Splina se palpeaza la rebord costal , toate se palpeaza

Conduita presupune urmatorele componente, nu limbaj din manual

Piramida alimentara recomandata pt hepatita virala
zilnic
ÎNGRIJIRE CENTRATĂ PE PACIENT. ABORDARE COMPREHENSIVĂ.
ABORDARE HOLISTICĂ.
Esenţa medicinii de familie ca specialitate şi înțelegerea necesităţii acesteia pentru sistemele
de sănătate vor fi recunoscute numai atunci, când medicii de familie vor demonstra şi utiliza cu
succes competenţe şi deprinderi specifice anume acestei specialităţi, printre care, conform
definiţiei Medicinei de familie dezvoltate de WONCA (2005) se numără : Îngrijirea centrată pe
pacient, Abordarea comprehensivă şi Abordarea holistică.
6 stâlpi pe care se bazează activitatea medicului de familie :
-Asistenţă medicală orientată pe pacient;
-Abordare Comprehensivă;
-Abordare Holistică,
-Managementul practicii primare;
-Soluţionarea Problemelor Specifice;
-Orientare spre Comunitate

Noţiunea de îngrijire centrată pe pacient

De ce apelam la consultaţia centrată pe persoană? Nu se ia în consideraţie părerea pacientului.
Pacientul nu este implicat suficient în rezolvarea problemei sale. Ca urmare, pacienţii caută
consultaţia altor doctori pentru obţinerea părerii alternative.
Modele de consultație în MF:
• Model medical- colectarea anamnezei, efectuarea examenului clinic, planificarea şi realizarea
investigaţiilor, stabilirea diagnosticului, prescrierea tratamentului, organizarea supravegherii.
• Model orientat către sarcini- realizarea unor sarcini prestabilite de către medicul de familie.
• Model de rezolvare a problemelor- soluţionarea unui şir de probleme existente la pacient.
• Model de testare a ipotezelor- confirmarea sau excluderea unor ipoteze cu privire la sănătatea
pacientului.
• Modele de sarcini- exprimat prin 2 sarcini de bază:
a) vindecaţi: alinaţi, calmaţi, sfătuiţi, preveniţi, anticipaţi, explicaţi;
b) asiguraţi pacientul asupra capacităţii de aşi recâştiga controlul asupra propriei vieţi.
Modelele enumerate nu permit de a lua in considerație in cadrul managementului cazului
persoana şi personalitatea pacientului ce face dificil atingerea unui rezultat efectiv şi stabil de
restabilire şi menținere a sănătății. Această idee este confirmată și prin citatul de mai jos: “ Este
mult mai important să ştii ce pacient are maladia decât ce maladie are pacientul...” William Osler
Abordarea centrată pe pacient Este o abordare non-directivă a altei persoane, care are la bază
încrederea în potenţialul şi abilitatea altei persoane de a lua decizii corecte cu privire la propria
persoană, indiferent de valorile, credințele și ideile ale terapeutului (medicului).
Sunt trei condiții de bază oferă un climat favorabil pentru un bun rezultat și schimbarea
terapeutică.
Condițiile de bază sunt: - Atitudine pozitivă necondiționată;
- Înțelegere empatică;
- Congruența.
Atitudine pozitivă necondiționată - consilierul acceptă clientul necondiționat și fără judecăți.
Clientul este liber pentru a explora toate gândurile și sentimentele, pozitive sau negative, fără
pericol de respingere sau condamnare.
Înțelegere empatică- consilierul înțelege cu exactitate gândurile clientului, sentimentele, și
înțelesele din perspectiva proprie a clientului.
Congruența -consilierul este autentic și real. Consilierul nu prezintă o fațadă profesionistă
distantă, dar este prezent și transparent pentru client. Nu există nici un aer de autoritate sau
cunoștințe ascunse
Centrarea pe persoană presupune că medicul care prestează îngrijire este capabil de a aborda o
altă persoană în aşa mod ca ea să fie centrul atenţiei şi să fie luate în consideraţie circumstanţele
existenţiale şi cuturale.
