Evaluarea, prelevarea şi conservarea grefoanelor

 Istoric
 Principii şi metode de prelevare
 Principii şi metode de conservare.

OBTINEREA GREFOANELOR

Sunt de considerat două situatii diferite de prelevare: cadavrul şi donatorul

viu.
- donatorul viu nu include, in mod evident, cazurile de prelevare de organ
unic anatomic si functional, cum ar fi cordul. El deschide insa calea, de
putin timp, a prelevarilor partiale de organe numite "regenerabile" (ficat,
maduva osoasa) sau nu (plaman, intestin, pancreas). Donatorul viu ramane
valabil, in esenta si cel mai frecvent, prelevarii de rinichi (organ pereche).
- singurul care ofera, potential, toate organele si tesuturile, ramane
cadavrul.

Prelevarea pe cadavru
Practicarea sa este legiferata prin legea bioeticii din 1994 care a reluat, in
esenta, dispozitiile legii Caillavet din 1976. Aplicarea sa este in grija unei
agentii guvernamentale, astazi reprezentata de Etablissement Francais des
Greffes. Cadrul normativ, eforturile considerabile ale organizatiei si
ajutorul logistic nu reglementeaza insa totul. Textele plaseaza uneori
practicienii, pe nedrept, ca purtatori de cuvant vis-a-vis de familia defunctului
si aceasta contrar spiritului legii care se bazeaza pe vointa (dorinta)
individului. In mod sistematic solicitam acordul familiei pentru prelevare.
In fata principiului de consimtamant presupus al individului decedat,
legiuitorul a gasit noi modalitati de a obtine dispozitiile testamentare. Nici o
metoda nu a facut, pana astazi, proba eficacitatii sale

Extinderea pool-ului donatorilor

In scopul de a nu mai pierde nici o posibilitate de prelevare, o dispozitie
importanta inclusa in legea bioeticii din 2004 este de a impune, pe viitor, o
declaratie obligatorie pentru orice individ in stare de moarte cerebrala.
Aceasta formalitate va avea un impact favorabil in "normalizarea”
diagnosticului acestei forme de deces, rara in valoare absoluta, dar care
poate fi perceputa ca un esec de reanimare de catre echipele putin deprinse
cu aceasta situatie. In capitolul de masuri practice, au fost aratate mai multe
posibilitati de extindere a pool-ul donatorilor aflati la situatii limita, dand
acces la donatorii "suboptimali" sau la mijloace de gratificatie. Aceste noi
situatii au insa implicatii etice.
 n Importanta limitei de varsta
Este o masura care a necesitat constituirea unei reuniuni de consens. Se
preleveaza organe toracice de la indivizii cu varste de pana la 55 sau chiar
60 ani si practic fara limita de varsta pentru rinichi sau ficat, presupuse ca
fiind organe ce nu imbatranesc. Se pune totusi problema unui criteriu de
potrivire donator/primitor pentru intervale de varsta apropiate, sau de
oportunitatea instiintarii primitorului potenţial. Intre dorinta de a fi
transplantat şi teama de "a pierde randul”, autonomia de decizie a
primitorului este pusa la incercare in momentul obtinerii consimtamantului
"informat" si prin luarea in considerare a unui risc suplimentar
necuantificabil.
Nu se pune problema de a recurge la grefoane de o calitate secundara ci de a
utiliza organe ale caror caracteristici nu sunt conforme in totalitate cu
normele uzuale; aceste norme trebuie sa evolueze odata cu progresele
stiintei.
n Prelevarea de la un subiect aflat in stare de moarte cerebrala si
stop cardiac
Aceasta situatie complica, in mod particular, obtinerea consimtamantului de la
cei apropiati defunctului si poate complica rezultatul pentru primitorul
desemnat. Acesta, de asemenea, trebuie informat asupra situatiei pentru
respectarea liberului arbitru, cu rezervele deja exprimate asupra capacitatii
sale reale de a decide.
n Prelevarea in prezenta patologiilor evidente Urgenta situatiei
clinice a candidatului la grefa poate, intr-un context de penurie, sa
conduca la transplantarea unor organe care in mod normal, ar
face obiectul unor contraindicatii datorita unei afectari a
integritatii lor anatomice sau functionale a acestora.

