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Monografía SERAM

Radiología ortopédica y radiología dental:


una guía práctica
Monografía SERAM

Radiología ortopédica
y radiología dental:
una guía práctica
Coordinadores:
Francisco M. Tardáguila Montero
José Luis del Cura Rodríguez

ERRNVPHGLFRVRUJ

BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID -


MÉXICO - SÃO PAULO
Sociedad Española de
Radiología Médica www.medicapanamericana.com
Catalogación en Publicación de la Biblioteca Nacional

RADIOLOGÍA ortopédica y radiología dental : una guía práctica / [editores], F.


Tardáguila Montero, J.L. del Cura Rodríguez. — Buenos Aires ; Madrid : Médica
Panamericana, [2004]
VIII, 136 p. : il. ; 28 cm
ISBN 84-7903-897-7
1. Huesos—Radiografía. 2. Dientes—Radiografía. I. Tardáguila Montero, F. II.
Cura Rodríguez, J. L. del
616.71-073.75
616.314-073.75

La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren
modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes
confiables para asegurarse que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de
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© 2005, Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM)

© 2005, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S. A.


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Depósito Legal: M. 48939- 2004


Impreso en España
Índice de autores

María José Alcaraz Mexía Eva Llopis San Juan


Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Sección de Radiología Musculoesquelética.
Universitario Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia).
Santa Cristina. Madrid.
Leonor López Morales
Ángel Bueno Horcajadas Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Materno
Departamento de Diagnóstico por Imagen. Infantil.
Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón (Madrid). Las Palmas
Juan Ángel Clavero Torrent M.ª Fermina Lorente Fernández
Servicio de Radiodiagnóstico de Diagnosis Médica. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico
Clínica Creu-Blanca. Barcelona. Universitario
San Juan. Alicante
José Luis del Cura Rodríguez
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto. José Martel Villagrán
Bilbao. Departamento de Diagnóstico por Imagen.
Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón (Madrid).
Joaquín Galant Herrero
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Jaume Pomés Talló
Universitario Servicio de Radiodiagnóstico (CDIC).Hospital Clínic.
San Juan. Alicante. Barcelona.
Jacinto Gómez Fernández-Montes Antonio Rivas García
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infantil La Servicio de Radiología. Hospital Vall d’Hebrón.
Fe. Valencia. Barcelona
Fernando Gómez Toledo Francisco M. Tardáguila Montero
Servicio de Radiodiagnóstico. Clínica Ntra. Sra. del Servicio de Radiología. Hospital POVISA. Vigo
Perpetuo Socorro. Las Palmas. (Pontevedra).
VI MONOGRAFÍA SERAM

Xavier Tomás Batlle

Servicio de Radiodiagnóstico (CDIC). Hospital

Clínic.

Barcelona.

Amparo Vallcanera Calatayud

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infantil La

Fe.

Valencia.
Índice

Capítulo 1. .........................................Necesidad de informar el 100% de los estudios


1
Francisco M. Tardáguila Montero
Capítulo 2........................................Lo que el radiólogo debe valorar en las fracturas
5
Antonio Rivas García
Capítulo 3. ................................................................Las fracturas con nombre propio
15
José Martel Villagrán y Ángel Bueno Horcajadas
Capítulo 4. .............................Artrosis: aspectos relevantes en el informe radiológico
23
Jaume Pomés Talló y Xavier Tomás Batlle
Capítulo 5...............................................................Medidas en radiología ortopédica
35 .....................................................................José Luis del Cura Rodríguez
Capítulo 6. ........Radiología de los trastornos de la alineación de la columna vertebral
47
Eva Llopis San Juan
Capítulo 7..........................................................Radiología de las dismetrías de MMII
63
Fernando Gómez Toledo y Leonor López Morales
Capítulo 8....................................Trastornos de la alineación de los pies en pediatría
77
Amparo Vallcanera Calatayud y Jacinto Gómez Fernández-Montes
Capítulo 9. ........................................Complicaciones de las prótesis osteoarticulares
85
Xavier Tomás Batlle y Jaume Pomés Talló
Capítulo 10. .............................................................................La densitometría ósea
91
María José Alcaraz Mexía
Capítulo 11.Aspectos radiológicos relevantes en los estudios para implantes dentales
99

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VIII MONOGRAFÍA SERAM

Juan Ángel Clavero Torrent

Capítulo 12. ..............................................

Ortopantomografía y radiología dental ......

111

Joaquín Galant Herrero y M.ª

Fermina Lorente Fernández

Preguntas de la monografía .......................

119

Índice analítico ..........................................

133

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1
Necesidad de informar el
100% de los estudios
Francisco M. Tardáguila Montero

Es probable que se trate de patología escasamente


EL PROBLEMA estimulante desde el punto de vista diagnóstico. A
menudo, además, la consideramos fácil y repetitiva
n general, los radiólogos tendemos a considerar
E que el grado más alto de cualificación profesional y, por ello, no digna de justificar nuestro esfuerzo.
Esto, a lo largo de los años, nos ha llevado a ignorarla:
se obtiene con la utilización de las técnicas más casi nadie estudia actualmente cómo se mide una
sofisticadas tecnológicamente y con las que presentan escoliosis o cómo se clasifica. Sin embargo, de vez en
unas modificaciones producidas a un ritmo cuando nos vemos sometidos a situaciones
vertiginoso. Esta idea ha ido degradando las incómodas, como puede ser la visita de un clínico no
exploraciones clásicas, que han acabado habituado a tratar con estos temas (por ejemplo, un
convirtiéndose en un área a la que nadie quiere pediatra) quien, alargando su mano, nos entrega una
dedicarse. Sin embargo, el mayor número de placa de 30 x 90 y nos pregunta: «¿Me podríais
exploraciones que son realizadas en cualquier servicio informar sobre esto…?». La mayor parte de nosotros
de radiología siguen siendo en la actualidad de no sabemos qué decir, tampoco sabemos dónde leer
radiología simple1. algo acerca de esto, jamás nos hemos preocupado de
Dentro de los estudios radiológicos comprar libros en donde se expliquen estos temas y
convencionales, la radiología ósea ha sido tratada de
donde vengan los métodos de medición.
forma desigual por los radiólogos. Solemos conocer
¿Y qué decir de la patología maxilar y dental? En
profundamente solo la semiología de algunas
una época en la que las ortodoncias se han
enfermedades que consideramos importantes, como
generalizado, donde los implantes dentales son
por ejemplo la de los tumores óseos, escasamente
rutina, donde el número de ortopantomografías ha
frecuentes, mientras que ignoramos casi todo acerca
crecido exponencialmente y donde los equipos de
de una fractura o de una escoliosis, aunque son
TC vienen con sofisticados programas dentales (que
patologías mucho más comunes. Paradójicamente,
muchas veces no adquirimos, para no vernos en el
cuando tenemos como misión informar eso que
apuro de no saber qué hacer con ellos), nosotros
despectivamente llamamos «la trauma», la inmensa
seguimos sabiendo poco o nada de todo esto y las
mayoría de los estudios son casos de artrosis,
más de las veces no informamos de esta radiología
fracturas, valoración de prótesis, etc.; es decir,
porque según solemos decir: «es cosa de dentistas».
patología que o bien no se informa o se informa
La situación en los servicios de radiología de los
mediante estereotipos como, por ejemplo,
hospitales generales respecto a la radiología
«coxartrosis derecha y prótesis de cadera izquierda»
ortopédica y dental, aunque reconociendo que hay
que en nada ayudan al clínico y que los
honrosas excepciones, es en esencia la siguiente:
traumatólogos, rehabilitadores, etc., no se molestan
ni en leer y, consecuentemente, proceden a valorar 1. Nadie nos la enseña cuando somos residentes
ellos mismos los hallazgos de la radiografía. No deja y, por consiguiente, tampoco la enseñamos
de ser llamativo que los radiólogos hayamos cuando somos staff.
aprendido a informar con exactitud las roturas 2. No la estudiamos por nuestra cuenta, porque
meniscales, debido a que su diagnóstico vino ligado no aporta prestigio profesional.
a la aparición de la RM, mientras que no sabemos 3. Desconocemos en qué libros o revistas
describir con precisión las fracturas óseas y sus podemos encontrar una información útil para
complicaciones, aunque son lesiones mucho más poder conocerla con rigor.
importantes para el paciente. 4. Si tenemos que aprender cosas nuevas

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2 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

preferimos que estén relacionadas con la alta tearnos nuestra forma de abordar esta parcela de
tecnología. nuestra especialidad.
5. Si algún colega se interesa por estos temas es
rápidamente catalogado como «raro».
6. La actitud más generalizada es la inhibición LAS PREGUNTAS
profesional. No la informamos o lo hacemos
mediante estereotipos descriptivos y nte todo esto, los radiólogos deberíamos
vaguedades.
7. Los traumatólogos, los rehabilitadores, los
A plantearnos con honestidad intelectual las
siguientes cuestiones:
cirujanos maxilofaciales y los dentistas han
prescindido en general del radiólogo. — ¿Se puede ser un buen servicio de radiología
8. Los pacientes cuya patología es sutil a menudo si se deja de informar o se realizan informes
no son diagnosticados, o lo son erróneamente, deficientes en la mitad de las exploraciones
hasta que su enfermedad ha avanzado, en que se realizan?
cuyo momento el traumatólogo acaba — ¿Se puede ser un buen radiólogo sin ser capaz
consultando la placa con el radiólogo, el cual de informar con seriedad y rigor en tan elevado
suele exclamar: «¡Pero si ya era evidente hace número de exploraciones?
seis meses!». — ¿Cuántas de las dificultades que los radiólogos
tenemos para ser universalmente aceptados
como médicos consultores pueden ser
LOS DATOS achacables al abandono de esta parcela?
— ¿Cuántas plazas nuevas de radiólogos serían
a proporción entre las diferentes exploraciones necesarias para poder informar seriamente en
L radiológicas realizadas puede variar el 100% de las exploraciones?
considerablemente en relación con el tipo de hospital
(hospital general, materno-infantil, traumatológico,
mutua de accidentes, etc.). Por este motivo es difícil OTRO ASPECTO ESENCIAL
dar unas cifras globales de lo que representa
l radiólogo no realiza personalmente la mayor
estadísticamente la radiología simple
musculoesquelética en relación al total de la actividad E parte de las exploraciones. Por tanto, su razón
radiológica. Las cifras también varían de ser no es la obtención directa de la imagen.
considerablemente dependiendo del país del que se Nuestra profesión tiene como objetivo diagnosticar
trate, de su nivel de equipamiento y, por tanto, del las enfermedades. Lo hacemos mediante el análisis
peso relativo que tenga cada una de las técnicas sistemático de la imagen, identificando los
sobre el número global de estudios. No obstante, es hallazgos relevantes, que nos permiten la
de todos conocido que la radiología simple elaboración de una conclusión o impresión
representa la mayor proporción de exploraciones diagnóstica que se plasma en la realización de un
realizadas y son la forma de imagen médica más informe radiológico, que es nuestro producto final3.
utilizada en todo el mundo1, alcanzando Una exploración radiológica sin informe no debe
aproximadamente entre un 70-75% del total de las ser considerada una exploración completa. Esta es
exploraciones realizadas2. Además, todos tenemos la base sobre la que se sustenta nuestra especialidad
la impresión subjetiva de que las radiografías simples y el radiólogo, al actuar de esa manera, se convierte
del sistema musculoesquelético son las en un médico consultor y sus conocimientos aportan
exploraciones más comunes en todos los servicios un valor añadido al proceso sanitario4.
de radiología. Esto significa que, aunque la patología pueda ser
A modo de ejemplo, en nuestro hospital, que es evidente, como por ejemplo una fractura con
un centro general que dispone de todas las técnicas desplazamiento de la diáfisis femoral, es nuestro
radiológicas, la radiología simple en el año 2003 ha deber informarla de la misma manera que lo
representado el 73% del total de los estudios. La hacemos cuando lo que vemos es una fractura,
radiología simple musculoesquelética fue el 63% del igualmente evidente, en la pelvis de un paciente
total de los estudios simples y el 46% del total de traumatizado al que se le ha realizado una TC. Si no
exploraciones realizadas. Simplificando, e incluso lo hacemos, estaremos haciendo dejación de nuestra
teniendo en cuenta las variaciones entre los distintos responsabilidad de radiólogo.
tipos de centros, que pueden ser importantes, estas Por otra parte, un informe es un documento de
cifras apuntan a que la radiología simple valor médico-legal y por él podemos ser requeridos
musculoesquelética representa casi la mitad de las en procesos judiciales3. Un informe erróneo o
exploraciones de un servicio de radiología de un sencillamente inexacto o vago puede ser causa de
hospital general y, por tanto, terminan siendo las condena en procesos en donde se dirimen
exploraciones radiológicas más realizadas. responsabilidades profesionales por mala práctica5.
Solo este dato debería obligarnos a los radiólogos En resumen, es evidente que la esencia de
a replan- nuestra especialidad es informar con rigor la

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NECESIDAD DE INFORMAR EL 100% DE LOS ESTUDIOS 3

totalidad de las exploraciones radiológicas. 2. Tener la intención de modificar una situación


que, debemos reconocerlo, nos es cómoda,
para tratar de cubrir un aspecto esencial que
LAS SOLUCIONES hemos descuidado.
3. Pasar a informar esta radiología con un nivel
1. Ante cualquier problema la primera premisa de calidad similar al del resto de nuestra
para solucionarlo es reconocer su existencia. actividad.
El nuestro no es ni más ni menos que éste: una 4. Resulta imprescindible, si queremos abordar
especialidad no puede conseguir un este problema, dotar a los radiólogos de la
reconocimiento generalizado si realiza de herramienta que permita el aprendizaje y
forma deficiente casi la mitad de su actividad. ponga a su alcance los fundamentos esenciales

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4 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

del diagnóstico ortopédico y dental.

ESTA MONOGRAFÍA
a Comisión Científica de la SERAM ha pensado que
L las monografías que edita no solo deben cubrir
aspectos de vanguardia de la especialidad y, aún a
sabiendas de que este tema podía no ser igual de
atractivo que otros dedicados a temas de más
actualidad científica, debía proporcionar a los
radiólogos un libro que resumiera y actualizara los
aspectos fundamentales de esta parte de nuestra
profesión.
Este libro debería reunir las siguientes
características:
1. Agrupar las patologías que con más frecuencia
son indicación de exploraciones radiológicas.
2. Actualizar los conocimientos necesarios para
poder informar con rigor de estas
exploraciones.
3. Familiarizar al radiólogo con el lenguaje
habitual de los ortopedas, traumatólogos,
cirujanos máxilo-faciales, dentistas, etcétera.
4. Tratar de hacer un manual práctico, huyendo
de las grandes disquisiciones teóricas de las
patologías.
5. Resumir y describir las mediciones que
frecuentemente son requeridas en este tipo de
radiología.
6. Agrupar la mayor parte de los nombres propios
comúnmente utilizados en la patología
traumática.
7. Realizar un libro que sirva para estudiar, pero
sobre todo que esté en las salas de informes
de los servicios de radiología como
instrumento esencial para el trabajo del día a
día.
Confiamos en que con este libro hayamos
ayudado a dar un paso sustancial en el objetivo de
que no existan exploraciones radiológicas sin su
correspondiente informe y que éste tenga un elevado
nivel de calidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. RadiologyInfo. Oak Brook: RSNA; 2004. Radiography
(X.ray) – Bone. Accesible en:
http://www.radiologyinfo.org/content/bone_radiography
.htm.
2. Llopis E. El PACS y los radiólogos. El diagnóstico en
soporte digital: ventajas e inconvenientes. Radiología
2002; 44 Supl:S113.
3. Tardáguila F, Martí-Bonmatí L, Bonmatí J. El informe
radiológico: filosofía general (I). Radiología 2004;
46:195-198.
4. Martí-Bonmatí L, Tardáguila F, Bonmatí J. El informe
radiológico: estilo y contenido (II). Radiología 2004;
46:199-202.
5. Berlin L. Pitfalls of the vague radiology report. AJR 2000;
174:1511-1518.

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2
Lo que el radiólogo debe
valorar en las fracturas
Antonio Rivas García

la otra).
INTRODUCCIÓN — Inclusión de las dos articulaciones adyacentes
a la fractura (proximal y distal).
a radiología convencional sigue siendo la primera
L exploración a realizar en el diagnóstico por la — Exploración de los dos miembros (imágenes
comparativas, especialmente en traumatismos
imagen del sistema musculoesquelético. De ahí que
la radiografía simple resulte imprescindible en los de extremidades durante la edad de
traumatismos, que constituyen la patología desarrollo).
osteoarticular más frecuente1. — Dos exploraciones sucesivas, con intervalo de
Tanto los ortopedas como los cirujanos días, en caso de dudas en la primera imagen
ortopédicos son buenos lectores de radiografías, y persistencia de la clínica.
aunque no por ello el radiólogo debe dejar de
valorarlas. Debe realizar un informe completo,
utilizando una terminología adecuada, común y ANATOMÍA ÓSEA
comprensible para los demás especialistas. También
debe valorar la necesidad de otras proyecciones egún la anatomía radiológica, los huesos se
radiológicas y de otras exploraciones, como la TC, S clasifican en :
5

RM, ultrasonidos (US) o gammagrafía ósea2. — Largos: aquellos cuyo eje longitudinal es mayor
La realización del informe radiológico en un que el transversal. A su vez se dividen en tres
traumatismo debe tener como principales objetivos: zonas, llamadas epífisis (extremos), metáfisis
(zona de crecimiento) y diáfisis (caña). Son los
1. Detección, descripción y orientación
grandes huesos de las extremidades, los
diagnóstica de la lesión.
metacarpianos y metatarsianos.
2. Resultado del tratamiento.
— Cortos: aquellos que tienen forma cuboide,
3. Aspectos evolutivos.
como los del carpo y tarso.
4. Detección de complicaciones.
— Planos: los formados por dos planos de hueso
5. Curación del proceso.
compacto separados por zona de hueso
Para una correcta valoración radiológica son esponjoso, por ejemplo la calota craneal.
requisitos imprescindibles el conocimiento de la edad — Irregulares: aquellos con forma compleja,
y antecedentes patológicos del paciente, la como las vértebras.
localización de la lesión, las características de la — Sesamoideos: huesos que se sitúan dentro de
sintomatología clínica y el tiempo de evolución. tendones, que se deslizan a lo largo de huesos
Los aspectos técnicos a considerar en la largos, que no tienen periostio y que están
evaluación de frac- recubiertos por cartílago en una superficie. El
turas se basan en el conocimiento de la anatomía ejemplo más típico es la rótula.
radiológica, la selección de las proyecciones más — Accesorios o supernumerarios: son centros
adecuadas según la localización y tipo de lesión y, óseos separados de un núcleo primario al que
finalmente, en la consideración de una serie de se acaban uniendo o no. Generalmente son
parámetros técnicos2-4, que obedecen a la «regla de bilaterales.
los doses»:
También según la anatomía radiológica, un mismo
— Dos proyecciones (generalmente a 90º una de hueso consta de:

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6 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

— Córtex o hueso cortical: dibuja la periferia del


hueso, está formado por tejido compacto y
denso y es el responsable de la mayor parte
de la imagen radiográfica.
— Medular o esponjoso: formado por trabéculas
entre las que se sitúa la médula ósea.
— Periostio: formado por dos capas, interna y
externa La capa externa no siempre está
presente y consiste en un tejido fibroso
especializado que posee vasos, linfáticos y
nervios. El endostio es un fina lámina interna.
Ambas capas tienen propiedades osteogénicas, a b c d
importantes para el crecimiento y para curar
las fracturas. En condiciones normales no se
visualizan radiológicamente
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS
ractura es la rotura completa o incompleta del
F hueso o del cartílago causada por una fuerza e
externa, ya sea directa o indirecta3, 5, 6. Los
mecanismos de producción de estas lesiones se
repiten tanto en lo que respecta a las fuerzas
actuantes como al tipo de lesión originada, por ello Figura 2.1. a) fractura transversa; b) oblicua; c)
es muy útil conocerlos y clasificarlos2. Estos espiroidea; d) longitudinal; e) diferentes tipos de
mecanismos están influidos por factores externos, fractura conminuta.
como la edad. Así, por ejemplo, en la infancia la zona
más débil y sensible a la rotura es el cartílago de
crecimiento, en la adolescencia y juventud las áreas Clasificación según fuerza incidente (Fig.
débiles son las uniones del hueso con tendones o 2.1)
ligamentos y en la edad adulta es el hueso trabecular
la estructura con más riesgo de fractura. Cada uno de estos tipos de fractura representa
Existen muchas clasificaciones de las fracturas, una progresión del grado de complejidad, con mayor
aunque prácticamente ninguna está aceptada posibilidad de complicaciones.
universalmente. Por lo tanto, al informar una imagen
— Fractura transversa: cuando la fuerza es
de fractura, se debe realizar una descripción
perpendicular al hueso.
morfológica, detallando aquellos signos que puedan
— Fractura oblicua: si la fuerza es oblicua al eje
influir en el pronóstico y tratamiento4. Procuraremos óseo.
utilizar un lenguaje sencillo, práctico y que sea — Fractura espiroidea: cuando estamos ante
conocido y aceptado en nuestro entorno6. fuerzas rotacionales. Son lesiones extensas en
cuanto a longitud y característicamente
muestran una imagen en «S» alargada (Fig. 2.2).
TERMINOLOGÍA — Fractura longitudinal: causada por fuerzas
Y CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA paralelas al eje mayor del hueso. Generalmente
se asocia a otros trazos de fractura. Como
na fractura puede ser completa o incompleta fractura aislada es infrecuente y difícil de
U según afecte o no a todo el espesor del hueso. diagnosticar, necesitándose exploraciones más
complejas como la RM.
Fisura es toda aquella fractura incompleta sin
— Fractura conminuta: provocada por diferentes
desplazamiento de fragmentos3.
tipos de fuerzas en combinación. Se
Fractura cerrada es aquella en la que la piel que
diagnostica cuando una fractura muestra más
la recubre está intacta. Fractura abierta es aquella
de dos fragmentos. Son ejemplos
que se asocia a una herida cutánea que la comunica
característicos la fractura «en mariposa» con
con el exterior, con alto riesgo de infección.
un fragmento cortical triangular aislado, la
Para describir radiográficamente una fractura fractura «segmentaria» con un fragmento
valoraremos una serie de características, agrupadas diafisario aislado de los otros dos (Fig. 2.3),
según distintos conceptos1, 4-7. Estos grupos no son las fracturas en «T» o en «Y» en los extremos
en absoluto excluyentes, sino complementarios, lo de algunos huesos o la fractura vertebral en
que contribuye a una mejor descripción de estas «estallido».
lesiones.

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LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 7

Fracturas según
localización
— Citar el hueso concreto que
ha sido afectado.
— Describir la localización de
la zona afectada del hueso.
— Hueso largo: en este caso
determinar si están
lesionadas la epífisis,
metáfisis o diáfisis.
— Fractura diafisaria: si la
fractura es diafisaria,
localizarla en el tercio
proximal, medio o distal.

Clasificación según la
disposición de los
extremos óseos o de los
fragmentos (Fig. 2.4)
— Teniendo en cuenta que Figura 2.2. Imagen en «S» alargada, Figura 2.3. Aspecto de una fractura
«aposición» es el término característica del componente conminuta «segmentaria», con un
que indica la relación entre rotacional de las fracturas fragmento intercalado entre los

a b c d

e f g h i j k

Figura 2.4. a) aposición completa de fragmentos; b) aposición parcial; c) acabalgamiento en «bayoneta»; d)


rotación; e) avulsión; f) distracción; g) angulación; h) componente articular; i) depresión; j) impactación; k)

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8 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 2.6. Fractura subcapital de fémur con


impactación de fragmentos, que dificulta su
visualización y produce una zona de falsa esclerosis
en el foco.
Figura 2.5. Fractura con — Angulación es la pérdida de alinea-
acabalgamiento de ción del eje óseo y se describe según la
fragmentos en dirección que toma el fragmento distal
«bayoneta» y con el respecto al proximal. De forma genérica se
correspondiente habla de desviación medial o lateral (sinónimo:
acortamiento de la varo-valgo) en el plano coronal y desviación
extremidad. anterior o posterior (sinónimo: antecurvatum-
recurvatum) en el plano sagital.
los extremos de la fractura, se habla de aposición — La impactación es un término que implica que
completa cuando muestran un contacto completo, un fragmento óseo se ha introducido en el
conservándose la morfología previa a la fractura otro. Si bien puede ser ventajosa en cuanto a
(posición anatómica). Se describe como una fractura consolidación, también puede conllevar
simple. problemas de angulación y
— La aposición parcial implica un contacto mayor acortamiento. Un signo radiográfico que sugiere
o menor entre los fragmentos, que se puede impactación es el aumento de densidad a lo
completar calculándolo en tanto por ciento o largo de la línea de fractura, lo cual puede
en particiones (tercio, mitad, etcétera). confundirse con fractura consolidada si no se
— Distracción, que consiste en la separación de conoce el tiempo de evolución7 (Fig. 2.6).
los fragmentos por la misma fractura, por — La depresión es el hundimiento de una
fuerzas de tracción muscular, por interposición superficie o de un volumen óseo sobre sí
de partes blandas, por pérdida de sustancia mismo, siendo un ejemplo típico la fractura
ósea o por reabsorción de los extremos. Ante del calcáneo.
esto existe el peligro de no unión, — La compresión implica el hundimiento de un
especialmente si la distancia de separación es hueso al quedar atrapado entre otros dos,
como por ejemplo en la fractura del cuerpo
superior a 1 cm (Fig. 2.2). Por convenio, ante
vertebral.
cualquier tipo de desplazamiento, se describe
— Componente articular: es muy importante
la situación del fragmento distal respecto al
detectar la extensión articular de una fractura
proximal.
pues ello puede implicar un gran número de
— Acabalgamiento es la ausencia de contacto de
complicaciones. Para minimizarlas se debe
los extremos óseos con desplazamiento de buscar la restitución íntegra del hueso
uno sobre otro y el consiguiente acortamiento. subcondral y evitar la angulación del eje óseo,
Si este acortamiento se produce sin por ejemplo en varo-valgo, siendo siempre
angulación, se habla de deformidad en preferible una pequeña deformidad en valgo.
«bayoneta» (Fig. 2.5).

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LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 9

manifestar como fractura del hueso subcondral,


luxación, subluxación o diástasis. La luxación es la
pérdida completa de continuidad entre los dos
extremos óseos. Subluxación es la pérdida parcial
de alineación entre las dos caras articulares. La
diástasis afecta a articulaciones fijas o semimóviles
y consiste en la separación de los dos extremos
óseos, conservándose la alineación. El término
anquilosis indica fusión de ambos extremos
articulares por puentes óseos o de las partes blandas
adyacentes; puede ser una complicación tardía de
un traumatismo articular o de una inmovilización
inadecuada. La incongruencia articular justifica la
realización de exploraciones complejas, como la TC
o la RM, para el estudio de las partes blandas
articulares (cartílago, fibrocartílago, tendones,
ligamentos, cápsula sinovial y músculos) o para
mejorar la visualización de las lesiones óseas con
vistas al tratamiento.
— Rotación es el componente más difícil de
valorar en la radiografía de una fractura aguda,
Figura 2.7. Fractura por avulsión de la inserción del pues se trata de definir en dos planos una
tendón de Aquiles. alteración tridimensional. Podemos apreciar
signos indirectos, como la imagen en «S» o la
La relación de todas las estructuras óseas que incongruencia anatómica, entre el extremo
definen una articulación se conoce como congruencia proximal y distal de una fractura. Ante la duda
articular. La alteración de esta congruencia se puede o la posibilidad de este tipo de fractura, nos
podrán ayudar otras exploraciones, como la
TC con reconstrucción multiplanar.
— La avulsión se refiere a aquella fractura
producida en la unión de una estructura
muscular, capsuloligamentosa o tendinosa al

Figura 2.9. Fractura patológica de Figura 2.10. Fractura en «rodete» o


Figura 2.8. Fractura de fatiga en un fémur en un paciente previamente torus.
metatarsiano, sin desplazamiento asintomático, tras un
de fragmentos, diagnosticada en sobreesfuerzo. Obsérvese el signo
del «fragmento caído» en un quiste

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10 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

hueso, con arrancamiento de parte del mismo (Fig. biopsia10.


2.7). Son lesiones típicas de la infancia y de la • Fracturas en la infancia: constituidas por la
adolescencia, debido a su mayor debilidad fractura en tallo verde, la fractura por
anatómica en ese período. incurvación o abombamiento (bowing), la
— Las fracturas singulares son grupos de fractura en rodete o torus (Fig. 2.10) y las
fracturas con características especiales, ya sean epifisiolisis. Estas últimas son las fracturas
en el aspecto clínico o radiográfico. Cabe citar a través del débil
las siguientes: cartílago de crecimiento o placa fisaria. Se
• Fracturas de las superficies articulares: dividen en grados según su gravedad, desde
término introducido tras la detección de I a V (clasificación de Salter y Harris). Las
estas lesiones por RM. Se dividen en localizaciones más frecuentes son el radio y
fracturas subcondrales, osteocondrales y la tibia distales. La fractura en «tallo verde»
condrales8. Entre las primeras está la está producida por fuerzas de angulación,
contusión ósea o bone bruise, que con una fractura transversa incompleta en
representa el sangrado y edema de una una mitad del hueso y una fractura completa
fractura trabecular1. en la otra. La fractura torus o en «rodete»
• Fracturas de estrés, fatiga o sobrecarga: consiste en una impactación circular de la
producidas en un hueso normal por fuerzas cortical causada por compresión. La fractura
tolerables pero repetidas por incurvación o bowing es causada por la
sobre una misma zona. Se localizan en interacción de compresión y angulación
cortical o medular y pueden tardar una o sobre un hueso largo, que queda deformado
varias semanas en apreciarse en toda su longitud.
radiográficamente (Fig. 2.8). Aparecen como — Fracturas estables-inestables: se produce
una fina línea radiotransparente, de trazado inestabilidad cuando como consecuencia de
transverso y sin desplazamiento de un traumatismo se pierde la capacidad de
fragmentos. Pueden ocultarse tras la huesos y ligamentos para mantener la posición
esclerosis del callo reparativo, lo que lleva a anatómica, soportar la carga habitual y
confusión con otras lesiones osteoblásticas9. proteger estructuras vitales, como ocurre en
Afectan especialmente zonas de carga, como las fracturas de columna o pelvis. Es un tema
metatarsianos, tibia, peroné, fémur, pubis o en discusión permanente, por ser un
pars interarticularis del arco vertebral diagnóstico difícil de establecer
(espondilolisis). radiológicamente y de correlacionar con la
• Fracturas por insuficiencia: producidas por clínica.
fuerzas normales en un hueso de carga con También puede aplicarse el concepto de
masa o elasticidad disminuida. Pueden ser estabilidad a aquellas fracturas que no tienden
completas o solo trabeculares o fisuras
corticales. Se localizan en cuello de fémur,
vértebras, sacro y ramas isquiopubianas.
Muestran dificultades de diagnóstico al
inicio, pues no existe historia de
traumatismo y la primera imagen puede ser
normal. En estos casos se plantea el
diagnóstico diferencial con infecciones,
tumores y seudotumores.
• Fractura patológica: aquella que se produce
en un hueso ya debilitado por una lesión
focal subyacente, congénita o adquirida
(tumor, seudotumor, infección, etc.). La
mayoría de las lesiones subyacentes son
benignas y la fractura es su primera
manifestación clínica. Un ejemplo típico es
la fractura patológica del quiste óseo
esencial durante la adolescencia (Fig. 2.9).
En ocasiones, una mala definición de los
extremos de una fractura convencional y Figura 2.11.
ciertas localizaciones anatómicas (por Osteosíntesis
ejemplo el cuello femoral) se combinan y intramedular de
producen imágenes muy difíciles de una fractura de
diferenciar de una fractura patológica, fémur con un callo
llevando incluso a la realización de una perióstico.

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LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 11

a desplazarse una vez conseguida la reducción. Por forma abierta por fuera del hueso o introducirse de
imagen se consideran estables todas aquellas forma cerrada por su interior a distancia del foco
fracturas de trazo transversal, aquellas cuya de fractura, constituyendo la fijación endomedular
oblicuidad es inferior a 45º o las que tienen un trazo o intramedular (Fig. 2.11). La fijación endomedular
espiroideo3. La estabilidad también depende del a su vez puede ser de tipo enclavado (se utilizan
estado de las partes blandas. En las fracturas clavos con fresado) y enclavijado (se utilizan clavos
conminutas, los fragmentos desprendidos no se sin fresado). Estos tipos de clavo también permiten
tienen en cuenta para evaluar la estabilidad3. el «bloqueo», colocando tornillos superiores e
inferiores (encerrojado) que evitan el movimiento
axial y rotacional
TRATAMIENTO de la fractura. Estas técnicas de fijación interna son
las más utilizadas actualmente en el tratamiento
DE LAS FRACTURAS de las fracturas, pues reducen el tiempo de
consolidación y las complicaciones
l objetivo del tratamiento de las fracturas es
E conseguir la curación y la recuperación funcional correspondientes.
Si el tratamiento de la fractura no resulta en una
lo más rápido posible7. Para ello no se precisa una buena reducción (por ejemplo cuando existe gran
colocación perfecta de fragmentos, pudiéndose
conminución), si se ha perdido tejido o si aparecen
aceptar una mínima deformidad que no tenga
complicaciones como la isquemia, se utilizan los
repercusiones estéticas ni funcionales 3 . Una
métodos de sustitución, como los injertos y las
fractura puede tratarse correctamente de diferentes
artroplastias.
formas. Las fracturas no precisan un tratamiento
Los injertos óseos se clasifican según su origen,
inmediato si no existe riesgo de complicaciones.
estructura o función4. Los más utilizados son los
Así pues, el tratamiento se puede planificar y
autólogos (autoinjerto, del mismo individuo) y los
adecuar a cada caso11.
heterólogos (aloinjerto, de la misma especie, aunque
El primer paso es la reducción, que consiste en
con diferente carga genética), que precisan estrictas
aquellas maniobras utilizadas para recomponer la
condiciones de preparación controladas por un banco
anatomía previa a la lesión. La reducción es cerrada
de huesos. El autoinjerto es el injerto ideal, pues no
cuando se manipula el foco sin abrirlo. Si esto no es
posible o la reducción no ha sido satisfactoria o desencadena reacción inmunitaria, provoca
estable, se recurre a la reducción abierta del foco. osteoinducción máxima y evita contagio de
Con ella se intenta una aposición completa y una enfermedades infecciosas; tiene como inconvenientes
curación primaria, a la vez que se tratan las lesiones la morbilidad que provoca una segunda intervención
de partes blandas y se suele proceder a fijar la quirúrgica y la limitada cantidad de que se puede
fractura con algún tipo de osteosíntesis. disponer. Los aloinjertos, a pesar de ser tejido
Una vez reducida la fractura se precisa mantener muerto, tienen la capacidad de inducir la
estable esta reducción, mediante la inmovilización, osteogénesis. Los injertos también se pueden dividir
que puede realizarse con sistemas cerrados de en no vascularizados (subdivididos en injerto de
contención o con sistemas de fijación, que a su vez cortical e injerto de esponjosa o chips) y
puede se externa o interna. vascularizados (incluyen un pedículo vascular y/o un
Los elementos de contención son el yeso, las fragmento de músculo o partes blandas). Una
ortesis de materiales sintéticos moldeables y, variante de estos últimos es el «transporte óseo»,
ocasionalmente, las tracciones. La fijación consiste con liberación y traslado de un fragmento mediante
en todo aquel método que sujeta los fragmentos osteotomía y tracción sin lesionar las partes blandas.
fracturarios una vez reducidos. Para ello se utilizan La elección de injerto entre cortical o trabecular
los implantes, generalmente de aleaciones de metal depende de que se requiera más estabilidad o más
(acero inoxidable, vitalio, aleaciones de titanio), que osteogénesis respectivamente7.
toman diferentes formas para diferentes fracturas Artroplastia es toda aquella técnica quirúrgica que
(agujas, clavos, tornillos, barras, placas atornilladas, restaura o reforma las superficies articulares
placas anguladas, clavo-placas, obenques o tirantes, mediante injerto óseo o prótesis de materiales
cerclajes, grapas, anillos, etcétera)4, 7. sintéticos, como metal, cerámica y plásticos. Las
La fijación externa es aquella que es visible por prótesis articulares pueden ser totales o parciales
fuera de la piel (osteotaxis). Utiliza barras o anillos (prótesis total o hemiartroplastia).
y normalmente no precisa grandes incisiones en piel Solamente en aquellos casos con gran atrición de
o tejidos para sus elementos de sujeción al hueso tejidos o graves lesiones de troncos neurovasculares
(agujas transfixiantes percutáneas). Se utiliza no es viable un tratamiento de recuperación,
especialmente en el manejo de fracturas abiertas, procediéndose a la resección o amputación del hueso
pérdidas de sustancia, disme- y extremidad.
trías o deformidades.
La fijación interna es aquella que no se ve desde
el exterior (osteosíntesis) y puede colocarse de ASPECTOS GENERALES

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12 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

La evolución del callo óseo implica una serie de


fases histológicas, que tienen su correspondiente
traducción en las imágenes radiográficas7:
— Fase inflamatoria: en el foco de lesión
encontramos hematoma óseo y de los tejidos
blandos con hueso dañado y necrosado. Todo
ello induce una respuesta inflamatoria aguda,
y además, transcurridas las primeras 18-20
horas, la capa profunda del periostio
preservado junto a su capa endóstica
proliferan para iniciar el proceso reparativo.
Todo ello no tiene traducción radiográfica,
aunque a partir del décimo día los rebordes
óseos bien definidos se van reabsorbiendo,
permitiendo una mejor visualización de la
fractura. También los fragmentos óseos
vascularizados muestran osteopenia por
desuso.
— Fase reparativa (callo perióstico): el hematoma
se va organizando por su periferia, con gran
Figura 2.12. proliferación de células de la capa perióstica
Continuidad profunda y endóstica, precursoras de los
cortical y osteoblastos (osteoprogenitoras). Estas células
t r a b e c u l a r rodean cada fragmento óseo y crecen hacia el
medular en la fase otro fragmento. Un proceso similar se produce
de callo medular. en la médula ósea. Los osteoblastos van
formando osteoide, que se depositan en el
hueso subyacente. Se produce la resorción del
DE LA EVOLUCIÓN hueso necrótico y la invasión del centro del
DE LAS FRACTURAS hematoma por estructuras vasculares
periósticas y fibroblastos, que van
a curación de las fracturas es un proceso complejo transformándolo en tejido de granulación.
L que finaliza con la regeneración del tejido óseo, Posteriormente, los fibroblastos sufren
metaplasia y se transforman en condroblastos,
sin proceso de cicatrización. La curación o formación
del callo óseo depende principalmente de factores que a su vez pueden llegar a constituir el
locales: localización (problemas en tibia distal, cuello hueso, según el grado de vascularización de
de fémur, cúbito y radio), magnitud de la necrosis la zona. Todo este proceso forma un hueso
de tejidos (dificultades en las lesiones de alta primario sin orden ni orientación precisos
energía, en la conminución y en las fracturas (callo primitivo primario) y, por tanto,
abiertas), movilidad y desplazamiento del foco,
alteraciones de la vascularización, infección (en
fracturas abiertas) y estado previo del hueso. En
menor grado, también pueden influir factores
generales tales como la edad, el estado del paciente
y ciertos medicamentos, como antiinflamatorios no
esteroideos, corticoides y antimitóticos3.
La reparación de una fractura puede ser por unión
primaria, secundaria o membranosa. La unión
primaria es la fusión directa entre fragmento y
fragmento mediante resorción y aposición de nuevo
hueso cortical directamente; no tiene fase perióstica Figura 2.13.
y es excepcional en la práctica clínica. La más Imagen de
habitual es la fusión secundaria, mediante la seudoartrosis,
formación de un callo óseo, proceso en el que caracterizada por
intervienen tejido fibroso, cartilaginoso y óseo los márgenes
(osificación endocondral). La osificación membranosa esclerosos y
ocurre cuando las superficies óseas no están en redondeados así
contacto y se produce proliferación de tejido de como por la
granulación que es capaz de osificar, en este caso la m o v i l i d a d
reacción perióstica es escasa o inexistente. apreciada por
escopia.

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LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 13

Figura 2.15.
A s p e c t o
seudotumoral de
una fractura de
m e s e t a
completamente
consolidada, con
Figura 2.14. seudoinsuflación,
Acortamiento osteopenia
cubital y desviación postraumática y
interna de la r e f u e r z o
muñeca se-cundaria trabecular.
a una epifisiolisis
grado V de Salter- consolidación, fibrosis, sustitución grasa), lo que
Harris. puede llevar a la duda de si la lesión está o no
consolidada. La exploración con otras proyecciones
insuficiente para soportar fuerzas o cargas, aunque o con TC nos ayudará a confirmar la existencia de
suficiente para inmovilizar la fractura per se (unión áreas con puentes óseos completos que, de forma
clínica) y establecer puentes para el callo definitivo. empírica, deberán superar el 50% del anillo óseo
Radiológicamente, se traduce como un aumento de afectado por la fractura para asegurar la progresión
densidad progresivo alrededor de la fractura (callo hacia la definitiva fusión.
perióstico), con calcificación y osificación progresiva,
que acaba en puentes periósticos continuos entre
los fragmentos (Fig. 2.11), que se van reforzando y
confundiendo con el hueso corticomedular. Esta fase
de curación no ocurre en áreas sin periostio, como
el cuello femoral, la vértebra o la rótula. Es más
evidente en aquellas fracturas con cierto movimiento
en el foco.
— Fase de remodelación (callo medular): el callo
primitivo va desapareciendo lentamente y el
hueso se va remodelando con hueso maduro
compacto, hasta alcanzar su aspecto normal.
Este proceso puede durar meses o años. El
hueso inmaduro del callo perióstico y
endóstico forma un collarete alrededor de la
fractura, que se va alargando y engrosando,
sustituyéndose el hueso inmaduro por hueso
adulto denso, formándose tiras de hueso
medular y cortical siguiendo las líneas de
fuerza. Radiológicamente, estamos ante los
signos de consolidación completa, con
continuidad de corticales y paso de trabéculas
en la zona medular (Fig. 2.12). El proceso
finaliza con la reabsorción completa del callo
perióstico y la restitución de la continuidad de
la medular ósea (callo medular).
A veces quedan dentro del callo definitivo tanto
zonas esclerosas como zonas líticas focales, Figura 2.16. Imagen de gas en tejidos blandos
indicativas de áreas de no unión ósea (retraso de apreciada en una fractura de rama isquiopubiana
asociada a osteolisis.

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14 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

El hueso esponjoso (sin cortical o sin periostio) aquellas relacionadas directamente con la fractura,
forma poco callo y la unión ocurre por puente en cualquier fase de su evolución7:
osteoblástico (creeping substitution), precisando para
— Retraso de consolidación: es un trastorno de
ello un estrecho contacto entre fragmentos.
Todos estos estadios evolutivos tienen una poca gravedad, pues se llega a conseguir la
duración variable, que depende de múltiples factores, consolidación de la fractura si se sigue
entre ellos: edad, localización, trayecto, grado de manteniendo un correcto tratamiento durante
trauma local, aposición y vascularización de los el tiempo suficiente, tan solo que éste es
fragmentos, inmovilización, componente articular superior a la media.
(las fibrolisinas del líquido articular dificultan la — No unión: cuando apreciamos signos que
formación del coágulo), infección (fractura abierta), indican que el proceso de curación ha
estado nutricional, enfermedades de base, etc. Como finalizado sin que haya ocurrido la fusión
regla general, podemos decir que el callo definitivo, ósea. Clínicamente se asocia a dolor y como
que indica curación de una fractura, se establece entre signos radiográficos destacan la separación
las ocho y dieciséis semanas12. o reabsorción de los extremos óseos, la
esclerosis de los mismos, la persistencia de
una excelente definición de los rebordes
fracturarios (redondos y suaves) y la
COMPLICACIONES deformidad progresiva del hueso afectado
DE LAS FRACTURAS (Fig. 2.13). La confirmación radiográfica
puede ser difícil, recurriéndose entonces a la
as complicaciones relacionadas con los
L traumatismos pueden ser generales (extrínsecas) escopia (para ver la movilidad del foco), a
proyecciones múltiples en ángulos diferentes
y locales (intrínsecas)3, 4, 13. Entre las primeras, que e incluso a la TC con reconstrucción
no son objeto de esta presentación, destacan el multiplanar. La no unión puede ser de dos
shock traumático, las lesiones viscerales y de tipos: unión fibrosa (unión estable pero débil
grandes vasos, la coagulopatía intravascular debido al tejido no osificado que une los
diseminada (CID), el síndrome del distress fragmentos) y seudoartrosis (aparición de una
respiratorio del adulto (SDRA), la embolia grasa, el seudoarticulación con líquido y movilidad
tromboembolismo pulmonar, la gangrena gaseosa, anormal). Puede ser atrófica o hipertrófica
la contractura de Volkman y los trastornos según se forme o no hueso reactivo en los
psicógenos. extremos. La forma hipertrófica puede llegar
Las complicaciones locales o intrínsecas son a consolidar solo con inmovilización, mientras

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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 15

que la forma atrófica necesita cirugía con • El síndrome compartimental, que consiste
estabilización eficaz y aporte de injerto óseo. en el aumento de presión en un
— Mala unión: también llamada callo vicioso, es compartimento aponeurótico secundario al
la fusión completa pero de forma anómala (con edema y hemorragia causados por una
angulación, rotación, acortamiento o fractura.
incongruencia articular). • La obstrucción arterial, producida por un
— Callo hipertrófico: excesiva formación de callo desgarro de la íntima asociada a coágulo y/o
perióstico que puede dar problemas de vasoespasmo.
compresión o dificultar la movilidad de las • La aparición de seudoaneurismas, muchos
partes blandas y articulaciones adyacentes. relacionados con tratamientos quirúrgicos.
— Necrosis aséptica u osteonecrosis: secundaria • Finalmente, dentro de la yatrogenia, cabe
a isquemia por lesión vascular. Aunque la citar aquellas relacionadas con los implantes:
isquemia es ya evidente en las primeras horas, roturas, aflojamientos, proceso inflamatorio
los síntomas clínicos y radiológicos pueden reactivo al implante (granulomatosis
tardar semanas o meses en aparecer, agresiva) y osteomielitis.
habitualmente cuando el hueso ya sufre
colapso. Es una complicación frecuente en
fracturas epifisarias o en aquellas con pocos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
vasos medulares y periósticos (cabeza femoral,
escafoides carpiano, semilunar, astrágalo, FRACTURAS
cabeza humeral, tibia distal).
unque el diagnóstico por imagen de las fracturas
— Infección: frecuente en las fracturas abiertas.
El germen causal más común es el A está claro en la inmensa mayoría de lesiones, en
«estafilococo aureus». La respuesta alguna ocasión, bien sea por su poca sintomatología
inflamatoria local altera la formación de las clínica, por una imagen radiográfica atípica o por lo
células del callo, posteriormente se reduce la inespecífico de las imágenes de algunas técnicas,
vascularización y aparece fibrosis con como la RM, se nos plantea un problema de
fragmentos óseos avasculares (secuestros). diagnóstico diferencial, que incluye tumores e
— Acortamiento: se debe a pérdida de sustancia infecciones (Fig. 2.15). Estamos ante las llamadas
ósea, a un acabalgamiento de fragmentos o a seudofracturas, alteraciones cuyas imágenes simulan
fracturas y de las que podemos citar múltiples
alteraciones del crecimiento fisario. Es
ejemplos:
especialmente grave cuando afecta a la
extremidad inferior y sobrepasa los 2 cm de — Artefactos o defectos de técnica: superposición
longitud (Fig. 2.14). de yesos u otros materiales de contención,
— Complicaciones articulares: ya se ha líneas entre diferentes tejidos de partes
comentado la incongruencia articular, la lesión blandas, mala técnica o centraje inadecuado.
del cartílago articular y la rigidez por — Detalles anatómicos: canales vasculares,
adherencias intra o extra-articulares. El superposición de dos o más corticales en huesos
proceso puede finalizar en enfermedad irregulares, platillo de crecimiento.
articular degenerativa (artrosis pos- — Variantes anatómicas: huesos accesorios
traumática). persistentes, huesos supernumerarios.
— Otras complicaciones locales: entre ellas cabe — Imágenes postratamiento quirúrgico
citar la osteo- (osteotomías) o secuelas de traumatismos
lisis postraumática, las roturas curados (osteopenia, esclerosis reactiva,
musculotendinosas asociadas a fracturas, la trabéculas de refuerzo, insuflación, etcétera).
miositis osificante, los hematomas crónicos no — Tumores y seudotumores: osteoma osteoide,
reabsorbidos y el quiste leptomeníngeo (fractura osteítis subaguda o crónica, osteosarcoma,
que crece progresivamente, se da en el cráneo enfermedad de Paget, etc. Pueden precisarse
y se debe a desgarros de la duramadre, a través exploraciones complejas e incluso biopsia,
de la cual protruye la aracnoides, que queda especialmente en aquellos casos sin
atrapada en la zona de fractura, aumentando el t r a u m a t i s m o
tamaño de esta). previo y con imágenes de agresividad
— Complicaciones asociadas: destacan las radiológica que indican tumor maligno o
complicaciones cutáneas, las vasculares y las de infección (por ejemplo, en las fracturas de
nervios periféricos. estrés con sospecha de osteítis subaguda u
osteosarcoma). Ya hemos citado la confusión
• La algodistrofia o atrofia de Sudeck, proceso
diagnóstica de ciertas fracturas
relacionado con el traumatismo de origen
convencionales con fracturas patológicas.
incierto y que causa dolor, hiperestesia,
inestabilidad vasomotora, atrofia de partes Otro proceso de difícil diagnóstico consiste en la
blandas, rigidez articular y osteoporosis. reabsorción isquémica de los extremos óseos en

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16 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

fracturas de clavícula distal o ramas isquiopubianas,


simulando una osteolisis tumoral14. En estos casos
la visualización de gas en el foco en la radiografía o
TC favorece el diagnóstico de fractura y evita la
biopsia (Fig. 2.16). Otras situaciones problemáticas
se plantean en casos de osteocondrosis de la infancia
y de la adolescencia.
Agradecimiento: al señor Xavi Vidal por su ayuda
en los grafismos.

BIBLIOGRAFÍA
1. Egund N, Jonsson K, Pettersson H, Resnick D. Radiología
del sistema musculoesquelético. En: Compendio General
de Radiología. Pettersson H (ed.). Madrid: El Instituto
Nícer, 1995; 380-420.
2. Rogers LF. Extremity Trauma. En: Skeletal Radiology.
Resnick D, Petterson H (eds.). London: Merit
Communications, 1992; 114-134.
3. Munuera L. Introducción a la Traumatología y Cirugía
Ortopédica. Madrid: Interamericana· McGraw-Hill, 1996;
46-85.
4. Sánchez Martín MM. Traumatología del Aparato
Locomotor. Valladolid: Universidad de Valladolid, 1996;
13-100.
5. Schultz RJ. The Language of Fractures. Baltimore:
Williams and Wilkins, 1972.
6. Ramos Pascua LR. Fracturas: clasificación, etiología,
mecanismo y anatomía patológica. En: Manual SECOT
de Cirugía ortopédica y Traumatología. Cáceres Palou
y cols. (eds.). Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana,
2003; 228-237.
7. Weissman BNW, Clement BS. Orthopedic Radiology.
Philadelphia: WB Saunders Company, 1986; 1-69.
8. Bohndorf K. Imaging of acute injuries of the articular
surfaces (chondral, osteochondral and subchondral
fractures). Skeletal Radiol, 1999; 28:545-560.
9. Anderson MW, Greenspan A. Stress Fractures. Radiology,
1996; 199:1-12.
10. Schwappach JR, Murphey MD, Kokmeyer SF, Rosenthal
HG, Simmons MS, Huntrakoon M. Subcapital Fractures
of the Femoral Neck: Prevalence and Cause of
Radiographic Appearance Simulating Pathologic
Fracture. AJR, 1994; 162:651-654.
11. Hernández Vaquero D, Suárez Vázquez A, Fernández
Lombardía J. Tratamiento general de las fracturas. En:
Manual SECOT de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Cáceres Palou y cols. (eds.). Buenos Aires: Ed. Médica
Panamericana, 2003; 277-292.
12. De la Torre S, Pedrosa CS. Sistema musculoesquelético.
Fracturas y luxaciones: principios básicos. En:
Diagnóstico por Imagen. Pedrosa CS, R Casanova
(eds.). Madrid: Interamericana· McGraw-Hill, 1987;
523-532.
13. Rodríguez Altónaga JR, Altónaga Martínez JR, Cerezal
Pesquera L. Fracturas: complicaciones. En: Manual
SECOT de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Cáceres
Palou y cols. (eds.). Buenos Aires: Ed. Médica
Panamericana, 2003; 293-303.
14. Lambiase RE, Levine SM, Froehlich JA. Rapid Osteolysis
of the Femoral Neck After Fracture. AJR, 1999;
172:489-491.

