Bucur Al., Navarro Vila C., Lowry J., Acero, J. — Compendiu de chirurgie
oro-maxilo-facială, vol. 1 și 2, Editura Q Med Publishing, București, 2009
3. Accidente și complicații ale anesteziei loco-regionale (1, pag.35-41)
7. Extracția prin alveolotomie (1, pag.86-89)
11. Incluzia caninului superior (1, pag.159-166)
14. Tramentul chirurgical preprotetic al părților moi (1, pag.198-210)
37. Adenopatia loco-regională (1, pag.557-561)
Figura 2.34. Alveolotomia prin abord periapical, cu crearea unei ferestre osoase în corticală şi
îndepărtarea restului radicular: a - prin alveolă; b - prin fereastra osoasă creată,
Extracţiape cale alveolară Aceste rădăcini vor fi extrase pe cale al-
veolară înaltă (tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):
înaltă (Tehnica Wassm undt) • se realizează un lambou trapezoidal, prin tra-
pentru resturile radiculare sarea a două incizii de descărcare, oblic diver-
împinse sub mucoasa gente, mezial şi distal de alveola dentară.
• se decolează lamboul mucoperiostal, expu -
sinusală nându-se corticala vestibulară.
• se rezecă tabla osoasă vestibulară cu pensa
Uneori, în timpul extracţiei r ă dăcinilor ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,
premolarilor sau molari lor superiori cu elevato- până se descoperă restul radicular.
rul, când podeaua sinusală este subţire sau ab- • se îndepărtează restul radicular cu o pensă sau
sentă, rădăcina poate fi împinsă submucos în cu o ch i uretă.
cavitatea si nusală. • se repoziţionează lamboul mucoperiostal şi se
suturează .
Figura 2.35. Îndepărtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolară înaltă (metoda Wassmundt).
SUBIECTUL 11 DIN TEMATICA NOUĂ
Dacă se indică extracţia molarului trei prin absenţa molarilor vecini, este preferabilă
pentru a evita diverse efecte odontale, ortodon- păstrarea acestuia, dacă se pot elimina efectele
tice sau chirurgicale secundare, este preferabil secundare generate şi dacă se poate spera În
ca aceasta să se facă la o vârstă la care stadiul aducerea lui pe arcadă. În absenţa unor mani-
dezvoltării molarului trei nu implică sacrificiu festări patologice secundare, nu recomandăm
mare de ţesut osos: la vârste prea mici, mugu- extracţia profilactică a molarilor de minte incluşi.
rele molarului este În poziţie profundă intrao- Se recomandă Însă dispensarizarea acestora.
soasă, iarÎn etape mai avansate, volumul mare
corono-radicular al molarului de minte poate, de
asemenea, să ducă la pierderi importante de
substanţă osoasă. Astfel că extracţia profilactică Incluzia caninului superior
sau curativă este recomandată când molarul de
minte are dezvoltate 2/3 din lungimea rădăcinii. Incluzia caninului superior poate fi unila-
În ceea ce priveşte pacienţii adutţi, atitu- terată sau bitaterată. raţă de Unia arcadei dento-
dinea terapeutică faţă de molarul de minte este alveolare, În sens vestibulo-oral, caninul În
mult mai clară: se indică extracţia molarului trei incluzie intraosoasă se prezintă Într-o poziţie ves-
numai dacă a determinat una din complicaţiile tibulară, palatinală (cea mai frecventă) sau inter-
septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumo- mediară. Această anomalie dentară de erupţie se
rale descrise anterior. Şi În acest caz, dacă mo- Întâlneşte mai frecvent la sexul feminin şi mai
larul de minte are o utilitate protetică majoră, frecvent pe hemiarcada stângă (Fig. 3.53).
Figura 3.53. Incluzia caninilor superiori şi a premolarului doi inferior stânga, la o pacientă de
13 ani. Se observă spaţierile frontale superioare, disto-Înclinarea incisivilor laterali superiori, semn
patognomonic al incluziei de canin. (cazuistica Or. M. Popescu)
160 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
Tulburări asociate incluziei ofere date cât mai precise În legătură cu:
• profunzimea incluziei;
caninului superior • raportul caninului cu cele două corticale
Accidentele şi complicaţiile provocate de osoase;
incluzia caninului superior sunt, În general, ace- • raportul cu incisivii şi premolarii;
leaşi ca şi pentru ceilalţi dinţi, cu unele particu- • raportul cu sinusul maxilar şi fosele nazale;
larităţi legate Însă de poziţia dintelui În • distanţa până la locul de erupţie;
maxilarul superior şi a raporturilor de vecinătate • aspectul structurii osoase,
ale acestui dinte inclus cu formaţiunile anato- Sunt indicate ortopantomograma, radio-
mice, grafiile cu film muscat, radiografiile În incidenţa
Complicaţiile supurative uşoare reprezen- Clark, radiografiile periapicale sau, pentru pre-
tate de pericoronarită pot evolua spre: cizarea mai exactă a poziţiei canin ului inclus,
• rinite supurate; DVT (Digital Volume Tomography), Ortopanto-
• sinuzite supurate odontogene; mograma are avantajul că oferă o imagine com-
• osteita maxilarului; pletă asupra raporturilor cu structurile
• abcese ale spaţiilor fasciale primare sau se- anatomice de vecinătate, Se mai pot folosi şi ra-
cundare, fistule, diografiile pentru sinusurile anterioare ale feţei,
Accidentele nervoase pot produce relativ În incidenţa Clark se folosesc două filme:
frecvent tulburări senzoriale oculare şi poli ne- primul În incidenţă ortoradială, iar al doilea În
vralgii Însoţite de spasme faciale, Un aspect par- incidenţa excentrică, Dacă În incidenţă excen-
ticular Îl reprezintă tulburările fizionomice trică imaginea dintelui are acelaşi sens de de-
induse de incluzia caninului superior ca şi bas- plasare cu cea a conului, caninul este inclus
cularea unor proteze mobile la un bolnav eden- palatinaL
taL Tulburările mecanice, trofice şi tumorale Anatomoclinic, incluzia caninului super-
sunt aceleaşi care au fost descrise În incluzia ior se poate clasifica astfel:
dentară a molarilor de minte, • incluzie palatinală, mezializată sau distalizată;
• incuzie vestibulară;
Atitudinea terapeutică • incluzie intermediară sau transversală (vesti-
bulo-oraIă),
I\l\lud\"ea le~a?eutic.ă Î" \"c.\\lI\a c.a,,\,,\- Ca metode de tratament, se descxiu:
lor superiori poate fi radicală sau conservatoare, odontectomia (ca metodă radicală), sau metode
aceasta În raport cu: conservatoare - redresarea chirurgical-ortodon-
• poziţia şi profunzimea incluziei; tică sau transplantarea,
• anomalii de formă şi volum ale canin ului in-
clus;
• spaţiul existent pe arcadă; Odontectomia caninilor superiori
• complicaţiile pe care le-a provocat incluzia; incluşi
• vârsta pacientului,
Stabilirea conduitei terapeutice În inclu- Această metodă va fi folosită În toate ca-
zia de canin trebuie hotărâtă obligatoriu inter- zurile În care caninul inclus a provocat com-
disciplinar, de către chirurgul oro-maxilo-facial plicaţii septice locale sau generale, tulburări
În colaborare cu ortodontuL Prin implicaţiile sale trofice, nervoase, mecanice,tumorale, când
estetice şi funcţionale majore, caninul este un spaţiul de pe arcadă este insuficient, iar dintele
dinte indispensabil pentru asigurarea unei stări nu poate beneficia de o redresare chirurgical-
de echilibru a aparatului dento-maxilar, Astfel că, ortodontică ,
ex.tracţia caninu\ui se practic.ă numai În situaţii f..nestez\a. Se poate practic.a o anestezie
extreme, când nu este posibilă redresarea lui pe periferică a nervului infraorbitar pe cale orală,
arcadă, datorită morfologiei, poziţiei sau com - asociată cu o anestezie a nervului incisiv şi a ner-
plicaţiilor pe care acesta le-a determinat. vului palatin anterior.
Pentru stabilirea tratamentului şi a tehni- În raport cu poziţia caninului se poate
cii chirurgicale adecvate este indispensabil exa- practica odontectomia pe cale:
menul radiologiL Aşa cum menţionam În • palatinală;
subcapitolul referitor la investigaţia radiologică • vestibulară;
În incluzia dentară, acest examen trebuie să • mixtă (vestibulo-palatinaIă),
Odontectomia pe cale palatinală 0,5 cm orificii de trepanare care circumscriu co-
Incizia se practică la aproximativ 2 mm de roana canin ului inclus. Aceste orificii se unesc
marginea gingivală, de-a lungul dinţilor, Între in- apoi folosind o freză cilindrică, ridicându·se ast·
cisivul central şi faţa mezială a molarului de 6 ani, fel o rondelă osoasă, care, după Îndepărtare,
completată de o incizie antero-posterioară pe linia permite evidenţierea coroanei caninului inclus.
mediană, În boltă, de 3-4 cm. În incluziile bilate- Luxatia si extracţia caninului - cu ajutorul
rale, se poate folosi acelaşi tip de incizie, dar cu unui elevator drept se Încearcă o luxare a dintelui,
caracter bilateral, care pleacă de la faţa mezială a iar cu ajutorul cleştelui "În baionetă", după ce ca-
molarului de 6 ani din stânga, ocoleşte papila in- ninul a fost luxat,se poate extrage. Uneori este ne-
terincisivă şi merge până la faţa mezială a mola- cesară secţionarea dintelui (de obicei la nivelul
rului de 6 ani de partea dreaptă (Fig. 3.54). coletului), urmată de extracţia separată a fragmen-
Decolarea se face cu ajutorul decolatoru- tului coronar şi a celui radicular. Secţionarea co-
lui sau/şi a unei comprese Îmbibate În ser fizio- rono-radiculară este de obicei necesară atunci când
logie. Se decolează fibromucoasa palatinală de există o angulare accentuată Între coroană şi
pe planul osos, menţinându-se Îndepărtată cu rădăcină, o anomalie de formă şi/sau volum co-
ajutorul unui fir de sutură trecut prin marginea rono-radiculară, o incluzie orizontală profundă, sau
liberă a lamboului şi suspendat la unul din mo- un contact Între rădăcinile dinţilor vecini şi caninul
larii de partea opusă. inclus. După extracţie se controlează plaga,
Trepanarea osoasă - odată descoperită Îndepărtând eventualele eschile şi sacul pericoro-
tabla osoasă, de multe ori se poate observa o nar. Se spală plaga cu ser fiziologic (Fig. 3.55).
bombare sau chiar o erodare a acesteia datorată Sutura - se readuce lamboul de fibromu-
coroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei freze coasă pe planul osos şi se suturează cu fire se-
sferice se creează din loc În loc, la aproximativ parate, neresorbabile.
a b
c d
Figura 3.54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - inci-
zia pentru abordul palatinal al caninilor incluşi bilateral.
Odontectomia pe cale vestibulară Odontectomia pe cale mixtă
Incizia poate fi trapezoidală, o incizie În În incluziile vestibulo-palatinale transver-
"L", sau o incizie curbă cu con cavitatea În mu- sale, se indică odontectomia pe cale mixtă. În
coasa mobilă. În continuare, intervenţia chirurgi- această abordare, timpii operatori vor fi cei des-
cală urmăreşte aceleaşi etape ale odontectomiei crişi anterior, cu secţionare corono-radiculară şi
(Fig. 3.56). extracţia separată a coroanei şi rădăcinii (Fig.
3.57).
Accidente intraoperatorii
În odontectomia caninului inclus se pot
produce o serie de accidente intraoperatorii:
• desch iderea foselor nazale;
• deschiderea sinusului maxilar;
• fracturarea apexurilor dinţilor vecini;
• luxarea dinţilor vecini;
• fractura procesului alveolar.
Figura 3.58. Redresarea chirurgical-ortodontică a canin ului superior stâng: a, b - prin abord ves-
tibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodontic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
166 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un
stratsubţire de ţesut fibros, acoperit de mu-
coasă, inserându-se la nivelul buzei, respec-
tiv la nivelul periostului procesului alveolar. d
Nivelul inserţiei alveolare a frenului este va-
riabil, uneori existând posibilitatea ca aceasta
să ajungă până la nivelul pa pilei incisive, cu
apariţia de diasteme patologice (la maxilar).
De multe ori frenullabial superior este hiper-
trofic sau are o inserţie joasă pe creasta eden-
tată maxilară, fiind un obstacol În adaptarea
periferică a proteze lor. Frenullabial inferior Figura 5.2. Frenectomia: a - evidenţierea frenu-
anormal inserat poate fi responsabil de lui labial; b - aplicarea penselor hemostatice
trauma locală, diasteme sau afectare paro- curbe; c - plaga romboidală post-excizie fren; d
dontală. - aplicarea primului fir de sutură la nivelul fun-
Sunt folosite În mod curent trei tehnici dului de sac vestibular; e - aspectul plăgii după
chirurgicale de corectare a frenurilor labiale. sutura cu fire separate.
la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per Frenoplastia cu vestibuloplastie
secundam (Fig. 5.2). Această metodă se indică În cazul fre-
nurilor labiale cu inserţie largă la nivelul mu-
coasei crestei alveolare, cât şi În cazul bridelor
Frenoplastia "În l" laterale localizate la nivelul fundurilor de sac
Tehnica este similară În prima parte cu vestibular maxilar. După anestezia locală, se
excizia simplă. Dupa Îndepărtarea frenului, se incizează frenulla nivelul inserţiei sale alveo-
realizează câte o incizie oblică la extremităţile Iare, până la nivelul periostului. Prin decolare
defectului excizional, rezultând un aspect În supraperiostală, lamboul mucozal se mobili-
formă de "Z" (inciziile oblice se fac În unghi de zează şi este deplasat spre fundul de sac ves-
60 de grade). Cele două lambouri mucozale tibular. Lamboul se fixează În noua poziţie prin
triunghiulare sunt decolate supraperiostal şi sutura la periost (Fig. 5.4).
rotate În plan orizontal pentru a Închide de- Indiferent de tehnica utilizată, uneori
fectul vertical. Prin această metodă se obţine rămâne un defect osos neacoperit de mucoasă,
şi o adâncire minimă a fundului de sac vesti- care se va vindeca per secundam. La pacienţii
bular (Fig. 5.3). edentaţi, aplicarea imediată a pratezei rebazate
este obligatorie.