Medicul de familie, fiind centrat pe persoană, în comun cu persoana abordată va construi
relaţii de comunicare, va stabili priorităţile persoanei şi va acţiona în parteneriat.
Centrarea pe persoană înseamnă că medicul de familie va asigura continuitatea asistenţei
medicale reieşind din necesităţile pacientului şi realizând o asistenţă continuă.
Îngrijirea centrată pe pacient este mult mai mult decât pur şi simplu educarea pacienţilor cu
privire la un diagnostic, tratament potenţial, pacienții doresc îndrumare, dar se aşteaptă ca
orientarea să fie furnizată prin informaţii complete şi imparţiale cu privire la opţiunile, beneficii
şi riscuri.
"Centrată pe pacient" înseamnă a lua în considerare tradițiile culturale a pacienților,
preferinţele personale şi valorile, situaţia familială, circumstanţe sociale şi stilul de viaţă, așa
cum este folosit de Institutul de Medicina si Institutul de Sanatate Imbunatatirea.
Abordarea centrată pe pacient luarea în considerare a preferințelor și așteptărilor pacientului la
fiecare pas al consultației centrate pe pacient.
Asistența medicală trebuie să fie bazată pe următoarele 5 principii:
1. Respect - respectul nevoilor lor unice, preferințelor și valorilor, precum și autonomiei lor și
independenței.
2. Alegerea și abilitare - pacienții au dreptul și responsabilitatea de a participa ca un partener în
luarea deciziilor de asistenţă medicală care le afectează viața, la nivelul lor de competență și
preferințe. Organizațiile pacienților trebuie să fie împuternicite să joace roluri semnificative de
conducere pentru sprijinirea pacienţilor si familiilor acestora, să exercite dreptul de a face alegere
informată al asistenţei medicale.
3. Implicarea pacientului în politica de sănătate Pacienții și organizațiile de pacienți merită să
împartă responsabilitatea pentru politici de luare de decizii în domeniul sănătăţii prin angajament
semnificativ și susținut la toate nivelurile și la toate punctele de luare a deciziilor, pentru a se
asigura că pacientul este proiectat în centru atenţiei.
4. Acces si suport -pacienții trebuie să aibă acces la serviciile de sănătate justificate de starea lor.
Aceasta include acces la condiții de siguranță, servicii de calitate și adecvate, tratamente,
prevenire, precum și activități de promovare a sănătății. Trebuie să fie prevăzută asigurarea
tuturor pacienţilor cu acces la serviciile necesare, indiferent de starea lor sau de statutul socio-
economic. Pentru ca pacienții să atingă cea mai bună calitate a vietii, asistență medicală trebuie
să ia în considerare factorii nemedicali, cum ar fi probleme de educație, ocuparea forței de
muncă și de familie, care au impact asupra abordării persoanelor pentru alegeri medicale și
management.
5. Informații -informația exactă, relevantă și cuprinzătoare este esențială pentru a permite
pacientilor şi îngrijitorilor a lua decizii informate cu privire la tratamente medicale si de trai în
starea lor. Informațiile trebuie să fie prezentate într-un format adecvat în conformitate cu
principiile de alfabetizare de sanatate avand în vedere condițiile, limba, vârsta, înțelegerea,
abilitățile și cultură individului.
Mc Ehinney accentuează că cuvântul cheie este responsabilitatea, și nici intr-un caz
disponibilitatea personală. Asistența medicală centrată pe pacient este conectata cu abilitățile
medicului de ascultare activă, de informare adecvată a cazului, de luarea a deciziilor, de
asigurare si respectare a confidențialității, de reflectare și exprimare a sentimentelor, în general,
de tot spectrul abilităților care asigura o comunicare efectivă.
Procesul consultului centrat pe pacient se poate urmări în baza algoritmului reprezentat.

