MALARIA ( paludismul)

 Cea mai importanta boala parazitara a omului – afecteaza aprox. 500 milioane de oameni, determina
anual aprox. 3 milioane decese
 Eradicata in prezent in America de Nord, Europa si Rusia
 Important:
- in prezent reemergenta a bolii
- rezistenta in crestere la antimalarice a parazitului
- rezistenta la insecticide a vectorilor.
 Denumirea malarie = boala de “aer rau” – bazata pe observatii empirice vechi asupra legaturii dintre
boala si zonele mlastinoase, unde se dezvoltau vectorii
 Denumire romaneasca – “ friguri de balta”.

Etiologie:
 Protozoare din genul Plasmodium
 La om sunt implicate 4 specii: Pl. vivax, Pl. ovale, Pl. malariae, Pl. Falciparum
 Protozoare cu parazitism intracelular, cu multiplicare asexuata la om si sexuata la vector

Ciclul biologic:
 Parazitul are 3 cicluri distincte de multiplicare:
1. ciclul exo-eritrocitar ( schizogonia tisulara) – la om
2. ciclul eritrocitar ( schizogonia eritrocitara) – la om
3. ciclul sporogonic – la țânțar.

Epidemiologie:
 Rezervor de paraziți: OMUL – purtator asimptomatic, bolnav; posibil unele maimute ( infestate cu
plasmodii simiene, care pot determina imbolnavirea omului, natural sau in laborator).
 Transmitere:
- in majoritatea cazurilor prin înțepătura unor vectori - țânțari din genul Anopheles, la care doar
femela este hematofagă,
- prin transfuzii cu sânge contaminat.
 Receptivitate: universala, indiferent de vârsta si sex; în zonele cu mare endemicitate apar și cazuri de
malarie congenitală.
 Există și cazuri de rezistenta naturala – lipsa susceptibilității la infecția cu plasmodii la persoanele cu
siclemie sau cu deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza.

Răspândire geografică: în strânsă legatură cu răspândirea vectorului

 Zonele tropicale – tot anul
 Zonele subtropicale – în sezonul cald
 Conform OMS – 45% din populația globului traieste in zone cu paludism
 Malaria de import – la persoane infestate, sosite din zone cu malarie si aflate inperioada de incubatie.
 Pl falciparum – predominant in Africa, Noua Guinee, Hiati
 Pl. Vivax – predominant in America Centrala, India
 Ambele specii – aprox. egale in America de Sud, Asia de Est, Oceania
 Pl. Ovale – foarte rar in afara Africii.
 În România – malaria a fost eradicată în 1961; în prezent există cazuri de malarie de import
( calatorii in zone impaludate fara efectuarea profilaxiei, misiuni militare românesti în zone cu
malarie).

Ciclul biologic - 3 stadii: exo-eritrocitar, eritrocitar, sporogonic

1. Ciclul exo-eritrocitar:

1
 - după înțepătura infectantă a țânțarului în sânge sunt introduși paraziți sub formă de sporozoiți; după 30 min
dispar din sânge și se cantonează în ficat
- în ficat invadează hepatocitele, se dezvoltă și formează mase plasmoidale mari, cu ruperea ulterioară a
hepatocitului și eliberarea de merozoiți
- merozoiții invadează hematiile.
 durata ciclului exo-eritrocitar – variabilă în funcție de specie: 6 zile Pl. falciparum, 8 zile Pl. vivax,
9 zile Pl. ovale, 15 zile Pl. malariae.
 Ciclu asimptomatic clinic
 În timpul acestui ciclu nu se poate pune diagnosticul de malarie.

2. Ciclul eritrocitar:
- după pătrunderea merozoiților în hematie ( 1 hematie este parazitată de 1 singur parazit, excepție Pl.
Falciparum) aceștia se transformă în trofozoiți – conțin o vacuolă centrală ce determină aspectul de “ inel cu
pecete”.
- trofozoitul se dezvoltă, consumă Hb din eritrocit, își modifică forma, capătă prelungiri și devine schizont
amiboid
- după câteva ore nucleul și citoplasma se divid, cu formarea de rozete, caracteristice fiecărei specii,
compuse din merozoiți
- hematiile care conțin merozoiți maturi se dezintegrează și eliberează merozoiții, care invadează alte
hematii, cu continuarea ciclului evolutiv
 eliberarea merozoiților în sânge corespunde clinic începutului accesului malaric ( frison+febră)
 Durata ciclului eritrocitar: 48 ore pentru Pl. falciparum si vivax, 72 ore pentru Pl. malariae, 50 ore
pentru Pl. ovale.
 Schizonții maturi de Pl falciparum nu apar de obicei în sângele periferic ci doar în sângele visceral.

