Sunteți pe pagina 1din 103

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”

București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENŢĂ
Managementul diagnostic și terapeutic al
cancerului de colon drept

Coordonator ştiinţific:

Prof. Dr. TRAIAN PĂTRAȘCU

Îndrumător ştiinţific:

Asist. Univ. Dr. FLORIN-TEODOR BOBIRCĂ

Absolvent:
CUCU ANDREI

2019

1
Cuprins

I. Introducere…………………………………………………………4
II. Partea generală

1. Elemente de anatomie, histologie și fiziologie…………………………6

1.1 Anatomia colonului drept

1.2 Histologia colonului drept

1.3 Fiziologia colonului drept

2. Neoplasmul de colon-particularități pentru colonul drept……………..19

3. Etiopatogenia si factori de risc………………………………………...20

3.1 Etiopatogenia

3.2 Factori de risc

4. Forme anatomopatologice ale cancerului de colon drept……………...26

5. Căi de diseminare……………………………………………………...29

6. Diagnosticul cancerului de colon drept………………………………..32

6.1 Diagnostic clinic

6.2 Diagnostic paraclinic

6.3 Diagnostic diferențial

7. Stadializare……………………………………………………………37

8. Tratament……………………………………………………………..39

8.1 Tratament chirurgical

8.2 Tratament chimioterapic

8.3 Tratament radioterapic

2
8.4 Noile terapii

9. Complicații………………………………………………………..42

10. Supraviețuire……………………………………………………...43

III. Partea specială


1. Motivația alegerii temei…………………………………………...45
2. Scop și obiective…………………………………………………..46
3. Materiale și metodă……………………………………………….47
4. Rezultate…………………………………………………………..48
5. Discuții……………………………………………………………89
6. Concluzii………………………………………………………….95
IV. Bibliografie………………………………………………………98

3
I. Introducere

In țările dezvoltate, industrializate, aproximativ jumătate din cauzele de deces sunt


reprezentate de bolile cardiovasculare si un sfert de bolile neoplazice.
Conform OMS, anual sunt raportate aproximativ 10 milioane de cazuri noi de cancer.
Cancerul colo-rectal ocupă al 4-lea loc ca frecvență pe glob, înregistrandu-se aproximativ
875.000 de cazuri noi anual (OMS, 2000), reprezentând aproximativ 8,5% din numărul total
de cazuri noi de cancer raportate in fiecare an. Există o tendință de creștere anuală in rândurile
cazurilor noi începand cu anul 1975 când au fost relatate un număr total de 500.000 de cazuri
noi1. Acest lucru poate fi pus pe seama a două fenomene, fie o creștere reală a numărului de
cazuri noi, fie îmbunătățirea mijloacelor de diagnostic, evidență, sau raportare pe întreg globul.
Ambele sexe sunt afectate in proporții aproximativ egale, la nivel mondial cancerul
colo-rectal reprezentând 9,4% din cancerele ce pot apărea la sexul masculin si 10,1% din cele
ce pot apărea la sexul feminin1.
In privința vârstei, incidența bolii crește dupa 50 de ani, cea mai mare fiind în decada
de vârstă cuprinsă între 60 si 69 de ani, cazurile întâlnite la persoane sub 40 de ani reprezintă
2-4% iar cazurile care apar sub 20 de ani sunt sporadice (determinismul genetic in aceste cazuri
are un rol mai important, ceea ce se asociază si cu incidența crescută a localizării la nivelul
colonului drept la tineri si atribuibilă canerului ereditar nonpolipozic-sindromul Lynch)2.
Nu există diferențe privind incidența între rasa albă si cea neagră, dar albii prezintă
localizare mai frecventă la nivelul colonului drept (probabil tot determinism genetic).
In mod normal localizarea rectală a cancerului colo-rectal prezintă o ușoară
predominanță la nivelul rectului față de colon. Unii autori susțin ca există o modificare a
distribuției anatomice cunoscute a cancerului colo-rectal cu o deplasare in număr mai mare a
leziunilor neoplazice spre partea proximală a colonului adică spre colonul drept in procente ce
variază de la 4 la 7%, în timp ce alții nu sunt de acord cu această afirmație ei sustinand că
această schimbare a distribuției nu este adevarată ci o interpretează ca fiind secundară
screening-ului si investigațiilor specifice mai ample si mai accesibile. Un exemplu care sa
susțină modificarea distribuției anatomice ar fi faptul că în Țara Galilor și Anglia din totalul de
14.430 de decese datorate cancerului colo-rectal in anul 1978, 10.381 au fost prin cancer de
colon si 6.049 au fost ca urmare a cancerului rectal1.
In momentul actual, distribuția topografică pe segmente anatomice la nivelul colonului
ne arată următoarea repartiție:

4
-colonul sigmoid in circa 50% din cazuri
-cecul si colonul ascendent in circa 25 % din cazuri
-colonul transvers, ungiul splenic, colonul descendent si unghiul hepatic (descrescător in
această ordine) restul de 25% din cazuri2.
Lucrarea de față se va concentra pe cancerul colonului drept, va prezenta principalele
metode de diagnostic și tratament concluzionând care este cel mai bun management al acestei
boli astfel încât să crească rata vindecării individului, imbunătățirea calității vieții, prevenirea
complicațiilor și ajutarea sistemului național de sănătate prin reducerea costurilor asociate
ingrijirii bolnavilor cu cancer de colon drept.

5
II. Partea generală

1. Elemente de anatomie, histologie și fiziologie

1.1 Anatomia colonului drept


Colonul este porțiunea intestinului cuprinsă între cec si rect. El se întinde de la valva
ileocecală de la nivelul fosei iliace drepte, până la nivelul celei de-a treia vertebre sacrale, de
unde se va continua cu rectul. De-a lungul traiectului său, el înconjuară ansele jejunale si ileale,
rezultând cadrul colic, căruia i se disting patru părți: colonul ascendent, colonul transvers,
colonul descendent si colonul sigmoid. Colonul ascendent si descendent sunt secundar
retroperitoneale, fiind fixate de peretele posterior al cavitatii abdominale prin fascia de
coalsecență Toldt, cel transvers si sigmoid sunt mobile in cavitatea peritoneala, deoarece si-au
păstrat mezoul(mezocolonul transvers și mezocolonul sigmoid) prin care trec vasele sanguine
limfatice si nervii colonului transvers si sigmoid.Porțiunea dreaptă a colonului (colonul drept)
este formată din colonul ascendent și porțiunea colonului transvers, ce se întinde până la 2/3
drepte cu 1/3 stângă.

Colonul ascendent este partea colonului drept aflată între valva ileocecală și flexura
colică dreaptă, situată sub ficat și de unde începe colonul transvers. Lungimea sa este variabilă,
ea fiind în funcție de poziția cecului(când acesta este situat profund în poziție pelvină, colonul
ascendent este lung si scurt cand cecul este in poziție înaltă). În medie, lungimea colonului
ascendent este de 12-15 cm cu variații de între 5-24 cm3.
Colonul ascendent este acolat de peretele posterior abdominal prin intermediul fasciei
Told drepte. Traiectul său este ascendent de la punctul de plecare cecal, care este opus valvei
ileo-ceale și se îndreaptă către fața inferioară a lobului drept al ficatului, fiind situat la dreapta
vezicii biliare, unde este cazat într-o depresiune superficială, denumită impresiuna colică. La
acest nivel colonul se va curba brusc, urmarind un traiect la stânga și în față, rezultând flexura
colica dreaptă sau flexura hepatică. Anterior, prin intermediul peritoneului (care îi acoperă
fețele anterioară și laterală) se află in contact cu peretele abdominalră anterior, fața posterioară
fiind interconectată prin intermediul țesutului conjunctiv cu mușchiul iliacus, quadratus
lumborum, aponevroza de origine a mușchiului transversus abdominis si cu fața anterioară,
laterală și posterioară a rinichiului drept. Datorită acestei relații strânse cu regiunea lombară
dreaptă prin care trece, colonul ascendent mai poartă numele de colon lombar drept3.

6
Câteodată, peritoneul poate acoperi complet colonul ascendent formând un mezocolon distinct
dar extrem de îngust1.
Raporturile colonului ascendent sunt următoarele: anterior, lateral si medial, colonul
ascendent este acoperit de foița parietală a peritoneului cu ajutorul căreia vine in raport cu
ansele intestinului mezenterial, cu omentul mare si prin intermediul acestuia cu peretele
anterior al abdomenului in porțiuea laterală, in mod normal la nivelul flancului drept. În cele
mai multe dintre cazuri între colonul ascendent și cec și peretele abdominal anterior nu se
interpun anse intestinale datorită calibrului său mult mai mare ca al colonului stâng3. Posterior
si medial, el intră în contact cu muschiul psoas si cu porțiunea descendentă a dudodenului, care
se se așează de mai multe ori între el si rinichiul drept. În partea laterală, interpus între colonul
ascendent si peretele abdominal, există șantul paracolic drept, care se întinde din fosa iliaca
dreaptă până la ligamentul frenocolic drept. În aproximativ 30% din cazuri, colonul lombar
drept poate fi mobil și în 15% prezintă un mezou3.
Pe suprafața colonului ascendent se află teniile și haustrele, anterior aflându-se cea
liberă, postero-medial se află tenia mezocolică și postero-lateral cea omentală. Spre deosebire
de colonul descendent apendicele epiploice sunt mai putin dense si nepediculate.
Proiecția colonului ascendent se află la nivelul peretelui abdominal anterior,
corespunzând regiunii inghinale drepte și flancului drept.

Colonul transvers este partea cea mai mobilă și cea mai lungă a colonului cu o lungime
de aproximativ 50-60 de cm traversând abdomenul1. El se întinde de la nivelul flexurii colice
drepte pâna la niveul flexurii colice stângi. Cele două flexuri sunt retroperitoneale, prima care
apare in timpul dezvoltarii fiind cea stângă, urmată de cea dreaptă.
Traiectul său este unul arcuit cu convexitatea în jos, de la nivelul hipocondrului drept,
extremitatea anterioară a coastei a 10-a, in vecinătatea regiunii epigastrice si ombilicale, și
ajunge la nivelul hipocondrului stâng la extremitatea anterioară a coastei a 8-a unde
schimbându-și direcția va forma un unghi ascuțit sub extremitatea inferioară a splinei, ce
poartă numele de flexura colică stângă sau felxura splenică a colonului. În traiectoria sa descrie
un arc cu concavitatea spre anterior si puțin în sus. Spre porțiunea sa terminală colonul transvers
descrie o nouă curbare, rezultând astfel o formă de U. Este acoperit aproape complet de către
peritoneu fiind intercalat cu marginea inferioară a pancreasului prin intermediul unui țesut
conjunctiv, ce este o dedublare a peritoneului, care poartă numele de mezocolon transvers.

7
Raporturile colonului transvers sunt urmatoarele: porțiunea mijlocie, descendentă, a
colonului transvers ajunge până la nivelul regiunii pubice sau poate sa ajungă chiar si la nivelul
pelvisului. În partea superioară, colonul transvers intră in contact cu fața viscerală a ficatului
cu vezica biliară, cu stomacul și cu porțiunea inferioară a feței viscerale a splinei.In partea
infeioară, el are contact cu ansele intestinale.
La nivelul flexurii colice drepte, colonul transvers este situat retroperitoneal și are
raport in partea poasterioară cu fața anterioară a rinichiului drept, cu porțiunea descendentă a
duodenului și parțial cu capul pancreatic. Proiecția flexurii hepatice pe schelet corespunde
vertebrelor T12-L1.
La nivelul flexurii colice stângi, transversul încrucișează fața anterioară a rinichiului
stâng, la nivelul porțiunii ei superioare. Porțiunea terminală a colonului transvers împreună cu
flexura splenică sunt situate mai superior și mai în profunzimea hipocondrului decât porțiunea
dreaptă si are o porțiune aproximativ sagitală dedesubtul splinei. Proiecția flexurii stângi pe
schelet corespunde planului orizontal, ce străbate discul intervertebral dintre T11-T12, iar la
nivelul liniei axilare va corespunde coastelor 8 si 9.
Între cele două flexuri colonul este mobil, el este legat de peretele posterior prin
mezocolonul transvers a cărui rădăcină va încrucișa fața anterioară a pancreasului, după care
va merge pe marginea anterioară a corpului pancreasului până la rinichi si splină. Colonul
transvers este legat de structuri vecine prin mai multe ligamente:
- prin intermediul ligamentul gastrocolic se leagă de marea curbură a stomacului;
- prin ligamentul frenocolic drept si stâng (situate lateral), flexurile colice se leagă de
peretele lateral si de diafragmă;
- prin ligamentul hepatocolic, flexura colică dreaptă se poate lega de fața viscerală a
ficatului;
- prin ligamentul cistocolic, flexura colica dreaptă se poate lega de vezica biliară, putând
sa îi formeze acesteia si un mezou, mezocist.
Ligamentul gastrocolic reprezintă continuarea în direcție superioară a omentului mare,
iar ligamentele hepatocolic si cistocolic reprezintă o prelungire a omentului mic.
Ligamentul frenocolic drept va susține marginea lobului drept hepatic, în timp ce
ligamentul frenocolic stâng va susține splina. Datorită existenței acestui raport strâns dintre
extremitatea dreaptă a transversului și vezica biliară, în situațiile în care apare perforația
acesteia, se pot produce fistule biliare colecistocolice3.

8
Tenia mezocolică, la nivelul colonului transvers, este situată posterior sau supero-
posterior, cea omentală este anterior, iar tenia liberă, postero-inferior sau inferior. Tenia
liberă prezintă de-a lungul ei, asezate pe un singur rând, apendicele epiploice (sunt foarte
numeroase la nivelul colonului transvers).
Vascularizația colonului drept
ARTERELE ce vascularizează colonul, sunt ramuri colaterale cu originea din arterele
mezenterică inferioară si superioară.
La irigația colonului drept, din artera mezenterică, participă: artera ascendentă ramură
din artera ileocolică, artera colică medie și artera colică dreaptă. Mezenterica inferioară dă
ramuri pentru colonul stâng: artera colică stângă și arterele sigmoidiene. Toate aceste artere
se bifurcă la 1-8 cm distanță de colon, într-o ramură ascendentă și alta descendentă, ce se
vor anastomoza între ele formând arcada sau artera marginală (arcada paracolică), descrisă
de Drummond3. Această arcadă se întinde de la cec la sigmoid, paralel cu cadrul colic.
Vasele drepte iau naștere din arcada paracolică, apoi vor pătrunde in peretele colic.
În mezocolonul transvers, între ramura stângă a arterei colice medii și dreaptă sau
ascendentă a arterei colice stângi, se formează arcada descrisă de Halller-Riolan, ea fiind
deci o anastomoză intermezenterică3.
Există numeroase abateri de la clasica descriere a surveyor arterial ale colonului.
Într-o statistică pe 600 de cazuri de angiografii, Sonneland (1958) gasește dispozitivul
arterial clasic al colonului drept cu cele trei artere: ileocolică, artera colică medie și artera
colică dreaptă, în 68 din cazuri3. Cunoașterea lor și, în special, a devierilor de la acest tip,
în procent de 32%, au o mare importanță chirurgicală, mai ales în: practicarea
hemicolectomiilor, colectomiilor secundare, chirurgia rectală, plastiile de esofag cu ansă
de colon transvers izoperistaltic sau ileocolică și ligaturile arterei mezenterice inferioare
practicate in grefele de aortă abdominală3.
Cele trei artere ale colonului drept, au origini separate în artera mezenterică
superioară numai in 23,8%. În 22,7% artera colică dreaptă ia naștere dintr-un trunchi comun
împreună cu artera ileocolică, iar in 21,5% prin trunchi comun cu artera colică medie.
Abaterile de la tipul clasic de 32% sunt: lipsa arterei colice drepte, lipsa artrerei colice
medii, existenta mai multor artere colice drepte, două sau trei artere colice medii sau mai
multe artere colice medii si drepte3.
Artera ileocolică reprezintă cea mai constantă artera a colonului drept si își are
originea de pe parte dreaptă a arterei mezenterice superioare, la o distanță de 4-5 cm inferior

9
de emergența arterei colice medii. Artera traversează rădăcina mezenterului sau puțin
deasupra ei, la dreapta, spre regiunea ileocecală. Ea încrucișează posterior si anterior vena
mezenterică superioară. Ileocolica se sfârșește prin 5 ramuri: artera cecală anterioară, artera
cecală posterioară, artera apendiculară, artera recurentă ileală și artera ascendentă (aceasta
formează prin anastomoză cu ramura descendentă a arterei colice drepte originea arcadei
marginale).
Hovelaque, a arătat că partea inițială a colonului este irigată și de arterele cecale3.
Artera colică este printre cele mai variabile artere ale colonului, din punct de vedere
al existenței, originii și traiectului său, ea irigând cele 2/3 superioare din colonul ascendent,
iar împreună cu artera colică medie, flexura colică dreaptă. Ea este absentă în 12,6% -18%
din cazuri și îşi are originea în trunchiul arterei mezenterice superioare, ca ramură izolată,
în 38-40% din cazuri; prin trunchi comun cu artera ileocolică în 8-22,7% și prin trunchi
comun cu artera colică medie, in 21,5-52%3. Michels descrie o arteră colică dreaptă
accesorie in 8% din cazuri3. În funcție de originea sa, în portiunea retroperitoneală, colica
dreaptă are direcție ascendentă, descendentă sau transversală și intră in contact posterior cu
duodenul, cu rinichiul drept, de care va trece inferior, cu ureterul și în cele mai multe dintre
cazuri nu este însoțită de o venă omonimă. Când ajunge în vecinătatea colonului ea va da
o ramură descendentă, care se va anastomoza cu artera ascendentă, ramură din ileocolică și
o ramură ascendentă, ce se va anastomoza cu o ramură corespunzătoare din artera colică
medie, rezultând arcada marginală.
Artera colică medie este una dintre arterele constante ale colonului, ea absentând doar
in 3,6% din cazuri3. Originea sa este pe fața anterioară a arterei mezenterice supeioare, la
3-4 cm de desprinderea acesteia din aortă, dar ea poate avea și alte emergențe, spre
exemplu, în trunchiul celiac sau într-una din ramurile acestuia (artera hepatică, artera
ileală) și în câteva situații rare a fost descoperită ca ramură a arterei gastroduodenale sau
facând trunchi comun cu artera pancreaticoduodenală inferioară. Traiectul clasic al arterei,
dupa emergența sa din mezenterica superioară, este retropancreatic sau imediat sub
marginea inferioară a pancreasului, după care va merge ascendent si la dreapta pe fața
anterioară a capului pancreasului și va pătrunde în rădăcina mezocolonului transvers și
ajunge la extremitatea dreaptă a colonului transvers.
În 28% din cazuri există o singură arteră colica, în 7% pot exista două artere, iar în
1,6% s-au găsit 3 artere colice medii3. La nivelul mezocolonului transvers, la 5-7 cm de
marginea colonului, ea va da naștere la două ramuri terminale mari: o ramură dreaptă ce se

10
va anastomoza cu ramura ascendentă din colica dreaptă, rezultând artera marginală
(Drummond) și alta care se îndreaptă spre flexura colică stângă și se va anastomoza cu
artera colică stângă. Câteodată poate exista o a doua arteră colică medie, ce provine din
mezenterica superioară, care va merge tot la flexura colică dreaptă.
Arcada marginală sau artera marginală descoperită de Drummond, este formată din
ramurile terminale ale arterelor colonului drept si stâng si va constitui originea arterelor
drepte. Aceasta se află la 1,8 cm de peretele colonului, la nivelul marginii sale mezocolice.
Se întinde de la artera ascendentă din ileocolică până la ramura descendentă a arterei
sigmoidiene și își va păstra continuitatea pe toată lungimea cadrului colic, iar la nivelul
flexurilor colonului ea poate fi dublă. S-a constatat că atunci când una din arterele ce irigă
colonul lipsește, la crearea arcadei paricipă o ramură lungă și de calibru mai mare din
arterele învecinate. Datorită variabilităților surselor arteriale ale colonului, arcada diferă de
la o persoană la alta, influențând eficiența ei in irigația colonului, fapt ce este important in
chirurgia colonului deoarece arcada marginală reprezintă o cale de circulație colaterală
pentru colon, necesitând o analiză amănunțită în timpul oricărui act chirurgical în această
porțiune a tubului digestiv. În primul rând, chirurgia colonului este reprezentată de
chirurgia vaselor colice, aceasta determinând cu precizie locul de rezecție și apoi a suturilor
peretelui colic.