Frenullingual
Frenullingual este constituit din ţesut
conjunctiv dens, uneori conţinând şi fibre
musculare din m. genioglos, acoperite de o
mucoasă subţire. În aceste cazuri este afectată
stabilitatea lucrărilor protetice mobile sau
apar tulburări de fonaţie. Sunt folosite În mod
curent două tehnici chirurgicale de corectare
a frenurilor linguale (Fig. 5.6).
Frenectomia
După anestezia nervului lingual, bilate-
ral, se tracţionează limba antero-superior şi se
realizează câte o incizie la nivelul inserţiei lin-
guale, respectiv alveolare. Se excizează frenul
hipertrofiat, rezultând un defect romboidal; este
necesară o decolare submucoasă atentă, iar su-
tura se face obligatoriu paralel cu linia mediană
a limbii, folosind fire separate (Fig. 5.7).
202 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC
a b
c d
Frenotomia
Se realizează anestezia nervului lingual
bilateral şi se efectuează o incizie transversală
(orizontală), perpendiculară pe fren, urmată de
sutura În plan longitudinal (Fig. 5.8).
În cadrul acestor tehnici de frenoplastie
Iinguală, trebuie ţinut cont de prezenţa unor
formaţiuni anatomice importante, localizate În
această zonă, cum sunt venele linguale, sau
ductul Wharton, structuri care trebuie prote-
jate În cursul inciziei, decolării şi suturii.
Hiperplazia inflamatorie După efectuarea anestezei loco-regio-
nale, se pune În tensiune cu o pensă chirurgi-
(hiperplazia de proteză, cală zona hiperplazică şi se realizează o
epulis fissuratum) electroincizie În jurul bazei de implantare a
acesteia, până la nivelul periostului. Prin elec-
Hiperplazia inflamatorie este o hiper- trodisecţie supraperiostală se Îndepărtează
plazie de iritaţie produsă prin traumatizarea mucoasa hiperplazică, iar apoi lamboul se su-
cronică a mucoasei fundului de sac, de obicei turează la periost, pe toata lungimea sa. Cele
prin intermediul unei lucrări protetice mobile mai bune rezultate apar când defectul restant
incorect adaptate marginal, sau atunci când se acoperă cu grefe mucozale sau de piele.
atrofia suportului osos nu este compensată. Obligatoriu, după intervenţie se aplică proteza
Această leziune este de obicei localizată În veche cu marginile corectate (re bazată), care
fundul de sac vestibular, dar poate avea şi alte va fi purtată permanent pe durata vindecării
10calizări, În funqie de zona expusă la trau- per secundam, menţinând astfel noua Înălţime
matisme cronice. In fazele iniţiale de evoluţie a fundului de sac vestibular (Fig. 5.10).
a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: În ultimii ani, utilizarea laserului a
se poate Încerca rebazarea cu materiale rezi- Îmbunătăţit tratamentul acestor leziuni,
liente a lucrării protetice mobile. Dacă lezi- permiţând excizia totală fără risc de formare a
unea este cronică, tratamentul este numai bridelor cicatriciale.
chirurgical. De subliniat este faptul că, În cazul
leziunilor care au durată lungă de evoluţie,
este obligatoriu examenul histopatologic al
piesei operatorii, pentru a exclude existenţa
unor modificări de tip neoplazic (Fig. 5.9).
a b
a b c
a c
a b
c d
Figura 5.14. Corectarea chirurgicală a crestei balante: a - schiţarea inciziei la nivelul mucoasei;
b - schiţarea inciziei În profunzime; c - plaga postoperatorie;
d - sutura cu fire separate.
208 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC
Vestibuloplastia la mandibulă
Vestibuloplastia la mandibula a fost
descrisă pentru prima data În 1924 de Kazan-
jiarf2. Acesta recomanda realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fixa şi cea mobila, cu
decolarea unui lambou, Începând de la nive-
lul suprafeţei mucozale a buzei inferioare,
pâna la creasta procesului alveolar. Dupa de-
colare, se stabileşte poziţia fundului de sac
vestibular nou creat şi se sutureaza mucoasa,
iar porţiunea de buza ramasa neacoperita se
va vindeca per secundam (Fig. 5.15).
O modificare a tehnicii consta În crea-
c d
e
210 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC
c d
Iocalizându-se cel mai adesea pe tegumentele şi uneori În timp poate dezvolta hipertricoza
celVico~faciale, dar putând fi prezente şi pe pielea localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
scalpu lui la persoanele cu alopecie, sau pe potenţial de malignizare semnificativ (5·10%).
tegumentu l membrelor superioare. leziunea se
prezinta clinic sub forma unor plaearde de Forme tumorale maligne
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa. gri
tegumentare
sau maronie, pe un fond eritematos al ţesuturilor Carcinomul bazocelular
adiacente. Uneori prezinta o zona centrala
keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul Este cel mai frecvent tip de tumora
de la nivelul roşului buzei este cheilita actinica, malign3 tegumentara şi poate fi Întâlnit sub
având un aspect clinic specific, caracteristic. patru forme clinice: superficiala, nodular3,
pigmentara şi morphea.
Keratoacantomul
Carcinomul spinocelular
Este O leziune la limita Între benign şi
malign, denumita şi "pseudocarcinom" sau Aspectul clinic specific al carcinoamelor
.. carci nom cu vindecare spontana". Studiile spinocelulare cutanate este acela de nodul
ultrastructurale indica o etiologie virala (subtipuri subcutanat, uneori ulcerat la tegument şi adesea
de Hpv), dar exista şi o predispoziţie genetica. grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
Apare mai frecvent la barbati şi pare a se asocia keratozei actinice, se dezvolta dupa o perioada
adesea aparent cu un traumatism local. Se de timp o proliferare papilomatoasa cu margini
caracterizeaza printr -o creştere rapida, ajungând infiltrative, formându -se apoi o ulceraţie
la dimensiuni de 1-2 cm În câteva saptamâni. centrala. Ulceraţia se acopera de cruste şi
Formaţ iunea are iniţial consistenta elastica. este sângereaza uşor. În general orice ulceraţie a
neteda, rotunda. cu aspect de papula sau tegumentului care sângereaza uşor trebuie sa
macula. În timp, centrul formaţiunii se Înfunda şi constituie o suspiciune de tumora maligna.
se acopera de cruste. Îndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un Melanomul
strat cornos gros. cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic. leziunea are aspectul Este o tumora maligna extrem de invaziva
unui carcinom spinocelular bine diferentiat. Înca de la debut. Se poate prezenta sub form~
Evolutia sa poate fi Însa spre remisie spontana, nodulara, superfiCiala sau de tip lentiga
dând naştere unei cicatrici, sau se poate mallgna.
transforma malign Într-un carcinom spinocelular. Orice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariţia
Nevul melanocitic micro hemoragii lor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
Nevul melanocitic dobândit este O pentru aparitia unui melanom.
proliferare localizatc'! a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial.
in special la sexul feminin . Se poate prezenta ca Adenopatia loco-regională
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefate:!. bine demarcata, cu dimensiuni mai Sistemul limfatic este format din capilare
mici de 1 cm, de culoare brun3 sau negricioasa, limfatice, vase limfatice. trunchiuri colectoare şi
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia-
fi acela de formatiune reliefata, sesila, având metru mai mare decât capilarele sanguine
aceleaşi caractere de dimensiuni şi culoare. in (20·60 ţ,I), un calibru neuniform şi prezinta
urma traumatizarii repetate, cronice. exista un numeroase anastomoze Între ele. astfel ca reali -
potential de transformare În melanom al zeaza o adevarata retea limfatica. Acestea prezinta
acestora, dar care este extrem de redus. la interior valve semilunare, cu marginea libera
Nevul melanocitic congenital este o spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
leziune similara, dar care are caracter neregulat curbiliniu şi pot fi situate În ţesutul
congen ital. Poate avea dimensiuni mult mai mari subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
558 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
ficia[3 sau Între organe şi muşchi (vase profunde). risc de diseminare metastatic.ll mai mic decât
GanglionH limfatici sunt organe de cele cu localizare posterioara.
dimensiuni reduse. interpuse pe traiectul Dimensiunea tumorii primare se coreleaza
vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau cu riscul metastatic, dar În interdependenta cu
situati În lanturi sau grupe ganglionare. toti ceilalti factori legati de tumora primara.
În ganglion patrunde un numar de vase Totuşi, trebuie menţionat ca nu Întotdeauna
aferente. iar din ganglion pleacd un singur vas stadiul T are relevanţa din punct de vedere al
eferent. de dimensiuni mai mari, care iese la incidentei metastazelor. De exemplu, unele
nivelul hilului (pe unde intra În ganglion pediculul tumori de baza de limba, de tip carcinom
vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezinta spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt
urmatoarele elemente structurale: eapsula extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei
conjunctiva, şi ariile cortieala, paraeortieata şi metastatice loco-regionale Înca din Tl'
medular3. Profunzimea invaziei este un factor de
Limfa trece din limfatiee[e aferente În diseminare metastatica extrem de important,
sinusul subcapsular, apoi În sinusurile medulare corelat cu stadiul T şi gradul de diferentiere
şi În final prin vasul eferent de la nivelul hilului. histologica. Pe baza datelor statistice din literatura
Toate aceste cai sunt septate, asigurând funcţia de spedalitate, putem afirma ca limfofilia tumonlor
de filtrare ganglionara. maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influentata de profunZimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor considera tumorite cu
ModificAri ale ganglionilor profunzime de pâna la 2 mm mai puţin limfofile, iar
limfatici În context oncologie tumorilecu o invazieÎn profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
o agresiune asupra ganglion ului, de justificat anatomo-patologic prin topografia
natura inflamatorie sau tumorala maligna capilarelor limfatice sau sanguine.
induce hiperplazie folicular3, hiperplazie Forma histopatologica a tumorii primare
corticala sau histiocitoza sinuzala (prezenţa a este un factor de prognostic independent privind
numeroase histioeite În sinusurile paracorticale. diseminarea metastatic3 pentru tumorite
În context oncologie, prezenţa maligne orale.
histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu Gradul de diferentiere histologic3 este un
metastaza ganglion ara (pN+), dar constituie un alt factor cu valoare prognostic3 privind apariţia
indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre metastazelor ganglion are. Numeroase studii au
done tumorale. Un astfel de ganglion este indicat o incidenta mai mare a metastazelor
considerat reactiv la tumora (pNoJ, dar exista loco-regionale şi la distanta pentru tumorite slab
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind diferentiale sau nediferentiale (G} sau G~ fata
necesare teste de imunohistochimie pentru de cele bine sau moderat diferentiate (G 1, G2).
stabiti!ea pN+ sau pNO' Invazia perinervoas3 este o caracteristica
In cazul Înlocuirii unor structuri binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro-
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul maxilo·faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
ganglion se considera metastatic (pN+). chistic şi carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de predicţie În ceea ce priveşte
Factori care influenteazA recidiva locala şi potenţialul metastatic loco-
diseminarea metastaticA regional. Un element important şi insuficient
a tumorii primare studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este atât prin contiguitate, cât şi prin
Diseminarea metastatica a tumorilor embolizare discontînu3. Daca acest mecanism
maligne oro-maxilo-faciale este influentata de o se confirma, invazia perinervoasa se coreleaza
serie de factori legati de tumora primara. independent cu potenţialul metastatic al
localizarea tumorii primare se coreleaza respectivei tumori.
cu riscul metastatic pentru tumorite maligne ale
cavitaţii orale. Astfel, se consider.ll ca În general
tumori le CU localizare anterioara la nivelul
cavitaţii orale (in special la nivelul buzei) au un
Topografia ganglionilor cervicali a lungulv. jugulare interne (nivelurile lIa,III,IVa),
În context oncologie Împreun~ Cu cei situaţi de·a lungul n. accesor
(nivelu rile IIb, Vb) şi cei situaţi de a lungul
A fost elaborat un sistem de standardizare vaselor transverse ale gâtului (n ivelurile IVb, Va)
topogra fic~ a limfonodulilor cervicali potenţial reprezint~ totalitatea ganglionilor cervicali
invad ati metastatic, În niveluri cervicale, sistem profunzi (triunghiul lui Rouviere).
care a fost adoptat şi de UICC şi modificat (Tabel
12.4, figura 12.10).
În ceea ce priveşte delimitarea mediala a Prezenţasau absenţa
nivelului cervical la, aceasta este considerata de adenopatiei clinice cervicale
cei mai multi autori de specialitate linia
mediana. Recomand3m extinderea nivelului la În general, ganglionii limfatici trebuie sa
cervical pâna la nivelul pântecelui anterior al m. atinga dimensiuni de cel putin 1 cm diametru
digastric controlate rai, având În vedere pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
imposibilitatea delimitarii nete pe linia median3 Un ganglion cervica l palpabil, În context
a kJjei submentoniere şi topografia ganglionilor oncologie, poate fi (1) ganglion reactiv sau
de la acest nivel, În imediata vecin3tate a liniei (2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
mediene. pa lpabil, un ganglion metastatic poate contine
Se remarc3 faptul c3 ganglionii situaţi de· pâna la 109 celule tumorale.
În context oncologie. absenţa ganglionilor suplimentare pentru decela rea tumorii primare.
cervicali palpabili denota: În evolutie, dezvoltarea colon iei meta -
(1) lipsa afectarii metastatice. statice ganglionare va duce la invazia şi ruptura
(2) ganglion reactiv de mici dimensiuni sau capsulei ganglionare, fixarea ganglionului şi
(3) microadenopatie metastatic3. invazia structurilor de vecinatate (vase,
Uneori, adenopatia ceIVical3 este singura tegument, structuri osoase), ceea ce denot~ un
manifestare clinica a unei tumori maligne. prognostic rezervat.
Prezenţa adenopatiei eervicale În contextul unor
factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de
tumora malign3 oculta. fiind necesare investigaţii
Diagnosticul diferenţial al adenopatiei metastatice celVicale
Diagnosticul diferenţiat al metastazelor ganglionare eervicale consecutive turnorilor maligne
oro-maxilo·faciale trebuie facut cu:
1. tumori benigne cervicale
• tumori ehistice: chisturi sebacee. ranula suprahioidianCi
• tumori de glomus carolic şi neurogeniee
• tumori ale glandelor salivare
• tumori vaseulare: hemangiom, limfangiom, malformatie vascular3, anevrism
-tumorÎ neurale: neurofibrom. schwannom etc.
