Sunteți pe pagina 1din 66

Cuprins

INTRODUCERE 1
I. STADIUL CUNOAȘTERII 3
I.1. NOȚIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ 3
I.1.1. Conceptul de îngrijire paliativă 3
I.1.2. Definiția îngrijirii paliative 4
I.1.3. Ce este diferit în îngrijirea paliativă 5
I.1.4. Principiile îngrijirii paliative 6
I.1.5 Schimbarea conceptuală a poziției îngrijirilor paliative 7
I.1.6. Îngrijirea paliativă - un drept al omului 8
I.1.7.Scopul îngrijirilor paliative 9
I.1.8. Pacienți eligibili în îngrijirea paliativă 10
I.2. ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ ÎN ROMÂNIA 11
I.3. SUFERINȚA (DUREREA) TOTALĂ 12
I.3.1. Conceptul de durere totală 12
I.3.2. Durerea fizică în cadrul suferinței totale 13
I.3.3. Componenta psihică a durerii totale 15
I.3.4. Componenta socială a durerii totale 17
1.3.5. Componenta spirituală a durerii totale 18
I.4. PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN DUREREA TOTALĂ 18
I.4.1. Principii de tratament farmacologic 18
I.4.2. Principii de tratament non-farmacologic 21
II. PARTEA PERSONALĂ
II.1. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII 22
II.2. MATERIAL ȘI METODE 22
II.2.1. Caracteristicele generale ale lotului de studiu 22
II.2.2. Metode pentru evaluarea durerii fizice în lotul studiat 23
II.2.3. Metode pentru evaluarea componentei psihice a durerii totale 24
II.2.4. Metode pentru evaluarea componentei sociale a durerii totale 26
II.2.5. Metode pentru evaluarea componentei spirituale a durerii totale 27
II.3. REZULTATELE STUDIULUI
II.3.1. Rezultate cu privire la informațiile generale ale lotului studiat 28
II.3.2. Rezultate cu privire la durerea fizică 31
II.3.3. Rezultate cu privire la componenta psihologică a durerii totale 32
II.3.4. Rezultate cu privirea la componenta socială a durerii totale 34
II.3.5. Rezultate cu privire la componenta spirituală a durerii totale 35
II.3.6. Rezultate cu privire la abordarea terapeutică a durerii totale 36
II.4. DISCUȚII 38
II.4.1. Discuții cu privire la durerea fizică 42
II.4.2. Discuții cu privire la componenta psihologică a durerii totale 45
II.4.3. Discuții cu privire la componenta socială a durerii totale 47
II.4.4 Discuții cu privire la componenta spirituală a durerii totale 48
II.4.5. Discuții cu privire la abordarea terapeutică a durerii totale 49
II.5. PLAN TERAPEUTIC PROPUS PENTRU TRATAMENTUL DURERII TOTALE 51
II.6. CONCLUZII 59
ANEXE 60
BIBLIOGRAFIE 62
INTRODUCERE

Motto : “Suferința nu este o problemă care cere o soluție, nu este o întrebare care
cere un răspuns, este un mister care cere prezența.” John Wyatt
Am pornit la drum în îngrijirea paliativă acum 10 ani. Nu stiam nimic. Ce o fi ? Voi
face față? Multe temeri, întrebări cărora nu le știam răspunsul. Un lucru știam sigur: dacă
Dumnezeu m-a ales să lucrez în acestă secție, trebuie să fac totul. Dar,ce o fi totul? Imi
răsună în minte învățătura lui Nicolae Paulescu, care atât de simplu și cutremurător parcă,
spunea în cartea Spitalul, cum, dacă voiești să fii perfect, culege fructele semănate în sufletul
tău-îngrijește pe bolnav indiferent de conduita acestuia: bun sau rău, inamic sau conațional,
virtuos sau vicios” nu ca pe un om, nu ca pe un frate ce suferă-ci ca pe însusi Dumnezeu.”
(Paulescu N-2006)
Ce dar mai mareț ai putea astfel primi ?Cum să nu oferi totul cât timp ai primit totul?
Un nou drum, o nouă misiune. Desculț aș putea spune, fară prea multe cunoștințe în domeniu,
dar cu dorința de a revărsa iubirea datorată lui Dumnezeu asupra bolnavilor, de a le dărui
alinare, pace, bucurie, de a atinge idealul am deschis ușa îngrijirilor paliative. “Datori suntem
noi cei tari să purtăm slăbiciunile celor neputincioși, să nu căutam plăcerea noastră, ci fiecare
dintre noi să caute să placă aproapelui său, la ce este bine, spre zidire”(Biblia-Rom.15,1-2)
Din 2007, lucând ca asistent medical în cadrul Spitalului Municipal de Urgență
Pașcani, Secția Ingrijiri Paliative, de trei ani și în cadrul Spitalului Elytis din Iași, am calătorit
alături de pacienți și familiile acestora prin adânca lor suferință.
Am realizat apoi că de fapt, îngrijirea paliativă este menirea mea, că ceea ce imi
doresc de acum înainte este să le fiu de folos pacienților mei în clipele de suferință, în clipele
în care se confruntă cu durerea, cu teama, cu neputința în fata morții, uneori cu indiferența
celor din jur, cu problemele materiale datorate costurilor tratamentelor medicale sau căutarea
unui înțeles:”marile întrebări” cu privire la viață și moarte, cu singurătatea și lipsa de suport a
unora din partea familiilor. “Darul tămăduirii bolilor se dă celor capabili de o mare iubire față
de semeni și capabili să trăiască intens suferința bolnavilor.”- spuneau sfinții părinți. S-a spus
tămăduire, nu vindecare. Acest concept are în vedere îngrijirea paliativă ceea ce presupune
schimbarea tratării pacientului cu planificarea îngrijirilor necesare pentru alinarea suferinței
acestuia prin acordarea sprijinului medical și sufletesc necesar pentru a-și sfârși zilele cât se
poate de liniștit.
Pornind de la acestea, cât și de la dorința de a contribui la îmbunătățirea serviciilor
acordate în cadrul spitalelor în care lucrez, motivată de acest lucru, am realizat această

1
cercetare pentru a reconstitui aspecte ale experienței bolii și pentru a culege informații
privind suferința totală, durerea fizică ca și componentă a acestei suferințe, schimbările
produse în cursul vieții lor, temerile și așteptările acestor pacienți.
Ipoteza acestei cercetări a plecat de la întrebările: Controlăm noi suferința acestor
pacienți? Abordăm toate laturile suferinței? Cât facem și ce am mai putea face pentru ei? Ne
ridicăm la nivelul așteptărilor?
Am realizat acest studiu pentru că am convingerea că durerea nu poate fi controlată
decât prin prisma abordării suferinței totale, a durerii totale cu implicarea echipei de îngrijiri
paliative.

2
I.1.NOȚIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

I.1.1. Conceptul de îngrijire paliativă

Îngrijirea paliativă privește persoana pacientului în totalitatea sa, cuprinzând cele