Arcada marginală poate fi întreruptă, discontinuă, prin lipsa anastomozei dintre artera
ascendentă a arterei ileocolice si ramura descendentă a colicei drepte (5-12,5%) și între
ramura ascendentă din artera colică dreaptă și ramura dreaptă sau descendentă din colica
medie (5%)3. Calibrul anastomozei, lungimea vasului și unghiul de origine ale arterelor
care formează arcada afectează eficiența circulației colaterale prin arcada marginală (dacă
arterele se vor desprinde în unghi ascuțit va exista o hemodinamică eficientă, atât pentru
patul arterial, cât si pentru cel venos).
Din artera marginală se vor desprinde arterele drepte, care sunt diferite de cele ale
intestinului subțire prin faptul că se vor anastomoza între ele in drumul lor spre peretele
colic, mai rar, ca la nivelul jejunoileonului. La nivelul colonului drept, arterele drepte sunt
mai dense. Aproape de peretele colonului ele se vor împarți in artere lungi și artere scurte,
ele fiind însoțite de plexuri nervoase periarteriale. Arterele scurte vor pătrunde in peretele
colonului prin tenia mezocolică si sunt mai numeroase ca cele lungi, care pătrund în
peretele colic pe fața anterioară și posterioară, alternativ, în zona dintre tenia liberă si
omentală si vor da ramuri pentru apendicele epiploice. Pătrund în peretele colonului printre

11
haustre și se vor distribuii în principal tunicii muscuare, dar, vor da și ramuri pentru rețeaua
subseroasă. Arterele scurte vor ajunge de obicei în submucoasă, unde se vor ramifica și
anastomoza rezultând rețeaua arteriolară submucoasă, din care vor pleaca un număr mic de
arteriole, spre tunica musculară, ce se vor anastomoza cu ramuri din arterele lungi. Tot din
rețeaua arteriolară submucoasă un număr mare de arteriole vor străbate musculara mucoasei
și se ramifică formând rețeaua capilară a mucoasei sub epiteliu și in jurul glandelor.
Venulele, care merg in plexul submucos, vor străbate musculara mucoasei în sens invers,
iar musuculara, când se contractă, acționează ca un sfincter, putând accelera sau încetini
viteza circulației sângelui de la nivelul mucoasei intestinale. În submucoasă Spanner a
descris numeroase anastomoze arteriovenoase care au celule epiteliale în peretele lor cu rol
în reglarea sângelui3.
VENELE ce drenează colonul însoțesc arterele omonime, fiecare corespunzând unei
artere, fiind în final afluenți ai venelor mezenterice superioare si inferioară. Colonul drept
este drenat de vena mezenterică superioară, iar cea inferioară va drena colonul stâng și
partea superioară a rectului.
Vena mezenterică supeioară adună sangele venos din cca. 5-6 m de intestin subțire și
gros având rol deosebit de important în procesul de absorbție intestinală, ea reprezentând
afluentul principal al venei porte3. Caracteristic mezentericei superioare este faptul că, deși
este destul de constantă din punct de vedere al originii, al dispoziției și al treiectului,
numarul tributarelor ei prezintă o foarte mare variabilitate. Ea își are originea in mezenter
prin unirea a două rădăcini, una stângă si una dreaptă, ce se vor uni în formă de V răsturnat
la nivelul mezenterului ileonului preterminal. Venele ce se varsă in ea pe partea dreaptă
sunt venele colice, iar pe sânga de venele jejunoileale.
Sângele partii inferioare a colonului ascendent este preluat de o venă care însoțește
artera ascendentă a colonului, va forma cu venele cecale, vena apendiculară si ramurile
ileale, vena ileocolică.
Vena ileocolică este unul dintre cei mai constanți și bine individualizați afluenți ai venei
mezenterice superioare, ea formându-se deaspura unghiului ileocolic. Are traiectul superior
spre stânga și se va vărsa în porțiunea dreaptă a mezentericei superioare, deasupra marginii
inferioare a porțiunii orizontale a duodenului. Porțiunea superioară de vărsarea venei
ileocolice în vena mezenterică este punctul de unde începe trunchiul chirrugical al venei
mezenterice superioare, din această cauză ileocolica este luată ca reper în abordarea
chirurgicală a porțiunii terminale a mezentericei superioare. Un lanț ganglionar limfatic

12
merge paralel de-a lungul venei ileocecale, din fiecare ganlion plecând venule ce vor vărsa
fluxul sanguin și limfatic in vena ileocolică, formând anastomoze limfovenoase.
Vena colică dreaptă este prezentă numai in 48% din cazuri și se poate vărsa, când există,
în vena ileocolică3.
Vena colică medie asigură drenajul flexurii colice drepte si în 60% din cazuri se unește
cu vena gastroepiploică dreaptă, formând un trunchi venos cu diametrul de cca. 7 mm, descris
de Henle încă în 1868 (trunchiul gastrocolic sau trunchiul Henle). Ulterior, Decamps adaugă
acestui trunchi cel de-al treilea afluent, reprezentat de vena pancreaticoduodenală inferioară.
Trunchiul venos gastrocolic prezintă importanță practică deoarece el marchează limita
superioară a trunchiului chirurgical al venei mezenterice superioare3. Sângele de la nivelul
colonului transvers este drenat prin 1-3 vene colice transverse, cea mai constantă dintre ele
fiind vena colică medie; există o foarte mare variabilitate în ceeea ce privește vărsarea acestor
vene în mezenterica superioară.
Venele colonului vor forma arcade venoase împreună cu arterele, reprezentând căi de
derivație a sângelui venos în hipertensiunea portală3.
LIMFATICELE colonului au origine în spațiile interglandulare de la nivelul mucoasei.
Limfa de la acest nivel va drena in plexul superior subseros, iar din acesta va drena în ordine
în următoarele relee:
- ganglionii epiploici din peretele colonului;
- ganglionii paracolici aflați de-a lungul arcadei marginale;
- gaglionii intermediari ce se găsesc în apropierea vecinătății bifurcației arterelor colice;
- ganglionii principali aflați lângă originea arterei mezenterice inferioare;
- ganglionii centrali situați la originea arterelor mezenterice inferioare si superioare din
aortă. Ganglionii mezenterici superiori vor drena limfa de la nivelul colonului drept.
În cadrul limfaticelor colonului drept, grupul ganglionilor ileocolici din lungul vaselor
cu acelasi nume este format din 10-20 ganglioni subâmpărțiți după regiunea din care colectează
limfa în: ganglioni colici, ileali, cecali (anteriori și posteriori) și apendiculari. Ganglionii
ileocolici varsă limfa în grupul mezenteric superior, dar s-au descris vase limfatice, reduse la
număr, care pleacă din acest grup și trec anterior de pancreas, ajungând la ganglionii pilorici
sau subpilorici, iar unele trec chiar în peretele duodenal. De asemenea acest grup prezintă în
lungul său anastomoze limfovenoase3.

13
Ganglionii de pe traseul venei si arterei colice medii sunt mai numeroși decât cei din
lungul arterei si venei colice drepte și se vor continua direct cu grupul ganglionilor centrali
mezenterici superiori. Acest fapt explică posibilitatea de metastazare mult mai rapidă și
prognosticul mai grav al cancerului flexurii colice drepte, în comparație cu cancerul cecal și al
părții inițiale a colonului ascendent, cu metastazare mai lentă. De asemenea există situații când
blocarea metastatică a ganglionilor colici medii determină metastaze retrograde, la distanță, în
ganglionii cecali și cei gastroepiploici. Ele produc în lungul arcadei marginale, respectiv a
ganglionilor paracolici, precum și prin conexiunile cu grupele ganglionare învecinate ale altor
organe, cum sunt anastomozele dintre limfaticele colonului transvers si ale stomacului
(ganglionii gastroepiploici). De remarcat este faptul că, limfaticele peretelui posterior al
colonului ascendent prezintă conexiuni cu limfaticele peretelui posterior al abdomenului si
regiunii perirenale3.
Colonul drept este mai bogat în vase și ganglioni limfatici, decât cel stâng, datorită
faptului că la nivelul său procesul de absorbție este mai pronunțat, necesitând o mai mare
apărare din partea sistemului limfocitar.
Gradul de metastazare a ganglionilor limfatici ai colonului impune o anumită conduită.
Colonul drept este inervat de fibre eferente simpatice si parasimpatice. Fibrele
autonome preganglionare ajung mai întai la plexurile: celiac, mezenteric superior și mezenteric
inferior (situate la nivelul originii arterelor al căror nume îl poartă). Fibrele preganglionare
simpatice își au originea din simpaticul toracic, ganglionii T5-T11-12, prin nervii splahnici, cu
care ajung la plexul celiac; unele dintre ele au originea în lanțul simpatic lombar. După ce are
loc sinapsa cu al 2-lea neuron eferent la nivelul unuia din plexurile amintite, fibrele
postganglionare ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale. Fibrele eferente parasimpatice
aparțin vagului în cea mai mare parte și sunt fibre preganglionare. Ele ajung la plexul celiac
prin trunchiul vagal anterior și mai ales prin cel posterior și fac sinapsă cu neuronii
postganglionari în plexurile autonome din peretele colonului, ai căror axoni postganglionari
sunt foarte scurți. În privința teritoriului vagal de inervație a colonului există controverse.
Majoritatea autorilor susțin că teritoriul vagal ține până în vecinătatea flexurii colice stângi.
Colonul stâng va primi fibre preganglionare din parasimpaticul sacral3.
În concluzie, colonul ascendent și cele două treimi drepte ale colonului transvers
primesc fibrele simpatice din ganglionii celiaci si mezenterici superiori, iar fibrele
parasimpatice din nervii vagi. Aceste fibre formează plexuri în jurul ramurilor arterei

14
mezenterice superioare. Simpaticul are o evidenta acțiune vasomotoare. În peretele colonului
se întâlnesc apoi cele doua plexuri- mienteric Auerbach și submucos Meissner5.

1.2 Histologia colonului drept


Peretele intestinului gros este alcătuit dintr-o membrană mucoasă netedă, fără pliuri, cu
excepția segmentului distal (rectal) al acestuia. La acest nivel al tractului digestiv nu există
vilozități. Glandele intestinale sunt alungite și conțin un număr foarte mare de celule
caliciforme și enterocite și un număr redus de celule enteroendocrine. Enterocitele sunt celule
cilindrice cu microvili mici, neregulați. Structura histologică a intestinului gros corespunde
perfect principalelor funcții ale acestuia: absorbția apei, formarea bolului fecal și secreția de
mucus. Mucusul reprezintă o suspensie gelatinoasă intens hidratată care lubrifiază suprafața
mucoasei intestinale și învelește bacteriile și particulele solide. Absorbția apei la nivelul
intestinului gros se face pasiv, după transportul activ al sodiului prin membrana bazală a
celulelor epiteliale6.
Lamina propria conține un număr foarte mare de celule limfoide și foliculi limfoizi,
care se întind frecvent până în submucoasă. Această bogăție de țesut limfoid (GALT) este
corelată direct cu abundența populației bacteriene de la nivelul intestinului gros. Submucoasa
conține plexul submucos Meissner. Tunica musculară cuprinde două straturi, unul longitudinal
(extern) si unul circular (intern), între cele două aflându-se plexul mienteric Aurbach.
Musculara intestinului gros diferă de cea a intestinului subțire prin faptul că fibrele
longitudinale ale stratului extern formează trei benzi longitudinale groase, denumite tenii
(teniae coli). În cazul porțiunilor intraperitoneale ale colonului, seroasa prezintă la nivelul
suprafeței antimezenterice o serie de dilatații saciforme mici care conțin țesut adipos, denumite
apendice epiploice (appendices epiploicae)6.
Celulele epiteliale de la nivelul întregului tract gastrointestinal se descuamează și sunt
înocuite constant cu celule noi, rezultate din diviziunea mitotică a celulelor stem. Celulele stem
sunt localizate în stratul bazal al epiteliului esofagian, la nivelul colului glandelor gastrice, în
porțiunea bazală a glandelor intestinale și în treimea inferioară a criptelor mucoasei intestinului
gros. De la nivelul zonelor proliferative menționate, celulele migrează către stratul epitelial
superficial, după parcurgerea unor procese de maturare structurală și enzimatică, vor
suplimenta populațiile de celule funcționale din diferitele regiuni ale tractului digestiv6.

15
Tumorile maligne ale intestinului gros derivă aproape exclusiv din epiteliul glandular
al acestuia (adenocarcinoamele). Unele dintre proteinele secretate de celulele maligne, cum ar
fi antigenul carcioembionar, constituie un marker important pentru diagnosticul și urmărirea
bolii canceroase6.
La nivelul colonului drept, seroasa (derivă din peritoneu și învelește porțiuni diferite
ale intestinului gros pe diverse lungimi) acoperă porțiunea colică ascendentă pe fețele
anterioară și laterale, mare parte din cea posterioară rămânând neacoperită. Porțiunea
transversă a colonului este în totalitate acoperită de seroasă, excepție făcând regiunile ce
servesc drept inserție pentru mezocolonul transvers și omentul mare.
Stratul extern al muscularei colonului nu formează un strat continuu la nivelul întregii
sale suprafețe și este organizat sub forma a trei benzi aplatizate longitudinale (teniile colice),
fiecare având 12 mm lărgime, situate: posterior – plasată de-a lungul marginii de inserție a
intestinului, anterior (cea cu lărgmiea cea mai mare) – ce corespunde arcului colonic de inserție
a omenutlui mare, fiind situată anterior de colonul ascendent, iar cea de a 3-a, banda laterală,
este situată la nivelul feței mediale a colonului ascendent și la nivelul feței inferioare a
colonului transvers. Cele trei tenii sunt mai scurte decât alte straturi ale intestinelor servind în
formarea haustrelor, care sunt caracteristice colonului și cecului; secționate, colonul se
alungește și caracterul haustral dispare1. Fibrele interne, circulare ale muscularei vor forma un
strat subțire ce va acoperi colonul, fiind situate mai ales în spațiile dintre haustre.
Tunica mucoasă de la nivelul colonului are un aspect palid, este netedă si lipsită de
vilozități. Ea este denivelată și va forma numeroase falduri ce vor corespunde intervalului
dintre haustre. Ca și la nivelul intestinului subțire, tunica mucoasă este alcătuită dintr-un strat
muscular care poartă numele de musculara mucoasei, o membrană bazală și un epiteliu de tip
columnar asemănător epiteliului de la nivelul intestinului subțire. Membrana mucoasă a
colonului prezintă multiple glande si ganglioni limfatici solitari. Glandele de la nivelul
colonului sunt prelungiri de tip tubular ale membranei mucoasei aranjate perpendicular una
lângă cealaltă la nivelul întregii suprafețe, sunt mai lungi și mult mai numeroase decât cele de
la nivelul intestinului subțire și se deschid la nivelul unor orifcii de mici dimensiuni la suprafața
mucoasei, dându-i aspectul cribiform. Fiecare glanda este căptușită cu un epiteliu scurt de tip
columnar și conține numeroase celule scretoare de mucus7. La nivelul colonului, nodulii
limfatici solitari se găsesc neuniform distribuiți.

16
1.3 Fiziologia colonului drept
Tractul gastrointestinal este un tub specializat pe toată lungimea sa pentru procesarea
alimentelor, fiind format dintr-o serie de organe cavitare ce se întind de la cavitatea bucală până
la nivelul anusului și glande anexe, care își varsă secreția în aceste organe8.
Toate aceste viscere cavitare, separate unele de celelalte în locații cheie prin sfinctere
(musculatură nedetă specializată), sunt adaptate pentru a-și deservi funcția specializată: pasajul
hranei (esofagul), depozitarea temporară a hranei (stomacul), digestie și absorbție (intestinul
subțire), depozitarea materiilor fecale (intestinul gros)9. Astfel intestinul gros reabsoarbe
fluidele, electroliții și depozitează materiile fecale înainte ca acestea să fie eliminate din
organism, dar numai cel subțire absoarbe nutrienții (lipide, carbohidrați și aminoacizi)8.
Deși anatomia peretului tractului gastrointestinal variază de-a lungul traseului său,
anumite teme structurale sunt comune tuturor segmentelor. O secțiune generică prin stomac
sau intestin arată straturile caracteristice: mucoasă, submucoas, musculară și seroasă
(prezentate la histologia colonului).
Jumătatea proximală a colonului se ocupă în principal cu absorbția iar jumătatea distală
cu depozitarea materiilor fecale. Deoarece mișcări intense ale peretelui colonic nu sunt
necesare pentru realizarea acestor funcții, peristaltica acestuia este foarte lentă. Deși sunt lente,
mișcările au aceleași caracteristici ca ale intestinului subțire și pot fi împărțite și ele în mișcări
de amestecare (constricții circulare au loc la nivelul intestinului gros asemănător miscărilor
segmentare de la nivelul intestinului subțire) și mișcări de propulsie. În timpul acestor
constricții, aproximativ 2.5 centimetrii de musculatură circulară se contractă, câteodată până
aproape de ocluzionarea lumenului. În același timp, musculatura longitudinală a colonului, care
este agregată în trei benzi longitudinale numite tenii, se contractă. Aceste procese contractile
ale musculaturii circulare și longitudinale fac ca porțiunea nestimulată a intestinului gros să
proemine în afară, formând haustrele. Haustrele de obicei ating intensitatea maximă în 30 de
secunde și după aceea dispar în următoarele 60 de secunde. În anumite momente se deplasează
încet spre anus în timpul contracțiilor, mai ales la nivelului cecului și colonului ascendent,
realizând astfel un mic grad de propulsie a conținutului colonic. După cateva minute au loc noi
haustrații în zonele învecinate. În felul ăsta, materiile fecale din intestinul gros sunt
„frământate”, astfel toate ajungând gradual în contact cu suprafața mucoasă a intestinului gros,
rezultând în absorbția apei și a substanțelor dizolvate până când numai 80-200 de mililitrii de
fecale sunt expulzate pe zi9.

17
Majoritatea propulsiei de la nivelul ceuclui si colonului ascendent are loc prin haustrații,
necesitând între 8 și 15 ore pentru a muta chimul de la valva ileocecală prin colon, în timp ce
chimul devine de calitate fecală, o masă semisolidă în locul unei mase semifluide. De la nivelul
cecului la sigmoid, mișcările de masă pot avea, pentru minute bune, rolul de propulsie. Aceste
mișcări au loc de obicei o dată sau de două ori pe zi, la majoritatea oamenilor în primul sfert
de oră după micul dejun. O mișcare de masă este o formă modificată de peristaltism
caracterizată de următorul șir de evenimente: în primul rând, apare un inel constrictiv ca
răspuns la o destindere sau iritație a colonului (în principal transvers), apoi, rapid, la 20 de cm
distal de inelul constrictiv colonul își pierde haustrațiile și se va contracta ca un întreg,
propulsând materiile fecale spre rect. Contracția durează 30 de secunde, urmată de o relaxare
de 2-3 minute ca apoi să aibe loc altă mișcare mai disttal pe colon. O serie de mișări de masă
durează cam 10-30 de minute, apoi dispar, ca mai apoi sa revină, împingând materiile fecale în
rect, determinând nevoie de defecare9.

18
2. Neoplasmul de colon-particularități colon drept

Cancerul colo-rectal este o afecțiune comună si letală. Riscul de a dezvolta cancer colo-
rectal este influențat atât de factorii genetici cât și de mediu10. S-a observat modificarea
distribuției cancerului care se devzoltă la nivelul colonului către porțiunea dreaptă a acestuia,
atât in Statele Unite11, cât și internațional12, corelându-se cu o creștere mare a incidenței
localizărilor primare cecale13. Această schimbare în distribuția anatomică a cancerului colo-
rectal poate fi datorată, în parte, îmbunătățirilor aduse diagnosticului și tratamentului, dar și
creșterii screening-ului cu îndepătarea polipilor adenomatoși de la nivelul colonului distal.
Colonoscopia este mult mai eficientă în prevenirea cancerului de colon stâng decât al celui de
colon drept, acest lucru contribuind in mod similar la schimbarea distribuției cancerului la nivel
colonic. Este posibil ca o parte din aceasă diferență să se datoreze unor aspecte legate de
calitatea colonosopiei (pregătirea dificilă a colonului drept pentru procedură, colonoscopie
incompletă, configurație anatomică ce compromite vizibilitatea) dar și testele biologice pot sa
difere între cancerele de colon drept si stâng. Spre exemplu, adenoamele serate, sunt mai plate
și mai dificil de vizualizat endoscopic și caracteristic prezintă mutația BRAF V600E ce va da
o creștere a cancerelor microsatelite instabile, mai frecvente la nivelul colonului drept. Deși,
toate aceste probleme pot contribui la această modificare a distribuției către dreapta, se pare ca
există si o creștere adevarată a cancerului de cec si colon ascendent10.
Tumorile cu localizare la nivelul colonului drept apar în majoritatea cazurilor ca
formațiuni exofitice polipoide sau fungiforme. La examinarea clinică a unei anemii feriprive
se poate decela o sângerare ocultă. În contrast, tumorile colonului stâng sunt mai degrabă
leziuni inelare sau care încercuiesc lumenul producând un aspect de ,,cotor de măr’’ sau de
,,inel de șervețele’’. Lumenul intestinal se îngustează, producând simptomatologie de
disfuncție intestinală (constipație, diaree sau ocluzie intestinală)14. Prezența semnelor clinice
de obstrucție intestinală sau perforație agravează prognosticul general15.
În ciuda diferențelor în aspectul lor macroscopic, tumorile de colon drept si stâng sunt
similare la nivel microscopic și prezintă prognostic similar atunci când se însoțesc cu afectare
locoregională16. În cazul în care sunt însoțite de boală metastatică, unele studii arată ca pacienții
cu localizarea tumorii primare la nivelul colonului drept au un prognostic mai nefavorabil17, 18,
19
.

19
3. Etiopatogenie și factori de risc

3.1 Etiopatogenia
Factorii de risc pentru cancerul colo-rectal pot sa fie de două tipuri, factori de mediu și
factori genetici. Modul de prezentare al cancerului colo-rectal urmărește unul din următoarele
modele, care reprezintă o relfexie a celor două tipuri de factori de risc: sporadic, dobândit și
familial20.
Boala sporadică, în care nu există istoric familial, reprezintă 70% din toate cazurile de
cancer colo-rectal. Este mai comună la vârste de peste 50 de ani și sunt incriminați factorii de
mediu20.
Mai puțin de 10% din pacienți au cu adevărat predispoziție dobândită pentru cancer
colo-rectal, iar aceste cazuri sunt subdivizate în funcție de prezența sau absența polipilor
colonici ca factor de risc. Bolile ce prezintă polipi includ polipoza adenomatoasă familială
(FAP), polipoza asociată cu MUTYH (MAP) și sindroamele polipozice hamartoase (Peutz-
Jeghers, polipoza juvneilă21, sindromul Cowden) în timp ce acelea care nu preintă polipoză
sunt denumite cancere colo-rectale ereditare nonpolipozice (sindromul Lynch). Aceste condiții
sunt asociate cu un risc crescut de a dezvolta cancer colo-rectal. În multe cazuri s-a descoperit
gena cauzatoare și există teste pentru identificarea acesteia20.
Al treilea model, care este și cel mai puțin elucidat, este cunoscut ca și cancer colo-
rectal familial și nu se aseamănă cu niciunul dintre sindroamele dobândite descrise mai sus.
Indivizii din aceste familii au riscul de a dezvolta cancer colo-rectal deși riscul nu este la fel de
mare ca cel din cadrul sindroamelor dobândite. Având o singură rudă de gradul I afectata
(părinte, frate, copil) crește riscul de a dezvolta boala neoplazică de 1.7 ori fața de populația
generală. Riscul crește și mai mult daca sunt afectate două rude de gradul I sau dacă cazul index
este diagnosticat înaintea vârstei de 55 de ani. Unii dintre acești pacienți pot avea cancer colo-
rectaL de tip X, în care sunt atinse criteriile diagnostice pentru sindromul Lynch dar lipsește
mutația de la nivelul genei reparatoare (este un atribut nelipsit al sindromului Lynch).
Denumirea de cancer colo-rectal familial este probabil un termen impropriu deoarece este
posibil ca acești pacienți prezintă o mutație genetică încă nedescoperită14. Există totuși studii
care arată că pacienții ce prezintă cancer colo-rectal familial de tip X nu au un prognostic la fel
de favorabil ca cel al pacienților cu neoplasm în cadrul sindromului Lynch22.
Nivelul nostru de înțelegere al mecanismelor moleculare ce stau la baza cancerului
colo-rectal este mult mai mare față de al altor tumori solide. Mutații specifice ale liniei