• lipoame
• fibroame
2. tumori maligne eervicale neganglionare
• tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
• tumori maligne de glande salivare
• cardnoamele chistice ale canalului tireoglas
• angiosareoame, neurosareoame, miosareoame
3. adenopatii din hemopatii maligne
• limfoame (hodgkiniene. non -hodgkiniene, Burkitt)
• leucemia limfoidCi cronica
- Ieucemia acuta limfoblastjcCi
- sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
- macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. infecţii ale regiunii cervicale
- abcese (abcesul spaţiului laterofaringian, abcesul de loja submandibulara)
- submaxilita litiazica
- Iimfadenite cervicale
- Iimfadenite acute
- limfadenite cronice
- nespecifice
- specifice: TBC, sifilis, actinomicoza
- limfadenite cronice din alte boli infecţioase:
- bacteriene: bruceloza, tularemia, li sterioza, lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc.
• parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza
- micotice
- vi rale: mononuc\eoza infectioasa,limforeticuloza benigna de inocula re (Debre), rubeola
S. adenite inflamatorii şi/sau imunologice
- boala Kawasaki
- boala Raay-Oarfman
- histiocitoza X
- sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
• HIV/SIDA
- boala serului
-lupusul eritematos diseminat
-limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, sulfonamide, meprobamat, heparina)
-tezaurismoza
6. afectiuni congenitale
- chistul canalului tireoglos
- chistu! branhial
• chistul dermoid
·teratomul
7. alte cauze
- diverticulul Zenker
- laringocelul
- amHoidoza
8. structuri normale: cornul mare al osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.
SUBIECTUL 51 DIN TEMATICA NOUĂ
SUBIECTUL 71 DIN TEMATICA NOUĂ
ACESTA ESTE FRAGMENTUL DE SUBIECT DE LA PAGINA 221 LA 269.
FAȚĂ DE TEMATICA DIN 2019 S-AU ADĂUGAT ÎN PLUS DOAR PAGINILE DIN
INTERVALUL
245 - 254
SIMPTOMATOLOGIE
GINGIVITE
GINGIVITE INDUSE DE PLACA
BACTERIANA SPECIFICA
Fig. 50
Gingivits cronies difuZ8
Forme clinice
Dupa localizare :;;i intindere, gingivita cronic~ poate fi:
Semn precoce - papilita, inflamalia papilei interdentare, semnul precoce al
gingivitei cronice;
- gingivita marginal~, care afecteaz~ extremitatea Iiber~ a
marginii gingivale :;;i mai pUlin sau deloc gingia fixa;
- gingivita difuza cuprinde papila interdentara, marginea gingival
ribera :;;i gingia fixa;
- gingivita tocalizata la unul sau un numar mic de dinli;
Generalizare - gingivita generalizata cuprinde gingia din intreaga cavitate bu
cala.
Dupa etiologie :;;i evolutie, se mai descriu:
Gingivita - gingivita acuta de cauza microbiana, toxica, traumatica, termica,
acuta cu evolutie rapida :;;i inflamalie manifesta;
Gingivita - gingivita sUbacuta, cu manifestari eli nice mai reduse, dar care il
subacuta determina pe pacient sa solicite, mai devreme sau mai t~rziu, asistenta
stomatologica;
- gingivita cronica propriu-zisa, cu manifestari clinice suportate de
majoritatea pacientilor, cu evolutie nedureroasa ~i uneori cu
exacerbari periodice de tip acut sau subacut.
Simptomatologie .
Intensitate Semnele clinice subiective sunt reduse ca intensitate, intermitente
Evolutie ca evolutie :;;i, in general, sunt tolerate de majoritatea pacientilor, care
Tolerate Ie suport~ fara a solicita, decat rar, 0 consultatie de specialitate, uneori
intamplator, cu ocazia unei suferinte de cauza dentara.
Pacienlii cu gingivita cronica semnaleaza:
Prurit - usor. prurit gingival;
- discrete dureri, suportabile, la periaj :;;i in timpul masticatiei unor
alimente dure, cu gust acru pronunlat sau prea fierbinti;
Usturime - senzatie de usturime;
..:. s~ngerari gingivale la periaj :;;i masticatie.
Semne clinice objective
in gingivita cronica sunt prezente urmatoarele semne:
1. Principalul semn clinic obiectiv este sangerarea gingivala pe
Microulceralii seama microulceratiilor de la nivelul epiteliului gingival ~i al
meiopragiei (fragilitatii) capilarelor din corion.
Sangerarea poate fi provocata de:
- atingerea ~i presiunea exercitata de alimente in cursul
masticatiei;
- periajul dentar sau folosirea scobitorii;
Succiune - succiune voluntara sau involuntara a papilelor gingivale :;;i a
marginii gingivale Iibere, in afara masticatiei, prin mi~carile buzelor,
Explorare cu obrajilor :;;i ale Iimbii, facute in scop de autocuratire sau in mod reflex;
sonda - explorarea cu sonda.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 225
Sangerarea gingivala este unul din semnele precoce ale Semn precoce
intlamatiei gingivale $i precede chiar $i moditidirile de culoare ale
gingiei.
2. Culoarea ro$ie deschisa a gingiei, expresia a hi eremiei active Culoare rO$ie
a vaselor din corion. deschisa
3. Tumefactie, marirea de volum a papilelor gingivale $i a marginii
gingivale Iibere, cu aparilia de pungi false, produse prin edem Pungi false
inflamator reversibil prin tratament antimicrobian. Epiteliul jonctional
nu este desprins de supratata dintelui.
Pungile false au dimensiuni variabiJe $i pot acoperi suprafe ele
coronar laterale p na aproape de marginea incizara sau suprafata
ocluzala, situalie care se intalne$te mai trecvent in gingivitele
hiperplazice sau in formele de trecere de la gingivita cronica Forme de
propriu-zisa la PMC superficiala cu tenomene hiperplazice. trecere
4. Modifican ale aspectului suprafelei gingivale.
Suprafata gingiei i$i pierd~ aspectul de ngravura punctata" sau de ,Gravura
.•coaja de portocaJa", este neteda $i lucioasa. punctata"
5. Consist n1a glngiei este variabila: mal redusa. moale, U$or Consisten1
depresibila in formele inflamatorii exsudative $i mai ferma, in formele
cu tendinte proliferative.
Din punct de vedere radiologic, in gingivita cronic propriu-zisa nu Examen
sunt semne de interesare a osului alveolar. radiologic
Fig. 52
Hiperplazle favorlzata
de Igleni deflcltara,
carll
226 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOC:iIE
Fig. 53
Hiperplazie gingivala
favorizata de lucrari
protetice
Contact - contact traumatic ~i retentiv intre corpul de punte $i ginaia
traumatic dintilor stalpi;
- contacte traumatice intre cro$ete sau marginile bazei protezelor
acrilice $i gingiei;
- impact alimentar direct asupra papilei dentare, in special in
urma unor obturalii aproximale. microproteze sau punli care nu
restabilesc punctul de contact Interdentar;
- contactul traumatic $i retentiv in raport cu gingia al unor aparate
ortodontice sau chirurgicale. de contentie, dupa fracturl ale oaselor
maxilare.
Histopatologie
Hiperplazia gingivala se remarca in principal prin cre$terea
Flbrobla$ti numarulu; de celule (in special flbrobla$ti) $i fibre de colagen $i mai
putin prin edem intra- $i intercelular (ce caracterizeaza starea de
hipertrofie, de obicei reversibila prin lratament anlimicrobian). Se
remarca. de asemenea, capilare de neoformatie $i un infiltrat
Corion inflamator mai bogat in corion.
SimptomatQlogie
Gingia esle marita de volum, cu burjoane pediculate sau sesile,
Icroulcerafll de culoare rO$ie-violacee. suprafala neteda, uneori cu microulceralii
sangerande sangerande la atingere, consistenla moale sau mai ferma cand lipsesc
suprainfectarile. Hiperpfazia gingivala simpla de cauza microbiana se
formeaza in anumile zone, parcelare, acolo unde factorul lavorizant
aclioneaza mai pronuntat Si anume la nivelul unor papile interdenlare
sau a marginii gingivale libere. Aspeclul tumefactiei hiperplazice esle
Forma de umflatura de forma hemisferica usor alungita sau mull alungita,
hemisferica pana la acoperirea unei parti din coroana dintelul. Hiperplazia papilei
Aspect inlerdenlare poale imbraca uneori aspectul alungit, fuziform, pana
fuzlform aproape de marginea incizala sau suprafala ocluzala.
FO ME CUNICE - SIMPTQMATOLOGIE 227
Fig. 54
Hiperplazie gingival! de
Fig. 55
Gingivita de sarcina
- sangerarea se produce la cele mai mici atingeri Si este conse Ulceratie
cinta hipervascularizatiei, meiopragiei capilare Si numeroaselor zone Suprainfectare
ulcerate;
- durerile gingivale apar numai in cursul unor suprainfectari cu
caracter acut.
Pot apf!rea pungi parodontale adevarate.
Mobilitatea patologica este frecvent de gradele 1 Si 2, putand Tumora de
evolua, in cazuri grave de suprainfectare, p€ma la avulsia dintilor. sarcina
Uneori, hiperplazia gingivala are aspect tumoral, fiind denumita
"tumorf! de sarcina" (pregnancy tumor).
Incidenta acestei forme este redusa: intre 2 Si 5% din cazuri Si
apare dupa luna a 3-a de sarcina sau mai devreme.
Angio
Tumora de sarcina nu are caracter malign. Din punct de vedere
granulom
histopatologic este un angiogranulom. Clinic, are forma unei emisfere
turtite, ca 0 ciuperca, Si se ,formeaza din marginea gingivala sau mai
frecvent din papila interdentara. Are baza larga de implantare, sesila Aspect turtit
sau este pediculata. Aspectul turtit este rezultatul presiunii exercitate Suprafata
de partile moi invecinate. Suprafata este neteda, lucioasa, dar poate fi
Si ulcerata, dureroasa la atingere prin interlerenta cu ocluzia Si prin
suprainfectare. Lunile de
Semnele c1inice ale gingivitei de sarcina se accentueaza din luna sarcina
a II-a sau a III-a, devin destul de pronuntate in luna a VIlI-a Si descresc
in cursul lunii a IX-a. Hormoni
in cursul primului trimestru de sarcina, gingivita apare ca urmare gonadotropi
a productiei crescute de gonadotropi hipofizari Si devine manifesta in
ultimul trimestru, cand progesteronul Si estrogenii au nivelul cel mai
ridicat.
Gingivita $i gingivostomatita
de menopauz8
Fig. 56
Gingivita in diabet
Leucemiile sunt afectiuni de tip neoplazic ale celulelelor stem care Celule stem
sunt afectate prin oprirea diferentierii ~i maturatiei lor in organele
leucopoietice sau 0 data cu trecerea lor in sangele periferic. Formele
principale acute ale bolilor leucemice sunt leucemia acuta Iimfobl stica Leucemie
~i leucemia acuta mieloida. Incidenta anuala in SUA ~i statele vest acuta
europene este de circa 3,5 cazuri la 100.000 de locuitori, intr-o
proportie aproape egala pe sexe, forma de leucemie acuta
limfoblastica fiind mai frecventa la copii, iar forma de leucemie acuta
mieloida la adulti.
Etiopatogenia bolilor leucemice este necunoscuta, dar sunt ,
incriminati factori ereditari, boli hematologice predispozante
(metaplazia mieloida, trombocitemia esentiala, policilemia), iradierile, Substanle
substante chimice (benzenul, medicamente citotoxice, alchilante: chimice
ciclofosfamida folosita in tratamentul unor boli de colagen), virusurile Virusuri
leucogene (Ia animale ~i mai rar la om a fost incriminat HTLV-1 in leucogene
limfomul T leucemic); de asemenea, sunt implicate geneIe oncogene Gene
in leucemia umana. oncogene
Gingivita hiperplazica se produce eel mai frecvent in leucemia
acuta, uneori in leucemia subacuta ~i rar in leucemiile cronice ~i este
frecvent depistata de medicul dentisVstomatolog.
Leucemia acut mleloblastlca prezinla urm toarele caractere:
Histopatologie
- epiteliul gingival are un aspect polimorf; el poate fi subtiat Si Aspect
ulceral sau ingro~at, cu fenomene de edem intra $i intercelular; polimorf
- in corionul gingival este prezent un infiltrat dens, dar larg
raspandit, de leucocite aflate in faze initiale de dezvoltare; pe alocuri.
pot fi observate celule in curs. de formare, ceea ce indica 0 HematopoieZB
hematopo;eza ectopica. ectopica
Vasele de sange sunt dil'atate Si prezinta, in lumen numeroase Microinfarcte
celule leucemice care pot produce microinfarcte, $i rare hematii. cu celule
Simptomatologie leucemice
In leucemia acuta mieloblastica debutul poate fi discre! Debut discret
depistarea bolii fiind facuta printr-o hemograma de rutina pentru aile
suferinle decat cele hematologice sau poate fi brusc $i .agresiv' Sindrom
printr-un sindrom hemoragipar manifest cu epistaxis, pete$ii pe hemoragipar
tegumente $i bule hemoragice in cavitatea bucala care se sparg cu Ulcerafii
u$urinta $i intr-un timp scurt lasand ulcera/ii sl1ngerande $i dureroase sangerande
(fig. 57). dureroase
234 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 57
GlnglvitA in leucemie
P~unicA)
Fig. 58
GlngivitA hiperplazic in
leucemie cronies
unel ulceratii ale mucoasei ucale $i gingivale dar IT) i rare, mai putin
exlinse sau suprainfectate.
imunodeficitare
Agranulocitoza
Wegener
Soala rara Aceasta este 0 boala rara, caracterizata prin leziuni necrotice si
granulomatoase acute ale tractului respirator Si renare.
Hiperplazie Gingia are un aspect hiperplazic, culoare rosu-violaceu, prezinta
ulceratii Si sangereaza cu usurinta.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 237
Fig. 59
Fig. 60
Hiperplazie glnglvala hidantoinlca
Demineralizarea septurilor interdentare in
hlperplazia hidantolnlcli
Hiperplazia este localizata mai mult vestibular, dar ~i oral, lntr-o
masura mal redusa datorita presiunii limbii.