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3
Las fracturas con nombre
propio
José Martel Villagrán y Ángel Bueno Horcajadas

cuestión no fue el primero en describir la


INTRODUCCIÓN enfermedad, el signo, etc., o que no lo comprendió
bien o que lo interpretó mal o incluso todas las
radicionalmente, los radiólogos hemos
T abandonado la elaboración de informes de los posibilidades a la vez.
En nuestra opinión, el empleo de nombre propios
estudios radiológicos simples solicitados por debería evitarse, ya que su uso tiende a provocar
traumatólogos o por otros especialistas cuando el confusión. Un claro ejemplo es, volviéndola a citar, la
objeto de los mismos era descartar o confirmar la fractura de Colles ya que bajo esta denominación se
presencia de una fractura. incluyen muchas fracturas de radio distal que no se
Esta postura tiene un origen multifactorial aunque, ajustan a la definición inicial que Abraham Colles
sin duda, el hecho de desconocer la historia clínica realizó a principios del siglo XIX4. Debemos además
y, sobre todo, la exploración del paciente, así como recordar que muchas de estas descripciones fueron
la experiencia negativa que ha supuesto para muchos realizadas antes del descubrimiento de los rayos X.
de nosotros informar como normal una radiografía Otro inconveniente es que, en muchas ocasiones,
con un hueso roto1 ha contribuido a que hayamos estos nombres no tienen una aceptación universal.
ido dejando de lado no solo la realización de Por seguir utilizando el mismo ejemplo, los
informes de estos estudios sino también la mera francófonos desconocen qué es una fractura de
visualización de las imágenes. Colles, ya que ellos la denominan fractura de
Este alejamiento de la patología traumática Pouteau.
visualizada en la radiología simple ha provocado el Esta impresión queda bien reflejada en el trabajo
olvido por parte del radiólogo de la semiología realizado por Kishore y cols. con un grupo de
radiológica de las fracturas y de las diversas médicos (traumatólogos y residentes). Solo un 12%
clasificaciones2 que pretenden orientar sobre el de los participantes fueron capaces de relacionar
pronóstico y las decisiones terapéuticas, y también correctamente los epónimos con las fracturas que
el desconocimiento de los numerosos epónimos les mostraron. Un 63% reconocían que no los
utilizados para nombrar ciertas fracturas frecuentes utilizaban en la práctica clínica habitual y un 80%
(por ejemplo, la fractura de Colles) o con sugerían que los epónimos no deberían utilizarse
determinadas peculiaridades (como la fractura de nunca.
Galeazzi). La razón por la que un epónimo «triunfa» Hay otras fracturas que, sin disponer de un
y persiste en el tiempo es un auténtica incógnita y, nombre propio que las denomine, sí que son
como otras muchas cosas, está relacionado con reconocidas por ciertas características relacionadas
modas o con el muy superior desarrollo científico del bien con el mecanismo de producción (fractura del
mundo anglosajón. ahorcado), bien con la profesión en las que son más
En general, podemos considerar que un epónimo3 frecuentes (fractura del guardabosque), o con su
es el nombre propio de una(s) persona(s) que morfología (fractura en tallo verde).
fue(fueron) la(s) primera(s) en describir una En resumen, es preferible que cuando leamos una
estructura anatómica, un sistema de clasificación, placa utilicemos los estándares anatómicos y la
una enfermedad, una fractura, una técnica terminología radiológica, pero debemos estar
operatoria, un instrumento, etcétera. Algunos familiarizados con los nombres propios y los
autores, no exentos de sentido del humor, sugieren términos coloquiales que los traumatólogos utilizan
que cuando nos encontramos ante un epónimo en la práctica diaria para denominar diversos tipos
podemos estar seguros de que la persona en de fractura.

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16 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

A continuación, presentamos una relación en TABLA 3.1


orden alfabético de fracturas con nombre propio e Localización anatómica de las fracturas con epónimo
imágenes procedentes del archivo de nuestro Esqueleto axial 4. Hutchinson
hospital. Esta relación ha resultado de una búsqueda 1. Chance 5. Quervain
exhaustiva tanto en revistas3, 6 como en libros7-10 y, 2. Duverney 6. Rolando
cómo no, en internet. Se han eliminado aquellos 3. Holdsworth
Extremidad inferior
epónimos muy raros y totalmente en desuso, por lo 4. Jefferson
1. Gosselin
5. Lefort
que no descartamos que alguien eche en falta algún 6. Malgaigne
2. Maisonneuve
nombre propio. 3. Segond
Extremidad superior 4. Stieda
Añadimos una tabla en la que se han clasificado 1. Bankart
estas fracturas por su localización anatómica (Tabla Tobillo y pie
2. Colles
1. Bosworth
3.1). 3. Essex-Lopresti
2. Chopart
Siendo más frecuentes las fracturas de mano y/o 4. Galeazzi
3. Cotton
muñeca y las fracturas de tobillo, es lógico que una 5. Mason
4. Dupuytren
6. Monteggia
gran proporción de los epónimos se relacionen con 7. Smith
5. Jones
fracturas de estas localizaciones pero, aunque es 6. Le Fort
8. Skillern
7. Lisfranc
cierto que los epónimos que hacen referencia a las Mano y carpo 8. Pott
fracturas de mano y muñeca presentan 1. Barton 9. Shepherd
características típicas y, por tanto, son los más 2. Bennett 10. Tillaux
usados, no sucede lo mismo con las fracturas con 3. Busch 11. Wagstaffe
nombre propio del tobillo que son más confusas,
complicadas de diferenciar unas de otras y
mostramos, menos de la mitad están realmente en
equívocas, por lo que se utilizan infrecuentemente.
Así pues, de la relación de 40 fracturas que uso y solo unas cinco o seis se emplean en la práctica
clínica habitual.
Por último, mencionamos algunas de las fracturas
con nombre «especial» y la clasificación de Salter-
Harris de las fracturas de la placa de crecimiento.

FRACTURAS CON EPÓNIMO


ankart: es, sin duda, uno de los epónimos más
B utilizados. Es una fractura a nivel del aspecto
anterior e inferior de la glenoides y se asocia con
luxación anterior del húmero que es la causa que la
origina. Es difícil de reconocer en la radiografía
simple y muchas veces solo se detecta en la TC (Fig.
Figura 3.1. La fractura de Bankart se visualiza mejor 3.1) o en la RM.
con técnicas especiales, como esta TC artrografía en Barton: esta fractura compromete a la superficie

Figura 3.2. Fractura de Barton. La Figura 3.3. Fractura de Benett. Figura 3.4. Fractura-arrancamiento
línea de fractura llega hasta la de Busch.

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LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO 17

Figura 3.8. Fractura de


De Quervain.

Figura 3.5. La fractura de Chance requiere valoración


adicional con RM. En este ejemplo se aprecia una
afectación de cuerpo vertebral y elementos
posteriores que requiere cirugía urgente.
articular del radio (Fig. 3.2) y se acompaña de
desplazamiento dorsal o ventral del fragmento óseo
con respecto a los huesos del carpo. Se genera por
un mecanismo de cizallamiento y suele requerir
cirugía.
Bennett: es una fractura-luxación que afecta a la
base del primer metacarpiano. Como en esta zona
se inserta el tendón del abductor largo del pulgar es
casi imposible la reducción incruenta (Fig. 3.3).
Bosworth: es una fractura del tobillo que afecta
al peroné, quedando bloqueado el extremo distal del
fragmento proximal por detrás de la tibia y

Figura 3.9. Ejemplo de fractura de Dupuytren


(gentileza de la Dra. Carmen Izquierdo, protagonista
de la misma).
asociándose a una luxación posterior del astrágalo.
No suele emplearse este término en la práctica diaria.
Busch: fractura-arrancamiento de un fragmento
Figura 3.6. Ejemplo de la de la falange distal de los dedos y del tendón
extensor que se inserta en esa zona (Fig. 3.4).
También se denomina fractura del jugador de béisbol
o del bateador, ya que es frecuente en estos
deportistas.
Chance: esta fractura también se conoce con el
nombre de fractura del cinturón de seguridad, ya que
su mecanismo es secundario a la hiperflexión de la
cintura. Generalmente afecta a L1 o L2 y se
caracteriza por un trazo de fractura horizontal que
compromete al cuerpo vertebral y/o a los elementos
posteriores. Cuando se produce esta circunstancia
(afectación de ambas estructuras), la fractura es muy
inestable y requiere cirugía (Fig. 3.5).
Chopart: es una fractura-luxación que afecta a
las articulaciones mediotarsianas (talonavicular y
calcaneocuboidea).
Figura 3.7. Fractura de Cotton. Además de la fractura Colles: posiblemente es el epónimo más
de los maleo-los peroneo y tibial, hay una fractura «famoso», pero también el peor utilizado ya que una
del aspecto posterior de la tibia. En este ejemplo fractura de Colles es aquella que afecta al radio distal

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18 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

la fractura del escafoides que se asocia a una


luxación del semilunar (Fig. 3.8).
Dupuytren: fractura del peroné por encima del
maléolo con rotura del ligamento tibiofibular y del
ligamento deltoideo. Puede acompañarse de fractura
del maleolo tibial y de un desplazamiento lateral del
astrágalo (Fig. 3.9).
Duverney: fractura de la pala ilíaca
inmediatamente por debajo de la espina ilíaca
anterior y superior sin otras fracturas asociadas.
Essex-Lopresti: es una fractura, habitualmente
con varios fragmentos y desplazada, de la cabeza
del radio que se acompaña de luxación radioulnar
distal.
Galeazzi: es una fractura del radio, normalmente,
diafisaria que se acompaña de una luxación de la
articulación radioulnar distal (Fig. 3.10). En muchas
ocasiones, esta luxación es reconocible únicamente
en la exploración clínica, pero no en la radiografía.
Gosselin: fractura en V del extremo inferior de la
tibia con extensión intraarticular.
Holdsworth: es una fractura inestable de la
columna a nivel de la unión dorsolumbar secundaria
a la afectación de cuerpo vertebral, apófisis
Figura 3.10.
Fractura de articulares y ligamentos posteriores.
Ga-leazzi. Hutchinson: es la fractura oblicua de la apófisis
estiloides radial (Fig. 3.11). También se llama fractura
del chófer ya que, antiguamente, se producía al
sin comprometer la articulación y que se acompaña arrancar el coche con la manivela externa presente
de desplazamiento dorsal del fragmento distal y en los automóviles de principios del pasado siglo.
angulación volar (deformidad en tenedor). Puede o Jefferson: es una fractura compleja del atlas y
no asociarse a fractura de la apófisis estiloides suele afectar tanto al arco anterior como al posterior
cubital. La lesión se produce por apoyar la mano al y a las masas laterales (Fig. 3.12).
caer. En Francia y en los Países Bajos por su Jones: es una fractura de la base del quinto
influencia se emplea el epónimo Pouteau para definir metatarso distal a la tuberosidad (Fig. 3.13) y no
a este tipo de fractura (Fig. 3.6). debe confundirse con la fractura-avulsión de la base
Cotton: es la llamada fractura trimaleolar del
tobillo, ya que afecta a ambos maleolos y, además,
se produce una fractura desplazada del margen Figura 3.13. Fractura
posterior de la superficie articular de la tibia. Esta de Jones. Fractura de
denominación es poco usada (Fig. 3.7). la base del quinto
De Quervain: se utiliza este nombre para definir metatarso.

Figura 3.11. Un ejemplo de la Figura 3.12. Fractura de Jefferson. La


clásica fractura del chófer. fractura del atlas debe ser evaluada

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LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO 19

Figura 3.14. Fractura de Lisfranc.


En este ejemplo hay fractura de la
b
base del primer metatarsiano y
luxación de 2º a 4º metatarsiano.
Figura 3.15. a y b) Fractura de
a Maisonneuve. Fractura del tercio
proximal del peroné y del maleolo

Figura 3.16. Fractura de Malgaigne.


En este ejemplo se observa fractura
de hemisacro y de ambas ramas
pubianas derechas. Figura 3.17. La fractura de Mason Figura 3.18. Proyección lateral de
puede manifestarse solo como una fractura de Monteggia.
deformidad de la cabeza radial.

Figura 3.22. Fractura de


Shepherd. Sutil fractura del
Figura 3.19. aspecto posterior del astrágalo.
Fractura de Pott.
Fractura del
peroné y Figura 3.21. Fractura de Segond.
subluxación Esta fractura se relaciona con la
astragalina por Figura 3.20. Fractura de Rolando. inserción del tendón del músculo
rotura del tensor de la fascia lata.
ligamento

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20 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 3.23. Fractura de Skillern. Figura 3.24. La fractura de Smith es Figura 3.25. Fractura de trayecto
Esta asociación no es una fractura de Colles inversa. vertical de Tillaux.

de dicho hueso que es proximal a la mencionada deltoideo (Fig. 3.15).


tuberosidad y relacionada con el tendón del músculo Malgaigne: fractura de ambas ramas púbicas con
peroneo corto. También debe diferenciarse de la falta luxación sacroilíaca o fractura del sacro. El fragmento
de fusión del núcleo de osificación. lateral que contiene el acetábulo es inestable (Fig.
Le Fort (maxilar): existen tres tipos. El tipo I es 3.16).
una fractura horizontal bilateral del maxilar superior. Mason: es una fractura aislada de la cabeza del
La fractura tipo II tiene un trayecto más vertical y radio (Fig. 3.17).
puede alcanzar el suelo de la órbita, la cavidad nasal Monteggia: es una fractura proximal del cúbito
o el paladar duro. En el tipo III se observa una con una luxación anterior de la cabeza radial (Fig.
separación completa del maxilar y uno o más huesos 3.18).
faciales del resto del esqueleto craneofacial. Pott: fractura bimaleolar, originalmente descrita
Le Fort (tobillo): es una fractura vertical del como una subluxación del tobillo con una fractura
peroné con avulsión del ligamento tibioperoneo. del tercio distal del peroné y una rotura de los
Como curiosidad, no son la misma persona, este es ligamentos mediales de la articulación (Fig. 3.19).
tío del anterior y, además, yerno de Malgaigne. Rolando: fractura conminuta de la base del primer
Lisfranc: se trata de una fractura asociada a metacarpiano y luxación articular (Fig. 3.20). Es
luxación de los metatarsianos. Lo
más frecuente es la fractura de la
base del segundo metatarsiano
(anatómicamente encajonado
entre las cuñas medial y externa)
y la luxación posterolateral de los
cuatro o cinco metatarsianos.
Como referencia interesante debe
considerase que en condiciones
normales el margen interno de la
segunda cuña y el de la base del
segundo metatarsiano deben
estar alineados. Es más frecuente
en la enfermedad neuropática
(por ejemplo, la diabetes) que en
la postraumática (Fig. 3.14).
Maisonneuve: fractura
espiroidea del tercio proximal del
peroné con rotura de la
sindesmosis tibioperonea distal y
de la membrana interósea. Puede
asociarse a fractura del maléolo Figura 3.26. La fractura del Figura 3.27. La fractura del
medial o rotura del ligamento ahorcado se relaciona boxeador es una de las fracturas
generalmente con accidentes de más frecuentes, relacionada con el

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LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO 21

Tipo I Tipo II

Tipo III Tipo IV

Figura 3.28. La Tipo V


fractura en tallo verde
se diagnostica
muchas veces ya en
fase de curación
cuando se visualiza la
esclerosis.

similar a la fractura de Bennett.


Segond: fractura-arrancamiento de la epífisis tibial Figura 3.29. Ejemplos gráficos de la clasificación de
proximal que suele asociarse a rotura del ligamento
cruzado anterior (Fig. 3.21). ESPECIAL
Shepherd: fractura del aspecto posterior del
ractura del ahorcado: se caracteriza por una
astrágalo con desprendimiento de la porción externa
(Fig. 3.22). Puede confundirse con una variante de F fractura de los elementos posteriores de C2 y un
la normalidad que es el os trigonum. desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de C2
Skillern: fractura del tercio inferior del radio y en respecto al de C3 (Fig. 3.26).
tallo verde del cúbito (Fig. 3.23). Fractura del boxeador: tal como indica su nombre
Smith: es una fractura extraarticular del tercio es consecuencia de golpear con el puño cerrado (Fig.
distal del radio con desplazamiento volar (palmar) 3.27). Se produce una fractura del cuello del quinto
del fragmento distal, es decir, es una fractura de metacarpo.
Colles pero inversa (Fig. 3.24). Fractura del cavador: fractura de cualquiera de las
Stieda: fractura-avulsión del cóndilo interno del apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales
fémur a nivel del origen del ligamento tibial medial. por tracción de los ligamentos interespinosos. Estos
Tillaux: fractura-avulsión de trayecto vertical del ejercen sobre las apófisis espinosas una fuerza
tubérculo tibial anterior a nivel de la fijación del considerable, al quedar eventualmente enterrada la
ligamento tibioperoneo anterior. Es más típica de pala al cavar; y tirar de ella en un gesto de lanzar su
contenido por encima del hombro
adolescentes mayores en los que ya se cerró la
Fractura del guardabosque: es una fractura-
parte medial de la fisis tibial distal, pero permanece
luxación del aspecto ulnar de la base de la primera
abierta la zona lateral. En ocasiones, puede verse
falange. Actualmente debería denominarse fractura
en adultos (Fig. 3.25).
del esquiador.
Wagstaffe: fractura del tobillo con separación Fractura en tallo verde: es una fractura incompleta
del maleolo interno. que se observa en niños y que está relacionada con
la plasticidad del hueso infantil y con la fortaleza del
periostio (Fig. 3.28).
FRACTURAS CON DENOMINACIÓN Fractura del marchador o del recluta: consiste en

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22 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

una fractura diafisaria, más frecuentemente en el


segundo metatarsiano, por sobrecarga en el apoyo BIBLIOGRAFÍA
repetido del antepié en la marcha. A menudo los
hallazgos radiológicos no son inicialmente evidentes.
Pasada una semana puede verse una línea 1. Helms CA. Trauma. En: Fundamentals of skeletal
radiolucente y posteriormente se percibirá una
reacción perióstica. radiology. Philadelphia: Saunders, 1989; 91-131.

2. Martin JS, Marsh JL. Current clasification of fractures.


CLASIFICACIÓN DE
Radiol Clin N Am 1997; 35:491-506.
SALTER-HARRIS
DE LAS FRACTURAS DE LA PLACA 3. Hunter TB, Peltier LF, Lund PJ. Musculoskeletal Eponyms:
FISARIA (Fig. 3.29) Who are those guys?. Radiographics, 2000; 20:819-836.
curren en el 6 al 30% de las lesiones óseas en
O niños de menos de 16 años, con el pico de 4. Colles A. On the fracture of the carpal extremity of the

incidencia a los 12 años. Es más frecuente en la radius. Edinburgh Med Surg J, 1814; 10:182-186.
extremidad superior y en la tibia distal de la inferior,
con peor pronóstico en esta última, con 5. Kishore M, Khashaba A, Dinakara Babu E, Harries WJ,
independencia del tipo:
Blewitt N.Eponyms-are they relevant? Injury, 2000;
— Tipo I (6-8,5%): resultado de una fuerza de
cizallamiento, con separación de la epífisis 31:425-426.
sobre la diáfisis a través de la zona de
calcificación. El periostio está intacto y limita 6. Visotsky JL, Benson LS. Eponyms in orthopaedics. J Bone
el desplazamiento, que se debe en principio a
la hemorragia subperióstica. Es más frecuente Joint Surg Am 2001; 83-A Suppl 2 Pt2:123-127.
en falanges y radio distal.
— Tipo II (73-75%): resultado de un 7 González MJ. 400 epónimos en patología osteomuscular.
desplazamiento lateral con ruptura perióstica
y desprendimiento del fragmento metafisario Barcelona: Temis Network, 2003; 11-61.
triangular (signo de la esquina), normalmente
al lado contrario de la rotura perióstica. Se 8. Apley AG. Principios de las fracturas. En: Ortopedia y
detecta más frecuentemente en radio distal
(hasta el 50%), tibia distal, peroné y falanges. tratamiento de fracturas. Barcelona: Salvat, 1981; 311-
— Tipo III (6,5-8%): en este caso el fragmento es
340.
epifisario, con una línea vertical que lo separa
del resto de la epífisis y con aumento también 9. Whittle AP. Fracturas de la extremidad inferior. En:
del espacio con la metáfisis. La clave
diagnóstica puede estar en un ligero resalte Cirugía ortopédicaCanale ST (ed.). Madrid: Harcourt,
del margen articular del fragmento epifisario,
cuando es sutil. Aparece más frecuentemente 1998; 2043-2180.
en tibia y falange distal.
— Tipo IV (10-12%): la fractura afecta la metáfisis, 10. Crenshaw AH. Fracturas de la cintura escapular, brazo y
fisis y epífisis. Se encuentra más
frecuentemente en el cóndilo humeral lateral antebrazo. En: Cirugía ortopédica. Canale ST (ed.).
y la tibia distal.
Madrid: Harcourt, 1998; 2281-2362.
— Tipo V (< 1%): se produce por fuerzas de
compresión. Se aplasta una extensión variable 11. Jobe MT. Fracturas, luxaciones y lesiones ligamentosas.
de la placa de crecimiento, con unión
subsiguiente de epífisis y la diáfisis. Es En: Cirugía ortopédica. Canale ST (ed.). Madrid:
importante comparar con el lado contralateral
para su diagnóstico, ya que este puede ser Harcourt, 1998; 3377-3428.
difícil, así como el seguimiento radiológico en
6-12 meses. Se asocia a un acortamiento del 12. Resnick D, Georgen TG, Pathria MN. Traumatismos
hueso con deformidad angular y en cono de la
epífisis en el seguimiento. físicos. En: Huesos y articulaciones en imagen. Resnick

D (ed.). Madrid: Editorial Marbán, 1998; 717-818.

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4
Artrosis: aspectos
relevantes
Jaume Pomés Talló y Xavier Tomás Batlle

Disminución del espacio articular distribuido de


EPIDEMIOLOGÍA forma asimétrica en la articulación, predominando
en la zona de carga, secundaria a pérdida de
a artrosis es la causa más común de patología
L articular. Su incidencia aumenta con la edad. cartílago (Fig. 4.1).
Esclerosis del hueso subcondral
Afecta con la misma frecuencia a hombres y mujeres,
aunque en los hombres la afectación suele ser más La pérdida de cartílago hace que el hueso
temprana1. subcondral esté sometido a mayores presiones
durante los movimientos articulares, lo que produce
como respuesta un engrosamiento trabecular y en
CLÍNICA consecuencia un aumento de densidad ósea (Fig.
4.1).
olor que aumenta con la carga y con el inicio de
D la actividad y mejora con el reposo. La artrosis Osteofitos
disminuye el rango de movilidad de las articulaciones
y produce crepitación. En las fases evolucionadas El engrosamiento trabecular es una expresión de
existen alteraciones en la alineación. El derrame la pro-
articular no es la manifestación principal, aunque ducción ósea. Cuando ésta se extiende hacia las
puede ocurrir. No existen datos de laboratorio para zonas con me-
la artrosis. Es importante conocer que la severidad nor presión, hacia los márgenes articulares,
de los cambios radiológicos no siempre se conforma la producción del osteofitos. Pero estos
correlaciona con la de los signos clínicos.
En los ensayos clínicos de artrosis, el parámetro
clínico más empleado es el índice Womac (Western
Ontario and McMaster University)2. Es un índice de
artrosis que cuantifica dolor, rigidez y limitación de
función, desarrollado para la artrosis de rodilla y
cadera.

MANIFESTACIONES
DE LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
EN LA ARTROSIS DE LAS
ARTICULACIONES SINOVIALES,
CARACTERÍSTICAS COMUNES
Densidad ósea normal
Disminución de la interlínea articular Figura 4.1. Rx cadera: discreta disminución
asimétrica de la interlínea articular (flechas) y
esclerosis subcondral.

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24 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

osteocondromas sinoviales (Fig. 4.3).

Alteración de la alineación articular

TABLA 4.1
Escala de afectación radiológica de la artrosis
de Kellgren-Lawrence

0 No manifestaciones de artrosis
1 Dudosa disminución de la interlínea articular, con posible osteofito
2 Pequeño osteofito, con interlínea articular conservada
3 Osteofito de moderado tamaño, marcada disminución del espacio
articular, severa esclerosis, posible deformidad
a 4 Grandes osteofitos, disminución del espacio articular, severa
esclerosis del hueso subcondral y deformidad

b
a
Figura 4.2. a) Rx AP cadera izquierda: discreta
disminución asimétrica de la interlínea articular,
esclerosis subcondral y osteofitos marginales (flecha
blanca). b) TC cadera izquierda: osteofito central en
el fémur izquierdo que se extiende desde la región
articular hacia la periferia (flechas negras).
no solo crecen hacia la periferia
de la articulación, sino que pueden verse en zonas
donde de-
bería existir cartílago; son los denominados
osteofitos centrales (Fig. 4.2).

Quistes subcondrales
La presencia de microfracturas trabeculares, junto
con herniaciones de la sinovial en el hueso
subcondral, forma espacios quísticos que son los
responsables de la imagen radiológica3, pero no b
siempre comunican con la articulación.

Calcificaciones Figura 4.3. Rx perfil rodilla. a) Discretos cambios


degenerativos en articulación femoropatelar y
Resultado de metaplasia sinovial u osteofitos femorotibial, imágenes calcificadas compatibles con
fracturados o incluso de la fractura de fragmentos osteocondromas sinoviales (flechas). b) RM Sagital
osteocondrales que determinan la presencia de de rodilla secuencia eco de espín potenciada en T2.

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ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 25

COMÚNMENTE AFECTADAS.
PECULIARIDADES
Mano
Articulaciones interfalángicas (IF): disminución
asimétrica de la interlínea articular, esclerosis y
osteofitosis (los osteofitos son los responsables de
los nódulos clínicos distales, de Heberden y
proximales, de Bouchard). Suelen presentar
desalineación, flexión o desviación cubital o radial
(Fig. 4.5).
Articulaciones metacarpofalángicas (MCF): se
afectan menos frecuentemente que las IF. Osteofitos
y quistes subcondrales son la manifestación más

Figura 4.4. Rx cadera: osteofito en cabeza del fémur.


La alteración en la alineación determina el
engrosamiento de la cortical en el cuello femoral,
que presenta un grosor similar al de la cortical de
fémur (flechas).
La pérdida de cartílago y la proliferación ósea con
osteofitos centrales y marginales determinan la
desalineación de la articulación afecta, con alteración
de las fuerzas mecánicas que propicia
engrosamientos corticales (Fig. 4.4).

Anquilosis
Paso de trabécula ósea. Es rara sin antecedente
traumático, pero puede verse en las articulaciones
interfalángicas distales de los dedos.
La radiología simple es el estándar para la
progresión de la artrosis. La escala de Kellgren- Figura 4.6. Rx dorsovolar de ambas manos: cambios
Lawrence es la adoptada por degenerativos de predominio en articulaciones MCF
la OMS (Tabla 4.1). del segundo y tercer dedo. Esta distribución de la
ARTICULACIONES SINOVIALES afectación debe alertar sobre la posibilidad de una

Figura 4.5. Rx de articulaciones interfalángicas. Figura 4.7. Rx de carpo: disminución asimétrica de


Disminución asimétrica de la interlínea articular con la línea articular trapeciometacarpiana (flecha) y
desalineación.

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26 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

frecuente. Se afectan más en varones4. Cuando los traumatismo previo como responsable,
cambios degenerativos afectan a la segunda y tercera fundamentalmente cuando se asocia a luxación6. Sin
MCF hay que incluir en el diagnóstico diferencial la antecedente traumático la posibilidad diagnóstica a
posibilidad de la hemocromatosis (Fig. 4.6). considerar es la condrocalcinosis. El sistema de
Carpo: la afectación más frecuente es la de la clasificación más empleado es el de Samilson-Prieto7
primera articulación carpo-metacarpiana (rizartrosis). (Tabla 4.2).
Se presenta con esclerosis, disminución asimétrica La rotura del manguito de los rotadores
de la interlínea articular y desviación radial del pulgar evoluciona hacia la elevación del húmero, con
(Fig. 4.7). cambios escleróticos y deformidad del acromion.
La siguiente afectación más frecuente en el carpo También secundariamente puede ocasionar
es la de la articulación entre el escafoides y el alteraciones degenerativas en la articulación
trapecio. Esta afectación se utiliza para el diagnóstico acromioclavicular.
de condrocalcinosis, de la cual es típica, cuando no El osteofito en la porción inferior de la cabeza
se afecta la articulación escafotrapezoidea5. humeral puede simular la existencia de un
osteocondroma (Fig. 4.8).
El síndrome de atrapamiento del hombro muestra
Codo una apariencia radiológica diferente con esclerosis
del troquínter y osteofito subacromial.
La artrosis de esta articulación prácticamente solo
debe considerarse como secundaria a traumatismo
previo.

Hombro
Articulación escapulohumeral: en esta articulación
la artrosis es rara, por lo que debe considerarse el

TABLA 4.2
Escala de afectación radiológica de la artrosis
escapulohumeral de Samilson-Prieto

0 Normal
1 Osteofitos de menos de 3 mm en cabeza humeral
2 Osteofitos de entre 3 mm y 7 mm en cabeza humeral o glenoides
3 Osteofitos mayores de 7 mm en cabeza humeral o glenoides, con
o sin incongruencia articular a
En la escala de Samilson-Prietol, a diferencia de la escala de Kellgren-Lawrence, se
valora la presencia y tamaño de los osteofitos, sin tener en cuenta la interlínea articular.

Figura 4.9. TC pélvico. a) Los quistes subcondrales


Figura 4.8. Rx de hombro: disminución de la interlínea pueden ser de gran tamaño en la región del
articular y acetábulo y si se extienden lateralmente, pueden
osteofito en la porción inferior de la cabeza humeral producir reacciones periósticas en el hueso ilíaco. b)
(flechas), que no debe confundirse con un

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ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 27

Articulación acromioclavicular: los osteofitos Cuando los quistes subcondrales son de gran
inferiores contribuyen a la disminución de la altura tamaño debe incluirse en el diagnóstico diferencial
del espacio subacromial y son causa de síndrome de la posibilidad de una sinovitis villonodular
atrapamiento8. pigmentada.
Existe una forma de artrosis de cadera que es
rápidamente destructiva, en la que los cambios
Cadera descritos en la cabeza femoral y acetábulo se
desarrollan en pocos meses. Últimamente, se ha
Es una articulación frecuentemente afectada. Aquí, sugerido la fractura de la cabeza como la causa
la artrosis cursa con dolor y con restricción temprana etiológica de esta entidad14. El diagnóstico diferencial
de la movilidad. La proyección radiológica más debe hacerse con artropatías neuropáticas (Charcot).
sensible para la detección de la disminución de la
interlínea articular de cadera es el «falso perfil»
descrito por Lequesne y Ladero9. Los quistes Rodilla
subcondrales del acetábulo10, 11 se denominan quistes
de Egger. Son frecuentes y cuando se extienden Su afectación es frecuente y puede localizarse en
lateralmente pueden producir reacciones periósticas la articulación femorotibial, en sus compartimentos
en el hueso ilíaco (Fig. 4.9). Las alteraciones de la interno o externo, y en la articulación femoropatelar,
mecánica articular propician el desarrollo de de manera separada o combinada. La exploración de
engrosamiento cortical del cuello femoral la articulación femoropatelar es complicada; se
(buttressing), que no se identifica en las artropatías recomienda la obtención de una radiografía
inflamatorias, empleán- tangencial en bipedestación con flexión de 40 a 60°.
dose en el diagnóstico diferencial12. Los osteofitos Una disminución de la interlínea por debajo de 5 mm
de la cabeza femoral forman una corona en el cuello se interpreta como artrosis15.
femoral que no debe confundirse con fractura. La afectación femorotibial interna es la más
La cabeza femoral presenta una migración frecuente y debe valorarse radiológicamente de
superior en un 80% de los pacientes, pero en un 20% manera individual, dado que la prótesis de un solo
la migración es central, similar a la producida en la compartimento o la práctica de una osteotomía son
artritis reumatoide, con la diferencia de que en esta alternativas terapéuticas posibles. Buckland-Wright16
ha clasificado la disminución de la interlínea articular
última no existe esclerosis ni osteofitos13.
(Tabla 4.3).
El aplanamiento de la cabeza femoral puede
Cuando los quistes subcondrales son la
sugerir la presencia de osteonecrosis. En esta
manifestación predominante, la posibilidad de una
enfermedad el cartílago articular es normal.
sinovitis villosonodular pigmentaria o de una
Secundariamente, la deformidad causada por la condrocalcinosis debe ser considerada. Si el
osteonecrosis induce artrosis con pérdida de predominio de afectación es femoropatelar, la
cartílago y la diferenciación no siempre es posible. posibilidad de una condrocalcinosis debe ser tenida
en cuenta.
TABLA 4.3
Disminución de la interlínea articular femorotibial interna Tobillo
de Buckland-Wright

Discreta 3 mm
Prácticamente solo debe considerarse la artrosis
como secundaria a fractura o lesión de ligamentos.
Moderada < 3 mm y >1,5 mm
Las excrecencias en la cara dorsal del astrágalo son
Severa < 1,5 mm secundarias a tracción capsular y no están
Valores de la interlínea articular considerados como artrosis de la articulación femoro- relacionadas con artrosis17.
tibial interna. En pacientes con artrosis la disminución de la interlínea progresa a una
media de 0,26 mm cada año.

Pie
La articulación más
comúnmente afectada es la
primera metatarsofalángica.

Figura 4.10. a) TC columna


lumbar en decúbito prono:
quiste sinovial dependiente de
la articulación interapofisaria.
a b b) Tratamiento mediante
punción percutánea del quiste.

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28 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Articulaciones sacroilíacas
La esclerosis subcondral y los osteofitos en el
margen antero-inferior de la articulación, explorados
mediante radiología simple, pueden ser interpretados
erróneamente como metástasis blásticas. La TC
evidencia de manera simple que la imagen es debida
a un osteofito visto de frente en la radiografía
convencional. No debe confundirse la esclerosis
subcondral con una «osteítis condensante del hueso
ilíaco». Los cambios de sacroileitis se acompañan de
erosiones en la interlínea articular.

Articulaciones interapofisarias
La afectación frecuente es de C5 a C7 y L4 a L5 y
L5 a S1. Se comportan como las articulaciones
sinoviales. Pueden producir quistes sinoviales que
a se proyectan a partes blandas (Fig. 4.10).

Articulaciones uncovertebrales (LUSCHKA)

Figura 4.11. a) Rx lateral de columna cervical.


Imágenes linea-
les proyectadas superiormente al platillo vertebral
(flechas huecas). b) Rx AP de columna cervical.
Artrosis en apófisis unciformes (flechas).

MANIFESTACIONES DE LA
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
EN LA ARTROSIS DE LAS
ARTICULACIONES SINOVIALES DEL
ESQUELETO AXIAL
as articulaciones sinoviales se comportan como
L las del esqueleto apendicular, por ello solo
describiremos sus particulari-
dades.
Figura 4.12. Disminución de la altura del disco
vertebral (a), implica una retrolistesis (b), debido al
plano inclinado de las articulaciones interapofisarias.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 29

platillo vertebral (Fig. 4.11).

MANIFESTACIONES EN RADIOLOGÍA
CONVENCIONAL DE LA ARTROSIS
DE LAS ARTICULACIONES
CARTILAGINOSAS
DE LA COLUMNA
a
a patología degenerativa del disco vertebral se
L puede dividir en: osteocondrosis y espondilosis.
La descripción general se puede aplicar a cada
segmento de la columna, por lo que no presentamos
una descripción detallada de cada articulación.
Osteocondrosis
Disminución de la altura del disco vertebral: es la
responsable de la retrolistesis por la orientación de
las articulaciones interapofisarias (Fig. 4.12).
Fenómeno del vacío discal: acúmulo de nitrógeno
b proveniente del suero sanguíneo. Solo es posible su
visualización cuando la presión del disco disminuye
Figura 4.13. a) Rx de columna lumbar en extensión:
fenómeno del vacío del disco vertebral L4-L5 TABLA 4.4
(flechas). b) Rx de columna lumbar en flexión: RM de la artrosis del cartílago articular de Recht
desaparición del vacío discal.
Grado I Áreas inhomogéneas en la intensidad de señal del
Se encuentran solo entre los cuerpos vertebrales cartílago
de C3 a C7. Los osteofitos son la manifestación Grado IIa Defecto del cartílago que afecta a menos de la mitad del
principal. Empleando proyecciones oblicuas puede grosor del cartílago articular
visualizarse la relación de los osteofitos con los Grado IIb Defecto del cartílago que afecta a más de la mitad del
agujeros de conjunción. En la proyección lateral grosor del cartílago articular pero sin afectar a todo el
pueden verse como líneas esclerosas con banda grosor
hipodensa central por encima del borde inferior del Grado III Defecto del cartílago que deja expuesto el hueso
Grados de afectación artrósica del cartílago articular mediante RM.

Figura 4.15. RM sagital de rodilla, secuencia espín


Figura 4.14. Los osteofitos se originan algunos eco potenciada en T2: pérdida de cartílago articular
milímetros por debajo del platillo vertebral (flechas). con edema en epífisis tibial (flecha).

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30 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

como ocurre en la deshidratación artrósica Este n la práctica clínica, la patología artrósica no suele
fenómeno es interesante dado que excluye la E ser el motivo de indicación de una exploración de
posibilidad de discitis (en presencia de infección del RM. La situación frecuente es que la artrosis es una
disco, la colección inflamatoria aumenta la presión patología que se encuentra presente en muchas
y no permite que se libere el nitrógeno plasmático). exploraciones de resonancia.
Es de utilidad el emplear una radiografía en Para la valoración del grado de afectación de la
extensión (disminución de la presión) y otra en artrosis se suelen emplear escalas como la de Noyes
flexión (aumento de la presión); si aparece gas en la y Stabler. La más empleada es la modificada por
extensión, la posibilidad de infección queda Recht (Tabla 4.4). La correlación entre los hallazgos
prácticamente excluida (Fig. 4.13). clínicos mediante la escala de Womac y la afectación
Rotura de las fibras del annulus fibroso, con detectada por RM es escasa, prácticamente se limita
herniación del núcleo pulposo: a las lesiones del cartílago19. La presencia de edema
óseo subcondral, detectado por RM, es un factor de
— Posterior: constituye la hernia discal. mal pronóstico20 (Fig. 4.15).
— Central (Schmorl): herniación del núcleo
pulposo en el platillo vertebral. Suele
acompañarse de esclerosis ósea. RM EN LA ENFERMEDAD DISCAL
— Anterior (vértebra en limbus). DEGENERATIVA
— Calcificación: aumenta con la edad y con la
pérdida del espacio discal18.
DE LA COLUMNA
Deshidratación discal
Espondilosis
Se produce por disminución del contenido de
Se manifiesta en forma de osteofitos secundarios mucoproteínas del núcleo pulposo, aumento del
a la tracción de las fibras de Sharpey, que se originan componente fibroso y pérdida de contenido acuoso.
milímetros por debajo del platillo vertebral. Estos Ello produce una disminución de señal en T2 con
milímetros son una herramienta de diagnóstico descenso de la altura del disco vertebral. Puede verse
diferencial con los sindesmofitos (Fig. 4.14). gas (nitrógeno) dentro del núcleo pulposo.

RM DE LA ARTROSIS EN Fisuras del annulus fibroso


ARTICULACIONES SINOVIALES
Los desgarros del anillo fibroso pueden ser

a b
Figura 4.16. a) RM de columna lumbar sagital,
secuencia espín eco potenciada en T1: Modic TIPO Figura 4.17. RM columna lumbar sagital, secuencia
II. Aumento de señal en las secuencias potenciadas espín eco potenciada en DP: hernia contenida. El
en T1 (flecha). b) Señal discretamente hiperintensa material nuclear atraviesa el annulus y sobresale
en las secuencias potenciadas en T2 (flecha). focalmente del margen vertebral (flecha).

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ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 31

radiales o concéntricos y parciales o globales. Se Modic Tipo I: disminución de intensidad de señal


manifiestan como un aumento de señal en las en T1 y aumento de señal en T2 (fisuración del
secuencias potenciadas en T2. En el desgarro se platillo vertebral y reemplazamiento de la médula
forma tejido de granulación; por ello puede existir ósea normal por tejido fibroso vascularizado).
captación después de la administración de Representa una respuesta reparativa aguda. Se
gadolinio21. produce captación de contraste después de la
administración de gadolinio, la cual también puede
visualizarse en la inestabilidad de columna23.
Alteraciones del platillo vertebral Modic Tipo II: representa un proceso más crónico
con conversión de la médula ósea roja en médula
Modic describió tres tipos de cambios de señal en ósea grasa. Existe aumento de señal en las
la medular ósea del platillo vertebral, asociados a secuencias potenciadas en T1 con señal isointensa
cambios degenerativos en el disco vertebral o discretamente hiperintensa en las secuencias
adyacente22. potenciadas en T2 (Fig. 4.16), sin captación de
contraste después de la administración de gadolinio.
No siempre los cambios tipo I evolucionan a tipo
II. Los cambios tipo II suelen ser estables en el
tiempo.
Modic Tipo III: disminución de intensidad de señal
en las secuencias potenciadas en T1 y T2,
correlacionándose con esclerosis ósea extensa.

HERNIA DISCAL
a b
a presencia de anomalías discales es un hallazgo
L frecuente incluso en pacientes asintomáticos (20%
en menores de 60 años y 36% en mayores de 60
años).
Es necesario emplear una terminología uniforme24.
La sociedad Norteamericana de Columna ha
establecido la siguiente nomenclatura para las
herniaciones discales25.

Protrusión anular difusa


c d Cuando un disco sobresale circunferencialmente
de forma concéntrica sobrepasando el borde
vertebral.

Hernia contenida
El material nuclear atraviesa el annulus y sobresale
focalmente del margen vertebral (Fig. 4.17).

Hernia extruida
e f El material discal atraviesa completamente el
annulus externo hasta el espacio epidural
Figura 4.18. a) RM columna lumbar axial, secuencia
espín eco potenciada en T1: hernia extruida (flecha Secuestro
blanca). b) Secuencia espín eco potenciada en T1
después de la administración de gadolinio: la hernia Cuando el material discal extruido se separa
capta periféricamente (flecha blanca). c-d) RM de completamente del disco de origen, y puede incluso
columna lumbar sagital, secuencia espín eco simular tumor26 (Fig. 4.18).
potenciada en T1 con contraste: la hernia capta Cuando una hernia discal causa compresión del
periféricamente (flecha blanca). e-f) RM de columna cordón medular pueden observarse áreas de
lumbar coronal, secuencia espín eco potenciada en aumento de intensidad de señal en las secuencias
T1 con contraste: captación periférica. El tipo de potenciadas en T2, representando edema en las fases
captación periférico sirve para el diagnóstico
diferencial con tumores de la raíz nerviosa y otros
tumores de partes blandas (flechas negras).

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32 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

poca influencia en las decisiones terapéuticas28.

ASPECTOS RELEVANTES
EN EL INFORME RADIOLÓGICO
uando el foco de interés clínico no radica en la
C artrosis, esta patología debe referenciarse en el
informe de manera genérica. Por ejemplo, en una
exploración seriada ósea para estudio de mieloma
deben resaltarse los cambios degenerativos, pero sin
entrar en el detalle.
En los estudios de resonancia, cuando nos
referimos al estudio de los discos vertebrales
deberemos definir correctamente los términos
(hernia contenida, extruida, etc.) y además detallar
la localización (central, lateral, foraminal).
Es necesario precisar el espacio discal al que nos
Figura 4.19. La proyección oblicua anterior derecha
estamos refiriendo. Esto puede presentar su
visualiza los agujeros de conjunción derechos. Si
dificultad cuando nos encontramos frente a
cambiamos la posición del tubo de Rx con respecto
anomalías de transición; en estos casos no siempre
al chasis, tendremos una imagen radiológica igual,
es fácil disponer de una proyección sagital completa
visualizando los agujeros de conjunción derechos,
de columna que permita contar desde la primera
pero realmente la radiografía será una oblicua
vértebra cervical. Cuando no es posible, hay que
describir en el informe la anomalía, indicando cómo
se interpreta y cuál es la vértebra de transición, y
contar el espacio discal que se está informando con
esa referencia.

Importancia de la técnica radiológica


Consideraciones referentes a la técnica radiológica
que es necesario conocer y que pueden tener
influencia en el informe radiológico:
a b Proyección: término radiológico empleado para
d e f i n i r
por dónde entra el haz de Rx en el cuerpo. Así, en
Figura 4.20. Proyección lateral de columna con la proyección posteroanterior el haz de rayos entra
escoliosis. Si el haz de Rx penetra desde el lado por la parte posterior del cuerpo.
cóncavo de la curva (a), se proyectan mejor los Posición: término que define la relación entre la
espacios discales en la radiografía que si penetra por placa radiográfica y la posición del cuerpo. Por
el lado convexo (b). ejemplo, oblicua anterior derecha: la porción anterior
agudas o mielomalacia en los casos de compresión y derecha del cuerpo está en contacto con el chasis.
crónica27. Un fragmento discal herniado puede Debemos conocer esta terminología para poder
calcificarse, siendo más frecuente en la columna informar. Así, en una radiografía de columna
cervical. Cuando se explora con TC, la imagen se etiquetada como oblicua anterior derecha, los
comporta igual que un osteofito. En los controles agujeros de conjunción que se visualizan son los del
evolutivos el fragmento de disco herniado tiende a lado izquierdo del paciente, pero en una oblicua
disminuir de tamaño. posterior izquierda, los agujeros de conjunción que
Una hernia discal generalmente no capta veremos también serán los del lado izquierdo (Fig.
contraste, aunque puede observarse captación 4.19).
periférica o bien captación central si el tejido de Otras consideraciones técnicas: debemos tener
granulación infiltra el fragmento discal. Las raíces en cuenta que cuando informemos radiografías de
nerviosas comprimidas captan contraste. También columna con escoliosis, en la proyección lateral, el
puede verse captación del saco dural y las venas haz de Rx conseguirá una mejor visualización de los
epidurales. espacios discales si penetra por el lado cóncavo de
En el dolor lumbar las técnicas de imagen la curva de la escoliosis, dado que el haz de Rx es
aumentan la confianza en el diagnóstico, pero tienen divergente. En la proyección inversa los discos se
identifican peor y es más difícil valorar la altura de

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ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 33

los cuerpos vertebrales (Fig. 4.20). una técnica radiológica reproducible en el tiempo31.
Importancia de la bipedestación: deben efectuarse La mayoría de trabajos están centrados en la
en bipedestación las radiografías de las articulaciones articulación de la rodilla32, 33 y en la cadera34. Resulta
sinoviales que soportan carga, lo que permite valorar difícil obtener radiografías de control evolutivo con
el grosor del cartílago articular y las alteraciones de un intervalo de tiempo de un año y una sensibilidad
la alineación. La columna también debe estudiarse capaz de detectar la evolución natural de la
en bipedestación para poder valorar desviaciones, enfermedad (disminución de la interlínea articular
inestabilidades y basculaciones pélvicas secundarias entre 0,1 y 0,26 mm) no atribuible a la técnica
a disimetrías de las extremidades inferiores. radiológica. Los trabajos actuales forman parte de
Información evolutiva: un aspecto importante en estudios controlados y todavía no tienen aplicación
los informes radiológicos es intentar valorar la en la práctica clínica.
evolución de la enfermedad. En el caso de la BIBLIOGRAFÍA
artrosis, donde se ha definido que la evolución
natural de la enfermedad cursa con una disminución 1. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick
del grosor del cartílago articular, según autores, de CG, Jordan JM y cols. Osteoarthritis: New insights: Part
0,26 a 0,1 mm por año 29, 30, la posibilidad de dar 1: The disease and its risk factors. Ann Intern Med, 2000;
información evolutiva ha de estar relacionada con 133:635-636.

ERRNVPHGLFRVRUJ
34 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

2. Link TM, Steinbach LS, Ghosh S, Ries M, Lu Y, Lane N y lesions with pain in knee osteoarthritis. Ann Intern Med,
cols. Osteoarthritis: MR imaging findings in different 2001; 134:541-549.
stages of disease and correlation with clinical findings 21. Ross JS, Modic MT, Masaryk TJ. Tears of the anulus
Radiology, 2003; 226:373-381. fibrosus: assessment with Gd-DTPA-enhanced MR
3. Bancroft LW, Peterson JJ, Kransdorf MJ Cysts, geodes, and
erosions. Radiol Clin North Am, 2004;4 2:73-87. imaging. Am J Roentgenol, 1989; 10:1251-1254.
4. Caspi D, Flusser G, Farber I, Ribak J, Leibovitz A, Habot 22. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter JR. Imaging of
B y cols. Clinical, radiologic, demographic, and degenerative disk disease. Radiology, 1988; 168:177-
occupational aspects of hand osteoarthritis in the elderly. 186 .
Semin Arthritis Rheum, 2001; 30:321-331. 23. Vital JM, Gille O, Pointillart V, Pedram M, Bacon P,
5. Stucki G, Hardegger D, Bohni U, Michel BA. Degeneration Razanabola F y cols. Course of Modic 1 six months after
of the scaphoid-trapezium joint: a useful finding to lumbar posterior osteosynthesis. Spine, 2003; 28:715-
differentiate calcium pyrophosphate deposition disease
720.
from osteoarthritis. Clin Rheumatol, 1999; 18:232-237.
6. Marx RG, McCarty EC, Montemurno TD, Altchek DW, 24. Taveras JM. Herniated intervertebral disk: a plea for a
Craig EV, Warren RF. Development of arthrosis following more uniform terminology Am J Neuroradiol, 1989;
dislocation of the shoulder: a case-control study. J 10:1283-1284.
Shoulder Elbow Surg, 2002; 11:1-5. 25. Fardon DF, Milette PC; Combined Task Forces of the
7. Brox JI, Lereim P, Merckoll E, Finnanger AM. Radiographic North American Spine Society, American Society of Spine
classification of glenohumeral arthrosis Acta Orthop
Radiology, and American Society of Neuroradiology.
Scand, 2003; 74:186-189.
8. Mahakkanukrauh P, Surin P. Prevalence of osteophytes Nomenclature and classification of lumbar disc
associated with the acromion and acromioclavicular joint. pathology. Recommendations of the Combined task
Clin Anat, 2003; 16:506-510. Forces of the North American Spine Society, American
9. Lequesne MG, Laredo JD. The faux profil (oblique view) Society of Spine Radiology, and American Society of
of the hip in the standing position. Contribution to the Neuroradiology. Spine, 2001; 26:E93-E113.
evaluation of osteoarthritis of the adult hip. Ann Rheum
26. Saruhashi Y, Omura K, Miyamoto K, Katsuura A, Hukuda
Dis, 1998; 57:676-681.
10. Yoshida M, Konishi N. Subchondral cysts arise in the S. A migrated lumbar disc herniation simulating a
anterior acetabulum in dysplastic osteoarthritic hips. dumbbell tumor. J Spinal Disord, 1999; 12:307-309.
Clin Orthop, 2002; 404:291-301. 27. Deyo RA, Loeser JD, Bigos SJ. Herniated lumbar
11. Horii M, Kubo T, Hirasawa Y. Radial MRI of the hip with intervertebral disk Ann Intern Med, 1990; 112:598-
moderate osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br, 2000; 603.
82:364-368. 28. Gillan MG, Gilbert FJ, Andrew JE, Grant AM, Wardlaw D,
12 Dixon T, Benjamin J, Lund P, Graham A, Krupinski E.
Femoral neck buttressing: a radiographic and histologic Valentine NW y cols. Influence of imaging on clinical
analysis. Skeletal Radiol, 2000; 29:587-592. decision making in the treatment of lower back pain.
13. Resnick D. Degenerative diseases of extraspinal Radiology, 2001; 220:393-399.
locations In: Resnick D. Diagnosis of bone and joint 29. Raynauld JP, Martel-Pelletier J, Berthiaume MJ, Labonte
disorders. Vol. 3. 2.ª ed. Philadelphia: W.B. Saunders F, Beaudoin G, de Guise JA y cols. Quantitative magnetic
Co, 1988; 1365-1479. resonance imaging evaluation of knee osteoarthritis
14. Watanabe W, Itoi E, Yamada S. Early MRI findings of
progression over two years and correlation with clinical
rapidly destructive coxarthrosis. Skeletal Radiol, 2002;
31:35-38. symptoms and radiologic changes. Arthritis Rheum,
15. Boegard T, Rudling O, Petersson IF, Sanfridsson J, Saxne 2004; 50:476-487.
T, Svensson B y cols. Joint-space width in the axial view 30. Cicuttini F, Wluka A, Wang Y, Stuckey S. The
of the patello-femoral joint. Definitions and comparison determinants of change in patella cartilage volume in
with MR imaging. Acta Radiol, 1998; 39:24-31. osteoarthritic knees. J Rheumatol, 2002; 29:2615-2619.
16. Buckland-Wright JC, Macfarlane DG, Jasani MK, Lynch
31. Gupta KB, Duryea J, Weissman BN. Radiographic
JA. Quantitative microfocal radiographic assessment of
osteoarthritis of the knee from weight bearing tunnel evaluation of osteoarthritis. Radiol Clin North Am, 2004;
and semiflexed standing views. J Rheumatol, 1994; 42:11-41.
21:1734-741. 32. Ravaud P, Giraudeau B, Auleley GR, Drape JL, Rousselin
17. Keats TE, Harrison RB. Hypertrophy of the talar beak. B, Paolozzi L y cols. Variability in knee radiographing:
Skeletal Radiol, 1979; 4:37-39. implication for definition of radiological progression in
18. Chanchairujira K, Chung CB, Kim JY, Papakonstantinou
medial knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 1998;
O, Lee MH, Clopton P y cols. Intervertebral disk
calcification of the spine in an elderly population: 57:624-629.
radiographic prevalence, location, and distribution and 33. Nagaosa Y, Mateus M, Hassan B, Lanyon P, Doherty M.
correlation with spinal degeneration. Radiology, 2004; Development of a logically devised line drawing atlas
230:499-503. for grading of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis,
19. Wluka AE, Wolfe R, Stuckey S, Cicuttini FM. How does 2000; 59:587-595.
tibial cartilage volume relate to symptoms in subjects
34. Conrozier T, Tron AM, Mathieu P, Vignon E. Quantitative
with knee osteoarthritis? Ann Rheum Dis, 2004;
63:264-268. assessment of radiographic normal and osteoarthritic
20. Felson DT, Chaisson CE, Hill CL, Totterman SM, Gale hip joint space. Osteoarthritis Cartilage, 1995; Suppl
ME, Skinner KM y cols. The association of bone marrow A:81-87.