·Este cazul cordului cu o functie miocardica satisfacatoare

dar care prezinta leziuni obstructive ale arterelor coronariene, ce
ar trebui sa faca obiectul unor pontaje aorto-coronariene ex vivo,
inaintea grefarii. Un astfel de organ va fi rezervat unui primitor
particular, neeligibil in confonnitate cu varsta sa sau cu alte elemente
de contraindicatie relativa.
· La fel, in prezenta unui donator a carui functie renala este
evaluata ca fiind la limita normalului, putem propune sa
transplantam cei doi rinichi la acelasi pacient cu scopul de a
aduce o masa nefrotica suficienta. Strategia este aceeasi si in caz
de prelevare "in bloc" a rinichilor de la un copil de varsta mica.
· Pe de alta parte, vom indeparta contraindicatiile legate de
 prezenta unei infectii la donator, cum este cazul unei hepatite
virale, pentru un primitor ce prezinta aceeasi conditie infectioasa.

EVALUAREA, PRELEVAREA SI CONDITIONAREA

GREFOANELOR

Ultimele doua decenii au fost marcate prin formidabilul proges al

trasplantului de ficat, cord, pancreas, pulmon si intestin. In acelasi timp,
actul chirrgical de „prelevare", pana acum sinonim cu simpla recoltare de
rinichi, a facut loc conceptului de prelevare multiorgane, conform unui
protocol, in mod magistral publicat de catre scoala din Pittsburg.
In privinta tehnicilor de conditionare a grefoanelor au fost realizate progrese
importante. Conservate mai bine si pe durata mai lunga, gratie cercetarilor
efectuate la Universitatea din Wisconsin (Madison), ele au devenit capabile,
dupa timpi de ischemie prelungita, de a restitui mai repede cvasitotalitatea
fiinctiei lor initiale.

PRINCIPII SI METODE DE CONSERVARE

Fiziologia ischemiei

Intreruperea vascularizatiei unui organ duce, in cateva ore, la

necroza ireversibila a celulelor acestuia. Acest fenomen tine de incapacitatea
pe care o au tesuturile de a se adapta conditiilor de metabolism anaerob
impus de anoxie. La aceasta suferinta celulara se adauga stresul
creat de revascularizare: un moment dramatic, in timpul caruia celulele
fragilizate deja de catre anoxie se vad coplesite de productia de
derivati toxici ai oxigenului. Astfel, notiunea de ischemie-reperfuizie a
subminato pe cea de anoxie si progesele realizate in domeniul conservarii
tin intr-o mare masura de o mai buna intelegere a mecanismelor acestui
fenomen.

Suportul biochimic al leziunilor provocate de ischemie este bine stabilit

In absenta oxigenului, metabolismul glucozei se modifica. Aceasta nu
mai poate urma calea glicolizei aerobe, de unde rezulta acidul piruvic
integrat ciclului Krebs si electroni reductori (sub forma de NADH2)
care permit fosforilarile oxidative la nivelul lanturilor respiratorii
mitocondriale Cantitatile de ATP produsa de catre celule anoxice sunt
insuficiente (2 molecule in loc de 36, pentru fiecare molecula de glucoza
catabolizata).
Pompele membranare de ATP dependentse se opresc de a mai functiona.
Sodiul si apa care insotesc metabolismul anaerob se acumuleaza in
 interiorul celulei. Aceasta se umfla si membranele sale sfarsesc prin a se
rupe. Concentratia de calciu creste, in mod obisnuit prezent in cantitati
mici, in interiorul celulei. Aceasta crestere a concentratiei de calciu
activeaza proteazele initiind distrugerea de proteine intracitoplasmatice
structurale sau functionale.