Glngie tid Zona de gingie fixa este de obicei ma; putin hiperplazica, ceea ce
o deosebe~te de hiperplazia gingivala idiopalica.
Aspect lobulat Hiperplazia fara inflamatie supraadaugata are un aspect lobulat,
culoare roz-deschis, esta de consistenta ferma ~i nu sAngereaza. Un
$ant element caracteristic este aparitia unui ~ant situat la baza hiperplaziei
papilelor ~i a marginii gingivale Iibere sau la limita cu mucoasa
alveolara, alunci cand cuprinde $i gingia fixa.
Disparitie Uneori, s-a putut constata 0 reducere sau chiar disparitia
spontana spontana a hiperplaziei hidantoinice la c~iteva luni de la intreruperea
administrarii medicamentului.
Radiologic, se remarca a demineralizare a seplurilor inlerdentare
(fig. 60).
Fig. 61 Fig. 62
Aspect histopatologic In Gingivita hiperplazica prin antagonisti de
hiperplazia gingivala prin calciu
antagonisti de calciu
o tendinta de restaurare a metabolismului celular $i de stimulare a
proliferarii celulare i'n teritoriul gingival.
Simptomatologie
Aspecte Hiperplazia gingivala prezinta urmatoarele aspecte clinice:
clinice - are caracter generalizat $i predomina vestibular $i in zonele
interdentare;
Volumul - volumul hiperplaziei gingivale este variabil in functie de perioada
hiperplaziei de timp in care a fost administrat medicamentul $i doza acestuia;
Culoare - culoarea gingiei hiperplazice variaza de la rO$U congestiv cu
variabila zone frecvent ulcerate pana la rO$u inchis, uneori violaceu in zonele
Placarde de staza, acoperite pe alocuri de placarde fibrinoase alb-galbui
fibrinoase (fig. 62);
Gingie - gingia hiperplazica este, in general, decolabila de coroana
decolabila dintelui, punand in evidenta depozite de tesuturi sfacelate. acoperite
cu exsudat purulent;
Consistenta - consistenla gingiei este la inceput mai ferma, dar in timp, odata
cu cre$terea in volum, se reduce devenind moale, depresibila;
- intr-un numar redus de cazuri, la pacienli cu 0 foarte buna igiena
Tip nodular bucala, hiperplazia gingivala este de tip nodular, cu suprafala neteda
$i consistenta ferma.
FORME CLiNICE - SIMPTOMATOLOGIE 241
contraceptive
GINGIVITA $1 GINGIVOSTOMATITA
ULCERO-NECROTICA
Etiologie
in producerea gingivostomatitei ulcero-necrotice sunt incriminate
Bacterii urmatoarele bacteril:
- spirochete: Treponema dentico/a, Treponema vincenti, Trepo
nema macrodentium;
- bacili fuziformi: Fusobacterium nucleatum;
- Prevotella intermedia;
- Porphyromonas gingiva/is.
Factori Factori favorizanti:
favorizanti - pericoronaritele;
- igiena bucala incorecta, intamplatoare sau absenta;
- fumatul exeesiv;
Traumatism - traumatismul direct al gingiei de eatre dintii antagonisti in
direct ocluziile foarte adanci sau prin migrari;
- defieitul in vitaminele C, B1, B2 (in alcoolism);
- boli generale cronlee casectizante: sifilis, tumori maligne, reeto
eolita ulcero-hemoragica; boli hematologice (Ieucemii, anemii);
Stres - factor! psihosomatici: stresul din cursul unor situa1ii ca: stagiul
Nevroze militar, razboi, examene; de asemenea, nevrozele anxioase Si
depresive.
Epidemi%gie
Adultl tlneri Boala apare, mai frecvent, la adolescenti Sl adultii tinen Si, mai rar,
la adu1lii de varsta medie.
Desi a fost considerata de unii autori 0 boala contagioasa, acest
lucru nu a fost dovedit.
Evolulia de tip epidemic a gingivostomatitei ulcero-necrotice In
Colectivitflti unele colectivitali (in cursul razboaielor) poate fi pusa pe seama unor
Comunitate factori favorizanti, la care este supusa intreaga comunitate de
persoane.
Histopat%gie
False - suprafala epiteliului este distrusa $i inlocuita de false
membrane membrane;
- in corion se constata 0 puternica hiperemie activa $i un bogat
infiltrat inflamator cu polimorfonucleare.
Zone La nivelur zonelor ulcerate $i necrozate, LiSTGARTEN descrie patru
zone:
1. zona bacteriana, cea mai superficial a, contine numeroase
bacterii diverse, dar putine spirochete;
2. zona bogata in /eucocite contine numeroase neutrofile, printre
care se observa variate tipuri de spirochete $i bacterii;,
3. zona de necroza contine resturi de celule Si fibre de colagen,
multe spirochete, cu mai putine bacterii;
4. zona de infl1tralie spirocheta/a este bogata in spirochete, fara
bacterii.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 243
Spirochetele patrund pe 0 adancime de 0,3 mm de la suprafata Adancimea
ulceratiilor $i zonelor de necroza.
Simptomatologie
Subiectiv:
- dureri intense la atingerea gingiei; Dureri intense
- dureri spontane iradiate in oasele maxilare;
- accentuarea durerilor la contactul cu alimente fierbinti, condi
ment ,masticatie;
- senzatie de gust metalic $i alterat;
- limitarea deschiderii gurii prin trismus; Trismus
- halena fetida intensa.
Obiectiv:
Semnele patognomonice sunt:
- papilele interdentare prezinta la varf 0 ulceratie crateriforma Ulcerafie
("aspect decapitat"), care se intinde $i la marginea gingivala liber ; crateriforma
- ulceratiile sunt acoperite cu un depozit pseudomembranos de Depo2it
culoare alb-galbuie pana la cenu$iu-murdar; pseUdo
- aspectul papilelor $i marginii gingivale libere pe distante care membranos
acopera unul sau mai multi dinti este crateriform, crenelat (fig. 63) $i Aspect
poate fi delimitat la baza de un lizereu linear eritematos. crateriform
Lizereu linear
eritematos
Fig. 63
Gingivostomatita ulcero
necrotica
Pericoronaritele
Sunt afectiuni inflamatorii acute, subacute sau cronice ale gingiei
DinU ~i partilor moi Invecinate unor dintl semiinclu~i: cel mai frecvent,
semiinclu~i molarul de minte mandibul'ar, uneor, ~i molarul secund mandibular,
situat cel mal distal pe arcada.
Etiologie Etiologia este microbiana: streptococi, stafilococi, spirochete,
fuzobacterii.
Factori favorizanJi:
- persistenta unui lambou de mucoasa care acopera partial
suprafata ocluzala a molarului In curs de eruptie sau partial inclus
favorizeaza acumularea la aces.t nivel de placa bacteriana ~i detritusuri
Malpozitia alimentare fermentescibile;
dentarA - malpozilia dentara;
FORME eUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 245
Fig. 64 Fig. 65
Gingivita alergica
Reaclie Se poate produce printr-o reactie alergica la:
alergica - unele componente din guma de mestecat: extractul de Sapota
lapotilla. arborele·din care se obtine ingredientul principal al gumei de
Coloranfi mestecat, posibilla unii aromatizanli sau coloranli;
Componente - unele componente din pastele de dinti, ape de gura, dentifrice.
Histopatologie
Se conslata.:
Hiperkeratoza, - hiperkeratoza ~i parakeratoza.;
parakeratoza - alterari celulare in stratul spinos 1;ii bazal;
- membrana bazala este intacta.;
- in corion, un bogat infiltrat plasmocitar, de unde $i denumirea de
u
gingivita. "cu plasmocite •
Simptomatologie
Culoare ro~le Gingia are 0 culoare r01;iie intensa, care cuprinde
intend papilele interdentare, marginea gingivala libera $i gingia fixa. $i de
FORME CLINIC -SIMPTOMATOLO IE 247
Fig. 66
Gingivita alergica
Gingivite descuamative
Este denumir a frecventa a unor gingivite cu manifestari bucale in
diskeratoze au dermatoze: lichen plan, pemfigus vulgar, pemfigoidul Diskeratoze
benign al mucoaselor, lupus eritematos, eritemul multiform psoriazis
sclerodermie. Sclerodermie
Sunt manifestari gingivale cu zone de atrofie epiteliului, din care
keratina este slab reprezentata sau Iipseste; datorita aspectului clinic Keratina
Si histopatologic foarte asemanator celui din lichenul plan cu leziuni absenta
erozive $i ulcerate, sunt descrise gingivite descuamative in aceasta
afectiune dermatologica.
Gingivitele descuamative apar mai frecvent la femei inainte sau
dupa instalarea menopauzei, uneori $i pe un teren modificat prin Menopauza
tulburari neurovegetative, nevrotice depresive, anxioase; de
asemenea pot aparea dupa histerectomii.
Prezenta unei gingivite descuamative poate insoti 0 maladie Maladie
buloasa ca: buloasa
- pemfigusul vulgar;
- pemfigoidul mucos benign;
248 HORIA TRAIAN OUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 67
Gingivitfl cu aspect
clinic descuamativ
Evolu/ie
Boala are 0 evolulie Tn pusee, de intensitate din ce Tn ce mai EvoluUe in
redusa $i se vindeca total dupa cca dou~ saptamani. pusee
Dupa prima infeclie cu virusul herpetic se instaleaza, de obicei, 0
imunitate umorala $i posibil celular~. Inlunitate
Uneori virusul herpetic supravieluie$te la nivelul ganglionilor
nervo$i (ganglionul lui GASSER), de unde poate descinde pe cai Cai nervoase
nervoase in conditii favorizante prin:
- expunere la soare (herpesul actinic); Herpes actinic
- ciclul menstrual (herpesul catamenial);
- traumatisme, extraclii dentare;
- vaccinari; Vaccinari
- afecliuni gel1era'le gastrointestinale, grip~, hepatita epidemica.
Ca urmare acestor circumstante, herpesul poate recidiva, dar Tn Recidlva
timp se instaleaza 0 imunitate foarte rezistenta, astfe! incat la varstnici Imunitate
herpesul apare rar. rezistenta
Contagiozitatea se face prin picaturi de saliva sau prin contact cu Contagiozitate
materiale sau suprafele contaminate.
Medicul dentisVstomatolog se poate contamina accidental cu
virusul herpetic de la un padent. prin infeclie ocazional~ pe maini,
degete - a$a-numitul panaritiu herpetic - $i II poate transmite la un alt Panarillu
pacient sau la propria persoana (ochi, buze). De aceea, folosirea herpetic
manu$ilor la pacienti cu leziuni herpetice este obligatorie.
Herpangina este 0 afecliune care apare la copii, Tn special vara, Herpangina
cu leziuni eritematoase, veziculoase $i ulceralii la nivelul valului palatin
$i a mucoasei istmului faringian. Se poate insoli $i de infectii cutanate
produse de acela$i factor cauzal: virusul Coxsackie de grup A sau B Virus
sau de ecoviru$i. Coxsackie
recidivanta
Apare mai frecvent la adulti $i este mai rara la copii. EtioJogia bolii Mal frecvent la
este necunoscuta, de$i in aparilia sa par a fi implicate mecanisme adulli
imunopatologice.
Au fost descri$i m i multi factori favorizanli localt. dulciuri cu
a1une, miere, ciocolata, condimente, fumatul excesiv, eruptia dentara,
schimbarea periei de dinti $i generalf. viroze, afectiuni gastrointes
tinale, hipertiroidismul, sarcina, menstruatia, stresul.
Leziunea elementara este .afta", care reprezinta una din cele mai Afta
frecvente m nifestari patologice la nivelul mucoasei cavitalii bucale.
Leziunea initial a este 0 vezicula cu durata scurt~ de viala (cateva Vezicula
ore) pe mucoasa bucala $i care, prin spargere, lesa In urma 0 ulceralie Ulceratie
superficiala. superficials
252 HORIA TRAIAN DUMITRIU~ PARODONTOLOGIE
PARODONTITE MARGINALE
Pana nu demult, se considera ca gingivita $i parodontita
Faze marginala sunt doua faze succesive Tn evolulia procesului inflamator.
succesive Datele epidemiologice $i de observalie clinica au aratat ca gingivita nu
este urmata Tntotdeauna de parodontita, chiar Tn condiliile unei igiene
bucale necorespunzatoare (LISTGARTEN, 1985). Este Tnsa peremptoriu
faptul ca gingivita precede Tntotdeauna aparilia parodontitei marginale,
Osul alveolar care este eminamente legata de afectarea osului alveolar, fie prin
demineralizare, fie prin resorblie.
Trecerea de la gingivita la parodontita marginala este lnsolita de
modificari ale componentelor placii bacteriene: prolifereaza spiro
chetele $i speciile de bacili gram-negativi, care reprezinta Dfrontul de
Tnaintare al placii".
in fazele iniliale de gingivita, Tn corio nul gingival predomina
Fibrobla~tl fibrobla$tii ~i limfocitele. Tn timp ce in faze avansate de parodontita
Plasmocite marginala cronica cre$te numarul de plasmocite.
Afectarea osului alveolar prin demineralizare sau distruclie este
elementuf esential de diferenliere ~i de transformare a gingivitei Tn
Trauma parodontita marginala. Numeroase controverse au existat cu privire la
ocluzala rolul traumei ocluzale in producerea boli! parodontale.
