Sunteți pe pagina 1din 6

Curs 5 - Artroza

Boala artrozica= boala degenerativa, ce se caracterizeaza prin fenomene de imbatranire,


degenerescenta si uzura cartilajului articular pana la distrugere si afectarea osului subcondral
-este o suferinta articulara frecventa
De obicei afecteaza pacientii >60 ani
-pentru pacientii mai batrani de 70 de ani prevalenta e de 50%; depinde de sex (femeile fac mai
mult gonartroza, barbatii - coxartroza), profesie (soferii de tir)
-dpdv al simptomatologiei: durere de tip mecanic (caracteristica a artrozei), deformarea
articulatiei respective, cresterea in volum a articulatiei, ROM scazut. Debutul -> diminuarea
mobilitatii articulare
-dpdv terapeutic: nu este unul specific, e simptomatic
-dpdv anatomopatologic: distrugerea progresiva a cartilajului artic. pana la disparitia lui, os
eburnat = nu mai are deloc cartilaj; la scleroza/densificarea osului subcontral si la formarea de
osteofite si geode
-e boala neinflamatorie, nu are patologie infectioasa (cand e infectie-> artrita septica)

Functiile cartilajului artic.


-Preluarea si dispersarea uniforma a incarcarii in articulatii, astfel incat niciuna din suprafetele
artic. sa nu fie prea incarcata
-cartilajul este compresibil= grosimi variabile in f de gradul de incarcare
-este elastic, rezista la fenomene de compresiune
-este autolubrefiant, ii asigura nutritia, el nu are vasc.
-este format dintr-o matrice in care sunt dispunse niste condrocite; aceasta matrice e formata
majoritar din apa si fibre de colagen de tip 1 majoritar, si proteglicani (acid hialurnic,
condroitin sulfat, keratan sulfat, dermatan sulfat- gasite in medicamentele de condroprotectie)
mentine sinteza cartilajului normal.

Avem 2 clase de artoze:


1. primare, idiopatice - fara o cauza anume
- pot fi localizate - monoartoza sau generalizate (boala artrozica vertebroperiferica) sau erozive
2. secundare - au o cauza - posttraumatice; displazice = defecte de dezvoltare intra- si
extrauterine a unei artic. soldate in final cu diferite imperfectiuni (frecv. la nivelul soldului, artic.
femuro-patelara = displazia rotuliana); defecte structurale de ex. osteonecroza de condil
femural/de astragal; osteocondrita = afectarea cartilajului articular si osul subcondral, o zona
de cartilaj se sechestreaza si poate sa ramana libera in artic.; postinflamatorie (artrita septica);
metabolice (ex. guta), endocrine, boli de tesut conjunctiv (bolile reumatoide, altele)

Simptome clinice generale:


-durere de tip mecanic: il doare la inceputul miscarii, prin miscare durerea de amelioreaza,
cand oboseste durerea apare din nou; se calmeaza in repaus sau in timpul noptii; in etapele
avansate apare si durerea nocturna
-reducerea mobilitatii articulare ex. Prima miscare care se pierde e rotatia interna la sold, la
genunchi se pierde extensia (prima) - genum flexum
-cracmente - zgomote date de frecarea accentuata articulara care sunt distruse (indicele
normal de frecare are un grad scazut si nu se poate reproduce prin proteze)
-deformarea articulatiei (Hidrartroza, pierderea cartilajului articular, scleroza/densificarea
osului subcontral si iritarea sinovialei cu aspect eritematos cu vilozitati dezvoltate in exces,
aceasta produce lichid in exces; prezenta osteofitelor = cioculete de la niv. periferiei cartilajului
artic; secundar deviatilor de ax-> mai frecv la genunchi) ex. la gonartroza e hidrartoza episodica
-reducerea perimetrului de mers = perioada de mers fara durere ex.mod normal - nelimitat; se
reduce la 2 km, 1 km, 500m sau poate fi si de <100m
-afectarea mersului = mers schiopatat sau nevoie de dispozitive ajutatoare

Tratament
-e complex, care reuneste un tr. medicamentos nespecific, adresat durerii si consta in
ameliorarea fenomenelor dureroase si a fenomenelor inflamatorii. Rezulta ca se folosesc
analgetice, antiinflamatoare de obicei nesteroidiene; se mai pot folosi si tr.de condroprotectie, pt
refacerea matricei cartilajului articular.
-tratament igienodietetic - modificare stil de viata (reducerea activ sportive de contact, efortului
fizic puternic), reducerea greutatii corporale
-chirurgical: debridarea articulara = curatenie generala in genunchi, sold sau glezna, adica se
indeparteaza fragmentele libere, sinoviala hipeeremica (sinovectomie partiala), osteofitele
(impiedica miscarile in articulatie) si eventual procedee de reparare a cartilajului artic. de tip
microfracturi; daca pacientul e tanar si afectiunea artic. nu e foarte avansata si secundara unei
deviatii de ax se poate face osteotomia de corectie; in faze avansate -> artroplastia =
inlocuirea supraf. articulare cu implante; daca e vorba de o infectie sau o patologie asociata –
artrodeza = desfiintarea chirurgicala a mobilitatii intr-o articulatie.

