Sunteți pe pagina 1din 32

DE LA ORGAN LA GREFON

Specia umană constituie pentru moment, singura sursă de aprovizionare în


grefoane. Organele sunt prelevate în conformitate cu acte chirurgicale perfect
codificate.
Prelevarea de organe de la donatorul viu, procedeu rar (mai puţin de 5% din
prelevările de rinichi în Franţa) pot implica de asemenea ficatul, pulmonul..
Prelevarea de organe de la un individ în stare de moarte cerebrală a fost
codificată de către Starzl în 1984, într-o lucrare care rămâne de referinţă.
Prelevarea de la donatorul viu
Prelevările de organe de la donatorii vii neînrudiţi sunt puţin practicate în Franţa
spre deosebire de ţările nordice sau de Statele Unite, unde ele reprezintă mai
mult de 50% din rinichi şi mai mult de 90% în India sau Japonia (tabel 2.II.). In
Franţa, sunt autorizate doar prelevările de la donatorii vii înrudiţi de gradul I cu
primitorul (tată, mamă, frate, soră şi copii) cu o extindere la al doilea cerc
familial (veri, unchi/mătuşi, nepoţi/nepoate) de la modificarea legii de bioetică.
Aceasta ar trebui să
legalizeze conceptul de legătură afectivă autorizând astfel prelevarea între
indivizi foarte apropiaţi din punct de vedere emoţional (în particular este cazul
soţilor, concubinilor .... ) restrânşi astăzi la un regim de excepţie, derogatoriu,
motivat de situaţii de urgenţă.
în practică se pune în principal problema prelevării renale. Prelevarea unei
jumătăţi de ficat, stâng sau drept în vederea grefei hepatice respectiv pentru un
copil sau un adult este în plină expansiune cu toate că rămâne încă rară.
Prelevarea pancreasului caudal nu este practicată decît de centrul din
Minneapolis, de departe cel mai activ din lume pentru acest tip de transplant.
Câteva echipe pediatrice au raportat prelevarea unuia sau a doi lobi pulmonari
sau a unui segment de intestin într-o combinaţie părinte donator - copil primitor,
în toate cazurile consimţământul donatorului trebuie obţinut.
Legea şi donatorul viu
Legea de bioetică din 1994 a preluat în esenţă, dispoziţiile legii Caillavet nr.76-
1181 din 22 decembrie 1976 care preciza condiţiile juridice ale prelevării de
organe atât de pe cadavru cât şi de la donatorul viu înrudit sau nu, major sau
minor. Un individ major sănătos mental este liber de a dona organele sale din
moment ce a fost în prealabil informat de către medic de riscurile asumate şi din
moment ce formalizează voinţa sa de donator în faţa unui preşedinte al
tribunalului înaltei instanţe.
Problemele puse de prelevarea de la donatorul viu au fost expuse în capitolul 2.
Reamintim avantajale indiscutabile ale prelevării de la donator viu: buna
compatibilitate tisulară, calitatea organului, privilegiul de a putea alege
momentul optim în funcţie de starea primitorului şi, înainte de toate, eliminarea
perioadei de aşteptare a grefonului.
în comparaţie, inconvenientul major, incontestabil, este riscul pe care şi-1 asumă
donatorul operându-se. Acest risc este mic, dar nu va fi niciodată nul. Acceptat
pentru rinichi şi de puţin timp pentru ficatul stâng, el rămâne în discuţie pentru
ficatul drept şi pentru alte organe considerate „non-vitale.
Riscuri şi beneficii specifice de organ
Pentru rinichi, riscul vital este cuantificat la 3/10 000 apropiat de riscul anual de
a fi victima unui accident rutier. Dezvoltarea metodei celioscopice ar trebui să
reducă acest risc. Riscul chirurgical (infecţia de perete, infecţia urinară, dureri
reziduale sau chiar embolia pulmonară) este evaluat la 0,1%. în ciuda reducerii
masei nefrotice prin donarea unui rinichi, nu se constată nici o modificare a
funcţiei renale la donator, pe o perioadă de peste 15 ani. Se observă totuşi,
uneori, o proteinurie moderată, constantă. Nu a fost demonstrată efectul
prelevării unui rinichi asupra incidenţei HTA. Este necesară o supraveghere
sistematică, nefrologică a donatorului.

Riscurile asumate de un donator de ficat sunt mult mai importante, în special


atunci când este cazul prelevării lobului drept hepatic. în acest caz morbiditatea
(hemoragiile, fistulele biliare, infecţiile) este de aproximativ 20%, iar
mortalitatea, pe un efectiv multicentric efectuat pe primele 500 de cazuri ar fi de
ordinul a ...1%. Astăzi el este în jur de 0,2%, în cazul echipelor foarte antrenate.
Indiferent de situaţie, informarea donatorilor trebuie să fie completă şi să facă
obiectul cât mai multor discuţii cu aceştia, necesare clarificării situaţiei.
Pentru intestin, riscul ar fi cel al unei rezecţii - anastomoze intestinale, iar pentru
pancreas riscul ar fi acela al unei fistule exocrine sau al unei activări enzimatice
a segmentului cefalic restant (pancreatita acută).
Lobectomia pulmonară expune riscului de fistulă bronşică sau de complicaţii
pleuro-parenchimatoase sau parietale, reversibile în mod obişnuit.
De fapt, complicaţiile generale şi mai ales cele trombo-embolice rămân cele mai
preocupante, indiferent de organul recoltat.
Comparativ, avantajele sunt indiscutabile:
- o bună compatibilitate tisulară: donatorii şi primitorii au de regulă, în comun
un haplotip (cuplul părinte-copil) şi există situaţii foarte privilegiate în cazul
fraţilor în care donatorul şi primitorul să fie HLA-identici (gemeni univitelini).
Totodată, dacă buna compatibilitate HLA influenţează pozitiv supravieţuirea
grefonului renal, impactul său este mai puţin evident în transplantul hepatic şi cu
cu atât mai mult în cazul celui pancreatic între subiecţi înrudiţi, ţinând cont de
determinismul genetic pentru diabet, ce ar putea fi relevat la donator, după
prelevare;
- calitatea grefonului: funcţia organului a fost evaluată înaintea prelevării.
Grefonul nu suferă variaţii hemodinamice frecvent brutale, caracteristice
evoluţiei unui subiect în stare de moarte cerebrală. în aceste condiţii, reluarea
funcţiei este rapidă şi urmările unei grefe sunt simple. Această problemă de
calitate a grefonului se pune, în mod particular, odată cu lărgirea cadrului de
prelevare cu donatorii „marginali", care adaugă un risc calitatativ incertitudinilor
imunologice;
- ziua (şi ora ...) grefării pot fi mai bine programate în funcţie de starea generală
a primitorului;
- duratele de ischemie sunt în mod evident mai scurte, pentru că prelevarea şi
grefarea sunt efectuate simultan, grefonului nerămînându-i decât de „a trece de
la o sală la alta";
- punctul esenţial constă în „eliberarea" candidatului la grefă, de perioada de
aşteptare, în caz de donator ţintit într-un cadru familial admis în mod legal. Ne
putem raporta tabelului 4-1 în care figurează cifra mortalităţii de pe lista de
aşteptare. Pentru rinichi, trebuie luat în calcul fenomenul de „uzură" în dializă.
Selecţia donatorului
Oricare ar fi organul prelevat, bilanţul are în vedere asigurarea absenţei
incompatibilităţii ABO cu primitorul, asigurarea integrităţii anatomice, şi a
valorii funcţionale a organului care va fi prelevat şi a cantităţii de organ restant
după o prelevare parţială. în scopul neantrenării de examene costisitoare şi
invazive, selecţia donatorului se face în mai multe etape:
- prima etapă constă în examene simple care, atunci când ele sunt satisfăcătoare,
deschid calea etapelor următoare. Astfel sunt eliminaţi donatorii ce prezintă o
vârstă foarte avansată (limita superioară rămâne de stabilit), o insuficienţă
organică susceptibilă de a creşte riscul operator (insuficienţa cardiacă sau
respiratorie, terenul ateromatos, obezitatea), o boală infecţioasă bacteriană
necontrolată sau o afecţiune virală (prelevarea unui organ de la un individ
infectat cu HIV,VHB sau VHC este ilegală), o disfuncţie a organului de prelevat
(HTA şi proteinurie pentru rinichi, alterarea bilanţului biologic standard pentru
ficat, diabet pentru pancreas, perturbarea parametrilor hemodinamici şi
ventilatori pentru organele toracice pentru care se impun criterii foarte
restrictive);
- evaluarea morfologică precisă a grefoanelor este realizată astăzi prin rezonanţă
magnetică nucleară (sau angioscanner) ale cărei diferite secvenţe permit
evaluarea structurii parenchimatoase şi a distribuţiei vasculare. Arteriografia
convenţională, examen invaziv, nu mai este practic necesară la nivelul etajului
abdominal. Dispoziţiile specifice referitoare prelevării parţiale de pulmon sunt
avute în vedere în capitolul 14.
Tehnica prelevării
■ Rinichiul
Tehnica prelevării unui rinichi este sensibil identică unei nefrectomii clasice:
• Calea de abord obişnuită este o lombotomie ce trece prin a Xl-a sau a XII-a
coastă (ce trebuie rezecată parţial) prelungită anterior spre spina pubisului.
Ureterul este prelevat cât mai lung posibil, respectând ţesuturile grăsoase care-1
înconjură în scopul protejării vascularizaţiei sale. Vasele sunt secţionate la
originea implantării în vena cavă sau aortă, apoi organul este explantat. Imediat
debutează perfuzia în scopul refrigerării (figura 4.2 şi figura 4.3) şi grefonul este
încredinţat echipei de implant, timp în care se închide cu grijă, şi în mod cât mai
estetic, plaga operatorie a donatorului.
Aspecte practice şi fundamentale ale grefoanelor

Fig. 4.1. Prelevarea renală stângă pe donator viu: lombotomie pe coasta a 12-
a.