FORME eLiNICE - SIMPTOMATOlOGIE 255
PARODONTITE AGRESIVE
La copii. se deseriu doua forme de parodontita marginala
avansata, cu distructii osoase, ded cu caracter profund ~; care apar:
a
a) pan la varsta de 11 ani ~i mai rar peste aceasta varsta: Parodontita
parodontita prepubertala; prepubertala
b) intre 11 ~i 19 ani. uneori ~i mai tarziu: parodontita juvenila sau Parodontita
puberala, ori adolescentina. juvenilii sau
adolescentina
PARODONTITA PREPUBERTALA
Apare la dentatia temporara ~i mixta ~i este asociata unor boli Dentalia
generale, ca: leucemia, neutropenia. temporara $i
Parodontita prepubertal a poate fi asoeiata cu boli si tulburari mix1a
genetice: Boli generale,
- Sindromul PAPILLON-LEFEVRE, caracterizat prin: genetice
• hiperkeratoza palmara, plantara ~i la nivelul genunehilor;
• pierderea dintilor temporari la varsta de 5-6 ani Si a dinliJor
permanenti deja erupti in jurul varstei de 15 ani;
- Sindromul CHEDIAK-HIGASHI, insotit uneori de albinism, Albinism
tulburari ale fagocitelar, trombocitelor ~i. alteori, parodontita marginala
profunda rapid distruetiva;
- Sindromul DOWN (trisomia 21), boala congenitala in care, la
nivelul parodontiului marginal, apar pungi adfmei; Pungi adanci
- Sindromul COHEN;
- Sindromul EHLERS-DAN LOS, 0 afectiune genetiea in eare se
produc tulburari in tesutul conjunctiv cu afectarea tuturor tipurilor de
colagen (de la tipul I la tipul X). Semnele caraeteristiee sunt:
• hiperelasticitatea pielii ~i a articulatiilor, eu ere~terea mobilitatii Hiperelastici
dentare; tatea pielii
• ealcifieri subcutanate;
• pseudotumori subeutanate;
• defecte oculare; Defecte
• tulburari eardiovaseulare ~i gastrointestinale. oculare
256 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
- Sindromul MARFAN;
Sindrom - Sindromul CROSS-McKUSICK-BREEN, sindrom autozomal re
autosomal cesiv Tn care se constata 0 hipertrofie gingivala, hiperpigmenta,tia pielii,
recesiv opacifierea comeei ~i tulburari nervoase de tip spastic;
- Sindromul deficientei de adeziune leucocitara;
- Boala CROHN;
Histiocitozii - Boala celulelor LANGERHANS (sindromul de histiocitoza);
- Agranulocitoza infantila genetica;
Neutropenia - Neutropenia familiala ciclica;
Hipofosfatazia - Hipofosfatazia.
PARODONTITA JUVENILA
Mult timp s-a considerat ca parodontoza (periodontoza), termen
utilizat de ORBAN ~i WEINMANN in 1942, este 0 afecliune parodontala
pur degenerativa. cauzata de factori generali necunosculi.
in 1952, GLICKMAN a infirmat existenla unei entitali clinice
Eliminarea degenerative, iar, in 1966, Seminarul Mondial de Parodontologie
termenului de desfa.$urat la Universitatea din Michigan a conchis ca termenul de
"parodontozii" "parodontoza" ar trebui sa fie eliminat din terminologia parodontala.
Forma de imbolnavire parodontala, care, prin simptomatologia
clinica, parea a fi 0 "parodontoza", s-a dovedit 0 boala inflamatorie
oculta ~i a fost denumita. in 1967, de BUTLER, eparodontita juvenila".
Etiologie
in producerea parodontitei juvenile sunt considerate patogene
Douii bacterii doua bacterii: Aggregatibacter actinomycetemcomitans ~i Capnocyto
patogene phaga sputigena, la care se adauga Mycoplasma ~i spirochete.
Deficit de in parodontita juvenila exista un deficit de chemotactism al poli
chemotactism morfonuclearelor ~i monocitelor, produs de leucotoxina (eliberata de
AggrBgatibacter actinomycetemcomitans serotip b) ~i care inhiba
proprietalile fagocitare ale leucocitelor. De asemenea, se poate elibera
un factor inhibitor al fibrobla~tilor $i 0 enzima colagenolitica.
Fenomene de Endotoxina eliberata de Aggregatibacter actinomycetemcomitans
hipersensibi poate produce fenomene de hipersensibilitate de tip SHWARTZMAN,
litate agregarea trombocitelor, activarea complementului ~i resorbtie
osoasa.
Ereditate in producerea bolii au mai fost incriminate ereditatea ~i
contagiozitatea microbiana in cadrul familial.
Histopatologie
Ulceratii Semnele de inflamalie sunt de tipul unor ulceralii reduse in
Infiltrat adancime ale epiteliului sulcular, disjunclie intre epiteliu $i dinte,
plasmocitar infiltrat inflamator predominant plasmocitar. distruclii de colagen mai
reduse ca in parodontita adultului.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 257
Simptomatologie
Parodontita juvenila se caracterizeaza prin lipsa unei inflamatii
evidente clinic. Principalele semne clinice de imbolnavire sunt: Semne clinice
- mobililate dentara patologica; Mobilitate
- pungi parodontale adevarate; Pungi
- migrari patologice ale primilor molari $i incisivi; frecvent, incisivii
maxilari migreaza vestibular $i distal, cu formarea diastemei Diastemia
patologice; patologica
- retractie gingivala;
- hiperestezie dentinara;
- formarea de abcese parodontale, in formele avansate de imbol- Abcese
navire.
in forma localizata, semnele clinice descrise se produc in
urmatoarele zone:
- primii molari superiori $i inferiori; Molari
- incisivii superiori $i inferiori; Incisivii
- primii molari $i incisivii;
- primii molari, incisivii $i dinlii imediat vecini.
in forma generalizata - la toti dintii.
Fig. 68
Aspect clinic de
parodontita
juvenila
PARODONTITA AGRESIVA,
RAPID PROGRESIVA
Etiologia
Bacterii Parodontita marginala rapid progresiva este de cauza microbiana.
fiind implicati:
- Aggregatibacter actinomycetemcomitans,'
- Prevotel/a intermedia;
- Porphyromonas gingivalis;
- Tannerella forsithensia;
- Fusobacterium nucleatum;
- Eikenela corrodens;
- Campylobacter rectus.
Mecanisme In patogenia bom au fost incr,iminate mecanisme ca:
patogene - modificari ale chemotactismului neutrofilelor fala de bacterii;
- activarea policlonala a Iimfocitelor B;
- alterari ale functiilor limfocitelor T;
Autoanticorpi - producerea de autoanticorpi fata de colagen (ANUSAKSA, THIEN,
DOLBY, 1991).
Incidenta acestei forme de Tmbolnavire este de 4-8% din totalul
formelor de parodontita marginala cronica profunda.
Boala apare cel mai frecvent dupa varsta de 20 de ani, cu un
maximum de incidenta a episoadelor agresive ~i de pierdere a unor
dinti, Tn jurul varstei de 30-35 de ani.
Pentru a considera 0 parodontita marginala drept "rapid progre
siva", este necesara examinarea Tn timp ~i evidentierea la interval de
cel putin cateva saptamani a unor episoade de evoluJie agresiva, cu
Inflamalie semne de inflamatie florida. ale unei parodontite marginale cronice
florida profunde. In cursul acestor episoade se produc inflamatii gingivale cu
caracter acut sau subacut, tumefactii voluminoase ulcerate,
sangerande ~i suprainfectate. Exsudatul purulent din plagile
parodontale este bogat reprezentat.
Mobilitatea patologica este accentuata ~i, uneori, se pot produce
Avulsii avulsii ale unor dinti. cu caracter aproape spontan.
lJ
Episoade Episoadele ,;agresive cu evolutie rapida pot alterna cu perioade
"agreslve" de acalmie de saptamani, luni sau chiar ani de zile. In care semnele
de inflamaJie gingivala' se reduc, dar pungile parodontale persista.
Hisfochimie ~i hisfoenzimologie:
Cre;;te - cre~terea fosfatazei alcaline, ceea ce indica activarea
fosfataza metabolismului glucidic;
alcalina - cre~terea ARN-ulul in stratul germinativ indica tendinta
reparatorie;
Scade - scaderea succindehidrogenazei in zonele epiteliale cu ulceratii
succlnde indica dificultatile de epitelizare.
hidrogenaza
Fig. 69
Aspect
hlstopato
logic in
parodontita
marglnals
cronlca
superficiala
Simpfomatologie
Subiectiv, semnele clinice din gingivita sunt mai intense ~i apar
mai trecvent:
Prurit - prurit gingival;
- usturimi gingivale;
- jena dureroasa gingival a, accentuata de periaj ~i masticalie;
Sangerari - sangerari trecvente ale gingiei la atingeri u~oare ~i la suctiunea
gingiei;
Semn - semnul patognomonic al PMCS care 0 diferentiaza de gin
patognomonic givita este senza~ia de egresiune a unui dinte sau a unui grup de dinti,
insotita de 0 durere periradiculara ~i interradiculara. cu urmatoarele
caractere:
• durerea este localizata;
• apare mai trecvent dimineata ~i dispare dupa cateva mi~cari de
Vasodilatalie masticalie. Durerea este rezultatul unei vasodilatalii in teritoriul
desmodontal ~i al osului alveolar, accentuate prin influenta sistemului
nervos vegetativ parasimpatic ~i care actioneaza predominant in
cursul noptii;
• intensitate medle, suportabila, uneori dlscreta;
Senzatie de • senzalia de egreslune u~or dureroasa care apare matinal in
egreslune intercuspidare maxima poate fi pusa in evidenta in cursul zilei in relatie
centrica (DUMITRIU HT).
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 261
Obiectiv:
- sangerare la atingeri u~oare cu sonda;
Rg.70 Fig. 71
Parodontita marginals cronies superficiala Parodontita marginals cronies superficiala
cu semne asociate de inflamatie $1
retractie gingivala
Fig. 72
Aspect radiologic in
parodontila marginalA
cronica superficiala
$i tremelor patologice;
- tulburari fizionomice consecutive migrarilor dentare patologice;
- manifestari psihice anxios-obsesive exagerate, pana la tulburari Tulburari de
manifeste de compartament (cverulenta, cerinte privind medicamente comportament
sigure, noi $i - uneori - tendinta de a apela la proceduri miraculoase,
neconventionale), legate, adesea, de 0 anumita labilitate psihica
constitutionala $i, de multe oni, asocierea exagerata a instalarii bolii cu
declinul biologic $i decrepitudinea prin imbatranire.
264 HOR/A TRA/AN DUM/TRlU - PARODONTOLOGIE
Obiectiv:
Inflamatie 1. Semne de inflamatie gingivala mai accentuate fata de
parodontita marginala cronica superficiala;
Mobilitate 2. Mobilitate patologica de gradul 2 sau 3;
patologica 3. Retractie gingivala ca urmare a resorbtiei suportului osos
alveolar;
Pungi 4. Pungi parodontale adevarate.(fig. 74)
parodontale
Fig. 74
lent progresiva
Fig. 75 Fig. 76
Frotiu din puroi punga parodontala, flora Frotiu din puroi punga parodontala,
Fig. 77 Flgo 78
Aspect radiologic in parodontita margina!;} Aspect radiologic al osulul alveolar in
cronica profunda parodonlita marginalill cronlca profunda
PARODONTITA DISTROFICA:
PARODONTOPATIA MARGINALA
CRONICA MIXTA .
Fig. 79
Parodontit~ distrofica
(parodontopatie
Fig. 80
Aspect radiologic in
parodontita dlstrofica
MANIFESTARI
GINGIVO-PARODONTALE
$1 ORALE iN SIDA
Sindromul imunodeficientei dobandite este consecinta unei infectii
virale asupra sistemului imunitatii celulare.
Factorul cauzal este reprezentat de HIV (Human Immunodefi Virus HIV
ciency Virus), care afecteaza celule ale sistemului imun: limfocitele TH Limfoeitele
(helper), Tn mod special cele marcate antigenic CD 4 +, 1n interiorul TH CD 4
carora virusul se replica ~i determina distrugerea lor, astfel Tncat < 200 de ee
acestea scad sub 200 de celule/mm 3 , ceea ce reduce protectia imuna. lule/mm 3
Virusul HIV poate afecta $i aile celule ca: macrofagele, celulele
LANGERHANS, unii neuronl, celulele gliale $i este prezent In
cantitatea cea mai mare Tn sange, sperma, lichidul cefalorahidian.
Monocitele purtatoare ale virusului HIV il transporta Tn intregul Monoeite
organism. purtatoare de
Infectia cu HIV se transmite Tn special prin contact sexual sau HIV
contaminare cu sange ori cu produse de sange care contin virusul.
Cei mai multi bolnavi SIDA (AIDS: Aquired Immune Deficiency SIDA
Syndrome) prezinta frecvent infectil oportuniste $i tumori asociate. Infeetii
Riscul de contaminare prin manopere stomatorogice este posibil oportuniste
$i, de aceea, s-a elaborat 0 strategie complexa de evitare, in cursul Strategie
tratamentelor, a contactului cu sange sau saliva, reguli care trebuie eomplexa
respectate cu strictete.
De la prima infectie viral pana la aparitia semnelor de imbol
navire, perioada asimptomatie este de eca 10 ani In conditiile in care 10 ani
persoana infectata nu face nici un test de depistare a virusului HIV.
Depistarea eventualilor purtatorilor de virus HIV trebuie ineeputa
printr-o anamneza Tn cadrul careia medicul dentistlstomatolog are po-
SUBIECTUL 73 DIN TEMATICA NOUĂ
ACESTA ESTE TOT FRAGMENTUL DE SUBIECT DE LA PAGINA 288 LA 336.
FAȚĂ DE TEMATICA DIN 2019 S-AU ADĂUGAT ÎN PLUS DOAR PAGINILE DIN
INTERVALUL 292 - 305
XI. TRATAMENTUL
GINGIVITELOR
51
, PARODONTOPATIILOR
MARGINALE
initial
- tratamentul complicatiilor acute;
Faza secundara
Faza terliara
Tratament de 3. Tratamentul de men/inere a rezultatelor oblinute prin proceduri
menfinere individualizate Tn vederea prevenirii reinfect~uii. a instalarii unor noi
tulburari morfologice ;;i disfunclii ;;i implicit a recidivelor.
PROFILAXIA $1 TRATAMENTUL
ANTI MICROBIAN
iN INFLAMATIILE
PARODONTIULUI MARGINAL.
PRINCIPII GENERALE
Profilaxia primara a inflamaliilor microbiene ale parodontiului Profilaxia
marginal cuprinde totalitatea masurilor de igienizare a cavitalii bucale primara
care au ca scop impiedicarea instalarii gingivitelor croniee $i
parodontitelor marginale.
Prolilaxia secundara se adreseaza formelor incipiente de Profilaxia
Imbolnavire ale parodontiului marginal, in scopul opririi evolutiei lor secundara
spre forme mai avansate.
