DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA,

OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN
HUMANA.

DOCTOR E. RIAÑO C.

GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS

UTERINA

(HOS-GM-01-014)

DEFINICIÓN

Un leiomioma es un tumor benigno compuesto principalmente por células del

músculo liso pero con cantidades variables de tejido conectivo fibroso. El tumor
esta bien circunscrito pero no encapsulado. Diferentes estudios han establecido
que los leiomiomas son dependientes de hormonas para su crecimiento y
desarrollo, por lo cual la edad reproductiva de la mujer es el periodo de tiempo en
el cual es más común diagnosticarlos. Se utilizan diversos términos para referirse
al tumor, como fibromioma, miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, mioma,
fibroma y fibroide.

OBJETIVO

El principal objetivo de este documento es servir como guía basada en la

evidencia para el manejo de la miomatosis uterina en las pacientes que acuden
para el tratamiento de esta patología al servicio de Ginecología, Obstetricia, y
Reproducción Humana de el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.

JUSTIFICACIÒN

Los miomas uterinos están entre las entidades más frecuentes encontradas en la
práctica ginecológica. Los miomas son el tumor pélvico sólido mas común en
mujeres, presentándose entre el 20% al 40% de las mujeres en edad reproductiva.

Los miomas uterinos son la quinta causa de hospitalización por condiciones

ginecológicas no relacionadas al embarazo en mujeres entre los 15 y los 44 años
de edad en Estados Unidos. Son una indicación primaria para histerectomía y una
causa de morbilidad significativa, desde sangrado genital profuso y discomfort
pélvico hasta problemas reproductivos. La mayoría de los miomas uterinos son

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asintomáticos. Es estimado que solo del 20% al 50% de las mujeres con uno o
más miomas experimentan síntomas que pueden ser atribuidos al mismo tumor.

En nuestra institución la encontramos como la primera causa de ingreso

hospitalario por patología ginecológica, y la tercera causa de hospitalización en
nuestro departamento (después de la cesárea y el parto vaginal) siempre y cuando
gran parte de nuestras pacientes amerita manejo quirúrgico, lo cual justifica el
desarrollo de esta guía basada en la literatura medica actual.

EVALUACIÒN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA.

La calidad de la evidencia reportada en estas guías ha sido descrita utilizando los

Criterios de Evaluación de la Evidencia destacados en el Report of the Canadian
Task Force on the Periodic Health Exam.

I: Evidencia obtenida de al menos un estudio apropiadamente controlado

aleatorizado.

II-1: Evidencia a partir de estudios controlados bien diseñados sin aleatorizacion.

II-2: Evidencia a partir de estudios de cohorte (prospectivo o retrospectivo) o

caso-control bien diseñados, preferiblemente de más de un centro o grupo de
investigación.

II-3: Evidencia obtenida a partir de comparaciones entre lugares o tiempos con y

sin la intervención. Resultados dramáticos en experimentos no controlados
(tal como los resultados de tratamiento con la penicilina en 1940) podrían
también ser incluidos en esta categoría.

III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clínica,

estudios descriptivos, o reportes de comités de expertos
.

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CLASIFICACIÓN DE RECOMENDACIONES.

Las recomendaciones incluídas en estas guías, han sido adaptadas de el método

de ranking, descrito en la Clasificación de Recomendaciones encontrada en el
Canadian Task Force on the Periodic Health Exam.

DEFINICIÒN
A. Hay buena evidencia para respaldar la recomendación
de que la condición sea considerada específicamente en
un examen periódico de salud.

B. Hay una razonable evidencia para respaldar la

recomendación de que la condición sea considerada
específicamente en un examen periódico de salud.

C. Hay pobre evidencia en relación con la inclusión o

exclusión de la condición en un examen periódico de
salud, pero se puede hacer recomendaciones en otro
terreno.

CLASIFICACIÒN

Los miomas tradicionalmente se han clasificado de acuerdo a su localización

anatómica, como:

Submucosos: que se desarrollan directamente por debajo del endometrio y

pueden ser pediculados o planoextendidos dentro de la cavidad uterina.

Intramurales: que se localizan en el plano muscular del útero.

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Subserosos: que se desarrollan directamente por debajo de la serosa del útero y

que pueden ser pediculados o planoextendidos.

La Sociedad Europea de Histeroscopia ha desarrollado una clasificación de los

miomas submucosos para valorar la posibilidad de realizar su resección por vía
Histeroscópica:

Tipo 0: Mioma intracavitario pediculado sin componente intramural.

Tipo I: Mioma con extensión intramural menor del 50% de su tamaño

Tipo II: Mioma con extensión intramural mayor del 50% de su tamaño.

DIAGNÒSTICO

La miomatosis tiene un amplio espectro clínico de síntomas, de los cuales

señalamos los siguientes:

• Hemorragia uterina anormal.

• Síntomas de masa pélvica: Aumento en la frecuencia urinaria, obstrucción
en el flujo, obstrucción ureteral con hidronefrosis, constipación o tenesmo
rectal.
• Dolor: Dismenorrea, dolor abdominal agudo asociado a torsión de un
mioma pediculado, a dilatación cervical inducida por un mioma submucoso
o a degeneración roja, la cual es principalmente asociada con el embarazo.
• Disfunción reproductiva: Infertilidad, y aborto.
• Complicaciones obstétricas como amenaza de aborto, parto pretérmino,
RCIU y mal presentación fetal.

El gold standard para la visualización de la pelvis femenina es la ecografía

transvaginal. Secundario a su disponibilidad, facilidad de uso y relativo bajo costo,

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esta continúa siendo un efectivo mecanismo de evaluación. La eficacia de esta

técnica es altamente operador dependiente, y puede variar del 65% al 99%. La
adición de la sonohisterografia a la ecografía transvaginal mejora la sensibilidad
en la detección de miomas submucosos. La sensibilidad y especificidad para la
detección de lesiones endometriales focales es del 70% al 96%, respectivamente.
Sin embargo, la seguridad diagnóstica de la ecografía transvaginal disminuye en
úteros muy grandes que se extienden por fuera del campo visual, y con la
presencia de múltiples miomas que pueden ocultar otros miomas.

TRATAMIENTO

1. MANEJO MÈDICO.

El manejo médico de la miomatosis uterina debería ser adaptado a las

necesidades de la paciente que se presenta con fibromas uterinos y
encaminado a el alivio de los síntomas. El costo y los efectos colaterales de
la terapia médica pueden limitar su uso a largo plazo (III-C)

En general, con el uso de los agonistas de la hormona liberadora de

Gonadotropinas (GnRH), se puede esperar que los miomas disminuyan hasta en
un 50% de su volumen inicial dentro de los primeros 3 meses de tratamiento. El
tratamiento con agonistas de la GnRH debería ser restringido a un intervalo de 3
– 6 meses, luego de lo cual ocurre el crecimiento de los miomas dentro de las
siguientes 12 semanas. Los agonistas de la GnRH están indicados
preoperatoriamente para disminuir el tamaño de los miomas, lo que puede
cambiar la dirección de la cicatriz quirúrgica (convertir una posible incisión vertical
en una transversa) o la vía de acceso (pasar de un posible abordaje abdominal a
uno vaginal) y reducir la anemia relacionada a la menstruación. El ácido
tranexamico puede reducir la menorragia asociada con fibromas. Las progestinas
pueden estar asociadas con crecimiento de los miomas.
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2. MANEJO QUIRÙRGICO

2.1. HISTERECTOMÌA

En mujeres quienes no deseen preservar la fertilidad y que han recibido

consejería con respecto a las alternativas y riesgos, la histerectomía puede
ser ofrecida como el tratamiento definitivo para miomas sintomáticos y esta
asociada con alto nivel de satisfacción (II-A).

Las únicas indicaciones para histerectomía en una mujer con miomas

completamente asintomática son: leiomiomas con crecimiento muy rápido o,
después de la menopausia, cuando el agrandamiento de los leiomiomas aumenta
la preocupación de leiomiosarcoma aunque este es una entidad muy rara.

La histerectomía no necesita recomendarse como profilaxis contra una posible

morbilidad operativa incrementada, asociada con un crecimiento futuro de estos.

Cuando se considera la histerectomía por menorragia atribuida a los fibromas,

otras causas deberían ser descartadas. Una biopsia endometrial debería ser
considerada, para excluir lesiones endometriales. No se espera que la
histerectomía ofrezca una cura para los síntomas de incontinencia en pacientes
que tengan esta, asociada a miomas uterinos.

3. TERAPIAS QUIRÙRGICAS CONSERVADORAS

MIOMECTOMÍA ATRAVÉS DE LAPAROTOMÍA

Miomectomía es una opción para mujeres que desean preservar su útero,

pero la mujeres deberían ser advertidas con respecto al riesgo de requerir
mayor intervención, como por ejemplo histerectomía (II-B).
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MIOMECTOMÌA LAPAROSCÓPICA

El riesgo de daño del uréter puede ser disminuído con la miomectomía. Hay una
recurrencia del 15% para los miomas y el 10% de las mujeres llevadas a
miomectomía finalmente requerirán histerectomía dentro de 5 a 10 años.

Comparado con la laparotomía, la miomectomía por laparoscopia parece tomar

más tiempo pero se ha asociado con una recuperación más rápida. El riesgo de
recurrencia puede ser más alto, con un riesgo de hasta el 33% a 27 meses. Se ha
visto menores adhesiones postoperatorias en mujeres sometidas a miomectomía
laparoscópica, pero la formación de adhesiones después de miomectomía
laparoscòpica ha sido reportada hasta en un 60% de casos. La elección del
abordaje quirúrgico es grandemente dependiente de la experiencia del cirujano.
La mayoría sugiere laparotomía para miomas que excedan los 5 a 8 cms.,
miomas múltiples o cuando leiomiomas intramurales profundos, estén presentes.

MIOMECTOMÍA POR HISTEROSCOPIA.

La Miomectomia Histeroscópica debería ser considerada como la terapia

conservadora de primera línea para el manejo de miomas intracavitarios
sintomáticos. Las indicaciones incluyen pérdida del embarazo múltiple,
hemorragia uterina anormal e infertilidad (I-B). Es importante monitorizar el
balance de líquidos cuidadosamente durante la remoción histeroscópica de
los miomas. (I-B)

Si la fertilidad no es deseada y la hemorragia uterina anormal es el síntoma

principal, la ablación o resecciòn endometrial concomitante provee mejor solución
de la hemorragia anormal comparado con la miomectomía sola.

La miomectomía Histeroscópica ha sido asociada con complicaciones importantes,

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como sangrado intraoperatorio que puede requerir histerectomía, quemaduras

eléctricas en el tracto genital, en el sitio de la placa y en intestino, hiponatremia,
ceguera, coma y muerte por la absorción del medio de distensión líquido. La
absorción del líquido esta relacionado con la presión intrauterina, el tamaño de la
cavidad uterina, la duración del procedimiento y la vascularización del mioma y del
útero. Procedimientos prolongados requieren una monitorización cuidadosa del
balance del líquido infundido y recuperado.

MIÓLISIS LAPAROSCÒPICA

La miólisis laparoscópica puede presentarse como una alternativa a la

miomectomía o a la histerectomía para mujeres seleccionadas con miomas
subserosos o intramurales sintomáticos quienes deseen preservar su útero
pero no deseen fertilidad futura. (II-B).

La miólisis hace referencia al procedimiento de depositar energía a los miomas en

un intento de disecarlos directamente o interrumpir su suplencia de sangre. Los
miomas deprivados de su aporte de sangre presumiblemente disminuirán su
tamaño o completamente se degeneraran como ellos reciben menos nutrientes,
hormonas sexuales y factores de crecimiento. Las indicaciones para la miólisis
incluyen miomas sintomáticos que requieren tratamiento quirúrgico por
hemorragia uterina anormal y dolor pélvico y presión a órganos adyacentes

Las mujeres pueden ser consideradas para miólisis si ellas tienen menos de 4
miomas de 5 cm. o si el mioma más grande mide menos de 10 cm. de diámetro.
Como regla, la ablación o resecciòn endometrial histeroscópica es recomendada
para asistir mayormente en el manejo de la menorragia y puede ser realizada al
final de la miólisis laparoscòpica. Complicaciones consistentes en infección
pélvica, bacteremia y hemorragia han sido reportadas en menos del 1 % de los

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casos. La integridad y la fuerza tensil de la pared uterina aún no ha sido

determinada siguiendo a la miólisis laparoscòpica, y es recomendado que el
embarazo debería no ser intentado en mujeres quienes sean llevadas a miólisis.

OCLUSIÓN SELECTIVA DE LA ARTERIA UTERINA

La oclusión de la arteria uterina puede ser ofrecida como una alternativa a

mujeres seleccionadas con miomas uterinos sintomáticos quienes deseen
preservar su útero. (I-C).

Las mujeres que escogen la oclusión de la arteria uterina para el tratamiento

de los miomas deberían ser aconsejadas con respecto a los posibles
riesgos, y ser advertidas que los datos a largo plazo con respecto a eficacia,
fecundidad, embarazo y satisfacción del paciente son escasos. (III-C).

La evaluación preoperatoria debería incluir una historia completa, examen físico y

pélvico, hemograma completo, electrolitos, y pruebas de función renal y de
coagulación. Citología cervical y muestra endometrial deberían ser realizadas. La
embolización de la arteria uterina es realizada por radiólogos intervencionistas
utilizando técnicas estériles asépticas.

Dentro de los riesgos y complicaciones perioperatorios se encuentran infección,

sangrado y hematoma en el sitio de punción de la arteria femoral, reacciones
alérgicas y anafilácticas al medio de contraste, oclusión incompleta de la arteria
uterina también como embolización de otros órganos no blanco. Tales
complicaciones ocurren en aproximadamente 1 a 2% de los procedimientos.

