapofisarias
La afectación frecuente es de C5 a C7 y L4 a L5 y
L5 a S1. Se comportan como las articulaciones
sinoviales. Pueden producir quistes sinoviales que
a se proyectan a partes blandas (Fig. 4.10).
MANIFESTACIONES DE LA
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
EN LA ARTROSIS DE LAS
ARTICULACIONES SINOVIALES DEL
ESQUELETO AXIAL
as articulaciones sinoviales se comportan como
L las del esqueleto apendicular, por ello solo
describiremos sus particulari-
dades.
Figura 4.12. Disminución de la altura del disco
vertebral (a), implica una retrolistesis (b), debido al
plano inclinado de las articulaciones interapofisarias.
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ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 29
MANIFESTACIONES EN RADIOLOGÍA
CONVENCIONAL DE LA ARTROSIS
DE LAS ARTICULACIONES
CARTILAGINOSAS
DE LA COLUMNA
a
a patología degenerativa del disco vertebral se
L puede dividir en: osteocondrosis y espondilosis.
La descripción general se puede aplicar a cada
segmento de la columna, por lo que no presentamos
una descripción detallada de cada articulación.
Osteocondrosis
Disminución de la altura del disco vertebral: es la
responsable de la retrolistesis por la orientación de
las articulaciones interapofisarias (Fig. 4.12).
Fenómeno del vacío discal: acúmulo de nitrógeno
b proveniente del suero sanguíneo. Solo es posible su
visualización cuando la presión del disco disminuye
Figura 4.13. a) Rx de columna lumbar en extensión:
fenómeno del vacío del disco vertebral L4-L5 TABLA 4.4
(flechas). b) Rx de columna lumbar en flexión: RM de la artrosis del cartílago articular de Recht
desaparición del vacío discal.
Grado I Áreas inhomogéneas en la intensidad de señal del
Se encuentran solo entre los cuerpos vertebrales cartílago
de C3 a C7. Los osteofitos son la manifestación Grado IIa Defecto del cartílago que afecta a menos de la mitad del
principal. Empleando proyecciones oblicuas puede grosor del cartílago articular
visualizarse la relación de los osteofitos con los Grado IIb Defecto del cartílago que afecta a más de la mitad del
agujeros de conjunción. En la proyección lateral grosor del cartílago articular pero sin afectar a todo el
pueden verse como líneas esclerosas con banda grosor
hipodensa central por encima del borde inferior del Grado III Defecto del cartílago que deja expuesto el hueso
Grados de afectación artrósica del cartílago articular mediante RM.
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30 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
como ocurre en la deshidratación artrósica Este n la práctica clínica, la patología artrósica no suele
fenómeno es interesante dado que excluye la E ser el motivo de indicación de una exploración de
posibilidad de discitis (en presencia de infección del RM. La situación frecuente es que la artrosis es una
disco, la colección inflamatoria aumenta la presión patología que se encuentra presente en muchas
y no permite que se libere el nitrógeno plasmático). exploraciones de resonancia.
Es de utilidad el emplear una radiografía en Para la valoración del grado de afectación de la
extensión (disminución de la presión) y otra en artrosis se suelen emplear escalas como la de Noyes
flexión (aumento de la presión); si aparece gas en la y Stabler. La más empleada es la modificada por
extensión, la posibilidad de infección queda Recht (Tabla 4.4). La correlación entre los hallazgos
prácticamente excluida (Fig. 4.13). clínicos mediante la escala de Womac y la afectación
Rotura de las fibras del annulus fibroso, con detectada por RM es escasa, prácticamente se limita
herniación del núcleo pulposo: a las lesiones del cartílago19. La presencia de edema
óseo subcondral, detectado por RM, es un factor de
— Posterior: constituye la hernia discal. mal pronóstico20 (Fig. 4.15).
— Central (Schmorl): herniación del núcleo
pulposo en el platillo vertebral. Suele
acompañarse de esclerosis ósea. RM EN LA ENFERMEDAD DISCAL
— Anterior (vértebra en limbus). DEGENERATIVA
— Calcificación: aumenta con la edad y con la
pérdida del espacio discal18.
DE LA COLUMNA
Deshidratación discal
Espondilosis
Se produce por disminución del contenido de
Se manifiesta en forma de osteofitos secundarios mucoproteínas del núcleo pulposo, aumento del
a la tracción de las fibras de Sharpey, que se originan componente fibroso y pérdida de contenido acuoso.
milímetros por debajo del platillo vertebral. Estos Ello produce una disminución de señal en T2 con
milímetros son una herramienta de diagnóstico descenso de la altura del disco vertebral. Puede verse
diferencial con los sindesmofitos (Fig. 4.14). gas (nitrógeno) dentro del núcleo pulposo.
a b
Figura 4.16. a) RM de columna lumbar sagital,
secuencia espín eco potenciada en T1: Modic TIPO Figura 4.17. RM columna lumbar sagital, secuencia
II. Aumento de señal en las secuencias potenciadas espín eco potenciada en DP: hernia contenida. El
en T1 (flecha). b) Señal discretamente hiperintensa material nuclear atraviesa el annulus y sobresale
en las secuencias potenciadas en T2 (flecha). focalmente del margen vertebral (flecha).
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ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 31
HERNIA DISCAL
a b
a presencia de anomalías discales es un hallazgo
L frecuente incluso en pacientes asintomáticos (20%
en menores de 60 años y 36% en mayores de 60
años).
Es necesario emplear una terminología uniforme24.
La sociedad Norteamericana de Columna ha
establecido la siguiente nomenclatura para las
herniaciones discales25.
Hernia contenida
El material nuclear atraviesa el annulus y sobresale
focalmente del margen vertebral (Fig. 4.17).
Hernia extruida
e f El material discal atraviesa completamente el
annulus externo hasta el espacio epidural
Figura 4.18. a) RM columna lumbar axial, secuencia
espín eco potenciada en T1: hernia extruida (flecha Secuestro
blanca). b) Secuencia espín eco potenciada en T1
después de la administración de gadolinio: la hernia Cuando el material discal extruido se separa
capta periféricamente (flecha blanca). c-d) RM de completamente del disco de origen, y puede incluso
columna lumbar sagital, secuencia espín eco simular tumor26 (Fig. 4.18).
potenciada en T1 con contraste: la hernia capta Cuando una hernia discal causa compresión del
periféricamente (flecha blanca). e-f) RM de columna cordón medular pueden observarse áreas de
lumbar coronal, secuencia espín eco potenciada en aumento de intensidad de señal en las secuencias
T1 con contraste: captación periférica. El tipo de potenciadas en T2, representando edema en las fases
captación periférico sirve para el diagnóstico
diferencial con tumores de la raíz nerviosa y otros
tumores de partes blandas (flechas negras).
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32 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
ASPECTOS RELEVANTES
EN EL INFORME RADIOLÓGICO
uando el foco de interés clínico no radica en la
C artrosis, esta patología debe referenciarse en el
informe de manera genérica. Por ejemplo, en una
exploración seriada ósea para estudio de mieloma
deben resaltarse los cambios degenerativos, pero sin
entrar en el detalle.
En los estudios de resonancia, cuando nos
referimos al estudio de los discos vertebrales
deberemos definir correctamente los términos
(hernia contenida, extruida, etc.) y además detallar
la localización (central, lateral, foraminal).
Es necesario precisar el espacio discal al que nos
Figura 4.19. La proyección oblicua anterior derecha
estamos refiriendo. Esto puede presentar su
visualiza los agujeros de conjunción derechos. Si
dificultad cuando nos encontramos frente a
cambiamos la posición del tubo de Rx con respecto
anomalías de transición; en estos casos no siempre
al chasis, tendremos una imagen radiológica igual,
es fácil disponer de una proyección sagital completa
visualizando los agujeros de conjunción derechos,
de columna que permita contar desde la primera
pero realmente la radiografía será una oblicua
vértebra cervical. Cuando no es posible, hay que
describir en el informe la anomalía, indicando cómo
se interpreta y cuál es la vértebra de transición, y
contar el espacio discal que se está informando con
esa referencia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 33
los cuerpos vertebrales (Fig. 4.20). una técnica radiológica reproducible en el tiempo31.
Importancia de la bipedestación: deben efectuarse La mayoría de trabajos están centrados en la
en bipedestación las radiografías de las articulaciones articulación de la rodilla32, 33 y en la cadera34. Resulta
sinoviales que soportan carga, lo que permite valorar difícil obtener radiografías de control evolutivo con
el grosor del cartílago articular y las alteraciones de un intervalo de tiempo de un año y una sensibilidad
la alineación. La columna también debe estudiarse capaz de detectar la evolución natural de la
en bipedestación para poder valorar desviaciones, enfermedad (disminución de la interlínea articular
inestabilidades y basculaciones pélvicas secundarias entre 0,1 y 0,26 mm) no atribuible a la técnica
a disimetrías de las extremidades inferiores. radiológica. Los trabajos actuales forman parte de
Información evolutiva: un aspecto importante en estudios controlados y todavía no tienen aplicación
los informes radiológicos es intentar valorar la en la práctica clínica.
evolución de la enfermedad. En el caso de la BIBLIOGRAFÍA
artrosis, donde se ha definido que la evolución
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5
Medidas en radiología
ortopédica
José Luis del Cura Rodríguez
ERRNVPHGLFRVRUJ
36 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 37
AT
AH
AC
ERRNVPHGLFRVRUJ
38 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 39
Inclinación radial
Es la inclinación de la
superficie articular distal del Figura 5.6. Ángulos de inclinación del
radio en el plano coronal. Se carpo. a) Ángulo de inclinación radial
mide también en la
radiografía dorsovolar de la
muñeca en posición neutra
y se obtiene trazando una línea entre el extremo
distal del estiloides radial y el borde cubital de la
fosa semilunar del radio. La inclinación radial es el
ángulo formado entre esta línea y la perpendicular
al eje del radio (Fig. 5.6 a).
Las medidas normales oscilan entre 16 y 28°.
Aparece alterado en las fracturas de la metáfisis distal
del radio (Colles, Smith) o en la deformidad de
Madelung. Es extremadamente útil como indicador del
resultado funcional tras la curación de una fractura del
radio distal, estando los valores menores de 5°
asociados a un mal resultado1, 6. DR
Inclinación palmar LR
Representa la inclinación de la superficie articular
del radio en el plano sagital. Se calcula sobre una
radiografía lateral de la muñeca en posición neutra,
con el brazo separado del cuerpo y el codo
flexionado 90°. Consiste en el ángulo formado entre
una línea trazada tangente a los bordes dorsal y
palmar del radio distal y la perpendicular al eje del
radio (Fig. 5.6 b). En sujetos normales se han descrito
medidas de 0 a 22°. Su valor es algo menor en los
hombres.
Al igual que el ángulo de inclinación radial, se
altera en las fracturas distales del radio y suele Figura 5.7. Medición de la longitud radial (distancia
LR) y del desplazamiento radial (distancia DR).
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40 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
CL
EL
Desplazamiento radial
Longitud radial
Se usa en las fracturas de radio distal para medir
Es la distancia entre dos líneas perpendiculares el desplazamiento de los fragmentos mediante la
al eje del radio, trazadas en la radiografía comparación con la medida de la muñeca
dorsovolar de la muñeca, una de las cuales pasa contralateral. Se obtiene en una radiografía
por la punta del estiloides radial y la otra por el dorsovolar de muñeca en posición neutra. Se calcula
punto más distal de la superficie articular del cúbito midiendo la distancia más corta entre el eje del
radio y el extremo distal de la estiloides radial (Fig.
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MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 41
Distancia escafolunar
Es la distancia existente entre escafoides y
semilunar, medida en el extremo proximal de su
articulación en la radiogra-
fía dorsovolar de muñeca (Fig. 5.8). En adultos
n o r m a l e s
mide entre 2 y 4 mm, pero en la luxación
escafosemilunar pue-
de superar los 5 mm. Este ensanchamiento puede
ser más
evidente si se realiza la radiografía con desviación
cubital de la mano3.
Ángulos escafolunar y capitolunar
Figura 5.10. Ángulo carpiano. Se utilizan para la valoración de las
inestabilidades carpianas. Se miden en las
5.7). La diferencia entre las medidas de las dos radiografías laterales de muñeca en posición neutra.
muñecas no debe ser mayor de 1 mm6. Para medirlos se trazan tres ejes: el del semilunar
(que es la perpendicular a la línea tangente a los
polos anterior y posterior de la cara distal del
Índice de translación del carpo semilunar), el del escafoides y el del hueso grande.
El ángulo escafolunar es el formado por el eje del
Se mide en la radiografía posteroanterior de la semilunar y el del escafoides, oscilando su valor
muñeca en posición neutra. Para hallarlo se mide la normal entre 30 y 60°. El ángulo capitolunar es el
distancia carpocubital, que es la distancia formado entre los ejes del semilunar y del hueso
a CE b E c
HTE E T T
I A
Figura 5.11. Mediciones para la valoración de la displasia de cadera del adulto en la radiografía AP de cadera.
a) Ángulo de Wiberg (CE) y ángulo HTE (HTE) con los puntos T y E que delimitan la porción esclerótica del
techo acetabular. b) Medición del índice acetabular. Se calcula dividiendo la distancia desde el punto T hasta
la línea EI entre la distancia EI. c) Medición de la cobertura de la cabeza femoral. Se calcula dividiendo la
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42 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Ángulo HTE
Acrónimo de la expresión inglesa horizontal toit
externe. Se emplea para evaluar la orientación del
techo acetabular y la cobertura de la cabeza femoral
AA
ASAA
ASAP
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MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 43
Índice acetabular TR
Es el cociente entre la anchura y la profundidad
del acetábulo medido en la radiografía AP de pelvis.
La anchura se mide entre los bordes acetabulares
LT
inferior y externo. La profundidad es la distancia más
corta entre el extremo medial de la zona de carga
del techo acetabular y la línea anterior (Fig. 5.11 b).
Este índice se expresa como porcentaje y debe ser
mayor de 38% en personas sanas, con un valor medio
de 60%. Este índice está alterado en la displasia de Figura 5.15. Métodos de medición de la altura de la
cadera9. rótula en la radiografía lateral de rodilla. El índice de
Insall-Salvati es el cociente LT/LR. Si no se aprecia
bien la inserción del tendón rotuliano, puede usarse
Porcentaje de cobertura de la cabeza el índice de De Carvalho, que es el cociente TR/AR.
femoral LT: Longitud del tendón rotuliano. LR: Longitud de
la rótula. TR: Distancia entre el margen articular de
la rótula y la meseta tibial. AR: Longitud de la
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44 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 45
horizontal (ASAH). En hombres, el valor medio del ángulo de 14° de media (DE ± 3,6°). Este ángulo es
ASAA es útil para determinar el grado de hundimiento de la
de 64 (DE ± 6), el del ASAP de 102 (DE ± 8) y el del meseta tibial en las fracturas3.
ASAH de 167 (DE ± 11). En mujeres, estos valores
son para el ASAA 63 (DE ± 6), para el ASAP 105 (DE
± 8) y para el ASAH 169 Índices de la altura de la rótula
(DE ± 10).
Los ángulos de sector acetabular están En la radiografía lateral de la rodilla en flexión de
disminuidos en la 30°, la altura relativa de la rótula puede valorarse
displasia de cadera. En estos casos el hallazgo más mediante los métodos de Insall-Salvati y de De
común es la deficiencia en la cobertura anterior, Carvalho que miden la relación entre el tendón
con disminución del ASAA por debajo del rango de rotuliano y la altura de la rótula. El primero consiste
variabilidad (dos DE por debajo de la media)3, 9, 10, en dividir la longitud del tendón rotuliano, medida
11, 12
. desde el borde inferior de la rótula hasta su
inserción en la tibia, entre la longitud craneocaudal
máxima de la rótula. Cuando la inserción en la tibia
MEDIDAS EN LA RODILLA del tendón rotuliano no se identifica bien puede
usarse el método de De Carvalho: se obtiene el
Ángulo de la meseta tibial cociente de la distancia desde el margen articular
inferior de la rótula hasta la región anterior de la
Mide la inclinación de la meseta tibial en la meseta tibial dividido por la longitud de la superficie
proyección lateral de la rodilla. Es el ángulo que articular de la rótula (Fig. 5.15).
forman la línea tangencial a la superficie articular La medida normal del índice de Insall-Salvati es
tibial proximal y la perpendicular a la tangente a la
cresta tibial (Fig. 5.14). La superficie articular de la
tibia se encuentra inclinada hacia atrás formando un
AMP
AMT
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46 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 47
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48 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
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6
Radiología de los
trastornos de la alineación
Eva Llopis San Juan
ERRNVPHGLFRVRUJ
48 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
guía técnica, así como un algoritmo diagnóstico para permite realizar el diagnóstico, descartar otras
esta entidad. causas que produzcan escoliosis, clasificar y
cuantificar la curva, realizar
un seguimiento en el tiempo y valorar la respuesta
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA SIMPLE al tratamiento1-4.