Profilaxia tertiara, urmareste prevenirea recidivelor dupa Profilaxia
tratamentul formelor manileste ale bolii parodontale. tertiara
Atitudinea profilactica rezultata din recomandarile OMS nu Recomandari
exclude $i aclluni cu caracter curativ asupra leziunilor parodonliului OMS
marginal. Astfel, chimioprofilaxia placii bacteriene In cadrul profilaxiei
primare se realizeaza cu substante medieamentoase care, pe langa
impiedicarea colonizarii $i dezvoltarii microbiene a placii dentare au $i
un elect terapeutic antimicrobian asupra leziunilor gingivale $i Efect
parodontale parcelare deja instalate. terapeutic
Chimioterapia placii bacteriene completeaza procedurile fizice de Chimioterapie
igienizare a cavilatii bucale $i ulilizeaza un arsenal medicamentos Arsenal
complex, din care fac parte, Tn special, substante antiseptice, antibio medicamentos
tice $i chimioterapice, a caror actiune urmare$te ameliorarea $i vinde complex
carea formelor eli nice variate ale parodontitelor marginale cronice.
Rezulta ca intre masurile profilactice $i cele curative exista
numeroase elemente comune, a carar alegere $i aplicare secventiala
judicioasa de catre medicur dentisVstomatolog depinde, in mare
masura, de cunoa$terea formei clinice de imbolnavire, stadiului ei de
evolulie, a reactivilalii individuale a bolnavilor parodontopali $i, nu in
ullimul rand. de experienta anterioara dobandita in practica. Experienta
Procedurile profilactice, in special, dar $i unele acliuni terapeutice
curative, se realizeaza prin igienizare. Igienlzare
IGIENIZAREA reprezinta un ansamblu de actiuni terapeutice, In Ansamblu de
principal nechirurgicale, care urmaresc indepartarea placii bacteriene acliuni
$i a pradu$ilor ei, a tartrului supra- $i subgingival, a detritusului organic terapeutice
din $anlul gingival, a cementului necrotic accesibil dupa detartraj $i
mentinerea Tn limp a unei bune igiene gingiva-orale. Procedurile de
igienizare se adreseaza tuturor factorilor care contribuie la instalarea,
292 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE
chiuretaj radicular.
Igienizarea se completeaza at~U de catre pacient, cat ~i de
medic prin:
Substanfe - aplicarea unor substanle medicamentoase cu aCliune
antimicro· antimicrobiana ~i antiinflamatorie.
biene
MIJLOACE PRINCIPALE
DE iNDEPARTARE A PLAcll
MICROBIENE
Periajul gingivo-dentar
Tndepartarea placii microbiene ;;i prevenirea acumularii ei pe dinli
indepartarea ~i suprafelele gingivale adiacente reprezinta condilia esenfiala pentru
placii menlinerea starii de sanatate gingivale ~i parodontale. La persoanele
cu un parodonliu marginal sanatos, indepartarea placii bacteriene
gingivo-dentare previne aparilia imbolnavirii gingivale.
La bolnavii in curs de tratament parodontal, indepartarea placii
favorizeaza procesul de vindecare, iar la bolnavii tratali impiedica
aparilia recidivelor.
Rezultatul tratamentului parodontal, oricat de complex ;;i
sofisticat, poate fi compromis daca pacientul nu i;;i insu;;e;;te un
Autoigienizare program corect de autoigienizare, program care trebuie control at ;;i
eventual corectat, la diferite intervale de timp, de catre medicul care a
instituit tratamentul.
Obiective Periajul ginglvo-dentar are urmatoarele obiective:
- indepartarea placii microbiene, a depozitelor moi de pe
suprafelele dentare accesibile ;;i zonele gingivale adiacente;
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 293
Perii moi Periile moi sunt mai flexibile ~i mai pUlin traumatizante pentru
gingie, de aceea sunt indicate pentru periajul ~anlului gingival ~i al
zonelor aproximale interdentare accesibile.
Periile moi cu doua-trei randuri de tufe (smocuri) de filamente nu
pot indeparta depozitele grele de plac~ gingivo-dentara depuse In strat
gros, de mult timp.
Periile moi formate din mai mult de trei randuri de tufe aranjate
des, dezvolta un efect de curalire superior unor perii tari, aspre, prin
aparilia fenomenului de "Impaslire" al cap~tului terminal al numeroa
selor filamente a~ezate in pozilie apropiat,l.
Perii aspre Periile aspre favorizeaza:
- retraclia gingivala;
- suprainfectarea gingivala ~i aparilia de abcese gingivale ~i
parodontale;
- uzura cementului radicular cu formarea unor margini asculite ale
smallului supraiacent.
Capat rotunjit Capatul rotunjit al filamentelor este mai bine suportat de gingie ~i
produce cu 30-50% mai pUline lezilLJni traumatice decat periile cu
filamente seclionate terminal sub forma de muchie asculita, de~i se
considera ca, prin folosire, dupa un timp, aceste muchii se rotunjesc
Uzura prin uzura.
Recomandari Asocialia Dentara Americana a recomandat a perie de dinli cu
filamentele a~ezate pe a suprafat~ in lungime de 25,4 pana la
31,8 mm ~i 7,9 pana la 9,5 mm lalime, cu 5-12 tufe (smocuri) de
filamente pe un rand ~i doua pana la patru randuri.
Principalele tipuri de perii de dinti
Din multitudinea de perii de dinli se remarca:
Tipuri de perii - perii cu filamente de plastic. moi, vart rotunjit, a~ezate In tufe pe
patru randuri;
- perii din par natural cu tufe de filamente a~ezate pe 4 randuri;
- perie pentru ortodonlie cu trei randuri de tufe, randul din mijloc
fiind mai scurt;
- perii cu doua randuri de tufe, din plastic, moi, pentru periajul
~anlului gingival;
- perii cu un numar redus de tufe (7), din plastic moale;
- perii cu a singura tufa de filamente: este indicata pentru periajul
ambrazurilor ~j in incongruenla dento-alveolara cu inghesuire;
- peria cu maner de plastic care se poate indoi fara incalzire ~i
"Memoria" ramane in aceasta pozili'e datorita nmemoriei" materialului plastic; este
materialului indicata pentru periajul zonelor greu accesibile, ca fala orala a grupului
plastic frontal inferior, situat intr-o pronunlata pozilie lingualizata.
Recomandare Noi recomandam perii din pe'ir natural, corect lntreJinute. spalate
bine dupa fiecare lntrebuinJare, schimbate la primele semne de
lnmuiere ~i rarire a filamentelor, de obicei la intervale de timp cuprinse
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 295
Intre patru $i opt luni. De asemenea, perii din plastic, de consisten/a
moale sau medie, cu capatul taiat drept, rectiliniu sau rotunjit, cu trei
sau patru randuri de tufe.
Frecvenfa periajului
Periajul obligatoriu este cel de seara, dupa ultima masa, inainte Periaj
de culcare. Acest periaj gingivo-dentar este esential deoarece menli obligatoriu
nerea in cavitatea bucala a placii microbiene, a resturilor de ali mente, seara
in conditii constante de temperatura ~i umiditate, oxigenarea redusa,
repausul partilor moi favorizeaza dezvoltarea florel microbiene ~i
potentarea actiunii patogene a unor tulpini microbiene asupra
parodontiului margina'i ~i a dintelui.
Periajul gingivo-dentar de dimineata actioneaza ca un masaj Dimineata
asupra glngiei, stimuleaza tonusul functional, keratinizarea normala,
circulatia ~i vascularizatia gingivala.
Completarea periajului de dimineata ~i seara prin clatirea gurii cu
solulii antiseptice de tipul: c10rhexidina ~i sanguinarina (numai tipizate
pentru uz stomatologic) favorizeaza 0 buna igienizare. Periajul
gingivo-dentar efectuat dupa fjecare masa, deci de 3-4 ori pe zi, de
obicei cu perii aspre, apasare puternica in timp prelungit, este un periaj Periaj
intempestiv, care favorizeaza traumatismul $i retracfia gingiei. intempestiv
in timpul zilei, c1atirea energica a gurii urmata de indepi3.rtarea
resturilor alimentare interdentare cu fir de matase sau scobitori din Fir de matase
lemn moale, profilate pentru spatiile supragingivale ~i actionate bland,
netraumatic, sunt masuri suficiente de igienizare, linand cont $1 de
actiunea de autocuralire fiziologica a partilor moi invecinate.
Consumul de fructe (mar), legume (morcov), dupa masa, disloca Consum de
resturil'e organice depuse in zonele gingivo-dentare. fructe, legume
Timpul de periaj difera de 1a 0 persoana la alta. Un periaj Timput de
corespunzator se face in 3-5 minute, cand tehnica de periaj este periaj
insu$ita corect ~i efectuata complet.
Periajul gingivo-dentar trebuie facut zilnic; peria se spala
abundent dupa fiecare foloslre ~i se degajeaz de apa dintre filamente
prin scuturare energica sau jet de aero Este bine ca fiecare persoana
sa posede doua perii de dinti, folosite alternativ; astfel se mentin Douc1 perii
uscate $i se observa mai bine inmuierea $i rarirea perilor, invechirea
~i deci necesitatea de inlocuire a lor.
Instruirea pacientului pentru efectuarea unui periaj gingivo-dentar Instruirea
eficient se face de catre asistenta medicala de profilaxie sau de catre pacientului
medic, pe un model pe care sunt reproduse directille de deplasare ale
periei de dinti. Pacientul va continua in fata oglinzii periajul cu 0 perie
umezita, fiind corectat in eforturile sale de insu$ire a unei tehnici
eficiente de periaj. EVidentierea in prealabil a placii microbiene prin Colorarea
colorare u$ureaza $i orienteaza acesle incercari ale pacientului de a prealabilii a
efectua un periaj corect. placii
296 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE
Metode de periaj
Metoda BASS (periajul ~antului gingival)
Urmare:;;te Indepartarea placii bacteriene de pe marginea
$antul gingivala libera :;;i din :;;antul gingival, pe 0 ad~lncime de 0,5-1 mm.
gingival Se folosesc perii moi, cu filamente de 0,2 mm, din material plastic,
Capat rotunjit cu capatul wtunjit
Perla se aplica Iia un unghi de 45" fata de axul'lung al dintilor cu
capatul filamentelor orientate spre :;;antul gingival :;;i se exercita 0
"
~
. ~
"
"
Fig. 92 Fig. 93
Periajul prin metoda BASS Periajulsulcular prin metoda BASS
U~oara u:;;oara presiune In axul firelor (fig. 92) :;;i de vibratie lnainte :;;i lnpoi, pe
presiune directia :;;antului gingival (fig. 93).
Se efectueaza pentru fiecare grupa de dinti, vestibular :;;i oral, eca
20 de curse vibratorii, timp de 10 secunde.
Albirea gingiei Tn timpul periajului, gingia se albe:;;te uneori, ceea ce arata
potentialul traumatic al acestei metode, daca presiunile sunt prea
mario
Avantaje Metoda are doua avantaje:
- insU!;;irea cu u:;;urinta de catre pacient;
-lndepartarea placii microbiene din zonele unde concentrarea sa
este maxima: :;;antul gingival $i spatiile interdentare.
Indicatii Metoda BASS de periaj este indicata atat persoanelor sanatoase,
cat :;;i celor cu 1mbolmlviri parodontale.
Metoda STILLMAN (modificata)
Consistenta Folose:;;te perii de dinti cu filamente de consistenta medie spre
medie spre tare, care se aplica sub un unghi de 45 0 fata de axul longitudinal at
tare dintelui, In portiunea de colet, atat pe dinte, cat :;;i pe gingia adiacenta.
Mi~carl Periajul se efectueaza prin mi:;;cari vibratorii scurte, In sens
vibratorii meziodistal, concomitent cu deplasarea periei dinspre gingia fixa catre
marginea gingivala libera :;;i suprafata dintelui, pana la nivel ocluzal
sau incizaJ (fig. 94).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIlLOR MARGINALE 297
Fig. 94
Fig. 95
Metoda fiziologica
Principiul acestei metode pleacii ,de la constat area ca in mod
Deflectare normal alimentele sunt deflectate de pe suprafetele ocluzale sau
Direclia marginile incizale spre gingival $i apical, $i de aceea se considera ca
.,fiziologica" $i periajul trebuie efectuat in aceea$i directie .fiziologica". Tehnica este
simpla, se folosesc perii din par natural, aranjate in patru r~nduri, cu
cca 19 tufe de filamente fiecare $i se actioneaza dinspre coroana spre
radacina, cu presiune bl~nda.
Parodonliu Metoda este indicata I'a persoane cu parodontiul sanatos, fara
sanatos anomalii dento-maxilare, la care se realizeaza odata cu actiunea de
curatire $i un masaj gingival.
La pacientii parodontopati, cu forme profunde de imbolnavire,
metoda nu este indicata, deoarece large$te deschiderea pungilor
Detritusuri parodontale $i favorizeaza patrunderea detrilusurilor $i resturilor
organice.
Metoda FONES
Aceasta metoda se realizeaza la inceput pe fetele vestibulare, cu
Mi~cari ample dintii in ocluzie. Peria executa mi$cari viguroase, ample, circulare, cu
un diametru cat mai mare posibil.
Dupa deschiderea gurii se procedeaza la fel pe fetele palatina/e $i
Copii linguale. Metoda este indicata la copii ca un mijloc de insu$ire a
tehnicii de periaj, care ulterior va fi corectata printr-una din metodele
consacrate.
*
* *
Periaj pe Noi indicam periajul separat al arcadelor dentare maxilara ~i
arcade mandibulara, prin ample mi$cari Tn plan vertical, dinspre fundul de sac
vestibular spre marginea incizala sau suprafa/a oc!uzaIC}, dupa care
Ciclu de periaj peria se desprinde de pe dinte $i I$i reia ciclul de 10-15 ori pentru
fiecare zona periata.
in zonele palatinale $i linguale laterale, peria dentara este /inuta
Plan orizontal In plan orizontal fji se deplaseaza prin mi$cari ample,. semicirculare Tn
plan vertical, unidirec/ional dinspre gingie spre dinte.
in zonele palatinala $i linguala frontala, peria dentara este /inuta
Mi~cari vertical $i executa mi$cari rectilinii dinspre gingie spre dinte,. in axul
rectilinii dintelui.