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Dentro de los efectos adversos y complicaciones post oclusión se puede presentar

dolor pélvico abdominal agudo, Síndrome Post Embolización, hasta en el 40% de
los casos, que es autolímitado y se resuelve dentro de las siguientes 48 horas a 2
semanas con terapia de soporte, con líquidos endovenosos y analgésicos
(AINES). Infección entre el 1.0 al 1.8%, dolor pélvico persistente en el 5% al 10%,
disfunción ovárica hasta en el 10% de las pacientes, disfunción menstrual como
amenorrea entre el 3% y el 15% de los casos.

El porcentaje de histerectomía dentro de los 6 meses después de la embolización

ha sido reportado estar entre el 1% y el 2%, y ha sido utilizado como un indicador
para la medida de falla del tratamiento. La mortalidad esta descrita entre el 0.1 a
0.2 por 1000 procedimiento

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FLUJOGRAMA MANEJO DE LA MIOMATOSIS UTERINA

HISTORIA CLINICA COMPLETA.EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

EX. BÁSICOS BH y USG y COMPLEMENTARIOS

OBSERVACION
ASINTOMATICO,MIOMAS < 5 CMS

MIOMATOSIS SINTOMATICA MIOMATOSIS SINTOMATICA Y

Y DESEO DE FERTILIDAD O CONSERVAR UTERO DESEO TRATAMIENTO DEFINITIVO *

MANEJO CONSERVADOR HISTERECTOMIA

MIOMECTOMIA EMBOLIZACION UTERINA MIOLISIS

CONSIDERAR LA VIA SEGUN LOCALIZACION, TAMANO Y MUNERO DE MIOMAS

* CONSIDERAR MANEJO MEDICO PREVIO A CIRUGIA CON

AGONISTAS DE GnRH EN CASO DE ANEMIA CONCOMITANTE
(PARA RECUPERAR LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA) Y
MIOMAS GRANDES QUE REPRESENTEN DIFICULTAD
TECNICA PARA LA CIRUGIA (PARA DISMINUIR SU TAMANO Y
PERMITIR CAMBIAR UNA INCISION VERTICAL POR UNA
TRANSVERSA O PERMITIR UN ABORDAJE VAGINAL EN
LUGAR DE ABDOMINAL)

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CONSIDERACIONES ESPECIALES

MIOMAS E INFERTILIDAD

La remoción de fibromas que distorsionan la cavidad uterina podría estar

indicada en mujeres infértiles, donde ningún otro factor haya sido

identificado, y en mujeres que van a ser llevadas a tratamiento de

Fertilización In Vitro (III-C).

Como factor único, los fibromas probablemente explican solo el 2% al 3% de los

casos de infertilidad. Un reciente meta-análisis de todos los estudios encontró que
solo las mujeres cuyos miomas tenían un componente intracavitario tenían tazas
de embarazo y de implantación menores que los controles y eran las candidatas
más apropiadas para intervención quirúrgica. Estudios de mujeres que se someten
a ciclos de FIV han encontrado que miomas submucosos e intramurales, los
cuales distorsionan la cavidad uterina, tienen un impacto negativo en las tazas de
implantación y embarazo.

HEMORRAGIA AGUDA

En mujeres quienes se presentan con hemorragia aguda relacionada a los

fibromas uterinos, el manejo conservador consistente de estrógenos, histeroscopia
o dilatación y curetaje puede ser considerado, sin embargo la histerectomía puede
volverse necesaria en algunos casos.

MIOMAS Y MENOPAUSIA.

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La terapia de reemplazo hormonal puede causar crecimiento de los miomas

en mujeres posmenopáusicas, pero esto no parece causar síntomas clínicos.
El sangrado posmenopáusico y el dolor en mujeres con fibromas debería ser
investigado de la misma manera como en mujeres sin fibromas. (II-B).

Actualmente no existe evidencia para establecer la realización de una

histerectomía por un leiomioma asintomático, con el único propósito de
aliviar la preocupación de que puede ser maligno. (III-C).

INDICADOR.

Falla en el manejo conservador de la miomatosis uterina: utilizaremos en el

numerador el número de pacientes quienes inicialmente fueron programadas a
procedimientos conservadores (miomectomía laparoscópica, histeroscopica o por
laparotomía) y que terminaron con histerectomía y en el denominador el número
total de procedimientos conservadores para el manejo de la miomatosis uterina
(número total de miomectomías por laparoscópia, histeroscopia y por
laparotomía). El indicador busca medir la seguridad y la eficacia del manejo
conservador quirúrgico de la miomatosis uterina y no debe ser mayor del 2% en un
periodo de un año.

Indicador Miomatosis:

No Procedimientos conservadores que terminan en Histerectomía

No Total de Procedimientos conservadores

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