Fig. 4.2. Disecţia pediculului vascular; in cartuş: secţiunea venei şi a arterei


renale.
1. a 12-a coastă; 2. aorta; 3.artera renală stângă; 4.vena renală stângă; 5.
vena cavă inferioară.
Organe: evaluarea, prelevarea şi condiţionarea grefoanelor 75

Fig. 4.3. Perfuzia grefonului cu soluţie refrigerantă. 1.returul venos; 2. perfuzia


arterială.
• Prelevarea renală poate fi practicată, de asemenea, pe cale anterioară
transperitoneală, mai ales pentru rinichiul drept, prin minilaparotomie sub-
costală.
• Abordul celioscopic câştigă din ce în ce mai mulţi adepţi, oferind garanţii de
securitate superpozabile abordului clasic, reducând traumatismul şi incidenţa
complicaţiilor parietale cu preţul creşterii timpilor operatori (figurile 4.4 şi 4.5 ).
• Rinichiul stâng este preferat ori de câte ori este posibil, ţinând cont de
lungimea mai mare a venei renale stângi. Pacientul este aşezat în poziţie de
lombotomie, în decubitus lateral drept (sau în decubitus dorsal) câmpul operator
trebuind să permită o conversie rapidă în chirurgie deschisă clasică, necesară în
caz de dificultăţi operatorii sau de complicaţii ale metodei celioscopice. In mod
normal sunt necesare trei orificii de trocar. Se începe prin coborârea unghiului
splenic pentru expunerea rinichiului şi a pediculului care este disecat în
continuare. Se eliberează suprarenala şi ureterul apoi, după pregătirea unei căi
de extragere a organului printr-o incizie de aproximativ 6 centimetri, ideal
suprapubiană sau subcostală, se practică ligatura - secţiunea arterei, venei şi
ureterului, sub acoperirea unei heparinizări sistemice. Rinichiul este introdus
într-un sac de plastic,
76 Aspecte practice şi fundamentale ale grefoanelor
manipulat endoscopic în scopul minimizării traumatismului pe parcursul
extragerii acestuia din abdomen. Perfuzia cu refrigeraţie este debutată imediat
printr-o canulă arterială, asociată cu o refrigeraţie de suprafaţă. Timpul de
ischemie caldă este, în mod obişnuit, doar de câteva minute. O creştere
tranzitorie a creatininemiei la donator poate fi observată în marea majoritate a
cazurilor. Ea se va corecta în mod spontan în câteva săptămîni printr-o
hipertrofie compensatorie a rinichiului restant.

Fig. 4.4. Prelevare renală celioscopică sau celioasistată. Chirurgul se ghidează


cu videocamera, imaginea fiind vizibilă pe ecran.
■ Ficatul
Tehnica prelevării hepatice se inspiră mult din cea a hepatectomiilor reglate în
cursul rezecţiei tumorilor hepatice. Două tipuri de grefoane pot fi prelevate în
conformitate cu primitorul care poate fi un copil sau un adult. Regula este de a
furniza primitorului o masă parenchimatoasă mai mare de 0,8% din greutatea sa
corporeală.
Grefonul hepatic stâng este pediculizat pe elementele glisoniene destinate
ficatului stâng. Se poate vorbi de un lob stâng (segmentele II şi III, aproximativ
200 g pentru un primitor cu o greutate mai mică de 20 kg) drenat de vena
suprahepatică stângă, sau de un ficat stâng (segmentele II, III şi IV, de
aproximativ 350 g, pentru un primitor cu o greutate cuprinsă între 30 şi 40 kg)
drenat de venele suprahepatice stângă şi medie.
Grefonul hepatic drept (segmentele V, VI, VII, VIII) este pediculizat pe
elementele glisoniene drepte. El cântăreşte între 700 şi 1000 g şi poate, deci,
satisface funcţia hepatică a unui adult. Ficatul stâng rămas donatorului ar trebui
să fie suficient pentru satisfacerea funcţiei hepatice.

Fig. 4.5. Prelevarea renală celioscopică sau celioasistată. Poziţionarea


instrumentarului. Uzual, sunt necesare 3-4 porţi de intrare. Rinichiul va fi scos,
in mod ideal, printr-o contraincizie joasă orizontală, suprapubiană.
Evaluarea funcţiei şi anatomiei ficatului restant la donator are o importanţă
primordială. La donator, în postoperator, frecvent apare un icter transiloriu, ca
rezultat al unei insuficienţe hepatocelulare pasagere. Se obţine astfel un grefon
ce conţine ramul drept al arterei hepatice şi al venei porte, canalul hepatic drept
şi eventualele vene hepatice accesorii ce drenează direct segmentele V şi VIII
care ar trebui reinplantate pentru a asigura un bun drenaj venos.
■ Pancreas, intestin şi pulmon
Ele pot constitui obiectul prelevării de la donatorii vii, doar în cazuri de
excepţie. Modalităţile de prelevare sunt prezentate în capitolele 10,11 şi 14.
Donatorul în stare de moarte cerebrală
Reprezintă situaţia cea mai frecventă. Un subiect în stare de moarte cerebrală
reprezintă un potenţial donator de cord, pulmon, ficat, pancreas, rinichi precum
şi de diverse ţesuturi (cornee, os...) în cadrul a ceea ce s-a convenit a fi numit o
prelevare multiorgane (PMO).
Moartea cerebrală
Subiectul în moarte cerebrală sau în „comă depăşită" este un cadavru a cărui
activitate cardiacă este conservată temporar printr-un mecanism reflex la nivelul
etajului subencefalic şi la care activitatea respiratorie ca şi stabilitatea
hemodinamică sunt menţinute în mod artificial.
Oricare ar fi etiologia (traumatism cranian, hemoragie intracraniană, anoxie
cerebrală), substratul fiziopatologic al comei depăşite este acelaşi: instalarea
edemului cerebral astfel că, presiunea intracraniană devine superioară presiunii
arteriale a vaselor cerebrale. Urmează necroza ischemică ireversibilă a creierului
şi a trunchiului cerebral.
■ Elemente de diagnostic
Moartea cerebrală este constatată clinic în faţa unei come profunde areactive în
care:
- reflexele corneene şi fotomotorii sunt abolite, cu midriază bilaterală areactivă;
- toate celelalte perechi de nervi cranieni sunt areactive, în special dispariţia
reflexului de tuse la aspiraţia bronşică prin intermediul sondei de intubaţie;
- ventilaţia spontană este abolită, verificată printr-o probă de debranşare de la
aparatul de ventilaţie;
- în absenţa colapsului circulator, diureza este o poliurie de tip diabet insipid
datorată necrozei structurilor hipotalamo-hipofizare;
- temperatura corpului coboară treptat, proporţional cu cea a mediului
înconjurător;
- activitatea medulară poate persista (reflexe osteo-tendinoase, reflexe cutanate
plantare, priapism, mişcări de decerebrare....).
Decesul este confirmat prin:
- două trasee EEG izoelectrice înregistrate fiecare timp de 20 de minute (cu cel
puţin 10 electrozi şi trei nivele de sensibilitate) la interval de 3 ore. O atenţie
sporită trebuie acordată comelor datorate intoxicaţiei cu barbiturice şi a
hipotermiilor majore care pot induce trasee înşelătoare, nefiind cazul unei morţi
encefalice.... recuperarea putând fi completă;
- în fapt, demonstrarea absenţei opacifierii vasculare cerebrale rămâne examenul
de referinţă pentru majoritatea echipelor. Dacă stabilitatea hemodinamică a
donatorului o permite, aceasta va fi realizată în sala de angiografie pe cale
femurală, sau prin tomografie computerizată cu injectare de substanţă de
contrast. Se poate profita pentru realizarea opacifierii aortei abdominale.
Angiografia nu ar trebui realizată la patul donatorului, decât în caz de excepţie,
prin puncţie carotidiană bilaterală directă.
■ Noţiuni de reanimare
Reanimarea unei come depăşite are ca scop menţinerea oxigenării şi a unei
stări hemodinamice satisfăcătoare în condiţii de asepsie riguroasă (tabel 4.IV.).
Tabel 4.IV. Elemente necesare menţinerii funcţiilor fiziologice în vederea
prelevării de organe.
ECHIPAMENT
-Sondă de intubaţie traheală
-Sondă gastrică
-Sondă vezicală
-Presiunea arterială prin metodă invazivă
-Cale venoasă periferică
-Cale venoasă centrală (presiunea arterială pulmonară)
-Sondă termică_______________________________________________
PARAMETRI
-Frecvenţa cardiacă
-Presiunea arterială
-Diureza orară
-Presiunea venoasă centrală( sau PAP sau PCP )
-Supraveghere biologică (sânge şi urină/ 3 ore)_____________________
TERAPIE
-Umplerea arterială: menţinerea PA>100 mmHg
-Umplerea venoasă: menţinerea PVC<10cmH2O
-Ser glucozat 2,5 sau 5 % în alternanţă cu ser fiziologic
-Debitul perfuziilor se adaptează funcţie de diureza
-Ajustarea electrolitemiei în funcţie de rezultatele ionogramei
-Plasmă proaspătă
-Concentrat eritrocitar dacă hematocritul < 30%
-Dopamină + /- dobutaminâ dacă este cazul
-Amine vasopresoare dacă sunt necesare (de menţionat în cazul unei propuneri
de organe pentru transplant)
-hormon antidiuretic hipofizar dacă diureza este > 300 ml/ oră__________
■ Condiţii hemodinamice
Trebuie menţinută o presiune arterială sistolică mai mare de 100 mmHg prin
umplere vasculară (albumină diluată, plasmă proaspătă, concentrat eritrocitar).
Hematocritul trebuie menţinut mai mare de 30%.
Atunci când, în pofida unei presiuni venoase centrale superioară valorii de 5 cm
H2O, starea hemodinamică rămâne precară, este indicată administrarea de
catecolamine: în primul rând dopamină, la doze inferioare valorii de
6 ug/kg/min, apoi dobutamină şi adrenalină.
Diureza este compensată „volum la volum" alternând serul glucozat 2,5% şi
serul fiziologic de 9%o. Aportul electrolitic trebuie să corijea hipopotasemia,
hipocalcemia şi hipernatremia. în caz de poliurie peste valoarea de 300 ml/h,
putem recurge la vasopresină administrată pe cale subcutanată sau intravenoasă.
Temperatura centrală a pacientului trebuie menţinută peste 35°C (cuvertură de
încălzire, lămpi cu infraroşii...).
Se menţine o bună oxigenare: donatorul este intubat, ventilat cu un Fi02 de 40%
în vederea păstrării unei PaO2>100mmHg şi o PaC02 între 30 şi 40 mmHg.
Permeabilitatea arborelui traheobronşic este asigurată prin aspirai ii bronşice
efectuate aseptic.
■ Profilaxia infecţiilor
Se consideră în mod special cele pulmonare, administrându-se antibioprofilaxie
ţintită pe enterobacterii şi pe stafilococ auriu. Reanimarea, întotdeauna dificilă,
este continuată pe toată durata prelevării, de către o echipă de anestezişti
specializată în această tehnică. Prelevarea de organe este o intervenţie relativ
lungă (2-4 ore), uneori hemoragică datorită tulburărilor de coagulare, iar
menţinerea de bune condiţii hemodinamice până la refrigerarea in situ este
indispensabilă.
Organizarea unei prelevări multiorgane
Această sarcină este încredinţată unui „coordonator", veritabil pivot al echipei
de transplant: ea necesită disponibilitate în orice moment, metodică şi fermitate
în relaţia cu echipele medicale, multă răbdare şi o mare sensibilitate în relaţia cu
familiile donatorilor.
■ Elemente medicale
Coordonatorul reuneşte un anumit număr de date clinice, biologice şi
radiologice care sunt transmise tuturor echipelor implicate în prelevare. Scopul
este verificarea absenţei contraindicaţiilor prelevării unuia sau a mai multor
organe (tabel 4.V). Aceste date cuprind :
- vârsta donatorului;
- cauza de moarte cerebrală: traumatism cranian, hemoragie intracraniană, în
mod excepţional tumoră cerebrală sau comă anoxică;
- interogatoriul celor apropiaţi şi a medicului curant în căutarea unei noţiuni de
hipertensiune arterială, de diabet, de afecţiune hepatică cronică sau acută, de
orice alt antecedent medico-chirurgical. Trebuie menţionată importanţa' unui
eventual tabagism. Sunt importante de cunoscut noţiunile de comportament cu
risc şi riscul de infecţie cu virus VHB,VHC şi HIV;

