Cum inregistram un EKG corect

Completare la un post mai vechi de-al meu + cateva lucruri pe care le-am mai prins la practica pana
acum. Nu o sa discut despre toate intr-un post, lumea isi pierde interesul in postari de peste 2000 de
cuvinte (unii si mai repede).
Electrocardiograma este o metoda de monitorizare non-invaziva a activitatii electrice a inimii
(miocardului) cu ajutorul unor electrozi care capteaza polarizarea/depolarizarea camerelor inimii (atrii
si ventricule). Pentru moment o sa scriu doar despre procedura in sine.
Avem mai multe tipuri de aparate pentru masurarea EKG (de repaos, de efort, holter), cu
particularitatile lor. Am putea adauga aici si monitoarele cu configuratii de 3-4-5 electrozi.

Pentru masurarea unei electrocardiograme standard de repaos cu 12 derivatii vom avea nevoie de

montarea a 4 electrozi pe membre si 6 precordiali (pe piept, in zona inimii). Explic imediat de ce ai 12
derivatii, dar 4+6 electrozi.
In primul rand, se recomanda efectuarea EKG-ului de repaos cu un pacient calm, asezat pe spate, cu
o perna subtire sub cap. Pacientul trebuie calmat daca e agitat si trebuie rugat sa NU vorbeasca si sa
NU miste mainile sau picioarele. Evident, se explica procedura, necesitatea efectuarii procedurii, se
obtine acceptul, ne spalam pe maini inainte de-a pune mana pe pacient etc.
Cei 4 electrozi de membre sunt codati color, de regula, sau codati color (rosu, galben, verde, negru) +
inscriptionati (cu R/RA= dreapta, L/LA= stanga, LF= piciorul stang, RF= piciorul drept). Cei 6
electrozi precordiali sunt codati color (rosu, galben, verde, maro, negru, violet) si/sau numerotati
(V1…V6 sau D1…D6).
Ei trebuiesc pozitionati pe cat posibil cat mai aproape de incheieturile pacientului (distal de trunchi pe
membru), preferabil pe proeminente osoase (nu pe muschi – pentru a scadea posibilitatea
unor interferente). Daca se monteaza mai sus, trebuie mentionat acest lucru pe EKG. Asta daca
avem clesti (sau alte feluri de conectori care se pot prinde de extremitatile membrelor). Daca avem
doar electrozi din aceia de unica folosinta, se monteaza pe zona de la incheietura mainii (deci pe
interiorul mainii) si pe partea interioara a piciorului, in zona de imediat de deasupra fluierului
piciorului.
Se accepta si montarea electrozilor pe trunchi (deci daca nu avem clesti): in zona bazinului pentru
membrele inferioare (pe crestele iliace sau un pic mai jos) si pe varfurile umerilor pentru brate
(pe acromion). Aici exista opinii diferite – din cauza posibilitatii existentei unor modificari in
amplitudinea unor unde de pe EKG. Atata timp cat spitalul unde lucrezi are in ghidul sau de
proceduri recomandarea sa fie pozitionati electrozii pe membre, ii pozitionezi pe
membre. Personal, am vazut electrozii montati pe torso doar pe pacientii care vin cu ambulanta. Un
studiu despre pozitionarea electrozilor in alta parte decat pe membre si efectele acestui lucru aici.
 Nu te speria de culori (alb-negru-rosu-verde), asa e la americani. Crazy americans. 🙂
Daca pacientul are un membru (sau mai multe) amputat(e), se recomanda pozitionarea electrodului
(sau clestelui) cat mai distal pe ciotul ramas din membru.
Incepem pozitionarea intotdeauna de la mana dreapta (R). Ca mnemonic pentru a tine minte la inceput
cum sa-i pozitionezi, ar fi util Ride Your Green Bike (red, yellow, green, black). Sau pur si simplu te
gandesti la semafor + negru (rosu, galben, verde, negru).
Cei 4 electrozi de pe membre corespund la 6 derivatii pe EKG: 3 bipolare (formate din diferenta de
potential – pol negativ/pol pozitiv – din masuratorile a 2 electrozi) si 3 augmentate (formate folosind
un cuplu de electrozi ca pol negativ si un al treilea electrod ca pol pozitiv).