La aceste leziuni se adauga cele care genereaza reperfuzia

·in interiorul capilarelor: exista un aflux de macrofage care se fixeaza la
membranele celulelor endoteliale alterate prin ischemie. Aceste
macrofage sunt activate, eliberand in imediata apropiere substante
corozive (hipocloriti) si sfarsesc prin distrugerea celulelor la care adera.
· in interiorul celulelor: formare de compusi toxici ai oxigenului, in
principal apa oxigenatA (H2O2), de anioni superoxid si de radicali hidroxid
(HO - ). Acesti derivati sunt cu atat mai distrugatori cu cat celulele au
pierdut (datorita ischemiei) sistemele de aparare anti-radicali liberi
(vitamina E. glutation redus, xantin oxidaza ... ). Toate acestea se
acumuleaza si fac din fenomenul ischemie-reperfuzie un eveniment capabil de
a declansa apoptoza celulara. Apoptoza reprezinta distrugere progmata,
exprimandu-se prin fragmentarea nucleilor celulari. Activarea anumitor
proteaze (caspaze) reprezinta factorul declansant si administrarea de
substante capabile de a bloca activarea caspazelor constitute deci o cale
noua de cercetare in domeniul conservarii de organe.

Refrigerarea, principiul de baza al conservarii

Refrigerarea protejeaza organele impotriva leziunilor datorate ischemiei
calde. Astfel, scaderea temperaturii tesuturilor determina o scadere a
necesitatilor lor energetice (la 5°C necesitatile energetice reprezintd 5% din
necesitatile la 37°C).
Tehnici de refrigerare
· Hipotermia de suprafata
Imersia grefonului intr-un lichid la 4°C este utilizata in mod exceptional ca
singura tehinica de refrigerare, cu exceptia prelevarii cardiace care se
limiteaza la utilizarea de valve. Temperatura nu scade in mod rapid decat la
suprafata organului, si aceasta metoda nu permite lavajul sistemului
vascular: rezultatul este riscul de tromboza la nivel microvascular prin
acumulare de detritusuri celulare si de agregate plachetare.
· Lavajul hipotermic prin vasele aferente grefonului
Realizat cu ajutorul unei solutii la 4°C, lavajul hipotermic reuneste toate
 imperativele unei bune refrigerari: rapida, omogena, asociata cu un lavaj al
conductelor vasculare.
-organul ramane apoi scufundat in lichidul de conservare, la o
temperatura mentinuta intre 4°C-8°C intr-un container special
ermetic si steril. Reprezinta metoda de referinta, astazi, cunoscuta azi
sub termenul de „conservare in ischemie rece", acceptata in unanimitate.
Lavajul hipotermic este realizat ex vivo atunci cand este vorba de o
prelevare de la un donator viu cu prejudiciul catorva minute de ischemie calda.
Dupa extragerea grefonului, vasul aferent al acestuia este perfuzat cu solutie
refrigeranta, cat mai rapid posibil. Eficacitatea manevrei se judeca in
conformitate cu decolorarea organului si a limpezimii returului venos.
La donatorul cadaveric, lavajul se realizeaza in situ. El consta in a spala si
refrigera organele in corpul donatorului inaintea exploatarii acestora,
eliminand momentul de ischemie calda, prin substituirea circulatiei
sangvine, in momentul opririi circulatorii, cu perfuzia de lichid refrigerant.
Un alt avantaj consta in faptul ca el nu necesita manipularea (potential
traumatia) a pediculilor vasculari.
· Perfuzia hipotermica continua

Ea consta in spalarea grefonului pe toata perioada conservarii. Interesul

este de a mentine un anumit nivel de oxigenare al tesuturilor perfuzate si de
golire a sectorului plasmatic de produsii de metabolism anaerob ai celulelor.
Organul este depus intr-un recipient de conservare steril unde este canulat si
perfuzat in permanenta intr-un mod pulsatil printr-o solutie refrigeranta
oxigenata la care putem controla continuu temperatura, presiunea de
perfuzie si caracteristicile biochimice. Aceasta metoda nu este utilizata decat
de cateva echipe printre care cea a Universitatii din Wisconsin (USA). Perfuzia
continua este cea mai perfomanta din metodele de conservare si necesita o
instalatie complexa si o logistica considerabila. Pe de alta parte este dificil
compatibila cu o politica de schimb de organe ceea ce a impiedicat
extinderea sa. Pentru moment, ea nu se aplica decat pentru rinichi, intr-
un mod limitat. Forta de convingere a calitatilor sale consta in faptul ca
cele cateva centre care o utilizeaza obtin cele mai bune rezultate.
In acelasi timp, daca hipotermia contribuie la protejarea grefoanelor
de ischemie, performantele sale sunt insuficiente pentru a intreprinde o
grefa cu sanse bune de succes. Astfel, daunele privarii de oxigen nu
intarzie a se face simtite chiar in conditiile unui metabolism redus, la
rece. Din aceasta cauza, au fost puse la punct „solutii de conservare",
veritabile potiuni magice care nu se limiteaza la punerea la rece a
celulelor ci care se si opun prin compozitia lor, efectelor secundare ale
anoxiei si pentru unele dintre ele, leziunilor de reperfuzie.