3. Ciclul sporogonic:
- după un nr. de 6-8 cicluri unii merozoiți se transformă în gametociți ( femele și masculi)
- gametociții nu se divid în sângele uman și mor dacă nu sunt ingerați de un țânțar anofel
- În timpul unui prânz hematofag gametociții sunt ingerați de țânțar, ulterior sunt transformați în gameți;
după fecundare devin oochineți ( ouă mobile)
- Oochineții traversează peretele stomacului, se transformă în oochiști, apoi în sporozoiți
- Sporozoiții migrează în glandele salivare ale țânțarului, de unde sunt inoculați gazdei umane odată cu saliva
 Durata sporogoniei: medie 15 zile.

Patogenie:
 Rol important în producerea bolii: gradul de multiplicare a parazitului, gradul de invadare a
hematiilor
 Manifestările clinice sunt consecința ciclului parazitar eritrocitar
 Pl vivax și ovale se dezvoltă doar în hematiile tinere; Pl malariae se dezvoltă dor în hematiile mature
– pentru cele 3 specii nivelul parazitemiei este mai redus ( 1-4%)
 Pl falciparum se dezvoltă în hematii de orice vârstă – parazitemia este ridicată ( 10-30%), cu
forme severe de boală.
 Anemia este consecința:
- distrugerii hematiilor de paraziți
- hemolizei prin mecanism imun
- deprimării eritropoezei.
 Accesul febril apare în urma ruperii hematiilor și eliberării în circulație a merozoiților, cu activarea
macrofagelor și eliberarea de citokine piretogene.
 Atingerea temperaturii de 40 gr.C determină omorârea schizonților.
 Splenomegalia și hepatomegalia apar în urma stimulării sistemului reticulo-endotelial în scopul
fagocitării hematiilor distruse și parazitate , cu acumulare de depozit de pigment hemoglobinic.
Tablou clinic:
2
1.Malaria cu Pl vivax:
 Incubația 12-20 zile – câteva luni
 Invazia: manifestări necaracteristice, durata 5-15 zile
- febră 38-39 gr.C, neregulată sau în platou
- manifestări digestive: grețuri, vărsături
- cefalee, mialgii
 Perioada de stare:
- accesul febril tipic: dupa-amiaza sau noaptea; format din frison ( 1 ora), apoi febră până la 40-
41 gr.C, dureaza 3-4 ore, apoi transpirații profuze 3-4 ore
- după accesul febril starea generală se ameliorează, pacientul rămâne afebril până la următorul
acces febril, după 48 ore ( febra terță)
- Se pot asocia afectare pulmonară ( bronșită, pneumonie), hepatomegalie, subicter,
splenomegalie, afectare renală ( oligurie, albuminurie), Hta
- Biologic: anemie, VSH crescut.
 Evoluție: netratată se poate vindeca spontan, după multiple recăderi, în 2-5 ani sau poate duce la
malarie cronică.

2. Malaria cu Pl ovale:
 Asemănătoare cu malaria cu Pl vivax în ceea ce privețte ritmicitatea acceselor febrile
 Evoluție și pronostic benigne.

3. Malaria cu Pl malariae:
 Incubație 3 săptămâni
 Accesul febril tipic survine la 72 ore ( febra cuartă), asemănător cu malaria cu Pl vivax
 Pot apare manifestări cerebrale
 Evoluție: tendință la cronicizare; pot apare recăderi după ani de zile
 Complicații: afectare renală ( GN ) ireversibilă, neinfluențată de tratamentul etiologic, cu evoluție
spre IRC.

