Sunteți pe pagina 1din 10

SPITALUL: JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTE

SECTIA: CHIRURGIE GENERALA

DOSAR DE INGRIJIRE
Nr. 1
DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE: C. . PRENUMELE: M.
VARSTA: 58 ani SEX: F
DOMICILIUL: TARGOVISTE LOCALITATEA: TARGOVISTE
STRADA: VALUL CETATII
JUDETUL: DAMBOVITA

DATE DESPRE SPITALIZARE


1. DATA INTERNARII: ANUL: 2017 LUNA: 04 ZIUA: 04 ORA: 21:50
2. DATA IESIRII: ANUL: 2017 LUNA: 04 ZIUA: 08 ORA: 12:00
3. MOTIVELE INTERNARII: durere in fosa iliaca dreapta, greata, inapetenta, varsaturi,
insomnie, anxietate
4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Apendicita acuta flegmonoasa

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA


SITUATIA FAMILIALA: Casatorica NR. COPII: 3
SITUATIA SOCIALA: Buna PROFESIA: Profesoara
CONDITII DE LOCUIT: Bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA


NUME: C. A ADRESA: Targoviste TELEFON: 072xxxxxxx
NUME: ADRESA: TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO – COLATERALE: - Nesemnificative
PERSONALE : - FIZIOLOGICE : 3 nasteri
- PATOLOGICE : Neaga
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: -

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

4
Pacienta in varsta de 58 de ani fara antecedente semnificative se interneaza pentru dureri
in fosa iliaca dreapta, cu debut brusc aparute in urma cu 24 de ore asociate cu greata si
inapetenta .
Tegumente si mucoase – Normal colorate
Tesut celular subcutanat – Adipos, obezitate gr 1
Sistem limfoganglionar – Superficiali nepalpabili
Sistem osteo-articular – Sistem integru morfofunctional
Sistem muscular – Normomotor, normokinetic
Aparatul respirator – Torace normal configurat, respiratii simetrice normale
Aparatul cardio-vascular – Normal
Aparatul digestiv – Abdomen dureros, spontan la palpare in fosa iliaca dreapta, semnul
Blumberg prezent
Aparatul urogenital – Rinichi nepalpabili
S.N.C. si organe de simt – Normal

PRESCRIPTII MEDICALE
TRATAMENT :
Perfuzie endovenoasa cu glucoza 5%, 500ml ;
Cefort 2 fiole ; Arnetin 2 fiole ; Refen 2 fiole ;
Algocalmin 2 fiole ; Fragmin 1 fiola ;
EXAMINARI (examene de laborator)
Hemoleucograma ( leucocite – 12,94 *10³/µL, limfocite – 26,70%, Monocite – 5,90%,
Neutrofile – 63,20%, Eozinofile – 3,90%, Bazofile – 0,30%, Nr. Eritrocite – 4,59, HB. –
12,8gr/dl, Htc – 42%, Uree – 18mg/dl, Glicemie – 98mg/dl; Calcemie - 8,9 mg/dl; Creatinina
– 0,63mg/dL, TGO – 17,90 U/L, TGP – 10,40 U/L, Ionograma – Na 138 mEq/l, K - 3,9
mEq/l, Ca – 2,8 mEq/l.
examen sumar de urina, CRP 0,00mg/L, EKG, radiografie, ecografie.
REGIM
Postoperator pacienta este educata sa consume alimente care sa nu-i creasca aciditatea
gastrica, neflatulente, nefermentescibile si care sa nu provoace constipatie pentru a nu
ingreuna efortul de defecatie.

OBSERVARE INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE: INALTIME : 163 cm
GREUTATE : 94 kg
T.A. : 130/75 mmHG
PULS : 88 b/min
TEMPERATURA : 37,2 ˚ C
5
RESPIRATIE : 20 r/min
VAZ: Bun
AUZ: Bun

NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: Independent
2. A MANCA: Dependent, inapetent
3. A ELIMINA: Dependent, prezinta oligurie
4. A SE MISCA: Dependent, dureri in FID generand dificultate in deplasare
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent, insomnie
6. A SE IMBRACA, A SE DAZBRACA: Independent
7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: Independent
8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: Normal colorate
9. A EVITA PERICOLELE: Dependent, anxietate si predispozitie la infectiile respiratorii
10. A COMUNICA: Independent
11. A-SI PRACTICA RELIGIA: Independent
12. A SE RECREEA: Independent
13. A FI UTIL: Independent
14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: Dependent, nu cunoaste metode de a
preveni infectiile respiratorii la care este predispusa.
ALERGIC LA: nu este alergic

ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONSTIENTA: Buna
2. COMPORTAMENT: Corespunzator
3. MOD DE INTERNARE: SINGUR: FAMILIA: Da ALTII:
4.PARTICULARITATI: -

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA: SINGUR - DE FAMILIE: DA ALTUL:
MEDIUL (HABITAT): RURAL - URBAN - DA
OCUPATII, LOISIRURI: Profesoara
PARTICULARITATI:
PROBLEME SOCIALE:

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE: Din cele 14 nevoi fundamentale 8 sunt satisfacute si 6
nesatisfacute

OBIECTIVE DE INGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE:

6
 sa sustin fizic si psihic pacienta;
 sa educ pacienta sa accepte tratamentul medical pentru recapatarea independentei
functionale;
 sa previn aparitia complicatiilor;
 sa inteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale;
 sa masor si sa notez functiile vitale.
OBIECTIVE SPECIFICE :
 Sa ii asigur pacientei confort fizic si psihic;
 Sa monitorizez functiile vitale si sa le notez in foaia de observatie;
 Sa educ pacientul cu privire la sediul durerii si la pregatirea acestuia pentru
interventia chirurgicala;
 Sa diminuez anxietatea pacientei cu privire la interventia chirurgical;
 Sa administrez medicatia prescrisa de medic;
 Sa pregatesc pacienta pentru investigatii si tratament;
 Sa dispara durerea de la nivelul FID;
 Sa recoltez urina si sange pentru examene de laborator;
 Sa previn aparitia altor complicatii.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
1. VINDECARE: DA
2. STABILIZARE , AMELIORARE: DA
3. AGRAVARE: NU 4. DECES: NU

COMPORTAMENT ASTEPTAT , IN CE INTERVAL


In termen de 5 zile de la data internarii pacienta prezinta stare generala buna, este afebrila
si se externeaza.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
INTERNARE
AFLAREA DIAGNOSTICULUI
EXTERNARE

EPICRIZA . RECOMANDARI EXTERNARE


Pacienta in varsta de 58 de ani, fara antecedente semnificative, se interneaza pentru
durere in FID asociata cu greata, inapetenta si varsaturi, simptomatologie prezenta de 2
zile. La examenul clinic s-a stabilit diagnosticul de colica apendiculara, iar in urma
investigatiilor si a ecografiei a rezultat apendicita acuta flegmonoasa.
S-a intervenit chirurgical in data de 05.04 sub rahianestezie, practicandu-se apendicectomie

7
drenaj si pansament. Postoperator evolutia este favorabila cu abdomen nedureros, tranzit
gazos prezent, externandu-se in data de 08.04 cu urmatoarele recomandari:
- Evitarea efortului minim o luna de zile
- Revenirea la control pentru suprimarea firelor in data de 15.04
- Control periodic la medicul de familie
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE SINGUR : CU FAMILIA: DA ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT : Autoturism personal
SALVARE :

8
PLAN DE INGRIJIRE
CAZUL 1

Nr.crt. ETAPELE PLANULUI DE DESFASURAREA PLANULUI


INGRIJIRE

Am identificat urmatoarele manifestari:


1 MANIFESTARI DE Preoperator:
DEPENDENTA  Durere in fosa iliaca dreapta,
 Greata,
 Inapetenta,
 Varsaturi,
 Insomnia,
 Anxietate;
Postoperator:
 Cefalee;
 Vertij;
 Greata;
 Durere la nivelul fosei iliace drepte.
In ingrijirea pacientei mi-am stabilit urmatoarele
2 OBIECTIVE obiective:
- sa pregatesc pacienta fizic si psihic pentru
investigatii si tratament;
- sa pregatesc pacienta preoperator;
- sa ingrijesc pacienta postoperator;
- sa masor si sa notez functiile vitale;
- sa recoltez sange pentru examen de laborator;
- sa combat manifestarile de dependenta;
- sa hidratez corespunzator pacienta;
- sa urmaresc pacienta postoperator cu privirea la
reluarea tranzitului gazos si a scaunului;
- sa ajut pacienta in efectuarea toaletei corporale;
- sa calculez bilantul I/E;
- sa echilibrez hidroelectrolitic si nutritional
pacienta;
- sa ajut pacienta in mobilizare postoperator;
- sa administrez tratamentul prescris;
- sa previn aparitia complicatiilor;
- sa efectuez educatie pentru sanatate.
Am efectuat urmatoarele interventii autonome:
3 INTERVENTII AUTONOME Preoperator:
- am asezat pacienta in salon aerisit, cu
temperatura optima;
- am discutat cu pacienta despre interventia
chirurgicala si am inlaturat anxietatea;