La escoliosis estructurada se puede clasificar en
a exploración inicial ante la sospecha clínica de
L deformidad en la columna es la radiografía de la función de la causa, la edad de presentación o el
segmento afectado (Ta-
columna completa, radiografía de 30 x 90 cm en bla 6.1).
bipedestación (Fig. 6.1). Esta radiografía nos El estudio radiológico presenta diversos aspectos
que es necesario tener en cuenta a la hora de realizar
TABLA 6.1 una exploración. A continuación desarrollamos los
Clasificación etiológica de la escoliosis diversos aspectos a considerar.
Idiopática
1. Radiación
Infantil (0 a 3 años) El gran problema que presenta la radiología
Juvenil (3 a 10 años) simple es la radiación a la que se somete al paciente,
Adolescente (10 años hasta la maduración esquelética completa)
Adulto habitualmente durante la infancia y adolescencia,
edad en la que se suele sospechar la deformidad. El
Neuromuscular
número de radiografías necesarias para el
Neuropática seguimiento de estos pacientes oscila entre una
Motoneurona superior
Parálisis cerebral única exploración y un control cada tres-seis meses
Degeneración espinocerebelosa hasta que la maduración esquelética se ha
Tumor intramedular completado.
Siringomielia (adquirida) Es sabido que la radiación acumulada tras
Otras
Motoneurona inferior múltiples exploraciones radiológicas aumenta el
Poliomielitis y otras mielitis virales riesgo de cáncer relacionado con ella. Los efectos de
Atrofia espinomuscular la radiación sobre las gónadas no son acumulativos,
Artrogriposis neuropática pero incrementan el riesgo de mutación. Los efectos
Síndrome de Riley-Day
Traumatismo medular
de la radiación sobre otros órganos son
Otras acumulativos. Los tejidos más sensibles son la
Miopática mama, el tiroides y la médula ósea. La mama es
Artrogriposis miopática especialmente sensible a la radiación. Se cree que el
Distrofia neuromuscular
Hipotonía congénita
período de máxima sensibilidad se produce durante
la formación del brote mamario antes de la
Congénita
menarquia, período que coincide con unos de los
Anomalía vertebral mayores picos de incidencia de la escoliosis6, 7.
Defecto de formación
Defecto de segmentación
Por lo tanto, deberíamos esforzarnos en disminuir
Neuropática la radiación (Tabla 6.2), siguiendo el criterio ALARA
Anomalía congénita de médula espinal (as low as reasonably achievable, es decir, dosis lo
Síndrome de la médula anclada más bajas posibles). En conclusión, realizar
Siringomielia (congénita)
Diastematomielia
únicamente las exploraciones necesarias, colimar, y,
Otras
Disrafismo espinal
Meningocele TABLA 6.2
Mielomeningocele Premisas para disminuir la radiación
Del desarrollo 1. Disminuir el número de controles radiológicos que se realizan.
Displasia esquelética Indicar únicamente aquellos cuya información pueda cambiar
Displasia diastrófica el plan de tratamiento
Displasia espondilometafisaria 2. Disminuir el número de repeticiones por la mala calidad de las
Mucopolisacaridosis radiografías
Disostosis esqueléticas 3. Colimar al máximo para incluir únicamente la columna, lo cual
Neurofibromatosis disminuye la radiación dispersa. En la proyección lateral, colimar
Síndrome de Marfan para no radiar la mama
Síndrome de Ehlers-Danlos 4. No utilizar parrilla antidifusora
Otras 5. Utilizar radiografías de exposición rápida
6. Utilizar filtros
Miscelánea 7. Utilizar protección gonadal y de tiroides
Posirradiación 8. Proteger la mama utilizando la proyección PA
Posinfecciosa 9. Utilizar radiología digital
Postraumática 10. Analizar la edad ósea mediante otros métodos que no sean la
Posquirúrgica cresta ilíaca y el cartílago trirradiado, como son la mano
Otras izquierda y el incremento de altura
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RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 49
Figura 6.2. a) La radiografía de columna completa se debe realizar en un chasis de 30 x 90 cm con el paciente
en PA. b) Proyección anteroposterior con el paciente sentado en un paciente con escoliosis neuromuscular.
Esta proyección se debe reservar para pacientes que no puedan deambular.
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50 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a b
Figura 6.3. Terminología de la SRS para el estudio de la columna en un paciente con escoliosis torácica
derecha y lumbar izquierda. 1: vértebra apical. 2: vértebras límite. 3: ángulo de Cobb. 4: curva mayor. 5:
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RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 51
es de 1,80-2 m. Se coloca un filtro en la salida del Las decisiones clínicas se basan en diferencias
tubo que tiene dos placas de aluminio y que entre 3 y 5°. Así, se considera que el
disminuye de grosor de forma que la columna incremento en más de 5° del ángulo de Cobb
cervical tiene mayor filtración, la torácica menor y la en radiografías seriadas indica progresión de
lumbar no tiene filtro. la escoliosis. Cuando la curva es menor de 20°
Los pacientes que no toleren la bipedestación se recomienda en general observación, en
deben explorarse en sedestación (Fig. 6.2 b). La curvas entre 20 y 40° habitualmente se
exploración en decúbito supino se reserva para el recomiendan tratamientos ortopédicos con
estudio de las deformidades congénitas con curvas corsés, y en escoliosis severas, mayores de
complejas, para poder visualizar mejor las 50°, se recomienda corrección quirúrgica.
estructuras óseas, o para los pacientes que no El gran problema que tiene este método de
toleren la bipedestación1, 2. medida es que tiene una variabilidad
importante intra e interobservador. La
variabilidad intraobservador media es de
Terminología y medición aproximadamente 3,5°, y oscila entre 2,8 y
7,2°. La variabilidad interobservador oscila
La radiografía PA en bipedestación permite entre 2,8 y 10°. Es esencial la correcta
visualizar las características de las curvas. Los identificación de las vértebras límite desde el
términos que vamos a definir pos- principio. Esta importante variabilidad hace
teriormente son fundamentales para la
que, tanto radiólogos como ortopedas,
comunicación con los ortopedas y son los que
debamos ser cautos a la hora de interpretar
publica la SRS (Scoliosis Research Society) (Fig. 6.3)1,
como significativas las diferencias observadas.
2, 10-12
.
Probablemente, la generalización del uso de
— Vértebra apical (1): es la vértebra más rotada los métodos digitales proporcione una mayor
y la más desviada del eje vertical. Esta es la estabilidad en las diferentes medidas y, tras
vértebra que determina el patrón de la curva: un corto período de entrenamiento, puedan
cervical, torácica o lumbar; cada una de las realizarse en el mismo tiempo o incluso
curvas se nombra, siguiendo la distribución menos13-15.
craneocaudal. Cuando esta vértebra se localiza — Curva mayor (4): es la curva cuyo ángulo de
en la unión entre dos áreas se denomina curva Cobb es mayor.
de transición, cervicotorácica o toracolumbar. — Curva menor (5): es cualquier otra curva cuyo
La dirección de la curva, derecha o izquierda, ángulo de Cobb es menor que el de la curva
se determina por la localización de la mayor.
convexidad. — Línea sacra media (6): es la línea perpendicular
— Vértebras límite (2): son cada una de las a la tangente a los bordes superiores de ambos
vértebras más craneal y caudal cuyo platillo ilíacos y que pasa por el centro del borde
superior o inferior se inclinan más hacia la superior del sacro.
concavidad. Es muy importante recordar que — Balance en la plano coronal: es la distancia en
estas vértebras permanecerán como vértebras centímetros desde la línea sacra media hasta
límite para todas las valoraciones radiológicas
la apófisis espinosa de C7.
durante la totalidad del tratamiento del
— Vértebra estable: es la última vértebra lumbar
paciente.
que cruza por su mitad la línea sacra media.
— Ángulo de Cobb (3): es el ángulo que forman
Esta vértebra es importante para los cirujanos,
las líneas paralelas al platillo superior de la
puesto que es uno de los marcadores del nivel
vértebra límite superior y al platillo inferior de
de fusión.
la vértebra límite inferior. Sin embargo, y por
comodidad para la medición, se determina
midiendo el complementario del ángulo
formado por las perpendiculares a estas dos PROYECCIÓN LATERAL
líneas. Generalmente existe más de una curva,
cada una de ellas debe ser medida e ¿Es necesaria la proyección lateral?
informada. Las vértebras límite se comparten
l plano lateral es fundamental para descartar
con las curvas adyacentes.
Esta medida la describió Cobb en 1948 y es el E alteraciones asociadas, como cifoescoliosis o
método universalmente aceptado para espondilolisis. Un objetivo fundamental en la cirugía
cuantificar la desviación en el plano coronal. de la escoliosis es la corrección en el plano lateral
La SRS define la escoliosis como la desviación para conseguir un correcto balance sagital.
lateral de la columna que mide más de 11° en Técnica
el plano coronal en la radiografía en
bipedestación. La proyección lateral se realiza con el paciente
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52 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a b
TABLA 6.3
Criterios radiológicos de Sorensen de enfermedad
de Scheuermann*
ERRNVPHGLFRVRUJ
RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 53
a b
Figura 6.7. a) Dorso redondo, cifosis Figura 6.8. Medición del ángulo
moderada que no presenta los criterios de rotación según el método de
radiológicos de la enfermedad de Nash y Moe, la migración del
Scheuermann. b) Estudio de flexibilidad pedículo hacia la convexidad de
en proyección de hiperextensión del la curva determina el grado de
en bipedestación con los brazos levantados entre la T1, por la interposición de los hombros y
60 y 90°, apoyados sobre un soporte tipo palo de de la escápula. En estos casos la medición se
gotero a la misma altura o discretamente inferior realiza por convenio desde el platillo superior
para no forzar la elevación de la escápula (Fig. 6.4). d e
La distancia al tubo es de 1,80-2 m. Únicamente T4 (Fig. 6.5). Debemos recordar que las
tiene un filtro de aluminio en la parte del tubo que mediciones sucesivas en los controles
va a irradiar la columna cervical1, 2.
Terminología y medición
La cifosis en la población tiene una gran
variabilidad y aumenta con la edad, la SRS acepta
medidas entre 33 y 55° como normales12, 16, 17.
— Cifosis torácica: la medición de la cifosis
torácica se realiza mediante una modificación
del ángulo de Cobb.
Por convenio las vértebras límite en la
medición de la cifosis torácica son T1 y T12,
midiéndose el ángulo por el método de Cobb Figura 6.9. Ángulo de Mehta, es la diferencia entre
modificado entre el platillo superior el ángulo formado entre el platillo superior de la
de T1 y el platillo inferior de T12. En vértebra apical con la línea costovertebral de la
ocasiones es difícil identificar adecuadamente concavidad y el de la línea costovertebral de la
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54 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a b
Figura 6.10. Escoliosis infantil resolutiva torácica derecha. a) Estudio en 1996. Ángulo de Cobb de la curva
torácica de 35°. b) Estudio en 1997. Ángulo de Cobb de 32°. c) Estudio en 2002. Ángulo de Cobb de 0°.
evolutivos siempre deben reali-zarse tomando sagital se define como la distancia horizontal
como referencia las mismas vértebras medida en centímetros entre la esquina
límite. anterosuperior de S1 y la línea definida por
La transición toracolumbar se define como el la plomada desde el centro del cuerpo de C7.
ángulo de Cobb entre el platillo superior de Se considera que el balance es positivo
T10 y el platillo inferior de L2. cuando la plomada queda anterior al sacro y
— Lordosis lumbar: la lordosis lumbar se define negativo cuando la plomada desde C7 queda
como el ángulo de Cobb medido entre el posterior al sacro. Los adolescentes suelen
platillo superior de T12 y el superior de S1; el tener un balance más negativo que los
sacro se considera como la vértebra límite adultos.
inferior. La patología por excelencia del plano sagital
— Acuñamiento vertebral: el ángulo de es la cifosis juvenil o enfermedad de
acuñamiento vertebral se define como el Scheuermann (Tabla 6.3) (Fig. 6.6), que debe
ángulo formado entre los diferenciarse del dorso redondo. El dorso
dos platillos vertebrales superior e inferior redondo es una cifosis moderada y flexible
de una vértebra. que no cumple los criterios radiológicos de la
— Inclinación sacra: el ángulo de inclinación sacra enfermedad de Scheuermann (Fig. 6.7)16, 17.
es el ángulo formado entre una línea vertical
y una línea tangente al borde posterior del ESTUDIO DE LA ROTACIÓN
sacro. VERTEBRAL
— Balance en el plano sagital: el eje vertical
ERRNVPHGLFRVRUJ
RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 55
Figura 6.11. Proyección bending lumbar derecho. Figura 6.13. Fulcrum bending. Se utiliza para las
a b
Figura 6.12. Exploración de flexibilidad, bendings. a) Bending lumbar, movilizando al máximo hacia la
convexidad o el ápex de la curva, en este caso bending lumbar izquierdo. b) Contrabending lumbar. Su
utilidad está limitada al estudio prequirúrgico, para ayudar a determinar niveles de fusión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
56 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a b c
ESTUDIO DE FLEXIBILIDAD
Objetivo
l objetivo de los estudios de flexibilidad es saber
E si una curva es flexible o no. Predice cuál será la
máxima corrección que se puede obtener con el
tratamiento, tanto ortopédico como quirúrgico.
Determina el tipo de cirugía, la vía de abordaje y los
niveles de fusión.
Una curva flexible o no estructurada es una
curva que se normaliza con el estudio de
flexibilidad, es una curva compensadora. Una curva
rígida o no estructurada es una curva que en
el estudio de flexibilidad no demuestra movilidad
Figura 6.15. Proyección de corrección de la cifosis o o flexibilidad normal.
hiperextensión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 57
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58 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
esquelética, puesto que una gran parte de la decisión de la población española de Miguel Hernández.
de finalizar un tratamiento depende de ellos. Hoy en día se considera que el método más fiable
El método de Risser es el método clásico de es utilizar medidas consecutivas del pico de
medición de la maduración esquelética. Lo describió velocidad de crecimiento para saber la progresión
en 1958, cuando observó la coincidencia del de la maduración esquelética.
crecimiento del platillo intervertebral con la
progresión de la osificación de la apófisis del ilíaco
(Fig. 6.16). Sin embargo, está demostrado que curvas CAUSAS ATÍPICAS
grandes pueden progresar también cuando el ilíaco DE ESCOLIOSIS
está completamente fusionado y únicamente el 60%
de los niños han completado su crecimiento con un xisten causas que condicionan una deformidad de
estadio de Risser 51-4.
La calcificación del cartílago trirradiado se ha
E columna. En estos casos la causa se localiza
invariablemente en la concavidad y, generalmente, en
correlacionado con una mayor precisión con el cese los elementos posteriores de la vértebra apical. La
de crecimiento. El cierre del cartílago trirradiado se forma de la curva suele ser una curva en C, aunque
produce antes del pico de máximo crecimiento y también se puede asociar a un patrón típico de
previo al estadio de Risser 1. escoliosis idiopática. El grado de la curva es variable
La edad ósea se determina con la radiografía de y muestra escasa corrección con los estudios de
la mano izquierda, comparándola con los atlas flexibilidad. Son comúnmente debidas a tumores,
estándar, como por ejemplo el de Greulich-Pyle o el siendo los que más se asocian a deformidad el
osteoma osteoide y el osteoblastoma.
TABLA 6.4
Indicaciones de la RM en las escoliosis
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RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 59
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60 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
constituye la deformidad esquelética más frecuente. por lo que existen muchas anomalías asociadas. La
Tiene dos formas de presentación: un patrón cirugía en un paciente con patología medular puede
indistinguible de la escoliosis idiopática del tener consecuencias dramáticas. También se ha
adolescente y un patrón distrófico, caracterizado por demostrado que el uso rutinario de la RM no aporta
una curva corta y una marcada angulación. información adicional en la mayoría de casos de la
Existen otras muchas causas que pueden causar escoliosis idiopática, aumentado únicamente el
escoliosis, pero debemos recordar los traumatismos gasto sanitario sin modificar el tratamiento22-30.
medulares, especialmente en niños, ya que el 96% Existe consenso en que, cuando están presentes
de los enfermos menores de 10 años con lesión las circunstancias descritas en la tabla 6.4, la
medular desarrollan escoliosis progresiva. investigación con RM es necesaria para descartar
La escoliosis idiopática es la más frecuente. Se lesiones del neuroeje.
define como la desviación lateral de la columna en En estos casos se debe investigar el neuroeje de
un paciente sano sin lesión neurológica o muscular forma completa, desde la médula cervical hasta el
subyacente y sin alteraciones radiológicas. A su vez sacro. Las secuencias fundamentales son secuencias
se clasifica dependiendo de la edad de presenta- sagitales potenciadas en T1 y T2 siguiendo el eje de
ción en escoliosis infantil (0 a 3 años), juvenil (3 a la médula, añadiendo secuencias en planos axiales
10 años) y cuando exista patología. Nosotros añadimos una
escoliosis del adolescente (de 10 años hasta la secuencia en plano coronal, con reconstrucciones
maduración esquelética). Esta última es la de mayor posteriores en multiplanar (MPR) para valorar la
morfología de la curva, estudiar los discos y valorar
prevalencia en la población general.
si existe alguna malformación asociada (Fig. 6.17).
