CAPÍTULO
Siguientes pasos:
4 razonamiento clínico
S e llama razonamiento clínico al proceso en virtud del cual
la información recogida en la anamnesis y la exploración
física se funde con el conocimiento clínico, la experiencia y las
mejores pruebas actuales para formular los pasos siguientes en
la atención del paciente: desarrollo del diagnóstico y planes de
tratamiento. La reflexión crítica implica aplicar el razonamien-
to al pensamiento de esas decisiones. Esta reflexión le ayudará
a evolucionar desde la toma de decisiones mecanicista hasta
el razonamiento clínico.
Exploración clínica
Hasta ahora, hemos centrado nuestra atención en la interac-
ción inicial con el paciente, el establecimiento de un vínculo
respetuoso y los procesos de recogida de información (es decir,
la anamnesis y la exploración física). El siguiente paso en la
atención de los pacientes consiste en la organización, inte-
gración y análisis de la información. Este proceso, denomi-
nado razonamiento clínico, conduce a los posibles diagnós-
ticos, la definición de las prioridades de trabajo y los planes
de tratamiento (cuadro 4-1). La formulación de los planes de
tratamiento debe hacerse con la colaboración de los pacientes
y sus familias. El trabajo con el paciente para determinar el
mejor curso de acción recibe a menudo el nombre de «toma de
decisiones compartida» o «cuidado centrado en el paciente».
Razonamiento clínico
Valoración, criterio y pruebas
El razonamiento clínico supone reunir el conocimiento del
paciente, la experiencia clínica y la toma de decisiones con las
mejores pruebas disponibles en relación con las cuestiones
abordadas. Dichas pruebas deben extraerse cuidadosamente
del gran volumen de informaciones que se muestran en los
libros, las revistas y en línea. El empleo de estas pruebas en
la toma de decisiones se conoce como «práctica basada en
pruebas» (cuadro 4-2).
El primer paso del razonamiento clínico consiste en evaluar
lo que se ha aprendido del paciente y en determinar su valor e
importancia. A continuación, se asignan prioridades a la infor-
mación que podrían influir en los criterios clínicos cuando
se creen los planes de tratamiento y las impresiones clínicas.
La valoración adicional depende de las preferencias del médi-
co, de las del paciente o de las de sus familiares, que pueden
estar influidas por sus sentimientos, actitudes y valores. Al
aplicar el razonamiento clínico, puede pensar según sus propias
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creencias, valores, prácticas culturales y actitudes para descartar
las posibles influencias que afectarían al proceso de toma de
decisiones. Las impresiones clínicas ayudan a dirigir la valora-
ción adicional, que debe mostrar un equilibrio entre beneficios
y riesgo para el paciente, consideraciones de coste y utilización
de los recursos disponibles. Al determinar los diagnósticos
principales puede trazarse un plan de diagnóstico y tratamiento
potencial a partir del proceso de toma de decisiones compartida.
Identificación de problemas
Un problema puede definirse como todo aquello que requiera
evaluación y/o atención adicional. Puede estar relacionado con
uno o varios de los puntos siguientes:
• Un diagnóstico incierto.
• Nuevos síntomas o hallazgos en la exploración física rela-
cionados con un diagnóstico previo.
• Nuevos síntomas o hallazgos de etiología desconocida.
• Hallazgos inusuales revelados en la exploración clínica o
en las pruebas diagnósticas.
• Dificultades personales, sociales o emocionales.
Enuncie los problemas con la máxima especificidad posible.
Identifique y enumere los signos y síntomas asociados a cada
uno de los problemas del paciente, así como las anomalías des-
cubiertas durante la exploración física. Esta lista de hallazgos,
la lista de problemas, es clave para desarrollar un conocimiento
completo de las preocupaciones del paciente. La lista de pro-
blemas es la base del razonamiento clínico y se usa para formar
una hipótesis basada en la información disponible (cuadro 4-3).
Revise la lista de problemas y observe la falta de los hallazgos
que cabría esperar en apoyo de su hipótesis. Reflexione sobre
la comunicación verbal y no verbal del paciente, determine si
existe alguna cuestión que pudiera haber pasado por alto o
alguna información que no comprendió bien del todo. Recoja
datos adicionales del paciente para rellenar los huecos. Ten-
ga cuidado con los «señuelos», los bloques de información
fragmentaria que nos distraen de las cuestiones centrales
(cuadro 4-4). Evalúe críticamente los hallazgos inesperados o
inusuales, pero no deje que le desvíen de la consideración de
todo lo que ha aprendido.
Después de haber establecido una correspondencia fiel
entre los datos (subjetivos y objetivos) y un supuesto diagnós-
tico, piense en las pruebas de imagen o analíticas apropiadas
o en las consultas especializadas necesarias para confirmar el
diagnóstico. Para determinar los pasos siguientes es importan-
te tener en cuenta la primacía del bienestar y la autonomía del
paciente, así como la necesidad de asignación de los recursos.
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 4 Siguientes pasos: razonamiento clínico 53