- examenul clinic caută urme de contuzie toracică sau abdominală, evidenţiază


talia, greutatea şi perimetrul bazi-toracic al donatorului (marker esenţial pentru
organele intratoracice şi indirect al volumului hepatic);
- prelevările biologice sangvine şi urinare informează asupra funcţiilor renale,
hepatice şi pancreatice. In mod sistematic se efectuează serologia pentru virus B,
C, HIV şi CMV ca şi hemoculturile, prelevările de secreţii traheale şi eşantioane
urinare: un rezultat pozitiv ar putea ghida antibioterapia profilactică la primitorul
însuşi, chiar dacă el nu va fi cunoscut decât după grefare:
Tabel 4.V. Check-list înaintea PMO
Grup ABO, NFS, factori de coagulare_____________________________
lonogramă, creatinină, uree, glicemie_____________________________
ALAT, ASAT, bilirubină, LDH, fosfatază alcalină_____________________
Serologia HIV, VHB, VHC, CMV, BW, toxoplasmoză_________________
lonogramă urinară, proteinurie___________________________________
Gaze de sînge_______________________________________________
Hemoculturi x 3, Examen citobacteriologic urinar____________________
Radiografie toracică___________________________________________
EKG_______________________________________________________
EEG x 2 sau arteriografie cerebrală_______________________________
Angiografie abdominală________________________________________
Prelevare sangvină şi de ganglion inghinal (+ splenectomie) pentru grup
HLA________________________________________________________
Ecografie abdominală şi cardiacă_________________________________
- EKG-ul şi o radiografie de torace verifică absenţa unei cardiopatii evidente.
Fără nici o îndoială şi dacă echipa însărcinată cu prelevarea cardiacă o doreşte,
trebuie efectuată o ecografie cardiacă. Poate fi necesar un cateter intraarterial
pulmonar, pentru aprecierea hemodinamicii cardiace, în mod excepţional se
poate recurge la o coronarografie efectuată, atunci când vârsta donatorului este
la limită, caz în care se va efectua şi o aortografie abdominală:
- se va efectua o ecografie abdominală în căutarea unui eventual revărsat
lichidian intraperitoneal, a unui eventual hematom subcapsular sau
intraparenchimatos de ficat, ocazie cu care se precizează dimensiunile acestui
organ;
- este verificat grupul sangvin ABO şi este efectuată o prelevare ganglionară
inghinală pentru determinarea de grup tisular HLA.
La sfârşitul acestui bilanţ pot apare contraindicaţii de ordin genera] pentru
prelevare sau contraindicaţii specifice unui organ (tabel 4-VI).
Tabel 4.VI. Contraindicaţii parţiale sau totale pentru PMO
NESPECIFICE
-Cancer (cu excepţia tumorilor cerebrale primitive)
-Infecţii evolutive incurabile (HIV, hepatită)
-Boli de sistem
-Hipertensiune arterială severă
-Diabet insulinodependent______________________________________
EXCLUDEREA PRELEVĂRII CARDIACE
-Vârsta >55 ani (ajustabil în funcţie de urgenţă)
-Patologie cardiacă dovedită (cu excepţia leziunilor reparabile ex vivol)
-Hemodinamică instabilă în ciuda administrării de droguri_____________
EXCLUDEREA PRELEVĂRII HEPATICE
-Vârsta? Teoretic, fără limită (92 de ani fiind recordul de vârstă, realizat cu
succes)
-Patologie hepatică proprie(cu excepţia litiazei veziculare)
-Steatoză macroscopică > 60%__________________________________
EXCLUDEREA PRELEVĂRII RENALE
-Vârsta >70 (intervenţie „exploratorie" şi bipsie extemporanee)
-Patologie renală parenchimatoasă (căi excretorii renale reparabile dacă indexul
cortical este satisfăcător)
-Funcţie renală alterată insensibil pe parcursul reanimării donatorului
EXCLUDEREA PRELEVĂRII PANCREATICE, INTESTINALE
-ofertă superioară cererii necorespunzător definite cu excepţia unei patologii
proprii preexistente____________________________________
EXCLUDEREA PRELEVĂRII PULMONARE
-Criterii de anatomie sau fiziologie imperfecte_______________________
■ Demersuri medico-legale
Ele se înscriu într-un cadru legislativ complex (tabel 4-VII).
■ Primul timp este declaraţia de deces
Constatarea de deces este semnată de către doi medici înainte de intrarea în sala
de operaţie. Nu poate fi semnată de către unul din medicii care participă la
prelevare sau la transplant.
Atunci când la originea unei come depăşite se află o crimă, un suicid, un
accident de muncă sau orice alt motiv ce poate justifica o autopsie medico-
legală, este obligatorie prevenirea procurorului republicii. Acesta se poate opune
prelevării, dacă estimează că autopsia corpului în întregime este necesară, în
vederea elucidării cauzelor morţii. In practică, având în vedere
localizarea cerebrală a cauzelor de moarte, este excepţional ca o prelevare să
poată afecta o expertiză ulterioară. Medicul legist poate asista la prelevare şi va
dispune de descriere operatorie detaliată.
In cazul unui minor sau a unei persoane incapabile, este indispensabilă o
autorizaţie semnată de către un tutore legal.
■ Decizia de prelevare
Cum este descris în capitolul 2, după confirmarea că donatorul nu este înscris în
registrul naţional de refuz, şi respectând dictonul „cel care nu spune nimic,
consimte", legea face ca orice cadavru să devină un donator potenţial.
Refuzul familiei, teoretic, nu ar fi de luat în considerare, dacă nu este însoţit de
justificări ce afirmă poziţia personală a donatorului. Recent revizuită, legea de
bioetică stipulează că este necesară o probă de refuz. în practică însă, astăzi,
nimeni nu prelevează fără acordul familiei donatorului.
■ Suportul logistic (tabel 4-VIII)
în situaţia cea mai simplă, echipele locale de transplant sunt în măsură de a grefa
toate organele prelevate. Totul se rezumă la căutarea de săli de operaţie
disponibile şi de personal paramedical afiliat. Pentru grefa cardiacă, primitorul
este adormit şi pus pe circulaţie extracorporeală chiar în momentul în care
cordul este prelevat, aceasta în scopul limitării la maximum a duratei de
ischemie rece. Simultaneitatea intervenţiilor la donator şi primitor au devenii
mai puţin imperative pentru celelalte organe odată cu apariţia soluţiilor de
conservare de tip UW. Toate echipele sunt de acord că pierderea moderată a
funcţiei grefonului indusă de alungirea duratei de ischemie rece este mult
compensată prin beneficiul oferit de către o intervenţie realizată în situaţie
electivă sau semi-electivă ( a 2-a zi dimineaţă).
Situaţie frecventă încă, din raţiuni de disponibilitate sau de incompatibilitate
morfologică, cordul, blocul cord-pulmon, pancreasul, sau ficatul nu pot fi
utilizate în acelaşi loc. Ele sunt propuse, astfel, altor echipe, direct sau prin
intermediul EFG-ului, având în vedere codurile de urgenţă ale primitorilor aflaţi
pe lista de aşteptare, listă care poate fi consultată în orice moment pe un server
naţional.
Pacienţii aflaţi în aşteptarea unei grefe de ficat sau cord în superurgenţă (cod
„SU") sunt prioritari. în afara acestei eventualităţi, centrele sunt contactate în
funcţie de proximitatea lor geografică după un plan concentric local-regional-
naţional. Dacă organele nu pot fi grefate în Franţa atunci pot fi alertate echipele
din afară prin intermediul organismelor europene: Euro-Transplant, UK
Transplant Service, Swiss-Transplant, etc.
Membrii echipelor de transplant se deplasează încă destul de frecvent în vederea
efectuării prelevării unui cord, a unui ficat sau a unui pulmon pentru că, în orice
caz, este necesară utilizarea unui avion dus-întors pentru transportul acestui
organ. De asemenea este o problemă de responsabilitate! Totodată se are în
vedere ca într-un viitor apropiat chirurgii „locali", ei înşişi chirurgi şi de
implant, să efectueze prelevări pentru alte echipe, singurul care călătoreşte fiind
organul respectiv.
Coordonatorul local are o sarcină grea în a dirija sosirea şi plecarea diferitelor
echipe invitate la prelevare, în număr de două (ficat, cord ) sau trei (pulmon) şi
de a stopa angoasele, surse de conflicte potenţiale într-un climat uneori
tensionat. Dacă „vizitatorii" nu pot evita o plecare precipitată, lăsând chirurgilor
locali sarcina de a termina intervenţia, atunci se văd nevoiţi de a se adapta cu
supleţe condiţiilor şi obiceiurilor operatorii diferite de ale lor, fără a lăsa să se
întrevadă o umbră de nerăbdare sau incertitudine. In acelaşi sens, respectul
pentru celelalte echipe de prelevare se traduce prin evitarea timpilor de pregătire
şi/sau de disecţie foarte lungi, respectând limitele anatomice proprii, facilitând
reimplantarea fiecărui organ. Noile modalităţi de partajare a organelor in situ,
care prelungesc semnificativ durata operatorie, necesită în prealabil acordul
tuturor celorlalţi protagonişti.
Tehnica de prelevare multiorgane
In cursul acestei intervenţii fiecare chirurg trebuie să cunoască obiectivele
coechipierilor săi. Calm, înţelegere şi cooperare sunt cuvintele de ordine.
Prelevarea cord-ficat-pancreas-rinichi este luată ca tip de descriere.
Metoda descrisă este cea pe care noi o utilizăm de regulă în cursul prelevărilor
efectuate pe un donator cadaveric, hemodinamic stabil. Se impune, în prealabil,
o descriere detaliată a acestei intervenţii chirurgicale, pentru înţelegerea
riscurilor timpilor esenţiali. Dificultăţile întâlnite în această fază pot avea
repercusiuni asupra ansamblului organelor prelevate şi explică tensiunile
pasagere născute din răspunsurile tardive la propunerile de organe sau a timpilor
aproximativi de primire a echipelor. Profesionalismul actului de prelevare şi
problema împărţirii „bunului colectiv" permit o cât mai bună utilizare a
„materialului uman" oferit de către donator.
■ Transferul în sala de operaţie
După obţinerea consimţământului şi verificarea tuturor formalităţilor
administrative, donatorul este pregătit pentru un câmp operator toracic şi
abdominal, apoi condus în blocul operator sub monitorizare cardiacă şi ventilaţie
artificială, sub atenta supraveghere a unui medic reanimator şi a unui chirurg al
echipei de prelevare.