COXARTOZA
-artroza articulatiei soldului
-cartilajul se distruge progresiv pana la stadiul in care suprafete intregi ajung sa fie descoperite
de cartilaj si avem insule intregi de os subcondral neacoperit
-50% cazuri: este primitiva - fara cauza; 50% secundara -> cea mai frecv.cauza-> malf.
congenitale, respectiv displazia luxanta de sold, luxatie in coxa-valga = unghi mai mare, coxa-
vara = unghi mai mic, coxa profunda (capul femural e mult mai adanc in cavitatea cotiloida), sau
antetorsiunea de col femural = antetorsiunea f mare, pacientul merge cu o rotatie externa (frecv
la copii)
-alte cauze (malf. dobandite): epifizioliza = dezlipirea cartil. de crestere de la nivelul colului
femural (6-12 ani) - capul femural e subnutrit; osteocondroza, posttraumatic, luxatiile,
necroza aseptica de col femural
-alte cauze (fenomele de afectare a cartilajului) - sinovita, coxitele, infectiile cu germeni
specifici – bacil Koch, treponema sau nespecifici, reumatoide, sinovita vilonodulara, hemofilie
(ptr ca la orice mic traumatism art. se umplu de sange), condromatoza = tot boala a sinovialei
prin care ea produce corpi liberi osteocartilaginosi, la inceput sunt atasati ca la un moment dat
sa devina liberi (50-100)
-reducerea mobilitatii articulare: rotatie int., abductia, extensia (soldul ramane in pozitie coxa
flecta) (sunt in ordinea pierderii miscarii)
-durerea progresiva, reducerea perimetrului de mers
-boala avansata - pozitii vicioase (coxa flecta, rot int/ext, fen de abd/add ireductibile)- din cauza
durerii, reduce timpul de sprijin pe piciorul respectiv, linia bazinului nu mai e dreapta rezulta
mers schiopatat; se apleaca si in fata si se constituie lordoza = mersul salutand

-semne radiologice:
1. pensarea pana la disparitia spatiului articular pt ca s-a distrus cartilaj. articular
2. aparitia geodelor = zone in care trabeculatia osoasa e distrusa si inlocuita cu incarcatura
chistica; incarcarea nu se mai este transmisa uniform in articulatie, deci exista zone scoase din
incarcarea normala. Se vad f bine la CT, mai putin pe Rx
3.osteofite = ciocuri de la periferia cartilajului artic. cat si pe versantul femural
4.osteocondensarea = scleroza, densificarea osului subcondral (sub cartilajul artic.). radiologic:
alb

-tratament: acelasi tipar


a. terapie de preventie (igienodietetic): gimnastica, corectarea pozitiilor vicioase, corectarea
inegalitatii membrelor, scaderea ponderala, kinetoterapie
b. simptomatic pt durere, analgetice +/- antiinflamator
c. chirugical- Se fac radiografii de centrare in adductie/abductie (arata in care situatii
congruenta este mai mare). Se face osteotomia de varizare Pauwels (45:20) = extragerea
unei pene osoase cu baza interna, se scoate itul si se obtine varizarea unghiului cervico-diafizar
si repozitionarea capului femural in cavit. cotiloida. Ca urmare rezulta scaderea dramatica a
incarcarii, deci uzura cartilajului va fi incetinita. Epifizioliza = cartilajul de crestere nu mai e la
locul lui in capul femural, atunci valgizam unghiul, adica scoatem un ic cu baza externa si
obtinem tot o scadere de incarcare, montajul se fixeaza stabil pe o placa (osteotomia de
valgizare Maquet). Dezavantajul e ca pacientul merge cu carje pentru ~2 luni.
(48:40) Efectul biologic al osteotomiilor de vascularizare a capului femural si reducerea durerii,
au rezultate f bune;
Mai e si osteotomia de medializare Mac Murray; Daca defectul e la nivelul acetabulului plat,
introducem un ic osos (acetabuloplastie) ca sa devina mai congruent cu capul femural sau
osteotomii de bazin Chiari (recomandat la sub 20 ani). Osteotomii pelviene la nivelul
acetabulului-acetabuloplastie-sub 30 ani