patru planuri: medical, psihologic, social și spiritual, fiind definită ca “îngrijirea holistică a
pacientului care suferă de o boală aflată într-o stare avansată de evoluție.” Ea nu caută nici să
grabească, nici să întârzie moartea, pe care o consideră un proces natural, ci se concentrează
asupra îngrijirii bolnavului atunci când tratamentele cu scop terapeutic devin inutile, iar
tratamentele care țin de medicina intensivă nu par a fi oportune. Dorește să protejeze calitatea
vieții, oferind pacientului tot ceea ce-i poate ameliora starea fizică și psihică, dar și viata sa
spirituală, în faza finală a existenței sale pământești (Moșoiu D- 2003).
Pentru a arăta faptul că medicina nu se reduce la dimensiunea sa propriu-zis
terapeutică, se citează adesea cuvintele lui Hipocrate,care definește scopul medicinei în
totalitatea ei și datoria oricărui medic, de “a vindeca atunci când se poate, de a alina cât mai
mult cu putință și de a trata întotdeauna”. A alina înseamnă în primul rând a ușura durerea și
teama, apoi a oferi îngrijiri, ajutor și întărire prin asistență psihologică, socială și
duhovnicească (Moșoiu D- 2003).
Dacă un aspect ține propriu-zis de un corp medical special instruit și foarte disponibil,
care prescrie analgezicele, anxioliticele și sedativele adecvate și corect dozate, celălalt aspect
ține de ansamblul echipei: psihologi, preoți, rude, prieteni sau persoane cu vocație și pregătire
în acest sens și colaborarea concertată, permanentă a tuturor persoanelor implicate (Larchet
J.C.-2012).
Medicina, devenită știintă și cautând să ajungă la o deplină obiectivitate după
modelul celorlalte științe,s-a străduit să reducă pe cât posibil factorii subiectivi. Astfel, în
medicina clasică dimensiunea psihologică și spirituală a bolnavului și a bolii a fost eliminată,
pacientul fiind redus la trup. Specializarea din ce în ce mai mare a medicinei face ca aceasta
să fie divizată într-o mulțime de discipline care nu se ocupă decât de anumite părți sau
organe ale trupului, ducând încet, la un intens proces de dezumanizare. Dependența din ce în
ce mai mare a medicilor, când e vorba de diagnosticarea bolilor de tehnica modernă, ce ne
oferă date de o înaltă precizie a sporit acest proces. Dependența aceasta este justificată de
temerile medicilor de a nu fi dați în judecată pentru o diagnosticare greșită și de nevoia de a
fi”acoperiți”cu aceste date exterioare, presupuse a fi obiective și incontestabile. Timpul
insuficient, explozia bolnavilor de cancer, a bolilor incurabile sunt factori cu urmări

3
îngrijoratoare. Plângerile pacienților, părerea pe care ei înșiși o au despre boala lor trec
adeseori neascultate, stabilindu-se tot mai rar un diagnostic încă de la prima consultație, baza
metodologiei spitalicești fiind aceea de a prescrie o serie de examene standard.
Bolnavii suferă firește din pricina medicinei acesteia dezumanizate, care îi reduce la
trup și boală. Obosiți de aceasta, ajunși uneori la capatul răbdării, străpunși de o imensă
suferință, tot mai mulți dintre pacienții cu boli amenințătoare de viață se îndreaptă către
îngrijirile paliative. Unii cu încredere, alții cu sfială, toți însă cu o singură dorintă, aceea de a
fi priviți și tratați ținând seama de persoana lor, de felul lor de viață, de istoria lor, de
suferințele lor particulare (Larchet J.C.- 2015).
Abordarea aceasta holistică- adjectiv format pe baza cuvântului grec care înseamnă
“tot”, adoptată de îngrijirile paliative, indică faptul că bolnavul este privit și tratat mai mult
decît un trup, gîndirea, emoțiile, spiritul precum și familiile, comunitățile cărora le aparțin
fiind la fel de importante, dacă nu mai de preț decât trupul, după cum frumos spunea Sfintul
Ioan Gura de Aur: “Că te întreb: este la fel sufletul cu trupul? Iar dacă vrei să vezi
deosebirea dintre ele, uită-te ca nici un preț nu are trupul când este parăsit de suflet!”(Petcu
L.-2008).
Un principiu simplu, elementar, ce trebuie privit cu prudență și aplicat cu o anumită grijă, un
principiu ce implică nu numai faptul că omul are trei dimensiuni strâns unite și de nedespărțit:
trupească, psihică și spirituală ci și faptul că aceste trei dimensiuni se influiențează una pe
alta în proporții diferite (https://doliularomani.wordpress.com/2011/07/23/ce-este-ingrijirea-
paliativa/).

I.1.2. Definiția îngrijirii paliative

Conform DEX: PALIATÍV, -Ă, paliative, adj. 1. (Despre medicamente și


tratamente) care ameliorează sau înlătură simptomele unei boli pentru un timp scurt; care are
un efect aparent și temporar, fără să suprime cauza răului. 2. F i g . Care înlătură numai
aparent sau în mod provizoriu efectele unei situații dificile. Măsuri paliative. ♦
(Substantivat, n., mai ales la pl.) mijloace care nu rezolvă decât temporar sau aparent o
situație dificilă (https://dexonline.ro/definitie/paliativ).
Conform Oxford Textbook of Palliative Medicine, medicina paliativă este: asistenţa
medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este
limitat iar îngrijirea trebuie să se concentreze asupra calității vieții. Îngrijirea paliativă se
ocupă mai mult de om decît de boala în sine și caută să se adreseze problemelor prioritare ale

4
pacientului (http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en).
Organizatia Mondială a Sanatății [OMS] a definit acest termen pentru prima dată în
1989, iar cea mai nouă definiție afirmă că:” îngrijirile paliative sunt îngrijirile care
îmbunătățesc calitatea vieții pacienților și a familiilor care se confruntă cu probleme asociate
bolilor amenințătoare de viață, prin prevenirea și alinarea suferinței, prin identificarea
precoce, evaluarea și tratamentul adecvat al durerii și al altor probleme de natura fizică,
psiho-socială și spirituală. Îngrijirea paliativă este o abordare interdisciplinară și cuprinde în
sfera sa atît pacientul, familia, cât și comunitatea. Într-un anumit sens, paliația înseamnă
asigurarea îngrijirilor de bază, adică satisfacerea nevoilor individuale ale pacientului, oriunde
ar fi acesta îngrijit: la domiciliu sau în spital. Îngrijirile paliative dau valoare vieții și
consideră moartea ca fiind un proces normal; nu grăbesc și nici nu amână moartea. Îngrijirile
paliative iși propun să mențină cea mai bună calitate posibilă a vieții până la moarte.” (Payne
S.-2012).

I.1.3. Ce este diferit în îngrijirea paliativă

Actul medical în general, dar în îngrijirea paliativă în mod special, este încărcat de
sacralitate (Chirilă P.-2009). Astfel, problemele cu care se confruntă pacientul și familia
acastuia nu sunt doar de natura fizică, ci și psiho-emotionale, sociale, fiind la fel de
importante ca și boala însăși. Uneori problemele dintr-un anumit domeniu le pot agrava pe
altele. Numai atunci când abordăm toate aceste aspecte, ajutăm în întregime persoana
respectivă. Această abordare reprezintă îngrijirea holistică (Mitrea N.-2015).
Abordarea holistică Împarte problemele în patru grupe:
 fizice-simptome(acuze), de exemplu: durere, dispnee, fatigabilitate/oboseala, febra.
 psiho-emoționale-îngrijorări, temeri, tristețe, furie
 sociale-nevoile familiei, probleme legate de hrană, serviciu, locuință și relații interumane
 spirituale-întrebări legate de viață și moarte, nevoia de împăcare
Îngrijirea paliativă consideră fiecare bolnav o persoană, vede mai întâi bolnavul, și
apoi boala sa, care trebuie întotdeauna să se refere la el, adică să fie considerată drept boala a
unui bolnav anume, care dă o formă acestei boli. Gradul de suferintă, nu este stabilit în
funcție de boală sau de stadiul ei, ci masura bolii este însăsi sensibilitatea bolnavului,
respectându-i propria psihologie, modul său particular de viață și propria-i istorie. Aceasta
istorie nu se reduce numai la ceea ce cuprinde anamneza medicală, de care firește se ține
seama în toate domeniile, e istoria unei întregi existențe, care-i este proprie, ca și

5
personalitatea sa.
Membrii echipei de îngrijiri paliative privesc bolnavul ca pe o ființă unică, îl prețuiesc
pentru ceea ce este, sunt sensibili la starea lui specială, la propriile-i nevoi și le pasă de ceea
ce se va întâmplă cu el (Larchet- 2015). Ne interesează pacientul ca persoană,cu toate
conflictele interioare legate de boala sa (fizice, psihice, sociale și spirituale). Privind
problema religioasă, întrebările care în alte specialități sunt considerate prea intime pentru a-i
fi adresate, în paliație reprezintă debutul unei conversații: Cum faceți față bolii? Ce sperați de
la noi? Ce semnificație au pentru dumneavoastră toate acestea? De unde găsiți resurse
(materiale dar și spirituale) pentru a o depăși? Care este lucrul cel mai important pentru
dumneavoastră acum?