CUADRO 4-1 Pasos para el razonamiento clínico CUADRO 4-3 Toma de decisiones

Exploración clínica (recogida de información) Existen varias formas de realizar un diagnóstico:
↓ • Reconocimiento de patrones (con la suposición de que «si anda
Organización e integración de la información como un pato, nada como un pato y grazna como un pato, lo más
↓ probable es que sea un pato»).
Evaluación de la información organizada • Muestreo del universo (suponiendo que se incluye todo lo que evite
↓ las omisiones).
Asignación de prioridades (necesidad de criterio clínico) • Utilización de algoritmos (con la suposición de que un proceso de
↓ pensamiento definido rígidamente impide el error).
Opiniones clínicas Aunque todo lo anterior puede tener una aplicación limitada en
↓ situaciones concretas, la consideración de todos sus hallazgos debe
Integración de preferencias; del paciente y del profesional: dar lugar casi siempre al desarrollo de una o más hipótesis que exigen
• Consideración de sentimientos, actitudes y valores un enfoque basado en las pruebas para llegar a soluciones.
• Consideración de probabilidades y riesgos Las directrices para un proceso fundado de toma de decisiones
↓ incluyen lo siguiente:
Evaluación adicional; equilibrio entre ventajas y riesgos según los • Deduzca siempre posibilidades que sean compatibles con el proble-
sentimientos, actitudes y valores ma principal y con sus hallazgos, y con mecanismos psicosociales
↓ y fisiopatológicos conocidos.

Identificación de problemas (sea lo más concreto posible)
↓ pero los raros no.
Formación de hipótesis y determinación de los pasos siguientes
CUADRO 4-2 Práctica basada en pruebas
La práctica basada en pruebas (PBP) incluye las mejores evidencias dis-
ponibles, junto con la experiencia individual y las preferencias del paciente,
para la toma de decisiones médicas (Sackett et al., 1996). La PBP supone
el cuestionamiento de los resultados de la exploración física, los efectos
del tratamiento, la utilidad de las pruebas diagnósticas, el pronóstico de la
enfermedad y/o la etiología de los trastornos (Sackett et al., 1996).
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RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Recuerde que los problemas comunes aparecen con frecuencia,
• Los problemas comunes pueden tener presentaciones no habi-
tuales, y los raros presentarse con una dolencia aparentemente
común.
• Debe considerar los problemas poco frecuentes para los que haya
tratamiento.
• No se apresure a ofrecer un diagnóstico sin disponer de un trata-
miento ni ahonde en una línea de razonamiento que no altere su
curso de acción. Por ejemplo, si un paciente no tolera el tratamiento
contra el cáncer, no deje de estudiar a fondo el cribado y la eva-
luación del diagnóstico.
• No inicie intervenciones que no estén relacionadas con su hipótesis.
• Cuando juzgue la necesidad de una prueba o una acción, tenga
siempre en cuenta el daño potencial y el coste, además del bene-
ficio.
• Considere si el riesgo justifica la mejora potencial de la información,
invocando el principio ético de no maleficencia: primum non nocere
(«lo primero es no hacer daño»).
• Mantenga una forma de pensar abierta y esté listo para descartar
o modificar su hipótesis cuando sea necesario. Reconozca que su
hipótesis preferida tal vez no sea la válida y evite la tendencia a
desechar la información que pudiera invalidar sus ideas predilectas.
• Intente explicar la mayoría o la totalidad de sus datos con un único
proceso, pero sin ser rígido a este respecto. Después de todo, un
paciente con muchas dolencias y problemas podría tener más de
una enfermedad; a menudo, dos entidades comunes simultáneas
presentan un mayor índice de probabilidad que una sola que es
rara.
• En la secuencia de acciones, la probabilidad y la utilidad deben