No realizamos medición del ángulo de Cobb, puesto
que es una exploración en decúbito supino y no se
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) realiza seguimiento de las curvas con RM31.
La morfología habitual de la médula en el
Indicaciones de la RM contexto de una escoliosis muestra una desviación
hacia la concavidad.
l uso de la RM en la investigación preoperatoria
E de niños con escoliosis es un tema controvertido. Patologías más frecuentes
Muchos estudios han demostrado la asociación entre
la patología del neuroeje y la presencia de Las anomalías más frecuentes que se deben
desviaciones de columna. La columna y el neuroeje valorar con la RM son:
se forman durante el mismo período embrionario, Malformación de Arnold-Chiari: es el descenso
a b c
Figura 6.22. Defectos de fusión asimétricos. a y b) TC multicorte con reconstrucciones de superficie vista
anterior y posterior. Se visualiza el defecto de segmentación asimétrico, con barras de fusión unilaterales
en la vertiente derecha torácica. La barra superior une la primera, segunda y tercera vértebras torácicas, y
presenta anomalías costales asociadas ipsilaterales. La barra inferior une la cuarta y quinta. c) Secuencia de
RM en plano coronal potenciada en T1 que permite ver el defecto de segmentación, pero no proporciona la
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RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 61
Figura 6.23. Hemivértebra dorsal. Figura 6.24. Secuencia en plano Figura 6.25. Hemivértebra
Secuencia en plano sagital coronal potenciada en T1 de una semisegmentada. El platillo
potenciada en T2 donde se hemivértebra segmentada o libre superior de la hemivértebra está
visualiza la hemivértebra, los en L4 completamente separada completamente fusionado al
discos vertebrales adyacentes no de los cuerpos vertebrales platillo inferior de L2. TC
fusionados y la deformidad en adyacentes. multicorte con reconstrucción MPR
de las amígdalas cerebelosas por debajo del foramen Anomalías en la división medular,
magno. Las amígdalas tienden a ascender con la diastomatomielia: son alteraciones infrecuentes en
edad, con lo cual el criterio diagnóstico varía con ella. las cuales la médula se divide en su eje longitudinal
El criterio para diagnosticar una malformación de para formar dos hemimédulas. El tipo I presenta dos
Arnold-Chiari durante la primera década es un hemimédulas con dos aracnoides y duras
descenso mayor de 6 mm de las amígdalas por independientes separadas por un puente óseo o
debajo del foramen magno. A partir de la segunda cartilaginoso. El tipo II presenta dos hemimédulas
década, el descenso deberá ser mayor de 5 mm32, 33. que están contenidas por una única vaina dural y
Siringohidromielia: se define como una cavidad separadas por una fina banda. La localización más
dentro de la médula que se extiende a lo largo de frecuente es la lumbar.
más de dos cuerpos vertebrales. El término En los pacientes con escoliosis y malformación
hidromielia se aplica cuando la dilatación es del canal tipo I, el puente óseo o fibroso puede rotar y
central, reservando el de siringomielia cuando se orientarse de forma anteroposterior e, incluso, cruzar
extiende más lateralmente. Generalmente afecta oblicuo para insertarse en el pedículo o en la lámina
tanto a la cavidad central como al parénquima, de contralateral creando dos hemimédulas asimétricas.
ahí que se utilice el término siringohidromielia (Fig. En estos casos, generalmente la mayor es la
6.18). Es importante conocer la existencia de una posterior (Fig. 6.20). Es importante descartar que
siringomielia antes de realizar la corrección exista un puente fibroso entre la médula y la dura,
quirúrgica de una escoliosis porque, en estos casos, que la literatura francesa denomina meningocele
una sobrecorrección se asocia con complicaciones manque, de cara a una planificación quirúrgica.
neurológicas.
Asimismo, en pacientes jóvenes con siringomielia
y escoliosis, una corrección de la siringomielia puede TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
estabilizar la progresión de la escoliosis e incluso
hacerla regresar. Indicaciones y técnicas
El síndrome de la médula anclada: incluye un
amplio complejo de alteraciones neurológicas y as radiografías son difíciles de interpretar cuando
ortopédicas que se asocian a una posición baja y L el paciente es pequeño, presenta malformaciones
engrosamiento del filum terminale. Puede tener un complejas y la deformidad no está en el mismo
lipoma asociado (Fig. 6.19). plano. En estos casos la TC puede ser de gran
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62 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
utilidad. La visualización de la deformidad desde los defectos de formación y el MPR para anomalías
todos los planos y la obtención de una imagen C1-C2 y defectos de segmentación. Los nuevos
tridimensional son muy útiles para los ortopedas. algoritmos de reconstrucción permiten ver ambos
La TC multicorte permite obtener una imagen prácticamente a la vez34-36.
isotrópica en todos los planos del espacio. Las
reconstrucciones más útiles son las reconstrucciones
multiplanares, especialmente la curva MPR y las Clasificación de las malformaciones
reconstrucciones de superficie. congénitas vertebrales
Sin embargo, debido a la importante irradiación
que supone para estos pacientes, la TC debe Defectos de segmentación1, 2, 37-39
limitarse al estudio de las malformaciones congénitas
complejas. La TC con las reconstrucciones nos 1. Defectos simétricos o circunferenciales. Son
permite ver la malformación, definir sus relaciones los que forman las vértebras en bloque y no
con las vértebras adyacentes y las alteraciones condicionan por sí mismos curvas progresivas.
asociadas, especialmente las costales. 2. Defectos asimétricos o excéntricos. Son barras
La clasificación de las malformaciones congénitas sólidas que fusionan el hueso a través del
según el defecto embrionario se divide en dos grandes disco o de los elementos laterales o
grupos: defectos de segmentación y defectos de posteriores, mientras el lado contralateral es
formación. Algunas deformidades tienen combinación normal y por lo tanto tiene un crecimiento
de ambos defectos y son difíciles de clasificar (Fig. normal que condiciona la progresión de la
6.21). curva (Fig. 6.22).
Hay estudios que se plantean qué tipo de La presencia adicional de una hemivértebra
reconstrucción es más útil, dependiendo del tipo de contralateral a la barra de fusión constituye la
la malformación, y concluyen que el 3D es mejor para deformidad más progresiva que existe. El
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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 63
diagnóstico debe realizarse precozmente, ya que con 7. El uso de la TC multicorte se debe limitar al
el crecimiento parte de la malformación permanece estudio de malformaciones congénitas
oculta en la complejidad de la deformidad. complejas.
8. Las reconstrucciones multiplanares y de
superficie proporcionan una imagen
Defectos de formación tridimensional de la deformidad.
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64 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
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7
Radiología de las
dismetrías
Fernando Gómez Toledo y Leonor López Morales
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64 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
centrado se hace en un punto equidistante entre las distancia sea menor, se necesitará diafragmar mucho
rodillas. el tubo hasta conseguir un haz de rayos muy
El método es bueno ya que con una única estrecho, no mayor de 1,5 mm, y de una profundidad
radiografía y con una dosis de radiación moderada no menor de
(entre 1,5-1,85 mSv de dosis de entrada en 3 mm para que la colimación sea eficaz y evitar el
superficie en adolescentes y adultos) se obtienen las efecto de penumbra que disminuye la definición. De
medidas de fémur y tibia y la longitud total de ambos esta manera se evita también la magnificación.
MMII. Deben utilizarse rutinariamente protectores Se usan también chasis largos con pantallas de
gonadales. A menudo, estos pacientes requieren sensibilidad decreciente en los que se realiza una
mediciones periódicas para controlar la progresión exposición uniforme durante todo el barrido, o bien
de la dismetría o la evolución del tratamiento con pantallas de sensibilidad uniforme en los que se
corrector, lo que provoca la acumulación de dosis de va disminuyendo la intensidad del haz conforme el
radiación. tubo se desplaza hacia los tobillos.
El método tiene la desventaja de producir una Las mediciones que se consiguen son precisas con
magnificación que puede ser significativa en las dosis de radiación moderadas y el sistema es de uso
dismetrías severas y alcanzar el 15%, lo cual es muy fácil, rápido y de bajo coste.
difícil de corregir mediante fórmulas matemáticas al
estar provocada por factores variables como son la
divergencia del haz de rayos, cambios en el centrado, Ortorradiografías (exposición localizada)
la longitud de los huesos y el grosor de las
estructuras corporales posteriores que determina la Sistema inicialmente ideado en 1946 por Anderson,
distancia de los huesos a la película radiográfica. Wait y Green4 y que con ciertas modificaciones se
Para minimizar la distorsión pueden utilizarse reglas sigue utilizando. Requiere un tubo radiográfico sobre
radio opacas adheridas directamente a las piernas una columna móvil, una mesa y un chasis largo. El
del paciente. De esta manera, con una única chasis se coloca directamente sobre la mesa y el
exposición se consigue una medida bastante segura paciente sobre el mismo en la posición neutra ya
de la longitud relativa de los MMII. citada. Desde una distancia de 1,80-2 m se hacen tres
disparos centrados a nivel de caderas, rodillas y
tobillos y colimando el haz de rayos X de tal forma
Escanografía (radiografía ortocinética) que la primera exposición incluya la pelvis y la mitad
superior del fémur y la segunda abarque hasta la
Es un barrido longitudinal completo de los MMII mitad de la tibia. Se marca sobre el chasis el límite
desde las caderas a los tobillos. Inicialmente1, 2, 3 la inferior del haz en el primer disparo que deberá
técnica se desarrolló con un tubo móvil de rayos X hacerse coincidir con el límite superior del segundo,
que se
desplazaba a lo
largo de la mesa, a b
que incluía el
chasis y sobre la
que se colocaba
el paciente. Más
tarde se
d i s e ñ a r o n
sistemas en los
que el tubo
permanece fijo y
es la mesa la que
se desplaza
(stepping). El
movimiento de
uno u otro debe
ser homogéneo
para que la
exposición sea
uniforme y si la
d i s t a n c i a
foco/placa es de
2 m no existirá,
prácticamente, Figura 7.1. Ortorradiografía. Sobre una misma placa
magnificación. En se efectúan tres exposiciones centradas en las
caso de que la caderas, rodillas y tobillos. b) Telemetría mediante
TC. Permite la medición de la longitud de los MMII
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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 65
repitiéndose lo mismo para la tercera exposición (Fig. Figura 7.2. CR. Los
7.1). paneles de control
La colimación y el centrado del haz de rayos hacen remoto permiten
que este sea perpendicular a los extremos del fémur hacer una
y la tibia, con lo que prácticamente desaparece la c o m p o s i c i ó n
magnificación por divergencia, obteniéndose una completa de los MMII
medida real de los MMII. Ahora bien en los casos en Introducida al
que exista una discrepancia importante entre ambos comienzo de la
el centrado no podrá hacerse simétrico y reaparecerá década de los
la magnificación, por divergencia del haz, en uno de ochenta en
ellos. Esto se corrige con el mismo método aplicado radiología torácica
de forma individualizada a cada MMII, de tal manera y ósea, ha ido
que se harán un total de seis disparos radiográficos. extendiendo sus
Las ventajas del método residen en que requiere aplicaciones. Los
un equipamiento muy básico, con poco coste chasis utilizan
económico, resulta sencillo de realizar, permite una placas de
buena definición ósea y de tejidos adyacentes, y se almacenamiento de
consigue una medición real que únicamente podría fósforo y
verse alterada cuando existen contracturas en flexión posteriormente
de cadera y rodilla. convierten la
Al tratarse de un estudio en decúbito supino no imagen analógica
puede valorarse la altura de los pies ni la disparidad
en digital.
pélvica. Para ello habría que efectuar estudios
Para el estudio
especiales en proyección lateral y en bipedestación
de los MMII
para los pies, y radiografías de toda la columna en
actualmente se
bipedestación, con y sin alzas, para medir la
dispone de paneles
oblicuidad pélvica y la escolisis.
de control remoto
Por último, la dosis total de radiación que recibe
que almacenan
el paciente oscila, según la edad, entre 0,50 y 1 mSv,
hasta cuatro chasis
viniendo a ser ligeramente inferior a la administrada
d e
en los estudios de telerradiografía.
35 3 43 cm y
admiten la
Tomografía computarizada (TC) posibilidad de
impresionar una o
Permite también, mediante una única y rápida varias placas con
exposición, visualizar los MMII y la pelvis y hacer las una única
mediciones directamente en el monitor, con lo que exposición a los
se ahorra tiempo y se gana comodidad5. Asimismo rayos X. El procedimiento se inicia desde la consola
las medidas que se obtienen son
reales sin magnificación6 (Fig. 7.1
b).
Es el método de elección para
la valoración de la rotación del
fémur y la tibia y también puede
ser útil en la patología de
acetábulo y cabeza y cuello de
fémur, que pueden ser causantes
de dismetría. A
Como inconvenientes pueden
considerarse el mayor coste
económico, la administración de
una dosis de radiación dos veces B
mayor y el que es un
equipamiento que normalmente
solo está disponible en servicios
de radiología hospitalarios. A
B
Radiología computarizada
(CR) Figura 7.3. Secciones axiales, mediante RM, de la tibia proximal y distal
y medida de su ángulo de rotación distal.
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66 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
de programación y lectura donde se selecciona el tipo relevante en las dismetrías, que requieren controles
de estudio, el número de chasis que se van a utilizar radiográficos frecuentes que dan lugar a dosis altas
y la orientación de los mismos. A continuación se de radiación acumulada.
identifican y se colocan en el portachasis con especial
cuidado de no alterar la posición seleccionada. Tras
la exposición, en las mismas condiciones que en un Ecografía
estudio convencional, los tres chasis se llevan al lector
que en un breve período de tiempo nos presentará La utilización de los ultrasonidos en las dismetrías
en el monitor una imagen reconstruida de los MMII. se limita prácticamente al estudio de las displasias
Los estudios se almacenan en el equipo y desde él del desarrollo de la cadera. Existen métodos que
pueden exportarse a las consolas de trabajo, sistemas utilizan ultrasonidos para medir la longitud o el
de información radiológica (RIS) o sistemas de archivo grado de rotación de los miembros pélvicos, pero la
digital (PACS). mayoría son laboriosos y poco seguros, por lo cual
Las dosis de radiación utilizadas son no han desplazado a los métodos radiográficos9, 10,
aproximadamente un 10% mayores que para la
11
.
telerradiografía convencional, y la compensación de
la pelvis a los pies la hace directamente la máquina
mediante sus algoritmos de balance para la Resonancia magnética (RM)
reconstrucción de la imagen.
Una de las ventajas del método es la calidad de la Es el método de elección cuando se trata de
buscar patología de partes blandas asociada a
imagen, con la posibilidad de variar sus características,
dismetría o deformidades angulares, como puede ser
lo cual hace que disminuya el porcentaje de
la ausencia de determinados ligamentos de la rodilla
exploraciones rechazadas por defecto en la técnica en el genu valgo.
de exposición, así como el resto de las ventajas Junto a la TC es el mejor método para valorar los
inherentes al manejo de las imágenes digitales (Fig. desplazamientos de la cabeza femoral y es
7.2). especialmente sensible en la enfermedad de Legg-
Con la progresiva mejoría de los sistemas digitales Perthes12, en la que puede apreciarse el área de infarto
y la futura implantación de los detectores digitales antes de que se produzca la fractura subcondral y de
planos (flat pannels), es previsible que las dosis de que aparezcan cambios radiográficos.
radiación puedan disminuirse hasta el 50% en Puede servir para la medición de MMII pero es un
algunas exploraciones7, 8. Lo cual es especialmente método caro, el tiempo de exploración es
TABLA 7.1
Causas de dismetría de MMII
Acortamiento
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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 67
DISMETRÍAS
as causas de dismetría son muy numerosas (Tabla
L 7.1), aunque en muchas de ellas coincide el
mecanismo que origina el cambio en la longitud del
Figura 7.4. a
Telerradiografía para
la medición de la
longitud total de los
MMII y la medida
individualizada del
fémur y la tibia.
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68 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
hueso.
Los huesos largos de los MMII crecen en longitud
a partir de dos cartílagos de crecimiento localizados
en sus porciones proximal y distal, entre la metáfisis
y la epífisis. Muchas de las dismetrías tienen su
origen en la lesión de este cartílago por estímulos
que pueden acelerar o detener el crecimiento. En
general, los fenómenos de tracción y el aumento de
vascularización del cartílago (fístulas A-V, infecciones
o fracturas adyacentes en fase de consolidación) van
a estimular el crecimiento, mientras que
traumatismos, infecciones, fenómenos de
a compresión, fracturas, etc., provocarán una fusión
prematura de la fisis con retardo o detención del
crecimiento14.