n
Fig. 4.6 Schema de prelevare multiorgane standard. La nivel toracic blocul
cord-pulmon, eventual disociat, la nivel abdominal ficatul, pancreasul şi cei doi
rinichi.
O decompensare cardiacă este oricând posibilă pe durata transferului, mai ales în
cazul unui subiect hipolermic.
■ Organizarea generală
Preocupările de asepsie sunt costante în faţa numărului mare de chirurgi. O
asistentă experimentată, „gardian" al sălii de operaţie, trebuie să uzeze de
autoritatea sa pentru a impune respectarea cu stricteţe a procedurilor în sala de
operaţie. In mod ideal, intervenţia începe odată cu sosirea tuturor echipelor
astfel încât să existe o succesiune fără întrerupere a timpilor operatori. Pentru
obţinerea de organe de perfectă calitate devine esenţială intervenţia fără
precipitare şi rapidă a echipelor de chirurgi. Bine coordonată, prelevarea se
poate efectua în mai puţin de o oră şi jumătate, dar poate dura mult mai mult
timp, în funcţie de experienţa operatorilor sau în caz de partaj de ficat „în situ".
■ Instalare
Pacientul este instalat în decubit dorsal, cu braţele în abducţie. Se
delimitează un câmp operator larg, de la unghiul superior sternal la pubis şi cât
mai larg posibil pe flancuri.
Câmpurile operatorii şi autocolantele din plastic sunt esenţiale pentru
menţinerea unei protecţii eficace. Sunt necesare două aspiratoare independente,
unul pentru etajul abdominal celălalt pentru etajul toracic.
Este de preferat prezenţa unei instrumentiste în plus faţă de asistenta de sală.
Aceasta va dispune de o trusă completă de laparatomie, de sternotomie şi o
diversitate de instrumente de clampaj vascular aortic şi periferic Fiecare echipă
îi va încredinţa, între altele, instrumente specifice, în special dispozitivele de
canulare, apoi va pregăti propria masă sterilă operatorii independentă (back-
table) pe care sunt dispuse elementele de condiţionare ale propriului grefon.
în practică, echipa locală va începe singură cu etajul abdominal, dar ar lî
interesant de realizat de la început o cale de abord abdomino-toracică.
■ Incizia şi calea de abord
Sterno-laparotomia se extinde în jos până la pubis, eventual completată cu o
prelungire transversală. Hemostază minuţioasă prin coagulare monopolara şi
eventual ceară la nivelul tranşelor osoase ( figura 4.7.).

Fig. 4.7. Incizia sterno-pubiană


Sternotomia ar trebui efectuată sistematic chiar în absenţa unei prelevări
programate la nivel toracic. In absenţa sternotomului electric sau al fierăstrăului,
ea va fi realizată manual cu ajutorul fierăstrăului Gigli.
Doi timpi se succed , ordinea acestora fiind indiferentă (figura 4.8):
-la nivel toracic (Th) se plasează un depărtător Finochietto, cât mai sus posibil,
după aşezarea câmpurilor de protecţie. O frenotomie scurtă, anterioară şi
laterală, la stânga şi la dreapta, va ameliora considerabil posibilităţile de
depărtare a peretelui toracic şi abdominal. Acest gest se va efectua cu ajutorul
bisturiului electric, mîinile ajutorului protejând cordul şi ficatul. Nu trebuiesc
deschise nici pericardul nici foiţele pleurale dacă echipa toracică nu se află în
sala de operaţie;
- la nivel abdominal (A), odată cu deschiderea peritoneului şi înaintea oricărei
tentative de depărtare, se secţionează ligamentul rotund între două ligaturi
puternice, apoi se incizează ligamentul falciform cu ajutorul bisturiului electric
până la nivelul reflecţiei peritoneale care se continuă prin ligamentele
triunghiulare drept şi stâng. Un depărtător cu ax lung, este aşezat la nivelul
ombilicului, care poate fi înlocuit, în mod avantajos, prin fixarea marginilor
inciziei la peretele lateral, prin intermediul unor puncte de fixare.
(Th) Chirurgii toracici deschid şi suspendă pericardul, îndepărtând foiţele
pleurale.
■ Evaluarea organelor
(Th):se constată absenţa hemopericardului, a contuziei miocardice şi se
apreciază contractilitatea cardiacă în vederea evaluării funcţiilor ventriculare
drepte şi stângi ca şi gradul de umplere a ventriculului drept.
Fig. 4.8. Expunerea câmpului operator toraco-abdominal.
Palparea arterelor coronariene principale (în special artera interventriculara şi
artera dreaptă) elimină o leziune ateromatoasă grosieră, în lipsa coronarografiei.
Disecţia este foarte limitată, redusă la eliberarea venelor cave superioară şi
inferioară.
Deschiderea foiţelor pleurale permite examenul direct al pulmonilor care va fi
precedată, eventual, de o bronhoscopie efectuată în timpul inducţiei anestezice.
(A): se trece la nivelul etajului abdominal, pentru a verifica absenţa tumorilor, a
focarelor de infecţie care ar contra-indica prelevarea. Se va aprecia, de
asemenea, existenţa variantelor anatomice sau a malformaţiilor care pot
modifica strategia.
Se apreciază eventualele leziuni traumatice la nivelul ficatului, rinichilor şi a
inserţiilor vasculare ale organelor. Descoperirea unei plăgi de splină impune o
splenectomie în primul rând la fel ca şi o dezinserţie mezentericj ce impune
controlul sângerării.
Ficatul este verificat în ceea ce priveşte culoarea, fineţea marginilor şi a
consistenţei sale. Ideal el este închis la culoare, cu marginea anterioară subţire,
putând fi pliat la nivelul lobului stâng, toate aceste semne atestă o bună calitate a
sa şi permite o eventuală partajare în cazul a doi primitori. Din contră, un ficat
steatozic globulos, palid sau gălbui, menţinând decolorarea produsă de o
compresiune digitală, necesită biopsie. Descoperirea unei tumori hepatice nu va
fi etichetată drept benignă decât pe baza unor examene perfect documentate şi
impune astfel un examen extemporaneu.
Rinichiul drept este apreciat prin inspecţie decolând colonul ascendent pe linia
mediană şi mai ales prin palpare care evidenţiază forma sa netedă şi fermă în cel
mai bun caz. Prezenţa chiştilor, solitari sau în număr limitai, pentru ficat sau
pentru rinichi, nu are nici o semnificaţie peiorativă. Rinichiul stâng este palpat la
nivelul etajului sub-mezocolic sau reperat în şanţul parieto-colic stâng.
Pancreasul este explorat la nivelul bursei omentale. Este frecventă prezenţa
leziunilor de citosteatonecroză, contemporană morţii cerebrale şi a furtunii
neurovegetative concomitente contemporane. La această contraindicaţie
absolută la prelevare se adaugă o alta relativă sub forma unei reacţii edematoase
impunând ca prelevarea să fie rezervată unei extracţii de insule pancreatice.
Primul organ care suferă de ichemie este intestinul, în legătură cu tulburările
hemodinamice, prin vasoconstricţie splahnică, permiţând perfuzia unor organe
nobile (cord, creier). Vom acorda o atenţie deosebită peristaltismului intestinal,
o atonie ca şi un hiperperistaltism fiind considerate ca semne de suferinţă,
traduse de asemenea printr-o culoare palidă sau dimpotrivă un aspect roz
prelungit parcurs de urme sidefii fugace.
La capătul acestei evaluări exacte şi rapide.fiecare echipă va decide de a
continua sau de a renunţa. Chirurgii toracici sunt atenţi, în special, cu volumul
organelor fiind constrânşi de talia acestora.
■ Expunerea şi canularea
Este de preferat separarea câmpurilor toracice şi abdominal. (Th): la nivel
toracic, aorta şi artera pulmonară sunt înconjurate de laţuri (tourniquet), se
confecţionează o bursă de aşteptare pe faţa anterioară a aortei ascendente în
vederea inserţiei canulei de cardioplegie şi o alta pe faţa anterioară a trunchiului
arterei pulmonare, dacă se are în vedere o prelevare cardiopulmonară „în bloc".
(AU): de cealaltă parte, echipa urologică sau digestivă va pregăti canulările la
nivel abdominal. Se expune aorta abdominală şi vena cavă inferioară decolând
colonul drept şi deschizând rădăcina mezenterului. Peritoneul parietal posterior
este abordat în apropierea cecului. Combinând o disecţie digitală şi manuală cu
utilizarea bisturiului electric se expune totalitatea retroperitoneului mobilizând
colonul, de la nivelul cecului la nivelul colonului transvers, eliberând mezenterul
pînă la nivelul unghiului Treitz.
'..„,' pojtsbill }
i /h r