ERRNVPHGLFRVRUJ
5
Medidas en radiología
ortopédica
José Luis del Cura Rodríguez

ortopédicos y en la planificación de la cirugía


INTRODUCCIÓN en los casos en que sea necesaria. Las medidas
que definen la normalidad del hueso o
as publicaciones radiológicas suelen prestar una
L atención relativamente escasa a las mediciones en articulación tratada son importantes, ya que
establecen el resultado que la cirugía debe
la definición de la patología y la normalidad. intentar conseguir.
Posiblemente, la naturaleza fundamentalmente visual — Evaluar el resultado de un tratamiento. Es, por
y deductiva del trabajo del radiólogo hace que ejemplo, el caso de la colocación de prótesis,
parezca poco gratificante el basar un diagnóstico en donde las mediciones permiten valorar si el
un acto mecánico como la medición de distancias o resultado de la cirugía es satisfactorio o no.
ángulos.
Esto contrasta con el entusiasmo por las VARIABILIDAD
mediciones que se observa en la literatura E INEXACTITUD
ortopédica. En efecto, un repaso a las publicaciones
as medidas normales presentan con frecuencia
periódicas más importantes muestra que casi cada
mes se propone alguna medida nueva o variaciones L una variación significativa en personas sin
y revisiones de las ya existentes y que existen sintomatología, existiendo un grado de solapamiento
mediciones casi para cada lesión del sistema que casi nunca permite separar con total certeza
musculoesquelético. normalidad de patología. No deben, por tanto, los
valores normales propuestos para las distintas
mediciones ser considerados como criterios rígidos
para definir la existencia de enfermedad o
¿PARA QUÉ MEDIR? disfunción, dado que la capacidad de compensación
del cuerpo humano puede permitir a muchas
n la práctica diaria del ortopeda las mediciones de
Edistancias y ángulos resultan vitales, ya que las
personas desviaciones de la ortodoxia ortopédica sin
trastornos funcionales aparentes. Si estos trastornos
relaciones entre los huesos y su morfología van a ser existen, es cuando las medidas adquieren toda su
la clave no solo del diagnóstico de las lesiones, sino relevancia y pueden permitir dilucidar cuál es la
de su pronóstico, y van a influir decisivamente en el causa de dichos trastornos. Por otra parte, la
tratamiento, tanto si este es conservador como si es asimetría en las mediciones, cuando es significativa,
quirúrgico. Las mediciones radiográficas tienen siempre tiene valor diagnóstico y señala la existencia
diversas utilidades en la ortopedia y la traumatología: de trastornos presentes o futuros.
Un problema importante de las mediciones,
— Facilitar el diagnóstico de algunas lesiones. especialmente en las radiografías, es que
— Disponer de un parámetro objetivo para frecuentemente cambian al ser medidas por diversos
valorar la evolución en algunas enfermedades, observadores. Esta variabilidad puede deberse a
sobre todo las crónicas. múltiples causas, entre las cuales están los errores en
— Cuantificar el desplazamiento en las fracturas la medición o en los propios aparatos de medida
y valorar la deformación residual tras la (reglas o goniómetros), la anchura de las líneas
reducción, factores que van a condicionar el dibujadas o la variabilidad interpersonal en el trazado
tratamiento y el pronóstico en cuanto a la de las líneas o en la localización de los puntos de
recuperación funcional. referencia, aspectos que pueden justificar parte de la
— Ayudar en la indicación de los tratamientos variabilidad observada en las medidas de personas

ERRNVPHGLFRVRUJ
36 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

normales1. Otra causa bien conocida de error en las


mediciones, especialmente de ángulos, es un
posicionamiento deficiente. Por ejemplo, el ángulo
cervicodiafisario del fémur puede llegar a variar hasta
en 45° según sea la rotación de la extremidad
inferior1, 2. Por ello, es imprescindible una técnica
radiológica impecable si se han de realizar medidas
sobre las radiografías. Es necesario colocar al paciente
de forma correcta, evitando rotar el miembro, centrar
la exposición en la zona estudiada y dirigir el haz de
manera que sea perpendicular al plano de la placa o
del detector y que los ejes de los ángulos o las
medidas sean perpendiculares al haz1.
A
MEDICIONES EN ORTOPEDIA
e ha señalado ya que el número de medidas
S existentes en ortopedia es muy elevado,
pudiéndose contar por centenares las descritas. La
extensión de este capítulo no permite abarcar sino
una pequeña parte de las existentes. Por ello se han
seleccionado solamente aquellas que se realizan
sobre radiografías en proyecciones estándar, no
incluyendo las que necesitan aplicación de fuerzas o
proyecciones especiales para su medida. Asimismo,
se han considerado solamente las medidas que se
pueden obtener con medios simples, es decir, una
regla y un goniómetro. Tampoco se incluyen aquí las
medidas relacionadas con temas tratados en los
capítulos 6, 7 y 8 de esta monografía, en los que se
pueden encontrar las medidas relacionadas con los
trastornos de la alineación de la columna y los pies
y con las dismetrías de los miembros inferiores. Una
información más extensa sobre mediciones no Figura 5.1. Ángulo de la cabeza humeral (A).
incluidas en este capítulo puede encontrarse en los
atlas de medidas incluidos en la bibliografía1, 3. Por
otra parte, se han incluido varias mediciones
realizadas en las extremidades inferiores sobre cortes
de TC, puesto que son de uso frecuente y
actualmente han relegado casi totalmente a las
antiguas técnicas de medición sobre radiografías.
Existe una cierta disparidad en la forma de
expresar la normalidad en las medidas que se
exponen a continuación. Esto es un reflejo de la
diversidad de formas de expresar sus resultados por
parte de los autores de los estudios en que se basan
las definiciones de normalidad para esas medidas.
Así, en algunos casos se proporcionarán valores
límites a partir de los cuales se considera que existe
patología, en otros los rangos observados en
personas normales y en algunos la media y la
desviación estándar (DE) en los sujetos normales.
Como es sabido, se considera que la variabilidad
biológica de una variable cuantitativa en una
población está comprendida entre dos DE por encima
y por debajo de la media4.

Figura 5.2. Medición del espacio articular entre el


MEDICIONES EN EL HOMBRO punto más medial del borde de la cabeza humeral y
el punto más próximo del reborde anterior de la

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MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 37

Ángulo de la cabeza humeral acromioclavicular. Así, una distancia por encima de


7 mm indica la existencia de un esguince. La
Se obtiene con el brazo en rotación externa. Se osteolisis de clavícula también puede causar el
forma (Fig. 5.1) por la intersección de la línea que ensanchamiento de este espacio3, 5.
sigue el eje diafisario longitudinal del húmero con la
línea trazada entre el vértice del troquíter y el borde
inferior de la superficie articular de la cabeza (donde Espacio articular glenohumeral
la cortical pasa de ser una banda a una línea). Este
ángulo mide una media de 60° en hombres y 62° en Es la distancia entre el borde anterior de la
mujeres. Por debajo de 40° se habla de húmero varo. glenoides y el borde medial de la cabeza del húmero
Se altera por causas congénitas, estados carenciales, en la radiografía AP de hombro con el brazo en
hipoparatiroidismo, fracturas de cabeza humeral y rotación externa (Fig. 5.2). Su valor medio está entre
consolidación en varo de una fractura1, 3. 4 y 5 mm. Un valor superior a 6 mm sugiere luxación
de la cabeza del húmero1, 3.
Distancia acromioclavicular MEDICIONES EN EL CODO
Distancia entre las dos caras de la articulación Ángulo de transporte del codo
acromio-clavicular en la proyección anteroposterior
(AP) del hombro. Suele medir unos 3 mm. El Es el ángulo creado, en la proyección AP del codo
ensanchamiento de este espacio se asocia a las con el brazo en extensión completa y en supinación,
lesiones traumáticas de la articulación

AT
AH

AC

entre el eje longitudinal del húmero y el del cúbito,


Figura 5.4. Método de las perpendiculares para el
Figura 5.3. Ángulos axiales del codo: ángulo de cálculo de la varianza cubital. El valor de la varianza
transporte de codo (AT), ángulo humeral (AH) y sería la distancia entre las dos líneas blancas y su
ángulo cubital (AC).

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38 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

medido este último en su borde radial. El cúbito


presenta una angulación en valgo fisiológica con el
húmero (Fig. 5.3). Esta angulación es muy variable,
oscilando entre los 154 y los 178°. Se altera en las
fracturas supracondíleas de húmero y en las de
cúbito y radio.
Este ángulo puede descomponerse en dos: el
ángulo humeral y el cubital, definidos entre una
línea trazada tangencial a los puntos más distales
de la tróclea y del cóndilo humerales y los ejes
longitudinales de húmero y cúbito respectivamente
(Fig. 5.3). El ángulo humeral mide entre 77 y 95°
en varones y entre 72 y 91° en mujeres y se altera
en las fracturas supracondíleas del húmero. El
ángulo cubital oscila entre 74 y 99° en hombres y
entre 72 y 93° en mujeres, alterándose en las
fracturas de cú-
bito y radio1, 3.
1
MEDICIONES EN LA MUÑECA
Varianza cubital
Es la medida de las diferencias aparentes en la
longitud del cúbito y el radio a nivel de la muñeca.
Para medirla se emplean radiografías dorsovolares
de la muñeca, obtenidas en posición neutra, con el
codo y el hombro a 90° y sin angulación. La varianza
A
cubital se define como negativa si la superficie 2
articular distal del cúbito está proximal a la del radio,
como positiva si es distal, o como neutra si ambas
están alineadas.
Existen varios métodos para medir la varianza Figura 5.5. Procedimientos para medir la altura
cubital. El más sencillo, ya que no requiere más que carpiana. El índice de altura carpiana se halla
una simple regla, es el «método de las dividiendo la altura carpiana (2) entre la longitud del
perpendiculares»: se traza el eje diafisario del radio y tercer metacarpiano (1). El método alternativo
una línea perpendicular a este que pase por el extremo consiste en dividir la altura carpiana entre la altura
cubital de la superficie articular del radio. La varianza
cubital será la distancia entre esta línea y la superficie más de 10 mm implica la rotura de la membrana
articular cubital (Fig. 5.4). Si el cúbito se extiende distal interósea y, como consecuencia, la inestabilidad de
a esta línea, la varianza será positiva y negativa en caso la articulación radiocubital distal6.
contrario.
Los estudios realizados en sujetos normales han
mostrado una amplia variabilidad de este parámetro Altura del carpo
en sujetos asintomáticos, así como variaciones entre
Es una medida que ayuda a cuantificar el colapso
grupos étnicos, ambos géneros y diferentes grupos
de edad. del carpo. Se define como la distancia desde la base
La varianza cubital tiene importancia por su del tercer metacarpiano a la cortical subcondral del
asociación con varias alteraciones de la muñeca. Así, radio distal. Esta medida está influenciada por las
la enfermedad de Kiembock y la inestabilidad diferencias de tamaño corporal por lo que es más
carpiana aguda se asocian con más frecuencia con apropiado calcular el cociente de la altura carpiana,
la varianza negativa, mientras que una varianza el cual permite su comparación entre individuos. Este
positiva predispone a sufrir impactación se calcula dividiendo la altura carpiana entre la
cubitocarpiana o pinzamiento radiocubital. La longitud del tercer metacarpiano. Cuando la
varianza cubital también es útil para predecir la radiografía utilizada no incluye completamente el
recuperación funcional en la consolidación de las tercer metacarpiano, puede usarse un cociente
fracturas de muñeca. Una varianza positiva de más alternativo que se halla dividiendo la altura carpiana
de 5 mm tras la curación de una fractura de Colles entre la longitud del hueso grande medido desde la
eleva significativamente la posibilidad de una cortical adyacente a la unión de las bases del
deficiente recuperación funcional de la muñeca. En segundo y tercer metacarpiano a través del centro
las fracturas de Galeazzi, una varianza positiva de del hueso hasta la cortical proximal (Fig. 5.5). Estas

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MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 39

medidas se toman sobre


una radiografía dorsovolar
a b
de muñeca en posición
neutra. En la población
general la media del
cociente del carpo es de
0,54 (DE ± 0,03) y la del
cociente alternativo 1,57 (DE
± 0,05)6.
Estas medidas se ven
alteradas en las entidades
que producen colapso del
carpo, como la artritis
reumatoide, la enfermedad IP
de Kiembock, las lesiones
traumáticas o el colapso
escafosemilunar avanzado.
La pérdida de altura del
carpo origina disminución
de la presión e incapacidad
para la extensión completa
de las articulaciones
metacarpofalángicas1 .

Inclinación radial
Es la inclinación de la
superficie articular distal del Figura 5.6. Ángulos de inclinación del
radio en el plano coronal. Se carpo. a) Ángulo de inclinación radial
mide también en la
radiografía dorsovolar de la
muñeca en posición neutra
y se obtiene trazando una línea entre el extremo
distal del estiloides radial y el borde cubital de la
fosa semilunar del radio. La inclinación radial es el
ángulo formado entre esta línea y la perpendicular
al eje del radio (Fig. 5.6 a).
Las medidas normales oscilan entre 16 y 28°.
Aparece alterado en las fracturas de la metáfisis distal
del radio (Colles, Smith) o en la deformidad de
Madelung. Es extremadamente útil como indicador del
resultado funcional tras la curación de una fractura del
radio distal, estando los valores menores de 5°
asociados a un mal resultado1, 6. DR

Inclinación palmar LR
Representa la inclinación de la superficie articular
del radio en el plano sagital. Se calcula sobre una
radiografía lateral de la muñeca en posición neutra,
con el brazo separado del cuerpo y el codo
flexionado 90°. Consiste en el ángulo formado entre
una línea trazada tangente a los bordes dorsal y
palmar del radio distal y la perpendicular al eje del
radio (Fig. 5.6 b). En sujetos normales se han descrito
medidas de 0 a 22°. Su valor es algo menor en los
hombres.
Al igual que el ángulo de inclinación radial, se
altera en las fracturas distales del radio y suele Figura 5.7. Medición de la longitud radial (distancia
LR) y del desplazamiento radial (distancia DR).

ERRNVPHGLFRVRUJ
40 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

CL

EL

Figura 5.8. Radiografía de muñeca en un paciente


con luxación escafosemilunar. Medición del índice
de traslación del carpo (cociente B/A) y de la Figura 5.9. Ángulos para el diagnóstico de las
distancia escafolunar (distancia entre las puntas de inestabilidades de la muñeca: ángulo capitolunar (CL)

usarse, como aquel, para valorar las deformidades (Fig. 5.7).


asociadas a las fracturas del radio distal y en la Esta medida se usa para medir la deformidad o
planificación de la corrección quirúrgica de dichas el acortamiento del radio distal causados por
deformidades. Su incremento va a causar un fracturas o alteraciones del desarrollo. Su
aumento en el peso soportado por la articulación disminución indica una probable mala evolución en
cubitocarpiana. Debido a ello, más de la mitad de la consolidación de las fracturas del radio distal.
los pacientes con un incremento de la inclinación Su medida media es de 13,5 mm (DE ± 3,8 mm)
palmar mayor de 15° después de una fractura aunque, dado que esta medida se ve afectada por
tendrán disminución de la fuerza y de la resistencia la varianza cubital individual, se hace necesario
a la presión. Una inclinación mayor de 20-25° para valorarla la comparación con la muñeca
puede provocar un tipo de inestabilidad contralateral1, 6.
mediocarpiana denominado carpo adaptativo6.

Desplazamiento radial
Longitud radial
Se usa en las fracturas de radio distal para medir
Es la distancia entre dos líneas perpendiculares el desplazamiento de los fragmentos mediante la
al eje del radio, trazadas en la radiografía comparación con la medida de la muñeca
dorsovolar de la muñeca, una de las cuales pasa contralateral. Se obtiene en una radiografía
por la punta del estiloides radial y la otra por el dorsovolar de muñeca en posición neutra. Se calcula
punto más distal de la superficie articular del cúbito midiendo la distancia más corta entre el eje del
radio y el extremo distal de la estiloides radial (Fig.

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MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 41

perpendicular al eje longitudinal del cúbito entre este


eje y el centro de la cabeza del hueso grande (el eje
de rotación de carpo). El índice se obtiene al dividir
esta distancia entre la longitud del tercer
metacarpiano (Fig. 5.8).
Este índice permite valorar la existencia de
translación cubital del carpo, que es la desviación
cubital del carpo producida por la rotura de los
ligamentos radiocarpianos. El índice puede disminuir
en la artritis reumatoide, en la enfermedad de
Kienböck o como consecuencia de traumatismos.
Cuando baja de 0,27 indica la existencia de
translación cubital del carpo6.

Distancia escafolunar
Es la distancia existente entre escafoides y
semilunar, medida en el extremo proximal de su
articulación en la radiogra-
fía dorsovolar de muñeca (Fig. 5.8). En adultos
n o r m a l e s
mide entre 2 y 4 mm, pero en la luxación
escafosemilunar pue-
de superar los 5 mm. Este ensanchamiento puede
ser más
evidente si se realiza la radiografía con desviación
cubital de la mano3.
Ángulos escafolunar y capitolunar
Figura 5.10. Ángulo carpiano. Se utilizan para la valoración de las
inestabilidades carpianas. Se miden en las
5.7). La diferencia entre las medidas de las dos radiografías laterales de muñeca en posición neutra.
muñecas no debe ser mayor de 1 mm6. Para medirlos se trazan tres ejes: el del semilunar
(que es la perpendicular a la línea tangente a los
polos anterior y posterior de la cara distal del
Índice de translación del carpo semilunar), el del escafoides y el del hueso grande.
El ángulo escafolunar es el formado por el eje del
Se mide en la radiografía posteroanterior de la semilunar y el del escafoides, oscilando su valor
muñeca en posición neutra. Para hallarlo se mide la normal entre 30 y 60°. El ángulo capitolunar es el
distancia carpocubital, que es la distancia formado entre los ejes del semilunar y del hueso

a CE b E c
HTE E T T

I A

Figura 5.11. Mediciones para la valoración de la displasia de cadera del adulto en la radiografía AP de cadera.
a) Ángulo de Wiberg (CE) y ángulo HTE (HTE) con los puntos T y E que delimitan la porción esclerótica del
techo acetabular. b) Medición del índice acetabular. Se calcula dividiendo la distancia desde el punto T hasta
la línea EI entre la distancia EI. c) Medición de la cobertura de la cabeza femoral. Se calcula dividiendo la

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42 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

grande, y su valor normal es de menos de 30° (Fig. semilunar (Fig. 5.10).


5.9). Los valores de este ángulo varían según edad y
Estos ángulos se alteran en las inestabilidades raza, aunque se considera que 130° es su valor
carpianas, que están producidas por fracturas óseas normal. Su incremento por encima de los 139° se ha
o roturas ligamentosas en el carpo. Así, en la observado en el síndrome de Down, la artrogriposis
inestabilidad del segmento intercalado dorsal (ISID), y diversas displasias óseas con afectación epifisaria.
que es la más frecuente, se produce una inclinación Por otra parte, su disminución por debajo de los 124°
dorsal del semilunar, que se acompaña de una se ha observado en la deformidad de Madelung y en
inclinación palmar del escafoides, por lo que el los síndromes de Turner, Hurler y Morquio1, 3.
ángulo escafolunar mide más de 70° y el capitolunar MEDICIONES EN LA CADERA
más de 30°.
En la inestabilidad del segmento intercalado
ventral (ISIV), Ángulo centro-borde de Wiberg
se produce una inclinación ventral del semilunar, a
la que sigue con frecuencia una inclinación dorsal También conocido como ángulo C-E (de Center-
del hueso grande, midiendo el ángulo escafolunar End of the roof). Sirve para determinar la relación
menos de 30° y el capitolunar más entre la cabeza femoral y el acetábulo: es un índice
de 30°. de la cobertura del acetábulo. Se mide en la
El ISID suele estar causado por la fractura del radiografía AP de la cadera. Es el ángulo formado
escafoides y la disociación ligamentosa entre una línea trazada desde el centro de la cabeza
escafosemilunar. Por su parte, el ISIV suele deberse femoral perpendicular al acetábulo y otra línea
a la rotura ligamentosa de la articulación trazada entre el mismo centro de la cabeza femoral
piramidoganchosa1, 6, 7. y el borde más externo del techo acetabular (Fig.
5.11 a).
Aunque es una medida desarrollada inicialmente
Ángulo carpiano para valorar la repercusión de la luxación congénita
de cadera en adultos, puede usarse también en
En la proyección dorsovolar de la muñeca, con la niños. El valor de este ángulo va aumentando con la
mano en posición neutra, el ángulo carpiano se edad. En adultos, medidas inferiores a 20° son
define por la intersección de dos tangentes, una en diagnósticas de displasia de cadera y ángulos
contacto con el contorno proximal del escafoides y superiores a 45° se observan en la protusión
el semilunar y la segunda tangente al piramidal y el acetabular1, 8, 9.

Ángulo HTE
Acrónimo de la expresión inglesa horizontal toit
externe. Se emplea para evaluar la orientación del
techo acetabular y la cobertura de la cabeza femoral

AA

ASAA

ASAP

Figura 5.12. Puntos de medición de los espacios


articulares de la cadera superior (entre las dos
flechas) y medial, que es la distancia, medida en el
plano que pasa por los centros de las dos cabezas Figura 5.13. Plano de corte de TC a nivel de centro
femorales (línea naranja), entre el plano del borde de las cabezas femorales. En la cadera derecha
medial de la cabeza femoral (línea de puntos) y la aparecen trazados los ángulos del sector acetabular
línea acetabular (línea continua). En este mismo plano anterior (ASAA) y posterior (ASAP). En la cadera

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MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 43

en la evaluación de la displasia de cadera en el


adulto. Es el formado, en la radiografía AP de cadera,
entre la horizontal y la línea trazada entre los dos
extremos de la región de soporte de carga del techo
acetabular (que se identifica por formar un arco más
esclerótico). Los puntos extremos de esta región de
carga son denominados puntos T y E (Fig. 5.11 a).
Los valores superiores a 10° sugieren displasia
acetabular9. AR
LR

Índice acetabular TR
Es el cociente entre la anchura y la profundidad
del acetábulo medido en la radiografía AP de pelvis.
La anchura se mide entre los bordes acetabulares
LT
inferior y externo. La profundidad es la distancia más
corta entre el extremo medial de la zona de carga
del techo acetabular y la línea anterior (Fig. 5.11 b).
Este índice se expresa como porcentaje y debe ser
mayor de 38% en personas sanas, con un valor medio
de 60%. Este índice está alterado en la displasia de Figura 5.15. Métodos de medición de la altura de la
cadera9. rótula en la radiografía lateral de rodilla. El índice de
Insall-Salvati es el cociente LT/LR. Si no se aprecia
bien la inserción del tendón rotuliano, puede usarse
Porcentaje de cobertura de la cabeza el índice de De Carvalho, que es el cociente TR/AR.
femoral LT: Longitud del tendón rotuliano. LR: Longitud de
la rótula. TR: Distancia entre el margen articular de
la rótula y la meseta tibial. AR: Longitud de la

Para hallarlo se trazan tres líneas perpendiculares


a la horizontal y tangentes respectivamente al punto
AMT más medial del espacio articular, al borde lateral de
la cabeza femoral y al extremo lateral del acetábulo.
El porcentaje de cobertura es el cociente entre la
distancia de la línea que pasa por el extremo del
acetábulo y la que pasa por el espacio articular,
dividido entre la distancia entre esta última y la que
pasa por el borde de la cabeza femoral (Fig. 5.11 c).
El porcentaje de cobertura debe ser mayor o igual
al 75%. Disminuye en la displasia de cadera del
adulto9.

Espacio articular de la cadera


Puede medirse entre el punto más alto de la
cabeza femoral y el acetábulo adyacente (espacio
articular superior) o entre la cabeza femoral y el
acetábulo a nivel del plano axial que pasa por el
centro de la cabeza femoral (espacio articular
medial). Ambos se miden en la radiografía PA de la
pelvis (Fig. 5.12).
El espacio articular superior está reducido en la
artrosis del adulto. Su valor normal es de 3 a 6 mm,
con una media de 4 mm. El espacio articular medial
está aumentado en la enfermedad de Legg-Calvé-
Perthes y en la displasia de cadera, considerándose
patológicos en niños valores superiores a los 11 mm
o superiores en
2 mm a los de la cadera opuesta. En adultos este
Figura 5.14. Medida del ángulo de la meseta tibial
(AMT).

ERRNVPHGLFRVRUJ
44 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

espacio puede medir hasta 14


mm. Ambos espacios, el superior
a
y el medial, también pueden estar
anormalmente ensanchados en el
derrame sinovial en la cadera, b
tanto en el niño como en el
adulto. Diferencias de 1 mm entre
el lado afecto y el contralateral en
estos espacios sugieren la
existencia de derrame3, 8.

Distancia entre la línea


acetabular
y la línea ilioisquiática
Es la distancia entre el borde c d
acetabular medial y la línea
ilioisquiática en la proyección AP
de la pelvis, medida en el plano 9,8 mm
que pasa por el centro de las dos
cabezas femorales (Fig. 5.12). TTSF = 9,8 mm
Cuando el margen acetabular es ANG. INCLIN. ROTULIANA: 8, 2°
medial a la línea ilioisquiática se
le da un valor negativo.
Esta medida es útil para
diagnosticar la protusión
acetabular en la artritis
reumatoide y los traumatismos.
Se consideran patológicos valores Figura 5.16. Medidas para evaluar las relaciones femororrotulianas. a)
menores a –0,8 mm en niños, Corte de TC que pasa por el centro de la rótula y de los cóndilos
–2,7 mm en niñas, femorales en un paciente con luxación recidivante de la rótula. Se han
–3 mm en hombres y –6 mm en trazado el ángulo del surco (líneas discontinuas) y el ángulo de
mujeres3. congruencia femororrotuliano (líneas continuas), que presenta signo
positivo. b) Proyección axial de la rótula con flexión de la rodilla de 30°.
Medida del ángulo de inclinación rotuliana entre la línea que une los
Ángulos de anteversión y extremos de la rótula (línea continua) y la horizontal (línea de puntos).
de sector acetabular c) Otra forma de calcular el ángulo de inclinación rotuliana mediante TC
utilizando la línea tangente a la cara articular lateral de la rótula y la
Son ángulos que se obtienen tangente a los cóndilos posteriores. d) Cortes de TC a nivel de los
en TC y que permiten valorar la
existencia de displasia acetabular y cuantificarla. Para
trazar estos ángulos se obtiene un corte de TC sin
angulación a través de los centros de las dos cabezas
femorales. El ángulo de anteversión acetabular es el
formado entre la línea que pasa por los bordes AB
anterior y posterior del acetábulo, y la que pasa por
el borde posterior del acetábulo y es perpendicular
al plano que pasa por el centro de los dos acetábulos
(Fig. 5.13). En hombres su valor medio es de 18,5°
(DE ± 4,5°) y en mujeres de 21,5° (DE ± 5°).
Los ángulos de sector acetabular son tres. El
ángulo del sector acetabular anterior (ASAA) es el
formado por la línea que pasa por el centro de la
cabeza femoral y por el borde anterior del acetábulo
y la línea que pasa por el centro de las dos cabezas
femorales. Esta última línea define, con la línea que
va desde el centro de la cabeza femoral hasta el
borde posterior del acetábulo, el ángulo del sector
acetabular posterior (ASAP) (Fig. 5.13). La suma de Figura 5.17. Radiografía mediolateral de tobillo con
estos dos ángulos es el ángulo del sector acetabular el ángulo de Böhler (AB).

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MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 45

horizontal (ASAH). En hombres, el valor medio del ángulo de 14° de media (DE ± 3,6°). Este ángulo es
ASAA es útil para determinar el grado de hundimiento de la
de 64 (DE ± 6), el del ASAP de 102 (DE ± 8) y el del meseta tibial en las fracturas3.
ASAH de 167 (DE ± 11). En mujeres, estos valores
son para el ASAA 63 (DE ± 6), para el ASAP 105 (DE
± 8) y para el ASAH 169 Índices de la altura de la rótula
(DE ± 10).
Los ángulos de sector acetabular están En la radiografía lateral de la rodilla en flexión de
disminuidos en la 30°, la altura relativa de la rótula puede valorarse
displasia de cadera. En estos casos el hallazgo más mediante los métodos de Insall-Salvati y de De
común es la deficiencia en la cobertura anterior, Carvalho que miden la relación entre el tendón
con disminución del ASAA por debajo del rango de rotuliano y la altura de la rótula. El primero consiste
variabilidad (dos DE por debajo de la media)3, 9, 10, en dividir la longitud del tendón rotuliano, medida
11, 12
. desde el borde inferior de la rótula hasta su
inserción en la tibia, entre la longitud craneocaudal
máxima de la rótula. Cuando la inserción en la tibia
MEDIDAS EN LA RODILLA del tendón rotuliano no se identifica bien puede
usarse el método de De Carvalho: se obtiene el
Ángulo de la meseta tibial cociente de la distancia desde el margen articular
inferior de la rótula hasta la región anterior de la
Mide la inclinación de la meseta tibial en la meseta tibial dividido por la longitud de la superficie
proyección lateral de la rodilla. Es el ángulo que articular de la rótula (Fig. 5.15).
forman la línea tangencial a la superficie articular La medida normal del índice de Insall-Salvati es
tibial proximal y la perpendicular a la tangente a la
cresta tibial (Fig. 5.14). La superficie articular de la
tibia se encuentra inclinada hacia atrás formando un

AMP
AMT

Figura 5.18. Radiografía AP con los ángulos axiales


del tobillo: ángulo maleolar tibial (AMT) y ángulo Figura 5.19. Ángulo de Meschan en el pie.
maleolar peroneo (AMP).

ERRNVPHGLFRVRUJ
46 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

1, pudiendo oscilar entre 0,8 y 1,2. La media en


personas normales del índice de De Carvalho es 0,89
IH (DE ± 0,13). Las rodillas afectadas por dolor rotuliano
presentan con más frecuencia una rótula alta, con
valores altos de estos índices. La rotura del tendón
rotuliano también provoca que ambos índices sean
anormalmente altos1, 3, 13, 14.

HV Ángulo de congruencia femororrotuliano


Es una medida que evalúa la subluxación lateral
de la rótula. Puede obtenerse tanto en la radiografía
en proyección axial de la rótula como en TC o RM.
La radiografía axial es obtenida con las rodillas en
flexión de 30°. Para el estudio mediante TC o RM las
rodillas deben estar flexionadas 15°, obteniéndose
cortes que pasan por el centro de la rótula y el centro
de los cóndilos. Una flexión mayor de 30° reduce el
MP desplazamiento rotuliano, mientras que cuando la
rodilla está en extensión la existencia de
desplazamiento rotuliano puede ser fisiológica.
El ángulo de congruencia se halla a partir del
ángulo del surco, que se forma entre las líneas que
unen los puntos más anteriores de cada cóndilo
femoral y el punto más bajo del surco intercondíleo
(Fig. 5.16 a). Este ángulo mide la profundidad del
surco troclear y cuando es mayor de 145° puede
IM asociarse a luxación recidivante de la rótula.
El ángulo de congruencia es el formado por la
b i s e c t r i z
del ángulo del surco y la línea que desde el punto
más bajo del surco pasa por el vértice posterior de
la rótula (Fig. 5.16 a).
Este ángulo recibe signo positivo si es lateral y
negativo si es medial. Su valor normal es de –8° (DE
± 6°). Los ángulos po-sitivos se asocian con
tendencia a la luxación recurrente de la rótula1, 3,
13, 15, 16
.
Figura 5.20. Radiografía de pie en un paciente con Ángulo de inclinación rotuliana
hallux valgus en la que se han trazado el primer
ángulo intermetatarsiano (IM), el ángulo metatarsus Existen varios métodos para su cálculo, que
primus varus (MP), el ángulo del hallux valgus (HV) implican valores diferentes de la normalidad. Aquí
y el ángulo interfalángico del hallux (IH). vamos a proponer dos. En el primero se mide el

ERRNVPHGLFRVRUJ
RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 47

ángulo entre el plano horizontal y la línea trazada


desde el extremo medial al lateral de la rótula (Fig. Ángulos axiales del tobillo
5.16 b). Los valores normales de este ángulo están
entre 0 y 5°. Ángulos mayores de 10° son anormales Se pueden observar en la radiografía AP del
e indican mala alineación de la rótula. tobillo. Son dos ángulos formados a partir de la línea
Otra forma de calcularlo, utilizando la TC, es horizontal tangencial a la superficie articular del
midiendo el ángulo formado por una línea tangente astrágalo. El ángulo maleolar tibial es el formado
a la cara posterolateral de la rótula y por una línea entre esta línea y la tangente a la superficie articular
paralela a la línea tangente a los extremos del maléolo medial, mientras que el ángulo maleolar
posteriores de ambos cóndilos (Fig. 5.16 c). Valores peroneo es el que se for-
de este ángulo inferiores a 7° son considerados ma con la línea tangente a la superficie articular del
patológicos. maléolo lateral (Fig. 5.18).
Algunos métodos de medición del ángulo de El ángulo maleolar tibial mide 53° de media,
inclinación rotuliana utilizan la línea que pasa por habiéndose observado ángulos de 45 a 65° en
los extremos anteriores de los dos cóndilos en lugar personas normales. El ángulo maleo-
del plano horizontal o la tangente a los cóndilos lar peroneo, por su parte, mide 52° de media en
posteriores. Estos métodos son problemáticos, ya personas normales, con un rango de 45 a 62°1, 3.
que los cóndilos con frecuencia son displásicos en
los pacientes con mala alineación de la rótula, lo que
hace a esa línea poco fiable como referencia13, 15, 16. Ángulo de Meschan
En la radiografía dorsoplantar del pie, el ángulo
Distancia tuberosidad tibial-surco femoral está formado por la línea tangente a las cabezas de
los dos primeros metatarsianos y la tangente a las
Se obtiene en TC o RM con flexión de las rodillas
cabezas del resto de los metatarsianos (Fig. 5.19).
de 15°. Se obtiene mediante la superposición de dos
Su valor normal es de 140 a 142,5°. Si es menor, la
cortes: uno que pasa por el centro de la rótula y el
estética y la biomecánica del pie se ven afectados1,
centro de los cóndilos, y otro que pasa por el vértice 3
.
de la tuberosidad anterior de la tibia. La distancia
tuberosidad tibial-surco femoral es la existente entre
dos líneas trazadas en perpendicular a la línea que
Ángulos del hallux valgus
une los bordes posteriores de ambos cóndilos, una
de estas pasa por la parte más profunda del surco
Son ángulos que permiten describir la localización
intercondíleo y la otra por el punto más anterior de
y la severidad del hallux valgus y son importantes
la tuberosidad tibial (Fig. 5.16 d). para la planificación preoperatorio. Son cuatro
El valor medio normal de esta distancia es de 13 ángulos que se miden en la proyección dorsoplantar
mm, con un rango de 7 a 17. Aumenta en la artrosis del pie (Fig. 5.20).
femoropatelar, la luxación recidivante de la rótula y El primer ángulo intermetatarsiano es el formado
la inestabilidad rotuliana1, 13. por los ejes mayores del primer y segundo
metatarsiano. Es normal por debajo de 10°.
El ángulo metatarsus primus varus está formado
entre los ejes mayores del cuneiforme medial y del
MEDIDAS EN TOBILLO Y PIE primer metatarsiano. Es normal por debajo de 25°.
El ángulo del hallux valgus lo forman los ejes del
Ángulo de Böhler primer metatarsiano y de su falange proximal, siendo
normal cuando es menor de 15°.
Se mide en las radiografías de tobillo en El ángulo interfalángico del hallux, lo forman los
proyección mediolateral y se obtiene en el calcáneo. ejes de ambas falanges del primer dedo y es normal
Es el ángulo formado por la línea que pasa por el por debajo de 8°3.
punto más alto de la carilla articular posterior y la
tuberosidad posterior y la que pasa por los ápices
de la carilla articular posterior y la apófisis anterior BIBLIOGRAFÍA
del calcáneo (Fig. 5.17).
La media de este ángulo en personas sanas es de 1. Muñoz Gutiérrez J. Atlas de mediciones
radiográficas en ortopedia y traumatología.
unos 30°, con un límite inferior de 18°. Este ángulo
México: McGraw-Hill Interamericana, 1999.
disminuye en las fracturas de calcáneo, pudiendo 2. Zanetti M, Gilula LA, Jacob HAC, Hodler J. Palmar
llegar a hacerse negativo. Es un buen índice del tilt of the distal radius: influence of off-lateral
grado de gravedad de la fractura y del resultado de projection – Initial observations. Radiology. 2001;
la reducción, y permite pronosticar la evolución de 220:594-600.
la lesión1, 3. 3. Keats TE, Sistrom C. Atlas of radiologic
measurement, 7.ª ed. St.Louis: Mosby, 2001.

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48 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

4. Medina S, Zurakowski D. Measurement variability


and confidence intervals in medicine: Why should
radiologists care? Radiology, 2003; 226:297-301.
5. Vaatainen U, Pirenen A, Makela A. Radiological
evaluation of the acromio-clavicular joint.
Skkeletal Radiol, 1991; 20:115-116.
6. Mann FA, Wilson AJ, Gilula LA. Radiographic
evaluation of the wrist: what does the hand
surgeon want to know? Radiology, 1992; 184:15-
24.
7. Gilula LA, Weeks PM. Post-traumatic ligamentous
instabilities of the wrist. Radiology, 1978;
129:641-651.
8. Gerscovich EO. A radiologist’s guide to the
imaging in the diagnosis and treatment of
developmental dysplasia of the hip. I General
considerations, physical examination as applied
to real-time sonography and radiography. Skeletal
Radiol, 1997; 26:386-397.
9. Delaunay S, Dussault RG, Kaplan PA, Alford BA.
R a d i o g r a p h i c
measurements of dysplastic adult hips. Skeletal
Radiol, 1997; 26:75-81.
10. Tonnis D, Heinecke A. Acetabular and femoral
anteversión: Relationship with osteoarthritis of the
hip. J Bone Joint Surg Am, 1999; 81-A:1747-1770.
11. Anda S, Tejersen T, Kvistad KA, Svenningsen S.
Acetabular angles and femoral anteversion in
displastic hips in adults: CT investigation. J
Comput Assist Tomogr, 1991; 15:115-120.
12. Anda S, Tejersen T, Kvistad KA. Computed
Tomograph measurements of the acetabulum in
adult dysplastic hips: Wich level is appropriate?
Skeletal Radiol, 1991; 20:267-271.
13. McNally EG. Imaging assessment of anterior knee
pain and patellar maltracking. Skeletal Radiol,
2001; 30:484-495.
14. Kannus PA. Long patellar tendon: Radiographic
sign of patellofemoral pain syndrome – A
prospective study. Radiology, 1992; 185:859-
863.
15. Conway WF, Hayes CW, Loughran T, Totty WG,
Griffeth LK, el-Khoury GY, Shellock FG. Cross-
sectional imaging of the patellofemoral joint and
surrounding structures. RadioGraphics, 1991;
11:195-217.
16. Grelsamer RP. Patellar Malalignment. J Bone Joint
Surg Am, 2000; 82:1639-1650.

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6
Radiología de los
trastornos de la alineación
Eva Llopis San Juan

por un único hueso rígido.


INTRODUCCIÓN La prevalencia de la escoliosis se basa en los
a aparición de técnicas de imagen más avanzadas estudios de la escoliosis del adolescente, y oscila entre
L para el estudio de la columna ha hecho que en los el 1 y el 3,6%. En el 80% de los casos la escoliosis es
idiopática y aunque se han propuesto diferentes
servicios de radiodiagnóstico la radiología
convencional quede en ocasiones en segundo plano. teorías fisiopatogénicas ninguna tiene una amplia
Sin embargo, la radiología simple sigue siendo la aceptación. El objetivo de las técnicas quirúrgicas es
técnica esencial para el estudio de la columna y, recuperar el balance del cuerpo y fusionar para
sobre todo, de sus deformidades. En beneficio de los prevenir la progresión de la deformidad y, de forma
enfermos con esta patología, conviene que utilicemos secundaria, corregir la deformidad y aumentar la
la exploración óptima para cada caso. El flexibilidad.
conocimiento de las diferentes proyecciones y de su El propósito de este capítulo es proporcionar una
utilidad, así como el uso de la misma
terminología que ortopedas y
rehabilitadores mejoraría la comunicación a b c
con ellos y aumentaría la calidad de
nuestros informes. Por último, hemos de
recordar que es nuestra responsabilidad
formar a los técnicos para la realización
de exploraciones de óptima calidad y
conseguir limitar la dosis de radiación
tanto como sea posible.
La importancia de la correcta
alineación de la columna es conocida
desde Hipócrates, que ya en el siglo IV
a.C. hablaba de ithiscoliosis en su libro
«de las articulaciones». Este término
describe que la columna es recta en el
plano coronal pero no
en el plano sagital, siendo lordótica en
la columna cervical y lumbar, y cifótica
en la columna dorsal y sacra. Galeno,
dos siglos más tarde, observa que el
movimiento y la bipedestación no serían
posibles si la columna estuviera formada

Figura 6.1. Escoliosis toracolumbar, torácica


derecha y lumbar izquierda estudiada en
proyección PA. a) Radiografía inicial. La
curva torácica mide 18°. b) Progresión en
dos años de la curva. Aumento del ángulo
de Cobb en la curva torácica a 49°. c)

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48 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

guía técnica, así como un algoritmo diagnóstico para permite realizar el diagnóstico, descartar otras
esta entidad. causas que produzcan escoliosis, clasificar y
cuantificar la curva, realizar
un seguimiento en el tiempo y valorar la respuesta
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA SIMPLE al tratamiento1-4.
La escoliosis estructurada se puede clasificar en
a exploración inicial ante la sospecha clínica de
L deformidad en la columna es la radiografía de la función de la causa, la edad de presentación o el
segmento afectado (Ta-
columna completa, radiografía de 30 x 90 cm en bla 6.1).
bipedestación (Fig. 6.1). Esta radiografía nos El estudio radiológico presenta diversos aspectos
que es necesario tener en cuenta a la hora de realizar
TABLA 6.1 una exploración. A continuación desarrollamos los
Clasificación etiológica de la escoliosis diversos aspectos a considerar.
Idiopática
1. Radiación
Infantil (0 a 3 años) El gran problema que presenta la radiología
Juvenil (3 a 10 años) simple es la radiación a la que se somete al paciente,
Adolescente (10 años hasta la maduración esquelética completa)
Adulto habitualmente durante la infancia y adolescencia,
edad en la que se suele sospechar la deformidad. El
Neuromuscular
número de radiografías necesarias para el
Neuropática seguimiento de estos pacientes oscila entre una
Motoneurona superior
Parálisis cerebral única exploración y un control cada tres-seis meses
Degeneración espinocerebelosa hasta que la maduración esquelética se ha
Tumor intramedular completado.
Siringomielia (adquirida) Es sabido que la radiación acumulada tras
Otras
Motoneurona inferior múltiples exploraciones radiológicas aumenta el
Poliomielitis y otras mielitis virales riesgo de cáncer relacionado con ella. Los efectos de
Atrofia espinomuscular la radiación sobre las gónadas no son acumulativos,
Artrogriposis neuropática pero incrementan el riesgo de mutación. Los efectos
Síndrome de Riley-Day
Traumatismo medular
de la radiación sobre otros órganos son
Otras acumulativos. Los tejidos más sensibles son la
Miopática mama, el tiroides y la médula ósea. La mama es
Artrogriposis miopática especialmente sensible a la radiación. Se cree que el
Distrofia neuromuscular
Hipotonía congénita
período de máxima sensibilidad se produce durante
la formación del brote mamario antes de la
Congénita
menarquia, período que coincide con unos de los
Anomalía vertebral mayores picos de incidencia de la escoliosis6, 7.
Defecto de formación
Defecto de segmentación
Por lo tanto, deberíamos esforzarnos en disminuir
Neuropática la radiación (Tabla 6.2), siguiendo el criterio ALARA
Anomalía congénita de médula espinal (as low as reasonably achievable, es decir, dosis lo
Síndrome de la médula anclada más bajas posibles). En conclusión, realizar
Siringomielia (congénita)
Diastematomielia
únicamente las exploraciones necesarias, colimar, y,
Otras
Disrafismo espinal
Meningocele TABLA 6.2
Mielomeningocele Premisas para disminuir la radiación
Del desarrollo 1. Disminuir el número de controles radiológicos que se realizan.
Displasia esquelética Indicar únicamente aquellos cuya información pueda cambiar
Displasia diastrófica el plan de tratamiento
Displasia espondilometafisaria 2. Disminuir el número de repeticiones por la mala calidad de las
Mucopolisacaridosis radiografías
Disostosis esqueléticas 3. Colimar al máximo para incluir únicamente la columna, lo cual
Neurofibromatosis disminuye la radiación dispersa. En la proyección lateral, colimar
Síndrome de Marfan para no radiar la mama
Síndrome de Ehlers-Danlos 4. No utilizar parrilla antidifusora
Otras 5. Utilizar radiografías de exposición rápida
6. Utilizar filtros
Miscelánea 7. Utilizar protección gonadal y de tiroides
Posirradiación 8. Proteger la mama utilizando la proyección PA
Posinfecciosa 9. Utilizar radiología digital
Postraumática 10. Analizar la edad ósea mediante otros métodos que no sean la
Posquirúrgica cresta ilíaca y el cartílago trirradiado, como son la mano
Otras izquierda y el incremento de altura

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RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 49

especialmente, utilizar la proyección posteroanterior convencional. En la CR la placa convencional


(PA), ya que disminuye la dosis en la mama hasta 20 se sustituye por una placa de fósforo fotoes-
veces. timulable que consta de un soporte de plástico
y un material luminiscente radiosensible, que
generalmente es el fluoruro de bario
2. Radiología simple mediante sistemas dopado con europium. Esta placa se
digitales denomina IP (imaging plate). Se
colocan varios IP y posteriormente
Actualmente el método radiológico se solapan las imágenes mediante
universalmente aceptado para el estudio de las un sistema de posproceso.
deformidades es la radiografía de columna completa — La fluoroscopia pulsada realiza un barrido del
con un chasis de 30 x 90 cm. Sin embargo, se están paciente. La ventaja es que utiliza una dosis
desarrollando sistemas de radiología digital que de radiación menor, pero las desventajas son
conviene conocer. Disponemos de tres sistemas de la disminución de la calidad y la no utilización
radiología digital: la radiología computarizada (CR), del mismo sistema que el convencional.
la fluoroscopia pulsada y la radiología directa (DR)8, — La radiología directa es la que utiliza paneles
9
. planos de detectores que reciben directamente
— La radiología computarizada es el sistema más la exposición radiográfica y convierten esta
extendido. La ventaja es que utiliza un sistema señal en una imagen radiográfica digital. Se
similar al de los 30 x 90 cm convencionales y realizan tres exposiciones a diferentes niveles
la distancia al tubo y el tamaño de chasis son y, posteriormente, mediante un sistema de
los mismos, por lo que las medidas son posproceso se solapan las imágenes.
superponibles a las de la radiología Las ventajas son las inherentes a la radiología

Figura 6.2. a) La radiografía de columna completa se debe realizar en un chasis de 30 x 90 cm con el paciente
en PA. b) Proyección anteroposterior con el paciente sentado en un paciente con escoliosis neuromuscular.
Esta proyección se debe reservar para pacientes que no puedan deambular.

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50 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

digital: reducción de la radiación por un menor VALORACIÓN


número de repeticiones y por una discreta
disminución de la dosis por exposición y modificar Técnica
el nivel y la ventana. Además al utilizar un soporte
electrónico podemos visualizar, archivar y enviar las a radiología de columna completa mediante un
imágenes a distancia.
El mayor problema es que se necesitan
L chasis de 30 x 90 cm se realiza en bipedestación,
con el paciente descalzo (salvo en los casos en los
estudios a largo plazo que validen esta técnica, cuales debe valorarse la corrección de la deformidad
tanto en lo que respecta a la calidad de las con un alza), en PA, sin rotación y con los pies y
radiografías como a las mediciones sobre ellas. rodillas juntos (Fig. 6.2 a). La parte superior del
chasis se centra sobre el conducto auditivo externo
y el extremo inferior en la espina ilíaca
LA PROYECCIÓN PA: TÉCNICA Y anterosuperior. La distancia entre el tubo y el chasis

a b

Figura 6.3. Terminología de la SRS para el estudio de la columna en un paciente con escoliosis torácica
derecha y lumbar izquierda. 1: vértebra apical. 2: vértebras límite. 3: ángulo de Cobb. 4: curva mayor. 5:

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RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 51

es de 1,80-2 m. Se coloca un filtro en la salida del Las decisiones clínicas se basan en diferencias
tubo que tiene dos placas de aluminio y que entre 3 y 5°. Así, se considera que el
disminuye de grosor de forma que la columna incremento en más de 5° del ángulo de Cobb
cervical tiene mayor filtración, la torácica menor y la en radiografías seriadas indica progresión de
lumbar no tiene filtro. la escoliosis. Cuando la curva es menor de 20°
Los pacientes que no toleren la bipedestación se recomienda en general observación, en
deben explorarse en sedestación (Fig. 6.2 b). La curvas entre 20 y 40° habitualmente se
exploración en decúbito supino se reserva para el recomiendan tratamientos ortopédicos con
estudio de las deformidades congénitas con curvas corsés, y en escoliosis severas, mayores de
complejas, para poder visualizar mejor las 50°, se recomienda corrección quirúrgica.
estructuras óseas, o para los pacientes que no El gran problema que tiene este método de
toleren la bipedestación1, 2. medida es que tiene una variabilidad
importante intra e interobservador. La
variabilidad intraobservador media es de
Terminología y medición aproximadamente 3,5°, y oscila entre 2,8 y
7,2°. La variabilidad interobservador oscila
La radiografía PA en bipedestación permite entre 2,8 y 10°. Es esencial la correcta
visualizar las características de las curvas. Los identificación de las vértebras límite desde el
términos que vamos a definir pos- principio. Esta importante variabilidad hace
teriormente son fundamentales para la
que, tanto radiólogos como ortopedas,
comunicación con los ortopedas y son los que
debamos ser cautos a la hora de interpretar
publica la SRS (Scoliosis Research Society) (Fig. 6.3)1,
como significativas las diferencias observadas.
2, 10-12
.
Probablemente, la generalización del uso de
— Vértebra apical (1): es la vértebra más rotada los métodos digitales proporcione una mayor
y la más desviada del eje vertical. Esta es la estabilidad en las diferentes medidas y, tras
vértebra que determina el patrón de la curva: un corto período de entrenamiento, puedan
cervical, torácica o lumbar; cada una de las realizarse en el mismo tiempo o incluso
curvas se nombra, siguiendo la distribución menos13-15.
craneocaudal. Cuando esta vértebra se localiza — Curva mayor (4): es la curva cuyo ángulo de
en la unión entre dos áreas se denomina curva Cobb es mayor.
de transición, cervicotorácica o toracolumbar. — Curva menor (5): es cualquier otra curva cuyo
La dirección de la curva, derecha o izquierda, ángulo de Cobb es menor que el de la curva
se determina por la localización de la mayor.
convexidad. — Línea sacra media (6): es la línea perpendicular
— Vértebras límite (2): son cada una de las a la tangente a los bordes superiores de ambos
vértebras más craneal y caudal cuyo platillo ilíacos y que pasa por el centro del borde
superior o inferior se inclinan más hacia la superior del sacro.
concavidad. Es muy importante recordar que — Balance en la plano coronal: es la distancia en
estas vértebras permanecerán como vértebras centímetros desde la línea sacra media hasta
límite para todas las valoraciones radiológicas
la apófisis espinosa de C7.
durante la totalidad del tratamiento del
— Vértebra estable: es la última vértebra lumbar
paciente.
que cruza por su mitad la línea sacra media.
— Ángulo de Cobb (3): es el ángulo que forman
Esta vértebra es importante para los cirujanos,
las líneas paralelas al platillo superior de la
puesto que es uno de los marcadores del nivel
vértebra límite superior y al platillo inferior de
de fusión.
la vértebra límite inferior. Sin embargo, y por
comodidad para la medición, se determina
midiendo el complementario del ángulo
formado por las perpendiculares a estas dos PROYECCIÓN LATERAL
líneas. Generalmente existe más de una curva,
cada una de ellas debe ser medida e ¿Es necesaria la proyección lateral?
informada. Las vértebras límite se comparten
l plano lateral es fundamental para descartar
con las curvas adyacentes.
Esta medida la describió Cobb en 1948 y es el E alteraciones asociadas, como cifoescoliosis o
método universalmente aceptado para espondilolisis. Un objetivo fundamental en la cirugía
cuantificar la desviación en el plano coronal. de la escoliosis es la corrección en el plano lateral
La SRS define la escoliosis como la desviación para conseguir un correcto balance sagital.
lateral de la columna que mide más de 11° en Técnica
el plano coronal en la radiografía en
bipedestación. La proyección lateral se realiza con el paciente

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52 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

a b

Figura 6.4. Proyección lateral. a) Proyección lateral de columna completa.


b) Proyección lateral con el paciente en sedestación.

Figura 6.5. Terminología y medidas en la proyección lateral. 1: cifosis


torácica. 2: lordosis lumbar. 3: plomada desde C7. 4: distancia en centímetros
desde la esquina anterosuperior de S1y la plomada desde C7.

Figura 6.6. a) Cifosis en el contexto


a b de enfermedad de Scheuermann. b)
Radiografía localizada donde se
identifican los criterios de

TABLA 6.3
Criterios radiológicos de Sorensen de enfermedad
de Scheuermann*

1. Cifosis torácica mayor de 45°


2. Irregularidades en los platillos vertebrales
3. Hernias intraesponjosas
4. Disminución del espacio intervertebral
5 Acuñamiento vertebral mayor o igual a 5°
* Afectando a más de tres niveles consecutivos.

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RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 53

a b

Figura 6.7. a) Dorso redondo, cifosis Figura 6.8. Medición del ángulo
moderada que no presenta los criterios de rotación según el método de
radiológicos de la enfermedad de Nash y Moe, la migración del
Scheuermann. b) Estudio de flexibilidad pedículo hacia la convexidad de
en proyección de hiperextensión del la curva determina el grado de

en bipedestación con los brazos levantados entre la T1, por la interposición de los hombros y
60 y 90°, apoyados sobre un soporte tipo palo de de la escápula. En estos casos la medición se
gotero a la misma altura o discretamente inferior realiza por convenio desde el platillo superior
para no forzar la elevación de la escápula (Fig. 6.4). d e
La distancia al tubo es de 1,80-2 m. Únicamente T4 (Fig. 6.5). Debemos recordar que las
tiene un filtro de aluminio en la parte del tubo que mediciones sucesivas en los controles
va a irradiar la columna cervical1, 2.