Avem I, II, III (sau DI, DII, DIII sau D1, D2, D3 pe unele aparate), formate: I din diferenta de
potential intre mana dreapta si cea stanga (RL), II din diferenta de potential intre mana dreapta si
piciorul stang(R,LL), III din diferenta de potential intre mana stanga si piciorul stang(L,LL). aVR
(augmented vector right) este format din diferenta de potential dintre cuplul L, LL (pol negativ) si R,
aVL (augmented vector left) are cuplul R,LL (pol negativ) si L (pozitiv), aVF (augmented vector foot)
are cuplul R,L (pol negativ) si LL (pol pozitiv).
Aici pot mentiona pentru curiosi faptul ca aceste masuratori sunt bazate pe triunghiul lui Einthoven si
legea lui Einthoven, lege care spune ca voltajul net din derivatia II va fi intotdeauna egal cu suma
voltajelor nete din I si III (II = I + III). Sau I + (-II) + III = 0. Voltajul net il masori adunand lungimea
undelor Q, R si S din complexul QRS – dar e ceva ce poate voi discuta ulterior – e irelevant pentru
inceput. Mai multe aici.
Se observa ca derivatia de pe piciorul drept (neagra, RL) este nefolosita in masuratori. Electrodul
respectiv e folosit de aparat doar ca referinta sau pentru corectarea unor erori de interferenta, nu
direct. Deci e important sa fie pozitionat corect!
Pozitionarea electrozilor precordiali pentru EKG:

Pozitionarea electrozilor precordiali (foto via EMS12Lead, unde puteti vedea si pozitionarea

electrozilor in situatii speciale: V4R, posterior plus niste explicatii):
V1 si V2 se pozitioneaza imediat langa stern (stanga/dreapta), in spatiul al 4-lea intercostal. V4 se
pozitioneaza in spatiul al 5-lea intercostal (pe cat posibil), pe linia medio-claviculara. V3 se
pozitioneaza pe diagonala V2-V4, la mijlocul distantei dintre V2 si V4. V5 si V6 se pun pe aceeasi
linie orizontala cu V4, pe linia axilara anterioara, respectiv mediana.
Ministerul Sanatatii, in ghidul sau de proceduri pentru asistentii medicali generalisti recomanda
acelasi lucru:
– pentru realizarea unui contact bun între tegument şi electrozi, aceştia se ung cu un gel bun
conducător de electricitate;
– montarea electrozilor se face astfel:
– la nivelul membrelor
roşu – mâna dreaptă
galben – mâna stângă
verde – picior stâng
negru – picior drept
– în zona precordiala, fixarea se face astfel:
V1 – in punctul parasternal drept situat în spațiul IV intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;
V2 – punctul parasternal stâng , situal în spaţiul IV intercostal , pe marginea stângă a sternului;
V3 – situat  între punctele V2 şi V4;
V4 – situat  în spaţiul V intercostal pe linia medio-claviculară stângă;
V5 – situat la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia axilară anterioară stângă;
V6 – situat la intersecţia dintre orizontala dusă din V4 şi linia axilară mijlocie stângă.
Personal, am vazut V1 si V2 pozitionate pe undeva pe deasupra sfarcurilor (lateral, adica), V3
pozitionat pe apendicele xifoid, V5 si V6 pozitionate la nimereala, V4 pus sub sfarc, desi sfarcul era
pozitionat mult lateral (de, nu toate corpurile sunt la fel). Raspunsul primit daca am avut nesimtirea sa
atrag atentia ca parca nu e chiar cum am “citit”: “Ce stii tu? Esti elev! Oricum, iti spun eu, nu
conteaza”. Ei bine,un studiu stiintific publicat in 2014, facut la Spitalul General al Universitatii
Medicale din Viena( Medizinische Universität Wien) arata ca niste devieri de pozitionare de aproape 5
cm (adica f. putin) duc la inregistrarea unui cu totul alt tip de complex, ce ar putea duce la probleme in
diagnosticarea anumitor probleme cardiace.
 Cum pozitionam electrozii V4, V5 si V6 la femeile cu sani mari? V4, V5 si V6 sub san. V3 pe san (in
functie de pozitia lui V4).