La longitud total del miembro se mide sobre la
imagen radiográfica tomando como referencias el
borde superior de la cabeza femoral y el borde
inferior de la tibia a nivel de la articulación con el
tobillo. Para la medición diferenciada del fémur se
tomará como límite inferior el borde más distal del
cóndilo interno, mientras que la eminencia
intercondílea nos servirá como punto de referencia
superior en las mediciones de la tibia (Fig. 7.4).
La dismetría provoca un balanceo pélvico que se
b cuantifica midiendo la altura pélvica, el ángulo
bicrestal o el de inclinación pélvica (Fig. 7.5). Como
Figura 7.6. a) Ángulo acetabular entre la línea de estas y otras determinaciones requieren trazar líneas
Hilgenreiner y una tangente al techo acetabular. b) horizontales, puede ser muy útil colocar una
Cuadrantes de Ombredanne formados por las líneas cuadrícula opaca en el interior del chasis de
telerradiografía. La mayoría de las TC y de los
sistemas de radiología digital disponen de esta
herramienta en la pantalla del monitor de
visualización.
La medida del disbalance de las caderas la
haremos del mismo modo que la altura pélvica. Dicha
medida la necesitan los ortopedas cuando tienen que
poner calzas de nivelación en el calzado.
Es importante que las imágenes radiográficas
sean de buena calidad porque deben servirnos
también para identificar el cartílago de crecimiento
dañado o las lesiones características de algunas de
las causas de las dismetrías (infecciones, displasias,
a etcétera).
DEFORMIDADES
ANGULARES
xisten numerosas condiciones en las que se
E producen cambios en el alineamiento de los ejes
de los MMII con deformidades que, como en las
dismetrías, alteran la marcha normal. En algunas de
b estas enfermedades puede asociarse un acortamiento
real de la longitud de los MMII. También pueden
presentarse contracturas con deformidad que ayuden
a la aparición de una dismetría.
La confirmación de una alteración anatómica y su
Figura 7.7. Métodos de Von Rosen de valoración de cuantificación deben basarse en la exploración clínica
la displasia de cadera. a) En la luxación la metáfisis y radiológica. Existen muchos métodos de medición
femoral sobrepasa la línea tangente a las ramas anatómica sobre placas radiográficas15, pero
púbicas. b) La línea de prolongación del eje enumeraremos solamente algunos de ellos,
longitudinal del fémur se localiza por fuera del
acetábulo.
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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 69
Ls
iL
Y Is
1
a b
Figura 7.9. Ecografía en posición lateral y con flexión
de la cadera de 90º. Secciones coronales. (S) superior
(L) lateral. a) Se identifica el ilion (iL) y el labrum (Ls)
Figura 7.8. Líneas iliofemoral y de Shenton. Cualquier en la porción anterosuperior de la cápsula. Cartílago
interrupción de las mismas sugiere alteración de la trirradiado (Y) entre el techo óseo del acetábulo y el
cadera. isquion (Is). b) Ángulo alfa entre la prolongación del
posiblemente los de uso más común y de mayor ilion y la línea del techo acetabular. Su valor normal
sencillez y valor diagnóstico, aunque siempre existen
las preferencias personales a la hora de utilizar un
método u otro.
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70 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 71
TABLA 7.2
Causas de genu varo
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72 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 73
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74 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 7.17. Ángulo de anteversión femoral. Se forma Figura 7.18. Ángulo de rotación tibial entre la línea
entre el eje del cuello y la línea bicondílea posterior, bimaleolar y la línea posterior de la epífisis tibial.
siendo el valor medio en los adultos de unos 15º. Oscila entre 15 y 20º de rotación externa.
en varo. El ángulo aumentará en relación directa con provocaban el genu varo. La deficiencia congénita
el grado de deformidad del peroné puede tener varios grados de severidad
(Fig. 7.16). pero en todos ellos aparecen otras anomalías, entre
El genu valgo es fisiológico hasta los siete años, las que se encuentran el genu valgo, la tibia corta,
aunque se encuentre acentuado. A partir de los ocho la deformidad equinovalgo del pie y tobillo y la
ya se consideran patológicas las «rodillas que se ausencia de ligamentos cruzados de la rodilla que
chocan». Las causas también pueden ser múltiples la convierten en inestable.
(Tabla 7.3) y localizarse en el fémur o en la tibia. En el estudio del valgo aplicaremos los métodos
En el genu valgo persistente del desarrollo no hay descritos para la valoración de la deformidad en
patología ósea intrínseca por lo que las epífisis y los varo, aunque en este caso se invertirán los ángulos
cartílagos de crecimiento serán normales. y la inclinación de las líneas articulares.
El cierre asimétrico de la fisis con deformidad en Pueden darse también deformidades en flexión o
valgo está motivado por las mismas causas que hiperextensión (genu recurvatum) de la rodilla, que
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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 75
se valoran, en sagital, con relación al eje mecánico Los cambios en ese proceso de rotación normal
que conecta las tres articulaciones, pasando por la d u r a n t e
porción anterior de la rodilla. la gestación darán lugar a las deformidades
El ángulo de flexión de la rodilla se forma entre rotacionales, en
los ejes diafisarios del fémur y la tibia en las las que influyen también factores hereditarios y
radiografías laterales. Su valor medio es de 2,5º hábitos posicionales.
(desviación estándar ± 1,1º). Se considera que hay Las causas más comunes de marcha convergente
deformidad cuando su valor está más allá de dos son: el metatarso varo en los lactantes, que puede
desviaciones estándar por encima o por debajo del asociarse a una torsión medial de la tibia; en niños
valor medio. Hay una displasia con angulación de tres años, el genu valgo junto a pies planos; y a
posteromedial congénita de la tibia y el peroné que partir de los cuatro años, la antetorsión femoral. En
se acompaña de acortamiento tibial, y otra con cuanto a la marcha divergente, en los lactantes
incurvación anterolateral denominada seudoartrosis suele deberse a contracturas, con rotación lateral
congénita de la tibia, porque esta puede fracturarse de las caderas, que con el tiempo ceden
a nivel de la incurvación y producirse un fallo de espontáneamente. Más tarde suelen estar originadas
consolidación. por una torsión femoral lateral y, en niños más
mayores, por una retrotorsión tibial.
En el fémur la torsión es proximal en relación al
eje transcondíleo, mientras que en la tibia es distal
PATOLOGÍA ROTACIONAL en relación a su epífisis proximal. Con menor
frecuencia se produce torsión interna o externa de
os huesos largos de los MMII tienen una
L alineación, en relación a su eje longitudinal, que la rodilla, en la que una de las epífisis, femoral o
tibial, acompaña a la otra en su rotación.
varía con el desarrollo hasta la edad adulta en que La valoración de la torsión es fundamentalmente
se estabiliza. Se habla de ante o retroversión cuando clínica mediante el ángulo de progresión del pie,
el grado de rotación en relación al eje anatómico está cuyos valores normales os-
dentro de los valores normales que corresponden a cilan entre –5º de rotación interna y +20º de
la edad del paciente. Si el grado de giro sobrepasa
externa y que
esos valores por encima de dos desviaciones
no determina si la rotación es femoral o tibial. El
estándar, se considera anormal y se la denomina
ángulo de rotación de la cadera valora la torsión
torsión. Esta torsión provocará una marcha
femoral, no debiendo sobrepasar los 60º de
convergente si es medial y divergente cuando es
rotación interna o externa. Para determinar el grado
lateral.
La torsión puede limitarse al fémur, a la tibia o de torsión tibial se emplea el ángulo muslo-pie que
afectar a ambos y en este caso el giro puede ser en oscila entre 10 y 30º. Aumenta con la rotación
el mismo sentido (aditivas) o en sentidos inversos externa y disminuye en la interna.
(compensatorias). En los lactantes y niños pequeños puede usarse la
La alineación de los MMII varía desde la primera ecografía pero ya comentamos que es laboriosa y
fase de la gestación en que rota medialmente todo poco segura, por lo que la valoración será clínica y,
el miembro para, en una fase posterior, rotar cuando se considere el practicar cirugía correctora,
lateralmente el fémur y medialmente la tibia. Al utilizaremos la TC.
término de la gestación la anteversión femoral puede La exploración con la TC requiere de un mínimo
acercarse a los 50º, para disminuir al año hasta 32º de cuatro cortes axiales a distintos niveles:
y quedar entre 10 y 15º al final del desarrollo. La — Eje del cuello femoral, desde el centro de la
tibia, que al nacer está en anteversión, gira cabeza al centro de la diáfisis en la base del
lateralmente a un ritmo aproximado de 1º por año cuello. Normalmente es suficiente un único
hasta alcanzar una retroversión de 15-20º en los corte a nivel de la fosita digital, aunque puede
adultos21. ser necesario algún corte adicional o inclinar
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76 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
el plano de corte para poder trazar el eje miembro largo y más frecuentemente se detiene el
adecuadamente. crecimiento fisario del miembro largo mediante
— Corte que nos facilite el eje transcondíleo, epifisiodesis 26-29 . El tratamiento quirúrgico más
aproximadamente al nivel en que la altura de común es el alargamiento del miembro corto
la escotadura intercondílea suponga un tercio mediante técnicas de distracción progresiva30-33 a
de la altura total de la sección fe- nivel de la fisis (condrodiastasis) 34, 35 o de la
moral. metáfisis (callotasis)36. Las deformidades angulares
— Corte en la tibia proximal algunos milímetros se tratan mediante hemicondrodiastasis con
por encima de la tuberosidad anterior. distractores que también permiten corregir los
— Corte en el tobillo por la base de los maleolos. defectos de rotación.
En los alargamientos cortos se presentan pocas
La superposición de los dos primeros cortes nos complicaciones, pero estas son muy frecuentes
dará el grado de anteversión, femoral formado por cuando la distracción sobrepasa los 5 cm14, 37, 38, 39,
el eje del cuello femoral y el bicondíleo posterior (Fig. 40
, por lo cual durante el tratamiento son necesarios
7.17). El valor medio en los adultos oscila alrededor controles radiográficos que permitan detectarlas,
de 15º y cuando supera los 45º se indica la corrección seguidos de nuevos controles tras su corrección.
quirúrgica. Si se acompaña de retrotorsión tibial De esta manera muchos de estos pacientes
compensatoria, provoca una inestabilidad acumulan dosis altas de radiación, lo que nos
femoropatelar con clínica de dolor en la rodilla. La obliga a optimizar aquellas exploraciones que
retrotorsión femoral es muy infrecuente y no se resulten necesarias y evitar las no imprescindibles.
corrige con el crecimiento, pudiendo incluso BIBLIOGRAFÍA
aumentar.
El ángulo formado por el eje posterior de la 1. Pugh DG, Winkler NT. Scanography for leg-length
epífisis tibial y el eje bimaleolar nos da el grado de measurement: an easy satisfactory method. Radiology
rotación tibial que oscila entre 15-20º de rotación 1966; 87:130-133.
externa (Fig. 7.18). 2. Woodruff JH jr, Lane G. A technique for slit scanography.
El ángulo que forman el eje bicondíleo posterior Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 1966; 96:907-
912.
y el de orientación posterior de la epífisis tibial mide
3. Sommers KM. Slit scanography: a simple low-cost
aproximadamente 5º y corresponde a la rotación method. Radiol Technol, 1974; 45:396-401.
normal de la rodilla (Fig. 7.19). 4. Green WT, Wyatt GM, Anderson M.
Orthoroentgenography as a method of measuring the
bones of the lower extremity. Clin Orthop, 1968; 61:10-
15.
TRATAMIENTO 5. Helms CA, McCarthy S. CT scanograms for measuring
leg length discrepancy. Radiology, 1984; 151:802.
as dismetrías menores de 1,5-2 cm generalmente
L no requieren tratamiento y entre 1,5-2,5 cm se 6. Aitken AGF, Flodmark O, Newman DE, Kilcoyne RF,
Schuman WP, Mack LA. Length leg determination by CT
digital radiography. AJR, 1985; 144:613-615.
suelen compensar mediante un alza en el zapato,
tanto si la escoliosis asociada es orgánica como si 7. Zahringer M, Hesselmann V, Schulte O, Kamm KF, Braun
es funcional. Esta compensación no se hace al 100%, W, Haupt G, Krug B, Lackner K. Reducing the radiation
dose during excretory urography: Flat-panel silicon X-
si no que se mantiene una diferencia de 0,5 cm con ray detector versus computed radiography. AJR, 2003;
objeto de evitar que se invierta el balanceo pélvico. 181:931-937.
En diferencias de hasta 3-4 cm el tratamiento 8. Strotzer M, Gmeinwieser J, Volk M y cols. Clinical
recomendado debería ser la corrección mediante aplication of a flat-panel x-ray detector based on
alzas ortopédicas en el zapato del miembro corto. amorphous silicon technology: image quality and
Sin embargo, son muchos los pacientes, o sus potential for radiation dose reduction in skeletal
familiares cuando se trata de niños, que optan por radiography. AJR, 1998; 171:23-27.
9. Terjesen T, Anda S, Ronningen H. Ultrasound
una corrección quirúrgica. Este tratamiento examination for measurement of femoral anteversion in
quirúrgico en los adultos children. Skel Radiol, 1993; 22:33-36.
queda limitado al acortamiento del miembro largo 10. Kohler R, Fournet-Fayard J. Technique et interet
o al alargamiento del corto. En los niños en fase de l’echographie dans le mesure de l’antetorsion femoral.
crecimiento lo más aconsejable es una epifisiodesis Chir Pedriatr, 1986; 27:79-83.
del miembro largo, en el momento adecuado, para 11. Butler A, Guy RL, Heatley FW. Measurement of tibial
que se iguale la longitud de ambos al final del torsion- a new technique applicable to ultrasound and
período de desarrollo. El momento de la computed tomography. Br J Radiol, 1992; 65:119-126.
12. Bos CFA, Bloem JL, Bloem RM. Sequential magnetic
intervención se determina con el gráfico de la línea
resonance imaging in Perthes’disease. J Bone Joint Surg,
recta de Moseley o el de Anderson-Green22-25. 1991; 73B:219-224.
Por encima de 5 cm de dismetría se recomienda 13. Schneider B, Laubenberger J, Jemlich S, Groene K, Weber
el alargamiento del miembro corto. H-M, Langer M. Measurement of femoral antetorsion
En cuanto a las técnicas quirúrgicas que se and tibial torsion by magnetic resonance imaging. Br J
utilizan, muy rara vez se hacen acortamientos del Radiol, 1997; 70:575-579.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 77
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8
Trastornos de la
alineación
Amparo Vallcanera Calatayud y Jacinto Gómez Fernández-
Montes
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78 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Los huesos del pie forman un arco longitudinal (según interés de cada caso), y nos ayudaremos de
(entre calcáneo y el eje astrágalo-escafoides-cuña- una tabla para su realización. Permiten valorar el
metatarsiano), que asegura una recuperación rápida grado de rigidez de una deformidad.
del movimiento durante la locomoción, y un arco
transversal (los metatarsianos centrales ocupan una
posición más alta que el primero y el quinto)3. VALORACIÓN RADIOGRÁFICA DEL PIE
Al nacimiento, son visibles los centros de
osificación del astrágalo, calcáneo, cuboides, NORMAL
metatarsianos y falanges. La cuña lateral aparece
n AP, el eje longitudinal del astrágalo apunta hacia
durante el primer año, la medial a los dos años y la
intermedia a los tres años. El escafoides aparece E el primer metatarsiano y el del calcáneo, hacia el
entre los tres y cinco años, todo ello con variaciones quinto metatarsiano, formando una «V». Este ángulo
individuales (Fig. 8.1). astragalocalcáneo mide normalmente de 20 a 40º.
Contribuye al mismo el valgo fisiológico
PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS DEL del calcáneo respecto al astrágalo en el plano
coronal, que es de 5 a 10º.
PIE En L, el ángulo astragalocalcáneo mide de 35 a
50º. El eje del calcáneo y el de la tibia forman un
l estudio radiológico básico incluye las
E proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (L) en ángulo menor de 90º (ya que la porción anterior del
calcáneo es más alta que la posterior). Los ejes del
bipedestación. astrágalo, escafoides, cuña medial y primer
En los lactantes o en aquellos niños incapaces metatarsiano forman una línea recta (en ángulo con
de estar de pie, son necesarias técnicas simulando el eje del calcáneo, formando el arco longitudinal).
la bipedestación (la AP se realizará sentado con las Los metatarsianos centrales se verán superpuestos
rodillas juntas, mantenidas mediante una cinta, y debido al arco tranversal.
las piernas paralelas y perpendiculares al plano de El escafoides se encuentra distal a la porción
la película radiográfica, forzando el apoyo de los central de la cabeza del astrágalo, tanto en AP como
pies sobre el chasis radiográfico, pudiendo en L (si no está osificado, se valorará indirectamente
inmovilizarse el antepié mediante otra cinta; la L o con ecografía, como se verá más adelante). El eje
se obtendrá con presión plantar directa mediante longitudinal del astrágalo corta al eje vertical del
una tabla)4. escafoides en ángulo recto (Fig. 8.2 a y b).