20
germinale sunt răspunzătoare de sindroamele neoplazice dobândite, în timp ce pentru formele
sporadice se crede că este responsabilă o acumulare de mai multe mutații somatice. În contrast,
defectele genetice ce stau la baza formei familiale rămân incomplet elucidate20.
Se crede că modificările genetice specifice sunt mecanismul care determină
transformarea epiteliului colonic normal în cancer invaziv. Modificările genetice pot fi
moștenite sau dobândite. Orice mutație genetica ce are loc înainte sau în timpul fertilizării este
denumită mutație a linii germinale și poate fi transmisă la urmași, ca defect moștenit. Dacă
mutația are loc spontan la nivelul spermatozoidului, ovulului sau zigotului, părinții persoanei
afectate nu manifestă fenotipul de cancer. Cel mai comun, o mutație spontană apare la nivelul
unei celule în timpul perioadei de creștere și/sau în timpul formării unui anumit organ sau țesut,
acest proces purtând denumirea de mutație somatică. Deoarece aceste mutații conferă, în cele
mai multe cazuri, un avantaj selectiv de creștere, rezultă proliferarea preferențială a celulei ce
conține materialul genetic mutant (evoluție clonală)23.
Natura clonală a tumorilor este o caracteristică importantă a mutației somatice/teoriei
evoluției clonale a carcinogenezei umane. Conform acestui model, avantajul de creștere
dobândit de o singură celulă mutantă permite progeniturilor sale sa depășească numeric
progeniturile celulelor vecine. Din cadrul acestei populații clonale, o singură celulă capată o a
doua mutație, ce facilitează un avantaj de creștere în plus ce permite continuarea expansiunii
clonale. Valuri succesive de expansiune clonală sunt determinate de dobândirea unor noi
mutații, continuarea dezorganizării celulare și, in final, abilitatea de a invada și metastaza.
Majoritatea cancerelo colo-rectale sunt derivate din adenoame (polipi adenomatoși)
care devin displazice. Polipii adenomatoși se formează în colon atunci când mecanismele
normale care regulează înnoirea epitelială sunt perturbate. Celulele de suprafață ce căptușesc
intestinul se pierd incontinuu prin materiile fecale datorită fenomenelor de apoptoză si
exfoliere, ele trebuind să sa fie permanent înlocuite. În mod normal, proliferarea are loc
exclusiv la nivelul bazei criptelor. Pe măsură ce celulele se îndreaptă spre lumenul intestinal
se vor opri din proliferare și vor fi complet diferențiate. Acest proces este intens perturbat pe
măsură ce adenoamele cresc în dimensiuni, devin displazice și, în final, capătă capacitatea de
invazie. În figura 1 este prezentată transformarea de la adenom la carcinom:

21
Figura 1: Transformarea de la adenom la carcinomdupă 24

Colon normal
Geneză
Adenom de mici
dimensiuni

Adenom mare cu
Creștere componentă
viloasă

Adenom mare cu
grad mare dde
displazie
Carcinom
mm
Adenom mare cu
carcinom invaziv

Ipoteza confrom căreia cancerul colonic invaziv se dezvoltă din precursori precanceroși
intermediari este susținută de date patologice, epidemiologice și date clinice observaționale.
Carcinoamele tinere sunt văzute frecvent în polipi adenomatoși mari și în zone cu transformare
adenomatoasă. Adenoamele si carcinoamele sunt observate în distribuție similară pe toată
sprafața intestinului gros, primele fiind observate cu 10-15 ani înaintea dezvoltării unui cancer,
atât sporadic, cât și familial. În modelele animale, adenoamele se dezvoltă înaintea
carcinoamelor și carcinoamele se dezvoltă exclusiv din țesut adenomatos25. Reducerea
incidenței cancerelor colonice prin îndepărtarea polipilor a fost demonstrată în grupuri
controlate de pacienți26.
Mutațiile germinale sau somatice sunt necesare pentru transformarea malignă și
acumularea mai multor mutații genetice determinând comportamentul biologic al tumorii. În
figura 2 este prezentat un model genetic al genezei tumorale colo-rectale:

22
Figura 2: Model genetic al genezei tumorale colo-rectaledupă 27
5 q LOH*
18 q LOH (DCC/SMAD4/SMAD2)
(APC/β-
17q LOH (P53)
catenină)

Focare
Adenom Adenom în
Epiteliu dizplaice la Carcinom
în stadiu stadiul Carcinom
normal nivelul metastatic
incipient avansat
criptelor

Dezactivare ? K-ras ? K-ras LOH= pierderea heterozigozității


MMR* MMR=nepotrivire enzime de
reparare DMA

Mutațiile germinale reprezintă substratul sindroamelor moștenite comune (polipoza


adenomatoasă familială, sindromul Lynch), în timp ce cancerele sporadice iau naștere dintr-o
acumulare de multiple mutații sporadice . Mutații în gena adenomatosis polyposis coli (APC),
comune atât formelor moștenite cât și sporadice, au loc deveme în cadrul procesului, în timp
ce mutația genei p53 supresoare au loc mai târziu. În afară de mutații punctiforme, sunt și alte
modificări genetice implicate în geneza tumorală: metilare ADN alterată, rearanjare a genelor,
amplificare, supraexprimare și deleții.
Chiar dacă majoritatea cancerelor colo-rectale se dezvoltă din adenoame, există dovezi
care susțin existența unei căi alternative a carcinogenezei colo-rectale, prin intermediul
polipilor serați, un grup ce cuprinde o mare varietate morfologică: polipi hiperplazici, polipi
mixti hiperplazici/adenomatoși și adenoamele serate.
Există cel puțin trei căi moleculare, ce conduc la geneza tumorală colonică: calea
instabilității cromozomiale (CIN), ce are ca tip polipoza adenomatoasă familială; calea
fenotipului mutagen/ repararea nepotrivirii ADN, care este implicată atât în sindromul moștenit
Lynch, cât și într-o propoție din cancerele colonice sporadice în care există o pierdere a
proteinei reparării nepotrivirii ADN-ului; calea polipului hiperplazic/serat cu fenotip
hipermetilat, ce se caracterizează printr-o rată crescută a metilării.

23
3.2 Factori de risc
Factorii de risc ce sunt implicați in etiologia cancerului de colon sunt împărțiți in două
mari categorii: factori familiali ereditari și factori de mediu28. În tabelul I vor fi prezentați
principalii factori de de mediu ce contribuie la apariția cancerului de colon:

Tabelul I: Factorii de mediu implicați în carcinogeneza colonicădupă 1


Factorii de mediu

Polipii adenomatoși Potențialul de malignitate depinde de gradul de


diplazie, de predominanța elementelor viloase și de
mărimea de peste 1 cm

Bolile inflamatorii ale colonului (boala Riscul de a dezvolta un cancer este în relație directă
Crohn și rectocolita ulcerohemoragică) cu: diagnosticul la vârstă tânără, durata simptomelor,
gradul de extensie la nivelul mucoasei, descoperirea
de situsuri displazice la nivelul mucoasei
Dieta Există factori macroalimentari și microalimentari
care pot să potențeze sau să inhibe carcinogeneza
Un rol important îl are conversia acizilor biliari în
factori carcinogeni de către bacteriile colonice sau
apariția radicalilor liberi de oxigen sau peroxidarea
grăsimilor

Alcoolul Consumul crescut de alcool și în special bere crește


incidența cancerului de colon
Fumatul Asociere relativ modestă între fumat și cancerul de
colon. Există o asociere însă cu incidența polipilor
adenomatoși colonici
Colecistectomia și alte intervenții O explicație ar fi eliminarea continuă de bilă în tubul
chirurgicale în antecedente digestiv in lipsa rezervorului si a eliminării ritmice29
Iradierea pelvină Pacienții care au fost iradiați pelvin ca tratamen
neoadjuvant pentru un cancer abdominal au risc mai
mare de a deazvolta cancer de colon

24
În tabelul II vor fi prezentate principalele mutații asociate cu un risc crescut de cancer
colo-rectal:

Tabel II: Mutații genetice ce stau la baza cancerului colo-rectaldupă 2


Sindromul/Boala Genele responsabile Cum are loc
mutația
Polipoza adenomatoasă familială APC Mutație germinală
(FAP) (moștenită)

HNPCC (Sindromul Lynch) MMR: hMSH2, hMLH1, Mutație germinală


hPMS1, hPMS2, hMSH3, (moștenită)
hMSH6

Tumori sporadice Gene supresoare de tumori: p53, Mutații somatice


DCC, APC (dobândite)
Oncogene: myc, ras, src, erbB2

25
4. Forme anatomopatologice ale cancerului de colon drept

Cea mai mare a parte tumorilor colonului sunt carcinoame. Alte tipuri histologice
(neoplasme neuroendocrine, hamartoame, tumori mezenchimale, limfoame) sunt mai rare.
Dintre carcinoame, mai mult de 90% sunt adenocarcinoame, restul fiind carcinoame
scuamoase, adenoscuamoase, limfoame, sarcoame și tumori carcinoide30,31.
Marea majoritate a neoplasmelor de colon sunt reprezentate de tumori bine sau moderat
diferențiate. Există un procent de 20% al adenocarcinoamelor care sunt tumori nediferențiate
sau slab diferențiate, ele având un prognostic mai prost1.
Capacitatea adenocarcinoamelor de a produce mucină permite o altă clasificare a lor.
Un procent de 10-20% din adenocarcinoamele colonice sunt carcinoame mucinoase sau coloide
având capacitatea de produce o cantitate foarte mare de mucină (prognostic ai nefavorabil)
restul neproducând mucină în exces1.
Gradul de diferențiere a cancerului de colon poate varia chiar și în cadrul aceleași
tumori la periferie sau la nivele diferite de profunzime, acest lucru determină nevoia recoltării
mai multor piese bioptice de la mai multe niveluri.
Grinnell și Dukess realizează o clasificare în patru grade de diferențiere care are
corespondent in clasificarea Broders și se sprijină pe examenul histopatlogic microscopic31, 32:
- gradul I (Grinell) este corespondentul categoriei bine diferențiate (Broders). Tumora
are caracteristici microscopice de adenom dar există o proliferare de celule epiteliale
activă iar musculara mucoasei este depăsită de către componenta malignă.
- gradul II (Grinell) este echivalentul categoriei moderat diferențiate (Broders). Aspectul
regulat glandular și dispoziția (pe un rând sau două) este păstrată, deși celulele tumorale
sunt mai bine reprezentate. Nucleii așezați bazal prezintă mitoze neregulate rare.
- gradul III (Grinell) concordant cu anaplastic sau slab diferențiat (Broders). Celulele
tumorale sunt dispuse concentric, pe două, trei rânduri, care nu mai seamănă deloc sau
își pierd similitudinea cu glandele normale ale mucoasei. Nucleii hipercomi prezintă
mitoze arhaice frecvente32, 33.
Grinell a realizat și o clasificare distinctă pentru carcinoamele mucinoase sau coloide.
Un cancer colonic este considerat mucinos sau coloid dacă în structura lui intră mai mult
de 50% celule mucinoase sau coloide1.

26
Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) are doar două grade, ea fiind ușor
reproductibilă și corespunde cerințelor clinice:
- low-grade, ce corespunde G1 și G2;
- high-grade, ce corespunde G3 și G4.
În tabelul III este prezentat tipul și gradul histologic al cancerului de colon conform
OMS:

Tabel III: Tipul și gradul histologic al cancerului de colondupă 1


Tipul histologic Definiție Gradul I- Grad
IV Low/High
Adencarcinom Epiteliu glandular,tubular +/- vilos 1-3 Low/High
Adenocarcinom Există > 50% mucină extracelular 1-3 Low/High
mucinous
Carcinom cu celule în Există > 50% celule „ inel cu 3 High
inel cu pecete pecete”
Carcinom cu celule Celule diferențiate scuamos 1-3 Low/High
scuamoase
Carcinom Celularitate mixtă, glandulară si 1-3 Low/High
adenoscuamos scuamosă
Carcinom cu celule Celule cu diferențiere 4 High
mici neuroendocrină
Carcinom nediferențiat Fără elemente de diferențiere 4 High

Există o relație directă între prognostic si aspectul microscopic al marginilor tumorale.


Tumorile ce au marginile nete, bine delimitate, au un prognostic mai bun decât cele ce au
marginile neregulate care se intrică cu țesut normal34, 35.
O descriere histologică completă a carcinoamelor colonice trebuie să aibe în vedere si
următorii parametrii: gradul de invazivitate al marginilor tumorale (bine delimitate sau
infiltrative difuz), prezența agregatelor limfoide peritumorale, prezența desmoplaziei (reacție
stormală fibroblastică), prezența inflamației peritumorale (neoplasmele care au infiltrat
peritumoral de tip inflamator metastazează mai greu, fiind un indicator al răspunsului imun și
un marker mai fidel ca gradul de diferențiere tumorală), invazia limfatică (clasificarea L: L0,

27
invazie absentă; L1, invazie prezentă; LX, invazia nu poate fi evaluată), invazia venoasă
(clasificarea V: V0, nu există invazie venoasă; V1, există invazie venoasă microscopică; V2,
există invazie venoasă macroscopică; VX, invazia venoasă nu poate fi evaluată), existența
invaziei spațiilor perineurale și tipul reacției limfo-ganglionare (criteriu de evaluare a
răspunsului gazdei la prezența neoplaziei: hiperplazie foliculară, hiperplazie paracorticală sau
amândouă)1, 35, 36.
Macroscopic putem încadra cancerul colonului în patru forme anatomopatologice.
Tabelul IV va prezenta aceste forme:

Tabelul IV: Forme anatomopatologice macroscopice ale cancerului de colondupă 1


Forma Descriere
anatomopatologică
Forma ulcerativă Ulcer cu marginile neregulate, reliefate, cu baza burjonată cu
detrisuri necrotice, care ocupă mai mult sau mai puțin din
circumferința lumenului intestinal și care sângereză la atingerea cu
colonoscopul. Specifică colonului drept dar poate fi întalnită la
orice nivel colo-rectal.
Forma vegetantă Proliferativă, polipoidă, conopidiformă. Frecventă colonului drept.
Ea iese în relief și este frecvent întâlnită ca o formă combinată,
ulcero-vegetativă
Forma inelară Stenozantă circumferențial sau în virolă. Specifică mai mult
colonului stâng și joncțiunii colo-rectale, dar poate fi prezent pe tot
teritoriul colo-rectal. Leziunea este stenozantă dar prezintă si
ulcerație. Această formă anatomopatologică pare a fi o formă
ulcerativa care a debutat ca un ulcer malign si care ajunge să se
dezvolte circumferențial. Aceste leziuni sunt mai mult sau mai
puțin întinse pe lungime, cele mai înalte se găsesc la nivelul
rectului în timp ce cele mai scurte în lungime sunt pe colon
Forma infiltrativă, Leziune extinsă ce seamănă cu linita plastic a stomacului. Nu are
difuză aspectul stenozant al leziunilor inelare, peretele fiind îngroșat în
zona respectivă. Există modificări ulcerative ale mucoasei,
lumenul este micșorat dar încă permeabil

28
5. Căi de diseminare

În cancerele colonice, leziunea inițiala se formează la nivelul polipilor adenomatoși sau


la nivelul glandelor epiteliului, fiind limitată strict la mucoasă. Deoarece la acest nivel nu există
limfatice, acest tip de leziune nu va metastaza. Astfel, putem afirma că, adenocarcinomul
colonic nu este invaziv atâta timp cât nu va penetra musculara mucoasei, ajungând in
submucoasă. S-a demonstrat o legătură între prognostic și aspectul macroscopic al tumorii,
astfel formele proliferative de tip vegetant polipoid au un prognostic mai favorabil ca al
leziunilor infiltrative sau ulcerate35, 36, 37.
Progresia naturală a cancerului de colon diferă de la un segment la altul, noi vom urmări
evoluția de la nivelul colonului drept. Această diferențiere de comportament se va traduce prin
debutul diferit al simptomatologiei și prin răspunsul diferit la tratemntul multimodal.
Evoluția naturală a cancerlui de colon se poate împărți în 4 categorii: invazie locală,
invazie hematogenă, invazie limfatică și însămânțarea directă sau implantarea în cavitatea
peritoneală38, 39.
Invazia locală, directă, ia naștere de la nivelul mucoasei, ajunge la submucoasă,
musculară și apoi seroasă, putând sa evolueze longitudinal descendent sau ascendant sau
transversal. În mod normal invazia are loc prima oară transversal și apoi longitudinal, acest
lucru va determina ca leziunea să devină în evoluția ei stenozantă (se va face cu atât mai repede
cu cât lumenul colonului este mai îngust). Importanța acestei evoluții circumferențiale stă în
explorarea anatomopatologică, atât pentru segmentele care sunt intraperitoneale (pentru a
aprecia invazia seroasei peritoneale și a organelor vecine), cât și pentru segmentele neacoperite
de peritoneu. Se vor aprecia marginile circumferențiale care sunt libere de tumoră, precum și
distanța de la marginea respectivă (marcată cu un tuș de către anatomopatolog) la marginea
tumorii40, 41.
În momentul de față, se acceptă că evoluția procesului neoplazic la nivelul peretelui,
distal, dincolo de 1 cm, este rară. Totuși, se consideră că, limită de siguranță, e reprezentată de
rezecția distală la 2 cm de marginea tumorală, vorbind strict de perete și nu de mezorect, unde
s-a descoperit că pot fi localizate cuiburi de celule tumorale până la 5 cm de marginea tumorii.
De fiecare data, când este posibil, se recomandă ca această limită de rezecție să fie mai mare41,
42
.

29
Extinderea tumorii în peretele colonic în plan transversal se va face atât circumferential,
cât și radiar, astfel că tumora se va dezvolta la acest nivel și va invada submucoasa, musculara
și seroasa, ca, în final, să depășească planul seroasei peritoneale, unde va invada grăsimea
pericolonică sau perirectală (seroasa nu este dispusă circumferential) sau elementele anatomice
din vecinătate.
Invadarea radial a neoplaziei pentru porțiunile colonice retroperitoneale pot interesa
ureteral, rinichiul, mușchiul psoas, duodenul. Dacă dezvoltarea are loc radiar anterior poate
viza stomacul, ficatul, vezica biliară, intestinul subțire, organele pelvine și peretele abdominal.
Invazia limfatică este cea mai frecventă cale de diseminare în cancerul colonic. Tumora
crește intraparietal (caracter invaziv), penetrează musculara mucoasei, invadează celelalte
straturi și împreună cu acestea vasele limfatice și de sange, rezultând diseminarea ganglionară.
Prin vasele limfatice (diseminarea se va face pe căi previzibile pe trasul vaselor mari) se va
face posibilă metastazarea la nivelul ganglionilor.
Un ganglion mărit în volum nu se traduce neapărat ca metastază, este cunoscut faptul
că neoplasmul de colon produce în mod normal o reacție inflamatorie a ganglionilor în care
drenează. Totodată, un ganglion de dimensiuni normale dintr-o stație din vecinătatea tumorii
poate ascunde o metastază. Acest lucru arată importanța examinării anatomopatologice a câți
mai mulți ganglioni (cel puțin 12) înainte de a finaliza stadializarea43, 44. Stațiile ganglionare
vor fi parcurse de către celule tumorale în ordinea anatomică descrisă la limfaticele colonului,
dar mai sunt și situații în care una din stații poate fi sărită spre cea ascendentă. Este important
pentru clasificarea Dukes ca anatomopatologul să examineze ganglionul apical, ganglionul
atașat vasului principal care a fost ligaturat în timpul rezecției. Metastazele la distanță au loc
dupa depășirea stațiilor ganglionare, desi s-au observant metastaze hepatice fără invadare
ganglionară.
Invazia hematogenă reprezintă calea cea mai accesibilă de eliminare a celulelor
canceroase în circulație și metastazare la distanță. Există o relație direct proporțională între
invazia venoasă, clasificarea Dukes și metastazele hepatice, ficatul fiind cel mai frecvent loc
în care sunt descoperite metastazele colo-rectale (primul filtru pentru trombii tumorali). Există
totuși metastaze la nivel hepatic și fără prezența invaziei venoase. Invadarea venelor
intramurale se întâlnește în 50% din cazuri și este mai puțin severă ca cea a venelor
extramurale, în 35% din cazuri, care permite diseminarea hematogenă la distanță1. Alte locuri
frecvente de diseminare, în afara ficatului, sunt: plămâni, creier, oase, suprarenale.

30
Invazia directă are exfolierea celulelor tumorale cu implantarea lor ulterioară.
Implantarea intralumenală se poate realiza în timpul manipulării intraoperatorii, determinând
tumori la nivelul anastomozei chirurgicale, a oricărei suprafețe create chirurgical, etc.
Implantarea extralumenală are loc atunci când procesul tumoral depășește seroasa, dând naștere
chiar la carcinomatoza peritoneală.

31
6. Diagnosticul cancerului de colon drept

Semnele clinice, precum și cele paraclinice vor depinde de o serie de factori: localizarea
procesului tumoral, tipul anatomopatologic macroscopic și de momentul evolutiv al tumorii,
complicat sau necomplicat. Se pot descrie astfel trei categorii diagnostice de cancer de colon:
cancer de colon necomplicat, cancer de colon complicat și cancer de colon asimptomatic,
descoperit prin mijloace de screening populațional45,46.

6.1 Diagnosticul clinic


In tabelul V sunt prezentate principalele semne clinice în cancerului de colon
necomplicat:

Tabelul V: Semnele clinice în cancerul de colon necomplicatdupă 1


Semne Descriere
clinice
Tulburările Manifestate prin diaree sau constipație sau mai caracteristic prin alternanța celor
de transit două, nu sunt constante dar sunt caracteristice și precoce. Un semn de alarmă îl
constituie schimbarea de comportament în ceea ce privește tranzitul, care apare
într-un anumit context, este continuă și apare la persoane care anterior aveau un
tranzit normal. O persoană care prezintă un tranzit mai accelerat sau un vârstnic
ce prezintă un grad mai mare sau mai mic de constipație nu trebuie suspectat
neapărat de cancer.
Durerile Pot fi de două tipuri. Durerea de tip colicativ, localizată pe proiecția colonului,
abdominale ce semnifică o leziune stenozantă care poate determina un sindrom ocluziv sau
subocluziv. Al doilea tip, durere continuă, persistentă, senzație de jenă
dureroasă, ceea ce sugerează afectarea peritoneului sau a unei structure vecine,
deci o leziune avansată.
Hemoragia Ocultă, detectată prin reacții specific de laborator sau decelabilă vizual.
Cancerul de colon va da rar o hemoragie digestivă inferioară abundentă ce este,
de obicei, continua, cronică, accentuată de materiile fecale, ducând la o anemie
severă. Acest lucru este specific cancerului de colon drept, care este o leziune
exofitică, vegetantă. Cu cât leziunile sunt mai proximale cu atât culoarea

32
sângelui va fi mai închisă (datorită transformărilor suferite în lumen), purtând
numele de hematochezie. În leziunile distale sangele este mai deschis la
culoare pretând la diagnosticul diferențial cu sângerarea hemoroidală. În
cancerul de colon sângele este amestecat cu materiile fecale spre deosebire de
cele anorectale unde le coafează la finalul lui.
Eliberarea Semn comun, mucusul fiind amestecat cu fecalele sau este ca un revărsat în
de mucus în afara eliminării fecalelor. În tumorile foarte voluminoase, cantitatea de mucus
scaun este foarte mare, putând determina hipopotasemie.
Tumora Extrem de rar ca semn incipient, decelat de pacient sau de medic. Localizarea
palpabilă și mobilitatea depinde de segmentul colonic afectat.
Semne Semne legate de pierderea de sânge (tahicardie, astenie adinamie etc.), semne
generale legate de evoluția naturală a tumorii (zonă ulcerate necrozată, exacerbarea
florei microbiene etc.), semne paraneoplazice (febră etc.)
Semne și Icter, hepatosplenomegalie, dureri osoase, fracturi patologice, semne
simptome neurologice, respiratorii, metastaze cutanate, tumori Krukenberg la nivelul
legate de ovarelor etc47.
prezența
metastazelor

Semnele si simptomele specifice localizării cancerului la nivelul colonului drept sunt:


- cancere conopidiforme, voluminoase, ce vor sângerea ușor la atingere, determinând
pierdere continuă de sânge ce va duce la anemie hipocromă feriprivă;
- tulburările de tranzit pot lipsi dacă localizarea este la nivelul colonului ascendent și sunt
reprezentate de diaree refractară la tratament. Ele domină tabloul dacă tumora este
localizată la nivelul colonului transvers;
- durerea apare ca o jenă localizată în flancul drept, fosa iliacă dreaptă, crescând în
intensitate odată cu invazia parietală;
- sindrom dispeptic: flatulență, zgomote intestinale, grețuri;
- datorită anemiei: paloare, astenie, adinamie, fatigabilitate, ameţeli, dispnee de efort,
palpitaţii;
- dacă este situată la nivelul transversului, tumora este palpabilă precoce, grad crescut de
mobilitate (colonul transvers este foarte mobil);

33
- tot la nivelul transversului, tumora poate da ocluzie intestinală, iar datorită vecinătății
cu stomacul poate duce la apariția fistulei gastrocolice, cu vărsături fecaloide și eructații
fetide.

