FICHA DE EMPADRONAMIENTO FAMILIAR

008/10/20198
FECHA CÓD. DEL PREDIO

I. DATOS GENERALES
CENTRO POBLADO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

II. ESTADO DEL PREDIO

HABITADO DESHABITADO
Cuenta con conexión domiciliaria Si No
Cuenta con unidad de disposición de excretas Si Tipo : Letrina de hoyo seco ventilado No
Compostera
III. DATOS DE LA FAMILIA Arrastre hidráulico
3.1. ¿Cuántas personas viven en la casa? Otro: ……………………………….. ¿Vive permanentemente en la casa? Sí No
3.2. Parentesco, sexo, grado de instrucción, ocupación e idioma
Sexo
Apellidos y Nombres Parentesco con el jefe de Edad Ocupación
N° Grado de instrucción Idioma
(inicia Jefe de familia) familia (años) principal
F M

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nota: En caso de que en la familia exista más de 10 miembros escribir en el reverso de la página.

Nombre del empadronador/a:

Observaciones del empadronador/a:

Nombre del entrevistado/a: DNI

Firma del entrevistado/a:

 DNI Sexo
Nombres y Apellidos Parentesco con Edad Grado de Ocupación
N° Idioma
(inicia Jefe de familia) el jefe de familia (años) instrucción principal
DNI F M

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nota: En caso de que en la familia exista más de 10 miembros escribir en el reverso de la página.

Nombre del empadronador/a:

Observaciones del empadronador/a:

Nombre del entrevistado/a: DNI

Firma del entrevistado/a: