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Chirurgie ORL assistée par ordinateur

B. Lombard

L’avènement d’une technologie nouvelle a fréquemment constitué dans l’histoire moderne de la

médecine le point de départ d’un progrès sensible, soit en augmentant l’acuité perceptive du médecin –
source de nouvelles possibilités diagnostiques – soit en s’interposant entre la main du thérapeute et le
corps malade, source d’affinement de l’acte thérapeutique. Ainsi en est-il, par exemple, du microscope, de
l’électrocardiographe, ou encore des rayons X, chacun à l’origine de spécialités médicales majeures.
L’application à la chirurgie ORL des possibilités immenses de la technologie numérique est encore trop
récente pour mesurer objectivement son impact. Mais, outre le fait qu’elle risque de devenir rapidement
incontournable, il se pourrait qu’elle conduise non seulement à une nouvelle manière d’opérer mais aussi,
à une façon différente de penser la chirurgie. Nouvelle manière d’opérer : grâce à l’association des
possibilités de l’endoscope-laveur panoramique et de micro-instruments motorisés couplés au guidage
numérique, élargissant le champ d’application de notre spécialité tout en offrant la possibilité de voies
d’abord de plus en plus subtiles. Façon nouvelle de penser la chirurgie : par la possibilité de planifier l’acte
opératoire, d’analyser ses écueils prévisibles, de l’optimiser, voire de le simuler à partir des données
acquises par une imagerie, elle aussi numérique et en perpétuelle amélioration. Le but du présent article
est de présenter dans leurs grandes lignes les concepts qui président à la chirurgie à assistance
numérique, certains aspects techniques inévitables pour concevoir la manière d’utiliser ces systèmes, et ce
qu’il est raisonnable d’en attendre en l’état actuel du savoir-faire technologique.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Chirurgie assistée par ordinateur ; Chirurgie infodromique ; Chirurgie des sinus ;
Chirurgie de la base du crâne ; Stéréotaxie

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 La chirurgie assistée par ordinateur a pour but d’offrir au
chirurgien une assistance sous forme de guidage lors d’interven-
¶ Histoire de la chirurgie infodromique 2
tions portant sur des régions anatomiques complexes, à haut
Chirurgie stéréotaxique sur cadre 2
risque fonctionnel ou vital et où l’étroitesse de la voie d’abord
Radiologie cranioencéphalique 2 pratiquée ne permet pas un repérage direct constant, visuel et
Stéréotaxie sans cadre 2 tactile. Cette définition élimine les situations périopératoires où
Chirurgie craniofaciale assistée par ordinateur 3 l’ordinateur est présent, comme il l’est d’ailleurs devenu dans la
¶ Concepts fondateurs de la chirurgie assistée par ordinateur 3 plupart des actes, même les plus courants, de toute activité
Systèmes de localisation spatiale 3 professionnelle. Nous écartons également de ce cadre la cyber-
Mise en œuvre d’un système de navigation chirurgicale 4 chirurgie ou chirurgie réalisée par robot, car elle pose des
¶ Précision 6 problèmes différents, encore imparfaitement résolus, et qu’elle
n’est pas chirurgie puisque, étymologiquement, la chirurgie est
¶ Navigation couplée à un microscope opératoire 7 un acte manuel.
¶ Indications de la chirurgie infodromique en ORL 7 D’un point de vue sémantique, cette technologie encore
Chirurgie endoscopique des sinus de la face et de la base neuve n’a pas de nom définitif. Le terme de « chirurgie guidée
antérieure du crâne 7 par l’image » est souvent utilisé, mais il ne permet pas d’en
Chirurgie neurotologique et de la base latérale du crâne 10 distinguer la chirurgie vidéoendoscopique qui se pratique sans
Chirurgie pédiatrique 12 ordinateur. Les termes « neuronavigation » et « sinusonaviga-
¶ Règles d’utilisation 12 tion » sont trop restrictifs. Le terme franglais surgétique parfois
avancé, quoique concis, est vide de toute étymologie et donc de
¶ Conclusion : intérêt et limites de la chirurgie infodromique 13 sens. L’acronyme CAO est déjà réservé pour signifier la concep-
tion assistée par ordinateur. Nous proposons le terme de
« chirurgie infodromique » (de « info », en référence à la nature
intrinsèquement numérique de cette technique, et « dromos » :
trajet, chemin, en grec).

Techniques chirurgicales - Tête et cou 1

46-545 ¶ Chirurgie ORL assistée par ordinateur
■ Histoire de la chirurgie
infodromique
La chirurgie assistée par ordinateur a pour objet essentiel
d’offrir à l’opérateur une assistance sous forme de guidage, dans
le but d’améliorer la précision de son geste. Pour cette raison, il
semble logique de la considérer comme le prolongement naturel
de la chirurgie stéréotaxique, née bien avant l’ère des ordina-
teurs puisque les premiers cadres stéréotaxiques sont apparus à
la fin du siècle dernier.
Chirurgie stéréotaxique sur cadre
En 1908, Clarke et Horsley décrivent une méthode de topo-
graphie rectilinéaire du cerveau de macaque Rhésus et mettent
au point le premier cadre stéréotaxique moderne, dont la
complexité préfigure le problème général du référencement et
du recalage que nous reverrons plus loin (Fig. 1). Ce cadre leur
permet d’appliquer des courants électriques lésionnels en
différents points du cerveau à travers des aiguilles isolées et
guidées. En 1947, Spiegel reprend les travaux de Clarke et
Horsley et décrit une méthode alternative à l’effroyable loboto-
mie frontale d’Egas Moniz, en générant des lésions électriques
du nucleus médian et du thalamus, sécurisées grâce à un cadre
stéréotaxique [1]. Ses résultats ne sont guère meilleurs que ceux
de Moniz, mais aboutissent à une psychochirurgie moins
hémorragique et donc moins létale.
À Paris, Talairach publie, en 1949, son célèbre atlas stéréo-
taxique basé sur une série de dissections cérébrales soigneuse-
ment mesurées dans un repère cartésien triplanaire et qui,
50 ans plus tard, constitue toujours une référence, parfois
intégré aux applications neurochirurgicales des systèmes de
navigation actuels.
Radiologie cranioencéphalique
Mais les travaux précités ignorent le potentiel formidable de
l’imagerie médicale et s’appuient sur une analyse statistique de
la topographie encéphalique humaine, acquise à travers la
dissection post mortem. C’est probablement Cushing, vers 1914,
qui le premier a pressenti l’intérêt considérable de la radiogra-
phie craniofaciale. Pour déterminer une stratégie d’abord de la
selle turcique en vue d’hypophysectomie, il développe une
méthode de mensuration de clichés radiologiques pris sous des
incidences précises [2]. Et ainsi, pendant un demi-siècle, les
techniques vont s’affiner peu à peu, aboutissant à une multi-
tude d’indices, repères et autres ratios utilisés comme guides par
les neurologues qui deviendront peu à peu neurochirurgiens
avec l’individualisation de cette discipline. L’idée d’utiliser un
ordinateur pour piloter un générateur de rayons X remonte au
début des années 1960 avec le neurologue californien Olden-
dorff, qui publie un rapport sur l’insuffisance de l’imagerie
Figure 1. Cadre stéréotaxique de Horsley et Clarke (1908). Ce cadre est
la première tentative d’utilisation de valeurs numériques pour guider un
geste opératoire, et à ce titre, peut être considéré comme l’ancêtre des
systèmes de chirurgie infodromique.
2 Techniques chirurgicales - Tête et cou
Figure 2. Cadre stéréotaxique de Perry (1980). Conçu pour fonctionner
avec un scanner, il comporte des tiges diagonales radio-opaques permet-
tant de retrouver son référentiel géométrique à partir de l’imagerie. Des
abaques trigonométriques permettent de calculer sur les coupes scanner
la position d’un instrument placé dans le cadre. C’est le premier véritable
système de chirurgie infodromique... sans ordinateur.
encéphalique traditionnelle comparée aux possibilités d’explo-
ration d’autres organes et souligne le danger des méthodes
d’encéphalographie iodée, gazeuse ou d’angiographie cérébrale.
Il suggère l’utilisation d’un ordinateur pour piloter avec
précision les rotations d’un radiotomographe et recueillir ses
données. Mais le problème est complexe et les ordinateurs
encore rudimentaires. Il faut attendre 1972 pour que la pugna-
cité de l’ingénieur anglais Hounsfield, prix Nobel de médecine,
aboutisse à la première coupe transversale de la tête d’un
patient obtenue en seulement 5 minutes. La médecine numéri-
que est née, et la chirurgie assistée par ordinateur n’en sera
qu’une conséquence. L’apparition ultérieure de l’IRM étendra le
champ de l’imagerie, mais sa précision est encore limitée
comparée à celle de la tomodensitométrie : l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) fait de belles images, mais elles
sont peu précises topographiquement [3].
Désormais, la stéréotaxie ne sera plus envisagée autrement
que couplée au scanner : Leksell imagine un nouveau cadre [4]
que perfectionnent Berstrom et Greitz. Le cadre de Brown [5, 6]
permet de placer une sonde cérébrale avec une précision
moyenne de 1,8 mm, précision que Perry améliore encore grâce
à des marqueurs opaques repérés avec plus de finesse (Fig. 2).
Aujourd’hui, les cadres stéréotaxiques sont peu à peu abandon-
nés au profit de systèmes dits « frameless ».
Stéréotaxie sans cadre
Les cadres précédemment décrits, quoique fiables et précis,
sont encombrants pour le chirurgien, douloureux et angoissants
pour le patient qui doit rester la tête emprisonnée plusieurs
heures dans un carcan métallique avant d’entrer en salle
d’opération. De plus, leurs possibilités se limitent à guider
précisément une aiguille poussée sur une certaine distance et
selon un angle déterminé, à partir d’un point d’entrée de
coordonnées relatives connues. Il ne s’agit pas à proprement
parler de système de navigation, mais plutôt d’accessoires de
visée balistique. Les neurochirurgiens qui les utilisent savent le
temps consommé par leur installation et les calculs trigonomé-
triques qui s’y associent obligatoirement. On comprend dès lors
le formidable intérêt suscité en 1987 par la publication des
travaux de Watanabe, neurochirurgien du Tokyo General
Hospital [7]. Le NeuroNavigator qu’a mis au point son équipe
pour pratiquer l’exérèse de tumeurs cérébrales diverses utilise un
bras mécanique relié à un ordinateur dans lequel ont été
préalablement introduites les images tomodensitométriques du
patient (Fig. 3). La précision est médiocre, l’erreur atteint parfois
10 mm. L’ordinateur ne peut stocker que huit images. La
présence d’un ingénieur en salle d’opération est indispensable

Figure 3. Le Neuronavigator de Watanabe. Premier système de chirur-
gie assistée par ordinateur, le NeuroNavigator permit d’optimiser les voies
d’abord neurochirurgicales en réduisant la taille des volets de craniotomie.
Malgré sa précision très modeste, c’est une machine révolutionnaire qui
aida au traitement de près de 800 patients.
au fonctionnement de l’appareil. Le NeuroNavigator, trop cher et
peu précis, ne sera jamais commercialisé, mais la chirurgie
assistée par ordinateur est inventée.
Chirurgie craniofaciale assistée
par ordinateur
Initialement développés pour leurs applications en neurochi-
rurgie, les systèmes de navigation suscitent très vite l’intérêt
d’équipes chirurgicales oto-rhino-laryngologiques (ORL) et
maxillofaciales, elles aussi confrontées aux problèmes du
repérage anatomique peropératoire. En effet, l’avènement de
l’endoscope moderne permet une chirurgie « mini-invasive »
permettant l’accès à des régions très enclavées comme le
labyrinthe ethmoïdal et la base antérieure du crâne ou encore
la fosse ptérygomaxillaire. Des interventions comme celle de De
Lima, abandonnées pour leur très haut risque fonctionnel ou
vital, sont alors repensées sous l’angle de l’endoscopie par des
équipes comme celle de l’Autrichien Messercklinger, avec des
résultats autrement meilleurs et une morbidité raisonnable. La
chirurgie endoscopique s’impose. Mais elle a aussi ses désavan-
tages : les optiques panoramiques modernes entraînent une
déformation sphérique de l’image aboutissant à des erreurs de
perception spatiale du champ opératoire qui peuvent atteindre
1 cm pour un opérateur non entraîné. Les voies d’abord
utilisées, essentiellement endonasales, sont très exiguës et
rendent difficile un geste hémostatique [8]. La chirurgie infodro-
mique craniofaciale, introduite vers 1997, apparaît comme une
solution très intéressante à ces problèmes de repérage topogra-
phique, d’autant plus qu’ils concernent des régions associées à
un cadre anatomique osseux et donc rigide.
■ Concepts fondateurs
de la chirurgie assistée
par ordinateur
La chirurgie assistée par ordinateur consiste à utiliser la
puissance de calcul, la capacité à stocker de l’information et les
Techniques chirurgicales - Tête et cou
Chirurgie ORL assistée par ordinateur ¶ 46-545
Écran d'affichage
Station
informatique
Imagerie Système
TDM de localisation
IRM spatiale
Figure 4. Principe général de la chirurgie infodromique. TDM : tomo-
densitométrie ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
possibilités d’affichage graphique des micro-ordinateurs moder-
nes, pour mettre en correspondance, en temps réel, les coor-
données d’un capteur spatial solidaire de l’instrument utilisé par
l’opérateur, avec le point homologue situé sur l’imagerie du
patient. Le résultat de cette opération est exprimé sur un écran
visible du chirurgien, qui a ainsi l’illusion de naviguer au sein
des structures anatomoradiologiques du patient qu’il opère. Au
fur et à mesure de sa progression, il peut ainsi connaître avec
précision la position de son instrument, y compris dans des
régions exiguës, noyées par l’hémorragie, remaniées par la
pathologie ou encore la fibrose d’un geste chirurgical antérieur.
Cette technologie suppose donc la mise en œuvre d’un
système de localisation spatiale, d’une station informatique, et
la réalisation d’une imagerie adéquate : tomodensitométrie ou
IRM (Fig. 4).
Systèmes de localisation spatiale
Ils constituent un maillon très important de cette technologie
en convertissant en coordonnées cartésiennes relatives la
position d’un capteur assujetti à un instrument.
Systèmes électromécaniques
Ils ont été les premiers utilisés en raison de leur simplicité.
Une potence supporte un bras constitué de plusieurs segments
articulés entre eux de manière à offrir 5 ou 6 degrés de liberté.
Les articulations contiennent un encodeur de précision rensei-
gnant sur l’angle relatif formé par chaque segment. Quoique
robustes et peu onéreux, ils ne peuvent fonctionner qu’avec un
patient parfaitement immobilisé. Aussi ont-ils été abandonnés
en raison de leur ergonomie médiocre et de leur précision
intrinsèque qui tend à se dégrader par usure.
Systèmes à faisceau ultrasonore
Ils sont constitués d’un émetteur piézoélectrique fixé sur
l’instrument et d’une baie d’au moins trois microphones située
à distance du champ opératoire et analysant le temps de vol
d’impulsions ultrasonores émises par l’émetteur. Connaissant le
temps de propagation du son dans l’air, on peut en déduire la
position relative de l’instrument à partir d’une triangulation
quadratique. Malheureusement, ce temps de propagation est
largement dépendant de la température et de l’hygrométrie
ambiantes, entraînant des erreurs cumulées de plusieurs centi-
mètres, même après un calibrage soigneux. En outre, l’interpo-
sition d’objets (mains de l’opérateur, instrumentation) entraîne
des aberrations difficilement détectables. Pour cette raison, ces
systèmes sont restés à l’état de prototypes.
Systèmes optoélectroniques
Ils sont apparus un peu plus tard. Ils reposent sur l’emploi
d’une baie de deux ou trois caméras CCD (charge coupled service)
3
46-545 ¶ Chirurgie ORL assistée par ordinateur
à haute résolution situées à distance du champ opératoire. Ces
caméras analysent par stéréotriangulation la position d’un
minimum de deux à trois diodes électroluminescentes émettant
dans le proche infrarouge et fixées sur l’instrument chirurgical.
Ces diodes peuvent éventuellement être remplacées par des
sphères recouvertes de microprismes réfléchissant la lumière
infrarouge émise par un projecteur placé dans la baie de caméra
(système passif), ce qui permet de s’affranchir du câble alimen-
tant les diodes. Leur précision est excellente, de l’ordre du demi-
millimètre pour les systèmes à diodes électroluminescentes, un
peu moins bonne pour les systèmes passifs. Mais ils ont
l’inconvénient d’interrompre leur fonctionnement dès qu’un
objet s’interpose entre la ligne de vue des caméras et les diodes
émettrices. Il en résulte une ergonomie difficile à gérer, puisque
le chirurgien n’est plus libre de positionner ses aides, ses
instruments et ses mains à sa guise. La baie de caméra est
encombrante et surtout fragile car elle contient un système de
lentilles cylindriques susceptibles de se défocaliser lors de chocs,
entraînant une perte de précision. Aussi, si ces systèmes
apparaissent très adaptés à la gestuelle quasi statique de la
neurochirurgie pour laquelle ils ont été primitivement conçus,
ils semblent l’être beaucoup moins pour la dynamique gestuelle
des interventions ORL.
Systèmes électromagnétiques
Ils sont d’apparition récente. Ils reposent sur la génération
d’un champ magnétique alternatif selon trois axes orthogonaux.
Un capteur constitué de bobinages également orthogonaux
déduit sa position et son orientation vis-à-vis de l’émetteur en
fonction du champ relatif induit dans chacun de ses bobinages.
Les champs magnétiques décroissant selon une puissance
cubique de la distance à la source, la sensibilité et la résolution
de ces systèmes sont excellentes, de l’ordre du dixième de
millimètre. L’avènement d’échantillonneurs électroniques à
haute résolution et grande cadence, intégrés à des processeurs
digitaux de signal, devrait encore accroître ces performances.
Cette technologie est très robuste et suffisamment miniaturisa-
ble pour pouvoir faire oublier au chirurgien sa présence sur le
site opératoire. Autre avantage, ils fonctionnent sans restriction
quelle que soit la position de l’opérateur, de ses instruments ou
de ses aides, puisqu’ils ne sont pas tributaires d’un axe de vision
à préserver. L’émetteur, mesurant généralement 1 ou 2 cm3,
peut être fixé directement sur le patient, supprimant le capteur
de référence requis par les systèmes infrarouges et divisant ainsi
par un facteur 2 l’erreur de mesure. Les premiers systèmes
avaient un inconvénient majeur, celui d’être sensibles aux
masses métalliques inévitablement présentes dans le champ
opératoire. Ce défaut est à présent largement corrigé grâce à une
technologie complexe de génération et de traitement du signal
éliminant la plupart des distorsions métalliques. Cette techni-
que électronique peut aussi être combinée à des algorithmes
capables de prédire avec une très forte probabilité l’occurrence
d’une distorsion et, sur la base d’un modèle mathématique
préétabli, de corriger l’erreur ainsi détectée, par exemple par la
méthode des éléments finis. L’emploi d’un capteur témoin
additionnel permet d’accroître encore la fiabilité du système en
avertissant l’utilisateur de la survenue d’une erreur non corrigée.
Cette technologie confère désormais à ces localisateurs une
fiabilité au moins égale à celle des systèmes infrarouges, sans
leurs inconvénients.
Mise en œuvre d’un système de navigation
chirurgicale
Quel que soit le type de système considéré, sa mise en œuvre
requiert invariablement les étapes suivantes :
• réalisation d’une imagerie, transfert de la série d’images sur la
station informatique du navigateur (via un réseau ou un
support tel qu’un CD-rom) et traitement de ces images,
généralement livrées au format DICOM (norme internationale
des systèmes d’imagerie médicale digital imaging and commu-
nication in medicine), pour les rendre accessibles à la naviga-
tion ;
4 Techniques chirurgicales - Tête et cou
• recalage de ces images pour les placer dans le même système
de coordonnées que celui du localisateur spatial ;
• calibrage de l’instrument chirurgical : en effet, le localisateur
ne connaît que la position de son capteur fixé à l’instrument.
Le chirurgien, lui, ne s’intéresse qu’à la position de l’extré-
mité active de son instrument. Il convient donc d’indiquer à
la machine les caractéristiques dimensionnelles de cet
instrument. C’est le calibrage, opération simple et rapide mais
qui doit être renouvelée chaque fois que l’instrument chirur-
gical choisi comme sonde par l’opérateur est modifié ;
• enfin, vérification de la cohérence des informations retour-
nées par le système avant de débuter l’intervention.
Recalage des images
Principe général
La position et l’orientation de la tête du patient sur les
images dépendent de la manière dont celui-ci a été installé sur
la table radiologique vis-à-vis du tube radiogène. Il n’y a bien
sûr aucune raison pour que, une fois allongé sur la table
d’opération, sa position vis-à-vis du localisateur soit identique.
Le but du recalage est de déterminer les équations de transfert
permettant de convertir les coordonnées de tout point retourné
par le localisateur, de sorte qu’il corresponde exactement au
point homologue dans le système de coordonnées des images.
C’est un problème complexe. La manière la plus simple de le
résoudre consiste à fournir à la machine les coordonnées d’un
certain nombre de points pris sur le visage et le crâne du
patient, et à sélectionner ces mêmes points sur les images. Pour
ce faire, on peut utiliser, soit des repères anatomiques naturels
(nasion, canthis interne et externe, tragus, jonction nasolabiale),
soit des marqueurs radio-opaques collés sur la peau ou vissés
dans la table externe du crâne. Cette deuxième technique est la
plus contraignante pour le patient comme pour l’opérateur
puisqu’elle nécessite un examen radiologique spécifique suivi du
geste chirurgical dans un délai aussi court que possible, pour
éviter la gêne entraînée par des plots vissés ou le risque de
déplacement de marqueurs collés. Mais elle est plus précise que
la précédente puisqu’elle n’est pas tributaire de l’habileté de
l’opérateur à repérer un point tridimensionnel sur l’imagerie et
à viser avec exactitude ce même point sur le patient.
Recalage surfacique
Certains systèmes (VectorVision II®, BrainLab, Allemagne ;
Système DigiPointeur®, Collin-ORL, France) résolvent élégamment
ce problème grâce à un algorithme de recalage surfacique. Son
principe consiste à recréer un modèle surfacique tridimension-
nel interpolé à la résolution désirée à partir du volume d’ima-
ges, puis, après acquisition de quelques centaines de points
prélevés aléatoirement sur le visage du patient à l’aide d’une
sonde assujettie au localisateur, d’ajuster rotations et transla-
tions de manière itérative, jusqu’à obtenir la superposition
optimale des points sur le modèle surfacique. Des artifices
algorithmiques permettent d’éviter une convergence erronée
vers un minimum local. Cet ajustage qui ne réclame que
quelques secondes de calcul est réalisé automatiquement par
l’ordinateur. Cette technologie présente des avantages pratiques
importants :
• il n’est pas nécessaire de prévoir un examen radiologique
spécial pour l’intervention ;
• le procédé, simple et très rapide, est peu opérateur-
dépendant ;
• l’appariement des points est réalisé avec une précision
mathématique théorique plusieurs milliers de fois supérieure
à la main d’un opérateur ;
• mais surtout, le nombre de points mis en jeu pour le recalage
peut être très élevé comparativement aux quelques 5 ou
10 points des méthodes traditionnelles. L’optimisation
mathématique du recalage dépendant de la racine carré du
nombre de points mis en jeu, il en résulte un gain sensible
de précision.
L’utilisation d’un faisceau laser (VectorVision II®, BrainLab,
Allemagne) améliore encore la simplicité de cette opération
mais son usage est limité à des zones cutanées parfaitement
 Chirurgie ORL assistée par ordinateur ¶ 46-545

Tableau 1.
Systèmes de chirurgie infodromique disponibles et, à titre indicatif, leurs caractéristiques essentielles.
Système VectorVision II® DigiPointeur 6300-V® Instatrack® LandMarx® SNS®
(Fig. 8) (Fig. 5) (Fig. 7) (Fig. 6)
Fabricant Brainlab, Heimstetten, Hôpital Desgenettes / Société GEMS/VTI, Wilmington, Medtronic-SNT, Louis- Strycker-
Allemagne Collin-ORL, Cachan, France États-Unis ville, États-Unis Leibinger, Por-
tage, États-Unis
Technologie du localisateur Optique passive Électromagnétique super- Électromagnétique Optique active ou pas- Optique active
pulsée sive
Système de référencement Bandeau frontal ou Bandeau frontal ou pièce buc- Casque temporofrontal ou Arceau métallique péri- Trépied frontal
trépied vissé cale autostatique broche vissée crânien ou trépied vissé Masque collé
Applications couvertes Neurochirurgie ORL- chirurgie latérale ORL ORL ORL-CMF
ORL de la base du crâne Neurochirurgie Neurochirurgie
Orthopédie Orthopédie Orthopédie
Adaptation instrumentale Tous instruments Tous instruments Instruments spéciaux Instruments spéciaux Instruments
ou à usage unique spéciaux
Type de recalage Recalage automatique Recalage automatique Recalage préétabli Recalage manuel sur Recalage manuel
surfacique surfacique sur casque points de repères sur points de re-
pères
Nécessité de porter un Non Non Oui : casque Oui : marqueurs Oui : marqueurs
dispositif spécial durant
l’imagerie pour une Clichés standards Clichés standards
précision optimale
Capacités de planning Mensurations et analyse Mensurations et analyse 3D Non Mensurations Non
chirurgical 3D volumique volumique
Mode de pilotage per- Écran tactile Souris Souris Souris Stylet
opératoire du système Télécommande IR Télécommande IR Écran tactile Pédalier Pédalier
Commandes vocales
Temps d’installation (selon 9 min [9] 6 min [10] 10 min [11] 20 à 40 min [12] NC
référence bibliographique citée)
IR : infrarouge ; NC : non communiqué. CMF : cranio-maxillo-facial.

glabres et semble moins précis que l’acquisition au moyen d’un machine. C’est là une philosophie essentielle, sans laquelle
palpeur [9], le spot laser pouvant se trouver à cheval sur des l’usage d’un système de navigation peut s’avérer plus dangereux
points à forte déclivité. que bénéfique.

Problème du référencement Systèmes disponibles

Après recalage, la tête du patient doit être maintenue dans
une position constante vis-à-vis du système localisateur, faute de
quoi les informations délivrées par le navigateur deviendront
inexactes au moindre déplacement. Les systèmes destinés à la
neurochirurgie résolvent cette difficulté en immobilisant la tête
du patient dans une têtière à pointes (étrier de Mayfield). Cette
modalité est inapplicable dans les spécialités cranio-maxillo-
faciales, lesquelles requièrent une dynamique gestuelle très
différente. Pour maintenir valide le recalage malgré la mobilisa-
tion de la tête du patient, on fixe sur celle-ci un capteur
secondaire dit capteur de référencement, qui renseigne le
système de tout déplacement relatif vis-à-vis du localisateur,
pour permettre sa compensation. La manière dont ce capteur est
fixé sur le patient est cruciale puisqu’elle doit être à la fois très
stable, ne pas gêner l’opérateur et autoriser tout type de voie
d’abord. Selon les systèmes, le capteur de référencement peut
être solidarisé au crâne du patient par un arceau métallique, un
casque, un bandeau, un trépied vissé dans la table externe de la
calvaria ou encore une petite pièce buccale autostatique
immobilisée entre maxillaire et mandibule.
Navigation
Une fois réglé et opérant, un système de navigation ne doit
pas être utilisé aveuglément. Au début de l’intervention, il
importe à l’opérateur de vérifier la pertinence et la précision des
informations graphiques renvoyées par le système, sur des
repères anatomiques fiables et indiscutables. Il y a lieu de
multiplier ces vérifications sur des repères variés, de manière à
valider cette fiabilité sur les trois axes de l’espace. Tout au long
de l’intervention, il est souhaitable d’observer le comportement
du système de manière à connaître sa pertinence et savoir le
moment venu, face à un problème de repérage ou d’identifica-
tion anatomique crucial, quelle confiance accorder à la
Il existe essentiellement cinq modèles de navigateurs chirur-
gicaux disponibles pour la chirurgie craniofaciale. Leurs perfor-
mances sont variables d’un modèle à l’autre et pour un même
modèle, selon les options qui les équipent.
Le Tableau 1 et les Figures 5 à 8 présentent ces systèmes et
leurs caractéristiques essentielles. Des efforts considérables ont
été faits par les concepteurs pour tenter de simplifier en
apparence une technologie complexe et la rendre suffisamment
conviviale pour être utilisable dans des actes de pratique
quotidienne. Cet aspect nous paraît essentiel, car seul un
matériel utilisé en pratique de routine, donc simple et rapide à
installer, sera suffisamment maîtrisé pour des interventions plus
lourdes où la machine devient significativement contributive.
Le choix d’un système, à notre sens, doit prendre en compte
divers paramètres, parfois contradictoires :
• l’ergonomie globale du système. De ce point de vue, les
systèmes électromagnétiques sont très performants [11, 13-15] ;
• la fiabilité et la précision réelles du système, souvent très
éloignées des prétentions du constructeur ;
• sa simplicité de mise en œuvre et plus précisément le temps
effectif requis par un utilisateur ordinaire pour installer et
lancer le système. Un appareillage trop compliqué ne sera
qu’exceptionnellement utilisé et donc, peu fiable entre les
mains d’un utilisateur occasionnel ;
• sa capacité à s’adapter à tous types de procédures chirurgica-
les, quelle que soit la voie d’abord choisie ;
• ses possibilités d’adaptation instrumentale : le fait de pouvoir
utiliser l’instrumentation à laquelle l’opérateur est habitué est
une donnée importante ;
• sa capacité à être piloté directement par l’opérateur d’une
façon simple et efficace. Les systèmes utilisant un pédalier de
commande nous semblent peu pratiques, quoique ceci relève
d’un choix personnel ;

Techniques chirurgicales - Tête et cou 5

46-545 ¶ Chirurgie ORL assistée par ordinateur
Figure 5. Système DigiPointeur®, Collin-ORL-CMF, France.
Figure 6. LandMarx®, Medtronic-SNT, Louisville, Co, États-Unis.
• l’encombrement, le poids, la fragilité globale du système sont
à considérer avant de les faire pénétrer dans des blocs
opératoires déjà surchargés de consoles d’anesthésie, micro-
scopes, lasers, moteurs suspendus et autres amplificateurs de
brillance ;
• enfin, le coût d’un système de navigation n’est pas nécessai-
rement corrélé à sa performance. La pression commerciale
étant devenue très forte dans le domaine des équipements
médicaux, il importe de pouvoir essayer un matériel avant
que de l’acquérir, et de ne se fier qu’à son jugement ou à
l’expérience de confrères. Pour minimiser en apparence les
coûts d’acquisition, certaines marques proposent des systèmes
multiapplications, à partager entre ORL, neurochirurgiens,
orthopédistes et stomatologistes. Cette formule nous semble
poser le problème de la gestion du partage et d’autre part,
conduit à des systèmes plus complexes car devant épouser le
cahier des charges de spécialités aux besoins très différents. La
diminution régulière des prix permet désormais de préférer
des systèmes spécifiquement dédiés à l’ORL ;
• le coût des consommables est également un point important
à considérer.
6 Techniques chirurgicales - Tête et cou
Figure 7. Instatrack®, GEMS, Wilmington, Ma, États-Unis.
Figure 8. VectorVision®, BrainLab, Heimstetten, Allemagne.
■ Précision
Les spécifications techniques des constructeurs de navigateurs
chirurgicaux, tout comme certaines études menées par des
cliniciens, s’avèrent souvent fantaisistes quant à la précision et
ne s’appuient généralement sur aucune méthodologie métrolo-
gique [1, 11, 13-15]. La plupart des chiffres exprimés représentent
la valeur moyenne RMS (root mean square) [6], ou moyenne
géométrique représentant une distance euclidienne, d’un
vecteur-erreur apprécié empiriquement par l’utilisateur, sur les
trois axes x, y, z, pour n échantillons (où i représente un échan-
tillon de mesure renvoyé par le système de navigation, et r la position
réelle de ce même point, après correction).
Une telle formulation a l’avantage d’exprimer par une valeur
numérique unique des données à trois dimensions. Mais elle

“ Causes fréquentes
d’imprécision pour un système
de navigation
Imagerie mal réalisée :
• protocole non respecté
• bougé patient.
Recalage imprécis :
• procédure mal respectée
• prise de repères inconsistants.
Déplacement de l’ancillaire de référencement :
• ancillaire inadapté au geste programmé
• traction excessive sur l’ancillaire.
Instrument mal calibré :
• capteur mal assujetti à l’instrument
• positionnement incorrect de l’instrument vis-à-vis du
plot de calibrage
• pression excessive sur l’instrument
• utiliser des instruments rigides
• ne pas déformer l’instrument durant la mesure.
tend à minimiser l’erreur et ne permet pas de connaître la
pertinence ou fiabilité du système, même associée, ce qui n’est
pas toujours le cas, à l’écart-type, au minimum et au maximum
de ces mesures. Exprimer la précision sous une forme d’espé-
rance probabiliste (par exemple au 95e percentile) serait plus
contributif, même si le bruit d’erreur des systèmes de navigation
n’a généralement pas une distribution normale, c’est-à-dire de
type gaussienne, en raison de biais nettement orientés dans la
chaîne de mesure. L’usage de quantiles, plus conforme aux
canons de la métrologie, aurait l’avantage de donner à l’opéra-
teur un intervalle de confiance utilisable [4, 16, 17]. Une norme
devra sans doute être créée pour éviter à des fabricants
d’annoncer une précision globale nettement meilleure que la
taille du pixel (ou point élémentaire) des images !
Le volume englobé dans la mesure est également important
à préciser : cent mesures prises à quelques millimètres de
distance n’apprécient pas la précision de la même manière que
cent autres mesures réparties dans un volume de 1 dm3. Or, ce
volume de mesure n’est qu’exceptionnellement rapporté dans
les études disponibles.
Par ailleurs, les études de précision menées par des équipes
chirurgicales indépendantes ne reposent le plus souvent que sur
une appréciation visuelle perendoscopique du vecteur-erreur,
avec néanmoins des résultats parfois exprimés en centièmes de
millimètre. Seuls des protocoles utilisant des marqueurs de
référence implantés de manière stable dans l’os permettent une
analyse rigoureuse de la distribution volumique de l’erreur. Mais
de telles études sont bien sûr lourdes à mener et éthiquement
discutables car sans bénéfice direct pour le patient ; et celles
menées en laboratoire sur des pièces fantômes sont trop
éloignées de la réalité chirurgicale pour être intéressantes.
À ces remarques près, la plupart des systèmes de navigation
ont une précision globale inférieure à 2 mm. Les machines de
dernière génération ont même une précision qui peut aller en
deçà du millimètre dans le volume opératoire utile, lorsqu’elles
sont correctement mises en œuvre. Il convient cependant de
remarquer que cette précision dépend d’une chaîne où inter-
viennent de nombreux facteurs : qualité de l’imageur, de son
calibrage et de ses paramètres de réglage [18, 19]; immobilité plus
ou moins complète du patient durant l’examen ; précision
intrinsèque du localisateur spatial ; précision de l’opérateur
réalisant le recalage ; performance de l’algorithme de calcul du
recalage ; précision du calibrage dimensionnel de l’instrument,
lequel doit être parfaitement rigide pour n’induire aucune erreur
supplémentaire due à sa déformation.
Techniques chirurgicales - Tête et cou
Chirurgie ORL assistée par ordinateur ¶ 46-545
■ Navigation couplée
à un microscope opératoire
L’emploi d’un microscope opératoire en tant qu’instrument
de navigation pose un certain nombre de problèmes tendant à
dégrader la performance du repérage spatial et qui doivent être
connus de l’utilisateur.
L’extrémité de l’instrument habituellement utilisée comme
sonde est ici remplacée par un point virtuel projeté dans
l’oculaire du microscope et correspondant à peu près (mais pas
exactement) au centre du champ optique. Cet oculaire muni
d’un réticule en forme de croix doit être installé du côté de l’œil
dominant de l’opérateur. Après calibrage, le système de naviga-
tion renvoie la position de ce point virtuel lorsque l’opérateur
fait parfaitement coïncider, et avec une mise au point optimale,
la mire de l’oculaire sur une structure anatomique.
Cependant, pour les bons microscopes ayant une profondeur
de champ de plusieurs centimètres, il est difficile d’effectuer un
pointage précis le long de l’axe optique. À cette limitation
s’ajoutent les imperfections optiques (mauvaise superposition
des champs lors du changement de grossissement, distorsion
optique, jeu dans les mécanismes de zoom ou de mise au point)
qui diminuent sensiblement la précision globale du couple
navigateur + microscope. Plusieurs études [20-22] montrent que
l’intégration d’un microscope dans la chaîne de navigation y
ajoute une erreur systématique, de l’ordre de 2 à 3 mm.
Certains microscopes équipés d’un sondeur laser peuvent
améliorer le problème de visée, mais leur coût est prohibitif.
En pratique, nous pensons que la navigation avec microscope
ne se justifie que pour les applications neurochirurgicales avec
injection d’image. Dans ce cas, une cible définie lors du
planning chirurgical est visée par l’opérateur qui voit simulta-
nément le champ opératoire et la projection des contours de la
cible dans l’oculaire. En ORL, où les exigences de précision sont
souvent plus élevées et où les systèmes électromagnétiques
offrent une grande liberté d’installation et de gestuelle, la
navigation au microscope nous semble dénuée d’intérêt
pratique.
■ Indications de la chirurgie
infodromique en ORL
Même si le champ d’application de cette technologie tend à
augmenter de jour en jour, les principales indications ORL
concernent d’une part la chirurgie des sinus et de la base
antérieure du crâne, d’autre part l’otoneurochirurgie et la
chirurgie latérale de la base du crâne (Tableau 2).
Chirurgie endoscopique des sinus de la face
et de la base antérieure du crâne
Chirurgie ethmoïdale (Fig. 9)
Le problème posé par la perte habituelle des repères lors de
reprises chirurgicales d’évidements ethmoïdaux est facilement
résolu avec l’aide du navigateur. Même pour des gestes de
première intention, celui-ci reste d’un bénéfice certain pour
accéder rapidement à une cellule de l’agger nasi à réséquer ;
situer exactement le plan du toit ethmoïdal parfois confondu
avec le plan de cellules suprabullaires d’une résistance atypique
(néo-ostéogenèse densifiante) ; repérer le trajet des artères
ethmoïdales antérieures (très souvent identifiables en corrélant
les coupes triplanaires) ; réaliser un évidement régulier et
complet notamment le long de la lame orbitaire où l’optique à
45° manipulée côté droit par un opérateur droitier (et vice
versa) tend à mésestimer les cellules les plus latérales du groupe
bullaire ; ou encore ouvrir largement une cellule ethmoïdale
postérieure reculée jouxtant un nerf optique dangereusement
exposé. Enfin, lorsque les conditions sont hémorragiques, il
demeure possible, dans les limites de la prudence et du bon
sens, de poursuivre un évidement ethmoïdal qui aurait dû, sans
cette assistance, être abandonné.
7
46-545 ¶ Chirurgie ORL assistée par ordinateur
Tableau 2.
Principales indications de la chirurgie infodromique en oto-rhino-laryngologie.
Sinus et base antérieure du crâne Base latérale du crâne
Éthmoïdectomie Chirurgie de l’angle pontocérébelleux
Sinusotomie frontale (Draf II-III) - Voie sus-pétreuse
Sphénoïdotomie - Voies postérieures
Hémostase d’épistaxis majeures
Dacryo-cysto-rhinostomie Décompression de sac endolymphatique
Orbitotomie décompressive
Décompression de nerf optique Implants cochléaires (en phase d’étude)
Hypophysectomie transsphénoïdale
Fermeture de brèches méningées
Résection de carcinomes limités
Abord des fosses ptérygopalatine et infratemporale (kys-
tes, corps étrangers, fibromes nasopharyngiens)
Repérage de limites de volets frontaux ostéoplastiques
Sphénoïdotomies
Le repérage de la zone la plus mince de la paroi antérieure du
sinus sphénoïdal est aidé par le navigateur et permet une
trépanation douce et sûre, évitant, plus avant, la blessure de
l’artère ethmoïdale postérieure et plus arrière, la rencontre d’une
paroi osseuse généralement plus résistante, dont l’effraction
avec pénétration brutale peut être dramatique en cas de
procidence optique ou carotidienne. Lorsqu’un abord isolé de ce
sinus est nécessaire, le guidage du navigateur permet très
souvent de se faufiler dans le récessus sphénoethmoïdal, même
rétréci, autorisant un geste très peu invasif (Fig. 10).
Chirurgie du sinus maxillaire
L’antrostomie maxillaire est un geste simple ne posant pas de
problème particulier de repérage. Mais puisqu’un scanner est
souvent disponible dans cette indication, elle constitue une
occasion de se familiariser avec un système de navigation.
8 Techniques chirurgicales - Tête et cou
Indications marginales
Infiltrations tronculaires sous guidage stéréotaxique
(branches V2 et V3 du nerf trijumeau)
Extraction de corps étrangers
Traumatologie faciale
Indications spécifiquement pédiatriques :
- atrésies choanales
- agénésies du méat acoustique externe
- syndromes polymalformatifs
Figure 9. Cure de mucocèle ethmoïdo-
orbitaire droite. Mucocèle de 32 mm de grand
axe, responsable d’un télécanthus inesthéti-
que associé à une diplopie modérée par at-
teinte du petit oblique droit. Ce type de lésion,
plus spectaculaire que difficile à traiter, re-
quiert cependant une marsupialisation aussi
large que possible pour prévenir sa récidive. La
lame orbitaire est ouverte sur une charnière
postérieure, puis remise en place pour prévenir
une énophtalmie secondaire. Le système de
navigation permet un contrôle des limites pos-
térieure et supérieure de l’ouverture mucocéli-
que, en toute sécurité.
Parfois, son utilisation lors de l’extraction de truffes aspergillai-
res et/ou d’un corps étranger dentaire concernant la cuvette
antérieure du sinus maxillaire permet un contrôle complet dans
cette région habituellement aveugle, évitant de recourir à une
trépanation de la fosse canine.
Chirurgie endoscopique du sinus frontal
C’est peut-être là que les systèmes de navigation apportent
leur meilleure contribution. Même entre des mains expertes,
le repérage de l’ostium du sinus frontal peut être problémati-
que et confondu d’abord avec une cellule supraorbitaire, de
l’agger nasi, ethmoïdofrontale, ou encore pneumatisant le
septum interfrontal. Le navigateur permet une étude préopéra-
toire de ces écueils possibles et une aide peropératoire pour
discerner ces éléments et aborder directement l’ostium frontal
(Fig. 11). La résection d’une éventuelle cellule ethmoïdofrontale