Ante todo, defendemos los intereses de nuestros pacientes y,
en ocasiones, somos su única voz. De este modo, somos res-
ponsables de una asignación apropiada de los recursos y una
evitación escrupulosa de las pruebas y procedimientos super-
fluos (Cassel y Guest, 2012).
servir siempre como guías, salvo que exista una situación de riesgo
vital. La mejor manera de definir los límites de la incertidumbre,
y también el mejor modo de establecer las prioridades, es una
estimación consciente de la probabilidad.
CUADRO 4-4 Señuelos

Hipótesis válidas
El razonamiento clínico le permite considerar y descartar la
diversidad de posibles diagnósticos –desde el más común al
más raro– antes de obtener la mejor correspondencia posi-
ble entre los signos y síntomas del paciente y un trastorno
Un paciente con los ganglios linfáticos cervicales inflamados y fiebre
tenía un gato con las uñas intactas, pero el paciente no sufría la enfer-
medad por arañazo de gato. Así, una fuente del problema demasiado
evidente, un «señuelo», retrasó el diagnóstico final de linfoma no
hodgkiniano.

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específico. Se ha dicho (Kopp, 1997) que existen al menos tres
diagnósticos para cada enfermedad: el que unifica lo que se ha
aprendido, el que no puede pasarse por alto y el que en realidad
es. A veces coinciden los tres, aunque esto no suele ocurrir. No
limite su visión ni deje que lo primero que le venga a la mente
estreche el ámbito de las preguntas durante la entrevista. En
otras palabras, no pase directamente a las conclusiones.
Uno de los estereotipos de la práctica clínica es que todos
los hallazgos deben reunirse en un único diagnóstico, en un
enfoque de tipo navaja de Ockham o lex parsimoniae («ley de
parsimonia» o «ley de lo sucinto») (Thorburn, 1918). Aunque
pudiera analizar el menor número de causas posibles que
explicasen todos los síntomas, no siempre es posible. Es posi-
ble que más de un proceso patológico coincida al mismo tiem-
po en una misma persona, una enfermedad aguda puede apa-
recer en el contexto de una crónica, y una enfermedad crónica
puede manifestarse en un ciclo interminable de remisiones y
recaídas. A menudo, pruebas de imagen o analíticas escogidas
RAZONAMIENTO CLÍNICO
CUADRO 4-5 «Un paciente puede tener tantos
diagnósticos como le plazca»
Los problemas comunes suceden de manera común y pueden darse
a la vez (Hilliard et al., 2004). Como observan Hilliard et al., C. F. M.
Saint afirmó varias décadas antes que debió pensar en más de una
enfermedad como responsable de los signos y síntomas cuando no
le fue posible encontrar, en uno de sus pacientes, una explicación
fisiopatológica para la coexistencia de hernia de hiato, enfermedad
de la vesícula biliar y diverticulosis. Añadieron que así lo afirmaba la
sentencia de Hickam: «Un paciente puede tener tantos diagnósticos
como le plazca». Sin embargo, fue William Osler quien invocó la actitud
filosófica del siglo xiv según la máxima de Guillermo de Ockham: «La
pluralidad no debe postularse sin necesidad». En otras palabras, no
debe pensarse en más de un diagnóstico salvo que sea necesario, y
«entre hipótesis en competencia, se debe elegir la más sencilla». Este
último enunciado se corresponde con la idea de la «navaja de Ockham».
Pero supongamos que la navaja de Ockham no siempre funciona.
Como escriben Hilliard et al.: «Conforme la población siga envejeciendo