Ideea e ca asa se cam duce naibii pozitionarea in spatiul 5 intercostal la unele paciente. Cu electrozi
din aia de unica folosinta (care se lipesc, nu cu ventuza) e doar un pic mai usor.

In NHS, se pare ca asta e consensul (alt exemplu)

In cazul in care EKG-ul are artefacte urate, trebuie sa verifici:
– prezenta oricaror campuri electrice in zona si, pe cat posibil, inchiderea aparatului sau mutarea lui
departe de aparatul pentru electrocardiograma. Vinovatii de serviciu: aer conditionat, televizoare, poate
si telefoane (dar mai rar). Aparatele au si un filtru (cateodata ascuns in meniu) – invata aparatul si
invata cand sa apesi butonul de filtrare!
– verificarea pozitionarii, contactului electrod-piele (foloseste cu incredere gelul!) si se poate indeparta
parul pacientului daca e prea mult (desi asta e mai dificil de facut in Romania)
– se incearca recalmarea pacientului. In caz de nevoie, ajuta prezenta unui coleg/colege, care sa il
calmeze in timp ce se inregistreaza EKG-ul. La nevoie (in caz de artefacte foarte mari) colegul poate
sa si ajute la tinerea pacientului fix – eu am avut un caz de alcoolic ciung, care nu statea neam. 2
barbati abia l-am tinut si tot a iesit un EKG cam praf.
Se recomanda introducerea urmatoarelor date pe EKG (din ce am vazut eu, la noi se accepta
si scrise cu mana, nu introduse din meniul aparatului, dar asta depinde de spital si sectie): nume,
prenume, ora si data inregistrarii, cine a facut inregistrarea, medicamentele pe care pacientul le ia (ex:
Digoxin) si varsta (+ eventual inaltime si greutate).

Cum se interpretează o electrocardiogramă (EKG)

Electrocardiograma (pe scurt, EKG sau ECG) este o metodă neinvazivă de înregistrare a
impulsurilor electrice ale inimii.
Acest proces se realizează prin aplicarea unor mici discuri metalice, numite electrozi, pe piept, brațe și
picioare, care au rolul de a detecta și monitoriza activitatea electrică a inimii. Procedura durează între
10 și 20 de minute și este complet nedureroasă. 
Ce ne arată electrocardiograma?
Un aparat EKG standard este dotat cu 10 electrozi care conferă 12 reprezentări ale pulsațiilor inimii.
Există și aparate EKG cu 5 electrozi, utilizate, de regulă, pentru monitorizarea continuă a inimii,
precum și aparate cu 4 electrozi, pentru monitorizarea ritmului cardiac. 
Electrozii sunt conectați la aparatul EKG, care înregistrează pulsațiile inimii și afișează rezultatele în
format fizic, pe o hârtie specială, sau digital, pe calculator. Impulsurile sunt redate sub forma unor
unde. Fiecare undă are definește un parametru anume, după cum urmează: unda P definește
depolarizarea atriilor, complexul QRS – depolarizarea ventriculară, segmentul ST – repolarizarea
ventriculară, iar unda U definește timpul dintre începutul depolarizării atriale și cel al depolarizării
ventriculare.
Aspectele normale se numesc derivații și există câte o derivație corespunzătoare pentru fiecare
electrod. Un rezultat EKG normal nu diferă cu mult de la o persoană la alta, deoarece fiecare bătaie a
inimii produce același tipar pe aparat. Un rezultat normal se definește prin unde normale și uniforme,
care reflectă un ritm cardiac normal, și un puls de 60-100 bătăi pe minut.
Anomaliile sunt, de cele mai multe ori, generate de prezența unei boli de inimă și sunt redate, în
rezultat, prin unde foarte ample sau foarte mici, extrem de apropiate sau îndepărtate sau chiar prin
absența lor pe anumite porțiuni ale hârtiei EKG. Astfel, aceste anomalii pot sugera existența uneia
dintre afecțiunile următoare:
 Aritmie (tahicardie sau bradicardie) – definită de bătăi prea rapide, prea lente sau neregulate
ale inimii.
 Pericardie – definită de inflamația sacului pericardic. 