peut être menée avec une grande précision et déconfiner à peu
de frais un sinus frontal pathologique.
La résection du plancher des sinus frontaux (« Lothrop
endoscopique » modifié par Draf, type III) doit satisfaire deux
critères essentiels mais contradictoires : aménager les meilleures
conditions de redrainage de ce sinus, c’est-à-dire être aussi
généreuse que possible, tout en respectant formellement les
structures nobles immédiatement avoisinantes : méninge,
placodes olfactives, cône orbitaire. Plus souvent indiquée chez
des patients multiopérés, elle s’adresse à des zones fréquemment
bloquées par une fibrose hémorragique. La proximité de repères
Techniques chirurgicales - Tête et cou
Chirurgie ORL assistée par ordinateur ¶ 46-545
Figure 10. Biopsie du toit du sinus sphénoï-
dal gauche. Lésion ostéolytique de la paroi
supérolatérale du sinus sphénoïdal gauche.
Cette lésion, quoique de petite taille, est située
à 4,3 mm du nerf optique. Son caractère os-
téolytique fait craindre un processus néoplasi-
que ou fungique nécrosant. L’imagerie par
résonance magnétique (IRM) n’apporte pas
d’orientation étiologique supplémentaire.
L’injection d’agent de contraste n’a pas pu être
réalisée. Une biopsie est indispensable pour
préciser la nature exacte de cette lésion, mais
fait courir un risque certain pour le pédicule
optique de ce patient. Le système de naviga-
tion permet de situer exactement les limites et
rapports de la lésion simultanément dans les
trois plans de l’espace et de l’aborder avec une
précision inframillimétrique par voie du réces-
sus sphénoéthmoïdal.
Figure 11. Repérage de l’ostium frontal. La
confusion de l’ostium frontal (flèche noire)
avec une cellule ethmoïdale intrafrontale (flè-
che blanche) est relativement fréquente, no-
tamment lors de reprises chirurgicales. Le sys-
tème de navigation lève facilement cette am-
biguïté, évitant un geste obstiné dans une
cellule « en cul-de-sac », avec risque de péné-
tration cérébrale.
significatifs nombreux (toit ethmoïdal antérieur, parois du sinus
frontal, lame orbitaire) permet de vérifier avec certitude la
précision du guidage selon les trois axes de l’espace. Il est dès
lors possible de s’appuyer sur des données certaines pour fraiser
latéralement tout l’os possible vers l’orbite puis réséquer le
septum interfrontal sans atteindre le plan méningé (Fig. 12). Les
instruments longs et fins généralement requis pour progresser
au-delà de l’ostium frontal étant plus flexibles, il convient de
s’assurer qu’aucune contrainte excessive ne leur est appliquée
avant de noter leur position sur l’écran. En fin d’intervention,
l’utilisation d’un pointeur effilé nous permet de relever exacte-
9
46-545 ¶ Chirurgie ORL assistée par ordinateur
ment la surface de l’orifice de drainage et de l’enregistrer afin
d’en surveiller plus tard l’évolution sur l’imagerie post-
opératoire.
L’utilisation d’un système de navigation rend obsolète
l’intérêt du clou de Lemoyne en tant que moyen de repérage de
l’ostium frontal. En revanche, s’il reste indiqué pour procéder à
un lavage rétrograde d’un sinus frontal, le navigateur facilite sa
mise en place.
Hypophysectomie transsphénoïdale
La résection des macroadénomes hypophysaires par voie
endonasale, proposée dès 1992 par Jankowski [23], permet un
abord sans incision cutanée ni gingivale, avec une dissection
minimale. L’emploi d’optiques à vision plus ou moins oblique,
combinées éventuellement à une ethmoïdectomie, permet de
s’adapter à la topologie de l’adénome. La chirurgie infodromi-
que est le complément naturel de cette technique mini-invasive,
permettant un contrôle optimal de la position relative des nerfs
optiques et des carotides internes. Elle remplace avantageuse-
ment les clichés de profils pris à l’amplificateur de brillance
pour vérifier la profondeur de pénétration sellaire et son
caractère strictement médian [24, 25].
Fermeture de brèches méningées
Une brèche identifiée sur l’imagerie peut ainsi être rapide-
ment retrouvée in situ. Le navigateur est également utile pour
s’assurer du positionnement optimal du greffon réparateur en
évitant, lors de la réparation de brèches antérieures, qu’il vienne
obstruer le récessus frontal.
Chirurgie des épistaxis subintrantes
Les systèmes équipés d’une fonction de guidage stéréotaxique
permettent de repérer précisément le point d’émergence du
pédicule sphénopalatin, même dans des conditions peropératoi-
res très hémorragiques (Fig. 13). L’utilisation de pinces bipolai-
res aspiratrices assujetties à un capteur de navigation permet
une électrocoagulation de la région sphénopalatine hémorragi-
que, complétée par une dissection et un clippage plus électif du
pôle artériel sphénopalatin. Le même geste guidé peut aussi bien
assurer l’hémostase d’artères ethmoïdales antérieures ou posté-
rieures si une voie d’abord endonasale est choisie.
10
Figure 12. Résection du plancher du sinus
frontal (Intervention de Lothrop – Draf type III).
Le pointeur, positionné ici à cheval sur le sep-
tum interfrontal en cours de fraisage, permet
de connaître avec exactitude l’épaisseur de la
paroi postérieure du sinus frontal et limiter le
risque de brèche durale iatrogène. Latérale-
ment, en avant et en arrière, il permet une
sécurité accrue lors du fraisage osseux. L’exis-
tence éventuelle d’une cellule ethmoïdofron-
tale peut également être retrouvée et réséquée
avec précision.
Abord de la fosse infratemporale et de l’espace
ptérygomaxillaire
Les lésions abordées peuvent être de nature très variable :
extraction de corps étrangers tels que projectiles, dent de sagesse
migrée ou foret dentaire cassé, kystes de la grande aile du
sphénoïde (Fig. 14), ou encore s’inscrire dans le cadre du
traitement d’un fibrome nasopharyngien (Fig. 15). La conjonc-
tion de l’endoscope et du navigateur permet ainsi de traiter par
un abord peu invasif certaines des lésions relevant généralement
de voies transfaciales, transzygomatiques, ou infratemporales,
autrement plus lourdes [26-28]. Compte tenu des risques cicatri-
ciels et de croissance faciale perturbée propres à cette chirurgie
concernant plus spécifiquement l’enfant, il s’agit là d’un
avantage sensible. Même lorsqu’un abord strictement endosco-
pique n’est pas envisageable en raison de l’extension tumorale,
la chirurgie infodromique devrait permettre des abords plus
ciblés et donc moins iatrogènes [29, 30].
Voies d’abord externes craniofaciales
Les voies externes bénéficient également de la navigation,
sous réserve que l’ancillaire de référencement soit compatible
avec l’incision et le décollement du lambeau musculocutané
envisagés. L’utilisation d’un ancillaire de référencement buccal
permet de réaliser sans gêne un abord de sinus frontal, par
exemple pour le combler ou le crânialiser. Le navigateur permet
le repérage exact des contours des sinus frontaux, optimisant
ainsi la découpe du volet ostéoplastique. Enfin, les résections de
tumeurs du complexe ethmoïdo-fronto-orbitaire devraient être
plus sûrs lorsqu’un navigateur apporte une appréciation rigou-
reuse de profondeur et renseigne sur la proximité immédiate
d’un pédicule neuro-optique ou de la méninge.
Chirurgie neurotologique et de la base
latérale du crâne
Voie sus-pétreuse
Cette voie d’abord nécessite une grande expérience pour
repérer la zone de projection du conduit auditif interne sur la
face supéroexterne du rocher, seule visible de l’opérateur.
Techniques chirurgicales - Tête et cou
 Chirurgie ORL assistée par ordinateur ¶ 46-545