–y las pruebas diagnósticas aumenten en número y sofisticación–, la
navaja de Ockham estará cada vez menos afilada». Así, le sugerimos
que aplique las ideas de Saint o de Ockham con sentido crítico y que
las aplique a sus hipótesis para encontrar un equilibrio apropiado
cuando defina su juicio clínico.
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minuciosamente pueden ayudar a convalidar las observaciones
y a confirmar las impresiones clínicas (cuadro 4-5).
Posibles barreras al razonamiento clínico
La dolencia evoluciona a partir de la enfermedad y casi siem-
pre tiene múltiples facetas. No es posible explicar todos los
hallazgos en un nivel fisiopatológico, debido a que a los sín-
tomas físicos son inseparables de los emocionales. Por tanto,
no debemos confundirnos y creer que, dada una conclusión
fisiopatológica, el tratamiento dirigido a ese hallazgo resolverá
necesariamente el problema. Es preciso considerar la gama
completa de asuntos en cuestión –desde los físicos a los emo-
cionales, los psicológicos, los sociales y los económicos– que
podrían afectar a los resultados esperados. El inconveniente
es que, al sumergirse en el detalle físico, se puede perder el
contexto de una visión más amplia.
Sentimientos, actitudes y valores.  El razonamiento clíni-
co se hace más complejo por la existencia de emociones en
el paciente y el profesional sanitario. Los sentimientos, las
actitudes y los valores pueden ser tan intensos que lleguen
a entorpecer nuestro proceso de toma de decisiones. Para
que tales sentimientos se expresen en un contexto adecuado,
es preciso conocerse bien a uno mismo y tomarse el tiempo
necesario para la reflexión personal (v. capítulo 2, para un
comentario sobre cómo conocerse a sí mismo). La reflexión
crítica implica pensar de forma razonada en tales decisiones.
No debe dejar de hacerse las siguientes preguntas:
• «¿Qué está sucediendo realmente?»
• «¿Mis sentimientos están imperando sobre mi lógica?»
• «¿He ignorado algún concepto ético?»
• «¿Cuáles son las cuestiones que importan?»
• «¿Cuál es la prioridad?»
• «¿Comprendo bien mi contribución a la interacción?»
• «¿Entiendo al paciente?»
• «¿Cuál es mi sentimiento sobre todo esto?»
• «¿Qué siente el paciente?»
Contexto ético.  La ética no ofrece respuestas. La considera-
ción de los principios éticos proporciona el marco para que
el proceso de toma de decisiones sea respetuoso y flexible
mediante un abordaje disciplinado. Por ejemplo, ante un pro-
blema determinado hay que considerar varios conceptos:
• Autonomía: necesidad de autodeterminación del paciente.
La autonomía nos dice que hay opciones y que el paciente
puede elegir entre esas alternativas. La incertidumbre
existe cuando el paciente es un niño o sufre un deterioro
cognitivo. En ese caso, se puede implicar a padres o
tutores, la familia u otras personas allegadas, dejando
claramente establecidos los límites de su participación.
En algunos casos, los límites se establecen a partir de las
voluntades anticipadas del paciente. No siempre es fácil
determinar el nivel de competencia y es fuente de desa-
cuerdos. Puede ayudar la exploración del estado mental
(v. capítulo 7) y consultar con sujetos que conozcan bien
al paciente.
• Beneficencia: hacer bien al paciente. Es posible que este-
mos demasiado ansiosos por alcanzar este fin, llegando
a un paternalismo que podría asfixiar la autonomía del
paciente. Sin embargo, el paternalismo puede aportar