Las radiografías «forzadas» pueden ser en
dorsiflexión, flexión plantar o forzando la eversión
a b
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TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LOS PIES EN PEDIATRÍA 79
ERRNVPHGLFRVRUJ
80 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
b
a
c
Figura 8.4. Pie equinovaro. a) Marcada adducción y supinación de las plantas de los pies, que están encaradas.
b) AP: el astrágalo y el calcáneo aparecen superpuestos con pérdida del ángulo normal entre ellos. El eje del
astrágalo apunta muy lateralmente a la base del primer metatarsiano. c) L: astrágalo y calcáneo paralelos y en
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TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LOS PIES EN PEDIATRÍA 81
(adducido y supinado), con superposición de las articula sobre la superficie dorsal del cuello del
bases de los metatarsianos (Fig. 8.4 b). astrágalo y no con la cabeza), lo que es imperativo
En L, hay aumento del paralelismo entre el para el diagnóstico. De forma directa, se puede
astrágalo y el calcáneo (disminución del ángulo valorar esta luxación dorsal del escafoides
astragalocalcáneo), y el calcáneo está en equino con cartilaginoso mediante ecografía14. De forma
aumento del ángulo tibiocalcáneo. El antepié indirecta, se valora dibujando el eje longitudinal del
supinado muestra los metatarsianos desdoblados en primer metatarsiano (con el que permanece alinea-
escalera, siendo el primer metatarsiano el más alto do) y viendo su relación con la cabeza del astrágalo.
(Fig. 8.4 c)7-12. En el astrágalo vertical congénito, el eje longitudinal
del primer metatarsiano apuntará dorsalmente a la
cabeza del astrágalo (en el pie normal cortará la
Astrágalo vertical congénito (pie plano cabeza del astrágalo) (Fig. 8.5).
congénito, pie en mecedora, congenital
rocker-bottom)
Pie en serpentín (metatarso varo
Es la luxación teratológica dorsolateral de la congénito, pie en «Z», skewfoot)
articulación astragalocalcaneoescafoidea. Puede ser
una deformidad aislada primaria o estar en El pie en serpentín es la subluxación medial de
asociación con anomalías del sistema nervioso las articulaciones tarsometatarsianas, con adducción
central y del sistema musculoesquelético. Existen y supinación de todos los metatarsianos, estando el
cambios óseos, ligamentosos y anomalías retropié en valgo.
musculotendinosas. La AP es la proyección demostrativa. El ángulo
Desde el punto de vista radiológico, la apariencia astragalocalcáneo está aumentado y el escafoides
dependerá de la osificación de los centros de queda desplazado lateralmente en relación a la
osificación del tarso. Como se ha dicho, al cabeza del astrágalo. Los metatarsianos están
nacimiento se ven con claridad el astrágalo, calcáneo, angulados medialmente (adducidos). Los ejes del
cuboides y metatarsianos, pero el del escafoides astrágalo y primer metatarsiano son paralelos. Una
aparece de los dos a los cinco años13. línea que una el centro de la cabeza del astrágalo y
En AP, el angulo talocalcáneo está aumentado y la base del primer metatarsiano completará la «Z»
el antepié está desviado lateralmente. (Fig. 8.6).
La L es la proyección fundamental. La planta del En L se observa un retropié en valgo, con aumento
pie tiene una forma convexa («mecedora»), con el del ángulo astragalocalcáneo y un antepié en varo,
antepié en dorsiflexión, el calcáneo en equino y el con los metatarsianos en escalera, siendo el primero
astrágalo verticalizado, apuntando al aspecto plantar el más alto15, 16.
del pie. El escafoides está luxado dorsalmemente (se
Figura 8.7. Pie plano valgo. a) A: valgo del retropié, con aumento
del ángulo astragalocalcáneo. El eje del astrágalo pasa muy
medial al primer metatarsiano. b) L: hundimiento del arco
plantar longitudinal a nivel de la articulación escafocuneana
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82 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 8.8. Pie cavo. a) AP: varo del retropié con superposición del
astrágalo y calcáneo (disminución del ángulo astragalocalcáneo) y
varo del antepié. b) L: dorsiflexión del retropié y flexión plantar del
antepié (equino del antepié), con aumento de la altura del arco
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TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LOS PIES EN PEDIATRÍA 83
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84 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
os trastornos de alineación de los pies son muchos 7. Bensahel H, Huguenin P Themar-Noel C. The
L y a veces muy complejos, por lo que en este Functional Anatomy of Clubfoot. J Pediatr Ortoph,
capítulo se ha pretendido presentar un esquema
sencillo de los más frecuentes. 1983; 3:191-193.
Diferenciamos las deformidades congénitas
8. Napiontek M. Clinical and Radiographic Appearance of
posturales, congénitas estructurales y las adquiridas
o funcionales. Congenital Talipes Equinovarus After Successful
La técnica radiológica debe ser cuidadosa,
requiriendo al menos las proyecciones AP y L en Nonoperative Treatment. J Pediatr Orthop, 1996;
carga (o simulando la carga, según la edad y las 16:67-72.
características del paciente).
La valoración radiográfica debe incluir el retropié, 9. McKay DW. New Concept of and Approach to Clubfoot
mediopié y antepié, así como los arcos longitudinal Treatment: Section I Principles and Morbid Anatomy.
y transversal, tanto por separado como en su
conjunto. J Pediatr Orthop, 1982; 2,4:347-356.
Si los núcleos de osificación no han aparecido y 10. Catterall A. A Method of Assesment of Clubfoot
es cru-
cial conocer su situación, podemos utilizar la Deformity. Clin Orthop, 1991; 246:48-53.
ecografía. 11. Cummings RJ, Davidson RS, Armstrong PF, Lehman
Los hallazgos radiológicos fundamentales de los
trastornos más importantes son: WB. Congenital Clubfoot. Instr. Course Lect, 2002;
1. Pie equinovaro congénito: equino del retropié, 51:385-400.
disminución del ángulo talocalcáneo y varo del
12. Seringe R. Congenital Equinovarus Clubfoot. Acta
antepié.
2. Astrágalo vertical congénito: verticalización del Orthop Belg, 1999; 65(2):127-153.
astrágalo, luxación astragaloescafoidea, equino
13. Jacobsen ST, Crawford AH. Congenital Vertical Talus.
del calcáneo y dorsiflexión del antepié.
3. Pie en serpentín: retropié valgo, aumento del J Pediatr Orthop,1983; 3:306-310.
ángulo talocalcáneo y varo del antepié.
14. Schlesinger AE, Deeney VFX, Caskey PF. Sonography of
4. Pie plano valgo: valgo del calcáneo, aumento
del ángulo talocalcáneo y hundimiento del arco the nonossified tarsal navicular cartilage in an infant
longitudinal.
with congenital vertical talus. Pediatr Radiol,1989;
5. Pie cavo: dorsiflexión del calcáneo y flexión
plantar del antepié. 20:134-135.
El estudio radiológico nos permitirá valorar el tipo 15. Bleck EE. Metatarsus Adductus: classification and
y severidad de la deformidad, así como el grado de
Relationship to outcomes of treatment. J Pediatr Orthop,
rigidez, lo que condiciona el tipo de tratamiento.
Asimismo, permite evaluar los cambios obtenidos 1983; 3:2-9.
con el mismo.
16. Napiontek M. Skewffot. J Pediatr Orthop, 2002; 22:130-
133.
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9
Complicaciones de las
prótesis osteoarticulares
Xavier Tomás Batlle y Jaume Pomés Talló
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86 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
DE LAS PC CEMENTADAS
alposición-luxación protésica: para valorar la
M correcta posición del componente protésico
acetabular se utiliza el llamado «ángulo de
inclinación acetabular». Este ángulo mide la
inclinación del acetábulo respecto a la línea
horizontal (Fig. 9.1), debiendo oscilar entre 40-50°12.
El otro componente protésico, la cabeza femoral,
debe situarse de forma fisiológica en el centro de la
cavidad acetabular. La posición asimétrica de la
cabeza femoral respecto al acetábulo (Fig. 9.2) puede
ser secundaria a dislocación de la cabeza femoral o
bien a un proceso primario de desgaste acetabular13,
cuya traducción radiológica son áreas de
radiolucencia periacetabulares.
Formación de hueso heterotópico: se observa
radiológicamente entre dos y cuatro semanas
poscirugía, y de forma más temprana mediante
Figura 9.1. Rx simple. Se objetiva el ángulo de gammagrafía, apareciendo con mayor frecuencia en
inclinación acetabular (flecha), que debe situarse varones con artrosis, enfermedad hiperostosante
normalmente entre 40 y 50°. difusa idiopática, espondilitis anquilopoyética o
traumatismo quirúrgico importante12. Su aparición
puede limitar la movilidad de la articulación.
Aflojamiento: este fenómeno se detecta
clínicamente por la aparición de dolor. Si se realiza
una radiografía, normalmente existe una interfase
radiotransparente entre el hueso y el cemento
secundaria a la formación de una capa fibrosa, que
no debe superar 1,5 mm de espesor y que es más
evidente a nivel acetabular. Si esta banda supera un
grosor de 2 mm o si existe fragmentación del
cemento, se considera que existe subsidencia
(cambios en la posición) y aflojamiento de la PC.
Algunos autores diferencian entre la aparición de una
banda radiolucente precoz, que es secundaria a mal
estado del hueso o bien a una técnica quirúrgica
inadecuada, y una radiolucencia tardía (más de 10
años), que es secundaria a una respuesta anómala
frente al PMMA14. La migración protésica o la
existencia de una banda radiotransparente que crece
progresivamente entre cemento y prótesis también
son signos de aflojamiento. Es importante señalar
que esta banda radiotransparente cemento-prótesis
puede ser fisiológica inmediatamente después de la
intervención quirúrgica, por ausencia de relleno
completo por parte del cemento; es su aumento en
los siguientes meses lo que debe hacernos pensar
en aflojamiento.
Osteolisis o enfermedad granulomatosa agresiva:
algunos ortopedas han puesto de manifiesto la
Figura 9.2. Rx simple. Se observa una importante progresiva relevancia de la enfermedad
rotación patológica del componente acetabular granulomatosa agresiva (EGA) en detrimento del
(flechas) que condiciona una luxación protésica. aflojamiento mecánico como causa primordial de
aflojamiento aséptico de la PC. El patrón radiológico
complicaciones citadas. que adopta esta EGA consiste en un tipo de
radiolucencia periprotésica más focal, a diferencia
de la radiolucencia difusa periprotésica más propia
VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS del aflojamiento mecánico15. Se da con mayor
intensidad a nivel periacetabular (Fig. 9.3). Algunos
COMPLICACIONES autores consideran que si la radiolucencia es mayor
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COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS OSTEOARTICULARES 87
ERRNVPHGLFRVRUJ
88 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
fase subaguda (de tres meses a un año) y una fase radiolucente es mayor de 2 mm y afecta a más del
crónica (entre uno y dos años), cuyo signo 50% de la PC, nos hallamos ante una ausencia de
patognomónico es la aparición de una fístula. Estos osteointegración, que abocará a una inestabilidad
estadios se refieren a una infección que se ha protésica (segundo punto expuesto previamente),
producido por contaminación directa en el momento incluso con migración progresiva del implante. Se
de la intervención quirúrgica. Si esta infección se apreciarán además otros signos secundarios como
produce posteriormente mediante un mecanismo ensanchamiento del canal medular, líneas esclerosas
hematógeno, la infección (pese a que pueden haber reactivas periprotésicas e hipertrofia calcar (área
transcurrido años desde la intervención) adopta una situada a nivel del trocánter menor, cuyo diámetro
forma aguda29. Respecto a los hallazgos radiológicos, medular se denomina istmo calcar). Debe
en un estudio de Tiges y cols. realizado en 20 distinguirse este proceso patológico de una
pacientes con PC infectadas, se observó que la mitad radiolucencia «benigna», secundaria al
de estos pacientes tenían radiografías convencionales adelgazamiento cortical en áreas de bajo estrés y
normales. En el resto de los pacientes se observó en que sirve de protección frente al aflojamiento en
cuatro casos una banda radiolucente periprotésica otras áreas más sensibles («áreas escudo»).
similar al aflojamiento, en otros dos casos osteolisis Infección y EGA: la aparición de áreas
focal similar a la EGA y en otros dos casos radiolucentes bien definidas con festoneado endostal
periostitis23. La aparición precoz a pocos meses de deben hacer pensar, de forma paralela a las PC
la cirugía de radiolucencias focales, la evolución cementadas, en la existencia de complicaciones
rápida en el tiempo de las mismas aun en períodos como la infección o la EGA.
más tardíos o la existencia de fístulas cutáneas (Fig. Atrapamiento del psoas ilíaco: esta rara
9.4 a y b) son signos altamente sugestivos de complicación se da con mayor frecuencia en PC no
infección protésica26. La punción-aspirativa mediante cementadas. Consiste en la pérdida del margen
aguja fina (PAAF) del área protésica guiada por limitante anterior óseo del acetábulo protésico, que
fluoroscopia ha obtenido un alto rendimiento al ser demasiado grande sobrepasa dicho límite e
diagnóstico30, 31 y algunos autores recomiendan su irrita de forma crónica el tendón del iliopsoas. Es una
práctica habitual si existe una VSG elevada32 o ante de las posibles causas de dolor en la cadera
una alta sospecha clinicorradiológica30. De todas protésica36. La existencia de un margen anterior
formas, estos requisitos son muy discutibles, ante acetabular protésico que rebasa en más de 1 cm su
la evidencia de que es posible la infección protésica anclaje óseo y la existencia de bursitis del iliopsoas
sin hallazgos radiológicos sospechosos23, como se son los signos radiológicos más valorables de esta
ha comentado ya previamente. La artrografía entidad37.
fluoroscópica, que puede realizarse con la PAAF, se Tumores: esta complicación es sumamente rara,
utiliza para opacificar colecciones intraarticulares y pero por su gravedad debe ser considerada. Los
trayectos fistulosos. implantes porosos, que aumentan la superficie de
contacto entre el hueso nativo y los biomateriales
sintéticos, pueden incrementar el riesgo de aparición
de tumores, siendo los sarcomas osteogénicos los
PRÓTESIS DE CADERA tumores malignos que clásicamente se asocian con
NO CEMENTADAS mayor frecuencia24, 25, 38. Se ha descrito recientemente
un caso de linfoma no Hodgkin óseo primario en la
ste tipo de PC persigue mediante superficies
E rugosas el crecimiento del tejido óseo
literatura médica39.
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS OSTEOARTICULARES 89
rápidamente.
que origina una línea hiperdensa visible por RX a Complicaciones rotulianas: son las más frecuentes
nivel intraarticular. Se ha descrito un desgaste de en las PR. Pueden observarse fracturas de estrés,
tipo abrasivo secundario al implante protésico a aflojamiento o luxación de la rótula12.
nivel tibial, tanto en PR cementadas (35%) como en
las no cementadas (25%)40.
Infección: la prevalencia de infección en la PR es PRÓTESIS DE OTRAS
discretamente superior que en la PC, rondando el
2,5%41. Ante todo paciente con dolor en la PR debe ARTICULACIONES MAYORES
excluirse esta posibilidad, que es la causa más
on menor frecuencia se realizan artroplastias de
frecuente de fracaso protésico. Aunque en algunas
ocasiones la antibioterapia oral es un tratamiento C hombro, codo o tobillo, que pueden presentar las
suficiente, si existe infección de planos profundos mismas complicaciones (aflojamiento, infección…)
el desbridamiento quirúrgico es el tratamiento de que las descritas previamente, con unos parámetros
elección. Si esta infección no cede, debe extraerse radiológicos superponibles.
la PR y realizar un recambio generalmente en dos
tiempos42 o en un tiempo si el germen es sensible a
los antibióticos empleados y en pacientes sanos43. PRÓTESIS DE ARTICULACIONES
Los hallazgos radiológicos son similares a los
descritos en la PC, debiendo prestar atención a una
MENORES
radiolucencia periprotésica que aumenta
ERRNVPHGLFRVRUJ
90 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
stas prótesis utilizan la silicona, y se emplean en 4. Maloney WJ, Jasty M, Rosenberg A, Harris WH. Bone lysis
E el recambio a nivel de las articulaciones de manos in well-fixed cemented femoral components. J Bone
Joint Surg Br, 1990; 72:966-970.
y pies, y su dificultad de valoración radiológica
estriba en su radiotransparencia. Una complicación 5. Collis DK. Long-term (twelve to eighteen-year) follow-
específica es la sinovitis por silicona, con aumento up of cemented total hip replacements in patients who
were less than fifty years old. A follow-up note. J Bone
de partes blandas, defectos radiolucentes y Joint Surg Am, 1991; 73:593-597.
erosiones subcondrales12. 6. Dorr LD, Luckett M, Conaty JP. Total hip arthroplasties
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OTROS MÉTODOS 7. Sarmiento A, Ebramzadeh E, Gogan WJ, McKellop HA.