Terminología y medición
La cifosis en la población tiene una gran
variabilidad y aumenta con la edad, la SRS acepta
medidas entre 33 y 55° como normales12, 16, 17.
— Cifosis torácica: la medición de la cifosis
torácica se realiza mediante una modificación
del ángulo de Cobb.
Por convenio las vértebras límite en la
medición de la cifosis torácica son T1 y T12,
midiéndose el ángulo por el método de Cobb Figura 6.9. Ángulo de Mehta, es la diferencia entre
modificado entre el platillo superior el ángulo formado entre el platillo superior de la
de T1 y el platillo inferior de T12. En vértebra apical con la línea costovertebral de la
ocasiones es difícil identificar adecuadamente concavidad y el de la línea costovertebral de la

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54 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

a b

Figura 6.10. Escoliosis infantil resolutiva torácica derecha. a) Estudio en 1996. Ángulo de Cobb de la curva
torácica de 35°. b) Estudio en 1997. Ángulo de Cobb de 32°. c) Estudio en 2002. Ángulo de Cobb de 0°.

evolutivos siempre deben reali-zarse tomando sagital se define como la distancia horizontal
como referencia las mismas vértebras medida en centímetros entre la esquina
límite. anterosuperior de S1 y la línea definida por
La transición toracolumbar se define como el la plomada desde el centro del cuerpo de C7.
ángulo de Cobb entre el platillo superior de Se considera que el balance es positivo
T10 y el platillo inferior de L2. cuando la plomada queda anterior al sacro y
— Lordosis lumbar: la lordosis lumbar se define negativo cuando la plomada desde C7 queda
como el ángulo de Cobb medido entre el posterior al sacro. Los adolescentes suelen
platillo superior de T12 y el superior de S1; el tener un balance más negativo que los
sacro se considera como la vértebra límite adultos.
inferior. La patología por excelencia del plano sagital
— Acuñamiento vertebral: el ángulo de es la cifosis juvenil o enfermedad de
acuñamiento vertebral se define como el Scheuermann (Tabla 6.3) (Fig. 6.6), que debe
ángulo formado entre los diferenciarse del dorso redondo. El dorso
dos platillos vertebrales superior e inferior redondo es una cifosis moderada y flexible
de una vértebra. que no cumple los criterios radiológicos de la
— Inclinación sacra: el ángulo de inclinación sacra enfermedad de Scheuermann (Fig. 6.7)16, 17.
es el ángulo formado entre una línea vertical
y una línea tangente al borde posterior del ESTUDIO DE LA ROTACIÓN
sacro. VERTEBRAL
— Balance en el plano sagital: el eje vertical

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RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 55

a escoliosis es una deformidad tridimensional. La grado de rotación es difícil de determinar en la


L deformidad predominante es una curva lateral radiografía simple, pero tiene un valor pronóstico y
torácica con una rotación del eje vertebral y una condiciona el planteamiento quirúrgico. Existen
lordosis sagital. Se inicia probablemente por una muchos métodos para valorarlo. El método clásico
hipocifosis o hiperlordosis torácica que condiciona es el de Nash y Moe que mide la distancia entre el
una rotación de los pedículos hacia la concavidad. El pedículo de la convexidad y la parte lateral de la
vértebra (Fig. 6.8). Los estudios mediante TC o RM
proporcionan medidas más precisas, pero por el
exceso de radiación o por su coste elevado no está
justificado su uso12, 18, 19.

Figura 6.11. Proyección bending lumbar derecho. Figura 6.13. Fulcrum bending. Se utiliza para las

a b

Figura 6.12. Exploración de flexibilidad, bendings. a) Bending lumbar, movilizando al máximo hacia la
convexidad o el ápex de la curva, en este caso bending lumbar izquierdo. b) Contrabending lumbar. Su
utilidad está limitada al estudio prequirúrgico, para ayudar a determinar niveles de fusión.

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56 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

a b c

Figura 6.14. Radiografía


comparativa de un estudio estático
y de flexibilidad en el mismo
paciente. a) Estudio de columna
completa en bipedestación.
Escoliosis torácica derecha y lumbar
izquierda. b) Bending torácico

escoliosis infantiles y encontró algunas variaciones


ESCOLIOSIS INFANTIL. ÁNGULO DE en las relaciones de la vértebra con la costilla que
MEHTA permitían diferenciar los enfermos que desarrollarían
progresión de los que no, describiendo el ángulo que
a escoliosis infantil es aquella deformidad que se
L diagnostica en niños entre 0 y 3 años sin que
lleva su nombre. Es el ángulo formado entre el
platillo superior de la vértebra apical y las costillas
presenten una malformación congénita asociada ni del lado convexo y cóncavo (Fig. 6.9). La escoliosis
una alteración neuromuscular. Es una variedad progresiva presenta una diferencia mayor de 20°, y
infrecuente. Se divide en escoliosis progresiva y el 85% de los pacientes que la padecen presentan un
escoliosis resolutiva. En 1972 Mehta analizó las aumento de la deformidad a lo largo del tiempo. La
escoliosis infantil resolutiva presenta una diferencia
menor de 20° y la deformidad tiende a resolverse
espontáneamente a lo largo del tiempo (Fig. 6.10).

ESTUDIO DE FLEXIBILIDAD
Objetivo
l objetivo de los estudios de flexibilidad es saber
E si una curva es flexible o no. Predice cuál será la
máxima corrección que se puede obtener con el
tratamiento, tanto ortopédico como quirúrgico.
Determina el tipo de cirugía, la vía de abordaje y los
niveles de fusión.
Una curva flexible o no estructurada es una
curva que se normaliza con el estudio de
flexibilidad, es una curva compensadora. Una curva
rígida o no estructurada es una curva que en
el estudio de flexibilidad no demuestra movilidad
Figura 6.15. Proyección de corrección de la cifosis o o flexibilidad normal.
hiperextensión.

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RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 57

apoyado sobre una gomaespuma en el punto de


máxima concavidad y realizando la radiografía con
rayo horizontal. Es una técnica sencilla y rápida y se
correlaciona mejor con los resultados quirúrgicos
(Figs. 6.13 y 6.14)20, 21.

Estudios de flexibilidad en el plano


sagital, corrección de la cifosis
El objetivo de los estudios de hiperextensión es
ver la flexibilidad o estructuración de una cifosis y
el grado de corrección de la deformidad.
El paciente se coloca en decúbito supino con una
gomaespuma en el punto de máxima cifosis y la
radiografía se realiza con rayo horizontal. Se puede
realizar en placas de 30 x 90 cm o bien de 35 x 43
cm (Fig. 6.15)1, 2, 16, 17.
Figura 6.16. Valoración de la maduración esquelética
según el método de Risser. La osificación del ilíaco
se divide en cuatro partes. Cuando la osificación es Estudio de flexo-extensión
completa es el grado 5.
La valoración radiológica de la flexión y extensión
Los estudios de flexibilidad se realizan en las
sigue siendo un tema controvertido, debido en parte
valoraciones diagnósticas iniciales y en las previas a
a que muchas veces se realizan en diferentes
un cambio de tratamiento.
posturas y no existe un estándar aceptado. Incluso,
El estudio de flexibilidad que se debe utilizar en
cada caso está determinado por el tipo de curva: los dependiendo de las escuelas, estas radiografías se
«bendings» o desviación lateral, para las escoliosis, realizan en bipedestación o en decúbito lateral. En
los estudios de hiperextensión para la cifosis y los general, salvo para estudios de espondilolistesis, las
estudios en flexión para la lordosis. radiografías de flexo-extensión se suelen realizar en
decúbito.
El estudio de hiperflexión se realiza colocando al
Estudios de flexibilidad en escoliosis: paciente en decúbito lateral, con las rodillas lo más
Bending-fulcrum bending próximas al tórax y la espalda flexionada al máximo.

Los estudios clásicos de flexibilidad de las


desviaciones en el plano coronal son los «bendings». Estudios de tracción
Son radiografías que se realizan con el enfermo en
decúbito, fijando la pelvis y movilizando al máximo La mayor utilidad de estos estudios se da en los
la columna torácica o lumbar hacia el ápex o la enfermos con enfermedad neuromuscular o parálisis,
convexidad, de forma voluntaria (Figs. 6.11 y 6.12)1, en un intento de disminuir el componente muscular
2
. de la deformidad. La radiografía se realiza con dos
Las medidas son las mismas que en la proyección técnicos, traccionando al máximo desde la cabeza y
en bipedestación, utilizando el método de Cobb y desde los pies respectivamente. La utilidad de esta
tomando como referencia las mismas vértebras límite proyección es valorar cuál es la deformidad real y no
y la vértebra apical. la asociada a la debilidad muscular, así como la
La curva que no se normaliza con el estudio de capacidad de corrección. También se puede realizar
bending es una curva estructurada y, por tanto, debe esta proyección suspendiendo al paciente de la cabeza
ser tratada. La curva que se normaliza con el estudio en bipedestación1, 2.
de «bending» es una curva no estructura y
compensadora. Esta curva aparece en un intento del
cuerpo para recuperar el balance coronal. Con el
tiempo las curvas compensadoras pueden
MADURACIÓN ESQUELÉTICA
estructurarse.
as curvas tienden a progresar durante el período
El «bending» torácico se correlaciona mal con el
resultado que se puede obtener con las nuevas
L de mayor crecimiento. Durante este período el
seguimiento debe ser más estrecho. Los pacientes
técnicas quirúrgicas. En un intento de reproducir
deben seguir siendo controlados al menos hasta la
mejor el resultado quirúrgico se han descrito nuevas
proyecciones y técnicas. El «fulcrum bending» es una maduración esquelética completa. La tendencia de los
de ellas. El paciente se coloca en decúbito lateral ortopedas es hacer una valoración conjunta de los
diferentes métodos de estudio de la maduración

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58 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

esquelética, puesto que una gran parte de la decisión de la población española de Miguel Hernández.
de finalizar un tratamiento depende de ellos. Hoy en día se considera que el método más fiable
El método de Risser es el método clásico de es utilizar medidas consecutivas del pico de
medición de la maduración esquelética. Lo describió velocidad de crecimiento para saber la progresión
en 1958, cuando observó la coincidencia del de la maduración esquelética.
crecimiento del platillo intervertebral con la
progresión de la osificación de la apófisis del ilíaco
(Fig. 6.16). Sin embargo, está demostrado que curvas CAUSAS ATÍPICAS
grandes pueden progresar también cuando el ilíaco DE ESCOLIOSIS
está completamente fusionado y únicamente el 60%
de los niños han completado su crecimiento con un xisten causas que condicionan una deformidad de
estadio de Risser 51-4.
La calcificación del cartílago trirradiado se ha
E columna. En estos casos la causa se localiza
invariablemente en la concavidad y, generalmente, en
correlacionado con una mayor precisión con el cese los elementos posteriores de la vértebra apical. La
de crecimiento. El cierre del cartílago trirradiado se forma de la curva suele ser una curva en C, aunque
produce antes del pico de máximo crecimiento y también se puede asociar a un patrón típico de
previo al estadio de Risser 1. escoliosis idiopática. El grado de la curva es variable
La edad ósea se determina con la radiografía de y muestra escasa corrección con los estudios de
la mano izquierda, comparándola con los atlas flexibilidad. Son comúnmente debidas a tumores,
estándar, como por ejemplo el de Greulich-Pyle o el siendo los que más se asocian a deformidad el
osteoma osteoide y el osteoblastoma.
TABLA 6.4
Indicaciones de la RM en las escoliosis

1. Curvas atípicas, torácicas izquierdas, cervicales, torácicas altas, CLASIFICACIÓN


cifosis torácica alta
2. Alteración neurológica, especialmente cuando existe reflejo DE LA ESCOLIOSIS
cutáneo abdominal positivo
nte un paciente con una alteración en el plano
A coronal, una escoliosis, lo primero que debemos
3. Cefalea, dolor de cuello o rigidez de nuca inexplicables
4. Progresión rápida de la curva (> 1°/mes)
5. Escoliosis congénita. Es la secundaria a malformaciones diferenciar es si estamos ante una estructurada o no
congénitas de las vértebras y estructuras que la soportan
6. Escoliosis infantil. Es la que se diagnostica antes de los tres años estructurada. La escoliosis no estructurada es una
7. Escoliosis juvenil. Es la que se desarrolla entre los tres años y alteración en la alineación en el plano coronal no
la escoliosis del adolescente (> 10 años) tridimensional, flexible y que no se acompaña de
rotación de los cuerpos vertebrales. El
origen puede ser postural, histérico o
a b secundario a procesos inflamatorios, a la
irritación de una raíz neural o a una

Figura 6.17. Estudio de RM de


neuroeje de una escoliosis
neuromuscular. a) Secuencia en Figura 6.18. Secuencia en plano sagital de
plano coronal potenciada en T2 con una escoliosis congénita compleja con una
reconstrucción MPR. b) Secuencia gran cavidad de siringomielia.
en plano sagital potenciada en T2

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RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 59

Figura 6.20. Diastomatomielia, anomalía tipo I de la


división medular. TC con reconstrucción de superficie
en la cual se confirma la naturaleza ósea del puente.

precozmente que progresan incluso después de la


maduración esquelética. En estos pacientes el
desarrollo de una deformidad severa compromete
su capacidad de deambular o sentarse aumentando
Figura 6.19. Secuencia en plano sagital potenciada el número de complicaciones.
en T1 y T2 en la cual se identifica un descenso del En el grupo de las escoliosis del desarrollo
filum terminale, termina en el espacio L3-L4, con debemos hacer mención especialmente, por su alta
engrosamiento del mismo y un lipoma. En el interior incidencia, la neurofibromatosis. En ella, la escoliosis
de la médula se aprecia una
dismetría. La dismetría de a b
miembros inferiores debe ser
superior a 2 cm para ser capaz de
producir una escoliosis. Si la
dismetría puede por sí misma
ocasionar una escoliosis
estructurada es un tema
debatido, pero sí que es conocido
que la presencia de una dismetría
puede aumentar la magnitud de
la curva y, por tanto, se debe
informar de su existencia y
posteriormente realizar los
estudios de control con un alza
para comprobar si disminuye al
colocarla. El tamaño del alza debe
medir lo mismo que la dismetría
encontrada.
La clasificación etiológica de la
escoliosis estructurada (Tabla 6.1)
tiene valor pronóstico, pero
requiere en ocasiones
información clínica. Diferentes
etiologías de escoliosis pueden Figura 6.21. Escoliosis congénita
tener un patrón de curva similar. compleja con múltiples
La escoliosis congénita es la malformaciones. a) Radiografía PA
que está producida por anomalías de columna completa en 30 x 90
en el desarrollo de los cuerpos cm. Permite visualizar la doble
vertebrales. curva torácica derecha y lumbar
Los pacientes con izquierda. Sin embargo, es difícil
enfermedades neuromusculares definir las malformaciones
desarrollan deformidades presentes en la transición
cervicotorácica. b) TC multicorte
con reconstrucción de superficie

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60 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

constituye la deformidad esquelética más frecuente. por lo que existen muchas anomalías asociadas. La
Tiene dos formas de presentación: un patrón cirugía en un paciente con patología medular puede
indistinguible de la escoliosis idiopática del tener consecuencias dramáticas. También se ha
adolescente y un patrón distrófico, caracterizado por demostrado que el uso rutinario de la RM no aporta
una curva corta y una marcada angulación. información adicional en la mayoría de casos de la
Existen otras muchas causas que pueden causar escoliosis idiopática, aumentado únicamente el
escoliosis, pero debemos recordar los traumatismos gasto sanitario sin modificar el tratamiento22-30.
medulares, especialmente en niños, ya que el 96% Existe consenso en que, cuando están presentes
de los enfermos menores de 10 años con lesión las circunstancias descritas en la tabla 6.4, la
medular desarrollan escoliosis progresiva. investigación con RM es necesaria para descartar
La escoliosis idiopática es la más frecuente. Se lesiones del neuroeje.
define como la desviación lateral de la columna en En estos casos se debe investigar el neuroeje de
un paciente sano sin lesión neurológica o muscular forma completa, desde la médula cervical hasta el
subyacente y sin alteraciones radiológicas. A su vez sacro. Las secuencias fundamentales son secuencias
se clasifica dependiendo de la edad de presenta- sagitales potenciadas en T1 y T2 siguiendo el eje de
ción en escoliosis infantil (0 a 3 años), juvenil (3 a la médula, añadiendo secuencias en planos axiales
10 años) y cuando exista patología. Nosotros añadimos una
escoliosis del adolescente (de 10 años hasta la secuencia en plano coronal, con reconstrucciones
maduración esquelética). Esta última es la de mayor posteriores en multiplanar (MPR) para valorar la
morfología de la curva, estudiar los discos y valorar
prevalencia en la población general.
si existe alguna malformación asociada (Fig. 6.17).
No realizamos medición del ángulo de Cobb, puesto
que es una exploración en decúbito supino y no se
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) realiza seguimiento de las curvas con RM31.
La morfología habitual de la médula en el
Indicaciones de la RM contexto de una escoliosis muestra una desviación
hacia la concavidad.
l uso de la RM en la investigación preoperatoria
E de niños con escoliosis es un tema controvertido. Patologías más frecuentes
Muchos estudios han demostrado la asociación entre
la patología del neuroeje y la presencia de Las anomalías más frecuentes que se deben
desviaciones de columna. La columna y el neuroeje valorar con la RM son:
se forman durante el mismo período embrionario, Malformación de Arnold-Chiari: es el descenso

a b c

Figura 6.22. Defectos de fusión asimétricos. a y b) TC multicorte con reconstrucciones de superficie vista
anterior y posterior. Se visualiza el defecto de segmentación asimétrico, con barras de fusión unilaterales
en la vertiente derecha torácica. La barra superior une la primera, segunda y tercera vértebras torácicas, y
presenta anomalías costales asociadas ipsilaterales. La barra inferior une la cuarta y quinta. c) Secuencia de
RM en plano coronal potenciada en T1 que permite ver el defecto de segmentación, pero no proporciona la

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RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 61

Figura 6.23. Hemivértebra dorsal. Figura 6.24. Secuencia en plano Figura 6.25. Hemivértebra
Secuencia en plano sagital coronal potenciada en T1 de una semisegmentada. El platillo
potenciada en T2 donde se hemivértebra segmentada o libre superior de la hemivértebra está
visualiza la hemivértebra, los en L4 completamente separada completamente fusionado al
discos vertebrales adyacentes no de los cuerpos vertebrales platillo inferior de L2. TC
fusionados y la deformidad en adyacentes. multicorte con reconstrucción MPR

de las amígdalas cerebelosas por debajo del foramen Anomalías en la división medular,
magno. Las amígdalas tienden a ascender con la diastomatomielia: son alteraciones infrecuentes en
edad, con lo cual el criterio diagnóstico varía con ella. las cuales la médula se divide en su eje longitudinal
El criterio para diagnosticar una malformación de para formar dos hemimédulas. El tipo I presenta dos
Arnold-Chiari durante la primera década es un hemimédulas con dos aracnoides y duras
descenso mayor de 6 mm de las amígdalas por independientes separadas por un puente óseo o
debajo del foramen magno. A partir de la segunda cartilaginoso. El tipo II presenta dos hemimédulas
década, el descenso deberá ser mayor de 5 mm32, 33. que están contenidas por una única vaina dural y
Siringohidromielia: se define como una cavidad separadas por una fina banda. La localización más
dentro de la médula que se extiende a lo largo de frecuente es la lumbar.
más de dos cuerpos vertebrales. El término En los pacientes con escoliosis y malformación
hidromielia se aplica cuando la dilatación es del canal tipo I, el puente óseo o fibroso puede rotar y
central, reservando el de siringomielia cuando se orientarse de forma anteroposterior e, incluso, cruzar
extiende más lateralmente. Generalmente afecta oblicuo para insertarse en el pedículo o en la lámina
tanto a la cavidad central como al parénquima, de contralateral creando dos hemimédulas asimétricas.
ahí que se utilice el término siringohidromielia (Fig. En estos casos, generalmente la mayor es la
6.18). Es importante conocer la existencia de una posterior (Fig. 6.20). Es importante descartar que
siringomielia antes de realizar la corrección exista un puente fibroso entre la médula y la dura,
quirúrgica de una escoliosis porque, en estos casos, que la literatura francesa denomina meningocele
una sobrecorrección se asocia con complicaciones manque, de cara a una planificación quirúrgica.
neurológicas.
Asimismo, en pacientes jóvenes con siringomielia
y escoliosis, una corrección de la siringomielia puede TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
estabilizar la progresión de la escoliosis e incluso
hacerla regresar. Indicaciones y técnicas
El síndrome de la médula anclada: incluye un
amplio complejo de alteraciones neurológicas y as radiografías son difíciles de interpretar cuando
ortopédicas que se asocian a una posición baja y L el paciente es pequeño, presenta malformaciones
engrosamiento del filum terminale. Puede tener un complejas y la deformidad no está en el mismo
lipoma asociado (Fig. 6.19). plano. En estos casos la TC puede ser de gran

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62 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

utilidad. La visualización de la deformidad desde los defectos de formación y el MPR para anomalías
todos los planos y la obtención de una imagen C1-C2 y defectos de segmentación. Los nuevos
tridimensional son muy útiles para los ortopedas. algoritmos de reconstrucción permiten ver ambos
La TC multicorte permite obtener una imagen prácticamente a la vez34-36.
isotrópica en todos los planos del espacio. Las
reconstrucciones más útiles son las reconstrucciones
multiplanares, especialmente la curva MPR y las Clasificación de las malformaciones
reconstrucciones de superficie. congénitas vertebrales
Sin embargo, debido a la importante irradiación
que supone para estos pacientes, la TC debe Defectos de segmentación1, 2, 37-39
limitarse al estudio de las malformaciones congénitas
complejas. La TC con las reconstrucciones nos 1. Defectos simétricos o circunferenciales. Son
permite ver la malformación, definir sus relaciones los que forman las vértebras en bloque y no
con las vértebras adyacentes y las alteraciones condicionan por sí mismos curvas progresivas.
asociadas, especialmente las costales. 2. Defectos asimétricos o excéntricos. Son barras
La clasificación de las malformaciones congénitas sólidas que fusionan el hueso a través del
según el defecto embrionario se divide en dos grandes disco o de los elementos laterales o
grupos: defectos de segmentación y defectos de posteriores, mientras el lado contralateral es
formación. Algunas deformidades tienen combinación normal y por lo tanto tiene un crecimiento
de ambos defectos y son difíciles de clasificar (Fig. normal que condiciona la progresión de la
6.21). curva (Fig. 6.22).
Hay estudios que se plantean qué tipo de La presencia adicional de una hemivértebra
reconstrucción es más útil, dependiendo del tipo de contralateral a la barra de fusión constituye la
la malformación, y concluyen que el 3D es mejor para deformidad más progresiva que existe. El

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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 63

diagnóstico debe realizarse precozmente, ya que con 7. El uso de la TC multicorte se debe limitar al
el crecimiento parte de la malformación permanece estudio de malformaciones congénitas
oculta en la complejidad de la deformidad. complejas.
8. Las reconstrucciones multiplanares y de
superficie proporcionan una imagen
Defectos de formación tridimensional de la deformidad.

Se producen cuando la naturaleza no proporciona


todos los elementos necesarios para el normal BIBLIOGRAFÍA
desarrollo de la vértebra1, 2,37-39. Dependiendo del grado
de defecto se clasifican en agenesias, hemivértebras 1. Moe JH, Bradford DS. Moe’s Textbook of scoliosis and
o hendiduras. other spinal deformities. Philadelphia: Saunders, 1995;
Las hendiduras o vértebras en mariposa no 39-93.
condicionan una deformidad progresiva, salvo que 2. Weinstein SL. The pediatric spine, principles and practice.
exista una asimetría marca- New York: Raven Press, 1994; 141-224.
da en el tamaño de las dos partes, y generalmente 3. Gilmore A, Thompson G. Radiographic evaluation of
condicionan cifosis. children and adolescent with a spinal deformity. Semin
La agenesia del tercio anterior de la vértebra se Musculoskel Radiol, 2000; 4:349-359.
denomina hemivértebra dorsal y condiciona una 4. Spiegel D. Pediatric spinal deformities. Curr Opin Orthop,
2001; 12:480-485.
cifosis (Fig. 6.23). 5. Almen A, Mattson S. Dose distribution at radiographic
La severidad de la deformidad está generalmente examination of the spine in pediatric radiology. Spine,
marcada por el grado de trastorno de la 1996; 21:750-756.
segmentación asociado que presenta, puesto que 6. Doody M, Lonstein JE y cols. Breast cancer mortality after
va a condicionar el potencial crecimiento del diagnostic radiography: findings from the US scoliosis
paciente. La hemivértebra segmentada está cohort study. Spine, 2000; 25:2052-2063.
completamente separada de las vértebras 7. Geiger H, Beckman K-W y cols. Digital Radiography of
adyacentes y es la que tiene mayor potencial de scoliosis with a scanning method: initial evaluation.
progresión. Los platillos de crecimiento están libres Radiology, 2001; 218:402-410.
y crecen (Fig.6.24). 8. Kushner DC, Cleveland RH y cols. Radiation dose
reduction in the evaluation of scoliosis: an application
La hemivértebra semisegmentada está fusionada of digital radiography. Radiology, 1986; 161:175-181.
a la vértebra vecina. La obliteración del platillo de 9. Berliner L, Kreang-Arekul S, Kaufman L. Scoliosis
crecimiento en uno de los lados hace que progrese evaluation by direct digital radiographs and
menos, y no suele exceder de 40° (Fig. 6.25). computerised post-processing. Journal of digital
Cuando no está separada de ninguno de los lados imaging, 2002; 15:270-274.
se denomina hemivértebra no segmentada. Al no 10. Oestreich AE, Young AE, Young Poussaint T. Scoliosis
tener espacio discal no tiene potencial de circa 2000: radiologic imaging perspective. Skeletal
crecimiento y no provoca deformidad progresiva. Radiol, 1998; 27:591-605.
11. Wright N. Imaging Scoliosis. Arch Dis Child, 2000;
82:38-40.
12. Terminology committee. Scoliosis Research Society: A
CONCLUSIONES glossary of scoliosis terms. Spine, 1976; 1:57-58.
13. Shea K, Stevens P, Nelson M, Smith J, Masters K, Yandow
1. La exploración fundamental para el estudio de S. A comparison of manual versus computer-assisted
una deformidad es la radiografía de la columna radiographic measurement: intraobserver measurement
completa en 30 x 90 cm. variability of Cobb angles. Spine, 1998; 23:551-555.
2. El estudio básico requiere dos proyecciones, 14. Crockett H, Wright JM, Burke S, Boachie-Adjei O.
Idiopathic scoliosis: the clinical value of radiologist
la proyección PA y la proyección lateral. El
interpretation of pre- and postoperative radiographs
estudio de flexibilidad se realiza cuando se with interobserver and interdisciplinary variability. Spine,
diagnostica la deformidad y antes de un 1999; 24:1999-2007.
cambio de actitud terapéutica. 15. Chockalingam N, Dangerfield P, Giakas G, Cochrane T,
3. Debemos intentar reducir al máximo la dosis Dorgan JC. Computed-assisted Cobb measurement of
por exploración y el número de repeticiones. scoliosis. Eur Spine J, 2002; 11:353-357.
4. Es fundamental conocer la terminología que 16. Wenge DR, Frick SL. Scheuermann Kyphosis. Spine,
utilizan los ortopedas para mejorar la 1999; 24:2630-2639.
comunicación. 17. Lowe TG. Scheuermann’s disease. Orthop Clin of North
5. Para poder extender el uso de la radiología America, 1999; 30:475-485.
18. Haughton VM, Rogers B, Meyerand ME, Resnick D.
digital en el estudio de columnas completas se
Measuring the axial rotation of the lumbar vertebrae in
necesitan estudios multicéntricos en los que vivo with MR imaging. AJNR, 2002; 23:1110-1116.
participen radiólogos y ortopedas. 19. Birchall D, Hughes D, Hindle J, RobinsonL, Bradley W.
6. Cuando exista sospecha de lesión neurológica Measurement of vertebral rotation in adolescent
se debe realizar un estudio del neuroeje idiopathic scoliosis using three-dimensional magnetic
completo con RM. resonance imaging. Spine, 1997; 22:2403-2407.

ERRNVPHGLFRVRUJ
64 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

20. Cheung K, Luk K. Prediction of correction of scoliosis


with use of the fulcrum bending radiograph. JBJS, 1997;
79-A:1144-1150.
21. Klepps SJ, Lenke L, Bridwell K, Basset GS, Whorton J.
Prospective comparison of flexibility radiographs in
adolescent idiopathic scoliosis. Spine, 2001; 26:74-79.
22. Barnes PD, Brody JD, Jaramillo D. Atypical Idiopathic
Scoliosis: MR imaging evaluation. Radiology, 1993;
186:247-253.
23. Winter RB, Lonstein JE y cols. Magnetic Resonance
Imaging Evaluation of the Adolescent Patient with
idiopathic Scoliosis before spinal instrumentation and
fusion. Spine, 1997; 22:855-858.
24. Do T, Fras C y cols. Clinical value of routine preoperative
magnetic resonance imaging in adolescent idiopathic
scoliosis: a prospective study of three hundred and
twenty seven patients. JBJS, 2001; 83:577-579.
25. Nokes SR, Murtagh FR y cols. Childhood Scoliosis: MR
imaging. Radiology, 1987; 164:791-797.
26. Gupta P, Lenke LG, Bridwell KH. Incidence of neural axis
abnormalities in infantile and juvenile patients with
spinal deformity. Spine, 1998; 23: 206-210.
27. Goldberg CJ, Moore DP y cols. Left Thoracic curve
patterns and their association with disease. Spine, 1999;
24:1228.
28. Freund M, Hahnel S, Thomsen M, Sartor K. Treatment
planning in severe scoliosis: the role of MRI.
Neuroradiology, 2001; 43:481-484.
29. Masso P, Meeropol E, Lennon E. Juvenile-onset scoliosis
followed up to adulthood: Orthopaedic and functional
outcomes. J Pediat Orthop, 2002; 22:279-284.
30. Seung-Woo S, Sarwark JF, Vora A, Huang B. Evaluation
congenital spine deformities for intraspinal anomalies
with magnetic resonance imaging. J Pediatr Orthop,
2001; 21:525-531.
31. Schmitz, Jaeger UE, Koenig R, Kandyba J, Wagner UA,
Giesecke J, Schmitt O. A new MRI technique for imaging
scoliosis in the sagital plane. Eur Spine J, 2001; 10:114-
117.
32. Eule JM, Erickson MA, O’Brian MF, Handler M. Chiari
malformation associated with syringomyelia and
scoliosis. Spine, 2002; 27:1451-1455.
33. Sengupta DK, Dorgan J, Findlay GFG. A preliminary
report on the effect on the progress of scoliosis of
hindbrain decompression for syringomyelia. JBJS (Br),
2000; 82-B:40-41.
34. Newton PO, Hanh GW, Fricka KB, Wenger DR y cols.
Utility of three-dimensional and multiplanar reformatted
computed tomography for evaluation of pediatric
congenital spine abnormalities. Spine, 2002; 27:844-
850.
35. Bush CH, Kalen V. Three-dimensional computed
tomography in the assessment of congenital scoliosis.
Skeletal Radiol, 1999; 28:623-637.
36. Hedesquist DJ, Emans JB. The correlation of preoperative
three-dimensional computed tomography
reconstructions with operative findings in congenital
scoliosis. Spine, 2003; 28:2531-2534.
37. Arlet V, Odent Th, Aebi M. Congenital Scoliosis. Eur
Spine J, 2003; 12:456-463.
38. Basu P, Elsebaie H, Noordeen MHH. Congenital spinal
deformity : a comprehensive assessment at
presentation. Spine, 2002; 27:2255-2259.
39. Birhbaum K, Weber M, Lorani A, Leiser-Neef U, Niethard
FU. Prognostic significance of the Nasca classification
for the long-term course of congenital scoliosis. Arch
Orthop Trauma Surg, 2002; 122:383-389.

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7
Radiología de las
dismetrías
Fernando Gómez Toledo y Leonor López Morales

complicaciones que aparecen durante el mismo.


INTRODUCCIÓN La radiología convencional o computarizada,
según se disponga o no de esta última, son los
a dismetría o anisomelia (desigualdad entre
L miembros pares) de los miembros inferiores (MMII) métodos más habituales en el manejo de pacientes
con dismetría. Podremos utilizar los ultrasonidos, la
es una patología común que consiste en el TC y la RM, cuando la patología se asiente en la
acortamiento o, menos frecuentemente, el cadera, partes blandas o en los casos de mala
alargamiento de uno o más de los huesos del alineación rotatoria para medir el grado de la
miembro. Esto produce cambios en la dinámica del rotación.
aparato locomotor y la activación de mecanismos de Telerradiografía
compensación, fundamentalmente en forma de
basculación de la cadera y escoliosis vertebral. Consiste en la toma de placas radiográficas en un
Pequeñas asimetrías milimétricas son comunes, su chasis de
origen es desconocido y no tienen significación 30 3 90 cm o 30 3 120 cm y con una distancia
clínica, siendo muy frecuente un leve acortamiento tubo-placa de 1,8-2 m. Puede hacerse una única
del miembro inferior derecho en relación al toma que incluya ambos miembros en su totalidad
contralateral. Cuando la dismetría oscila entre 0,5-2 o en dos, una de los fémures incluyendo caderas y
cm, se compensa con una ligera inclinación pélvica, rodilla, y otra de las tibias que incluya las rodillas y
sin que ello provoque trastornos funcionales ni tobillos. Las tomas radiográficas pueden hacerse en
repercusión sobre la columna vertebral, careciendo decúbito o bien en bipedestación con apoyo
entonces de significación patológica. Diferencias simétrico de ambos pies en el suelo.
mayores van a dar lugar a cambios en la marcha En el caso de adquisiciones en decúbito supino,
difíciles de compensar con la angulación de la pelvis, el paciente se coloca directamente sobre el chasis
provocando escoliosis vertebral, deformidad de las con las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS)
rodillas, tobillos, etc., que en general generarán equidistantes de la placa y haciendo coincidir el
cambios en torno a todo el eje corporal, requiriendo plano sagital medio del paciente con el eje
con frecuencia correcciones quirúrgicas. longitudinal medio del chasis. En la medida de lo
posible la distancia entre los tobillos debe ser igual
a la existente entre las caderas, pudiendo utilizarse
DIAGNÓSTICO cintas de «velcro» o sacos de arena para mantener
la posición.
ueden hacerse mediciones clínicas de los MMII Si las adquisiciones se hacen en bipedestación
P tomando como referencia la espina ilíaca deben observarse los mismos cuidados y evitar la
anterosuperior y el maléolo interno, pero es un carga asimétrica sobre uno de los miembros.
método impreciso. Asimismo la exploración física En ambos casos hay que incluir las caderas por
podrá localizar el hueso corto (pruebas de Galeazzi, arriba y los tobillos por abajo, si la toma es única, y
Ellis, etc.) y orientar el diagnóstico, pero será los huesos completos que quieran medirse en el caso
mediante pruebas de imagen como se confirmará y de exposiciones diferenciadas de fémures y tibias.
cuantificará esa dismetría. Esas mismas pruebas Para obtener unas placas homogéneas y de buena
deberán ayudarnos a determinar la etiología, siendo calidad se utilizarán pantallas de refuerzo graduadas,
también imprescindibles en el control evolutivo del colocando la zona más rápida a nivel de las
tratamiento y en el diagnóstico de las frecuentes pelvis/caderas y la más lenta en los tobillos. El

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64 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

centrado se hace en un punto equidistante entre las distancia sea menor, se necesitará diafragmar mucho
rodillas. el tubo hasta conseguir un haz de rayos muy
El método es bueno ya que con una única estrecho, no mayor de 1,5 mm, y de una profundidad
radiografía y con una dosis de radiación moderada no menor de
(entre 1,5-1,85 mSv de dosis de entrada en 3 mm para que la colimación sea eficaz y evitar el
superficie en adolescentes y adultos) se obtienen las efecto de penumbra que disminuye la definición. De
medidas de fémur y tibia y la longitud total de ambos esta manera se evita también la magnificación.
MMII. Deben utilizarse rutinariamente protectores Se usan también chasis largos con pantallas de
gonadales. A menudo, estos pacientes requieren sensibilidad decreciente en los que se realiza una
mediciones periódicas para controlar la progresión exposición uniforme durante todo el barrido, o bien
de la dismetría o la evolución del tratamiento con pantallas de sensibilidad uniforme en los que se
corrector, lo que provoca la acumulación de dosis de va disminuyendo la intensidad del haz conforme el
radiación. tubo se desplaza hacia los tobillos.
El método tiene la desventaja de producir una Las mediciones que se consiguen son precisas con
magnificación que puede ser significativa en las dosis de radiación moderadas y el sistema es de uso
dismetrías severas y alcanzar el 15%, lo cual es muy fácil, rápido y de bajo coste.
difícil de corregir mediante fórmulas matemáticas al
estar provocada por factores variables como son la
divergencia del haz de rayos, cambios en el centrado, Ortorradiografías (exposición localizada)
la longitud de los huesos y el grosor de las
estructuras corporales posteriores que determina la Sistema inicialmente ideado en 1946 por Anderson,
distancia de los huesos a la película radiográfica. Wait y Green4 y que con ciertas modificaciones se
Para minimizar la distorsión pueden utilizarse reglas sigue utilizando. Requiere un tubo radiográfico sobre
radio opacas adheridas directamente a las piernas una columna móvil, una mesa y un chasis largo. El
del paciente. De esta manera, con una única chasis se coloca directamente sobre la mesa y el
exposición se consigue una medida bastante segura paciente sobre el mismo en la posición neutra ya
de la longitud relativa de los MMII. citada. Desde una distancia de 1,80-2 m se hacen tres
disparos centrados a nivel de caderas, rodillas y
tobillos y colimando el haz de rayos X de tal forma
Escanografía (radiografía ortocinética) que la primera exposición incluya la pelvis y la mitad
superior del fémur y la segunda abarque hasta la
Es un barrido longitudinal completo de los MMII mitad de la tibia. Se marca sobre el chasis el límite
desde las caderas a los tobillos. Inicialmente1, 2, 3 la inferior del haz en el primer disparo que deberá
técnica se desarrolló con un tubo móvil de rayos X hacerse coincidir con el límite superior del segundo,
que se
desplazaba a lo
largo de la mesa, a b
que incluía el
chasis y sobre la
que se colocaba
el paciente. Más
tarde se
d i s e ñ a r o n
sistemas en los
que el tubo
permanece fijo y
es la mesa la que
se desplaza
(stepping). El
movimiento de
uno u otro debe
ser homogéneo
para que la
exposición sea
uniforme y si la
d i s t a n c i a
foco/placa es de
2 m no existirá,
prácticamente, Figura 7.1. Ortorradiografía. Sobre una misma placa
magnificación. En se efectúan tres exposiciones centradas en las
caso de que la caderas, rodillas y tobillos. b) Telemetría mediante
TC. Permite la medición de la longitud de los MMII

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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 65

repitiéndose lo mismo para la tercera exposición (Fig. Figura 7.2. CR. Los
7.1). paneles de control
La colimación y el centrado del haz de rayos hacen remoto permiten
que este sea perpendicular a los extremos del fémur hacer una
y la tibia, con lo que prácticamente desaparece la c o m p o s i c i ó n
magnificación por divergencia, obteniéndose una completa de los MMII
medida real de los MMII. Ahora bien en los casos en Introducida al
que exista una discrepancia importante entre ambos comienzo de la
el centrado no podrá hacerse simétrico y reaparecerá década de los
la magnificación, por divergencia del haz, en uno de ochenta en
ellos. Esto se corrige con el mismo método aplicado radiología torácica
de forma individualizada a cada MMII, de tal manera y ósea, ha ido
que se harán un total de seis disparos radiográficos. extendiendo sus
Las ventajas del método residen en que requiere aplicaciones. Los
un equipamiento muy básico, con poco coste chasis utilizan
económico, resulta sencillo de realizar, permite una placas de
buena definición ósea y de tejidos adyacentes, y se almacenamiento de
consigue una medición real que únicamente podría fósforo y
verse alterada cuando existen contracturas en flexión posteriormente
de cadera y rodilla. convierten la
Al tratarse de un estudio en decúbito supino no imagen analógica
puede valorarse la altura de los pies ni la disparidad
en digital.
pélvica. Para ello habría que efectuar estudios
Para el estudio
especiales en proyección lateral y en bipedestación
de los MMII
para los pies, y radiografías de toda la columna en
actualmente se
bipedestación, con y sin alzas, para medir la
dispone de paneles
oblicuidad pélvica y la escolisis.
de control remoto
Por último, la dosis total de radiación que recibe
que almacenan
el paciente oscila, según la edad, entre 0,50 y 1 mSv,
hasta cuatro chasis
viniendo a ser ligeramente inferior a la administrada
d e
en los estudios de telerradiografía.
35 3 43 cm y
admiten la
Tomografía computarizada (TC) posibilidad de
impresionar una o
Permite también, mediante una única y rápida varias placas con
exposición, visualizar los MMII y la pelvis y hacer las una única
mediciones directamente en el monitor, con lo que exposición a los
se ahorra tiempo y se gana comodidad5. Asimismo rayos X. El procedimiento se inicia desde la consola
las medidas que se obtienen son
reales sin magnificación6 (Fig. 7.1
b).
Es el método de elección para
la valoración de la rotación del
fémur y la tibia y también puede
ser útil en la patología de
acetábulo y cabeza y cuello de
fémur, que pueden ser causantes
de dismetría. A
Como inconvenientes pueden
considerarse el mayor coste
económico, la administración de
una dosis de radiación dos veces B
mayor y el que es un
equipamiento que normalmente
solo está disponible en servicios
de radiología hospitalarios. A
B
Radiología computarizada
(CR) Figura 7.3. Secciones axiales, mediante RM, de la tibia proximal y distal
y medida de su ángulo de rotación distal.

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66 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

de programación y lectura donde se selecciona el tipo relevante en las dismetrías, que requieren controles
de estudio, el número de chasis que se van a utilizar radiográficos frecuentes que dan lugar a dosis altas
y la orientación de los mismos. A continuación se de radiación acumulada.
identifican y se colocan en el portachasis con especial
cuidado de no alterar la posición seleccionada. Tras
la exposición, en las mismas condiciones que en un Ecografía
estudio convencional, los tres chasis se llevan al lector
que en un breve período de tiempo nos presentará La utilización de los ultrasonidos en las dismetrías
en el monitor una imagen reconstruida de los MMII. se limita prácticamente al estudio de las displasias
Los estudios se almacenan en el equipo y desde él del desarrollo de la cadera. Existen métodos que
pueden exportarse a las consolas de trabajo, sistemas utilizan ultrasonidos para medir la longitud o el
de información radiológica (RIS) o sistemas de archivo grado de rotación de los miembros pélvicos, pero la
digital (PACS). mayoría son laboriosos y poco seguros, por lo cual
Las dosis de radiación utilizadas son no han desplazado a los métodos radiográficos9, 10,
aproximadamente un 10% mayores que para la
11
.
telerradiografía convencional, y la compensación de
la pelvis a los pies la hace directamente la máquina
mediante sus algoritmos de balance para la Resonancia magnética (RM)
reconstrucción de la imagen.
Una de las ventajas del método es la calidad de la Es el método de elección cuando se trata de
buscar patología de partes blandas asociada a
imagen, con la posibilidad de variar sus características,
dismetría o deformidades angulares, como puede ser
lo cual hace que disminuya el porcentaje de
la ausencia de determinados ligamentos de la rodilla
exploraciones rechazadas por defecto en la técnica en el genu valgo.
de exposición, así como el resto de las ventajas Junto a la TC es el mejor método para valorar los
inherentes al manejo de las imágenes digitales (Fig. desplazamientos de la cabeza femoral y es
7.2). especialmente sensible en la enfermedad de Legg-
Con la progresiva mejoría de los sistemas digitales Perthes12, en la que puede apreciarse el área de infarto
y la futura implantación de los detectores digitales antes de que se produzca la fractura subcondral y de
planos (flat pannels), es previsible que las dosis de que aparezcan cambios radiográficos.
radiación puedan disminuirse hasta el 50% en Puede servir para la medición de MMII pero es un
algunas exploraciones7, 8. Lo cual es especialmente método caro, el tiempo de exploración es

TABLA 7.1
Causas de dismetría de MMII

Acortamiento

Anomalías congénitas Infecciosas


Fémur corto congénito Osteomielitis de fémur o tibia
Deficiencia femoral focal proximal o distal Artritis séptica
Hipoplasia unilateral congénita idiomática Tuberculosis de cadera, rodilla o tobillo
Deficiencia longitudinal de tibia o peroné
Displasia de cadera
Otras malformaciones (coxa vara, pie equinovaro)
Traumáticas Paralíticas
Fracturas a nivel de las fisis Poliomielitis
Fracturas diafisarias mal consolidadas Parálisis cerebral
Mielomeningocele
Lesiones cerebrales o medulares
Traumatismos de los nervios ciático, femoral o peroneo
Displasias Otras
D. Fibrosa (S. de Albright) Encondromatosis multiple (E.de Ollier) Epifisiolisis de la cabeza femoral. Enfermedad de Legg-Perthes
D. epifisaria hemimélica (E. de Trevor) Radioterapia
Neurofibromatosis Quemaduras graves
Displasia epifisaria múltiple Inmovilización prolongada
Alargamiento

Anomalías congénitas Inflamatorias


Hiperplasia unilateral congénita Osteomielitis metafiso o diafisaria
Gigantismo localizado Artritis reumatoide
Hemartrosis de la rodilla
Traumáticas Otras
Fracturas metafisodiafisarias Malformaciones vasculares (hemangiomas, fístulas A-V)
Posquirúrgicas tras osteotomías, toma de injertos, etc. Neurofibromatosis
Fístulas arteriovenosas

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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 67

huesos, etc., y siempre hay una intervención de las


partes blandas musculotendinosas, bien secundaria
a la patología ósea o bien puede estar en el propio
origen de la dismetría (retracción de la cinta
iliotibial con abducción y valgo, ausencia de
ligamentos de la rodilla, etcétera).

DISMETRÍAS
as causas de dismetría son muy numerosas (Tabla
L 7.1), aunque en muchas de ellas coincide el
mecanismo que origina el cambio en la longitud del

Figura 7.4. a
Telerradiografía para
la medición de la
longitud total de los
MMII y la medida
individualizada del
fémur y la tibia.

sensiblemente mayor y no está disponible en muchos


servicios de radiología.
También, de manera similar a la TC13 (Fig. 7.3),
la RM puede utilizarse para medidas de rotación del
fémur y la tibia, pero el coste es mayor, los tiempos
de exploración largos y en los niños puede b
necesitarse sedación
CAUSAS DE LAS DISMETRÍAS DE MMII
odemos clasificar las dismetrías en tres grandes
P grupos:
— Dismetrías por una diferencia de longitud real
entre los huesos de uno y otro miembro.
— Patología angular en la que la dismetría está
provocada por una desviación del miembro en
relación a su eje mecánico.
— Patología rotacional en la que la desviación se
produce en relación al eje longitudinal del
hueso.
En la mayoría de las ocasiones encontraremos c
que en la dismetría intervendrán más de uno de los
factores citados, pudiendo encontrar un fémur
corto con desviación en aducción, un genu varo o Figura 7.5. Determinación de la basculación pélvica.
valgo con rotación adicional de alguno de los a) Ángulo bicrestal. b) Diferencia de altura ilíaca. c)
Ángulo de inclinación pélvica.

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68 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

hueso.
Los huesos largos de los MMII crecen en longitud
a partir de dos cartílagos de crecimiento localizados
en sus porciones proximal y distal, entre la metáfisis
y la epífisis. Muchas de las dismetrías tienen su
origen en la lesión de este cartílago por estímulos
que pueden acelerar o detener el crecimiento. En
general, los fenómenos de tracción y el aumento de
vascularización del cartílago (fístulas A-V, infecciones
o fracturas adyacentes en fase de consolidación) van
a estimular el crecimiento, mientras que
traumatismos, infecciones, fenómenos de
a compresión, fracturas, etc., provocarán una fusión
prematura de la fisis con retardo o detención del
crecimiento14.
La longitud total del miembro se mide sobre la
imagen radiográfica tomando como referencias el
borde superior de la cabeza femoral y el borde
inferior de la tibia a nivel de la articulación con el
tobillo. Para la medición diferenciada del fémur se
tomará como límite inferior el borde más distal del
cóndilo interno, mientras que la eminencia
intercondílea nos servirá como punto de referencia
superior en las mediciones de la tibia (Fig. 7.4).
La dismetría provoca un balanceo pélvico que se
b cuantifica midiendo la altura pélvica, el ángulo
bicrestal o el de inclinación pélvica (Fig. 7.5). Como
Figura 7.6. a) Ángulo acetabular entre la línea de estas y otras determinaciones requieren trazar líneas
Hilgenreiner y una tangente al techo acetabular. b) horizontales, puede ser muy útil colocar una
Cuadrantes de Ombredanne formados por las líneas cuadrícula opaca en el interior del chasis de
telerradiografía. La mayoría de las TC y de los
sistemas de radiología digital disponen de esta
herramienta en la pantalla del monitor de
visualización.
La medida del disbalance de las caderas la
haremos del mismo modo que la altura pélvica. Dicha
medida la necesitan los ortopedas cuando tienen que
poner calzas de nivelación en el calzado.
Es importante que las imágenes radiográficas
sean de buena calidad porque deben servirnos
también para identificar el cartílago de crecimiento
dañado o las lesiones características de algunas de
las causas de las dismetrías (infecciones, displasias,
a etcétera).
DEFORMIDADES
ANGULARES
xisten numerosas condiciones en las que se
E producen cambios en el alineamiento de los ejes
de los MMII con deformidades que, como en las
dismetrías, alteran la marcha normal. En algunas de
b estas enfermedades puede asociarse un acortamiento
real de la longitud de los MMII. También pueden
presentarse contracturas con deformidad que ayuden
a la aparición de una dismetría.
La confirmación de una alteración anatómica y su
Figura 7.7. Métodos de Von Rosen de valoración de cuantificación deben basarse en la exploración clínica
la displasia de cadera. a) En la luxación la metáfisis y radiológica. Existen muchos métodos de medición
femoral sobrepasa la línea tangente a las ramas anatómica sobre placas radiográficas15, pero
púbicas. b) La línea de prolongación del eje enumeraremos solamente algunos de ellos,
longitudinal del fémur se localiza por fuera del
acetábulo.

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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 69

Ls
iL

Y Is
1

a b
Figura 7.9. Ecografía en posición lateral y con flexión
de la cadera de 90º. Secciones coronales. (S) superior
(L) lateral. a) Se identifica el ilion (iL) y el labrum (Ls)
Figura 7.8. Líneas iliofemoral y de Shenton. Cualquier en la porción anterosuperior de la cápsula. Cartílago
interrupción de las mismas sugiere alteración de la trirradiado (Y) entre el techo óseo del acetábulo y el
cadera. isquion (Is). b) Ángulo alfa entre la prolongación del
posiblemente los de uso más común y de mayor ilion y la línea del techo acetabular. Su valor normal
sencillez y valor diagnóstico, aunque siempre existen
las preferencias personales a la hora de utilizar un
método u otro.

Valoración radiológica de la displasia de


cadera
El ángulo o índice acetabular se forma por la
intersección de la línea de Hilgenreiner, que une los
cartílagos en Y con otra tangencial al techo
acetabular (Fig. 7.6 a). El valor normal oscila entre
25 y 30º en recién nacidos y lactantes,
considerándose que hay displasia acetabular cuando
supera los 40º.
Las líneas de Perkins son verticales que se trazan
a
desde los márgenes laterales de los techos
acetabulares. Se cruzan perpendicularmente con la
línea de Hilgenreiner, dando lugar a los cuadrantes
de Ombredanne (Fig. 7.6 b). En las caderas normales
la porción medial de la metáfisis femoral quedará
por dentro de la línea de Perkins e inferior a la de
Hilgenreiner. Si existe subluxación se localizará
lateral a la línea de Perkins y en las luxaciones
quedará también lateral a la línea de Perkins, pero b
por encima de la de Hilgenreiner.
Von Rosen describió otros dos métodos de
diagnóstico de la luxación congénita de cadera. En
el primero de ellos (Fig. 7.7 a), sobre una placa en Figura 7.10. a) Ángulo cervicodiafisario entre el eje
posición neutra, se traza una horizontal por el límite diafisario y el eje longitudinal del cuello del fémur.
b) Relación cefalotrocantérica normal, en anteversión,
coxa valga y coxa vara.

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70 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

superior de las ramas pubianas y si la cadera es reducibles.


normal la metáfisis femoral quedará por debajo. En La exploración ecográfica debe incluir imágenes
la cadera patológica la metáfisis traspasará esa línea. transversales, también con caderas en flexión,
En el segundo método de Von Rosen, sobre una aunque en este caso es preferible colocar al paciente
placa en abducción máxima, se prolonga el eje en posición oblicua. En estas condiciones la cabeza
longitudinal del fémur que debe cruzar el techo femoral quedará limitada anteriormente por la
acetabular y formar un ángulo de 45º con la línea metáfisis femoral y posteriormente por el isquion.
media, a la altura de la cuarta vértebra lumbar. En Entre ambos dibujarán una U que en las luxaciones
las displasias el eje pasa por fuera del acetábulo y cambiará a V por el desplazamiento posterolateral
cruza la línea media por encima de L4 (Fig. 7.7 b). de la cabeza femoral. Asimismo, se efectúan
La línea de Shenton (Fig. 7.8) es un arco continuo maniobras de estrés posterior para tratar de forzar
que dibuja el contorno medial del cuello femoral y la laxitud capsular y la luxación.
el borde superior del agujero obturatriz. En la
luxación de la cadera se interrumpe, formando un
escalón cuando el fémur se eleva y desplaza
lateralmente.