algún beneficio cuando se usa con limitaciones y res-
petando la autonomía.
• No maleficencia: no hacer daño al paciente.
• Utilitarismo: considere el uso adecuado de los recursos,
teniendo en mente simultáneamente el mayor bien para
la comunidad. Realice elecciones prudentes.
• Imparcialidad y justicia: reconocer el equilibrio entre la
autonomía y la rivalidad de intereses de la familia y la
comunidad.
• Imperativos deontológicos: nuestra responsabilidad de ofre-
cer atención es fruto de la tradición y del contexto cultural.
Su aplicación puede no ser vinculante universalmente para
todos los pacientes, debido a las diferencias culturales. Los
principios éticos pueden entrar en conflicto en determina-
das circunstancias. Cuando sea difícil tomar una decisión,
es útil tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• ¿Se trata de un problema ético o se debe a una mala comu-
nicación, a un conflicto familiar interno, a problemas
económicos, a confusión legal o a un conflicto cultural o
de personalidad?
• ¿Los datos están expuestos con claridad y se han expresado
claramente las actitudes de los pacientes y/o sus represen-
tantes?
• ¿Hay alguna posibilidad razonable de lograr un resultado
satisfactorio para la salud o su cuidado?
Al final, debe prevalecer el punto de vista del paciente com-
petente y autónomo, si no hay un argumento decisivo que
indique lo contrario.
Mecanicismo y probabilismo.  El pensamiento mecanicista
(determinista) está regido por la convicción de que el cono-
cimiento debe ser cierto y no estar sujeto a los atributos del
observador. El conocimiento ha de estar libre de sesgos ligados
a creencias, actitudes y valores. Nuestra toma de decisiones
debe guardar un equilibrio entre mecanicismo y probabilismo
(que afirma que, en el conocimiento, la certeza es imposible).
En el proceso de toma de decisiones intervienen variables
como el propio paciente, nuestra edad y experiencia, y el can-
sancio. Al aceptar el carácter inevitable de la probabilidad,
simplemente reconocemos que la certidumbre de la verdad,
cualquiera que sea, es difícil de alcanzar. ¿Cómo se explica
esto?
• Las causas pueden actuar o interaccionar de forma distinta
en diferentes momentos.
• Un mismo efecto puede no tener siempre la misma causa.
• El efecto de una causa dada no puede aislarse con total
certeza.
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Las causas, los efectos y nuestras interpretaciones de ellos
cambian con el tiempo de forma probabilística. Implican incer-
tidumbre, conjeturas y azar. La confianza en lo puramente
científico y técnico ofrece una visión cómoda, pero poco realista
(cuadro 4-6). Su reconocimiento puede entenderse como un
juego. Una probabilidad alta reduce la incertidumbre; una
probabilidad baja la incrementa.
No se deje dominar por la presunción mecanicista de que
existe una causa exacta y susceptible de poder descubrirse
para todos los casos. Realice juicios basados en probabilidades
bien informadas y reconozca la complejidad del proceso de
toma de decisiones. De este modo, el razonamiento clínico no
necesita una lista compulsiva de todas las posibles opciones en
el diagnóstico y el tratamiento. Al contrario, está dominado por
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4 Siguientes pasos: razonamiento clínico 55
CUADRO 4-6 Entorno electrónico
El entorno electrónico ofrece recursos notables. En la actualidad, los
pacientes se han convertido en profesionales sanitarios con una gran
abundancia de información, mitos con los que es preciso terminar y
muchos datos erróneos. Internet puede ser una fuente extraordinaria
de información y educación de los pacientes, pero resulta difícil saber
si las páginas web ofrecen contenidos precisos y válidos. Nos puede
recordar posibilidades de diagnóstico en las que tal vez no hayamos
reparado, y pone en nuestras manos la historia médica del paciente.
Pero también puede considerarse una amenaza. A veces promueve
la inaceptable tentación de sustituir el razonamiento y la valoración
clínicos por el soporte electrónico. Por muy sofisticado y accesible
que se haya hecho el entorno electrónico, el software más avanzado
unido al hardware más excelso carecerá de la sutileza de la dimensión
humana. Para establecer el juicio clínico, sigue siendo su responsabi-
lidad reunir con ingenio los datos objetivos y subjetivos que aporten
la mejor evidencia con su conocimiento y experiencia.
RAZONAMIENTO CLÍNICO
el desarrollo de hipótesis; el cuestionamiento de si un diagnós-
tico en particular debe o no hacerse en función de su proba-
bilidad; y de si una prueba puede estar o no indicada, según
la probabilidad sugerida por su sensibilidad y especificidad.
Validez de la exploración clínica
Ejercemos en un tiempo en que existe un esfuerzo considera-
ble para reducir el coste de la atención sanitaria. La mayoría
de los diagnósticos pueden conseguirse con la información
de una anamnesis y una exploración física competente, por
lo que se puede limitar el uso indiscriminado e innecesario
de tecnología.
Tenga en cuenta las siguientes definiciones (fig. 4-1):
• Sensibilidad: capacidad de una observación para identificar
correctamente a quienes padecen una enfermedad.
• Especificidad: capacidad de una observación para identificar
correctamente a quienes no tienen la enfermedad.
• Verdadero positivo: observación esperada que se encuentra
cuando la enfermedad caracterizada por esa observación
está presente.
• Verdadero negativo: observación esperada que no se
encuentra cuando la enfermedad caracterizada por esa
observación no está presente.
• Falso positivo: observación realizada que sugiere una enfer-
medad cuando esa enfermedad no está presente.
• Falso negativo: observación realizada que sugiere que no
hay enfermedad cuando, en realidad, está presente (p. ej.,
ausencia de tos o de hallazgos respiratorios cuando hay un
cáncer de pulmón).
• Valor predictivo positivo: proporción de personas con
una observación característica de una enfermedad que
la padecen (p. ej., cuando una observación se realiza 100
veces y en 95 de dichas ocasiones la observación demuestra
ser compatible con el diagnóstico final, el valor predictivo
positivo de la observación es del 95%).
• Valor predictivo negativo: proporción de personas con una
observación esperada que finalmente no tienen el tras-
torno esperado (p. ej., si se realizan 100 observaciones que
esperan una enfermedad, y 95 veces esa observación no se
encuentra y el trastorno demuestra no corresponderse con
el diagnóstico, el valor predictivo negativo de la observación
es del 95%).
 56 4 Siguientes pasos: razonamiento clínico

