Sunteți pe pagina 1din 182

SUPLIMENT

LA CĂRȚILE CU MATERIA PENTRU


EXAMENUL DE REZIDENȚIAT
ÎN DOMENIUL MEDICINĂ DENTARĂ
MODIFICĂRI:

AU FOST INTRODUSE URMĂTOARELE SUBIECTE:

Bucur Al., Navarro Vila C., Lowry J., Acero, J. — Compendiu de chirurgie
oro-maxilo-facială, vol. 1 și 2, Editura Q Med Publishing, București, 2009
3. Accidente și complicații ale anesteziei loco-regionale (1, pag.35-41)
7. Extracția prin alveolotomie (1, pag.86-89)
11. Incluzia caninului superior (1, pag.159-166)
14. Tramentul chirurgical preprotetic al părților moi (1, pag.198-210)
37. Adenopatia loco-regională (1, pag.557-561)

Boboc, Gh. — Aparatul dentomaxilar. Formare și dezvoltare, Ed.


Medicală, București, 1995
51. Formarea Aparatului Dento-Maxilar (2, pag 9-43)

Dumitriu H.T., Dumitriu S., Dumitriu A.S. — Parodontologie, Editura Viața


Medicală Românească, București, 2009
71. Forme clinice și simptomatologie în gingivite și parodontite marginale (6,
pag. 221-269, 274-278)
LA ACEST SUBIECT AU FOST ADĂUGATE FAȚĂ DE TEMATICA DIN 2019
PAGINILE DE LA 245 LA 254
73. Tratamentul gingivitelor și parodontopatiilor marginale (6, pag. 288-336,
342-360)
LA ACEST SUBIECT AU FOST ADĂUGATE FAȚĂ DE TEMATICA DIN 2019
PAGINILE DE LA 292 LA 305
74. Orientări terapeutice principale și scheme de tratament în gingivite și
parodontite (6, 383-393, 465-477)
LA ACEST SUBIECT AU FOST ADĂUGATE FAȚĂ DE TEMATICA DIN 2019
PAGINILE DE LA 383 LA 393

În câteva zile va apărea și un supliment frumos aranjat în format


pdf care să poată fi descărcat și atașat cărților deja cumpărate
astfel încât disconfortul creat de această modificare să fie cât mai
mic cu putință!
SUBIECTUL 3 DIN TEMATICA NOUĂ

Accidente şi complicaţii Înţeparea trunchiului nervos sau a tecii


nervoase
ale anesteziei loco-regionale
Accidentul apare mai frecvent În cazul
În principiu, se presupune că anestezia anesteziilor tronculare periferice, mai ales atunci
10co-regională prezintă un risc minim În induce- când trunchiul nervos se găseşte într-un canal
rea unor accidente sau complicaţii locale, risc osos (anestezia nervului mentonier, anestezia
apreciat de majoritatea specialiştilor sub 1%. nervului incisiv, anestezia nervului palatin,
Uneori Însă, medicul este nevoit să inter- anestezia nervului infraorbital).
vină chirugicalla pacienţii decompensaţi sau in- În timpul puncţiei anestezice , bolnavul
suficient compensaţi din cauza unei urgenţe: acuză o durere fulgurantă locală sau iradiată În
supuraţii, traumatisme, hemoragii etc. teritoriul nervului respectiv. şi În primul rând În
În aceste situaţii, ca şi În cazul pacienţilor dinţii aferenţi teritoriului de inervare.
examinaţi superficial sau a celor care au negat Datorită injectării intra sau peri nervoase,
existenţa unor afecţiuni, este posibil să apară o anestezia se instalează foarte rapid iar durerea
serie de accidente sau complicaţii În momentul este de scurtă durată şi dispare odată cu insta-
sau imediat după practicarea anesteziei. larea anesteziei.
De regulă, accidentele sau complicaţiile Anestezia este prelungită ca durată (5-6
anesteziei loco-regionale se datoresc acţiunii lo- ore), iar uneori accidentul poate provoca procese
cale a substanţelor administrate, lezării trau- de nevrită traumatică, În cazul.anesteziilor tron-
rnatice a ţesuturilor sau a unor greşeli de culare periferice.
tehnică.
În scop didactic, aceste accidente şi com- Înţeparea sau traumatizarea ţesuturilor
plicaţii pot fi sistematizate astfel:
• accidente locale; Orice puncţie anestezică produce un anu-
• complicaţii locale; mit traumatism ţesutului prin care trece. Prin ur-
• accidente generale. mare, puncţiile repetate sau folosirea unor ace
cu bizoul teşit se vor corela cu o incidenţă mai
Accidente locale ale mare de dilacerare a fibrelor musculare, apone-
vrozelor sau ligamentelor provocând durere În
anesteziei loco-regionale momentul injectării sau al retragerii acului.

1. Durerea Distensia bruscă sau dilacerarea


ţesuturilor
Poate fi produsă În momentul introduce-
rii acului sau al injectării soluţiei anestezice şi Injectarea cu presiune sau introducerea
poate fi prevenită prin respectarea strictă a pro- unor cantităţi anestezice excesive pot produce
tocoalelor fundamentale ale injectării atrauma- distensia bruscă a ţesuturilor moi, manifestate
tice. clinic prin dureri vii În timpul injectării.
Acestea se pot produce de obicei În zone
Etiologie cu ţesuturi inextensibile, aderente de planul
osos, cum ar fi fibromucoasa palatină, gingivo-
Folosirea unor ace cu bizoul teşit. mucoasa alveolară fixă sau periostul.
Injectarea rapidă a soluţiei anestezice. Este utilă injectarea lentă a soluţiei anes-
Ace cu asperităţi, după ce acestea au luat tezice, rata ideală este de 1 ml/min. şi nu tre-
contact cu osul şi, apoi, când sunt retrase, dila- buie să depăşească 2 ml/min.
cerează ţesutul.
Folosirea unor soluţii prea calde sau prea Soluţiile anestezice
reci În raport cu temperatura camerei.
Injectarea unor soluţii anestezice cu urme Unele substanţe anestezice pot produce
de alcool sau de substanţe antiseptice. dureri violente, instanatnee, În momentul in-
Injecatarea din eroare a unor substanţe jectării, dureri datorate pH soluţiei anestezice,
toxice sau a unor soluţii anestezice expirate. urmelor de alcool sau a amestecării cu alte
soluţii antiseptice.
36 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Principala cauză a unei senzaţii dure- Modifică produsii de inflamaţie


roase este pH -ul soluţiei injectate În ţesuturile
moi. Aceştia
vor inhiba anestezia locală prin
pH-ul soluţiei anestezice este de obicei În afectarea directă
a fibrei nervoase. 8rown a
jurul valorii de 5, În timp ce soluţiile cu vasocons- arătat că exudatul inflamator creşte conductibi-
trictor au un pH chiar mai acid, În jur de 3- 3,5. litatea nervoasă, prin scăderea pragului de
Contaminarea carpulelor se poate pro- răspuns nervos, efecte care poate duce la nein-
duce când acestea sunt depozitate În alcool sau stalarea anestezeiei locale.
alte soluţii pentru sterilizare, cu difuzarea aces-
tor soluţii În interiorul carpulei. Absorbtia mai rapidă a anestezicului dato-
Deşi, de obicei tranzitorie, senzaţia dure- rită faptului că:
roasă la injectarea anestezicului local indică
apariţia iritaţiei tisulare. Dacă aceasta se dato- Vasele sanguine din regiunea inflamată
rează pH-ului soluţiei, va dispare rapid, pe sunt dilatate şi, prin urmare, este posibil ca
măsură ce se instalează anestezia. De obicei nu anestezicul introdus local să prezinte nivele san-
se constată sensibilitate reziduală după dis- guine mai Înalte decât În condiţii normale.
pariţia anesteziei. Există două metode principale de obţinere
Când durerea apare ca urmare a folosirii a anesteziei În prezenţa inf!amaţiei tisulare:
soluţiilor anestezice contaminate, există o mare Prima metodă constă În administrarea
probabilitate de apariţie a leziunilortisulare, con- anestezicul.ui local la distanţă de zona inflamată .
secinţa ulterioară fiind trismusul, edemul posta- Nu se recomandă să se injecteze soluţii
nestezic sau posibila parestezie tranzitorie. anestezice În zonele de inflamaţie sau infecţie,
deoarece este posibil să extindă infecţia În zo-
Anestezia În ţesuturile inflamate nele neinteresate. Administrarea anestezicului
local la distanţă de zona inflamată are şanse mai
În ţesuturile inflamate există edem infla- mari să asigure o anestezie corespunzătoare, de-
mator iar anestezia În aceste ţesuturi este dure- oarece condiţiile tisulare sunt mai apropiate de
roasă, deoarece se măreşte şi mai mult gradul normal. În aceste situaţii indicaţia majoră pentru
de distensie al ţesuturilor. Anestezicele locale controlul durerii este aceea de anestezie tron-
injectabile sunt sub formă de sare, prin culară periferică.
adăugare de HCI, care Îmbunătăţeşte solubilita- A doua metodă constă În injectarea unor
tea În apă şi stabilitatea. cantităţi mai mari de anestezic În regiune, printr-
Când anestezicul local este injectat În o anestezie În baraj, aceasta asigurând un
ţesut, el este neutralizat de sistemele tampon număr mai mare de baze nemodificate (neioini-
din fluidul tisular şi o parte din forma cationică zate) , pentru a difuza prin teaca nervoasă, cres-
este transformată În bază neionizată. Această când astfel probabilitatea obţinerii unei
bază este cea care difuzează În nerv. anestezii locale adecvate.
Inf!amaţia este cea care duce la o acidi-
tate În regiunea afectată. Deoarece produşii in- Erori de substanţă
flamaţiei reduc pH-ul , creşterea acidităţii are
următoarele efecte: Folosirea carpulelor micşorează riscul in-
jectăriiaccidentale a altor substanţe. Sunt citate
Limitează formarea bazelor neionizate injectări de substanţe toxice din eroare, incident
ce poate fi evitat prin controlul atent al maracju-
Baza neionizată pătrunsă În fibra ner- lui de pe fiolă şi nefolosirea acelora cu marcaj
voasă Întâlneşte un pH normal şi se reechili- şters.
brează În baza neionizată şi forma cationică.
Forma cationică va bloca canalele de sodiu. În
cazul inf!amaţiei, vor exista puţini cationi În in-
teriorul tecii nervoase, astfel că este posibil să
se obţină o anestezie incompletă. În mare, efec-
tele generale sunt Întârzierea instalării aneste-
ziei şi o posibilă afectare a profunzimii
anesteziei.
2. Leziuni vasculare Hematomul obrazului după anestezia
la tuberozitate
Înţeparea vaselor
Perforarea accidentald a unui vas de În timpul anesteziei la tuberozitate se poate
sânge În cursul injectdrii unui anestezic local produce lezarea prin Înţepare a plexului venos pte-
este urmată de o extravazare sanguind În ţesu­ rigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau
turile Înconjurdtoare_ arterei maxilare interne situate posterior, medial
Perforarea unei vene nu duce Întotdeauna şi superior de tuberozitatea maxilard. Fosa infra-
la apariţia unui hematom, iarÎnţeparea vaselor temporald În care se formeazd hematomul permite
superficiale cutanate sau mucoase nu prezintd acumularea unor cantităţi mari de sânge.
o gravitate deosebită. Hematomul se manifestd clinic prin
Strângerea la locul puncţiei poate fi opritd apariţia unei tumefacţii geniene, de obicei ime-
prin compresie timp de 1-2 minute. diat dupd terminarea anesteziei, tumefacţie ce
Înţeparea unor vase profunde de calibru se poate extinde anterior şi inferior.
mai mare, Îndeosebi În cursul anesteziilor tron-
culare periferice, trebuie depistată la timp pen- Tratament
tru a nu injecta soluţia anestezicd direct În
circulaţia generală. De aceea este obligatorie as- Nu se poate exercita presiune pe zona
pirarea Înainte de a se injecta soluţia anestezicd. lezatd datorită localizării.
Dacă În seringă se aspird sânge, se va retrage Se va face imediat compresia regiunii ge-
puţin acul, reaspirându-se. Când prin aspiraţie a niene cu palma, timp de câteva minute. se intro-
pătruns mult sânge În seringă, amestecându- duce apoi În şanţul vestibular superior, un rulou
se cu soluţia anestezică, este bine Sd se schimbe de comprese, cât mai distal posibil (de-a lungul
atât seringa cât şi soluţia, deoarece hemoglo- tuberozitdţii). Se aplică un prişnitz rece, menţinut
bina inactivează anestezicul. Injectarea acci- printr-un pansament compresiv, pentru a exercita
dentald intravasculard va determina concentraţii presiune locald şi pentru a favoriza vasocons-
sanguine Înalte de anestezic local, atinse Într-o tricţia. Acest pansament se menţine 24-48 de ore.
perioadă SCUrtd, ca re vor conduce la reacţii acute Zona nu va fi expusă la cdldurd, pentru cel puţin
de supradozare, cu riscul unor accidente gene- şase ore postincident, deoarece căldura produce
rale, ca şi absenţa anesteziei În teritoriul pe care vasodilataţie şi În consecinţă favorizeazd sânge-
se intervine, datoritd vehiculării rapide a sub- rarea, mdrind În volum hematomul.
stanţelor anestezice. Cdldura locală poate fi Însă utilizată dupd
48 de ore, ea având rol analgezic iar proprietdţile
Hematomul ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbţiei.
După cele 48 de ore, se poate aplica un prişnitz
Factorul determinant În apariţia hemato- cald pentru 20 de minute, la fiecare ord.
mului ar putea fi densitatea ţesuturilor ce În- Cu sau fdră tratament medical, hemato-
conjoară vasul. lezat, ca şi volumul acestuia. mul se resoarbe În general dupd 7-10 zile.
În acest sens, hematomul apare rareori Mulţi autori recomandd administrarea anti-
dupd o anestezie În bolta palatind, datoritd den- bioticelor pentru a preveni apariţia unor complicaţii
sitdţii ţesuturilor la acest nivel. Un hematom volu- infecţioase prin suprainfectarea hematomului.
minos apare mai frecvent prin lezarea arterei sau Se va evita practicarea unor noi trata-
venelorÎn cursul anesteziei tronculare periferice la mente stomatologice pând la remisia completd a
tuberozitate şi În mod excepţional la spin a Spix. hematomului.
Extravazarea sanguind se produce până când pre-
siunea extravasculară o depăşeşte pe cea intra- Hematomul după anestezia la Spix
vasculară sau pând la formarea cheagului.
Unele tehnici prezintd un risc mai mare În Manifestdrile clinice sunt orale şi constau
apariţia hematomului. În: tumefacţie pe faţa internd a ramului mandibu-
Mai frecvent, hematomul se produce Iar şi posibil modificare de culoare a mucoasei.
dupd anestezia la tuberozitate şi cu o incidenţă Ca tratament se vor exercita presiuni pe faţa
mai SCdzutd dupd anestezia la spina Spix şi internd a ram ului mandibular, tratament antiflo-
anestezia nervului mentonier, când acul frecvent gistic local şi antibioterapie În cazul hematoame-
pdtrunde În canal. lorvoluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.
38 AN ESTEZIA ÎN M EDICINA DENTARĂ

3. Pareza faciala tranzitorie bital, protejând globul ocular cu degetele mâinii


stângi În timpul pătrunderii acului şi de aseme-
Se produce În timpul anesteziei la spina nea pătrunzând În canal maximum 0,5-0,8 mm.
Spix, când injectarea se face prea profund, acul
fiind direcţionat spre posterior, astfel Încât sub-
stanţa anestezică pătrunde În glanda parotidă şi 6. Ruperea acului
infiltrează ramurile terminale ale nervului facial,
anesteziindu-le. Semnele clincie caracteristice ale De la introducerea acelor de unică utili-
acestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoză, zare, ruperea acului a devenit extrem de rară.
coborârea comisurii bucale şi dispariţia mişcărilor Totuşi, aparÎn continuare comunicări privind ru-
mimicii de partea afectată, cu asimetrie facială. perea acului În ciuda faptului că toate aceste ac-
Pareza va dura cîteva ore fiind dependentă de cidente pot fi evitate.
anestezicul utilizat, volumul de substanţă injec- Ruperea acului poate apărea În cazul pe-
tată şi de vecinătatea nervului facial. Pareza re- netrării profunde a ţesuturilor moi aşa cum se
gresează treptat, dispărând spontan şi complet. Întâmplă În cazul anesteziilor tronculare perife-
Tulburările motorii au o durată mai mare rice la spina Spix şi tuberozitate. Principala
când vasoconstrictorul din soluţia anestezică cauză a ruperii acului este o mişcare bruscă, im-
produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervu- previzibilă a pacientului În timp ce acul străbate
lui facial. muşchiul sau În contact cu periostul.
Incidentul poate fi prevenit prin respec- Factorii favorizanţi incriminaţi În produ-
tarea tehnicilor de anestezie la spina Spix, cerea acestui accident sunt:
menţinând permanent acul În contact cu planul • Utlizarea unor ace subţiri cu rezistenţă redusă
osos, Înainte de injectarea anestezicului local. la rupere, prin defecte de fabricaţie.
• Utilizarea unor ace care au fost Îndoite ante-
rior.
4. Pareza tranzitorie a nervului • Introducerea rapidă a acului prin ţesuturi şi lo-
auriculo-temporal virea acestuia de planul osos.
• Injecatrea rapidă a anestezicului care provoacă
Nervul auriculo-temporal poate fi infiltrat dureri şi contracţia muşchiului pterigoidian in-
accidental În cursul anesteziei la spina Spix, tern În cazul anesteziei la spina Spix.
când se introduce acul mult mai sus. În acest caz • Schimbarea bruscă a direcţiei acului intratisular.
are loc o anestezie a regiunii temporale şi a pa- • Introducerea completă a acului până la am bou.
vilionului urechii. • Înţeparea În ligamentul pterigomandibular cu
intrarea În tensiune a acestuia, la deschiderea
bruscă a cavităţii bucale.
5. Tulburari oculare • Acele care se rup În ţesuturi migrează de obi-
cei doar câţiva mm, dar mişcările musculare
Anestezia nervului infraorbital poate duce deplasează acul modiflcându-i poziţia.
uneori la producerea unor accidente prin difuza-
rea anestezicului În orbită sau chiar infiltraţia Tratament
anestezică a nervului optic. Pacientul va prezenta
un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, După producerea accidentului, se soli cită
diplopie şi chiar pierderea temporară a vederii. pacientului să menţină gura deschisă pentru a
Tulburările descrise sunt de scurtă durată, remi- nu deplasa acul prin contracţii musculare, iar
sia având loc În 1-1,5 ore, fără tratament. medicul va menţine În continuare degetul pe re-
În anestezia nervului infraorbital, atunci perulosos. Când capătul rupt al acului este vi-
când acul pătrunde accidental În orbită pot fi zibil În cavitatea orală, el va fi prins cu ajutorul
Înţepate ţesuturile perioculare sau globul ocular, unei pense Pean şi Îndepărtat.
iar tulburările asociate sunt mai severe şi con- Dacă acul este acoperit completÎn ţesuturi
stau În hemoragii sau hematoame intraorbitare se va evita orice manoperă până când poziţia acu-
sau intraoculare, echimoze palpebrale şi con- lui va fi localizată cu precizie, cu ajutorul exame-
junctivo-bulbare, tulburări persistente de vedere. nului radiologic. Intervenţia chirurgicală pentru
Pentru evitarea acestor accidente se va respecta Îndepărtarea acului va fi practicată cât mai repede
tehnica corectă de anestezie la orificiul infraor- posibil de către un specialist oro-maxilo-facial.
locale ale
Complicaţii Traumatisme/e tisu/are produse de ac,
soluţia de anestezie locala, comprese sau orice
anesteziei loco-regionale alt instrument pot activa forma latenta fie a sto-
matitei aftoase recidivante, fie a herpesului sim-
1. Descuamarea epitelială şi ulceraţii ale mu- plex care erau prezente pe mucoasă Înainte de
coasei. injectare. Din păcate, până În prezent, nu există
2. Necroza mucoasei. nici o metodă de prevenire a acestor Iezi uni orale
3.lnjectitele postanestezice. la pacienţii susceptibili.
4. Trismusul persistent. În principal, tratamentul este simptoma-
5. Paresteziile persistente. tic iar pacientul va fi avizat asupra faptului că
6. Alveolita postextracţională. această complicaţie nu se datorează unui pro-
ces septic postanestezic ci este de fapt o exa-
cerbare a unui proces patologic care era deja
1. Descuamarea epitelială şi prezent În ţesutu ri su b formă latentă.
ulceraţii ale mucoasei Majoritatea acestor pacienţi au mai pre-
zentat În antecedente aceste complicaţii şi li se
Descuamarea epitelială se produce prin va sublinia posibilitatea reapariţiei fenomenu-
iritarea prelungită a ţesuturilor moi orale dato- lui.
rită: Scopul tratementului este de a menţine
• aplicării anestezicului topic pe mucoasa orală zona ulcerativă protejată. Dacă este necesar se
un timp mai Îndelungat; pot aplica soluţii de anestezie topica pe zona ul-
• susceptibilităţii ţesuturilor la anestezicul topic cerativă dureroasă, alături de irigaţii locale folo-
(sensibilitate crescută). sind o soluţie ce conţine un antihistaminic,
Leziunea apare Într-o zona În care s-a apli- alături de un antiinflamator şi un analgezic local.
cat anestezicul topic şi subiectiv pacientul acuză Nu se recomandă asocierea unui corti-
durerie la CÎteva zile de la realizarea anesteziei. costeroid deoarece creşte riscul de suprainfec-
Pentru a evita această complicaţie se re- tare. Ulceraţile persistă de obicei 7-10 zile.
comandă ca anestezicu 1topic să fie În contact cu
mucoasa numai 1-2 minute.
Dacă durerea persistă este necesar un 2. Necroze ale mucoasei
tratament specific iar dacă senzaţia dureroasă Aceste complicaţii apar de obicei pe fon-
continuă sau este de intensitate mare se admi- dul unei ischemii prelungite sau decolări brutale
nistrează antialgice şi unguente topice care a mucoperiostului.
reduc iritaţia din zonă. Fenomenele de descua- Apar de obicei după anesteziile În mu-
mare epitelială se remit În câteva zile. coasa fixă a bolţii palatine şi mai rar vestibular,
Alteori, pacienţii acuză că la două zile de unde mucoasa este mai extensibilă. Ischemia
la anestezie au obseravt apariţia unor ulceraţii prelungită se datorează În principal vasocons-
de obicei la locul de puncţie anestezică. Princi- trictorului din soluţia anestezică.
palul simptom este durerea intensă. Necroza prin tulburările trofice locale
În etiologia ulceraţiei mucoasei posta- poate interesa mucoasa, periostul şi chiar osul.
nestezic sunt incriminaţi: Zona de necroză are iniţial o coloraţie vio-
• stomatita aftoasă recidivantă (cel mai frec- lacee, apoi devine brun-cenuşie cu formarea de
vent); flictene care se deschid spontan.
• herpesul simplex; Ţesuturile necrozate se izolează de mu-
• traumatism ele tisulare. coasa normală şi se detaşează sub formă de sfa-
Stomatita aftoasă recidivantă apare cele, sau uneori de mici sechestre osoase. Zona
la nivelul mucoaei mobile - frecvent În vestibu- ulcerativă are margini neregulate, fundul mur-
lui bucal. Se consideră că este fie un proces au- dar şi este dureroasă spontan şi la atingere. Le-
toimun (teoria cel mai frecvent acceptată) fie o zi unea se suprainfectează rar, situaţie În care
formă de infecţie bacteriană. procesul de vindecare se prelungeşte şi mai
Herpesu/ simp/exÎntâlnit destul de frec- mult.
vent este de etiologie virală. Oral se manifestă Evoluţia leziunii este de 7-10 zile, iar ati-
iniţial ca mici vezicule pe mucoasa fixă (bolta pa- tudinea terapeutică constă În:
latină). • detaşarea zonelor necrozate;
40 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

• meşe iodoformate cu rol antispetic şi de pro- 4. Trismusul persistent


tejare a epitelizării secundare menţinute cu o
placă palatinală acrilică realizată după o am- Trismusul este definit ca limitarea des-
prentă prealabilă; chiderii arcadelor dentare, consecinţă a spas-
• administrarea de analgetice şi antiinflama- mului musculaturii masticatorii. Postanestezic,
toare nesteroidiene. este mai frecvent Întâlnit după anestezia la
spina Spix, În raport cu celelalte tipuri de anes-
tezie trollculară periferică.
În etiologia trismusului persistent posta-
3. Injectitele postanestezice nestezic sunt incriminaţi următorii factori:
Sunt produse de puncţiile septice datorită:
• contaminării Înainte de injectarea anestezicu- Puncţia anestezică
lui (ac care s-a atins Înainte de puncţie de dinţii
vecini, obraz etc.); Pătrunderea acului În profunzime pro-
• asepsiei incorecte a ţesuturilor acoperitoare În- duce un traumatism al ţesuturilor pe care le
ainte de puncţia anestezică. străbate. Prin urmare, puncţiile repetate se vor
Dezvoltarea procesului septic se produce corela cu o incidenţă mai mare a trsimusului
de obicei În spaţiile pterigomaxilar, pterigo- postanestezic (exemplu infiltraţii tronculare În
mandibular, planşeul bucal, obraz şi se mani- tratamentul nevralgiei trigeminale).
festă clinic sub forma unor celulite infiltrative
sau colecţii supurate. Hemoragia
Procesul septic de la aceste nivele este
favorizat de prezenţa abundentă a ţesutului ce- Cantităţi le mari de sânge pot produce
lulo-adipos şi uneori a hematoamelor, factori ce iritaţii tisulare care conduc la disfuncţii muscu-
constituie un bun mediu de cultură pentru ger- lare.
menii microbieni vehiculaţi.
Simptomatologia este În raport cu locali- Cantităţi mari de anestezic local
zarea şi este reprezentată În principal de:
• tumefacţie; Dacă sunt depuse Într-o zonă limitată pot
• trismus; produce distensii tisulare, ce pot conduce la tri-
• disfagie; smus.
• dureri nevralgiforme iradiate şi care nu ce-
dează la antialgicele obişnuite. Puncţie septică
Această simptomatologie, nespecifică
apare la 2-3 zile de la puncţia anestezică, mani- Produce Însămânţarea spaţiului pterigo-
festările clinice având o latenţă mai mare atunci mandibular şi instalarea unui proces supurativ.
când procesul septic intersează spaţiile pro-
funde. Ischemia prelungită
Tratamentul acestor supuraţii este chi-
rurgical, Într-un serviciu de specialitate oro-ma- Vasoconstrictorul din soluţia anestezică
xilo-facial şi constă În principal În: incizia şi poate determina ischemie la nivelul ţesuturilor
drenajul colecţiei Împreună cu un tratament ge- musculare.
neral cu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoare Trismusul postanestezic determină de
nesteroide, precum şi medicaţie În funcţie de obicei o limitare minoră a mobilităţii mandibu-
afecţiunile asociate pe care le prezintă pacien- Iare. În faza acută a trismusului, durerea con-
tul. duce la spasm muscular şi la limitarea
deschiderii arcadelor dentare, simptomatologie
ce poate apărea precoce, la două zile de la
puncţia anestezică, sau tardiv, la 5-6 zile de la
puncţie. Trismusul nu are tendinţă să cedeze, ci
din contră, se accentuează treptat. Faza tardivă
sau cronică se dezvoltă În absenţa terapiei, când
mobilitatea mandibulară este redusă secundar
organizării hematom ului cu fibrozare ulterioară
şi contractură cicatricială, conducând de multe o altă cauză este hemoragia În jurul tecii
ori la constricţii ale mandibulei, dacă atitudinea nervoase. Sângerarea va creşte presiunea exer·
terapeutică nu este corespunzătoare. citată asupra nervului, conducând la parestezie.
Anestezia persistentă, de cele mai multe
Tratament ori, parţială, poate conduce la autotraumatisme;
prin lipsa sensibilităţii şi neatenţia pacientului
În faza acută se recomandă prişniţe calde, se pot produce leziuni prin muşcare , termice
analgezice şi dacă este necesar miorelaxante. sau chimice.
Prişniţele se aplică pentru 20 de minute la fie- Când este implicat nervul lingual pot
care oră. apărea afectări ale sensibilităţii gustative. Ma-
Dacă durerea nu cedează se pot adminis- joritatea paresteziilor persistente se remit În
tra midazolam sau alte medicamente din fami- circa opt săptămâni fără tratament.
lia benzodiazepinelor, pentru relaxarea Parestezia va fi permanentă doar dacă le-
musculară. ziunile nervoase sunt foarte severe.
Se recomandă de asemenea mecanotera- În marea majoritate a situaţiilor, pareste·
pie constând În mişcări de deschidere, Închi- zia este minimă, cu păstrarea sensibilităţii În cea
dere şi lateralitate timp de 5 minute, la fiecare mai mare parte a regiunii implicate, interesând
3-4 ore. După această secvenţialitate de trata- de obicei cel mai frecvent nervullingual, urmat
ment pacientul constată de obicei o ameliorare ca frecvenţă de nervul alveolar inferior.
În primele 48 de ore. Tratamentul va fi Însă con·
tinuat până la remisia completă a simptomato- Tratament
logiei.
Dacă durerea şi disfuncţia nu se amelio- • expectativă;
rează În 48-72 de ore, se va lua În considerare • vitamina 812 .
eventualitatea unui proces supurativ postanes-
tezic şi este necesară incizia şi drenajul colecţiei
supurative sub protecţie de antibiotice. 6. Alveolita postextracţională
În cazul durerii sau disfunctiei severe,
cronice, dacă nu apr semne de ameliorare după În etiopatogenia alveolitelor postex-
tratamentul efectuat sau dacă trismusul este tracţionale este incriminat În primul rând vaso-
foarte sever se recomandă consultul de specia- constrictorul din substanţă anestezică ce
litate oro·maxilo-faciaIă, complicaţia interesând produce o vasoconstricţie bruscă şi, uneori pre-
uneori şi articulaţia temporo·mandibulară. lungită. Acesta Împiedică sângerarea normală şi
deci formarea unui cheag alveolar bine organi-
zat. Pe de altă parte, ischemia ţesuturilor locale
5. Paresteziile persistente şi Îndeosebi a osului alveolar, favorizează ne·
croza. Există o frecvenţă mai mare a alveolitelor
Uneori pacientul poate acuza parestezii postextracţionale, Îndeosebi după anestezia in-
la mai multe ore sau zile de la efectuarea unei traligamentară, unde injectarea se face sub pre-
anestezii. Parestezia sau persistenţa anesteziei siune, iar antisepsia câmpului este deficitară,
este o complicaţie neplăcută, deşi uneori impo· factori ce conduc de multe ori la instalarea al-
sibil de evitat. veolitei uscate.
Traumatizarea cu acul a trunchiurilor ner·
voase poate conduce la anestezie persistentă.
Edemul care apare va duce la creşterea presiunii
În zona filetului nervos determinând apariţia pa·
resteziei.
Aceasta poate persista luni sau ani de
zile. În timpul injectării, acul poate traumatiza
teaca nervului, pacientul acuzând o senzaţie de
fulguraţie În teritoriul de distribuţie al nervului
respectiv. Traumatismul produs de contactul
acului cu filetul nervos este suficient pentru a
produce anestezia.
SUBIECTUL 7 DIN TEMATICA NOUĂ
86 EXTRACTIA
. DENTARĂ

Extracţia prin alveolotomie bulară, plasată mezial de zona de trepanare


osoasă. Se recomandă ca incizia de descărcare
Alveolotomia reprezintă o metodă chirur- (colţullamboului) să se plaseze la nivelul din-
gicală de extracţie prin expunerea parţială a telui situat imediat mezial de cel de extras (sau
rădăcinilor, după trepanarea corticalei osoase respectiv la 6-7 mm mezialÎn cazul unei creste
vestibulare sau rezecţia unei părţi din peretele edentate);
osos vestibular. A mai fost denumită şi "ex- • lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie
tracţia În câmp deschis", având În vedere nece- orizontală, plasată la nivelul şanţului gingivo-
sitatea creării unui lambou de mucoasă dentar şi 2 incizii de descărcare, vertical
alveolară În contextul alveolotomiei. oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei
Alveolotomia este indicată În următoarele vestibulare.
situaţii: Inciziile vertical-oblice trebuie plasate la
• rădăcini situate profund intraalveolar, ce nu nivelul unghiului mezio-vestibular sau disto-ves-
pot fi extrase cu elevatoarele; tibular al dintelui, pentru a evita secţionarea pa-
• rădăcini deformate prin procese de hiperce- pilei dentare şi pentru a nu determina tulburări
mentoză; ale procesului de vindecare. Inciziile vertical-
• dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară; oblice vor evita zonele cu proeminenţe osoase
• dinti cu rădăcini divergente, care nu permit ex- (eminenţa canină) deoarece pot apărea tensiuni
tracţia obişnuită, cu sau fără separaţie inter- pe linia de sutură. Linia de incizie trebuie situată
radiculară; pe os integru, astfel ca, la sfârşitul intervenţiei,
• dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un ea să fie situată la o distanţă de 6-8 mm de de-
sept interradicular gros (dinte "barat"); fectul osos creat. Dacă linia de incizie va fi si-
• resturi radiculare profunde, rămase mult timp tuată deasupra defectului, ea va coborî În
intraosos; defect, determinând dehiscenţa plăgii.
• rădăcini situate sub lucrări protetice Lamboul va fi astfel schiţat Încât să nu se
conjuncte, la care se doreşte conservarea res- producă lezarea structurilor de vecinătate. Acest
pectivei lucrări protetice. aspect trebuie avut În vedere În special În cazul
Alveolotomia poate constitui prima in- extracţiei premolarilor inferiori, unde este ne-
dicaţie În extracţia unor dinţi la care examenul cesară menaja rea nervului menton ier.
radiologic a evidenţiat prezenţa hipercemento- Lamboul trebuie să cuprindă În grosimea
zei sau a odontoamelor satelite sau poate consti- lui atât mucoasa şi submucoasa cât şi periostul.
tui o alternativă de extracţie, atunci când Decolarea lamboului va fi minimă, asigurând
tehnicile uzuale nu au dat rezultate. doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepa-
Pentru alveolotomie, trebuie să se asi- nată şi o bună vizibilitate. Decolarea va fi iniţiată
gure o vizibilitate bună a corticalei osoase ves- de la "colţurile" lamboului, folosind decolatorul
tibula re. Pentru aceasta, este necesară crearea orientat spre os.
unui lambou de mucoasă alveolară. Se poate fo- După realizarea decolării, lamboul va fi
losi unul dintre următoarele tipuri de lambouri: menţinut depărtat, fie cu ajutorul unui
·lamboul "plic" este un lambou rezultat prin in- depărtător, fie cu ajutorul decolatorului. Instru-
cizia la nivelul şanţului parodontal, fără a pre- mentul de depărtare va fi totdeauna sprijinit pe
zenta incizii de descărcare. Este folosit doarÎn os, şi nu pe lambou, pentru a nu-l leza.
cazurile În care este necesară o alveolotomie Alveolotomia propriu-zisă se va realiza cu
marginală minimă pentru extracţia unor instrumentar rotativ (freze de os sferice sau ci-
rădăcini dentare; În general nu asigură o vi- lindrice) şi cu răcire. În funcţie de extinderea al-
zualizare suficientă a osului pentru alveoloto- veolotomiei În plan vertical, se descriu mai
mii mai laborioase. Pentru o vizibilitate multe posibilităţi, prezentate În continuare.
suficientă, lamboul "plic" va fi extins Încă
aproximativ doi dinţi spre mezial şi doi spre
distal de restul radicular care trebuie extras;
• lamboul triunghiular (sau "În L") constă În rea-
lizarea unei incizii orizontale, la nivelul
şanţului gingivo-dentar (sau pe coama crestei
În zonele edentate) şi a unei incizii de
descărcare, vertical-oblice, În mucoasa vesti-
Alveolotomia curezecţie Alveolotomia cu rezectie
marginală limitată a tablei marginală parţială/tota'lă a
osoase vestibulare tablei osoase vestibulare
Este indicată În cazul În care rădăcinile Este indicată În următoarele situaţii:
sunt situate În imediata apropiere a marginii al- • resturi radiculare mici, situate profund;
veolare. Tabla osoasă se rezecă de la marginea • rădăcini deformate În regiunea apicală (hiper-
alveolei, până când se obţine o expunere sufi- cementoză);
cientă a rădăcinilor pentru luxarea şi Îndepărta­ • anchiloze dento-alveolare pe toată lungimea
rea lor. În general,extracţia se va face cu rădăcinii.
elevatorul (Fig. 2.32). Trepanarea osoasă se realizează la nivelul
corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ
(freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),
progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
După expunerea completă a rădăcinii, aceasta va
fi extrasă cu ajutorul elevatoarelor (Fig_ 2.33).

Figura 2.32. Alveolotomia limitată a tablei


osoase vestibulare, urmată de extracţia restului Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecţie
radicular cu elevatorul. totală a tablei osoase vestibulare, urmată de ex-
tracţia restului radicular cu elevatorul.
88 EXTRACTIA
, DENTARĂ

Alveolotomia CU crearea unei


ferestre osoase În corticală
Uneori, pentru resturile radiculare pro-
funde şi de mici dimensiuni, se poate practica o
fereastră În corticala vestibulară, la nivelul
apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va ex-
pune rădăcina şi spaţiul periapicaL Restul radi-
cular se va extrage prin alveola postextracţională,
fiind împins prin fereastra osoasă creată (Fig,
2,34),

Figura 2.34. Alveolotomia prin abord periapical, cu crearea unei ferestre osoase în corticală şi
îndepărtarea restului radicular: a - prin alveolă; b - prin fereastra osoasă creată,
Extracţiape cale alveolară Aceste rădăcini vor fi extrase pe cale al-
veolară înaltă (tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):
înaltă (Tehnica Wassm undt) • se realizează un lambou trapezoidal, prin tra-
pentru resturile radiculare sarea a două incizii de descărcare, oblic diver-
împinse sub mucoasa gente, mezial şi distal de alveola dentară.
• se decolează lamboul mucoperiostal, expu -
sinusală nându-se corticala vestibulară.
• se rezecă tabla osoasă vestibulară cu pensa
Uneori, în timpul extracţiei r ă dăcinilor ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,
premolarilor sau molari lor superiori cu elevato- până se descoperă restul radicular.
rul, când podeaua sinusală este subţire sau ab- • se îndepărtează restul radicular cu o pensă sau
sentă, rădăcina poate fi împinsă submucos în cu o ch i uretă.
cavitatea si nusală. • se repoziţionează lamboul mucoperiostal şi se
suturează .

Figura 2.35. Îndepărtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolară înaltă (metoda Wassmundt).
SUBIECTUL 11 DIN TEMATICA NOUĂ

Dacă se indică extracţia molarului trei prin absenţa molarilor vecini, este preferabilă
pentru a evita diverse efecte odontale, ortodon- păstrarea acestuia, dacă se pot elimina efectele
tice sau chirurgicale secundare, este preferabil secundare generate şi dacă se poate spera În
ca aceasta să se facă la o vârstă la care stadiul aducerea lui pe arcadă. În absenţa unor mani-
dezvoltării molarului trei nu implică sacrificiu festări patologice secundare, nu recomandăm
mare de ţesut osos: la vârste prea mici, mugu- extracţia profilactică a molarilor de minte incluşi.
rele molarului este În poziţie profundă intrao- Se recomandă Însă dispensarizarea acestora.
soasă, iarÎn etape mai avansate, volumul mare
corono-radicular al molarului de minte poate, de
asemenea, să ducă la pierderi importante de
substanţă osoasă. Astfel că extracţia profilactică Incluzia caninului superior
sau curativă este recomandată când molarul de
minte are dezvoltate 2/3 din lungimea rădăcinii. Incluzia caninului superior poate fi unila-
În ceea ce priveşte pacienţii adutţi, atitu- terată sau bitaterată. raţă de Unia arcadei dento-
dinea terapeutică faţă de molarul de minte este alveolare, În sens vestibulo-oral, caninul În
mult mai clară: se indică extracţia molarului trei incluzie intraosoasă se prezintă Într-o poziţie ves-
numai dacă a determinat una din complicaţiile tibulară, palatinală (cea mai frecventă) sau inter-
septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumo- mediară. Această anomalie dentară de erupţie se
rale descrise anterior. Şi În acest caz, dacă mo- Întâlneşte mai frecvent la sexul feminin şi mai
larul de minte are o utilitate protetică majoră, frecvent pe hemiarcada stângă (Fig. 3.53).