Perfuîie aorUcâ
Exsanghmare
Fig. 4.9. Schema siturilor de canulări pentru perfuzii de conservare şi
exsanghinare.
Această deschidere a fasciei Told necesită câteva minute şi trebuie să protejeze
ureterul şi vasele genitale drepte. Artera mezenterică superioară este legată la
origine pentru a evita pierderile ulterioare de lichid de perfuzie
92
în teritorii considerate neimportante.
în acest moment se efectuează bilanţul variaţiunilor vasculare. Arteri hepatică
stângă ce ia naştere din artera gastrică stângă va fi izolată încă de In începutul
intervenţiei, în interiorul micului epiploon. O arteră hepaticii dreaptă ce ia
naştere din artera mezenterică superioară se reperează pun palparea bătăilor
arteriale pe faţa posterioară a trunchiului venei porto, efectuând o trecere
manuală în hiatusul lui Winslow. Dacă aceasta există] ulterior se practică
manevra Kocher, eliberând duodenul şi pancreasul cefalic de inserţiile parietale
posterioare. Masa intestinală eliberată este învelită într-un câmp pentru a facilita
mobilizarea acesteia. Ea rămâiu ataşată planului posterior prin artera
mezenterică superioară care si dirijează vertical, deasupra venei renale stângi, pe
faţa anterioară a aortei Se va repera uşor o arteră polară inferioară dreaptă, pre-
cavă, cu origini-aortică şi chiar artera iliacă primitivă. Celelalte variante arteriale
tu destinaţie renală vor fi identificate ulterior, după exereza hepatică.
Canularea propriu-zisă debutează prin inserarea unui cateter în partea distală a
venei mezenterice inferioare, ligaturată în amonte, introducând soluţia Ringer
aflată la temperatura ambiantă. Apoi prin electrocoagulare se abordează aorta
celiacă la nivelul pilierului drept al diafragmului.Aorta supraceliacă, albă şi
sidefie se va expune în vederea prinderii într-un la) (tourniquet) prin reclinarea
medială a esofagului şi deschiderea foiţeloi celuloase preaortice, secţionând
ligamentul arcuat (figura 4.10).

i^X
Fig. 4.10. Abordul aortei supra-celiace.
Ea este eliberată disecând pilierii diafragmului apoi înconjurată de un laţ
(tourniquet).

Se merge, apoi, în partea de jos a aortei abdominale care va fi înconjurată de


asemenea prin intermediul a două laţuri (tourniquet) aflate la distanţă de 10-15
mm între ele, menajând în acelaşi timp ramurile lombare. Se procedează în mod
asemănător cu vena cavă inferioară aflată în imediata apropiere.
După heparinizarea sistemică ( 3 mg/kg ), se introduce canula aortică ataşată
pungii
de perfuzie a lichidului UW aflat la 5°C şi o canulă venoasă în vena cavă ataşată
la un cateter de golire venoasă, cele două linii fiind clampate în acest stadiu.
înaintea părăsirii câmpului operator, echipa digestivă deschide vezica biliară şi o
va spăla cu ser fiziologic. Dacă este uşor de expus, se secţionează imediat calea
biliară principală, fără hemostază, pentru asigurarea unei spălări cât mai eficace
a căilor biliare intrahepatice. Această etapă necesită înjur de 15 până la 20 de
minute.
Th) Echipa toracică revine în câmpul operator şi nu-1 va părăsi decât odată cu
organul (organele) în cauză. Ea implantează canula aortică şi începe
cardioplegia cu o soluţie specifică (Saint Thomas sau Celsior) după clampajul în
aval al aortei ascendente. în scopul prelevării în bloc cord-pulmon, se adaugă
canula de pneumoplegie injectând prostaglandina E2, direct în trunchiul arterei
pulmonare în vederea deschiderii reţelei capilare pulmonare, imediat înaintea
debutului exerezei.
în acelaşi timp echipa (A)-digestivă închide clampul aflat în aşteptare pe aorta
celiacă şi debutează perfuzarea cu soluţie UW prin intermediul canulei aortice
abdominale.
Lavajul-refrigerare se efectuează în mod simultan la nivelul celor două etaje,
toracic şi abdominal, separate de către clampajul aortei celiace. Deschiderea
auriculului stâng asigură descărcarea imediată a retururilor venoase cave supra-,
sub diafragmalic şi pulmonar. Se va asigura de eficienţa perfuziei prin
decolorarea şi răcirea organelor digestive ca şi a coloraţiei drenajului venos. La
nivelul etajului abdominal se adaugă o răcire de suprafaţă prin spălare cu ser
fiziologic rece.
■ Explantările
(Th) Primul organ explantat este cordul sau blocul cord-pulmon. Clampajul
crosei aortice este urmat imediat de perfuzia de soluţie cardioplegică (2
până la 3 litri) în timp ce se deschid vena cavă inferioară şi vena pulmonară,
în scopul evitării oricărei distensii a cavităţilor cardiace. Cordul este
acoperit de ser fiziologic rece.
Apoi, prelevarea cardiacă va fi efectuată din aproape în aproape secţionând
venele cave, fără a tracţiona pe vena cavă inferioară intra-pericardică pentru
a nu altera calitatea grefonului hepatic, venele pulmonare terminând cu
aorta şi arterele pulmonare (figura 4.11).
Apoi grefonul este condiţionat ermetic şi steril în soluţia de cardioplegie, la
exterior răcit prin gheaţă pisată, totul introdus într-un recipient de răcire
pentru transport.
în caz de exereză simultană de pulmoni se recurge, de obicei, la o exereză
monobloc (figura 4.12.)
Trahea este disecată deasupra carenei după mobilizarea aortei ascendente şj a
venei cave superioare. Blocul cord-pulmon este separat de inserţiili
mediastinale, în principal prin secţiunea marilor vase (venele cavi superioară şi
inferioară, crosa aortei). Traheea este secţionată în cele din urmă după sutură
mecanică, în regim de hiperinflaţie pulmonară la 40% i\v Fi02.
Blocul cord-pulmon este scos din torace şi introdus în lichidul d( conservare
aflat la o temperatură de 4°C.
Separarea este efectuată pe o masă special pregătită (back-table). Apoi fiecare
echipă, după reperfuzarea selectivă a organelor, condiţionează organele în
containere sterile.
Separarea pulmonilor se poate face pe masă sau ulterior în timpul grefării.
Timpul de explantare toracică variază de la 5 la 20 de minute.

Fig. 4.11. Prelevarea grefonului cardiac .___


Clampajul aortic, debutul cardioplegiei, golirea cordului prin incizia venei cave
inferioare şi a unei vene pulmonare. (Cartuş: Faza finală a prelevării cardiace).
(AU)Echipa abdominală rămasă în aşteptare, administrază în acest timp, direct
în cavitatea abdominală, ser fizilogic rece. In mod ideal, în acest stadiu toate
organele abdominale sunt răcite. Dacă vena cavă rămâne în tensiune, în ciuda
repoziţionării canulei, se poate retrage clampul lăsat de echipa cardiacă pe vena
cavă intrapericardică, lichidul de perfuzie drenându-se prin gravitaţie în
cavitatea toracică, datorită unei fenestraţii a pericardului posterior.

Fig. 4.12. Prelevarea pulmonară: separarea blocului cord-pulmon.