4. Malaria cu Pl falciparum:
 Forma cea mai gravă de malarie, cauză majoră de mortalitate
 Incubație 1 - 14 zile
 Invazia: cefalee, mialgii, lombalgii, febră continuă, manifestări digestive
 Perioada de stare:
- accese febrile neregulate, cu persistența stării febrile între accese
- manifestări digestive: vărsături, diaree
- cefalee intensă
- Hta, bradicardie, zgomote cardiace asurzite
- hepatosplenomegalie, uneori icter
- renal: oligurie, albuminurie
- hematologic: anemie .
 Evoluție : fără tratament evoluție severă, cu decese frecvente.

Forme severe de malarie – manifestări clinice:

 Grupe de risc: copii mici, gravidele, imunodeprimații, imigranții și turiștii în zone cu malarie.
 Malaria cerebrală: comă, tulburări ale stării de conștiență, convulsii, prostrație
 hiperpirexie peste 40 gr.C,
 icter sclero-tegumentar ( hemolitic si prin suferință hepatică)
 MSOF: IRA, edem pulmonar acut, șoc circulator
 Manifestări hemoragipare: gingivoragii, epistaxis, hematemeză, melenă, CID

3
  Hemoglobinurie: prin hemoliză intravasculară la un pacient cu deficit de G-6 P-D care primește
tratament cu anumite antimalarice sau la pacienții cu forme severe de malarie cu Pl falciparum;
clinic: urini negre, anemie, icter, febră, HS-megalie, IRA.

Diagnostic de laborator:
 se face prin evidențierea parazitului în sângele periferic al pacientului – frotiu și picătură groasă
 Teste serologice:
1. Decelarea Ac antiplasmodiali: RIF ( imunofluorescență indirectă), IHA ( hem-aglutinare indirectă),
ELISA
2. Decelarea Ag și paraziților: ELISA, RIA, PCR ( amplificare genomică), fluorescență directă cu
acridin orange.

Criterii biologice în formele severe de malarie:

 Anemie severă normocromă cu Hb sub 6 g% și Ht sub 20%
 Hipoglicemie sub 40 mg%
 Hiperparazitemie peste 5%
 Hiperbilirubinemie mixtă
 Retenție azotată: creatinină peste 3 mg%
 Acidoză metabolică, creșterea lactatului seric
 Citoliză hepatică de peste 3 ori valoarea normală
 Leucocitoză periferică
 CPK crescută - prin rabdomioliză.

Tratament:
1. Terapia etiologică: CHININĂ, CLOROCHINĂ, MEFLOCHINĂ, PIRIMETAMINĂ, PROGUANIL,
PRIMACHINĂ HALOFRANTINĂ
 Medicația antiparazitară se alege în funcție de specia de Plasmodium, rezistența parazitului la
antimalarice, forma clinică de boală și starea pacientului.
2. Tratament patogenic – adaptat la forma clinică și la evoluția bolii
3. Tratament simptomatic și de susținere – esențiale
Se recomandă internarea pacienților cu forme severe de boală în secții de Terapie Intensivă.

Profilaxie:
1.Chimioprofilaxie
 Se poate realiza cu : Chinină, Clorochină, Meflochină, Primachină, Proguanil, Pirimetamină,
Sulfadoxină, tetracicline ( Doxiciclină), Clindamicină, fluorochinolone, Artemisină ( activă pe Pl
falciparum rezistent la clorochină).
 Se începe cu 2 săptămâni înainte de intrarea în zona impaludată, se continua toată perioada șederii în
zona respectivă și încă 4 săptămâni după aceea

2. Vaccinare - in prezent vaccinuri in faza 3 de evaluare ( RTS,S/AS01) - adresat doar copiilor cu varsta de 6
sapt - 17 luni; activ impotriva Pl. falciparum; eficienta limitata ( 31-56%); eficienta scade la un an de la
administrare; nu inlocuieste celelalte masuri de profilaxie, ci se asociaza cu acestea

3. Profilaxie nespecifică:
- plase împotriva țânțarilor, impregnate cu insecticide
- utilizare de substanțe repelente, aplicate pe pielea descoperită
- vestimentație: bluze cu mânecă lungă, pantaloni lungi
- acțiuni antivectori: asanarea zonelor mlăștinoase, folosirea de pești care se hrănesc cu larvele de țânțari,
utilizare de insecticide.

4. Profilaxia malariei posttransfuzionale:

4
 - interzicerea la donare a persoanelor sosite de mai puțin de 3 luni din zone cu malarie, ulterior controlare
prin teste serologice și excludere de la donare a celor găsiți pozitivi.