Debutul este insidious, lent, simptomatologia fiind dominată, fie de tulburăile de tranzit
care în localizarea de la nivelul colonului drept este reprezentată de diaree, fie durere cu
character colicativ (sediul durerii putând sugera localizarea tumorii). Alte semne de început pot
fi scaunele muco-sangvinolente, astenia, adinamia, scăderea importantă în greutate,
subfebrilitate sau, într-un procentaj foarte scăzut, o complicație cum ar fi ocluzia sau perforația.
Examenul obiectiv în stadiul de debut nu poate evidenția localizarea tumorii pe la
nivelul cadrului colic. În schimb, în stadiul simptomatic sau paucisimptomatic, palpatoriu se
va putea decela o sensibiliate însoțită de o ușoară împăstare la nivelul cadrului colic, sau
prezența unei formațiuni tumorale care în funcție de localizare poate fi mobile sau fixă.
Formațiunile colonice local avansate sunt voluminoase, fixe, sensibile și dure la palpare.
Datorită obsturcției lumenului colonului, va avea loc o distensie a cadrului colic și a
cecului, lucru ce poate fi descoperit la palpare. Perforația determină abdomen acut chirurgical
cu contractură musculară, abdomen „de lemn”, datorită distensiei abdominale. În final,
examenul clinic se va finaliza cu tușeul rectal.

6.2 Diagnosticul paraclinic


Diagnosticul definitiv al unui pacient a cărui simptomatologie și examen clinic este
sugestiv pentru cancer de colon, se va stabili printr-o serie de explorări paraclinice care vor
confirma leziunea, vor evalua gradul de extensie al acesteia și absența sau prezența
metastazelor.

EXPLORĂRI IMAGISTICE
Colonoscopia reprezintă cea mai fidelă metodă de obiectivare a unei leziuni localizate
la nivelul colonului. Ea va permite aprecierea aspectului macroscopic și caracterelor tumorii,
localizarea acesteia și prelevarea de mostre bipotice de la acest nivel. Pregătirea pentru
colonoscopie necesită un pacient compliant, o sedare ușoară (se poate suplimenta în timpul
procedurii când se poate administra și un antispastic) și o pregătire corespunzătoare a colonului
(clismă). Dacă colonoscopia nu poate fi totală sau nu decelează o leziune neoplazică suspectă,
se va recurge la o explorare ce o poate completa, respectiv, clisma baritată.

34
Clisma baritată este utilă pentru obiectivarea leziunilor neoplazice. Ca și în cazul
colonoscopiei este necesară o pregătire corespunzătoare a colonului. Atunci când este
suspectată o ocluzie colonică tumorală, radiografia simplă abdominală poate decela distensia
gazoasă a colonului până la nivelul obstacolului sau existența nivelelor hidroaerice deasupra
ocluziei. Aspectul clasic al clismei baritate în cazul unui cancer de colon va fi prezența de nișe,
lacune și stenoze. În cancerul de colon circumferențial se descrie aspectul caracteristic de
„cotor de măr” sau „pantaloni de golf”, iar, în leziunile de mici dimensiuni și polipi avem
aspectul „înecat” în suspensia de bariu. Integritatea lizereului de siguranță al mucoasei colonice
va fi studiată prin metoda Fischer (proba cu dublu contrast, cu insuflație de aer), după clisma
baritată.
Ecografia abdominală este utilă pentru explorarea ficatului, sediul principal de
metastazare al cancerului de colon. Mai poate fi apreciată și adenopatia regională a tumorii.
Radiografia toracică standard, pentru obiectivarea metastazelor pulmonare, iar
radiogafia gastroduodenală cu bariu, pot decela invazia unui cancer de colon drept în
duodenul II.
Tomografia computerizată aduce informații suplimentare despre invazia tumorii, ea
neputând da informații despre peretele colonic.
RMN-ul oferă informații despre metastazele de la nivel hepatic, dacă acestea există48,
49
.
Colonoscopia virtuală combină imaginile CT pe calculator, rezultând imagini virtuale
ale interiorului colonului, obținându-se astfel informații despre leziunile tumorale, chiar și de
mici dimensiuni49.

EXPLORĂRI DE LABORATOR
Hemoleucograma va decela un anumit grad de anemie feriprivă, hipocromă,
microcitară datorită pierderilor de sânge. VSH-ul va fi și el crescut, iar, în cazul existenței
metastazelor hepatice, probele hepatice vor fi modificate (cresc fosfataza alcalină, bilirubina,
transaminazele și LDH-ul).
Markerul tumoral, respectiv antigenul carcioembrionar, este util în evaluarea aparițiilor
recidivelor locale sau al metastazelor, nu este util ca metodă de screening deoarece este crescut
și în alte cancere (sân, plămân, etc.), precum și în alte afecțiuni (pancreatite, pneumonii, etc.)

35
6.3 Diagnosticul diferențial
În funcție de tabloul clinic, se poate face diagnosticul diferențial cu o serie de patologii:
- în cazul unei tumori palpabile se va face cu tumori benigne parietale, diverticuloza etc;
- în cazul durerii, se face cu ischemia, diverticulita, sindromul colonului iritabil, recto-
colita ulcerativă hemoragică sau chiar boala Crohn;
- când există hemoragie rectală, se face cu ulcerul rectal, cancer rectal, colita ischemică,
diveritculita, recto-colita ulcerativă hemoragică, respectiv boala Crohn;
- în modificările de trazit, se face cu diareea infecțioasă, bolile inflamatorii intestinale
etc.

36
7. Stadializare

Un proces important îl reprezintă stadializarea cancerului colonic. Ea ajută la aprecierea


gradului de evoluție locală și sistemică a tumorii și permite stabilirea cât mai exactă a
tratamentului complex multimodal al cancerului de colon.
În tabelul VI este prezentată stadializarea Dukes a cancerului colonic

Tabelul VI: Stadializarea Dukesdupă 1


Stadiu Descriere
A Tumori dezvoltate la nivelul peretelui intern colonic. Supraviețuirea la 5 ani este de
90%
B1 Tumori care au invadat musculara mucoasei fără a o penetra. Supraviețuirea la 5 ani
este de 85%
B2 Tumora a infiltrat și apoi a penetrat musculara mucoasei dar nu s-a extins la nivelul
ganglionilor limfatici. Supraviețuire la 5 ani este de 70-85%
C1 Tumori care au invadat ganglionii locali fără implicarea ganglionilor apicali
C2 Tumori care au invadat ganglionii locali și apicali. Supraviețuirea la 5 ani e de 30-
60%
D Tumori care au metastazat la distanță (ficat, plămân, os). Supraviețuirea la 5 ani
este de 5%

Inițial, stadializarea Dukes cuprindea doar primele 3 stadii (A, B, and C) dar a
fost modificată ulterior pentru a include stadiul D. Unii medici optează pentru identificarea
cancerului folosind termenii de stadiu 4 sau cancer intestinal avansat, și nu stadiu D, conform
stadializării Dukes.
TNM este prescurtarea de la Tumoare, Nodul, Metastază. Acest sistem de
stadializare descrie dimensiunea tumorii principale (T), dacă există ganglioni limfatici care
conțin celule canceroase (N), și dacă s-a răspândit cancerul în alte părți ale organismului (M).
În tabelul VII este prezentată clasificarea TNM a cancerului de colon

37
Tabelul VII: Clasificarea TNMdupă 1
Criterii Descriere Stadii
T Descrie mărimea și Sunt descrise 5 grade (0-4). Cu cât gradul este mai
extensia tumorii mare cu atât afectarea în profunzime a peretelui
primare colonic este mai mare. Tis reprezintă o tumoră
intraepitelială sau localizată la nivelul laminei proprii
(in situ)
N Descrie dacă există N0 fără ganglioni limfatici afectați
invazia ganglionilor și N1 1-3 ganglioni limfatici afectați
numărul lor N2 mai mult de 3 ganglioni afectați
M Descrie dacă neoplazia M0 nu există metastaze
a metastazat la distanță M1 prezența metastazelor la distanță

În stabilirea unui tratament pentru cancerul de colon, trebuie luat în calcul atât
stadiul în care se află cancerul, cât și cum se prezintă sub microscop celulele canceroase (gradul
lor). Gradul acestora arată cât de normale sau anormale sunt celulele tumorale. Pe măsură ce o
celulă crește, devenind tot mai specializată conform rolului ei în organism. Acest lucru se
numește diferențiere. Un anatomopatolog clasifică cancerul de colon astfel:

 Gradul 1 (grad scăzut) – celulele canceroase sunt bine diferențiate, ceea ce înseamnă că
arată asemănător cu cele normale;
 Gradul 2 (grad moderat) – celulele canceroase sunt moderat differentiate
 Gradul 3 (grad ridicat) – celulele canceroase nu sunt diferențiate, ceea ce înseamnă că
arată anormal

Aceste grade oferă o imagine despre cum va evolua cancerul. Un grad scăzut
poate indica o rată de creștere mai mică și o probabilitate mai scăzută de răspândire față de
cancerele cu grad ridicat.

38
8. Tratamentul cancerului de colon drept

8.1 Tratamentul chirurgical


Chirurgia repreintă tratementul de primă linie al cancerului de colon drept.
Tratamentul chirurgical al leziunilor precanceroase include: rezecția polipilor
adenomatoși (endoscopică, fiind deopotrivă diagnostică și curativă), rezecția în polipoza
adenomatoasă familială (colectomia totală cu anastomoză ileo-rectală și proctocolectomie cu
anastomoză ileo- anală cu rezervor) și colectomia totală în cancerul ereditar nonpolipozic.
Chirurgia cancerului colonic propriu-zis este de două feluri: chirurgia curativă și
chirurgia paleativă. Ambele tipuri de chirurgii includ procedee ce pot se pot efectua fie
programat electiv, fie în regim de urgență. Indiferent de tipul intervenției și de modalitatea de
abord, clasic sau minim invaziv, operația va începe prin inspectarea cavității peritoneale și a
organelor, pentru a se evalua gradul de invazie locală și pentru a se depista eventualele leziuni
secundare, permițând astfel stadializarea finală preterapeutică.
Pregătirea colonului este deosebit de importantă, aceasta presupune: o pregătire
generală (compensarea deficiențelor organelor și sistemelor), clismă, antibioprofilaxie,
evaluarea și conisliera în vederea realizării unei stome digestive permanente sau tranzitorii.
Chirurgia paleativă este practicată atunci când tumora este într-un grad avansat de
evoluție care face imposibilă îndepărtarea neoplasmului sau exisă metastaze la distanță
(hepatice, pulmonare, carcinomatoză peritoneală), lucru ce nu permite o rezecție curativă. Un
procedeu paleativ este considerată și o rezecție cu intenție radicală care după examenul
histopatologic se dovedește a fi o rezecție de tip R1 sau R2. Chirurgia paleativă are a scop
prevenirea apariției complicațiilor și îmbunătățirea calității vieții. Chiar dacă este vorba despre
un procedeu paleativ, se preferă un procedeu ce va elimina tumora primară. Când există o
invazie locală foarte avansată sau o carcinomatoză peritoneală foarte importantă, se poate
realiza un procedeu de by-pass, o anastomoză colo-colică sau ileocolică care deviază tranzitul,
punând zona respectivă în repaus, evitând astfel complicațiile de tipul ocluziilor, perforațiilor
și hemoragiilor. Când operația de by-pass nu este posibilă, se poate recurge la o deviere externă
a tranzitului în amonte de tumoră, colostomie laterală.
Chirurgia curativă se realizează în cadrul tratamentului multimodala cu viză de
radicalitate oncologică (îndepărtarea segmentului de colon ce conține tumora împreună cu
mezocolonul său, ce conține drenajul limfatic eferent împreună cu stațiile ganglionare
respective și, dacă este cazul, îndepărtarea unui organ sau structuri invadate de tumoră), fiind

39
prima secvență terapeutică, urmată sau nu, în funcție de stadializare, de tratamentul
chimioterapic. Fiindcă drenajul limfatic este legat de pediculii arteriali ai colonului,
dimensiunea rezecției depinde de nivelul la care a fost interceptată vascularizația aretrială a
segementului colonic ce conține tumora. Pentru a rezeca ganglionii intermediari și principali
este necesară ligaturarea la origine a pediculilor vasculari corespunzători segmentului afectat,
având grijă să pastrăm integritatea vascularizației arteriale a colonului restant, asigurând astfel
o bună vascularizație și oxigenare a viitoarei anastomoze sau stome. Intervențiile curative
trebuie să respecte anumite rigori în care diseminarea intraoperatorie, limfatică sau
intralumenală să fie minimă (tehnica „no touch”-ligaturarea precoce a lumenului colonic sau
ileal la distanță de tumoră, a pediculilor vasculari inainte de mobilizarea tumorii și protejarea
acesteia cu un câmp steril imbibat în ser fiziologic sau antiseptic pentru a împiedica migrarea
celulelor tumorale).
Cancerele de colon drept vor beneficia de hemicolectomie dreaptă, rezecția va include
cecul, colonul ascendent, unghiul hepatic al colonului, 1/2 proximale a colonului transvers în
ultimii 10 cm din ileon. Arterele ileo colică, colică dreaptă și ramurile drepte ale colicii medii
vor fi interceptate, de regulă, la orgine. Dacă pediculul arterial al colicii medii va fi interceptat
la nivelul originii sale din mezenterica superioară, rezecția va trebui extinsă până la treimea
stângă a transversului. Anastomoza ileo-colică poate fi realizată prin sutură manuală sau
mecanică, poate fi latero-laterală, termino-terminală, termino-laterală sau latero-terminală și
este efectuată de regulă în două planuri, unul sero-musculo-seros, prin sutura continuă și unul
total, prin sutură continuă împiedicată. Cancerul din 1/2 dreaptă a colonului transvers va
impune ligatura la origine a arterei colice medii, extinzând astfel hemicolectomia dreaptă spre
stânga, cu anastomoză între ileon și capătul distal al transversului. Porțiunea rezecată trebuie
sa prezinte marginile libere distal și proximal față de umoră de cel puțin 5 cm. După practicarea
limfadenectomiei regionale, examinarea histopatologică a ganglionilor este absolut necesară
pentru stadializare și pentru a începerea sau nu a terapiei adjuvante. Nu se recomandă disecția
aderențelor tumorii cu organele vecine ( 1/2 din cazuri este doar o reacție inflamatorie și ½ din
cauzuri tumora se poate rupe).
În prezent, toate tipurile de colectomie se pot realiza pe cale laparoscopică. Un avantaja
ar fi timpul de spitalizare şi convalescență mai redusă, iar un dezavantaj este inabilitatea de a
palpa și de a localiza leziunile mici.

40
Tratamentul chirurgical complex al cancerului de colon trebuie sa includă și pe cel al
metastazelor (hepatice, ovariene etc.) și tratamentul chirurgical în urgență (ocluzia și perforația
datorate tumorii).

8.2 Tratamentul chimioterapic


Tratamentul cancerului de colon este unul multimodal, în special pentru stadiile III și
IV, chimioterapia fiind o terapie adjuvantă. Societatea Europeană de Oncologie Medicală
(ESMO) recomadă terapie adjuvantă pentru stadiul III (TNM) sau Dukess C. Tratamentul este
standard, protocolul fiind FuFol: 6 cicluri de 5-fluorouracil (425 mg/m2) + acid folinic în doză
redusă (20 mg/m2) în zilele 1 și 5 de cură, curele repetându-se la 4 săptămâni. Pentru stadiul II
(TNM) sau Dukess B valoarea terapiei adjuvante este incertă. Alte protocoale sunt: Mayo (5-
fluoro-uracil 425mg/m2/zi i.v în bolus 5 zile consecutiv, precedat de administrare de acid
folinic 20 mg/m2, repetându-se la 28 de zile), De Gramont, Rosewell Park, Machover (folosite
în cancerul metastatic)55. Chimioterapia mai poate fi folosită înaintea unei intervenții pentru a
micșora tumora. Mielosupresia este mai pronunțată în administrătile în bolus și efectele adverse
sunt mai accentuate în administrările în perfuzie continuă.

8.3 Radioterapia
Utilizează razele X pentru distrugerea celulelor canceroase ce ar putea rămâne după
intervenția chirurgicală sau pentru a micșora tumora înainte de operație, astfel încât aceasta să
fie îndepărtată mai ușor (în acest scop poate fi folosită împreună cu chimioterapia) sau pentru
a ameliora simptomatologia cancerului de colon.

9.4 Noile terapii


Imunoterapia constă în administrarea de medicamente (anticorpi monoclonali, etc.)
pentru stimularea sistemului imun pentru a recunoaște și distruge celulele tumorale.

41
9. Complicații

Complicațiile importante ale cancerului de colon sunt reprezentate de: ocluzia,


perforația și hemoragia care se intâmplă rar sa fie masivă.
Ocluzia intestinului gros are ca și principale cauze, boala diverticulară, neoplasmul și
volvulusul de colon, cancerul fiind însă cea mai frecventă cauză. Tumora se dezvoltă,
produce obstrucția completă a lumenului, astfel, în amonte, colonul prezintă o peristaltică mai
accentuată ca frecvență și vigurozitate, ca apoi să fie înlocuită de o distensie care progresează
lent, determinând o importantă acumuare de fluid (tubul digestiv secretă aproximativ 8 l în 24
de ore) și gaz (înghițirea aerului atmosferic și exacerbarea florei intestinale formatoare de
gaz) la nivelul lumenului intestinal. Distal de obstacol, colonul își păstrează inițial funcția de
absorbție și peristaltica, dar, ulterior, el va deveni inert și contractat tonic. În urma obstrucției
lumenului intestinal, secreția de fluide continua, dar este oprită absorbția, rezultând pierderea
de lichide și electroliți prin vărsături, oprirea absorbției și stagnării în lumenul colonic.
Pierderea de fluide în ocluzia de intestin gros este mai mică decât cea din intestinul subțire.
Colonul drept se va destinde foarte mult, iar dacă există o valvă ileocecală competentă va
rezulta un segment colonic inchis la ambele capete. Clinic, pacientul va prezenta tulburări de
tranzit, în principal, constipație, colici abdominale, vărsături care vor duce le deshidratare.
Examenul abdomenului poate releva o formațiune tumorală palpabilă.
Perforația, datorită septicității conținutului colonic, reprezintă o complicație gravă.
Gravitatea este accentuată de faptul că se produce pe un teren debilitat, neoplazic. Ea se
produce la nivelul formațiunii tumorale, prin producerea unui abces care ulteior va invada
cavitatea peritoneală sau se produce la distanță de neplazie, purtând numele de perforație
diastatică. În cazul colonului drept sunt specifice perforațiile juxtatumorale. Perforația
datorată unui cancer de colon poate determina o peritonită localizată sau generalizată. Clinic
vor predomina semnele de stare septică.
Hemoragia severă reprezintă o complicație rară ca cancerului de colon, rectoragiile
masive nu sunt caracteristice cancerului de colon. Sângerările repetate de mici dimensiuni vor
determina o anemie cronică, feriprivă. O hemoragie semnificativă poate avea loc atunci când
o tumoră, mai des exofitică, vegetantă, evoluează cu necroza și apoi eliminarea unui segment,
exteriorizându-se printr-o rectoragie cu sânge roșu proaspăt51, 52

42
10. Supraviețuirea

Rata deceselor din cancerul de colon a cunoscut o scădere progresivă, începând de la


jumătatea anilor 1980, în Statele Unite, precum și in alte tări vestice, crescând rata
supraviețuirii pe termen lung. Acești pacienți se confruntă cu problemele avansării in vârstă,
acestea putând fi agravate de efectele de durată ale cancerului și al tratementului acestuia.
Supraviețuitorii de lungă durată prezinta riscul reaparației cancerului de colon (este mai puțin
întâlnită după primii 5 ani de la tratament), ale unor noi formațiuni colonice primare, altor
cancere și, de asemenea, apariția efectelor secundare a tratamentului, precoce sau tardive.
Pentru supraviețuitorii de cancer sunt ridicate probleme de natură psihologică, reproductivă,
genetică, socială53.
Trecerea de la tratamentul activ la îngrijirea post-tratament este critică pentru
sănătatea pe termen lung. Este recomandat parcurgerea următorilor pași în îngtijirea
supraviețuitorilor:
- urmărirea pentru reapariția cancerului; evaluarea efectelor medicale și psihologice
tardive;
- prevenția recurenței, apariției de noi cancere și a efectelor tardive;
- evaluarea efectelor medicale și psihologice tardive asociate cancerului și
tratamentului său; probleme medicale cu ar fi: afectarea tranzitului, disfuncții sexuale, durere,
fatigabilitate și probleme psihologice: stresul trăit de supraviețuitori și persoanele ce îi
îngrijesc, griji legate de disabilitate etc.
- coordonarea dintre specialiști și medicii de familie pentru a asigura îndeplinirea
tuturor nevoilor supraviețuitorilor.
Sistemele de clasificare ale cancerului colo-rectal au reprezentat cel mai important
factor predictor al supraviețuirii care țin de tumora principală, ele ținând cont de:
dimensiunile tumorii, invazia tumorală, etc. În tabelul VIII este prezentată supraviețuirea la 5
ani în funcție de stadiul TNM a cancerului54.

43
Tabel VIII: Supraviețuirea la 5 ani conform stadializării TNMdupă 55

Alți factori de prognostic ai supraviețuirii ce țin de tumora primară sunt: aspectul


macroscopic al tumorii (pacienții cu tumori exofitice sau polipoide au un prognostic mai bun
ca cei cu tumori ulcerate), tumora reziduală (mai important în cancerul rectal), invazia
organelor adiacente (studii au arătat ca extirparea lor nu infulențează rata de supraviețuire la 5
ani; în multe cazuri, organele adiacente care par invadate macroscopic, sunt în realitate
acoperite de un țesut inflamator)53.
Factori clinici cu importanță prognostică sunt: vârsta ( prognostic mai nefast la
pacienții tineri datorită prezenței frecvente a unor tumori slab diferențiate; la pacienții peste
70 de ani rata de supraviețuire este influențată negativ de rata scăzută de rezecabiltate datorită
stadiului avansat și/sau patologiei asociate), sexul (prognosticul mai bun îl au femeile),
obstrucția/perforația ( înrăutățesc semnificativ supraviețuirea), localizarea tumorii principale,
simptomatologia și durata acesteia (tumorile diagnosticate la pacienți asimptomatici sau la
pacienții cu simptomatologie mai lungă de 6 luni au un prognostic mai bun la 5 ani datorită
faptului ca sunt mai puțin avansate și au o creștere mai lentă), rectoragia ( se corelează cu o
rată mai bună a supraviețuirii deoarece duce la alarmarea pacientului și prezentarea sa mai
rapidă la medic) și transfuziile de sânge perioperatorii ( asociate cu o creștere a ratei de
recidivă)53.
În final, există și factori de prognostic histopatologic: invadarea ganglionilor limfatici,
vaselor limfatice, sangvine și perineurală(prognostic negativ), gradul de diferențiere al
tumorii ( tumorile nediferențiate au un prognostic mai prost), aspectul histologic al tumorii
primare53.

44
III. Partea special

1. Motivația alegerii temei

Cancerul de colon reprezintă în continuare una dintre principalele cauze de mortalitate,


de cauză neoplazică, situându-se pe locul doi în Europa, fiind întrecut de cancerul
bronhopulmonar. Global, din punctul de vedere al neoplasmelor digestive, el este mai puțin
frecvent decât cancerul gastric, însă, la momentul actual, se contată o creștere semnificativă a
numărului noi de cazuri, existând chiar o tendință a cancerului de colon de a îl depăși e cel
gastric. Există o tendință de creștere anuală in rândurile cazurilor noi, acest lucru poate fi pus
pe seama a două fenomene, fie o creștere reală a numărului de cazuri noi, fie îmbunătățirea
mijloacelor de diagnostic, evidență, sau raportare pe întreg globul. În ceea ce privește cancerul
de colon drept, s-a observat o modificare a distribuției a neoplasmului de colon către porțiunea
dreaptă a acestuia, atât in Statele Unite11 cât și internațional12, corelându-se cu o creștere mare
a incidenței localizărilor primare cecale13. Această schimbare în distribuția anatomică a
cancerului de colon se datorează, în parte, avansărilor aduse diagnosticului și tratamentului,
dar și creșterii examinărilor de screening ce vor duce la îndepătarea polipilor adenomatoși de
la nivelul colonului distal. În ciuda tuturor aceste progrese de diagnostic și tratament, cancerul
de colon continuă să aibe o mortalitate crescută. Din acest motiv, se realizează studii, inclusiv
acesta, care urmăresc acelasi rezultat și anume ameliorarea cat mai bună a prognosticului
acestei boli.
Patologia neoplazică a colonului drept prezintă un interes ridicat datorită
cantității reduse de date epidemiologice care este valabilă pe teritoriul Romaniei, a rezultatelor
greu de obținut și de interpretat. La momentul actual, distribuţia topografică pe segmente
anatomice la nivelul colonului ne arată următoarea repartiție:
-colonul sigmoid in circa 50% din cazuri;
-cecul si colonul ascendent in circa 25 % din cazuri;
-colonul transvers, ungiul splenic, colonul descendent si unghiul hepatic (descrescător in
această ordine) restul de 25% din cazuri;
Din acest motiv, lucrarea de față își dorește să aducă mai multă lumină asupra
diferitelor metode de depistare și tratare astfel încât să aibe loc optimizarea ingrijirii pacientului
cu acest tip de neoplazie.

45
2. Scop și obiective

Scopul acestei lucrări este de a oferi o privire de ansamblu asupra diferitelor


metode de diagnostic si de tratament al cancerului de colon drept, de a determina care este cel
mai bun mod de descoperie precoce a neoplasmului, astfel încât să sa se instituie cât mai rapid
tratamentul și cea mai eficientă metodă curativă pentru a obține ameliorarea prognosticului.
Există numeroase analize ce au drept scop identificarea factorilor de risc responsabili de
apariția acestei boli. Colonoscopia are eficacitate mult mai mare în prevenirea cancerului de
colon stâng decât în cazul celui drept, astfel contribuie la schimbarea distribuției neoplasmului
la nivel colonic. Este posibil ca o parte din aceasă diferență să se datoreze unor aspecte legate
de calitatea colonosopiei (pregătirea dificilă a colonului drept pentru procedură, colonoscopie
incompletă, configurație anatomică ce compromite vizibilitatea) dar și testelor biologice care
pot să difere între cancerele de colon drept si stâng (adenoamele serate sunt mai plate și mai
dificil de vizualizat endoscopic și caracteristic prezintă mutația BRAF V600, ce va da o creștere
a cancerelor microsatelite instabile, mai frecvente la nivelul colonului drept). Toate aceste
aspecte vor contribui la această modificare a distribuției către dreapta, dar se pare ca există si
o creștere adevarată a cancerului de cec si colon ascendent10. Riscul de a dezvolta cancer de
colon este influnețat de factorii de genetici, cât și de factorii de mediu. Interacțiunea dintre cei
doi factori, genetici și de mediu, este uneori dificil de separat.
Au fost realizate numeroase studii care au încercat sa identifice și sa ierarhizeze
factorii de prognostic, dovedindu-se că stadiul evolutiv al leziunii neoplazice în momentul
rezecției chirurgicale reprezintă cel mai important criteriu. Astfel putem afirma ca, principala
metodă de ameliorare a prognosticului la pacienții cu neoplasm de colon drept o reprezintă
diagnosticul cât mai precoce.
Cura chirurgicală reprezintă încă standardul de aur în tratamentul acestei
afecțiuni, celelalte metode (chimioterapia, radioterapia, terapia biologică) având un rol
adjuvant. Tratamentul chirurgical trebuie să țină cont de o varietate mare de parametrii pre-,
post- și intra- intervenționali cum ar fi: vârsta, sex, comorbidități, factori de risc, diagnostic,
antecedente personale si familiale, tehnica operatorie, particularități anatomice, stadializarea
tumorii, momentul în care se face intervenția, complicații, tratamente adjuvante, recidive etc.
Toate aceste variabile vor dicta tehnica chirurgicală folosită care va influența supraviețuirea și
calitatea vieții.

46
3. Materiale și metodă

Lucrarea reprezintă un studiu retrospectiv, bazat pe analiza unui lot de 80 de


pacienți cu cancer de colon drept, internați și operați în Clinica Chirurgie I a Spitalului Clinic
Dr. Ion Cantacuzino, București, într-o perioadă de doi ani, respectiv 2017-2018.
Studiul a avut următoarele obiective:
- Realizarea unui studiu epidemiologic a celor mai frecvenți factori de risc învinuiți de apariția
cancerului de colon drept;
- Observarea principalilor factori de prognostic;
- Existența sau nu a unor diferențe de evoluție în funcție de tratamentul acordat.
Pentru atingerea acestor obiective, s-au colectat și interpretat datele din foile de
observație a 80 de pacienți diagnosticați si operați de cancer de colon drept. Parametrii ce au
fost analizați sunt: sexul, vârsta, mediul de proveniență, diagnosticul de internare,
simptomatologia, factoi de risc (antecedentele personale patologice, antecedentele familiale,
etc.), examene paraclinice (analizele de laborator, CT, ECO abdominal, RMN), tehnica
chirurgicală aplicată, evoluția postoperatorie, mortalitatea, zilele de spitalizare, tratamentul
antibiotic, complicații etc.
Fiind un studiu retrospectiv s-au întalnit următoarele limitări:
- Nu s-au putut extrage mereu din foile de observații date complete, unii parametrii fiind analizați
pe un număr limitat de cazuri;
- Urmărirea postoperatorie dificilă.

47
4. Rezultate

a) Repartiția pe ani a cancerelor de colon drept


În tabelul IX este prezentată distribuția pe ani a cancerului de colon drept

Tabelul IX: Repartiția pe ani a cancerului de colon în secția de Chirurgie I a Spitalului Clinic
Ion Cantacuzino
Anul Cazurile de cancer de colon drept
2017 35
2018 45

În urma analizei datelor obținute și prezentate în tabelul de mai sus putem să


afirmăm că, există o tendință de creștere a numărului de cazuri de cancer de colon drept, rezultat
care este in concordanță cu informațiile din literatură1. Din totalul pancienților ce au fost
diagnosticați cu neoplasm malign la nivelul colonului drept, 56,25% (45) s-au prezentat in anul
2018, spre deosebire de 43,75%(35) în anul 2017. Aceste numere arată creșterea incidenței
cancerelor de colon drept.
În figura 3 este prezentată distribuția pe ani a cancerului de colon drept

Distribuția pe ani a cancerului de colon drept

2017
56,25% 43,75%
2018

Figura 3: Distribuția pe ani a cancerului de colon drept

48
b) Vârsta
În tabelul X este prezentată distribuția pe grupe de vârstă a cancerului de colon
drept.

Tabelul X: Distribuția pe grupe de vârstă a cancerului de colon drept


Grupe de vârstă Număr de cazuri Procente
<50 2 2,5%
50-60 3 3,75%
60-70 42 52,5%
70-80 24 30%
80-90 9 11,25%

Analizând distribuția pe grupe de vârstă a cazurilor de neoplasm de colon drept


putem constata că, incidența maximă a bolii se regăsește între vârsta de 60 si 70 de ani
(52,5%), urmată de pacienții aflați între 70 și 80 de ani (30%). Acest rezultat este similar cu cel
regăsit în literatură. Între 80 si 90 de ani s-au înregistrat 9 cazuri (11,25%), iar sub 60 de ani
s-au observat 5 cazuri (5,80%). Incidența crescută a bolii la vârste înaintate ridică probleme
suplimentare asupra prognosticului și complicatiilor, datorită asocierii cu numeroase
comorbidități care impun o terapie complex și care pot afecta evolulția postchirurgicală.
In figura 4 este prezentată distribuția pe grupe de vârstă a cancerului de colon
drept

Figura 4: Distribuția pe grupe de vârstă a cancerului de colon drept

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
<50 de ani 50-60 de ani 60-70 de ani 70-80 de ani 80-90 de ani
Numărul cazurilor
49
c) Sexul
Analiza pe sexe a pacienților descrie o incindență aproximativ egală de
distribuție între sexul masculin si feminin. Numărul de cazuri raportate la bărbați a fost de 41,
reprezentând 51,25% din total, iar la femei 39, reprezentând 48,75% din totalul cazurilor.
Rezultatele obținute sunt in concordanță cu cele descrise în literatură, la nivel mondial cancerul
de colon reprezentând 9,4% din cancerele ce pot apărea la sexul masculin si 10,1% din cele ce
pot apărea la sexul feminin1.
În tabelul XI este redată distribuția pe sexe a patologiei neoplazice de colon
drept.

Tabelul XI: Distribuția pe sexe a patologiei neoplazice de colon drept


Sexul pacienților Numărul de cazuri
Masculin 41 (51,25%)
Feminin 39 (48,75%)

În figura 5 este prezentată distribuția pe sexe a bolii neoplzice de colon drept

Figura 5: Distribuția pe sexe a bolii neoplazice de colon drept

51,25%
Barbați 49,75%
Femei

Datele din literatură au arătat că, cel mai bun prognostic îl au femeile, lucru
obținut și de rezultatele noastre.

50
d) Locul de proveniență
Din totalul de 80 de pacienți folosiți pentru studiu, 60 de pacienți (75%) provin
din mediul urban, iar 20 de pacienți (25%) din mediul rural. Dintre cei ce provin din mediul
urban, cel mai mare număr de pacienți îl reprezintă cei din București, respectiv 43 (53,75%).
Numărul mai mare de cazuri în mediul urban poate fi explicată prin mai mulți factori care țin
de stilul de viață, dietă, dar și de accesul mai facil la servicii medicale, examene de screening.
În tabelul XII sunt prezentate numărul de cazuri ce provin din mediul rural si
urban

Tabelul XII: Număr de cazuri ce provin din mediul rural si urban


București Alte orașe Mediu rural
43 17 20

În figura 6 este prezentată distribuția pacienților cu cancer de colon drept


conform mediului de proveniență

Figura 6: Distribuția pacienților cu cancer de colon drept conform mediului de proveniență

Mediu rural București Alte orașe

24%
28%

48%

51
e) Diagnosticul de internare
La momentul internării 42 dintre pacienți (52,5%) au fost diagnosticați cu
tumoră primară de colon drept, 18 dintre pacienți (22,5%) au revenit pentru verificarea
statusului după cura chirurgicală a neoplasmului, iar 20 au primit inițial alt diagnostic, decât
cel de cancer de colon drept.
În tabelul XII sunt prezentate diagnosticele de internare

Tabelul XII: Diagnosticele de internare


Diagnostic de internare Număr de cazuri
Neoplasm de colon drept 42
Status postoperator 18
Alte diagnostice 20

În figura 7 este redată distribuția diagnosticului de internare.

Figura 7: Distribuția diagnosticului de internare

25%

52,5%

22,5%

Neoplasm de colon drept Status postoperator Alte cauze

Pacienții care nu au primit diagnosticul inițial de neoplasm de colon drept (20 la


număr) au prezentat următoarele diagnostice de internare: anemie, ocluzie, colică abdominală,

52
colecistită litiazică acută, steatoză hepaică, sindrom dispeptic, polipi și fisuri anale. În tabelul
XIII sunt prezentate diferitele diagnostice de internare, în afară de cele de neoplasm de colon
drept, precum și numărul lor.

Tabel XIII: Diagnostice de internare si numărul lor


Diagnostice de internare Număr de cazuri
Anemie 8
Ocluzie 3
Colică abdominală 3
Colecistită litiazică acută 2
Steatoză hepatică 1
Sindrom dispeptic 1
Polipi 1
Fisuri anale 1

În figura 8 este prezentată distribuția diagnosticelor de internare diferite de


neoplasm de colon drept sau status postoperator

Figura 8: Distribuția diagnosticelor de internare diferite de neoplasmul de colon drept sau


status postoperator

Fisuri anale

Sindrom dispeptic

Polipi

Steatoză hepatică

Colecistită acută litiazică

Colică abdominală

Ocluzie

Anemie

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Numărul de cazuri

53
Se observă că numărul pacienților care au fost diagnosticați ințial cu anemie
este net superior, 8 pacienți din 20, acest lucru putând fi pus pe seama sângerărilor oculte, a
căror manifestare este instalarea unei anemii normocrome normocitare. Pe următorul loc, cu
un număr egal de cazuri (3). se află ocluzia și colica abdominală, produse cel mai probabil de
masa tumorală. Ultimele locuri, reprezentând 1-2 cazuri fiecare, sunt ocupate de sindromul
dipesptic, colecistita acută și fisurile anale, literatura neoferind nicio legătură directă între
acestea și cancerul de colon drept. Polipul poate reprezenta o leziune premergătoare a unui
canceru de colon, potențialul de malignitate depinde de gradul de diplazie, de predominanța
elementelor viloase și de mărimea de peste 1 cm. În studiul nostru s-a identificat un singur caz
care a avut ca diagnostic inițial polipi de colon drept.
La pacienții la care diagnosticul inițial a fost de cancer de colon drept, din punct
de vedere al topografiei, cea mai frecventă localizare a fost la nivel cecoascendent, care
reprezină 55% din totalul pacienților (23 de pacienți din 42). Restul de 45% (19 pacienți) au
avut tumora localizată la nivelul porțiunii din transvers, ce aparține colonului drept. În figura
9 este prezentată distribuția localizării topografice a tumorii la pacienții ce au avut ca diagnostic
la internare neoplasm la nivelul colonului drept.

Figura 9: Distribuția localizării topografice a tumorii la pacienții ce au avut ca diagnostic la


internare neoplasm de colon drept

45%
55%
Cecoascendent
Colon transvers

54
f) Factori de risc
Factorii de risc pentru cancerul colon drept pot sa fie grupați în două categorii,
factori de mediu și factori genetici. Modul de prezentare al neoplasmului de colon drept
urmărește unul din următoarelel modele care reprezintă o relfexie a celor două tipuri de
factori de risc: sporadic, dobândit și familial20.

1.Antecedente heredocolaterale
Datele din literatură arată că aproximativ 20% din pacienții diagnosticați cu
neoplasm de colon drept prezintă antecedente heredocolaterale pentru această patologie.
Indivizii din aceste familii au riscul de a dezvolta cancer de colon drept. Riscul nu este la fel
de mare ca cel din cadrul sindroamelor dobândite. Având o singură rudă de gradul 1(părinte,
frate, copil) afectată, crește riscul de a dezvolta boala neoplazică de aproximativ 1.7 ori fața
de populația generală. Riscul crește și mai mult daca sunt afectate două rude de gradul 1 sau
dacă cazul index este diagnosticat înaintea vârstei de 55 de ani. Unii dintre acești pacienți pot
avea cancer colonic de tip X, în care sunt atinse criteriile diagnostice pentru sindromul Lynch
dar lipsește mutația de la nivelul genei reparatoare (este caracteristică de nelipsit al sindromului
Lynch). Denumirea de cancer colonic familial este probabil un termen impropriu deoarece este
posibil ca acești pacienți prezintă o mutație genetică încă nedescoperită14. Există totuși studii
care arată că pacienții ce prezintă cancer de colon familial de tip X nu au un prognostic la fel
de favorabil ca cel al pacienților cu neoplasm în cadrul sindromului Lynch 22. În studiul nostru
13 (16,25%) pacienți au prezentat un istoric familial de boala neoplazică a colonului drept, iar
9 (11,25%) pacienți au prezentat antecedemte familiale de alte neoplazii.. Aceste valori ar
putea veni în spirjinul afirmării existenței unui risc mai mare la pacienții cu istoric familial de
cancer de colon , însă, din păcate, studiul este realizat pe un număr prea puțin de pacienți,
neavând asftel o foarte mare vlaoare statistică.

2.Polipii
Studiile au dovedit relația directă dintre polipii colici și cancerul de colon. Bolile
ce se caracterizează prin prezența polipilor sunt: polipoza adenomatoasă familială (FAP),
polipoza asociată cu MUTYH (MAP) și sindroamele polipozice hamartoase (Peutz-Jeghers,
polipoza juvneilă, sindromul Cowden), în timp ce acelea care nu preintă polipoză sunt denumite
cancere colonice ereditare nonpolipozice (sindromul Lynch). Aceste patologii sunt asociate cu
un risc crescut de a dezvolta cancer de colon. În multe cazuri a fost descoperită gena afectată

55
și există teste pentru identificarea acesteia20. Cea mai mare parte a cancerelor de colon își au
originea în polipi adenomatoși care devin displazici. Aceștia se vor forma în colon atunci când
mecanismele normale care reglează reînnoirea epitelială sunt afectate, astfel, celulele ce
căptușesc intestinul sunt în permanență pierdute prin materiile fecale datorită fenomenelor de
apoptoză si exfoliere, fiind în permanență înlocuite. În mod normal, proliferarea are loc
exclusiv la nivelul bazei criptelor. Pe măsură ce celulele se îndreaptă spre lumenul intestinal,
ele se vor opri din proliferare și vor fi complet diferențiate. Acest proces este intens perturbat
pe măsură ce adenoamele cresc în dimensiuni, devin displazice și, în final, capătă capacitatea
de invazie. Putem afirma faptul că, neoplasmul de colon drept nu apare întâmplător, el trece
secvențial de la epiteliu colonic normal, la polipi colici (leziune premalignă), la cancer de colon
drept invaziv (malignizarea având loc aproximativ la 5 ani de la apariția polipului). Potențialul
de malignizare este dependent de gradul de diplazie, de predominanța elementelor viloase și
de mărimea de peste 1 cm. Depistarea și rezectia lor endoscopică (explorare diagnostică și
curativă) reprezintă o importantă masură profilactică. Printre cazurilor noastre, 11 pacienți,
reprezentând 15%, au prezentat istoric personal de polipi colici, unul dintre ei având chiar
diagnosticul de internare de polipoză colonică. În tabelul XIV este prezentată distribuția pe
sexe a celor 11 pacienți cu istoric de polipi la nivelul colonului.

Tabel XIV: Distribuția pe sexe a pacienților cu istoric de polipoză colonică


Sexul Numărul de cazuri Procente
Masculin 7 63,6%
Feminin 4 36,3%

În tabelul XV este prezentată distribuția pe grupe de vârstă a pacienților cu


istoric de polipoză colonică

Tabel XV: Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților cu istoric de polipoză colonică


Grupe de vârstă Număr cazuri Procente
<60 0 0%
60-70 2 18,18%
70-80 6 54,54%
80-90 3 27,27%

56
Putem afirma faptul că numărul pacienților de sex masculin ce au prezentat
antecedente de polipi colici este mai mare ca cel al sexului feminin, iar grupa de vârstă cea mai
frecvent afectată este cea dintre 70 și 80 de ani.
În figurile 10, 11 sunt reprezentate aspectul colonoscopic și microscopic al
polipilor adenomatoși colonici

Figura 10: Aspectul microsscopic al polipilor adenomatoși

Figura 11: Aspectul colonoscopic al polipilor adenomatoși colonici

57
3.Antecedente personale de alte tumori
În lotul studiat un număr de 11 pacienți (15% din totalul cazurilor) au prezentat
un istoric personal de neoplasme cu diferite localizări. Sexul feminin a prezentat mai frecvent
alte boli neoplazice în antecedente. În tabelul XVI este prezentat tipul de neoplasme asociate.

Tabel XVI: Tipuri de neoplasme asociate


Neoplasme asociate Numărul de cazuri Procente
Cancer de prostată 2 18,18%
Cancer mamar 3 27,27%
Neoplasm de bont rectal 1 9,09%
Tumoră hepatică 1 9,09%
Carcinomatoză peritoneală 2 18,18%
Cance renal 1 9,09%

Melanom malign 1 9,09%

4.Bolile inflamatorii intestinale


Boala Crohn și rectocolita ulcero-hemoragică reprezintă boli cu un grad ridicat
de degenerare malignă. Față de populația generală riscul de a dezvolta neoplasm de colon este
de trei ori mai mare pentru pacienții ce prezintă rectocolită ulcero-hemoragică și de șase ori
mai mare pentru cei cu boala Crohn. Riscul de a dezvolta un cancer este direct proporțional cu
următorii factori: diagnosticul la vârstă tânără, durata simptomelor, gradul de extensie la
nivelul mucoasei, descoperirea de situsuri displazice la nivelul mucoasei. În tabelul XVII sunt
trecuți pacienții ce au prezentat o boală inflamatorie intestinală și sexul lor.

Tabel XVII: Pacienții cu boală inflamatorie intestinală


Boala inflamatorie Numărul de cazuri Sexul masculin Sexul feminin
Boala Crohn 3 1 2
Rectocolita ulcero- 2 1 1
hemoragică

58
În figurile 12, 13, 14, 15 sunt reprezentate aspectul microscopic și colonoscopic
al bolilor inflamatorii intestinale.