Așadar, în cadrul consultației centrate pe pacient, medicul de familie va urmări și va respecta

următoarele poziții:
 - va adopta o abordare centrată pe pacient în procesul comunicării cu pacienții și soluționării
problemelor în contextual circumstanțelor pacienților;
- va dezvolta și aplica relații efective medic-pacient în cadrul general al consultațiilor
medicale, respectând autonomia pacientului;
- va comunica, va evidenția priorități și va acționa în parteneriat;
- va oferi asistență medicală continuă de durata determinata de necesitățile pacientului, cu
referire la îngrijire continuă și management medical coordonat.
Abordare comprehensivă /cuprinzătoare. Conduita simultană a diferitor stări patologice
prezente la un pacient.
Studiile populaţionale confirmă, că la acelaşi individ există mai multe afecţiuni şi că numărul
bolilor creşte odată cu înaintarea în vîrstă. Fragmentarea îngrijirilor, în funcţie de afecţiunile
existente poate conduce la polipragmazie, incompatibilităţi şi incompetenţă medicamentoase, sau
chiar la agravarea unor boli latente sau prezente, dar neintroduse în ecuaţia unităţii organismului.
Pentru medicul de familie, realizarea sintezei înseamnă o examinare comprehensiv-holistică, cu
integrarea datelor în problemele de fond ale pacientului. El face aprecierea graduală a stării de
sănătate, iar în prezenţa mai multor afecţiuni, realizează ierarhizarea lor şi etapizarea actelor
terapeutice. În asistenţa de medicină generală, nu avem de-a face cu o singură boală, ci cu mai
mute tulburări, în diferite stadii evolutive
MF îşi propune singur sau în colaborare, în cadrul muncii în echipă, să trateze patologia întâlnită,
să controleze factorii de risc endogeni sau exogeni şi să imprime o conduită sanogen-umanitară
pacienţilor. MF în cadrul pachetului de servicii curative este diagnostician şi terapeut, iar în
pachetul serviciilor profilactice(predictiv-preventive), el apare ca un medic consilier şi terapeut.
Medicul integralist-sintetizator, ajutat de tehnologii informaţionale, va deveni tot mai necesar în
viitor, datorită atât creşterii informaţiilor dobândite multidisciplinar cît şi pentru că orice
intervenţie sectorială, ca să aibă maximum de eficienţă, trebuie ca ea să fie corelată cu datele
esenţiale ale pacientului. Dar cum pacientul este om şi nu robot, computerul nu va putea nici
odată să înlocuiască pe medicul de sinteză, nu va putea nici odată să substituie deci medicul
generalist/ de familie.

Diversitatea problemelor: probleme medicale curative, preventive, speciale.

În calitatea lui de medic de prim contact, de medic al persoanei, al familiei şi comunităţii din
care fac parte pacienţii săi, medicul de familie se confruntă cu o mulţime de probleme de ordin
curativ şi preventiv, la care se adaugă o mulţime de probleme speciale, legate de asistenţa
medicală a gravidei, a copilului, a bătrânului, a familiei şi a comunităţii, precum şi probleme
manageriale, de cercetare şi de învățământ.
Primul obiectiv al medicului de familie e de a descoperi problema pe care o are pacientul. El
trebuie să diferenţieze dacă este vorba de un stres, de o boală acută, de o boală cronică, de o
urgenţă majoră sau de o urgenţă de gradul doi.
De exemplu, un copil cu scarlatină, un adult cu bronşită acută, un bătrân cu depresie, o femeie cu
maladie fibro-chisitică, un bolnav cu glaucom, un pacient cu scleroză multiplă, un bolnav cu
cancer pulmonar. Aşa dar problemele cu care se confruntă medicul de familie necesită
sistematizare.
Dificultatea problemelor.
Înainte de a nimeri la specialiştii de profil pacienţii sunt văzuţi de medicul de familie.
Diversitatea solicitărilor, dotare modestă, condiţii de consultare, stări de debut al bolilor etc. fac
ca consultația medicului de familie sa nu fie una ușoară în realizare. Vom menționa că urgenţele
medico-chirurgicale constituie 10% din numărul total al consultațiilor medicale oferite de către
medicul de familie.
Dificultăţile întâlnite de MF în activitatea de rezolvare a problemelor pacienților sunt
condiționate de:
- Diversitatea problemelor
- Gravitatea problemelor
- Evoluţia asimptomatică a unor boli
- Evoluţia în pusee a unor boli
- Debutul nespecific al unor boli
- Debutul atipic al unor boli
- Complexitatea fenomenelor