9
- am masurat si am notat functiile vitale in FO (T.A
= 130/75 mmHg, P= 84 b/min, T= 37,2°C, R=
20r/min) ;
- am cantarit pacienta;
- am observat starea generala, aspectul
tegumentelor si eliminarile ;
- am instruit pacienta sa-si efectueze toaleta
corespunzatoare a organelor genitale externe si a
regiunii perianale, de cate ori este nevoie;
- am asigurat lenjerie de corp si de pat curata pe
care am schimbat-o la nevoie;
- am asigurat regim alimentar corespunzator –
normohidric, usor digerabil, neflatulent;
- am instruit pacienta sa-si faca baie generala,
inclusiv spalatul parului, si am verificat starea de
curatenie la nivelul plicilor, interdigital, ombilic;
- am administrat regim hidric in preziua interventiei
iar in ziua interventiei am interzis consumul de
lichide sau hrana;
- am asigurat un somn odihnitor, pentru a diminua
oboseala postoperatorie ;
- am efectuat educatie pentru sanatate : am
incurajat pacienta sa-si exprime emotiile si
sentimentele in legatura cu starea sa; i-am explicat
ce presupune interventia chirurgicala si ca la
trezirea din anestezie se va afla in salon de terapie
intensiva asa cum prevede procedura; i-am oferit
incredere in echipa medicala.
Postoperator:
- am asigurat repaus la pat in pozitie decubit dorsal
fara perna 24 ore;
- am observat tubulatura (perfuzor, sonda urinara),
sa nu fie cutata si sa dreneze;
- am observat faciesul, starea generala de o
eventuala agitatie, cianoza peri-oro-nazala;
- am observat aspectul urinei eliminata pe sonda;
- dupa 6 ore de la interventie am hidratat pacienta
cu apa plata, ceai neindulcit in cantitate moderata;
- am ajutat paienta la efectuarea toaletei pe regiuni
si am oferit pijama curata;
- am verificat prezenta tranzitului gazos si a
scaunului;
- din ziua a 2-a am alimentat pacienta cu supa de
legume strecurata, iar in zilele urmatoare am
introdus iaurtul, piureul de legume, carne slaba
fiarta sau fripta, urmand ca treptat sa revina la

10
regim alimentar usor digerabil, neflatulent;
- am incurajat pacienta sa se deplaseze cu miscari
usoare, evitand efortul fizic, ortostatismul prelungit;
- am efectuat educatie pentru sanatate: am
incurajat pacienta sa-si exprime emotiile si
sentimentele in legatura cu starea sa; sa sustina
plaga cu mana in timpul oricarui efort de tuse,
stranut; sa-si reia mobilitatea cat mai repede
pentru a preveni trombozele venoase; sa respecte
tratamentul prescris de medic, cura de diureza cu
2000 - 2500 ml/24 h, sa ingrijeasca corect regiunea
OGE, sa evite eforturile mari, ridicatul greutatilor,
frigul, umiditatea si curentii de aer.
La indicatia medicului am efectuat urmatoarele
4 INTERVENTII DELEGATE interventii delegate:
Preoperator:
- am recoltat sange pentru examene de laborator
(Hemoleucograma, Glicemie, Uree, Creatinina,
Acid uric, TS, TC);
- am recoltat urina pentru examen sumar si
urocultura;
- am insotit pacienta la ecografie abdominala;
- am efectuat EKG;
- am administrat medicatia prescrisa de medic
(solutiile perfuzabile, antiinflamatoare, antialgice,
antispastice) si am urmarit efectul medicatiei;
- am pregatit campul operator: am ras regiunea de
pilozitate cu aparat propriu, am badijonat zona cu
antiseptice colorate si am protejat-o cu comprese
sterile;
- am pregatit documentatia necesara si am
transportat pacienta la sala de operatie.
Postoperator:
- am monitorizat functiile vitale;
- am masurat diureza;
- am masurat pulsul si saturatia de O2 cu
pulsoximetru ;
- am calmat durerea prin administrarea de
Algocalmin ;
- am administrat Glucoza5% prin perfuzie
endovenoasa pentru hidratare;
- am extras sonda Foley imediat ce pacienta si-a
reluat mobilitatea;
- am recoltat sange si urina pentru examene de
laborator;
- am administrat tratamentul prescris: Cefort

11
2g/24h.
- am ingrijit plaga prin dezinfectarea acesteia si
schimbarea pansamentului zilnic;
Pacienta a fost spitalizata 5 zile si a prezentat o
5 EVALUARE evolutie favorabila;
Prezinta o stare de bine si de confort, abdomen
sensibil la palpare, prezinta toleranta gastrica,
tranzit prezent;
Este echilibrata nutritional, nu prezinta semne de
deshidratare;
Durerile abdominale s-au redus;
Plaga operatorie are o evolutie buna;
Pacienta se mobilizeaza usor cu ajutor, iar apoi
singura;
Pacienta a inteles ca nu trebuie sa faca efort in
perioada urmatoare;
T.A. =120/60 mmHg
P = 92 p/min
R = 20 r/min
T = 36,70C
D = 2500 ml
HB. – 12,8gr/dl, Htc – 42%, Uree – 22mg/dl,
Glicemie – 98mg/dl; Calcemie - 8,9 mg/dl;
Ionograma – Na 138 mEq/l, K - 3,9 mEq/l, Ca – 2,8
mEq/l.
 S-a externat cu urmatoarele  recomandari:
- sa respecte indicatiile medicale: hidratare
corespunzatoare, regim alimentar usor digerabil,
neflatulent, sa evite consumul de alcool, cofeina si
condimentele puternice;
- sa evite frigul, umezeala, caldura excesiva;
- sa respecte o igiena riguroasa a regiunii
organelor genitale;
- sa respecte tratamentul medicamentos prescris
de medic;
Sa revina la indepartarea firelor dupa 7 zile.

12
13