 Hipertrofie (volum mărit al inimii) –  se înregistrează impulsuri mai ample decât normal.
 Infarct – absența impulsurilor în întregimea mușchiului inimii, ceea ce poate semnala
întreruperea fluxului sangvin la nivelul unei porțiuni a cordului, sau a unor leziuni noi sau vechi ale
inimii.
 Dezechilibru electrolitic – reflectat de modificări ale activității electrice a inimii.
 Cardiomiopatie – funcționarea anormală a miocardului.
Ce nu ne arată electrocardiograma?
Deși EKG-ul este o analiză deosebit de importantă, în special pentru persoanele cu istoric cardiac,
aceasta nu poate indica prezența unui infarct miocardic sau a altor boli cardiovasculare grave, a căror
depistare necesită repetarea EKG-ului (EKG-uri seriate) sau a unor teste auxiliare mai complexe,
precum testul EKG de efort sau monitorizarea Holter de EKG. 
De asemenea, există o serie de factori care pot influența rezultatul EKG-ului, printre care se numără
interferențele electrice determinate de prezența altor aparate electrice în apropiere sau de
împământarea necorespunzătoare a aparatului EKG, amplasarea incorectă a electrozilor pe corpul
pacientului, mișcarea sau vorbirea în timpul efectuării testului, efortul fizic înaintea efectuării testului,
sarcina, obezitatea sau anumite medicamente.
Când avem nevoie de o electrocardiogramă?
Simptomele unei probleme cardiace sunt, de multe ori, înșelătoare, fiind adesea puse pe seama oboselii
sau a stresului. O electrocardiogramă este recomandată pentru următoarele situații și/sau simptome:
 Palpitații
 Oboseală acută și/sau cronică
 Probleme de respirație
 Dureri în piept
 Stare de amețeală sau leșin
De asemenea, persoanele care suferă de hipertensiune arterială sau cu istoric cardiac sunt încurajate să
efectueze acest test în mod regulat. 
Pe lângă depistarea afecțiunilor cardiace, testul EKG ne poate ajuta în verificarea eficienței unui
tratament pentru o afecțiune cardiacă existentă. 
Cum ne pregătim pentru testul EKG?
Înainte de efectuarea unui test EKG, este indicat să evităm efortul fizic intens, aplicarea de loțiuni
onctuoase pe zonele pe care vor fi atașați electrozii, consumul de alimente greu digerabile și cel de
cofeină, cu câteva ore înainte de procedură. Este indicat să ne îmbrăcăm în haine lejere și să
îndepărtăm bijuteriile înainte de test. De asemenea, este foarte important să îi comunicăm medicului
istoricul nostru cardiac și tratamentele medicamentoase aflate în curs. 

Electrocardiograma (EKG) – este un test ce măsoară impulsurile electrice ale inimii.Inima este
o pompă musculară formată din patru camere. Cele două camere de sus sunt denumite atrii, iar
cele de jos, ventricule. Un sistem natural electric, face ca muşchiul inimii să se contracte şi să
pompeze sângele către plămâni şi restul corpului.
    Activitatea electrică a inimii poate fi detectată de la nivelul pielii prin nişte mici discuri
metalice, denumite electrozi. În timpul electrocardiogramei electrozii sunt ataşaţi de piele la
nivelul toracelui, braţelor şi picioarelor. Aceştia sunt conectaţi la un aparat ce transformă
impulsurile electrice într-o reprezentare grafică, pe care o înregistrează pe hârtie. Această
reprezentare grafică, ce apare sub formă unei linii, este analizată de aparat şi mai apoi de către
medic.
     O electrocardiogramă poate să arate:
– dovezi ale măririi de volum a inimii
– semne ale unui flux sangvin insuficient la nivelul inimii
– semne ale unor leziuni noi sau vechi ale inimii (infarcte)
– probleme ale ritmului cardiac (aritmii)
– modificări ale activităţii electrice, determinate de un dezechilibru electrolitic
– semne de inflamaţie a sacului ce înconjoară inima (pericardite).
     O electrocardiogramă nu prevede apariţia unui infarct miocardic.