Figure 13. Hémostase de l’artère sphénopa-

latine droite. Le point d’émergence du pédi-
cule sphénopalatin a préalablement été repéré
sur les coupes triplanaires et désigné comme
cible stéréotactique. Une pince bipolaire peut
alors être dirigée exactement sur ce point,
même en conditions très hémorragiques. De
manière complémentaire à l’affichage radiolo-
gique, un indicateur numérique renseigne
l’opérateur sur l’orientation et la progression
de l’instrument.

Figure 14. Kyste de la grande aile du sphénoïde droit. À l’origine d’un syndrome comitial majeur avec état de mal épileptique, ce kyste dermoïde du
processus ptérygoïde droit étendu à la grande aile du sphénoïde et comprimant la portion antérieure du lobe temporal pose le problème de son abord
chirurgical. On décide un abord endoscopique de la fosse infratemporale par voie transantrale avec fraisage de la paroi postérieure du sinus maxillaire puis
ligature du pédicule sphénopalatin. La tumeur kystique est largement marsupialisée et sa matrice épidermique réséquée au maximum. Le système de
navigation permet d’optimiser la voie d’abord et de contrôler l’évidement kystique, geste essentiellement aveugle. Les sensations tactiles de contact osseux
sont confrontées aux données affichées par le navigateur et permettent un contrôle des limites de la lésion.

L’étroitesse du champ de vision liée au danger d’une rétraction multiplicité des repères proposés par maints auteurs rend
trop importante du lobe temporal, la pauvreté des repères compte de cette difficulté opératoire. Les navigateurs apportent
anatomiques de la face supéroexterne de la pyramide pétreuse une aide contributive pour cette chirurgie et devraient permet-
rendent complexe l’appréciation de cette zone de projection. La tre un fraisage à la fois optimal et sécurisé, limitant le risque de