Total hip arthroplasty with cement. A long-term
DE DIAGNÓSTICO radiographic analysis in patients who are older than fifty
POR LA IMAGEN: TC Y RM and younger than fifty years. J Bone Joint Surg Am, 1990;
72:1470-1476.
TC: varios estudios han puesto de manifiesto la 8. White SH. The fate of cemented total hip arthroplasty
aplicación prequirúrgica de la TC, no solo para in young patients. Clin Orthop, 1988; 231:29-34.
detectar lesiones focales, sino para realizar una 9. Judet R, Siguier M, Brumpt B, Judet T. A noncemented
precisa medición del tamaño de la prótesis más total hip prosthesis. Clin Orthop, 1978; 137h:76-84.
indicada para el paciente44, 45 o bien del septo calcar 10. Engh CA, Hooten JP Jr, Zettl-Schaffer KF, Ghaffarpour
medial, un punto importante de anclaje de la futura M, McGovern TF, Bobyn JD. Evaluation of bone ingrowth
PC, evitando con todo ello futuras complicaciones46. in proximally and extensively porous-coated anatomic
medullary locking prostheses retrieved at autopsy. J
En cuanto a complicaciones posquirúrgicas (Fig. 9.5), Bone Joint Surg Am, 1995; 77:903-910.
un estudio afirma que la TC de equipos de una o dos 11. Galante JO, Jacobs J. Clinical performances of ingrowth
coronas no es capaz de demostrar el contacto directo surfaces. Clin Orthop, 1992; 276:41-49.
entre hueso y endoprótesis para valorar el 12. Weissman BN. Pruebas de imagen en las prótesis
aflojamiento; sin embargo, apuntan la posibilidad de osteoarticulares. En: D. Resnick Editor. Huesos y
que una TC multidetector sí sea capaz de articulaciones en imagen. 2.ª ed. Madrid: Editorial
objetivarlo47. Marban, 1998; 20:183-194.
RM: puede obtenerse una exploración por RM de 13. Weissman BN. Imaging of total hip replacement.
calidad en pacientes portadores de una PC utilizando Radiology, 1997; 202:611-623.
secuencias eco de espín (SE) o Fast-SE con unas 14. Schmalzried TP, Kwong LM, Jasty M, Sedlacek RC, Haire
sencillas modificaciones de los parámetros de las TC, O'Connor DO, Bragdon CR, Kabo JM, Malcolm AJ,
Harris WH. The mechanism of loosening of cemented
secuencias48. También la utilización de aparatos RM
acetabular components in total hip arthroplasty.
de bajo campo (por ejemplo, entre 0,02 T y 0,5 T) y Analysis of specimens retrieved at autopsy. Clin Orthop,
PC de titanio mejoran la obtención de imágenes49. 1992; 274:60-78.
Con ello pueden detectarse complicaciones como el 15. Anthony PP, Gie GA, Howie CR, Ling RS. Localised
aflojamiento, EGA o fibrosis50 (Fig. 9.6 a y b). endosteal bone lysis in relation to the femoral
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10
La densitometría ósea
María José Alcaraz Mexía
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92 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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LA DENSITOMETRÍA ÓSEA 93
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94 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a b
Figura 10.3. Estudio DXA de columna lumbar PA. a) Posicionamiento del paciente. b) El operador selecciona
las vértebras L1, L2, L3, L4. Las crestas ilíacas se corresponden con el disco L4-L5. Posteriormente se realiza
un promedio que se compara con el rango de referencia para mujeres.
un equipo DXA axial16, 17. Los resultados obtenidos que es necesario confirmar mediante un DXA axial.
de este estudio pueden utilizarse tanto en tecnología No se considera un método suficientemente preciso
AccuDXA como en RA. para realizar seguimientos.
El uso de ultrasonidos en el contexto de las
enfermedades metabólicas se basa en la interacción
de las ondas del sonido con el tejido óseo. La METODOLOGÍA DEL ESTUDIO DXA
velocidad de transmisión y la atenuación o pérdida
de amplitud de las ondas de sonido están EN ESQUELETO AXIAL
disminuidas en la osteoporosis.
a elección de la zona a estudiar mediante
Actualmente se reconoce su utilidad en las
estrategias de cribado para identificar a las mujeres L densitometría, dependerá de la edad del paciente
con riesgo de fracturas, especialmente de cadera18, y del motivo de la solicitud. Lo más recomendable
es realizar la medición en fémur y columna lumbar
en posteroanterior (PA).
A partir de los 70 años el estudio
se realizará solo en fémur, ya que los
cambios degenerativos en columna
lumbar disminuyen su precisión. En
la edad pediátrica el lugar de elección
es la columna lumbar. Para los
seguimientos se recomienda la
columna lumbar, ya que la medición
en fémur proximal es menos precisa
debido a la dificultad de un
reposicionamiento idéntico19-21.
La medición en antebrazo se
utiliza como alternativa, cuando
ninguna de las efectuadas en
columna y/o cadera sean fiables, por
ejemplo en los pacientes con
escoliosis, marcada enfermedad
Figura 10.4. Clasificación morfométrica de Génant de la morfología y degenerativa de columna o pelvis,
grados de deformidad vertebral en la osteoporosis. Fractura prótesis de cadera, instrumentación
espinal y obesidad. Se ha probado su
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LA DENSITOMETRÍA ÓSEA 95
a b
Figura 10.5. Estudio DXA de fémur. a) Posicionamiento del paciente. Piernas en rotación interna. b) El
rectángulo perpendicular al eje del cuello define al cuello femoral. El triángulo de Ward está localizado en el
área de menos densidad del cuello femoral. Una línea en la base del trocánter mayor, separa la región
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96 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
antebrazo no se produce hasta los 50 años y es muy esta medición no supera a las determinaciones
inferior a la de la columna y el fémur. Su pérdida se regionales en fémur y columna lumbar.
acelera entre los 50 y 65 años y posteriormente se 5. La medición en prótesis permite el seguimiento
estabiliza. En el hombre la disminución de la DMO de los cambios óseos periprotésicos,
en esta localización es muy pequeña. detectando pérdidas óseas tempranas. Este
4. La medición en cuerpo entero me-diante DXA diagnóstico precoz ofrece la posibilidad de
permite determinar la instaurar un tratamiento preventivo, lo que
composición tisular corporal: grasa, tejido libre prolongaría la estabilidad de la prótesis.
de grasa y contenido mineral. Esta información
tiene interés para la evaluación de los estudios En general, los estudios pueden artefactarse por
de nutrición, crecimiento y desarrollo del la presencia de contraste intestinal o cálculos cuando
individuo, en la medicina deportiva y para se realiza la medición en la columna lumbar, la
controlar los resultados de un régimen o pauta existencia de clips quirúrgicos sobre la zona
terapéutica sobre la composición de los tejidos explorada y por el movimiento incoercible del
corporales. Para el diagnóstico de osteoporosis paciente.
a ANÁLISIS DE RESULTADOS
DXA Results Summary
as dos preguntas que se hace el clínico al solicitar
Region Área BMC BMD T– PR Z– AM L un examen de densitometría y que necesariamente
(cm2) (g) (g/cm2) Score (%) Score (%) hay que responder son:
Neck 4,53 2,55 0,564 –2,6 66 –1,2 81
Troch 9,47 3,42 0,361 –3,4 51 –2,5 59
Inter 17,14 9,78 0,571 –3,4 52 –2,7 58 1. ¿La DMO es normal o patológica?
Total 31,13 15,76 0,506 –3,6 54 –2,6 62
La OMS4, al mejorar los métodos diagnósticos no
Total BMD CV 1,0%, ACF = 1.030, BCF = 1,006, TH = 5,856
invasivos de la masa ósea, definió un nuevo
WHO Classification: osteoporosis concepto de osteoporosis, según el cual para
Fracture Risk: High diagnosticar una osteoporosis había que realizar
una densitometría. Además estableció los criterios
b diagnósticos sobre la base de esta medición,
teniendo como referencia la puntuación T.
Los resultados de las determinaciones de DMO se
expresan en densidad de área (gr/cm2), que se define
como la masa ósea mineral por unidad de área.
También se presentan en forma de comparación con
respecto al valor medio alcanzado en adultos
jóvenes, utilizando como unidades el número de
desviaciones estándar (Dt) que lo separan del valor
de referencia, número que se denomina puntuación
T. Cuando la comparación se hace con el valor de
población de referencia, de similar sexo y edad que
el paciente, se denomina puntuación Z.
Dichos criterios se establecieron a partir del
estudio NHANES III (Third Nacional Health and
Nutrition Examination Survey)24, realizado en una
población concreta de mujeres posmenopáusicas de
raza blanca en EE.UU., en el fémur y con un aparato
Hologic DXA QDR-1000.
Figura 10.6. Densitometría DXA en fémur con Se consideran dos niveles de DMO con fines
resultado de osteoporosis. a) DMO total = 0,506 diagnósticos en relación con el riesgo de fracturas
g/cm2, lo que corresponde a un valor T de –3,6 y Z (Tabla 10.1):
de –2,6. Esto significa que el fémur de este paciente
contiene el 54% de la masa ósea que le — El primer umbral (osteoporosis) define a la
correspondería a un adulto joven y el 62% de la que mayoría de los individuos que padecerán una
le correspondería a una persona normal de su misma fractura en el futuro: valor de la DMO 2,5 Dt o
edad. b) El diagrama está formado por tres líneas más por debajo de la media del adulto joven
paralelas. La línea central es la DMO media normal del mismo sexo (puntuación T < –2,5). Si
en relación con la edad y la línea superior e inferior además viene unida a una fractura vertebral
corresponde a ± 1 Dt. El símbolo se corresponde con por baja energía se considera una osteoporosis
la DMO encontrada. La distancia a la línea central establecida.
representa el valor Z. El valor T estaría representado
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LA DENSITOMETRÍA ÓSEA 97
— El segundo umbral (osteopenia) define un valor Los controles de densitometría se deben realizar
considerado útil para prevenir la pérdida de la con el mismo aparato o, cuando no sea posible,
masa ósea: DMO entre 1 y 2,5 Dt por debajo efectuar una adecuada reconversión de los datos. Un
de la media del adulto joven del mismo sexo cambio significativo en el peso o una variación en el
(–2,5< puntuación T <–1). posicionamiento puede reducir considerablemente
la precisión del resultado32, 33.
Estos criterios diagnósticos se utilizan, aunque Se debe intentar tener un resultado basal de DMO
con precaución, en otros grupos de población, como antes de iniciar el tratamiento para poder evaluar la
mujeres premenopáusicas de otras razas o en el eficacia del mismo. La periodicidad de los controles
hombre. dependerá de las circunstancias clínicas,
La DMO en el hombre a cualquier edad es mayor habitualmente se realizarán cada dos-tres años. En
que en la mujer. Sin embargo, a igual edad y DMO, los casos de pérdida ósea rápida como en
el riesgo de fractura en columna o cadera es el tratamientos con corticoides, transplantes o
mismo en la mujer que en el hombre. Por ello, para pacientes con un alto índice de remodelamiento
definir la osteoporosis se utilizan los mismos óseo, los controles evolutivos deberán ser más
umbrales en ambos sexos. frecuentes (6-12 meses).
En un informe DXA la puntuación T es el valor En los seguimientos no se recomienda utilizar la
clínico más relevante y se utiliza para diagnosticar puntuación T, es más útil ofrecer los cambios en
la osteoporosis, estimar el riesgo de fractura y forma objetiva en gr/cm2 y en forma de porcentaje.
determinar las opciones terapéuticas. Por cada Dt Para valorar la respuesta al tratamiento es
por debajo de la densidad media del adulto joven, el necesario conocer primero el error de precisión de
riesgo relativo de fractura se multiplica por 225, 26 la prueba realizada en nuestro medio. El término
(Fig. 10.6). «error de precisión» o reproducibilidad de la prueba
El valor T con frecuencia varía dependiendo de la se expresa en forma de coeficiente de variación, en
localización, ya que en la osteoporosis la pérdida ósea porcentaje. Es conveniente que cada centro cuente
no es uniforme en todo el esqueleto, siendo mayor con su propio coeficiente de variación que a su vez
en el hueso trabecular que en el cortical. Por ello, la depende del técnico, aparato, paciente y región
medición de la DMO en las distintas localizaciones explorada. Se puede considerar como valor
predice con mayor exactitud el riesgo de fractura en aproximado un coeficiente de variación de un 1%
cada una de ellas27. para la columna lumbar y de un 2% para el fémur34.
Los equipos periféricos AccuDXA y RA, con Si el cambio detectado después del tratamiento
medición en falange, tienen una buena correlación es superior al error de precisión, el cambio es fiable
con el DXA axial. y permite saber si el tratamiento es eficaz.
Se puede considerar que, con determinaciones Como se ha dicho anteriormente, por cada
del valor T menores de –1 en AccuDXA o RA, está disminución de la puntuación T en una Dt, el riesgo
indicado un DXA central para confirmar o no el relativo de fractura se multiplica por dos. Por el
diagnóstico de osteoporosis15. contrario con la recuperación de la misma en una Dt
En la población pediátrica la densitometría está no mejora proporcionalmente ya que la disminución
ganando importancia, debido a la introducción de del riesgo de fractura es incluso mayor35.
nuevos tratamientos que aumentan la masa ósea. La
DMO de la columna lumbar y femoral se incrementa
continuamente desde la infancia hasta la edad adulta TRATAMIENTO
en ambos sexos y se correlaciona positivamente con
s importante que el clínico no confunda los
la edad, talla y peso. Las épocas críticas con mayor
incremento anual de los valores de DMO son los tres E criterios diagnósticos con los criterios de
primeros años de vida y la adolescencia (estadio IV aplicación terapéutica. Estos últimos no solo
de Tanner), que a su vez son determinantes de la dependerán de los valores de la DMO obtenidos, sino
DMO del adulto y del riesgo de fracturas28, 29. también de la edad, de la historia clínica, de los
En el niño, a diferencia del adulto, la puntuación factores de riesgo individuales y de los marcadores
Z es la que proporciona información sobre el de remodelamiento óseo. Un alto grado de
crecimiento y el desarrollo óseo antes y después del remodelamiento óseo aumenta el riesgo de fractura,
tratamiento, ya que compara los resultados con los independientemente de la DMO.
de niños sanos de la misma edad, género y raza. El avance actual en el tratamiento de la
Siempre es recomendable utilizar como referencia osteoporosis se basa en su prevención, fomentando
los datos obtenidos en el estudio de niños y hábitos saludables con el objetivo fundamental de
adolescentes sanos de población similar a la del mantener la masa ósea y tratar de prevenir la
sujeto estudiado30, 31. aparición de la primera fractura.
En los últimos cuatro años ha habido un
incremento del número de nuevos diagnósticos
2. ¿La respuesta ósea después del realizados con mediciones DXA, y por ello de las
tratamiento está siendo correcta? personas que reciben tratamiento. De esta manera,
el número de sujetos tratados, que quizá nunca
ERRNVPHGLFRVRUJ
98 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
hubieran tenido una fractura, aumenta. Esto ha Los fármacos disponibles para el tratamiento de
ocasionado que los expertos en salud pública se la osteoporosis tienen en general una eficacia de
opongan al cribado poblacional universal para moderada a buena, desde la administración diaria
identificar con esta técnica36 a la población de riesgo. de calcio y vitamina D (una terapia barata que ha
Las opciones farmacológicas para la prevención demostrado reducir hasta un 50% la fractura de
y tratamiento de la osteoporosis comercializadas en cadera y en un 20% las fracturas periféricas en
España y también aprobadas por la FDA en EE.UU. varones y mujeres mayores de 65 años) hasta los
son: estrógenos, bifosfonatos (alendronato, bifosfonatos, algo más caros, especialmente los de
etidronato y risedronato), raloxifeno, calcitonina y última generación, que actúan como potentes
PTH. inhibidores de la resorción ósea26.
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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 99
ERRNVPHGLFRVRUJ
100 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
http://www.iscd.org/Visitors/pdfs/RecomendedCalcular
orISCDSpanish.xls
ERRNVPHGLFRVRUJ
11
Aspectos radiológicos
relevantes en los estudios
Juan Ángel Clavero Torrent
ERRNVPHGLFRVRUJ
100 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 101
Figura 11.5. Sección axial mediante TC a nivel de la Figura 11.7. Reconstrucciones panorámicas de la
cresta alveolar de la mandíbula en un paciente con mandíbula mediante TC dental en un caso de
dentición completa. Numeración de las piezas edentulismo parcial. La imagen superior
dentarias siguiendo la clasificación internacional. Las corresponde a una reconstrucción panorámica
decenas indican el cuadrante y las unidades, en central en proceso alveolar, demostrándose ambos
sentido creciente de mesial (anterior) a distal, la canales mandibulares (CM). La inferior se sitúa por
situación del diente en el cuadrante. Obsérvense bucal con respecto a la superior y demuestra
existe un claro consenso con respecto a las dentadura). A continuación, en la mayoría de los
casos, se requerirá una valoración mas detallada
del hueso disponible mediante técnicas seccionales,
de las que la TC dental es la de mayor rendimiento
diagnóstico.