Necesitate abordării integrale a bolnavului cronic

Bolnavul cronic trebuie abordat integral, dar el poate avea mai multe boli care ţin de diferite
specialităţi, de aceea trebuie abordat multidisciplinar. MF este obligat de multe ori să efectueze
un examen clinic multidisciplinar al boln cronic.
Bolnavul cronic trebuie abordat şi din punct de vedere psihologic pentru a stabili tipul lui de
personalitate, modul în care el reacţionează faţă de boala lui, modul în care îşi poartă rolul de
bolnav, tulburările psihopatologice pe care le-a produs boala, care sunt speranţele şi resursele
sale psihice şi care este rolul pe care este dispus să şi-l asume în tratamentul bolii sale.
MF trebuie să stabilească situaţia familială a bolnavului, modul în care boala afectează situaţia
lui familială, precum şi modul în care familia îl poate susţine pe bolnav în tratamentul bolii sale.
MF trebuie să stabilească modul în care bolnavul mai poate efectua activitatea profesională,
modul în care activitatea profesională poate influenţa evoluţia şi tratamentul bolii sale.
MF ar trebui să stabilească modul în care boala afectează poziţia socială a bolnavului, precum şi
modul în care factorii sociali, de natură economică, sau culturală, ar putea influenţa evoluţia şi
tratamentul bolnavului.

Asistență medicală integrală a pacientului / abordarea comprehensivă

Asistenţa medicală integrală/abordarea comprehensivă trebuie să fie orientată pe persoană
pacientului și să cuprindă toată multitudinea problemelor de sănătate și suferințele acestui.
Medicul de familie se ocupă de bolnav şi nu de boală, pentru că:
-organismul uman este un sistem integrat;
-aparatele şi sistemele sunt indisolubil legate între ele;
 -pacientul este abordat în totalitate, somatic şi psihic;
-boala de suprapune pe suferinţe variate;
-maladiile trebuie identificate şi ierarhizate;
-terapia se iniţiază pentru cel mai înalt risc vital;
-se extinde ulterior spre toate afecţiunile existente la pacient.

Abordarea comprehensivă pune în faţa medicului de familie următoarele obiective:

• managementul simultan al plîngerilor şi patologiei multiple prezente la pacient;
• promovarea sănătăţii şi bunăstării persoanei;
• managementul şi coordonarea promovării sănătăţii, prevenirii, tratamentului, îngrijirilor şi
îngrijirilor paliative şi reabilitării.

Transferul acestor obiective în practica medicală va necesita de la medicul de familie răspunsul

la următoarele întrebări:
- Pacientul are multe probleme. Cum le pot prioritiza?
- Ce recomandări privind modul de viaţă au valoare pentru acest pacient?
- Pot eu delega unele responsabilităţi sau sarcini membrelor echipei mele?

Abordare holistică
Conceptul Bio-Psiho-Social în practica medicală (istoria apariției)
Holism - de la holos, cuvânt grecesc, care înseamnă tot, totul, plin, având ca idee că toate
proprietăţile a unui sistem dat (biologic, chimic, social, economic, mental, etc.) nu pot fi
determinate sau explicate ca doar suma componentelor acestui sistem. Este sigur, că sistemul ca
ceva integru determina în mod important cum sunt privite părţile componente. Aristotel în
metafizică: „Întregul este mai mult decît suma părţilor componente”.

Holism, elemente istorice. Holismul ca idee sau concept filosofic este diametral atomismului.
Atomiştii cred că orice integral poate fi divizat sau analizat pînă la unităţi separate şi relaţiile
între ele. Holiştii susţin că integrul este primar şi deseori mai măreţ decît suma părţilor
componente. Atomiștii divizează lucrurile ca să le cunoască mai bine, holiştii privesc la lucrul
sau sistemul integral pentru a înțelege mai bine de pe această poziţie originea şi menirea lui.