Figura 3.53. Incluzia caninilor superiori şi a premolarului doi inferior stânga, la o pacientă de
13 ani. Se observă spaţierile frontale superioare, disto-Înclinarea incisivilor laterali superiori, semn
patognomonic al incluziei de canin. (cazuistica Or. M. Popescu)
160 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Tulburări asociate incluziei ofere date cât mai precise În legătură cu:
• profunzimea incluziei;
caninului superior • raportul caninului cu cele două corticale
Accidentele şi complicaţiile provocate de osoase;
incluzia caninului superior sunt, În general, ace- • raportul cu incisivii şi premolarii;
leaşi ca şi pentru ceilalţi dinţi, cu unele particu- • raportul cu sinusul maxilar şi fosele nazale;
larităţi legate Însă de poziţia dintelui În • distanţa până la locul de erupţie;
maxilarul superior şi a raporturilor de vecinătate • aspectul structurii osoase,
ale acestui dinte inclus cu formaţiunile anato- Sunt indicate ortopantomograma, radio-
mice, grafiile cu film muscat, radiografiile În incidenţa
Complicaţiile supurative uşoare reprezen- Clark, radiografiile periapicale sau, pentru pre-
tate de pericoronarită pot evolua spre: cizarea mai exactă a poziţiei canin ului inclus,
• rinite supurate; DVT (Digital Volume Tomography), Ortopanto-
• sinuzite supurate odontogene; mograma are avantajul că oferă o imagine com-
• osteita maxilarului; pletă asupra raporturilor cu structurile
• abcese ale spaţiilor fasciale primare sau se- anatomice de vecinătate, Se mai pot folosi şi ra-
cundare, fistule, diografiile pentru sinusurile anterioare ale feţei,
Accidentele nervoase pot produce relativ În incidenţa Clark se folosesc două filme:
frecvent tulburări senzoriale oculare şi poli ne- primul În incidenţă ortoradială, iar al doilea În
vralgii Însoţite de spasme faciale, Un aspect par- incidenţa excentrică, Dacă În incidenţă excen-
ticular Îl reprezintă tulburările fizionomice trică imaginea dintelui are acelaşi sens de de-
induse de incluzia caninului superior ca şi bas- plasare cu cea a conului, caninul este inclus
cularea unor proteze mobile la un bolnav eden- palatinaL
taL Tulburările mecanice, trofice şi tumorale Anatomoclinic, incluzia caninului super-
sunt aceleaşi care au fost descrise În incluzia ior se poate clasifica astfel:
dentară a molarilor de minte, • incluzie palatinală, mezializată sau distalizată;
• incuzie vestibulară;
Atitudinea terapeutică • incluzie intermediară sau transversală (vesti-
bulo-oraIă),
I\l\lud\"ea le~a?eutic.ă Î" \"c.\\lI\a c.a,,\,,\- Ca metode de tratament, se descxiu:
lor superiori poate fi radicală sau conservatoare, odontectomia (ca metodă radicală), sau metode
aceasta În raport cu: conservatoare - redresarea chirurgical-ortodon-
• poziţia şi profunzimea incluziei; tică sau transplantarea,
• anomalii de formă şi volum ale canin ului in-
clus;
• spaţiul existent pe arcadă; Odontectomia caninilor superiori
• complicaţiile pe care le-a provocat incluzia; incluşi
• vârsta pacientului,
Stabilirea conduitei terapeutice În inclu- Această metodă va fi folosită În toate ca-
zia de canin trebuie hotărâtă obligatoriu inter- zurile În care caninul inclus a provocat com-
disciplinar, de către chirurgul oro-maxilo-facial plicaţii septice locale sau generale, tulburări
În colaborare cu ortodontuL Prin implicaţiile sale trofice, nervoase, mecanice,tumorale, când
estetice şi funcţionale majore, caninul este un spaţiul de pe arcadă este insuficient, iar dintele
dinte indispensabil pentru asigurarea unei stări nu poate beneficia de o redresare chirurgical-
de echilibru a aparatului dento-maxilar, Astfel că, ortodontică ,
ex.tracţia caninu\ui se practic.ă numai În situaţii f..nestez\a. Se poate practic.a o anestezie
extreme, când nu este posibilă redresarea lui pe periferică a nervului infraorbitar pe cale orală,
arcadă, datorită morfologiei, poziţiei sau com - asociată cu o anestezie a nervului incisiv şi a ner-
plicaţiilor pe care acesta le-a determinat. vului palatin anterior.
Pentru stabilirea tratamentului şi a tehni- În raport cu poziţia caninului se poate
cii chirurgicale adecvate este indispensabil exa- practica odontectomia pe cale:
menul radiologiL Aşa cum menţionam În • palatinală;
subcapitolul referitor la investigaţia radiologică • vestibulară;
În incluzia dentară, acest examen trebuie să • mixtă (vestibulo-palatinaIă),
Odontectomia pe cale palatinală 0,5 cm orificii de trepanare care circumscriu co-
Incizia se practică la aproximativ 2 mm de roana canin ului inclus. Aceste orificii se unesc
marginea gingivală, de-a lungul dinţilor, Între in- apoi folosind o freză cilindrică, ridicându·se ast·
cisivul central şi faţa mezială a molarului de 6 ani, fel o rondelă osoasă, care, după Îndepărtare,
completată de o incizie antero-posterioară pe linia permite evidenţierea coroanei caninului inclus.
mediană, În boltă, de 3-4 cm. În incluziile bilate- Luxatia si extracţia caninului - cu ajutorul
rale, se poate folosi acelaşi tip de incizie, dar cu unui elevator drept se Încearcă o luxare a dintelui,
caracter bilateral, care pleacă de la faţa mezială a iar cu ajutorul cleştelui "În baionetă", după ce ca-
molarului de 6 ani din stânga, ocoleşte papila in- ninul a fost luxat,se poate extrage. Uneori este ne-
terincisivă şi merge până la faţa mezială a mola- cesară secţionarea dintelui (de obicei la nivelul
rului de 6 ani de partea dreaptă (Fig. 3.54). coletului), urmată de extracţia separată a fragmen-
Decolarea se face cu ajutorul decolatoru- tului coronar şi a celui radicular. Secţionarea co-
lui sau/şi a unei comprese Îmbibate În ser fizio- rono-radiculară este de obicei necesară atunci când
logie. Se decolează fibromucoasa palatinală de există o angulare accentuată Între coroană şi
pe planul osos, menţinându-se Îndepărtată cu rădăcină, o anomalie de formă şi/sau volum co-
ajutorul unui fir de sutură trecut prin marginea rono-radiculară, o incluzie orizontală profundă, sau
liberă a lamboului şi suspendat la unul din mo- un contact Între rădăcinile dinţilor vecini şi caninul
larii de partea opusă. inclus. După extracţie se controlează plaga,
Trepanarea osoasă - odată descoperită Îndepărtând eventualele eschile şi sacul pericoro-
tabla osoasă, de multe ori se poate observa o nar. Se spală plaga cu ser fiziologic (Fig. 3.55).
bombare sau chiar o erodare a acesteia datorată Sutura - se readuce lamboul de fibromu-
coroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei freze coasă pe planul osos şi se suturează cu fire se-
sferice se creează din loc În loc, la aproximativ parate, neresorbabile.

a b

c d

Figura 3.54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - inci-
zia pentru abordul palatinal al caninilor incluşi bilateral.
Odontectomia pe cale vestibulară Odontectomia pe cale mixtă
Incizia poate fi trapezoidală, o incizie În În incluziile vestibulo-palatinale transver-
"L", sau o incizie curbă cu con cavitatea În mu- sale, se indică odontectomia pe cale mixtă. În
coasa mobilă. În continuare, intervenţia chirurgi- această abordare, timpii operatori vor fi cei des-
cală urmăreşte aceleaşi etape ale odontectomiei crişi anterior, cu secţionare corono-radiculară şi
(Fig. 3.56). extracţia separată a coroanei şi rădăcinii (Fig.
3.57).

Accidente intraoperatorii
În odontectomia caninului inclus se pot
produce o serie de accidente intraoperatorii:
• desch iderea foselor nazale;
• deschiderea sinusului maxilar;
• fracturarea apexurilor dinţilor vecini;
• luxarea dinţilor vecini;
• fractura procesului alveolar.

Figura 3.56. a - incizie curbă cu concavi-


tatea În sus; b - decolarea lamboului muco-pe-
riostal, trepanarea osoasă şi evidenţierea
canin ului inclus; c - secţionarea corono-radicu-
Iară şi extracţia separată a coroanei şi rădăcinii.
164 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Figura 3.57. Odontectomia pe cale mixtă


a caninului superior inclus:
a - proiecţia caninului inclus;
b - după incizie, decolare şi trepanare, se
secţionează dintele la nivelul coletului şi se
extrage rădăcina pe cale vestibulară;
c - crearea lamboului palatinal;
d - extracţia coroanei;
e - aspectul geodei osoase;
f - sutura palatinală;
g - sutura vestibulară.
Redresarea chirurgical-ortodontică Descoperirea chirurgicală a coroanei ur-
mează etapele clasice ale odontectomiei, cu
Este metoda chirurgicală conservatoare menţiunea că va fi acordată o grijă deosebită sa-
care constă În descoperirea coroanei caninului crificiului minim de os. Ancorarea canin ului În
inclus şi ancorarea acesteia În scopul redresării vederea tracţionării pe arcadă se realizează, cel
şi tracţionării lente, progresive, până când din- mai adesea, prin cola rea pe suprafaţa coronară
tele Îşi reia poziţia normală pe arcadă. a unor dispozitive ortodontice speciale: butoni,
Indicaţii: cârlige de tracţiune sau bracket. Dacă dintele
• la pacienţi tineri; este situat la distanţă de arcadă, se utilizează
• când există spaţiu suficient pe arcadă, sau un accesoriu rigid (ligatură) sau elastic (resorturi
acesta poate fi creat prin metode ortodontice; elastice de sârmă, catenă elastică) care, inter-
• incluzia nu este profundă; mediază distanţa Între dispozitivul colat pe dinte
• dintele este Într-o poziţie verticală sau uşor şi aparatul ortodontic propriu-zis. Foarte impor-
oblică; tantă este tehnica de ancorare intraoperatorie.
• dintele nu prezintă anomalii de formă sau De acurateţea cu care se efectuează depinde re-
volum; ducerea la maxim a riscului de rupere sau deci-
• dintele se găseşte În dreptul spaţiului său nor- mentare a dispozitivului de tracţiune, ceea ce ar
mal de erupţie. duce la reluarea intervenţiei chirurgicale dacă
dintele este plasat În profunzime (Fig. 3.58).
Tratamentul cuprinde trei etape princi- Ancorarea pericoronară, realizată cu o
pale: sârmă de wiplă ce este trecută În jurul coletului
• menţinerea sau obţinerea spaţiului necesar pe dintelui, se practică ori de câte ori se prefigu-
arcadă; rează decimentarea sau ruperea dispozitivului
• descoperirea chirurgicală a coroanei şi anco- de ancorare, caninul fiind situat profund În os,
rarea dintelui; sau când, din cauza sângerării nu se poate efec-
• tracţionarea lentă şi progresivă până la alinie- tua colajul. Are dezavantajul că se efectuează cu
rea caninului pe arcadă. sacrificiu mare osos.

Figura 3.58. Redresarea chirurgical-ortodontică a canin ului superior stâng: a, b - prin abord ves-
tibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodontic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
166 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Succesul redresării chirurgical-ortodon- Incluzia caninilor si,


tice depinde de buna colaborare Între ortodont şi
chirurgul oro-maxilo-facial, Încă din faza de sta-
premolarilor inferiori
bilire a diagnosticului, când se schiţează deja
tipul intervenţiei chirurgicale şi tipul de ancorare La arcada inferioară, exceptând molarul
ortodontică, În condiţii ideale, este de dorit ca de minte, se descrie mai frecvent incluzia pre-
medicul ortodont să participe la actul chirurgi- molarului doi, fiind ultimul dinte permanent care
cal de descoperire a caninului inclus, pentru a erupe, În afara molarului doi şi a molarului de
asigura o ancorare optimă În raport cu biomeca- minte, Destul de rar, se descrie şi incluzia cani-
nica deplasării ortodontice a canin ului, din nului sau a premolarului unu (Fig, 3,59), Inclu-
etapa postchirurgicală a tratamentului, zia caninilor şi a premolarilor inferiori poate
provoca fenomene nevralgiforme prin raporturile
de vecinătate cu canalul nervului alveolar infe-
Transplantarea caninului inclus rior şi gaura mentonieră, De obicei incluzia este
Este o metodă rar folosită, care constă În profundă şi favorizează fractura mandibulei la
extracţia caninului inclus şi introducerea sa ime- acest niveL
diată Într-o alveolă nou creată În creasta alveo-
Iară sau În alveola rămasă după extracţia
dintelui temporar, care Însă va trebui lărgită şi Alte incluzii dentare
adâncită În funcţie de volumul rădăcinii,
Incluzia celorlalţi dinţi (canini, premolari După cum precizam, incluzia dentară in-
inferiori sau dinţi supranumerari) poate provoca teresează, cel mai adesea, molarii de minte, ca-
de regulă aceleaşi accidente şi complicaţii des- ninii superiori şi premolarii doi, Din punct de
crise la incluzia dentară,Atitudinea faţă de aceşti vedere al frecvenţei, În următoarea grupă inclu-
dinţi incluşi este numai chirurgicală, radicală şi dem: dinţii supranumerari şi incisivii centrali su-
anume odontectomia, Aceasta respectă princi- periori, În majoritatea cazurilor, incluzia
piile şi timpii operatori descrişi În odontectomia incisivilor centrali superiori este consecinţa fie
molarilor de minte şi caninilor superiori, cu a prezenţei unui dinte supranumerar care blo-
adaptarea tehnicii de la caz la caz, chează erupţia acestuia (Fig, 3,60, 3,61, 3,62,
3,63), fie a unui traumatism la nivelul incisivilor
temporari, determinând modificarea de poziţie
a mugurelui dentar permanent corespunzător,
Oricare ar fi factorul etiopatogenic al incluziei,
este foarte importantă diagnosticarea precoce şi
aplicarea unui tratament asociat chirurgical-or-
todontic pentru a reconstitui seria dentară nor-
mală (Fig, 3,64, 3,65), Diagnosticarea tardivă
reduce mult şansele aducerii pe arcadă a incisi-
vilor incluşi, cu prejudicii estetice şi funcţionale
importante pentru pacient
În cazuri excepţionale, incluzia poate in-
teresa şi molarii unu sau doi, În funcţie de
condiţiile incluziei, se poate Încerca aducerea lor
pe arcadă, fie prin luxare chirurgicală, fie prin
tratament ortodontic, după eliminarea eventua-
lului obstacol care a determinat incluzia, Incluzia
molarului doi este, adesea, cauzată de mugurele
molarului de minte care, În cursul formării sale,
blochează erupţia dintelui vecin, molarul de 12
ani,
SUBIECTUL 14 DIN TEMATICA NOUĂ
198 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Tratamentul chirurgical Frenectomia


După anestezie locală, se tracţionează
preprotetic al părţilor moi buza, punându-se În tensiune frenullabial, şi
se aplică două pense hemostatice curbe la ni-
Anomalii ale frenurilor velul inserţiilor acestuia (superior şi inferior).
Se practică incizia frenului distal de pensele
Frenurile linguale sau labiale de cele mai hemostatice, fragmentul supraperiostal exci-
multe ori sunt normale şi nu necesită o corec- zat Îndepărtându-se. În cazul existenţei unei
tare chirurgicală. În unele cazuri Însă este ne- diasteme produse de un fren labial hipertro-
cesar un tratament chirurgical asupra fic, incizia va fi extinsă palatinal, respectând
frenurilor labiale, fie În scop ortodontic (Fig. papila interincisivă. În continuare, se deco-
5.1), fie cu scopul inserării proteze lor mobile lează mucoperiostul de-a lungul marginilor in-
(impiedică adaptarea marginală a protezei cu ciziilor verticale În porţiunea labială. Primul fir
mobilizarea În timpul actelor funcţionale). Pe de sutură este poziţionat la nivelul fundului de
de altă parte, frenullingual poate determina sac vestibular, asociind tehnica cu vestibulo-
apariţia unei pseudo-anchiloglosii, parţiale plastia. În acest mod se reduce posibilitatea
sau totale, În cazul unei inserţii nefiziologice formării hematom ului şi se facilitează reaco-
(fie la nivelul planşeului bucal, fie la nivelul larea părţilor moi la nivelul fundului de sac
inserţiei pe creasta alveolară). vestibular. Plaga În porţiunea superioară se
sutureaza cu fire separate, neresorbabile, iar

Figura 5.1. Indicaţie de frenoplastie În scop


ortodontic (inserţie joasă a frenului buzei supe-
rioare).

Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un
stratsubţire de ţesut fibros, acoperit de mu-
coasă, inserându-se la nivelul buzei, respec-
tiv la nivelul periostului procesului alveolar. d
Nivelul inserţiei alveolare a frenului este va-
riabil, uneori existând posibilitatea ca aceasta
să ajungă până la nivelul pa pilei incisive, cu
apariţia de diasteme patologice (la maxilar).
De multe ori frenullabial superior este hiper-
trofic sau are o inserţie joasă pe creasta eden-
tată maxilară, fiind un obstacol În adaptarea
periferică a proteze lor. Frenullabial inferior Figura 5.2. Frenectomia: a - evidenţierea frenu-
anormal inserat poate fi responsabil de lui labial; b - aplicarea penselor hemostatice
trauma locală, diasteme sau afectare paro- curbe; c - plaga romboidală post-excizie fren; d
dontală. - aplicarea primului fir de sutură la nivelul fun-
Sunt folosite În mod curent trei tehnici dului de sac vestibular; e - aspectul plăgii după
chirurgicale de corectare a frenurilor labiale. sutura cu fire separate.
la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per Frenoplastia cu vestibuloplastie
secundam (Fig. 5.2). Această metodă se indică În cazul fre-
nurilor labiale cu inserţie largă la nivelul mu-
coasei crestei alveolare, cât şi În cazul bridelor
Frenoplastia "În l" laterale localizate la nivelul fundurilor de sac
Tehnica este similară În prima parte cu vestibular maxilar. După anestezia locală, se
excizia simplă. Dupa Îndepărtarea frenului, se incizează frenulla nivelul inserţiei sale alveo-
realizează câte o incizie oblică la extremităţile Iare, până la nivelul periostului. Prin decolare
defectului excizional, rezultând un aspect În supraperiostală, lamboul mucozal se mobili-
formă de "Z" (inciziile oblice se fac În unghi de zează şi este deplasat spre fundul de sac ves-
60 de grade). Cele două lambouri mucozale tibular. Lamboul se fixează În noua poziţie prin
triunghiulare sunt decolate supraperiostal şi sutura la periost (Fig. 5.4).
rotate În plan orizontal pentru a Închide de- Indiferent de tehnica utilizată, uneori
fectul vertical. Prin această metodă se obţine rămâne un defect osos neacoperit de mucoasă,
şi o adâncire minimă a fundului de sac vesti- care se va vindeca per secundam. La pacienţii
bular (Fig. 5.3). edentaţi, aplicarea imediată a pratezei rebazate
este obligatorie.

Rgura 5.4. Frenoplastia cu vestibuloplastie:


Rgura 5.3. Frenoplastia: a - frenectomia; a - evidenţierea frenului labial şi efectuarea in-
b - efectuarea inciziilor oblice; ciziei arcuate; b - decolarea supraperioastală
c - decolarea lambourilor mucozale; a frenului; c - sutura cu fire separate a lam-
d - ratarea lambourilor şi sutura cu fire separate. boului la periost.
200 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Rgura 5.5. Frenoplastia cu vestibuloplastie:


aspect clinic pre- si postoperator (cazuistica
Prof. Or. AI. Bucur)

Frenullingual
Frenullingual este constituit din ţesut
conjunctiv dens, uneori conţinând şi fibre
musculare din m. genioglos, acoperite de o
mucoasă subţire. În aceste cazuri este afectată
stabilitatea lucrărilor protetice mobile sau
apar tulburări de fonaţie. Sunt folosite În mod
curent două tehnici chirurgicale de corectare
a frenurilor linguale (Fig. 5.6).

Rgura 5.6. Fren lingual: aspect clinic


b

Figura 5.57. Frenectomia frenului lingual:


a - incizie tangentă pe faţa superioară a pensei;
b - incizie tangentă pe faţa inferioară a pensei;
c - defect romboidal post-excizie fren;
d - decolarea mucoasei;
e - sutura cu fire separate.

Frenectomia
După anestezia nervului lingual, bilate-
ral, se tracţionează limba antero-superior şi se
realizează câte o incizie la nivelul inserţiei lin-
guale, respectiv alveolare. Se excizează frenul
hipertrofiat, rezultând un defect romboidal; este
necesară o decolare submucoasă atentă, iar su-
tura se face obligatoriu paralel cu linia mediană
a limbii, folosind fire separate (Fig. 5.7).
202 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

a b

c d

Figura 5.8. Frenotomia frenului lingual: a - evidenţierea frenului; b - secţionarea frenului


cu forfecuţa de plastie; c - aspectul defectului; d - sutura longitudinală cu fire separate.

Frenotomia
Se realizează anestezia nervului lingual
bilateral şi se efectuează o incizie transversală
(orizontală), perpendiculară pe fren, urmată de
sutura În plan longitudinal (Fig. 5.8).
În cadrul acestor tehnici de frenoplastie
Iinguală, trebuie ţinut cont de prezenţa unor
formaţiuni anatomice importante, localizate În
această zonă, cum sunt venele linguale, sau
ductul Wharton, structuri care trebuie prote-
jate În cursul inciziei, decolării şi suturii.
Hiperplazia inflamatorie După efectuarea anestezei loco-regio-
nale, se pune În tensiune cu o pensă chirurgi-
(hiperplazia de proteză, cală zona hiperplazică şi se realizează o
epulis fissuratum) electroincizie În jurul bazei de implantare a
acesteia, până la nivelul periostului. Prin elec-
Hiperplazia inflamatorie este o hiper- trodisecţie supraperiostală se Îndepărtează
plazie de iritaţie produsă prin traumatizarea mucoasa hiperplazică, iar apoi lamboul se su-
cronică a mucoasei fundului de sac, de obicei turează la periost, pe toata lungimea sa. Cele
prin intermediul unei lucrări protetice mobile mai bune rezultate apar când defectul restant
incorect adaptate marginal, sau atunci când se acoperă cu grefe mucozale sau de piele.
atrofia suportului osos nu este compensată. Obligatoriu, după intervenţie se aplică proteza
Această leziune este de obicei localizată În veche cu marginile corectate (re bazată), care
fundul de sac vestibular, dar poate avea şi alte va fi purtată permanent pe durata vindecării
10calizări, În funqie de zona expusă la trau- per secundam, menţinând astfel noua Înălţime
matisme cronice. In fazele iniţiale de evoluţie a fundului de sac vestibular (Fig. 5.10).
a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: În ultimii ani, utilizarea laserului a
se poate Încerca rebazarea cu materiale rezi- Îmbunătăţit tratamentul acestor leziuni,
liente a lucrării protetice mobile. Dacă lezi- permiţând excizia totală fără risc de formare a
unea este cronică, tratamentul este numai bridelor cicatriciale.
chirurgical. De subliniat este faptul că, În cazul
leziunilor care au durată lungă de evoluţie,
este obligatoriu examenul histopatologic al
piesei operatorii, pentru a exclude existenţa
unor modificări de tip neoplazic (Fig. 5.9).

Rgura 5.9. Hiperplazie de proteză: Aspecte clinice la maxilar şi mandibulă


(cazuistica Prof. Dr. AI. Bucur)
204 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

a b

Figura 5.10. Hiperplazia inflamatorie:


a - depărtarea buzei;
b, c - excizia leziunii;
d - sutura mucoasei la periost cu fire separate;
e - aplicarea protezei re bazate imediat
postoperator.

Fibromatoza tuberozitară infirma evoluţia În părţile osoase, precum şi pen-


tru a exclude prezenţa unui dinte inclus sau a
Reprezintă o hiperplazie a mucoasei cres- unei formaţiuni tumorale. Examenul radiologic
tei alveolare din regiunea retromolară maxilară, poate contribui la evaluarea poziţiei podelei si-
cauzată de regulă de traumatismele masticato- nusului şi evitarea perforării acestuia, În cazul
rii. Aceasta se poate dezvolta În plan vertical, În În care stratul osos e foarte subţire, sau dacă in-
plan transversal sau În ambele planuri. Clinic, tervenţia trebuie completată cu o rezecţie mo-
leziunea este asimptomatică, prezentând o mu- delantă a substratului osos. Tratamentul este
coasă cu suprafaţă netedă, având consistenţă numai chirurgical, având ca scop crearea unei
elastică sau fermă la palpare şi dimensiuni va- mucoase fixe de grosime normală şi a spaţiului
riabile_ Prin prezenţa sa, reduce distanţa inter- necesar inserării unor lucrări protetice (Fig.
maxilară şi distanţa dintre tuberozitate şi 5.11).
apofiza coronoidă . Acest volum de tesut După anestezia locoregională, se reali-
conjunctiv nu reprezintă un suport adecvat pen- zează o incizie perituberozitară "În felie de
tru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie portocală", ce cuprinde ambele versante ale
efectuarea unei ortopantomograme, pentru a crestei. Dimensiunea zonei excizate trebuie
confirma natura conjunctivă a formaţiunii, şi a corelată cu volumul fibromatozei. În acest caz,
mucoasa hiperplazică se Îndepărtează Îm-
preună cu periostul. Ulterior se decolează li-
mitat mucoperiostul vestibular şi palatinal, şi
se îndepărtează ţesutul submucos în exces,
pentru a permite reacolarea lambourilor pe su-
portul osos. Dacă după reacolarea lamboului
există un surplus de mucoasă, acesta este
îndepărtat cu foarfeca de plastie, după care se
practică sutura. Cea mai frecventă eroare în-
tâlnită în această intervenţie este îndepărta­
rea insuficientă a ţesuturilor. Se recomandă ca
înaintea suturii să se controleze clinic distanţa
intermaxilară din zona inciziei, verificându-
se astfel rezultatul obţinut. Figura 5.11. Fibromatoză tuberozitară:
Este preferată sutura cu fir continuu, Aspect clinic (cazuistica Praf. Dr. AI. Bucur)
pentru a permite vindecarea primară a plăgii.
In situaţia în care se îndepărtează ţesuturi moi
în exces, lambourile nu pot acoperi osul com-
plet şi vindecarea se va face per secundam.
Obligatoriu, după intervenţie, se aplica pro-
teza veche rebazată sau o placă palatinală de
protecţie, care va fi purtată pe perioada vin-
decării, pentru a împiedica apariţia dehis-
cenţelor (Fig. 5.12).

a b c

Figura 5.12. Excizia fibromatozei tuberozitare: a - excizia convergentă; b - completarea exciziei cu


decăptuşirea mucoasei; c - îndepărtarea excesului de mucoasă şi sutura.
206 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Hiperplazia inflamatorie Hiperplazia gingivală


papilară palatinală Reprezintă o entitate patologică având
Este o leziune hiperplazică localizată la etiologie diversă şi fiind caracterizată printr-o
nivelul mucoasei p'alatine, la pacienţii vechi creştere asimptomatică, lentă şi progresivă a
purtători de proteze totale, etiologia fiind iri- gingiei, localizată sau generalizată, care aco-
tativ-mecanică cronică. Tratamentul este peră parţial sau total coroanele dentare. În
numai chirurgical, examenul histopatologic absenţa tratamentului, se asociază frecvent cu
fiind obligatoriu. resorbţia osoasă a procesului alveolar.
După anestezia bilaterală a n. palatini După anestezia locoregională, mai Întâi
mari şi a n. incisiv, se Îndepărtează leziunea se extrag dinţii cu moblitate crescută. Incizia
prin electroincizie cu ansa rotundă, cu respec- iniţială se realizează paralel cu festonul gingi-
tarea periostului. Incizia cu ajutorul bisturiu- val, pe ambele versante ale crestei, până la ni-
lui este contraindicată, din cauza dificultăţii velul periostului. În cazul hiperplaziilor
de manipulare În aceasta zonă. Vindecarea se voluminoase, cu baza largă de implantare, sau
realizează per secundam, În 3-4 săptămâni, cu procese de fibromatoză, este necesară
aplicarea vechilor proteze rebazate sau a decăptuşirea mucoasei de ţesutul fibros, cu
plăcilor palatinale reducând disconfortul post- decolarea şi mobilizarea sa spre fundul de sac
operator (Fig. 5.13). vestibular (după Îndepărtarea ţesutului sub-
mucos excedentar). După regularizarea su-
prafeţei osoase, plaga este suturată cu fir
continuu.

a c

Figuăra 5.13. Hiperplazia inflamatorie papiiară palatinală: a - aspectul iniţial alleziunii;


b - extirparea Iezi unii prin electroincocizie sau instrumentar rotativ;
c - plaga postoperatorie cu periostul integru.
Creasta balantă Dupa anestezia locoregionala, se reali-
zeaza excizia mucoasei balante de-a lungul
Creasta balanta reprezinta o zona de hi- crestei alveolare, prin incizii paralele cu osul
perplazie, fara aspect inflamator, localizata de alveolar, respectând periostul. Urmeaza deco-
obicei în zonele frontale edentate, atât la maxi- larea minima a lambourilor, vestibular şi oral,
lar, cât şi mandibula, ca rezultat a unei pre- sutura realizându-se cu fire separate. Trebuie
siuni continue şi îndelungate asupra osului, acordata o atenţie sporita decolarii, pentru a
datorate unei proteze incorect adaptate_ Lipsa evita perforarea mucoasei, asigurându-se ast-
de stabilitate a protezei este accentuata de su- fel vindecarea per primam; purtarea protezei
prafaţa neregulata a mucoasei şi de mobiliza- rebazate nu mai este obligatorie. De foarte
rea uşoara a acesteia la nivelul coamei crestei. multe ori, corectarea acestei leziuni poate pro-
Înainte de îndepartarea ţesutului balant, tre- voca reducerea înalţimii şanţului vestibular. În
buie evaluat suportul osos, pentru a putea in- aceste cazuri, este nevoie de o noua inter-
forma pacientul daca ulterior sau concomitent venţie chirurgicala pentru adâncirea şantului
este necesara o intervenţie care are ca scop vestibular sau marirea înalţimii crestei alveo-
îmbunataţirea ofertei osoase. Iare (Fig. 5.14).

a b

c d

Figura 5.14. Corectarea chirurgicală a crestei balante: a - schiţarea inciziei la nivelul mucoasei;
b - schiţarea inciziei În profunzime; c - plaga postoperatorie;
d - sutura cu fire separate.
208 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Plastia şanţurilor periosoase rea şi decolarea unui al doilea lambou de la


nivel periostal care va fi rotat şi va acoperi
La mandibula, inserţiile musculare buza (lam bou de transpoziţie). Fundul de sac
Înalte În raport cu procesul alveolar pot aparea se va conforma prin folosirea unei proteze to-
atât la nivelul versantului vestibular, cât şi pe tale captuşite. Intervenţia se finalizeaza prin
cel lingual. Muşchii de la nivelul versantului fixarea protezei cu fire circummandibulare.
vestibular sunt m. genian şi m. buccinator, iar Acest tip de vestibuloplastie se poate-
pe versantullingual, mm. geniogloşi şi mm. realiza atunci când Înalţimea mandibulei este
milohioidieni. Aceste inserţii musculare pot fi de 10-15 mm şi fundul de sac este Îngust, prin
repoziţionate chirurgical, pentru a crea condiţii inserarea Înalta a musculaturii (Fig. 5.16).
favorabile tratamentului protetic mobil; În Tehnicile de vestibuloplastie la mandi-
cazul mm. geniogloşi, dezinserţia acestora bula au ca principal dezavantaj modificarea
afecteaza funcţional mişcarile de protracţie şi postoperatorie a adâncimii şanţului vestibular
ridicare a limbii. din cauza bridelor cicatriciale şi stimularea
atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.

Figura 5.15. Vestibuloplastia mandibulara: a - incizia şi decolarea lamboului labial;


b - sutura cu fire separate.

Vestibuloplastia la mandibulă
Vestibuloplastia la mandibula a fost
descrisă pentru prima data În 1924 de Kazan-
jiarf2. Acesta recomanda realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fixa şi cea mobila, cu
decolarea unui lambou, Începând de la nive-
lul suprafeţei mucozale a buzei inferioare,
pâna la creasta procesului alveolar. Dupa de-
colare, se stabileşte poziţia fundului de sac
vestibular nou creat şi se sutureaza mucoasa,
iar porţiunea de buza ramasa neacoperita se
va vindeca per secundam (Fig. 5.15).
O modificare a tehnicii consta În crea-

Figura 5.16. Vestibuloplastia mandibulara modificata: a - evidenţierea lamboului mucozallabial şi


a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.
Plastia şanţului pelvilingual lambourile parţiale, vestibular şi lingual, până
la 1 cm deasupra marginii bazilare.
Prima plastie a şantului pelvilingual a Ulterior se dezinseră fibrele m. milo-
fost descrisă de TraunerÎn 1952 3 şi a fost mo- hioidian de periost la nivelul crestei oblice in-
dificată de Mac/ntosh şi ObwegesserÎn 19674, terne, iar fibrele m. genioglos se dezinseră
prin plastia concomitentă a şanţului pelvilin- doar superficial. Marginile lambourilor muco-
gual şi a fundului de sac vestibular; spre deo- zale (vestibular şi lingual) se repoziţionează in-
sebire de metoda Kazanjian, se utilizează ferior, împreună cu fibrele musculare, prin fire
lamboliri \lal'ţiale labiale ~i iugale. A.ceastă \Ja- fesmbab\le c\fcummandibulafe. SU\lfafaţa
riantă de tehnică este indicată atunci când osul expusă a periostului este acoperită cu grefe de
alveloar are un contur corespunzător protezării piele (cu grosime despicată), recoltate de pe
şi oÎnălţime de cel puţin 15 mm. Se indică efec- coapsă sau din alte zone. La final, se aplică
tuarea acestei tehnici sub anestezie generală. conformatorul chirurgical, care este fixat pen-
După incizia mucoasei pe coama cres- tru 7-10 zile cu fire de sârmă circumandibu-
tei, prin decolare supraperiostală se prepară Iare, sau cu şuruburi transcorticale (Fig. 5.17).

c d

Figura 5.17. Plastia şanţului pelvilingual:


a - situaţia clinică iniţială;
b - incizia şi decolarea lambourilor;
c - aplicarea grefei tegumentare şi
repoziţionarea părţilor moi;
d - fixarea conformatorului chirurgical;
e - situaţia clinică postoperatorie.

e
210 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Vestibuloplastia la maxilar Incizia se realizează la nivelul mucoa-


sei, pe linia mediană, după care se creează
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a două tuneluri cu forfecuţa de disecţie, primul
fost descrisă de Obwegesserîn 19645, fiind in- submucos şi al doilea supraperiostal, până la
dicată la pacienţi cu atrofie severă şi şanţ ves- tuberozitate; în continuare se îndepărtează
tibular neutru, din cauza inserţiilor musculare ţesutul submucos care separă cele două tune-
înalte pe procesul alveolar. O condiţie clinică luri. Mucoasa labială şi cea vestibulară sunt
obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile repoziţionate la noua adâncime a fundului de
labiale să fie satisfăcătoare, pentru ca post- sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale
operator să nu fie modificată estetica buzei. fixate cu şuruburi transcorticale (Fig. 5.18).
Prin această intervenţie, ţesutul submucos
este îndepărtat, permiţând repoziţionarea mu-
coasei vestibulare la periost.

c d

Figura 5.18. Vestibu\op\astia maxi\ară: a - deco\area submucoasă; b - deco\area supraperiosta\ă;


c - îndepărtarea ţesutului submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de sârmă.
SUBIECTUL 37 DIN TEMATICA NOUĂ

Iocalizându-se cel mai adesea pe tegumentele şi uneori În timp poate dezvolta hipertricoza
celVico~faciale, dar putând fi prezente şi pe pielea localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
scalpu lui la persoanele cu alopecie, sau pe potenţial de malignizare semnificativ (5·10%).
tegumentu l membrelor superioare. leziunea se
prezinta clinic sub forma unor plaearde de Forme tumorale maligne
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa. gri
tegumentare
sau maronie, pe un fond eritematos al ţesuturilor Carcinomul bazocelular
adiacente. Uneori prezinta o zona centrala
keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul Este cel mai frecvent tip de tumora
de la nivelul roşului buzei este cheilita actinica, malign3 tegumentara şi poate fi Întâlnit sub
având un aspect clinic specific, caracteristic. patru forme clinice: superficiala, nodular3,
pigmentara şi morphea.
Keratoacantomul
Carcinomul spinocelular
Este O leziune la limita Între benign şi
malign, denumita şi "pseudocarcinom" sau Aspectul clinic specific al carcinoamelor
.. carci nom cu vindecare spontana". Studiile spinocelulare cutanate este acela de nodul
ultrastructurale indica o etiologie virala (subtipuri subcutanat, uneori ulcerat la tegument şi adesea
de Hpv), dar exista şi o predispoziţie genetica. grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
Apare mai frecvent la barbati şi pare a se asocia keratozei actinice, se dezvolta dupa o perioada
adesea aparent cu un traumatism local. Se de timp o proliferare papilomatoasa cu margini
caracterizeaza printr -o creştere rapida, ajungând infiltrative, formându -se apoi o ulceraţie
la dimensiuni de 1-2 cm În câteva saptamâni. centrala. Ulceraţia se acopera de cruste şi
Formaţ iunea are iniţial consistenta elastica. este sângereaza uşor. În general orice ulceraţie a
neteda, rotunda. cu aspect de papula sau tegumentului care sângereaza uşor trebuie sa
macula. În timp, centrul formaţiunii se Înfunda şi constituie o suspiciune de tumora maligna.
se acopera de cruste. Îndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un Melanomul
strat cornos gros. cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic. leziunea are aspectul Este o tumora maligna extrem de invaziva
unui carcinom spinocelular bine diferentiat. Înca de la debut. Se poate prezenta sub form~
Evolutia sa poate fi Însa spre remisie spontana, nodulara, superfiCiala sau de tip lentiga
dând naştere unei cicatrici, sau se poate mallgna.
transforma malign Într-un carcinom spinocelular. Orice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariţia
Nevul melanocitic micro hemoragii lor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
Nevul melanocitic dobândit este O pentru aparitia unui melanom.
proliferare localizatc'! a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial.
in special la sexul feminin . Se poate prezenta ca Adenopatia loco-regională
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefate:!. bine demarcata, cu dimensiuni mai Sistemul limfatic este format din capilare
mici de 1 cm, de culoare brun3 sau negricioasa, limfatice, vase limfatice. trunchiuri colectoare şi
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia-
fi acela de formatiune reliefata, sesila, având metru mai mare decât capilarele sanguine
aceleaşi caractere de dimensiuni şi culoare. in (20·60 ţ,I), un calibru neuniform şi prezinta
urma traumatizarii repetate, cronice. exista un numeroase anastomoze Între ele. astfel ca reali -
potential de transformare În melanom al zeaza o adevarata retea limfatica. Acestea prezinta
acestora, dar care este extrem de redus. la interior valve semilunare, cu marginea libera
Nevul melanocitic congenital este o spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
leziune similara, dar care are caracter neregulat curbiliniu şi pot fi situate În ţesutul
congen ital. Poate avea dimensiuni mult mai mari subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
558 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

ficia[3 sau Între organe şi muşchi (vase profunde). risc de diseminare metastatic.ll mai mic decât
GanglionH limfatici sunt organe de cele cu localizare posterioara.
dimensiuni reduse. interpuse pe traiectul Dimensiunea tumorii primare se coreleaza
vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau cu riscul metastatic, dar În interdependenta cu
situati În lanturi sau grupe ganglionare. toti ceilalti factori legati de tumora primara.
În ganglion patrunde un numar de vase Totuşi, trebuie menţionat ca nu Întotdeauna
aferente. iar din ganglion pleacd un singur vas stadiul T are relevanţa din punct de vedere al
eferent. de dimensiuni mai mari, care iese la incidentei metastazelor. De exemplu, unele
nivelul hilului (pe unde intra În ganglion pediculul tumori de baza de limba, de tip carcinom
vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezinta spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt
urmatoarele elemente structurale: eapsula extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei
conjunctiva, şi ariile cortieala, paraeortieata şi metastatice loco-regionale Înca din Tl'
medular3. Profunzimea invaziei este un factor de
Limfa trece din limfatiee[e aferente În diseminare metastatica extrem de important,
sinusul subcapsular, apoi În sinusurile medulare corelat cu stadiul T şi gradul de diferentiere
şi În final prin vasul eferent de la nivelul hilului. histologica. Pe baza datelor statistice din literatura
Toate aceste cai sunt septate, asigurând funcţia de spedalitate, putem afirma ca limfofilia tumonlor
de filtrare ganglionara. maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influentata de profunZimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor considera tumorite cu
ModificAri ale ganglionilor profunzime de pâna la 2 mm mai puţin limfofile, iar
limfatici În context oncologie tumorilecu o invazieÎn profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
o agresiune asupra ganglion ului, de justificat anatomo-patologic prin topografia
natura inflamatorie sau tumorala maligna capilarelor limfatice sau sanguine.
induce hiperplazie folicular3, hiperplazie Forma histopatologica a tumorii primare
corticala sau histiocitoza sinuzala (prezenţa a este un factor de prognostic independent privind
numeroase histioeite În sinusurile paracorticale. diseminarea metastatic3 pentru tumorite
În context oncologie, prezenţa maligne orale.
histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu Gradul de diferentiere histologic3 este un
metastaza ganglion ara (pN+), dar constituie un alt factor cu valoare prognostic3 privind apariţia
indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre metastazelor ganglion are. Numeroase studii au
done tumorale. Un astfel de ganglion este indicat o incidenta mai mare a metastazelor
considerat reactiv la tumora (pNoJ, dar exista loco-regionale şi la distanta pentru tumorite slab
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind diferentiale sau nediferentiale (G} sau G~ fata
necesare teste de imunohistochimie pentru de cele bine sau moderat diferentiate (G 1, G2).
stabiti!ea pN+ sau pNO' Invazia perinervoas3 este o caracteristica
In cazul Înlocuirii unor structuri binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro-
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul maxilo·faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
ganglion se considera metastatic (pN+). chistic şi carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de predicţie În ceea ce priveşte
Factori care influenteazA recidiva locala şi potenţialul metastatic loco-
diseminarea metastaticA regional. Un element important şi insuficient
a tumorii primare studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este atât prin contiguitate, cât şi prin
Diseminarea metastatica a tumorilor embolizare discontînu3. Daca acest mecanism
maligne oro-maxilo-faciale este influentata de o se confirma, invazia perinervoasa se coreleaza
serie de factori legati de tumora primara. independent cu potenţialul metastatic al
localizarea tumorii primare se coreleaza respectivei tumori.
cu riscul metastatic pentru tumorite maligne ale
cavitaţii orale. Astfel, se consider.ll ca În general
tumori le CU localizare anterioara la nivelul
cavitaţii orale (in special la nivelul buzei) au un
Topografia ganglionilor cervicali a lungulv. jugulare interne (nivelurile lIa,III,IVa),
În context oncologie Împreun~ Cu cei situaţi de·a lungul n. accesor
(nivelu rile IIb, Vb) şi cei situaţi de a lungul
A fost elaborat un sistem de standardizare vaselor transverse ale gâtului (n ivelurile IVb, Va)
topogra fic~ a limfonodulilor cervicali potenţial reprezint~ totalitatea ganglionilor cervicali
invad ati metastatic, În niveluri cervicale, sistem profunzi (triunghiul lui Rouviere).
care a fost adoptat şi de UICC şi modificat (Tabel
12.4, figura 12.10).
În ceea ce priveşte delimitarea mediala a Prezenţasau absenţa
nivelului cervical la, aceasta este considerata de adenopatiei clinice cervicale
cei mai multi autori de specialitate linia
mediana. Recomand3m extinderea nivelului la În general, ganglionii limfatici trebuie sa
cervical pâna la nivelul pântecelui anterior al m. atinga dimensiuni de cel putin 1 cm diametru
digastric controlate rai, având În vedere pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
imposibilitatea delimitarii nete pe linia median3 Un ganglion cervica l palpabil, În context
a kJjei submentoniere şi topografia ganglionilor oncologie, poate fi (1) ganglion reactiv sau
de la acest nivel, În imediata vecin3tate a liniei (2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
mediene. pa lpabil, un ganglion metastatic poate contine
Se remarc3 faptul c3 ganglionii situaţi de· pâna la 109 celule tumorale.

Tabel 12.4. Nivelurile cervicale.

Nivelul limite Conlinut


I Sup: marginea inf a mandibulei la: ggt. submentali
la,lb Inf: marginea Înf a osului hioid Ib: ggl. submandibulari; gl.
Post: polul posterior al glandei submandibular~
submandibulare
Limita la-Ib: pântecefe post al m. digastric

II Sup: baza craniu lui lIa: ggl. jugulari sup


Ila,lIb Ant: polul post al glandei submandibulare (grupul subdigastric); ggl.
Inf: osul hioid (cliniC), bifurealia ACC KUttner
(ch irurgical) IIb: ggl. spinali sup
Post: marginea post a m. SCM (recesul submuscular)
Limita lIa-lIb: n. accesar
III Sup: osul hioid (cliniC), bifurealia ACC Ggt. jugulari mijlocii
(chiru rgical) (inclusiv ggt. jugulo-
Ant: marginea lat a m. sternohioidian omohioidian = Klittner II)
Inf: marg inf a m. omohioidian
Post: marginea post a m. SCM

IV Sup: marginea inf a m. omohioidian IVa: ggl. jugulari inf


IVa,lVb Ant: marginea lat a m. sternohioidian lVb: ggt. cervieali
Inf: clavicula transverşi
Post: marginea post a m. SCM
Limita lVa-lVb: capetele m. SeM
V Ant: marginea post a rn. SCM Va: ggt. cervicali transverşi
Va, Vb Inf: clavicula Vb: ggt. spinali Înf
Post: marginea ant a m. trapez
Limita Va·Vb: pântecele inf al m.
omohioidian
VI Sup: osul hioid Ggl. peritraheali,
Med: linia mediana perilaringieni
Inf: incizura jugulara a stern ului
Lat: marginea post am. sternohioidian
560 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.10. Reprezentarea schematica a


nivelurilor ganglionare eervÎeale.