I.1.4. Principiile îngrijirii paliative


Motto:
”Dacă nu noi, atunci cine?
Dacă nu acum, atunci când?
Dacă nu aici, atunci unde?”
(John F. Kenedy)

Dame Cicely Saunders, fondatoarea mișcării de îngrijiri paliative a spus:


”Sunteți important pentru că existați. Sunteti important până în ultima clipă a vieții și vom
face tot ce este posibil ca să trăiți decent și să fiți împăcat,până la ultima suflare”. Nu putem
face totul, dar trebuie să facem ceva!
În îngrijiri paliative nu spunem niciodată “nu se mai poate face nimic”. Mulți pacienți
cu prognostic limitat de viată se confruntă cu atât de multe probleme, încât cadrele medicale
și toate persoanele implicate în îngrijirea lor se simt copleșite și neputincioase în a-i ajuta.
Trebuie să ne concentrăm pe ceea ce putem face, mai degrabă decât să ne simțim descurajați
de ceea ce nu putem face. Controlul durerii şi al altor simptome, problemele psihologice,
sociale şi spirituale au importanţă majoră:
 nu putem vindeca bolnavul incurabil, dar putem controla multe simptome care provoacă
suferința.
 nu putem înlătura durerea pierderii, dar putem fi alături de cei indoliați, impărtășindu-le
tristețea.
 nu avem toate răspunsurile, dar putem asculta toate întrebările.
Astfel, ingrijirea paliativă are la bază următoarele principii:

6
 asigură controlul durerii şi al altor simptome;
 susţine viaţa şi consideră moartea ca pe un proces firesc în evoluţia vieţii;
 integrează în îngrijire aspectele psiho-emoţionale, sociale şi spirituale;
 oferă un sistem de suport care să permită pacientului să ducă o viaţă cît mai activă
posibil de-a lungul evoluţiei bolii;
 oferă sprijin familiei pentru a face faţă problemelor pe parcursul bolii pacientului şi după
decesul acestuia;
 asigură o abordare în echipă interdisciplinară a nevoilor complexe ale pacientului;
 îmbunătăţeşte calitatea vieţii şi implicit cursul şi evoluţia bolii;
 este aplicabilă încă din primele stadii ale bolii, în corelaţie cu alte terapii de prelungire a
vieţii (chimioterapia sau radioterapia) şi include investigaţii necesare înţelegerii şi
controlului complicaţiilor clinice în evoluţia boli;
 asigură suport familiei și persoanelor apropiate bolnavului după decesul acestuia (suport
în perioada de doliu-“bereavement”) pentru adaptare, reintegrare și prevenirea doliului
patologic.
Evoluţia îngrijirii paliative moderne presupune integrarea ei în procesul continuu de
tratament şi asistenţa complexă a bolnavului incurabil, încă din faza de diagnostic a unei boli
incurabile sau cu prognostic limitat, așa cum se vede în figura următoare (Fig.1):

Fig.1. Schimbarea conceptuală a poziţiei îngrijirilor paliative (Risnoveanu D.-2014)


Prezentarea datelor de mai sus are la bază informații teoretice preluate din : Payne S.-2012,
Risnoveanu D.-2014.

I.1.5 Schimbarea conceptuală a poziției îngrijirilor paliative

7
În anul 2003, Consiliul Europei a adoptat Recomandarea, prin care guvernele statelor
membre trebuie să aibă în vedere, printre altele, în cadrul reglementărilor naţionale generale
privind serviciile de sănătate, următoarele:
 să adopte politici, măsuri legislative şi de altă natură necesare pentru crearea unei
strategii naţionale coerente şi comprehensive în îngrijirile paliative;
 în acest scop, să ia măsurile prezentate [în Recomandare], adaptate la condiţiile specifice
naţionale.
Integrarea îngrijirilor paliative în sistemele de sănătate publică este o provocare, mai
ales pentru ţările cu resurse limitate, dar realizarea ei poate aduce beneficii duble: pe de o
parte asigurarea calităţii vieţii prin servicii adaptate nevoilor şi dorinţelor de îngrijire ale
pacienţilor, iar pe de alta utilizarea cost-eficiență a resurselor financiare și umane disponibile.

I.1.6. Îngrijirea paliativă - un drept al omului

Carta de la Praga: se solicită guvernelor să aline suferința și să recunoască îngrijirea


paliativă ca pe un drept al omului
Asociația Europeană pentru Îngrijiri Paliative (EAPC), Asociația Internațională
pentru Îngrijiri Paliative (IAPC), Alianța Internațională pentru Îngrijiri Paliative (WPCA) și
Observatorul pentru Drepturile Omului (Human Rights Watch - HRW) colaborează pentru a
promova ca drept al omului accesul la îngrijiri
paliative.(HTTPS://WWW.ANIP.RO/MEDIA/2013/08/CARTA_DE_LA_PRAGA_SEMNE
ZA.PD)
Accesul la îngrijiri paliative este o obligație legală, așa cum convențiile Națiunilor
Unite o recunosc, și a fost susținută ca drept al omului de către asociațiile internaționale,
bazându-se pe dreptul la sănătate fizică și mintală la cele mai înalte standarde. În cazul
pacienților care prezintă durere severă, esecul guvernului de a asigura îngrijiri paliative poate
fi considerat și un tratament crud, inuman sau degradant. Îngrijirile paliative pot alina
suferința în mod eficient sau chiar să o prevină și pot fi furnizate la un cost comparativ redus.
Cu toate acestea, guvernele multor țări din întreaga lume nu au făcut până acum pașii
necesari pentru a asigura în mod real accesul pacienților cu boli incurabile la ingrijiri
paliative.
Asociația Europeană pentru Îngrijiri Paliative, Asociația Internațională pentru
Hospice și Îngrijiri Paliative, Alianța Internațională pentru Ingrijiri Paliative și Observatorul

8
pentru Drepturile Omului, recunosc că:
 bolile cardio-vasculare și cancerul produc majoritatea deceselor din țările dezvoltate și că
cei mai mulți pacienți vor suferi de durere, extenuare și depresie sau alte simptome, cum
ar fi dispneea,
 îngrijirile paliative sunt eficiente atât pentru acești pacienti cât și pentru pacienții în stadii
terminale ale bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC), insuficienței renale, bolilor
neurologice (ca scleroza multiplă sau scleroza amiotrofică laterală) dar și în cazul
demenței în stadii finale,
 îngrijirile paliative oferă un model unic pentru a dezvolta politici sociale și sanitare
inovatoare centrate pe preferințele pacienților, având o abordare holistică ce combină
cunoștințele (ex. controlul simptomelor), abilitățile (ex: comunicarea) și atitudinile (ex.
considerarea fiecărui pacient în parte drept o individualitate cu un istoric personal).
(www.eapcnet.eu>LinkClick).

I.1.7. Scopul îngrijirilor paliative

Îngrijirea paliativă vizează atât nevoile fizice cât și cele emoționale, spirituale și
sociale. Scopul unei ingrijiri competente este obținerea unui control maxim al simptomelor
neplăcute, de a ușura suferința pacientului, pentru a-i da acestuia posibilitatea de a-și trăi
viața la un potențial maxim, desfăsurându-și activitatea la o capacitate și cu o independență
cât mai apropiate de cele normale. Este vizată astfel mai mult calitatea vietii decât durata ei.
Mulți oameni percep îngrijirea paliativă ca fiind îngrijirea în ultimele zile ale vieții.
De fapt aceasta presupune alinarea suferinței și îmbunătățirea calității vieții din momentul
diagnosticării bolii incurabile.
Principalul scop al ingrijirilor paliative este deci asigurarea calitătii vieții pacientului,
astfel încât timpul rămas, fie zile, luni sau ani să fie petrecut fară durere, în liniște și pace.
Calitatea vieţii este dificil de definit. Una dintre cele mai răspândite definiţii este cea
formulată de David Cella, potrivit căreia ,, calitatea vieţii reprezintă evaluarea pacienţilor şi
satisfacţiei acestora în ceea ce priveşte funcţionarea actuală în activitatea lor zilnică, în
comparaţie cu ceea ce aceştia percep ca un posibil ideal de viaţă”.
O altă definiţie ce aparţine OMS este: ,, calitatea vieţii reprezintă percepţia
individului asupra poziţiei sale în viaţă – în contextul sistemului valoric şi cultural în care
trăieşte – şi relaţia sa cu scopurile, speranţele şi standardele la care aspiră. Calitatea vieţii este
un concept influenţat în moduri multiple de sănătatea fizică a persoanei, de statusul