     O electrocardiogramă este indicată pentru:
– evaluarea unei dureri de piept inexplicabile, în special când se suspicionează un posibil
infarct; alte cauze posibile ale durerii de piept ce pot fi diagnosticate printr-o
electrocardiogramă sunt aritmiile, hipertrofia unei camere (pereţii camerei sunt îngroşaţi),
inflamaţia sacului ce înconjoară inima (pericardită), scăderea fluxului sangvin către inima
(ischemia).
– monitorizarea activităţii electrice ale inimii
– diagnosticarea hipertrofiei ventriculare
– monitorizarea eficienţei şi a efectelor secundare ale unor medicamente ce pot afecta
activitatea electrică a inimii
– verificarea funcţionării unor dispozitive mecanice (peace-makere sau defibrilatoare)
implantate în inimă cu scopul de a menţine regulat ritmul acesteia.
    O electrocardiogramă poate fi folosită pentru a evalua simptomele unei afecţiuni cardiace
(precum o durere inexplicabilă de piept, dispneea, ameţeli, palpitaţii sau o stare de slăbiciune)
sau funcţia cardiacă, atunci când există factori de risc pentru boli cardiace (precum diabetul
zaharat, hipercolesterolemia, fumatul, hipertensiunea arterială, sau istoric familial de afecţiuni
cardiace la vârste tinere).
    Pregătirea pentru electrocardiogramă
    Medicul care efectuează electrocardiograma trebuie informat asupra medicaţiei pe care
pacientul o are prescrisă. Unele medicamente pot influenţa rezultatele electrocardiogramei.
    Mod de efectuare:
    Electrocardiograma este efectuată de obicei de către un cadru medical, iar rezultatul este
interpretat de către un medic, precum un internist, un medic de familie, cardiolog sau
chirurg.Pacientul primeşte de obicei EKG-ul ca dovadă a examinării sale de către un medic.
Electrocardiograful este portabil, astfel încât EKG-ul poate fi efectuat, practic, oriunde. În cazul
spitalizării, pacientul poate fi monitorizat cardiac continuu printr-un electrocardiograf; acest
proces este denumit telemetrie.Înainte de efectuarea EKG-ului, pacientul trebuie să-şi
îndepărteze toate bijuteriile şi hainele de pe jumătatea superioară a corpului, de la nivelul
mâinilor şi a picioarelor.
    În timpul electrocardiogramei pacientul va sta întins pe o masă sau pe un pat. Zonele de la
nivelul pieptului, mâinilor şi a picioarelor unde vor fi plasaţi electrozii, sunt curăţate şi eventual
rase, pentru a furniza o suprafaţă curată şi netedă. Între piele şi electrozi poate fi plasat un gel
special sau nişte mici tampoane îmbibate cu alcool sanitar, pentru a înbunatati conducerea
impulsurilor electrice. Pot fi folosiţi şi electrozi de unică folosinţă ce nu necesită gel sau alcool.
    În cazul aparatelor mai vechi, electrozii trebuie repozitionați în timpul testării. După
terminarea investigaţiei electrozii şi gelul sunt îndepărtaţi. Pe durata efectuării testului,
pacientul nu trebuie să se mişte sau să vorbească, deoarece activitatea musculară poate influenţa
rezultatul. Pentru rezultate optime, pacientul trebuie să stea întins, nemişcat şi să respire
normal; uneori medicul poate ruga pacientul să-şi ţină respiraţia pentru câteva secunde. O
electrocardiogramă durează în medie 5 până la 10 minute. În unele cazuri, această perioada se
poate prelungi, de exemplu, atunci când se măsoară ritmul cardiac.
    De reţinut!
    Electrocardiograma este o investigaţie nedureroasă. Electrozii şi gelul pot fi reci atunci când
sunt aplicaţi. Pacientul poate simţi o senzaţie de căldură sau înţepătura, atunci când zona în care
vor fi ataşaţi electrozii este curăţată şi rasă. Pielea şi părul pot fi trase atunci când electrozii
sunt îndepărtaţi, ceea ce poate crea un mic disconfort.
    Riscuri:
    Nu există riscuri asociate cu efectuarea unei electrocardiograme. Acesta este un test foarte
sigur. În cele mai multe din cazuri, nu există motive pentru care un pacient să nu poată efectua
o electrocardiogramă.