-aspecte particulare (51:00): luxatie congenitala de sold+epifizioliza; osteocondrita in care capul


femural nu se dezvolta in timp ce diafiza da ( pe stanga); coxite cu forme protuzive, conturul
capului femural depaseste linia endo-pelvina; luxatie inalta bilaterala de sold; condromatoza =
mici corpi cartilaginosi (sac cu nuci); poate fi o afectare generala a osului ex. boala Peget, in
care calitatea osului e mult diminuata;
-Tratament in artroza bilaterala: artroplastie totala de sold (56:00)- cu implant necimentat
(suprafata rugoasa), in interiorul canalului medular pt. tineri; cele cimentate la care fixarea se
face printr-o interfata de ciment sunt netede, lucioase pt varstnici/pacienti cu osteoporoza

-proteza trebuie sa fie schimbata, ea poate esua in urmatoarele cazuri:


Complicatii:
-uzura polietilenei, insa acum este mai putin intalnita
-luxatia protezei - nu are voie sa se aseze picior peste picior, pe scaun mai jos de 70 cm, sa
stea cu genunchi apropiati <3 luni post op (datorita afectarii m fesieri in timpul operatiei)
-daca implantul a fost cimentat - se poate produce decimentarea, zona de liza care progreseaza
in timp, intre implant si osul pacientului
-fractura periprotetica – la orice nivel; complicatie severa cu riscuri mari
-osificari periarticulare (1:02:50) -> pacientul are mobilitate f redusa
-inegalitatea de membre se aprecieaza: Rx de bazin cu pacientul in picioare, centrul
trohanterelor mici trebuie sa fie pe aceeasi linie, decalaj = pozitie mai inalta sau mai joasa a
protezei, 1 cm poate fi usor tolerata
-daca proteza a esuat se pune proteza de revizie cu tija mai lunga care vrea sa se fixeze intr-o
zona de os sanatos la niv femurului, la acetabul are o dim. mai mare a cupei, are mai multe
suruburi pe circumferinta si se suplimenteaza cu alogrefa, ca sa avem o stabilitate primara.
Orice adaos de alogrefa inseamna ca pacientul va merge o perioada de timp fara sprijin pe acel
picior cu carje. Pt. orice implant necimentat pac. va merge cu sprijin partial, cu incarcare de 30-
40% timp de 6 sapt.

GONARTROZA
-mai frecventa la femei
-are mai mult o cauza mecanica, secundara deformarilor femuro-tibiale adica deviatiilor de ax,
in genul valgus sau varum, mai frecvent alterarii supraf. articulare ca urmare a fracturilor,
meniscectomiilor si instabilitatilor ligamentare si patelare
-articulatia genunghiului are 3 compartimente, afectarea incepe la 1 pana la toate cele 3
compartimente; iar in stadiul 3 are leziuni artic. intense, intinse care distrug si osul si struc.
ligamentare
-clinic e aceeasi simptomatologie: durere, cracmente, senzatie de instabilitate, fenomene de
pseudoblocaj = nu neaparat cauzata de un corp liber sau o ruptura a meniscului, ci de
fenomene dureroase din genunchi; hidrartroza tranzitorie, pacientul are un genunchi globulos
care prezinta durere provocata, de obicei pe artic femuro-tibiale, durere la mobilizarea rotulei si
reducerea mobilitatii articulare - mers schiopatat
-examenul radiologic se evalueaza in incarcare (e valabil ptr toate artrozele- Rx se face in
incarcare) cu cartilajul compresiv si cuprinde radiografie de genunchi bilateral fata, profil in
picioare +incidenta speciala in incarcare bilateral flexie de 30 de grade = Schuss-
precizarea gradului artozei; cautam osteofite si geode (osteofite-la niv. intercodilian, in genunchi
varus pe partea interna); evaluam laxitatea: modul in care ligamentele artic. stabilizeaza artic.
respectiva pt ca in artroza exista o laxitate interna - de uzura (cartilaj. e complet distrus pe
partea interna) cartilj. artic. pe condilii femurali are o dim 4-7mm si pe platoul tibial 3-4 =>1 cm,
lig. colateral medial este lax ca urmare a acestei uzuri, pe partea externa - celalalt lig este
tensionat prin distensie, in stadiul de inceput; in stadii avansate - laxitate globala =
decompesare, sunt afectate si ligamentele incrucisate si apar fenomene de subluxatie, de
incongruenta articulara; la radiografie il punem si in incarcare, deformatia se accentueaza si mai
mult – putem avea nevoie de o proteza cu o mai mare constrangere; deformari divergente =
gen varus pe un genunchi si valgus pe celalalt - poliartrita reumatoida (1:14:25)
-tratament: aceleasi; la artroscopie putem vedea la inceput o inmuiere a cartilajului artic., e mult
depresibil sau putem vedea constituite fisuri sau rupturi fibrilare ale cartilajul artic dand aspect
“in carne de crab”; in stadii avansate avem zone de carilaj. artic. complet disparut cu os eburnat
si eventual tipuri de rupturi generative din cauza alterarii structuri normale a meniscurilor