9
psihologic, nivel de independenţă, relaţiile sociale şi relaţiile cu mediul înconjurător”.
Calitatea vieţii sau ,,starea de bine” este compusă din două elemente:
 capacitatea de activitate zilnică, cate reflectă starea de bine fizic şi psihosocial;
 satisfacţia pacientului dată de nivelul său de funcţionalitate şi faţă de controlul bolii sau
simptomele asociate tratamentului.
Într-o prezentare mai amplă, calitatea vieții se oglidește în:
 stabilitate psihică sau emoțională, ilustrată prin indicatori ca: fericirea, mulţumirea de
sine, sentimentul identităţii personale, al stimei de sine, frumusetea vieţii spirituale
 bunăstarea fizică concretizată în asistența medicală de bună calitate, activități preferate
interesante în timpul liber, alimentare și hidratare adecvate, mobilizare, îndemânare sau
abilitate fizică;
 dimensiunile suportului social reliefate de relațiile interpersonale, afecțiune, puterea de a
se bucura de fiecare zi trăită, de prieteni și de suportul familial;
 credința personală și autentică, descoperirea unui Dumnezeu personal, poate oferi
pacientului terminal: lumină, încredere, pace, destindere, sens.
Scopul final al îngrijirilor paliative este de a ajunge la o acceptare a finalului letal în
condiții de echilibru psihologic atât în ceea ce privește pacientul cît și familia acestuia.
OMS definește “moartea bună”(“good death”) ca desfasurându-se în absența stresului
și suferinței suplimentare atât pentru pacient și familie cât și pentru cei care acordă asistența
acestora, țintând realizarea unui echilibru dintre dorințele pacientului, pe de o parte și
standardele clinice, culturale și etice, pe de altă parte (www.umfiasi.ro>30.Calitatea vietii.pdf,
www.studiipaliative.ro>dezvoltare>)

I.1.8. Pacienți eligibili în îngrijirea paliativă

Îngrijirea paliativă în spital sau la domiciliu se adresează celor ce sunt confruntați cu


o boala incurabilă în stadiu avansat fie ea cancer sau insuficiența de organ în stadiu final,
scleroza multiplă, etc (OMS 2003), fie că sunt tineri sau bătrâni, bogați sau săraci, care au
simptomatologie necontrolată și/sau suferință psiho-socială sau spirituală.
Concret, îngrijirea paliativă se adresează pacienților cu :
 Cancer
 boli neurologice progresive (AVC cu deficit funcțional sever, dezordini neurovegetative
și demența)
 boli pulmonare cronice în stadii avansate și terminale

10
 insuficiența cardiacă, hepatică sau renală cronică, alte insuficiențe de organ
 alte boli incurabile progresive; malformații congenitale, distrofii neuromusculare și alte
boli rare specifice pediatriei, leziuni congenitale care duc la dependenta de tratamente de
susținere a vieții sau îngrijire de lungă durată pentru realizarea activității cotidiene uzuale;
 persoane de orice vârstă cu boala acută severă și care amenință viața (traumatisme
severe), unde boala în sine, tratamentele asociate aduc o semnificativă suferință;
HIV/SIDA. (Risnoveanu D.- 2014, https://doliularomani.wordpress.com/2011/07/23/ce-este
ingrijirea paliativa/, http://www.sanor.ro/servicii-medicale/ingrijiri paliative/26-ingrijire-paliativa,
http://www prostemcell.ro/10-recuperare-medicala/18741)

I.2. ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ ÎN ROMÂNIA

Prezint în continuare harta serviciilor de îngrijiri paliative din 2012 și Tabelul cu


estimarea numărului de potenţiali beneficiari ai îngrijirilor tipuri de servicii (unități cu paturi,
îngrijiri paliative la domiciliu, ambulatorii de îngrijiri paliative, centre de zi, echipe mobile de
spital) pentru mai multe categorii de beneficiari (adulți, copii, mixt) au fost luate în calcul
toate serviciile (Fig.2,3) (http://www.studiipaliative.ro)

Fig.2. Estimarea nevoii de îngrijiri paliative în România(http://www.studiipaliative.ro)

11
Fig. 3. Serviciile de Îngrijiri Paliative în România (http://www.studiipaliative.ro)

I.3. SUFERINȚA (DUREREA) TOTALĂ

I.3.1. Conceptul de durere totală

Suferința unui pacient se poate datora unuia sau mai multor factori: durere, alte
simptome fizice, probleme psihologice, dificultăți sociale, factori culturali și griji spirituale
sau combinațiilor dintre aceștia. Suma acestora poate fi considerată suferinta totală (Fig. 4)
Durerea însă continuă să rămână simptomul dominant, cauzator de teamă şi anxietate
la pacienţii cu cancer în stadii finale, durere care îmbracă de cele mai multe ori numeroase
aspecte de natura non-fizică și este adesea descrisă ca „suferința totală” (Woodruff R. - 2002)

12
Fig.4. Suferința totală (Woodruff R. -2002)

I.3.2. Durerea fizică în cadrul suferinței totale

Durerea poate fi simptomul fizic cel mai supărător, în special în stările terminale de
natura oncologică. Dacă terapia durerii este eficienta, fară a determina efecte secundare
neplăcute, cum sunt somnolența sau stările confuzionale, celelalte aspecte ale paliației sunt
mult mai ușor de pus în practică. În mod ideal, medicul, pacientul, familia sa, asistentul
medical precum și alți furnizori de sănătate conlucrează pentru ameliorarea durerii.
Definiția durerii
Durerea este un simptom complex, cu impact asupra calităţii vieţii şi asupra
psihologiei pacientului cu cancer. Definiţiile durerii încearcă să acopere marea diversitate de
aspecte a acestui simptom, de la simpla explicaţie ca pur fenomen fiziologic, până la
imaginea obişnuită cu caracter multidimensional.
Durerea este o experienţă individuală ce include aspecte fizice şi psihosociale, şi este
întotdeauna subiectivă. The International Association for Study of Pain (IASP, 1986)
defineşte durerea ca o „experienţă senzorială şi emoţională asociată cu o leziune tisulară reală
sau potenţială, sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni” (Olăroiu M.- 2004, Woodruff
R. -2002 ).
O definiţie mai practică ar putea fi următoarea: durerea este ceea ce pacientul descrie,
şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi, indiferent de calificarea şi experienţa acestora (Payne
S.- 2012).

13
Incidența și etiopatogenia durerii
Durerea este prezenta la 40% din bolnavii cu afectiuni neoplazice încă de la debut;
3/4 din bolnavii de cancer, în stadii avansate acuză durere;
Cel mai frecvent, durerea apare în localizările care implică osul, periostul, tegumentul,
seroasele și plexurile nervoase, în ordine:
 tumorile osoase primare sau secundare(osteosarcoame,metastaze,mieloame);
 cancerul de pancreas, hepatic, de căi biliare, de esofag(interesarea plexului celiac,
carcinomatoza peritoneală), pulmon (plex cervico-brahial, structuri costale și pleurale),
de col uterin, ovar(plex sacrat), de cap și gât (plex cervical, cervico-brahial);
 cancerul de colon-rect, reno-vezical (prin evolutie loco-regională ce interesează plexul
sacrat), cancerul SNC ( prin hipertensiune intracraniană sau compresie medulară);
 leucemii, limfoame (prin dislocare osoasă și de țesuturi moi).
Clasificarea durerii
Există numeroase modalităţi de clasificare, care reflectă aspectul multidimensional al
senzaţiei de durere, dar până în prezent nu există un sistem universal de descriere.
Aceste clasificări au fost elaborate în funcţie de mecanismele neuropsihologice,
localizarea surselor majore de durere, natura durerii, aspectele temporale ale
durerii,modalitatea de asociere a durerii şi răspunsul la tratament precum si sindroamele
specifice ale durerii în cancer.
În funcţie de descrierea clinică, durerea poate fi:
 nociceptivă: bine localizată, surdă, sfredelitoare (ex. os, ţesuturi moi)
 viscerală: profundǎ, difuză, severă, posibil transmisă
 prin implicarea organelor profunde: spastică, colicativă
 neuropatică: bruscă, fulgurantă, ca o descărcare electrică, asociată cu parestezie sau
disestezie (ca o arsură)
 psihosomatică: durerea întregului corp, localizare fluctuantă, fără informaţii asupra
localizării exacte, torturantă, distructivă
 simpatetică: nesegmentară, asociată cu senzaţii termice, disestezie, ca o arsură,
independentă de mişcare, asociată cu perturbări trofice
Principiile evaluarii durerii
Evaluarea durerii este indispensabilă pentru obţinerea unei analgezii satisfăcătoare şi
cuprinde şase principii de bază:
 durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea şi caracterul descris de bolnav