Techniques chirurgicales - Tête et cou 11

46-545 ¶ Chirurgie ORL assistée par ordinateur
lésion du nerf facial et réduisant le traumatisme mécanique
imposé à la cochlée par les vibrations de la fraise [31, 32].
Voies rétrosigmoïdes
Lors de l’incision méningée et de la vidange subséquente plus
ou moins importante de liquide céphalorachidien, les structures
neurologiques et vasculaires pontocérébelleuses sont déplacées,
ce qui rend leur repérage difficile, le brain-shift pouvant
atteindre 15 mm selon un axe craniocaudal. Par ailleurs, les
techniques de vision endoscopique développées par Magnan et
Chays [33] modèrent l’intérêt de la navigation pour repérer
vaisseaux et nerfs crâniens émergents. Son apport réside
essentiellement dans la capacité de préciser, entre berge posté-
rieure du méat acoustique interne et canal semi-circulaire
postérieur, l’espace disponible pour fraisage, si le canal auditif
interne doit être abordé.
Chirurgie du sac endolymphatique
L’utilisation d’un système de navigation pour repérer le sac
endolymphatique par voie transmastoïdienne est ici anecdoti-
que (Fig. 16), mais illustre l’intérêt d’un guidage pour optimiser
le fastidieux temps de fraisage mastoïdien, inévitable pour la
plupart des interventions otologiques.
Implantation cochléaire
Cette application est encore en phase de recherche et déve-
loppement. Elle devrait sécuriser la tympanotomie postérieure
notamment chez l’enfant et dans le cas de cochlées malformées
ou ossifiées, assurer le positionnement du porte-électrodes au
plus près des structures neurosensorielles à stimuler. Ce type
d’application est cependant très exigeant, puisqu’il requiert une
précision nettement submillimétrique et un degré de fiabilité
très élevé. La fusion multimodale d’images IRM et tomodensi-
tométriques devrait permettre une maximalisation de l’informa-
tion radiologique. Cette méthode requiert néanmoins des
protocoles d’acquisition spéciaux et des imageurs à haute
résolution. L’avènement imminent des scanners à faisceau
conique et détecteur-plan présente ici des perspectives
séduisantes.
Chirurgie pédiatrique
Même si les navigateurs sont régulièrement utilisés en
pédiatrie, parfois même dès les premières heures de la vie lors
12
Figure 15. Exérèse d’un fibrome nasopha-
ryngien. L’apport d’un système de navigation
pour ce type de chirurgie est évident : noter la
contiguïté de l’angiofibrome avec le nerf opti-
que gauche (enfant de 7 ans). Il devrait per-
mettre de traiter certaines formes par voie
endoscopique exclusive, limitant les séquelles
esthétiques pour cette pathologie survenant
essentiellement chez l’enfant (cliché profes-
seur Tran Ba Huy, Hôpital Lariboisière, Paris).
d’imperforation choanale bilatérale [34], il n’existe à ce jour
aucun système de référencement correctement adapté à la
morphologie du nouveau-né ou du jeune enfant. Les bandeaux
frontaux n’offrent pas nécessairement le même degré de
stabilité que chez l’adulte, tandis que les trépieds vissés sont
inexploitables en raison de la minceur de la table externe du
crâne de l’enfant. Seul le système Instatrack ® (Tableau 1)
intégrait des casques de référencement pédiatriques, mais leur
emploi est désormais interdit par la Food and Drug Administra-
tion en raison de lésions neuropathiques durables intéressant le
territoire du nerf auriculaire postérieur. Les concepteurs ont
donc un effort certain à faire pour étendre les capacités des
systèmes de navigation à une catégorie de patients qui devraient
pourtant être les premiers à bénéficier de cette avancée
technologique.
■ Règles d’utilisation
• Chaque équipe chirurgicale a, bien sûr, ses préférences
personnelles. Mais le fait de réserver à des situations d’excep-
tion un système de navigation est un frein certain à sa bonne
maîtrise et conduit l’utilisateur à devoir découvrir ou redé-
couvrir son matériel au moment où, précisément, il est le
plus accaparé par les exigences d’une chirurgie difficile. Aussi,
nous pensons que les navigateurs devraient être utilisés de
manière quasi systématique, y compris pour des indications
qui ne posent pas a priori de gros problèmes de repérage.
• Lorsque le système de navigation en dispose, les outils de
manipulation de l’imagerie (navigation virtuelle dans les
trois plans de l’espace, mensurations, reconstructions avec
rendu surfacique, etc.) permettent une analyse beaucoup plus
fine de la pathologie du patient que les quelques planches
fournies par le service d’imagerie (Fig. 17, 18). Leur utilisation
préopératoire quasi systématique permet quelquefois d’affiner
l’indication chirurgicale et constitue toujours un moyen
d’enseignement et d’autoperfectionnement [10, 35].
• Ne jamais faire aveuglément confiance au système de naviga-
tion. Aucune décision importante ne doit être prise sans s’être
préalablement assuré de la validité du guidage sur des repères
limitrophes.
• Si l’opérateur et la machine sont en désaccord quant à la
position effective de l’instrument, toujours considérer que la
Techniques chirurgicales - Tête et cou

machine a tort jusqu’à preuve du contraire. Mais chercher
cette preuve, même au prix de quelques secondes rajoutées au
temps opératoire.
■ Conclusion : intérêt et limites
de la chirurgie infodromique
Depuis ses premières apparitions dans les blocs opératoires, la
chirurgie assistée par ordinateur a considérablement évolué dans
ses performances, en même temps que sa mise en œuvre s’est
simplifiée. Son coût, il y a encore peu, n’était accessible qu’à de
gros services universitaires occidentaux. Aujourd’hui, du même
ordre de grandeur que celui d’un microscope opératoire, il est
accessible à tout bloc chirurgical de moyenne capacité.
À ce jour, aucune étude prospective contrôlée n’a pu apporter
la preuve que les navigateurs chirurgicaux aient réduit morbi-
Techniques chirurgicales - Tête et cou
Chirurgie ORL assistée par ordinateur ¶ 46-545
Figure 16. Décompression de sac endolym-
phatique. Après mastoïdectomie, le pointeur
permet de situer la position relative de la fos-
sette unguéale entre sinus latéral et canal semi-
circulaire postérieur, avant de fraiser la corti-
cale interne. Préalablement, la précision est
vérifiée, et si nécessaire affinée, sur des repères
triviaux (cliché professeur Bordure, centre hos-
pitalier universitaire de Nantes).
Figure 17. Mucocèle frontale : planning
préopératoire. Reconstruction volumique avec
superposition sélective de transparences.
Cette méthode permet une analyse très pré-
cise des limites de l’érosion mucocélique de la
paroi postérieure de ce sinus frontal gauche.
Ce type d’imagerie volumique est d’interpré-
tation délicate, mais permet une conceptuali-
sation de lésions impossibles à appréhender
par les seules coupes planaires.
dité et mortalité opératoires, problèmes pour lesquels ils ont été
initialement conçus. La raison en est d’ordre éthique et tend
implicitement à démontrer l’intérêt de ces systèmes puisque les
services qui en sont équipés tendent à les utiliser systématique-
ment, empêchant dès lors toute étude comparative prospective.
Les études rétrospectives sont d’intérêt moindre, puisqu’elles
comparent généralement des résultats à différentes périodes
(avant, puis après acquisition d’un navigateur) de groupes
d’opérateurs dont l’expérience s’est accrue au fil des années [1,
14] . Toutes ces études en revanche, expriment un bénéfice
sensible pour l’opérateur, plus détendu dans la réalisation de
son acte, lequel est généralement plus complet [1, 10] avec
parfois un gain de temps non négligeable [10]. Toutes aussi,
insistent sur les capacités didactiques indiscutables de ces
systèmes, susceptibles d’améliorer la performance d’un opéra-
teur confirmé et d’accélérer la formation d’opérateurs en
apprentissage [10, 35].
13
 46-545 ¶ Chirurgie ORL assistée par ordinateur
Les limites actuelles de la chirurgie infodromique sont essen-
tiellement liées à celles de l’imagerie. Les actuels scanners
multibarrettes à très haute résolution permettent d’obtenir des
images dont la résolution spatiale, quasiment isométrique, est de
l’ordre de 0,2 mm. Les tomodensitomètres mobiles à faisceau
conique et détecteur plan en cours de développement devraient
accroître encore sensiblement résolution spatiale et résolution de
densité pour aboutir à des images à ultrahaute définition [36].
Mais les systèmes de contention des imageurs sont encore trop
rudimentaires pour immobiliser totalement le crâne et empêcher
tout micromouvement, même si les temps d’acquisition sont
désormais inférieurs à la minute. Il est probable que les généra-
tions de système d’imagerie à venir vont intégrer peu à peu un
ensemble de moyens destinés à optimiser l’acquisition chirurgi-
cale d’images, devenues non plus de simples outils diagnostiques
mais d’authentiques instruments à visée thérapeutique.
Il ne fait aucun doute que la chirurgie infodromique va
constituer peu à peu un standard difficilement contournable dans
la prise en charge de nombreuses pathologies chirurgicales ORL,
combinant à des voies d’abord de plus en plus petites un gain de
sécurité et de qualité du geste opératoire. Mais cette technologie
émergeante ne sera un réel progrès qu’à la condition qu’elle
vienne augmenter les performances d’opérateurs se voulant
toujours aussi exigeants quant à la qualité de leur formation
anatomique et opératoire. Si tel n’est pas le cas, la machine
n’aura fait qu’amputer l’homme en le remplaçant médiocrement.
.
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14
Figure 18.
A, B, C. Reconstructions 3D avec rendu surfa-
cique. Ces reconstructions peuvent être utiles
pour analyser un traumatisme facial, simuler
une vue endoscopique ou encore étudier la
structure des sinus frontaux avant interven-
tion.
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B. Lombard, Chirurgien spécialiste des hôpitaux des Armées (dr.bl@wanadoo.fr).

Service ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital d’instruction des Armées Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69275 Lyon cedex 03, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lombard B. Chirurgie ORL assistée par ordinateur. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
Tête et cou, 46-545, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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