Figura 12: Aspectul microscopic al bolii Crohn58

Figura 13: Aspect colonoscopic al bolii Crohn59

Figura 14: Aspect colonoscopic al rectocolitei ulcero-hemoragice60

59
Figura 15: Aspect microsopic rectocolita ulcero-hemoragică61

5.Istoric personal de alte intervenții chirurgicale sau alte tratamente


Statisticile oferite de literatură stipulează faptul că, persoanele care au suferit o
operație de colecistectomie în antecedente au un risc mai mare de a dezvolta cancer de colon
drept, mai ales sexul feminin. Una din explicații ar fi eliminarea neîntreruptă de acizi biliari în
tubul digestiv in lipsa rezervorului si a eliminării ritmice, urmată de conversia lor în factori
carcinogeni de către bacteriile colonice sau apariția radicalilor liberi de oxigen sau peroxidarea
grăsimilor. De asemenea, s-au corelat si gastrectomia (tot din cauza dereglării metabolismului
acizilor grași) și apendicectomia. În lotul de pacienți analizați de noi, 8 pacienți au avut în
istoric o intevenție de colecistectomie (cei mai mulți dintre ei au fost de sex feminin, respectiv
6), 3 (2 bărbați si 1 femeie) o gastrectomie, totală sau subtotală și 10 pacienți au avut în
antecedente o operație de apendicectomie. În lot au fost incluși și pacienții care au fost operați
inițial de neoplasm colo-rectal și ulterior au prezentat recidive (14 pacienți)
Pacienții care au fost iradiați pelvin ca tratamen neoadjuvant pentru un cancer
abdominal au risc mai mare de a deazvolta cancer de colon. În studiul nostru 12 pacienți au
avut antecedente de radiopterapie, unii chiar a unui cancer de colon.
În tabelul VIII sunt distribuiți pacienții ce au prezentat în antecedente o
intervenție chirurgicală sau radioterapie.

Tabel VIII: Pacienții cu antecedente de intervenții chirurgicale sau radioterapie


Intervenție chirurgicală Număr de cazuri Procente
sau radioterapie
Colecistectomie 8 10%

60
Gastrectomie 3 3,75%
Apendicectomie 10 12,5%
Operație de cancer colo- 14 17,5%
rectal
Radioterapie 12 15%

În tabelul IX sunt trecute cazurile de colecistectomie în funcție de sex.

Tabel IX: Cazurile de colecistectomie în funcție de sex


Procente din totalul Procente din
Sexul Număr de cazuri colecistectomiilor totalul
pacienților
Colecistectomie la 2 25% 2,5%
bărbat
Colecistectomie la 6 75% 7,5%
femeie

În figura 16 este reprezentată distribuția intervențiilor chirurgicale și


radioterapiei.

Figura 16: Distribuția intervențiilor chirurgicale și radioterapiei

Radioterapie

Operații de cancer colo-recctal

Apendicectomie

Gastrectomie

Colecistectomie

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Număr de cazuri

61
În figura 17 este prezentată distribuția operațiilor de colecistectomie pe sexe.

Figura 17: Distribuția pe sexe a colecistectomiilor

25%

75%

Bărbați Femei

În urma analizei datelor se observă faptul că majoritatea pacienților care au avut


un istoric de colecistectomie sunt de sex feminin.
În tabelul X sunt trecuți numărul de gastrectomii totale, subtotale și sexul
pacienților.

Tabel X: Tipul și numărul de gastrectomii


Gastrectomii Număr de Sexul feminin Sexul masculin Procente
cazuri
Totale 1 0 1 33,5%
Subtotale 2 1 1 66,5%

Operațiile de gastrectomie au fost realizate cu scopul tratării afecțiunilor


gastrice, atât benigne cât și benigne. În figura 18 este prezentată distribuția cazurilor de
gastrectomie totală și subtotală.

62
Figura 18: Distribuția cazurilor de gastrectomie totală și subtotală

Gastrectomie subtotală

Gastrectomie totală

0 0.5 1 1.5 2 2.5

Sex masculin Sex feminin

6.Consum de alcool și tutun


Informațiile provenite din literatură confirmă faptul că fumătorii (mai mult de
20 de ani) au un risc crescut de apariție al poliplior adenomatoși ca nefumătorii. S-a observat
o rată mare de recidivă a polipilor adenomatoși după polipectomie la pacienții fumători. În
figura 19 este prezentată rata de pacienți fumători din studiul nostru. Au fost incluși pacienții
cu peste puțin 20 de ani de fumat, cel puțin 20 pachete/an ( 20 de tigări pe zi, 20 de ani).

Figura 19: Pacienții fumători

Pacaienții fumători de 50 de ani

Pacienții fumători de 40 de ani

Pacienții fumători de 30 de ani

Pacienții fumători de 20 de ani

0 5 10 15 20 25 30

Sexul masculin Sexul feminin

63
Consumul crescut de alcool, în special bere, crește incidența cancerului de
colon. Multe studii au demonstrat o legătură puternică între consumul excesv de alcool și
adenocarcinoamele colonice mari. Majoritatea pacienților din lotul folosit în studiul nostru au
declarat un consum moderat de alcool.
Datele din literatură au arătat o legătură strânsă între dietă și cancerul de colon.
Există factori macroalimentari și microalimentari care pot să potențeze carcinogeneza. Un rol
important îl are conversia acizilor biliari în factori carcinogeni de către bacteriile colonice sau
apariția radicalilor liberi de oxigen sau peroxidarea grăsimilor.

g) Simptomatologie
Conform literaturii semnele si simptomele specifice localizării cancerului la
nivelul colonului drept sunt: sângerările ce vor duce la anemie hiocromă, tulburările de tranzit
(pot lipsi dacă localizarea este la nivelul colonului ascendant, dar domină tabloul clinic în
tumorile localizate în colonel transvers, în special diaree ce nu răspunde la tratament), durere
(jenă localizată în flancul drept, fosa iliacă dreaptă, crescând în intensitate odată cu invazia
parietală), sindrom dispeptic, semnele anemiei și pentru cele de la nivelul colonului transvers
pot apărea fistule gastrocolice, cu vărsături fecaloide și eructații fetide.
Principalele simptome cu care s-au prezentat pacienții au fost tulburările de
tranzit (diaree, constipație sau mai caracteristic prin alternanța celor două), durerile
abdominale (durerea de tip colicativ, localizată pe proiecția colonului ce va semnifica o
stenoză cu sindrom ocluziv sau durere continuă, persistentă, senzație de jenă dureroasă ce
sugerează afectarea peritoneului), hemoragie (ocultă, detectată prin reacții specific de
laborator, sau decelabilă vizual, rar abundentă), anemie (specific cancerului de colon drept
care este o leziune exofitică), eliberare de mucus în scaun (mucusul fiind amestecat cu
fecalele sau este ca un revărsat în afara eliminării fecalelor, în cantitate mare în cazul
tumorilor voluminoase), sindrom dispeptic (flatulență, zgomote intestinale, grețuri), semne
generale (hepatosplenomegalie, icter, dureri osoase, fracturi patologice, semne
neurologice, respiratorii, metastaze cutanate, tumori Krukenberg la nivelul ovarelor).
În cele mai multe cazuri debutul simptomatologiei a fost lent, insidios. În lotul
de pacienți studiat tabloul clinic este dominat de tulburările de tranzit (60 de pacienți),
durerea de tip colicativ (45 de pacienți) și anemie (57 de pacienți). În tabelul XI sunt trecute
simptomele cu care s-au prezentat pacienții din studiul nostru. Multe dintre semnele clinice
prezentate mai sus pot coexista la același pacient.

64
Tabel XI: Simptomele cu care s-au prezentat pacienții din studiu
Simptome Număr de cazuri Procente
Tulburări de tranzit 60 75%
Durere abdominală 45 56,25%
Anemie 57 71,25%
Hemoragie inferioară 20 25%
(vizibilă)
Eliberare de mucus în 30 37,5%
scaun
Sindrom dispeptic 40 50%
Semne generale 48 60%

Dintre pacienții care au raportat durere abdominală, 35 (77%) s-au prezentat


cu durere de tip colicativ ce a semnificat instalarea unui sindrom ocluziv și 10 (23%)
pacienți s-au prezentat cu durere continuă, persistentă, semn al afectării peritoneale. În
figura 20 este reprezentată distribuția durerii la pacienții cu neoplasm de colon drept.

Figura 20: Distribuția durerii la pacienții cu neoplasm de colon drept

35

10

Durere colicativă Durere continuă

65
În tabelul XII și figura 21 sunt reprezentate simptomele si semnele din cadrul
sindromului dispeptic la pacienții cu neoplam de colon

Tabel XII: Semnele și simptomele sindromului dipeptic


Semne și simptome Număr de cazuri Procente
Flatulență 35 87,5%
Grețuri 25 62,5%
Vărsături 15 37,5%
Zgomote intestinale 25 62,5%

Figura 21: Distribuția semnelor si simptomelor de sindrom dispeptic la pacienții cu


cancer de colon drept

40

35

30

25

20

15

10

0
Număr de cazuri
Flatulență Greață Vărsături Zgomote intestinale

În tabelul XIII și figura 22 sunt reprezentate principalele semne generale cu


care s-au prezentat pacienții din lotul studiat

66
Tabel XIII: Semnele și simptomele generale prezente al pacienții cu cancer de colon
drept din lotul studiat
Semne și simptome Număr de cazuri Procente
Icter 10 21%
Hepatosplenomegalie 15 19%
Afectări osoase 2 4%
Semne neurologice 4 5%
Semne respiratorii 2 4%
Metastaze cutanate 5 10%
Tumori ovariene 3 6%
Krukenberg

Figura 22: Distribuția semnelor și simptomelor generale la pacienții cu cancer de colon


drept din lotul studiat

3
5
2
NUMĂR DE CAZURI 4
2
15
10
0 2 4 6 8 10 12 14 16

Tumori ovariene Krukenberg Metastaze cutanate


Semne respiratorii Semne neurologice
Afectări osoase Hepatosplenomegalie
Icter

67
Pacienții ce au reclamat tulburări de tranzit, au prezentat diaree, constipație sau
alternarea celor două. În tabelul XIV și figura 23 sunt prezentate cazurile cu ce au prezentat
tulburări de tranzit.

Tabel XIV: Tulburări de tranzit


Tuburare de tranzit Număr de cazuri Procente
Diaree 27 45%
Constipație 22 37%
Alternare diaree-constipație 11 18%

Figura 23: Distribuția tulburărilor de tranzit la pacienții cu cancer de colon drept

Diaree Constipație Diaree-Constipație

Diaree-
Constipație
18%
Diaree
45%

Constipație
37%

În figura 24 este reprezentată distribuția tuturor simptomelor si semnelor


întâlnite la pacienții din lotul studiat

68
Figura 24: Distribuția simptomelor si semnelor întâlnite la pacienții din lotul studiat

SIMPTOME GENERALE 0 10 15 2 4 2 5 3

SINDROM DISPEPTIC 35 25 25 15

ELIBERARE DE MUCUS ÎN SCAUN 30


HEMORAGIE INFERIOARĂ
20
VIZIBILĂ
ANEMIE 57

DURERE ABDOMINALĂ 35 10

TULBURĂRI DE TRANZIT 27 22 11

Diaree Constipație
Alternanța diaree-constipație Durere colicativă
Durere continuă Flatulență
Zgomote intestinale Grețuri
Vărsături Icter
Hepatosplenomegalie Afectări osoase
Semne neurologice Semne respiratorii

h) Teste de laborator
Hemoleucograma a demonstrat existența anemiei feriprive, hipocrome,
microcitare, datorită pierderilor de sânge, în 71,25% (57 de pacienți) din cazuri. VSH-ul a fost
și el crescut în 60% din cazuri (48 de pacienți), în special la pacienții care au asociat boala
inflamatorie cronică. În 4 cazuri (5%) a fost raportată existența metastazelor hepatice, astfel
probele hepatice vor fi modificate (fosfataza alcalină, bilirubina, transaminazele și LDH-ul sunt
crescute).
Markerii tumorali, respectiv antigenul carcioembrionar, sunt folosiți în evaluarea
aparițiilor recidivelor locale sau al metastazelor, nefiind util ca metodă de screening deoarece
este crescut și în alte cancere (sân, plămân, etc.) și afecțiuni (pancreatite, pneumonii, etc.). În
lotul studiat s-a observat creșterea antigenului carcioembrionar în 40 de cazuri (37,5%). În
figura 25 sunt prezentate principalele modificări ale testelor de laborator.

69
Figura 25: Modificările testelor de laborator

40

48

57

Anemie hipocromă, microcitară


Markeri inflamatori crescuți
Markeri hepatici crescuți
Markeri tumorali crescuți
i) Teste imagistice
Principalele metode imagistice folosite in diagnosticul cancerului de colon drept
la pacienții din lotul studiat au fost: colonosopia, clisma baritată (irigografia),
radiografia simplă, ecografia abdominală și examinarea CT și RMN
Colonoscopia reprezintă cea mai fidelă metodă de obiectivare a unei leziuni
localizate la nivelul colonului. Ea a permis aprecierea macroscopică, a caracterelor tumorii,
localizarea acesteia și prelevarea de mostre bipotice de la majoritatea dintre pacienți. Astfel,
45 dintre pacienții (56,25%) din lotul studiat au avut diagnosticul de cancer de colon drept
confirmat prin examinare fibrocolonoscopică. Dacă colonoscopia nu a putut fi totală sau
nu a deceleat o leziune neoplazică suspectă s-a recurs clisma baritată. Aceasta a fost utilă
pentru obiectivarea leziunilor neoplazice la peste 30% dintre pacienți (27 de pacienți).
Radiografia simplă abdominală a fost folosită pentru a decela distensia gazoasă a colonului
până la nivelul obstacolului sau existența nivelelor hidroaerice deasupra ocluziei la
aproximativ 4% din cazuri (3 pacienți).
Ecografia abdominală, radiografia toracică standard și examenul RMN au fost
folosite util pentru explorarea ficatului (sediul principal de metastazare al cancerului de colon),
plamanului (pentru obiectivarea metastazelor pulmonare). În lotul studiat s-a obiectivat
prezența metastazelor hepatice la 8% dintre pacienți (6 cazuri) și pulmonare la 4% dintre
pacienți (3 cazuri). Tomografia computerizată a fost folosită pentru a aduce informații
suplimentare despre invazia tumorii, precum și despre metastaze. Examenele imagistice au
70
arătat, pe lângă imaginile caracteristice pentru neoplasmul de colon drept, prezența în unele
cazuri a polipilor de colon ( 5 cazuri) a căror malignitate sau benignitate a trebuit sa fie stabilită
printr-un examen histopatologic. În figurile 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36 sunt
prezentate diferitele examinări imagistice.

Figura 26: Polip colonic malignizat62

Figura 27: Adenocarcinom de colon63

71
Figura 28: Polipoză familială adenomatoasă64

Figura 29: Neoplasm cicrumferențial la nivel cecoascendent65

Figura 30: Imagine CT ce arată invazia locală a unui cancer de colon cecoascendent66

72
Figura 31: Aspectul irigografic de ,,cotor de măr” al unui neoplasm de colon
circumferențial67

Figura 32: Imagine irigografică a unui cancer de cec67

Figura 33: Aspectul irigografic, ,,înfundat” al polipilor colonici68

73
Figura 34: Aspect de nivele hidroaerice pe radiografie abdominală simplă69

Figura 35: Aspect ecografic al metastazelor hepatice70

Figura 36: Aspectul CT (A) și RMN (B) al metastazelor hepatice71

74
j) Formele anatomopatologice
În concordanță cu datele din literatură, cele mai multe neoplasme din studiul
nostru au fost de asemenea adenocarcinoamele. Tipul tumorilor întâlnite în lotul de studiu
sunt trecut în tabelul XV.

Tabelul XV: Tipul histopatologic al tumorilor pacienților din lotul studiat


Tipul histologic Numărul de cazuri Procente
Adenocarcinom 48 60%
Carcinom mucinos 19 24%
Carcinom cu celule mici 2 2,5%
Carcinom cu celule în inel 5 6%
cu pecete
Carcinom scuamos 3 4%
Carcinom nediferențiat 1 1%
Sarcom 2 2,5%

Testarea histopatologică are două scopuri importante. Primul este determinarea


malignității sau benignității formațiunii tumorale, punând astfel diagnosticul defnitiv de
cancer de colon. Al doilea scop este recunoașterea a unor anumite tipuri anatomopatologice
cu prognostic negativ. Astfel, tumorile nediferențiate au un prognostic mai prost, la fel
pentru unele tipuri speciale de adenocarcinoame: carcinomul mucinos sau coloid,
carcinomul cu celule ,,în inel cu pecete”, carcinomul cu celule mici. O descriere histologică
completă a neoplasmelor colonice trebuie să aibe în vedere si următorii parametrii: gradul
de invazivitate al marginilor tumorale (bine delimitate sau infiltrative difuz), prezența
agregatelor limfoide peritumorale, prezența desmoplaziei (reacție stormală fibroblastică),
prezența inflamației, invazia limfatică, invazia venoasă, existența invaziei spațiilor
perineurale și tipul reacției limfo-ganglionare (criteriu de evaluare a răspunsului gazdei la
prezența neoplaziei: hiperplazie foliculară, hiperplazie paracorticală sau amândouă).
Invadarea ganglionilor limfatici, vaselor limfatice, sangvine și perineurală au fost de
asemenea un semn de prognostic negativ la pacienții din lotul studiat. Reacția imună
tumorală s-a demonstat a fi un semn de prognostic bun.

75
Macroscopic putem încadra cancerul de colon în 4 forme: ulcerative, vegetantă,
inelară și infiltrativă. S-a demonstrat o legătură între prognostic și aspectul macroscopic al
tumorii, astfel formele neoplazice de tip vegetant au un prognostic mai favorabil ca al
leziunilor infiltrative sau ulcerate. În studiul nostrum majoritatea pacienților s-au prezentat
cu forme vegetative sau ulcerante, în proporție de peste 70%. În tabelul XVI sunt trecute
principalele forme macroscopice ale neoplasmului de colon.

Tabelul XVI: Formele macroscopice de cancer de colon din lotul studiat


Forma macrscopică Număr de cazuri Procente
Vegetantă 37 46%
Ulcerativă 29 37%
Inelară 5 6%
Infiltrativă 9 11%

În figura 37 sunt reprezentate distribuția formelor miscroscopice și


macroscopice a neoplasmelor de colon în lotul studiat.

Figura 37: Formele microscopice și macroscopice a neoplasmelor din lotul studiat

60

50

40

30

20

10

0
Formele microscopice Formele
macroscopice
Adenocarcinoame Carcinoame scuamoase
Carcinoame cu celule mici Carcinoame cu celule în inel cu pecete
Carcinoame nediferențiate Sarcoame
Carcinom mucipar Formă ulcerativă
Formă inelară Formă infiltrativă
Formă vegetantă

76
În figurile 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46 sunt reprezentate aspectele
microscopice ale neoplasmelor de colon.

Figura 38: Carcinom mucions al colonului, colorat cu HE72

Figura 39: Carcinom cu celule în inel cu pecete73

Figura 40: Adenocarcinom colonic 74

77
Figura 41: Carcinom de colon cu celule mici75

Figura 42: Carcinom de colon scuamos76

Figura 43: Formațiune tumorală vegetantă la nivelul coloonului77

78
Figura 44: Formațiune tumorală ulcerată la nivelul colonului78

Figura 45: Formațiune tumorală infiltrativă la nivelul colonului79

Figura 46: Formațiune tummorală inelară la nivelul colonului80

79
k) Debut
Există numeroase studii în literatură care încearcă să stabileacă o
legatură între perioada de timp scursă de la momentul începerii simptomatologiei,
internare și prognosticul paccientului. Majoritatea pacienților luați în evidență pentru
acest studiu s-au adresat medicului după un interval de timp mai mare de 6 luni de zile.
Astfel, cei mai mulți dintre ei, 52 de pacienți (65%), se aflau în stadiile Dukes avansate,
având astfel un prognostic mai slab ca cei ce s-au adresat într-un stadiu mai incipient.
Se poate afirma că supreviețuirea la 5 ani la pacienții care s-au prezentat la medic în
primele 6 luni de la debutul simptomatologiei a fost mai bună ca a celor care s-au
prezentat după 6 luni, aceștia din urmă fiind si numărul cel mai mare de cazuri. În figura
47 este prezentată distribuția pacienților ce s-au prezentat la spital înainte sau după un
interval de 6 luni de zile de la debutul simptomatologiei.

Figura 47: Distribuția pacienților ce s-au internat înainte sau după un interval de 6
luni

35%

Pacienții internați <6 luni


Pacienții internați >6 luni
65%

80
l) Stadializarea
Cel mai important criteriu de prognostic este reprezentat de stadiul evolutiv în
care se află neoplasmul în momentul intervenției chirurgicale, utilizându-se diferitele
clasificări de stadializare, cea mai frecventă fiind clasificarea Dukes. Astfel, pacienții care
se află în stadiul Dukes A, au o supraviețuire la 5 ani de 90%, cei care se află în stadiul B,
o supraviețuire de 70-85%, cei din stadiul C de 30-60%, iar cei din ultimul stadiu, D, au o
supraviețuire la 5 ani de 5%. Putem trage concluzia ca, cea mai buna metodă de
în funcție de clasificarea Dukes.
Altă clasificare ultizată este stadializarea TNM. Aceasta are 4 stadii a căror
supraviețuire la 5 ani este următoarea: pentru stadiul 0 (Tis) este de peste 95%, pentru
stadiul I este între 80-95%, pentru stadiul II 66-75%, pentru stadiul III este de 25-55%, iar
ppentru stadiul IV este de sub 7%. Această clasificare susține importanța unui diagnostic
precoce.