1.Aorta clampată şi secţionată, 2.artera pulmonară secţionată: bifurcaţia arterială
este lăsată de partea grefonului pulmonar, 3. secţiunea urechiuşei.
Se trece apoi la disecţia ficatului (figura 4.13.).
Fig. 4.13. Prelevarea hepatică.
Sub perfuzie refrigerantă, elementele pediculului hepatic şi vena cavă inferioară
supra- si subhepatică sunt disecate şi prelevate cu lungime maximă; (Cartuş:
artera hepatică dreaptă, ram din artera mezenterică superioară. Traiectul său este
retroportal.) 1. Artera coronară gastrică, 2. Artera splenică, 3. Vena portă, 4.
Artera hepatică comună, 5 Artera hepatică dreaptă născând din mezenterică
superioară, 6.Artera mezenterică superioară, 7.Artera gastroduodenală, 8.Vena
cavă inferioară, 9Artera hepatică, 10.Canal coledoc.
Se secţionează calea biliară principală. Artera hepatică este eliberaţi succesiv de
ramurile sale ligaturate sau clipate dintre care cea mal importantă, artera gaslro-
duodenală se găseşte pe faţa anterioară a vemi porte. Artera hepatică comună
este disecată retrograd până la reperare;! fj secţionarea arterei gastrice stângi şi a
arterei splenice. Se ajunge astfel In trunchiul celiac care va fi disecat în bloc cu
elementele pilierilot diafragmalici. Rămânem la distanţă de ostium, decupând un
guleraş de aortl celiacă sau mai bine un scurt tub aortic, menajând arterele renale
şi arieni mezenterică superioară. Aceasta din urmă va fi inclusă în patch dacă în
prealabil s-a constatat o arteră hepatică dreaptă accesorie sau totală (unica) ce ia
naştere din artera mezenterică. Astfel se dovedeşte necesară o disecţii
complementară retrohepatic a acestei artere. în acest caz se va anula o prelevare
simultană a pancreasului.
La fel, pentru a prezerva o arteră hepatică stângă ce ia naştere din arteri gastrică
stângă se ridică micul epiploon în ansamblu în continuitate ni patch-ul
trunchiului celiac. Vena portă este secţionată suficient de aproape de origine, de
regulă la nivelul confluenţei ramurilor splenice şi mezenterii:e superioare.
Deasupra, ficatul se eliberează de inserţiile sale diafragmatice şi retroperitoneale
apoi se detaşează de diafragm ridicând un guleraş muscuhu şi pericardic în jurul
venei cave suprahepatice secţionată de către chirurgul cardiac (figura 4.14 a şi
b ).
Fig. 4.14. Prelevarea hepatică. Detaliu de prelevare al unui coleret
diafragmatic în bloc, împreună cu vena cavă inferioară suprahepatică (a);
Grefonul hepatic face obiectul unei disecţii fine la „ex vivo"(b).
Această operaţie necesită între 15 şi 30 de minute.
In caz de prelevare simultană de pancreas, de intestin, sau de ambele, se va opta
pentru o tehnică de prelevare în bloc, separarea eventuală fiind efectuată ex vivo.
Pediculul hepatic va fi lăsat intact şi, după mobilizare
intestinală completă incluzînd eliberarea totală a unghiului duodeno-jejunal
Treifz, aorta va fi secţionată imediat sub originea arterei mezenterice superioare,
la fel ca în cazul unei artere hepatice ce ia naştere din această mezenterică.
Secţiunea în primul rând a venei renale stângi, la nivelul originii sale din vena
cavă, facilitează expunerea.
Ostiumul arterelor renale este reperat prin interiorul aortei şi prezervat. Exereza
implică ridicarea splinei după ce stomacul a fost secţionat cu ajutorul unei pense
mecanice, pentru a evita orice contaminare digestivă. Separarea grefoanelor va
acorda pancreasului un segment suficient de trunchi venos portal, ştiind că un
bont venos scurt poate fi prelungit cu un segment venos iliac extern sau primitiv
de la acelaşi donator. Astfel, conservarea trunchiului celiac de partea ficatului va
lăsa pentru pancreas două artere independente, artera splenică şi mezenterică
superioară, care trebuiesc reunificate. în toate cazurile, hepatectomia implică
secţiunea venei cave inferioare în segmentul suprarenal. Trebuie lăsat un
segment de venă cavă pe flancul drept al acesteia (5-10 mm) deasupra marginii
superioare a venei renale drepte, pentru a facilita viitoarea sa anastomoză, ţinând
cont de lungimea scurtă a acesteia. Aceasta nu va influenţa grefarea hepatică,
mai ales după generalizarea tehnicii piggy back care nu mai întrerupe
continuitatea venei cave la primitor.
Chirurgii digestivi pot continua sau lasă locul colegilor urologi care vor găsi un
câmp operator profund remaniat şi o cavitate operatorie mult vidată. După
rectificarea câmpurilor operatorii, pentru a rămâne într-o atmosferă sterilă, masa
intestinală este basculată în hipocondrul drept golit după hepatectomie. Rinichiul
drept este deja bine expus (figura 4.15).
Fig. 4.15. Prelevarea renală monobloc. Rezervată timp îndelungat prelevărilor
pediatrice, a devenit ulterior procedeul electiv pentru a evita traumatismele
vaselor renale şi a arterelor polare.
Rinichiul stâng va fi expus la rândul său, fie coborând unghiul colic stând fie
eliberând mezocolonul descendent până la reflecţia sigmoidiană, m trecând
direct prin mezocolon. Se va acorda atenţie arterelor renale multiple,
eventualitate destul de frecventă. Dacă aceasta nu a fost făcută, siva secţiona
vena renală stângă la nivelul originii din vena cavă, cu atenţie. pentru a nu leza
artera reală dreaptă situată imediat sub segmentul proximal al venei. Aorta astfel
expusă este secţionată longitudinal permiţând i reperare exactă a ostiumului
arterial şi identificarea vaselor polare.
De fiecare parte, ureterele sunt secţionate concomitent cu vasele genitali-,
conservându-le maximum de ţesut celulo-limfatic adiacent, trecând la limita
muşchiului psoas. Rinichiul este luat în palmă şi eliberat de peritoneu şi
inserţiile sale celulo-grăsoase fără a exercita tracţiuni pe pediculul renal, cauze
potenţiale de ruptură a intimei arteriale. Se ridică în totalitate sau o parte din
suprarenala de fiecare parte. Rămân de secţionat pediculii vasculari.
De partea dreaptă, se ridică un guleraş sau un cilindru din vena cavă. Artera
devine vizibilă în segmentul său proximal şi va fi eliberată decupând cal mai
larg posibil un patch aortic pe care-1 ridicăm împreună cu elementele musculare
paravertebrale. Pregătirea exactă va fi efectuată de către echipa de grefare. De
partea stângă artera este mai scurtă şi va fi disecată plecând de la patch-ul aortic
decupat parţial deja. Vom rămâne în planul musculai posterior pentru a nu leza
artera.
Fig. 4.16. Separarea rinichilor după prelevarea renală monobloc
La stânga vena renală este lungă: patch-ul de venă cavă nu este necesar. 1 .vena
cavă inferioară; 2. aorta; 3. vena renală stângă.
Prezenţa arterelor polare, unice sau multiple, implică disecţii
complementare facile, importantă fiind reperararea acestora. Din ce în ce mai
mult echipele preconizează extragerea rinichilor în bloc şi efectuarea separării
ex vivo (figura 4.16.). Aceasta este tehnica de bază în prelevarea renală la
donatori copii.
Dacă cel mai frecvent pancreasul este prelevat în bloc în versiunea sa „totală"
(figura 4.17.) unde el va fi grefat în totalitate cu duodenul, se poate deasemenea
preleva un pancreas corporeo-caudal. O transecţiune gastrică cu pensa mecanică
facilitează expunerea pentru disecţia arterei splenice şi pentru eliberarea glandei
de nenumăratele sale inserţii posterioare fiind necesară o hemostază minuţioasă,
pas cu pas. Splina este utilizată ca mijloc de expunere pentru a facilita eliberarea
marginii inferioare. Ea va fi detaşată în ex vivo, vasele putând fi utilizate pentru
confecţionarea unei fistule arterio-venoase. Prelevarea de intestin izolat va fi
expusă în capitolul 11.

Fig. 4.17. Prelevarea pancreasului „total".


Secţiune - agrafaj al duodenului în aval de pilor şi în amonte de unghiul lui
Treitz. Artera hepatică poate fi secţionată şi ligaturată în aval de artera gastro-
duodenală. Altfel, se ridică un segment din artera mezenterică superioară şi
artera splenică. Cele două artere vor fi reunite cu ajutorul bifurcaţiei iliace.
Nivelul de secţiune al venei porte trebuie echilibrat luând în considerare
precauţiile legate de ficat şi de pancreas. Vena portă se poate alungi cu ajutorul
unui segment din vena iliacă.
■ Gesturi auxiliare
De câte ori este posibil vor fi prelevate şi repartizate între diverse echipe, sau
adresate unei bănci de ţesuturi, elementele vasculare aorto-iliace şi ileo cave. Se
va renunţa la prelevarea de vase cum ar fi arterele carotide cart necesită incizii
cutanate suplimentare. Dacă se doreşte prelevarea bifurca! iei aortice, se va
canula printr-o arteră iliacă externă de calibru suficient.
Se vor preleva de asemenea ganglionii mezenterici care vor fi repartizai
împreună cu un segment din splină pentru acompanierea fiecărui grefon pentru
realizarea, prospectivă sau retrospectivă de cross-match-uri.
Pot fi realizate prelevări oculare, osoase sau tisulare. Ele trebuicse menţionate în
documente legale având în vedere faptul că familiile nu suni întotdeauna de
acord cu acestea.
■ închiderea
Aceasta va fi, în mod special îngrijită şi rămâne în sarcina echipei locale.
Intervenţia se va termina prin scoaterea tuturor cateterelor, sondelor, prin
refacerea pansamentelor şi a tuturor măsurilor cosmetice vizând redarea unui
aspect corespunzător donatorului înainte de a-1 reda familiei.
■ Variante
• Donator instabil hemodinamic
Apariţia unei decompensări brutale este un risc permanent, oricare ar 11
calitatea menţinerii funcţiilor cardiorespiratorii. Riscul major îl reprezintă stopul
cardiac care poate necesita una sau mai multe şedinţe de masaj cardiac extern şi
de şocuri electrice. Se renunţă atunci la organele toracice pentru a se focaliza
asupra ficatului şi mai ales asupra rinichilor.
Prin laparatomie se canulează direct aorta abdominală şi se lansează imediat
perfuzia cu soluţie UW asigurând în acelaşi timp un drenaj venos prin puncţie
directă a venei cave, clampând aorta celiacă. După ce se asigură o perfuzare
bună a etajului abdominal se reia disecţia ficatului apoi a rinichilor, în
conformitate cu modalitatea de prelevare clasică.
• Prelevarea în stop circulator
Această metodă eroică abandonată încă din anii '60 regăseşte adepţi în anumite
echipe însoţite de pompieri sau de echipe de SMURD echipate pentru intrvenţii
invazive la locul accidentului. Aceasta presupune resuscitarea în timpul
transportului (defibrilare, masaj cardiac extern) până la refrigerarea in situ prin
intermediul perfuziei cu ajutorul unei sonde Gillot sau cu dublu bolonaş de tip
Garcia-Lefrak (figura 4.18).
Dificultatea constă în aprecierea exactă a leziunilor ischemice ce pot afecta
organele necesare grefării. Pentru rinichi, aceasta reprezintă o indicaţie bună
Organe: evaluarea, prelevarea şi condiţionarea grefoanelor 101
de perfuzie permiţând măsurarea rezistenţelor vasculare prin raportul
debit/presiune. Un alt punct preocupant este riscul de septicitate crescută,
adăugându-se tendinţei de a rezerva aceşti rinichi ca „opţiune secundară"
destinată primitorilor aflaţi „la limită".