Conform conceptului holistic a lui Parmenides,." Totul este un întreg. Nimic nu poate fi
divizat, fiindcă este absolut continuu... Este completat din toate părţile ca masa unei sfere
rotunde. Toate ideile colectiviste politice moderne – inclusiv a lui Karl Marx – subliniază un
nivel mai mare a existenţei colective, unitatea, întegritatea, grupul, doar aproape tot timpul din
contul reducerii importanţei diferențelor, unei părţi, individului.

Definiţia abordării holistice

( după EURACT) „grija privind persoana în integritate, în contextul valorilor
personale, credinţelor familiale, tipul familiei, situaţia culturală şi socio-ecologică
în comunitatea largă, şi considerarea programului therapeutic bazat pe evidenţe
despre cost şi beneficii”.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme.

 Abordarea holistică a fost aplicată la diferite nivele de asistenţă medicală, şi întrebarea e ce tip
de abordare să fie aplicat. Termenul „holism” are mai multe interpretări în practică medicală-
practică alternativă sau complimentară.
Definiţia abordării holistice care este larg utilizată în domeniul medicinii şi este grija privind
persoana în integritate, în contextul valorilor personale, credinţelor familiale, tipul familiei,
situaţia culturală şi socio-ecologică în comunitatea largă, şi considerarea programului terapeutic
bazat pe evidenţe despre cost şi beneficii.
Acceptarea că toate bolile au componentul mental şi fizic şi că există interacţiune dinamică
între componentele sistemului (teoria sistemelor generală), a adus la dezvoltarea modelului bio-
psiho-social al medicinii moderne. Modelul bio-psiho-social a dus la despărţirea sferei mentale
de corp. Înțelegerea bolii( nu îmbolnăvirii) ca un proces formează abordare holistică cu aplicare
ei consecutivă în măsuri practice.
Utilizarea modelului bio-psiho-social ca bazã pentru tratament si îngrijire presupune
acceptarea cã multi factori care influenteazã întelegerea noastrã a acestui proces sunt umani,
subiectivi.

Exemple de factori sunt:

- plasarea naturalã, inclusiv elemente de gender, constitutie si tipologie geneticã;
- mediul înconjurãtor microsocial asa ca familia, si mediul înconjurãtor macrosocial, care
include comunitatea localã si în sens larg cu elementele culturale si socio-ecologice;
-credinte de sãnãtate si evenimentele din viatã, care fac persoana sã fie ceea ce este la
moment;
- resursele de sustinere a sãnãtãtii la persoanã, asa ca întelegerea evenimentelor, acceptarea
sensului, autonomia care duce la încrederea cã viata este dirijabilã;
- experiente personale, inclusiv bolile precedente, contactele medicale si sociale.

Toate acestea ne fac referinte la abordare sistemicã, care sustine cã întregul este mai mult decât
suma pãrtilor componente.
Obiectivul fundamental al abordãrii holistice este utilizarea modelul bio-psicho-social în
practica medicalã luînd în consideratie dimensiunile culturale si existentiale a pacientilor.
Transferul acestui obiectiv în practica medicalã va necesita de la medicul de familie rãspunsul la
urmãtoarele întrebãri:
- Care sunt recomandările mele practice pacientului şi acțiunile care urmează?
- Cum tolerez emoţiile proprii cu pivire la pacient?

Postulatele Modeluliu Bio-Psiho-Social în practica medicală

Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală este bazat pe 4 postulate, care formulează limitele
largi ale modelul biopsihosocial al bolilor:
1. Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic, psihologic şi
social.
2. Variabilele biologice, psihologice şi sociale influenţează predispoziţia, debutul, evoluţia şi
rezultatul a majorităţii bolilor.
3. Medicii care sunt capabili să evalueze relaţiile parametrilor biologici, psihologici şi sociali
ale bolilor pacienţilor săi, vor fi capabili să dezvolte intervenţii terapeutice mai efective şi de a
atinge rezultate mai bune pentru pacienţi.
 4. Pentru a evalua şi dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienţilor adecvat medicii
trebuie să fie capabili să estimeze şi menţină relaţiile terapeutice medic-pacient cu diferite tipuri
de pacienţi.

