CERERE

PENTRU PARTICIPAREA LA TABĂRA CULTURAL-EDUCATIVĂ EDIȚIA I

GRECIA 2018
Subsemnatul(a) ............................................................................................................................,
identificat(ă) cu ...... seria ........... nr. ..........................., eliberată de ..................................................,
la data de ..............................................., C.N.P. ...................................................................,
domiciliat(ă) / cu reședința în ...............................................................................................................,
telefon................................................., email ..................................................., solicit înscrierea
la tabăra cultural-educativă ediția I, Grecia 2018, în perioada ................................................................
Persoană de contact pentru urgență:....................................................telefon.........................................

Cunoscând dispozițiile articolului 326 Noul Cod Penal cu privire la falsul în declarații, declar pe
proprie răspundere următoarele:
Nu am mai participat, într-o altă serie, la tabăra cultural-educativă ediția I, organizată de
Primăria Capitalei prin Centrul pentru Seniori al Municipiului București;
Am domiciliul sau reședința în Municipiul București de cel puțin 1 an;
Am împlinit vârsta de cel puțin 50 de ani;
Venitul brut cumulat (pensii și/sau salarii) nu depășește 1900 lei;
Datele completate în această cerere sunt corecte, complete și conforme cu realitatea.

Anexez prezentei, actele doveditoare celor declarate anterior:

Original și copie conformă cu originalul a actului de identitate (C.I., B.I. sau Pașaport);
Adeverința medicală în original, eliberată de medicul de familie sau de medicul generalist, cu
mențiunea „clinic sănătos pentru călătorie și activități colective”;
Asigurare de călătorie în original și copie conformă cu originalul;
Dovadă de venit în original și copie conformă cu originalul (venit brut de max.1900lei) –
dacă este cazul;
Declarație pe propria răspundere că nu realizez venituri din pensii sau salarii – dacă este
cazul;
Certificat de căsătorie în original și copie conformă cu originalul, doar în cazul soților.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal completate în acest formular în
vederea transmiterii unor informații despre proiectele CSMB și consimt pentru prelucrarea
fotografiilor realizate în această tabără, în scopuri de promovare.

......................................................................................................................................................
„Declar că am citit Regulamentul de Participare și îmi asum respectarea acestuia, pe toată durata
taberei”
Semnătura Data