13.

BRGE

- una dintre cele mai frecvente patologii digestive;

- afecțiune cronică, cauzată de refluxul conținutului gastric în esofag;
- determină apariția de simptome asociate uneori cu leziuni ale mucoasei esofagiene;
- aprox. 25% din populație acuza pirozis cel puțin 1 dată/lună;
- 12% din pop. -> pirozis - > 1 dată/săptămână;
- 5% din pop. –> pirozis - > zilnic;
- principala cauză RGE - > contracția insuficientă a sfincterului esofagian inferior (SEI) +
relaxarea patologică tranzitorie a SEI;
- la apariția esofagitei de reflux poate contribui și existența unei hernii hiatale mari = >
relaxarea tranzitorie a SEI;
- volumul gastric crescut după mese;
- presiune gastrică crescută: – obezitate;
– sarcină;
– clinostatism după masă;
– evacuare gastrică întârziată;

– gastropareză.

 Medicamente: - Blocanții canalelor de Ca;

- Anticolinergce;
- Agoniști β-adrenergici;
- Antagoniști α-adrenergici;
- Diazepam;
- Antidepresive tricilice;
- Estrogeni;
- Progesteroni;
- Narcotice.
 Alimente: - Suc de portocale
- Ciocolată;
- Mentă;
- Produse pe bază de roșii;
- Mâncăruri grase;

1
 - Băuturi carbogazoase;
- Oțet;
- Cafea și produse pe bază de cofeină.
Manifestări clinice

- Pirozis și regurgitațiile acide (importantă frecvența, durata și severitatea acestora)

- Pacienții care prezintă aceste manifestări de cel puțin 2 ori/săptămână, 4-8
săptămâni au BRGE;
- Vârsta pacientului și prezența semnalelor de alarmă – rol semnificativ – impun
evaluarea prin EDS.
 !!!Semnale de alarmă – RGE!!!:
- Disfagie;
- Odinofagie;
- HDS;
- Scădere în G;
- Anemie;
- Istoric familial de cancer de tract digestiv superior.
- În cazul BRGE pot să apară și simptome atipice extradigestive (ORL, respiratorii și
durere toracică);
 Manifestări extradigestive ale BRGE: - Faringodinie;
- Senzația de corp stăin farigian;
- Globus;
- Disfonie;
- Otită medie;
- Sinuzită cr.;
- Laringospasm;
- Tuse cr. (20%);
- Astm bronșic (45-80%);
- Traheobronșită;
- Durere toracică non-cardiacă; (de tip
anginos, retrosternal, cu iradiere uneori
spre posterior, interscapular și ascendent
spre mandibule)
- ”Sleep apnea”.
2
 Explorarea pacienților cu BRGE

- Anamneză minuțioasă;
- Confirmare prin răspuns complet la administrarea de IPP;
- EDS.

a) EDS
- Examinarea cea mai utila;
- Singura capabilă să diagnosticheze și gradeze esofagita de reflux (clasificarea LA)
- Poate exclude esofagite de alte cauze și să depisteze leziuni asociate (ulcer gastro-
duodenal);
- Specificitate f. bună (90-95%);
- Sensibilitate mai slabă (50%) în cazul BRGE cu simptome digestive;
- Normală în ½ cazuri de BRGE (fără esofagită) iar când sunt prezente manifestările
extradigestive, aceasta nu arată leziuni la 8/10 cazuri
- Explorarea de primă intenție în cazul semnelor de ”alarmă” și pt. excluderea unui
posibil cancer esofagian;
- Recomandată: - Vârsta pacientului > 50 ani cu b. de reflux frecventă;
- Semne de alarmă;
- Simptomatologie atipică;
- Eșec terapeutic la IPP sau recidivă după terminarea tratamentului.
 Clasificarea LA
o Gradul A = 1 sau mai multe pierderi de substanță, niciuna depășind 5 mm în
L;
o Gradul B = cel puțin 1 eroziune > 5mm dar fără leziuni confluente între 2
pliuri;
o Gradul C = cel puțin 1 eroziune confluentă între 2 sau mai multe pliuri,
nedepășind 75% din Ø esofagiană;
o Gradul D = pierderi de substanță ce cuprind >75% din Ø esofagiană.
b) pH-metria
- se poate efectua în ambulator (sondă care înregistrează pH-ul la nivelul esofagului
distal pe 24h;
3
 - sonda se introduce până la 5 cm deasupra cardiei, conectată la un sistem holter,
înregistrând apariția simptomelor și date legate despre alimentare cât și poziția
pacientului;
- înregistrarea frecvenței episoadelor de reflux, durata și momentul apariției
- reflux acid = pH esofagian < 4 (prezent și la subiecții normali, dar timpul de
expunere este de până la 4-5% din totalul timpului;
- cel mai sensibil test pentru depistarea refluxului acid;
- utilizat doar în cazuri selecționate;
 pacienți cu simptome tipice BRGE
nonresponsivi la tratament;
 pacienți cu simptome atipice;
 pacienți post-chirurgie anti-refux.
- pH-metria poate fi realizată și sub tratament IPP (în cazul în care se suspicionează
controlul insuficient al secreției acide);
- sub terapie IPP, expunerea acidă – mai mică de 1,6% din timp.

c) Manometria esofagiană
- utilizată doar în care se suspicionează o tulburare motorie esofagiană (acalazie,
spasm difuz esofagian) sau în cazurile în care se preconizează o intervenție
chirurgicală anti-reflux.