DENTICIÓN
omo se ha explicado en el capítulo anterior, las
C arcadas dentarias se dividen en cuatro cuadrantes
numerados de forma creciente, en sentido horario,
desde el hemimaxilar superior derecho hasta la
hemimandíbula derecha (Fig. 11.4). La nomenclatura
internacional, utilizada en Europa, atribuye a cada
diente un número de dos cifras (Fig. 11.5). La
anatomía dental y sobre todo el espacio periodontal
se visualizan muy bien mediante radiología
convencional (Fig. 11.6).
Figura 11.6. Anatomía dental. Detalle de una
ortopantomografía digital. Los dientes se componen ANATOMÍA DE LA MANDÍBULA
de una corona (C), de una porción radicular (R) y de
u anatomía radiológica normal10, 11 viene ilustrada
una zona de transición entre ambas o zona cervical
(ZC). Están formados por dentina (D), que en la S en las figuras 11.4, 11.7 y 11.8. La mandíbula está
corona está recubierta por esmalte (E) y en la raíz formada por un cuerpo y dos ramas verticales. A la
por cemento, indistinguible radiológicamente de la superficie interna del cuerpo se le denomina lingual,
dentina. El paquete vasculonervioso del diente mientras que a la superficie externa se le denomina
penetra por el agujero apical (AA), extendiéndose bucal. La parte superior del cuerpo o proceso alveolar
por el conducto radicular (CR) hasta la cámara pulpar alberga las raíces dentales y está ligada
(CP). Las raíces dentales están sujetas al hueso funcionalmente a los dientes. Su superficie se
denomina cresta alveolar, que se sitúa a la altura de
exploraciones radiológicas a efectuar, podríamos la zona cervical dental. La parte inferior del cuerpo
concretar que una secuencia lógica sería la es la base de la mandíbula y en ella se sitúa el
realización de un estudio inicial mediante conducto dentario inferior o canal mandibular,
ortopantomografía, que complementará los datos estructura que contiene en su interior estructuras
obtenidos en la exploración clínica, y la obtención vasculares y el nervio alveolar inferior, rama de la
de un encerado diagnóstico (molde de la división mandibular del nervio trigémino. Este
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102 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
paquete vasculonervioso penetra en la mandíbula a visualización del canal mandibular y sobre todo la
través del agujero mandibular y abandona la misma correcta localización en cuanto a la altura del mismo
a través del agujero mentoniano, situado en la con respecto a la cresta alveolar14, siendo muy
superficie bucal de la mandíbula, habitualmente inferior en la detección del canal incisivo y del
entre las raíces del primer y segundo premolar. El agujero lingual12, 13.
nervio alveolar inferior se divide en dos ramas, los
nervios incisivo y mentoniano. El primero de ellos se
continúa anteriormente por el interior de la
mandíbula en el canal incisivo, junto a la arteria ANATOMÍA DEL MAXILAR SUPERIOR
homónima. El nervio mentoniano sale al exterior por
u anatomía radiológica normal10, 11 se ilustra en
el agujero mentoniano. Antes de salir puede mostrar
un bucle o incurvación anterior, mesial con respecto S las figuras 11.4 y 11.9. En el maxilar superior se
al agujero mentoniano. La última estructura a distingue un cuerpo, en situación central, y cuatro
considerar es el agujero lingual situado en línea apófisis: frontal, zigomática, alveolar y palatina. El
media, de contenido arterial. La TC dental visualiza proceso o apófisis alveolar se sitúa por debajo del
el canal mandibular en un 98% de los casos, el cuerpo del maxilar y de las fosas nasales. A su cara
agujero mentoniano en un 100%, el canal incisivo en externa se le llama vestibular y a la interna se le
un 93% y el canal lingual en un 82%12. Se ha denomina palatina, aunque también se les puede
demostrado asimismo la existencia de canales denominar bucal y lingual respectivamente, como en
vasculares linguales accesorios, situados el caso de la mandíbula. Los senos maxilares se
lateralmente, la mayoría en la región premolar13. La ubican en el interior del cuerpo del maxilar y su zona
ortopantomografía permite en menor grado la inferior o receso maxilar protuye generalmente en
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ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 103
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104 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 105
a b
a b
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106 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a b
a b
Figura 11.17. Quistes odontogénicos. a) Quiste radicular en primer molar inferior derecho. Observamos una
formación radiolucente bien definida, de situación periapical al 46 (flechas). Este tipo de quiste odontogénico
es el más frecuente y deriva de un granuloma periapical no tratado. La semiología radiológica de ambos
procesos es similar y se cita un tamaño superior a 1,5 cm como sugestivo de quiste. La TC dental permite
una correcta valoración de la extensión lesional, observando en este caso en las reconstrucciones ortorradiales
como la lesión contacta con el canal mandibular (CM). b) Quiste folicular en cordal inferior derecho incluido.
Se observa una lesión radiolucente bien definida ( flechas) de situación pericoronaria al 48 incluido (asterisco).
se efectúan por separado. Se coloca al paciente en debe ser la correcta porque si no las mediciones
decúbito supino con la columna cervical efectuadas pierden exactitud31, 32. Lo ideal es el
discretamente hiperextendida y la cabeza bien centraje paralelo a la cresta alveolar13, 33. En muchas
centrada. En primer lugar, se efectúa un topograma ocasiones, debido al edentulismo, por la
de perfil para verificar el centrado y delimitar la
irregularidad de la cresta alveolar o por la
extensión de la exploración. Como la mayoría de
estos programas sufren distorsiones si se inclina el superposición de imágenes de los dos lados, este
gantry30, este debe permanecer a 0° y por lo tanto centraje resulta muy difícil, por lo que
es el posicionamiento del paciente el que definirá la recomendamos el centraje paralelo al paladar duro
orientación de las secciones axiales. Esta colocación en el maxilar superior y al borde inferior en la
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ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 107
a b
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108 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 109
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110 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 111
es una técnica en rápido crecimiento. Para una Schick S, Zauza K, et al. Lingual vascular canals of the
c o r r e c t a mandible: Evaluation with dental CT. Radiology, 2001;
colocación de los implantes resulta necesario una 220:186-189.
precisa valoración radiológica prequirúrgica que 14.Klinge B, Petersson A, Maly P. Location of the mandibular
canal: comparision of macroscopic findings, conventional
permita saber exactamente las dimensiones óseas radiography, and computed tomography. Int J Oral
disponibles y la localización de las diferentes Maxillofac Implants, 1989; 4:327-332.
estructuras anatómicas. La TC dental parece, en el 15.Graves SL. The pterygoid plate implant: a solution for
momento actual, la técnica más adecuada y ha restoring the posterior maxilla. Int J Periodontics
supuesto una nueva forma de visualización del Restorative Dent, 1994; 14:512-523.
maxilar superior y de la mandíbula, provocando 16.Abrahams JJ, Berger SB. Inflammatory disease of the jaw:
también una nueva interrelación entre radiólogos y appearance on reformatted CT scans. AJR Am J
cirujanos bucales. El valor de estos estudios es muy Roentgenol, 1998; 170:1085-1091.
17.Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous
superior si se acompaña de una correcta jaws. Int J Oral Maxillofac Surg, 1988; 17:232-236.
planificación y valoración por parte del radiólogo. 18.Abrahams JJ. Augmentation procedures of the jaw in
En el presente capítulo se ha pretendido ofrecer patients with inadequate bone for dental implants:
los aspectos radiológicos más relevantes en radiographic appearance. J Comput Assist Tomogr,
implantología dental y la aportación de los diferentes 2000; 24:152-158.
métodos de diagnóstico por imagen, con especial 19.Abrahams JJ, Hayt MW, Rock R. Sinus lift procedure of
énfasis en la TC dental. the maxilla in patients with inadequate bone for dental
implants: radiographic appearance. Am J Roentgenol,
2000; 174:1289-1292.
20.Bedrossian E, Stumpel L 3cd, Beckely ML, Indresano T.
BIBLIOGRAFÍA The zygomatic implant: preliminary data on treatment
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1. Abrahams JJ. The role of diagnostic imaging in dental Maxillofac Implants, 2002; 17:861-865.
implantology. Radiol Clin North Am, 1993; 31:163-180. 21.Kan JY, Lozada JL, Goodacre CJ, Davis WH, Hansich O.
2. DelBalso AM, Greiner FG, Licata M. Role of diagnostic Endosseous implant placement with inferior alveolar
imaging in evaluation of the dental implants patient. nerve transposition: an evaluation of neurosensory
RadioGraphics, 1994; 14:699-719. disturbance. Int. J Oral Maxillofac Implants, 1997;
3. Lomasney LM, Steinberg MJ. Computerized imaging 12:463-471.
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Validation of spiral computed tomography for dental dentristy. Chicago: Quintessence Publ Co, 1985; 199-
implants. Dentomaxillofac Radiol, 1998; 27:329-333. 209.
5. Gahleitner A, Watzek G, Imhof H. Dental CT: imaging 23.Misch CE: Density of bone: effect on treatment plans,
technique, anatomy, and pathologic conditions of the surgical approach, healing and progressive bone loading.
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6. Williams MA, Mealey BL, Hallmon WW. The role of 24.Norton MR, Gamble C. Bone classification: an objective
computerized tomography in dental implantology. Int J scale of bone density using the computerized
Oral Maxillofac Implants, 1992; 7:373-380. tomography scan. Clin Oral Impl Res, 2001; 12:79-84.
7. Reddy MS, Mayfield-Donahoo T, Vanderven FJJ, Jeffcoat
25.Homolka P, Beer A, Birkfellner W, Nowotny R, Gahleitner
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A, Tschabitscher M, et al. Bone mineral density
panoramic radiography and computed tomography
measurement with dental quantitative CT prior to dental
scanning for placement of root form dental implants.
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8. Tal H, Moses O. A comparison of panoramic radiography
with computed tomography in the planning of implant 26.Schwarz MS, Rothman SLG, Rhodes ML, Chafetz N.
surgery. Dentomaxillofac Radiol, 1991; 20:40-42. Computed tomography: Part 1. Preoperative
9. Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom assessment of the mandible for endosseous implant
J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the surgery. Int J Oral Maxillofac Implants, 1987; 2:137-
treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10- 141.
year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl, 1977; 27.Schwarz MS, Rothman SLG, Rhodes ML, Chafetz N.
16:1-132. Computed tomography: Part 2. Preoperative assessment
10.Abrahams JJ. Anatomy of the jaw revisited with a Dental of the maxilla for endosseous implant surgery. Int J Oral
CT Software Program. AJNR Am J Neuroradiol, 1993; Maxillofac Implants, 1987; 2:143-148.
14:979-990. 28.Cohnen M, Kemper J, Möbes O, Pawelzik J, Mödder U.
11.Hayman LA, Duncan G, Gordon M, Taber KH. Dentition Radiation dose in dental radiology. Eur Radiol, 2002;
and related anatomy. J Comput Assist Tomogr, 2002; 12:634-637.
26:865-868. 29.Hassfeld S, Streib S, Sahl H, Stratmann U, Fehrentz D,
12.Jacobs R, Mraiwa N, vanSteenberge D, Gijbels F, Quirynen Zoller J. Low-dose computerized tomography of the jaw
M. Appearance, location, course, and morphology of the bone in pre-implantation diagnosis. Limitis of dose
mandibular incisive canal: assessment on spiral CT scan. reduction and accurate distance measurements. Mund
Dentomaxillofac Radiol, 2002; 31:322-327. Kiefer Gesichtschir, 1998; 2:188-193.
13.Gahleiter A, Hofschneider U, Tepper G, Pretterklieber M, 30.Choi SC, Ann CH, Choi HM,Heo MS, Lee SS. Accuracy of
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112 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
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12
Ortopantomografía
y radiología dental
Joaquín Galant Herrero y M.ª Fermina Lorente Fernández
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112 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
estando la cabeza del paciente girada hacia un lado, que contiene el diente. Entre la cortical y la raíz del
la rama mandibular ascendente de ese lado se diente se encuentra el ligamento periodontal que
muestra ensanchada. Si la cabeza del paciente se aparece como una fina línea radiolúcida4.
encuentra inclinada hacia atrás, las ramas Resulta de gran importancia el reconocimiento
ascendentes divergen y el plano de oclusión tiene de las imá-
invertida la curva2. genes artefactuales producidas por la superposición
de estructuras que están situadas
contralateralmente. La superposición
DOSIS DE RADIACIÓN de tejidos blandos y espacios aéreos es también
causa de artefactos2.
a técnica empleada depende del equipo y del
L paciente. De forma indicativa la exposición puede Dentistas y cirujanos maxilofaciales se refieren
a las piezas dentarias, siguiendo una enumeración
ser la siguiente: 70-78 Kv, 8 mA y 12 s de tiempo
de disparo. establecida con la que el radiólogo debe estar
Según la revisión de White, las dosis efectivas familiarizado. La que se emplea de forma
(medida de las dosis de radiación expresadas en generalizada en el ámbito europeo divide las
unidades de absorción de energía) para la radiografía regiones maxilares en cuatro cuadrantes, los dos
intraoral son de 1-8,3 µSv y entre 3,85 y superiores pertenecientes al maxilar superior y los
30 µSv dependiendo de los autores3. Estas dosis de dos inferiores a la mandíbula. Se empiezan a
radiación son relativamente bajas (como referencia, numerar las piezas comenzando por la línea media
una radiografía de tórax ocasiona una dosis de 20 (cada cuadrante contiene ocho piezas). El cuadrante
µSv). superior derecho del paciente contiene las piezas
11 a 18, el superior izquierdo las piezas 21 a 28,
el inferior izquierdo las 31 a 38 y el inferior derecho
de la 41 a la 48 (Fig. 12.3 b).
ANATOMÍA PANORÁMICA
Y DEL DIENTE NORMAL CARIES Y ENFERMEDAD
PERIODONTAL
as radiografías panorámicas muestran numerosas
L marcas anatómicas que deben ser conocidas (Fig. Caries
12.2 a y b). De igual forma, es necesario conocer
los componentes del diente y sus tejidos de sostén La caries dental y la patología que deriva de ella
(Fig. 12.3 a). El esmalte se muestra como una banda constituye una fuente importante de estudios. Los
de gran densidad, cubriendo la porción coronaria exámenes radiológicos pueden detectar un
del diente. La dentina tiene menor densidad que el porcentaje significativo de caries ocultas a la
esmalte. Constituye la mayor parte de los tejidos exploración física, por lo que, con mucha
del diente. El cemento recubre la superficie de la frecuencia, resultan un complemento indispensable.
raíz. Su densidad es tan solo algo menor que la de Las radiografías panorámicas no muestran la
la dentina, por lo que normalmente no puede resolución que se obtiene con las radiografías
diferenciarse de ésta. La cámara pulpar y los intraorales y, por tanto, no pueden sustituir a éstas
conductos radiculares se identifican como espacios en la detección de la caries dental, pero permiten
radiolúcidos en situación central. La cortical alveolar valorar las arcadas dentarias en toda su amplitud
es la pared del alvéolo dentario o el estuche óseo con dosis de radiación reducidas e indicar así qué
a b
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ORTOPANTOMOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA DENTAL 113
Figura 12.3. a) Esquema de la anatomía del diente. b) Enumeración y nomenclatura de dientes. 11) Incisivo
medial. 12) Incisivo lateral.
13) Canino. 14) Primer premolar. 15) Segundo premolar. 16) Primer molar. 17) Segundo molar. 18) Tercer
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114 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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ORTOPANTOMOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA DENTAL 115
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116 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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ORTOPANTOMOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA DENTAL 117
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118 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
lo forman se disponen de forma ordenada dando 1. Langlais RP. Radiology of the jaws. En: Maxillofacial
una apariencia de pequeños dientes y se localizan imaging. Del Balso AM (ed.). Philadelphia: WB Saunders,
con mayor frecuencia en la zona incisivo-canina.
1990; 313-373.