14
 durerea trebuie investigată cu atenţie: anamneză, examinare, investigaţii clinice şi
paraclinice
 fiecare localizare şi tip de durere relatat de pacient trebuie investigate
 trebuie cunoscută extinderea reală a bolii canceroase
 vor fi urmăriţi toţi factorii care influenţează percepţia durerii: psihici, sociali, culturali,
spirituali
 periodic, durerea trebuie reevaluată
Datele prezentate mai sus reunesc informații culese din : Woodruff R.-2002, Olăroiu
M.-2004, Payne S.-2012, Popescu A. -2011, Rahnea N. -2013.
Măsurarea intensității durerii
Durerea este subiectivă și este ceea ce pacientul descrie. Totuşi în practica medicală a
fost nevoie de obiectivarea intensităţii ei şi ca atare s-au propus şi se folosesc diferite
instrumente de evaluare uni- sau multi- dimensionale (Hjermstad MJ-2011, D. Gould-2001).
Scala analog vizuală (VAS) (Fig.5.) rămâne cel mai frecvent utilizată în practica
clinică şi permite clasificarea durerii în (Hjermstad MJ-2011, D. Gould-2001) :
 durere uşoară VAS <4
 durere moderată VAS 4-6
 durere severă VAS mai mare sau egală cu 7

Fig. 5. Scala analog vizuală folosită în evaluarea durerii fizice (Anton S.- 2014)

I.3.3. Componenta psihică a durerii totale

În evoluția durerii psihice întâlnim mai multe etape (Coșman D.-2010) :


Faza de diagnostic- reprezintă, fară a gândi că exagerăm, un moment de criză în viaţa
bolnavului. Schimbările esenţiale produse acum sunt legate de redefinirea statutului,
revizuirea locului, rolului și sensului său în această lume, relativizarea a tot ceea ce părea
înainte important. Gândul la moarte, separarea de cei dragi sunt acompaniate de anxietate,
disperare şi pesimism în legătură cu ce rezervă viitorul. Aceste trăiri ating adesea un maxim
de intensitate în momentul confirmării diagnosticului, dar și un timp după aceea. Lipsa

15
sprijinului familial cumulat cu perioade de fragilitate existențială fac ca adaptarea să fie cu
mult mai dificilă. Negarea poate fi mecanismul dominant în această fază. Consumul exagerat
de alcool sau droguri, căutarea unor tratamente miraculoase sunt alte opțiuni în care pacientul
își găsește refugiu. Încearcă în acest moment să găsească un sens, o explicaţie logică bolii
sale sau responsabili pentru situaţia în care se află: fie în persoana celorlalti, fie prin
autoatribuirea întregii responsabilităţi.
Faza de tratament – implică atât tratamentul curativ, reprezentat de: chimioterapie,
radioterapie, imunoterapie, chirurgie cât şi cel suportiv, orientat spre controlul şi tratamentul
consecinţelor biologice, psihologice şi sociale ale bolii şi atitudinilor terapeutice medicale.
Problemele abia incep: apar probleme legate de tratamentul în sine, de dependenţa de
tratament şi de echipa medicală, de efectele secundare apărute, probleme financiare şi
profesionale la care se adaugă problemele produse de alterarea imaginii de sine. Anxietatea şi
în unele cazuri depresia pot să domine tabloul psihologic al acestei faze. Chimioterapia este o
terapie îndelungată şi neplăcută pentru pacient, dominată mai ales de reacţiile sale secundare
(greaţa, vărsăturile, complicații neurologice, constipatia). Acestea pot surveni atât în timpul
tratamentului cât și la distanţă de câteva ore sau zile, urmând sau precedând tratamentul, ca în
cazul greţurilor şi vărsurilor anticipatorii, ce se declanşează reflex la contactul vizual, tactil,
odorant sau chiar la gândul tratamentului. Radioterapia, mai scurtă ca durată decât
chimioterapia se asociază cu reacţii psihologice importante precum anxietatea şi teama,
reacţii ce ar putea fi explicate şi prin atitudinea, părerea pe care unii pacienţi o au despre
radioterapie (ca fiind un tratament paliativ sau necesar doar în cazul recăderilor sau a stărilor
foarte grave) precum şi datorită imaginilor catastrofice pe care le evocă aparatura şi poziţia
imobilă pe care acest tratament le necesită. Nu putem neglija nici multitudinea de efecte
secundare, pe care acest tratament le implică: alopecii, leziuni dermatologice, oboseală,
tulburări sexuale dar şi intelectuale, ce pot merge spre demenţă, greturi, vărsături. Chirurgia
se asociază cu modificări corporale greu de suportat de bolnav pentru că lezează imaginea
corporală şi stima de sine a individului. Tratamentele alternative se referă la tratamentele
metabolice, imunitare, nutriţionale, psihologice şi spirituale. Bolnavi dezamăgiţi de
rezultatele tratamentului clasic sau de legătura cu sistemul de sănătate în general, bolnavi
disperaţi, capabili să încerce absolut orice pentru a se vindeca îsi forțează destinul în speranța
unei minuni. Efectele pozitive au fost doar vehiculate de diverşi susţinători, însă ele nu au
putut fi demonstrate ştiinţific. Datori suntem să atragem atenția asupra efectelor negative :
efecte de tip medical (slăbiri, infecţii), efecte de tip psihologic (dependenţa) sau efecte
sociale (pierderile financiare).

16
Faza de remisie şi vindecare - denumită şi „sindromul sabiei lui Damocles”, datorită
incertitudinii constante, însoţită de anxietate şi uneori de depresie, privind o eventuală
recădere dar şi a sechelelor psihologice rezultante ale fazelor anterioare. Alţi autori au mai
numit această fază şi „sindromul lui Lazăr”(Coşman D. - 2010) datorită unei reveniri parcă
din ghearele morţii. Această fază este marcată de reîntoarcerea la activităţile cotidiene şi
profesionale premorbide. Readaptarea profesională poate fi destul de dificilă ca urmare a
sechelelor fizice şi psihologice, iar statutul de fost bolnav de cancer nu pare să favorizeze
această readaptare. Relaţiile cu colegii pot fi dacă nu tensionate, cel puţin artificiale, marcate
de evitarea unui subiect tabu, precum boala, moartea. Apare o distanţare emoţională, căci
bolnavul, precaut încă în privinţa prognosticului, dar şi a reacţiilor pe care le-ar putea avea
anturajul, refuză orice discuţie pe această temă. În cursul bolii se produc modificări
importante la nivelul sensului vieţii, a sistemului de valori al individului, astfel încât de multe
ori bolnavul se simte izolat în sânul propriului anturaj, cu care nu se mai află pe aceeaşi
lungime de undă.
Faza de recădere implică un nou moment de criză, cu reactivarea anxietăţii şi
accentuarea depresiei, ceea ce pune în pericol mecanismul de negare, adaptativ în fazele
anterioare. Are loc o reluare a proceselor psihologice ale fazelor iniţiale, cu excepţia poate a
apariţiei de data aceasta a unei disperări mai accentuate şi a refuzului tratamentului propus,
ceea ce va determina o evoluţie accelerată a bolii către fazele de pierdere a autonomiei şi
implicit, către moarte.
Faza preterminală şi terminală presupune acceptarea sfârşitului şi obţinerea de la cei
dragi, a permisiunii de a muri precum şi renunţarea progresivă la a mai investi în cele lumeşti,
în cei dragi, renunţare care se va face mai uşor dacă individul a avut o viaţă împlinită şi
suportul social necesar, însă foarte dificil pentru tinerii care resimt totul ca o mare nedreptate,
ca un drept ce le-a fost refuzat fără motiv. În această ultimă fază vor predomina aspectele
fizice ale bolii, cu deteriorări progresive, dureri insuportabile pentru pacient, dar şi pentru cei
din jurul său, cu tulburări metabolice ce ridică variate probleme etice de tipul eutanasiei,
continuării sau nu a tratamentului, spitalizarea pacientului terminal în centre speciale sau
externarea lui, pentru a muri la domiciliu.