    Electrozii detectează numai impulsurile produse de inima. Prin corp nu trece nici un curent
electric provenit de la aparat, deci nu există riscul de electrocutare.
Monitorizarea ambulatorie a TA presupune măsurarea automată a tensiunii arteriale la intervale
prestabilite prin intermediul unui manometru portabil conectat la o manşetă de tensiune, pe
parcursul a 24 de ore, în mediul natural al pacientului, evitând influenţa stresului produs de
prezentarea la un control medical. Aparatul include un sistem miniaturizat de de stocare
electronică a datelor, rezultatele măsurătorilor fiind ulterior redate şi analizate.
    Care sunt indicaţiile?
– diferenţierea unei hipertensiuni permanente de creşterile tensionale datorate emoţiilor
(hipertensiunea de halat alb)
– aprecierea severităţii hipertensiunii şi a profilului tensional al pacientului (absenţa scăderii
valorilor TA în cursul nopţii presupune un prognostic negativ pe termen lung cu risc crescut de
complicaţii cardio-vasculare) pentru stabilirea schemei de tratament optime
– evaluarea răspunsului la medicaţia antihipertensivă
– diagnosticarea hipotensiunii ortostatice (valori tensionale reduse la ridicarea în picioare sau la
schimbarea poziţiei corpului la pacienţii cu ameţeli)
– monitorizarea tensiunii arteriale la gravidele diagnosticate cu hipertensiune arterială
    Cum se realizează?
    Este indicat că pacientul să poarte un tricou cu mânecă scurtă, iar în momentul măsurătorii să
rămână nemişcat cu braţul întins. Medicaţia antihipertensivă va fi administrată conform
recomandărilor. Măsurătorile sunt setate la jumătate de ora în timpul zilei şi din oră în oră
noaptea.
    La finalul monitorizării, valorile tensionale sunt descărcate în calculator şi vor fi interpretate
de medicul specialist. Rezultatele măsurate şi obţinute în timp real de-a lungul unei perioade
normale de activitate/ repaos permit diagnosticarea cu precizie sporită şi implicit realizarea unei
scheme de tratament cu rată maximă de succes.
Holterul EKG nu este nimic altceva decât un mic dispozitiv care permite monitorizarea
activităţii inimii timp de 24 de ore, atât ziua, cât şi noaptea. Deseori, la electrocardiograma de
repaus, atunci când o efectuaţi în cabinetul medicului cardiolog, nu se pot observa toate
dereglările de activitate ale inimii. Iată de ce medicul, pentru a indica, într-adevăr, un tratament
corect, apelează şi la Holterul EKG. Acesta permite înregistrarea activităţii electrice a inimii
pentru un timp mai îndelungat decât EKG-ul simplu.
     Holterul de ritm este recomandat în următoarele situaţii:
– dacă aţi avut ameţeli sau aţi leşinat (în acest caz, holterul EKG poate evidenţia cu exactitate
dacă aceste stări au fost provocate de o tulburare de ritm cardiac);
– dacă aţi simţit palpitaţii ale inimii (inima vă bate prea tare, prea repede sau aţi simţit bătăi ale
inimii neregulate);
– dacă aţi fost deja diagnosticat şi tratat pentru tulburări de ritm cardiac şi doriţi să aflaţi cât de
efficient a fost tratamentul pe care l-aţi urmat.
     Holterul EKG funcţionează foarte simplu. Vă prezentaţi la medicul cardiolog al Centrului de
Diagnostic German. Acesta vă înfăşoară în jurul taliei o centură cu un dispozitiv mic şi
silenţios, de la care pornesc 6 electrozi, pe care medicul vi le montează pe corp. Acestea au
rolul de a monitoriza toate schimbările inimii ce au loc în timpul activităţilor cotidiene. Veţi
purta aparatul timp de 6, 12, 24 sau 48 ore, în funcţie de necesitate. Nu vă atingeţi de el, singura
condiţie este doar să vă petreceţi ziua cum o faceţi de obicei.
     Este important să păstraţi monitorul uscat. Nu faceţi duş sau baie până când monitorul nu
este scos. Nu deconectaţi electr ozii. Acest lucru va întrerupe înregistrarea.