Figura 48: Încadrarea pacienților din grup conform clasificării Dukes

Dukes A
Dukes D 12%
29% Dukes B
20%

Dukes C
39%

Din graficul de mai sus se observă o pondere scăzută a pacienților ce se află


într-un stadiu incipient (stadiul A și B), doar 32%, restul de 68% aflându-se in stadii tardive
ale bolii (stadiul C sau D). În concluzie, putem afirma că cea mai mare problemă la ora
actuală în cancerul de colon o reprezintă diagnosticul tardiv și că cea mai bună metodă de
diagnostic și de tratament al acestor pacienți ar fi aplicarea pe scară cât mai largă a
metodelor de screening. Scopul este descoperirea neoplasmului într-un stadiu cât mai
precoce, un stadiu în care chirurgia să poată oferi posibilitatea vindecării. Multe articole

81
din literatură au confirmat beneficiul screeningului, acesta reducând mortalitatea și
morbiditatea în cancerele de colon, are un beneficiu cost/eficiență demonstrat, iar rezecția
polipilor adenomatoși prin mijloace endoscopice va reduce incidența neoplasmelor de
colon. Studiile au demonstrat o reducere de 20% a mortalității în tumorile de colon datorită
screeningului din doi în doi ani, prin verificarea pentru hemoragii oculte la nivelul
scaunelor.
În figura 49 este prezentă mortalitatea la 5 ani pacienților din lot în funcție de
stadiul bolii (stadiul Dukes)

Figura 49: Mortalitatea la 5 ani a pacienților studiați în funcție de stadializarea Dukes

80%

58%

Mortalitate

25%

7.00%

Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D

Se poate observa că mortalitatea cea mai mică o au pacienții care se află într-
un stadiu Dukes mai mic, aceasta crescând odată cu stadiul evolutiv.

m) Afecțiuni asociate
Dat fiind faptul ca majoritatea pacienților din lotul de studiu aveau vârsta de
peste 60 de ani, fiecare dintre ei a trebuit să fie evluat cu atenție datorită numărului ridicat
de afețiuni asociate. Am analizat suferințele asociate care pot afecta stare generală,

82
prognosticul și evoluția postoperatoire a pacientului. În studiul nostru 75 de pacienți
(95%) au prezentat tare organice, cum ar fi: afecțiuni cardiovasculare (HTA, boală
cardiacă ischemică, IMA, insuficiență cardiacă, AVC), boli pulmonare (BPOC), boli
hepatice (hepatită, steatoză hepatică ciroză), boli hematologice (mielom multiplu), diabet
zaharat. În figura 50 este reprezentată distribuția bolilor asociate neoplasmului de
colon în lotul de pacienți studiați

Figura 50: Bolile asociate neoplasmului de colon în lotul de pacienți studiați

Diabet zaharat 67
Mielom multiplu 1
Ciroză hepatică 44
Steatoză hepatică 68
Hepatită 15
BPOC 32
Insuficeință cardiacă 27
Boală cardiacă ischemică 30
AVC 5
IMA 10
HTA 70
0 10 20 30 40 50 60 70

n) Complicații
Complicațiile apar frecvent în cazul cancerului de colon. Acestea sunt
reprezentate de: ocluzie, perforație, invazia, metastazarea și hemoragie care se intâmplă rar
sa fie masivă. Datorită faptului că simptomatologia se instalează lent, iar prezentarea la
medic este tardivă, mulți pacienți se prezintă într-un stadiu târziu al bolii, cei mai mulți
dintre aceștia prezentând și complicații. Prezența acestor complicații este un factor de
prognostic negativ. În lotul de pacienți studiați de noi au fost tratați într-o etapă cu
complicații aproximativ 70% dintre pacient, ei s-au prezentat la camera de urgență cu
ocluzie, hemoragie sau durere și periotnită determinată de invazie sau perforația organelor
învecinate. Dintre cei 56 de pacienți din lot cu complicații, 40% (22 de pacienți) s-au
prezentat cu ocluzie, 30% (17 pacienți) cu perforație, 18% (10 pacienți) cu hemoragie și

83
restul de 12% (7 pacienți) cu invazie locală și metastazare tumorală. Supraviețuirea la 5 ani
a fost mai mică pentru pacienții operați de urgență într-un stadiu cu complicații decât pentru
cei operați electiv. În figura 51 este prezentată distribuția complicațiilor întalnite în lotul
studiat.

Hemoragie 10

Metastazare 3

Invazie 4

Perforație 17

Ocluzie 22
0 5 10 15 20 25

Se observă în lotul studiat că, 7 pacienți au fost descoperiți cu metastaze (3


pacienți) și tumoră ce a invadat local (4 pacieți). Metastazele au fost localizate la nivel
hepatic și pulmonar iar invazia tumorală a avut loc la nivelul intesinului subțire, stomacului și
peretelui abdominal. Unele studii precizează faptul ca, invazia tumorală are un prognostic
mai nefavorabil ca diseminarea locoregională limfatică. De reținut ca, într-un caz, tumora a
invadat mai multe organe, iar invazia intestinului subțire a fost urmată de formarea unei
fistule colo-enterale. În tabelul XVII sunt redate locul de metastazare și invadare al
neoplasmelor de colon drept din lotul analizat.

Tabel XVII: Metastazarea și invadarea neoplasmelor de colon drept din lotul analizat
Organ afectat Invazie perete Invazie intestin Invazie Metastaze Metastaze
abdominal subțire stomac hepatice pulmonare
Nr. de cazuri 1 1 2 2 1

84
a) Tratament
Toți cei 80 de pacienți au fost tratați chirurgical. Intervențiile cu intenție curativă
s-au realizat în 89% din cazuri (71 de pacienți), iar intervențiile cu scop paleativ au fost
realizate în 11% din cazuri (9 pacienți). În figura 52 este redată distribuția intervențiilor ce au
fost realizate.

Figura 52: Tipul de intervenție

Intervenții
paleative
11%

Intervenții
curative
89%

În toate cele 80 de cazuri s-a practicat rezecția chirurgicală. O parte dintre aceste
rezecții s-au realizat însă în cazul unor pacienți depășiți oncoloigc, datorită unor complicații ce
au necesitat intervenția cu excizia tumorii. Aceste cazuri includ cei 9 pacienți operați paleativ
și 6 cazuri ce au necesitat radioterapie sau chimioterapie adjuvantă, reprezentând 19% din total.
Tipurile de intervenții chirurgicale realizate sunt redate în tabelul XVIII.

85
Tabelul XVIII: Tipurile de intervenție realizate în lotul studiat
Intervenția chirurgicală Numărul de cazuri
Hemicolectomie dreaptă 55
Colectomie segmentară 16
Ileotransversoanastomoză 4
Anastomoză colo-colică 2
Ileostomie 3

Din câte putem observa, majoritatea intervențiilor chirurgicale au constat în


colectomii, reprezentând 71 de cazuri (89%). Restul de 9 cazuri au fost intervenții paleative,
respectiv 6 cazuri în care s-a optat pentru derivație internă și 3 cazuri unde alegerea a fost
reprezentată de ileostomă (figura 53).

Figura 53: Principalele tipuri de operație

80
71
70

60

50

40

30

20

10 6
3
0
Colectomii Derivații interne Ileostomă

După cele 55 de hemicolectomii și 16 colectomii segmentare s-au practicat 43


de anastomoze ileotransverse (latero-laterale și termino-terminale), respectiv 10 anastomoze
colico-colice pentru păstrarea tranzitului, în același timp operator. În restul cazurilor s-a
preferat închiderea bonturilor colonului și practicarea unei stome, cu refacerea tranzitului

86
într-o intervenție chirurgicală ulterioară. În figura 54 este prezentat modul în care a fost ales
refacerea tranzitului.
La 7 dintre pacienți au fost nevoite rezecții suplimentare de organ daorită
invaziei sau metastazei tumorale. În figura 55 sunt reprezentate rezecțiile suplimentare de organ
în lotul studiat.

Figura 54: Refacerea tranzitului

60

50 12

40

30

20 43

6
10
10
0
Hemicolectomiile Colectomiile
drepte segmentare
În primul timp operator Altă intervenție chirurgicală

Figura 55: Rezecții suplimentare de organ în lotul studiat

Plămân
1
Stomac
2

Perete
abdomnial
1

Intestin subțire
Ficat 1
2

87
Supraviețuirea la 5 ani a fost greu de urmărit datorită informațiilor puține despre
pacienți, însă după mulți autori, cei la care s-a practicat rezecția cu scop curativ au avut un
prognostic mai bun decât la cei la care s-a optat abordarea în scop paleativ, colostomia sau
derivația internă. În studiul nostru un număr de 15 pacienți au fost îndrumați spre secția de
oncologie pentru a urma un tratament de chimio- sau radioterapie adjuvantă cu scopul de a le
îmbunătății prognosticul sau de a putea reajunge la un stadiu rezecabil al neoplasmului.
Pacienții care a primit tratament antibiotic postperator, 68 la număr (85%), au
avut o evoluție postoperatorie mai bună spre deosebire de cei care nu au primit. Acești au avut
mai puține complicații de natură infecțioasă, supurații. Alte tratamente primite de pacienți care
au dus la imbunătățirea prognosticului au fost antialgicele, antispasticele si reechilibrarea
hidro-electrică.

b) Complicații postoperatorii
Rata complicațiilor postoperatorii a fost de 30%, un număr de 16 cazuri au
prezentat complicații locale și 8 cazuri au prezentat complicații generale. Complicațiile locale
majoritare au fost fistulele anastomotice (6 cazuri) și supurația plăgii operatorii (4 cazuri). În
cazul complicațiilor generale 3 dintre cazuri au fost reprezentate de complicații cardiace. În
tabelul XIX sunt trecute principalele complicații postoperatorii întâlnite.

Tabelul XIX: Complicațiile postoperatorii


Complicații locale Număr de Complicații generale Număr de
cazuri cazuri
Fistulă anastomotică 6 Cardiace 3
Supurația plăgii 4 Ulcer de stres 1
Hemoragie postopertorie 2 Bronhopneumonie 2
Ocluzie postoperatorie 2 Tromboză venoasă profundă 2
Eviscerație 1
Peritonită 1

A fost necesară reintervenția precoce la 5 dintre pacienți (7%), cifre


asemănătoare cu cele din literatură. În lotul analizat mortalitatea precoce a fost de 0%.

88
5. Discuții

Conform majorității studiilor putem afirma că incidența neoplasmului de colon


este în creștere. Inclusiv în studiul nostru se observă faptul că în anul 2018 au fost diagnosticați
un număr mai mare de pacienți ca în anul precedent. El reprezintă una dintre principalele cauze
de mortalitate, de cauză neoplazică, find pe locul doi, după cancerul bronhopulmonar. Din
perspectiva cancerelor digestive, el este întrecut de cancerul gastric, însă, la momentul actual,
creșterea semnificativă a numărului noi de cazuri, determină o tendință a cancerului de colon
de a îl depăși e cel gastric. După cum am văzut această creștere se poate atribui atât creșterii
reale a numărului de cazuri noi cât și îmbunătățirea mijloacelor de diagnostic. De asemenea,
s-a observat o modificare a distribuției neoplasmului de colon către porțiunea dreaptă a
acestuia, acest lucru putând fi atribuit, mai ales îmbunătățirii metodelor de diagnostic, dar și a
metodelor de screeening.
Din datele obținute în urma studiului, constatăm ca persoanele cele mai des
afectat sunt vârstnicii. Am observat că cele mai multe cazuri au fost întâlnite la persoane peste
60 de ani, respectiv între vârsta de 60-70 de ani (52,5% din cazuri). Aceste concluzii sunt
coroborate cu cele obținute din literatură. Vârsta înaintată la care apare boala reprezintă un
factor de prognostic negatv datorită afecțiuilor asociate, atât din punct de vedere al evoluției
bolii cât și din puctul de vedere al tratamentului chirurgical.
Pe de altă parte, s-a constatat ca formele care apar sub 60 de ani au un prognostic
mai rezervat, în acea perioadă predominând formele histopatologice nediferențiate, anaplazice,
ce prezintă un grad de malignitate ridicată. În grupul studiat de noi au existat 5 cazuri sub 60
ani (6%). Mortalitatea la 5 ani între cele două grupe de vârstă (peste și sub 60 de ani) pare să
fie aproximativ egală. Acest lucru este explicat prin faptul că înainte de vârsta de 60 de ani
predomină formele de cacner cu un grad mare de malignitate, iar după 60 de ani bolnavii
prezintă numeroase condiții patologice asociate ce vor afecta prognosticul.
Am observant că există o prevalență mai mare a cancerului de colon drept la
pacienții ce provin din mediul urban (75%) decât din mediul rural (25%). Majoritatea (54%)
dintre cei din mediul urban au provenit din București. Această pondere semnificativ mai mare
a pacienților din mediul urban este explicată de către uni autori printr-o serie de factor ce țin
de dietă, mediu de viață și acessibilitatea mai mare a oamenilor de la oraș la diferitele metode
de diagnostic și screening.

89
Analiza pe sexe a pacienților descrie o incindență aproximativ egală de
distribuție între sexul masculin si feminin, cu o ușoară predominanță a celui masculin. Numărul
de cazuri raportate la bărbați a fost de 41, reprezentând 51,25% din total, iar la femei 39,
reprezentând 48,75% din totalul cazurilor. Rezultatele obținute sunt in concordanță cu cele
descrise în literatură, la nivel mondial cancerul de colon reprezentând 9,4% din cancerele ce
pot apărea la sexul masculin si 10,1% din cele ce pot apărea la sexul feminine. Studiile confirmă
faptul că supraviețuirea la 5 ani este mai ridicată la femei.
În lotul studiat, 52,5% dintre pacienți au fost diagnosticați cu tumoră primară
de colon drept, 22,5% au revenit pentru verificarea statusului după cura chirurgicală a
neoplasmului, iar 25% au primit inițial alt diagnostic, altul decât cel de cancer de colon drept.
Diagnosticul de internare diferit poate fi pus pe seama faptului ca simptomatologia în cancerul
de colon drept se instalează brusc și în unele cazuri este nespecifică.
Din punct de vedere al topografiei în cancerele de colon drept, există o mică
predominanță a localizării tumorii la nivel porțiunii cecoascendente, respectiv 55% dintre
pacienți. Restul de 45% au avut tumora localizată la nivelul porțiunii din transvers ce aparține
colonului drept.
Datele din literatură arată că aproximativ 20% dintre pacienții raportați cu
neoplasm de colon drept prezintă antecedente heredocolaterale pentru această patologie.
Indivizii din aceste familii au riscul de a dezvolta cancer de colon drept. În studiul nostru 16%
(13 cazuri) dintre pacienți au prezentat un istoric familial de boala neoplazică a colonului drept,
iar 11% (9 cazuri) au prezentat antecedente heredocolaterale de alte cancere. Putem intui,
deoarece nu avem suficiente date statistice, că această patologie are o importantă componentă
genetică.
În schimb, în lotul studiat, 11 pacienți, reprezentând 15%, au prezentat istoric
personal de polipi colici, unul dintre ei având chiar diagnosticul de internare de polipoză
colonică. Dintre aceștia, numărul peroanelor de sex masculin ce au prezentat un istoric de polipi
colici a fost semnificativ mai mare, reprzentând aproximativ 63% din lotul studiat. Din punct
de veder al vârstei s-a observat că cea mai mare incidență a polipozei colonice a fost la pacienții
în decada a 7-a de viață.
În lotul studiat 15% dintre pacienți (11 cazuri) au prezentat un istoric personal
de neoplasme cu diferite localizări. Sexul feminin a prezentat cel mai frecvent un istoric de alte
neoplasme în antecedente.

90
În ceea ce privește bolile inflamatorii cronice, în lotul nostru, au fost identificați
3 pacienți (1 de sex masculin și 2 de sex feminin) cu boala Crohn și 2 cazuri (1 de sex feminin
și 1 de sex masculin) de rectocolită ulcero-hemoragică.
Datele provenite din literatură stipulează faptul că persoanele care au suferit o
operație de colecistectomie prezintă un risc mai mare de a dezvolta cancer de colon drept, mai
ales sexul feminin. Acest fenomen este pus pe se seama creșterii cantității de acizi biliari din
tubul digestiv după această intervenție. În lotul de pacienți analizați de noi, 8 pacienți (10%)
au avut în istoric o intevenție de colecistectomie (cei mai mulți dintre ei au fost de sex feminin,
respectiv 75%). Operațiile de gastrectomie sunt de asemena un factor de risc crescut, astfel, în
studiul nostru, 3 pacienți (4%), 2 bărbați si 1 femeie, prezintă o gastrectomie, totală sau
subtotală în antecedente. De asemenea, 10 pacienți (12,5%) au avut în antecedente o operație
de apendicectomie.
Pacienții care au fost iradiați pelvin ca tratamen neoadjuvant pentru un cancer
abdominal au risc mai mare de a deazvolta cancer de colon. În studiul nostru 12 pacienți (15%)
au avut antecedente de radiopterapie, unii chiar a unui cancer de colon.
Stilul de viață are un impact important asupra incidenței acestei boli. Am
constatat faptul că fumătorii (mai mult de 20 de ani) au un risc crecut de apariție al poliplior
adenomatoși ca nefumătorii, informație susținută și de către datele obținute în literatură. De
asemenea, s-a observat o rată mare de recidivă a polipilor adenomatoși după polipectomie la
pacienții fumători. Consumul excesiv de alcool, crește incidența cancerului de colon. Multe
studii au demonstrat o legătură puternică între consumul ridicat de alcool și adenocarcinoamele
colonice mari. În lotul nostru majoritatea pacienților au raportat un consum aproape zilnic de
alcool. Mulți autori au propus o strânsă legătură între dietă și cancerul de colon. Există factori
macroalimentari și microalimentari care pot să potențeze carcinogeneza. Un exemplu îl
repreintă conversia acizilor biliari în factori carcinogeni de către bacteriile colonice sau apariția
radicalilor liberi de oxigen sau peroxidarea grăsimilor.
Principalele simptome cu care s-au prezentat pacienții au fost tulburările de
tranzit în proporție de 75%, durerile abdominale în proporție de 56%, hemoragie vizibilă în
proporție de 25%, anemie în proporție de 71%, eliberare de mucus în scaun în proporție de
37%, sindrom dispeptic în proporție de 50% și semne generale în proporție de 60%. În cazul
tulburărilor de tranzit, majoritate pacienților (45%) s-au prezentat cu diaree, pe locul doi fiind
constipația (37%) și în final alternanță celor două (18%). Durerea prezentă a fost în 77% din

91
cazuri de tip colicativ și în 33% de tip continuu. Principalele semne generale întâlnite au fost
cele hepatice (icter și hepatosplenomegalie), în proporție de 40%.
Principalele modificări de laborator sunt: anemia feriprivă, întâlnită la 71% din
cazuri, creșterea VSH în 60% din cazuri și creșterea antigenului carcioembrionar ăn 37% din
cazuri (poate fi crescut și în alte situații).
Colonoscopia reprezintă cea mai fidelă metodă imagistică de a obiectiva o
leziune cu localizarea la nivelul colonului. În studiul nostru, ea a permis aprecierea
macroscopică, a caracterelor tumorii, localizarea acesteia și prelevarea de mostre bipotice de
la majoritatea dintre pacienți. Astfel, 45 dintre pacienții (56,25%) din lotul studiat au avut
diagnosticul de cancer de colon drept intuit prin examinare fibrocolonoscopică. Dacă
colonoscopia nu a putut fi totală sau nu a deceleat o leziune neoplazică suspectă, s-a recurs
clisma baritată. Aceasta a fost utilă pentru obiectivarea leziunilor neoplazice la peste 30%
dintre pacienți (27 de pacienți). Radiografia simplă abdominală a fost folosită pentru a decela
distensia gazoasă a colonului până la nivelul obstacolului sau existența nivelelor hidroaerice
deasupra ocluziei la aproximativ 4% din cazuri (3 pacienți). Ecografia abdominală, radiografia
toracică standard și examenul RMN au fost folosite utilă pentru explorarea ficatului (sediul
principal de metastazare al cancerului de colon), plamanului (pentru obiectivarea metastazelor
pulmonare). În lotul studiat s-a obiectivat prezența metastazelor hepatice la 8% dintre pacienți
(6 cazuri) și pulmonare la 4% dintre pacienți (3 cazuri).Tomografia computerizată a fost
folosită pentru a aduce informații suplimentare despre invazia tumorii, precum și despre
metastaze. Examenele imagistice au arătat pe lângă imaginile caracteristice pentru neoplasmul
de colon drept, prezența în unele cazuri a polipilor de colon (5 cazuri) a căror malignitate sau
benignitate a trebuit sa fie stabilită printr-un examen histopatologic.
În concordanță cu datele din literatură, cele mai multe neoplasme din studiul
nostru au fost de asemenea adenocarcinoamele (60%). În lotul studiat au existat și un procent
de 33% de pacienți ce au prezentat o formă histopatolgică cu un grad mare de malignitate
(carcinom nediferențiat, cu celule mici, mucinos, sarcom), acestea prezentând un progostic
nefavorabil, cu o rată mare de mortalitate la 5 ani. În studiul nostru majoritatea pacienților
s-au prezentat cu forme vegetative sau ulcerante, în proporție de peste 70%.
Majoritatea pacienților luați în evidență pentru acest studiu s-au adresat
medicului după un interval de timp mai mare de 6 luni de zile. Astfel, cei mai mulți dintre ei,
52 de pacienți, se aflau în stadiile Dukess avansate, având astfel un prognostic mai slab ca cei
ce s-au adresat într-un stadiu mai incipient. Se poate afirma că supreviețuirea la 5 ani la

92
pacienții care s-au prezentat la medic în primele 6 luni de la debutul simptomatologiei a fost
mai bună ca a celor care s-au prezentat după 6 luni, aceștia din urmă fiind si numărul cel mia
mare de cazuri (65%).
S-a observat o rată scăzută a pacienților care se află într-un stadiu incipient
(stadiul A și B), doar 32%, restul de 68% alându-se in stadii tardive ale bolii (stadiul C sau D).
Concluzia pe care putem să o tragem este faptul că cea mai mare problemă în momentul de față
în cancerul de colon este reprezentată de diagnosticul tardiv și că cea mai bună metodă de
management acestor pacienți ar fi aplicarea pe scară cât mai largă a metodelor dee screening.
Scopul este descoperirea neoplasmului într-un stadiu cât mai incipient, un stadiu în care
chirurgia să poată oferi posibilitatea vindecării. Multe articole din literatură au confirmat
beneficiul screeningului, acesta reducând mortalitatea și morbiditatea în cancerele de colon,
având și un foarte bun raport cost/eficiență. Studiile au demonstrat reducere de 20% a
mortalității în tumorile de colon datorită screeningului din doi în doi ani, prin verificarea pentru
hemoragii oculte la nivelul scaunelor.
În studiul nostru 75 de pacienți (95%) au prezentat tare organice. Dintre acestea,
majoritatea au fost reprezentate de diabetul zahar și bolile cardiovasculare, în proporție de 89%
și respectiv 93%. Aceste afecțiuni coexistente se asociază cu un prognostic mai nefavvorabil
atât al bolii cât și al tratamentului.
Cancerul de colon este grevat de numeroase complicații. În lotul de pacienți
studiați de noi au fost tratați într-o etapă cu complicații aproximativ 70% dintre pacient, ei s-
au prezentat la camera de urgență cu ocluzie, hemoragie sau durere și peritonită determinată de
invazie sau perforația organelor învecinate. Dintre cei 56 de pacienți din lot cu complicații,
40% (22 de pacienți) s-au prezentat cu ocluzie, 30% (17 pacienți) cu perforație, 18% (10
pacienți) cu hemoragie și restul de 12% (7 pacienți) cu invazie locală și metastazare tumorală.
Supraviețuirea la 5 ani a fost mai mică pentru pacienții operați de urgență într-un stadiu cu
complicații decât pentru cei operați electiv. De asemenea, 7 pacienți au fost descoperiți cu
metastaze (3 pacienți) și tumoră ce a invadat local (4 pacieți). Metastazele au fost localizate la
nivel hepatic și pulmonar iar invazia tumorală a avut loc la nivelul intesinului subțire,
stomacului și peretelui abdominal. Unele studii precizează faptul ca invazia tumorală are un
prognostic mai nefavorabil ca diseminarea locoregională limfatică. De reținut ca într-un caz
tumora a invadat mai multe organe, iar invazia intestinului subțire a fost urmată de formarea
unei fistule colo-enterale.
Toți 80 de pacienți au fost tratați chirurgical. Intervențiile cu intenție curativă

93
s-au realizat în 89% din cazuri (71 de pacienți), iar intervențiile cu scop paleativ au fost
realizate în 11% din cazuri (9 pacienți). Majoritatea intervențiilor chirurgicale au constat în
colectomii, reprezentând 71 de cazuri (89%). Restul de 9 cazuri au fost intervenții paleative,
respectiv 6 cazuri în care s-a optat pentru derivație internă și 3 cazuri unde alegerea a fost
reprezentată de ileostomă. Datele din literatură au arătat că intervențiile cu scop curativ au
prezentat o mortalitate la 5 ani semnificativ mai redusă ca tehnicile paleative (colostomii,
derivații interne). Acest lucru subliniază încă odată importanța diagnosticului precoce ca cea
mai bună metodă de a crește spraviețuirea.
După colectomii s-au practicat 43 de anastomoze ileotransverse (latero-laterale
și termino-terminale), respectiv 10 anastomoze colico-colice pentru păstrarea tranzitului, în
același timp operator. În restul cazurilor (18 pacienți) s-a preferat închiderea bonturilor
colonului și practicarea unei stome, cu refacerea tranzitului într-o intervenție chirurgicală
ulterioară. La 7 dintre pacienți au fost nevoite rezecții suplimentare de organ (intestin subțire,
stomac, perete abdominal, ficat, plămân) daorită invaziei sau metastazei tumorale.
Datorită dificultății de urmărire a pacienților după externare, supraviețuirea la 5
ani a fost greu de estimat. Studiie arată faptul că pacienții la care s-a practicat rezecția cu scop
curativ au avut un prognostic mai bun ca cei la care s-a optat intervenția în scop paleativ,
colostomia sau derivația internă. În studiul nostru un număr de 15 pacienți au fost îndrumați
spre secția de oncologie pentru a urma un tratament de chimio- sau radioterapie adjuvantă cu
scopul de a le îmbunătății prognosticul sau de a putea reajunge la un stadiu rezecabil al
neoplasmului.
Pacienții care au fost tratați cu antibiotic postperator, 85% (68 de cazuri), au
avut o evoluție postoperatorie mai bună decât cei care nu au fost tratați. Acești au avut mai
puține complicații de natură infecțioasă, a supurațiilor.
În ceea ce privește complicațiile postoperatorii au fost semnalate 24 de cazuri
(30%), un număr de 16 cazuri au prezentat complicații locale și 8 cazuri au prezentat
complicații generale. Au existat un număr de 5 pacienți (7%) care au necesitat reintervenție
precoce, ceea ce se suprapune peste datele din literatură. Toți cei care au necesitata reintervenția
aveau o vârstă înaintată și numeroase tare asociate.
Mortalitatea postoperatorie precoce în lotul nostru, neavând un număr foarte
mare de pacienți a fost de 0%. Ea se situează în literatură undeva a 7%.