I.3.4. Componenta socială a durerii totale

Pacienții cu cancer nu sunt izolați din punct de vedere social, de obicei ei au familii și
prieteni și responsabilități sociale și financiare. Cancerul are adesea un efect devastator

17
asupra acestor relatii, ducând la apariția problemelor sociale, care, se agravează pe masură ce
boala progresează, poate deteriora, transforma sau șterge ceea ce noi numim identitate. În
timp ce boala incurabilă poate avea ca rezultat stigmatizarea și chiar moartea socială,
reflectarea asupra naturii eului și construirea identității ajută nu numai la înțelegerea
problemelor sociale și emoționale ale pacientului, dar furnizează materiale și pentru
dezvoltarea de practici menite să construioască un sens al identității în timpul și chiar și după
moarte.(Payne S.-2012)

1.3.5. Componenta spirituală a durerii totale

Idealul în îngrijirea paliativă se caracterizează printr-o abordare integrată care acceptă


inevitabilitatea morții, împreună cu implicațiile sale spirituale.
Orice om, are sau nu, propria sa spiritualitate. Spiritualitatea explică scopul și motivul
existenței individului. Problemele legate de grijile spirituale apar frecvent la pacienții cu
cancer, mai ales în stadiile avansate ale bolii. Problemele pot fi legate de înțelesul sau
valoarea vieții lor, regret sau vina față de evenimente din trecut, sentimente de furie sau
nedreptate și întrebări despre suferință și misterele morții. Majoritatea, dacă nu chiar toți, vor
suferi probleme sau crize spirituale în momentul confruntării cu o boală cum este cancerul.
Multe persoane care se descriu ca nefiind religioase se roagă adesea și cred în Dumnezeu,
aparând nevoile spirituale, atât religioase cât și nereligioase (Coșman D.-2010, Payne J.-2012
Woodruff R.- 2002)

I.4. PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN DUREREA TOTALĂ

I.4.1. Principii de tratament farmacologic

La 20 de ani după publicarea primei ediţii, programul OMS de ameliorare a durerii


din cancer rămâne punctul de referinţă pentru managementul durerii.
Conform ghidurilor OMS, analgezicele opioide reprezintă baza terapiei analgezice şi
sunt clasificate în funcţie de capacitatea de a controla durerea în medicamente care se
adresează unei dureri de intensitate uşoară, uşoară până la moderată sau moderată până la
severă.

18
Analgezicele opioide pot fi asociate cu medicamente non-opioide, de exemplu
paracetamol sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) şi cu medicamente
adjuvante.
Tratamentul analgezic trebuie să fie iniţiat cu medicamentele indicate de scara
analgezică OMS, adecvate pentru severitatea durerii (Fig. 6)

Fig. 6. Medicația analgezică utilizată în funcție de intensitatea durerii conform scării de


analgezie OMS.

Se recomandă să se obţină controlul durerii chiar din timpul evaluării efectuate în


scop diagnostic. Majoritatea pacienţilor cu cancer pot obţine o reducere satisfăcătoare a
durerii printr-o abordare care cuprinde tratamentele antitumorale primare, terapia analgezică
sistemică şi alte tehnici non-invazive, cum sunt intervenţiile psihologice sau de reabilitare.
Tratamentul optim al durerii necesită:
 folosirea simultană a mai multor modalităţi de tratament
 abordarea multidisciplinară, ce permite tratarea factorilor exacerbanţi şi agravanţi
Alegerea medicaţiei antalgice implică:
 selectarea unui tip de medicament în funcţie de tipul şi de severitatea durerii
 utilizarea combinaţiilor medicamentoase, şi nu combinarea preparatelor
 administrarea antalgicelor în trepte, conform modelului OMS
 utilizarea medicaţiei adjuvante antalgice
 evitarea medicaţiei de tip placebo
Principii de tratament

19
În urma raportului OMS, se recomandă urmarea a cinci principii de management
farmacologic al durerii:
 dozarea adecvată
 titrarea dozei se face pentru fiecare pacient În parte : medicamentul sau medicamentele
alese se prescriu Într-o doză adecvată. Dozele “standard “, care sunt adecvate durerii
acute, nu-și au locul în tratamentul durerii cronice asociate cancerului iar dozele
trebuiesc titrate pentru fiecare pacient individual. Această titrare individuală este
necesara deoarece diferențele dintre indivizi în sensibilitatea la durere și variațiile
senzitivității fiecărui tip de durere la analgezice, pot duce la o gamă largă de doze optime.
 frecvența administrării se face în funcție de farmacologia medicamentului și durata
acțiunii clinice. Este important ca medicamentele să fie administrate după un orar strict,
determinat de durata acțiunii clinice, pentru a se preveni recurența durerii. Pacientii care
primesc doze pre amici sau pre rare se comportă într-un mod care sugerează dependența
psihologică, cerând îngrijitorilor doze mai mari de medicație- acest fenomen a fost numit
“pseudo-addicție iatrogenică” și se rezolvă prin prescrierea dozei adecvate ca frecvență
sau cantitate pentru a asigura o ușurare continuă a durerii.
 se oferă pacientului instrucțiuni despre durerea breakthrough. Este esențial sa i se dea
pacientului informații despre tratarea durerii breakthrough. Aceasta îl reasigură, evită
disperarea care apare atunci când un program de analgezie este ineficient și ajută
pacientul să simtă că are control asupra situației.
 se avertizează pacientul asupra efectelor secundare și se oferă tratament pentru
prevenirea lor. Pacientii trebuie avertizați cu privire la posibilele efecte secundare .De
exemplu, dacă un pacient nu este avertizat asupra sedării care apare în primele zile de
terapie cu opioide, s-ar putea să nu ia medicația. În mod similar tratamentul trebuie
administrat astfel încât să evite efectele secundare tratabile, cum ar fi administrarea de
laxative înainte de a se începe terapia cu opioide.
 tratamentul oral : calea de administrare orală este de preferat ori de câte ori este posibil,
pentru evitarea injecţiilor I.M. sau I.V. dureroase; S-a demonstrat în repetate rânduri că,
chiar și durerea severă poate fi controlată bine cu medicație orală. Medicația orală
trebuie abandonată numai dacă pacientul este incapabil să înghită sau medicația
administrată astfel nu se absoarbe.
 tratamentul se va efectua la ore fixe şi nu după necesităţi; se va evita administrarea
medicaţiei „la cerere”, cu o singură excepţie: controlul durerii lancinante (breakthrough
pain). Frecvența administrării se face în funcție de farmacologia medicamentului și

20
durata acțiunii clinice. Este important ca medicamentele să fie administrate după un orar
strict, determinat de durata acțiunii clinice, pentru a se preveni recurența durerii.
Datele prezentate au la bază informații culese din literatura de specialitate : Coșman
D.-2010, Payne J.-2012 Woodruff R.- 2002.