Valoración ecográfica de la displasia de


cadera
La exploración ecográfica de la displasia del
desarrollo de la cadera16, 17 se realiza,
preferentemente, con el niño en posición lateral
estricta y con las caderas en flexión neutra o,
preferentemente, de 90º. Haciendo un barrido sagital
se obtendrán cortes coronales en los que
identificaremos la línea de la superficie lateral del
ilíaco, la porción ósea medial del acetábulo con el
cartílago trirradiado y, por debajo, el isquion. Lateral
desde el ilion se encuentra la cápsula articular y, en
contacto con su porción superomedial, el labrum. La
cabeza femoral aparece hipoecoica, en el acetábulo
y envuelta lateralmente por la cápsula (Fig. 7.9 a). Si
prolongamos la línea del ilíaco, atravesará la cabeza
femoral y podremos determinar su porcentaje de
cobertura acetabular. Cuando la cobertura es mayor
del 60% la interpretaremos como una cadera normal,
si es menor del 25% hablaremos de luxación y entre
ambos valores podremos hablar de inmadurez,
displasia, caderas subluxadas, etc. Este margen entre
la normalidad y la luxación lo definiremos mejor
mediante maniobras de stress durante la exploración
ecográfica y midiendo el ángulo alfa del techo
acetabular (Fig. 7.9 b). Éste se forma entre la línea de
prolongación del ilíaco y otra trazada a lo largo del
techo acetabular. Su valor normal debe superar los
60º y por debajo de 40º se corresponde con una
luxación. En los valores cercanos a 60º se habla de
inmadurez y en los cercanos a 40º de subluxación.
En la misma posición lateral y con flexión de
caderas, en aducción, haremos el estudio dinámico
empujando las rodillas hacia atrás, lo que equivale
a una maniobra de Barlow. En la luxación la cabeza
se desplaza en sentido posterior y superior y
podremos ver también la interposición medial del
labrum. Por el contrario, el estrés anterior con
abducción (Ortolani) comprobará si la cadera es o no
reducible cuando la cabeza está luxada. De esta Figura 7.11. Eje mecánico del miembro inferior entre
forma en las subluxaciones podremos decir si son o el centro de la cabeza femoral y el centro del tobillo.
no luxables y en las luxaciones si son o no Sirve como referencia para valorar las desviaciones
axiales.

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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 71

Valoración de la coxa vara/valga


Otra de las causas de dismetría es la coxa vara,
alguna vez congénita, pero más frecuentemente
secundaria a luxación, necrosis avascular, artritis
séptica, consolidación anormal de fracturas,
epifisiolisis o distracción en el tratamiento de un
miembro corto.
El ángulo cervicodiafisario (Fig. 7.10 a) resulta de
la intersección del eje longitudinal del cuello femoral
con el eje diafisario. Hallarlo en los niños pequeños
puede ser complicado por falta de osificación de la

Figura 7.12. Método de Herrera para valorar la


desviación del eje mecánico. El ángulo formado por
las líneas articulares de la rodilla y el tobillo no debe
ser mayor de 5º.

TABLA 7.2
Causas de genu varo

Genu varo persistente


Tibia vara (enfermedad de Blount)
Cierre asimétrico de la porción medial de la fisis femoral distal o tibial
proximal
Displasias óseas o fibrosas
Consolidación anormal de fracturas de fémur o tibia
Deficiencia tibial congénita Figura 7.13. Ángulo de valgo femorotibial. Se forma
Tratamientos complicados, de distracción de los MMII
Raquitismo entre los ejes diafisarios del fémur y la tibia. Varía
con la edad y en los adultos es de 7-8º.

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72 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

la otra también por el punto más alto del trocánter


mayor. La distancia entre estas líneas horizontales
debe ser igual en los dos miembros. Con la coxa
valga aumenta y disminuye en la anteversión y sobre
todo en la coxa vara.
En la epífisis femoral cefálica deslizante el cuello
del fémur se desplaza hacia delante y arriba en
relación a la cabeza, produciéndose una desviación
en varo. Rara vez el desplazamiento es hacia abajo
y adelante provocando una coxa valga18, 19. La
condrolisis20 del cartílago articular de la cadera suele
presentarse como una complicación de la epífisis
femoral cefálica deslizante, apareciendo con una
deformidad en flexión. También hay flexoaducción

Figura 7.14. Deformidad angular de la rodilla. El eje


mecánico queda desplazado medialmente y aumenta
el ángulo de las superficies articulares.

cabeza femoral. Al nacer es de 150º, reduciéndose


a 145º a los tres años, a 140º a los seis, a 135º a los
10, hasta que pasa a 120º en los adultos. Disminuirá
en el varo y aumentará en el valgo. La medida es
buena siempre que las placas radiográficas estén
tomadas en posición neutra, ya que el ángulo se
modifica con la rotación medial o lateral de la cadera.
La relación cefalotrocantérica (Fig. 7.10 b) se
determina trazando el eje longitudinal del fémur, que
no varía con la rotación, y luego dos perpendiculares
al mismo, que pasa una por el límite más alto de la
Figura 7.15. Vértice de la deformidad angular en la
epífisis (requiere que exista núcleo de osificación) y
unión de los ejes mecánicos del fémur y la tibia.

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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 73

articulación del tobillo. Forma un ángulo de 3º con


la vertical y otro de 6º con el eje longitudinal o
diafisario del fémur. A nivel de la rodilla pasa entre
las espinas tibiales, aunque se da por lo general una
desviación máxima de 10 mm en sentido medial o
lateral (Fig. 7.11). En el genu varo este eje quedará
desplazado medialmente y en el valgo lateralmente.
Sobre este eje se puede cuantificar el grado de varo
o valgo, trazando unas líneas tangenciales a las
superficies articulares proximal y distal de la tibia.
Estas líneas deben ser paralelas o formar entre sí un
ángulo no mayor a 5º (Fig. 7.12). El ángulo
aumentará con vértice medial en el varo y con vértice
lateral en el valgo.
El ángulo femorotibial se forma por la intersección
de los ejes diafisarios del fémur y la tibia y es de
unos 15º, en varo, en los recién nacidos. A los 18
meses las rodillas se alinean y el ángulo pasa a ser
de 0º. Entre los dos y tres años se invierte a 12º en
valgo, para ir corrigiéndose hasta quedar en 8º en
las mujeres adultas y en 7º en los varones (Fig. 7.13).
Las causas del genu varo (Tabla 7.2) pueden ser
múltiples y de origen femoral o tibial. El estudio
radiológico nos aportará datos sobre las mismas. Lo
más indicado son las radiografías de miembros
completos en anteroposterior y lateral y en posición
neutra. Esto nos permitirá hacer mediciones si se
aprecia dismetría asociada.
Pueden verse lesiones claramente displásicas o
Figura 7.16. Ángulo metafisodiafisario. Aumenta por ensanchamiento del cartílago de crecimiento y
encima de 11º en las deformidades en varo. lesiones epifisarias características del raquitismo.
En la enfermedad de Blount la deformidad es
tibial, inmediatamente por debajo de la rodilla, ya
de la cabeza femoral en la enfermedad de Legg- que es debida al retardo de crecimiento de la porción
Perthes. En todas ellas la comprobación de la posteromedial de la fisis. Se suele acompañar de
afectación y el desplazamiento de la cabeza femoral laxitud ligamentosa y de acortamiento en la longitud
se basaba en la exploración clínica y sobre todo en tibial. El cierre asimétrico de la porción medial de las
placas radiográficas convencionales sobre las que se fisis femoral distal y tibial proximal puede estar
determinaba el grado de lesión, de desplazamiento
también originada por una fractura, una infección o,
y de cobertura acetabular de la cabeza femoral. En
incluso, por un tumor adyacente.
la actualidad se utilizan la TC y la RM.
La intensidad de la deformidad se puede
Valoración de las desviaciones axiales cuantificar midiendo la distancia entre el eje
de los MMII mecánico y la eminencia intercondílea
(Fig. 7.14), o bien por el ángulo femorotibial o la
El eje mecánico es la referencia sobre la que se inclinación de las líneas articulares. Un buen método
valoran las desviaciones de las extremidades es prolongar el eje mecánico del fémur, que va
pélvicas. Corresponde a la línea que va desde el desde el centro de la cadera al centro de la rodilla,
centro de la cabeza femoral hasta el centro de la y el de la tibia, que coincide con su eje longitudinal
desde el centro de la rodilla al centro del tobillo. El
lugar donde se crucen coincidirá con el vértice de
TABLA 7.3 la deformidad y la intensidad de la misma la
Causas de genu valgo
determinará el ángulo que formen entre ellos
Genu valgo persistente (Fig. 7.15).
Cierre asimétrico de la porción lateral de la fisis femoral distal o tibial El ángulo metafisodiafisario se obtiene trazando
proximal
Displasias óseas o fibrosas una línea perpendicular al borde lateral de la diáfisis
Consolidación en valgo de fracturas de fémur o tibia tibial a la altura de la fisis proximal. Luego se traza
Deficiencia longitudinal congénita del peroné otra línea a lo largo del plano transverso de la
Complicación en valgo de tratamientos de elongación de los MMII metáfisis tibial proximal que se cruzará con la
Retracción de la cintilla iliotibial
Raquitismo primera forman-
do el ángulo. Por encima de 11º existe deformidad

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74 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 7.17. Ángulo de anteversión femoral. Se forma Figura 7.18. Ángulo de rotación tibial entre la línea
entre el eje del cuello y la línea bicondílea posterior, bimaleolar y la línea posterior de la epífisis tibial.
siendo el valor medio en los adultos de unos 15º. Oscila entre 15 y 20º de rotación externa.

en varo. El ángulo aumentará en relación directa con provocaban el genu varo. La deficiencia congénita
el grado de deformidad del peroné puede tener varios grados de severidad
(Fig. 7.16). pero en todos ellos aparecen otras anomalías, entre
El genu valgo es fisiológico hasta los siete años, las que se encuentran el genu valgo, la tibia corta,
aunque se encuentre acentuado. A partir de los ocho la deformidad equinovalgo del pie y tobillo y la
ya se consideran patológicas las «rodillas que se ausencia de ligamentos cruzados de la rodilla que
chocan». Las causas también pueden ser múltiples la convierten en inestable.
(Tabla 7.3) y localizarse en el fémur o en la tibia. En el estudio del valgo aplicaremos los métodos
En el genu valgo persistente del desarrollo no hay descritos para la valoración de la deformidad en
patología ósea intrínseca por lo que las epífisis y los varo, aunque en este caso se invertirán los ángulos
cartílagos de crecimiento serán normales. y la inclinación de las líneas articulares.
El cierre asimétrico de la fisis con deformidad en Pueden darse también deformidades en flexión o
valgo está motivado por las mismas causas que hiperextensión (genu recurvatum) de la rodilla, que

Figura 7.19. Ángulo de rotación


normal de la rodilla. Mide unos 5º y
se forma entre el eje bicondíleo
posterior y el eje de orientación

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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 75

se valoran, en sagital, con relación al eje mecánico Los cambios en ese proceso de rotación normal
que conecta las tres articulaciones, pasando por la d u r a n t e
porción anterior de la rodilla. la gestación darán lugar a las deformidades
El ángulo de flexión de la rodilla se forma entre rotacionales, en
los ejes diafisarios del fémur y la tibia en las las que influyen también factores hereditarios y
radiografías laterales. Su valor medio es de 2,5º hábitos posicionales.
(desviación estándar ± 1,1º). Se considera que hay Las causas más comunes de marcha convergente
deformidad cuando su valor está más allá de dos son: el metatarso varo en los lactantes, que puede
desviaciones estándar por encima o por debajo del asociarse a una torsión medial de la tibia; en niños
valor medio. Hay una displasia con angulación de tres años, el genu valgo junto a pies planos; y a
posteromedial congénita de la tibia y el peroné que partir de los cuatro años, la antetorsión femoral. En
se acompaña de acortamiento tibial, y otra con cuanto a la marcha divergente, en los lactantes
incurvación anterolateral denominada seudoartrosis suele deberse a contracturas, con rotación lateral
congénita de la tibia, porque esta puede fracturarse de las caderas, que con el tiempo ceden
a nivel de la incurvación y producirse un fallo de espontáneamente. Más tarde suelen estar originadas
consolidación. por una torsión femoral lateral y, en niños más
mayores, por una retrotorsión tibial.
En el fémur la torsión es proximal en relación al
eje transcondíleo, mientras que en la tibia es distal
PATOLOGÍA ROTACIONAL en relación a su epífisis proximal. Con menor
frecuencia se produce torsión interna o externa de
os huesos largos de los MMII tienen una
L alineación, en relación a su eje longitudinal, que la rodilla, en la que una de las epífisis, femoral o
tibial, acompaña a la otra en su rotación.
varía con el desarrollo hasta la edad adulta en que La valoración de la torsión es fundamentalmente
se estabiliza. Se habla de ante o retroversión cuando clínica mediante el ángulo de progresión del pie,
el grado de rotación en relación al eje anatómico está cuyos valores normales os-
dentro de los valores normales que corresponden a cilan entre –5º de rotación interna y +20º de
la edad del paciente. Si el grado de giro sobrepasa
externa y que
esos valores por encima de dos desviaciones
no determina si la rotación es femoral o tibial. El
estándar, se considera anormal y se la denomina
ángulo de rotación de la cadera valora la torsión
torsión. Esta torsión provocará una marcha
femoral, no debiendo sobrepasar los 60º de
convergente si es medial y divergente cuando es
rotación interna o externa. Para determinar el grado
lateral.
La torsión puede limitarse al fémur, a la tibia o de torsión tibial se emplea el ángulo muslo-pie que
afectar a ambos y en este caso el giro puede ser en oscila entre 10 y 30º. Aumenta con la rotación
el mismo sentido (aditivas) o en sentidos inversos externa y disminuye en la interna.
(compensatorias). En los lactantes y niños pequeños puede usarse la
La alineación de los MMII varía desde la primera ecografía pero ya comentamos que es laboriosa y
fase de la gestación en que rota medialmente todo poco segura, por lo que la valoración será clínica y,
el miembro para, en una fase posterior, rotar cuando se considere el practicar cirugía correctora,
lateralmente el fémur y medialmente la tibia. Al utilizaremos la TC.
término de la gestación la anteversión femoral puede La exploración con la TC requiere de un mínimo
acercarse a los 50º, para disminuir al año hasta 32º de cuatro cortes axiales a distintos niveles:
y quedar entre 10 y 15º al final del desarrollo. La — Eje del cuello femoral, desde el centro de la
tibia, que al nacer está en anteversión, gira cabeza al centro de la diáfisis en la base del
lateralmente a un ritmo aproximado de 1º por año cuello. Normalmente es suficiente un único
hasta alcanzar una retroversión de 15-20º en los corte a nivel de la fosita digital, aunque puede
adultos21. ser necesario algún corte adicional o inclinar

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76 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

el plano de corte para poder trazar el eje miembro largo y más frecuentemente se detiene el
adecuadamente. crecimiento fisario del miembro largo mediante
— Corte que nos facilite el eje transcondíleo, epifisiodesis 26-29 . El tratamiento quirúrgico más
aproximadamente al nivel en que la altura de común es el alargamiento del miembro corto
la escotadura intercondílea suponga un tercio mediante técnicas de distracción progresiva30-33 a
de la altura total de la sección fe- nivel de la fisis (condrodiastasis) 34, 35 o de la
moral. metáfisis (callotasis)36. Las deformidades angulares
— Corte en la tibia proximal algunos milímetros se tratan mediante hemicondrodiastasis con
por encima de la tuberosidad anterior. distractores que también permiten corregir los
— Corte en el tobillo por la base de los maleolos. defectos de rotación.
En los alargamientos cortos se presentan pocas
La superposición de los dos primeros cortes nos complicaciones, pero estas son muy frecuentes
dará el grado de anteversión, femoral formado por cuando la distracción sobrepasa los 5 cm14, 37, 38, 39,
el eje del cuello femoral y el bicondíleo posterior (Fig. 40
, por lo cual durante el tratamiento son necesarios
7.17). El valor medio en los adultos oscila alrededor controles radiográficos que permitan detectarlas,
de 15º y cuando supera los 45º se indica la corrección seguidos de nuevos controles tras su corrección.
quirúrgica. Si se acompaña de retrotorsión tibial De esta manera muchos de estos pacientes
compensatoria, provoca una inestabilidad acumulan dosis altas de radiación, lo que nos
femoropatelar con clínica de dolor en la rodilla. La obliga a optimizar aquellas exploraciones que
retrotorsión femoral es muy infrecuente y no se resulten necesarias y evitar las no imprescindibles.
corrige con el crecimiento, pudiendo incluso BIBLIOGRAFÍA
aumentar.
El ángulo formado por el eje posterior de la 1. Pugh DG, Winkler NT. Scanography for leg-length
epífisis tibial y el eje bimaleolar nos da el grado de measurement: an easy satisfactory method. Radiology
rotación tibial que oscila entre 15-20º de rotación 1966; 87:130-133.
externa (Fig. 7.18). 2. Woodruff JH jr, Lane G. A technique for slit scanography.
El ángulo que forman el eje bicondíleo posterior Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 1966; 96:907-
912.
y el de orientación posterior de la epífisis tibial mide
3. Sommers KM. Slit scanography: a simple low-cost
aproximadamente 5º y corresponde a la rotación method. Radiol Technol, 1974; 45:396-401.
normal de la rodilla (Fig. 7.19). 4. Green WT, Wyatt GM, Anderson M.
Orthoroentgenography as a method of measuring the
bones of the lower extremity. Clin Orthop, 1968; 61:10-
15.
TRATAMIENTO 5. Helms CA, McCarthy S. CT scanograms for measuring
leg length discrepancy. Radiology, 1984; 151:802.
as dismetrías menores de 1,5-2 cm generalmente
L no requieren tratamiento y entre 1,5-2,5 cm se 6. Aitken AGF, Flodmark O, Newman DE, Kilcoyne RF,
Schuman WP, Mack LA. Length leg determination by CT
digital radiography. AJR, 1985; 144:613-615.
suelen compensar mediante un alza en el zapato,
tanto si la escoliosis asociada es orgánica como si 7. Zahringer M, Hesselmann V, Schulte O, Kamm KF, Braun
es funcional. Esta compensación no se hace al 100%, W, Haupt G, Krug B, Lackner K. Reducing the radiation
dose during excretory urography: Flat-panel silicon X-
si no que se mantiene una diferencia de 0,5 cm con ray detector versus computed radiography. AJR, 2003;
objeto de evitar que se invierta el balanceo pélvico. 181:931-937.
En diferencias de hasta 3-4 cm el tratamiento 8. Strotzer M, Gmeinwieser J, Volk M y cols. Clinical
recomendado debería ser la corrección mediante aplication of a flat-panel x-ray detector based on
alzas ortopédicas en el zapato del miembro corto. amorphous silicon technology: image quality and
Sin embargo, son muchos los pacientes, o sus potential for radiation dose reduction in skeletal
familiares cuando se trata de niños, que optan por radiography. AJR, 1998; 171:23-27.
9. Terjesen T, Anda S, Ronningen H. Ultrasound
una corrección quirúrgica. Este tratamiento examination for measurement of femoral anteversion in
quirúrgico en los adultos children. Skel Radiol, 1993; 22:33-36.
queda limitado al acortamiento del miembro largo 10. Kohler R, Fournet-Fayard J. Technique et interet
o al alargamiento del corto. En los niños en fase de l’echographie dans le mesure de l’antetorsion femoral.
crecimiento lo más aconsejable es una epifisiodesis Chir Pedriatr, 1986; 27:79-83.
del miembro largo, en el momento adecuado, para 11. Butler A, Guy RL, Heatley FW. Measurement of tibial
que se iguale la longitud de ambos al final del torsion- a new technique applicable to ultrasound and
período de desarrollo. El momento de la computed tomography. Br J Radiol, 1992; 65:119-126.
12. Bos CFA, Bloem JL, Bloem RM. Sequential magnetic
intervención se determina con el gráfico de la línea
resonance imaging in Perthes’disease. J Bone Joint Surg,
recta de Moseley o el de Anderson-Green22-25. 1991; 73B:219-224.
Por encima de 5 cm de dismetría se recomienda 13. Schneider B, Laubenberger J, Jemlich S, Groene K, Weber
el alargamiento del miembro corto. H-M, Langer M. Measurement of femoral antetorsion
En cuanto a las técnicas quirúrgicas que se and tibial torsion by magnetic resonance imaging. Br J
utilizan, muy rara vez se hacen acortamientos del Radiol, 1997; 70:575-579.

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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 77

14. Tachdjian Mihran O. Pediatric Orthopedics. Philadelphia: Limb lengthening by callus distraction (callotasis). J
W. Saunders, 1990.
15. Muñoz Gutiérrez J. Atlas de mediciones radiograficas
en ortopedia y traumatología. México DF: McGraw-Hill
Interamericana, 1999.
16. Suzuki S, Kasahara Y, Futami T, Ushikubo S, Tsuchiya Pediatr Orthop, 1987; 7:129-134.
T. Ultrasonography in congenital dislocation of the hip.
J Bone Joint Surg, 1991; 73B: 879-883.
17. van Holsbeeck MT, Introcaso JH. Ecografía
musculoesquelética. Madrid: Marban, 2002.
37. Yun AG, Severino R, Reinker K. Attempted limb
18. Aronson DD, Carlson WE. Slipped capital femoral
epiphysis. A prospective study of fixation with a single
screw. J Bone Joint Surg, 1992 ; 74A:810-819.
19. Gelberman RH, Cohen MS, Shaw BA, Kasser JR, Griffin
PP, Wilkinson RH. The association of femoral lengthenings beyond twenty percent of the initial bone
retroversion with slipped capital femoral epiphysis. J
Bone Joint Surg, 1986; 68A: 1000-1007.
20. Lance D, Carlioz A. Acute cvhondrolysis following
slipped capital femoral epiphysis. A study of 41 cases.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1981; 67: 437- length: results and complications. J Pediatr Orthop,
450.
21. Engel GM, Staheli LT. Natural history of torsion and
other factors influencing gait in childhood. A study of
the angle of gait, tibial torsion, knee angle, hip rotation,
and development of the arch in normal children. Clin 2000; 20:151-159.
Orthop, 1974; 99:12-17.
22. Tchdjian Mihran O. Ortopedia clínica pediátrica.
Diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires: Editorial
Médica Panamericana, 1999. 38. Hantes ME, Malizos KN, Xenakis TA, Beris AE,
23. Moseley CF. A straight-line graph for leg-lenght
discrepancias. J Bone Joint Surgery, 1977; 59A:174-
179.
24. Anderson M, Green WT, Messner MB. Growth and
prediction of growth in the lower extremities. J Bone Mavrodontidis AN, Soucacos PN. Complications in limb-
Joint Surg (Am), 1963; 45A:1-14.
25. Anderson M, Messner MB, Green WT. Distribution of
lengths of the normal femur and tibia in children from
one to eighteen years of age. J Bone Joint Surg Am,
1964; 46A:1197-1202. lengthening procedures: a review of 49 cases. Am J
26. Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal
growth of bones in the treatment of deformities. J Bone
Joint Surg, 1933; 15:1-15.
27. Blount WP, Clarke GR. Control of bone growth by Orthop, 2001; 30:479-483.
epiphyseal stapling. Preliminary report. J Bone Joint
Surg. July 1949. Clin Orthop, 1971; 77:4-17.
28. Blount WP, Zeier E. Control of bone length. JAMA, 1952;
148:451-457.
29. Canale ST, Rusell TA, Holcomb RL. Percutaneous 39. Brownlow HC, Simpson AH. Complications of distraction
epiphysiodesis: Experimental study and clinical
preliminary results. J Pediatr Orthop, 1986; 6:150-156.
30. Wagner H. Operative lengthening of the femur. Clin
Orthop, 1978; 136:125-142.
31. Wagner H. Surgical lengthening of the femur. Report of osteogenesis: a changing pattern. A J Orthop, 2002;
fifty-eight cases. Ann Chir, 1980; 34:263-275.
32. Ilizarov GA, Deviatov AA. Surgical elongation of the leg.
Ortop Traumatol Protez. 1971; 32:20-25.
33. Ilizarov GA, Deviatov AA. Surgical lengthening of the
shin with simultaneous correction of the deformities. 31:31-36.
Ortop Traumatol Protez, 1969; 30:32-37.
34. De Bastiani G, Aldegheri R, Renzi-Brivio L, Trivella G.
Chondrodiastasis-controlled symmetrical distraction
of the epiphyseal plate. Limb lengthening in children. 40. McCarthy JJ, MacEwen GD. Management of leg length
J Bone Joint Surg, 1986; 68:550-556.
35. De Pablos J, Villas C, Canadell J. Bone lengthening by
physeal distraction. An experimental study. Int Orthop,
1986; 10:163-170.
36. De Bastiani G, Aldegheri R, Renzi-Brivio L, Trivella G. inequality. J South Orthop Assoc, 2001; 10:73-85.

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8
Trastornos de la
alineación
Amparo Vallcanera Calatayud y Jacinto Gómez Fernández-
Montes

articulación subastragalina es la responsable de los


INTRODUCCIÓN movimientos de supinación y pronación, usándose
indistintamente los términos de supinación, inversión,
os trastornos de la alineación de los pies en los
L niños pueden deberse a deformidades posturales varo o adductus y para el movimiento opuesto los de
pronación, eversión, valgo o abductus (nosotros
intrauterinas, por compresión de una parte formada usaremos los términos de supinación y pronación).
previamente con normalidad. Estas deformidades La articulación mediotarsiana sigue el movimiento de
congénitas tendrán como rasgos comunes la escasez la articulación subastragalina. La tarsometatarsiana
de alteraciones estructurales y la buena respuesta al tiene poco movimiento.
tratamiento conservador, o incluso la corrección Las estructuras que soportan el pie son los
espontánea. En contraste, las deformidades tendones y los ligamentos.
congénitas estructurales se deben a malformaciones
que se producen durante el período de la
organogénesis (embriopatías teratológicas) y no se
corrigen con la manipulación pasiva ni
espontáneamente. En tercer lugar, hay deformidades
adquiridas o funcionales, como el pie plano valgo
flexible y el pie cavo neurológico, que se desarrollan
por laxitud ligamentosa o trastorno neuromuscular
sobre un pie normal al nacimiento.
Nuestro objetivo es hacer una revisión práctica y
resumida de la radiología de estos trastornos, a
sabiendas de que muchos aspectos quedan sin ser
descritos.
Si valoramos y describimos un pie anormal,
debemos hacerlo reconociendo las diferencias que
presenta con un pie normal1, 2.

ANATOMÍA Y MOVIMIENTOS DEL PIE


natómicamente, el pie comprende: el retropié
A (astrágalo y calcáneo), parte media del pie
(escafoides, cuboides y las tres cuñas) y el antepié
(metatarsianos y falanges).
Las articulaciones importantes son: articulación
del tobillo (tibioastragalina), articulación
subastragalina (astragalocalcánea), articulación Figura 8.1. Niño de cinco años. Se observan los
mediotarsiana (astragaloescafoidea y núcleos de osificación de las cuñas lateral, medial e
calcaneocuboidea) y la tarsometatarsiana intermedia, con tamaños proporcionales a los
(cuneometartasiana ). tiempos de aparición. Además, es visible de manera
La articulación del tobillo se mueve en flexión incipiente el núcleo de osificación del escafoides
plantar (equino) y en flexión dorsal (calcáneo). La (flecha), que aparece de los tres a los cinco años.

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78 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Los huesos del pie forman un arco longitudinal (según interés de cada caso), y nos ayudaremos de
(entre calcáneo y el eje astrágalo-escafoides-cuña- una tabla para su realización. Permiten valorar el
metatarsiano), que asegura una recuperación rápida grado de rigidez de una deformidad.
del movimiento durante la locomoción, y un arco
transversal (los metatarsianos centrales ocupan una
posición más alta que el primero y el quinto)3. VALORACIÓN RADIOGRÁFICA DEL PIE
Al nacimiento, son visibles los centros de
osificación del astrágalo, calcáneo, cuboides, NORMAL
metatarsianos y falanges. La cuña lateral aparece
n AP, el eje longitudinal del astrágalo apunta hacia
durante el primer año, la medial a los dos años y la
intermedia a los tres años. El escafoides aparece E el primer metatarsiano y el del calcáneo, hacia el
entre los tres y cinco años, todo ello con variaciones quinto metatarsiano, formando una «V». Este ángulo
individuales (Fig. 8.1). astragalocalcáneo mide normalmente de 20 a 40º.
Contribuye al mismo el valgo fisiológico
PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS DEL del calcáneo respecto al astrágalo en el plano
coronal, que es de 5 a 10º.
PIE En L, el ángulo astragalocalcáneo mide de 35 a
50º. El eje del calcáneo y el de la tibia forman un
l estudio radiológico básico incluye las
E proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (L) en ángulo menor de 90º (ya que la porción anterior del
calcáneo es más alta que la posterior). Los ejes del
bipedestación. astrágalo, escafoides, cuña medial y primer
En los lactantes o en aquellos niños incapaces metatarsiano forman una línea recta (en ángulo con
de estar de pie, son necesarias técnicas simulando el eje del calcáneo, formando el arco longitudinal).
la bipedestación (la AP se realizará sentado con las Los metatarsianos centrales se verán superpuestos
rodillas juntas, mantenidas mediante una cinta, y debido al arco tranversal.
las piernas paralelas y perpendiculares al plano de El escafoides se encuentra distal a la porción
la película radiográfica, forzando el apoyo de los central de la cabeza del astrágalo, tanto en AP como
pies sobre el chasis radiográfico, pudiendo en L (si no está osificado, se valorará indirectamente
inmovilizarse el antepié mediante otra cinta; la L o con ecografía, como se verá más adelante). El eje
se obtendrá con presión plantar directa mediante longitudinal del astrágalo corta al eje vertical del
una tabla)4. escafoides en ángulo recto (Fig. 8.2 a y b).
Las radiografías «forzadas» pueden ser en
dorsiflexión, flexión plantar o forzando la eversión

a b

Figura 8.2. Pie normal. a) AP: el eje longitudinal del astrágalo


apunta medialmente hacia el primer metatarsiano y el del
calcáneo lateralmente hacia el quinto metatarsiano, formando
un ángulo. Este ángulo astragalocalcáneo mide normalmente
20-40º. b) L: el eje longitudinal del astrágalo, escafoides, cuña
medial y primer metatarsiano forman una línea recta. El eje
longitudinal del astrágalo corta al eje vertical del escafoides

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TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LOS PIES EN PEDIATRÍA 79

primero más bajo5.


ANÁLISIS DE LAS DEFORMIDADES
DEL PIE
l análisis radiológico es conveniente hacerlo por
DEFORMIDADES CONGÉNITAS
E separado. POSTURALES DEL PIE
o son deformidades fijas (son flexibles),
Deformidades del retropié
N responden al tratamiento conservador y tienen
Varo: es la supinación y desviación del calcáneo buen pronóstico. En muchas ocasiones, son
hacia la línea media del cuerpo, por lo que los ejes reconocidas por el ortopeda y manejadas
del astrágalo y calcáneo son más paralelos o están clínicamente, sin que precisen estudio radiológico.
superpuestos, disminuyendo el ángulo
astragalocalcáneo.
Valgo: es la pronación y desviación del calcáneo Pie calcáneo valgo
hacia fuera de la línea media del cuerpo, perdiendo
el astrágalo su sustentación y desviándose Se caracteriza por la dorsiflexión y pronación del
medialmente, por lo que su eje pasará medial a la pie entero. Los tejidos blandos del dorso y aspecto
base del primer metatarsiano, aumentando el lateral del pie están contracturados, está limitada la
ángulo astragalocalcáneo. flexión plantar y la supinación. Si se realizan, las
Equino: es la flexión plantar del retropié, siendo radiografías del pie son normales (Fig. 8.3 a y b).
el ángulo tibiocalcáneo mayor de 90º en L.
Calcáneo (talo): es la dorsiflexión anormal del
calcáneo, con disminución del ángulo tibiocalcáneo Metatarso adductus postural
en L.
Deformidades del antepié Solo afecta a la parte anterior del pie, que está
adducida. La posición del retropié es neutra o
Adductus: es la desviación medial de los ligeramente en valgo.
metatarsianos en el plano del pie, sin pronación ni
supinación de la planta del pie. En L se verá la
superposición normal de los metatarsianos centrales. Metatarso varo postural
Abductus: es la desviación lateral de los
metatarsianos opuesta a la adducción. El antepié está adducido y supinado y el retropié,
Varo (inversión o supinación): es la adducción y supinado. El grado de dorsiflexión del tobillo y el pie
supinación del antepié (las plantas de los pies se es normal.
miran entre sí y se desvían hacia la línea media). En
AP, aumentará la
superposición de las
bases de los
a b
metatarsianos, que
además se desvían hacia
la línea media. En L, el
quinto metatarsiano
estará más bajo y el
primero más alto,
a p a r e c i e n d o
desdoblados como los
escalones de una
escalera.
Valgo (eversión o
pronación): es la
abducción y pronación
del antepié, opuesta al
varo (las plantas de los
pies miran hacia fuera y
se alejan de la línea
media). La L mostrará
también desdoblados
los metatarsianos, pero
esta vez el quinto Figura 8.3. Recién nacido. a) Deformidad en calcaneovalgo. b) Marcada
aparecerá más alto y el dorsiflexión del pie sin anormalidades radiológicas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
80 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

b
a
c

Figura 8.4. Pie equinovaro. a) Marcada adducción y supinación de las plantas de los pies, que están encaradas.
b) AP: el astrágalo y el calcáneo aparecen superpuestos con pérdida del ángulo normal entre ellos. El eje del
astrágalo apunta muy lateralmente a la base del primer metatarsiano. c) L: astrágalo y calcáneo paralelos y en

Pie valgo postural


Tanto el antepié como el retropié están pronados
y abducidos. La dorsiflexión y la flexión plantar del
tobillo son normales.
Pie zambo postural
El antepié está adducido y supinado y el retropié,
supinado. Además, el tobillo presenta una flexión
plantar (equino)6.

DEFORMIDADES CONGÉNITAS Figura 8.5. Astrágalo vertical. El astrágalo está


dispuesto verticalmente, paralelo al eje de la tibia.
ESTRUCTURALES DEL PIE Calcáneo en equino y antepié en dorsiflexión.

on deformidades fijas. Suelen existir alteraciones


S óseas, ligamentosas y tendinosas. La valoración En AP, el retropié presenta un astrágalo y un
calcáneo casi superpuestos (disminución del ángulo
clínica por el ortopeda se completa con el estudio astragalocalcáneo) y el escafoides estará desplazado
radiológico. El grado de rigidez es variable y puede medialmente. El eje del astrágalo pasará lateral al
ser determinado por el estudio con proyecciones primer metatarsiano. El antepié está en varo
forzadas, lo que puede influir en la elección del
manejo, conservador o quirúrgico. Su evolución será
controlada tanto clínicamente como con imagen.

Pie equinovaro congénito (pie zambo,


«Clubfoot o palo de golf»)
El tobillo está en equino (el pie está en flexión
plantar), el retropié está supinado y la parte media
del pie y el antepié están en varo. Existen
deformidades óseas, desalineaciones articulares y
cambios en los tejidos blandos (Fig. 8.4 a). El manejo
de esta deformidad está influenciado por la
variabilidad en su presentación, ya que existen
diferentes grados de fijación.
Se realizarán radiografías en carga AP y L (la L es
difícil de obtener, y debe cuidarse que el tobillo
quede en lateral, siendo menos importante como
quede el antepié). Las radiografías forzadas nos
ayudarán a valorar las deformidades fijas. Figura 8.6. Pie en serpentín. Adducción del antepié,
Generalmente, realizamos la L, forzando la desplazamiento lateral de la parte media del pie y
dorsiflexión y, en ocasiones, se complementa con valgo del retropié. Uniendo el centro de la cabeza
una AP forzando la pronación. del astrágalo y la base del primer metatarsiano se

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TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LOS PIES EN PEDIATRÍA 81

(adducido y supinado), con superposición de las articula sobre la superficie dorsal del cuello del
bases de los metatarsianos (Fig. 8.4 b). astrágalo y no con la cabeza), lo que es imperativo
En L, hay aumento del paralelismo entre el para el diagnóstico. De forma directa, se puede
astrágalo y el calcáneo (disminución del ángulo valorar esta luxación dorsal del escafoides
astragalocalcáneo), y el calcáneo está en equino con cartilaginoso mediante ecografía14. De forma
aumento del ángulo tibiocalcáneo. El antepié indirecta, se valora dibujando el eje longitudinal del
supinado muestra los metatarsianos desdoblados en primer metatarsiano (con el que permanece alinea-
escalera, siendo el primer metatarsiano el más alto do) y viendo su relación con la cabeza del astrágalo.
(Fig. 8.4 c)7-12. En el astrágalo vertical congénito, el eje longitudinal
del primer metatarsiano apuntará dorsalmente a la
cabeza del astrágalo (en el pie normal cortará la
Astrágalo vertical congénito (pie plano cabeza del astrágalo) (Fig. 8.5).
congénito, pie en mecedora, congenital
rocker-bottom)
Pie en serpentín (metatarso varo
Es la luxación teratológica dorsolateral de la congénito, pie en «Z», skewfoot)
articulación astragalocalcaneoescafoidea. Puede ser
una deformidad aislada primaria o estar en El pie en serpentín es la subluxación medial de
asociación con anomalías del sistema nervioso las articulaciones tarsometatarsianas, con adducción
central y del sistema musculoesquelético. Existen y supinación de todos los metatarsianos, estando el
cambios óseos, ligamentosos y anomalías retropié en valgo.
musculotendinosas. La AP es la proyección demostrativa. El ángulo
Desde el punto de vista radiológico, la apariencia astragalocalcáneo está aumentado y el escafoides
dependerá de la osificación de los centros de queda desplazado lateralmente en relación a la
osificación del tarso. Como se ha dicho, al cabeza del astrágalo. Los metatarsianos están
nacimiento se ven con claridad el astrágalo, calcáneo, angulados medialmente (adducidos). Los ejes del
cuboides y metatarsianos, pero el del escafoides astrágalo y primer metatarsiano son paralelos. Una
aparece de los dos a los cinco años13. línea que una el centro de la cabeza del astrágalo y
En AP, el angulo talocalcáneo está aumentado y la base del primer metatarsiano completará la «Z»
el antepié está desviado lateralmente. (Fig. 8.6).
La L es la proyección fundamental. La planta del En L se observa un retropié en valgo, con aumento
pie tiene una forma convexa («mecedora»), con el del ángulo astragalocalcáneo y un antepié en varo,
antepié en dorsiflexión, el calcáneo en equino y el con los metatarsianos en escalera, siendo el primero
astrágalo verticalizado, apuntando al aspecto plantar el más alto15, 16.
del pie. El escafoides está luxado dorsalmemente (se

Figura 8.7. Pie plano valgo. a) A: valgo del retropié, con aumento
del ángulo astragalocalcáneo. El eje del astrágalo pasa muy
medial al primer metatarsiano. b) L: hundimiento del arco
plantar longitudinal a nivel de la articulación escafocuneana

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82 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 8.8. Pie cavo. a) AP: varo del retropié con superposición del
astrágalo y calcáneo (disminución del ángulo astragalocalcáneo) y
varo del antepié. b) L: dorsiflexión del retropié y flexión plantar del
antepié (equino del antepié), con aumento de la altura del arco

En AP, aumenta el ángulo astragalocalcáneo, ya


que el calcáneo se desplaza lateral y dorsalmente
(valgo del talón), mientras la cabeza del astrágalo se
mueve medial y plantarmente. El escafoides se
lateraliza con respecto a la cabeza del astrágalo. El
antepié sigue al escafoides (Fig. 8.7 a)
En L, se demostrará la falta de alineación de las
articulaciones y el lugar anatómico del hundimiento
del arco longitudinal, a nivel de la articulación
astragaloescafoidea, escafoideacuneiforme o de
ambas. Cuando la rotura se produce solo en la
articulación astragaloescafoidea, el eje longitudinal
DEFORMIDADES del astrágalo apunta hacia la planta, pasando por el
ADQUIRIDAS O FUNCIONALES DEL cuarto inferior del escafoides, permaneciendo en línea
recta el eje del primer metatarsiano, la primera cuña
PIE y el escafoides17, 18. Consecuentemente, el ángulo
entre el eje del astrágalo y el del escafoides es mayor
Pie plano valgo flexible de 90º (Fig. 8.7 b).
Pie plano es un nombre genérico usado para
describir cualquier condición del pie en la cual el arco Pie cavo
longitudinal sea anormalmente bajo. Incluye multitud
de condiciones rígidas o flexibles, congénitas o Es una deformidad en equino del antepié sobre
adquiridas, aunque solo describiremos la más el retropié. Al principio, la deformidad es flexible,
frecuente, que es el pie plano valgo flexible pero más adelante se hace fija. Es generalmente
adquirido, por laxitud ligamentosa. Es indoloro una manifestación de alguna enfermedad
(cuando duele y es rígido, hay que descartar coalición neuromuscular subyacente, aunque a veces es
tarsiana). congénito o idiopático. Los metatarsianos están
En el pie plano, la deformidad básica es la flexionados plantarmente y la parte anterior del
depresión del arco longitudinal. El hundimiento del calcáneo, anormalmente dorsiflexionada, de forma
arco se puede producir en cualquiera de las tres que el punto más alto del arco longitudinal es la
articulaciones que lo constituyen: la articulación primera cuña, cuyas superficies articulares
astragalocalcánea, astragaloescafoidea o la convergen hacia la planta del pie (en el pie normal
escafoideacuneiforme. son paralelas). Dependiendo del tipo de pie cavo,

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TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LOS PIES EN PEDIATRÍA 83

el retropié puede estar supinado (pie cavo varo, el antepié (Fig.


más frecuente), en neutro (pie cavo simple) o en 8.8 b)19-22.
calcáneo (pie calcáneo cavo).
En AP, el ángulo astragalocalcáneo está
disminuido (en el pie cavo varo habitual) (Fig. 8.8 a). RESUMEN Y
En L, el arco longitudinal es anormalmente alto,
por la CONCLUSIONES
dorsiflexión del calcáneo y la flexión plantar del

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84 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

os trastornos de alineación de los pies son muchos 7. Bensahel H, Huguenin P Themar-Noel C. The
L y a veces muy complejos, por lo que en este Functional Anatomy of Clubfoot. J Pediatr Ortoph,
capítulo se ha pretendido presentar un esquema
sencillo de los más frecuentes. 1983; 3:191-193.
Diferenciamos las deformidades congénitas
8. Napiontek M. Clinical and Radiographic Appearance of
posturales, congénitas estructurales y las adquiridas
o funcionales. Congenital Talipes Equinovarus After Successful
La técnica radiológica debe ser cuidadosa,
requiriendo al menos las proyecciones AP y L en Nonoperative Treatment. J Pediatr Orthop, 1996;
carga (o simulando la carga, según la edad y las 16:67-72.
características del paciente).
La valoración radiográfica debe incluir el retropié, 9. McKay DW. New Concept of and Approach to Clubfoot
mediopié y antepié, así como los arcos longitudinal Treatment: Section I Principles and Morbid Anatomy.
y transversal, tanto por separado como en su
conjunto. J Pediatr Orthop, 1982; 2,4:347-356.
Si los núcleos de osificación no han aparecido y 10. Catterall A. A Method of Assesment of Clubfoot
es cru-
cial conocer su situación, podemos utilizar la Deformity. Clin Orthop, 1991; 246:48-53.
ecografía. 11. Cummings RJ, Davidson RS, Armstrong PF, Lehman
Los hallazgos radiológicos fundamentales de los
trastornos más importantes son: WB. Congenital Clubfoot. Instr. Course Lect, 2002;
1. Pie equinovaro congénito: equino del retropié, 51:385-400.
disminución del ángulo talocalcáneo y varo del
12. Seringe R. Congenital Equinovarus Clubfoot. Acta
antepié.
2. Astrágalo vertical congénito: verticalización del Orthop Belg, 1999; 65(2):127-153.
astrágalo, luxación astragaloescafoidea, equino
13. Jacobsen ST, Crawford AH. Congenital Vertical Talus.
del calcáneo y dorsiflexión del antepié.
3. Pie en serpentín: retropié valgo, aumento del J Pediatr Orthop,1983; 3:306-310.
ángulo talocalcáneo y varo del antepié.
14. Schlesinger AE, Deeney VFX, Caskey PF. Sonography of
4. Pie plano valgo: valgo del calcáneo, aumento
del ángulo talocalcáneo y hundimiento del arco the nonossified tarsal navicular cartilage in an infant
longitudinal.
with congenital vertical talus. Pediatr Radiol,1989;
5. Pie cavo: dorsiflexión del calcáneo y flexión
plantar del antepié. 20:134-135.
El estudio radiológico nos permitirá valorar el tipo 15. Bleck EE. Metatarsus Adductus: classification and
y severidad de la deformidad, así como el grado de
Relationship to outcomes of treatment. J Pediatr Orthop,
rigidez, lo que condiciona el tipo de tratamiento.
Asimismo, permite evaluar los cambios obtenidos 1983; 3:2-9.
con el mismo.
16. Napiontek M. Skewffot. J Pediatr Orthop, 2002; 22:130-
133.

BIBLIOGRAFÍA 17. Ferciot CF. The Etiology of developmental Flatfoot. Clin


Orthop, 1972; 85:7-10.
1. Dunn PM. Perinatal observations on the etiology of
18. Staheli LT, Chew DE,Corbett M. The Longitudinal Arch.
congenital dislocation of the hip. Clin Orthop,1975;
119:11-22. J Bone and Joint Surg, 1987; 69-A; 3:426-428.
2. Furdon SA, Donlon CR. Examination of the newborn
foot: positional and structural abnormalities. Adv 19. Barenfeld PA, Weseley MS, Shea JM. The Congenital
Neonatal Care, 2002; 2(5):248-258. Cavus Foot. Clin Orthop, 1971; 79:119-126.
3. Hoffinger SA. Evaluation and management of pediatric
foot deformities. Pediatr Clin North Am, 1996; 20. Dwyer FC. The Present Status of the Problem of Pes
43(5):1091-1111.
Cavus. Clin Orthop 1975; 106:254-275.
4. Harty MP. Imaging of pediatric foot disorders. Radiol
Clin North Am, 2001; 39 (4):733-747. 21. Schwend RM, Drennan JC. Cavus foot deformity in
5. Ozonoff MB. The Foot. En: Lisette Bralow (ed.). Pediatr
Orthop Radiol, 1992; 409-416. children. J Am Acad Orthop Surg, 2003; 11(3):201-211.
6. Tachdjian MS. The foot and leg. En: Edward, Wickland 22. Tachdjian MO. El pie y el tobillo. En: Ed. Panamericana:
Jr (eds.). Pediatr Orthop Philadelphia: Saunders, 1990;
2421-2428. ortopedia clínica pediátrica, 1999; 46-55.

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9
Complicaciones de las
prótesis osteoarticulares
Xavier Tomás Batlle y Jaume Pomés Talló

componente metálico y un cuerpo femoral metálico


INTRODUCCIÓN adherido al fémur mediante cemento de polimetil-
metacrilato (PMMA), que popularizó Charnley2. Este
esde que en 1938 Wiles realizó una artroplastia
D de cadera basada en la simple fijación mecánica tipo de PC cementada ha sido universalmente
utilizada durante muchos años, debido a que este
con unos componentes metálicos, la prótesis o la cemento asegura una fijación inmediata y
artroplastia total ha mostrado un perfeccionamiento homogénea. Los problemas que presenta esta técnica
progresivo que la ha convertido en una técnica de son: una tasa de aflojamiento elevada en el acetábulo,
rutina en pacientes con artropatías severas e la rotura y la fragmentación del cemento, la aparición
incapacitantes. Este dato, unido al envejecimiento de osteolisis secundaria a reacción granulomatosa
global de la población, ha disparado la implantación («enfermedad del cemento»)3, 4, el impedimento al
de estas prótesis en todo el mundo. Se calcula que paso de estructuras vasculares dificultando el
cada año se realizan unas 800.000 sustituciones crecimiento óseo y la dificultad de extraer el cemento
protésicas de cadera (PC), aumentando a su vez el si debe realizarse una reintervención. Se ha observado
número de intervenciones primarias1. una tasa de fracasos cercana al 50% en los primeros
Este aumento en el número de intervenciones ha 10 años en pacientes menores de 50 años5-8. Por
originado que el radiólogo se enfrente de forma todo ello, otros materiales y técnicas «no
habitual a valorar a un paciente con PC. En muchas cementadas» fueron apareciendo con el objetivo de
ocasiones, el informe radiológico o bien es obtener la PC más fisiológica posible. Judet y cols.9
inexistente o se ciñe a un sucinto comentario, como desarrollaron PC que se implantaban directamente
«prótesis total de cadera izquierda», que obviamente a presión al lecho óseo, fijadas mediante cubiertas
no es de gran ayuda para el traumatólogo. En este protésicas rugosas de «porometal». También
capítulo vamos a tratar de identificar los puntos aparecieron las superficies porosas que permitían en
claves del diagnóstico por imagen en un paciente su seno el crecimiento óseo y con ello aumentaban
portador de una prótesis osteoarticular, la fijación10. Sin embargo, aparecieron otros
fundamentalmente de cadera y rodilla, cuya problemas con este tipo de PC, como la migración
valoración radiológica utiliza en muchas ocasiones distal del componente femoral, el despegamiento de
criterios paralelos. la superficie de recubrimiento poroso, la disminución
del grosor cortical proximal y un problema común
con las PC cementadas, la osteolisis periprotésica11.
Para dar el último paso en la obtención de esta
PRÓTESIS DE CADERA. TIPOS DE PC «fisiológica», se está aplicando el recubrimiento
PRÓTESIS. de las PC con hidroxiapatita, que fija la prótesis al
hueso de forma íntima mediante ligazón molecular,
n la actualidad se diferencia a las PC en dos
E grandes grupos, las cementadas y las no
por lo que no se aprecia ni siquiera banda
radiolucente periprotésica. En la actualidad se
cementadas, que presentan diferentes recomiendan las PC no cementadas en pacientes
comportamientos radiológicos, por lo que se jóvenes, y las PC cementadas en pacientes de mayor
analizarán posteriormente de forma específica. edad. Una vez realizada esta valoración de los
Desde un punto de vista histórico, las primeras PC diferentes tipos de PC, pasaremos a continuación a
consistían en un componente acetabular de plástico, estudiar de forma más selectiva los hallazgos
que posteriormente fue sustituido por un radiológicos que nos permitan detectar las

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86 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

DE LAS PC CEMENTADAS
alposición-luxación protésica: para valorar la
M correcta posición del componente protésico
acetabular se utiliza el llamado «ángulo de
inclinación acetabular». Este ángulo mide la
inclinación del acetábulo respecto a la línea
horizontal (Fig. 9.1), debiendo oscilar entre 40-50°12.
El otro componente protésico, la cabeza femoral,
debe situarse de forma fisiológica en el centro de la
cavidad acetabular. La posición asimétrica de la
cabeza femoral respecto al acetábulo (Fig. 9.2) puede
ser secundaria a dislocación de la cabeza femoral o
bien a un proceso primario de desgaste acetabular13,
cuya traducción radiológica son áreas de
radiolucencia periacetabulares.
Formación de hueso heterotópico: se observa
radiológicamente entre dos y cuatro semanas
poscirugía, y de forma más temprana mediante
Figura 9.1. Rx simple. Se objetiva el ángulo de gammagrafía, apareciendo con mayor frecuencia en
inclinación acetabular (flecha), que debe situarse varones con artrosis, enfermedad hiperostosante
normalmente entre 40 y 50°. difusa idiopática, espondilitis anquilopoyética o
traumatismo quirúrgico importante12. Su aparición
puede limitar la movilidad de la articulación.
Aflojamiento: este fenómeno se detecta
clínicamente por la aparición de dolor. Si se realiza
una radiografía, normalmente existe una interfase
radiotransparente entre el hueso y el cemento
secundaria a la formación de una capa fibrosa, que
no debe superar 1,5 mm de espesor y que es más
evidente a nivel acetabular. Si esta banda supera un
grosor de 2 mm o si existe fragmentación del
cemento, se considera que existe subsidencia
(cambios en la posición) y aflojamiento de la PC.
Algunos autores diferencian entre la aparición de una
banda radiolucente precoz, que es secundaria a mal
estado del hueso o bien a una técnica quirúrgica
inadecuada, y una radiolucencia tardía (más de 10
años), que es secundaria a una respuesta anómala
frente al PMMA14. La migración protésica o la
existencia de una banda radiotransparente que crece
progresivamente entre cemento y prótesis también
son signos de aflojamiento. Es importante señalar
que esta banda radiotransparente cemento-prótesis
puede ser fisiológica inmediatamente después de la
intervención quirúrgica, por ausencia de relleno
completo por parte del cemento; es su aumento en
los siguientes meses lo que debe hacernos pensar
en aflojamiento.
Osteolisis o enfermedad granulomatosa agresiva:
algunos ortopedas han puesto de manifiesto la
Figura 9.2. Rx simple. Se observa una importante progresiva relevancia de la enfermedad
rotación patológica del componente acetabular granulomatosa agresiva (EGA) en detrimento del
(flechas) que condiciona una luxación protésica. aflojamiento mecánico como causa primordial de
aflojamiento aséptico de la PC. El patrón radiológico
complicaciones citadas. que adopta esta EGA consiste en un tipo de
radiolucencia periprotésica más focal, a diferencia
de la radiolucencia difusa periprotésica más propia
VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS del aflojamiento mecánico15. Se da con mayor
intensidad a nivel periacetabular (Fig. 9.3). Algunos
COMPLICACIONES autores consideran que si la radiolucencia es mayor

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COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS OSTEOARTICULARES 87

Figura 9.3. Rx simple. Extensas áreas radiolucentes


irregulares (puntas de flecha) que afectan tanto al
área femoral como al acetábulo, secundarias a
enfermedad granulomatosa agresiva. Incluso se
observa una fractura femoral (flecha).
de 2 mm de circunferencia16, 17 o bien rodea todo el
acetábulo, se puede considerar el implante
acetabular desinsertado18. Aunque en un principio
se denominaba a este fenómeno «enfermedad del
cemento», pensándose en una reacción de cuerpo
extraño frente a las partículas del PMMA, la
descripción de estos hallazgos incluso con mayor
frecuencia en PC no cementadas4, 19-21 ha introducido
un concepto mas amplio, la EGA. La aparición de
estas áreas radiolucentes focales obliga a un control
radiográfico a los seis meses, para descartar una
evolución rápida e incluso para realizar un
diagnóstico diferencial con dos entidades que cursan
con hallazgos radiológicos similares: la infección de
la PC o la aparición de un tumor22-25.
Infección: la tasa de infección protésica está
alrededor del 2,3% de las PC en diversas series26-28.
En el posoperatorio inmediato, la aparición de una
«PC dolorosa» puede ser secundaria a hematoma,
aflojamiento o infección. De todas formas, los
traumatólogos son partidarios de considerar Figura 9.4. a) Rx simple basal. Prótesis de cadera
infectada toda PC dolorosa hasta que no se izquierda en paciente con una fístula cutánea. b)
demuestre lo contrario. Se distingue una fase aguda Fistulografía que pone de manifiesto una clara
de la infección (hasta tres meses poscirugía), una comunicación entre la fístula cutánea y la prótesis
(puntas de flecha). El contraste rodea claramente

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88 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

fase subaguda (de tres meses a un año) y una fase radiolucente es mayor de 2 mm y afecta a más del
crónica (entre uno y dos años), cuyo signo 50% de la PC, nos hallamos ante una ausencia de
patognomónico es la aparición de una fístula. Estos osteointegración, que abocará a una inestabilidad
estadios se refieren a una infección que se ha protésica (segundo punto expuesto previamente),
producido por contaminación directa en el momento incluso con migración progresiva del implante. Se
de la intervención quirúrgica. Si esta infección se apreciarán además otros signos secundarios como
produce posteriormente mediante un mecanismo ensanchamiento del canal medular, líneas esclerosas
hematógeno, la infección (pese a que pueden haber reactivas periprotésicas e hipertrofia calcar (área
transcurrido años desde la intervención) adopta una situada a nivel del trocánter menor, cuyo diámetro
forma aguda29. Respecto a los hallazgos radiológicos, medular se denomina istmo calcar). Debe
en un estudio de Tiges y cols. realizado en 20 distinguirse este proceso patológico de una
pacientes con PC infectadas, se observó que la mitad radiolucencia «benigna», secundaria al
de estos pacientes tenían radiografías convencionales adelgazamiento cortical en áreas de bajo estrés y
normales. En el resto de los pacientes se observó en que sirve de protección frente al aflojamiento en
cuatro casos una banda radiolucente periprotésica otras áreas más sensibles («áreas escudo»).
similar al aflojamiento, en otros dos casos osteolisis Infección y EGA: la aparición de áreas
focal similar a la EGA y en otros dos casos radiolucentes bien definidas con festoneado endostal
periostitis23. La aparición precoz a pocos meses de deben hacer pensar, de forma paralela a las PC
la cirugía de radiolucencias focales, la evolución cementadas, en la existencia de complicaciones
rápida en el tiempo de las mismas aun en períodos como la infección o la EGA.
más tardíos o la existencia de fístulas cutáneas (Fig. Atrapamiento del psoas ilíaco: esta rara
9.4 a y b) son signos altamente sugestivos de complicación se da con mayor frecuencia en PC no
infección protésica26. La punción-aspirativa mediante cementadas. Consiste en la pérdida del margen
aguja fina (PAAF) del área protésica guiada por limitante anterior óseo del acetábulo protésico, que
fluoroscopia ha obtenido un alto rendimiento al ser demasiado grande sobrepasa dicho límite e
diagnóstico30, 31 y algunos autores recomiendan su irrita de forma crónica el tendón del iliopsoas. Es una
práctica habitual si existe una VSG elevada32 o ante de las posibles causas de dolor en la cadera
una alta sospecha clinicorradiológica30. De todas protésica36. La existencia de un margen anterior
formas, estos requisitos son muy discutibles, ante acetabular protésico que rebasa en más de 1 cm su
la evidencia de que es posible la infección protésica anclaje óseo y la existencia de bursitis del iliopsoas
sin hallazgos radiológicos sospechosos23, como se son los signos radiológicos más valorables de esta
ha comentado ya previamente. La artrografía entidad37.
fluoroscópica, que puede realizarse con la PAAF, se Tumores: esta complicación es sumamente rara,
utiliza para opacificar colecciones intraarticulares y pero por su gravedad debe ser considerada. Los
trayectos fistulosos. implantes porosos, que aumentan la superficie de
contacto entre el hueso nativo y los biomateriales
sintéticos, pueden incrementar el riesgo de aparición
de tumores, siendo los sarcomas osteogénicos los
PRÓTESIS DE CADERA tumores malignos que clásicamente se asocian con
NO CEMENTADAS mayor frecuencia24, 25, 38. Se ha descrito recientemente
un caso de linfoma no Hodgkin óseo primario en la
ste tipo de PC persigue mediante superficies
E rugosas el crecimiento del tejido óseo
literatura médica39.

integrándose en la PC. Este anclaje se aprecia a las


cuatro-seis semanas33 tras la cirugía y con mayor ARTROPLASTIA DE RODILLA
facilidad sobre el vástago femoral que sobre el
acetabular34. El control radiológico de este proceso ste tipo de intervención protésica es la segunda
se basa, por un lado, en el análisis de la
osteointegración (anclaje directo de la PC sobre el
E en frecuencia tras la PC. Existen tres tipos de
prótesis de rodilla (PR): unicompartimentales, en las
tejido óseo sin recubrimiento fibroso) y, por otro, en que solo una cara articular es sustituida;
la valoración de la estabilidad protésica. El primer semiestabilizadas, que son la mayoría de PR, y
punto se objetiva mediante la aparición de puentes algunas de las cuales preservan los ligamentos
óseos entre la superficie endostal y la superficie cruzados; y estabilizadas, que sacrifican dichos
protésica, con ausencia de la banda ligamentos. Las superficies protésicas pueden ser
radiotransparente periprotésica. de metal o de polietileno. Para valorar la correcta
Aflojamiento: si la banda radiotransparente oscila colocación de la PR, se realiza una radiografía en
entre 0 y proyección anteroposterior cuyo alineamiento
2 mm debe realizarse un seguimiento, ya que si se femorotibial debe estar entre 7 y 9 grados de valgo.
estabiliza su progresión a los dos años, el tejido En la proyección lateral es importante señalar que
fibroso resultante puede permitir una evolución es frecuente observar un área porótica subyacente
subóptima de la PC35. Por el contrario si esta banda al compartimento protésico femoral, que no debe

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COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS OSTEOARTICULARES 89

Figura 9.5. TC de prótesis de cadera izquierda. Se


delimita una extensa banda radiotransparente entre b
la prótesis y el hueso (puntas de flecha) que permite
confirmar el aflojamiento acetabular.
confundirse con una radiolucencia patológica12.
Aflojamiento de la PR: se da con menor frecuencia
que en la PC, y generalmente en el compartimento
tibial. Se observan los mismos signos radiológicos
descritos en la PC.
Desgaste protésico: las partículas protésicas
pueden originar un depósito articular patológico

Figura 9.6. a) RM de prótesis de cadera izquierda.