Figura 12.11. Adenopatie metastatic3 În Figura 12.12. Adenopatie metastatica cu


nivelul V dupa o tumora malign3 de buza. ruptura capsularc'! dupa otumor3 malign3 a treimii
(eazuistica Praf. Of. A. 8u[u~ posterioare a limbii. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucui')

În context oncologie. absenţa ganglionilor suplimentare pentru decela rea tumorii primare.
cervicali palpabili denota: În evolutie, dezvoltarea colon iei meta -
(1) lipsa afectarii metastatice. statice ganglionare va duce la invazia şi ruptura
(2) ganglion reactiv de mici dimensiuni sau capsulei ganglionare, fixarea ganglionului şi
(3) microadenopatie metastatic3. invazia structurilor de vecinatate (vase,
Uneori, adenopatia ceIVical3 este singura tegument, structuri osoase), ceea ce denot~ un
manifestare clinica a unei tumori maligne. prognostic rezervat.
Prezenţa adenopatiei eervicale În contextul unor
factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de
tumora malign3 oculta. fiind necesare investigaţii
Diagnosticul diferenţial al adenopatiei metastatice celVicale
Diagnosticul diferenţiat al metastazelor ganglionare eervicale consecutive turnorilor maligne
oro-maxilo·faciale trebuie facut cu:
1. tumori benigne cervicale
• tumori ehistice: chisturi sebacee. ranula suprahioidianCi
• tumori de glomus carolic şi neurogeniee
• tumori ale glandelor salivare
• tumori vaseulare: hemangiom, limfangiom, malformatie vascular3, anevrism
-tumorÎ neurale: neurofibrom. schwannom etc.
• lipoame
• fibroame
2. tumori maligne eervicale neganglionare
• tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
• tumori maligne de glande salivare
• cardnoamele chistice ale canalului tireoglas
• angiosareoame, neurosareoame, miosareoame
3. adenopatii din hemopatii maligne
• limfoame (hodgkiniene. non -hodgkiniene, Burkitt)
• leucemia limfoidCi cronica
- Ieucemia acuta limfoblastjcCi
- sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
- macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. infecţii ale regiunii cervicale
- abcese (abcesul spaţiului laterofaringian, abcesul de loja submandibulara)
- submaxilita litiazica
- Iimfadenite cervicale
- Iimfadenite acute
- limfadenite cronice
- nespecifice
- specifice: TBC, sifilis, actinomicoza
- limfadenite cronice din alte boli infecţioase:
- bacteriene: bruceloza, tularemia, li sterioza, lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc.
• parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza
- micotice
- vi rale: mononuc\eoza infectioasa,limforeticuloza benigna de inocula re (Debre), rubeola
S. adenite inflamatorii şi/sau imunologice
- boala Kawasaki
- boala Raay-Oarfman
- histiocitoza X
- sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
• HIV/SIDA
- boala serului
-lupusul eritematos diseminat
-limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, sulfonamide, meprobamat, heparina)
-tezaurismoza
6. afectiuni congenitale
- chistul canalului tireoglos
- chistu! branhial
• chistul dermoid
·teratomul
7. alte cauze
- diverticulul Zenker
- laringocelul
- amHoidoza
8. structuri normale: cornul mare al osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.
SUBIECTUL 51 DIN TEMATICA NOUĂ
SUBIECTUL 71 DIN TEMATICA NOUĂ
ACESTA ESTE FRAGMENTUL DE SUBIECT DE LA PAGINA 221 LA 269.
FAȚĂ DE TEMATICA DIN 2019 S-AU ADĂUGAT ÎN PLUS DOAR PAGINILE DIN
INTERVALUL
245 - 254

IX. FORME CLINICE ­

SIMPTOMATOLOGIE

GINGIVITE
GINGIVITE INDUSE DE PLACA

BACTERIANA SPECIFICA

Gingivit cronies (simp/a, necomplicata)


prin inflamalie de cauza microbiana (prin
p/aca bacteriana).
Reprezinta 0 intlamatie cronica de cauza microbiana a papilei Papilita
(papilita) ~i a marginii gingivale libere, mai rar ~i a gingiei tixe (fig. 50).

Fig. 50
Gingivits cronies difuZ8

Denumirea de "gingivita iritativa" sau de "irilatie" este necor spun­


z toare, pentru ca termenul "iritatie" nu esle detinitoriu ~i specific
pentru cauza microbiana a bolii ~i sugereaza 0 actiune mecanica (pe
c re pi ca bacteriana nu 0 poate exercita), despre care ~tim c nu
produce 0 distructie parodonlala evolutiva Tn absenta bacleriilor; cu
atAt mai putin ~gingivita de cauza iritativa" sau "de origine tartric ", ~tiut
tiind ca tartrul este uportul placii bacteriene ~i. de~i poate exercita 0
actlune mecanica .iritativ .. prin cre~tere Tn volum ~i dislocarea gingiei
nu este per S8 cauza intlamaliei septice.
222 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE

Instalare Din experienla noastra, In mod obi$nuit, inflamalia gingivala


vizibila clinic se instaleaza la cele mai multe din persoanele care
intrerup (voluntar sau fortuit) igiena bucala prin periaj dupa 7 pana la
10 zile sau, in cazuri mal rare, dupa'14 zile de !Ipsa a foloskii periulei
$i pastei de dinli (DuMITRlu HT).
Caracter Gingivita cronica are un caracter ubicuitar; chiar In starile de
ubicuitar sanatate gingivala aparenta clinic, in corionul gingival exista un infiltrat
limfoplasmocitar ~i de polimorfonucleare. ..
• Placa bacteriana cu 0 componenta polimorfa este intotdeauna
prezenta ~i reprezinta factorul determinant allmbolnavirii.
Histopatologie
Leziunea Dupa primele doua zile de acumulare a placii bacteriene se
Infllala . instaIeaza .Ieziunea initiala~, caracterizata prin:
Hiperemie - hiperemie activa ~i flux de sange crescut In teritoriul capilar ~i
activ8 venular;
- marginalie leucocitara ~i Inceputul primelor faze de migrare prin
diapedeza, in special a polimorfor:luclearelor In corion, la nivelul
epiteliului jonclional ~i in ~antul gingival; la acest nivel pot aparea
macrofage, Iimfocite, plasmocite in numar fo8.'W redus.
Gingivita Din punct de vedere clinic, acest stadiu corespunde unei gingivite
subclinica subclinice.
in functie de mecanismele de aparare ale gingiel, evolulia Jeziunii
initiale poate fi oprita cu revenire la normal sau prin cre$terea
infiltratului limfocitar $i de macrofage
in corion, procesul inflamator continua
sa progreseze In circa 0 saptamana
de la debut spre stadiul de .'eziune
Leziune precoce~. in epiteliu, numarul de
precoce celule LANGERHANS este crescut.
fiind astlel stimulata capacitatea lor de
preluare a informaliei antigenice de la
bacteriile patogene $1 initierea pe
aceasta cale a raspunsului imun
specific tlsular prin intermediul
Iimfocitelor T.
. in acest stadlu, hiperemia, activa se
'~~rJ accentueaza ~i apar fenomene de
Meiopragle _,.. . . a fragilitate capilara (meiopragie) care
~~~- . ~ s~ traduc cli~ic prin congestie ~i
- .~ - sangerare la allngerea cu sonda.
Fig. 51 Infiltratulleucocitar bogat din corion
Aspect histopatoJogic in in apropierea epiteliului jonctionaI
ginglvita cronlcA slmplA • prod us printr-un proces activ $i
accentuat de diapedeza este alcatuit din numeroase limfocite (in
FORME eUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 223
special Iimfocile T) maslocile, dar ~i neulrofile. plasmocile $i
macrofage.
Polimorfonuclearele Iraverseaza lamina bazala ~i pot fi decelale Lamina bazala
in epiteliu ~i in lichidul $antului gingival $i al pungilor false, unde parti­
cipa la fagocitoza bacteriilor. Neulrofilele se dispun sub forma unui Fagocitoza
strat inlre placa microbiana Si epiteliile sulcular Si jonctional. astfel in-
c~t bacteriile in aceasta taza nu pot, de regula, s penetreze epiteliul.
Tn sladiul de "Ieziune stablla", inflamatia poate fi moderata ~i Leziune
caracterizeaza gingivita cronica propriu-zisa (fig. 51); aceasla poate stablla
evolua spre parodontita marginaJa cronica superficiala, cand devine Leziune
"Ieziune avansata situatie care se manifesta histopatologic prin:
M
,
avansata
- microulceratii in epiteliul Si in zonele epiteliale de hiperkeraloza
~i parakeraloza;
- cresterea numarului de plasmocite, care devin preponderente in Plasmocite,
profunzimea corionului, perivascular ~i in imediata vecinalate a
epiteliului jonctional;
- creste de asemenea numarullimfocilelor B, care par a semnala Limfocite B
transformarea gingivilei in parodonlita;
- epiteliul jonctional prezinta fenomene de largire a spatiilor Spatii
intercelulare Si palrunderea in aceste spatii a unor resluri celulare intercelulare
provenite din neulrofile, limfocile Si monocite distruse;
- lamina bazala este fragmenlala, duplicata $i inlrerupta in lamina bazala
multiple locuri; uneori fragmente din lamina bazal pot aparea in
corionul subiacent;
- din punct de vedere histochimic, cresc nivelul $i activilalea unor
enzime, cum sunt: Enzime
- colagenaza produsa de unele baclerii $i de polimorfonucleare;
- fosfalaza alcalina ~i acida;
- betaglucuronidaza;
- esteraze;
- elastaza;
- cilocromoxidaza;
- lacticdehidrogenaza;
- aminopeptidaze;
- arylsulfataza.
in stadiul de leziune stabila, intensitatea mai redus a semnelor
descrise mai sus caracterizeaza "gingiyita cronica propriu-zisa", iar
agravarea Si accentuarea lor ca: slaza. concentrarea de plasmocite $i
imunoglobuline in corion, leziunile hislolitice multiple, indic tranzitia Tranzitie spre
spre forma avansata de gingivila cronica, cu influente demineralizante PMCS
asupra osului alveolar, pe care clinic 0 distingem ca parodontita
marginala cronica superficiala (PMCS). :
224 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Forme clinice
Dupa localizare :;;i intindere, gingivita cronic~ poate fi:
Semn precoce - papilita, inflamalia papilei interdentare, semnul precoce al
gingivitei cronice;
- gingivita marginal~, care afecteaz~ extremitatea Iiber~ a
marginii gingivale :;;i mai pUlin sau deloc gingia fixa;
- gingivita difuza cuprinde papila interdentara, marginea gingival
ribera :;;i gingia fixa;
- gingivita tocalizata la unul sau un numar mic de dinli;
Generalizare - gingivita generalizata cuprinde gingia din intreaga cavitate bu­
cala.
Dupa etiologie :;;i evolutie, se mai descriu:
Gingivita - gingivita acuta de cauza microbiana, toxica, traumatica, termica,
acuta cu evolutie rapida :;;i inflamalie manifesta;
Gingivita - gingivita sUbacuta, cu manifestari eli nice mai reduse, dar care il
subacuta determina pe pacient sa solicite, mai devreme sau mai t~rziu, asistenta
stomatologica;
- gingivita cronica propriu-zisa, cu manifestari clinice suportate de
majoritatea pacientilor, cu evolutie nedureroasa ~i uneori cu
exacerbari periodice de tip acut sau subacut.
Simptomatologie .
Intensitate Semnele clinice subiective sunt reduse ca intensitate, intermitente
Evolutie ca evolutie :;;i, in general, sunt tolerate de majoritatea pacientilor, care
Tolerate Ie suport~ fara a solicita, decat rar, 0 consultatie de specialitate, uneori
intamplator, cu ocazia unei suferinte de cauza dentara.
Pacienlii cu gingivita cronica semnaleaza:
Prurit - usor. prurit gingival;
- discrete dureri, suportabile, la periaj :;;i in timpul masticatiei unor
alimente dure, cu gust acru pronunlat sau prea fierbinti;
Usturime - senzatie de usturime;
..:. s~ngerari gingivale la periaj :;;i masticatie.
Semne clinice objective
in gingivita cronica sunt prezente urmatoarele semne:
1. Principalul semn clinic obiectiv este sangerarea gingivala pe
Microulceralii seama microulceratiilor de la nivelul epiteliului gingival ~i al
meiopragiei (fragilitatii) capilarelor din corion.
Sangerarea poate fi provocata de:
- atingerea ~i presiunea exercitata de alimente in cursul
masticatiei;
- periajul dentar sau folosirea scobitorii;
Succiune - succiune voluntara sau involuntara a papilelor gingivale :;;i a
marginii gingivale Iibere, in afara masticatiei, prin mi~carile buzelor,
Explorare cu obrajilor :;;i ale Iimbii, facute in scop de autocuratire sau in mod reflex;
sonda - explorarea cu sonda.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 225

Sangerarea gingivala este unul din semnele precoce ale Semn precoce
intlamatiei gingivale $i precede chiar $i moditidirile de culoare ale
gingiei.
2. Culoarea ro$ie deschisa a gingiei, expresia a hi eremiei active Culoare rO$ie
a vaselor din corion. deschisa
3. Tumefactie, marirea de volum a papilelor gingivale $i a marginii
gingivale Iibere, cu aparilia de pungi false, produse prin edem Pungi false
inflamator reversibil prin tratament antimicrobian. Epiteliul jonctional
nu este desprins de supratata dintelui.
Pungile false au dimensiuni variabiJe $i pot acoperi suprafe ele
coronar laterale p na aproape de marginea incizara sau suprafata
ocluzala, situalie care se intalne$te mai trecvent in gingivitele
hiperplazice sau in formele de trecere de la gingivita cronica Forme de
propriu-zisa la PMC superficiala cu tenomene hiperplazice. trecere
4. Modifican ale aspectului suprafelei gingivale.
Suprafata gingiei i$i pierd~ aspectul de ngravura punctata" sau de ,Gravura
.•coaja de portocaJa", este neteda $i lucioasa. punctata"
5. Consist n1a glngiei este variabila: mal redusa. moale, U$or Consisten1
depresibila in formele inflamatorii exsudative $i mai ferma, in formele
cu tendinte proliferative.
Din punct de vedere radiologic, in gingivita cronic propriu-zisa nu Examen
sunt semne de interesare a osului alveolar. radiologic

Gingivita hiperplazica prin inflamalie

microbiana (prin placa bacteriana)

Gingivita cronica de cauza microbiana (prln placa bacteriana).


care actioneaza un timp mai indelungat (circa 2-3 luni), poate deveni
hiperplazica (fig. 52, 53) in condiJiile unor factori favorizanti: 2-3luni
- cavitali carioase aproximale sau de colet vestibular sau oral; Factori
- obturatii in ex~es, in contact cu sau in imediata apropiere a favorizanti
gingiei;

Fig. 52
Hiperplazle favorlzata
de Igleni deflcltara,
carll
226 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOC:iIE

- obturalii cu suprafata rugoasa, retentiva in vecinatatea gingiei;


Caril - carii secundare retentive pentru detritusuri alimentare $i pJaca
bacteriana, situate in apropierea gingiei;

Fig. 53
Hiperplazie gingivala
favorizata de lucrari
protetice
Contact - contact traumatic ~i retentiv intre corpul de punte $i ginaia
traumatic dintilor stalpi;
- contacte traumatice intre cro$ete sau marginile bazei protezelor
acrilice $i gingiei;
- impact alimentar direct asupra papilei dentare, in special in
urma unor obturalii aproximale. microproteze sau punli care nu
restabilesc punctul de contact Interdentar;
- contactul traumatic $i retentiv in raport cu gingia al unor aparate
ortodontice sau chirurgicale. de contentie, dupa fracturl ale oaselor
maxilare.
Histopatologie
Hiperplazia gingivala se remarca in principal prin cre$terea
Flbrobla$ti numarulu; de celule (in special flbrobla$ti) $i fibre de colagen $i mai
putin prin edem intra- $i intercelular (ce caracterizeaza starea de
hipertrofie, de obicei reversibila prin lratament anlimicrobian). Se
remarca. de asemenea, capilare de neoformatie $i un infiltrat
Corion inflamator mai bogat in corion.
SimptomatQlogie
Gingia esle marita de volum, cu burjoane pediculate sau sesile,
Icroulcerafll de culoare rO$ie-violacee. suprafala neteda, uneori cu microulceralii
sangerande sangerande la atingere, consistenla moale sau mai ferma cand lipsesc
suprainfectarile. Hiperpfazia gingivala simpla de cauza microbiana se
formeaza in anumile zone, parcelare, acolo unde factorul lavorizant
aclioneaza mai pronuntat Si anume la nivelul unor papile interdenlare
sau a marginii gingivale libere. Aspeclul tumefactiei hiperplazice esle
Forma de umflatura de forma hemisferica usor alungita sau mull alungita,
hemisferica pana la acoperirea unei parti din coroana dintelul. Hiperplazia papilei
Aspect inlerdenlare poale imbraca uneori aspectul alungit, fuziform, pana
fuzlform aproape de marginea incizala sau suprafala ocluzala.
FO ME CUNICE - SIMPTQMATOLOGIE 227

GINGIVITE INDUSE DE PLACA


BACTERIANA SPECIFICA
$1 CONTRIBUTIA UNOR FACTORI
LOCALI $1 GENERALI
GINGIVITE DIN CURSUL UNOR STARI
FIZIOLOGICE

Gingivita de pub rtate


Poate apa.rea atat la fete, cat $i la b~ieti, in special in zonele
bogate in placa bacteriana. Si tartru. Au tost implicate mai trecvent in SpecH
producerea acestei gingivite speciile Prevotella intermedia $i implicate
Capnocytophaga.
Slmptomatologie
- intlamalia ginglvala cu 0 culoare rosie-violacee, tumefaclie prin Edem
edem cu caracter reversibil, sangerare la masticalie, periaj. atingere reversibil
cu sonda;
- hiperplazie gingivala., in special vestibulara, cu aspect bulbos al Aspect bulbos
papilei interdentare;

Fig. 54

Hiperplazie gingival! de

pubertate - forma avansata

- reducerea inflamatiei Si tumefacliei dupa pubertate, dar uneori


este nevoie de gingivectomie pentru rezolvarea definitiva a Gingivectomie
hiperplazi i fig. 54).
Gingivita de pubertate este mai frecventa intre 11 Si 14 ani, insa
aparitia sa nu este obligatorie.

Gingivita din cursul ciclului menstrual


in cursul ciclului menstrual, pot apa.rea, uneori, manifestari de Ciclul
gingivita. puse pe seama unor modifican hormonale sau ca semn al menstrual
unei disfunctli ovariene.
228 HORtA TRAIAN DUM/TRW - PARODONTOLOGIE

Aceste manifestari, care apar de multe ori cu c~teva zile


inaintea ciclului menstrual, pot fi:
- senzalie de tenslune Si chiar u~oara tumefaetle gingivala;
- sangerare gingivala;
- usoara crestere a mobllitalii dentare fiziologice.
Lichidul santului gingival creste in volum pe seama unui exsudat
Gingivita inflamator, mai bogat in cazul existentei unei gingivite preexistente.
preexistenta
Gingivita de sarcina
Apare in unele cazuri in timpul sarcinii Si imbraca un caracter acut
sau subacut. Sarcina, prin ea TnsaSi, nu produce gingivita, dar
Modificsri poate influenta, prin modificari hormonale, reactia locala a lesuturilor
hormonale fala de placa bacteriana, adevarata cauza a gingivitei din cursul
sarcinii.
Prevalenla Prevalenta gingivitel de sarcina variaza intre 50% (LOE, 1965) Si
100% (MAIER, ORBAN, 1949).
in lichidul santului gingival s-a remarcat 0 crestere importanta a
speciilor anaerobe Prevotella intermedia ~i Porphyromonas gingivalis,
Estrogeni asupra carora hormonii steroizi (estrogenii Si progesteronul) mult
Progesteron crescuti la acest nivel aclioneaza ca factori de proliferare.
in sarcina s-a remarcat 0 scadere a chemotactismului neutrofilelor
$i 0 productie scazuta de anticorpi (RABER-DuRLACHEA, 1993).
Histopatologie
In gingivitele de sarcina nu s-au evidentiat semne histopatologice
specifice.
Epiteliul gingival prezinta zone de hiperkeratoza, care alterneaza
cu zone ulcerate.
Segregalie Intre celulele epiteliale sunt numeroase zone de segregatie.
celulara Digitatiile epiteliale sunt numeroase, patrund adanc printre
Aspect papilele corionului, ceea ce confera un aspect papilomatos interielei
papilomatos epiteliu-corion.
Aspect in corion se observa un bogat infiltrat inflamator leucocitar Si
teleangiec­ numeroase vase capilare de neoformatie cu aspect teleangiectactic.
tactic Simptomatologie
Principalele semne de imbolnavire gingivala sunt hiperplazia Si
sangerarea:
- gingia este tumefiata, marjta de volum, neteda sau boselata,
lucioasa, de consistenta moale, decolabila de pe dinte;
Papile - hiperplazia de sarcina se dezvolta mai mult pe seama papilelor
interdentare interdentare, dar poate afecta Si alte portiuni ale gingiei (fig. 55);
- culoarea variaza de la rosu viu, stralucitor, uneori c~ aspect
zmeuriu, pana .Ia rosu-violaceu. Frecvent, gingia esta acoperita de
depozite fibrinoase sau purulente.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 229

Fig. 55
Gingivita de sarcina
- sangerarea se produce la cele mai mici atingeri Si este conse­ Ulceratie
cinta hipervascularizatiei, meiopragiei capilare Si numeroaselor zone Suprainfectare
ulcerate;
- durerile gingivale apar numai in cursul unor suprainfectari cu
caracter acut.
Pot apf!rea pungi parodontale adevarate.
Mobilitatea patologica este frecvent de gradele 1 Si 2, putand Tumora de
evolua, in cazuri grave de suprainfectare, p€ma la avulsia dintilor. sarcina
Uneori, hiperplazia gingivala are aspect tumoral, fiind denumita
"tumorf! de sarcina" (pregnancy tumor).
Incidenta acestei forme este redusa: intre 2 Si 5% din cazuri Si
apare dupa luna a 3-a de sarcina sau mai devreme.
Angio­
Tumora de sarcina nu are caracter malign. Din punct de vedere
granulom
histopatologic este un angiogranulom. Clinic, are forma unei emisfere
turtite, ca 0 ciuperca, Si se ,formeaza din marginea gingivala sau mai
frecvent din papila interdentara. Are baza larga de implantare, sesila Aspect turtit
sau este pediculata. Aspectul turtit este rezultatul presiunii exercitate Suprafata
de partile moi invecinate. Suprafata este neteda, lucioasa, dar poate fi
Si ulcerata, dureroasa la atingere prin interlerenta cu ocluzia Si prin
suprainfectare. Lunile de
Semnele c1inice ale gingivitei de sarcina se accentueaza din luna sarcina
a II-a sau a III-a, devin destul de pronuntate in luna a VIlI-a Si descresc
in cursul lunii a IX-a. Hormoni
in cursul primului trimestru de sarcina, gingivita apare ca urmare gonadotropi
a productiei crescute de gonadotropi hipofizari Si devine manifesta in
ultimul trimestru, cand progesteronul Si estrogenii au nivelul cel mai
ridicat.

Gingivita $i gingivostomatita

de menopauz8

Denumita si "gingivita atrofica senila", nu reprezinta 0 stare Gingivita


patologica obisnuita perioadei c1imacteriumului. atrofica
230 HORIA TRA/AN DUM/TRIU - PARODONTOLOGIE

Apare In unele situatii de menopauza normals, fiziologiea, sau


Histerectomle dupa histerectomii, ovarectomii, sterilizari prin iradierea unor tumori
maligne.
Histopatologie
Epltellul Se constata 0 atrofie a epiteliului sulcular ~i oral, in special a
sulcular ~I straturilor bazal ~i spinos. De asemenea, pot aparea ulceratii ale
oral mucoasei gingivale ~i orale.
Simptomatologie
Semne subiective:
Tulburirl - senzatie de uscaciune ~i de arsura la nivelul mueoasei gingivale
gustative ~i orale;
- senzatii dureroase la contactul cu alimente sau bauturi reci sau
fierbinti;
- senzatii anormale de gust: acru, sarat;
- dificultatea de a purta proteze mobile din cauza unor senzatii
dureroase, hiperestezice ale mucoasei bucale.
semne obiective:
Apect uscat, - mucoasa gingivala ~i orala au apect uscat, neted, de culoare
palld palida, uneori mai ro~ie cand gingia sangereaza u~or;
- cateodata, fisuri ale mucoasei gingivale.

GINGIVITE SIMPTOMATICE, FRECVENT


HIPERPLAZICE, DIN CURSUL UNOR BOLl
SISTEMICE

Gingivita din diabet


Oiabet Diabetul in sine nu reprezinta cauza imbolnavirilor gingiei ~i a
parodontiului profund, dar poate favoriza un raspuns modificat de
aparare din partea acestor structuri fata de placa bacteriana.
in gingivite asociate cu diabet zaharat Insulino-dependent,
principalele microorganisme din ~antul gingival sunt:
- specii de streptococ;
- specii de Actinomyces;
- Veil/aneta parvula;
- Fusobacterium.
Consum de in diabet, consumul de oxigen ~i oxidarea glucozei In gingie sunt
oxigen reduse.
Principalele mecanisme prjn care diabetul actioneaza asupra
gingiei sunt:
Acidozi - dereglarea metabolismului local ~i acumularea de compu~i
tisulari intermedlari, cu actiune toxica, prin acidozs tisulara;
- cea mai frecventa tulburare a starii lipidelor seriee la bolnavii
diabetici este cre~terea trigliceridelor ~i a moleculelor lipoproteice de
231

colesterol cu mare densitate (HDL). in serul bolnavilor cu parodontitA


se remarcA Tn mod constant 0 hiperlipidemie (CUTLER, SHINED NG, Hiperlipidemie
UNN, 1999). De aceea este posibil ca principala relalie biochimicA la
bolnavii diabetici $i parodontopati sa fie data de nivelullipidelor serice.
- modificAri vasculare $i ale formatiunilor nervoase caracterizate Meiopragie
prin meiopragie (fragilitate) capilarA $i suferinte vascul re arteriale $i
venoase;
- nevritA diabetica. Nevrita
Histopatologie
Se rem rca:
- T gro$area membranei bazale dintr epiteliu $i corion; Membrana
- reducerea lumenului capilarelor $i a eriolelor. bazala
Ambele manifestari tisulare Indica 0 nutritie deficitarA at~t a Nutrille
epiteliului gingival, prin osmoza, cat $i corionului subiacent. deficitara
Simptomatologie
in diabet, pacienfi pot exala un mires caracteristic de acetonA sau Miros
de mere. caracteristic
Gingia, in cursul diabet lui poate prezenta (fig. 56 :
- hiperplazie gingival generalizata, de lip polipoidal; Tip polipoldal
- polipi gingivaJi sesili, cu baza mare de implantare sau pediculati;

Fig. 56
Gingivita in diabet

- culoare modificata de la rO$u de chis la rO$u-caramiziu sau Culoare


rO$u-violaceu, in faze avansate de staz modifieats
- frecvente ulceratii;
- sangerari U$oare la atingere;
- consistenta redusa, moale a papilelor;
- frecvent, pungi false;
- u$oara mobilitate. prin edem inflamator. Mobilitate prin
edem
Gingivita din carenla vitaminei C
Vitamina C a fost descoperita de ALBE T von SZE -GY AGYI,
laureat al Premiului NOBEL pentru Medicina, in 1937.
232 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Acest tip de gingivitc'i este produs de placa bacterianc'i, in condiliile


Deficit in care deficitul de vitaminc'i C modificc'i in sens agravant starea
lesuturilor gingivale prin edem, hiperplazie ~i sangerc'iri gingivale.
Scorbut Forma severc'i a deficienlei vitaminei C este scorbutul, care poate
aparea:
Boala - la copii, Tn primul an de vialc'i (boala MOELLER-BARLOW);
MOELLER­ - la varstnici cu deficienle de nutrilie;
BARLOW - in general, Tn condilii restrictive de hranc'i.
Alcoolism Alcoolismul este un factor predispozant la scorbut.
Deficienta de vitaminc'i Care ca efect:
- cre~terea patogenitalii placii bacteriene;
- cre~terea permeabilitalii, mucoasei bucale, a epiteliului sulcular.
care, astfel, i~i reduce funclia de bariera fatc'i de microbi ~i produ~ii
acestora;
Cement - scc'iderea integritc'ilii peretilor vascular,i prin alterarea cementului
intercelular intercelular endotelial;
- scaderea chemotactismului leucocitar ~i a migraliei leucocitare;
Proteoglicani - modificarea sintezei proteoglicanilor ~i glicoproteinelor;
- scaderea sintezei de colagen;
Deminera­ - in parodontiul profund. favorizeazc'i fenomenele de deminera-
lizare Iizare.
Hlstopatologle
- edem;
- cre~terea permeabilitc'itii capilare;
Meiopragie - hemoragie prin meiopragie capilara;
- reactivitate scazuta a elementelor contractile din pereJii vaselor
sanguine periferice;
Staza - staza vasculara Tn corio nul gingival;
Degeneres­ - degenerescenla fibrelor de colagen din corionul gingival.
centa SlmptomatoJogie
- halenc'i;
Hiperplazie - hiperplazie gingivala cu ulceralii ~i sangerc'iri la cele mai mici
atingeri;
- pungi false;
- mobilitate prin edem.
La pacienJii cu igienc'i bucalc'i buna, deficienJa de vitamina C nu se
manifestc'i clinic prin modificari distructive ale gingiei ~i parodonliului.
sau acestea sunt reduse.
PrezenJa plikii bacteriene agraveazc'i tabloul simptomatic, cu
Avulsie apanilia de pungi parodontale adevc'irate ~i avulsie, de obicei puJin sau
deloc dureroasa, a dinJilor.
FORME eUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 233

Gingivite din boli hematologice

Ginglvita hiperplazicii din leucemii

Leucemiile sunt afectiuni de tip neoplazic ale celulelelor stem care Celule stem
sunt afectate prin oprirea diferentierii ~i maturatiei lor in organele
leucopoietice sau 0 data cu trecerea lor in sangele periferic. Formele
principale acute ale bolilor leucemice sunt leucemia acuta Iimfobl stica Leucemie
~i leucemia acuta mieloida. Incidenta anuala in SUA ~i statele vest­ acuta
europene este de circa 3,5 cazuri la 100.000 de locuitori, intr-o
proportie aproape egala pe sexe, forma de leucemie acuta
limfoblastica fiind mai frecventa la copii, iar forma de leucemie acuta
mieloida la adulti.
Etiopatogenia bolilor leucemice este necunoscuta, dar sunt ,
incriminati factori ereditari, boli hematologice predispozante
(metaplazia mieloida, trombocitemia esentiala, policilemia), iradierile, Substanle
substante chimice (benzenul, medicamente citotoxice, alchilante: chimice
ciclofosfamida folosita in tratamentul unor boli de colagen), virusurile Virusuri
leucogene (Ia animale ~i mai rar la om a fost incriminat HTLV-1 in leucogene
limfomul T leucemic); de asemenea, sunt implicate geneIe oncogene Gene
in leucemia umana. oncogene
Gingivita hiperplazica se produce eel mai frecvent in leucemia
acuta, uneori in leucemia subacuta ~i rar in leucemiile cronice ~i este
frecvent depistata de medicul dentisVstomatolog.
Leucemia acut mleloblastlca prezinla urm toarele caractere:
Histopatologie
- epiteliul gingival are un aspect polimorf; el poate fi subtiat Si Aspect
ulceral sau ingro~at, cu fenomene de edem intra $i intercelular; polimorf
- in corionul gingival este prezent un infiltrat dens, dar larg
raspandit, de leucocite aflate in faze initiale de dezvoltare; pe alocuri.
pot fi observate celule in curs. de formare, ceea ce indica 0 HematopoieZB
hematopo;eza ectopica. ectopica
Vasele de sange sunt dil'atate Si prezinta, in lumen numeroase Microinfarcte
celule leucemice care pot produce microinfarcte, $i rare hematii. cu celule
Simptomatologie leucemice
In leucemia acuta mieloblastica debutul poate fi discre! Debut discret
depistarea bolii fiind facuta printr-o hemograma de rutina pentru aile
suferinle decat cele hematologice sau poate fi brusc $i .agresiv' Sindrom
printr-un sindrom hemoragipar manifest cu epistaxis, pete$ii pe hemoragipar
tegumente $i bule hemoragice in cavitatea bucala care se sparg cu Ulcerafii
u$urinta $i intr-un timp scurt lasand ulcera/ii sl1ngerande $i dureroase sangerande
(fig. 57). dureroase
234 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Fig. 57

GlnglvitA in leucemie

acutA (Coleqia dr. Stana

P~unicA)

Procesulleucemlc poate produce $i 0 serie de manitestarl in stera


maxilo-taci<Ha $i dentara ca: adenopatii loco-regionale, tumefaclii
Infiltrate parotidiene, odontalgii prin infiltrate leucemice la nivelul pulpei
leucemice dentare.
Principalele semne clinice la nivelul tesuturilor moi ale cavitatii
bucale sunt: .
Glnglvoragll - gingivoragiile precoce, d'in cauza trombocitopeniei leucemice.
precoce Gingia are culaare rO$ie-violacee. cianotica.
La nivelul mucoasei bucale sunt frecvente pete~ille $1 inflltratele ,
leucemice care apar $1 subcutan sub forma unor mici noduli de culoare
rO$ie-violacee raspandili pe intreaga suprafata a corpului. Pot aparea
Cloroame de asemenea "cloroame"lnfiltrate cu mieloblaste care iSI iau numele
Peroxidaze de la coloratia verzuie a peroxidazelor din preparatele histopatologice;
acestea se dispun in orbita, periorbicular, sinusuri paranazale, piele $1
la nivelul mucoasei bucale.
Granulocito­ - ulcera/iile apar treevent pe gingie, in zona mucoasei jugale din
penle dreptul planului de ocluzie $i la nivetul palatului; marginea gingivala
Iibera prezinta frecvente zone de ulceralii Si neeroza, aeoperite de
false membrane.
Uleeraliile sunt, de regula, suprainfeetate din cauza granulocito­
peniei $i extrem de dureroase la atingere, masticatie, deglutilie
(disfagie).
Hiperplazie - hiperplazia gingivalA este trecventa, are earacter extensiv pana
la generalizare, poate imbraca suprafelele dentare pAna la
marginea incizala sau supratata ocluzala sau chiar acopera coroana
dintelui.
Numarul de leueocite variaza intre 10.000 Si 100.000/mm 3 .
Anemie Anemia insoteste constant procesul leucemic din cauza aplaziei
medulare grave a seriel eritrocitare.
Trombocito­ Ca urmare a trombocitopeniei, se instaleaza un sindrom
penie hemoragic cutaneo-mucos.
Starea generala este alterata, cu astenie psihica, tatigabilitate,
paloarea tegumentelor, dispnee. pneumonii, meningita cu cefalee.
varsaturi $i uneori septicemli. in leucemia acuta limfoblastica mai pot
FORME CUNICE - I PTOMATOLOGIE 235

aparea dureri a domin Ie, artralgii ale m mbrelor inferioare cu


tulburari de deplasare.
Leucemiile croniee au un debut insidios, ocult ~i 0 evolutie mai Debut insidios
lunga.
Semnele generale sunt: astenia, fatigabilitatea, pruritul
generalizat. aparitia de pete$ii, echimoze.
La nivelul cavilatil bucale manifestarile sunt mai reduse dec~1t in Manifestari
forma acut dar se constata: tendinta de hiperplazie a gingiilor, care bucale mal
sunl mai ferma (fig. 58), pete$ii, echimoze $i gingivoragii mai discrete, reduse

Fig. 58
GlngivitA hiperplazic in

leucemie cronies

unel ulceratii ale mucoasei ucale $i gingivale dar IT) i rare, mai putin
exlinse sau suprainfectate.

Gingivita din anemii


in raport cu morfologia h m tiilor $i continutul acestora Tn
hemoglobina. anemiile pol fi:
- anemia hipercroma. macrocitara, pernicioasa. anemia ADDI­
SON-BIERMER este caraclerizata la nivelul cavitatii bucale de glosita Glosita
HUNTER: mucoasa linguala este neteda, cu atrofie papilara, lucioasa, HUNTER
de culoare ro$U aprins.
Gingia are un aspect palid lucios.
- anemia hipocroma, microcitara, feripriva (prin deficit de fier);
Gingia arS 0 culoare roz-deschis, palid. . Culoare
Sindromul PLUMMER-VINSON din anemia hipocroma coosta Tn: roz-deschis
glosita, ulceratii orale $1 faringiene cu disfagie.
- anemia drepanocitara, falciforma. siclemia, are caracter Caracter
ereditar. Mucoasa bucala ~i gingivala au un aspect palid. u~or galbui. ereditar
La nivelul oaselor maxilare apare fenomenul de osteoporoza;
- anemia hemolitlca normocitara, normocroma poale aparea ca
rezultat al actiunii toxlce m dicamentoase asupra hematopoiezei. Actiuni toxlce
Mucoasa gingivala este palida $i poate prezenta ulceratii
suprainfectate ca urmare a leucopeniei.
236 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Gingivita din trombocitopenii

Idiopatica sau Trombocitopenia poate fi idiopatica (boala WERLHOF) sau


secundara secundara (in leucemii, tumori maligne, prin intoxicatii cu benzen,
arsen, aminotenazona sau dupe iradieri masive).
Semn Semnul patognomonic pe piele Si mucoase esta purpura,
patognomonic caracterizata, prin petesii Si vezicule hemoragice, in special pe
mucoasa jugale sJ palatinala.
Gingiile sunt tumetiate, de consistenta moale, triabila.
Hemoragii Hemoragiile gingivale sunt frecvente Si se produc la cele mai mici
atingeri, ca Si Tn cursul periajului sau masticatiei.

Gingivite din unele tulburari

imunodeficitare

Agranulocitoza

sau forme Ie mai pulin severe de granulocitopenie (sau


neutropenie) pot fi produse de:
- infeclii bacteriene sau virale;
Medicamente - hipersensibilitatea la medicamente: sulfamide, barbiturice, c1o­
ramfenicol, aminofenazona, fenilbutazona, saruri de aur, agenti
arsenicali sau actiunea toxica medulara a unor derivali benzenici,
antagonistii acidului folic;
Radiatii - radiatii ionizante produse accidental sau utilizate terapeutic.
Incadrarea gingivitei Tn grupul tulburarilor imunodeficitare S8 datoreaza
imunitatii Tnnascute prin fagocitoza care in aceste situatii este
deficitara.
Gingivita poate debuta brusc sau dupa 0 faza eritematoasa
Ulceratii urmata de ulceralii situate initial la nivelul istmului faringian, de unde
hemoragice ~i se extind treptat "dar rapid pe mucoasa jugala, gingivala, labial a;
necrotice ulceraliile au caracter hemoragic Si mai ales necrotic, suprainfectat
datorita deficitului de aparare imun prin fagocitoza. Aspectul clinic este
GSUN asemanator cu cel din gingivostomatita ulcero-necrotica.

Gingivita hiperplazica din granulomatoza

Wegener

Soala rara Aceasta este 0 boala rara, caracterizata prin leziuni necrotice si
granulomatoase acute ale tractului respirator Si renare.
Hiperplazie Gingia are un aspect hiperplazic, culoare rosu-violaceu, prezinta
ulceratii Si sangereaza cu usurinta.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 237

Gingivita din sarcoidoziJ

Afectiune granulomatoasa de etiologie necunoscuta; se insote~te


de 0 gingie hiperplazica ~i ulcerata.
Granulomul sarcoidal contine numeroase mononucleare ~i celule Celule
gigante LANGHAN multinucleate. LANGHANS

GINGIVITE HIPERPLAZICE, CA EFECT

SECUNDAR AL UNOR MEDICA MENTE

Principalele medicamente implicate in producerea, ca efect Efect


secundar, a hiperplaziilor gingivale sunt: secundar
- hidantoina;
- antagoni$tii de calciu, in special nifedipin;
- ciclosporinele.

Gingivita hiperplazica hidantoinicfJ


Apare la unii bolnavi epileptici, in special tineri, tratati cu acest
medicament (Dilantin, Epanutin). Incidenta hiperplaziei hidantoinice Incidenla
este descrisa in literatura de specialitate intre 3% ~i 85%.
Modul de acliune al hidantoinei este explicat prin inactivarea Inactivarea
colagenazei Si reduce rea degradarii componentei fibrilare de colagen colagenazei
a substantei fundamentale din corionul gingival Si din desmodonliul
superficial. De asemenea, hidantoina stimuleaza proliferarea Proliferare
epiteliului ~i a fibroblastilor din corion. Sub influenla hidantoinei,
fibroblastii sintetizeaza 0 cantitate crescuta de componente sulfatate
ale glicozaminoglicanilor, ceea ce mareste masa nefibrilara a Masci
substanlei fundamentale. nefibrilara
Hiperplazia hidantoinica se produce ~i in absenla pUkii bacteriene
Si a tartrului, la pacienlii cu 0 buna igiena bucala. Prezenla pla-cii
bacteriene determina insa 0 supraadaugare a inflamatiei bacteriene, Supraadau­
care accentueaza hipertrofia Si hiperplazia gingivala. gare
Histopatologie
- hiperkeratoza ~i parakeratoza;
- acantoliza in epiteliu;
- aspect papilomatos al joncliunii epiteliu-corion; Aspect
- cresterea numarului de fibroblasti ~i de vase de neoformalie, cu papilomatos
aparitia unui lesut conjunctiv tanar de neoformatie;
- prezenta unor benzi groase de colagen, uneori cu dispozilie mai Benzi groase
neregulata;
- prezenta a numeroase fibre de oxytalan;
238 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU - PARODONTOLOalE

- infiltrat inflamator limtocitar, in special in zona subiacenta a


epiteliului sulcular.
Simptomatologie
Forma de La inceput, hiperplazia este de dimensiuni mici, de forma unor
margele margele ale papilelor interdentare. in stadii mai avansate, hiperplazia
papilei ~i a marginii gingivale libere se mare~te ~i acoper~ 0 importanta
suprafata a coroanei dentare (fig. 59).

Fig. 59
Fig. 60
Hiperplazie glnglvala hidantoinlca
Demineralizarea septurilor interdentare in
hlperplazia hidantolnlcli
Hiperplazia este localizata mai mult vestibular, dar ~i oral, lntr-o
masura mal redusa datorita presiunii limbii.
Glngie tid Zona de gingie fixa este de obicei ma; putin hiperplazica, ceea ce
o deosebe~te de hiperplazia gingivala idiopalica.
Aspect lobulat Hiperplazia fara inflamatie supraadaugata are un aspect lobulat,
culoare roz-deschis, esta de consistenta ferma ~i nu sAngereaza. Un
$ant element caracteristic este aparitia unui ~ant situat la baza hiperplaziei
papilelor ~i a marginii gingivale Iibere sau la limita cu mucoasa
alveolara, alunci cand cuprinde $i gingia fixa.
Disparitie Uneori, s-a putut constata 0 reducere sau chiar disparitia
spontana spontana a hiperplaziei hidantoinice la c~iteva luni de la intreruperea
administrarii medicamentului.
Radiologic, se remarca a demineralizare a seplurilor inlerdentare
(fig. 60).

Gingivita hiperplazica prin antagoni$ti de


calciu
Trebuie remarcat ca $i Tn aceste forme de imbolnavire factorul
Factor etiologic principal este placa bacteriana, iar aspectele clinicB sunt
etiologic expresia modificarii dB caire medicament a raspunsului tisular tata dB
principal inflamalia bacteriana.
FORME CLiNICE - SIMPTOMATOlOGIE 239
Antagoni~tii de calciu (Nifedipin, Nitredipin, Nicardipin, Amlodipin, Nitedipin
Verapamll, Diltiazem) sunt substanle care inhibfl fluxul ionilor de calciu
prin canale lente membranare. Consecintele terapeutice constau in
inhibarea contractiei miocardului (etect antianginos), deprimarea Efect
functiei miocardului, specific generator de potentiale lente (nodulul antianglnos
sinusal ~i atrioventricular, efect antiaritmic, bradicardic) ~i relaxarea Efect
unor mu~chi netezi, mai ales a celor vasculari, cu efect vasodilatator. vasodilatator
Meeanism de ae/iune asupra parodon/iului marginal
S-a determinat 0 concentrare a Nifedipinei in lichidul ~anlului
gingival de 15-316 ori mai mare dedit in plasmfl la pacienli Plasma
cardiovasculari cu fenomene de hiperplazie gingivalfl (ELLIS, 1992).
S-a atribuit antagoni~tilor de calciu efect de:
- cre~tere a glicozaminoglicanilor sulfatati;
- stimularea factoruluj de cre~tere epitelialfl;
- activare acidului folic (BROWN, 1992); Acid folic
- stimularea slntezei ADN ~i a colagenului (FUJI, 1994);
- reducere a reacliilor de fibrozare la niverul cordului, reaclii a50­ Fibrozare
ciate cu administrarea de aldosteron sau angiotensina II (RAMIRES, redusa
1998);
- cresterea proliferarii celulare pe culturi de fibroblasti celulari; Slnteza de
- nifedipina cre~te sinteza de proteine de catre fibroblasti (JOHN­ proteine
SON,2000);
- nifedipina induce proliferaIea fibrobla$tilor gingivali (FUJIMORI,
2001);
- modificarea metabolismului fibrobla$tilor de la nivelul cordului
(SHIVAKUMAR, KUMAAAN, 2001).
Observatiile noa5tre (DUMITRIU HT, MUREA Anca $.a., 1996) ne-au
aratat urmatoarele:
Bolnavii cardiovasculari cu diferite suferin/e parodontale, af/ali sub
tratament cu medicamente pe baza de antagoni$ti de calciu, prezinta 60%
Tntr-o propor/ie de 60% 0 cre$tere de volum a gingiei la cca 4-10 luni 4-10 luni de
de la instituirea tratamentului general specific. tratament
Histopatologie
Bolnavii cardiaci tratali cu nifedipin ~i diltiazem pr zinta:
- 0 relea bogata de benzi groase de fibre de colagen, con5ecinla Benzi groase
a unui intens fenomen de sinteza a colagenului;
- apariti de miofibroblasti cu microfilamente $i un reticul endo­ Miofibrobla$tl
plasmatic bine dezvoltat;
in studiul pe care I-am intreprins am constatat:
- fenomene distrofice epiteliale; Fenomene
- segregatie celular Si acantoza in stratul spinos; distroflce
- hiperkeratoza $i parakeratoz~; Parakeratoza
- aspect papilomatos al joncliunii corio-epiteliale;
- prezenta de benzi fibroase in corion;
240 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE

Teleangiec­ - vase sanguine dilatate, de aspect teleangiectatic;


tazie - bogat infiltrat limfoplasmocitar in corionul gingival (fig. 61).
Aceste caracteristici pe care Ie induce tratamentul boli/or
cardiovasculare cu inhibitori ai canalelor de calciu pot fi interpre!ate ca

Fig. 61 Fig. 62
Aspect histopatologic In Gingivita hiperplazica prin antagonisti de
hiperplazia gingivala prin calciu
antagonisti de calciu
o tendinta de restaurare a metabolismului celular $i de stimulare a
proliferarii celulare i'n teritoriul gingival.
Simptomatologie
Aspecte Hiperplazia gingivala prezinta urmatoarele aspecte clinice:
clinice - are caracter generalizat $i predomina vestibular $i in zonele
interdentare;
Volumul - volumul hiperplaziei gingivale este variabil in functie de perioada
hiperplaziei de timp in care a fost administrat medicamentul $i doza acestuia;
Culoare - culoarea gingiei hiperplazice variaza de la rO$U congestiv cu
variabila zone frecvent ulcerate pana la rO$u inchis, uneori violaceu in zonele
Placarde de staza, acoperite pe alocuri de placarde fibrinoase alb-galbui
fibrinoase (fig. 62);
Gingie - gingia hiperplazica este, in general, decolabila de coroana
decolabila dintelui, punand in evidenta depozite de tesuturi sfacelate. acoperite
cu exsudat purulent;
Consistenta - consistenla gingiei este la inceput mai ferma, dar in timp, odata
cu cre$terea in volum, se reduce devenind moale, depresibila;
- intr-un numar redus de cazuri, la pacienli cu 0 foarte buna igiena
Tip nodular bucala, hiperplazia gingivala este de tip nodular, cu suprafala neteda
$i consistenta ferma.
FORME CLiNICE - SIMPTOMATOLOGIE 241

in mod deosebit, medicul dentistlstomatolog sa nu recomande


bolnavilor cu hiperplazii gingivale prin antagoni$ti de calciu renunlarea
la acest tratament vital $i sa actioneze printr-o terapie locala cores­
punzatoare.

Gingivita prin utilizarea medicaliei

contraceptive

Pana in prezent, nu sunt corelalii justificate Intre consumul de Nu sunt


contraceptive hormonale $i aparilia unei gingivite spe.cifice. core/afii
Utilizarea contraceptivelor pe 0 perioada mai mare de 1,5-2 ani justificate
poate fi Insotita, la unele persoane, de manitestari gingivale
asemi'matoare cu cele din sarcina, dar Intr-o masura mai redusa: Ca In sarcinA
congestie gingivala, u$oare sangerari, mici cre$teri de volum ale
papilelor gingivale.

Gingivita hiperplazicfJ la ciclosporine


Ciclosporinele sunt agenti imunosupresori folositi pentru a preveni Rejetul de
rejetul de organe transplantate. organe
Incidenta hiperplaziei gingivale la bolnavii tratati cu ciclosporine
este de cca 30%.
Histologic $i clinic, fenomenele induse de ciclosporine sunt Asemanator
asemanatoare cu cele prod use de hidantoinEl.. cu hidantoina
Gingia este de culoare roz, de consistenta ferma $i cu 0 tendinta
redusa de sangerare care provine din supraadaugarea inflamatiei Efecte la
septice bacteriene. Ciclosporina administrata In doze mici, la $obolan, animaIe de
stimuleaza formarea de os $i favorizeaza astfel integrarea grefelor de laborator
os demineralizat liofilizat (Fu, TSENG $. a., 2003).

GINGIVITA $1 GINGIVOSTOMATITA

ULCERO-NECROTICA

Se Insoteste In mod constant $i de afectarea altor zone ale


mucoasei bucale, fiind denumita In mod curent gingivostomatita
ulcero-necrotica.
A fost relatata de vechii greci ca "gura dureroasa" a soldatilor "Gura
(XENOPHON). La soldatii din timpul primului razboi mondial a fost dureroasA"
denumita "9ma de tran$ee" din cauza 'Iipsei de igiena $i a infectiilor "GurA de
frecvente In conditiile luptei de pozitie, In tran$ee. tran$ee"
A fost descrisa clinic ,i diferentiata de scorblJt $i alte imbolnaviri
parodontale de HUNTER, la sfar$itul secolului al XVIII-lea.
in 1894, PLAUT $i, in 1896, VINCENT au precizat etiologia Etiologie fuzo­
fuzospirochetala a bolii. spirochetalA
242 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Etiologie
in producerea gingivostomatitei ulcero-necrotice sunt incriminate
Bacterii urmatoarele bacteril:
- spirochete: Treponema dentico/a, Treponema vincenti, Trepo­
nema macrodentium;
- bacili fuziformi: Fusobacterium nucleatum;
- Prevotella intermedia;
- Porphyromonas gingiva/is.
Factori Factori favorizanti:
favorizanti - pericoronaritele;
- igiena bucala incorecta, intamplatoare sau absenta;
- fumatul exeesiv;
Traumatism - traumatismul direct al gingiei de eatre dintii antagonisti in
direct ocluziile foarte adanci sau prin migrari;
- defieitul in vitaminele C, B1, B2 (in alcoolism);
- boli generale cronlee casectizante: sifilis, tumori maligne, reeto­
eolita ulcero-hemoragica; boli hematologice (Ieucemii, anemii);
Stres - factor! psihosomatici: stresul din cursul unor situa1ii ca: stagiul
Nevroze militar, razboi, examene; de asemenea, nevrozele anxioase Si
depresive.
Epidemi%gie
Adultl tlneri Boala apare, mai frecvent, la adolescenti Sl adultii tinen Si, mai rar,
la adu1lii de varsta medie.
Desi a fost considerata de unii autori 0 boala contagioasa, acest
lucru nu a fost dovedit.
Evolulia de tip epidemic a gingivostomatitei ulcero-necrotice In
Colectivitflti unele colectivitali (in cursul razboaielor) poate fi pusa pe seama unor
Comunitate factori favorizanti, la care este supusa intreaga comunitate de
persoane.
Histopat%gie
False - suprafala epiteliului este distrusa $i inlocuita de false
membrane membrane;
- in corion se constata 0 puternica hiperemie activa $i un bogat
infiltrat inflamator cu polimorfonucleare.
Zone La nivelur zonelor ulcerate $i necrozate, LiSTGARTEN descrie patru
zone:
1. zona bacteriana, cea mai superficial a, contine numeroase
bacterii diverse, dar putine spirochete;
2. zona bogata in /eucocite contine numeroase neutrofile, printre
care se observa variate tipuri de spirochete $i bacterii;,
3. zona de necroza contine resturi de celule Si fibre de colagen,
multe spirochete, cu mai putine bacterii;
4. zona de infl1tralie spirocheta/a este bogata in spirochete, fara
bacterii.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 243
Spirochetele patrund pe 0 adancime de 0,3 mm de la suprafata Adancimea
ulceratiilor $i zonelor de necroza.
Simptomatologie
Subiectiv:
- dureri intense la atingerea gingiei; Dureri intense
- dureri spontane iradiate in oasele maxilare;
- accentuarea durerilor la contactul cu alimente fierbinti, condi­
ment ,masticatie;
- senzatie de gust metalic $i alterat;
- limitarea deschiderii gurii prin trismus; Trismus
- halena fetida intensa.
Obiectiv:
Semnele patognomonice sunt:
- papilele interdentare prezinta la varf 0 ulceratie crateriforma Ulcerafie
("aspect decapitat"), care se intinde $i la marginea gingivala liber ; crateriforma
- ulceratiile sunt acoperite cu un depozit pseudomembranos de Depo2it
culoare alb-galbuie pana la cenu$iu-murdar; pseUdo­
- aspectul papilelor $i marginii gingivale libere pe distante care membranos
acopera unul sau mai multi dinti este crateriform, crenelat (fig. 63) $i Aspect
poate fi delimitat la baza de un lizereu linear eritematos. crateriform
Lizereu linear
eritematos

Fig. 63

Gingivostomatita ulcero­

necrotica

Alte semne obiective:


- culoarea rosie a portiunilor gingivale neulcerate;
- gingivoragiile la cele mai mici atingeri sau chiar spontane; Gingivoragii
- hipersalivatie vascoasa; Hipersalivafie
- leziuni de tip ulcerativ, necrotic pot aparea in unele cazuri, mai
rar, pe mucoasa jugala, a buzelor $i mucoasa linguala;
- rigiditatea fetei;
- adenopatie regionala.
Starea generala este, de regula, alterata, cu febra 38,5°-39 tl C, Astenie
astenie, adinamie, inapetenta, insomnie, cefalee, tulburari de tranzit
gastrointestinal, stare depresiva.
244 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Semne Diagnosticul pozitiv se pune In principal pe baza semnelor clinice


patognomo­ descrise, In special a semnelor patognomonice.
nice Diagnosticul diferenJial se face cu:
- gingivostomatita herpetica;
- gingivostomatita aftoas,t
Gingivite - gingivite alergice ~i descuamative;
alergice - leziuni difterice;
- sifilis;
- tuberculoza;
Leucemie - leucemie acuta;
scuta - agranulocitoza;
- candidoze acute.
Evolul;e $; compl/calii
Tn absenta tratamentului, gingivostomatita ulcero-necrotica poate
Forme mal evolua spre forme mai grave cu distructii parodontale Intinse ~i
grave denudarea radacinilor. De asemenea, sindromul de afterare a starii
generale se accentueaza.
Complicatii Tn rare cazuri pot aparea complicatii mai grave, ca:
- stomatita gangrenoasa sau noma;
- meningita;
- abcesul cerebral;
Septicemie - septicemia.
Retrocedare Rareori, In absenta tratamentului, a~ectiunile pot retroceda
spontana spontan.
Sub tratament corespunzator, evolueaza rapid spre reducerea
Recidive suferintelor acute locale ~i ameliorarea starii generale. Recidivele
dupa tratament sunt destul de frecvente, mal ales In absenta corectarii
factorilor favorizanti.

Pericoronaritele
Sunt afectiuni inflamatorii acute, subacute sau cronice ale gingiei