FIGURA 4-1  Sensibilidad y especificidad, verdadero positivo/negativo y valor predictivo positivo/negativo.

RAZONAMIENTO CLÍNICO

FIGURA 4-2  Toma de decisiones basada en pruebas.

Teorema de Bayes debe estar supeditada por completo al razonamiento clínico,

Como persona que aplica el razonamiento clínico, descubrirá
que la probabilidad de que su diagnóstico guarde relación con
sus hallazgos depende de:
1. La probabilidad de la asociación de esos hallazgos con el
diagnóstico.
2. La prevalencia de ese diagnóstico particular y de esa com-
binación de hallazgos en la comunidad en la que ejerce.
Estas consideraciones se han formalizado en el teorema de
Bayes. Este juego de probabilidades está implícito durante la
toma de decisiones de diagnóstico. Habitualmente no estamos
pensando en el teorema de Bayes de manera consciente, pero
sí lo utilizamos en cierta medida durante todo ese tiempo.
Hemos subrayado que la toma de decisiones de diagnós-
tico suele atenderse mejor mediante el desarrollo de hipótesis
que proporcionarán un enfoque disciplinado de cara a las
soluciones. Si no estamos seguros de una observación, nunca
debemos dudar en volver a confirmar su validez. Este punto es
vital para el razonamiento clínico. Por mucho que nos esfor-
cemos por ser científicos y basemos nuestra actividad en los
principios disciplinados de la ciencia, a veces haremos valora-
ciones innegablemente intuitivas. Sin embargo, la intuición
como cualquier otro aspecto de nuestro esfuerzo.
Práctica basada en pruebas
La práctica basada en pruebas (PBP) se define como el sistema
que incorpora la mejor evidencia científica existente en la toma
de decisiones clínicas para la atención de un paciente. En este
proceso se equilibran la fuerza de las pruebas, los riesgos y
beneficios del tratamiento (incluida la ausencia de tratamiento)
y las pruebas diagnósticas, integrando simultáneamente la
experiencia clínica. El proceso de toma de decisiones basada en
pruebas parte del punto de intersección entre sus observacio-
nes clínicas derivadas de la anamnesis y la exploración física,
la experiencia clínica, los valores y preferencias del paciente,
y la mejor evidencia existente (fig. 4-2), y traduce este proceso
de toma de decisiones en un razonamiento clínico.
Evaluación y plan de tratamiento,
y establecimiento de prioridades
Debe decidir entre lo que está sucediendo (diagnóstico) y lo que
se pretende conseguir (plan de tratamiento). A menudo ten-