Secuencia SE T1 basal. Área isointensa que rodea al
vástago femoral (puntas de flecha). b) Secuencia SE
T1 con contraste paramagnético endovenoso. Se
aprecia claramente una hipercaptación de
predominio anular con paredes muy engrosadas
(puntas de flecha). Se confirmó quirúrgicamente la

rápidamente.
que origina una línea hiperdensa visible por RX a Complicaciones rotulianas: son las más frecuentes
nivel intraarticular. Se ha descrito un desgaste de en las PR. Pueden observarse fracturas de estrés,
tipo abrasivo secundario al implante protésico a aflojamiento o luxación de la rótula12.
nivel tibial, tanto en PR cementadas (35%) como en
las no cementadas (25%)40.
Infección: la prevalencia de infección en la PR es PRÓTESIS DE OTRAS
discretamente superior que en la PC, rondando el
2,5%41. Ante todo paciente con dolor en la PR debe ARTICULACIONES MAYORES
excluirse esta posibilidad, que es la causa más
on menor frecuencia se realizan artroplastias de
frecuente de fracaso protésico. Aunque en algunas
ocasiones la antibioterapia oral es un tratamiento C hombro, codo o tobillo, que pueden presentar las
suficiente, si existe infección de planos profundos mismas complicaciones (aflojamiento, infección…)
el desbridamiento quirúrgico es el tratamiento de que las descritas previamente, con unos parámetros
elección. Si esta infección no cede, debe extraerse radiológicos superponibles.
la PR y realizar un recambio generalmente en dos
tiempos42 o en un tiempo si el germen es sensible a
los antibióticos empleados y en pacientes sanos43. PRÓTESIS DE ARTICULACIONES
Los hallazgos radiológicos son similares a los
descritos en la PC, debiendo prestar atención a una
MENORES
radiolucencia periprotésica que aumenta

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90 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

stas prótesis utilizan la silicona, y se emplean en 4. Maloney WJ, Jasty M, Rosenberg A, Harris WH. Bone lysis
E el recambio a nivel de las articulaciones de manos in well-fixed cemented femoral components. J Bone
Joint Surg Br, 1990; 72:966-970.
y pies, y su dificultad de valoración radiológica
estriba en su radiotransparencia. Una complicación 5. Collis DK. Long-term (twelve to eighteen-year) follow-
específica es la sinovitis por silicona, con aumento up of cemented total hip replacements in patients who
were less than fifty years old. A follow-up note. J Bone
de partes blandas, defectos radiolucentes y Joint Surg Am, 1991; 73:593-597.
erosiones subcondrales12. 6. Dorr LD, Luckett M, Conaty JP. Total hip arthroplasties
in patients younger than 45 years. A nine- to ten-year
follow-up study. Clin Orthop, 1990; 260:215-219.
OTROS MÉTODOS 7. Sarmiento A, Ebramzadeh E, Gogan WJ, McKellop HA.
Total hip arthroplasty with cement. A long-term
DE DIAGNÓSTICO radiographic analysis in patients who are older than fifty
POR LA IMAGEN: TC Y RM and younger than fifty years. J Bone Joint Surg Am, 1990;
72:1470-1476.
TC: varios estudios han puesto de manifiesto la 8. White SH. The fate of cemented total hip arthroplasty
aplicación prequirúrgica de la TC, no solo para in young patients. Clin Orthop, 1988; 231:29-34.
detectar lesiones focales, sino para realizar una 9. Judet R, Siguier M, Brumpt B, Judet T. A noncemented
precisa medición del tamaño de la prótesis más total hip prosthesis. Clin Orthop, 1978; 137h:76-84.
indicada para el paciente44, 45 o bien del septo calcar 10. Engh CA, Hooten JP Jr, Zettl-Schaffer KF, Ghaffarpour
medial, un punto importante de anclaje de la futura M, McGovern TF, Bobyn JD. Evaluation of bone ingrowth
PC, evitando con todo ello futuras complicaciones46. in proximally and extensively porous-coated anatomic
medullary locking prostheses retrieved at autopsy. J
En cuanto a complicaciones posquirúrgicas (Fig. 9.5), Bone Joint Surg Am, 1995; 77:903-910.
un estudio afirma que la TC de equipos de una o dos 11. Galante JO, Jacobs J. Clinical performances of ingrowth
coronas no es capaz de demostrar el contacto directo surfaces. Clin Orthop, 1992; 276:41-49.
entre hueso y endoprótesis para valorar el 12. Weissman BN. Pruebas de imagen en las prótesis
aflojamiento; sin embargo, apuntan la posibilidad de osteoarticulares. En: D. Resnick Editor. Huesos y
que una TC multidetector sí sea capaz de articulaciones en imagen. 2.ª ed. Madrid: Editorial
objetivarlo47. Marban, 1998; 20:183-194.
RM: puede obtenerse una exploración por RM de 13. Weissman BN. Imaging of total hip replacement.
calidad en pacientes portadores de una PC utilizando Radiology, 1997; 202:611-623.
secuencias eco de espín (SE) o Fast-SE con unas 14. Schmalzried TP, Kwong LM, Jasty M, Sedlacek RC, Haire
sencillas modificaciones de los parámetros de las TC, O'Connor DO, Bragdon CR, Kabo JM, Malcolm AJ,
Harris WH. The mechanism of loosening of cemented
secuencias48. También la utilización de aparatos RM
acetabular components in total hip arthroplasty.
de bajo campo (por ejemplo, entre 0,02 T y 0,5 T) y Analysis of specimens retrieved at autopsy. Clin Orthop,
PC de titanio mejoran la obtención de imágenes49. 1992; 274:60-78.
Con ello pueden detectarse complicaciones como el 15. Anthony PP, Gie GA, Howie CR, Ling RS. Localised
aflojamiento, EGA o fibrosis50 (Fig. 9.6 a y b). endosteal bone lysis in relation to the femoral
BIBLIOGRAFÍA components of cemented total hip arthroplasties. J Bone
Joint Surg Br, 1990; 72:971-979.
16. Harris WH. Wear and periprosthetic osteolysis: the
1. Malchau H, Herberts P, Ahnfelt L. Prognosis of total hip problem. Clin Orthop, 2001; 393:66-70.
replacement in Sweden. Follow-up of 92,675 operations 17. Zicat B, Engh CA, Gokcen E. Patterns of osteolysis
performed 1978-1990. Acta Orthop Scand, 1993; around total hip components inserted with and without
64:497-506. cement. J Bone Joint Surg Am, 1995; 77:432-439.
2. Charnley J. Anchorage of the femoral head prosthesis to 18. Maloney WJ, Herzwurm P, Paprosky W, Rubash HE, Engh
the shaft of the femur. J Bone Joint Surgery, 1960; CA. Treatment of pelvic osteolysis associated with a
42B:28-30. stable acetabular component inserted without cement
3. Jones LC, Hungerford DS. Cement disease. Clin Orthop, as part of a total hip replacement. J Bone Joint Surg Am,
1987; 225:192-206. 1997; 79:1628-1634.

ERRNVPHGLFRVRUJ
RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 91

19. Santavirta S, Hoikka V, Eskola A, Konttinen YT, acetabular component: radiologic and computed
Paavilainen T, Tallroth K. Aggressive granulomatous tomography findings of a rare hip prosthesis
lesions in cementless total hip arthroplasty. J Bone Joint complication in eight cases. J Comput Assist Tomogr,
Surg Br, 1990; 72:980-984.
20. Scott WW Jr, Riley LH Jr, Dorfman HD. Focal lytic lesions 2003; 27:183-188.
associated with femoral stem loosening in total hip 38. Adams JE, Jaffe KA, Lemons JE, Siegal GP. Prosthetic
prosthesis. AJR Am J Roentgenol, 1985; 144:977-982. implant associated sarcomas: a case report emphasizing
21. Goetz DD, Smith EJ, Harris WH. The prevalence of surface evaluation and spectroscopic trace metal
femoral osteolysis associated with components inserted analysis. Ann Diagn Pathol, 2003; 7:35-46.
with or without cement in total hip replacements. A
retrospective matched-pair series. J Bone Joint Surg Am, 39. Syed AA, Agarwal M, Fenelon G, Toner M. Osseous
1994; 76:1121-1129. malignant non-Hodgkin's B-cell lymphoma associated
22. Mayo-Smith W, Rosenthal DI, Rosenberg AE, Harris WH. with total hip replacement. Leuk Lymphoma, 2002;
Case report 816: Rapid acceleration of osteolysis from 43:2213-2216.
loose cemented total hip replacement. Skeletal Radiol, 40. Noble PC, Conditt MA, Thompson MT et al.
1993; 22:619-621.
23. Tigges S, Stiles RG, Roberson JR. Appearance of septic Extraarticular abrasive wear in cemented and
hip prostheses on plain radiographs. AJR Am J cementless total knee arthroplasty. Clin Orthop, 2003;
Roentgenol, 1994; 163:377-380. 416:120-128.
24. Brien WW, Salvati EA, Healey JH, Bansal M, Ghelman B, 41. Hanssen AD, Rand JA. Evaluation and treatment of
Betts F. Osteo- infection at the site of a total hip or knee arthroplasty.
genic sarcoma arising in the area of a total hip
replacement. A case report. J Bone Joint Surg Am, 1990; Instr Course Lect, 1999; 48:111-122.
72:1097-1099. 42. Tsukayama DT, Goldberg VM, Kyle R. Diagnosis and
25. Martin A, Bauer TW, Manley MT, Marks KE. management of infection after total knee replacement.
Osteosarcoma at the site of total hip replacement. A J Bone Joint Surgery, 2003; 85-A :75-80.
case report. J Bone Joint Surg Am, 1988; 70:1561-1567. 43. Silva M, Taran R, Schmalzried T. Results of direct
26. Cervelló S. Estado actual del tratamiento de las prótesis
de cadera infectadas. En: Actas del XXXV Congreso exchange or debridement of the infected total knee
Nacional de la SECOT. Editorial Mapfre Medicina. arthroplasty. Clin Orthop, 2002; 404:125-131.
Santander, 29/Sept-2/Oct 1998; 51-62. 44. Viceconti M, Lattanzi R, Antonietti B, Paderni S, Olmi R,
27. Masterson EL, Masri BA, Duncan CP. Surgical approaches Sudanese A, Toni A. CT-based surgical planning
in revision hip replacement. J Am Acad Orthop Surg, software improves the accuracy of total hip replacement
1998; 6:84-92.
28. Masterson EL, Masri BA, Duncan CP. Treatment of preoperative planning. Med Eng Phys, 2003; 25:371-
infection at the site of total hip replacement. J Bone Joint 377.
Surg Am, 1997 Nov; 79:1740-1749. 45. Sugano N, Ohzono K, Nishii T, Haraguchi K, Sakai T,
29. García S, Soriano A, Almela M, Tomás X, Segur JM et al. Ochi T. Computed-tomography-based computer
Diagnóstico y tramiento de la prótesis total de cadera preoperative planning for total hip arthroplasty. Comput
y rodilla. Clínica Osteoarticular, 2003; VI:7-12.
30. Barrack RL, Harris WH. The value of aspiration of the Aided Surg, 1998; 3:320-324.
hip joint before revision total hip arthroplasty. J Bone 46. Decking J, Decking R, Schoellner C, Dress P, Eckardt A.
Joint Surg Am, 1993; 75:66-76. The internal calcar septum and its contact with the
31. Levitsky KA, Hozack WJ, Balderston RA, Rothman RH, virtual ítem in THR: a CT evaluation. Acta Orthop Scand,
Gluckman SJ, Maslack MM, Booth RE Jr. Evaluation of 2003, 74:542-546.
the painful prosthetic joint. Relative value of bone scan,
sedimentation rate, and joint aspiration. J Arthroplasty, 47. Martini F, Leichtle U, Lebherz C, Schafer J, Sokiranski R,
1991; 6:237-244. Decking R, Reize P. Postsurgical computed tomography
32. Lachiewicz PF, Rogers GD, Thomason HC. Aspiration of of uncemented hip arthroplasty. Rofo Fortschr Geb
the hip joint before revision total hip arthroplasty. Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr, 2003; 175:1413-
Clinical and laboratory factors influencing attainment 1416.
of a positive culture. J Bone Joint Surg Am, 1996;
78:749-754. 48. Tormanen J, Tervonen O, Koivula A, Junila J, Suramo I.
33. Cameron HU. Six-year results with a microporous- Image technique optimization in MR imaging of a
coated metal hip prosthesis. Clin Orthop, 1986; titanium alloy joint prosthesis. J Magn Reson Imaging,
208:81-83. 1996; 6:805-811.
34. Barbos MP. Bone ingrowth into madreporic prostheses. 49. Ragnarsson JI, Ekelund L, Karrholm J, Hietala SO. Low
J Bone Joint Surg Br, 1988; 70:85-88.
35. Engh CA, Massin P. Cementless total hip arthroplasty field magnetic resonance imaging of femoral neck
using the anatomic medullary locking stem. Results fractures. Acta Radiol, 1989; 30:247-252.
using a survivorship analysis. Clin Orthop, 1989; 50. Sugimoto H, Hirose I, Miyaoka E, Fujita A, Kinebuchi Y,
249:141-158. Yamamoto W, Itoh Y. Low-field-strength mr imaging
36. Trousdale RT, Cabanela ME, Berry DJ. Anterior iliopsoas of failed hip arthroplasty: Association of femoral
impingement after total hip arthroplasty. J Arthroplasty,
1995; 10:546-549. periprosthetic signal intensity with radiographic,
37. Cyteval C, Sarrabere MP, Cottin A, Assi C, Morcos L, surgical, and pathologic findings. Radiology, 2003;
Maury P, Taourel P. Iliopsoas impingement on the 229:718-723.

ERRNVPHGLFRVRUJ
10
La densitometría ósea
María José Alcaraz Mexía

consideran factores de riesgo especialmente


INTRODUCCIÓN importantes, ya que contribuyen a aumentar el riesgo
de fractura independientemente de la densidad
a osteoporosis, según se ha definido en la
L conferencia consenso de National Institutes of mineral ósea (DMO).
Existen, además, factores de riesgo ambientales
Health1, es una enfermedad esquelética caracterizada o de régimen de vida, como pueden ser la dieta baja
por una resistencia ósea disminuida, que predispone en calcio o vitamina D, la dieta vegetariana, el
al riesgo de fractura.
tabaquismo, la ingesta excesiva de alcohol o de café,
La resistencia ósea está relacionada con la
el sedentarismo, la inmovilización, una escasa
densidad y la calidad del hueso.
exposición al sol y un bajo nivel socioeconómico.
A su vez la densidad queda determinada por la
El problema clínico mayor de la osteoporosis
cantidad máxima de masa ósea alcanzada en la
continúa siendo las fracturas y sus complicaciones,
juventud y la magnitud de las pérdidas tras cambios
en especial, las fracturas de cadera, las vertebrales
hormonales, como ocurren en la menopausia o en la
y las de antebrazo.
vejez. La calidad, a su vez, depende de la
El diagnóstico precoz y las medidas preventivas
arquitectura, del recambio óseo, de la acumulación
son especialmente importantes, ya que las fracturas
de microlesiones y de la mineralización.
osteoporóticas ocurren generalmente cuando la
En los países occidentales, con el incremento de
pérdida de masa ósea es muy acusada, siendo muy
las perspectivas de vida, la osteoporosis se ha
limitadas las posibilidades terapéuticas de
convertido en uno de los problemas de salud más
incrementarla3.
importantes, con altos índices de morbilidad e
Se han desarrollado diferentes métodos no
incluso, de mortalidad en las últimas décadas de la
invasivos para determinar la DMO. Entre ellos destaca
vida.
por su mayor rendimiento diagnóstico la
En España, por ejemplo, la prevalencia de
absorciometría de rayos X de doble energía (DXA),
osteoporosis en columna lumbar o cuello femoral en
que permite hacer mediciones de cualquier región
mujeres mayores de 50 años es del 26,07%2. La
prevalencia global en hombres es del 11,2%. La del esqueleto, especialmente del esqueleto axial. Este
elevada presencia de esta patología y el hecho de método se considera el gold standard por su
que dispongamos de unos recursos limitados, obliga precisión y reproducibilidad. Tanto es así que la OMS
a establecer unos criterios para seleccionar a los adaptó en 1994 la definición densitométrica de
pacientes que deben ser sometidos a exploraciones osteoporosis basándola en este tipo de medición4.
densitométricas y a tratamiento.
La osteoporosis es una enfermedad multifactorial.
Se pueden determinar una serie de factores de INDICACIONES
riesgo, que serán útiles para identificar a los
iferentes organismos, tanto nacionales como
D internacionales, han elaborado múltiples tablas
individuos con mayor probabilidad de padecerla.
Estos factores de riesgo individuales son tres veces
más frecuentes en la mujer que en el hombre. con las indicaciones para realizar estudios
La edad avanzada (más de 65 años), la fractura densitométricos3-5. En general, estas indicaciones
vertebral previa o la fractura por fragilidad después vienen determinadas por la predisposición del
de los 40 años, el hábito delgado y la historia familiar paciente a recibir un tratamiento farmacológico en
(sobre todo la fractura de cadera materna) se caso de que tenga osteoporosis y por la existencia

ERRNVPHGLFRVRUJ
92 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

de factores de riesgo que nos hacen sospechar la de doble energía (DXA)


presencia de osteoporosis y nos obligan a su
confirmación mediante densitometría. La tecnología DXA con mesa estable está
Se considera necesario realizar densitometrías en: reconocida actualmente como el mejor método para
medir la DMO, debido a su baja dosis de radiación,
1. Deficiencia de estrógenos (menopausia precoz, alta precisión, tiempo corto de exploración,
ooforectomía bilateral). sensibilidad diagnóstica para predecir fracturas,
2. Enfermedades renales y endocrinopatías especificidad y calibración estable.
(hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, La capacidad que esta técnica tiene para medir
hipertiroidismo, hipotiroidismo, Cushing, regiones del esqueleto axial con gran contenido
hipogonadismo, osteoporosis idiopática, déficit trabecular hace que este método sea especialmente
de GH, etcétera). útil para detectar precozmente la pérdida de masa
3. Tratamientos con fármacos que afectan al ósea que ocurre en la mujer tras los primeros años
metabolismo óseo (corticoides durante más de de la menopausia.
tres meses, anticoagulantes, anticonvulsivantes El aparato está compuesto por una fuente de
y drogas antineoplásicas). rayos X, que se encuentra enfrentada a un sistema
4. Evidencia radiológica de osteopenia, detector, situándose el paciente entre ellos. El tubo
deformidad vertebral o aumento de la cifosis de rayos X se caracteriza por emitir fotones con dos
torácica. energías diferentes (Fig. 10.1). La medición de la
5. Pacientes con múltiples factores de riesgo. atenuación del haz producida por los tejidos en cada
6. Valoración de la respuesta al tratamiento de la una de estas dos energías permite determinar las
osteoporosis. densidades de los dos tipos de tejidos atravesados:
hueso y partes blandas. El cálculo de la radiación
El cribado densitométrico de la población
absorbida por el tejido óseo y los tejidos blandos
posmenopáusica no ha demostrado una relación de
permite conocer con exactitud el contenido mineral
coste-efectividad favorable, por lo que no es
de los huesos explorados. Aunque estas son las
pertinente. Puede estar indicado en la mujer bases comunes de todos los equipos DXA, existen
posmenopáusica que presente además uno o más variaciones específicas que hacen que los resultados
factores de riesgo. Sin embargo, y teniendo en de la medición final de la masa ósea puedan ser
cuenta que un porcentaje significativo de mujeres diferentes en distintos aparatos, incluso del mismo
posmenopáusicas sin ningún factor de riesgo clínico fabricante.
presenta osteoporosis, debemos considerar que no La dosis efectiva de radiación y el tiempo de
hay una justificación clara para negar la realización estudio en mujeres posmenopáusicas con los equipos
de densitometría a las mujeres posmenopáusicas DXA axiales actuales son los siguientes: en columna
que lo soliciten. 2 µSv y 30 s, en fémur 0,6 µSv y 30 s, en antebrazo
La osteoporosis es infrecuente en la edad 0,05 µSv y 30 s y en cuerpo entero 2,6 µSv y 3 min7.
pediátrica, aunque existe un gran número de Por lo general, la dosis de radiación a la que se
enfermedades que pueden producirla y que son
indicación para la realización de
densitometría, entre las cuales
destacan: osteogénesis Detector único Detector múltiple
imperfecta, anorexia nerviosa,
endocrinopatías, malabsorción,
artritis reumatoide juvenil, fibrosis Haz de Haz de
quística y formas adquiridas de rayos X rayos X
puntual
osteopenia, como la secundaria a (pencil beam)
en abanico
enfermedades neuromusculares . 6

FUNDAMENTOS Fuente de Fuente de


rayos X rayos X
TÉCNICOS
n los últimos 25 años ha
E habido un progreso en el
desarrollo de tecnologías para
medir la masa ósea en vivo, tanto
en localización axial como
periférica. Son las siguientes. Figura 10.1. Desarrollo de la Tecnología DXA. Fuente de rayos X con
emisión de fotones, que a través de un colimador puntual produce un
haz de radiación en «lapicero», registrando su intensidad con un único
Absorciometría de rayos X detector. Desarrollo posterior a un colimador en hendidura que produce
un haz de radiación en «abanico», que se registra en un sistema de
múltiples detectores. Este último permite acortar mucho el tiempo de

ERRNVPHGLFRVRUJ
LA DENSITOMETRÍA ÓSEA 93

menopausia. No está influenciado por el peso, la


altura o el padecimiento de una enfermedad
degenerativa8.
Su desventaja es la alta dosis de radiación y el
elevado coste de la exploración. Actualmente se han
incorporado mejoras sustanciales en estos aparatos:
b mayor precisión, menor dosis de radiación (60 µSv),
tiempos rápidos de adquisición de 30-40 segundos
a y posibilidad de reconstrucción tridimensional.

c Resonancia magnética (RM) cuantitativa


La resistencia ósea no solo depende de la DMO,
sino también de la estructura trabecular (número y
grosor de las trabéculas), de la geometría ósea y de
las condiciones de carga (Fig. 10.2)9. La combinación
de todos estos factores es responsable de las
condiciones biomecánicas del hueso.
d Actualmente la TC multicorte de alta resolución y
la RM de alto campo (RM microscopia) permiten,
Figura 10.2. Análisis biomecánico del fallo vertebral mediante la utilización de determinados algoritmos,
en la osteoporosis. Reducción de la densidad de caracterizar la estructura trabecular de forma similar
hueso trabecular que consiste en la pérdida de a la histomorfometría ósea10. En relación con ello se
trabéculas horizontales y disminución de área de las han encontrado, en la RM de calcáneo y radio,
verticales. a, b) Espécimen y esquema de la diferencias significativas entre mujeres
distribución de las trabéculas verticales dominantes posmenopáusicas sin y con fracturas en la relación
y su conexión a través de las trabéculas horizontales, con el volumen óseo y tisular, número de trabéculas
que reducen su longitud libre. c, d) Basándonos en y su grado de separación11-13.
el principio de Euler, la resistencia a la compresión El futuro en el diagnóstico de la osteoporosis
del hueso trabecular decrece un 25% cuando se probablemente se dirija hacia un mayor
reduce un 50% el área de sus trabéculas verticales o conocimiento de la arquitectura de las trabéculas,
somete el paciente es muy baja y aún menor la dosis de su conexión y del mecanismo reparativo de las
dispersa, por lo que la mayoría de los densitómetros microfracturas por fatiga.
no requiere medidas de protección para los técnicos.
Sin embargo, cada caso deberá estudiarse
individualmente para asegurar la protección de los Densitometría periférica mediante
trabajadores. absorciometría fotónica dual de rayos X
(AccuDXA), absorciometría radiográfica
(RA) o ecografía
Tomografía computarizada (TC)
cuantitativa La medición de la DMO en calcáneo, falange o
antebrazo con equipos portátiles está ganando
Este método, complementario de la técnica DXA, popularidad. Son técnicas sencillas, con baja o nula
está ganando popularidad, ya que es el único capaz dosis de radiación, cuyo precio y mantenimiento están
de medir selectivamente el hueso cortical trabecular por debajo de los aparatos DXA axial de mesa estable.
y diferenciarlo del cortical, expresándolo de forma La utilización actual de estos equipos periféricos
volumétrica en g/cm3. En la TC, la atenuación del haz como método de cribado es costo-efectiva y permite
de rayos X en cada pixel se expresa en unidades estudiar amplios sectores de la población,
Hounsfield. En la densitometría, un fantoma de restringiendo la realización de densitometrías
calibración permite transformar estas unidades en centrales a aquellos pacientes que se encuentran en
sus equivalentes en DMO. cifras patológicas de acuerdo con los valores de
Esta técnica tiene de ventaja la posibilidad de referencia descritos para cada equipo14.
medir el tamaño óseo, que es un factor relacionado La Sociedad Española de Reumatología, mediante
directamente con la resistencia. Esto es el proyecto EPISER (2001)15, ha elaborado las curvas
especialmente importante en la valoración del de normalidad de DMO en falange medida con
tratamiento con drogas osteoformadoras, como la
tecnología DXA (AccuDXA) para la población
PTH. Además tiene una gran sensibilidad para
española, lo que permite calcular con mayor
detectar cambios del contenido mineral óseo en
exactitud los umbrales bajo los cuales es necesario
situaciones de pérdida ósea rápida, como la
confirmar el diagnóstico de osteoporosis mediante

ERRNVPHGLFRVRUJ
94 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

a b

Figura 10.3. Estudio DXA de columna lumbar PA. a) Posicionamiento del paciente. b) El operador selecciona
las vértebras L1, L2, L3, L4. Las crestas ilíacas se corresponden con el disco L4-L5. Posteriormente se realiza
un promedio que se compara con el rango de referencia para mujeres.

un equipo DXA axial16, 17. Los resultados obtenidos que es necesario confirmar mediante un DXA axial.
de este estudio pueden utilizarse tanto en tecnología No se considera un método suficientemente preciso
AccuDXA como en RA. para realizar seguimientos.
El uso de ultrasonidos en el contexto de las
enfermedades metabólicas se basa en la interacción
de las ondas del sonido con el tejido óseo. La METODOLOGÍA DEL ESTUDIO DXA
velocidad de transmisión y la atenuación o pérdida
de amplitud de las ondas de sonido están EN ESQUELETO AXIAL
disminuidas en la osteoporosis.
a elección de la zona a estudiar mediante
Actualmente se reconoce su utilidad en las
estrategias de cribado para identificar a las mujeres L densitometría, dependerá de la edad del paciente
con riesgo de fracturas, especialmente de cadera18, y del motivo de la solicitud. Lo más recomendable
es realizar la medición en fémur y columna lumbar
en posteroanterior (PA).
A partir de los 70 años el estudio
se realizará solo en fémur, ya que los
cambios degenerativos en columna
lumbar disminuyen su precisión. En
la edad pediátrica el lugar de elección
es la columna lumbar. Para los
seguimientos se recomienda la
columna lumbar, ya que la medición
en fémur proximal es menos precisa
debido a la dificultad de un
reposicionamiento idéntico19-21.
La medición en antebrazo se
utiliza como alternativa, cuando
ninguna de las efectuadas en
columna y/o cadera sean fiables, por
ejemplo en los pacientes con
escoliosis, marcada enfermedad
Figura 10.4. Clasificación morfométrica de Génant de la morfología y degenerativa de columna o pelvis,
grados de deformidad vertebral en la osteoporosis. Fractura prótesis de cadera, instrumentación
espinal y obesidad. Se ha probado su

ERRNVPHGLFRVRUJ
LA DENSITOMETRÍA ÓSEA 95

a b

Figura 10.5. Estudio DXA de fémur. a) Posicionamiento del paciente. Piernas en rotación interna. b) El
rectángulo perpendicular al eje del cuello define al cuello femoral. El triángulo de Ward está localizado en el
área de menos densidad del cuello femoral. Una línea en la base del trocánter mayor, separa la región

eficacia en el hiperparatiroidismo, en donde las método visual semicuantitativo, utilizable con


mediciones reflejan mejor la pérdida de hueso RX simple, TC o RM (Fig. 10.4), que permite
cortical inducida por la hormona paratiroidea. clasificar las deformidades vertebrales por
osteoporosis, según el grado de reducción de
1. El estudio de columna lumbar PA se realiza en
la altura vertebral anterior, media o posterior
L1, L2, L3 y L4 (Fig. 10.3). La DMO individual
en:
de cada vértebra desde L1 a L2 va
progresivamente aumentando en dirección Grado 0 (normal): reducción menor de un 20%
caudal y en L3 y L4 puede mantenerse o Grado 1 (leve): reducción entre un 20-25%
incluso disminuir ligeramente. Grado 2 (moderado): entre un 25-40%
Se debe tener un cuidado especial en no incluir Grado 3 (grave): más del 40%
fracturas dentro del campo de estudio, ya que
Las deformidades vertebrales más severas se
tendría como consecuencia un falso aumento
asocian a una mayor cronicidad del dolor.
de la DMO total.
2. El estudio de fémur se realiza en cuatro
La medición de la DMO en columna lateral (T4-
localizaciones (cuello femoral, trocánter mayor,
L4) permite valorar solo el hueso trabecular del
triángulo de Ward y región intertrocantérea)
cuerpo vertebral, al igual que con el TC
(Fig. 10.5).
cuantitativo. No hay estudios que demuestren
Si la posición es incorrecta, lo cual se
su ventaja para determinar el riesgo de fractura
manifiesta por la visualización del trocánter
con respecto al estudio convencional PA de
menor (por insuficiente rotación interna), o si
columna. Algunos densitómetros permiten,
la medición del cuello incluye parte del isquion
mediante un arco en C, realizar ambos
o del trocánter mayor, podríamos obtener un
estudios PA y lateral (L) sin movimiento del
falso aumento de la DMO.
paciente, pudiendo analizar conjuntamente la
3. El estudio de antebrazo se realiza en regiones
DMO y la morfometría vertebral.
con predominio trabecular, como es la
La fractura vertebral es uno de los mayores metáfisis (medición ultradistal), y con
factores de riesgo de aparición de nuevas predominio cortical, como es el tercio medio
fracturas. Con el fin de facilitar y mejorar su de la diáfisis. La disminución de la DMO en
detección se ha desarrollado en densitometría
un método cuantitativo morfométrico, rápido
TABLA 10.1
de realizar (10 s) y con poca radiación, basado Criterios de la OMS (1994) para el diagnóstico
en los análisis morfométricos vertebrales de de osteoporosis en la mujer posmenopáusica
Mc Closkey (1993), Eastell (1991) y Black
(1999)22. Este método permite detectar la Diagnóstico Puntuación T
presencia de fractura, basándose en la relación Normal > –1
entre la altura anterior, media y posterior del Osteopenia < –1 y > – 2,5
cuerpo vertebral. Osteoporosis < –2,5 (sin fracturas)
Osteoporosis establecida < –2,5 (con fracturas)
A su vez, Génant (1993)23 ha descrito un

ERRNVPHGLFRVRUJ
96 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

antebrazo no se produce hasta los 50 años y es muy esta medición no supera a las determinaciones
inferior a la de la columna y el fémur. Su pérdida se regionales en fémur y columna lumbar.
acelera entre los 50 y 65 años y posteriormente se 5. La medición en prótesis permite el seguimiento
estabiliza. En el hombre la disminución de la DMO de los cambios óseos periprotésicos,
en esta localización es muy pequeña. detectando pérdidas óseas tempranas. Este
4. La medición en cuerpo entero me-diante DXA diagnóstico precoz ofrece la posibilidad de
permite determinar la instaurar un tratamiento preventivo, lo que
composición tisular corporal: grasa, tejido libre prolongaría la estabilidad de la prótesis.
de grasa y contenido mineral. Esta información
tiene interés para la evaluación de los estudios En general, los estudios pueden artefactarse por
de nutrición, crecimiento y desarrollo del la presencia de contraste intestinal o cálculos cuando
individuo, en la medicina deportiva y para se realiza la medición en la columna lumbar, la
controlar los resultados de un régimen o pauta existencia de clips quirúrgicos sobre la zona
terapéutica sobre la composición de los tejidos explorada y por el movimiento incoercible del
corporales. Para el diagnóstico de osteoporosis paciente.

a ANÁLISIS DE RESULTADOS
DXA Results Summary
as dos preguntas que se hace el clínico al solicitar
Region Área BMC BMD T– PR Z– AM L un examen de densitometría y que necesariamente
(cm2) (g) (g/cm2) Score (%) Score (%) hay que responder son:
Neck 4,53 2,55 0,564 –2,6 66 –1,2 81
Troch 9,47 3,42 0,361 –3,4 51 –2,5 59
Inter 17,14 9,78 0,571 –3,4 52 –2,7 58 1. ¿La DMO es normal o patológica?
Total 31,13 15,76 0,506 –3,6 54 –2,6 62
La OMS4, al mejorar los métodos diagnósticos no
Total BMD CV 1,0%, ACF = 1.030, BCF = 1,006, TH = 5,856
invasivos de la masa ósea, definió un nuevo
WHO Classification: osteoporosis concepto de osteoporosis, según el cual para
Fracture Risk: High diagnosticar una osteoporosis había que realizar
una densitometría. Además estableció los criterios
b diagnósticos sobre la base de esta medición,
teniendo como referencia la puntuación T.
Los resultados de las determinaciones de DMO se
expresan en densidad de área (gr/cm2), que se define
como la masa ósea mineral por unidad de área.
También se presentan en forma de comparación con
respecto al valor medio alcanzado en adultos
jóvenes, utilizando como unidades el número de
desviaciones estándar (Dt) que lo separan del valor
de referencia, número que se denomina puntuación
T. Cuando la comparación se hace con el valor de
población de referencia, de similar sexo y edad que
el paciente, se denomina puntuación Z.
Dichos criterios se establecieron a partir del
estudio NHANES III (Third Nacional Health and
Nutrition Examination Survey)24, realizado en una
población concreta de mujeres posmenopáusicas de
raza blanca en EE.UU., en el fémur y con un aparato
Hologic DXA QDR-1000.
Figura 10.6. Densitometría DXA en fémur con Se consideran dos niveles de DMO con fines
resultado de osteoporosis. a) DMO total = 0,506 diagnósticos en relación con el riesgo de fracturas
g/cm2, lo que corresponde a un valor T de –3,6 y Z (Tabla 10.1):
de –2,6. Esto significa que el fémur de este paciente
contiene el 54% de la masa ósea que le — El primer umbral (osteoporosis) define a la
correspondería a un adulto joven y el 62% de la que mayoría de los individuos que padecerán una
le correspondería a una persona normal de su misma fractura en el futuro: valor de la DMO 2,5 Dt o
edad. b) El diagrama está formado por tres líneas más por debajo de la media del adulto joven
paralelas. La línea central es la DMO media normal del mismo sexo (puntuación T < –2,5). Si
en relación con la edad y la línea superior e inferior además viene unida a una fractura vertebral
corresponde a ± 1 Dt. El símbolo se corresponde con por baja energía se considera una osteoporosis
la DMO encontrada. La distancia a la línea central establecida.
representa el valor Z. El valor T estaría representado

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LA DENSITOMETRÍA ÓSEA 97

— El segundo umbral (osteopenia) define un valor Los controles de densitometría se deben realizar
considerado útil para prevenir la pérdida de la con el mismo aparato o, cuando no sea posible,
masa ósea: DMO entre 1 y 2,5 Dt por debajo efectuar una adecuada reconversión de los datos. Un
de la media del adulto joven del mismo sexo cambio significativo en el peso o una variación en el
(–2,5< puntuación T <–1). posicionamiento puede reducir considerablemente
la precisión del resultado32, 33.
Estos criterios diagnósticos se utilizan, aunque Se debe intentar tener un resultado basal de DMO
con precaución, en otros grupos de población, como antes de iniciar el tratamiento para poder evaluar la
mujeres premenopáusicas de otras razas o en el eficacia del mismo. La periodicidad de los controles
hombre. dependerá de las circunstancias clínicas,
La DMO en el hombre a cualquier edad es mayor habitualmente se realizarán cada dos-tres años. En
que en la mujer. Sin embargo, a igual edad y DMO, los casos de pérdida ósea rápida como en
el riesgo de fractura en columna o cadera es el tratamientos con corticoides, transplantes o
mismo en la mujer que en el hombre. Por ello, para pacientes con un alto índice de remodelamiento
definir la osteoporosis se utilizan los mismos óseo, los controles evolutivos deberán ser más
umbrales en ambos sexos. frecuentes (6-12 meses).
En un informe DXA la puntuación T es el valor En los seguimientos no se recomienda utilizar la
clínico más relevante y se utiliza para diagnosticar puntuación T, es más útil ofrecer los cambios en
la osteoporosis, estimar el riesgo de fractura y forma objetiva en gr/cm2 y en forma de porcentaje.
determinar las opciones terapéuticas. Por cada Dt Para valorar la respuesta al tratamiento es
por debajo de la densidad media del adulto joven, el necesario conocer primero el error de precisión de
riesgo relativo de fractura se multiplica por 225, 26 la prueba realizada en nuestro medio. El término
(Fig. 10.6). «error de precisión» o reproducibilidad de la prueba
El valor T con frecuencia varía dependiendo de la se expresa en forma de coeficiente de variación, en
localización, ya que en la osteoporosis la pérdida ósea porcentaje. Es conveniente que cada centro cuente
no es uniforme en todo el esqueleto, siendo mayor con su propio coeficiente de variación que a su vez
en el hueso trabecular que en el cortical. Por ello, la depende del técnico, aparato, paciente y región
medición de la DMO en las distintas localizaciones explorada. Se puede considerar como valor
predice con mayor exactitud el riesgo de fractura en aproximado un coeficiente de variación de un 1%
cada una de ellas27. para la columna lumbar y de un 2% para el fémur34.
Los equipos periféricos AccuDXA y RA, con Si el cambio detectado después del tratamiento
medición en falange, tienen una buena correlación es superior al error de precisión, el cambio es fiable
con el DXA axial. y permite saber si el tratamiento es eficaz.
Se puede considerar que, con determinaciones Como se ha dicho anteriormente, por cada
del valor T menores de –1 en AccuDXA o RA, está disminución de la puntuación T en una Dt, el riesgo
indicado un DXA central para confirmar o no el relativo de fractura se multiplica por dos. Por el
diagnóstico de osteoporosis15. contrario con la recuperación de la misma en una Dt
En la población pediátrica la densitometría está no mejora proporcionalmente ya que la disminución
ganando importancia, debido a la introducción de del riesgo de fractura es incluso mayor35.
nuevos tratamientos que aumentan la masa ósea. La
DMO de la columna lumbar y femoral se incrementa
continuamente desde la infancia hasta la edad adulta TRATAMIENTO
en ambos sexos y se correlaciona positivamente con
s importante que el clínico no confunda los
la edad, talla y peso. Las épocas críticas con mayor
incremento anual de los valores de DMO son los tres E criterios diagnósticos con los criterios de
primeros años de vida y la adolescencia (estadio IV aplicación terapéutica. Estos últimos no solo
de Tanner), que a su vez son determinantes de la dependerán de los valores de la DMO obtenidos, sino
DMO del adulto y del riesgo de fracturas28, 29. también de la edad, de la historia clínica, de los
En el niño, a diferencia del adulto, la puntuación factores de riesgo individuales y de los marcadores
Z es la que proporciona información sobre el de remodelamiento óseo. Un alto grado de
crecimiento y el desarrollo óseo antes y después del remodelamiento óseo aumenta el riesgo de fractura,
tratamiento, ya que compara los resultados con los independientemente de la DMO.
de niños sanos de la misma edad, género y raza. El avance actual en el tratamiento de la
Siempre es recomendable utilizar como referencia osteoporosis se basa en su prevención, fomentando
los datos obtenidos en el estudio de niños y hábitos saludables con el objetivo fundamental de
adolescentes sanos de población similar a la del mantener la masa ósea y tratar de prevenir la
sujeto estudiado30, 31. aparición de la primera fractura.
En los últimos cuatro años ha habido un
incremento del número de nuevos diagnósticos
2. ¿La respuesta ósea después del realizados con mediciones DXA, y por ello de las
tratamiento está siendo correcta? personas que reciben tratamiento. De esta manera,
el número de sujetos tratados, que quizá nunca

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98 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

hubieran tenido una fractura, aumenta. Esto ha Los fármacos disponibles para el tratamiento de
ocasionado que los expertos en salud pública se la osteoporosis tienen en general una eficacia de
opongan al cribado poblacional universal para moderada a buena, desde la administración diaria
identificar con esta técnica36 a la población de riesgo. de calcio y vitamina D (una terapia barata que ha
Las opciones farmacológicas para la prevención demostrado reducir hasta un 50% la fractura de
y tratamiento de la osteoporosis comercializadas en cadera y en un 20% las fracturas periféricas en
España y también aprobadas por la FDA en EE.UU. varones y mujeres mayores de 65 años) hasta los
son: estrógenos, bifosfonatos (alendronato, bifosfonatos, algo más caros, especialmente los de
etidronato y risedronato), raloxifeno, calcitonina y última generación, que actúan como potentes
PTH. inhibidores de la resorción ósea26.

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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 99

factors increases its validity in the diagnosis of


osteoporosis. Actas del 35th Annual Meeting of the
American Society for Bone and Mineral Research. 2003
CONCLUSIÓN Sept 19, Minneapolis, EE.UU.; 205.
15. Sociedad Española de Reumatología. Estudio EPISER:
a medición de la DMO mediante DXA axial es
L recomendable para hacer el diagnóstico de
Prevalencia de las enfermedades reumáticas en la
población española. Ed: Sociedad Española de
osteoporosis y monitorizar su tratamiento. Además Reumatología. Madrid: Merck, Sharp & Dohme, 2001.
contribuye junto a otros factores a la valoración 16. Seoung-Oh Y, Hagiwara S, Engelke K, Dhillon MS y cols.
global del riesgo de fractura. Radiographic absorptiometry for bone mineral
measurement of the phalanges: Precision ans accuracy
study. Radiology, 1994; 192:857-859.
17. Carmona L, Rodríguez Salvanés F, García Vadillo A,
BIBLIOGRAFÍA Gonseth J, Sanz J. Evaluación de la densitometría de
Rayos X de falange como método de cribado de
1. NIH Consensus Development on Osteoporosis Osteoporosis. Madrid. Instituto de Salud Carlos III.
Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA, 2001; Proyecto FIS 01/10040.
285:785-795. 18. Grampp S, Henk C, Lu Y, Krestan C, Resch H y cols.
2. Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, Pérez Quantitative US of the calcaneous: cutoff levels for the
Cano R, Rapado A, Álvarez Sanz C. Prevalencia de la distinction of healthy and osteoporotic individuals.
osteoporosis densitométrica en la población femenina Radiology, 2001; 220:400-405.
española. Med Clin (Barc), 2001; 116:86-88. 19. Lentle BC, Prior JC. Osteoporosis: What a clinician
3. SEIOMM. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de expects to learn from a patient’s bone density
Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM). examination. Radiology, 2003; 228:620-628.
Guía Práctica Clínica de la SEIOMM. Osteoporosis 20. Escofet D. Documento 2003 de la Sociedad Española
Posmenopáusica. Rev Esp Enf Metab Óseas, 2002; de Reumatología. Panel de expertos. Rev Esp Reumatol,
11:67-78.
2003; 30:565-571.
4. WHO Technical Report series 843. Assessment of
21. Dueñas JL, Gómez de Tejada MJ. Densitometría ósea.
fracture risk and its application to screening for
Una herramienta diagnóstica para el Ginecólogo. SEGO
postmenopausal osteoporosis. Ginebra: World Health
Madrid: Lab. Esteve, 2001; 5-33.
Organization, 1994.
22. Mc Closkey EV, Spector TD, Eyres KS. The assessment
5. Cadarette SM, Jaglal SB, Kreiger N, Mc Isaac WJ,
Darlington GA, Tu JV. Development and validation of of vertebral deformity. A method for use in population
the Osteoporosis Risk Assessment Instrument to studies and clinical trials. Osteoporosis Int, 1993;
facilitate selection of women for bone densitometry. 3:138-147.
CMA,J 2000; 162:1289-1294. 23. Génant HK, Engelke K, Fuerst T, Glüer C et al. Non-
6. Del Río L. Técnicas de medición ósea en pediatría. Rev invasive assessment of bone mineral and structure:
Esp Pediatr, 2003; 59:29-46. state of art. J Bone Miner Res, 1996; 11:707-730.
7. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis 24. Looker AC, Johnston C, Wahner HW, DunnW et al.
Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA, 2001; Prevalence of low femoral density in older U. S. Women
285:785-795. from NHANES III. J Bone Miner Res, 1995; 10:796-802.
8. Steiger P, Block JE. Spinal bone mineral density 25. Blake G, Wahmer HW. The evaluation of osteoporosis.
measured with quantitative CT: effect of region of Dual Energy X-ray absorptiometry and ultrasound in
interest, vertebral level and technique. Radiology, 1990; clinical practice. 2.ª ed. Londres: Edt Dunitz, 1999; 415-
175:537-543. 427.
9. Bell GH, Dumbar O, Beck JS, Gibb A. Variation in strength 26. Orozco López P. Actualización en el abordaje y
of vertebrae with age and their relation to osteoporosis. tratamiento de la Osteoporosis . Información terapéutica
Calcif Tissue Res, 1967; 1:75. del Sistema de Salud, 2001; 25:117-141.
10. Link T, Vieth V, Stehling Ch, Lotter A, Beer A, Newit D 27. Chris EDH, De Laet, Van der Klift M, Hofman A.
et al. High-resolution MRI vs multislice spiral CT: Which Osteoporosis in men and women: A story about Mineral
technique depicts the trabecular bone structure best? density thresholds and hip fracture risk. J Bone Miner
Eur Radiol, 2003; 13:663-671. Res, 2002; 17: 2231-2236.
11. Boehm HF, Raeth C, Monetti RA, Mueller D y cols. Local 28. Southard RN, Morris JD, Mahan JD, Hayes JR. Bone mass
3D Scaling Properties for the analysis of trabecular bone in health children: measurement with quantitative DXA.
extracted from high-resolution Magnetic Resonance Radiology, 1991; 179:735-738.
imaging of trabecular bone. Invest Radiol, 2003; 29. Neu CM, Manz F, Merkel y cols.. Bone densities and
38:269-280. bone size at distal radius in healthy children and
12. Wehrli FW, Hilaraic L, Fernandez Seara M, Gomberg BR, adolescents: a study using peripheral quantitative
Kwon Sof H. Quantitative Magnetic Resonance Imaging computed tomography. Bone, 2001; 28:227-232.
of the calcaneous anf femur and vertebral deformity 30. Rick R, Van Rijn IM, Van del Sluis, Link TM, Grampp S,
status. J Bone Miner Res, 2002; 17:2265-2273. Gugliemi G. Bone densitometry in Children. A critical
13. Boutry N, Cortet B, Dubois P, Marchandise X, Cotten A. appraisal. Eur Radiol, 2003; 13: 700-710.
Trabecular Bone Structure of the calcaneus: Preliminary 31. Yeste D, Del Río L, Gussinyé M, Carrascosa A. Valores
in vivo MR imaging Assessment in Men with de contenido óseo (CMO), densidad mineral ósea (DMO)
Osteoporosis. Radiology, 2003; 227:708-717. y densidad mineral ósea volumétrica (DMO) en niños y
14. Picard D, Brown JP, Couturier M, Rosenthal L. Correcting adolescentes a nivel de la columna lumbar y femoral.
Phalanx Bone mass. Measurement for Clinical Risk Rev Esp Pediatr, 2003; 59:113-118.