La persoanele la care este pusa in eviden/a 0 concentrare mare
a placii microbiene Tn zona de colet adiacenta san/ului gingival,
Deplasare in recomandam, In plus, 0 deplasare scurta meziodistala si vibratorie la
plus acest nivel, cu 0 perie moale situata la un unghi de 4-5° fa/a de axul
Eroare longitudinal al dintelui.
frecventa Periajul suprafelelor ocluzale trebuie sa evite eroarea frecventa $i
Periajul comuna a fredirii prin deplasari lungi pe Tntreaga zona. ocluzala.
ocluzal Periajul ocluzal corect se face Tn mod segmentar astfe!: peria, cu
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 299
*
De ce este necesara deplasarea verticala a periei de dinti ? Deplasare
Sa ne imaginam incercarea de curatire a unui gratar format din verticala
traverse paralele. Deplasarea perpendiculara pe axul traverselor duce
la accentuarea patrunderii intre acestea a resturilOf.
Deplasarea verticala, paralel'a cu elementele grilei (gratarului),
impinge in afara resturile. locul ramanand curat (fig. 94 A $i B)
Fig. 96
Periajul
transversal
menline
vertical Ie
indeparteaza (8)
MIJLOACE SECUNDARE,
AJUTATOARE,DEiNDEPARTARE
A PLAcll BACTERIENE,
A RESTURILOR ORGANICE $1 DE
STIMULARE GINGIVALA
Periajul gingivo-dentar reallzat cu mijloace obisnuite sau cel elec
tric Tndeparteaza materialul organic depus Tn zonele·accesibile: felele Zone
vestibulare Si orale, suprafelele ocluzale, dar nu Si din zonele interden accesibile
tare sau ale bi- saul trifurcaliei radiculare. De altfel, cere mai frecvente Furcalii
localizari ale pungil'or parodontale nu sunt vestibular Si oral, ci In zo
nele aproximale Si interradiculare, unde se aclioneaza cu alte
proceduri cum sunt:
Folosirea firului de matase in spa/iile interdentare
Exista 0 mare varietate de fire de matase: groase sau subliri, cu su Varletate
prafala cerata sau nu, Tn manunchiuri de filamente sau sub forma de
panglica Ingusta, continue sau cu 0 portiune spongioasa sau scamosa
ta care serveste la igienizarea portiunii mucozale a corpurilor de punte.
Reguli de TntrebuinJare a firului de matase sau a panglicii de Reguli de
matase: intrebuintare
- portiunea de fir se menline Tntre degetul mare Si aratiHor sau
mijlociu al tiecarei maini;
- distanla firului dintre degete trebuie sa fie scurta, de 2-3 cm;
- introducerea interdentara, In cazul unui contact strans, se face Introducere
ferm, cu firullntins, dar cu 0 presiune controlata pentru a nu leza papila interdentara
interdentara;
- firul de matase linut Tn tensiune Si usor curbat pe suprafala Tensiune
meziala a dintelui situat distal este deplasat de ~ ori In sus Si In jos
In plan vertical. Procedura se repeta pe suprafala distala a dintelui
mezial, evitand traumatismul papilei interdentare;
- se prelucreaza Si suprafala distala a ultimului molar; L1ltimul molar
- firul de matase scamosat se deplaseaza pana cand Tntre degete
apare 0 portiune neteda;
- atunci cand pacientul nu are dexteritate In folosirea digitala a
firului de matase, se folosesc dispozitive de plastic Tn forma de furca Dispozitive de
ce prezinta 0 curbura a bralelor Si butoni externi pe care se fixeaza prin fixare
rasucire firul de matase.
Firul de matase nu Indeparteaza placa bacteriana din zonele
concave situate sub punctul de contact.
Scobitori din lemn sau plastic
Gele mai bune sunt din lemn moale de balsa Si au 0 forma Forma
triunghiulara, corespunzatoare spaliului interdentar. triunghiulara
302 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGI
Fig. 97 Fig. 98
Periajul spaUului interdentar Stimulator gingival
cu perie interdentara
DEBRIDAREA GINGIVALA,
DETARTRAJUL $1 iNDEPARTAREA
CEMENTULUI NECROTIC
PRIN CHIURETAJ RADICULAR
Detartrajul $; chiuretajul radicular reprezinta practici traditionale de Praetiei
igienizare, definite de asemenea prin termeni traditionali, care se traditionale
refera la Tndepartarea mecanica a tartrului $i a cementului necrotic,
infiltrate cu bacterii. Pe masura dezvoltarii cuno$tiintelor privind
etiologia $i patogenia, Tn special microbiana, a bolii parodontale, s-au
instituit tehnici noi, de finete, prin care, alaturi de aceste proceduri de Tehnici noi
306 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
DEBRIDAREA GINGIVALA
Reprezinta actiunea de Tndepartare din ~antul gingival sau din
Produ$i de pungile parodontale a placii bacteriene $i a produ~ilor de metabolism
metabolism ale acesteia, a detritusului organic moale, dar ~i a urmelor de tartru
inclavate Tn cementul radicular. in particular, debridareagingivala
Tmbina proceduri de detartraj supra- ~i subgingival, de chiuretaj
radicular $i al epiteliului sulcular, de TndepMare a depozitelor moi
organice prin proceduri instrumentale ~i de irigatie subgingivala.
Caracter Debridarea gingivala are caracter chirurglcal cand Tndeparteaza
chirurgical microulceraliile epiteliului sulcular ~i de la joncliunea gingivo-dentara
precum $1 zonels de hiperkeratoza ulcerata cu tesut de granulatie.
Chiuretajul radicular este 0 manopera mecanica tolosita pentru
Resturi de indepartarea resturilor de tartru depuse pe suprafata cementului sau
tartru inclavate Tn acesta, dar ~i pentru indepartarea cementului necrotic ~i
infiltrat microbian de pe toate suprafelele radiculare.
DETARTRAJUL
Reprezinta una din cele mai importante proceduri ale tratamen
tului bolii parodontale, care, in general, se practica in conditii obi$nuite,
tara pregatiri speciale. Fiind 0 manopera sangeranda, detartrajul, in
Tratament cu special eel sUbgingival, trebuie precedat de un tratament cu antibiotice
antiblotice la bolnavii cu pusee recente de reumatism articular acut, cu maladii
cardiace congenitale sau alte boli generale in care se pot produce
insamantari microbiene in urma bacteriemiei produse de detartraj.
Detartrajul este procedura de indepartare a tartrului $i pli3cii
microbiene asociate de pe suprafetele dentare supra- ~i subgingivale.
Detartrajul supragingival se realizeaza eel mail bine cu seceri,
Chiurete chiurete de detartraj, ultrasunete.
Detartrajul subgingivalse face cu chiurete universale sau speciale
de detartraj. De asemenea, pile sau razu~e subgingivale, sapaligi $i cu
ultrasunete, dar Tn acest ultim caz numai pana la ~ mm profunzime
de la marginea gingivala libera.
Detartrajul subgingival ~i chiuretajul radicular se realizeaza eel
mai bine cu chiurete de detartraj de tip universal sau special, specifice
suprafelelor radiculare.
Alegerea in Alegerea instrumentarului de detartrajeste decisiva pentru reu~ita
strumentarului acestuia cu minimum de efort, timp $i depJasare a partilor active, care
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 307
Priza instrumentului
Pentru dintii frontali, instrumentul de detartraj se tine Tntre degetul
Efect de mare, aratator $i mijlociu, ca un stilou sau pix, realizand efectul de
tripod tripod. Degetul inelar ia punct de sprijin pe dintele care este detartrat
$i, Tn acest caz, tripodul degetelor este mai aproape de partea activa
a instrumentului (fig. 99).
~.
Dinte situat Atunci cand dintele este situat mai distal, punctul de sprijin este la
rnai distal distanta de unu-doi dinti spre mezial, iar tripodul se alunge$te: degetul
mare $i aratator mai departe de partea activa, iar degetul mijlociu u$or
flectat sau alungit pe maner pana aproape de partea activa, pe care 0
directioneaza $i careia Ti controleaza deplasarile (fig. 100).
in aceasta pozite, instrumentul de detartraj se situeaza cu partea
Axul vertical pasiva $i manerul aproape de axul vertical a'i dintelui.
al dintelui Instrumentul de detartraj poate fi tinut $i Tn podul palmei, cand
manerul este Tnconjurat de patru degete, iar degetul mare este situat
Tn lungul manerului, spre partea activa.
Mentinerea instrumentului de detartraj Tn aceasta pozitie ofera un
Plus de forta plus de forta Tn dislocarea tartrului supragingival din zonele accesibile,
SensibHitate dar scade sensibili'tatea tactila $i nu permite un detartraj subgingival $i
tactil4 rnai un chiuretaj radicular eficient.
redusa Priza "Tn pod'ul palmei" este tntotdeauna folosita pentru
manipularea jetului de aer, apa ;;i spray al unitului dentar.
Punct de Punctul de sprijin poate fi luat $i Tn afara cavitatii bucale, de
sprijin exemplu, Tn cazul instrumentarii dintilor posterior,i de pe hemiarcada
stanga, prin aplicarea degetului inelar $i mic al mainii drepte sub
comisura stanga a buzei; degetul mare $i aratator sunt unite pe 0 fata
a manerului mai departe de partea activa, iar degetul mijl'ociu aplicat
intim de-a lungul manerului, pe fata opusa.
Cornisura Comisura stanga a buzei este retrasa $i distantata de zona
stanga a buzei instrumentata cu ajutorul oglinzii dentare, tinuta cu mana stanga.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 309
a b
,
c 6 Q
~
~
- - '
-
Fig. 101 Fig. 102
Partile componente ale unui instrument Seceri de
de detartraj detartraj
t~ -
~,;.",;".<:
"-5-
-- .,..,.......-'--- b
Domeniul de aplicare:
- la nivelul dinlilor anteriori. frontali, cand partea pasiva a Dinti trontali
instrumentului este rectilinie ~i mai scurta;
- la nirvelul dinlilor laterali, cand partea pasiva este angulata fala Dinti laterali
de maner ~i mai lunga.
Indicajii $i mod de utilizare: Indicatii
Sapaliga este indicata pentru Indepartarea tartrului supragingival
~i a celui subgingival situat adiacent ~i sub marginea gingivala libera
numai daca gingia este suficient de laxa pentru a permite insinuarea
instrumentului la acest nivel.
De asemenea, este indicata pe felele vestibulare ~i orale ale
dinlilor ~i pe felele proximale care marginesc spalii edentate.
Instrumentul se aplica pe suprafala dentara sau radiculara, Mod de
evitand traumatismul gingival. Adaptarea marginii active rectilinii pe 0 utilizare
suprafala curba este dificila.
Pozilia instrumentului este verticala In axul dintelui sau cat mai
aproape de verticala. Dislocarea tartrului se face prin mi~cari de Dislocarea
smulgere, de tracliune spre marginea incizala sau suprafala ocluzala. tartrului
Pilele sau razu$ele
Au partea activa formata din mai multe muchii asculite paralele.
Indinate fala de baza la un unghi de 90°-105° (ca 0 serie de 4-5 sa
paligi) (fig. 105 A $1 B).
Baza instrumentului este rotunda sau ovala. Partea pasiva. de
legatura variaza ca lungime ~i Inclinalie In funclie de zona unde este
utilizat instrumentul: la dinlii frontali sau la cei laterali (fig. 105).
Indicalii $i mod de utilizare:
Pilele sau razu~ele sunt indicate pentru: Pile sau
- indepartarea tartrului situat imediat langa sau sub marginea razu~e
gingivala libera. numai cand aceasta este suficient de laxa pentru a
permite insinuarea instrumentului fara sa produca dilacerari;
Fig. 105 B
Razu~a sau pila subgingivalti
a c
b 6
Fig. 109
Set de chiurete
GRACEY
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 315
bine in zona de jonctiune smalt-cement (fig. 112 C); intreaga supra Caroiajul
tata radiculara accesibila este ,caroiata", bnizdata de cele trei tipuri de suprafetei
miscari verticale, oblice Si orizontale. radiculare
5. Pentru chiuretajul tesutului de granulatie, partea activa se
plaseaza lnvers (se intoarce cu 180') Si se deplaseaza prin tractiuni
succesive in directie coronara (fig. 111 D).
I •
II
...,.
, ,
I'
, .
' ..
o c
B A
Fig. 123
Detartraj vestibular la 42
320 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
CHIURETAJUL RADICULAR
IIIIIII!
-
II rg.
Fig. 124
Fig. 125
chiuretajul radicular
DERTRAJUL CU UL TRASUNETE
Adjuvant Reprezinta un adjuvant al detartrajului manual, pe care nu iI poate
Inlocui In totalitate.
Domeniu de Domeniul de aplicare a detartrajului cu ultrasunete este tartrul
aplicare supragingival $i, numai In parte, tartrul subgingival, situat imedlat sub
marginea gingivara libera.
Aparate de Au fost imaginate $i folosite doua principale tipuri de aparate de
detartraj detartraj cu ultrasunete:
- aparate bazate pe efectul piezoelectric;
- aparate magnetostrictive.
Componente Ambele tipuri sunt formate din patru componente principale:
1. generatorul electric, care produce energie de Tnalta frecventa;
2. piesa de mana $i partea terminala activa;
3. sistemul de racire cu apa;
4. dispozitivul de pornire-oprire.
Bolnavi Aparatele piezoelectrice sunt mai bine tolerate de bolnavii cardiaci
cardiaci purtatori de stimulator cardiac (pacemaker).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 323
DETARTRAJUL SONIC
Exista instrumente de detartraj asemanatoare eu eele aetionate
de ultrasunete, dar care sunt antrenate de un jet puternic de aer, fiind Jet de aer
amplasate in locul piesei de turbina.
Avantaje/e detartrajului sonic: Avantaje
- volum redus;
TRATAMENTUL MEIDICAMENTOS
iMPOTRIVA PLAcll MICROBIENE
Ca urmare a interesului redus sau inconstant al unor persoane
pentru Indepartarea zilnica prin periaj a placii bacteriene, pentru
prevenirea consecintelor acestei situatii, care duce In mod cert la
Medicamente inflamatie gingivala sau parodontal a, au existat preocupari ~i continua
antiplaca sa se elaboreze 0 serie de medicamente cu actiune antiplaca. Acestea
sunt Inglobate In dentifrice, ape de gura, tablete, guma de mestecat
sau se prezinta sub forma de solutii sau geluri.
Tratament Prin acest tratament medicamentos se urmare~te:
medicamentos - Indepartarea placii existente;
Obiective - prevenirea coloni:z::arii microbiene a placii dentare;
- prevenirea formaril tartrului ca urmare a calcifierii placii micro
biene.