Modelul bio-psiho-social se va aplica în practica medicală cînd se va ține cont de :

- Predispoziţie psihologică şi de comportament la maladii fizice;
- Debutul bolii;
- Influenţa parametrilor psihosociali asupra evoluţiei şi rezultatului bolii;
- Intervenţiile psihologice care fac rezultatul bolilor fizice să fie diferit;
- Mecanismele psihobiologice;
- Implicarea în practica medicală.

Particularităţi bio-psiho-sociale în relaţia medic-pacient

Există unele caracteristici comune ce fac posibilă abordarea holistică a pacienților cu diferite
probleme. Asemenea caz este cazul pacienților cu boală cronică.
Bolile cronice au în comun asistenţa medicală frecventă şi pe termen îndelungat.
Managementul bolilor cronice presupune existenţa unei relaţii medic-pacient de lungă durată.
Medicul trebuie să poată crea un cadru suportiv în care pacienţii se pot confrunta cu succes cu
provocările aduse de boală. Astfel, asistența medicală nu poate fi una efectivă dacă nu este
bazată pe abordare holistică.

Complianţa bolnavilor

Complianța pacienților este acceptarea de către ei a informației oferite de medic și acordul de a

urma recomandările propuse. Complianţa bolnavilor cronici este în general bună datorită bolilor
de care suferă şi temerilor legate de posibilitatea decesului.
Un element care justifică o complianţă mai bună la vârstnici este faptul că durerea reprezintă
simptomul cel mai frecvent la aceşti bolnavi.
Totuşi, mulţi pacienţi demonstrează non-complianţă prin nerespectarea recomandărilor
medicului de familie. Există cauze concrete care duc la apariţia non-complianţei .
Se poate explica prin:
- Probleme financiare;
- Negare sau insuficientă informare asupra severităţii bolii;
- Credinţe culturale;
- Programe complexe de medicaţie;
- Efecte adverse ale medicamentelor;
- Supraestimarea rezultatelor tratamentului;
- Disconfortul provocat de tratamentul de lungă durată.

Acţiunile medicului în cazul pacienţilor puţin complianţi presupun :

 Evaluarea motivelor non-complianţei, inclusiv motive financiare şi culturale;
 Reducerea complexităţii medicaţiei şi a dozajului zilnic;
 Modificarea regimului medical adaptată la stilul de viaţă a pacientului;
 Informarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelor;
 Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru păstrarea evidenţei medicale.
1. Care sînt condiţiile respectate de către medicul de familie in cadrul asistentei medicale
centrate pe pacient?
2. Ce abilitați sunt necesare medicului de familie pentru realizarea consultației centrate pe
pacient?
3. Ce modele de consultație medicală cunoașteți?
4. Care sunt principiile consultației centrate pe pacient?
5. Cum percepeți necesitatea aplicării principiului de abordare comprehensivă a
pacientului cu probleme complexe în practica medicală?
6. Care sunt obiectivele abordării comprehensive aplicate în practica medicală?
7. Prin ce se explică diversitatea problemelor existente la pacienţi?
8. Prin ce se explică dificultatea problemelor existente la pacienţi?
9. Numiți și faceți comentarii privind problemele medicale preventive?
10. Ce întrebări își va pune medicul de familie dacă practică abordarea comprehensivă a
pacientului?
11. Din care 6 competenţe specifice pentru Medicina de familie/ Practica generală
face parte abordarea holistică?
12. În ce constă definiţia EURACT pentru abordare holistică?
13. În ce constă Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală?
14. Numiți și comentați 4 postulate ale Modeluliu Bio-Psiho-Social în practica
medicală.
15. În ce constau particularităţile bio-psiho-sociale în relaţia medic-pacient?
16. Cum explicați noțiunea de Complianţa a bolnavilor?
17. Care sunt explicatiile non-compliantei?
18. Care sunt acţiunile medicului de familie în cazul pacienţilor puţin complianţi?
19. Ce întrebări își va pune medicul de familie dacă practică abordarea holistică a pacientului?