ERRNVPHGLFRVRUJ
100 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

32. Del Río L A, Carrascosa F, Pons M, Gusinyé D. Bone

mineral density of the lumbar spine in white

Mediterranean Spanish children and adolescent:

Changes related to age, sex and puberty. Pediatric

Research, 1994; 35:362-366

33. Jacobson J, Jamadar DA, Hayes CW. Dual X-Ray

absorptiometry: recognizing image artifacts and

pathology. AJR, 2000; 174:1699-1705.

34. West Hartford: ISCD. Herramienta para calcular precisión

en densitometría ósea. Accesible en:

http://www.iscd.org/Visitors/pdfs/RecomendedCalcular

orISCDSpanish.xls

35. Damilakis J, Perisinakis K, Vrahoriti H, Kontakis G,

Varveris H, Gourtsoyiannis N. Embryo/Fetus radiation

dose and risk from Dual X-ray Absorptiometry

examinations. Osteoporosis Int, 2002; 13:716-722.

36. Alonso A, Beltrán C, Blanch J y cols. (Panel de expertos).

Documento de la Sociedad Española de Reumatología

sobre la osteoporosis posmenopáusica. Rev Esp

Reumatol, 2001; 28:148-153.

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11
Aspectos radiológicos
relevantes en los estudios
Juan Ángel Clavero Torrent

del resto de medios diagnósticos empleados.


INTRODUCCIÓN
l tratamiento de la pérdida de dentición mediante
E implantes dentales es una práctica actualmente ASPECTOS CLÍNICOS
muy difundida y va camino de convertirse en la DE LOS IMPLANTES DENTALES
actuación quirúrgica más frecuente en patología
bucal. Los implantes dentales son cilindros metálicos a pérdida dentaria provoca una serie de
que se introducen quirúrgicamente en el hueso y que
sirven de soporte para la posterior colocación de una
L alteraciones anatómicas y estéticas, así como
trastornos funcionales y psicológicos, de
prótesis dental. Los métodos de diagnóstico por
imagen resultan imprescindibles para la valoración importancia variable según el grado de edentulismo
prequirúrgica en implantología, pues es necesario y la localización de la misma. El tratamiento clásico
conocer con exactitud la cantidad y la calidad de mediante puentes y prótesis removibles no
hueso disponible, así como identificar las diferentes soluciona estos problemas de forma satisfactoria,
estructuras anatómicas del maxilar y de la mandíbula por lo que la implantología oral surge de la
que se deben preservar durante la cirugía. La
radiología dental convencional (radiografía intrabucal,
telerradiografía lateral de cráneo y
ortopantomografía) resulta insuficiente en muchas
ocasiones para este cometido, dado que demuestra
solo dos dimensiones del espacio. Como
consecuencia de ello se han desarrollado y utilizado
otros métodos diagnósticos que permiten la
valoración de los tres planos del espacio, de los
cuales en el momento actual los programas dentales
para TC, que denominaremos genéricamente TC
dental, son la exploración de referencia1-8. Estos
programas se basan en la obtención de múltiples
reconstrucciones multiplanares ortorradiales y
panorámicas del maxilar superior y de la mandíbula,
a partir de la adquisición mediante TC de secciones
axiales de alta resolución (Fig. 11.1). La TC dental
no solo ha supuesto una nueva visión de estas
estructuras, sino que ha creado una interacción, con
anterioridad prácticamente inexistente, entre
radiólogos por una parte y odontólogos, Figura 11.1. Representación esquemática de los
implantólogos y cirujanos maxilofaciales por la otra. planos de estudio de una TC dental de la mandíbula.
En este capítulo valoraremos los aspectos Además de las secciones axiales, obtenidas
radiológicos más importantes en el campo de la directamente de la TC, se producen reconstrucciones
implantología y analizaremos las principales panorámicas, paralelas al eje principal de la arcada,
características de los programas dentales para TC y y reconstrucciones ortorradiales, perpendiculares en
cada punto al eje principal de la arcada.

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100 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

directa, estructural y funcional entre el hueso vivo


y la superficie de un implante sometido a carga
funcional 9 . Estos implantes tienen varios
componentes (Fig. 11.2). La secuencia clásica para
su colocación consiste en una cirugía en dos fases.
En una primera intervención, la fijación, que es un
cilindro habitualmente de titanio, se coloca en el
interior del hueso mediante una osteotomía (Fig.
11.3). Existen fijaciones de diferentes tamaños en
altura y anchura, siendo preferible utilizar la mayor
superficie de osteointegración posible en cada caso.
Tras un tiempo variable (tres-seis meses),
denominado período de osteointegración, se efectúa
un segundo tiempo quirúrgico en el que se conecta
la fijación a un pilar de prótesis, que sobresale de
la encía contactando con el medio bucal y que
permitirá montar sobre el mismo la prótesis
definitiva. Ésta puede corresponder a una sola
corona, en caso de implante único, o bien a una
prótesis. Los implantes se pueden colocar también
en una sola etapa quirúrgica, en la que
se coloca la fijación y a la vez el componente de
conexión o pilar. Al cabo de un período de entre
Figura 11.2. Representación gráfica de los dos y cuatro meses se colocará
componentes de un implante. Los implantes se la prótesis. En casos concretos es posible que en
componen de una fijación implantológica ( F) o un mismo día se realice el procedimiento quirúrgico
implante propiamente dicho, porción que queda bajo y la colocación de la prótesis.
la encía; de un pilar trasepitelial o pilar de prótesis Un completo estudio clínico y radiológico es
(P), porción que emerge en la boca; y de una corona necesario para la planificación del tratamiento con
o prótesis (C) que recubre al pilar y es visible en la implantes. Es necesario descartar patología
boca. Obsérvese como la situación del canal existente y es de vital importancia conocer la
mandibular (CM) debe ser localizada para evitar la cantidad (altura, anchura, longitud) del hueso
disponible en las zonas de posible recepción de
estos implantes, así como su calidad (densidad
ósea). Resulta imprescindible una precisa
localización de las estructuras anatómicas, como
el canal mandibular, cuya lesión ocasionará
parestesias en la cara, o los senos maxilares, cuya
afectación favorecerá la infección y provocará un
peor pronóstico para el implante. Pese a que no

Figura 11.3. Colocación de tres implantes endoóseos


en maxilar superior derecho en paciente con
edentulismo parcial. Se observa la cresta alveolar
expuesta tras la realización de un colgajo con Figura 11.4. Ortopantomografía en paciente con
despegamiento mucoperióstico (cortesía del doctor edentulismo parcial, portador de diversas
E. Fernández Ledesma. Barcelona). restauraciones dentales. Se observa engrosamiento
necesidad de mejorar las opciones terapéuticas. La mucoso en el seno maxilar derecho. Las arcadas
inmensa mayoría de los implantes actuales son del dentales se dividen en cuadrantes que se enumeran
tipo endoóseo, basados en el fenómeno de la en orden creciente y en sentido horario de superior
osteointegración, que se define como la conexión derecho a inferior derecho. AM: Agujero mentoniano.
C: Cóndilo mandibular. CM: Canal mandibular. H:

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ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 101

Figura 11.5. Sección axial mediante TC a nivel de la Figura 11.7. Reconstrucciones panorámicas de la
cresta alveolar de la mandíbula en un paciente con mandíbula mediante TC dental en un caso de
dentición completa. Numeración de las piezas edentulismo parcial. La imagen superior
dentarias siguiendo la clasificación internacional. Las corresponde a una reconstrucción panorámica
decenas indican el cuadrante y las unidades, en central en proceso alveolar, demostrándose ambos
sentido creciente de mesial (anterior) a distal, la canales mandibulares (CM). La inferior se sitúa por
situación del diente en el cuadrante. Obsérvense bucal con respecto a la superior y demuestra
existe un claro consenso con respecto a las dentadura). A continuación, en la mayoría de los
casos, se requerirá una valoración mas detallada
del hueso disponible mediante técnicas seccionales,
de las que la TC dental es la de mayor rendimiento
diagnóstico.

DENTICIÓN
omo se ha explicado en el capítulo anterior, las
C arcadas dentarias se dividen en cuatro cuadrantes
numerados de forma creciente, en sentido horario,
desde el hemimaxilar superior derecho hasta la
hemimandíbula derecha (Fig. 11.4). La nomenclatura
internacional, utilizada en Europa, atribuye a cada
diente un número de dos cifras (Fig. 11.5). La
anatomía dental y sobre todo el espacio periodontal
se visualizan muy bien mediante radiología
convencional (Fig. 11.6).
Figura 11.6. Anatomía dental. Detalle de una
ortopantomografía digital. Los dientes se componen ANATOMÍA DE LA MANDÍBULA
de una corona (C), de una porción radicular (R) y de
u anatomía radiológica normal10, 11 viene ilustrada
una zona de transición entre ambas o zona cervical
(ZC). Están formados por dentina (D), que en la S en las figuras 11.4, 11.7 y 11.8. La mandíbula está
corona está recubierta por esmalte (E) y en la raíz formada por un cuerpo y dos ramas verticales. A la
por cemento, indistinguible radiológicamente de la superficie interna del cuerpo se le denomina lingual,
dentina. El paquete vasculonervioso del diente mientras que a la superficie externa se le denomina
penetra por el agujero apical (AA), extendiéndose bucal. La parte superior del cuerpo o proceso alveolar
por el conducto radicular (CR) hasta la cámara pulpar alberga las raíces dentales y está ligada
(CP). Las raíces dentales están sujetas al hueso funcionalmente a los dientes. Su superficie se
denomina cresta alveolar, que se sitúa a la altura de
exploraciones radiológicas a efectuar, podríamos la zona cervical dental. La parte inferior del cuerpo
concretar que una secuencia lógica sería la es la base de la mandíbula y en ella se sitúa el
realización de un estudio inicial mediante conducto dentario inferior o canal mandibular,
ortopantomografía, que complementará los datos estructura que contiene en su interior estructuras
obtenidos en la exploración clínica, y la obtención vasculares y el nervio alveolar inferior, rama de la
de un encerado diagnóstico (molde de la división mandibular del nervio trigémino. Este

ERRNVPHGLFRVRUJ
102 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 11.8. Reconstrucciones


ortorradiales de hemimandíbula
izquierda mediante TC dental en un
caso de edentulismo parcial. Las
reconstrucciones demuestran de
distal a mesial (superior izquierda a
inferior derecha) la anatomía
mandibular. A: Agujero mandibular.
AM: Agujero mentoniano. B: Cortical
bucal. CI: Canal incisivo. CL: Canal
lingual. CM: Canal mandibular. G:

Figura 11.9. Reconstrucciones


ortorradiales y panorámicas de
maxilar superior mediante TC dental.
Edentulismo parcial con ausencia de
primer y tercer molares derechos y de
los tres molares izquierdos. Las
reconstrucciones ortorradiales
corresponden al hemimaxilar derecho
o primer cuadrante, desde la región
de apófisis pterigoides (superior
izquierda) hasta la línea media
(inferior derecha). Las dos
reconstrucciones panorámicas
(inferior) reflejan todo el maxilar
superior. La situada a la izquierda se
trata de una reconstrucción hacia
palatino, mostrando el canal
nasopalatino, mientras que la de la
derecha es central en proceso

paquete vasculonervioso penetra en la mandíbula a visualización del canal mandibular y sobre todo la
través del agujero mandibular y abandona la misma correcta localización en cuanto a la altura del mismo
a través del agujero mentoniano, situado en la con respecto a la cresta alveolar14, siendo muy
superficie bucal de la mandíbula, habitualmente inferior en la detección del canal incisivo y del
entre las raíces del primer y segundo premolar. El agujero lingual12, 13.
nervio alveolar inferior se divide en dos ramas, los
nervios incisivo y mentoniano. El primero de ellos se
continúa anteriormente por el interior de la
mandíbula en el canal incisivo, junto a la arteria ANATOMÍA DEL MAXILAR SUPERIOR
homónima. El nervio mentoniano sale al exterior por
u anatomía radiológica normal10, 11 se ilustra en
el agujero mentoniano. Antes de salir puede mostrar
un bucle o incurvación anterior, mesial con respecto S las figuras 11.4 y 11.9. En el maxilar superior se
al agujero mentoniano. La última estructura a distingue un cuerpo, en situación central, y cuatro
considerar es el agujero lingual situado en línea apófisis: frontal, zigomática, alveolar y palatina. El
media, de contenido arterial. La TC dental visualiza proceso o apófisis alveolar se sitúa por debajo del
el canal mandibular en un 98% de los casos, el cuerpo del maxilar y de las fosas nasales. A su cara
agujero mentoniano en un 100%, el canal incisivo en externa se le llama vestibular y a la interna se le
un 93% y el canal lingual en un 82%12. Se ha denomina palatina, aunque también se les puede
demostrado asimismo la existencia de canales denominar bucal y lingual respectivamente, como en
vasculares linguales accesorios, situados el caso de la mandíbula. Los senos maxilares se
lateralmente, la mayoría en la región premolar13. La ubican en el interior del cuerpo del maxilar y su zona
ortopantomografía permite en menor grado la inferior o receso maxilar protuye generalmente en

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ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 103

alveolar, donde éste no pueda ser asiento de


a implantes. Esta área, situada entre la zona
tuberositaria del maxilar, las apófisis pterigoides del
esfenoides y la apófisis piramidal del palatino, puede
utilizarse como anclaje cortical de los denominados
implantes pterigoideos15. Los senos maxilares, las
fosas nasales y el canal nasopalatino son estructuras
bien visualizadas por la mayoría de los métodos
diagnósticos empleados en implantología. No
b obstante, la TC dental permite una mejor valoración
de la altura existente desde la cresta alveolar hasta
el seno maxilar o fosa nasal y de la situación
bucolingual del receso maxilar y sobre todo del canal
nasopalatino6. También permite un mejor
reconocimiento de la patología sinusal, sobre todo
si ésta es secundaria a lesión inflamatoria
c periodontal16.

VOLUMEN Y MORFOLOGÍA ÓSEA.


ATROFIA
Figura 11.10. Clasificación de las atrofias óseas
DEL PROCESO ALVEOLAR
según Cadwood y Howell17. a) Esquema que a pérdida de dientes produce de forma irreversible
representa las diferentes clases de atrofia. La clase
1 corresponde al maxilar o mandíbula dentados. La
L una reabsorción ósea con atrofia del proceso
alveolar en ambos sentidos, vertical y horizontal. Se
clase 2 ocurre inmediatamente después de la han descrito varias clasificaciones anatómicas de la
extracción. En la clase 3 la cresta alveolar permanece pérdida de volumen óseo, siendo la más utilizada la
más o menos redondeada, existiendo una altura y de Cawood y Howell17 (Fig. 11.10). Tras el
anchura óseas adecuada. En la clase 4 existe edentulismo comienza la reabsorción ósea,
deformidad en filo de navaja, con pérdida de anchura inicialmente en anchura y posteriormente en altura,
y conservación de la altura. En la clase 5 la salvo para las zonas posteriores del maxilar superior,
morfología es plana, deficitaria tanto en altura como donde la atrofia es predominantemente en altura
en anchura. La clase 6 presenta una depresión en el desde un principio. El grado de reabsorción ósea es
proceso alveolar, con pérdida también de hueso muy importante, porque va a condicionar el tamaño
el proceso alveolar, situándose entre las raíces del implante tanto en anchura como en altura. Si la
molares y premolares. En la línea media, el canal atrofia es significativa puede resultar imposible
nasopalatino se extiende desde las fosas nasales anclar un implante en el proceso alveolar,
hasta el agujero incisivo en la boca, conteniendo la requiriendo la práctica de alguna técnica especial.
arteria septal y el nervio nasopalatino. En la zona Principalmente existen dos opciones: las técnicas de
posterior, el nervio palatino mayor penetra en la aumento del hueso disponible18, 19 y el anclaje del
cavidad bucal a través del agujero palatino mayor o
anterior. La valoración de la zona
llamada de sutura pterigomaxilar
es de importancia, sobre todo en
los casos con atrofia del proceso
Figura 11.11. Reconstrucciones
panorámica y ortorradiales mediante
TC dental en un paciente sometido
a una técnica de elevación del seno
maxilar. Se observa el injerto óseo
visible como un material
heterogéneo denso (flechas) que
aumenta la altura disponible para la
colocación de implantes en un
paciente con atrofia del proceso
alveolar en altura. El injerto es
situado a ese nivel a través de una
ventana ósea efectuada en la pared
anterior del seno maxilar y tras

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104 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 11.12. Ortopantomografía en un paciente con


edentulismo parcial, portador de implantes
osteointegrados en los procesos alveolares en ambas
zonas pterigoideas (flechas blancas) y a nivel malar
derecho (flecha negra). Los implantes pterigoideos Figura 11.13. Clasificación de la calidad ósea de
permiten un anclaje en el hueso denso existente Lekholm y Zarb22. Mediante un esquema (a) y cuatro
entre tuberosidad maxilar, apófisis pterigoides del reconstrucciones ortorradiales de diferentes
hueso esfenoides y apófisis piramidal del palatino pacientes obtenidas por TC dental (b) observamos
en pacientes que, como en este caso, presentan los tipos de calidad ósea. La calidad 1 es más propia
atrofia ósea del maxilar posterior. Se observa un de zonas anteriores mandibulares edéntulas. La
implante zigomático derecho anclado en hueso malar calidad 2 es más frecuente en zonas laterales de
con el mismo cometido. Para la colocación de este mandíbula. La calidad tipo 3 se visualiza
último es preciso crear quirúrgicamente un paso a habitualmente en maxilar superior, mientras que la
través del seno maxilar, previo rechazo de su
clasificaciones que de forma subjetiva valoran la
membrana. Obsérvese como alguno de los implantes
calidad ósea del hueso en el que se va a implantar22,
en cresta alveolar muestra la corona o la prótesis ya 23
. Una de las más empleadas y más simple es la
implante fuera del proceso alveolar15, 20. Entre las descrita por Lekholm y Zarb22, basada en el aspecto
primeras cabe destacar la expansión de corticales, morfológico del hueso y de su calidad (Fig. 11.13).
las técnicas de regeneración ósea guiada, la elevación La calidad 1 correspondería a un hueso
del suelo del seno maxilar (Fig. 11.11) y los injertos prácticamente en su totalidad compuesto por tejido
óseos. Los anclajes fuera del proceso alveolar pueden compacto. La calidad 2 correspondería a un hueso
efectuarse en maxilar superior a nivel de la región con una capa espesa compacta rodeando a un hueso
pterigomaxilar o en el hueso malar (Fig. 11.12). Una trabecular denso. La calidad 3 correspondería a una
tercera posibilidad en la mandíbula sería la fina capa cortical que rodea un núcleo de hueso
transposición del nervio dentario21. trabecular más o menos densa. La calidad 4 reflejaría
CALIDAD ÓSEA una fina capa cortical rodeando un hueso trabecular
de baja densidad. Los implantes situados en huesos
n hueso denso proporciona una mayor superficie de calidad 4 requieren un mayor tiempo de
U de unión entre implante y hueso y una mayor cicatrización y presentan un mayor índice de
fracasos.
estabilidad del mismo, con lo que la osteointegración
es mayor y más rápida. La calidad ósea condicionará La valoración del coeficiente de atenuación óseo
la técnica quirúrgica y la secuencia posterior de carga mediante TC dental puede otorgar una mayor
sobre el implante. El edentulismo favorece la pérdida objetividad a la valoración de la calidad ósea,
de densidad ósea. Se han descritos múltiples habiéndose citado un coeficiente de atenuación de
más de 600 UH como ideal para la colocación de
implantes3. Recientemente Norton y Gamble24
TABLA 11.1 postulan una clasificación cuantitativa, valorando la
Ejemplo de protocolo estándar para un estudio
de TC dental
atenuación del hueso que rodeará el futuro implante
y comparándola con la clasificación morfológica de
Técnica Helicoidal Lekholm y Zarb22. Encuentran que a la calidad 1 le
Grosor de corte 1mm corresponderían más de 850 UH, a las calidades 2 y
Movimiento de mesa 1 mm (mand.) ;1 ó 1,5 mm (máx. sup.)
Campo de trabajo 120 mm. 3, entre 500-850 UH y a la calidad 4, entre 0-500.
Tiempo de corte 1 seg. Sin duda alguna el futuro de la valoración de la
Matriz 512 calidad ósea preimplante será la aplicación a nivel
Corriente del tubo 30-90 mA dental de la evaluación cuantitativa mediante TC de
Tensión del tubo 120 kV
Ventana 2000 UH 400 UH (ventana ósea)
la densidad ósea por unidad de volumen25.
Filtro Alta resolución

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ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 105

a b

Figura 11.14. Centrado de los estudios dentales. Un


centrado fácil para el técnico y adecuado para la toma
de medidas será paralelo a la base de la mandíbula
(a) y a la línea del paladar duro en el maxilar superior
(b).

a b

Figura 11.15. Sección axial de referencia (a) y


reconstrucciones panorámica central y ortorradiales
en el segundo cuadrante (b) de un paciente edéntulo
parcial con tres raíces retenidas (flechas) y enfermedad
inflamatoria crónica en senos maxilares. En la sección
axial de referencia se observan demarcadas todas las reconstrucciones. A partir de la línea trazada por el
operador (punta de flecha), se obtienen dos reconstrucciones panorámicas hacia la superficie y dos hacia
lingual, así como múltiples reconstrucciones ortorradiales. En este programa todas las reconstrucciones
están separadas por 2 mm. Existen una serie de marcadores (derecha, izquierda, bucal, lingual) y todas las
reconstrucciones ortorradiales aparecen numeradas para poderlas correlacionar adecuadamente en los otros
planos del espacio. Obsérvese como la raíz retenida en segundo cuadrante (flechas blancas) aparece en los
tres planos del espacio sobre la numeración 51. Las raíces retenidas (flechas) aparecen como imágenes de

Es preferible el estudio mediante técnica helicoidal,


PROGRAMAS DENTALES PARA TC ya que el tiempo de adquisición es menor, con lo que
se disminuyen notablemente los artefactos de
movimiento, que pueden alterar las reconstrucciones.
esarrollados por Schwarz y cols.26, 27, los
D programas dentales permiten, a partir de la
Los estudios dentales se pueden efectuar con técnica
de baja dosis de radiación5, 28, 29, pues analizamos
adquisición axial mediante TC, la visualización del estructuras óseas. Esta reducción se puede efectuar
maxilar superior y de la mandíbula en tres planos principalmente disminuyendo la corriente del tubo,
del espacio: axial, panorámico (paralelo al eje trabajando con un pitch mayor de 1 y limitando al
principal de la arcada) y ortorradial (perpendicular máximo la extensión de la exploración. Las dos
en cada punto al eje principal de la arcada) (Fig. primeras posibilidades son más factibles en maxilar
11.1). La mayoría de estos programas permite superior que en mandíbula, ya que a este nivel el
además reconstrucciones 3D. límite lo establecen las finas estructuras
Protocolo de estudio: en la tabla 11.1 se refleja un vasculonerviosas que deben ser visualizadas.
ejemplo de protocolo aconsejado para estudio dental. Los estudios de maxilar superior y de mandíbula

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106 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

a b

Figura 11.16. Enfermedad inflamatoria. a) Enfermedad


inflamatoria periodontal con formación de fístula a
seno maxilar izquierdo. La enfermedad inflamatoria
periodontal (cabezas de flechas) se aprecia como una
radiolucencia lateral a las raíces del primer molar izquierdo, con extensión a la región apical. Representa la
pérdida del ligamento periodontal y la destrucción ósea adyacente, que tiene su origen en un proceso
infeccioso gingival (gingivitis). Existe fistulización a seno maxilar (flechas blancas) con cambios inflamatorios
sinusales. Tanto este tipo de infección como la periapical en su progreso pueden erosionar las corticales del
proceso alveolar ocasionando trayectos fistulosos. Obsérvese una raíz retenida del segundo premolar izquierdo
también con enfermedad inflamatoria periodontal (flecha negra) y el cordal izquierdo incluido (asterisco). b)
Enfermedad inflamatoria periapical en primer premolar derecho (flechas). Se observa radiolucencia periapical
por pérdida ósea secundaria al proceso infeccioso. Este tipo de enfermedad inflamatoria tiene su origen en

a b

Figura 11.17. Quistes odontogénicos. a) Quiste radicular en primer molar inferior derecho. Observamos una
formación radiolucente bien definida, de situación periapical al 46 (flechas). Este tipo de quiste odontogénico
es el más frecuente y deriva de un granuloma periapical no tratado. La semiología radiológica de ambos
procesos es similar y se cita un tamaño superior a 1,5 cm como sugestivo de quiste. La TC dental permite
una correcta valoración de la extensión lesional, observando en este caso en las reconstrucciones ortorradiales
como la lesión contacta con el canal mandibular (CM). b) Quiste folicular en cordal inferior derecho incluido.
Se observa una lesión radiolucente bien definida ( flechas) de situación pericoronaria al 48 incluido (asterisco).

se efectúan por separado. Se coloca al paciente en debe ser la correcta porque si no las mediciones
decúbito supino con la columna cervical efectuadas pierden exactitud31, 32. Lo ideal es el
discretamente hiperextendida y la cabeza bien centraje paralelo a la cresta alveolar13, 33. En muchas
centrada. En primer lugar, se efectúa un topograma ocasiones, debido al edentulismo, por la
de perfil para verificar el centrado y delimitar la
irregularidad de la cresta alveolar o por la
extensión de la exploración. Como la mayoría de
estos programas sufren distorsiones si se inclina el superposición de imágenes de los dos lados, este
gantry30, este debe permanecer a 0° y por lo tanto centraje resulta muy difícil, por lo que
es el posicionamiento del paciente el que definirá la recomendamos el centraje paralelo al paladar duro
orientación de las secciones axiales. Esta colocación en el maxilar superior y al borde inferior en la

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ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 107

maxilares, ampliable cuando exista patología sinusal


asociada. Con el protocolo citado obtenemos unas
40 secciones axiales por arcada, dependiendo del
grado de atrofia.
Reconstrucciones: después de la exploración, las
secciones axiales son enviadas a una estación de
trabajo para realizar las reconstrucciones. Se escoge
una sección axial situada a nivel de las raíces
dentales, en la que se delimite perfectamente todo
el contorno del proceso alveolar, trazándose una
línea mediante el marcado de varios puntos con el
cursor de la consola. Esta línea debe estar centrada
en la arcada ósea y ser paralela a la misma (Fig.
11.15). El
programa creará múltiples reconstrucciones
ortorradiales, en la mayoría de programas cada 1 ó
2 mm, que serán todas ellas perpendiculares a la
curva efectuada y, por lo tanto, al proceso alveolar.
Además, se producirán un número variable, según
el programa, de reconstrucciones panorámicas,
paralelas a la línea realizada, en dirección bucal y
lingual. Estas reconstrucciones también suelen estar
espaciadas entre 1 y 2 mm. Por último, la mayoría
de los programas realizan también reconstrucciones
3D en diferentes planos, siendo el más interesante
Figura 11.18. Secciones ortorradiales en una
el oclusal, ya que permite valorar las características
mandíbula edéntula a nivel de región de agujero
morfológicas de la cresta alveolar. Cada imagen
mentoniano (AM), observándose mediciones de altura ortorradial, panorámica y axial puede ser
desde la cresta alveolar hasta el canal mandibular correlacionada espacialmente con las otras, mediante
(CM), de anchura entre las corticales bucal y lingual, una serie de marcadores y numeración existentes en
de angulación del proceso alveolar con respecto a la los márgenes de las imágenes (Fig. 11.15). Las
vertical y del coeficiente de atenuación del hueso secciones más importantes van a ser las
trabecular. Se observa también en las ortorradiales, ya que van a permitir efectuar las
reconstrucciones superiores la simulación de un mediciones de altura y anchura (bucolingual). Las
mandíbula5, 31 (Fig. 11.14). Cuanta mayor angulación reconstrucciones panorámicas se utilizarán más
exista entre nuestro centraje y estas referencias como referencia, para localizar las secciones
anatómicas, mayor distorsión con la realidad existirá ortorradiales.
en las mediciones efectuadas, sobre todo en zonas Informe radiológico: se debe realizar un informe
distales31, 32. Posteriormente, demarcaremos la completo y comprensible dirigido al implantólogo.
extensión de la exploración, que en la mandíbula Se debe describir el grado de edentulismo, si es
debe abarcar todo el hueso desde la cortical basilar total o parcial, y a qué piezas afecta.
hasta la cresta alveolar y en el maxilar, desde la Posteriormente, se describirá el estado general del
cresta alveolar al tercio inferior de los senos proceso alveolar, el grado de atrofia, así como la

a b

Figura 11.19. Férula con dientes radioopacos (a) y


su visualización mediante TC dental (b). Se trata
de un maxilar superior con edentulismo total y
atrofia de grado 4.

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108 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

existencia de anomalías en el mismo2, 5, 16, 33-35. Entre


las anomalías más frecuentes nos encontramos
raíces retenidas (Fig. 11.15 y 11.16 a), piezas
i n c l u i d a s
(Fig. 11.16 y 11.17 b), enfermedad inflamatoria
periapical o periodontal (Fig. 11.16), quistes (Fig.
11.17), cavidades posextracción y cambios
postraumáticos o posquirúrgicos (Fig. 11.11).
También se hará referencia a la posible patología
sinusal o de fosas nasales. Resulta de utilidad que
facilitemos la localización de las estructuras
anatómicas más importantes. A continuación se
realizarán mediciones de altura, anchura y
angulación del proceso alveolar en las zonas
edéntulas (Fig. 11.18). Por regla general, se
consideran requerimientos mínimos una distancia Figura 11.21. Detalle de una radiografía panorámica
del implante a la cortical adyacente de 1 mm y a las con factor de magnificación conocido a nivel de una
piezas o implantes de vecindad de 1,5 mm. A nivel zona molar edéntula de tercer cuadrante. Se
mesial (anterior) del maxilar superior las mediciones superpone una plantilla con diferentes tamaños de
se efectúan desde la cresta alveolar hasta el suelo implantes a igual magnificación, para valorar cuál es
de las fosas nasales, preservando el canal la medida que mejor se adapta.
nasopalatino. A nivel distal se efectuarán desde la
efectuamos la medición de unos 4-6 mm, con objeto
cresta alveolar hasta el suelo de los senos maxilares.
de dejar espacio a la futura corona que se colocará
En la zona mesial de la mandíbula se efectuarán
sobre la fijación. En edentulismos totales la distancia
desde la cresta alveolar hasta la cortical basilar. Si se
entre mediciones intentará respetar el tamaño teórico
localiza el agujero lingual, el límite inferior de la altura
de las piezas dentales, o bien se efectuarán a una
estará por encima del mismo. Lo mismo ocurre con
distancia de 1 cm. Además, nuestro informe debe ir
el canal incisivo. Distalmente, el agujero mentoniano
acompañado de una valoración de la calidad ósea.
y el canal mandibular serán los límites inferiores de
Debido a que existen algunos datos que el
la altura disponible. En cuanto a la anchura (distancia
radiólogo puede desconocer, sobre todo de tipo
buco-lingual), tomaremos la mínima disponible, que
protésico, es necesario que la exploración sea
es la que limitará el tamaño del implante y que casi
entregada al odontólogo en placas radiográficas a
siempre se sitúa a nivel de la cresta alveolar. La
tamaño real, escala 1:1, para facilitar su
angulación será la del proceso alveolar con respecto
manipulación. Se debe adecuar, por tanto, el formato
a la vertical. En caso de edentulismo parcial,
de impresión para preservar este tamaño real. Existe
realizaremos las mediciones, dejando una distancia
una escala milimetrada en el margen de las
entre las piezas existentes y la zona donde
diferentes reconstrucciones para confirmar este
extremo.
Existen programas dentales que permiten la
entrega de la exploración, una vez procesada, en un
CD o por correo electrónico al implantólogo, el cual
puede manipularla en su PC mediante una aplicación
de dicho programa. Por regla general, estos
programas tienen más funciones, como la posibilidad
de simulación de implantes (Fig. 11.18), mediciones
de la densidad periimplante, valoración de fuerzas
oclusales, etc. Algunas incluso permiten el diseño
de una férula quirúrgica, cuyo modelo físico se
realizará mediante técnicas de estereolitografía a
partir del diseño efectuado en el programa dental36.
Férulas: la realización de férulas de una base
acrílica a partir del encerado diagnóstico (molde
tomado por impresión de la boca del paciente)
permiten reflejar en la TC dental, mediante
marcadores radioopacos, la zona exacta y la
inclinación deseada para los implantes. Estas férulas
se fijan en la mucosa o en los dientes remanentes
Figura 11.20. Radiografía periapical en la que previamente a la exploración. Como marcadores
observamos dos implantes en la zona molar de tercer radioopacos se recomienda el empleo de gutapercha
cuadrante. Ausencia de radiolucencias periimplante o bien sulfato de bario en solución del 15-30%,
y correcto recubrimiento óseo en altura del mismo,
que indican una correcta osteointegración.

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ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 109

cercanas a la zona del implante.


Es muy importante en la fase quirúrgica como
valoración peroperatoria y sobre todo posteriormente
como comprobación del grado de osteointegración
(Fig. 11.20)39. La valoración de la osteo-
integración de un implante es principalmente clínica,
pero la radiología puede aportar información. Así, la
radiolucencia periimplante y la pérdida de hueso en
altura de más de un tercio de la longitud del implante
o más de 2 mm en cinco años se han postulado
como signos de fracaso en la osteointegración.
Ortopantomografía o radiografía panorámica
juega un papel esencial en la evaluación inicial de
las dimensiones óseas y para descartar patología
asociada. Se trata de una técnica que permite en una
sola imagen la visualización de la totalidad del
sistema dentomaxilar y de las estructuras vecinas,
Figura 11.22. Secciones obtenidas mediante como las cavidades sinusales maxilares (Fig. 11.4).
tomografía espiroidea en zona incisal de maxilar Permite también la visualización del canal
superior. mandibular y de los agujeros mentonianos, aunque
existiendo dientes radioopacos comercializados para con menos frecuencia y precisión en cuanto a su
su utilización como férulas para TC (Fig. 11.19). Estas distancia hasta la cresta alveolar que las técnicas
férulas se utilizan después en la cirugía, colocándolas tomográficas7, 8. Se basa en el empleo de un haz de
sobre la boca del paciente, transportando a la misma rayos estrecho y rotatorio y una película en
toda la información, tanto clínica, del encerado movimiento (zonografía curva), delimitándose un
diagnóstico, como de la TC dental37. plano o área nítida bien definida que coincide con
las arcadas maxilar y mandibular. La magnificación,
siempre presente, resulta un problema importante
OTRAS TÉCNICAS para efectuar mediciones. Esta es más acusada en
el plano horizontal que en el vertical. Debemos
DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN conocer si nuestro equipo tiene un factor de
IMPLANTOLOGÍA magnificación vertical conocido, puesto que hoy en
día existen aparatos dotados del mismo
amos a valorar a continuación las distintas (habitualmente entre el 25-30%), lo que permitirá
V técnicas de diagnóstico por imagen que pueden realizar mediciones de la altura ósea disponible. Para
esto resulta muy útil el uso de plantillas
utilizarse en implantología, tomando como referencia
comparativa la TC dental, que es la técnica que transparentes de los tamaños de los implantes
demuestra un mayor rendimiento diagnóstico1-4, 7, 8, magnificados en la misma proporción que la
14, 33
. radiografía panorámica (Fig. 11.21). No obstante,
Radiología intrabucal: es el examen radiológico hay que ser muy escrupuloso en la colocación del
efectuado mediante películas situadas en el interior paciente, pues pequeños desplazamientos o también
de la boca del paciente. Es la técnica más alteraciones morfológicas del maxilar o mandíbula
comúnmente empleada en odontología y pueden variar significativamente estas
generalmente efectuada en la consulta del magnificaciones7, 39. En ocasiones para evitar este
odontólogo. Da muy buen detalle y es de elección problema el paciente acude a realizarse la
en patología dental y periodontal. En implantología ortopantomografía con una férula portadora de
su uso prequirúrgico es bastante escaso, dado que marcadores metálicos de dimensiones conocidas.
demuestra una zona muy limitada, pudiendo Además de estos problemas descritos, la
utilizarse para la colocación de implantes unitarios, ortopantomografía no valora la anchura buco-lingual
siempre y cuando no se sospeche atrofias o del proceso alveolar ni las irregularidades de la cresta
defectos del proceso alveolar, ya que no valora la alveolar. Resulta asimismo insuficiente en la
anchura buco-lingual del mismo. Tampoco debe valoración de la calidad ósea40. Se trata pues de una
utilizarse como único método cuando nos situemos técnica ideal para la valoración radiológica inicial y
en proximidad de determinadas estructuras que algunos implantólogos utilizan y preconizan
anatómicas, como el canal mandibular, que son mal como único método de diagnóstico por imagen en
demostradas38. Debe emplearse la técnica periapical aquellos casos en los que clínicamente y mediante
de cono largo o de paralelismo, en la que la placa esta técnica se demuestra una altura suficiente41, 42.
radiológica es paralela al eje mayor del diente y Telerradiografía lateral del cráneo: es también una
perpendicular al rayo. Es muy utilizada para descartar exploración muy utilizada en el campo de la
lesiones dentales o del periodonto de las piezas estomatología, sobre todo en la ortodoncia. En
implantología puede demostrar la relación oclusal

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110 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

entre el maxilar y la mandíbula y valorar la altura y de la literatura implantológica en casos de


la anchura óseas en la zona incisal. Suele presentar edentulismo parcial localizado en un sector, por su
magnificación, que dependerá de la técnica utilizada. menor radiación que la TC dental45, pero también
En zonas posteriores no resulta útil, ya que no puede por su menor coste y mayor disponibilidad en los
determinar la anchura y, por otra parte, la valoración centros implantológicos5.
de la altura está muy limitada por la superposición TC de haz cónico: se trata de equipos
ósea. recientemente diseñados para su utilización
Tomografía convencional. Técnicas multimodales: exclusiva en el campo dentomaxilofacial. También
las tomografías lineal y espiroidea fueron durante denominados tomografía volumétrica de haz cónico,
un tiempo la única posibilidad de exploración se basan en la utilización de un haz cónico, en lugar
seccional en implantología. El principal problema que del tradicional haz en abanico de la TC, y de un área
plantean es el hecho de una magnificación variable detectora formada por un intensificador de imagen
y que las imágenes son borrosas por su propia y un sistema detector de estado sólido (Ccd ). En
naturaleza, lo que incide en una menor visualización una sola rotación del foco y de la placa detectora
de las estructuras anatómicas en comparación a la alrededor del paciente, se obtiene la información
TC dental43. Además, resulta difícil poder establecer suficiente para producir reconstrucciones
con exactitud la localización de las secciones multiplanares en los mismos planos del espacio que
efectuadas. Este último problema se ha subsanado las producidas por los programas dentales para TC.
con la aparición, a partir de finales de la década de En las publicaciones iniciales sobre estos equipos
los ochenta, de equipos multimodales, capaces de existen resultados dispares en cuanto a la calidad
efectuar más de una de las técnicas descritas44. Estos de las imágenes y a la dosis de radiación que
equipos realizan una radiografía panorámica que se producen28, 46, 47. Probablemente debamos esperar a
utiliza como referencia, sobre la cual se pueden estudios más extensos para valorar su futuro papel
programar, mediante un ordenador, la localización diagnóstico en implantología.
y el espesor de las tomografías, que se efectúan por RM: aunque no es de uso común en
técnica espiroidea y de forma automática (Fig. 11.22). implantología, se han obtenido resultados
Estos aparatos tienen una magnificación constante y satisfactorios en osteometría de mandíbula utilizando
se ha preconizado su utilización cuando se planifique reconstrucciones multiplanares obtenidas mediante
la colocación de implantes en una zona reducida, ya programas dentales a partir de las secciones axiales
que su dosis de radiación en ese caso es menor que adquiridas por RM48. Esta técnica permite visualizar
la producida por la TC dental. No obstante, tiene de forma directa los componentes del canal
como inconvenientes, además de la propia mandibular, lo que puede ayudar en su
borrosidad de la imagen ya comentada, el que resulta reconocimiento en los casos de pérdida de densidad
imposible valorar correctamente la orientación ósea.
transversal del corte, con lo que pueden darse
errores en la valoración de la anchura ósea. El
espesor de corte aconsejado es de 4 mm. Para CONCLUSIÓN
estudios globales es una exploración muy
prolongada y pesada para el paciente, con dosis de a implantología dental en el tratamiento del
radiación superiores a la TC dental. La tomografía
convencional es una técnica recomendada en parte
Le d e n t u l i s m o

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RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 111

es una técnica en rápido crecimiento. Para una Schick S, Zauza K, et al. Lingual vascular canals of the
c o r r e c t a mandible: Evaluation with dental CT. Radiology, 2001;
colocación de los implantes resulta necesario una 220:186-189.
precisa valoración radiológica prequirúrgica que 14.Klinge B, Petersson A, Maly P. Location of the mandibular
canal: comparision of macroscopic findings, conventional
permita saber exactamente las dimensiones óseas radiography, and computed tomography. Int J Oral
disponibles y la localización de las diferentes Maxillofac Implants, 1989; 4:327-332.
estructuras anatómicas. La TC dental parece, en el 15.Graves SL. The pterygoid plate implant: a solution for
momento actual, la técnica más adecuada y ha restoring the posterior maxilla. Int J Periodontics
supuesto una nueva forma de visualización del Restorative Dent, 1994; 14:512-523.
maxilar superior y de la mandíbula, provocando 16.Abrahams JJ, Berger SB. Inflammatory disease of the jaw:
también una nueva interrelación entre radiólogos y appearance on reformatted CT scans. AJR Am J
cirujanos bucales. El valor de estos estudios es muy Roentgenol, 1998; 170:1085-1091.
17.Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous
superior si se acompaña de una correcta jaws. Int J Oral Maxillofac Surg, 1988; 17:232-236.
planificación y valoración por parte del radiólogo. 18.Abrahams JJ. Augmentation procedures of the jaw in
En el presente capítulo se ha pretendido ofrecer patients with inadequate bone for dental implants:
los aspectos radiológicos más relevantes en radiographic appearance. J Comput Assist Tomogr,
implantología dental y la aportación de los diferentes 2000; 24:152-158.
métodos de diagnóstico por imagen, con especial 19.Abrahams JJ, Hayt MW, Rock R. Sinus lift procedure of
énfasis en la TC dental. the maxilla in patients with inadequate bone for dental
implants: radiographic appearance. Am J Roentgenol,
2000; 174:1289-1292.
20.Bedrossian E, Stumpel L 3cd, Beckely ML, Indresano T.
BIBLIOGRAFÍA The zygomatic implant: preliminary data on treatment
of severely resorbed maxillae. A clinical report. Int J Oral
1. Abrahams JJ. The role of diagnostic imaging in dental Maxillofac Implants, 2002; 17:861-865.
implantology. Radiol Clin North Am, 1993; 31:163-180. 21.Kan JY, Lozada JL, Goodacre CJ, Davis WH, Hansich O.
2. DelBalso AM, Greiner FG, Licata M. Role of diagnostic Endosseous implant placement with inferior alveolar
imaging in evaluation of the dental implants patient. nerve transposition: an evaluation of neurosensory
RadioGraphics, 1994; 14:699-719. disturbance. Int. J Oral Maxillofac Implants, 1997;
3. Lomasney LM, Steinberg MJ. Computerized imaging 12:463-471.
before patients undergo dental implantation. AJR Am J 22.Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation.
Roentgenol, 1999; 172:1439-1446. En Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. editores.
4. Cavalcanti MGP, Yang J, Ruprecht A, Vannier MW. Tissue integrated protheses: osseointegration in clinical
Validation of spiral computed tomography for dental dentristy. Chicago: Quintessence Publ Co, 1985; 199-
implants. Dentomaxillofac Radiol, 1998; 27:329-333. 209.
5. Gahleitner A, Watzek G, Imhof H. Dental CT: imaging 23.Misch CE: Density of bone: effect on treatment plans,
technique, anatomy, and pathologic conditions of the surgical approach, healing and progressive bone loading.
jaws. Eur Radiol, 2003; 13:366-376. Int J Oral Maxillofac Implants, 1990; 6:23-31.
6. Williams MA, Mealey BL, Hallmon WW. The role of 24.Norton MR, Gamble C. Bone classification: an objective
computerized tomography in dental implantology. Int J scale of bone density using the computerized
Oral Maxillofac Implants, 1992; 7:373-380. tomography scan. Clin Oral Impl Res, 2001; 12:79-84.
7. Reddy MS, Mayfield-Donahoo T, Vanderven FJJ, Jeffcoat
25.Homolka P, Beer A, Birkfellner W, Nowotny R, Gahleitner
MK. A comparison of the diagnostic advantages of
A, Tschabitscher M, et al. Bone mineral density
panoramic radiography and computed tomography
measurement with dental quantitative CT prior to dental
scanning for placement of root form dental implants.
implant placement in cadaver mandibles: pilot study.
Clin Oral Impl Res, 1994; 5:229-238.
Radiology, 2002; 224:247-252.
8. Tal H, Moses O. A comparison of panoramic radiography
with computed tomography in the planning of implant 26.Schwarz MS, Rothman SLG, Rhodes ML, Chafetz N.
surgery. Dentomaxillofac Radiol, 1991; 20:40-42. Computed tomography: Part 1. Preoperative
9. Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom assessment of the mandible for endosseous implant
J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the surgery. Int J Oral Maxillofac Implants, 1987; 2:137-
treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10- 141.
year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl, 1977; 27.Schwarz MS, Rothman SLG, Rhodes ML, Chafetz N.
16:1-132. Computed tomography: Part 2. Preoperative assessment
10.Abrahams JJ. Anatomy of the jaw revisited with a Dental of the maxilla for endosseous implant surgery. Int J Oral
CT Software Program. AJNR Am J Neuroradiol, 1993; Maxillofac Implants, 1987; 2:143-148.
14:979-990. 28.Cohnen M, Kemper J, Möbes O, Pawelzik J, Mödder U.
11.Hayman LA, Duncan G, Gordon M, Taber KH. Dentition Radiation dose in dental radiology. Eur Radiol, 2002;
and related anatomy. J Comput Assist Tomogr, 2002; 12:634-637.
26:865-868. 29.Hassfeld S, Streib S, Sahl H, Stratmann U, Fehrentz D,
12.Jacobs R, Mraiwa N, vanSteenberge D, Gijbels F, Quirynen Zoller J. Low-dose computerized tomography of the jaw
M. Appearance, location, course, and morphology of the bone in pre-implantation diagnosis. Limitis of dose
mandibular incisive canal: assessment on spiral CT scan. reduction and accurate distance measurements. Mund
Dentomaxillofac Radiol, 2002; 31:322-327. Kiefer Gesichtschir, 1998; 2:188-193.
13.Gahleiter A, Hofschneider U, Tepper G, Pretterklieber M, 30.Choi SC, Ann CH, Choi HM,Heo MS, Lee SS. Accuracy of

ERRNVPHGLFRVRUJ
112 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

reformatted CT image for measuring the pre-implant site:


Analysis of the image distortion related to the gantry angle
change. Dentomaxillofac Radiol, 2002; 31:273-277.
31.Kohavi D, Bar-Ziv J, Marmary Y, Effect of axial plane
deviation on cross-sectional height in reformatted
computed tomography of the mandible. Dentomaxillofac
Radiol, 1997; 26; 189-191.
32.Kim KD, Jeong HG, Choi SH, Hwang EH, Park CS. Effect
of mandibular positioning on preimplant site
measurement of the mandible in reformatted CT. Int J
Periodontics Restorative Dent, 2003; 23:177-183.
33.Abrahams JJ. Dental CT imaging: A look at the jaw.
Radiology, 2001; 219:334-345.
34.Au-Yeung KM, Ahuja AT, Ching ASC, Metrewelli C.
DentaScan in oral imaging. Clinical Radiology, 2001;
56:700-713.
35.Del Baso AM. An approach to the diagnostic imaging of
jaw lesions, dental implants, and the temporomandibular
joint. Radiol Clin North Am, 1998; 36:855-890.
36.Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N. Accuracy of implant
placement with a stereolithographic surgical guide. Int
J Oral Maxillofac Implants, 2003; 18:571-577.
37.Israelson H, Plemons JM, Watkins P, Sory C. Barium-
coated surgical stents and computer-assisted
tomography in the preoperative assessment of dental
implant patients. Int J Periodontics Restorative Dent
,1992; 12:52-61.
38.Pharoah MJ. Imaging techniques and their clinical
significance. Int J Prosthodont, 1993; 6; 176-179.
39.Reddy MS, Wang IC. Radiographic determinants of
implant perfomance. Adv Dent Res, 1999; 13:136-145.
40.Wyatt CCL, Pharoah MJ. Imaging techniques and image
interpretation for dental implant treatment. Int J
Prosthodont, 1998; 11:442-452.
41.Dula K, Mini R, van der Stelt PF, Buser D. The
radiographic assessment of implant patients: decision-
making critera. Int J Oral Maxillofac Implants, 2001;
16:80-89.
42.BouSerhal C, Jacobs R, Quirynen M, van Steenberghe D.
Imaging technique selection for the preoperative
planning of oral implants: a review of the literature. Clin
Implant Dent Relat Res, 2002; 4:156-172.
43.Todd AD, Gher ME, Quintero G, Richardson AC.
Interpretation of linear and computed tomograms in the
assessment of implants recipient sites. J Periodontol,
1993; 64:1243-1249.
44.Grondahl K, Ekestubbe A, Grondahl HG. A multimodal
unit for comprehensive dento-maxillofacial radiography.
Dent Updtae, 1993; 20:436-440.
45.Harris D, Buser D, Dula K, Gröndahl K, Harris D, Jacobs
R, et al. E.A.O. guidelines for the use of diagnostic
imaging in implant dentistry. Clin Oral Impl Res, 2002;
13:566-570.
46.Mozzo P., Procacci C, Tacconi A, Tinazzi P, Bergamo IA.
A new volumetric CT machine for dental imaging based
on the cone-beam technique: preliminary results. Eur.
Radiol, 1998; 8:1558-1564.
47.Hashimoto K, Aria Y, Iwai K, Araki M, Kawashima S,
Terakado M. A comparison of a new limited cone beam
computed tomography machine for dental use with a
multidetector row helical CT machine. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2003; 95:371-377.
48.Nasel CJO, Pretterklieber M, Gahleitner A, Czeiner C,
Breitenseher M, Imhof H.Osteometry of the mandible
perfomed using dental MR imaging. American Journal of
Neuroradiology, 1999; 20:1221-1227.

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12
Ortopantomografía
y radiología dental
Joaquín Galant Herrero y M.ª Fermina Lorente Fernández

embargo, la fuente de rayos constituye el foco real1.


ORTOPANTOMOGRAFÍA Las mandíbulas no son objetos perfectamente
circulares y por ello los equipos introducen
a región mandibulomaxilar tiene una anatomía
L peculiar por la disposición de sus estructuras en correcciones para la obtención de imágenes con
buena definición. Éstas se basan en la modificación
un plano curvo, de forma que resulta difícil su de la velocidad relativa de giro del tubo respecto a
representación en una sola radiografía. Las la placa y en el desplazamiento del centro de
radiografías panorámicas permiten desplegar las rotación
ramas mandibulares y las arcadas dentarias sin
grandes distorsiones.
REALIZACIÓN
DE UN ESTUDIO CORRECTO
ara minimizar las distorsiones es necesario
EL EQUIPO P posicionar de forma adecuada la cabeza del
paciente. Además de la referencia de una pieza sobre
os ortopantomógrafos constan de un tubo de la que reposa el mentón, los equipos utilizan un
L rayos X que gira alrededor de la cabeza del mordedor en el que los incisivos del paciente se
sitúan sobre unas ranuras. Este dispositivo permite
paciente que permanece fija. La película, contenida
en un chasis, también se desplaza en torno al evitar también la superposición de los dientes. Los
paciente. El haz de rayos X es colimado por un modernos ortopantomógrafos disponen de un triple
diafragma con forma de hendidura. El chasis que haz de luz que facilita el posicionamiento.
contiene la placa pasa por detrás de un colimador Si la radiografía panorámica se ha realizado en la
posición correcta, el plano de oclusión se encuentra
secundario que suprime la radiación dispersada por
ligeramente curvado y las ramas ascendentes se
el paciente. muestran casi paralelas y con el mismo grosor (Fig.
12.1).
Desviaciones de la posición adecuada condicionan
CONDICIONANTES diferentes tipos de deformidades en las imágenes
obtenidas. Así, cuando la radiografía se obtiene
DE LA IMAGEN
n las radiografías panorámicas el foco de la
E proyección en las dimensiones horizontal y
vertical no es el mismo. Esto es debido a que la
magnificación viene definida por la relación entre
las distancias foco-objeto y foco-película. Como en
la dimensión horizontal el foco real lo constituye el
centro de rotación del haz en movimiento y este se
encuentra mucho más cerca del objeto que el tubo
de rayos X, la magnificación en el eje horizontal
resulta considerable1. Este hecho debe ser tenido
en cuenta, especialmente al intentar realizar Figura 12.1. Esquema de ortopantomografía
mediciones en este eje. En la dimensión vertical, sin realizada con técnica correcta.