Los odontomas complejos presentan los tejidos de
forma desordenada sin mostrar apariencia de piezas 2. Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Panoramic films,
dentales, su localización suele ser posterior y su screens and processing. En: Principles and practice of
aspecto es de una masa blástica, de contornos bien panoramic radiology. Langland OE, Langlais RP, Morris
definidos, normalmente alrededor de una corona
de un diente retenido. Los odontomas compuestos CR (eds.). Philadelphia: WB Saunders Company, 1982;
son mucho más frecuentes que los complejos11. 64-83.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA 3. White SC. Assessment of radiation risk from dental
radiography. Dento Maxillo Facial Radiology, 1992;
l estudio de imagen inicial ante un traumatismo
E del maxilar inferior suele ser la ortopantomografía, 21:118-126.
siendo suficiente para su diagnóstico y manejo 4. Stafne EC, Gibilisco JA. Diagnóstico radiológico en
terapéutico con esta exploración y la valoración odontología 5.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica
clínica. Las fracturas del tercio medio del macizo
facial, las orbitarias, las panfaciales o las de cóndilo, Panamericana, 1987.
sospechosas de ser subsidiarias de tratamiento 5. Eversole LR. Patología bucal. Buenos Aires: Editorial
quirúrgico abierto, deben además ser estudiadas Médica Panamericana. 1983.
mediante TC. Hay que indicar que en ocasiones la
ortopantomografía muestra apariencia normal en 6. Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Dental caries and
fracturas de mandíbula parasinfisarias que presentan pulpal and periodontal disease. En: Principles and
orientación oblicua o que afectan solo a la tabla practice of panoramic radiology. Langland OE, Langlais
lingual. También está indicado el estudio mediante
radiografías panorámicas en el seguimiento de los RP y Morris CR (eds.). Philadelphia: WB Saunders
pacientes con osteosíntesis por fracturas. Company, 1982; 205-253.
7. Del Balso AM. An approach to the diagnostic imaging
of jaw lesions, dental implants and the
TRATAMIENTOS ORTODÓNCICOS
temporomandibular joint. Radiol Clin North Am, 1998;
a ortodoncia es la especialidad odontológica que
L trata de la corrección de las malposiciones
36:855-890.
8. Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Pericoronal
dentarias. La cirugía ortognática es una parte de
la cirugía oral y maxilofacial que, junto con el radiolucencies. En: Principles and practice of panoramic
tratamiento ortodóncico, trata las deformidades radiology. Langland OE, Langlais RP y Morris CR (eds.).
dentoesqueléticas. En ambos casos es
imprescindible realizar estudios de Philadelphia: WB Saunders Company, 1982; 254-265.
ortopantomografía y telerradiografía lateral de 9. Weber AL. Imaging of cysts and odontogenic tumors of
cráneo para el estudio, la planificación y la the jaw. Radiol Clin North Am, 1993; 31:101-120.
predicción cefalométricos. El estudio panorámico
valora el número de dientes, la ausencia de éstos 10. Scholl RJ, Kellett HM, Neumann DP y cols. Cyst and
y la existencia de dientes supernumerarios, caninos cystic lesions of the mandible. Clinical and radiologic-
o cordales incluidos, que puedan interferir en el histophatologic review. Radiographics, 1999; 19:1107-
tratamiento ortodóncico.
En el estudio lateral de cráneo se valora la 1124.
posición del maxilar y de la mandíbula con respecto 11. Weber AL. The mandible. En: Head and neck imaging.
al cráneo y la relación entre el maxilar y la 2.ª ed. Som PM (ed.). St Louis: Ed Mosby, 1991; 379-
mandíbula. Para que el estudio sea correcto debe
ser estrictamente lateral: deben estar superpuestos 405.
los dos anillos del CAE. La radiografía debe además 12. Gorlin RJ, Goltz RW. Multiple nevoid basal-cell
estar suficientemente penetrada para valorar epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome. New
puntos de referencia, como la silla turca, CAE,
nasion o mentón, y poder ver todas las partes England Journal Med, 1960; 262:908-912.
blandas que configuran el perfil de la cara, frente, 13. Yonetsu K, Nakamura T. CT of Calcifying Jaw Bone
nariz, mentón y partes blandas submentonianas14. Diseases. AJR, 2001; 177: 937-943.
14. Viazis AD. Atlas de Ortodoncia. Principios y aplicaciones
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Preguntas de
autoevaluación
para formación
En las páginas siguientes aparecen unas preguntas tipo test sobre aspectos
relacionados con los temas tratados en los diferentes capítulos. Estas preguntas
tienen como objetivo servir para autoevaluación a todos los que lo deseen. Las
respuestas correctas aparecerán en la web de la SERAM www.seram.es a partir del
1 de abril de 2005.
Para los radiólogos socios de la SERAM este test puede ser utilizado para la
obtención de CRÉDITOS DE FORMACIÓN CONTINUADA.
Las condiciones para su obtención son las siguientes:
• El número de créditos obtenidos en caso de evaluación positiva será de 8.
• Se trata de créditos no presenciales (Categoría 2).
• Los cuestionarios de autoevaluación se encontrarán disponibles en la web de la
SERAM desde el 1 de enero al 31 de marzo de 2005. En la propia página se
encontrarán las instrucciones para su
cumplimentación, así como para la obtención del correspondiente certificado
de acreditación.
• Los créditos se obtendrán si se alcanzan más del 75% de respuestas correctas.
La comisión científica de la SERAM recuerda a sus socios que la obtención de estos
créditos carece de reconocimiento oficial, representando tan sólo el testimonio del
esfuerzo individual en la formación continuada, que realizan los radiólogos de forma
voluntaria.
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Preguntas de la
monografía
a) En «mariposa».
b) En «Y».
c) «Segmentaria».
d) En «aposición parcial».
e) «Estallido».
2.2. ¿Cuál de los siguientes términos NO define una característica radiográfica de una fractura?
a) Impactación.
b) Sustitución.
c) Abombamiento.
d) Acabalgamiento.
e) Recurvatum.
2.3. ¿Cuál de las siguientes COMPLICACIONES de las fracturas tiene mejor pronóstico en cuanto a evolución?
a) Fractura abierta.
b) Retraso de consolidación.
c) No unión fibrosa.
d) Angulación mayor de 10º.
e) Fractura con distracción.
2.4. Cite una localización típica en la que una fractura convencional se puede confundir con una fractura
patológica:
a) Cuello femoral.
b) Escafoides carpiano.
c) Diáfisis de húmero.
d) Calota craneal.
e) Rótula.
2.5. El signo radiológico más importante para afirmar que estamos ante un callo medular es:
a) Hipodensidad de la medular.
b) Reacción perióstica compacta en todo el anillo óseo.
c) Mala definición de los bordes de la fractura.
d) Continuidad de la cortical.
e) Desaparición de la reacción perióstica.
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122 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a) Tipo I
b) Tipo III y IV por igual
c) Tipo II
d) Tipo IV
e) Tipo V
a) Jones
b) Tillaux
c) Cotton
d) Dupuytren
e) Wagstaffe
a) Mason
b) Pouteau
c) Rolando
d) Smith
e) Barton
3.5. ¿Cuál de estas fracturas es más frecuente antes del cierre de las metáfisis?
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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 123
4.2. El objetivo a conseguir para poder realizar un control radiológico evolutivo de la artrosis es:
a) La obtención de una imagen radiológica reproducible en el tiempo con una precisión submilimétrica.
b) Incluir todas las articulaciones simétricas en el control evolutivo.
c) Realizar un control radiológico mensual de las articulaciones artrósicas.
d) Realizar las exploraciones en bipedestación.
e) Realizar los controles evolutivos con ayuda de escopia.
a) La artrosis de la articulación uncovertebral de C1-C2 puede producir una compresión del nervio
raquídeo de C1.
b) La disminución de la altura del disco vertebral es una causa de retrolistesis.
c) La patología degenerativa de las articulaciones interapofisarias de la columna se conoce con el nombre
de espondilosis.
d) La hernia discal siempre se manifiesta con clínica dolorosa y contractura.
e) La proyección mejor para estudiar radiológicamente la artrosis de rodilla es el «falso perfil» de
Lequesne.
* Respuestas en www.seram.es
ERRNVPHGLFRVRUJ
124 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a) Impactación cubitocarpiana.
b) Fractura de Colles.
c) Pinzamiento radiocubital.
d) Enfermedad de Kiembock.
e) Artrosis de la primera articulación metacarpofalángica.
5.2. ¿Cuál de estas entidades no está entre las causas de alteración del ángulo de inclinación radial?:
a) Enfermedad de Kiembock.
b) Fractura de Colles.
c) Deformidad de Madelung.
d) Fractura de Smith.
e) Consolidación incorrecta de una fractura del radio distal.
a) Artrosis femoropatelar.
b) Luxación recidivante de la rótula.
c) Fracturas de meseta tibial.
d) Displasia de cadera del adulto.
e) Luxación de cadera.
5.5. El ángulo C-E de Wiberg está disminuido por debajo de 20° en:
a) Protusión acetabular.
b) Derrame sinovial.
c) Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
d) Artritis reumatoide.
e) Displasia acetabular.
* Respuestas en www.seram.es
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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 125
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126 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
7.1. ¿Cuál de los siguientes métodos utiliza la dosis de radiación menor en la medición de los MMII?
a) Telerradiografía.
b) TC.
c) Ortorradiografía.
d) Radiografía computarizada.
e) Radiografía por detectores digitales planos.
7.2. ¿Cuál es el método de elección en el estudio de la displasia del desarrollo de la cadera durante los tres
primeros meses de vida?
a) RM.
b) TC.
c) Ecografía
d) Radiología convencional.
e) Radiología convencional en abducción.
a) > 25º.
b) <25º.
c) entre 25º y 40º.
d) >40º.
e) >60º.
a) Nunca.
b) Hasta los dos años.
c) Hasta los cuatro años.
d) Hasta los siete años.
e) Hasta el final del período de crecimiento.
7.5. ¿En cuál de las siguientes situaciones aparecen más complicaciones durante los tratamientos de
elongación ósea?
a) En las condrodiastasis.
b) Durante el período de distracción.
c) Cuando la distracción es diafisaria.
d) Si la distracción es > 3cm.
e) En los alargamientos mayores de 5 cm.
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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 127
a) Cuña medial.
b) Escafoides.
c) Astrágalo.
d) Falanges distales.
e) Calcáneo.
8.4. En el astrágalo vertical congénito, ¿qué relación guarda el escafoides con el astrágalo?
8.5. En el pie plano valgo, el hundimiento del arco longitudinal se produce en:
a) Articulación astragalocalcánea.
b) Articulación astragaloescafoidea.
c) Articulación escafocuneana.
d) Cualquiera de ellas.
e) Necesariamente en todas ellas.
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128 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
9.1. De las siguientes afirmaciones sobre las prótesis de caderas cementadas es FALSA:
a) 10-20°.
b) 20-30°.
c) 30-40°.
d) 40-50°.
e) 50-60°.
a) Las secuencias eco de gradiente son sumamente útiles para detectar aflojamiento.
b) Se utilizan con frecuencia secuencias eco de espín.
c) Los aparatos de bajo campo presentan menos artefactos.
d) Es posible detectar la enfermedad granulomatosa agresiva.
e) Es una técnica que se utilizará cada vez con mayor frecuencia.
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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 129
a) Exclusivamente de la DMO.
b) De la DMO y de la estructura trabecular.
c) De la estructura trabecular y de la carga.
d) De ningún factor en especial.
e) Depende de la DMO, de la estructura trabecular, de la geometría ósea y de las condiciones de carga.
a) El ultrasonido.
b) La RM.
c) La TC.
d) El AccuDXA de falange.
e) El DXA axial.
10.3. ¿El tratamiento se basa únicamente en los resultados de las mediciones de DMO?
a) Sí.
b) No, se basa en la edad y en la DMO.
c) Es independiente de la DMO y se basa en la existencia de dos o tres factores de riesgo.
d) Se basa en la DMO y en los marcadores bioquímicos de remodelamiento óseo.
e) No, se basa en la historia clínica, edad, factores de riesgo, DMO y marcadores bioquímicos.
10.4. ¿Está indicado el cribado poblacional con densitometría axial en la época perimenopáusica?
10.5. Según la clasificación de la OMS, ¿qué valor de DMO del adulto define la osteoporosis en relación con
el riesgo de fracturas?
a) Z < –2,5.
b) T < –1 y > –2,5.
c) T = 2.
d) T y Z < –1.
e) T < –2,5.
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130 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
11.2. ¿Cuál de estas técnicas permite valorar mejor la anchura buco-lingual del proceso alveolar?
a) Ortopantomografía.
b) Teleradiografía de perfil.
c) TC dental.
d) Radiografía intrabucal.
e) Tomografía lineal.
11.3. Según la nomenclatura internacional empleada en nuestro país, si nos referimos a la pieza 43 estamos
hablando del:
a) Las reconstrucciones panorámicas son las más indicadas para efectuar mediciones de altura y anchura
disponibles.
b) Permite valorar la presencia de patología en el proceso alveolar y estructuras adyacentes.
c) Se pueden aplicar técnicas de baja radiación disminuyendo la corriente del tubo.
d) Permiten visualizar de forma adecuada las estructuras anatómicas de riesgo.
e) Algunos programas permiten el diseño de una férula quirúrgica mediante técnicas de estereolitografía.
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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 131
12.1. ¿Cuáles de las siguientes lesiones de los maxilares no se relaciona con una pieza dental no erupcionada
en su interior?
a) Ameloblastoma.
b) Quiste dentígero o folicular.
c) Odontoma.
d) Quiste radicular.
e) Queratoquiste odontogénico.
a) De las lesiones periapicales la más frecuente es el quiste radicular, por definición, relacionado con
pieza dental vital.
b) De las lesiones pericoronarias, la más frecuente es el quiste dentígero o folicular, relacionado siempre
con pieza dental no erupcionada.
c) El queratoquiste odontogénico se puede localizar entre las raíces (interradicular), alrededor de la
corona (pericoronario) o periapical.
d) El odontoma está formado por los tejidos dentales maduros dispuestos de forma ordenada con
apariencia de piezas dentales (odontomas compuestos) o de forma desordenada (odontomas
complejos).
e) La displasia cemental periapical respeta el ligamento periodontal.
12.3. De las siguientes lesiones señale cuál de ellas no tiene una localización específica:
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Índice analítico
A D
Anatomía Dismetrías, 66
radiológica, 5 coxa
accesorios o supernumerarios, 5 valga, 69
periostio, 5 vara, 68
sesamoideos, 5 ángulo cervicodiafisario, 68
y movimientos del pie, 77 relación cefalotrocantérica, 69
ángulo astragalocalcáneo, 78 displasia de cadera, 67
deformidades, 78 ángulo o índice acetabular, 67
del antepié, 79 cuadrantes de Ombredanne, 67
abductus, 79 línea/s de
adductus, 79 Hilgenreiner, 67
Shenton, 68
valgo (eversión o pronación), 79
Perkins, 67
varo (inversión o supinación), 79
del pie, 79
astrágalo vertical congénito (pie plano congénito, E
pie en mecedora, congenital rocker-bottom), 80
Eje mecánico, 70
metatarso
ángulo
adductus postural, 79 de flexión de la rodilla, 71
varo postural, 79 femorotibial, 70
pie metafisodiafisario, 70
calcáneo valgo, 79 enfermedad de Blount, 70
cavo, 81 genu, 70
en serpentín (metatarso varo congénito, pie en recurvatum, 71
«Z», skewfoot), 80 valgo, 70
equinovaro congénito (pie zambo, «Clubfoot o varo, 70
palo de golf»), 79 Enfermedad periodontal, 112
plano valgo flexible, 81 Escala, 29
valgo postural, 79 de Kellgren-Lawrence, 24
zambo postural, 79 de Noyes y Stabler, 29
del retropié, 78 Recht, 29
calcáneo (talo), 78 Escanografía, 64
equino, 78 Escoliosis, 47
valgo, 78 acuñamiento vertebral:, 51
varo, 78 ALARA, 48
Anodoncia, 113 ángulo de Mehta, 53
Bending-fulcrum bending, 54
bending, 55
C fulcrum bending, 55
cifosis torácica, 51
Caries, 112 diastomatomielia, 58
absceso crónico apical, 112 enfermedad de Scheuermann, 51
granuloma, 112 fluoroscopia pulsada, 48
osteítis condensante, 112 hemivértebra, 60
quiste radicular, 112 hendiduras o vértebras en mariposa, 60
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134 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
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ÍNDICE ANALÍTICO 135
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136 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
O R
Ortodoncia, 117
Ortopantomógrafos, 111 Radiografías panorámicas, 111, 112
Ortorradiografías, 64 cámara pulpar, 112
Osteocondrosis, 28 cemento, 112
fenómeno del vacío discal, 28 conductos radiculares, 112
Osteolisis o enfermedad granulomatosa agresiva, 86 dentina, 112
Osteoporosis, 91 esmalte, 112
absorciometría de rayos X de doble energía (DXA), 91, ligamento periodontal, 112
92
dosis efectiva, 92 S
tiempo de estudio, 92
bifosfonatos, 97 Samilson-Prieto, 26
calcio, 97 Secuestro, 31
calcitonina, 97
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CORAZÓN: LO QUE EL CARDIÓLOGO DEBE CONOCER 137
Telerradiografía, 63
Traumatismos, 5
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