-clasificare radiologica in 4 grade:


1. o ingustare a spatiului artic. mai putin de 50%
2. ingustarea este peste 50% din grosimea lui
3. dispartitia spatiului aritc. + constituirea unor leziuni osoase limitate
4. disparitia caril. artic. cu constituirea unor distructii osoase importante
-diagnostic pe exploarea radiologica, rareori avem nevoie de un examen RMN care ne-ar putea
da afectarea cartiajului artic. 1:18:20
-se face indepartarea osteofitelor- care pun tensiune pe lig. colateral medial
-semne Rx precoce: efilarea = ascutirea spinelor tibiale + durere
-tr. de kinetoterapie, condroprotectie si vascosuplimentare = se introduce un lichid vascos =
solutie care isi schimba densitatea in f. de incarcare, imbunatateste lubrefierea si coef. de
frecare in artic.
-spatiul intercondilian este complet distrus -> si lig incrucisat ant. e distrus = cerc vicios
osteofitoza-instab.
-radiografie lunga ortoleg care prinde tot membrul inf.; axul mecanic al mem. inf. trebuie sa
treaca prin centul capului femural, centrul genunchiului si centrul gleznei, orice deviatie
inseamna deviatie in genul valg sau var
-debridarea artic.
-clivaj (1:24:00)= un gen de ruptura al meniscului, mai sunt asociate si rupturi radiale sau oblice
-pt pac. tineri cu deviatii de ax si cu spatiul articular inca pastrat putem sa ne gandim la
osteotomii tibiale sau femurale in f. de sediul de formare, cel mai frecv e la tibie; poate fi de
deschidere/evalgizare in genul varus sau de inchidere; se fixeaza cu placa mulata preconturata
blocata cu suruburi; exista si o osteotomie zisa “in consola” cu avantajul ca corecteaza si
deformatia frontala si cea sagitala; in interiorul osteotomiei se poate introduce un ic mai nou
placii preformate blocate care au un mic intrand si se introduce alogrefa; pac. 6 sapt. merge
fara sa se sprijine; daca sediul formarii e la nivelul femurului osteotomia se face la niv femurului,
supravietuirea acestor osteotomii 15-20 ani
-daca pac. nu mai e tanar sau stadiul foarte avansat se face artroplastia de genunchi; toate
sunt cu sacrificarea lig. incruciat ant. deci pot exista proteze totale de genunchi cu pastrarea lig.
incruc. post sau cand se sacrifica si asta, proteza trebuie sa suplimenteze f. acestuia = proteza
cu postero-stabilizare - primul grad de constrangere
-daca stadiul artozei e si mai avansat si e afectat si un lig. colateral avem nevoie de implant
suprastabilizat; ambele colaterale = suprastabilizare maxima = proteza tip balama
-tipul de implant folosit depinde de gravitatea leziunii, daca pe genunchiul cu genul varus se
poate pune un tip de implant pe celalalt picior cu genul valgus cu laxitate mare, suntem obligati
sa folosim o proteza de tip balama care nu termite pac. decat flexie si extensie
-in proteza unicompartimentata este imperios necesar ca toate lig. sa fie bune, se reface
suprafata artic. a condililor femurali/tibiali iar zona de alunecare este un platou mobil care
resconstituie functia meniscurilor
Complicatii:
-decimentarea e mult mai frecventa, pt ca calitatea osului e mai redusa la tibie
-se poate fractura/distruge insertul de polietilena -> se formeaza debriuri metalice ce duc la
fenomene de osteoliza
-risc de necroza cutanata ce poate sa necesite inchiderea prin procedee de chirugie plastica
-fractura periprotetica, fractura la distanta de implant
-infectia dupa artoplastie se poate clasifica in precoce (in primele 3 luni) si tardiva mai mult de 3
luni; e bine de diagnosticat curand pt. ca exista sansa de a face un tratament de lavaj abundent
6-9 L cu ser fiziologic steril, indepartam tesuturile neviabile si ii schimbam insertul de polietilena
sub care se formeaza un biofilm (citeste despre el); infectia post operatorie precoce apare
intraoperatoriu; se produce pe cale hematogena si necesita asanare in 2 timpi – se curata, se
elimina debriurile si se implanteaza un spacer de ciment incarcat cu antibiotic pe care il lasam
2-6 sapt. Nu e risc de toxicitate si eficienta e mai buna
-proteza de revizie cu extensii pe tibie si femur poate avea si niste augumente care refac
grosimile; uneori trebuie alogrefa osoasa.