Fig.4.18. Prelevarea în urgenţă sub refrigerare


• Split hepatic in situ
Invers, spirtul în situ necesită un ansamblu de condiţii favorabile: donator tânăr,
stabilitate hemodinamică, aspect satisfăcător al unui ficat de volum adecvat
pentru doi primitori, dispoziţie vasculară favorabilă. Pe de altă parte trebuie avut
în vedere acordul prealabil al celorlalte echipe pentru o operaţie care va fi
prelungită cu cel puţin o oră (figura 4.19.). Tehnica de split in situ permite
obţinerea schematică a unui grefon stâng pentru un copil (segmentele II şi
III/IV) şi un grefon drept pentru un adult (semenlele V,VI,VII,V1II) sau două
grefoane pentru doi adulţi de greutate medie (1,11,II1,IV de o parte şi
V,V1,VII,VIII de cealaltă parte). Avantajul, în raport cu tehnica de split ex vivo,
tehnic şi logistic mai simplă, ar consta în scurtarea perioadei de ischemie şi
identificarea mai exactă a elementelor vasculo-biliare favorizând un mai bun
tratament al tranşelor de secţiune.
în caz de instabilitate hemodinamică sau de stop cardiac se poate opta pentru o
refrigerare „primordială" prin canulare aortică directă sau pe cale femuro-iliacă
retrogradă sub acoperirea clampajului aortei celiace în pilierii diafragmatici. Se
poate utiliza de asemenea o sondă cu balonaş dublu tip Gillot sau Garcia-Lefrak
excuzînd, pentru a le perfuza în mod electiv, segmentul de aortă cu ostiumurile
arterelor viscerale.
XENOGREFELE
O xenogrefa este un transplant realizat între specii diferite, cu scopul de a utiliza
organe animale în beneficiul omului.
Primul caz a fost cel realizat de Mathieu Jaboulay, la Lyon în 1906, cu un rinichi
de capră plasat fără succes la antebraţul unui bolnav uremie. Abia în anii 60, în
sudul Statelor Unite, se reia această tehnică, într-o perioadă în care transplantul
de la om la om nu funcţiona decât între gemeni, şi acestea în rare cazuri (tabel
17.1).
în acest context, Keith Reemtsma, la New Orleans, transplantează o serie de 12
rinichi de cimpanzeu, obţinând supravieţuiri până la 9 luni. Aceste rezultate sunt
demne de interes, deoarece sunt sensibil echivalente cu rezultatul alogrefelor din
acea epocă. Puţin mai târziu, în 1964, la Jackcson (Mississipi), James Hardy va
transplanta plămâni şi inimi de cimpanzei ce se vor dovedi incapabili de a
asigura la om o funcţie cardiorespiratorie fiziologică, adecvată.
în 1966 la Denver, Thomas Starzl va utiliza 3 cimpanzei pentru a înlocui ficatul
uman şi va transplanta o serie de rinichi provenind de la babuini, filogenetic mai
îndepărtaţi de specia umană, cu supravieţuiri limitate de 19 până la 60 zile.
Christian Barnard va realiza 2 grefe cardiace auxiliare fără succes. Mult mai
târziu, în 1984 la Loma Linda, în California, Leonard Bailey va transplanta un
cord de babuin la "baby Fae" - un nou născut cu hipoplazie congenitală de cord
stâng, cu o supravieţuire de 21 zile.
Afirmarea în Europa şi Statele Unite a regulilor etice şi a legislaţiei care să
permită prelevarea de organe de la subiecţi în stare de moarte cerebrală dar cu
cord batant, a făcut ca xenogrefa să fie dată uitării. Eforturile au fost reorientate
către optimizarea prelevărilor de organe umane şi ameliorarea imunosupresiei.
Penuria de grefoane determinată de succesul transplantului, readuce
xenogrefa în primul plan al activităţilor de cercetare la începutul anilor 90. La
Pittsburgh, Starzl transplantează două grefoane hepatice de babuin la pacienţi
neeligibili pentru alogrefă hepatică, pe motivul unei serologii pozitive HIV şi
ciroză virală B, ajutându-se de Tacrolimus ca imunosupresor. Aceste tentative
sunt sancţionate de supravieţuiri scurte de 26, respectiv 70 zile.
S-a concluzionat atunci că xenogrefa necesită o modificare genetică a animalului
donator în scopul "umanizării" grefonului înaintea oricărei tentative de coabitare
forţată. Acest obiectiv devine tema principală de cercetare pentru mai multe
echipe de transplant, în parteneriat cu ferme de animale transgenice şi
laboratoare farmaceutice. Entuziasmul în acest domeniu conduce la crearea unei
publicaţii dedicate acestui domeniu, Xenotransplantation, la iniţiativa lui David
Cooper şi Hugh Auchincloss, reprezentanţi ai şcolii din Boston, mult timp
pionieră a transplantului. Speranţele ajung la apogeu odată cu naşterea lui Dolly,
primul animal clonat. Se aşteaptă apariţia porcilor transgenici la nivelul
sistemului complement, cu scopul de a anula reacţia imună. Rezultatele
transplantului nu sunt pe măsura mizei şi a progreselor, apreciabile din punct de
vedere ştiinţific. Ele se rezumă la o supravieţuire de ordinul zilelor în loc de
câteva ore, avantaj derizoriu în perspectiva aplicabilităţii clinice. La această
deziluzie se adaugă inconvenientul transmiterii unor infecţii mult timp
considerate specifice speciei. Această barieră a infecţiilor cu specificitate de
specie a fost depăşită, însă contravine teoriei "riscului zero" în xenotransplant. O
nouă perioadă sumbră în evoluţia xenotransplantului se iniţiază, mai ales în
Europa, odată cu instaurarea unui moratoriu asupra numărului de protocoale
experimentale pe animale, bazat pe rapoarte detaliate cu concluzii negative.
Reţinem că termenul de "xenogrefa" se aplică, atât pentru FDA cât şi pentru
instanţele europene, tuturor grefelor, implanturilor, infuziilor de organe, ţesuturi
sau celule de origine animală sau tuturor substanţelor care au fost în contact cu
aceste elemente (filtre temporare ex vivo, părţi constitutive ale unui bioreactor).
Care este stadiul actual al xenotransplantului de organe? Dimensiunea
sociologică a problemei constă într-un amestec de intoleranţă din partea
susţinătorilor drepturilor animalelor, de fetişism şi fantasmagorie, creând un
climat de neîncredere sau de agresivitate.
Unele echipe de transplant, în special nord-americane, au continuat lucrările cu
consecveţă apropiindu-se de noi evaluări de compatibilitate om-animal. Acestea
se bazează pe o a doua generaţie de animale clonate şi pe o imunosupresie
conceptual modificată pe principiul himerismului.
ISTORIC
Tabel 17.1. Experienţa xenotransplantului la om (după David
Cooper).
Organ Specia Număr Supravieţuir
(anul) donatorului pacienţi e (zile)
Rinichi cimpanzeu 19 1 -120
(1906-1966) cimpanzeu 1 270
babuin 7 5-60
alte primate 3 2-10
porc 1 3
oaie 1 9
capră 1 3
iepure 1 16
Cord (1964- cimpanzeu 3 <4
1968) babuin 2 <20
porc 4 <1
oaie 1 <1
Ficat (1966- cimpanzeu 4 1-14
1993) babuin 7 1 -70
porc 1 <2
AVANTAJE SI DEZAVANTAJE ALE XENOGREFEI ,
Avantajele rămân constante, incontestabile: xenogrefa oferă soluţia pentru
problema acută a penuriei de organe umane. Ea permite un abord foarte
organizat al transplantului, programat în manieră electivă în toate cazurile, mai
facil decât alogrefele cu donator viu. Xenotransplantul permite prelevarea
grefoanelor în condiţii anatomice şi funcţionale perfecte, provenind de la
donatori manipulaţi genetic sau cu tratament genic prealabil cu scopul atenuării
imunogenicităţii. In plus, organele animale ar putea fi în mod natural protejate
faţă de boli specific umane, în principal anumite infecţii virale sau retrovirale.
La capitolul dezavantaje, numeroase incertitudini persistă asupra fiziologiei
xenogrefonului: metaboliţi ineficienţi sau toxici, funcţii metabolice incomplet
restabilite (necesitatea suplimentării cu vitamina D3 şi eritropoietină după
transplantul unui rinichi de porc), îmbătrînirea organului într-un mediu diferit
decât cel natural, ostil, şi efectele adverse ale acţiunii imunosupresoarelor.
La aceste probleme, bine studiate şi stăpânite în mod obiectiv, se adaogă
elemente mult mai dificile:
Xenozoonozele
Acest termen defineşte infecţiile transmise prin organ, fie direct primitorului
uman, fie anturajului pacientului. întrebarea se pune cu atât mai mult cu cât
existenţa de retrovirusuri endogene porcine (PERV) este demonstrată şi că in
vitro, ele sunt capabile să infecteze celule umane, chiar dacă după numeroase
circulaţii extracorporeale realizate cu ficat de porc, sau în contact cu celule
porcine, sau după grefe valvulare cardiace, nici un caz cu viremie nu a fost
vreodată demonstrat. Trebuie să acceptăm însă că nu ştim nimic despre evoluţia
acestor PERV la om în condiţii de imunosupresie. Obţinerea animalelor PERV-
free, sau crearea de vaccinuri rămân condiţii de îndeplinit înaintea aplicabilităţii
clinice.
Aspecte sociologice în relaţie cu marile maimuţe antropoide
Sunt la originea manifestărilor de intoleranţă sau conduc cel puţin la refuzul de a
sacrifica primatele non-umane. Descalificarea cimpanzeului, atât de apropiat
omului, determinând aceleaşi reacţii imunitare ca în cazul alogrefelor, ţine de
asemenea de statutul de animal protejat, aflat pe cale de dispariţie. Amintim că
încă din 1963 s-a observat că toţi parametrii transplantului renal xenogenic de
cimpanzeu erau sensibil echivalenţi cu cei ai alotransplantului uman. în afara
câtorva protocoale de utilizare pentru testarea vaccinurilor anti-SIDA, acest
animal nu mai face obiectul cercetărilor medicale. Există unele opinii conform
cărora cimpanzeul să poată fi clonat (presupunând că o clonă ar putea fi
autorizată şi realizabilă) şi considerat egal omului. Astfel am putea realiza la
acesta, similar donatorului viu uman, prelevări compatibile cu viaţa precum
recoltarea unui rinichi, sau o hepatectomie parţială. Această eventualitate este
însă în impas pe plan etic.
ALEGEREA ANIMALULUI™______«__.
Din raţiuni menţionate anterior pentru marile maimuţe antropoide şi din aceleaşi
consideraţii afective, animalele de companie nu pot fi luate în considerare, chiar
dacă specia canină este frecvent utilizată în chirurgia experimentală. Utilizarea
babuinului, mai îndepărtat din punct de vedere emoţional şi filogenetic, rămâne
interesant pe plan imunologic de vreme ce grefoanele implantate nu au
evidenţiat semne de rejet ireversibil. Babuinul are de asemenea la activ un
succes emblematic, inexplicabil din punct de vedere medical, consecutiv unui
transplant de măduvă osoasă. Apar rapid însă unele obstacole menţionate
anterior. Dintre maimuţele utilizate ca animale de laborator, doar macacul a fost
obiectul unei manipulări transgenice, fără rezultate probante. în orice caz,
organele sale nu se potrivesc din punct de vedere anatomic la specia umană.
392 Grefe terapeutice alternative
Porcul pare a fi, în cele din urmă, animalul cel mai potrivit. Spre deosebire de
primate, porcul aparţine grupului de mamifere discordante cu specia umană. în
cadrul acestei categorii el este, totuşi, cel mai apropiat de om (tabel 17.11).
Tabel 17.11. Comparaţie între porc şi babuin ca donatori pentru specia umană
(după Cooper şi Lanza /Appel şi Alwayn).
PORC BABUIN
Grupă Discordant Concordant
Disponibilitate Curentă Limitată
Talie Apropiată, Adult prea mic
creştere rapidă
(12 luni)
Asemănare Distant Apropiat
imunologică
Fiziologie Destul de Asemănătoare
asemănătoare
Anatomie Similară Similară
Creştere pentru Facilă, puţin Dificilă, scumpă
experiment costisitoare
Manipulare Facilă Limitată
genetică
Potenţial de Bun Limitat
reproducere
Risc infectios Moderat Major
Percepţie de Neutră Opoziţie
opinie
De mai multe decenii el furnizează insulina, tolerată remarcabil de către
majoritatea diabeticilor. De asemenea de la porc se prelevează piele, şi mai ales
valve cardiace a căror eficacitate şi adaptabilitate la cordul uman sunt
demonstrate. Situarea sa în perimetrul alimentar al speciei umane anticipează
acceptul din partea opiniei publice. Caracteristicile sale reproductive sunt foarte
favorabile. Lăsând deoparte problema riscului în relaţie cu retrovirusul endogen
porcin, rămâne în discuţie problema imunologică.
într-o asociere concordantă, precum între capră şi oaie, caracteristicile rejetului
sunt asemănătoare celor din rejetul acut din alogrefă, răspunsul imun fiind de tip
celular cu o componentă umorală moderată. Din contră, transplanturile între
specii discordante (câine cu porc, porc şi om), sunt la originea unor reacţii
violente de tip umoral care conduc la distrugerea rapidă a grefonului datorită
lizei celulelor endoteliale, cu agregare plachetară şi activarea sistemului
complement şi a coagulării. Aceste fenomene prezintă o puternică similitudine
cu rejetul supraacul
observat în clinică în caz de incompatibilitate ABO, sau la cazurile cu anticorpi
citotoxici anti-HLA preformaţi la primitor.
Nu se pot preciza cu certitudine care sunt antigenele ţintite în cursul rejetelor
xenogenice: antigene ale complexului major de histocompatibilitate, antigenele
sistemului ABO, antigenele specifice de specie, antigene "minore", antigene
nedeterminate,....
ÎNVINGEREA BARIEREI IMUNITARE .......................
Putem caracteriza trei tipuri de rejet după transplantul între un donator şi
primitor discordanti, două din acestea fiind comune cu rejetul din alogrefă
umană: este vorba de rejetul celular şi rejetul zis cronic. Rejetul hiperacut care
nu se constată niciodată la om, cu condiţia unui cross match negativ (care ar
putea proba o incompatibilitate ABO sau prezenţa anticorpilor citotoxici
preformaţi), este constant la o grefă discordantă. în relaţie cu prezenţa
antigenelor de galactoză-alfal şi -alfa3, analoge antigenelor de grupe eritrocitare,
sau a celor purtate de diverse microorganisme, rejetul hiperacut se traduce
printr-o coagulare intravasculară diseminată care se sfârşeşte cu distrucţia totală
a organului în câteva zeci de minute.