Complicații RGE
- Sângerări din eroziuni esofagiene;
- Ulcerații;
- Disfagie prin stenoze;
- Esofagul Barrett (EB).
 Esofagul Barrett
- metaplazie de tip intestinal (esofag distal) ca rezultat al expunerii îndelungate la
acid;
- se suspicionează endoscopic (ascensionarea linie Z);
- se confirmă prin biopsii multiple;
- importantă existența sau absența displaziei;
- se vor efectua controale endoscopice regulate (depistarea displaziei sau a unui
neoplasm incipient cu potențial terapeutic);
4
- adenocarcinomul se dezvoltă în ariile de metaplazie Barrett, în mai multe etape, de
la displazie ușoară la displazie severă, până la apariția neoplaziei adevărate;
- frecvența urmăririi endoscopice la pac. cu metaplazie  gradul displaziei;
- la pacienții fără displazie dovedită la 2 EDS succesive cu biopsii => reevaluare eds
la 3-5 ani;
- în caz de displazie cu grad redus -> endoscopii anuale; displazie cu grad înalt ->
mucosectomie, ablație prin radiofrecvență sau chirurgie;

Tratamentul RGE
o Regim igieno-dietetic (scădere în G, reducerea V meselor, evitarea fct. favorizanți);
o Antiacidele și alginații neutralizează pH-ul, au efect de tamponare, cu acțiune de
scurtă durată și nu duc la vindecarea esofagitei;
o Blocanții de receptori H2 histaminici (ranitidina, famotidina, nizatidina), au acțiune
antisecretorie de câteva ore, cresc pH-ul cu până la 1 unitate în 24h. (Doze:
Ranitidina și Nizatidina: 2 x 150 mg/zi; Famotidina: 40 mg/zi); au eficacitate pe
simptomatologie dar eficacitate mai redusă privind cicatrizarea esofagitelor; efect
diminuat în timp (toleranță farmacologică).
o IPP – efect antisecretor demonstrat (termen lung și scurt) fiind superiori celorlalte
clase de medicamente atât asupra simptomatologiei cât și asupra leziunilor
esofagiene;
- clasă terapeutică bine tolerată (în doze crescute și perioade lungi);
- produc o ușoară hipergastrinemie;
- nu induc malabsorbție semnificativă
- principalii IPP sunt: - Omeprazol (40 mg/zi)
- Pantoprazol (40 mg/zi)
- Lanzoprazol (30 mg/zi)
- Rabeprazol (20 mg/zi)
- Esomeprazol (40 mg/zi)
- în cazul în care nu s-a efectuat eds/nu există esofagită, se administrează IPP
4 săptămâni iar apoi IPP la nevoie;
- la pacienții care nu au esofagită severă: IPP 4-8 săptămâni și întreținere cu
IPP intermitent sau continuu, în fcț. de simptomatologie;
- esofagite severe -> IPP 8 săptămâni, apoi întreținere cu doză min. eficientă.
5
- Complicațiile din BRGE se rezolvă de regulă pe cale EDS;
- Esofagite severe/insucces la terapie medicam. -> proceduri antireflux
EDS/chirurgicale;
- Chirurgical (clasic sau laparoscopic) -> fundoplicaturarea Nissen (totală/parțială)

 Recomandările AGA privind tratamentul BRGE

I. Scădere ponderală (pac. obezi);

II. Medicamente antisecretorii pentru pacienții cu GERD. IPP – mai eficiente
decât blocantele H2;
III. IPP pe termen lung pentru tratarea pacienților cu esofagită. Trat. de lungă
durată - titrat până la doza minimă eficientă;
IV. În cazul pacienților cu durere toracică (suspiciune BRGE) – administrare
empirică IPP în 2 doze/zi;
V. EDS cu biopsie la pacienții cu BRGE care acuză disfagie; în cazul în care nu
există leziuni endoscopice, trebuie prelevate biopsii esofagiene (min. 5
fragmente) pt. excluderea unei esofagite eozinofilice;
VI. EDS la pacienții la care terapia antisecretorie empirică este ineficientă;
VII. Manometria nu se recomandă de rutină; este rezervată cazurilor care nu
răspund la terapia empirică și au un aspect normal la EDS.