DinU ~i partilor moi Invecinate unor dintl semiinclu~i: cel mai frecvent,
semiinclu~i molarul de minte mandibul'ar, uneor, ~i molarul secund mandibular,
situat cel mal distal pe arcada.
Etiologie Etiologia este microbiana: streptococi, stafilococi, spirochete,
fuzobacterii.
Factori favorizanJi:
- persistenta unui lambou de mucoasa care acopera partial
suprafata ocluzala a molarului In curs de eruptie sau partial inclus
favorizeaza acumularea la aces.t nivel de placa bacteriana ~i detritusuri
Malpozitia alimentare fermentescibile;
dentarA - malpozilia dentara;
FORME eUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 245

- formarea de pungi parodontale in zona molarului de minte (de


obicei mandibular);
Simptomatologie
Tn forma acutfl:
- dureri la masticatie; Trismus
- trismus; Hipersallvatle
- hipersaJivatie;
- halenA;
- formarea unui exsudat purulent sub capu90nul mucozal;
- adenopatie; Adenopatle
- stare generalfl alterata 9i febrfl. Febra
Complicatii:
- frecvent, gingivostomatita ulcero-necrotica;
- abcese de vecinfltate: in zona maseterului, retrofaringian, Abcese
periamigdalian, uneori in loja temporalit
S-au mai descris:
- edem laringian;
- tromboflebita sinusului cavernos; Tromboflebita
- meningitfl acutA. sinusulul
cavernos
GINGIVITE NEINDUSE DE PLACA
BACTERIANA SPECIFICA
Gingivita hiperplazica (fibromatoasa)
ereditara
Este cunoscuta 9i sub denumirea de:
- elefantiazls gingival; Elefantiazis
- macrogingia congenitala; gingival
- gingivomatoza;
- fibrom gingival difuz;
- fibromatoza idiopatid; Fibromatoza
- hiperplazie gingivala ereditara; idiopatica
- fibromatoza gingivala ereditara;
- fibromatoza familiara congenitala.
Etiologia nu este cunoscuta, dar Tn unele cazuri se transmite Transmitere
ereditar. A fast Tntfilnita Tn scleroza tuberoasfl (boaIa BOURNEVILLE), ereditara
afectiune cu caracter ereditar formata din triada: angiofibromatoza
cutanata, epilepsie 9i oligofrenie.
Histopatologie
Sa constata:
- hiperkeratoza excesiva a epiteliului;
- acantoliza Tn stratul spinos; Acantoliza
246 HORIA TRAIAH DUMITRIU - PARODONTOLOGIE

- aspect papilomatos al jonctiunii corio-epiteliale;


- extrem de frecvente benzi groase de colagen 1;ii numero~i
fibrobla$li in corion;
Vascu larizafie - vascularizatie redusa in corionul gingival.
redusa Simptomatologie
Hiperplazia afecteaza papilele interdentare. marginea gingivala.
libera. ~i gingia fixa.
Aspect Suprafata gingiei este de culoare roz ~i are aspect particular:
granular granular, de Hprundi1;i".
Glngia are 0 consistenfa ferma, volumul este mult crescut ~i poate
,Alice acoperi aproape in intregime coroanele dinlilor care sunt dislocati din
impu~cate' pozilia normala (fig. 64, 65) ca "alicele impu1;icateu .

Fig. 64 Fig. 65

Aspect clinic in gingivita hiperplazica Aspect radiologic in gingivita hiperplazica

(fibromatoasa) ereditara (fibromatoasa) ereditara

Gingivita alergica
Reaclie Se poate produce printr-o reactie alergica la:
alergica - unele componente din guma de mestecat: extractul de Sapota
lapotilla. arborele·din care se obtine ingredientul principal al gumei de
Coloranfi mestecat, posibilla unii aromatizanli sau coloranli;
Componente - unele componente din pastele de dinti, ape de gura, dentifrice.
Histopatologie
Se conslata.:
Hiperkeratoza, - hiperkeratoza ~i parakeratoza.;
parakeratoza - alterari celulare in stratul spinos 1;ii bazal;
- membrana bazala este intacta.;
- in corion, un bogat infiltrat plasmocitar, de unde $i denumirea de
u
gingivita. "cu plasmocite •
Simptomatologie
Culoare ro~le Gingia are 0 culoare r01;iie intensa, care cuprinde
intend papilele interdentare, marginea gingivala libera $i gingia fixa. $i de
FORME CLINIC -SIMPTOMATOLO IE 247

cele mai multe ori dispare brusc la nivelul jonctiunii muco­


gingivale (fig. 66).

Fig. 66
Gingivita alergica

Consistenta gingiei este redusa, moale, friabila.


Volumul este crescut, tu efactia gingivah~ avAnd un aspect u~or Aspect
granular. granular
Gingi sangereaza cu u~urinla la atingere Si masticatie. Frecvent. Cheilita,
apar semne de cheilita ~i glosita. glosita
intreruperea folosirii gumei de mestecat sau a celorl lIe produse
implicate ~i disparitia leziunilor confirm rolullor alergic in producere
gingivitei.

Gingivite descuamative
Este denumir a frecventa a unor gingivite cu manifestari bucale in
diskeratoze au dermatoze: lichen plan, pemfigus vulgar, pemfigoidul Diskeratoze
benign al mucoaselor, lupus eritematos, eritemul multiform psoriazis
sclerodermie. Sclerodermie
Sunt manifestari gingivale cu zone de atrofie epiteliului, din care
keratina este slab reprezentata sau Iipseste; datorita aspectului clinic Keratina
Si histopatologic foarte asemanator celui din lichenul plan cu leziuni absenta
erozive $i ulcerate, sunt descrise gingivite descuamative in aceasta
afectiune dermatologica.
Gingivitele descuamative apar mai frecvent la femei inainte sau
dupa instalarea menopauzei, uneori $i pe un teren modificat prin Menopauza
tulburari neurovegetative, nevrotice depresive, anxioase; de
asemenea pot aparea dupa histerectomii.
Prezenta unei gingivite descuamative poate insoti 0 maladie Maladie
buloasa ca: buloasa
- pemfigusul vulgar;
- pemfigoidul mucos benign;
248 HORIA TRAIAN OUMITRIU- PARODONTOLOGIE

De asemenea, gingivite de tip descuamativ se intalnesc in:


Infecfll - intectii cronice: sitilis, tuberculoz~;
cronice Se descriu gingivite descuamative dup~ administrarea de:
Aminotena· - aminofenazon~, barbiturice, salicilati, s~ruri de bismut,
zona antimalarice, sulfamide $i antibiotice, fenolftaleina (din laxative), ioduri,
bromuri, s~ruri de aur, citostatice.
Vezlcula Leziunea de baz~ in gingivitele descuamative este vezicula cu
dimensiuni mici, in general, pana la 5 mm diametru l?i bula cu
dimensiuni de cativa centimetri.
La nivelul mucoasei gingivale l?i orale, veziculele $i bulele se
Leziuni sparg in scurt timp $i dau nal?tere unor leziuni de tip eroziv l?i ulcerat.
erozive $1
ulcerate Gingivita cronica descuamativa
in etiologia acestei gingivite nu este descris~ 0 f1or~ microbian~
specitica.
Gingivita cronica descuamativ~ nu reprezinta 0 entitate c1inica
Manitestare propriu-zisa, ci 0 manitestare gingivala nespecifica in circumstantele
gingivala aratate mai sus, de cele mai multe ori inainte l?i in cursul menopauzei
nespecitica sau al unor boli dermatologice, ca lichenul plan.
Simptomatologie
Eritem dituz Initial, gingia prezinta un eritem difuz nedureros. Ulterior, apar
nedureros dureri la variatii termice, condimente, inhalarea de aer, senzafii de
arsura.
Suprafata gingiei este neteda, lucioasa, apoi prezinta mici
escuamare depresiuni $i se descuameaza parcelar in urma periajului, la presiune
parcel'ara digitala, la simpla $tergere cu 0 compresa l?i in cursul masticatiei.
Zonele descuamate sunt de culoare rO$U intens, dureroase la
Margini atingere ~i au marginile zdrentuite, cu microlambouri detal?abile,
zdrenfuite mobile, in tormele erozive de tip bulos (fig. 67).

Fig. 67

Gingivitfl cu aspect

clinic descuamativ

FORME CUNICE - SIMPTOMATOLQGIE 249


Din cauza dificultatii de realizare a unui periaj corect, gingia este Dificultali de
acoperita cu un bogat depozit de placa dentara. periaj
Histopatologie
Se remarca doua tipuri de leziuni: Lezluni
- de tip lichenoid: Iichenoide
• epiteliu cu vacuolizari in stratul, bazal; paracheratoza;
• disjunclii intre epiteliu ~i corion ~i atrofie epiteliala zonala.
- de tip bulos: Leziuni
• disjunctie intre epiteliu-corion cu formarea unor bule subepi­ buloase
teliale;
• infiltrat inflamator bogat in corion.

Manifestari gingivale in lichenul plan


Lichenul plan, considerat 0 boala autoimuna, este 0 afectiune Lichen plan
papuloasa a pielii ~i mucoaselor.
La nivelul gingiei, leziunile din lichenul plan au 0 culoare
alba-sidefie ~i prezinta urmatoarele aspecte:
- leziuni hiperkeratozice (diskeratozice) de tip reticular sau Leziuni
dendritic (ca nervurile frunzei de feriga); diskeratozice
- sub forma de papule izolate; Papule
- sub forma de placard; Placard
- vezicule ~i bule care se sparg ~i lasa in lJrma ulceratii cu margini Vezicule
zdrentuite, mobile, in special in formele de tip bulos;
- eroziuni ~i ulceratii care pot sangera u~or la periaj ~i masticatie;
- atrofia epiteliului gingival cu leziuni erozive; se insote$te Atrofia
constant de atrofia papilelor filiforme ~i fungiforme ale limbii. epiteliului

Manifestari gingivale in pemfigus


Pemfigusul este 0 afectiune veziculo-buloasa, care apare pe piele Soala
~i frecvent poate debuta la nivelul mucoasei bucale, fiind, astfel, autoimun~
descoperita precoce de medicul dentisVstomatolog.
Pemfigusul este considerat ca 0 boala autoimuna, dar ~j cu 0
predispozitie genetica.
Histopatologie
Se constata:
- acantoliz8 in stratul spinos; Acantollza
- veziculatie intins intraepiteliala, cu formarea de vezicule ~i
bule;
- infiltrat inflamator cu polimorfonucleare in corion, in zonele de Infiltrat
ulceratie; inflamator
- disjunclie epiteliu-corion.
250 HORIA TRAIAN DUMITRW - PARODONTOLOGIE

Gingivita La nivelul gingiei, eel mai frecvent apare 0 gingivita descuamativa


descuamativa ~i, uneori, ca $i in alte zone ale cavitatii bucale, vezicule $i mai ales
Microlambouri bule care se sparg $i formeaza ulceralii cu margini de forma unor
flotante microlambouri flotante.
Leziuni pe Tn pemfigoldul mucos benign, pielea, in general, nu este afectata,
mucoase lezjunile apar in special pe mucoase: conjunctivala, nazala, orala,
vaginala, rectala ~i uretrala.
La nivelul gingiei se instaleaza 0 gingivita descuamativa $i
eroziva.
Lezluni Leziunile oculare, conjunctivale $i ale corneei pot duce, uneori, la
oculare orbire.
Induralia pielii in sclerodermie, se produce 0 induratie a pielii la diverse niveluri:
membre, articulatii.
La nivelul buzelor, induratia pielii conduce la microstomie $i
Mlcrostomie
dificultati de alimentare $i vorbire.
Mucoasa gingivala $i a Iimbii sunt indurate $i dureroase.

Gingivita $i gingivostomatita herpeticiJ

Virus herpetic Este 0 afectiune contagioasa produsa de virusul herpetic, cu


proprietati dermotrope $i neurotrope.
Mal frecvent la Gingivostomatita herpetica apare mai frecvent la copii ~i are 0
evolutie mai grava decat in cazul eruptiei herpetice in zone·le de
copii
tranzitie cutaneo-mucoasa.
Dupa 0 perioada scurta de incubalie, de 48-72 ore, boala
Vezlcule debuteaza brusc prin aparitia de vezicule solitare saugrupate pe
diverse regiuni ale cavitatii bucale ~i uneori pe piele.
Histopatologie
Necroze de Aparitia veziculelor este consecinta unei necroze de lichefactie,
Iichefaclie prin veziculatie intraepiteliala.
Celule Veziculele contin un Iichid dar cu celule degenerate $i viru$i
degenerate herpetici.
Mucoase Topografic, veziculele apar pe gingie, mucoasa buzelor, jugala, a
grupate in limbii, valului palatin $i a istmului faringian. La limita cutaneo-mucoasA,
buchet pe buze, veziculele apar in numar variabil, grupate in buchet ~i se
Contur sparg dupa c~Heva zile, fiind urmate de 0 ulceratie confluentA,
policiclic marginita de un contur policiclic. Ulceratia se acopera de cruste ~i se
poate suprainfecta.
Veziculele de pe mucoasa bucala se sparg in scurt timp (cateva
Ulceralii ore) de la aparitie $i sunt urmate de ulceratii superficiale, de culoare
superficiale galben-gri, inconjurate de un halou ro$U, inflamator.
Ulceratiile de pe mucoasa bucala se pot. de asemenea,
Halena suprainfecta, devenind dureroase. Bolnavii prezinta halena, dificuMti
de masticatie ~i adenopatie loco-regionala.
Starea generala este alteratA, cu febra, curbatura, cefalee.
FORME eUNICE - SIMPTOMATOLOGI 251

Evolu/ie
Boala are 0 evolulie Tn pusee, de intensitate din ce Tn ce mai EvoluUe in
redusa $i se vindeca total dupa cca dou~ saptamani. pusee
Dupa prima infeclie cu virusul herpetic se instaleaza, de obicei, 0
imunitate umorala $i posibil celular~. Inlunitate
Uneori virusul herpetic supravieluie$te la nivelul ganglionilor
nervo$i (ganglionul lui GASSER), de unde poate descinde pe cai Cai nervoase
nervoase in conditii favorizante prin:
- expunere la soare (herpesul actinic); Herpes actinic
- ciclul menstrual (herpesul catamenial);
- traumatisme, extraclii dentare;
- vaccinari; Vaccinari
- afecliuni gel1era'le gastrointestinale, grip~, hepatita epidemica.
Ca urmare acestor circumstante, herpesul poate recidiva, dar Tn Recidlva
timp se instaleaza 0 imunitate foarte rezistenta, astfe! incat la varstnici Imunitate
herpesul apare rar. rezistenta
Contagiozitatea se face prin picaturi de saliva sau prin contact cu Contagiozitate
materiale sau suprafele contaminate.
Medicul dentisVstomatolog se poate contamina accidental cu
virusul herpetic de la un padent. prin infeclie ocazional~ pe maini,
degete - a$a-numitul panaritiu herpetic - $i II poate transmite la un alt Panarillu
pacient sau la propria persoana (ochi, buze). De aceea, folosirea herpetic
manu$ilor la pacienti cu leziuni herpetice este obligatorie.
Herpangina este 0 afecliune care apare la copii, Tn special vara, Herpangina
cu leziuni eritematoase, veziculoase $i ulceralii la nivelul valului palatin
$i a mucoasei istmului faringian. Se poate insoli $i de infectii cutanate
produse de acela$i factor cauzal: virusul Coxsackie de grup A sau B Virus
sau de ecoviru$i. Coxsackie

Gingivifa $i gingivostomatita aftoasa

recidivanta

Apare mai frecvent la adulti $i este mai rara la copii. EtioJogia bolii Mal frecvent la
este necunoscuta, de$i in aparilia sa par a fi implicate mecanisme adulli
imunopatologice.
Au fost descri$i m i multi factori favorizanli localt. dulciuri cu
a1une, miere, ciocolata, condimente, fumatul excesiv, eruptia dentara,
schimbarea periei de dinti $i generalf. viroze, afectiuni gastrointes­
tinale, hipertiroidismul, sarcina, menstruatia, stresul.
Leziunea elementara este .afta", care reprezinta una din cele mai Afta
frecvente m nifestari patologice la nivelul mucoasei cavitalii bucale.
Leziunea initial a este 0 vezicula cu durata scurt~ de viala (cateva Vezicula
ore) pe mucoasa bucala $i care, prin spargere, lesa In urma 0 ulceralie Ulceratie
superficiala. superficials
252 HORIA TRAIAN DUMITRIU~ PARODONTOLOGIE

Afta poate aparea pe mucoasa gingivala, labiala, jugala, linguala,


frenul lingual intr-un singur loc sau generalizatcl
Aftoza Asocierea de afte bucale cu afte aparute In regiunea genitala,
bipolara reprezinta aftoza bipolara.
Dimensiunile aftelor mid variaza de la 0, 2-1 cm In diametru, cand
forma poate Ii rotunda sau alungita. In acest caz, vindecarea se face
Fara cicatrice In 7-10 zile, fara cicatrice.
Dimensiunile mari, de 1-3 cm In diametru, sunt ale aftelor cu
contur neregulat ~i care persista timp de cateva saptamani, fiind
urmate de cicatrice.
Margini bine Ulceratia are 0 culoare alb-galbuie, margini netede bine conturate,
conturate inconjurate de un halou eritematos.
Aftele sunt, de regula, foarte dureroase la masticatie ~i deglutitie
Adenopatia ~i se pot Insoli de trismus. Bolnavii prezinta hipersalivatie. Adenopatia
loco-regionala loco-regionala este un Insotitor constant al gingivostomatitei aftoase
recidivante.
Recidive Recidivele apar dupa perioade variabile de timp, In mod
Imprevizibile imprevizibil, de la cateva zile la cativa ani.
Starea generala poate fi alterata, cu u~oara febra, curbatura,
inapetenla, insomnie.
Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic, durerile intense,
Test testul terapeutic: albirea ulceratiei aftoase in contact cu solutia de
terapeutlc nitrat de argint 30%.
Diagnosticul diferenjial se face, In primul rand, cu
gingivostomatita herpetica, ce apare mai frecvent fa copii, esta mai
putin dureroasa ~i se Insote~le, frecvent, ~i de leziuni herpetice cu
Boals localizare caracteristica In zonele cutaneo-mucoase.
BEHCET Tn boala BEHCET se intalnesc:
Afte - afte bucale ~i genitale;
- leziuni oculare conjunctivale, iridociclita;
- leziuni cutanate nodulare;
-Ieziuni vasculare: tromboflebite;
Artrite - leziuni articulare: artrite.

Gingivita ~i gingivostomatita micotica


Candida Cauza acestor Imbolnaviri este Candida albicans, care ~i in mod
alblcans obi~nuit poate fi identificata. in cavitatea bucala., fiind nepatogena.
Cond/liile favorizante ale transformarii Candidei albicans dintr-un
microorganism nepatogen intr-unul agresiv, distructiv pentru epiteliul
~i corionul gingival sunt:
Antlblotice - consumul excesiv de antibiotice (in special penicilina l;'i
tetraciclina.) in doze mari, limp de sa.pta.mani ~i luni de zile. Totu~i,
lmplicarea administrarii de antibiotics in producerea candidozelor
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 253
bucale este, uneori, exageratcl. in doze mici, de 0, 250 9 - 0,500 g/zi.
tetraciclina se concentreaza in lichidul ~anlului gingival de doua-trei ori Efecte
mai mult ca in sange, cu efecte benefice in tratamentul unor gingivite benefice
~i parod'ontite marginale ~i numai rareori aceasta posologie poate
favoriza dezvoltarea unei candidoze;
- unele boli metabolice: diabetul; Diabet
- unele boli endocrine: hipotiroidismul, insuficienta adrenocortico­ Boli endocrine
suprarenaliana: boala ADDISON;
- sarcina ~i utilizarea contraceptivelor, care pot favoriza aparitia Sarcina
unei duble candidoze, "de tip bipolar": bucala $i vagina/a;
- scaderea rezistentei organismului in urma tratamentului unor
tumori maligne cu citostatice $i doze mari de radialii; Medicafje
-Ia pacientii care au primit 0 medicatie imunosupresiva; imuno­
- sindromul imunodeficientei dobandite (SIDA), care trebuie intot­ supresiva
deauna luat in consideratie in cazul unei micoze acute prelungite ~i SIDA
rebele la tratament. Micoze rebele
Simptomatologie la tratament
Gele mai frecvente forme c1inice de candidoza la nivelul gingiei ~i
mucoasei bucale au, in general, un caracter acut ~i se caracterizeaza Caracter acut
prin:
- semne subiective:
• senzatii dureroase la atingere, masticatie, contactul cu pH acid
condimente, alimente cu pH acid;
• fisuri dureroase ale comisuri/or bucale;
• dificultatea de a purta protezele mobile.
Proteze
- semne obiective:
mobile
• Iia copii, leziunile candidozice au aspectul unor depozite de Leziuni
culoare alb-crem, care imita lapte'le prins, coagulat; ele sunt dispuse candidozice
pe mucoasa felel dorsale a limbii ~i pe marginile acesteia, pe mucoasa
jugala. palatinala ~i pe gingie, la inceput izolate, apoi confluente pe un
fond eritematos, generalizat, al mucoasei bucale. Depozitele miceliene Fond
sunt aderente ~i se desprind numai la 0 raclare energica, lasand 'in eritematos
urma punctele sangerande. generalizat
• la adulti, leziunile candidozice imbraca forme clinice variate:
• atrofia papilelor filiforme ale limbii, care are un aspect neted, Atrofie
lucios; in rest, mucoasa bucala prezinta zone de eritem;
• hiperkeratoza epiteliului gingival, lingual, ~i uneori jugal ~i Placi albe
palatinal, cu aparitia de p/aci a/be, aderente;
• aspectul de tip pseudomembranos, cu placi albe de tip lapte Pseudo­
inchegat, pe fond de eriterfl ~i ulceratii mucozale; membranos
• fisuri $i u/cera/ii ale comisurii buzelor cu exsudat seros ~i Fisuri $i
suprainfectari urmate de cruste; ulceraJji
• uneori xerostomie. Xerostomie
254 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice ~I Tn mod


Examen cert pe baza examenului micologic.
micologic Diagnosticul diferen/ial se face cu:
- leziuni ulcerative ale mucoasei, produse prin iritalie mecanica
Proteze data de proteze;
Leucoplazia - leucoplazia;
Lichenul plan - lichenul plan.
Formele Formele cronice de candidoza sunt rare ~i caracterizate prin
cronice leziuni granulomatoase ale gingiei, Tnsolite de infeclii micotice ale pielii
~i onicomicoza.

Alte forme elinice de gingivite


Leziuni gingivale asociate infectiei cu: Neisseria gonorrhea,
Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis
Leziuni gingivale asociate Infeclie'i cu unele specii de
streptococi
Leziuni gingivale In histoplasmoza
Leziuni gingivale in varicela-zoster
Leziuni gingivale traumatice:
- fizice;
- chimice;
- termice.

PARODONTITE MARGINALE
Pana nu demult, se considera ca gingivita $i parodontita
Faze marginala sunt doua faze succesive Tn evolulia procesului inflamator.
succesive Datele epidemiologice $i de observalie clinica au aratat ca gingivita nu
este urmata Tntotdeauna de parodontita, chiar Tn condiliile unei igiene
bucale necorespunzatoare (LISTGARTEN, 1985). Este Tnsa peremptoriu
faptul ca gingivita precede Tntotdeauna aparilia parodontitei marginale,
Osul alveolar care este eminamente legata de afectarea osului alveolar, fie prin
demineralizare, fie prin resorblie.
Trecerea de la gingivita la parodontita marginala este lnsolita de
modificari ale componentelor placii bacteriene: prolifereaza spiro­
chetele $i speciile de bacili gram-negativi, care reprezinta Dfrontul de
Tnaintare al placii".
in fazele iniliale de gingivita, Tn corio nul gingival predomina
Fibrobla~tl fibrobla$tii ~i limfocitele. Tn timp ce in faze avansate de parodontita
Plasmocite marginala cronica cre$te numarul de plasmocite.
Afectarea osului alveolar prin demineralizare sau distruclie este
elementuf esential de diferenliere ~i de transformare a gingivitei Tn
Trauma parodontita marginala. Numeroase controverse au existat cu privire la
ocluzala rolul traumei ocluzale in producerea boli! parodontale.
FORME eLiNICE - SIMPTOMATOlOGIE 255

Ipoteza conform direia factorul inflamator afecteaza. in principal,


ligamentul periodontal, iar trauma ocluzala osul alveolar nu a fast
confirmata. Totu~i. existenta binomului patologic inflamatie septica ­ Binom
trauma ocluzala trebuie acceptata in sensul ca rolul prioritar de tip patologic
distructiv il are agresiunea microbiana. a carei instalare este favorizata
de trauma ocluzala; se admite ca trauma ocluzala eontribuie la largirea
spatiului dento-alveolar ~i creeaza conditii favorabile pentru distru­
gerea "in sens lateral" a osului prin inflamatie septiea. Lateral

PARODONTITE AGRESIVE
La copii. se deseriu doua forme de parodontita marginala
avansata, cu distructii osoase, ded cu caracter profund ~; care apar:
a
a) pan la varsta de 11 ani ~i mai rar peste aceasta varsta: Parodontita
parodontita prepubertala; prepubertala
b) intre 11 ~i 19 ani. uneori ~i mai tarziu: parodontita juvenila sau Parodontita
puberala, ori adolescentina. juvenilii sau
adolescentina
PARODONTITA PREPUBERTALA
Apare la dentatia temporara ~i mixta ~i este asociata unor boli Dentalia
generale, ca: leucemia, neutropenia. temporara $i
Parodontita prepubertal a poate fi asoeiata cu boli si tulburari mix1a
genetice: Boli generale,
- Sindromul PAPILLON-LEFEVRE, caracterizat prin: genetice
• hiperkeratoza palmara, plantara ~i la nivelul genunehilor;
• pierderea dintilor temporari la varsta de 5-6 ani Si a dinliJor
permanenti deja erupti in jurul varstei de 15 ani;
- Sindromul CHEDIAK-HIGASHI, insotit uneori de albinism, Albinism
tulburari ale fagocitelar, trombocitelor ~i. alteori, parodontita marginala
profunda rapid distruetiva;
- Sindromul DOWN (trisomia 21), boala congenitala in care, la
nivelul parodontiului marginal, apar pungi adfmei; Pungi adanci
- Sindromul COHEN;
- Sindromul EHLERS-DAN LOS, 0 afectiune genetiea in eare se
produc tulburari in tesutul conjunctiv cu afectarea tuturor tipurilor de
colagen (de la tipul I la tipul X). Semnele caraeteristiee sunt:
• hiperelasticitatea pielii ~i a articulatiilor, eu ere~terea mobilitatii Hiperelastici­
dentare; tatea pielii
• ealcifieri subcutanate;
• pseudotumori subeutanate;
• defecte oculare; Defecte
• tulburari eardiovaseulare ~i gastrointestinale. oculare
256 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

- Sindromul MARFAN;
Sindrom - Sindromul CROSS-McKUSICK-BREEN, sindrom autozomal re­
autosomal cesiv Tn care se constata 0 hipertrofie gingivala, hiperpigmenta,tia pielii,
recesiv opacifierea comeei ~i tulburari nervoase de tip spastic;
- Sindromul deficientei de adeziune leucocitara;
- Boala CROHN;
Histiocitozii - Boala celulelor LANGERHANS (sindromul de histiocitoza);
- Agranulocitoza infantila genetica;
Neutropenia - Neutropenia familiala ciclica;
Hipofosfatazia - Hipofosfatazia.

PARODONTITA JUVENILA
Mult timp s-a considerat ca parodontoza (periodontoza), termen
utilizat de ORBAN ~i WEINMANN in 1942, este 0 afecliune parodontala
pur degenerativa. cauzata de factori generali necunosculi.
in 1952, GLICKMAN a infirmat existenla unei entitali clinice
Eliminarea degenerative, iar, in 1966, Seminarul Mondial de Parodontologie
termenului de desfa.$urat la Universitatea din Michigan a conchis ca termenul de
"parodontozii" "parodontoza" ar trebui sa fie eliminat din terminologia parodontala.
Forma de imbolnavire parodontala, care, prin simptomatologia
clinica, parea a fi 0 "parodontoza", s-a dovedit 0 boala inflamatorie
oculta ~i a fost denumita. in 1967, de BUTLER, eparodontita juvenila".
Etiologie
in producerea parodontitei juvenile sunt considerate patogene
Douii bacterii doua bacterii: Aggregatibacter actinomycetemcomitans ~i Capnocyto­
patogene phaga sputigena, la care se adauga Mycoplasma ~i spirochete.
Deficit de in parodontita juvenila exista un deficit de chemotactism al poli­
chemotactism morfonuclearelor ~i monocitelor, produs de leucotoxina (eliberata de
AggrBgatibacter actinomycetemcomitans serotip b) ~i care inhiba
proprietalile fagocitare ale leucocitelor. De asemenea, se poate elibera
un factor inhibitor al fibrobla~tilor $i 0 enzima colagenolitica.
Fenomene de Endotoxina eliberata de Aggregatibacter actinomycetemcomitans
hipersensibi­ poate produce fenomene de hipersensibilitate de tip SHWARTZMAN,
litate agregarea trombocitelor, activarea complementului ~i resorbtie
osoasa.
Ereditate in producerea bolii au mai fost incriminate ereditatea ~i
contagiozitatea microbiana in cadrul familial.
Histopatologie
Ulceratii Semnele de inflamalie sunt de tipul unor ulceralii reduse in
Infiltrat adancime ale epiteliului sulcular, disjunclie intre epiteliu $i dinte,
plasmocitar infiltrat inflamator predominant plasmocitar. distruclii de colagen mai
reduse ca in parodontita adultului.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 257

Simptomatologie
Parodontita juvenila se caracterizeaza prin lipsa unei inflamatii
evidente clinic. Principalele semne clinice de imbolnavire sunt: Semne clinice
- mobililate dentara patologica; Mobilitate
- pungi parodontale adevarate; Pungi
- migrari patologice ale primilor molari $i incisivi; frecvent, incisivii
maxilari migreaza vestibular $i distal, cu formarea diastemei Diastemia
patologice; patologica
- retractie gingivala;
- hiperestezie dentinara;
- formarea de abcese parodontale, in formele avansate de imbol- Abcese
navire.
in forma localizata, semnele clinice descrise se produc in
urmatoarele zone:
- primii molari superiori $i inferiori; Molari
- incisivii superiori $i inferiori; Incisivii
- primii molari $i incisivii;
- primii molari, incisivii $i dinlii imediat vecini.
in forma generalizata - la toti dintii.

Fig. 68
Aspect clinic de
parodontita
juvenila

Radiologic se remarca 0 resorbJie osoas· vertical a., avansata, Tn Radiologie


specialla nivelul molarilor $i incisivilor.

PARODONTITA AGRESIVA,

RAPID PROGRESIVA

Reprezinta parodontita marginala cu fenomene agresive $i


Episoade
episoade rapid progresive, intercalate pe 0 evo(ulie de tip cronic.
EvoluJie
258 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Etiologia
Bacterii Parodontita marginala rapid progresiva este de cauza microbiana.
fiind implicati:
- Aggregatibacter actinomycetemcomitans,'
- Prevotel/a intermedia;
- Porphyromonas gingivalis;
- Tannerella forsithensia;
- Fusobacterium nucleatum;
- Eikenela corrodens;
- Campylobacter rectus.
Mecanisme In patogenia bom au fost incr,iminate mecanisme ca:
patogene - modificari ale chemotactismului neutrofilelor fala de bacterii;
- activarea policlonala a Iimfocitelor B;
- alterari ale functiilor limfocitelor T;
Autoanticorpi - producerea de autoanticorpi fata de colagen (ANUSAKSA, THIEN,
DOLBY, 1991).
Incidenta acestei forme de Tmbolnavire este de 4-8% din totalul
formelor de parodontita marginala cronica profunda.
Boala apare cel mai frecvent dupa varsta de 20 de ani, cu un
maximum de incidenta a episoadelor agresive ~i de pierdere a unor
dinti, Tn jurul varstei de 30-35 de ani.
Pentru a considera 0 parodontita marginala drept "rapid progre­
siva", este necesara examinarea Tn timp ~i evidentierea la interval de
cel putin cateva saptamani a unor episoade de evoluJie agresiva, cu
Inflamalie semne de inflamatie florida. ale unei parodontite marginale cronice
florida profunde. In cursul acestor episoade se produc inflamatii gingivale cu
caracter acut sau subacut, tumefactii voluminoase ulcerate,
sangerande ~i suprainfectate. Exsudatul purulent din plagile
parodontale este bogat reprezentat.
Mobilitatea patologica este accentuata ~i, uneori, se pot produce
Avulsii avulsii ale unor dinti. cu caracter aproape spontan.
lJ
Episoade Episoadele ,;agresive cu evolutie rapida pot alterna cu perioade
"agreslve" de acalmie de saptamani, luni sau chiar ani de zile. In care semnele
de inflamaJie gingivala' se reduc, dar pungile parodontale persista.

PARODONTITE MARGINAtE CRONICE


PARODONTITA MARGINALA CRONICA
SUPERFICIALA
Gingivita Nosologic, diferentierea Tntre 0 gingivita avansata ~i 0 parodontita
avansata marginala cronica superficiala este dificil de facut. Din punct de vedere
leziona/, Tn gingivita cronica propriu-zisa, inflamatia afecteaza epiteliul
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 259

~i corionul gingival, cu menlinerea integritalii ligamentelor supraaJveo­


lare. In parodontita marginal~ cronica superficiala apar primele
manifestari de disjunclie intre gingie ~i dinte, leziuni partial distructive Disjunclie
ale unor fibre din sistemul ligamentului supraalveolar ~i demineralizari Demlneralizari
ale osului alveolar.
Din punct de vedere terapeutic, in gi'ngivita propriu-zisa se poate
ob/ine "restitutio ad integrum", dar; in parodontita marginala cronica
superficiala, vindecarea se face cu sechele tisulare, vasculare $i Sechele
osoase (demineralizari), care impun 0 atitudine preventiv-terapeutica
prin mijloace de igienizare, antimicrobiene $1; in mod particular. de
biostimulare. Tn absen/a acestei atitudini terapeutice' "de intre/inere':
pot aparea recidive cu poten/ial de evolu/ie spre forme avansate,
profund distructive. Aceste considerente sunt argumente pentru
recunoa$terea parodontitei marginale cronice superficiale ca 0 entitate Entitate
clinica de sine statatoare (DUMITRIU HT). clinica
Histopatologie
Cercetarile de microscopie optica ~i electronoica arata unele
aspecte semnificative:
in epiteliu:
- proliferare intensa a celulelor din stratul bazal ~i aspect Aspect
papilomatos pseudotumoral la nivelul, joncliunii epiteliu-cor,ion; papilomatos
- alterari distrofice citoplasmatice (vacuolizari, balonizari) ~i pseudo­
nucleare (picnoza, liza nucleilor); tumora'l
- disjunclii intercelulare in stratul spinos: segregalie celulara,
acantoliza; Acantoliza
- hiperkeratoza ~i parakeratoza in stratul cornos;
- exulceralii cu pastrarea stratului de celule bazale;
- ulceralii disecante ale epiteliului jonclional, menlinute insa Ulceralil
deasupra insertiei ligamentelor supraalveolare;
in derm:
- infiltrat dens limfoplasmocitar; Infiltrat
- vasodflatalie pasiva; Iimfoplas­
- endarterHa; mocitar
- degenerescenla filetelor nervoase;
- aparilia la nivelul microulceraliilor epiteliului sulcular ~i jonclional MicroulceraJji
de mici cantitali de lesut de granulalie (fig. 69).
Examinarea la microscopul electronic arata:
in epiteliu:
- alterari ale mitocondriilor, care apar marite de volum, Mitocondrii
vacuolizate;
- tendinla de aglomerare a ribozomilor, inceputa in stratul bazal Aglomerari ale
cu prezentarea lor sub forma de grunji, in straturile superficiale; ribozomilor
in corion:
- d~strugeri mitocondriale ~i nucleare.
260 HORIA TRA/AN DUM/TRIU - PARODONTOLOGIE

Hisfochimie ~i hisfoenzimologie:
Cre;;te - cre~terea fosfatazei alcaline, ceea ce indica activarea
fosfataza metabolismului glucidic;
alcalina - cre~terea ARN-ulul in stratul germinativ indica tendinta
reparatorie;
Scade - scaderea succindehidrogenazei in zonele epiteliale cu ulceratii
succlnde­ indica dificultatile de epitelizare.
hidrogenaza

Fig. 69
Aspect
hlstopato­
logic in
parodontita
marglnals
cronlca
superficiala

Simpfomatologie
Subiectiv, semnele clinice din gingivita sunt mai intense ~i apar
mai trecvent:
Prurit - prurit gingival;
- usturimi gingivale;
- jena dureroasa gingival a, accentuata de periaj ~i masticalie;
Sangerari - sangerari trecvente ale gingiei la atingeri u~oare ~i la suctiunea
gingiei;
Semn - semnul patognomonic al PMCS care 0 diferentiaza de gin­
patognomonic givita este senza~ia de egresiune a unui dinte sau a unui grup de dinti,
insotita de 0 durere periradiculara ~i interradiculara. cu urmatoarele
caractere:
• durerea este localizata;
• apare mai trecvent dimineata ~i dispare dupa cateva mi~cari de
Vasodilatalie masticalie. Durerea este rezultatul unei vasodilatalii in teritoriul
desmodontal ~i al osului alveolar, accentuate prin influenta sistemului
nervos vegetativ parasimpatic ~i care actioneaza predominant in
cursul noptii;
• intensitate medle, suportabila, uneori dlscreta;
Senzatie de • senzalia de egreslune u~or dureroasa care apare matinal in
egreslune intercuspidare maxima poate fi pusa in evidenta in cursul zilei in relatie
centrica (DUMITRIU HT).
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 261

Obiectiv:
- sangerare la atingeri u~oare cu sonda;

- semne de inflamatie gingivala (fig. 70, 71):

• culoare ro~ie-violacee, de staza a papilelor gingivale, a marginii Culoare


gingivale libere ~i pe alocur,j a gingiei fixe, care are un aspect destins, ro~ie-violacee
Q
lucios, lipsit de desenul de "gravura punctata ;

• tumefactie, CL1 prezenta a numeroase pungi false; Tumefactie


• papila gingivala tumefiata de aspect uneori filiform, "prelins" Aspect filiform
interdentar spre marginea incizala sau suprafata ocluzala;
• uneori papila poate fi desprinsa de dinte;
• papila gingivala are uneori un aspect lobulat, cu un ~ant discret Aspect lobulat
la baza, care 0 delimiteaza de gingia fixa de culoare mai deschisa;
portiunea superioara de tip mamelonat exprima staza vasculara ~i, de Staza
regula, xcluderea functionala a papilei in raport cu portiunea vasculara
--:------. ....

Rg.70 Fig. 71
Parodontita marginals cronies superficiala Parodontita marginals cronies superficiala
cu semne asociate de inflamatie $1
retractie gingivala

subiaeenta, care are 0 reaetivitate vasculara mai buna si recuperabila


prin tratament antimierobian;
• marginea gingivala libera este intrerupta pe alocuri de fisuri Fisuri
aeoperite de un exsudat serofibrinos sau ehiar purulent, mai bogat prin Exsudat
exprimare din santul gingival; serofibrinos
• usoara mobilitate dentara, de obieei de gradul I, prin edem
inflamator in desmodontiu;
• uneori, hiperplazie gingivals;
• uneori, retractle gingivals in absenta unor pungi adevarate.
Radiologic, se remarea semnul earaeteristie al suferintei osoase
din parodontita marginala eroniea superficiala: demineralizarea
(halistereza) care se prezinta sub forma unai radiotransparente eu Halisterez8
ocalizare diferita (fig. 72):
262 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Limbus - halistereza marginala la nivelul v~rfului (Iimbusului) septului


alveolar (interdentar sau interradicular), cu aspect difuz sau de
Triangulafje triangulajie discret crateriforma rezultata din demineralizarea corticalei
interne (lamina dura) cu baza spre marginea crestei septale :;;i varful
spre apical;

Fig. 72

Aspect radiologic in

parodontila marginalA

cronica superficiala

- halistereza axiala'in lungul septului alveolar, central axial 'in mod


'intrerupt; cu aspect de ,,$irag de margele" sau continuu: aspect de
Canal septal "canal septal" (v. sageata din figura);
- in aproape totalitatea septului alveolar :;;i parcelar la nivelul
Stadiu corticalei interne (lamina dura), ceea ce indica un stadiu avansat de
avansat suierinta osoasa :;;i iminenla resorbliei osoase.

PARODONT/TA MARG/NALA CRON/CA


PROFUNDA LENT PROGRES/VA
Tn literatura de specialitate se ad mite existenta a doua forme de
'imbolnavire parodontala la adult: parodontita marginala cronica lent
progresiv8. $i rapid progresiva. 1n cele doua forme. simptomele $i
Faze de caracterele clinic€! de baz8. se pot regasi la acela$i padent ca faze de
evoluJie evolulie diferite ale aceluia$i tip de rmbolnavire parodontala.
Tn forma lent distructiva a bolii parodontale la adult, sub influenta
mecanismelor de acliune ale microorganismelor :;;i 'in prezenla unei
reaclii de aparare reduse sau inadecvate dar controlate din partea
Distructie gazdei, a parodonliului marginal, se instaleaza fenomene de distruclie
progresiva progresiv8., ireversibila prin mecanisme naturale.
Histopatologie
Se evidenliaza:
Epileliu in epiteliu:
- leziuni proliferative care alterneaza cu zone de ulceralie :;;i
exfolieri masive;
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 263
- degenerescente celulare $i alterarea legaturilor intercelulare pe
zone intinse;
- disjunctia epiteliului jonctional de dinte;
in corion: Corion
- vasodilatatie cu caracter paralitic (vasoplegie);
- degenerescenta fasciculelor de fibre nervoase perivasculare;
- infiltrat ~imfoplasmocitar abundent;
in corion $i desmodonjiu: Desmodontiu
- distructii intinse ale fibrelor de colagen din structura Iigamentelor
supraalveolare $i periodontale;
- resorbtii ale cementului radicular, inlocuit pe 'zone intinse de
lesut de granulatie epitelial $i conjunctiv;
- distructii ale fibrelor SHARPEY;
- osul alveolar prezinta nu­
meroase zone de resorbtie, in
care se dezvolt un tesut conjunc­
tiv de neoformatie, caracterizat
printr-o stroma conjunctiva foarte Stroma
redusa $i un bogat parenchim conjunctiva
vascular cu caracter invadant • Parenchim
(fig. 73). vascular
Simptomatologie
Subiectiv, sernnele c1inice din
parodontita marginala cronica
superficiala sunt mai accentuate Caractere
particulare
$i prezinta unele caractere parti­
culare:
- tulburari de masticatie, ur­
mare a mobilitatii dentare pato­
logice"
- tulburari de fonatie, in
special legate de articularea Fig. 73

fanetica a consonantelor dentale Aspect histopatologic in

T, D, dar $i S, $, ca urmare a parodontita marginala cronica

mobilitatii dentare $i a diastemei profunda

$i tremelor patologice;
- tulburari fizionomice consecutive migrarilor dentare patologice;
- manifestari psihice anxios-obsesive exagerate, pana la tulburari Tulburari de
manifeste de compartament (cverulenta, cerinte privind medicamente comportament
sigure, noi $i - uneori - tendinta de a apela la proceduri miraculoase,
neconventionale), legate, adesea, de 0 anumita labilitate psihica
constitutionala $i, de multe oni, asocierea exagerata a instalarii bolii cu
declinul biologic $i decrepitudinea prin imbatranire.
264 HOR/A TRA/AN DUM/TRlU - PARODONTOLOGIE

Obiectiv:
Inflamatie 1. Semne de inflamatie gingivala mai accentuate fata de
parodontita marginala cronica superficiala;
Mobilitate 2. Mobilitate patologica de gradul 2 sau 3;
patologica 3. Retractie gingivala ca urmare a resorbtiei suportului osos
alveolar;
Pungi 4. Pungi parodontale adevarate.(fig. 74)
parodontale

Fig. 74

Aspect clinic in parodontita

marginals cronies profunda

lent progresiva

Uneori, pungile au peretele extern partial osos - in zonele de


intarire a osului alveolar cu prelungiri din corpul oaselor maxilare:
Linii obiice - linii oblice: externa ~i interna;
- creasta zigomato-molara;
- zona palatina din dreptul dintilor frontali superiori.

Fig. 75 Fig. 76

Frotiu din puroi punga parodontala, flora Frotiu din puroi punga parodontala,

polimorfa bacterii $i leucocite

"Pungi In aceste zone se pot dezvolta "pungi osoase".


osoase" Continutul pungilor parodontale:
- tesut epitelial proliferat din epiteliul jonctional ~i sulcular, cu
tendinta de evolutie in interiorul pungii parodontale;
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 265
- tesut conjunctiv de neoformatie, cu tendinta de granulatie Si de Neoformafie
Inlocuire a structurilor parodontale degradate, In special a osului
alveolar;
- fragmente de os alveolar necrozat Si suprafete intinse de os Os necrozat
alveolar osteitic, infiltrat cu tesut de granulatie;
- celule epiteliale descuamate;
- bacterii intreg~ si fragmentate (fig. 75);
-Ieucocite distruse (fig. 76); Leucocite
- fragmente de cement desprinse de dinte. impreuna cu scurte distruse
porliuni din fibrele de colagen; .
- exsudat seros, sero-fibrinos Si, adeseori, purulent. Exsudat
5. Migrari patologice.
Mecanismul migrarilor patologice este dependent de distructia
conexiunii dento-alveolare, ceea ce antreneaza mobilitatea patologica.
Stopurile incizale Sl ocluzale iSi pierd astfel caracterul stabil. in
zona frontala, dintii prezinta, ca urmare a acestui fapt 0 eruptie activa IEruPf,ie activA
accelerata (chiar in prezen/a antagoni$!J1or), se distanteaza prin accelerata
vestibularizare Si apar false ocluzii adanci. Coroanele c1inice ale Antagoni~ti
dintilor cresc, dintii par "alungiti", se produce diastema Si apar trame
patologice.
In zona dintilor laterali, chiar in prezen/a vecini/or, dintii au
tendinta de deplasare in plan transversal cu vestibularizari la maxilar Deplasare
Si mandibula, unde, uneori, pot aparea Sl lingualizari cu treme transversalA
patologice in toate situatiile.
6. Afectarea gingivo-osoasa a bifurcatiilor Si trifurcat,iilor dintilor Furcafii
laterali.
Ca urmare a proceselor osoase resorbtive Si ale retractiei
gingivale consecutive, la nivelul dintilor pluriradiculari se descriu
urmatoarele grade de afectare:
Gradul I: leziunile sunt incipiente Si afecteaza in principa'i gingia, Leziuni
care se ret rage Si pune in evidenta zona de furcatie fara ca sonda sa incipiente
patrunda interradicular.
Gradulll: sonda exploratoare patrunde interradicular pe 0 distanta
de 1-3 mm; examenul radiologic nu deceleaza 0 resorbtie
semnificativa, evidenta a septului interradicular, dar demineralizarea Deminera­
este prezenta. lizare
Gradul III: sonda exploratoare patrunde adanc interradicular. dar
nu trece pe versantul opus; examenul radiologic pune in evidenta
resorbtia limbusului septului 'interradicular. Resorbfie
Gradul IV: sonda exploratoare traverseaza in intregime spatiul
interradicular de la nivelul furcaliei pana pe versantul opus. Radiologic,
sa constata grade diferite de resorbtie osoasa a septurilor
interradiculare.
266 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Clasificarea Catedrei de Parodontologie din Bucure~ti privind


gradele afectarii furcaliilor:

Tn plan vertical, c1asificam trei grade de afectare, 7n raport cu


O

dimensiunea verticala a defectului, a distantei de la nivelul furcatie


p~ma in partiunea cea mai decliva a resorbtiei osoase:
3-4mm Subdiviziunea A cu a dimensiune verticala de 3-4 mm;
5-7mm Subdiviziunea B cu 0 dimensiune verticala de 5-7 mm;
Subdiviziunea C cu a dimensiune verticala egala sau mai mare de
~8mm 8mm.
Examenul radiologic arata 0 resorbtie a osului alveolar cu cafacter
inegal ca profunzime ~i dispozitie in diferitele zone ale arcadelor
dentare; este 0 resorb/ie osoasa vertieala (fig. 77).

Fig. 77 Flgo 78
Aspect radiologic in parodontita margina!;} Aspect radiologic al osulul alveolar in
cronica profunda parodonlita marginalill cronlca profunda

Aspecte radiologice particulare:


Crater septal - eraterul (defeetul) septal interproximal este rezultatul unei
interproximal resorbtii verticale. care afecteaza corticala interna (lamina dura),
marginea crestei osoase septale $i osul spongios subiacent; defectul
osos rezultat are deschidere crateriforma mai larga spre coronar $i
orientata spre cementul radicular sub jonctiunea sma1t-eement; limlta
spre sponglaasa subiacenta se face printr-o zona de demineralizare
cu caracter de radiotransparenta partiala, difuza;
Craterul septal - eraterul (defeetul) septal aproximal este rezultatul unei resorbtii
aproximal verticale care afecteaza corticala interna (lamina dura) pe ambele fete
(mezial $i distal) ale septului interdentar $i asul spangios subiacent sub
forma unei piramide cu baza spre coronar $i v~rful orientat vertical de
a lungul septului spre apical, la diferite ad~ncimi.
Resorbtie - resorb/ia erenelata, inegala de la un dinte la altul al marginilor
crenelata (crestelor septale $i alveolare) osului alveolar (fig. 78).
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 267

PARODONTITA MARGINALA PROFUNDA


ULCERO-NECROTICA
Este urmarea unor episoade repetate de gingivostomatita ulcero­ Episoade
necrotici'l, Tn urma c~rora se produc resorbtii osoase cu mobilitate GSUN
dentar~ patologic~. pana la avulsia dintilor.

PARODONTITA DISTROFICA:
PARODONTOPATIA MARGINALA
CRONICA MIXTA .

Literatura romana de specialitate (GAFAR, PAMBUCCIAN, DUMITRIU)


descrie aceasta forma de Tmbolnavire ca 0 inflamatie cronica instalata
pe un fond distrofic. Fond distrofic
Prin definitie, forma mixta reprezinta "asocieri lezionale infla­
matorii $i distrofice, care pot aparea ca atare de la rnceputul bolii sau
pot fi rezultatul suprapunerilor lezionale Tn cadrul unor pusee Suprapuneri
succesive, reprezentand Tn aceste cazuri leziuni de diferite varste, lezionale
eventual sechele, alaturi de procesele evolutive" (PAMBUCCIAN. 1987).

Fig. 79

Parodontit~ distrofica

(parodontopatie

marginal cronic mixU'i)

Din punct de vedere clinic, aceasta Tmbolnavire reuneste


(fig. 79):
• semne ale leziunilor de tip distrofic:
- retractie gingivala cu semne de inflamatie papilara Si marginala
reduse;
- uneori, se constata la nivelul marginii gingivale incizuri Incizuri
cuneiforme, U$or curbate, ca un "apostrof" (fisuri STILLMAN); cuneiforme
- marginea libera gingivala are neori aspect de rulou ingrosat Rulou
(festonul McCALL); ingro~at
- hiperestezie;
268 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Fisurile STILLMAN ~i festoanele McCALL nu sunt caracteristice


numai parodontitei distrofice; ele pot aparea ~i in alte forme de
imbolnavire ~i se insolesc de inflamalie gingivaJa supraadaugata;
• semne intlamatori; reduse:
- pungi de adancime mica sau medie - 2-4 mm;
Exsudat redus - exsudat inflamator redus sau clinic absent;

Fig. 80
Aspect radiologic in
parodontita dlstrofica

- mobilitate dentara redusa;


- rare ~i nesemnificative migrari patologice;
Retractie - frecvente grade de implicare a retracliei gingivale $i a atrofiei
gingivalil osoase la nivelul furcaliilor;
• radiologic: resorblii reduse de tip vertical, pe fondul atrofiei
Atrofie osoasa osoase orizontale· (fig. 80).
orizontala
Parodontita ma'rg'inala profunda rebela (refractara) la
tratament (poate fi diagnosticat3 lin diferite forme de parodontitii
marginala)
Raspuns Se caracterizeaza printr-un raspuns redus sau absent la trata­
redus sau mantul utilizat in prezent. Aceasta forma de imbolnavire nu trebuie
absent la confundata cu parodontitele marginale recidivante prin retacerea placii
tratament bacteriene (ca urmare a unor deficiente de igiena bucala, zone de re­
tentie greu accesibile), unde se produc recidive rapide dupa perioada
de ameliorare sau de vindecare clinica aparenta prin tratament.
Parodontita marginala refractara la tratament prezinta doua forme
eli nice principale (dar poate aparea in arice forma de parodontita care
esle astfel diagnosticata):
- Tmbolnavirea se produce Tn zone greu accesibile pentru
Tndepartarea placii bacteriene: furca1ii adanci, neregularitali retentive
ale unor suprafele radiculare;
- cazuri de parodontita prepubertala sau rapid progresiva la adult,
cu importante influenle microbiene $i implicalii imunologice. SLOTS $i
Bacterii RAMS (1991) descriu in parodontita refractara la tratament urmatoarele
patogene microorganisme:
- Fusobacterium nucleatum (75% din silusurilbolnavi);
- Prevo/ella inlermedia (40%);
FORME CLlNIC~ - SIMPTOMATOLOGIE 269

- Aggregatlbacter actinomycetemcomitans (30%);


- Micromonas micros (30%);
- specii de stafilococ (30%);
- Tannerela forsythensis (25%);
- Campylobacter rectus (25%);
- Porphyromonas gingivalis (15%);
- specii de Candida (15%);
- Enterobacteriaceae (10%).
Semnele clinice constau Tn evolutia continua a leziunilor Leziuni
preexistente sau aparitia altora noi dupa instituirea tratamentului, care preexistente
nu produce efecte benefice notabile.

MANIFESTARI
GINGIVO-PARODONTALE
$1 ORALE iN SIDA
Sindromul imunodeficientei dobandite este consecinta unei infectii
virale asupra sistemului imunitatii celulare.
Factorul cauzal este reprezentat de HIV (Human Immunodefi­ Virus HIV
ciency Virus), care afecteaza celule ale sistemului imun: limfocitele TH Limfoeitele
(helper), Tn mod special cele marcate antigenic CD 4 +, 1n interiorul TH CD 4
carora virusul se replica ~i determina distrugerea lor, astfel Tncat < 200 de ee­
acestea scad sub 200 de celule/mm 3 , ceea ce reduce protectia imuna. lule/mm 3
Virusul HIV poate afecta $i aile celule ca: macrofagele, celulele
LANGERHANS, unii neuronl, celulele gliale $i este prezent In
cantitatea cea mai mare Tn sange, sperma, lichidul cefalorahidian.
Monocitele purtatoare ale virusului HIV il transporta Tn intregul Monoeite
organism. purtatoare de
Infectia cu HIV se transmite Tn special prin contact sexual sau HIV
contaminare cu sange ori cu produse de sange care contin virusul.
Cei mai multi bolnavi SIDA (AIDS: Aquired Immune Deficiency SIDA
Syndrome) prezinta frecvent infectil oportuniste $i tumori asociate. Infeetii
Riscul de contaminare prin manopere stomatorogice este posibil oportuniste
$i, de aceea, s-a elaborat 0 strategie complexa de evitare, in cursul Strategie
tratamentelor, a contactului cu sange sau saliva, reguli care trebuie eomplexa
respectate cu strictete.
De la prima infectie viral pana la aparitia semnelor de imbol­
navire, perioada asimptomatie este de eca 10 ani In conditiile in care 10 ani
persoana infectata nu face nici un test de depistare a virusului HIV.
Depistarea eventualilor purtatorilor de virus HIV trebuie ineeputa
printr-o anamneza Tn cadrul careia medicul dentistlstomatolog are po-
SUBIECTUL 73 DIN TEMATICA NOUĂ
ACESTA ESTE TOT FRAGMENTUL DE SUBIECT DE LA PAGINA 288 LA 336.
FAȚĂ DE TEMATICA DIN 2019 S-AU ADĂUGAT ÎN PLUS DOAR PAGINILE DIN
INTERVALUL 292 - 305

XI. TRATAMENTUL

GINGIVITELOR

51
, PARODONTOPATIILOR

MARGINALE

Caracter Caracterul complex al bolii parodontale impune un tratament


complex adecvat. Acesta trebuie sa fie instituit precoce, In fazele de Inceput ale
Tratament bolii, cand ~ansele de reu~ita sunt cele mai bune. Astfel, Intr-o
precoce gingivita cronica de cauza microbiana, locala, se poate obtine a
vindecare completa prin Indepartarea riguroasa a factorilor locali
cauzali ~i favorizanti.
Tratament Tratamentul trebuie sa fie susJinut de proceduri succesive, proprii
susJinut leziunilor specifice procesului de Imbolnavire, cu scopul de a promova
$i Intretine evolutia de la ameliorare spre vindecare. intr-o parodontita
marginala cronica superflciala. simpla IndepMare a factorilor locali nu
este suficienta; ea realizeaza numai aparent 0 vindecare c1inica, dar
fenomenele inflamatorii, hiperemia vasculara din corionul gingival $i
osul alveolar continua sa Intretina proceslJI de demineralizare.
Tratarnentul trebuie sa fie sustinut $i completat prin suprirnarea
microulceratiilor peretelui moale al ~antului gingival ~i prin proceduri de
biostimulare.
Tratament Tratamentul este complex, realizat prin proceduri multiple. de
complex ordin medicamentos, chirurgical, de restaurare a morlologiei dintilor ~i
Tratament arcadelor, de echilibrare a ocluziei, cu atat mai diversificatcu cllt boala
diversificat prezinta un grad mai avansat ,n evolutie.
Tratament Tratamentul trebuie sa fie intensiv, Tn sensul ca odata Tnceput,
intensiv diferitele proceduri terapeutice trebuie sa se succeada la intervale de
timp necesare. in general apropiate, evitand pauzele care pot genera
accentuarea tulburarilor functionale ~j Intarzierea evolutiei spre
vindecare.
Tratament Tratamentul trebuie Individualizat, aceasta fiind principala condilie
Indivldualizat de succes spre ameliorare sau vindecare. Simtul clinic ~i
rezultatele investigatiilor paraclinice trebuie sa ghideze medicul spre 0
TRATAMENlUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 289

schema de tratament proprie fiecarui bolnav prin proceduri a ese In Schema de


mod eclectic, de la cazla caz. Odata instituita, aceasta schema nu tratament
ramane rigida, ea trebuie orientata In functie de primele rezultate
obtinute, de evolutia ulterioara a bolii, de posibilitatile de timp ;;i
materiale ale bolnavului.
Tratamentul bolii parodontale trebuie sa tina seama de starea Stare generala
generala a bolnavului parodontopat. in acest sens, in cazul unei suspi­
ciuni sau a evidentei unei boli generale, consultarea medicului specia­
list de Medicina intema este obligatorie. Tratamentul general pe care
medicul dentisVstomatolog II poate prescrie, In cazul unei medicatii
trofice, roborante, de biostimulare ;;i imunostiml:Jlare, nu reduce
obligatia de mai sus.
Tratamentul poate fi local ;;i general.

Direcfii principale de tratament


in cadrul tratamentului local exista directii principale de tratament: Directii de
1. Tratamentul anti microbian; tratament
2. Tratamentul chirurgical;
3. Tratamentul de echilibrare ocluzala;
4. Tratamentul de reabllitare structurala ;;i functionala prin bio­
reactivare a parodontiului marginal;
5. Tratamentul complicatiilor.

Fazele principale de tratament


Sunt reprezentate de:
Faza initiala
Tratament
1. Tratamentul inilial prin:

initial
- tratamentul complicatiilor acute;

- igienizare efectuata de medic;

- destiintarea microulceratiilor din pungile parodontale false;

- instruirea pacientilor privind igiena bucala.

Faza secundara

2. Tratamentul de corectare morfofunclionalii prin pro­ Tratament


ceduri chirurgicale, de reechilibrare dento-ocluzala prin ;;Iefuiri corectiv
ocluzale, restaurari odonta'ie $i protetice, tratament ortodontic.
Aceasta taza de tratament trebuie urmata de monitorizarea
rezultatelor printr-o reevaluare a statusului parodontalla 1-3 luni de la
tratamentul initial.
290 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE

Faza terliara
Tratament de 3. Tratamentul de men/inere a rezultatelor oblinute prin proceduri
menfinere individualizate Tn vederea prevenirii reinfect~uii. a instalarii unor noi
tulburari morfologice ;;i disfunclii ;;i implicit a recidivelor.

Etape Etapele principale de tratament


principale
1. Tratamentul complicaliilor acute ale parodontitelor marginale
cronice.
2. Igienizarea efectuata de medic pentru Tndepartarea factorilor
naturali cu incarcatura microbiana:
Debridare - debridarea gingivala prin Tndepartarea placii bacteriene, a
gingivala biofilmului oral ;;i a produ~ilor acestora;
- detartrajul supragingival;
- detartrajul subgingival profesional;
- suprimarea unor procese inflamatorii intrelinute de resturi radi­
culare sau dinti nerecuperabili prin tratament conservator sau chi­
rurgical.
Igienizare 3. Instruirea pacienlilor pentru insu;;irea unui sistem de Igienizare
principal prin periaj $i secundar prin folosirea unor mijloace ajutatoare.
Factori 4. Depistarea ~j indepMarea factorilor iatrogeni.
iatrogeni 5. Tratamentul medicamentos anti microbian al gingivitei ;;i paro­
dontitei marginale cronice superficiale.
6. Reducerea exsudatului inflamator din pungile parodontale, prin
tratament antimicrobian prechirurgical.
Suprimare 7. Suprimarea chirurgicala a focarelor inflamatorii, altele decat
chirurgicala pungile parodontale sau hiperplaziile gingivale.
8. Suprimarea chirurgicala propriu-zisa a pungilor parodontale $1
hiperplaziilor gingivale.
Restaurarea 9. Restaurarea morfologiel dentare afectate prin carii.
morfologiel 10. $Iefuiri ocluzale
11. Restaurare protetica.
12. Tratamente ortodontice.
Imobilizare 13. Imobilizarea dintilor parodontotici.
Bioreactivare 14. Tratament de bioreactivare.
15. Mentinerea, prin masuri profilactice ;;i proceduri curative
suplimentare, a rezultatelor obtinute prin tratament.
Etapizare Aceasta etapizare nu are caracter universal, rigid ~i trebuie
individualizata aplicata individualizat fiecarui bolnav parodontopat.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 291

PROFILAXIA $1 TRATAMENTUL
ANTI MICROBIAN
iN INFLAMATIILE
PARODONTIULUI MARGINAL.
PRINCIPII GENERALE
Profilaxia primara a inflamaliilor microbiene ale parodontiului Profilaxia
marginal cuprinde totalitatea masurilor de igienizare a cavitalii bucale primara
care au ca scop impiedicarea instalarii gingivitelor croniee $i
parodontitelor marginale.
Prolilaxia secundara se adreseaza formelor incipiente de Profilaxia
Imbolnavire ale parodontiului marginal, in scopul opririi evolutiei lor secundara
spre forme mai avansate.
Profilaxia tertiara, urmareste prevenirea recidivelor dupa Profilaxia
tratamentul formelor manileste ale bolii parodontale. tertiara
Atitudinea profilactica rezultata din recomandarile OMS nu Recomandari
exclude $i aclluni cu caracter curativ asupra leziunilor parodonliului OMS
marginal. Astfel, chimioprofilaxia placii bacteriene In cadrul profilaxiei
primare se realizeaza cu substante medieamentoase care, pe langa
impiedicarea colonizarii $i dezvoltarii microbiene a placii dentare au $i
un elect terapeutic antimicrobian asupra leziunilor gingivale $i Efect
parodontale parcelare deja instalate. terapeutic
Chimioterapia placii bacteriene completeaza procedurile fizice de Chimioterapie
igienizare a cavilatii bucale $i ulilizeaza un arsenal medicamentos Arsenal
complex, din care fac parte, Tn special, substante antiseptice, antibio­ medicamentos
tice $i chimioterapice, a caror actiune urmare$te ameliorarea $i vinde­ complex
carea formelor eli nice variate ale parodontitelor marginale cronice.
Rezulta ca intre masurile profilactice $i cele curative exista
numeroase elemente comune, a carar alegere $i aplicare secventiala
judicioasa de catre medicur dentisVstomatolog depinde, in mare
masura, de cunoa$terea formei clinice de imbolnavire, stadiului ei de
evolulie, a reactivilalii individuale a bolnavilor parodontopali $i, nu in
ullimul rand. de experienta anterioara dobandita in practica. Experienta
Procedurile profilactice, in special, dar $i unele acliuni terapeutice
curative, se realizeaza prin igienizare. Igienlzare
IGIENIZAREA reprezinta un ansamblu de actiuni terapeutice, In Ansamblu de
principal nechirurgicale, care urmaresc indepartarea placii bacteriene acliuni
$i a pradu$ilor ei, a tartrului supra- $i subgingival, a detritusului organic terapeutice
din $anlul gingival, a cementului necrotic accesibil dupa detartraj $i
mentinerea Tn limp a unei bune igiene gingiva-orale. Procedurile de
igienizare se adreseaza tuturor factorilor care contribuie la instalarea,
292 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE

Tntretinerea sau reaparitia inflamatiei parodontiului marginal; de aceea,


ele se pot extinde ~i prin: tratamentul cariilor, extractia resturilor
radiculare nerecuperabile, premol,arizari, amputalii radiculare,
extractia dintilor parodontotici mobili nerecuperabili prin tratament
parodontal specific.
Igienizarea se face
Pacient • de catre pacient pentru:
Periaj -TndepMarea placii bacteriene, in primul rand prin periaj gingivo­
gingivo-dentar dentar, la care se asociaza;
Mijloace - mijloace secundare de Tntretinere a igienei bucale
secundare ;;i
Medic • de catre medic prin:

Debridare - debridare gingivala;

Detartraj - detartraj supra- ;;i subgingival;

- lustruirea suprafetelor dentare detartrate;

- tratamentul mecanic al suprafelelor radiculare accesibile, prin

chiuretaj radicular.
Igienizarea se completeaza at~U de catre pacient, cat ~i de
medic prin:
Substanfe - aplicarea unor substanle medicamentoase cu aCliune
antimicro· antimicrobiana ~i antiinflamatorie.
biene
MIJLOACE PRINCIPALE

DE iNDEPARTARE A PLAcll

MICROBIENE

Periajul gingivo-dentar
Tndepartarea placii microbiene ;;i prevenirea acumularii ei pe dinli
indepartarea ~i suprafelele gingivale adiacente reprezinta condilia esenfiala pentru
placii menlinerea starii de sanatate gingivale ~i parodontale. La persoanele
cu un parodonliu marginal sanatos, indepartarea placii bacteriene
gingivo-dentare previne aparilia imbolnavirii gingivale.
La bolnavii in curs de tratament parodontal, indepartarea placii
favorizeaza procesul de vindecare, iar la bolnavii tratali impiedica
aparilia recidivelor.
Rezultatul tratamentului parodontal, oricat de complex ;;i
sofisticat, poate fi compromis daca pacientul nu i;;i insu;;e;;te un
Autoigienizare program corect de autoigienizare, program care trebuie control at ;;i
eventual corectat, la diferite intervale de timp, de catre medicul care a
instituit tratamentul.
Obiective Periajul ginglvo-dentar are urmatoarele obiective:
- indepartarea placii microbiene, a depozitelor moi de pe
suprafelele dentare accesibile ;;i zonele gingivale adiacente;
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 293

- stiml!Jlarea circulatiei, vascularizarii ;;i keratinizarii normale a


gingiei, cre;;terea tonusului functional.
Periajul gingivo-dentar se realizeaza cu perii de dirlti obi;;nuite. Perii de dinli
act·ionate manual sau cu perii de dinti electrice.

Alegerea periei de dinli


Exista un numar mare de perii de dinti, care difera prin Criterii de
caracteristicile perilor din care sunt confectionate: alegere a
- natura, provenienta; periei de dinti
- numar;
-Iungime;
- diametru;
- aranjament;
- consistenta: tari, moi;
- flexibilitate: rigide, suple.
Periile cu peri na1turali sunt confectionate mai frecvent din: Peri naturali
- peri de porc, mai tari sau din
- peri de camila, mai moi, folosite pentru periajul "fiziologic".
Avantajele perii/or cu peri naturali: Avantaje
- suplete, 0 buna adaptare la suprafetele dentare ;;i gingivale;
- nu produc traumatisme gingivale;
- se Tncarca bine ;;i retin pasta de dinti.
Dezavantajele perii/or cu peri naturali: Dezavantaje
- degradare mecanica Tntr-un timp relativ scurt, prin retinerea ;;i
Tmbibarea cu apa ;;i detritusuri organice;
- 0 gama Iimitata privind consistenta ;;i flexibilitatea.
Periile cu perl din materiale sintetice se caracterizeaza prin: Materiale
- omogenitatea materialului; sintetice
- uniformitatea dimensiunilor Tn lungime ;;i diametru;
- rezistenta mecanica;
- flexibilitate;
- nu retin apa ;;i detritusurile organice.
Unele metode de periaj recomanda perii cu peri naturali foarte duri Perli
(metoda STILLMAN modificata, metoda CHARTERS); allele - per;; cu recomandate
peri artificiali (metodele BASS, scrub, roll).
Lungimea filamentelor, recomandata de BASS, este de 10,3 mm. lungime
Peri uta pentru copii are filamente cu diametru~ de 0,1 mm ;;i
lungimea de 8,7 mm.
Diametrul filamentelor variaza de la 0,2 mm pentru perii moi, la Diametru
0,3 mm pentru perii medii ;;i 0,4 mm pentru perii tari, foarte aspre.
Consistenla (fermitatea) filamentelor este direct proportional a cu Consistenta
diametrul ;;i invers proportionala cu lungimea acestora.
294 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Perii moi Periile moi sunt mai flexibile ~i mai pUlin traumatizante pentru
gingie, de aceea sunt indicate pentru periajul ~anlului gingival ~i al
zonelor aproximale interdentare accesibile.
Periile moi cu doua-trei randuri de tufe (smocuri) de filamente nu
pot indeparta depozitele grele de plac~ gingivo-dentara depuse In strat
gros, de mult timp.
Periile moi formate din mai mult de trei randuri de tufe aranjate
des, dezvolta un efect de curalire superior unor perii tari, aspre, prin
aparilia fenomenului de "Impaslire" al cap~tului terminal al numeroa­
selor filamente a~ezate in pozilie apropiat,l.
Perii aspre Periile aspre favorizeaza:
- retraclia gingivala;
- suprainfectarea gingivala ~i aparilia de abcese gingivale ~i
parodontale;
- uzura cementului radicular cu formarea unor margini asculite ale
smallului supraiacent.
Capat rotunjit Capatul rotunjit al filamentelor este mai bine suportat de gingie ~i
produce cu 30-50% mai pUline lezilLJni traumatice decat periile cu
filamente seclionate terminal sub forma de muchie asculita, de~i se
considera ca, prin folosire, dupa un timp, aceste muchii se rotunjesc
Uzura prin uzura.
Recomandari Asocialia Dentara Americana a recomandat a perie de dinli cu
filamentele a~ezate pe a suprafat~ in lungime de 25,4 pana la
31,8 mm ~i 7,9 pana la 9,5 mm lalime, cu 5-12 tufe (smocuri) de
filamente pe un rand ~i doua pana la patru randuri.
Principalele tipuri de perii de dinti
Din multitudinea de perii de dinli se remarca:
Tipuri de perii - perii cu filamente de plastic. moi, vart rotunjit, a~ezate In tufe pe
patru randuri;
- perii din par natural cu tufe de filamente a~ezate pe 4 randuri;
- perie pentru ortodonlie cu trei randuri de tufe, randul din mijloc
fiind mai scurt;
- perii cu doua randuri de tufe, din plastic, moi, pentru periajul
~anlului gingival;
- perii cu un numar redus de tufe (7), din plastic moale;
- perii cu a singura tufa de filamente: este indicata pentru periajul
ambrazurilor ~j in incongruenla dento-alveolara cu inghesuire;
- peria cu maner de plastic care se poate indoi fara incalzire ~i
"Memoria" ramane in aceasta pozili'e datorita nmemoriei" materialului plastic; este
materialului indicata pentru periajul zonelor greu accesibile, ca fala orala a grupului
plastic frontal inferior, situat intr-o pronunlata pozilie lingualizata.
Recomandare Noi recomandam perii din pe'ir natural, corect lntreJinute. spalate
bine dupa fiecare lntrebuinJare, schimbate la primele semne de
lnmuiere ~i rarire a filamentelor, de obicei la intervale de timp cuprinse
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 295
Intre patru $i opt luni. De asemenea, perii din plastic, de consisten/a
moale sau medie, cu capatul taiat drept, rectiliniu sau rotunjit, cu trei
sau patru randuri de tufe.
Frecvenfa periajului
Periajul obligatoriu este cel de seara, dupa ultima masa, inainte Periaj
de culcare. Acest periaj gingivo-dentar este esential deoarece menli­ obligatoriu
nerea in cavitatea bucala a placii microbiene, a resturilor de ali mente, seara
in conditii constante de temperatura ~i umiditate, oxigenarea redusa,
repausul partilor moi favorizeaza dezvoltarea florel microbiene ~i
potentarea actiunii patogene a unor tulpini microbiene asupra
parodontiului margina'i ~i a dintelui.
Periajul gingivo-dentar de dimineata actioneaza ca un masaj Dimineata
asupra glngiei, stimuleaza tonusul functional, keratinizarea normala,
circulatia ~i vascularizatia gingivala.
Completarea periajului de dimineata ~i seara prin clatirea gurii cu
solulii antiseptice de tipul: c10rhexidina ~i sanguinarina (numai tipizate
pentru uz stomatologic) favorizeaza 0 buna igienizare. Periajul
gingivo-dentar efectuat dupa fjecare masa, deci de 3-4 ori pe zi, de
obicei cu perii aspre, apasare puternica in timp prelungit, este un periaj Periaj
intempestiv, care favorizeaza traumatismul $i retracfia gingiei. intempestiv
in timpul zilei, c1atirea energica a gurii urmata de indepi3.rtarea
resturilor alimentare interdentare cu fir de matase sau scobitori din Fir de matase
lemn moale, profilate pentru spatiile supragingivale ~i actionate bland,
netraumatic, sunt masuri suficiente de igienizare, linand cont $1 de
actiunea de autocuralire fiziologica a partilor moi invecinate.
Consumul de fructe (mar), legume (morcov), dupa masa, disloca Consum de
resturil'e organice depuse in zonele gingivo-dentare. fructe, legume
Timpul de periaj difera de 1a 0 persoana la alta. Un periaj Timput de
corespunzator se face in 3-5 minute, cand tehnica de periaj este periaj
insu$ita corect ~i efectuata complet.
Periajul gingivo-dentar trebuie facut zilnic; peria se spala
abundent dupa fiecare foloslre ~i se degajeaz de apa dintre filamente
prin scuturare energica sau jet de aero Este bine ca fiecare persoana
sa posede doua perii de dinti, folosite alternativ; astfel se mentin Douc1 perii
uscate $i se observa mai bine inmuierea $i rarirea perilor, invechirea
~i deci necesitatea de inlocuire a lor.
Instruirea pacientului pentru efectuarea unui periaj gingivo-dentar Instruirea
eficient se face de catre asistenta medicala de profilaxie sau de catre pacientului
medic, pe un model pe care sunt reproduse directille de deplasare ale
periei de dinti. Pacientul va continua in fata oglinzii periajul cu 0 perie
umezita, fiind corectat in eforturile sale de insu$ire a unei tehnici
eficiente de periaj. EVidentierea in prealabil a placii microbiene prin Colorarea
colorare u$ureaza $i orienteaza acesle incercari ale pacientului de a prealabilii a
efectua un periaj corect. placii
296 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE

Metode de periaj
Metoda BASS (periajul ~antului gingival)
Urmare:;;te Indepartarea placii bacteriene de pe marginea
$antul gingivala libera :;;i din :;;antul gingival, pe 0 ad~lncime de 0,5-1 mm.
gingival Se folosesc perii moi, cu filamente de 0,2 mm, din material plastic,
Capat rotunjit cu capatul wtunjit
Perla se aplica Iia un unghi de 45" fata de axul'lung al dintilor cu
capatul filamentelor orientate spre :;;antul gingival :;;i se exercita 0

"
~
. ~

"
"

Fig. 92 Fig. 93
Periajul prin metoda BASS Periajulsulcular prin metoda BASS

U~oara u:;;oara presiune In axul firelor (fig. 92) :;;i de vibratie lnainte :;;i lnpoi, pe
presiune directia :;;antului gingival (fig. 93).
Se efectueaza pentru fiecare grupa de dinti, vestibular :;;i oral, eca
20 de curse vibratorii, timp de 10 secunde.
Albirea gingiei Tn timpul periajului, gingia se albe:;;te uneori, ceea ce arata
potentialul traumatic al acestei metode, daca presiunile sunt prea
mario
Avantaje Metoda are doua avantaje:
- insU!;;irea cu u:;;urinta de catre pacient;
-lndepartarea placii microbiene din zonele unde concentrarea sa
este maxima: :;;antul gingival $i spatiile interdentare.
Indicatii Metoda BASS de periaj este indicata atat persoanelor sanatoase,
cat :;;i celor cu 1mbolmlviri parodontale.
Metoda STILLMAN (modificata)
Consistenta Folose:;;te perii de dinti cu filamente de consistenta medie spre
medie spre tare, care se aplica sub un unghi de 45 0 fata de axul longitudinal at
tare dintelui, In portiunea de colet, atat pe dinte, cat :;;i pe gingia adiacenta.
Mi~carl Periajul se efectueaza prin mi:;;cari vibratorii scurte, In sens
vibratorii meziodistal, concomitent cu deplasarea periei dinspre gingia fixa catre
marginea gingivala libera :;;i suprafata dintelui, pana la nivel ocluzal
sau incizaJ (fig. 94).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIlLOR MARGINALE 297

Metoda realizeaz~ un masaj gingival -foarte bun ~i este indicata 7n


urmatoarele situalii:
- retraclie gingival~ progresiva prin involulie precoce; Indicatii
- igienizarea suprafelelor radiculare expuse in urma gingivec­
tomiei.
Metoda CHARTERS (periajul interdentar)
Peria de consistenla medie spre tare se aplica sub un unghi de
45° fata de axul longitudinal al dintelui, astfel 7ncat filamentele sa se
angajeze interdentar, cu portiunea terminala spre ocluzal. Interdentar
Se aplica scurte mi$cari vibratorii in sens meziodistal 7n spaliile Spatii
interdentare, cu deplasarea dinspre ambrazura gingivala spre cea interdentare
ocluzala atat vestibular, cat ~i oral (fig. 95).
Metoda este indicata: Indicatii
- pentru masaj gingival;
- pentru igienizarea zonelor gingivale 7n curs de vindecare, dup~
gingivectomie sau operalij cu lambou.
/,

Fig. 94
Fig. 95

Periajul prin metoda STILLMAN modificat~


Periajul interdentar

in acest caz, consistenla filamentelor trebuie sa fie moale spre Consistenta


medie. moale spre
Metoda periajului prin rotire medie
Peria este aplicata 7n portiunea cea mai 7nalta la maxilar sau cea
mai decliva la mandibula a fundului de sac vestibular. Pacientul
mentine gura intredeschis~. Peria de dinli exercita 0 presiune Presiune
accentuata asupra partilor moi ~i se deplaseaza u~or pri,n rotire in jurul asupra partilor
axului manerului. Dupa depa~irea marginii incizale sau a suprafetei moi
ocluzale, peria se desprinde de pe dinti ~i revine 7n pozilia iniliala.
Pentru suprafetele orale se procedeaza la fel, aplicand peria pe gingie Rotatie spre
~i mucoasa dupa care se executa mi~carea de rotatie spre ocluzal sall incizal sau
inilial. Se fac deplasari de rotire pentru fiecare grupa de dinti. ocluzal
298 HORIA TRAIAN DUMITRW - PARODONTOLOGIE

Metoda fiziologica
Principiul acestei metode pleacii ,de la constat area ca in mod
Deflectare normal alimentele sunt deflectate de pe suprafetele ocluzale sau
Direclia marginile incizale spre gingival $i apical, $i de aceea se considera ca
.,fiziologica" $i periajul trebuie efectuat in aceea$i directie .fiziologica". Tehnica este
simpla, se folosesc perii din par natural, aranjate in patru r~nduri, cu
cca 19 tufe de filamente fiecare $i se actioneaza dinspre coroana spre
radacina, cu presiune bl~nda.
Parodonliu Metoda este indicata I'a persoane cu parodontiul sanatos, fara
sanatos anomalii dento-maxilare, la care se realizeaza odata cu actiunea de
curatire $i un masaj gingival.
La pacientii parodontopati, cu forme profunde de imbolnavire,
metoda nu este indicata, deoarece large$te deschiderea pungilor
Detritusuri parodontale $i favorizeaza patrunderea detrilusurilor $i resturilor
organice.
Metoda FONES
Aceasta metoda se realizeaza la inceput pe fetele vestibulare, cu
Mi~cari ample dintii in ocluzie. Peria executa mi$cari viguroase, ample, circulare, cu
un diametru cat mai mare posibil.
Dupa deschiderea gurii se procedeaza la fel pe fetele palatina/e $i
Copii linguale. Metoda este indicata la copii ca un mijloc de insu$ire a
tehnicii de periaj, care ulterior va fi corectata printr-una din metodele
consacrate.
*
* *
Periaj pe Noi indicam periajul separat al arcadelor dentare maxilara ~i
arcade mandibulara, prin ample mi$cari Tn plan vertical, dinspre fundul de sac
vestibular spre marginea incizala sau suprafa/a oc!uzaIC}, dupa care
Ciclu de periaj peria se desprinde de pe dinte $i I$i reia ciclul de 10-15 ori pentru
fiecare zona periata.
in zonele palatinale $i linguale laterale, peria dentara este /inuta
Plan orizontal In plan orizontal fji se deplaseaza prin mi$cari ample,. semicirculare Tn
plan vertical, unidirec/ional dinspre gingie spre dinte.
in zonele palatinala $i linguala frontala, peria dentara este /inuta
Mi~cari vertical $i executa mi$cari rectilinii dinspre gingie spre dinte,. in axul
rectilinii dintelui.
La persoanele la care este pusa in eviden/a 0 concentrare mare
a placii microbiene Tn zona de colet adiacenta san/ului gingival,
Deplasare in recomandam, In plus, 0 deplasare scurta meziodistala si vibratorie la
plus acest nivel, cu 0 perie moale situata la un unghi de 4-5° fa/a de axul
Eroare longitudinal al dintelui.
frecventa Periajul suprafelelor ocluzale trebuie sa evite eroarea frecventa $i
Periajul comuna a fredirii prin deplasari lungi pe Tntreaga zona. ocluzala.
ocluzal Periajul ocluzal corect se face Tn mod segmentar astfe!: peria, cu
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 299

captJtul fiJamentelor in $an/urile $i gropilele de pe fa/a oc!uzalfi, se


aplictJ In direc/ia axului longitudinal al dintelui $i se activeaza prin
scurte deplasari meziodistale sau U$oare mi$cari circulare de 10-15
ori. Periajul se continutJ prin deplasarea progresiva a periulei In zona Deplasare
imediat InvecinattJ, dar menfinuttJ $i pe jumatate din zona anterioara. pragresiva
(Dumitriu HT, Dumitriu Anca Silvia)
Metoda este indicata In urmatoarele situa/ii: Indicatii
- igienizarea de rutina a persoanelor cu parodon/iul normal,'
- retrac/ia gingivala progresiv<1 prin fenomenul de involu/ie
precoce;
- parodontite distrofice (parodontopatii marginale cronice mixte),'
- masajul gingival, ctmd se folosesc perii mai aspre.
Metoda se poate aplica $i In Imbolnavirile inflamatorii cronice ale
parodon/iului marginal.
Pentru fnsu$irea corecttJ a acestei metode este necesara 0 insu~ire
instruire corespunztJtoare a pacien/iJor prin: carecta
- descrierea modului de aplicare $i deplasare a perie;:
- demonstraJie pe model;
- realizarea de catre pacient a periajului In oglinda, dupa evi­
den/ierea placii microbiene $i corectarea progresiva a gre$elilor In
efectuarea metodei.

*
De ce este necesara deplasarea verticala a periei de dinti ? Deplasare
Sa ne imaginam incercarea de curatire a unui gratar format din verticala
traverse paralele. Deplasarea perpendiculara pe axul traverselor duce
la accentuarea patrunderii intre acestea a resturilOf.
Deplasarea verticala, paralel'a cu elementele grilei (gratarului),
impinge in afara resturile. locul ramanand curat (fig. 94 A $i B)

Fig. 96
Periajul

transversal

menline

resturile (A), cel

vertical Ie

indeparteaza (8)

300 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Periajul cu perii de dinJi aCJionate electric


Periile aclionate electric sunt variate ca tip de aCliune $i
deplasare. Se cunosc, In principal, patw tipuri de deplasari ale partii
active a periei:
Deplasari - deplasari oscilatorii Tn arc de cca 60°, de la gingia fixa spre
oscilatorii ocluzal sau incizal $i Tnapoi;
Deplasare - deplasari orizontale printr-o mi$care rectilinie alternativa
rectilinie ­ (dus-Tntors). Acliunea este similara cu miscarile vibratorii folosite Tn
alternativa cadrul metodelor BASS, STILLMAN, CHARTERS;
Deplasari - deplasari combinate de tip oscilatoriu $i prin miScare rectilinie
combinate alternativa;
Mi~care de - mi$care de rotalie completa a partii active.
rotalie Prin deplasarea orizontala rectilinie alternativa (dus-Tntors) se
oblin rezultate mai bune in periajul $anlului gingival decat prin folosirea
manuala a periilor obisnuite.
Periile electrice inventate In 1939 au partea activa formata din
filamente de plastic. Dupa 1960 au aparut $i perii electrice cu partea
activa formata dintr-o palnie de cauciuc moale, care executa 0 mi$care
de rotatie considerata ca deosebit de eficienta Tn igienizarea
gingivo-dentara.
Exista Tnca 0 serie de controverse privind superioritatea periajului
electric fala de cel manual, dar cele mai multe studii longitudinale nu
confirma aceasta. in urma acestor studii se pot desprinde cateva
concluzii:
1. Periajul electric $i cel manual, printr-o folosire corecta, reali­
indepartare zeaza, Tn egala masura, 0 Tndepartare eficienta a placii microbiene si
eficienta a detritusurilor organice din zonele accesibile.
2. intre periajul electric Si cel manual, realizate corespunzator, nu
sunt deosebiri esentiale privind gradul de curalire gingivo-dentara,
stimularea keratinizarii gingivale Si traumatismul gingival. Periile
electrice se opresc atunci cand sunt aplicate cu 0 presiune excesiva
pe gingie sau pe dinte.
Avantaje
3. Periajul electric prezinta avanlaje fala de cel manual obisnuit,
Indicalii
fiind indical Tn urmatoarele situalii:
- copii mici;
- persoane purtatoare de aparate ortodontice;
- persoane handicapate fizic;
- persoane cu abilitate manuala redusa;
- persoane leneSe;
- bolnavi necooperanli, oligofreni, cu fenomene nevritice, artrite Si
Persoana artroze poliarticulare deformante, boala Parkinson (situalii care impun
Ingrijitoare deseori efectuarea periajului de 0 alta persoana Tngrijitoare).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 301

MIJLOACE SECUNDARE,
AJUTATOARE,DEiNDEPARTARE
A PLAcll BACTERIENE,
A RESTURILOR ORGANICE $1 DE
STIMULARE GINGIVALA
Periajul gingivo-dentar reallzat cu mijloace obisnuite sau cel elec­
tric Tndeparteaza materialul organic depus Tn zonele·accesibile: felele Zone
vestibulare Si orale, suprafelele ocluzale, dar nu Si din zonele interden­ accesibile
tare sau ale bi- saul trifurcaliei radiculare. De altfel, cere mai frecvente Furcalii
localizari ale pungil'or parodontale nu sunt vestibular Si oral, ci In zo­
nele aproximale Si interradiculare, unde se aclioneaza cu alte
proceduri cum sunt:
Folosirea firului de matase in spa/iile interdentare
Exista 0 mare varietate de fire de matase: groase sau subliri, cu su­ Varletate
prafala cerata sau nu, Tn manunchiuri de filamente sau sub forma de
panglica Ingusta, continue sau cu 0 portiune spongioasa sau scamosa­
ta care serveste la igienizarea portiunii mucozale a corpurilor de punte.
Reguli de TntrebuinJare a firului de matase sau a panglicii de Reguli de
matase: intrebuintare
- portiunea de fir se menline Tntre degetul mare Si aratiHor sau
mijlociu al tiecarei maini;
- distanla firului dintre degete trebuie sa fie scurta, de 2-3 cm;
- introducerea interdentara, In cazul unui contact strans, se face Introducere
ferm, cu firullntins, dar cu 0 presiune controlata pentru a nu leza papila interdentara
interdentara;
- firul de matase linut Tn tensiune Si usor curbat pe suprafala Tensiune
meziala a dintelui situat distal este deplasat de ~ ori In sus Si In jos
In plan vertical. Procedura se repeta pe suprafala distala a dintelui
mezial, evitand traumatismul papilei interdentare;
- se prelucreaza Si suprafala distala a ultimului molar; L1ltimul molar
- firul de matase scamosat se deplaseaza pana cand Tntre degete
apare 0 portiune neteda;
- atunci cand pacientul nu are dexteritate In folosirea digitala a
firului de matase, se folosesc dispozitive de plastic Tn forma de furca Dispozitive de
ce prezinta 0 curbura a bralelor Si butoni externi pe care se fixeaza prin fixare
rasucire firul de matase.
Firul de matase nu Indeparteaza placa bacteriana din zonele
concave situate sub punctul de contact.
Scobitori din lemn sau plastic
Gele mai bune sunt din lemn moale de balsa Si au 0 forma Forma
triunghiulara, corespunzatoare spaliului interdentar. triunghiulara
302 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGI

Indicatii Sunt indicate pentru indepartarea placii bacteriene $i a resturilor


organice din spatiile interdentare libere, prin retractia papilei gingivale.
Contraindicatii In spatiile ocupate de papila sunt contraindicate.
Scobitorile din plastic sunt asemanatoare celor din lemn $i au
acela$i mod de utilizare.
Perii cu ac/iune de cura/ire interdentara
Diferite tipuri Acestea sunt de diferite tipuri:
- perii cu 0 singura tufa de filamente de plastic;
Forma - perii de forma cilindrica sau conica (forma de brad);
cilindrica - perii cu WI metalica, asemanatoare periilor de sp~.Iat sticie. in
Tija metalica miniatura (fig. 97).

Fig. 97 Fig. 98
Periajul spaUului interdentar Stimulator gingival
cu perie interdentara

Se introduc interdentar cu mi$cari axiale dinspre vestibular spre


oral $i invers.
Suprafete Sunl indicate in cazul suprafelelor dentare proximaJe, de forma
proximaJe concava sau neregulate, libere de papila interdentara, unde firul de
matase nu actioneaza eficien\.
Banda de tifon Manunchiul cu fire de matase $i banda de tifon sunt alte mljloace
de curalire interdentara in jurul radacinilor sau interradicular.
Stimulatorul gingival
Con de Consta dinlr-un con de cauciuc aplicat ra un maner propriu sau la
cauciuc capatul opus unei perii de dinli (fig. 98). Se introduce conul de cauciuc
in spatiul interdentar ramas liber prin retraclia papilei gingivale sau in
urma unei intervenlii chirurgicale. Se activeaza prin mi$cari bJande de
introducere Si indepartare dinspre vestibular $i dinspre oral,
concomitent cu 0 miscare de rotalie, cat permite spatiul, interdentar.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI PARODONTOPATIILOR MARGINALE 303

Stimulatorul gingival se toloseste 0 data pe zi. Actiunea sa este de o data pe zi


Tndepartare a placii microbiene Si a detritusurilor moi Si de masaj Masaj gingival
gingival.
DU$urile $i irigatia bucala
Se realizeaza cu aparate care proiecteaza un jet pulsatil de apa Jet pulsatil
asupra dintilor Si gingiei.
Jetul de apa este emis de 0 canula sau de un dispozitiv de dU$ Canula
bucal miniatural Si este Tndreptat interdentar Si Tn jurrul dintilor. Actiunea
sa este de indepartare a resturilor moi Si chiar anumite portiuni din Resturi moi
placa bacteriana. dar nu in totalitate. Prin iriga!ia gingiei, se realizeaza
$i un masaj de tonitiere a acesteia. Este un procedeu de curalire Masaj.
adjuvant periajului dMtar, pe care nu TI peate Tnlocui. Tonitiere
Alegerea mijloacelor secundare de indepartare a placii
bacteriene
Se face in tunctie de eele trei grade de ocupare ale ambrazurii Ambrazura
gingivale de catre papila interdentara. gingivala
Gradul I: ambrazura gingivala este ocupata Tn Tntregime de papila
interdentara. In acest caz, singurul mijloc efectiv de igienizare este firul Firul de
de matase. Orice alta metoda (scobitoare, perii, stimulator gingival) matase
lezeaza papila Si contribuie la retraclia sa.
Gradul II: Tn ambrazura gingivala exista 0 retraclie redusa sau
moderata a papilei.
In acest caz sunt utile periile cu aetiune interdentara Si scobitorile Perij, scobitori
din lemn.
Firul de matase este mai putin etieient in cazul unor portiuni
radiculare concave expuse.
Gradul III: ambrazura gingivala este libera, prin retraclia total a a
papilei interdentare.
In acest eaz sunt utile periile cu acliune interdentara mai Perii
voluminoase, ca peria cu un singur smoc de filamente. interdentare
Clatirea gurii
Clatirea gurii dupa periaj este un act indispensabil unei bune Act
igienizari datorita taptului cit indispensabil
- Tndeparteaza din cavitatea bucala resturile de placa microbiana de igienizare
Si detritusurile moi desprinse de pe gingie Si dinti prin periaj; Detritusuri
- indeparteaza eelulele epiteliale descuamate. De asemenea, Celule
contribuie la eliminarea particulelor abrazive Tn cazul tolosirii unor epiteliale
pulberi dentifrice $i realizeaza un masaj gingival, Tn special al papilelor descuamate
interdentare.
o greseala trecventa este c1atirea superficiala care nu realizeaza
eteetele de mai sus.
Pentru 0 buna c1atire a gurii cu apa curenta sau solulii antiseptice Apa curenta
(c1orhexidina, sanguinarina, hipermanganat de potasiu. c1oramina), SoluJii
pacientul trebuie sa nu miste capul, ci sa contracte musculatura antiseptice
304 HORIA TRAIAN DUMITRIU~ PARODONTOLOGIE

obrajilor, buzelor $i a limbii, astfel incat lichidul de c1atire sa traverseze


energic (chiar zgomotos) spatiile interdentare.
Dentifricele
Pasta sau Dentifricele (de la latinescul dens = dinte; fricare = frecare) sunt
pudra substanJe sub forma de pasta sau pudra, aplicate pe dinJi cu ajutorul
periei, in scopul curaJirii suprafeJelor gingivo-dentare $i lustruirii
suprafeJelor dentare accesibile.
Efectul de cura/ire al dentifricelor sub forma de pasta sau pudra
este dat de:
Carbonat de - substante U$or abrazive, cum sunt: carbonatul de calciu $i
calciu magneziu, bicarbonatul de sodiu, c10rura de sodiu, oxizii de siliciu $i
aluminiu, silicatul de zirconiu. SubstanJele abrazive reprezinta 30-50%
din conJinutul pastelor $i 95% in cazul pulberilor dentifrice;
DetergenJi - detergenti, ca: sulfat lauryl de sodiu, sarcozinat lauryl de sodiu;
- acJiunea mecanica a periei de dinJi;
PasteIe de dinJi conJin substanJe ca:
Azotat de - azotat de potasiu cu actiune antihiperestezica eficienta (conform
potasiu FDA - Food and Drug Administration din SUA);
Fluoruri - formaldehida $i fluoruri, de asemenea cu acJiune impotriva
hiperesteziei dentinare, acJiune remineralizanta $i de protecJie fata de
caria dentara;
Sulfat de Na - saruri anorganice ca: monofluor fosfat de sodiu, sulfat de sodiu
~i K $i de potasiu, cu acJiune de stimulare a secreJiei salivare,
imbunatatirea autocuraJirii, reducerea sangerarii.
Lustruire, Unele paste de dinti au actiune de curatire, lustruire $i albire a
albire suprafetelor dentare colorate de pete de nicolina, cafea, ceai,
impregnate in depozitele grele de placa bacteriana sau peliculele
incipiente de tartru. Aceste paste sunt aplicate 0 data sau de doua ori
pe saptam ana.
ConstituenJi ai Pastele de dinti mai contin:
pastei de dinJi - substante care dau consistenta (carboximetilceluloza);
- substante vehicul (glicerina, apa);
- edulcoranti (sorbitol);
- substante aromatizante;
- eventual coloranti ca atare sau pentru evidentierea placii micro­
biene.
Dentifrice In compozitia dentifricelor, in special in pastele de dinti, s-au mai
introdus substante cu actiune antimicrobiana, de inhibare a formarii
placii bacteriene $i tartrului, de combatere a hiperestez,iei dentinare:
clorhexidina, sanguinarina, amilaza, fosfat dibazic de amoniu,
Fosfat dibazic antibiotice, vitamine, clorofila, dar cu un efect terapeutic redus sau
de amoniu absent.
Mai eficienta s-a dovedit lnglobarea in pastele de dinti a sarurilor
Hi perestezie de fluor cu actiune carioprotectoare $i de tratament al hiperesteziei
TAATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 305

dentinare. Unele paste de dinti sunt indicate In mod expres In


tratamentul hiperesteziei, datorita continutului ridicat In saruri de fluor.
Din cauza substantelor abrazive se pot produce leziuni ale
smaltului dar, mai ales, ale cementul'ui descoperit, care se abrazeaza
de 35 de ori mai repede deetH smaltul, $; a dentinei descoperite, care
se abrazeaza de 25 de ori mai repede dedit smaltul (STOOKEY,
MUHLER). Aceasta duce la eroziuni de colet $i la hiperestezie
dentinara.
De asemenea, un important dezavantaj al folosirii dentifricelor
bogate In pulberi abrazive este stagnarea lor in $an/ul gingival $i alte Stagnare in
zone interdentare mai pu/in accesibile, ceea ce favorizeaza iritatiile ~anlul gingival
mecanice $i infectiile gingivale.
Apele de gun\
Nu actioneaza prin frecare, ci au actiune U$or antiseptica,
aromatizanta, astringenta uneori $i antiinflamatorie de scurta durata.
Sunt un adjuvant al periajului dentar. Adjuvant

Tratament asociat: igienizare, chiuretaj radicular $i aplica/ii


locale de minociclina.
Numeroase studii au fost facute asupra eficientei tratamentului de
igienizare $i medicamentos. in acest sens, s-au studiat efectele
asocierii detartrajului, chiuretajului radicular (root planning) $; aplicarii
locale de minociclina. Ca markeri ai distructiei parodontale au fost Markeri
investigate: citokina interleukin 'I ~ $i pyridinolina telopeptid a tipului 1 Pyridinolina
de colagen, un produs specific de degradare osoasa. Ambii markeri au Seaderi in
prezentat scaderi semniticative In lichidul $antului gingival dupa liehidul
1- 6 luni de tratament $i reduceri Insemnate ale sangerarii gingivale ~antului

provocate prin explorare cu sonda, reducerea adancimii pungilor $i gingival


stabilizarea ni,velylui jonctiunii gingivo-dentare (AI-SHAMMARI, 2000).

DEBRIDAREA GINGIVALA,
DETARTRAJUL $1 iNDEPARTAREA
CEMENTULUI NECROTIC
PRIN CHIURETAJ RADICULAR
Detartrajul $; chiuretajul radicular reprezinta practici traditionale de Praetiei
igienizare, definite de asemenea prin termeni traditionali, care se traditionale
refera la Tndepartarea mecanica a tartrului $i a cementului necrotic,
infiltrate cu bacterii. Pe masura dezvoltarii cuno$tiintelor privind
etiologia $i patogenia, Tn special microbiana, a bolii parodontale, s-au
instituit tehnici noi, de finete, prin care, alaturi de aceste proceduri de Tehnici noi
306 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

baza ale igienizarii, se urmare~te Tndepartarea continutului moale, a


detritusului organic sedimentat ~i intectat, din locurile mai greu
accesibile, ca ~antul gingival ~i unele pungi gingivo-parodontale:
Debridare debridarea gingivala.

DEBRIDAREA GINGIVALA
Reprezinta actiunea de Tndepartare din ~antul gingival sau din
Produ$i de pungile parodontale a placii bacteriene $i a produ~ilor de metabolism
metabolism ale acesteia, a detritusului organic moale, dar ~i a urmelor de tartru
inclavate Tn cementul radicular. in particular, debridareagingivala
Tmbina proceduri de detartraj supra- ~i subgingival, de chiuretaj
radicular $i al epiteliului sulcular, de TndepMare a depozitelor moi
organice prin proceduri instrumentale ~i de irigatie subgingivala.
Caracter Debridarea gingivala are caracter chirurglcal cand Tndeparteaza
chirurgical microulceraliile epiteliului sulcular ~i de la joncliunea gingivo-dentara
precum $1 zonels de hiperkeratoza ulcerata cu tesut de granulatie.
Chiuretajul radicular este 0 manopera mecanica tolosita pentru
Resturi de indepartarea resturilor de tartru depuse pe suprafata cementului sau