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drá que ampliar sus investigaciones para decidir qué pruebas
analíticas y de imagen podría usar, así como los beneficios que
cabe obtener de ellas. A partir del pensamiento crítico (con una
toma de decisiones compartida) puede llegar a un enfoque
conjunto con el paciente, que puede incluir lo siguiente:
• Pruebas de imagen y analíticas.
• Consulta con la subespecialidad.
• Medicamentos, equipo utilizado (como un andador o una
silla de ruedas) o tecnología de asistencia (p. ej., bombas
intravenosas o respirador).
• Cuidados especiales (p. ej., residencia de ancianos, fisiote-
rapia, terapia respiratoria).
• Modificación de la dieta.
• Modificación de la actividad.
• Visitas de seguimiento.
• Educación del paciente.
Además, deberá decidir el grado de urgencia, el siguiente
paso y los aspectos subyacentes en términos de consideracio-
nes sociales, económicas y fisiopatológicas. Es preciso esta-
blecer prioridades. A continuación se ofrece una guía parcial:
• ¿Cuál es el estado físico del paciente?
• ¿Hay algún aspecto que predomine sobre cualquier otra
consideración (p. ej., un problema en el sistema nervioso
central, el corazón, los riñones, dolor, un cambio en el
estado mental) y que exija una atención inmediata?
• ¿Existen valores analíticos o hallazgos de las pruebas de
imagen anómalas (p. ej., una masa identificada en una
mamografía) que requieran una atención inmediata?
• ¿En qué circunstancias sociales se encuentra el paciente?
• ¿Podría ponerse en riesgo su puesto de trabajo por una
ausencia laboral?
• ¿Hay niños pequeños en casa que otra persona pueda
cuidar?
• ¿Se dispone de medios de transporte cómodos para los
servicios y la atención?
• ¿Cuáles son las circunstancias económicas del paciente?
• ¿Dispone el paciente de una cobertura de seguro médico
adecuada?
• ¿El coste de la atención pone en riesgo otros ámbitos de la
vida del paciente?
Estas consideraciones sugieren la clase de criterio crítico
que ayuda a definir las prioridades y a desarrollar un plan
de tratamiento en colaboración con el paciente. Tal vez, en
algunos casos puedan introducirse retrasos sin riesgo en las
pruebas, los tratamientos o las terapias. De modo alternativo,
pueda haber una secuencia de pasos que establezca prioridades
en las necesidades, con algunas cosas que deban hacerse de
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inmediato y otras que puedan esperar a que termine de reca-
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4 Siguientes pasos: razonamiento clínico 57
TABLA 4-1 Etapas del cambio
ETAPA DEL CAMBIO DESCRIPCIÓN
Precontemplación Aún no admite que hay una conducta problemática
que necesita modificar, o no tiene pensado
tomar medidas
Contemplación Admite que hay un problema, pero aún no está
listo o no está seguro de desear hacer el
cambio, empieza a pensar en los pros y contras
de la acción mantenida
Preparación Tiene pensado emprender la acción en el futuro
inmediato, comienza a dar pequeños pasos
hacia el cambio
Acción Cambia de conducta, modificación abierta de la
conducta
Mantenimiento Es capaz de mantener la acción y trabaja para
prevenir la recaída
Terminación No cae en la tentación y confía en no volver a la
RAZONAMIENTO CLÍNICO
conducta anterior
Recaída No se considera una etapa en sí misma, sino
el cambio de la acción o mantenimiento
a una etapa anterior (precontemplación o
contemplación)
Tomado de DiClemente y Prochaska, 1998.
barse la información de un paso anterior o a que se conozca
el resultado de un primer intento terapéutico.
Ciertamente, la conducta posterior del paciente es una
variable importante en su estado de salud (p. ej., dejar de
fumar) o en la circunstancia terapéutica (p. ej., cumplimiento
del tratamiento). El paciente debe participar de forma activa
y positiva para obtenerse un resultado óptimo. ¿Quiere el
paciente dar los pasos necesarios? El cambio de conducta del
paciente es un proceso que atraviesa diversas etapas. El Trans-
theoretical Model of Behavior Change evalúa la disposición del
sujeto al cambio (tabla 4-1). ¿Cuál es la medida del compromiso
del paciente y su reconocimiento de que los beneficios de la
acción superan cualquier posible inconveniente? ¿Cuál es la
capacidad del paciente para mantener el esfuerzo?
El desarrollo de una secuencia para su razonamiento clínico
puede facilitarse mediante una atención minuciosa a la infor-
mación registrada (v. capítulo 5), y su consideración del regis-
tro médico orientado al problema. Una atención minuciosa
al registro de los hallazgos en la anamnesis y la exploración
física ayudará a organizar su esquema mental y desplegar su
razonamiento clínico.