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112 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

estando la cabeza del paciente girada hacia un lado, que contiene el diente. Entre la cortical y la raíz del
la rama mandibular ascendente de ese lado se diente se encuentra el ligamento periodontal que
muestra ensanchada. Si la cabeza del paciente se aparece como una fina línea radiolúcida4.
encuentra inclinada hacia atrás, las ramas Resulta de gran importancia el reconocimiento
ascendentes divergen y el plano de oclusión tiene de las imá-
invertida la curva2. genes artefactuales producidas por la superposición
de estructuras que están situadas
contralateralmente. La superposición
DOSIS DE RADIACIÓN de tejidos blandos y espacios aéreos es también
causa de artefactos2.
a técnica empleada depende del equipo y del
L paciente. De forma indicativa la exposición puede Dentistas y cirujanos maxilofaciales se refieren
a las piezas dentarias, siguiendo una enumeración
ser la siguiente: 70-78 Kv, 8 mA y 12 s de tiempo
de disparo. establecida con la que el radiólogo debe estar
Según la revisión de White, las dosis efectivas familiarizado. La que se emplea de forma
(medida de las dosis de radiación expresadas en generalizada en el ámbito europeo divide las
unidades de absorción de energía) para la radiografía regiones maxilares en cuatro cuadrantes, los dos
intraoral son de 1-8,3 µSv y entre 3,85 y superiores pertenecientes al maxilar superior y los
30 µSv dependiendo de los autores3. Estas dosis de dos inferiores a la mandíbula. Se empiezan a
radiación son relativamente bajas (como referencia, numerar las piezas comenzando por la línea media
una radiografía de tórax ocasiona una dosis de 20 (cada cuadrante contiene ocho piezas). El cuadrante
µSv). superior derecho del paciente contiene las piezas
11 a 18, el superior izquierdo las piezas 21 a 28,
el inferior izquierdo las 31 a 38 y el inferior derecho
de la 41 a la 48 (Fig. 12.3 b).
ANATOMÍA PANORÁMICA
Y DEL DIENTE NORMAL CARIES Y ENFERMEDAD
PERIODONTAL
as radiografías panorámicas muestran numerosas
L marcas anatómicas que deben ser conocidas (Fig. Caries
12.2 a y b). De igual forma, es necesario conocer
los componentes del diente y sus tejidos de sostén La caries dental y la patología que deriva de ella
(Fig. 12.3 a). El esmalte se muestra como una banda constituye una fuente importante de estudios. Los
de gran densidad, cubriendo la porción coronaria exámenes radiológicos pueden detectar un
del diente. La dentina tiene menor densidad que el porcentaje significativo de caries ocultas a la
esmalte. Constituye la mayor parte de los tejidos exploración física, por lo que, con mucha
del diente. El cemento recubre la superficie de la frecuencia, resultan un complemento indispensable.
raíz. Su densidad es tan solo algo menor que la de Las radiografías panorámicas no muestran la
la dentina, por lo que normalmente no puede resolución que se obtiene con las radiografías
diferenciarse de ésta. La cámara pulpar y los intraorales y, por tanto, no pueden sustituir a éstas
conductos radiculares se identifican como espacios en la detección de la caries dental, pero permiten
radiolúcidos en situación central. La cortical alveolar valorar las arcadas dentarias en toda su amplitud
es la pared del alvéolo dentario o el estuche óseo con dosis de radiación reducidas e indicar así qué

a b

Figura 12.2. a y b) Anatomía de radiografía panorámica. 1) Cóndilo mandibular. 2) Apófisis coronoides. 3)


Agujero mentoniano. 4) Canal del nervio dentario. 5) Ángulo mandibular. 6) Apófisis maxilar del hueso malar.
7) Seno maxilar. 8) Paladar duro derecho. 9) Imagen «fantasma» que ocasiona el paladar duro contralateral.
10) Hueso hioides. 11) Cavidad nasal. 12) Suelo de la órbita. 13) Pared inferior del seno maxilar. 14) Eminencia

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ORTOPANTOMOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA DENTAL 113

Figura 12.3. a) Esquema de la anatomía del diente. b) Enumeración y nomenclatura de dientes. 11) Incisivo
medial. 12) Incisivo lateral.
13) Canino. 14) Primer premolar. 15) Segundo premolar. 16) Primer molar. 17) Segundo molar. 18) Tercer

inflamación pulpar y puede extenderse hasta el


tejido periapical. La inflamación puede progresar a
necrosis pulpar y al desarrollo de un absceso en el
ligamento periodontal. La respuesta de los tejidos
periapicales a la inflamación puede producirse en
forma de absceso (absceso crónico apical), de
granuloma o de quiste radicular (Fig. 12.4). La
apariencia más característica del absceso crónico
apical es la de una lesión lítica con márgenes peor
definidos que los del granuloma periapical y suele
además ser más sintomático. Los quistes
Figura 12.4. Quiste radicular. Lesión lítica en la raíz periapicales dejados a su evolución pueden alcanzar
del 37. Se aprecia una imagen radiolúcida en la zona
gran tamaño. La otra forma de respuesta del hueso
proximal del cuello de dicha pieza dental, que
a la inflamación es la osteítis condensante. Se
corresponde a una caries con invasión de la cámara
pulpar. Existe pérdida ósea alveolar con descenso de desarrolla en pacientes jóvenes y es asintomática.
la línea amelo-cementaria por enfermedad La apariencia radiológica es la de lesión lítica con
periodontal. El tercer molar superior derecho (18) no reborde esclerótico grueso5.
está erupcionado, los restantes terceros molares
zonas merecen un estudio especial4.
Debido a que las caries producen destrucción del Enfermedad periodontal
d i e n t e ,
éstas se identifican como zonas lucentes en las La enfermedad periodontal afecta a los tejidos
r a d i o g r a f í a s . de sostén
Según su localización en el diente pueden ser del diente: la encía, el ligamento periodontal, el
p r o x i m a l e s hueso alveolar y el cemento. En estadios leves y
(mesiales), distales, oclusales, vestibulares (faciales) moderados es incluso más frecuente que la caries
o linguales5 (Fig. 12.4). en los adultos. Está ocasionada por la inflamación
Si una caries evoluciona, puede ocasionar crónica de la encía debida a un proceso infeccioso
que destruye el tejido conectivo y causa

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114 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

reabsorción del hue- dentina)6 (Figs. 12.4, 12.6 y 12.12).


so alveolar produciendo pérdida de la inserción PATOLOGÍA CONGÉNITA
p e r i o d o n t a l ,
pudiendo conducir finalmente a la pérdida as anomalías del desarrollo dentario pueden
espontánea
diente5, 6.
del L consistir en alteraciones del número, de la
morfología o de la estructura de los tejidos dentales.
En las radiografías la pérdida ósea se manifiesta En su mayoría son defectos locales, aunque en raros
c o m o casos se asocian a trastornos hereditarios que se
un aumento del espacio periodontal y un descenso acompañan de otras anomalías de los maxilares, e
de la incluso sistémicas. Las más frecuentes son la
cresta del hueso alveolar, que se sitúa por debajo ausencia congénita de dientes (hipodontia),
del plano de la línea amelocementaria (línea de la especialmente la del tercer molar, la de los
premolares o la de los incisivos superiores. La
anodoncia parcial o completa se suele asociar a
TABLA 12.1 displasia ectodérmica. Pueden existir dientes
Lesiones líticas más frecuentes de los maxilares
supernumerarios o hiperdontia, siendo el más
Localización respecto al diente frecuente el mesiodens, un diente accesorio que se
forma en la línea media del maxilar superior. De igual
1. Periapicales Quiste radicular
Quiste traumático forma, también es frecuente la existencia de dientes
Queratoquiste no erupcionados4.
Ameloblastoma
2. Pericoronarias Quiste folicular
Queratoquiste
Ameloblastoma
Tumor de Pindborg LESIONES ÓSEAS
3. Interradiculares Quiste residual
Quiste periodontal lateral
DE LOS MAXILARES
Quiste del canal incisivo
xiste una gran variedad de lesiones que pueden
E afectar al macizo facial y que pueden dividirse,
Quiste globulomaxilar
Quiste primordial
Actuación sobre el diente según su origen, en odontogénicas (las derivadas de
1. Reabsorción de raíces Ameloblastoma
Queratoquiste
Quiste folicular
2. Divergencia radicular Queratoquiste
Ameloblastoma
Quiste glóbulo-maxilar
Quiste nasopalatino
3. Desplazamiento de raíces Queratoquiste
Ameloblastoma
Quiste folicular
Uni o multilocularidad

1. Uniloculadas Quiste radicular


Quiste primordial
Quiste folicular
Queratoquiste
Ameloblastoma
2. Multiloculadas Queratoquiste
Ameloblastoma
Quiste folicular
Mixoma
Situación

1. Específicas Cavidad idiopática de Staffne (ángulo


mandibular)
Quiste glóbulo-maxilar (cisura incisiva)
Quiste nasopalatino (cisura palatina)
2. Predominantes Ángulo mandibular
Queratoquiste
Ameloblastoma
Quiste folicular
Zona anterior
Quistes traumáticos Figura 12.5. Quiste folicular. Lesión lítica de
Hemangioma
Tumor de células gigantes contornos bien definidos, polilobulada, de
localización pericoronaria, con tercer molar incluido

ERRNVPHGLFRVRUJ
ORTOPANTOMOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA DENTAL 115

estructuras dentales) y no odontogénicas (las propias la tabla 12.1.


de los huesos con sus peculiaridades en los Las tumoraciones que ocasionan apariencia lítica
maxilares). Las características radiológicas de mayor en las radiografías son mucho más frecuentes que
utilidad en el diagnóstico de las lesiones más las blásticas7. Queremos presentar a continuación la
frecuentes de los maxilares han sido resumidas en forma de enfrentarnos ante una lesión lítica de un
modo práctico, evitando listados interminables de
lesiones de muy distinta prevalencia. Las tres
preguntas que debemos responder son:
1. ¿Dónde se localiza la lesión con respecto al
diente? Las lesiones centradas en la raíz del
diente son denominadas periapicales, siendo
la más frecuente el quiste radicular (Fig. 12.4).
La evolución de estos quistes se ve siempre
precedido por la degeneración de la pulpa del
diente que se origina secundariamente al
desarrollo de caries. Debido a la degeneración
pulpar, necesariamente se trata de dientes no
Figura 12.6. Quiste residual. Lesión lítica en la zona vitales5.
donde se realizó extracción de pieza dental no vital Las lesiones que tienen su origen alrededor de
por caries, con formación de quiste periapical una corona no erupcionada se denominan
radicular. Se observan prótesis dentales metálicas y pericoronarias. La lesión lítica pericoronaria
endodoncias (cámara pulpar ocupada por material más frecuente es el quiste dentígero (quiste
radiopaco). Existe importante pérdida ósea alveolar folicular) que se trata de una cavidad
epitelizada que se desarrolla a partir del
epitelio del esmalte7 (Fig. 12.5). Debe tenerse
en cuenta que para considerar al quiste
dentígero, la distancia entre su pared y la
corona debe ser mayor de
3 mm, que es la distancia que puede medir un
espacio folicular normal8.
Los quistes residuales son las lesiones más
frecuentes de localización interradicular. Se
sitúan entre las raíces de una zona edéntula,
tratándose de quistes que permanecen en los
maxilares una vez extraído el diente que lo
ocasionó (Fig. 12.6). En su mayoría se trata en
Figura 12.7. Queratoquiste odontogénico. Lesión realidad de quistes periapicales o radiculares5.
multiloculada y expansiva de gran tamaño que afecta Tanto el queratoquiste odontogénico como el
a rama horizontal y vertical de hemimandíbula ameloblastoma pueden tener su origen en
izquierda y que presenta 38 incluido y provoca cualquiera de las localizaciones indicadas (Fig.
12.7).
2. ¿Cómo actúa sobre los
a b dientes vecinos? Las
tumoraciones pueden
producir divergencia
radicular (separación
de las raíces),
desplazamiento de las
raíces (Figs. 12.7 y
12.8), reabsorción de
las raíces o rizolisis
(Fig. 12.8 a y b) o
pueden incluso no
ocasionar alteración
Figura 12.8. Queratoquiste aparente de las
odontogénico. a) Imagen lítica, de mismas. La rizolisis es
contornos bien definidos, un indicador de
expansiva, con adelgazamiento de agresividad de la
la cortical y de localización lesión7.
periapical que provoca reabsorción Tanto el quiste folicular como

ERRNVPHGLFRVRUJ
116 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 12.11. Quiste nasopalatino. Imagen


radiolúcida en línea media, redondeada, localizada
en la cisura palatina.
Figura 12.9.
b Queratoquiste
odontogénico. a)
Extensa lesión lítica
multiloculada con
afectación de rama
horizontal, ángulo y
rama vertical de la
mandíbula derecha.
Provoca ligera
reabsorción de
todas las raíces
incluidas y Figura 12.12. Quiste óseo traumático. Lesión lítica,
divergencia extensa, desde el 21 al 27, de localización periapical.
radicular del 42 y Todas las piezas dentales eran vitales y no se
43. Este paciente demostró caries en las mismas, existiendo
presentaba además antecedente traumático. El estudio patológico tras
nevus basocelulares la cirugía indicó quiste óseo traumático. Se observa
m ú l t i p l e s ,
a n o m a l í a s el radicular no suelen alterar las raíces vecinas, aunque
esqueléticas y cuando éstos alcanzan gran tamaño pueden causar
calcificaciones ligeros desplazamientos o reabsorciones de las
mismas. Por el contrario, el queratoquiste
odontogénico y el
ameloblastoma tienden a afectar a las raíces
vecinas, presentando el primero mayor tendencia
al desplazamiento y a la divergencia radicular
(Figs. 12.7 y 12.9 a) y el ameloblastoma mayor
tendencia a la rizolisis (Fig. 12.10), siendo estos
parámetros de gran utilidad para el diagnóstico
diferencial9.
3. ¿Cuáles son las características de la lesión?
Deben considerarse las características propias
de toda lesión ósea, resultando de especial
importancia los márgenes de la lesión, su
apariencia uni o multiloculada, si existe
componente blástico, la rotura de la cortical o
la reacción perióstica.
El queratoquiste odontogénico y el amelolastoma
son dos de las lesiones que con más frecuencia
muestran apariencia multilocular10 (Figs. 12.7, 12.9,
Figura 12.10. Ameloblastoma. Lesión lítica y 12.10). Tienen tendencia a ser expansivas y a
multiloculada de gran tamaño, expansiva, con ocasionar adelgazamiento y rotura de la cortical.
adelgazamiento de la cortical y localizada en rama Aunque existe una forma de presentación unilocular,
vertical, ángulo y rama horizontal mandibular las formas multiloculares con patrón en panal de
derecha, con marcada rizolisis del 46 y 47.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ORTOPANTOMOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA DENTAL 117

característica en línea media, entre los incisivos


superiores (Fig. 12.11). Los quistes globulomaxilares
son otro tipo de quistes del desarrollo, con
localización característica entre el incisivo lateral y
el canino superior (zona correspondiente a la cisura
incisiva), y que de forma típica provocan separación,
divergencia radicular, del incisivo superior y del
canino.
Los quistes traumáticos tienen un contenido
fundamentalmente hemorrágico (Fig. 12.12). A pesar
del nombre de estas lesiones, el origen traumático de
las mismas no está completamente establecido. Su
localización más frecuente es la región premolar de la
mandíbula1.
El quiste de Stafne es en realidad una seudolesión
probablemente provocada por depresión ósea por la
glándula submaxilar, a veces puede existir parte de
ella en el interior de la cavidad. Su apariencia es lítica,
con bordes esclerosos, y está situada en el ángulo de
la mandíbula, por debajo del nervio lingual11.
Las lesiones de apariencia blástica son menos
frecuentes. Las matrices que pueden calcificarse en
el interior de los maxilares incluyen el tejido óseo,
el cemento, la dentina y el esmalte, por lo que
cualquier lesión capaz de formar estos tejidos puede
Figura 12.13. Cementoma. Lesión blástica en la raíz mostrar apariencia blástica. En algunos casos las
del primer molar inferior izquierdo (36), presenta lesiones son líticas en estadios precoces y con el
contornos bien definidos y no respeta el ligamento tiempo se van mineralizando.
periodontal (no existe línea de separación entre la Las lesiones blásticas con halo radiotrasparente
lesión y la raíz de la pieza dental). bien definido, al igual que las asociadas a coronas
abeja (quistes de pequeño tamaño) y en burbujas de de diente no erupcionado, suelen ser benignas y de
jabón (quistes mayores de 2 cm) constituyen las muy probable origen odontogénico4.
formas características del ameloblastoma10, 11. Al analizar las lesiones con componente blástico
El ameloblastoma puede derivar de cualquier también debe valorarse su relación con el diente. Las
fuente de epitelio odontógeno. Aproximadamente el de situación periapical son las más frecuentes y en
20% se asocia a una corona de diente no general tienen un origen odontogénico, siendo el
erupcionado, con frecuencia el tercer molar, y cementoma, también llamado cementoblastoma
muestra gran tendencia a la recidiva5. benigno o verdadero cementoma, uno de los más
El queratoquiste odontogénico es el gran imitador frecuentes. Está formado por proliferación de
y puede presentarse en cualquier localización. Se cementoblastos y tiene una localización preferente
encuentra tapizado por epitelio escamoso en la raíz del primer molar inferior. Su apariencia
queratinizado. Cuando son múltiples se asocia al depende del estadio, desde lítica al inicio hasta una
síndrome de nevus basocelular o síndrome de Gorlin, masa esclerosa en estadios tardíos. Una de sus
caracterizado por quistes mandibulares, carcinomas características para diferenciarlo de otras lesiones
basocelulares, anomalías esqueléticas (costillas blásticas periapicales es que no respeta el ligamento
bífidas, cifoescoliosis, fusiones vertebrales, cuarto y periodontal, no existe separación entre la raíz y el
quinto metacarpiano corto, etc.) y calcificaciones cementoma13 (Fig. 12.13).
ectópicas12 (Fig. 12.9 b). De las pericoronarias la más frecuente es el
La mayoría de las lesiones líticas no odontoma, que está formado por la mayoría de los
odontogénicas tienen su origen en quistes, muchos tejidos dentales, esmalte, dentina, cemento y pulpa,
de ellos del desarrollo, que son denominados quistes y se asocia frecuentemente con dientes no
cisurales. Los quistes del conducto incisivo (quistes erupcionados. Existen dos tipos de odontomas: el
nasopalatinos) son los más frecuentes de este tipo odontoma compuesto y el complejo. En los
y surgen a partir de los remanentes epiteliales de odontomas compuestos, los epitelios dentales que
este conducto, mostrando una situación

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118 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

lo forman se disponen de forma ordenada dando 1. Langlais RP. Radiology of the jaws. En: Maxillofacial
una apariencia de pequeños dientes y se localizan imaging. Del Balso AM (ed.). Philadelphia: WB Saunders,
con mayor frecuencia en la zona incisivo-canina.
1990; 313-373.
Los odontomas complejos presentan los tejidos de
forma desordenada sin mostrar apariencia de piezas 2. Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Panoramic films,
dentales, su localización suele ser posterior y su screens and processing. En: Principles and practice of
aspecto es de una masa blástica, de contornos bien panoramic radiology. Langland OE, Langlais RP, Morris
definidos, normalmente alrededor de una corona
de un diente retenido. Los odontomas compuestos CR (eds.). Philadelphia: WB Saunders Company, 1982;
son mucho más frecuentes que los complejos11. 64-83.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA 3. White SC. Assessment of radiation risk from dental
radiography. Dento Maxillo Facial Radiology, 1992;
l estudio de imagen inicial ante un traumatismo
E del maxilar inferior suele ser la ortopantomografía, 21:118-126.
siendo suficiente para su diagnóstico y manejo 4. Stafne EC, Gibilisco JA. Diagnóstico radiológico en
terapéutico con esta exploración y la valoración odontología 5.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica
clínica. Las fracturas del tercio medio del macizo
facial, las orbitarias, las panfaciales o las de cóndilo, Panamericana, 1987.
sospechosas de ser subsidiarias de tratamiento 5. Eversole LR. Patología bucal. Buenos Aires: Editorial
quirúrgico abierto, deben además ser estudiadas Médica Panamericana. 1983.
mediante TC. Hay que indicar que en ocasiones la
ortopantomografía muestra apariencia normal en 6. Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Dental caries and
fracturas de mandíbula parasinfisarias que presentan pulpal and periodontal disease. En: Principles and
orientación oblicua o que afectan solo a la tabla practice of panoramic radiology. Langland OE, Langlais
lingual. También está indicado el estudio mediante
radiografías panorámicas en el seguimiento de los RP y Morris CR (eds.). Philadelphia: WB Saunders
pacientes con osteosíntesis por fracturas. Company, 1982; 205-253.
7. Del Balso AM. An approach to the diagnostic imaging
of jaw lesions, dental implants and the
TRATAMIENTOS ORTODÓNCICOS
temporomandibular joint. Radiol Clin North Am, 1998;
a ortodoncia es la especialidad odontológica que
L trata de la corrección de las malposiciones
36:855-890.
8. Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Pericoronal
dentarias. La cirugía ortognática es una parte de
la cirugía oral y maxilofacial que, junto con el radiolucencies. En: Principles and practice of panoramic
tratamiento ortodóncico, trata las deformidades radiology. Langland OE, Langlais RP y Morris CR (eds.).
dentoesqueléticas. En ambos casos es
imprescindible realizar estudios de Philadelphia: WB Saunders Company, 1982; 254-265.
ortopantomografía y telerradiografía lateral de 9. Weber AL. Imaging of cysts and odontogenic tumors of
cráneo para el estudio, la planificación y la the jaw. Radiol Clin North Am, 1993; 31:101-120.
predicción cefalométricos. El estudio panorámico
valora el número de dientes, la ausencia de éstos 10. Scholl RJ, Kellett HM, Neumann DP y cols. Cyst and
y la existencia de dientes supernumerarios, caninos cystic lesions of the mandible. Clinical and radiologic-
o cordales incluidos, que puedan interferir en el histophatologic review. Radiographics, 1999; 19:1107-
tratamiento ortodóncico.
En el estudio lateral de cráneo se valora la 1124.
posición del maxilar y de la mandíbula con respecto 11. Weber AL. The mandible. En: Head and neck imaging.
al cráneo y la relación entre el maxilar y la 2.ª ed. Som PM (ed.). St Louis: Ed Mosby, 1991; 379-
mandíbula. Para que el estudio sea correcto debe
ser estrictamente lateral: deben estar superpuestos 405.
los dos anillos del CAE. La radiografía debe además 12. Gorlin RJ, Goltz RW. Multiple nevoid basal-cell
estar suficientemente penetrada para valorar epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome. New
puntos de referencia, como la silla turca, CAE,
nasion o mentón, y poder ver todas las partes England Journal Med, 1960; 262:908-912.
blandas que configuran el perfil de la cara, frente, 13. Yonetsu K, Nakamura T. CT of Calcifying Jaw Bone
nariz, mentón y partes blandas submentonianas14. Diseases. AJR, 2001; 177: 937-943.
14. Viazis AD. Atlas de Ortodoncia. Principios y aplicaciones

BIBLIOGRAFÍA clínicas. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana,


1995.

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Preguntas de
autoevaluación
para formación
En las páginas siguientes aparecen unas preguntas tipo test sobre aspectos
relacionados con los temas tratados en los diferentes capítulos. Estas preguntas
tienen como objetivo servir para autoevaluación a todos los que lo deseen. Las
respuestas correctas aparecerán en la web de la SERAM www.seram.es a partir del
1 de abril de 2005.
Para los radiólogos socios de la SERAM este test puede ser utilizado para la
obtención de CRÉDITOS DE FORMACIÓN CONTINUADA.
Las condiciones para su obtención son las siguientes:
• El número de créditos obtenidos en caso de evaluación positiva será de 8.
• Se trata de créditos no presenciales (Categoría 2).
• Los cuestionarios de autoevaluación se encontrarán disponibles en la web de la
SERAM desde el 1 de enero al 31 de marzo de 2005. En la propia página se
encontrarán las instrucciones para su
cumplimentación, así como para la obtención del correspondiente certificado
de acreditación.
• Los créditos se obtendrán si se alcanzan más del 75% de respuestas correctas.
La comisión científica de la SERAM recuerda a sus socios que la obtención de estos
créditos carece de reconocimiento oficial, representando tan sólo el testimonio del
esfuerzo individual en la formación continuada, que realizan los radiólogos de forma
voluntaria.

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Preguntas de la
monografía

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 2*

2.1. ¿Cuál de los siguientes términos NO es sinónimo de fractura conminuta?

a) En «mariposa».
b) En «Y».
c) «Segmentaria».
d) En «aposición parcial».
e) «Estallido».

2.2. ¿Cuál de los siguientes términos NO define una característica radiográfica de una fractura?

a) Impactación.
b) Sustitución.
c) Abombamiento.
d) Acabalgamiento.
e) Recurvatum.

2.3. ¿Cuál de las siguientes COMPLICACIONES de las fracturas tiene mejor pronóstico en cuanto a evolución?

a) Fractura abierta.
b) Retraso de consolidación.
c) No unión fibrosa.
d) Angulación mayor de 10º.
e) Fractura con distracción.

2.4. Cite una localización típica en la que una fractura convencional se puede confundir con una fractura
patológica:

a) Cuello femoral.
b) Escafoides carpiano.
c) Diáfisis de húmero.
d) Calota craneal.
e) Rótula.

2.5. El signo radiológico más importante para afirmar que estamos ante un callo medular es:

a) Hipodensidad de la medular.
b) Reacción perióstica compacta en todo el anillo óseo.
c) Mala definición de los bordes de la fractura.
d) Continuidad de la cortical.
e) Desaparición de la reacción perióstica.

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122 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 3*

3.1. ¿Cuál de estas afirmaciones es verdadera?

a) El epónimo mejor conocido y mejor usado es el de fractura de Colles


b) Es más fácil describir una fractura por su nombre propio
c) Los epónimos son cada vez más usados.
d) Es preferible realizar descripciones anatómicas y radiológicas de las fracturas.
e) La mayoría de los epónimos hacen referencia a las fracturas de fémur.

3.2. La fractura de Salter-Harris más frecuente es la:

a) Tipo I
b) Tipo III y IV por igual
c) Tipo II
d) Tipo IV
e) Tipo V

3.3. ¿Cuál de los siguientes epónimos no corresponde a una fractura de tobillo?

a) Jones
b) Tillaux
c) Cotton
d) Dupuytren
e) Wagstaffe

3.4. ¿Qué epónimo corresponde a la fractura de Colles inversa?

a) Mason
b) Pouteau
c) Rolando
d) Smith
e) Barton

3.5. ¿Cuál de estas fracturas es más frecuente antes del cierre de las metáfisis?

a) Fractura del boxeador


b) Skillern
c) Essex-Lopresti
d) Colles
e) Busch
* Respuestas en www.seram.es

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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 123

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 4*

4.1. En una radiografía oblicua anterior derecha de columna cervical se visualizan:

a) Los agujeros de conjunción derechos e izquierdos.


b) Los mismos agujeros de conjunción que en la proyección oblicua posterior izquierda.
c) Los agujeros de conjunción derechos.
d) No se visualizan los agujeros de conjunción.
e) Los agujeros de conjunción solo se identifican en proyección transoral.

4.2. El objetivo a conseguir para poder realizar un control radiológico evolutivo de la artrosis es:

a) La obtención de una imagen radiológica reproducible en el tiempo con una precisión submilimétrica.
b) Incluir todas las articulaciones simétricas en el control evolutivo.
c) Realizar un control radiológico mensual de las articulaciones artrósicas.
d) Realizar las exploraciones en bipedestación.
e) Realizar los controles evolutivos con ayuda de escopia.

4.3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

a) La artrosis no tiene parámetros de laboratorio característicos.


b) Existe una buena correlación entre la clínica y la imagen radiológica.
c) El codo no es una articulación frecuentemente afectada por la artrosis, salvo que exista traumatismo
previo.
d) No está demostrada la eficacia de ningún tratamiento médico para la artrosis.
e) La artrosis afecta por igual a hombres y mujeres.

4.4. Señale la afirmación verdadera en la artrosis de columna:

a) Explorando mediante RM con gadolinio, la alteración de la señal en el hueso medular adyacente al


platillo tibial jamás capta contraste en la patología artrósica.
b) Las lesiones tipo Modic II generalmente evolucionan rápidamente a Modic tipo III.
c) El fenómeno del vacío discal puede ser empleado como signo radiológico para excluir discitis.
d) Los quistes de las articulaciones interapofisarias solo crecen externamente al canal raquídeo.
e) Una hernia discal nunca calcifica.

4.5. Señale la afirmación verdadera

a) La artrosis de la articulación uncovertebral de C1-C2 puede producir una compresión del nervio
raquídeo de C1.
b) La disminución de la altura del disco vertebral es una causa de retrolistesis.
c) La patología degenerativa de las articulaciones interapofisarias de la columna se conoce con el nombre
de espondilosis.
d) La hernia discal siempre se manifiesta con clínica dolorosa y contractura.
e) La proyección mejor para estudiar radiológicamente la artrosis de rodilla es el «falso perfil» de
Lequesne.
* Respuestas en www.seram.es

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124 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 5*

5.1. La varianza cubital negativa se observa con más frecuencia en:

a) Impactación cubitocarpiana.
b) Fractura de Colles.
c) Pinzamiento radiocubital.
d) Enfermedad de Kiembock.
e) Artrosis de la primera articulación metacarpofalángica.

5.2. ¿Cuál de estas entidades no está entre las causas de alteración del ángulo de inclinación radial?:

a) Enfermedad de Kiembock.
b) Fractura de Colles.
c) Deformidad de Madelung.
d) Fractura de Smith.
e) Consolidación incorrecta de una fractura del radio distal.

5.3. El ángulo de congruencia femororrotuliano positivo se asocia con:

a) Artrosis femoropatelar.
b) Luxación recidivante de la rótula.
c) Fracturas de meseta tibial.
d) Displasia de cadera del adulto.
e) Luxación de cadera.

5.4. El ángulo de Böhler permite evaluar:

a) Las fracturas supracondíleas de húmero.


b) Las fracturas de calcáneo.
c) La displasia de cadera en el adulto.
d) El hallux valgus.
e) Las alteraciones del arco plantar (pie plano, pie cavo).

5.5. El ángulo C-E de Wiberg está disminuido por debajo de 20° en:

a) Protusión acetabular.
b) Derrame sinovial.
c) Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
d) Artritis reumatoide.
e) Displasia acetabular.
* Respuestas en www.seram.es

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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 125

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 6*


6.1. ¿Cuál de las siguientes acciones debe ser evitada por aumentar la irradiación en el estudio radiológico
de una deformidad de columna?
a) Obtener radiografías de 30 x 90 cm en proyección lateral.
b) Obtener radiografías de 30 x 90 cm en proyección anteroposterior.
c) Obtener radiografías de 30 x 90 cm en proyección posteroanterior.
d) Colimar al máximo.
e) Utilizar el pico de velocidad de crecimiento como medida de la maduración esquelética.
6.2. Ante una escoliosis toracolumbar, siendo torácica izquierda y lumbar derecha, ¿qué exploración no
estaría indicada?
a) Estudio de RM.
b) Bending torácico derecho
c) Fulcrum bending torácico izquierdo.
d) Bending lumbar derecho.
e) Contrabending lumbar izquierdo.
6.3. El ángulo de Cobb es la medida más utilizada para el diagnóstico y control de una escoliosis, ¿cuál de
las siguientes afirmaciones es falsa?
a) Es el ángulo formado por las líneas trazadas paralelas al platillo superior de las vértebras límites.
b) Se considera patológico a partir de 11°.
c) Las vértebras límites se pueden variar conforme se modifica la curva a lo largo del tiempo o con el
tratamiento.
d) El ángulo de Cobb define la curva mayor y la menor.
e) Diferencias en el ángulo de Cobb mayores de 5° se consideran significativas, pero hay que ser cautos
por la variabilidad intra e interobservador de las mismas.
6.4. ¿Cuál de las siguientes es una indicación para la realización de una RM de neuroeje?
a) Escoliosis diagnosticada a los 12 años.
b) Escoliosis torácica derecha y lumbar izquierda.
c) Progresión de la curva de 10° en seis meses.
d) Ángulo de Cobb de una curva torácica mayor de 40°.
e) Cifosis dorsal baja.
6.5. De las siguientes malformaciones, ¿cuál es la que presenta más riesgo de ser progresiva?
a) Defecto de segmentación unilateral.
b) Defecto de segmentación simétrico.
c) Hemivértebra no segmentada.
d) Barra unilateral y hemivértebra contralateral.
e) Hemivértebra segmentada.
* Respuestas en www.seram.es

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126 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 7*

7.1. ¿Cuál de los siguientes métodos utiliza la dosis de radiación menor en la medición de los MMII?

a) Telerradiografía.
b) TC.
c) Ortorradiografía.
d) Radiografía computarizada.
e) Radiografía por detectores digitales planos.

7.2. ¿Cuál es el método de elección en el estudio de la displasia del desarrollo de la cadera durante los tres
primeros meses de vida?

a) RM.
b) TC.
c) Ecografía
d) Radiología convencional.
e) Radiología convencional en abducción.

7.3. ¿Cuál es el valor normal del ángulo alfa acetabular?

a) > 25º.
b) <25º.
c) entre 25º y 40º.
d) >40º.
e) >60º.

7.4. ¿Hasta qué edad se considera fisiológico el genu valgo?

a) Nunca.
b) Hasta los dos años.
c) Hasta los cuatro años.
d) Hasta los siete años.
e) Hasta el final del período de crecimiento.

7.5. ¿En cuál de las siguientes situaciones aparecen más complicaciones durante los tratamientos de
elongación ósea?

a) En las condrodiastasis.
b) Durante el período de distracción.
c) Cuando la distracción es diafisaria.
d) Si la distracción es > 3cm.
e) En los alargamientos mayores de 5 cm.
* Respuestas en www.seram.es

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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 127

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 8*

8.1. ¿A qué tratamiento responden las deformidades posturales de los pies?

a) Se corrigen con manipulaciones.


b) Precisan yesos.
c) Necesitan cirugía.
d) Se resuelven espontáneamente.
e) Se resuelven espontáneamente o con manipulaciones.

8.2. ¿Qué núcleo de osificación del pie aparece más tarde?

a) Cuña medial.
b) Escafoides.
c) Astrágalo.
d) Falanges distales.
e) Calcáneo.

8.3. El pie zambo se caracteriza por presentar:

a) Equino del retropié.


b) Supinación del antepié.
c) Supinación del retropié.
d) Adductus del antepié.
e) Todo lo anterior.

8.4. En el astrágalo vertical congénito, ¿qué relación guarda el escafoides con el astrágalo?

a) Centrado con la cabeza.


b) Desplazado medialmente.
c) Desplazado lateralmente.
d) Luxado dorsalmente.
e) Luxado plantarmente.

8.5. En el pie plano valgo, el hundimiento del arco longitudinal se produce en:

a) Articulación astragalocalcánea.
b) Articulación astragaloescafoidea.
c) Articulación escafocuneana.
d) Cualquiera de ellas.
e) Necesariamente en todas ellas.
* Respuestas en www.seram.es

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128 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 9*

9.1. De las siguientes afirmaciones sobre las prótesis de caderas cementadas es FALSA:

a) El PMMA se ha utilizado con mucha frecuencia como cemento.


b) El aflojamiento se da con poca frecuencia en el acetábulo.
c) El cemento dificulta el paso de estructuras vasculares a nivel periprotésico.
d) La tasa de fracasos es cercana al 50% a los 10 años en pacientes de menos de 50 años.
e) La enfermedad granulomatosa agresiva se da con menor frecuencia que en las prótesis no cementadas.

9.2. El ángulo de inclinación acetabular es normal entre:

a) 10-20°.
b) 20-30°.
c) 30-40°.
d) 40-50°.
e) 50-60°.

9.3. En el aflojamiento protésico es FALSO:

a) Se caracteriza clínicamente por la aparición de dolor.


b) Presenta una banda radiolucente periprotésica mayor de 2 mm que aumenta progresivamente con el
paso del tiempo.
c) Puede mostrar fragmentación del cemento.
d) En fases avanzadas llega a originar luxación de la prótesis.
e) En el posoperatorio inmediato se manifiesta como una banda radiolucente.

9.4. En la infección protésica:

a) La tasa de infección global de la prótesis de cadera se sitúa entre 2-3%.


b) Puede existir con frecuencia una RX normal.
c) Uno de sus signos radiológicos es la osteolisis focal.
d) La aparición de una fístula cutánea es un signo de alarma.
e) Todas las anteriores.

9.5. En la RM de la prótesis de cadera es FALSO:

a) Las secuencias eco de gradiente son sumamente útiles para detectar aflojamiento.
b) Se utilizan con frecuencia secuencias eco de espín.
c) Los aparatos de bajo campo presentan menos artefactos.
d) Es posible detectar la enfermedad granulomatosa agresiva.
e) Es una técnica que se utilizará cada vez con mayor frecuencia.
* Respuestas en www.seram.es

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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 129

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 10*

10.1. ¿De qué factores depende el aumento de la fragilidad ósea en la osteoporosis?

a) Exclusivamente de la DMO.
b) De la DMO y de la estructura trabecular.
c) De la estructura trabecular y de la carga.
d) De ningún factor en especial.
e) Depende de la DMO, de la estructura trabecular, de la geometría ósea y de las condiciones de carga.

10.2. ¿Cuál es la tecnología preferente para medir la DMO?

a) El ultrasonido.
b) La RM.
c) La TC.
d) El AccuDXA de falange.
e) El DXA axial.

10.3. ¿El tratamiento se basa únicamente en los resultados de las mediciones de DMO?

a) Sí.
b) No, se basa en la edad y en la DMO.
c) Es independiente de la DMO y se basa en la existencia de dos o tres factores de riesgo.
d) Se basa en la DMO y en los marcadores bioquímicos de remodelamiento óseo.
e) No, se basa en la historia clínica, edad, factores de riesgo, DMO y marcadores bioquímicos.

10.4. ¿Está indicado el cribado poblacional con densitometría axial en la época perimenopáusica?

a) Sí, inmediatamente después de la menopausia.


b) Está indicado por encima de los 40 años independientemente de la menopausia.
c) Solo en aquellas mujeres con menopausia sintomática.
d) Está indicada en la menopausia precoz antes del tratamiento con estrógenos.
e) No, ya que no hay evidencia científica de que el cribado poblacional durante la menopausia sea
costo-efectivo.

10.5. Según la clasificación de la OMS, ¿qué valor de DMO del adulto define la osteoporosis en relación con
el riesgo de fracturas?

a) Z < –2,5.
b) T < –1 y > –2,5.
c) T = 2.
d) T y Z < –1.
e) T < –2,5.
* Respuestas en www.seram.es

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130 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 11*

11.1. ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa con respecto a la implantología oral?

a) Se basa en el fenómeno de la osteointegración.


b) Los métodos de diagnóstico por imagen resultan imprescindibles para la valoración prequirúrgica.
c) La mayoría de los implantes son de titanio.
d) La fijación es la parte del implante que se coloca en el interior del hueso.
e) La radiología intrabucal es la técnica de elección para la valoración prequirúrgica.

11.2. ¿Cuál de estas técnicas permite valorar mejor la anchura buco-lingual del proceso alveolar?

a) Ortopantomografía.
b) Teleradiografía de perfil.
c) TC dental.
d) Radiografía intrabucal.
e) Tomografía lineal.

11.3. Según la nomenclatura internacional empleada en nuestro país, si nos referimos a la pieza 43 estamos
hablando del:

a) Primer molar de hemimaxilar superior derecho.


b) Canino de hemimandíbula derecha.
c) Primer premolar de hemimandíbula izquierda.
d) Incisivo lateral de hemimaxilar superior izquierdo.
e) Canino de hemimaxilar superior izquierdo.

11.4. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta?

a) El agujero mentoniano se sitúa en la superficie lingual del proceso alveolar de la mandíbula.


b) El canal mandibular contiene en su interior el nervio palatino.
c) La visualización del canal mandibular mediante TC dental se produce en el 60% de los casos.
d) El nervio incisivo es una rama del nervio alveolar inferior.
e) El canal nasopalatino contiene únicamente estructuras vasculares.

11.5. ¿Cuál de estas aseveraciones es falsa con respecto a la TC dental?

a) Las reconstrucciones panorámicas son las más indicadas para efectuar mediciones de altura y anchura
disponibles.
b) Permite valorar la presencia de patología en el proceso alveolar y estructuras adyacentes.
c) Se pueden aplicar técnicas de baja radiación disminuyendo la corriente del tubo.
d) Permiten visualizar de forma adecuada las estructuras anatómicas de riesgo.
e) Algunos programas permiten el diseño de una férula quirúrgica mediante técnicas de estereolitografía.
* Respuestas en www.seram.es

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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 131

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 12*

12.1. ¿Cuáles de las siguientes lesiones de los maxilares no se relaciona con una pieza dental no erupcionada
en su interior?

a) Ameloblastoma.
b) Quiste dentígero o folicular.
c) Odontoma.
d) Quiste radicular.
e) Queratoquiste odontogénico.

12.2. De los siguientes enunciados señale el incorrecto:

a) De las lesiones periapicales la más frecuente es el quiste radicular, por definición, relacionado con
pieza dental vital.
b) De las lesiones pericoronarias, la más frecuente es el quiste dentígero o folicular, relacionado siempre
con pieza dental no erupcionada.
c) El queratoquiste odontogénico se puede localizar entre las raíces (interradicular), alrededor de la
corona (pericoronario) o periapical.
d) El odontoma está formado por los tejidos dentales maduros dispuestos de forma ordenada con
apariencia de piezas dentales (odontomas compuestos) o de forma desordenada (odontomas
complejos).
e) La displasia cemental periapical respeta el ligamento periodontal.

12.3. De las siguientes lesiones señale cuál de ellas no tiene una localización específica:

a) Cavidad idiopática de Staffne.


b) Quiste glóbulo-maxilar
c) Quiste del canal incisivo.
d) Queratoquiste odontogénico.
e) Torus mandibular.

12.4. Señale el enunciado incorrecto:

a) En los tratamientos ortodóncicos es necesario el estudio cefalométrico con telerradiografía lateral


de cráneo y ortopantomografía.
b) Ante la sospecha de fractura de mandíbula el estudio inicial suele ser la ortopantomografía.
c) La ausencia del tercer molar es la anomalía del desarrollo dental más frecuente.
d) La ortopantomografía está indicada en niños menores de un año con retraso de la dentición.
e) Es importante para la realización de la ortopantomografía posicionar de forma adecuada al paciente
y evitar la radiación del cristalino.

12.5. Señale el enunciado incorrecto:

a) El quiste folicular muestra gran tendencia a la reabsorción y desplazamiento de las raíces.


b) El queratoquiste odontogénico puede provocar divergencia y desplazamiento de las raíces.
c) El quiste folicular en raras ocasiones puede malignizar.
d) La enfermedad periodontal provoca aumento del espacio periodontal y descenso de la cresta ósea
alveolar.
e) La anodoncia parcial o completa se suele asociar a displasia ectodérmica.
* Respuestas en www.seram.es

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Índice analítico

A D
Anatomía Dismetrías, 66
radiológica, 5 coxa
accesorios o supernumerarios, 5 valga, 69
periostio, 5 vara, 68
sesamoideos, 5 ángulo cervicodiafisario, 68
y movimientos del pie, 77 relación cefalotrocantérica, 69
ángulo astragalocalcáneo, 78 displasia de cadera, 67
deformidades, 78 ángulo o índice acetabular, 67
del antepié, 79 cuadrantes de Ombredanne, 67
abductus, 79 línea/s de
adductus, 79 Hilgenreiner, 67
Shenton, 68
valgo (eversión o pronación), 79
Perkins, 67
varo (inversión o supinación), 79
del pie, 79
astrágalo vertical congénito (pie plano congénito, E
pie en mecedora, congenital rocker-bottom), 80
Eje mecánico, 70
metatarso
ángulo
adductus postural, 79 de flexión de la rodilla, 71
varo postural, 79 femorotibial, 70
pie metafisodiafisario, 70
calcáneo valgo, 79 enfermedad de Blount, 70
cavo, 81 genu, 70
en serpentín (metatarso varo congénito, pie en recurvatum, 71
«Z», skewfoot), 80 valgo, 70
equinovaro congénito (pie zambo, «Clubfoot o varo, 70
palo de golf»), 79 Enfermedad periodontal, 112
plano valgo flexible, 81 Escala, 29
valgo postural, 79 de Kellgren-Lawrence, 24
zambo postural, 79 de Noyes y Stabler, 29
del retropié, 78 Recht, 29
calcáneo (talo), 78 Escanografía, 64
equino, 78 Escoliosis, 47
valgo, 78 acuñamiento vertebral:, 51
varo, 78 ALARA, 48
Anodoncia, 113 ángulo de Mehta, 53
Bending-fulcrum bending, 54
bending, 55
C fulcrum bending, 55
cifosis torácica, 51
Caries, 112 diastomatomielia, 58
absceso crónico apical, 112 enfermedad de Scheuermann, 51
granuloma, 112 fluoroscopia pulsada, 48
osteítis condensante, 112 hemivértebra, 60
quiste radicular, 112 hendiduras o vértebras en mariposa, 60

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134 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

inclinación sacra, 51 de Jefferson, 18


lordosis lumbar, 51 De Quervain, 17
malformación de Arnold-Chiari, 58 del ahorcado, 20
radiología del boxeador, 20
computarizada (CR), 48 del cavador, 20
IP (imaging plate), 49 del chófer, 17
directa (DR), 48 del guardabosque, 20
síndrome de la médula anclada, 58 del esquiador, 20
siringohidromielia, 58 del marchador o del recluta, 20
SRS (Scoliosis Research Society), 50 depresión, 8
ángulo de Cobb, 51 diástasis, 8
vértebra, 50 distracción, 6
apical, 50 Dupuytren, 17
estable, 51 Duverney, 17
límite, 50 en tallo verde, 9, 10, 15, 18, 20, 21
Espondilosis, 29 epifisiolisis, 9
espiroidea, 6
Essex-Lopresti, 17
F evolución, 11
Fracturas, 5, 6, 15 callo óseo, 11
abierta, 6 hematoma óseo, 11
acabalgamiento, 7 medular, 11
angulación, 7 perióstico, 11
anquilosis, 8 puentes óseos, 11
aposición, 6 retraso de consolidación, 11
completa, 6 osificación membranosa, 11
Galeazzi, 17, 18
parcial, 6
Gosselin, 17
avulsión, 8
Holdsworth, 17
Bankart, 16
Hutchinson, 17
Barton, 16
impactación, 7
Bennett, 16 Jefferson, 17
Bosworth, 16 Jones, 17
Busch, 16 Le Fort, 18
cerrada, 6 maxilar, 18
Chance, 16, 17 tobillo, 18
Chopart, 16 Lisfranc, 18, 19
Colles, 16 enfermedad neuropática, 18
Colles inversa, 20 longitudinal, 6
Colles-Pouteau, 17 Maisonneuve, 18, 19
complicaciones, 12 Malgaigne, 18, 19
acortamiento, 12 Mason, 18, 19
algodistrofia o atrofia de Sudeck, 13 Monteggia, 18, 19
callo hipertrófico, 12 oblicua, 6
CID, 12 osteocondrales, 8
complicaciones articulares, 12 parámetros técnicos, 5
enfermedad articular degenerativa (artrosis pos- patológica, 9
traumática), 12 por incurvación, 10
rigidez, 12 por incurvación o abombamiento, 9
contractura de Volkman, 12 por insuficiencia, 9
granulomatosis agresiva, 13 Pott, 18, 19
hematomas crónicos, 13 reabsorción isquémica, 14
infección, 12 Rolando, 18, 19
mala unión, 12 rotación, 8
callo vicioso, 12 Salter-Harris, 20, 21
miositis osificante, 13 clasificación de, 21
necrosis aséptica u osteonecrosis, 12 placa fisaria, 20
no unión, 12 Segond, 18, 19
obstrucción arterial, 13 seudofracturas, 13
osteolisis postraumática, 13 artefactos, 13
osteomielitis, 13 tumores y seudotumores, 14
quiste leptomeníngeo, 13 Shepherd, 18, 19
retraso de consolidación, 12 Skillern, 18, 20
SDRA, 12 Smith, 18, 20
seudoaneurismas, 13 Stieda, 18
síndrome compartimental, 13 subcondrales, 8
compresión, 8 contusión ósea, 8
condrales, 8 Tillaux, 20
conminuta, 6 torus, 10
Cotton, 17 transversa, 6
de estrés, fatiga o sobrecarga, 8 tratamiento, 10

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ÍNDICE ANALÍTICO 135

artroplastia, 11 senos maxilares, 100


contención, 10 TC
fijación, 10 de haz cónico, 109
externa, 10 dental, 99
interna, 10 telerradiografía lateral del cráneo, 108
injertos óseos, 10 oclusal, 108
inmovilización, 10 tomografías, 108
reducción, 10 espiroidea, 108
Wagstaffe, 20 implantológica, 109
lineal, 108
H
Hernia, 30
L
contenida, 30 Lesiones, 113
extruida, 30 amelolastoma, 115
Hiperdontia, 113 cementoma, 116
mesiodens, 113 cementoblastoma benigno, 116
Hipodontia, 113 no odontogénicas, 113
odontogénicas, 113
odontoma, 116
I complejos, 116
Implantes dentales, 99 compuestos, 116
anatomía dental, 100 periapicales, 114
arcadas dentarias, 100 quiste radicular, 114
atrofia, 102 pericoronarias, 114
proceso alveolar, 102 quiste dentígero (quiste folicular), 114
axial panorámico, 104 queratoquiste odontogénico, 114, 115
calidad ósea, 103 ameloblastoma, 114
canal mandibular, 100 síndrome de nevus basocelular o síndrome de Gorlin,
clasificaciones, 102, 103 115
Cawood y Howell, 102 quiste/s
Lekholm y Zarb, 103 cisurales, 115
edentulismo, 103 de Stafne, 115
enfermedad inflamatoria periapical, 105 globulomaxilares, 115
férulas, 107 nasopalatinos, 115
fijación, 99 residuales, 114
mandíbula, 101 interradicular, 114
agujero traumáticos, 115
lingual, 101 rizolisis, 114
mandibular, 101
mentoniano, 101
base de la, 101
M
bucal, 101 Malposición-luxación protésica, 85
canal incisivo, 101 Mediciones, 35
conducto dentario inferior o canal mandibular, 101 en el codo, 37
cresta alveolar, 101 ángulo de transporte del codo, 37
lingual, 101 cubital, 37
nervio/s humeral, 37
alveolar inferior, 101 en el hombro, 36
incisivo y mentoniano, 101 ángulo de la cabeza humeral, 36
proceso alveolar, 101 distancia acromioclavicular, 36
maxilar superior, 101 espacio articular glenohumeral, 36
agujero palatino mayor, 102 en la cadera, 41
canal nasopalatino, 102 ángulo/s
cara, 102 centro-borde de Wiberg, 41
palatina, 102 C-E, 41
vestibular, 102 de anteversión y de sector acetabular, 42
proceso alveolar, 102 del sector acetabular
senos maxilares, 102 anterior (ASAA), 42
sutura pterigomaxilar, 102 horizontal (ASAH), 42
ortopantomografía, 108 posterior (ASAP), 42
factor de magnificación, 108 HTE, 41
radiografía panorámica, 108 distancia entre la línea acetabular y la línea
ortorradial, 104 ilioisquiática, 42
osteointegración, 99 espacio articular de la cadera, 42
piezas incluidas, 105 índice acetabular, 41
prótesis, 100 porcentaje de cobertura de la cabeza femoral, 41
pilar de, 100 en la muñeca, 37
radiología intrabucal, 107 altura del carpo, 38
raíces retenidas, 105 ángulo/s

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136 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

carpiano, 40 densidad mineral ósea (DMO), 91


síndrome de error de precisión, 96
Down, 40 NHANES III, 95
Hurler, 40 primer umbral, 95
Morquio, 40 puntuación, 95, 96
Turner, 40 T, 95, 96
escafolunar y capitolunar, 40 Z, 95, 96
inestabilidad del segmento intercalado segundo umbral, 95
dorsal (ISID), 40 densitometría periférica, 93
ventral (ISIV), 40 (AccuDXA), 93
desplazamiento radial, 39 curvas de normalidad de DMO, 93
distancia escafolunar, 39 estrógenos, 97
inclinación exploraciones densitométricas, 91
palmar, 38 factores de riesgo, 91
radial, 38 fractura/s, 91, 94
deformidad de Madelung, 38 vertebral, 94
índice de translación del carpo, 39 indicaciones, 91
enfermedad de Kienböck, 39 estudios densitométricos, 91
longitud radial, 38 endocrinopatías, 91
varianza cubital, 37 Cushing, 91
en la rodilla, 43 hiperparatiroidismo, 91
ángulo de hipertiroidismo, 91
congruencia femororrotuliano, 43 hipogonadismo, 91
inclinación rotuliana, 44 hipoparatiroidismo, 91
la meseta tibial, 43 hipotiroidismo, 91
distancia tuberosidad tibial-surco femoral, 44 enfermedades renales, 91
índices de la altura de la rótula, 43 menopausia, 91
métodos de ooforectomía, 91
De Carvalho, 43 prevalencia de, 91
Insall-Salvati, 43 PTH, 97
en tobillo y pie, 44 raloxifeno, 97
ángulo/s resistencia ósea, 91
axiales del tobillo, 45 resonancia magnética (RM) cuantitativa, 92
maleolar peroneo, 45 estructura trabecular, 92
maleolar tibial, 45 vitamina D, 97
de Böhler, 44
del hallux valgus, 45
del hallux valgus, 45 P
interfalángico del hallux, 45
intermetatarsiano, 45 Patología rotacional, 72
metatarsus primus varus, 45 ángulo de rotación de la cadera, 73
de Meschan, 45 ante o retroversión, 72
radiográficas, 35 marcha, 73
variabilidad, 35 convergente, 73
Modic, 30 divergente, 73
Protrusión anular difusa, 30

O R
Ortodoncia, 117
Ortopantomógrafos, 111 Radiografías panorámicas, 111, 112
Ortorradiografías, 64 cámara pulpar, 112
Osteocondrosis, 28 cemento, 112
fenómeno del vacío discal, 28 conductos radiculares, 112
Osteolisis o enfermedad granulomatosa agresiva, 86 dentina, 112
Osteoporosis, 91 esmalte, 112
absorciometría de rayos X de doble energía (DXA), 91, ligamento periodontal, 112
92
dosis efectiva, 92 S
tiempo de estudio, 92
bifosfonatos, 97 Samilson-Prieto, 26
calcio, 97 Secuestro, 31
calcitonina, 97

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CORAZÓN: LO QUE EL CARDIÓLOGO DEBE CONOCER 137

Telerradiografía, 63

Traumatismos, 5

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