Dintre antiseptice/e cu actiune eficienta chiar specific antiplaca se
deta~eaza: c/orhexidina, sanguinarina, tric/osanu/.
Clorhexidina
Antiseptic de Clorhexidina este un antiseptic de electie Impotriva placii
eleclie microbiene datorita absorbtiei ~i' mentinerii prelungite In timp pe
suprafetele dentare. Efectul este 0 urmare a puternicei Incarcaturi
cationice ~i deci abilitatii de a se uni cu gruparile anionice de pe
suprafetele bacteriene ~i dentare.
Aceste legaturi pot afecta celulele microbiene In diferite moduri:
Atectarea alterarea permeabilitalii peretelui celular, modificarea receptorilor de
celulelor pe suprafata celulei microbiene, cu efect asupra tranzitului nutritiv de
microbiene la acest nivel.
"In egala masura, clorhexidina este capabila sa se ata~eze de
Acliune In glicoproteinele salivare, reducAnd formarea placii bacteriene. Acliunea
timp clorhexidinei se exercita Intre 8 ~i 12 ore, in funclie de gradul de
absorbtie ;;i de remanenta pe suprafetele gingivo-dentare.
Clorhexidina stimuleaza producerea de catre neutrofile a
anionului superoxid 02. in general, c10rhexidina are 0 actiune mai eti
cienta Impotriva germenilor gram-pozitivi dedit asupra celor gram-ne
gativi.
Concentralie Clorhexidina In concentratie de 0,1 1l9/ml are acliune
bacteriostatidi, iar la 1OO'llg/ml - acliune bactericida.
USE, DAVIES ;;. a. au studiat ~i descrjs etectele antimicrobiene
ale folosirii solutiilor de c10rhexidina Tn apele de gura sau In aplicatii
locale asupra formarii placii ~i evoluliei gingivitelor la om.
Clorhexidina pentru uz stomatologic, din punct de vedre chimic,
Produs tipizat este 1-1 hexametilen bis [5-(p-clorophenil)biguanid]di D gluconat $i se
prezinta sub forma unui produs tipizat pentru uz stomatologic: solutie
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINA E 329
TRATAMENTUL CARIILOR iN
PARODONTOPATIILE MARGINALE
Faza iniliala Tratamentul parodontopatiilor marginale croniee, Tn faza iniliala de
combatere a infectiei microbiene $i a inflamatiei gingivale, trebuie sa
euprinda tratamentul tuturor cariilor existente $i TndepMarea tartrului
$i placii dentare bacteriene.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 333
Sunt vizate, In special, cariile de co'let sau cele aproximale, ce Carii de colet
favorizeaza retenlia detritusurilor ~i resturilor alimentare fermentabile,
care initiaza $i Intretin inflamatia gingivala. Nu trebuie neglijate nici
cariile ocluzale, care, netratate, determina dureri la masticatie, depla Carli ocluzale
sarea acesteia In zona fara carii ~i initierea, prin lipsa de autocunltire,
a unei gingivite sau parodontite in zona cu carii. In unele situatii, se
poate recurge la exereza totala a dentinei alterate, obturatia provizorie
a cariilar ~i finalizarea obturatiei dupa tratamentul parodontal.
inainte de a pregati 0 cavitate aproximala sau de colet, trebuie Tratamentul
tratata inflamatia papilei ~i a marginii gingivale ad.iacente procesului papilitei
carios.
Daca gingia este hipertrofiata printr-o iritalie de data recenta,
mar,irea ei de volum se reduce prin tamponament sau me~are cu 0 Tratamentul
sUbstanta cu actiune astringenta. hi pertrofiei
Atingerea cu perhidrol are un u~or efect cauterizant pentru
componenta hiperplazica a tumefactiei gingivale.
Atunci cand s-a instalat 0 hiperplazie ~i papila gingivala sau Tratamentu I
marginea gingivala libera burjoneaza deasupra sau In interiorul hiperplaziei
procesului carios, este necesara desfiinlarea polipului gingival prin
cauterizare chi mica cu acid tricloracetic sau electrocauterizare In
formele mici ~i mijlocii ~i prin gingivectomie In arice situatie. Practica
obturatiei temporare cu gutaperca (dupa exereza dentinei alterate),
model area acesteia pentru a Indeparta polipul gingival timp de 0
saptamana ~i cauterizarea ofera un rezultat numai In cazul unei
hipertroW de dimensiuni reduse. In cazul hiperplaziei gingivale, numai
electrocauterizarea ~i, mai ales, exoizia c'hiruirgicala este urmata de 0 Excizia
vindecare sigura. chirurgicala
o condilie indispensabila a protectiei parodontiului marginal este
asigurarea unui contact intim perfect intre materialul de obturatie ~i
marginile cavitatilor aproximale ~i de colet. Acest lucru se realizeaza
prin:
- regularizarea marginilor cavitfJfi!or. al caror contur trebuie sa fie Contur linear
linear, drept sau curbat, dar fara anfractuozitali;
- rotunjirea unghiului dintre pragul gingival ~i peretii laterali verti Rotunjirea
cali ai cavitatii de c1asa a 'II-a. Mentinerea unui unghi asculit nu permite unghiului
patrunderea materialului de obturatie. Spatiul restant favorizeaza
retenlia organica ~i instalarea inflamatiei gingivale.
- bizotarea pragului gingival al cavitatii de c1asa a II-a. Menlinerea
unui prag gingival nebizotat este 0 gre~eala frecventa ~i favorizeaza Bizotarea
instalarea cariei secundare, ca urmare a desprinderii prismelor de pragului
smalt fara insertie pe dentina subiacenta. Bizotarea pragului gingival
gingival se face In mod corect cu instrumentar manual, folosind
alternativ bizotatoarele de prag gingival dinspre vestibular spre oral ~i
invers;
334 HOR/A TRA/AN DUM/TRJU - PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
ANTIMICROBIAN AL GINGIVITELOR
CRONICE ~I PARODONTITELOR
MARGINALE
Indepartarea placii bacteriene §'i detartrajul nu in!Atura prin ele
insele leziunile septice de lip inflamator ~i proliferativ ale parodonpului
Evolufie marginal superficial ~i profund. Acestea pot evolua ~i in absenta unui
tratament medicamentos antimicrobian ~i, implicit, antiinflamator
adecvat.
Este gre§'ita ideea ca, dupa debridare gingi\iala §'i detartraj,
sangerarile gingivale dispar de la sine fara nici un alt tratament. Astfel,
Debridare intr-o gingivi/a cronica sau 0 parodontita marglnala cronica
gingivala superficiala, dupa debridare gingivala cu indepartarea p/acii
microbiene, a produ$ilor de metabolism $i a tartrului, microu/cera/iile
exlstente pe peretele moale al $antului gingival $i la nivelu/ epite/iu/ui
Proliferare jonc/lonal se men/In $1 se pot suprainfecta,' /esutul de granula/le, chiar
Afectare de volum redus, continua sa prolifereze, apar sangerari /a mastlca/ie
progresiv8 sau perlaj, epiteliuljonc/lonal esle aleclat progresiv pana /a ulcerare $i
desprlndere de dinte.
in parodontitele marginale cronice profunde cu pungi parodontale
adevarate §'i secretie purulenta, aceasta persista ~i dupa eliminarea
placii §'l indepartarea oridit de minulioasa 'a tartrului. Tratamentul
chirurgical instituit in aceste condilii poate duce la 0 insamantare
CompJicalii microbiana a osulLJi subiacent ~j instalarea unor complicatli locale sau
la distanta.
Tratament in aeeste situatii, numai un tratament medieamentos jUdieios ales
medicamentos poate opri evolutia microuleeratiilor, iar in eazul pungilor parodontale
eu secretie purulenta reduce sau sisteaza formarea aeesteia in
vederea suprimarii chirurgicale a pungii fara riseul suprainfectarii
osului alveolar.
Tratamentul medicamentos esle neeesar, de asemenea, pentru
eombaterea unor complicatii infeetioase eu caraeter acut sau subaeul,
infectii localizate sau generalizate la nivelul gingiei ~i parodontiului
GSUN
profund, gingivos.tomalita ulcero-necrotiea, abeesul parodontal
marginal.
SUBIECTUL 74 DIN TEMATICA NOUĂ
FRAGMENTUL DE MATERIE NOU INTRODUS (PAG. 383-393)
- incizie;
- seclionare;
- decolare.
- chiuretajul pungii;
- chiuretajul radacinii;
- chiuretajul osos.
- cimenturi chirurgicale.
4. Operaliile cu lambou.
$1 SUBGINGIVAL
CHIURETAJUL GINGIVAL
Se efeclueaza Tn santul gingival Si pungile gingivale false, fara a $anr glng' at
depasi, de regula, nivelul de insertie a epileliului jonclional. Este 0
forma avansata de debridare gingivala pe cale chirurgicala.
IndicaN: Indicalil
Chiurelajul gingival esle indicalTn:
1. Gingivite cronice cu microulceralii, pe perelele moale al sanlului
ginqival Si sangerari la cele mai usoare atingeri;
384 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU - PARODONTOLOGIE
Tehnica Tehnica: .
CHIURETAJUL SUBGINGIVAL
Se realizeaza in pungi parodontale adevarate, dincolo de zona de
insertie a epiteliului jonclional.
IndicaN: Indicatii
1. Pungi parodontale mici, de 2-4 mm adancime;
2. Pungi parodontale foarte adanci; raliunea chiuretajului subgin
gival in aceste forme avansate de boala este dubla ~i este explicata
prin necesitatea de a tatona reactivitatea locala ~i posibilitatile de
vindecare inaintea unei intervenlii mai ample, cum este 0 operalie cu
lambou. De asemenea, prin chiuretaj se indeparteaza 0 importanta
cantitate de lesuturi afectate, ceea ce u~ureaza efortul Impus de
interventia urmatoare;
3. Pungi parodontale adanci, pe una sau doua fete ale rMacinii
situate in zone accesibile sau care devin accesibile prin crearea unui Microlambou
microlambou papilar; papilar
4. Pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a
pungilor parodontale ~i de aparilie a abcesuJui parodontal marginal;
5. Ca tratament definitiv al abcesului parodontal margin I la
monoradiculari;
6. Fistule apico-gingivale;
7. Pentru temporizarea extractiei la bolnavi cu afecliuni generale,
unde nu se pot realiza interventii ample de chirurgie parodontala;
8. Recidive, dup alte interventii chirurgicale.
ContraindicaJii: Conlraindicatii
1. La nivelul bi- ~i trifurcatiilor radiculare, unde nu este eficient ca
interventie singulara;
2. La dinti cu mobilit te crescuta ~i pericol de avulsie prin
manevrele de chiuretaj.
Instrumentar. se includ toate instrumentele destinate indepartarii
tesuturilor alterate, iar in cazul chiuretajului cu microlambouri papilare
$i instrumentarul de incizie ~i sectionare.
Tehnica:
Chiuretajul subgingival poate fi efectuat pe un dinte, un sextant
sau mai mull.
Exista doua variante de tehnica:
1. Chiuretajul in camp inchIs, fara decolc=:ui gingivale, cand Chiuretajul in
papila interdentara este lasata in poziti deasupra limbusului alveolar camp inchis
$i este deplasata prin traclionare pentru accesul instrumentului la
pungile parodontaJe.
Este 0 metoda cu eficienla redusa, fiind realizata in condilii de
vizibilitate redusa $i nu poate fi aplicata. decal la pungi cu adancimi
diferite, dar aflate in zone accesibile.
386 HORIA TRAJAN DUMJTRIU·- PARODONTOLOGIE
GINGIVECTOMIA
Este interventia chirurgicala prin care se indeparteaza:
a) peretele moale (extern) al pungilor parodontale. Prin aceasta
se realizeaza:
- desfiintarea posibilitatii de retentie a plikii microbiene;
- accesul direct la tesuturile infectate care pot fi indepartate cu Acces direct
u$urinta;
- prevenirea recidi,velor;
b) gingia hiperplaziatA $i pungile false sau adevarate subiacente.
Gingivectomia este deci 0 interventie radicala, prin care se Interventie
suprima, intr-o singlUra $edinta, suportul morfologic a'i bolii parodontale radicala
de tip distructiv sau proliferativ.
Gingiveetomia esta interventia cu cel mai inalt grad de eficienta
terapeutica, dar care este urmata de sechele vizibile: zone radiculare
388 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
GINGIVECTOMIA GINGIVO-PLASTICA
A fast descrisa In 1967 de prof. dr. Valerian POPESCU (Ia care am
contribuit cu unele Imbunatatiri inspirate din efectuarea operatiilor cu
lambou).
in mod obi$nuit. gingivectomia se insote$te de a serie de
manopere de plastie prin care se urmare$te restaurarea morfologiei Plastie
functionale a conturului gingival prin proceduri plastice:
- excizia papilelor cu fenornene de staz ,excluse f nctional; Excizie
- modelarea marginii gingivale cu forfecute de plastie sau c1e$ti Modelare
de plastie tisulara;
- subtierea marginilor gingivale cu pietre diamantate.
Exista $i situatii speciale cand se impune a modelare intinsa a
festonului gingival $i repozitionarea cat mai aproape de coletul dentar
al marginii gingivale reconturate chirurgical.
Sa realizeaza astfel 0 interventi completa. In care gingivectomia
este urmata. de realizarea unui lambou mucozal sau mucoperiostal, Lambou
repa illonat spre coronar. Este evidenta Intrepa.trunderea $i repozitionat
combinarea elementelor de chirurgie parodontala care, din motive
didactice, se trateaza. In mod separat.
Indica/iile de ordin special al gingivectomiei gingivo-plastice sunt: IndicaJii de
1. Sechelele gingivale ramase dupa gingivostomatita ulcero-ne ordin special
erotica.
2. Fibromatoza gingivala cu Ingro$area excesiv a marginii gin
givale.
3. Descoperirea unor portiuni de rada.cina. In urma gingivectomiei
efectuate de necesitate In zonele vizibile, frontale.
in alte situatii, indicatiile gingivectomiei gingivo-plastice sunt IndicaUi
comune cu ale gingivectomiei simple (mai putin in abcesele gingivale, comune
unde gingivectomia rezolva definitiv situalia sau in reconturarile
parodontiului marginalia dintii cu coroana excesiv scurtata prin
abraziune patolor~ca).
Contraindica/ii: Contraindicatii
1. Gi gie subtire, friabila, slab vascularizata, care nu se preteaza
la modelare plastica.