tartru inclavate Tn acesta, dar ~i pentru indepartarea cementului necrotic ~i
infiltrat microbian de pe toate suprafelele radiculare.

DETARTRAJUL
Reprezinta una din cele mai importante proceduri ale tratamen­
tului bolii parodontale, care, in general, se practica in conditii obi$nuite,
tara pregatiri speciale. Fiind 0 manopera sangeranda, detartrajul, in
Tratament cu special eel sUbgingival, trebuie precedat de un tratament cu antibiotice
antiblotice la bolnavii cu pusee recente de reumatism articular acut, cu maladii
cardiace congenitale sau alte boli generale in care se pot produce
insamantari microbiene in urma bacteriemiei produse de detartraj.
Detartrajul este procedura de indepartare a tartrului $i pli3cii
microbiene asociate de pe suprafetele dentare supra- ~i subgingivale.
Detartrajul supragingival se realizeaza eel mail bine cu seceri,
Chiurete chiurete de detartraj, ultrasunete.
Detartrajul subgingivalse face cu chiurete universale sau speciale
de detartraj. De asemenea, pile sau razu~e subgingivale, sapaligi $i cu
ultrasunete, dar Tn acest ultim caz numai pana la ~ mm profunzime
de la marginea gingivala libera.
Detartrajul subgingival ~i chiuretajul radicular se realizeaza eel
mai bine cu chiurete de detartraj de tip universal sau special, specifice
suprafelelor radiculare.
Alegerea in­ Alegerea instrumentarului de detartrajeste decisiva pentru reu~ita
strumentarului acestuia cu minimum de efort, timp $i depJasare a partilor active, care
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 307

trebuie sa fie eficiente in zonele subgingivale, interdentare ~i


interradiculare accesibile ~i sa fie compatibile curburilor coronare ~i
radiculare.
Pozifia pacientu/ui ~i a medicu/ui depind de tipul fotoliului dentar, Pozitii de
de obi$nuinta medicului de a lucra in picioare sau pe un scaun fix ori lucru
mobil $i trebuie sa asigure 0 buna vizibilitate, accesul sigur ~i
aclionarea eficienta in zona instrumentata.
La foto/iile clasice ajustate manual, marginea superioara a
spatarului este la nivelul spinei omoplatLJlui, tetiera in regiunea
occipitala, fotoliul ridicat astlel incat cavitatea bucala a pacientului se
afla in acela$i plan orizontal cu articulalia cotului atunci cand medicul
flecteaza antebratul in unghi de 90° pe brat.
Pentru instrumentarea dintilor maxilari Si a ultimilor molari Instrumentare
mandibulari, capul pacientului este pozitionat in extensie, iar pentru
dinlii mandibulari - mai aproape de verticala.
Medicul se deplaseaza in dreapta $i in tata sau in dreapta $1 in
spate cand toloseste mai mult vizibilitatea indirecta, prin oglinda.
La foto/iile dentare moderne, action ate hidraulic sau Fotoliile
electromecanic, pacientul este culcat pe spate, cu Mrbia U$or ridicata dentare
cand se instrumenteaz8 arcada maxilara. Pentru arcada mandibulara, moderne
spatarul este inclinat la 3Q-40% tata de orizontala, lar pacientul
coboara barbia pana cand mandibula este paralela cu podeaua,
pozilis care usureaza instrumentarea zonei linguale a dinti/or frontali
mandibulari. Scaunul este ridicat astfel incat cavitatea bucala se afla
in acelasi plan cu articulatia cotu ui medicului.
Medicul, asezat pe scaun, se plaseaza intr-o pozitie asemana­ A~ezare pe
toare cu a indicatorului orar al unui ceas reprezentat virtual de tala scaun
pacientului: pozilia intre 8 Si 13 pentru dreptaci $i intre ora 11 $i 16
pentru stangaci.
Aceasta ultima pozitie poate ti folosita Si de dreptaci pentru
instrumentarea cu vizibilitate directa a zonei linguale corespunzatoare
caninului $i premolarilor de pe hemiarcada dreapta mandibulara.
Folosirea aspiratorului de saliva este uti/a in cursul efectuarii Asplratorul de
detartrajului manual $i abligatorie la detartrajul cu ultrasunete. saliva
Contro/u/ instrumentelor de detartraj se reter la asigurarea
stabilitatii lor in timpul utilizarii cu maximum de eficienta.
Acestea se realizeaza prin tixarea instrumentului intre degete
(priza instrumentului) $i prin alegerea unui bun punct de sprijin pe Priza
arcada dentara. instrumentului
Instrumentul de detartraj trebuie tinut astfel incat sa permita 0 Cond1tli
buna sensibilitate tactila, deplasarea pa'lii active cu u$urinta in toate eficiente de
directiile cerute de actul terapeutic, evitarea incordarii $i a obaselii lucru
musculare a degetelor, mainii $1 bralului, evitarea deraparii $i
traumatizarii partilor moi sau a dintilor vecini.
308 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Priza instrumentului
Pentru dintii frontali, instrumentul de detartraj se tine Tntre degetul
Efect de mare, aratator $i mijlociu, ca un stilou sau pix, realizand efectul de
tripod tripod. Degetul inelar ia punct de sprijin pe dintele care este detartrat
$i, Tn acest caz, tripodul degetelor este mai aproape de partea activa
a instrumentului (fig. 99).

~.

Fig. 99 Fig. 100

Priza instrumentului de detartraj la Priza instrumentului de detartraj la

dinJii frontali dinJii laterali

Dinte situat Atunci cand dintele este situat mai distal, punctul de sprijin este la
rnai distal distanta de unu-doi dinti spre mezial, iar tripodul se alunge$te: degetul
mare $i aratator mai departe de partea activa, iar degetul mijlociu u$or
flectat sau alungit pe maner pana aproape de partea activa, pe care 0
directioneaza $i careia Ti controleaza deplasarile (fig. 100).
in aceasta pozite, instrumentul de detartraj se situeaza cu partea
Axul vertical pasiva $i manerul aproape de axul vertical a'i dintelui.
al dintelui Instrumentul de detartraj poate fi tinut $i Tn podul palmei, cand
manerul este Tnconjurat de patru degete, iar degetul mare este situat
Tn lungul manerului, spre partea activa.
Mentinerea instrumentului de detartraj Tn aceasta pozitie ofera un
Plus de forta plus de forta Tn dislocarea tartrului supragingival din zonele accesibile,
SensibHitate dar scade sensibili'tatea tactila $i nu permite un detartraj subgingival $i
tactil4 rnai un chiuretaj radicular eficient.
redusa Priza "Tn pod'ul palmei" este tntotdeauna folosita pentru
manipularea jetului de aer, apa ;;i spray al unitului dentar.
Punct de Punctul de sprijin poate fi luat $i Tn afara cavitatii bucale, de
sprijin exemplu, Tn cazul instrumentarii dintilor posterior,i de pe hemiarcada
stanga, prin aplicarea degetului inelar $i mic al mainii drepte sub
comisura stanga a buzei; degetul mare $i aratator sunt unite pe 0 fata
a manerului mai departe de partea activa, iar degetul mijl'ociu aplicat
intim de-a lungul manerului, pe fata opusa.
Cornisura Comisura stanga a buzei este retrasa $i distantata de zona
stanga a buzei instrumentata cu ajutorul oglinzii dentare, tinuta cu mana stanga.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 309

Instrumentarul pentru detartraj:


- instrumente de examinare: sonde de parodontometrie ~i sonde Examinare
exploratorii;
- instrumente de detartraj ~i chiuretaj radicular: seceri, sapaligi, Detartraj
pile sau razu~e, chiurete;
- instrumente de netezire fina ~i lustruire a suprafetelor dentare Netezire tina
dupa detartraj: palnii de cauciuc rozetate sau nu, perii rotative, benz;
abrazive ~i delustruit.
Orice instrument de detartraj este format din trei parti (fig. 101):
- partea activa, folosita pentru lndepartarea depozitelor de tartru Parte activa
~i, In general, face corp comun cu lntregul instrument; uneori, partea
activa este deta~abila prin de~urubare. Unele instrumente au ambele
capete prevazute cu parte activa (fig. 101 a);

a b

,
c 6 Q

~
~

- - '­
-
Fig. 101 Fig. 102
Partile componente ale unui instrument Seceri de
de detartraj detartraj

- partea pasiva ~i de legatura cu manerul variaza ca forma, Parte pasiva


angulatie ~i lungime in tunctie de asigurarea unui acces eficient la
nivelul depozitelor de tartru (fig. 101 b);
- manerul este astfell ales, ca forma ~i dimensiuni, lncat sa Maner
asigure 0 buna priza ~i sa previna oboseala musculara (fig. 101 c).
Suprafata striata u~ureaza priza instrumentului. Manerul golln interior
reduce greutatea ~i cre~te perceptia tactila a instrumentului.
Sondele de parodontometrie au fost descrise la examenul clinic Sonde
obiectiv al bolnavului parodontopat.
Secerile pentru detartraj:
Sunt instrumente folosite In special pentru detartrajul
supragingival, dar pot patrunde In ~antul gingival ~i pungile mici.
Exista doua tipuri principale de seceri: Seceri
- anterioare, cu partea activa cu 0 singura curbura, In acela~i plan Seceri
cu manerul, ~i partea pasiva sau de legatura. Sunt folosite pentru anterioare
detartrajul dintilor frontali (fig. 102 A); Tn sectiune pot avea forma
triunghiulara, de patrat sau de dreptunghi;
310 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Seceri - posterioare, in contraunghi, cu partea activa de forma


posterioare triunghiulara in secliune, cu doua curburi in planuri diferite, ceea ce Ie
permite accesul interdentar la premolari ~i molari (fig. 102 B).
Indica/ii :;i mod de utili~are:
Mi~cari Ambele tipuri de seceri se folosesc prin mi~cari de impingere $i de
tracliune a blocurilor de tartru supragingival.
Indepartarea tartrului situat in $anlul gingival, in apropierea
marginii gingivale libere este posibila cu secerile numai daca gingia
permite insinuarea lor, fara sa fie dilacerata, seclionata.
Daltile de detartraj
OalJi de Sunt instrumente cu partea activa in continuarea axului manerului
detartraj $i a partii pasive, U$or curbata $i terminata cu a margine asculita
bizotata la 45°, Marginea formeaza cu laturile partii active doua
unghiuri bine exprimate (fig. 103).
Indica/if :;i mod de utilizare:
Oallile de detartraj sunt indicate pentru indepartarea tartrului
Zone supragingival din zonele interdentare, prox,imale, accesibile (cu
interdentare ambrazura gingivala deschisa) ale dinlilor frontali.

t~ -

~,;.",;".<:
"-5-
--­ .,..,.......-'--- b

Fig. 103 Fig. 104


DAltita de detartraj SApAliga de detartraj

Partea activa, terminala, este plasata dinspre vestibular spre oral,


in pozitie orizontala $i printr-o mi$care de deplasare disloca tartrul de
pe suprafelele aproximale ale dintilor frontali.
Sapaliga Sapaliga de detartraj
Este un instrument cu partea activa in unghi de 99°-100° 'fata de
partea pasiva, de legatura cu manerul (fig. 104).
Partea activa prezinta a margine ascutita reclilinie, formata de
intalnirea suprafetei faciale (fig. 104 ao) cu suprafala subiacenta, oblica
la un unghi de 45° (fig. 104 b).
La unirea suprafetelor faciale cu fetele laterale $i fala subiacenta
Muchii active se formeaza muchii active, bine exprimate. Aceste muchii pot fi
Evitarea rotunjite U$or cu a piatra montata, abraziva, pentru a evita dilacerarea
dilacerarilor partilor moi $i crearea de $anluri, pe suprafala radiculara. cand
instrumentul este introdus sub marginea gingivala libera.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 311

Domeniul de aplicare:
- la nivelul dinlilor anteriori. frontali, cand partea pasiva a Dinti trontali
instrumentului este rectilinie ~i mai scurta;
- la nirvelul dinlilor laterali, cand partea pasiva este angulata fala Dinti laterali
de maner ~i mai lunga.
Indicajii $i mod de utilizare: Indicatii
Sapaliga este indicata pentru Indepartarea tartrului supragingival
~i a celui subgingival situat adiacent ~i sub marginea gingivala libera
numai daca gingia este suficient de laxa pentru a permite insinuarea
instrumentului la acest nivel.
De asemenea, este indicata pe felele vestibulare ~i orale ale
dinlilor ~i pe felele proximale care marginesc spalii edentate.
Instrumentul se aplica pe suprafala dentara sau radiculara, Mod de
evitand traumatismul gingival. Adaptarea marginii active rectilinii pe 0 utilizare
suprafala curba este dificila.
Pozilia instrumentului este verticala In axul dintelui sau cat mai
aproape de verticala. Dislocarea tartrului se face prin mi~cari de Dislocarea
smulgere, de tracliune spre marginea incizala sau suprafala ocluzala. tartrului
Pilele sau razu$ele
Au partea activa formata din mai multe muchii asculite paralele.
Indinate fala de baza la un unghi de 90°-105° (ca 0 serie de 4-5 sa­
paligi) (fig. 105 A $1 B).
Baza instrumentului este rotunda sau ovala. Partea pasiva. de
legatura variaza ca lungime ~i Inclinalie In funclie de zona unde este
utilizat instrumentul: la dinlii frontali sau la cei laterali (fig. 105).
Indicalii $i mod de utilizare:
Pilele sau razu~ele sunt indicate pentru: Pile sau
- indepartarea tartrului situat imediat langa sau sub marginea razu~e
gingivala libera. numai cand aceasta este suficient de laxa pentru a
permite insinuarea instrumentului fara sa produca dilacerari;

Fig. 105 B
Razu~a sau pila subgingivalti

- Indepartarea blocurilor mari de tartru subgingival prin Fragmentarea


fracturarea sau fragmentarea acestora, pentru a u~ura dislocarea blocurilor de
total a ulterioara cu chiurete de detartraj; tartru
- netezirea zonei de joncliune sm31l-cement;
312 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

- uneori, pentru Tndepartarea unor portiuni marginale In exces al'e


unor obturalii de colet sau aproximale.
Instrumentul este plasat cu partea activa In contact cu suprafala
Parte pasiva dintelui, vestibular, oral sau proximal, cu partea pasiva cat mai
aproape de axul vertical al dintelui.
Deplasarile se fac prin apasare $j. tracliune Tn axullung al dintelui.
Pile foarte fine Exista pile foarte fine, utile in detartrajul subgingival $i chiuretajul
cementului necrotic al pungilor parodontale.
Secerile, daltHe si sapaligile sunt indicate, In special, pentru
dislocarea depozitelor mari de tartru supra sau subgingival, in timp ce
Depozite pilele foane fine $i chiuretele sunt folosite pentru Indepartarea
reziduale de depozitelor mici, reziduale de tartru $1 pentru netezirea suprafelei
tartru radiculare.
Din cauza riscului de traumatism dentar $i gingival, a dificultalii de
Utilizare ascutire, a superioritatii chiuretelor $i detartrajului cu ultrasunete,
limitata utilizarea pilei or, dallilor $i sapaligilor pentru detartraj este limitate.
Chiuretele parodontale
Sunt instrumentele cele mai eficiente Tn detartrajul subgingival,
chiuretajul radikinii $i al lesutului de granulalie din pungile
parodontale.
Acces Dimensiunile reduse In grosime $i lalime, forma adecvata a
chiuretelor permit patrunderea acestora in pungile parodontale,
spaliile interdentare $i interradiculare cu 0 u$urinta $i 0 siguranla in
ceea ce prive$te lipsa de traumatism gingivo-dentar superioare
oricaror instrumente.
Forma Forma chiuretelor permite adaptarea la curbura suprafelelor
radiculare, pe care celelialte instrumente de mana nu 0 pot realiza.
Senzalia tactile produsa de prezenla tartrului $i a cariilor subgingivale,
de neregularitalile suprafelelor radiculare este apropiata de a sondelor
exploratorii.
Parte activa Datorita finetei, partii active, a elasticitalii acesteia In joncliune cu
restul instrumentului, prin deplasarea sa In interiorul pungilor
parodontale se percep cu u$urinta curburile, obstacolele dure,
rugozitalile, netezjmea suprafetelor explorate Tnainte $; dupa
tratamentul mecanic.
Cercetarile de microscopie electronica arata ca prin folosirea
Cea mai chiuretelor se realizeaza cea mai neteda suprafala radiculara, Tn raport
neteda cu alte instrumente.
suprafata Partea act/va
radiculara Chiuretele pot avea partea activa la un singur capat sau la ambele
capete. Tn acest ultim caz, partea activa este imaginea Tn oglinda a
celuilalt capat.
Curbura Partea activa a chiuretelor are doua margini ascutite care se
convexa unesc la varf dupa 0 curbura convexa in forma de lingura (fig. 106).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 313

Muchiile ascutite rezulta din Intalnirea suprafetei faciale cu Suprafala


suprafetele laterale. faciala
In sectiune, chiuretele au a forma semicirculara, cu a baza
convexa (fig. 107 - a) suprafata faciala; b) suprafetele laterale; c)
muchie ascuti,ta). Curburi
Partes pasiv8, de legatura cu manerul. prezinta a serie de curburi
care favorizeaza aplicarea partii active corespunzator curburilor
radacinii.

a c
b 6

Fig. 106 Fig. 107


Chiureta parodontalA Secliune printr-o chiureta
parodontalc1

Pentru ca actiunea chiuretei sa fie eficienta, primul segment al


partii pasive, vecin partii active, trebuie sa fie tinut paralel cu axul Axul vertical
vertical al dintelui. al dintelui
Manerul are forme $i dimensiuni variate. Pentru a maj buna priza
$i confort de lucru, suprafata sa este striata, iar pentru u$urinta In
manipulare, manerul este gal.
Manerul poate fi acoperit la unul
sau I'a ambele capete (dupa numarul
capetelor active) CIJ un man$on din
material plastic, anatoform, colorat
diferit pentru codificarea instrumen­ Codificare
tului.
Exista doua tipuri principale de A B
chiurete: universale $j, speciale, Fig 108
specifice anumHor suprafete. Angulalia partii active selectiv
Chiuretele universale se carac­ eficientc1 ~Ia chiuretele Chiurete
terizeaza prin faptul ca suprafata universale (A) ~i speciale (B) universale
faciala este situata la un unghi de 90°
fata de axullongitudinal al partil pasive vecine (fig. 108 A).
314 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Chiuretele universale sunt indicate pentru detartrajul


supragingival sau din ~antul gingival la persoane sanatoase, fara
pungi parodontale, retraetii gingivale sau furcatii descoperite. Chiure­
tele universale sunt, de asemenea, folosite Tn pungile parodontale
adevarate ~i au 0 actiune concomitenta din partea ambelor muchii atat
asupra peretelui moale, gingival, cat ~i asupra peretelui dur dentar
(radicular) al pungii.
Cele mai frecvent folosite chiurete universale sun!:
- BARNHART 1/2 $i 5/6;
- COLUMBIA McCALL 13/14 2R-2L, 4R-4L; LANGER, GOLD­
MAN-FOX.
Chiurete Chiuretele speciale, specifice unor suprafete anumite, sunt
speciale reprezentate, in principal, de chiuretele GRACEY.
Spre deosebire de chiuretele universale, chiuretele GRACEY au
urmatoarele caracteristici:
Unghi de 70° - suprafata faciala se situeaza la un unghi de 70° fata de axul
longitudinal al primei parti pasive (fig. 108 B);
Margine - de$i poseda doua margini taioase, numai una este eficient
eficient activa activa. cea Tndreptata spre radacina $i care actioneza asupra tartrului
Muchie subgingival $i a cementului necrotic. Muchia opusa este inactiva $i nu
inactiva poate leza peretele gingival al pungii;
- sunt active in anumite zone $i suprafete radiculare, fiind
codificate special in acest scop;
- partea activa a chiuretei GRACEY, Tn special in treimea
Suprafete terminala sau frantala, se adapteaza cel mai bine pe suprafetele curbe
curbe ale radacinii;
- pentru angajarea subgingivala $i actiunea eficienta de detartraj
$i netezire a radacinii, prima portiune pasiva a chiuretei GRACEY
trebuie sa fie paralela cu axul dintelui; la chiuretele universale, miinerul
trebuie sa fie paralel cu suprafata dintelui.
Chiurete Chiuretele GRACEY standard sunt grupate Tntr-un set de $apte
standard instrumente (fig..109):
5 ..-. __ ~ . .

Fig. 109
Set de chiurete
GRACEY
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 315

- 1/2; 3/4 pentru incisivi $i canini;


- 5/6 pentru incisivi, canini $i premolari;
- 7/8 $i 9/10 pentru fetele vestibulare $i orale ale dintilor laterali
(9/10 in special pentru molari);
- 11/12 pentru suprafetele meziale ale dintilor laterali;
- 13/14 pentru suprafetele distale ale dintilor laterali.
Tn practica uzuala se folosesc numai patru chiurete GRACEY in practica
standard: uzuala
- 5/6, pentru dintii frontali superiori $i inferiori;
- 7/8, pentru fetele vestibulare $i orale ale molarilor $i pre­
molarilor;
- 11/12, pentru suprafetele meziale ale dintilor laterali;
- 13/14, pentru suprafetele distale ale dintilor ,Iaterali.
Pentru dintii laterali exista chiurete com'binate 11/14, care Chiurete
actioneaza cu un capat mezial: 11 $i cu celalalt distal: 14 $i 12/13 de combinate
asemenea pentru mezial: 12 $i distal: 13 in locul chiuretelor 11/12 $i
13/14.
Tn varianta 15/16 se actioneaza mai U$or mezio-vestibular $i
mezio-oral.
Chiuretele GRACEY "profilaetiee"
Sunt In numar de 4 (1/2, 314, 5/6, 7/8) $i au partea activa la fel ca
la chiuretele standard, dar difera de acestea prin faptul ca portiunea
Portiunea
pasiva este mai scurta, mai rigida $i sunt folosite in special pentru
pasiva mai
Indepartarea tartrului supragingival.
scurta
Chiuretele GRACEY .profilactice" au numarul de cod precedat
de "P",
Chiuretele GRACEY "peste einei" sau "dupa einei"
Sunt in numar de $apte (1/2, 314, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, 15/16), cu Portiunea
variantele 11/14 $i 12/13 $1 au prima portiune pasiva mai lunga cu pasiva mai
3 mm decat 0 chiureta standard, in scopul de a patrunde In pungile lunga
mai adanci de 5 mm, acolo unde chiuretele standard nu au acces.
Chiuretele GRACEY "mini cinei"
Suntin numar de $apte (1/2, 314, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, 15/16), cu
variantele 11/14 $i 12113, $i au 0 parte activa mai scurta cu 0 lungime
cat 1/2 din partea activa a chiuretelor standard, pentru un acces mai Parte activa
facil In zone de incongreuenta dento-alveolara cu Inghesuire $i la mai scurta
nivelul furcatiilor. Partea pasiva este, ca $i in cazul chiuretelor "dupa
cinci';, cu 3 mm mai lunga decat la chiuretele standard, ceea ce Ii
permite insinuarea In pungi1de 5 mm sau mai mario
Chiuretele extrarigide
Sunt tot patru perechi numerotate 5/6, 7/8, 9/10,11/12, au partile
activa $i pasiva mai rigide $1 sunt inscriptionate "extrarigide". Mai rig ide
Indieatii: indepMarea depozitelor de tartru foarte aderente, dar
au ca dezavantaj, cand sunt folosite fara un control riguros, Dezavantaj
Indepartarea excesiva prin chiuretaj a cementului radicular.
316 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGI~

Indicatiil Indica/iile utilizarii chiuretelor GRACEY:


1) detartrajul ;;antului gingival;

2) detartrajul subgingival din pungile parodontale;

3) detartrajul de finete al depozitelor mici, dupa indepartarea

tartrului subgingival cu a~te instrumente;


Chiuretaj 4) chiuretajul radicular: netezirea (planarea) suprafetei radiculare
radicular prin indepartarea cementului necrotic;
5) chiuretajul tesutului de granulatie de pe peretele moale al
pungilor parodontale.
Actiune Mod de Bc/iune (fig. 110): marginea (muchia) activa (fig. 110 b)
a suprafetei faciale cu unghi de 110 0 disloca tartrul (fig. 110 a), In timp
ce marginea opusa (fig. 110 c) nu actioneaza asupra tesutului moale
datorita angula/iei stranse (70°) a suprafe/ei faciale In raport cu
intoarcere la manerul. Prin intoarcerea instrumentului
180° cu 180°, operatiunea se produce in sens
invers prin chiuretarea tesutului de
9ranulatie ;;i protelarea suprafetei
radiculare ;;i reprezinta chiuretajul In
camp lnchis.
Tehnica Tehnlca de utilizare a chluretelor
GRACEY
Alegerea a. 1. Se alege chiureta potrivita pentru
chiuretei b C grupa de dinti tratata.
2. Se ia punct de sprijin pe dintele
care urmeaza a fi detartrat sau pe dintii
vecini.
Actiune 3. Capatul activ al chiuretei se
introduce cu blEmdete subgingival, cu
suprafata faciala paralela cu radacina
Fig. 110
(fig. 111 A). La baza pungii parodontale,
Modul de actiune al
chiuretelor GRACEY
dedesubtull depozitului de tartru, suprafata
faciala se rote;;te pana cand face cu
Unghiul de suprafata radacinii un unghi mai mic de 90~ (fig. 111 B) dar nu mai mic
atac de 45"' (fIg. 111 C). Acesta reprezinta "unghiul de atac".
Pentru dislocarea tartrului se fac mi;;cari active de tractiune spre
ocluzal ;;i incizal, dar ;;i de presiune laterala controlata, mentinand
Contact cu permanent contactul cu dintele, fara a traumatiza portiunea cea mai
dintele decliva a ;;antului gingival sau a pungii parodontale.
4. Mi;;carile verticale de tractiune se combina cu deplasari
orizontale ;;i obi ice.
Deplasari Deplasarile verticale sunt folosite la dintii frontali (fig. 112 A) ;;il
suprafetele aproximale ale dintilor laterali.
Deplasarile oblice se fac mai ales pe fetele vestibulo-orale ale
dintilor laterali (fig. 112 B). Mi;;carile orizontale se realizeaza cel mai
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 317

bine in zona de jonctiune smalt-cement (fig. 112 C); intreaga supra­ Caroiajul
tata radiculara accesibila este ,caroiata", bnizdata de cele trei tipuri de suprafetei
miscari verticale, oblice Si orizontale. radiculare
5. Pentru chiuretajul tesutului de granulatie, partea activa se
plaseaza lnvers (se intoarce cu 180') Si se deplaseaza prin tractiuni
succesive in directie coronara (fig. 111 D).

I •
II

...,.
, ,
I'

, .
' ..
o c
B A

Fig. 111 Fig. 112


Pozitiile de lucru Directiile de de,plasare
ale chiuretei GRACEY a chiuretei

Chiuretajul complet al pungilor parodontale de tesutul de Chiuretaj


granulatie Si osul ramolit, osteitic trebuie completat cu chiurete complet
chirurgicale c1asice.
Pozitii de
Pozilii de lucru pentru detartraj: lucru

- Detartraj mezial la 21 (fig. 113);


- Detartraj mezialla 32 (fig. 114);
- Detartraj meziailia 14 (fig. 115);
- Detartraj distal la 15 (fig. 116);
- lJetartraj mezial la 17 (fig. 117);
- Detartraj mezialla 15 (fig. 118);
- Detartraj mezial I'a 18 (fig. 119);
- Detartraj lingual la 16 (fig. 120);
- Utilizarea sapaligii de detartraj pentru 34 (fig. 121);
- Utilizarea daltitei de detartraj distal de 32 (fig. 122);
- Detartraj vestibular la 42 (fig. 123).
318 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Fig. 113 Fig. 114


Detartraj mezial la 21 Detartraj mezial la 32

Fig. 115 Fig. 116

DetartraJ mezlal la 14 Detartraj distal la 15

Fig. 117 Fig. 118

DetsrtraJ mezial la 16 Detartraj mezlalla 15

TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI PARDDO TOPATIlLOR MARGINALE 319

Fig. 119 Fig. 120


Detartraj mezial la 18 Detartraj lingual la 16

Fig. 121 Fig. 122


Utilizarea sApaligii de detartraj la 34 Utilizarea dAltilei de detartraj distal de 32

Fig. 123
Detartraj vestibular la 42
320 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

CHIURETAJUL RADICULAR

Resturi de Este procedura de indepartare a resturilor de tartru ,inclavate in


tartru cement, ramase dupa detartraj. $i a cementului infiltrat microbian,
Cement necrotic, pentru a obtine 0 suprafata neteda, neconlaminata.
infiltrat Delartrajul nu este suficient pentru indepartarea in totalitate a
tartrului subgingival care, sub forma de mici fragmente, ramane
incastrat in ni$ele $i neregulariUitile suprafetei cementului radicular.
Cementul insu$i este invadat de specii microbiene provenite din $antul
Chiuretajul gingival sau pungile parodontale. Detartrajul nu este deci complet
cementului daca nu se insote$te de chiuretajul cementului radicular.
Este mai bine ca pentru chiuretajul cementului radicular sa se
Set de foloseasca un set de chiurete speciale, bine ascutite, cu partea pasiva
chiurete mai flexibila $i care nu au fost ulilizate penlru detartraj.
Tehnica de chiurelaj radicular
Introducere in Chiureta se introduce cu blandete in pungile parodontale pana in
punga portiunea cea mai decliva.
parodontala

IIIIIII!
-
II rg.
Fig. 124
Fig. 125

Directiile de deplasare a instrumentului in


Periaj dentar

chiuretajul radicular

Plasare Partea activa se plaseaza la un unghi intre 45 0 $i 90'" fata de


radacina.
Presiune Se apllca 0 presiune laterala controlata.
controlata Se fac tractiuni spre incizal sau ocluzal, repetate, pana se obtine
o suprafata neteda.

Deplasari Se fac $i mi$cari obi ice $i orizonlale (fig. 124).

TRATAMENTUL GINGIVITELOR Sl PARODONTOPATIlLOR


, MARGINALE 321

Chiuretele nu trebuie Tmpinse cu forta Tnspre apical, deoarece


blocurile de tartru $i alte detritusuri patrund Tn lesutul parodontal $i pot
provoca inflamalii acute, abcese parodontale margin ale.
Pe masura ce suprafala radiculara devine neteda, presiunea Nelezire
exercitata asupra radacinii trebuie redusa. Dupa chiurete, se folosesc completa
pile sau razu$e fine pentru 0 netezire completa a radacinii.
Curalirea fina ~i lustruirea suprafelelor dentare dupa detartraj
se realizeaza prin mai multe modalitali:
Cupe de cauciuc simple sau septate Tn interior de lamele fine.
Cupele de cauciuc umplute cu paste de lustruit sunt antrenate In Cupe de
rotatie de piesa de mana la care se adapteaza. Cupele de cauciuc se cauciuc
aplica pe suprafelele vestibulare $i orale ale coroanelor dentare.
Folosirea intempestiva, necontrolata, cu viteza $i apasare excesiva a
cupelor de cauciuc. poate produce leziuni ale marginii gingivale $i
dislocari ale stratului de cement radicular, care, Tn regiunea cervicala,
este foarte sublire.
Periule montate, din plastic, Tn forma de palnie sau roata se Periute
adapteaza la piesa de mana Tn contraunghi (fig. 125) sau la piesa montate
dreapta.
Peria Tn forma de palnie, Tncarcata cu pasta. de lustruit, se aplica
Tn rotalie pe felele vestibulare $i orale $1 se deplaseaza aproximal atat Acces
cat Ie permite accesul interdentar. interdentar
Periile in forma de roata se aplica cu partea activa pe felele Perii roata
vestibulare ~i orale Tn plan verticaf, paralel cu axul lung al dintelui $i Tn
spaliul interdentar.
Sensul de rotire al periilor roata trebuie ales astfel incat ele sa nu Sens de rotire
fie antrenate ci'itre gingie, unde prin derapaj pot produce raniri
serioase ale acesteia $1 ale piirti10r mo; invecinate.
Folosirea excesiva a unei perii aspre rotative poate cauza
dislocari ale cementului radicular din zona cervicala a dintelui. Dislocari
Suprafe/ele aproximale se curala fin $i se lustruiesc cu:
- discuri fine; Discuri fine
- pene interdentare de lemn de balsa sau de portocal, menlinute
Tntr-un dispozitiv de prindere;
- 'benzi late de matase cerata.
in toate situaliile, se folosesc paste de lustruit care conlin particule Paste de
fine de carbonat de calciu, carbonat de magneziu, piatra ponce, saruri lustruit
de fluor, fluorura de staniu cu efect desensibilizant dentinar, oxid sau
silicat de zirconiu, aditivi, su'bstanle aromatizante (de menta, cap$uni)
$i coloranli, glicerina.
Instrumentul de profilaxie EVA System (imaginat $i realizat de Instrument de
dr. PER AXELSSON. Karlstadt, Suedia) consta dintr-o piesa de mana profilaxie
speciala, la care se aplica 0 pila (raZU$a) de forma triunghiulara mult
alungita. Aceasta este din aluminiu, cu 0 fala activa diamantata $i cu
cea/alta fata neteda.
322 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

in actiune, pila diamantata este antrenata Tntr-o mi$care rectilinie


alternativa de "du-te vino".
Sistemul este indicat, Tn special, pentru corectarea obturatiilor Tn
exces, din amalgam sau materiale fizionomice, situate pe fetele apro­
ximale ale dintilor.
Depozite de Instrumentul poate fi folosit $i pentru Indepartarea depozitelor
tartru dure de tartru, inaccesibile detartrajului cu instrumente de mana sau
cu ultrasunete. De asemenea, poate Ii folosit pentru netezirea
suprafetelor radiculare $i Indepartarea cementului necrotic, numai in
zonele expuse prin retractie gingivala.
Tratarea Dupa folosirea instrumentului, este obligatorie tratarea supra­
suprafetelor fetelor radiculare accesibile (prin retractie gingivala) cu paste de
radiculare lustruit $i desensibilizante.
Ascu/irea instrumentetor de detartraj
Ascutire Trebuie facuta, In principiu. de cate ori este nevoie, chiar Tnainte
$i dupa fiecare folosire.
Pentru ascutire se folosesc:
Pietre de - pietre Arkansas de forma dreptunghiulara, cilindro-conica, cu
ascutire grade diferite de duritate;
- piotro Jndi.:J;
Ulei - un ulei special pentru ascutit, care retine $i Tnlatura particulele
metalice rezultate;
Testarea - un cilindru din material plastic, pentru testarea ascutirii
ascutirii instrumentelor.

DERTRAJUL CU UL TRASUNETE
Adjuvant Reprezinta un adjuvant al detartrajului manual, pe care nu iI poate
Inlocui In totalitate.
Domeniu de Domeniul de aplicare a detartrajului cu ultrasunete este tartrul
aplicare supragingival $i, numai In parte, tartrul subgingival, situat imedlat sub
marginea gingivara libera.
Aparate de Au fost imaginate $i folosite doua principale tipuri de aparate de
detartraj detartraj cu ultrasunete:
- aparate bazate pe efectul piezoelectric;
- aparate magnetostrictive.
Componente Ambele tipuri sunt formate din patru componente principale:
1. generatorul electric, care produce energie de Tnalta frecventa;
2. piesa de mana $i partea terminala activa;
3. sistemul de racire cu apa;
4. dispozitivul de pornire-oprire.
Bolnavi Aparatele piezoelectrice sunt mai bine tolerate de bolnavii cardiaci
cardiaci purtatori de stimulator cardiac (pacemaker).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 323

Aparatele magnetostrictive folosesc energia de Inalta frecvenla


care rezulta din trecerea In spirala a curentului electric In jurul unui
pachet compact de benzi (tole) feromagnetice, situat In corpul piesei Benzi
pr ncipale. feromagnetice
Benzile feromagnetice (tole) convertesc energia electrica In
energie magnetica sub forma de vibratii rapide de la 20.000 la
45.000 cieli pe secunda, ceea ce corespunde unei deplasari de circa Ciclilsecunda
28-30 11m, Intr-un sens ~i In altul, al varfului partii active.
Traiectoria deplasarii este de trei feluri: Inainte-Inapoi, circulara Traiectorii
sau In forma de 8.
Acest tip de aparat este practic Inlocuit de aparatele
piezoelectrice.
Aparatele piezoelectrice folosesc impulsuri electrice de Inalta Cristale de
frecvenla care produc efect (energle) ultrasonic. Mi~carea generata de cuart
un sistem de cristale de cuart, care se contracta ~i se dilata sub Ciclilsecunda
influenla curentului electric, are 0 deplasare liniara bipolara pe 0
distanla de 2-3 mm la 0 frecvenla de 25.000-50.000 de cieli pe Cavitatie
secunda. in cazul ambelor tipuri de aparate, la varful instrumentelor se Implozie
concentreaza un flux acustic, turbulente ~i fenomenul de cavitalie,
care consta In formarea unui flux de bule de implozie generatoare de
microunde de ~oc cu actiune de dizlocare mecanica a structurilor
Invecinate.
Partea activa este realizata, In principal, In trei variante, ca forma Spatula
~i mod de acliune:
Forma de spatula cu capatul activ:
- seclionat perpendicular pe axul longitudinal, pentru detartrajul
fetelor vestibulare ~i orale;
- sectionat oblic cu un unghi ascutit, pentru zonele adiacente
aproximale interdentare;
- rotunjit, pentru suprafetele concave, supracingulare.
Spatula este indicata la inceputul detartrajului, pentru Indepartarea
depozitelor supragingivale de tartru, pete colorate, detritusuri organice.
Este u~or de aplicat pe felele accesibile ale dintilor situate Fete
supragingival. accesibile
Forma de secera cu varf ascutit este un instrument universal, Secera
indicat pentru detartrajul fetelor proximale, meziale Si distale Si a
sanlului gingival.
Reprezinta instrumentul de detartraj fin, eficient in special de la
a
incisivi pan la suprafata meziala a primului molar.
Instrumentelie In forma de spatula si de secera primesc jetul de Jet de apa
apa necesar rikirii dintr-un conduct tubular exterior (Ia aparatele mai
vechi) care poate fi dezasamblat pentru curatire sau (Ia aparatele
moderne) din interiorul tubular al partii active.
324 HORIA TRAIAN OUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Sonda Forma de sanda, cu partea activa subtire.


Datorita formei ~i dimensiunilor sale, are acces pe toate
suprafetele dentare ~i este activa In ~antul gingival ~i Tn pungile
parodontale mici, de 3-4 mm, unde, la valori medii ale puterii
Instrument generatorului de ultrasunete, disloca depozitele mid de tartru
ultrafin subgjngival restant. Este un instrument ultrafin de detartraj.
Reguli de aplicare a instrumentu/ui activ de detartraj
Aplicare Se recomanda aplicarea instrumentului manual (piesa de mana)
mentinut ca un creion, cu varful partii active situat mai mult prin propria
greutate ~i doar atunci cand operatorul resimte 0 rezistenta mai mare
Presiune din partea tartrului sa se aplice 0 presiune controlata; partea activa a
controlata instrumentului se situeaza paralel cu suprafala dintelui, la inceput fara
vibratii, pentru a controla rugozitalile. iar In activitate deplasarile sa vor
face tot paralel cu suprafata dentara, cu presiune mica ~i controlata In
mod continuu, realizand un caroiaj prin lungi trasee curbate In raport
Izocline cu izoclinele morfologiei dentare ~i paralel cu marginea gingivala
libera.
Dispozitivu/ de spa/are este folosit la unele aparate In cazul
GSUN infectiilor acute din zona $antului gingival, gingivo-stomatita ulcero­
necrotica.
Puterea de ie$ire a vibratiilor produse se regleaza la 0 intensitate
mica, medie sau mare.
Flux de apa Fluxul de apa care In mod normal formeaza, la ie~irea din tubul de
aductiune, un nor fin de particule poate fi, de asemenea, reglat la un
debit mai mare sau mai redus.
Unele aparate mai noi cuprind ~i un dispozitiv de Impra~tiere
Jet de pulberi puternica a unui jet de pulberi fine (bicarbonat de sodiu) In scopul
fine albirii suprafetelor dentare.
Indicatii Indicalii/e detartraju/ui cu u/trasunete:
1. Tartru supragingival.
2. Petele colorate depuse pe suprafata smaltului.
3. Tartrul din ~antul gingival sau din pungile parodontale superfi­
ciale, de 3-4 mm."
Avantaje fata Detartrajul cu ultrasunete prezinta avantaje fata de detartrajul
de detartrajul manual cu instruments clasice ~i, de aceea, este indicat ~i in
manual urmatoarele situatii:
GSUN 4. In gingivostomatita ulcero-necrotica (GSUN), pentru indepar­
tarea grosiera a depozitelor mari de tartru, cu blandete, pentru a nu
aceentua durerile. Fata de detartrajul manual, exista avantajullipsei de
derapare a instrumentului, eare este mentinut ~i aplieat cu 0 forta
redusa. Riscul de suprainfectare sau de difuzare a infectiei este redus.
Hemofilie 5. La bolnavii hemofilici ~i In formele de parodontite acute
hiperplazice, ulcerate, cu sangerari accentuate, datorita traumatis­
mului gingival mult mai redus decat In cazul detartraJului cu
instrumente clasice.
TRAT~~ENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 325

6. Tn fazele incipiente de imbolnavire: gingivita cronica $i parodon­ Faze


tita marginala cronica superficiala, pentru actiunea eficienta, lncipiente
netraumatica.
7. Tn cursul interventiilor chirurgicale, pentru dislocarea unor Interventii
depozite foarte aderente de tartru subgingival. chirurgicale
Chiuretarea suprafetelor radicu'lare prin indepartarea cementului
necrotic se realizeaza mai bine cu instrumentar manual dedit cu
ultrasunete.
ContraindicaJiile detartrajului cu ultrasunete Contraindicafii
1. Bolnavi cu boli, infectioase, contagioase.
2. Pacienti cu reflexe de voma exagerata.
3. Hiperestezie dentinara accentuata.
4. Copii mici.
5. Bolnavii cardiaci purtatori de stimulator cardiac (pacemaker). 7n
cazul aparatelor magnetostrictive.
Graviditatea nu reprezinta, 7n sine, 0 contraindicatie a detartrajului Graviditate
cu ultrasunete, de asemenea, nici bolile psihice, cu exceptia unor
anumite episoade sau forme de imbolnavire psihica majora, situatii
cand nu se poate colabora cu pacientul.
Tehnica detartrajului cu ultrasunete Tehnica
A. Pregatirea pacientului
a) Pozitia pacientului in fotoliu trebuie sa fie apropiata de verticala, PoziUa
pentru a preveni refluarea excesului de lichid in faringe, chiar daca se pacientului
folose$te aspiratorul bucal.
b) Protectia pacientului se face cu un sort cu piept lat, pana sub Protectia
barbie, din plastic gros $i cu 0 laveta absorbanta de unica folosinta, din pacientului
hartie plastifiata, aplicata pe deasupra, sub barbie.
c) Anestezie de contact la persoane emotive, hipersensibile. Anestezie de
B. Pregatirea instrumentarului contact
a) Alegerea $i a$ezarea in ordinea de lucru a partilor active. Instrumentar
Fixarea primului instrument de lucru in piesa de mana a
aparatului.
b) Controlul jetului de apa, care se regleaza astfel 7ncat sa
raspandeasca un nor fin de particule.
c) Controlul puterii generatorului de vibratii $i aducerea lui la un Controlul
nivel mediu sau potrivit conditiilor de lucru. puterii
d) Aplicarea aspiratorului de saliva. generatorului
C. Aplicarea instrumentarului de detartraj cu ultrasunete
a) Oetartrajul vertical. Se incepe cu instrumentul in forma de Detartraj
spatula, care, men/inut cu panea activa la un unghi de 45" fala de vertical
suprafata de sma teste antrenat dinspre marginea incizala sau
suprafata ocluzala catre coletul dintelui $i 7napoi. Pentru fiecare
suprafata dentara sunt necesare 6-10 deplasari verticale 7n dublu Deplasari
sens.
326 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Detartrajul b) Detartraju/ orizonta/ ~i 'in diagonala completeaza detartrajul


orizontal vertical printr-un caroiaj sistematic al suprafelelor vestibulo-orale.
Partea activa a instrumentului de tip spatula se inlocuie$te cu varianta
sa seclionata terminal in unghi ascufit. care patrunde in spaliile
interdentare, $i cu varianta de spatula cu capatul terminal rotunjit,
activa pe suprafelele dentare orale, in forma concava, ale incisivilor
superiori $i inferiori.
Detartraj fin c) Detartrajul fin se face cu instrumentul tip secera, care
indeparteaza punctele de tartru restant de pe suprafelele dentare
supragingivale accesibile $i tartrul din $anlul gingival. Acesta este
depistat cu varful neactivat al instrumentului, dupa care, prin apasarea
contactului de pomire, se fac deplasari mid, fine, de-a lungul $anlului
gingival.
Detartraj d) Detartrajul ultrafin se face cu instrumentul tip sonda, cu care se
ultrafin indeparteaza depozitele punctiforme din gropilele $i $anlurile coronare
$i se disloca tartrul din $anlul gingival sau pungile parodontale mid, de
3-4 mm adancime, prin mi$cari limitate, executate bland, fara apasari.
De altfel (ca $i in cazul folosirii frezelor de turbina in prepararea
cavitalilor), apasarea excesiva opre$te vibralia piesei active $i a
detartrajului.
Durata de Durata de menJinere a instrumentului este legata de experienta
mentinere c1inica a practicianului $i, de rezistenla la dislocare a tartrului.
Este preferabila menlinerea capatului activ al instrumentului de
detartraj In contact mobil cu suprafala vizata, decat un contact fix,
prelungit in aceea$i zona de aCliune.
Varful Varful instrumentului de detartraj trebuie verificat sa nu prezinte
instrumentului neregularitati, rupturi care produc traumatisme puternice ale
suprafetelor dentare.
Avantaje A vantaje/e detartraju/ui cu u/trasunete
1. Mijloc de detartraj modern, eficient, ergonomic.
Ac1iune mai 2. Actiune mai pUlin traumatizanta asupra structurilor dentare $i
putin gingivale, cand este folosit in mod corespunzator. Posibilitatea de a fi
traumatizanta folosit In afecliuni gingivale acute, la hemofilici, in cazul fragilitalii
capilare.
Depozite 3. Indepartarea depozitelor pigmentate de pe suprafelele dentare.
pigmentate 4. Bine suportat, nedureros la persoane adulte, echilibrate
neuropsihic, fara fenomene de hiperestezie dentinara.
Dezavantaje Dezavantaje/e detartraju/ui cu ultrasunete
1. Vibraliile puternice, aplicate timp indelungat, perpendicular pe
Desprinderi suprafala dentara, pot produce desprind'eri ale prismelor de small $i
Dislocari dislocari ale cementului.
2. Vibraliile puternice in $anlul gingival pot produce desprinderea
epiteliului jonclional $i a ligamentelor supraalveolare, in specialla copii
$i tineri in perioada de cre$tere.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 327

3. Durerile hiperestezice sunt, uneori, greu de suportat de Dureri


pacienti, de la inceput sau dupa utilizari repetate ale detartrajului cu hiperesteziee
ultrasunete.
4. Sub actiunea vibratiilor produse de ultrasunete, partea Vibratii
mecanica activa poate disloca obturatiile metal ice sau nemetalice in
cazul unor retentii insuficiente ale acestora sau ale unor carii
secundare care submineaza stabilitatea obturatiilor; de asemenea, pot
fi dislocate fatetele insuficient ancorate pe suportul metalic al unor
coroane sau punti.
5. Jetul de apa proiectat pe dinte ~i gingie se impra$tie intr-un nor Nor fin
fin, care poate antrena, in microclimatul cabinetului, particule mici de
detritus organic cu microbi patogeni. Acestea pot fi inspirate de medic Mieroelimat
~i persoanele din jur, in absenta unei protectii corespunza­ Proteetie
toare: masca, ochelari, scut facial de protectie din material plastic Rise de
w~or. Riscul de infectie este mai mare in cazul detartrajului efectuat pe infeetie
un teren septic, de exemplu: gingivostomatita ulcero-necrotidi,
hiperplazii ulcerate, infectate, subacute sau acute, abces parodontal
marginal.
6. Jetul de apa reduce buna vizibilitate in aria de detartraj ~i poate Redueerea
fi proiectat spre practician mai ales in cazul detartrajului palatinal al vizibiliUltii
dintilor frontali superiori.
7. In timp, rezistenta la solicitarile vibratorii intense ale metalului
din care este confectionata partea activa a instrumentului scade uneori
pana la fracturarea vartului, ce poate fi proiectat in mucoasa faringiana Fraeturarea
sau inghitit. varfului

DETARTRAJUL SONIC
Exista instrumente de detartraj asemanatoare eu eele aetionate
de ultrasunete, dar care sunt antrenate de un jet puternic de aer, fiind Jet de aer
amplasate in locul piesei de turbina.
Avantaje/e detartrajului sonic: Avantaje

- pret de cost mai mic decat al aparatului cu ultrasunete;

- volum redus;

- aplicare $i indepartare u$oara'

- consum redus de energie. este antrenat de jetul de aer;

- vibratii de intensitate mai redusa, mai bine suportat de pacienti,

in general" $i de cei CLl hiperestezie dentinara, in special;


- nu necesita rc'leire cu apa; u contamineaza mediul ambiant cu
partieule purtatoare de microbi.
Dezavantaje/e: Dezavantaje
- are 0 singura treapta de putere; vibratiile sunt de
2.000-6.500 cicli pe secunda;
- eficienta mai redusa decat a aparatului cu ultrasunete.
328 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIt:

TRATAMENTUL MEIDICAMENTOS
iMPOTRIVA PLAcll MICROBIENE
Ca urmare a interesului redus sau inconstant al unor persoane
pentru Indepartarea zilnica prin periaj a placii bacteriene, pentru
prevenirea consecintelor acestei situatii, care duce In mod cert la
Medicamente inflamatie gingivala sau parodontal a, au existat preocupari ~i continua
antiplaca sa se elaboreze 0 serie de medicamente cu actiune antiplaca. Acestea