I.4.2. Principii de tratament non-farmacologic

 Radioterapia (RT) este un tratament local care utilizează energia fotonilor pentru a
induce leziuni ale ADN. Prin RT poate fi obţinut un control bun al durerii în mai mult de
50% din cazuri, utilizând următoarele modalităţi de administrare:
• RT externă loco-regională (iradiere pe câmpurile afectate, involved field iradiation)
• RT externă lărgită (iradierea hemicorporeală)
 Metode neurochirurgicale: rizotomia, radiculotomia, cordotomie antero-lateralǎ şi
spinotalamicǎ, cordotomie percutanǎ, comisurotomie etc.
 Terapia intervenţionalǎ: blocajul individual al nervilor simpatici, celiaci, periferici sau
neuroliză.
 Administrarea spinală a opioizilor determină analgezie fără modificări ale funcţiei
motorii sau senzoriale. Sunt de asemenea disponibile sisteme de administrare intratecală,
cu ameliorări rapide şi de durată a durerii. Anestezicele locale şi/sau steroizii pot fi
asociaţi la pacienţii refractari, pentru a suplimenta analgezia.
 Terapia psiho-socialǎ: organizarea îngrijirii la domiciliu, asistenţă psiho-socială şi
religioasă a pacienţilor şi familiei
 Informarea pacienţilor despre posibilitatea apariţiei durerii în orice stadiu al bolii, atât
în timpul, cât şi după intervenţiile în scop diagnostic, ca o consecinţă a cancerului şi a
tratamentelor împotriva cancerului, şi implicarea acestuia în managementul durerii.
Pacienţii trebuie să fie încurajaţi să comunice cu medicul şi/ sau cu asistenta medicală cu
privire la suferinţa lor, la eficacitatea terapiei şi la reacţiile adverse ale acesteia şi să nu
considere analgezicele opioide ca fiind o abordare terapeutică destinată exclusiv
pacienţilor aflaţi pe moarte, ceea ce contribuie la reducerea fobiei de opioide. Implicarea
pacientului în managementul durerii îmbunătăţeşte comunicarea şi are un efect benefic
asupra experimentării durerii de către pacient. Pacienţii trebuie să fie informaţi cu privire
la durere şi managementul durerii şi trebuie să fie încurajaţi să adopte un rol activ în
managementul durerii (Coșman D.-2010, Payne J.-2012 Woodruff R.- 2002).

21
II.1. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI

Studiul efectuat și-a propus într-o primă etapă să analizeze prevalența și


caracteristicele durerii totale la pacienții cu boală incurabilă, identificând cele patru
componente : durerea fizică, psihică, socială și spirituală. Ulterior în a doua etapă am realizat
un plan de tratament pentru managementul durerii totale care să se adreseze tuturor
componentelor suferinței totale cu aplicare practică pentru un caz clinic prezentat.

II.2. MATERIAL ȘI METODE

Lord Kelvin spunea: „Atunci când poţi evalua ceea ce exprimi verbal şi poţi să şi
exprimi numeric ceea ce spui, înseamnă că ştii ceva despre acel lucru“. Pe de altă parte,
Albert Einstein afirma: „Nu toate lucrurile care pot fi exprimate cifric contează şi nu toate
lucrurile care contează pot fi şi exprimate cifric“. Două personalităţi – două perspective
diferite asupra evaluării. Îngemănând aceste două puncte de vedere, trecând prin filtrul
abordării holistice empatice specifice îngrijirii paliative, încercăm să ne ridicăm la înălţimea
definiţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii: „evaluarea impecabilă şi tratamentul impecabil
al durerii şi al altor probleme fizice, psihosociale şi spirituale“. (Sporiș M- 2014). Porninând
de la aceste deziderate am utilizat metode pentru evaluarea fiecărei componente a durerii în
parte cu particularitățile fiecăreia dintre ele.

II.2.1. Caracteristicele generale ale lotului studiat

Studiul prezent este un studiu observațional retrospectiv care a furnizat date cu


caracter cantitativ și calitativ despre pacienții din lotul studiat. Au fost incluși în studiu
pacienți internați în Secția de Îngrijiri Paliative- Pașcani, având boală incurabilă (oncologică
sau non-oncologică) în lunile mai-iulie 2017.
 Criterii de includere : diagnostic de boală incurabilă (oncologică, non-oncologică)
 Criterii de excludere : status mental sever afectat (comă, demență severă)
Studiul efectuat a cuprins analiza datelor consemnate în foile de observație, precum și prin
evaluarea ECOG-lui, aplicarea chestionarelor tip ESAS, FICA, evaluare socială și efectuarea
genogramei. După includerea datelor în tabele cele patru componente ale durerii totale au
foat cuantificate astfel : + (ușoară), ++ (ușoară/moderată), +++ (moderată) și ++++ (severă).

22
Datele au fost analizate folosind metode statistice și toate variabilele au fost
prezentate în procente și grafic.

II.2.2. Metode pentru evaluarea durerii fizice în lotul studiat

Deoarece durerea este un simptom subiectiv,o măsurare obiectivă nu este posibilă.


Astfel au fost create o varietate de instrumente pentru o evaluare cât mai precisă și universal
valabilă. În studiul nostru am utilizat :
 SAV – scala analog vizuală, scala numerică sau verbal descriptivă – pentru evaluarea
intensităţii diverselor simptome (Fig. 6)

Fig. 5. Scala analog vizuală folosită în evaluarea durerii fizice (Anton S.-2014)

 ESAS (sistemul de evaluare simptomatică Edmonton) – instrument ce evaluează


intensitatea celor mai frecvent întâlnite simptome la pacienţii îngrijiţi în unităţile de
îngrijiri paliative – durere, greaţă, anxietate, depresie, somnolenţă, dispnee, oboseală,
inapetenţă (Nekolaichuk C și alții-2008 ) (Fig.7)
La pacienţii cu demenţă, am utilizat următoarele recomandări:
 încercarea unei autoevaluări la cei în stadii incipiente (imposibilă pentru pacienţii cu
demenţă avansată);
 căutarea posibilelor cauze de durere sau disconfort; în general, problemele
neurologice/musculoscheletale sunt principala cauză de durere cronică, dar trebuie
căutate şi cauze de durere acută (infecţii urinare, pneumonii, escare);
 observarea comportamentului pacienţilor (expresia facială, vocalizarea, mişcările,
schimbările obiceiurilor etc.) (Anton S.-2014)
Durerea fizică a fost cuantificată astfel :+ (ușoară-SAV=1-2), ++ (ușoară/moderată-
SAV=3-4), +++ (moderată-SAV=5-6) și ++++ (severă- SAV=7-10).

23
Fig. 7. Sistemul de evaluare simptomatică Edmonton

II.2.3. Metode pentru evaluarea componentei psihice a durerii totale

Problemele psihologice sunt cei mai comuni factori de agravare a percepției durerii.
Cauzele posibile ale suferinței psihologice la pacienții cu boli oncologice și nononcologice în
stadii avansate sunt legate de boală, pacient, situatia socială, tratament sau îngrijiri și sunt
redate în tabelul I.
Boala  Rapid progresivă
 Prognostic nefavorabil
 Desfigurare, dizabilități
 Dependență fizică
 Boală îndelungată ducând la extenuare psihologică
Pacient  Teama de durere, de desfigurare
 Teama de pierdere a independenței, demnității

24
 Sentimentul de neajutorare
 Pierderea poziției sociale și a rolului în familie
Social  Probleme familiale preexistente
 Greutăți financiare
Echipă de îngrijiri  Comunicare slabă
paliative  Lipsa de informații
 Excluderea familiei și a îngrijitorilor
 Probleme spirituale nediscutate
Tratament  Diagnostic întârziat
 Tratamente eșuate
 Sistem birocratic
Tabelul I. Cauzele posibile ale suferinței psihologice la pacienții cu boli oncologice și
nononcologice în stadii avansate (Payne J.-2012).

Suferința psihologică este adesea descrisă simplu în termini de anxietate și depresie,


dar în practică se pot manifesta o gama largă de reacții și simptome psihologice, toate
reprezentând probleme psihologice. Asemenea reacții includ: furia, teama, evitarea,
disperarea, negarea, vina, jalea, tristețea, apatia, pasivitatea .
Evaluarea unui pacient cu durere include evaluarea problemelor psihologice,
complexitatea acestora subliniind importanța unei echipe multidisciplinare în evaluare și
planificarea tratamentului. O etapa dificilă în existența pacientului oncologic, odată cu aflarea
diagnosticului, este adaptarea acestuia la noua condiție.
În evaluarea componentei psihologice a studiului nostru am utilizat sistemul de
evaluate ESAS și MMSE (Fig. 8), precum cum am precizat anterior am cuantificat o serie de
reacții care denotă probleme psihologice: furia, teama, evitarea, negarea, vina, tristețea,
apatia, pasivitatea.