Natura si performanta lichidelor de reperfuzie

 Obiectivele unui lichid de conservare sunt:
- reducerea edemului celulelor restabilind o presiune osmotica extra-
celulara;
· prevenirea acidozei extra-celulare;
· limitarea expansiunii spatiului interstitial in momentul
perfuziei organului, ce ar putea comprima sistemul capilar, si
impiedicarea unei bune difuziuni a solutiei;
· limitarea leziunilor de reperfuzie datorate radicalilor liberi
acumulati in interiorul organului in timpul conservarii.

 Solutia Universititii din Winsconsin

Pusa la punct de catre echipa lui Folker Belzer, sustinator al procedeelor de
perfuzie continua si de Jim Southard la Madison, la sfarsitul anilor 1980.
Ea a revolutionat practica grefarii, autorizand durate de conservare de
peste 48 ore pentru rinichi si de 12 pina la 18 ore pentru ficat, pancreas
si intestin dupa perfuzie-imersie simpla. Ea a devenit solutia de
referinta pentru conservarea grefoanelor abdominale. Principiul
compozitiei sale se regasete in toate celelalte solutii aflate pe piata.
Eficacitatea sa consta in aditia sinergica a patru grupe de constituienti:
· „agenti de impermeabilizare" de greutate moleculara mare:
acid lactobionic si rafinoza care, datorita greutatii moleculare mari, nu
difuzeaza in celula si retin apa in sectorul extra-celular:
· un agent coloidal: hidroxietilamidon care, prin vascozitatea sa,
se aseamana lichidului din sectorul intravascular si „protejeaza"
teaca endoteliala de efectul traumatic al presiunii de perfuzie;
· precursori ai ATP-ului: adenozin disponibil imediat in momentul
reperfuziei;

· antiradicali liberi: alopurinolul si glutationul, susceptibile de a se

opune formarii derivatilor toxici ai oxigenului sau efectului nociv al
acestora asupra membranelor celulare.

Solutia Collins

Ca istoric, reamintim existenta acestei solutii cu osmolaritate mare, legata

de concentratii crescute in glucoza si in ioni de K+ pentru a combate
edemaul celular. Dezvoltata pentru rinichi si standardizata sub denumirea de
EuroCollins, ea ramane comparabila cu solutia UW pentru acest organ, dar
mult mai putin performanta pentru ficat si pancreas, ceea ce a dus la
abandonarea sa in cadrul prelevarii multiorgane. Mult mai putin costisitoare
decat solutia UW, ea poste fi inca utilizabila in cursul prelevarilor de rinichi cu
donator viu, data fiind durata scurta de ischemie.

Spre o solutie de conservare „universala"?

Multiplicitatea solutiilor utilizate in timpul prelevarilor multiorgane, la etaj
toracic sau etaj abdominal (unele echipe prefera silicagelul pentru pancreas,
altii prefera un protocol specific pentru intestin...) reprezinta pentru echipele
implicate un factor ce complica organizarea logistica si procedura tehnica de
prelevare. Aceste specificitati au un impact negativ asupra unei politici de
schimb de grefoane.
Printre ele, solutia Celsior, initial conceputa pentru conservarea grefonului
cardiac s-a aratat eficace in conservarea in ischemie rece si in situatie
experimentala a grefoanelor pulmonare, renale, hepaticesi pancreatice. Ea ar
putea fi initiatoarea solutiilor polivalente, veritabile multiorgane, la
sfarsitul unei evaluari aflate in curs.