sunt Inglobate In dentifrice, ape de gura, tablete, guma de mestecat
sau se prezinta sub forma de solutii sau geluri.
Tratament Prin acest tratament medicamentos se urmare~te:
medicamentos - Indepartarea placii existente;
Obiective - prevenirea coloni:z::arii microbiene a placii dentare;
- prevenirea formaril tartrului ca urmare a calcifierii placii micro­
biene.
Dintre antiseptice/e cu actiune eficienta chiar specific antiplaca se
deta~eaza: c/orhexidina, sanguinarina, tric/osanu/.
Clorhexidina
Antiseptic de Clorhexidina este un antiseptic de electie Impotriva placii
eleclie microbiene datorita absorbtiei ~i' mentinerii prelungite In timp pe
suprafetele dentare. Efectul este 0 urmare a puternicei Incarcaturi
cationice ~i deci abilitatii de a se uni cu gruparile anionice de pe
suprafetele bacteriene ~i dentare.
Aceste legaturi pot afecta celulele microbiene In diferite moduri:
Atectarea alterarea permeabilitalii peretelui celular, modificarea receptorilor de
celulelor pe suprafata celulei microbiene, cu efect asupra tranzitului nutritiv de
microbiene la acest nivel.
"In egala masura, clorhexidina este capabila sa se ata~eze de
Acliune In glicoproteinele salivare, reducAnd formarea placii bacteriene. Acliunea
timp clorhexidinei se exercita Intre 8 ~i 12 ore, in funclie de gradul de
absorbtie ;;i de remanenta pe suprafetele gingivo-dentare.
Clorhexidina stimuleaza producerea de catre neutrofile a
anionului superoxid 02. in general, c10rhexidina are 0 actiune mai eti­
cienta Impotriva germenilor gram-pozitivi dedit asupra celor gram-ne­
gativi.
Concentralie Clorhexidina In concentratie de 0,1 1l9/ml are acliune
bacteriostatidi, iar la 1OO'llg/ml - acliune bactericida.
USE, DAVIES ;;. a. au studiat ~i descrjs etectele antimicrobiene
ale folosirii solutiilor de c10rhexidina Tn apele de gura sau In aplicatii
locale asupra formarii placii ~i evoluliei gingivitelor la om.
Clorhexidina pentru uz stomatologic, din punct de vedre chimic,
Produs tipizat este 1-1 hexametilen bis [5-(p-clorophenil)biguanid]di D gluconat $i se
prezinta sub forma unui produs tipizat pentru uz stomatologic: solutie
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINA E 329

0,12% de gluconat de c10rhexidina in apa. alcool 11,6%, glicerina,


deisostearat de sorbitol, zaharina, arome.
Alte produse care conlin c10rhexidina pentru uz stomatologic Aile produse
(soluliile de c1orhexidina, unele sub lorma de spray. utilizate ca
antiseptic cutanat dupa intervenlii ehirurgicale - Clorhexidin-spray,
produs romanesc, sau Hibidens. SUA - pentru spalarea mainilor, sunt
contraindicate pentru lolosirea in cavitatea bucala) sunt:
- solulii pentru c1atirea gurii avand 0 concentralie mai redusa de
dorhexidina: 0,05% in asociere cu c10rura de cetilpiridinium 0,05%, cu 0,05%
electe secundare mai reduse;
- ge'luri 0,2%; Geluri
- lacuri de proteclie lolosite in prolilaxia cariilor de colet ~i a Lacuri
hiperesteziei;
- membrane de geloz5. consistenta in care se incorporeaza Membrane de
c10rhexidina cu eliberare lenta in pungile parodontale (Periochip); geloza
- cimenturi chirurgicale cu c10rhexidina incorporata. Cimenturi
Indicatiile lolosirii c1orhexidinei: Indicatii
- prevenirea depunerii placii microbiene:
- prezenla pi cii micro'biene;
- gingivite acute;
- abcese parodontale marginale;
- gingivite cronice ~i parodontite marginale cronice.
Mod de utilizare: Utilizare
Se recomanda c1atirea gurii cu solulii de c10rhexidina sau aplicari
de gel, de doua ori pe zi, dimineala ~i seara, timp de cca 30 de
secunde, dupa periaj.
Iriga/ia supragingivala. 0 data pe zi, cu 400 ml de c10rhexidina Irigalie cu
solulie 0,02%. produce 0 inhibare totala a lormarii pla.cii supragin­ solulie 0,02%
givale, lara eleete seeundare de eolorare.
in gingivitele eroniee ~i parodontitele marginale cronice. s-au
oblinut rezultate remarcabile prin iriga/ii ale $an/urilor gingivale sau Irigatie cu
pungilor parodontale cu c10rhexidina solulie 0,2%. solulie 0,2%
Introducerea in pungile parodontale a unor microtuburi Microtuburi
semipermeabile cu solulie 20% c10rhexidina exercita 0 acliune
terapeutica lavorabila aSlJpra abceselor parodontale marginale.
Eleete seeundare
Utilizarea prelungita a c10rhexidinei poate Ii urmata de unele Electe
electe secundare: secundare
- depunerea crescuta de tartru supragingival. Se recomanda, de Depuneri de
aceea. controlul depunerii tartrului ~i indep rtarea lui la intervale de cel tartru
mult 6 luni;
- coloratiile galben-maronii ale dinlilor, obturaliilor lizionomice Si Coloratii
ale supralelei dorsale a limbii. Coloraliile dinlilor Si ale obturaliilor se
330 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Indeparteaza prin periaj rotativ cu paste de curalat ~i lustruit folosite


dupa detartraj; efectul de colorare poate fi redus prin asocierea
c10rhexidinei cu polivinil - pyrolidon 5 - 10 %;
Modificari ale - modificari tranzitorii ale senzaliei gustative sau gust amar;
senzafiei - iritalii minime ~i descuamari superiiciale ale mucoasei bucale, In
gustative special la copii;
Reacfji - reaclii alergice;
alergice - tulburari digestive, reaclii de intoxicalie alcoolica prin ingestie
voluntara sau accidental a;
Tumefacfii - la un numar redus de persoane s-au observat tumefaclii
parotidiene parotidiene dupa folosirea Indelungata a c1orhexidinei;
- la ~oarece au fost evidenliate, experimental, reaclii oncogene,
dar la doze de 3.200 de ori mai mari decat cele care sunt folosite prin
utilizarea zilnica a soluliilor pentru clatirea gurii.
Din cauza efectelor secundare, folosirea c10rhexidinei In solulii,
Perioade paste, geluri etc. trebuie limitata la perioade scurte de timp. in
limitate de alternanla cu Ingrijirile uzuale prin periaj dentar.
timp Cu toate aceste efecte secundare, clorhexidina s-a dovedit - prin
Nu dezvolta studii in vitro ~i in vivo - un agent antimicrobian deosebit de activ ~i
rezistenfa din eficient asupra placii microbiene ~i care nu dezvolta in timp rezistenla
partea din partea microorganismelor bucale.
microbilor Sanguinarina
Este un alcaloid (benzofenanantradina) extras din Sanguinaria
canadiensis, cu acliune antiseptica eficienta asupra placii microbiene
~i efecte secundare mai reduse decat ale c1orhexidinei, dar i se
Leziuni pre­ atribuie un risc pentru aparilia unor leziuni precanceroase la nivelul
canceroase mucoasei cavitalii bucale.
Inhiba microorganismele din ~anlul gingival ~i pungile
parodontale, formarea placii ~i gingivite, fiilld folosita, In combinatie cu
saruri de zinc, la 0 concentratie de 16 pg/ml (SOCRANSKY). in scurt
timp de la aplicare, reduce depunerea de placa cu 20-B0%.
Apa de gura Sanguinarina se comercializeaza sub forma de apa de gura, in
concentralie de 0,03%.
Triclosan
Este un eter hidroxifenil cu 0 eficienla de cca 65% comparativ cu
clorhexidina, cu aetiune antimicrobiana asupra unui numar important
de patogeni parodontali.
Actiunea antiinflamatoare a triclosanului este pusa ~i pe seam a
inhibarii prostaglandinelor, mediatori ai inflamaliei cu rol patogen
recunoscut Tn producerea bolii parodontale.
Apa de gura Triclosan este utilizat sub forma de apa de gura 0,1%, paste de
Gel dinti In combinatie cu citrat de zinc ~i copolimeri, sau ca gel in aplicatii
locale.
TRATAMEONTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALEO 331

ALTE SUBSTANTE MEDICAMENTOASE


FOLOSITE iMPOTRIVA PLACII
BACTERIENE
Ape de gura care contin un amestec de compusi fenolici cu Compu$i
metilsalicilat (Listerina). Efectul antiplaca este evident dupa 0 fenolici
utilizaremailunga.de ordinul lunilor. Exercita $i 0 actiune
anticandidozica la nivelul cavitatii bucale.
Compusii de amoniu cuaternar, cum este c10rura de
oetilpiridinium, folositi Tn ape de gura, reduc depunerea de placa
bacteriana cu 0 eficienta mai redusa decat a c1orhexidinei.
Efectele secundare posibile: Efecte
- iritatii ale mucoaselor; secundare
- senzatie de arsuri linguale;
- coloratii minore $i reversibile ale dintilor.
Alte antise,ptice cu actiune antiplaca mlcrobiana sunt: Alte
- ricinoleatul de sodiu; anliseplice
- parahidroximercuribenzoatul de sodiu; anliplaca
- cloramina T;
- clorura de benzalkonium;
- alexidina;
- octenidina (din c1asa bispiridine) are actiune asemanatoare Octenidina
clorhexidi nei.
Fluorurile
Experimentele desfa$urate in vitro au aratat ca fluorurile au un
efect antimicrobian (antiplacc:'l) printr-o serie de mecanisme ca: Mecanisme de
- reducerea glicolizei; acliune
- inactivarea unor enzime microbiene;
- modificarea permeabilitatii de membrana;
- inhibarea formarii substratului polizaharidic al placii. sintetizat de
celulele microbiene;
- reducerea abilitatii hidroxiapatitei pentru fixarea proteinelor; Fixarea
- diminuarea energiei de suprafata a smaltului, actionand ca proleinelor
agenti tensioactivi care impiedica depunerea placii microbiene. Agenti
Se folosesc: lensioaclivi
- fluorura de sodiu;
- fluorura de staniu sub form de aplica1ii topice sau prin irigatii Aplicatii
sUbgingivale cu solutie 1,65%. care actioneaz impotriva spirochetelor lopice sau iri·
$i reduce indieele de sangerare. situatie care se mentine eca 6 galii
saptamani.
Silicatul de zirconiu din compozitia unor paste dupa detartraj,
exercit actiune antiplaca.
332 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Antibiotice ca tetraciclina, vaneomieina, eritromicina, kanami­


eina, spiramicina, metronid'azolul S. a. au efeet impotriva germenilor
din placa.
Potential Penieil'ina trebuie evitata sub forma apliealiilor pe mueoase, din
alergizant eaUiza potenlialului alergizant ereseut.
Enzime Em:ime, ea dextranaza, exereita in vitro 0 aeliune de dizolvare a
plaeii' Si inhiba formarea eiin experimente la animale. La om, aeliunea
antiplaea este red usa.
Alte enzime ea: tripsina, ehemotripsina, amilaza, Iipaza, elastaza
nu au 0 aeliune antiplaea eficienta.

ATITUDINEA FATA DE OBTURATIILE


APROXIMALE $1 DE COLET
iN EXCES iN PROFILAXIA
INFLAMATIILOR GINGIVALE
Obturalii In Depistarea obturaliilor In exees se face eu sonde obi$nuite, bine
exces aseulite, dar cel mai usor cu sondele parodontale de explorare,
flexibile, care sunt deplasate dinspre obturatie spre dinte pe Tntreaga
eireumferinla a obturaliel. Cand aeest lueru nu este posibil, 0
radiografie eu film "mu$cat~ ne poate oferi 0 imagine semnifieativa a
obturaliilor aproximale Tn exees.
Prezenla unei inflamalii a papilei interdentare. sangerarea u$oara
la atingere Tn veeinatatea unei obturalii aproximale ne obliga la
eontrolul adaptarii aeesteia fata de suprafata dentara.
Refacere In fala unei obturatii in exees, atitudinea terapeutiea este, Tn eele
corecta mai mulle cazuri, Tndepartarea $i refacerea corecta.
Coreetarea obturatiei se face numai cand excesul esle mic, nu
exista carii secundare, spaliul interdentar eSle liber sau obturatia eSle
la distanta de gingie.
Exeesul de. obturatie se Tndeparteaza eu freze diamantate fine,
aetionate dinspre obturalie spre margine, benzi Si diseuri abrazive Si,
Tn final, prin radieri ale joncliunii obturatie--dinte cu benzi de lustruit sau
con uri de cauciue.
Se poate utiliza Si tehnica "EVA System", descrisa anterior.

TRATAMENTUL CARIILOR iN
PARODONTOPATIILE MARGINALE
Faza iniliala Tratamentul parodontopatiilor marginale croniee, Tn faza iniliala de
combatere a infectiei microbiene $i a inflamatiei gingivale, trebuie sa
euprinda tratamentul tuturor cariilor existente $i TndepMarea tartrului
$i placii dentare bacteriene.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 333

Sunt vizate, In special, cariile de co'let sau cele aproximale, ce Carii de colet
favorizeaza retenlia detritusurilor ~i resturilor alimentare fermentabile,
care initiaza $i Intretin inflamatia gingivala. Nu trebuie neglijate nici
cariile ocluzale, care, netratate, determina dureri la masticatie, depla­ Carli ocluzale
sarea acesteia In zona fara carii ~i initierea, prin lipsa de autocunltire,
a unei gingivite sau parodontite in zona cu carii. In unele situatii, se
poate recurge la exereza totala a dentinei alterate, obturatia provizorie
a cariilar ~i finalizarea obturatiei dupa tratamentul parodontal.
inainte de a pregati 0 cavitate aproximala sau de colet, trebuie Tratamentul
tratata inflamatia papilei ~i a marginii gingivale ad.iacente procesului papilitei
carios.
Daca gingia este hipertrofiata printr-o iritalie de data recenta,
mar,irea ei de volum se reduce prin tamponament sau me~are cu 0 Tratamentul
sUbstanta cu actiune astringenta. hi pertrofiei
Atingerea cu perhidrol are un u~or efect cauterizant pentru
componenta hiperplazica a tumefactiei gingivale.
Atunci cand s-a instalat 0 hiperplazie ~i papila gingivala sau Tratamentu I
marginea gingivala libera burjoneaza deasupra sau In interiorul hiperplaziei
procesului carios, este necesara desfiinlarea polipului gingival prin
cauterizare chi mica cu acid tricloracetic sau electrocauterizare In
formele mici ~i mijlocii ~i prin gingivectomie In arice situatie. Practica
obturatiei temporare cu gutaperca (dupa exereza dentinei alterate),
model area acesteia pentru a Indeparta polipul gingival timp de 0
saptamana ~i cauterizarea ofera un rezultat numai In cazul unei
hipertroW de dimensiuni reduse. In cazul hiperplaziei gingivale, numai
electrocauterizarea ~i, mai ales, exoizia c'hiruirgicala este urmata de 0 Excizia
vindecare sigura. chirurgicala
o condilie indispensabila a protectiei parodontiului marginal este
asigurarea unui contact intim perfect intre materialul de obturatie ~i
marginile cavitatilor aproximale ~i de colet. Acest lucru se realizeaza
prin:
- regularizarea marginilor cavitfJfi!or. al caror contur trebuie sa fie Contur linear
linear, drept sau curbat, dar fara anfractuozitali;
- rotunjirea unghiului dintre pragul gingival ~i peretii laterali verti­ Rotunjirea
cali ai cavitatii de c1asa a 'II-a. Mentinerea unui unghi asculit nu permite unghiului
patrunderea materialului de obturatie. Spatiul restant favorizeaza
retenlia organica ~i instalarea inflamatiei gingivale.
- bizotarea pragului gingival al cavitatii de c1asa a II-a. Menlinerea
unui prag gingival nebizotat este 0 gre~eala frecventa ~i favorizeaza Bizotarea
instalarea cariei secundare, ca urmare a desprinderii prismelor de pragului
smalt fara insertie pe dentina subiacenta. Bizotarea pragului gingival
gingival se face In mod corect cu instrumentar manual, folosind
alternativ bizotatoarele de prag gingival dinspre vestibular spre oral ~i
invers;
334 HOR/A TRA/AN DUM/TRJU - PARODONTOLOGIE

Restaurarea - restaurarea corecta a curburilor vestibulo-orale ale coroanei


curburilor dentare. Prin procesul carios sunt distruse bombeurile vestibulare $i
orale care asigura protectia $antului gingival $i a crestei marginii
gingivale libere fata de impactul alimentar traumatic.
Tn mod normal, aceste proeminente asigura 0 deflectie a
alimentelor care ajung pe versantul vestiburar $i oral al gingiei $i
Masaj produc un masaj cu efecte favorabile asupra circulatiei din corionul
gingival.
Refacerea acestor curburi nu trebuie sa fie In exces, deoarece
sunt favorizate retentiile alimentare $i placa bacteriana In zonele
Alte siutatii subiacente, care se maresc In timp prin retractie fiziologica sau In alte
situatii (periaj excesiv, traumatic, gingivectomie). De asemenea, nici 0
curbura aplatizata nu este admisa, deoarece nu asigura protectia
gingiei subiacente.
Matrice de Matricele pentru obtura/ii de colet. Sunt realizate dintr-un material
colet plastic transparent, de consistenta redusa, deformabila. Au dimensiuni
diferite, In functie de marimea cavitatilor $i forma ovalara sau rotunda,
convexa spre exterior $i concava spre suprafata dintelui. Se mentin
Tije de plastic prin presiune cu ajutorul unor tije de plastic.
Calitati Calitati:
- asigura, prin transparenta, fotopolimerizarea materialelor com­
pozite;
- mentin 0 presiune uniforma asupra materialului de obturatie In
timpul perioadei de Intarire;
- realizeaza 0 suprafala neteda, chiar lucioasa a obturaliei;
- asigura 0 curbura de defleclie corespunzatoare;
- favorizeaza 0 buna adaptare $i etan$eizare a marginilor obtu­
ratiei la dinte.
Tn cazul aplicarii in exces a materialului de obturalie, acesta
depa$e$te marginile cavitatii, ceea ce necesita Indepartarea excesului
$i finisarea periferica a obturaliei.
Adaptarea corecta a obtura/iei la nivelul pragului gingival $i
pere/ilor laterali in cavita/ile de clasa a II-a
Majoritatea obturaliilor aproximale pentru cavitali de clasa a II-a,
realizate din materiale compozite, mol sunt bine adaptate pragului
gingival, fata de care sunt de cele mai multe ori In exces.
Adaptari
Adaptari incorecte
incorecte
Acestea sunt consecinle ale urmatoarelor cauze:
Cauze
- curburile suprafelelor aproximale sunt concave In zona pragului
gingival;
- matricea dentara nu se adapteaza bine la acest nivel;
- penele interdentare nu obtureaza In Intregime ambrazura gingi­
vala;
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PAROOONTOPATIILOR MARGINALE 3

- papila gingivala inflamata, cu exsudat, sangereaza cu u$urin!a,


burjoneaza uneori In cavitate $i nu permite 0 buna uscare a peretilor
cavitalii $i a pragului gingival.
Atitudinea terapeutica fa/a de inflama/ia papilei interdentare
vecina procesului carios
o conditie indispensabila pentru reducerea inflamatiei papilei este Reducerea
mai Intai exereza In totalitate a dentinei alterate $1 obturatia provizorie inflamatiei
a cavitatii. Nu este normal sa se treaca la obturatia definitiva a cavitatii
inainte de reducerea inflamaliei gingivale din vecinatate.
Inflamatia papilei trebuie tratata corespunzator prin indepi3rtarea Substante
tartrului $i a placii subgingival,e $i administrarea topica a unor anti­
substante cu actiune antimicrobiana. Papilele hiperplazice. excesiv microbiene
burjonate, se excizeaza chirurgical sau prin electrocauterizare, Excizie
respectand conditiile de prevenire a incalzirii excesive $i a combustiei Electrocau­
necontrolate a lesuturilor moi $; osoase subiacente. terizare
Cea mai buna protectie 0 reprezinta diga. care impiedica Diga
patrundera salivei $i a sangelui in cavitate.
Obturalia pentru cavitatile de c1asa a II-a presupune 0 serie de
manopere indispensbile ca: bizotarea pragului gingival, aplicarea $i Manopere
scoaterea corecta a matricei $i penei interdentare. modelarea cu indispensbile
spatula a joncliunii dinte--Qbturalie, care nu se pot realiza in mod
cor spunzator decat dupa un tratament anti microbian gingival.
Tn caz contrar, gingia va sangera mai mult sau mai pUlin la mici
atingeri. campul operator va fi inundat. iar calitatea in timp a obturatiei
va fi compromisa. incercarile de a bloca In $edinta sangerarea
gingivala prin folosirea substantelor astringente pe 0 papila inflamata Substante
$i hiperplazica nu sunt justificate $i nici eficiente. astringente
Folosirea me$elor de vata, matase, imbibate in solutie de clorura
de zinc 5-10%, sulfat de aluminiu 5%, preparate in cabinet sau
tipizate. se face numai la nivelul unei gingii aduse cat mai aproape de
norm I. printr-un tratament antimicrobian prealabil $i au scop de Tratament
prevenire a unei s{mgerari posibile. fiind riscul crescut de traumatism antimicrobian
gingival al manoperelor enumerate mai sus. prealabil
Pentru adaptarea corecta a obturatiei la pragul gingival se pot
folosi pene interdentare anatoforme (GAUCAN), introduse dinspre Pene
oral, care imping matricea in coarda de arc de cerc in contact intim cu anatoforme
suprafala dentara curbata., deseori concava. Matrice
Dupa fularea materialului de obturafie, se scot in ordine: pana
anatoforma, matricea $i, cu ajutorul unei spatule fine S8 adapteaza.
intim obturatia la nivelul peretilor laterali. Adaptarea obtura/iei la nivelul
pragului gingival dupa scoaterea matricei cere un instrument de fine/e
$i 0 deosebitlJ dexteritaie. Dexteritate
$ ntul gingival trebuie controlat cu 0 sond~ exploratorie, pentru
depistarea ~i indep rtarea eventualelor fragmente de material de
336 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Spalarea obturatie cazute la acest nivel. Spalarea cu jet de apa contribuie, de


~anfului asemenea,la degajarea §,antului gingival de posibilele resturi de
gingival material de obturatie.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
ANTIMICROBIAN AL GINGIVITELOR
CRONICE ~I PARODONTITELOR
MARGINALE
Indepartarea placii bacteriene §'i detartrajul nu in!Atura prin ele
insele leziunile septice de lip inflamator ~i proliferativ ale parodonpului
Evolufie marginal superficial ~i profund. Acestea pot evolua ~i in absenta unui
tratament medicamentos antimicrobian ~i, implicit, antiinflamator
adecvat.
Este gre§'ita ideea ca, dupa debridare gingi\iala §'i detartraj,
sangerarile gingivale dispar de la sine fara nici un alt tratament. Astfel,
Debridare intr-o gingivi/a cronica sau 0 parodontita marglnala cronica
gingivala superficiala, dupa debridare gingivala cu indepartarea p/acii
microbiene, a produ$ilor de metabolism $i a tartrului, microu/cera/iile
exlstente pe peretele moale al $antului gingival $i la nivelu/ epite/iu/ui
Proliferare jonc/lonal se men/In $1 se pot suprainfecta,' /esutul de granula/le, chiar
Afectare de volum redus, continua sa prolifereze, apar sangerari /a mastlca/ie
progresiv8 sau perlaj, epiteliuljonc/lonal esle aleclat progresiv pana /a ulcerare $i
desprlndere de dinte.
in parodontitele marginale cronice profunde cu pungi parodontale
adevarate §'i secretie purulenta, aceasta persista ~i dupa eliminarea
placii §'l indepartarea oridit de minulioasa 'a tartrului. Tratamentul
chirurgical instituit in aceste condilii poate duce la 0 insamantare
CompJicalii microbiana a osulLJi subiacent ~j instalarea unor complicatli locale sau
la distanta.
Tratament in aeeste situatii, numai un tratament medieamentos jUdieios ales
medicamentos poate opri evolutia microuleeratiilor, iar in eazul pungilor parodontale
eu secretie purulenta reduce sau sisteaza formarea aeesteia in
vederea suprimarii chirurgicale a pungii fara riseul suprainfectarii
osului alveolar.
Tratamentul medicamentos esle neeesar, de asemenea, pentru
eombaterea unor complicatii infeetioase eu caraeter acut sau subaeul,
infectii localizate sau generalizate la nivelul gingiei ~i parodontiului
GSUN
profund, gingivos.tomalita ulcero-necrotiea, abeesul parodontal
marginal.
SUBIECTUL 74 DIN TEMATICA NOUĂ
FRAGMENTUL DE MATERIE NOU INTRODUS (PAG. 383-393)

TRATAMENTUL GINGIVITE OR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 383

3. AccesulTn zona de operat prin:


Acces
- acces direct;

- incizie;

- seclionare;

- decolare.

4. Indepartarea gingiei excizate (If) gingivectomii), contraincizii Tn Contra·


gingivoplastii;
5. Indepartarea conlinutului pungilor parodontale prin:

- chiuretajul pungii;

- chiuretajul radacinii;

- chiuretajul osos.

6. Tratamentul anti microbian prin spa'I~Huri cu solutii antiseptice Trata


sau ser fiziologic Tn pungile parodontale evidate sau In abcesul antimli·c:ro.t:r..::::l
parodontal marginal (cu solulii antiseptice sau paste cu antibiotice);
7. Prolectia plagii prin:
Prot
- mese supragingivale interdentare;
plagii
- sutura;

- cimenturi chirurgicale.

Metode $i tehnici de chirurgie parodontaJa


Procedurile de baza Tn chirurgia parodonliului marginal sunt: Proc
1. Chiurelajul gingival Si subgingival.
chirur
2. Gingivectomia.
de bali
3. Gingivectomia gingivo-plastica.

4. Operaliile cu lambou.

5. Chirurgia osoasa alveolara.Grelele osoase Si terapia de aditie.


Terap'
6. Chirurgia mucogingivala.
adiJie
In cadrul aceslor inlerventii Si, Tn special, Tn chirurgia osoasa se

realizeaza Si importante acte terapeutice, cum sunt:


- oslectomii Si osleoplastii;
- reslaurarea osului alveolar prin grefe, implante granulare de Regene~
adilie, sau de alt tip Si prin regenerare lisulara ghidata. tisul
ghid
CHIURETAJUL GINGIVAL

$1 SUBGINGIVAL

CHIURETAJUL GINGIVAL
Se efeclueaza Tn santul gingival Si pungile gingivale false, fara a $anr glng' at
depasi, de regula, nivelul de insertie a epileliului jonclional. Este 0
forma avansata de debridare gingivala pe cale chirurgicala.
IndicaN: Indicalil
Chiurelajul gingival esle indicalTn:
1. Gingivite cronice cu microulceralii, pe perelele moale al sanlului
ginqival Si sangerari la cele mai usoare atingeri;
384 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU - PARODONTOLOGIE

2. Gingivite cronice $i, mai ales, in parodontite marginale cronice


superficiale, cu pungi false, care nu cedeaza la tratament
anti microbian.
Contraindicatii Contraindicafii:
Chiuretajul gingival este contraindicat in:
1. Gingivite alergice;
2. Gingivite fibroase cu aspect clinic fibromatos.

Anestezia este de contact sau prin infiltratie.

Tehnica Tehnica: .

Instrumentarul principal este reprezentat prin chiurete fine de tip


GRACEY. Acestea se introduc cu blandete in $antul gingival sau
punga falsa $i se ret rag pe peretele moale, in timp ce cu mana opusa
se executa 0 presiune moderata pe marginea gingivala libera $i gingia
fixa (fig. 128)
Compresie Aceasta compresie digitala are rolul
digitala de a stabiliza gingia $i de a permite chiuretei
sa se incarce cu tesutu,1 epite'lial $i de
',ula granulatie inflamat.
Tractiunile chiuretei se fac cu
~ blandete, evitand posibilele dilacerari ale
gingiei inflamate.
In urma chiuretajului se produce 0
sangerare care diminua treptat 0 data cu
indepartarea tesutului de granulatie al
Microulceratii microulceratiilor gingivale.
$antul gingival se spala cu ser
fiziologic sau cu solutie de gluconat de
c10rhexidina 0,12% cu ajutorul unei seringi.
Gingia se aplica pe dinte cu presiune
moderata $i poate fi protejata cu me$e
Fig. 128 iodoformate afanate, aplicate interdentar
Ciment Chiuretajul gingival peste papilele interdentare sau se poate
chirurgical folosi un ciment chirurgical de protectie.
Chiuretajul gingival trebuie efectuat dupa detartraj $i se
completeaza prin chiuretajul radicular al eventualelor zone de ciment
dezgolit, preferabil intr-o $edinta urmatoare. Efectuarea in aceea$i
$edinta a detartrajului $i chiuretajului poate fi urmata de intruzia unor
fragmente de tartru infectat in peretele gingival.
Ultrasunete Chiuretajul gingival poate fi efectuat $i cu ulrtrasunete sau prin
electrocauterizare.
Clorura de Aplicarea de substante chimice, precum solutia de c10rura de zinc
zinc 30% 30%, este eficienta numai in cazul unor $anturi gingivale mici, cu
peretii friabili, unde riscul dilacerarii mecanice este mare sau in zone
de microulceratii greu accesibile efectuarii chiuretajului instrumental.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 385

CHIURETAJUL SUBGINGIVAL
Se realizeaza in pungi parodontale adevarate, dincolo de zona de
insertie a epiteliului jonclional.
IndicaN: Indicatii
1. Pungi parodontale mici, de 2-4 mm adancime;
2. Pungi parodontale foarte adanci; raliunea chiuretajului subgin­
gival in aceste forme avansate de boala este dubla ~i este explicata
prin necesitatea de a tatona reactivitatea locala ~i posibilitatile de
vindecare inaintea unei intervenlii mai ample, cum este 0 operalie cu
lambou. De asemenea, prin chiuretaj se indeparteaza 0 importanta
cantitate de lesuturi afectate, ceea ce u~ureaza efortul Impus de
interventia urmatoare;
3. Pungi parodontale adanci, pe una sau doua fete ale rMacinii
situate in zone accesibile sau care devin accesibile prin crearea unui Microlambou
microlambou papilar; papilar
4. Pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a
pungilor parodontale ~i de aparilie a abcesuJui parodontal marginal;
5. Ca tratament definitiv al abcesului parodontal margin I la
monoradiculari;
6. Fistule apico-gingivale;
7. Pentru temporizarea extractiei la bolnavi cu afecliuni generale,
unde nu se pot realiza interventii ample de chirurgie parodontala;
8. Recidive, dup alte interventii chirurgicale.
ContraindicaJii: Conlraindicatii
1. La nivelul bi- ~i trifurcatiilor radiculare, unde nu este eficient ca
interventie singulara;
2. La dinti cu mobilit te crescuta ~i pericol de avulsie prin
manevrele de chiuretaj.
Instrumentar. se includ toate instrumentele destinate indepartarii
tesuturilor alterate, iar in cazul chiuretajului cu microlambouri papilare
$i instrumentarul de incizie ~i sectionare.
Tehnica:
Chiuretajul subgingival poate fi efectuat pe un dinte, un sextant
sau mai mull.
Exista doua variante de tehnica:
1. Chiuretajul in camp inchIs, fara decolc=:ui gingivale, cand Chiuretajul in
papila interdentara este lasata in poziti deasupra limbusului alveolar camp inchis
$i este deplasata prin traclionare pentru accesul instrumentului la
pungile parodontaJe.
Este 0 metoda cu eficienla redusa, fiind realizata in condilii de
vizibilitate redusa $i nu poate fi aplicata. decal la pungi cu adancimi
diferite, dar aflate in zone accesibile.
386 HORIA TRAJAN DUMJTRIU·- PARODONTOLOGIE

Chiuretajulln 2. Chiurefajul in camp deschis sau cu microlambouri papilare


camp deschis este metoda de electie utilizata in Clinica de Parodontologie din
Incizie Bucure~ti In cazuri cu indicatii bine prezicate ~i consta din incizia
intrasulcu/ara intrasulculara cu bisturiul (preferabil cu lama nr. 15) a papile/or
interdentare pana la dinte ~j osul alveolar, urmata de indepartarea
lesutului epitelial ~i conjunctiv subiacent inflamat ~i necrozat. Se
creeaza astfel microlambouri papilare care favorizeaza accesul la
pungile parodontale.
in cazul papilelor hiperplazice, de staza, cu 0 culoare ro~u-mov,
Incizie la baza excluse functional, incizia se face aproape de baza acestora, dinspre
papilelor vestibular ~i oral, cu bisturiul sau cu forfecuta de pl'astie. Se indepar­
teaza papila In Intregime cu tesuturile bolnave subiacente (fig. 129).

Fig. 129 Fig. 130


Exclzla papilei Chiuretajul subgingival
Prin aces! acces la pungiJe parodontale, chiure!ajul In camp
deschis se realizeaza In condiJii de mai buna vizlbilitate (fig. 130).
in pungile parodontale se efectueaza:
- chiuretajul tesuturilor de granulatie pana la oprirea sangerarii;
Chiuretaj - chiuretajul radacinii pana la senzatia de alunecare u~oara;
- chiuretajul .osului alveolar de consistenta moale, ramolit prin
osleila, pana la os sanatos, moment anuntal de consistenta crescuta
perceputa tactil.
Tesutul de granulatie de pe fata interioara a microlambourilor
papilare se chiureteaza sau se Indeparteaza cu foarfeci de plastie
mucozala.
Spalare Dupa oprirea sangerarii se controleaza continutul pungii, se spala
cu ser fiziologic sau cu gluconat de c10rhexidina 0,12%.
Biovitro· in interiorul pungilor se introduc implante granulare de
ceramica hidroxiapalita sau, mai bine, de biovitroceramica.
Protectia plagii se face diferentiat:
Me~e - microlambourile papilare se strang In spatiile interdentare ~i se
iodoformate protejeaza cu me$e interdentare iodoformate, aplicate afanat, fara
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 387

presiune (fig. 131). Me$ele se scot la 24 de ore. in cazul introducerii


de granule de hidroxiapatita sau biovitroceramica este obligatorie
sutura (fig. 132).
- microlambourile papilare de lungime medie se sutureaza
interdentar, iar sutura se indeparteaza la 5-7 zile;

Fig. 131 Fig. 132


Proteclia plagii Sutura dupa chiuretaj ~i implant granular

- in cazul exeiziei papilei de la baze se aplica ciment chirurgical,


de protectie, care se mentine trei zile, dupa care sa indeparteaza. Se Ciment
face toaleta plagii $i se ap'lica din nou ciment pentru inca 3-4 zile. chirurgical
Cimenturile chirl:Jrgicale pot fi acoperite, protejate $i mentinute in
pozitie eu foi adezive de staniol (BURLEW).
De eele mai multe ori . chiuretajul gingival $i subgingival se
insotesc, deoarece apar frecvent mici pungi de 1-3 mm, localizate In
$antul gingiei inflamate. concomi,tent cu prezenta de pungi false.

GINGIVECTOMIA
Este interventia chirurgicala prin care se indeparteaza:
a) peretele moale (extern) al pungilor parodontale. Prin aceasta
se realizeaza:
- desfiintarea posibilitatii de retentie a plikii microbiene;
- accesul direct la tesuturile infectate care pot fi indepartate cu Acces direct
u$urinta;
- prevenirea recidi,velor;
b) gingia hiperplaziatA $i pungile false sau adevarate subiacente.
Gingivectomia este deci 0 interventie radicala, prin care se Interventie
suprima, intr-o singlUra $edinta, suportul morfologic a'i bolii parodontale radicala
de tip distructiv sau proliferativ.
Gingiveetomia esta interventia cu cel mai inalt grad de eficienta
terapeutica, dar care este urmata de sechele vizibile: zone radiculare
388 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

denudate ~i resimlite senzitiv prin hiperestezie dentinara fala de care


exista opliuni terapeutiee complementare ~i alternative.
IndicaJii:
Pungi supra­ 1. Pungi supraalveolare eu un perete gingival fibros, de consis­
alveolare tenIa ferma, care nu poate fi chiuretat corespunzator (sau, daca este
chiuretat, nu se reacoleaza).
Abces 2. Abcese gingivale situate Tn grosimea papilei interdentare.
gingival 3. Abcese parodontale marginale recidivante, cu peretele extern
al pungii Tngro~at, fibrozat dupa Tncercari nereu~ite de tratament
impropriu (Inlepare cu sonda, evacuare incompleta a conlinutului,
tratamente prelungite cu antibiotice) sau cu punct de plecare zona de
bi- ~i trifurcalie a molarilor.
4. Pungi parodontale de adancime medie, cu perete extern
sublire, slab vascularizat, dilacerabil, friabil ~i franjurat prin chiuretaj
subgi ngival.
5. Pungi parodontale cu exsudat inflamator recidivant dupa alte
intervenlii chlrurgicale.
6. Hiperplazii gingivale de eauza microbiana, medicamentoasa ~iJ
uneori, hormonala.
Indicatii pen­ 7. Indicalii ale gingivectomiei legate de aJungirea coroanei
tru alungirea dentare:
coroanei a) Tn abraziunile patologice excesive, marirea coroanei clinice se
dentare face printr-o interventie compusa din gingivectomie ~i rezeclie osoasa
modelanta a marginii osului alveolar (ostectomie ~i osteoplastie);
b) Cavitati cu distructii dentare subgingivale ada.nci care fae
dificila conturarea primara ~i realizarea finala a formei cavitatii, ca ~i
obturalia acesteia;
c) Fracturi dentare Tn zona treimii coronare a radacinii (Ia radacini
bine implantate care pot fi recuperate prin reconstituiri corono­
radiculare) ;
d) Eroziuni In treimea coronara a radacinii care nu pot fi altfel
corect abordate pentru tratamentul conservativ prin obturatii;
e) Perforalii ale canalului radicular Tn treimea coronara a rad~kinii
cand aceasta este bine implantata ~i se urmare~te reconstructia
coronara;
f) Retenlie insuficienta a bontului coronar;
g) Odontoplastia dlntilor pluriraEliculari prin separarea radacinilor
!;)i mai ales prin amputatie radiculara;
h) imbunatatirea aspectului estetic al dintilor anteriori ~i superiori
cu coroana clinica scurta ~i linia surasului Inalta.
De regula, gingivectomia este indicata In zona dintilor laterali ~i
contraindicata In zona dinlilor frontali.
Contraindicatii ContraindicaJii:
1. Gingivite alergice.
2. Hipertrofii gingivale reversibile prin tratament antimicrobian.
TRATAMEN1UL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 389

3. Gingivite hiperplazice din leucoze, agranulocitoza (In absenta


tratamentului bolii sistemice).
4. Unele gingivite hiperplazice de cauza hormonala; In sarcina se
recomanda temporizarea gingivectomiei pana dupa na$tere.
5. Pungi parodontale osoase (se prefera lambouri). Pungiosoase
6. Pungi parodontale adanci care depa$esc linia (jonctiunea)
mucogingivala.
7. Contraindicatii ale alungirii coroanelor c1inice prin gingivec­
tomie:
a) igiena bucala defectuoasa;
b) dinti fara valoare strategica pentru restaurarea protetica;
c) implicarea furcatiilor la molari $i premolari.
NOTA: in tala unei cre$teri de volum a gingiei lnainte de a decide
tratamentul prin gingivectomie trebuie raspuns la urmatoarele intrebari
majore:
1) Este marirea de volum a gingiei de natura sistemica $i, mai Boll generale
ales, leucemica? Raspunsul este dat de aspectul clinic $i de rezultatul
examenului de laborator.
in tala unei hiperplazii gingivale cu caracter extins, generalizat, nu
etectuali nici 0 manopera s{mgeranda Inaintea unei hemoleucograme
(numarul de leucocite poate ti solicitat de urgenla la eel mai apropiat Numar de
laborator de analize). leucocite
2) Este marirea de volum a gingiei 0 hipertrotie sau 0 hiperplazie? Hipertrofie
Raspunsul este dat de evoluJia sub tratament antimicrobian. sau
Gricum, orice hiperplazie are $i 0 componenta hipertrotica hiperplazie?
reversibila ce trebuie redusa prin tratament medicamentos instituit
lnaintea gingivectomiei.
Anestezia locala se obtine prin contact sau prin infiltratie, In
functie de marirea $i extinderea zonei operate.
Dupa obtinerea anesteziei se poate injecta 0 cantitate mica
(0,1 ml) de anestezic In fiecare papila interdentara din zona implicata
In operatie. Efectele acestei metode sunt:
- accentuarea turgescentei papilare, ceea ce u$ureaza incizia $i Turgescenla
excizia; papilei
- reducerea sangerarii prin vasoconstrictie.
Instrumentarul adecvat gingivectomiei se refera la marcarea
adancimii pungilor $i la efectuarea exciziei.
Tehnica:
1. Marcarea portiunilor celor mai declive ale pungilor parodontale Sonda
se face cu 0 sonda parodontala gradata sau, mai bine, cu pensa parodontala
CRANE-KAPLAN (fig. 133). gradata
Bratul neted al pensei se introduce In punga pana Intampina 0
rezistenta u$or depresibila. Prin apropierea bratelor pensei, varful
extern creeaza un punct hemoragic (fig. 134). Acesta este situat Insa
390 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PAHODONTOLOGIE

cu 1-2 mm mai coronar decat portiunea cea mai decliva, in functie de


grosimea tesutului de granulatie.

Fig. 133 Fig. 134


Marcarea adfincimii Punctele hemoragice marcheaza
pungilor parodontale cu adancimea masei hiperplazice
pensa CRANE-KAPLAN
Incizie 2. Incizia se face cu bisturiul cu lama nr. 15 (preferabil), bisturiu
deschis extern la 45° (fig. 135) fata de planul orizontal. Linia de incizie
trebuie facuta cu 1-2 mm spre apical de punctele hemoragi.ce - din
considerentul aratat mai sus privind nivelul I'a care se situeaza
acestea.

Fig. 135 Fig. 136


Incizie in bizou extern Ciment chirurgical

Incizie primara Lama bisturiului se mentine in contact cu suprafata dintelui ~i


reprezinta linia de indzie primara.
Tn zonele aproximale incizia secundara este u~urata de unghiul
asculit al bisturiului KIRKLAND. Acesta se poate insa folosi ~i de la
inceput pentru schitarea inciziei primare.
Incizia Incizia secundara se poate face independent de incizia primara,
secundara cu bisturiul GOLDMAN-FOX sau cu forfecuta de plastie.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 391

3. Excizia gingiei se reaHzeaza cu instrumentul KIRKLAND, cu Excizie


pense anatomice Si este usurata prin actiunea instrumentului de
detartraj in forma de "gheara" ~Iicat interdentar.
4. Oetartrajul minutios al radacinilor expuse.
5. Chiuretajul radacinii.
6. indepartarea tesuturilor de granulatie: epitelial Si conjunctiv Tesut de
(mai voluminos), se face in toate cazurile. granulatie
NOTA: in gingivitele hiperplazice, dupa Indepartarea gingiei ma­
rite de volum se constata, de regula, un grad de siingerare mai mult
sau mai puJin intens, produs de un Jesut de granulaJie situat, In spe­
cial, In zonele aproximale, la baza pungilor, ceea ce indica depa$irea Parodontita
stadiului de inflamaJie gingivala spre parodontita marginala. marginala
in cursul interventiei, indepartarea sfmgelui se face cel mai bine
prin aspiratie.
7. Modelarea fina a conturului gingiei se face cu forfecute de
plastie sau c1esti de tesut; utilizarea unor pietre diamantate este
posibila, dar trebuie limitata la situatiire cand conturul gingival are 0
consistenta ferma.
Electrocauterizarea poate fi utilizata pentru corectarea conturului Contur
gingival de la inceput sau dupa incizia initiala. gingival
Electrocauterul nu trebuie sa atinga obturatii metalice, osul,
periostul sau instrumentele de consultatie.
8. Toaleta plagii se face cu ser fiziologic sau cu solutie de gluco­
nat de c10rhexidina 0,12%.
9. Protec1ia plAgii se face cu cimenturi chirurgicale: din acest Cimenturi
punct de vedere trebuie mentionat ca cimenturile chirurgicale cu oxid chirurgicale
de zinc-eugenol pot produce reactii alergice datorita eugenatului.
Alte componente ale cimenturilor chirurgicale ca: fibrele de azbest Nu fibre de
implicate in producerea unor tumori maligne sau acidul tanic cu efecte azbest
nocive asupra ficatului au facut ca utilizarea acestor cimenturi sa fie Nu acid tanic
abandonata.
Cimentul tara eugenol este unul dintre cele mai utilizate Si contine
oxizi metalici Si acizi grasi. Cimentul se poate obtine prin amestecul a
doua paste Si se aplica pe zona operata prin modelarea cu degetele
lubrifiate cu vaselina (Coe - Pack). Se intareste dupa 10-15 minute.
De asemenea, se poate prezenta sub forma unei paste unice Si care Pasta unica
se intareste in contact cu mediL:l1 umed al plagii Si al cavitatii bucale
(Peripac). Se aplica sub forma unut cilindru modelat cu degetele
inmanusate. umezite cu apa Si se introduce interdentar, pe suprafata
coronara, circa 1/2 din inaltime Si pe plaga gingivala fara sa acopere
zona mucoasei mobile, bridele, frenurile Si zonele de insertie inalta a
fasciculelor musculare (fig. 136).
392 HORIA TRAIAN DUMlrRIU - PARODONTOLOGIE

AIle cimenluri chirurgicale:


- Ciment chirurgical cu oxid de zinc, caolin, etilen glicol $i alcool
(Peridres);
Cianoacrilafi - Cianoacrilatii, aplicati sub forma lichida, se solidifica in 5-10
secunde;
- Geluri metacrilice in care se inglobeaza clorhexidina.
Cimenturile se mentin, in medie, 0 saptamana. Noi consideram ca
este bine ca, dupa primele trei zile, cimentul sa fie indepartat; se face
toaleta plagii $i se aplica din nou ciment pentru cca 3-4 zile.
Menfinere Mentinerea cimentur,ilor in zona frontal a este favorizata de
aplicarea unor benzi adezive de staniol; la nivelul dintilor ilaterali, cu
fundul de sac vestibular putin adanc, se pot folosi chei de acrilat sau
inainte de aplicarea cimentului" coletul dintelui este inconjurat de un fir
de matase innodat vestibular, cu capetele taiate ila 3-4 mm, de care
cimentul va adera.
Vindecare Vindecarea plagii dupa gingiveclomie
Imediat dupa interventie, in tesuturi are loc 0 reactie inflamatorie
cu caracter acut, caracterizata prin vasodilatatie $i infiltrat leucocitar in
corion. Tesutul conjunctiv perivascular prezinta intense fenomene
proliferative ale fibrobla$tilor $i celulelor mezenchimale nediferentiate.
Mitoza Se asociaza $i 0 mitoza accentuata a celulelor endoteliale, ceea ce
accentuata contureaza tabloul formarii unui tesut de granulatie.
Cheag fibrinos La suprafata plagii se constituie un cheag fibrinos: la doua zile
dupa gingivectomie, aceasta zona prezinta trei straturi:
- cel superficial are caracter necrotic;
- stratul intermediar este bogat in leucocite;
- stratul profund este fibrinos.
Epiteliul incepe sa se dezvolte sub stratul fibrinos cu 0 rata de
0,5 mm/zi, in timp ce stratul necrozat este eliminat treptat. Formarea
tesutului de granulatie in cantitate mica, manifestare reacfionala din
partea capilarelor .$i celulelor din corion, este un fenomen intalnit in
aproape toate cazurile. Prin suprainfectare, tesutul de granulatie se
dezvolta excesiv $i devine evident clinic, ceea ce impune
Cauterizare cauterizarea sa.
Pentru a impiedica dezvoltarea in exces a tesutului de granulatie
sunt necesare:
- netezirea corecta prin chiuretare a suprafetelor radiculare;
- indepartarea in totalitate a tesuturilor infectate;
- aplicarea corecta a cimentului chirurgical;
Control - controlul postoperator al plagii, aplicarea cu discernamant a
postoperator substantelor antimicrobiene sau cauterizante: atingeri punctiforme ale
microburjoanelor de tesut de granulatie cu azotat de argint 30%, acid
tricloracetic 10-30%, c10rura de zinc 30%.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 393

La microscopul electronic s-a constatat, dupa 12-14 zile de la


interventie, aparitia unei noi jonctiuni dento-epiteliale cu formarea
laminei bazale $i a hemidesmozomilor.
La 14 zile de la gingivectomie, Intreaga suprafata a plagii este
acoperita de epiteliu.
Schimbarea mai frecventa a cimentului chirurgical grabe$te Schimbarea
vindecarea plagii. cimentului

GINGIVECTOMIA GINGIVO-PLASTICA
A fast descrisa In 1967 de prof. dr. Valerian POPESCU (Ia care am
contribuit cu unele Imbunatatiri inspirate din efectuarea operatiilor cu
lambou).
in mod obi$nuit. gingivectomia se insote$te de a serie de
manopere de plastie prin care se urmare$te restaurarea morfologiei Plastie
functionale a conturului gingival prin proceduri plastice:
- excizia papilelor cu fenornene de staz ,excluse f nctional; Excizie
- modelarea marginii gingivale cu forfecute de plastie sau c1e$ti Modelare
de plastie tisulara;
- subtierea marginilor gingivale cu pietre diamantate.
Exista $i situatii speciale cand se impune a modelare intinsa a
festonului gingival $i repozitionarea cat mai aproape de coletul dentar
al marginii gingivale reconturate chirurgical.
Sa realizeaza astfel 0 interventi completa. In care gingivectomia
este urmata. de realizarea unui lambou mucozal sau mucoperiostal, Lambou
repa illonat spre coronar. Este evidenta Intrepa.trunderea $i repozitionat
combinarea elementelor de chirurgie parodontala care, din motive
didactice, se trateaza. In mod separat.
Indica/iile de ordin special al gingivectomiei gingivo-plastice sunt: IndicaJii de
1. Sechelele gingivale ramase dupa gingivostomatita ulcero-ne­ ordin special
erotica.
2. Fibromatoza gingivala cu Ingro$area excesiv a marginii gin­
givale.
3. Descoperirea unor portiuni de rada.cina. In urma gingivectomiei
efectuate de necesitate In zonele vizibile, frontale.
in alte situatii, indicatiile gingivectomiei gingivo-plastice sunt IndicaUi
comune cu ale gingivectomiei simple (mai putin in abcesele gingivale, comune
unde gingivectomia rezolva definitiv situalia sau in reconturarile
parodontiului marginalia dintii cu coroana excesiv scurtata prin
abraziune patolor~ca).
Contraindica/ii: Contraindicatii
1. Gi gie subtire, friabila, slab vascularizata, care nu se preteaza
la modelare plastica.