Fig. 17.1. Schema de obţinere a unui rinichi transgenic.


Se izolează de la un donator un fragment de ADN care conţine gene de
inactivare a complementului. Prin tehnica microinjectării se fecundează un
ovocit porcin pe care îl implantăm unei scroafe "purtătoare". Embrionul
transgenic determină o sarcină ce cuprinde laolaltă purceluşi genetic
nemodificaţi şi purceluşi transgenici. Un rinichi transgenic este grefat la un
primitor uman, pretratat în prealabil sau nu.
S-au studiat mai multe căi de contracarare a acestui fenomen.
• Imunoabsorbţia anticorpilor la momentul producerii lor este o idee mult
agreată; aceasta nu poate fi obţinută numai prin substanţe farmacologice al căror
efect este depăşit de al doilea val de anticorpi xenoreactivi cu specificităţi
modificate, care diminua după câteva zile.
• Intervenţia constantă a complementului, specific pentru fiecare specie, în
lanţul de reacţii ale rejetului, conducând la neutralizarea lor durabilă.
De asemenea ne orientăm spre utilizarea porcilor modificaţi genetic prin
incorporarea de gene ce exprimă molecule care la rândul lor regularizează
complementul uman, DAF (Decay Accelerating Factor) (fig 17.1). Grefoanele
de porc transgenic, implantate la primate (care înlocuiesc omul în experiment)
au determinat supravieţuiri care nu au depăşit 4 luni, făcând de neconceput
aplicaţia acestora la om.
O altă cale, numită knockout genetic, are ca obiectiv acţiunea directă asupra
moleculei Gal-alfa-Gal, absentă la primate umane şi non-umane superioare, dar
prezentă la suprafaţa celulelor endoteliale de porc (fig 17.2). Antigenicitatea
acestor epitopi este la originea rejetului. Obiectivul de a le reduce, apoi de a le
suprima a fost deja atins pe celule de porc. Cercetările continuă până substituirea
printr-un dublu transfer a tuturor epitopilor Gal-alfa-Gal cu substanţa H. Aceasta
este bază comună, universală tuturor antigenelor grupului sanguin ABO, total
areactivă. Transferul de gene la porcul donator suprimă reacţia de rejet hiperacut
şi apropie xenogrefa de alogrefă din punct de vedere imunologic.
CONCLUZIE ______________
Experienţa clinică a xenogrefei este extrem de limitată, iar supravieţuirea
pacienţilor a fost scurtă, în afara excepţiilor. în acelaşi timp, se pare că
majoritatea grefoanelor astfel grefate au prezentat, sub diverse grade, semne de
reluare a funcţiei. Procesul de rejet s-a dovedit destul de asemănător celor
observate la alogrefe, chiar dacă este de manieră mai intensă. Succesul
xenogrefelor pare a fi subordonat unui mai bun control al rejetului de tip umoral.
Fenomenul prezintă multe similitudini şi diferenţe inerente faţă de transplantul
alogenic la pacienţi hiperimunizaţi.
Rămâne problema stăpânirii problemelor infecţioase prevenindu-le pe cât
posibil, a aptitudinii organului în asigurarea unei funcţii metabolice
satisfăcătoare şi de a ridica incertitudinile asupra îmbătrânirii premature a
organului. Trebuie să ţinem seama că durata de viaţă spontană a animalului
donator depăşeşte rar 20 ani.

Fig. 17.2. Procedura de "knockout genetic" (după Starzl).


Culturile de fibroblaste provenind de la maimuţa verde africană sunt lizate cu un
ser uman după transferul prin gena Gal-alfa(1,3)Gal (a). Această reacţie este
parţial inhibată prin aportul genei alfa-galactozidazei (b). Inserţia suplimentară a
genei alfa(1,2) fucoziltransferaza converteşte antigenul xenogenic Gal-
alfa(1,3)Gal într-un antigen analog la substanţa H (bază a grupului sanguin
uman "O", zis donator universal), şi suprimă fenomenul de liză (c).
Asimilarea acestui progres de către opinia publică se bazează pe o comunicare în
stil pedagogic. Opinia publică trebuie să se alăture în mod conştient beneficiului
incontestabil pentru un număr important de indivizi cu insuficienţă organică
ireversibilă, mortală. Aceştia se regăsesc dintr-odată eliberaţi de chinurile
aşteptării unui ipotetic grefon salvator. Faţă de speranţa dată de conştientizarea
opiniei publice, fără îndoială că dispoziţiile legale marcate azi de o extremă
reţinere, vor găsi calea unui echilibru rezonabil între riscurile potenţiale şi
beneficiul real pentru pacienţi. O susţinere din partea autorităţilor ar permite
dinamizarea cercetării în acest domeniu, abandonând atitudinea ostilă, total
nejustificată. Dacă acest lucru nu se va întâmpla, va trebui să coborâm cortina
asupra xenogrefelor, după cum se exprima Starzl, şi să continuăm gestiunea
asupra penuriei de organe.

a
b
c