94
6. Concluzii

1) Cancerul de colon este o cauză importantă de mortalitate și morbiditate, de cauză


neoplazică, aflându-se pe locul 2 în Europa după cel bronhopulmonar și pe locul 3 în lume
după cel gastric.
2) Creșterea numărului de cazuri a cancerului de colon localizat la nivelul porțiunii drepte a
acestuia poate fi pusă atât pe seama creșterii numărului efectiv de cazuri, cât și pe îmbunătățirea
metodelor de screening și de diagnostic.
3) Am observat că cele mai multe cazuri au fost întâlnite la persoane peste 60 de ani, respectiv
între vârsta de 60-70 de ani (52,5% din cazuri). Aceste persoane au multe afecțiuni asociate
care fac prognoticul mai puțin favorabil. La persoanele tinere domină formele cu un grad mare
de malignitate, având un prognostic nefavorabil.
4) Mortalitatea la 5 ani între cele două grupe de vârstă (peste și sub 60 de ani) pare să fie
aproximativ egală. Acest lucru este explicat prin faptul că înainte de vârsta de 60 de ani
predomină formele de cacner cu un grad mare de malignitate, iar după 60 de ani bolnavii
prezintă numeroase condiții patologice asociate ce vor afecta prognosticul.
5) Prevalență mai mare a cancerului de colon drept în mediul urban (75%) spre deosebire de
în mediul rural (25%). Explicată printr-o serie de factor ce țin de dietă, mediu de viață și
acessibilitatea mai mare a oamenilor de la oraș la diferitele metode de diagnostic și screening.
6) Analiza pe sexe a pacienților descrie o incindență aproximativ egală de distribuție între
sexul masculin (42 de cazuri) si feminin (39 de cazuri), cu o ușoară predominanță a celui
masculin.
7) În lotul studiat, 52,5% dintre pacienți au fost diagnosticați cu tumoră primară de colon
drept, 22,5% au revenit pentru verificarea statusului după cura chirurgicală a neoplasmului, iar
25% au primit inițial alt diagnostic, altul decât cel de cancer de colon drept.
8) Există o mică predominanță a localizării tumorii la nivel porțiunii cecoascendente (55%),
restul de pacienți (45%) având tumora localizată în porțiunea dreaptă a colonului ascendent.
9) În studiul nostru 16% (13 cazuri) dintre pacienți au prezentat un istoric familial de boala
neoplazică a colonului drept, iar 11% (9 cazuri) au prezentat antecedente heredocolaterale de
alte cancere. Putem concluziona că există o importantă componentă genetică a acestei boli
10) În lotul studiat 15% dintre pacienți (11 cazuri) au prezentat un istoric personal de alte boli
neoplazice. Sexul feminin a prezentat cel mai frecvent neoplasme cu alte localizări în
antecedente

95
11) În grupul de studiu 3 cazuri au fost descoperite cu boala Crohn și 2 cu rectocolită ulccero-
hemoragică.
12) Colecistectomie prezintă un risc mai mare de a dezvolta cancer de colon drept, mai ales sexul
feminin. Acest fenomen poate fi pus pe seama creșterii cantității de aciduri biliar din tubul
digestiv. În lotul de pacienți analizați de noi, 8 pacienți (10%) au avut în istoric o intevenție de
colecistectomie (cei mai mulți dintre ei au fost de sex feminin, respectiv 75%).
13) Pacienții care au fost iradiați pelvin ca tratamen neoadjuvant pentru un cancer abdominal
au risc mai mare de a deazvolta cancer de colon. În studiul nostru 12 pacienți (15%) au avut
antecedente de radiopterapie.
14) Fumătorii au avut un risc mai mare de apariție a polipilor adenomatoși și de recidivă a
acestora după excizie. Consumul excesiv de alcool crește riscul apariției adenocarcinoamelor
mari. Unii factori macro și microalimentari din dietă prezintă un risc în apariția cancerului de
colon.
15) Principalele simptome cu care s-au prezentat pacienții au fost tulburările de tranzit (diaree,
constipație, alternanța celor două) în proporție de 75% , durerile abdominale (colicative sau
continue) în proporție de 56%, hemoragie vizibilă în proporție de 25%, anemie (feriprivă) în
proporție de 71%, eliberare de mucus în scaun în proporție de 37%, sindrom dispeptic ( greaț,
vărsături, flatulență,etc.) în proporție de 50% și semne generale ( hepatosplenomegalie, icter,
etc.) în proporție de 60%.
16) Examenele de laborator modificate au fost: hemograma ( anemie hipocromă microcitară),
markerii inflamatori (VSH) și prezența antigenului carcioembrionar (poate fii crescut și în alte
circumstanțe).
17) Colonoscopia și irigografia rămâ metodele imagistice cu cea mai mare valoare diagnostică.
CT, RMN, ECO vor ajuta la aprecierea invaziei tumorale și eventualele metastaze ale acesteia.
18) Forma histopatologică cea mai întâlnită în stuidul nostru a fost adenocarcinomul (60%). În
lotul studiat au existat și un procent de 33% de pacienți ce au prezentat o formă histopatolgică
cu un grad mare de malignitate (carcinom nediferențiat, cu celule mici, mucinos, sarcom),
acestea prezentând un progostic nefavorabil, cu o rată mare de mortalitate la 5 ani. Formele
macroscopice cel mai des întâlnite au fost cele vegetative și ulcerative, în proporție de 70%.
19) În lotul studiat 35% dintre pacienți s-au prezentat la medic în primele 6 luni de la debutul
simptomatologiei și 65% după 6 luni. Primii au avut un prognostic mai bun ca cei din urmă.
20) Doar 32% dinte pacienții din lotul studia s-au rezentat într-un stadiu incipient (stadiul
Dukess A sau B), restul de 68% alându-se in stadii tardive ale bolii (stadiul C sau D). Concluzia
pe care putem să o tragem este faptul că cea mai mare problemă în momentul de față în cancerul
96
de colon este reprezentată de diagnosticul tardiv și că cea mai bună metodă de management
acestor pacienți ar fi aplicarea pe scară cât mai largă a metodelor dee screening. Scopul este
descoperirea neoplasmului într-un stadiu cât mai incipient, un stadiu în care chirurgia să poată
oferi posibilitatea vindecării.
21) Aproape toți pacienții prezentați (95%) au avut afecșiuni asociate. Majoritatea au fost boli
cardiace și diabet zaharat. Ele pot fi puse pe seama vârstei înaintatea la care apare cel mai
frecvent boala.
22) Cancerul de colon este o boală grevată de multe compliicații. În lotul nostru au existat 56 de
cauri ce s-au prezentat cu complicații. Dinte aceștia 40% (22 de pacienți) s-au prezentat cu
ocluzie, 30% (17 pacienți) cu perforație, 18% (10 pacienți) cu hemoragie, iar restul de 12% (7
pacienți) cu invazie locală și metastazare tumorală.
23) Tratamentul de elecție al bolii rămâne tratamentul chirurgical. Toți cei 80 de pacienți au
fost operați.
24) Intervențiile cu scop curativ au prezentat o mortalitate la 5 ani semnificativ mai redusă ca
tehnicile paleative (colostomii, derivații interne). Acest lucru subliniază încă odată importanța
diagnosticului precoce ca cea mai bună metodă de a crește spraviețuirea. Intervențiile cu
intenție curativă s-au realizat în 89% din cazuri (71 de pacienți), iar intervențiile cu scop
paleativ au fost realizate în 11% din cazuri (9 pacienți).
25) După colectomii s-a preferat refacerea tranzitului intestinal în același timp operator și nu
ulterior. S-au practicat 43 de anastomoze ileotransverse (latero-laterale și termino-terminale),
10 anastomoze colico-colice pentru păstrarea, iar în restul cazurilor (18 pacienți) s-a preferat
închiderea bonturilor colonului și practicarea unei stome, cu refacerea tranzitului într-o
intervenție chirurgicală ulterioară.
26) Unui număr de 15 pacienți li s-a recomandat un tratament de chimio- sau radioterapie
adjuvantă cu scopul de a le îmbunătății prognosticul sau de a putea reajunge la un stadiu
rezecabil al neoplasmului.
27) În grupul studiat, 68 de pacienți (85%) au primit tratament anitbiotic postoperator. Aceștia
au avut o evoluție mai bună ca cei care nu au primit.
28) Un număr de 16 cazuri au prezentat complicații locale și 8 cazuri au prezentat complicații
generale. Au existat un număr de 5 pacienți (7%) care au necesitat reintervenție precoce, toți
dintre ei aveau o vârstă înaintată și numeroase tare asociate.
29) Mortalitatea postoperatorie precoce a lotului a fost 0%.

97
V. Bibliografie

1. Irinel Popescu-Tratat de chirurgie, vol. IX, partea a II-a, Editura Academiei Romane,
Bucuresti, 2009
2. Mircea Beuran-Chirurgie, Curs pentru studenti din anul IV si V, vol. II, Editura ILEX,
Bucuresti, 2013
3. Viorel Ranga-Anatomia omului,vol 3, Tubul digestiv abdominal si glandele
anexe.Splina, Editura Cerma, Bucuresti, 2002
4. Schwartz’s Principles of Surgery, 10th Edition, Annals of Surgery (Vol. 60)
5. Victor Papilian-Anatomia Omului, vol. II, Splahnologia, ediția a X-a, Editura BIC
ALL, București, 2011
6. Junqueira Histologie, Tratat și Atlas, ediția a 11-a, Editura Medicala Callisto, 2008
7. Noll, Carlton M. Procto-Basics. Medicus Publications, 1978, pp. 07-44.
8. Walter F. Boron, MD, PhD, Emile L. Boulpaep, MD, Medical Physiology, Third
Edition, International Edition, Elsevier Publications, 2017
9. Arthur C. Guyton, MD, John E. Hall, PhD, Textbook of Medical Physiology, Eleventh
Edition, Elsevier Publications, 2006
10. Finlay A Macrae, MD, Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective
factors, 2019
11. Troisi RJ, Freedman AN, Devesa SS, Incidence of colorectal carcinoma in the U.S.: an
update of trends by gender, race, age, subsite, and stage, 1975-1994
12. Thörn M, Bergström R, Kressner U, Sparén P, Zack M, Ekbom A, Trends in colorectal
cancer incidence in Sweden 1959-93 by gender, localization, time period, and birth cohort.
13. Mamazza J, Gordon PH, The changing distribution of large intestinal cancer
14. 14 Carolyn C Compton, MD, PhD, Pathology and prognostic determinants of
colorectal cancer, 2019
15. Carraro PG, Segala M, Cesana BM, Tiberio G, Obstructing colonic cancer: failure and
survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery, 2001;44(2):243
16. Weiss JM, Pfau PR, O'Connor ES, King J, LoConte N, Kennedy G, Smith MA,
Mortality by stage for right- versus left-sided colon cancer: analysis of surveillance,
epidemiology, and end results--Medicare data, 2011;29(33):4401

98
17. Price TJ, Beeke C, Ullah S, Padbury R, Maddern G, Roder D, Townsend AR, Moore J,
Roy A, Tomita Y, Karapetis C, Does the primary site of colorectal cancer impact outcomes for
patients with metastatic disease, 2015
18. Langevin JM, Nivatvongs S, The true incidence of synchronous cancer of the large
bowel. A prospective study, 1984;147(3):330
19. Fante R, Roncucci L, Di GregorioC , Tamassia MG, Losi L, Benatti P, Pedroni M,
Percesepe A, De Pietri S, Ponz de Leon M, Frequency and clinical features of multiple tumors
of the large bowel in the general population and in patients with hereditary colorectal
carcinoma, 1996;77(10):2013
20. Harold Frucht, MD, Aimee L Lucas, MD, MS, Molecular genetics of colorectal cancer,
2019
21. Wirtzfeld DA, Petrelli NJ, Rodriguez-Bigas MA, Hamartomatous polyposis
syndromes: molecular genetics, neoplastic risk, and surveillance recommendations,
2001;8(4):319
22. Choi YH, Lakhal-Chaieb L, Kröl A, Yu B, Buchanan D, Ahnen D, Le Marchand L,
Newcomb PA, Win AK, Jenkins M, Lindor NM, Briollais L, Risks of Colorectal Cancer and
Cancer-Related Mortality in Familial Colorectal Cancer Type X and Lynch Syndrome
Families, 2018
23. Fearon ER, Vogelstein B, A genetic model for colorectal tumorigenesis,
1990;61(5):759
24. O'Brien, MJ, Winawer, SJ, Waye, JB. Colorectal polyps. In: Management of
Gastrointestinal Diseases, Winawer, SJ (Ed). Gower Medical, New York, 1992
25. Finlay A Macrae, MD, Overview of colon polyps, 2018
26. Zauber AG, Winawer SJ, O'Brien MJ, Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M,
Hankey BF, Shi W, Bond JH, Schapiro M, Panish JF, Stewart ET, Waye JD, Colonoscopic
polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths, 2012 Feb;366(8):687-96
27. Lynch, JP, Hoops, TC. The genetic pathogenesis of colorectal cancer. Hematol Oncol
Clin North Am 2002; 16:775
28. Palli D, Trallori G, Saieva C, et al. General and cancer specific mortality of a
population-based cohort of patients with inflammatory bowel disease. Gut. 1998;42:175-179
29. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative colitis and colo-rectal cancer:
A population-based study. N Engl J Med. 1990;323:1228-1233

99
30. Hermanek P. Pathology of colo-rectal cancer În: Blaiberg H, Rougier Ph, Wilke H-J.
Management of colo-rectal cancer. London: Martin Dunitz Ltd 1998: 35-54
31. Reeders JWAJ. Neoplastic and inflammatory diseases of the colon. În: Gourtsoyiannis
G, Ros PR. Syllabus - Radiologic-pathologic correlations. European Radiology 1999; 9(supl.
2); S135-S156
32. Buetow PC, Buck JL, Carr NJ, Pantongrag-Brown L. Colo-rectal adenocarcinoma:
Radiologic-pathologic correlations. Radio-Graphics 1995; 15:127-146
33. Lazăr L. Istoria naturală. În: Lazăr L. Cancerul rectal. Editura Sincron 1992: 41-47
34. Buetow PC, Buck JL, Carr NJ, et al. Colo-rectal adenocarcinoma: Radiologic-
pathologic correlations. Radio-Graphics 1995; 15:640-648
35. McCarty PA, Rubesin SE, Levine MS, et al. Colon cancer: morphology detected with
barium enema examination versus histopathologic stage. Radiology 1995 197: 683-687
36. QW Jass JR. Future role of the pathologist in reporting colo-rectal cancer. World J.
Surg. 1997, 21: 688-693
37. ZW Gădălean V., Lazăr L. Anatomia patologică În: Lazăr L. ed. Cancerul rectal. Cluj-
Napoca, Editura Sincron, 1992: 48-54
38. National Cancer Institute. Cancer statistics review 1973-1987. NIH publication no. 90-
297. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 1990
39. Buetow PC, Buck JL, Carr NJ, Pantongrag-Brown L. Colo-rectal adenocarcinoma:
Radiologic-pathologic correlations. Radio-Graphics 1995; 15:127-146
40. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG, Scott N, Finan PJ, Johnston D, Dixon MF, Quirke
P. Role of circumferential margin involvement in the local recurrence of rectal cancer. Lancet.
1994 Sep 10;344(8924):707–711
41. Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, Wieand HS, Collins RT, Beart RW, Kubista
TP, Poon MA, Meyers WC, Mailliard JA, et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-
risk rectal carcinoma. N Engl J Med. 1991 Mar 14;324(11):709–715
42. Henson DE, Hutter RV, Sobin LH, Bowman HE. Protocol for the examination of
specimens removed from patients with colo-rectal carcinoma. A basis for checklists. Cancer
Committee, College of American Pathologists. Task Force for Protocols on the Examination
of Specimens from Patients with Colorectal Cancer. Arch Pathol Lab Med. 1994
Feb;118(2):122–125

100
43. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal
adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour
spread and surgical excision. Lancet. 1986 Nov 1;2(8514):996–999
44. Campbell F, Griffiths DF. Quantitative audit of the content of histopathology reports. J
Clin Pathol. 1994 Apr;47(4):360–361
45. Rodriguez-Bigas MA, Lin EH, Crane CH. Adenocarcinoma of the colon and rectum.
In: Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, Bast RC, Gansler TS, Holland JF, Frei E, eds.
Cancer Medicine 6. Hamilton, Ont: BC Decker; 2003. 1635-1666
46. Jemal A, Murray T, Ward E et al. Cancer statistics, 2005. CACancer J Clin 2005;55:10-
30
47. Volk EE, Goldblum JR, Petras RE, Carey WD, and Fazio VW. Management and
outcome of patients with invasive carcinoma arising in colo-rectal polyps. Gastroenterology
109: 1801-1807,1995
48. Martin EN, Minton JP, Carey LC. CEA-directed second-look surgery in the
asymptomatic patients after primary resection of colo-rectal carcinoma. Ann Surg
1985;202:310-317
49. Akhurst T, Larson SM. Positron emission tomography imaging of colo-rectal cancer.
Semin Oncol 1999;26:577-583
50. Hedrick E, Hurwitz H, Sarkar S et al. Post-progression therapy (PPT) effect on survival
in AVF2107, a phase III trial of bevacizumab in first-line treatment of metastatic colo-rectal
cancer. J Clin Oncol, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition).
2004;22(14S):3517
51. Sobin HL, and Green FL. TNM classification. Clarification of number of regional
lymph nodes for pN0. Cancer 2001;92:452
52. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hamlin AL, Mayer RJ, McDonald JS, Catalano PJ, and
Hallard DG. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes
analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 21: 2912-2919, 2003
53. David A Haggstrom, MD, MAS, Winson Y Cheung, MD, MPH, Approach to the long-
term survivor of colorectal cancer, 2019
54. M. Bărbulescu, FACTORII PROGNOSTICI AI CANCERULUI COLORECTAL,
Jurnalul de Chirurgie,Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

101
55. Weitz J, Koch M, Debus J, Hohler T, Galle PR, Buchler MW. Colorectal cancer.
Lancet.2005; 365(9454): 153-163
56. http://www.scritub.com/medicina/ROLUL-POLIPILOR-ADENOMATOSI-
IN52645.php
57. https://www.despreboli.ro/cazuri-medicale-spitalul-fundeni/2012/caz-medical-polip-
colonic-9230/
58. http://www.scrigroup.com/sanatate/Boala-Crohn-Microscopic43389.php
59. http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=119
60. http://www.ymed.ro/rectocolita-ulcero-hemoragica/
61. http://www.scrigroup.com/sanatate/BOLILE-INFLAMATORII-
INTESTINAL64471.php
62. http://www.sred.ro/ro/cazul-lunii/polip-colonic-malignizat/m23
63. http://www.southsudanmedicaljournal.com/archive/august-2014/neoplasm-of-the-
colon-a-clinical-quiz.html
64. https://step1.medbullets.com/gastrointestinal/109056/familial-adenomatous-polyposis
65. https://www.researchgate.net/figure/Colonoscopy-showing-a-circumferentially-
advanced-colon-cancer-in-the-cecum_fig1_6627861
66. https://www.researchgate.net/figure/Abdominal-computed-tomography-showing-a-
bulky-mass-approximately-50-mm-in-diameter_fig2_6627861
67. http://radiologie.justmed.eu/digestiv/tumori-maligne-colon/
68. http://radiologie.justmed.eu/digestiv/tumori-benigne-colon/
69. https://www.researchgate.net/figure/Figura-1-Radiografia-abdominala-simpla-
evidenaiaza-nivele-hidroaerice-in-etajul-superior_fig1_23184417
70. https://newsmed.ro/ecografia-abdominala/
71.
http://jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal308/4.%20Metastazele%20hepatice_Ursulescu.
pdf
72. https://www.sciencephoto.com/media/926243/view/mucinous-carcinoma-of-the-
colon-light-micrograph
73. https://www.sciencephoto.com/media/926252/view
74. https://www.sciencephoto.com/media/926237/view
75. http://www.srgm.umfcv.ro/files/6/63660.pdf

102
76. https://www.123rf.com/photo_8855499_microscope-view-of-colon-cancer-cells-in-
tissue-culture-showing-walls-nucleus-and-organelles-.html
77. https://www.sciencephoto.com/media/967246/view
78. https://www.sciencephoto.com/media/967237/view
79. https://www.sciencephoto.com/media/967236/view
80. https://www.sciencephoto.com/media/967240/view

103