25
Fig. 8. MMSE pentru evaluarea funcției cognitive

II.2.4. Metode pentru evaluarea componentei sociale a durerii totale

Conform datelor din literatura de specialitate problemele sociale frecvente la pacienții


bolnavi de cancer sunt (Payne S.-2012 ):
 Probleme sociale personale : se simte abandonat, plictiseala, izolare mentală
 Lipsa (sau slaba implicare) a ingrijitorilor, familie, lipsa(sau insuficiența) sprijinului
social, izolare socială : treburi nerezolvate-emoționale, interpersonale, financiare,
spirituale
 Datorate reacției pacientului la boala: anxietate, depresie, teama, furie, vina, doliu
anticipativ
 Datorate reacției celorlalți la boală : anxietate, depresie, teama, furie, vina, extenuare,
doliu anticipativ, exacerbarea problemelor interpersonale preexistente, probleme maritale
 Probleme familiale : schimbarea rolurilor în familie, apariția unor noi roluri, neadaptare

26
 Probleme legate de auto-ingrijire : nevoia de asistență fizică, dependență crescută, nevoia
de ajutor în viața de zi cu zi
 Nevoi financiare și legale
Pentru evaluarea componentei sociale am identificat problemele prezentate anterior
și am efectuat genograma care este o tehnică utilizată în domeniul psihosocial, care
presupune reprezentarea grafică a structurii familiei, asemănătoare unui arbore genealogic
(Fig. 9).

Fig.9. Genograma utilizată pentru evaluarea componentei sociale a suferinței


totale
II.2.5. Metode pentru evaluarea componentei spirituale a durerii totale

În practică, îngrijirea spirituală poate fi problematică-parțial din cauza notei de mister


asociate cu domeniul spiritual, dar și din cauza credinței destul de răspândite conform căreia
religia și spiritualitatea ar fi două entități separate. Problemele spirituale, identificate sau nu
pot cauza sau agrava durerea, având un efect profund și asupra percepției durerii. Ele sunt
adesea trecute cu vederea sau ignorate. Deși rare, pot cauza durere severă care răspunde greu
la analgezice. Pentru evaluarea componentei spirituale am utilizat:
 FICA (faith-importance-community-address)(Mystakidou K - 2007)(Fig .10)

27
Fig. 10. Evaluarea componentei spirituale a durerii totale

II.3. REZULTATELE STUDIULUI

II.3.1. Rezultate cu privire la informațiile generale ale lotului studiat

Lotul studiat a inclus 50 de pacienți eligibili pentru îngrijiri paliative, dintre care 20
bărbați (40%) și 30 femei (60%) (Fig.11). În grupul de studiu se remarcă predominanța
sexului feminin. Pacienții incluși în studiu au prezentat boală oncologică- 26 dintre ei (52%)
iar restul de 24 (48%) au prezentat boala non-oncologică progresivă (boli neurologice
degenerative, demență în stadii inițiale, insuficiență cardiacă clasa IV NYHA non
reesponsivă la tratamentul maximal) (Fig. 12).

28
Fig. 11. Distribuția pe sexe a pacienților din lotul studiat

Fig.12. Distribuția diagnosticului a pacienților din lotul studiat

În ceea ce privește prevalența geografică, se remarcă pe ansamblul lotului studiat o


ușoară prepoderență a pacienților din mediul urban (56%) față de cei din mediul rural (44%)
(Fig.13)
Majoritatea pacienților din lotul studiat au avut la bază studii medii (ciclul gimnazial
și liceal). Aceștea au reprezentat- 84% din toți pacienții încluși în studiu. Un procent de 16%
au prezentat la bază studii superioare (Fig.14).

29
Fig. 13. Prevalența geografică a pacienților din lotul studiat

Fig. 14. Nivelul educațional al pacienților din lotul studiat


Suferința totală este accentuată și de multitudinea manifestărilor bolii de bază, stadiul
bolii, dependența pacienților, fatigabilitatea acestora. Astfel pe baza ECOG (Fig.15) aplicat
în studiul noastru la toți pacienții avem : ECOG- 1/2=22%, ECOG-3/4=78% (Fig.16)

Fig.15. Evaluarea statusului de performanță (http://www.studiipaliative.ro/wp-


content/uploads/2013/09/ECOG.pdf)

30
Fig. 16. Evaluarea statusului de performanță în lotul studiat

II.3.2. Rezultate cu privire la durerea fizică


Toți pacienții suferă un grad de durere conform sistemului de evaluare Edmonton
(ESAS). Deosebirea apare cu privire la gradul de durere. Astfel, la pacienții cu boală
neoplazică predomină durerea de intensitate - moderată/severă (+++/++++), iar la pacienții cu
boală non-oncologică predomină durerea de intensitate ușoară/moderată (+/++). Acest fapt se
explică prin evoluția bolii neoplazice cu invazia structurilor nervoase, compresiuni
importante precum și prin existența complicațiilor date de tratamentele agresive folosite în
controlul evoluției bolii (Fig.17, 18).

Fig.17. Evaluarea durerii fizice la pacienții din îngrijiri paliative

31
Fig. 18. Evaluarea durerii fizice

II.3.3. Rezultate cu privire la componenta psihologică a durerii totale

Cu ajutorul sistemului de evaluare Edmonton (ESAS) am evaluat suferința psihică,


punând în evidență prezența durerii psihice la toți pacienții. Nu se constată suferință psihică
ușoară (+). Se constată prezența suferinței psihice de la ++ până la suferință maximă notată
cu ++++ (Fig.19). Suferința psihică a fost cuantificată astfel :
 + = anxietate, atacuride panică rare- sub 1/săpt, ocazional
 ++= anxietate, atacuri de panică, tristețe, plâns ușor - 1/săpt (max. 4/lună)
 +++= anxietate, atacuri de panică, tristețe, plâns ușor- mai mult de 1/săpt
 +++++ anxietate, depresie marcată

Fig. 19. Evaluarea durerii psihice

Din totalul pacienților studiați, componenta psihică a durerii totale predomină la pacienții de

32
sexul feminin (Fig.20).
.

Fig.20. Distribuția pe sexe a dureri psihice în lotul studiat

În ceea ce privește substratul patologic, suferința psihică predomină la pacienții cu


boală oncologică (Fig.21).

Fig. 21. Distribuția durerii psihice : boală oncologică vs boală non-oncologică

33
Suferința psihică ușoară (+) lipsește la pacienții eligibili de îngrijiri paliative. Toți
pacienții fie că suferă de cancer sau o boală non-oncologică au o importantă suferință
psihologică. Doar 28% dintre pacienții lotului studiat au o suferință psihică (++), restul de
72% au prezentat o importantă suferință psihologică manifestată clinic prin anxietate,
depresie (Fig.19).
II.3.4. Rezultate cu privirea la componenta socială a durerii totale

Componenta socială a suferinței totale în lotul studiat în funcție de intensitatea


acesteia a fost evidentă la toți pacienții studiați (Fig.22).

Fig. 22. Evaluarea componentei sociale a durerii totale


Suferința socială este prezentă la toți pacienții indiferent de substratul patologic :
boală oncologică vs boală non-oncologică (Fig. 23).

Fig. 23. Evaluarea componentei sociale a durerii totale

34
Dintre problemele sociale care au dus la instalarea suferinței sociale am remarcat :
singurătatea, probleme familiale, decesul partenerului, suport familial. Toate aceste sunt
prezentate grafic mai jos (Fig.24).

Fig.24. Evaluarea componentei sociale a durerii totale

II.3.5. Rezultate cu privire la componenta spirituală a durerii totale

Pentru evaluarea componentei spirituale am folosit modelul FICA. Toți pacienții din
lotul studiat au o convingere religioasă. Importanța acestei convingeri în viața fiecăruia este
diferită, fiind evaluată astfel :
 + = pacienți care declară credința dar nu sunt practicanți
 ++ = pacienți care cred, se spovedesc, se împărtășesc dar nu cred în ajutorul lui
Dumnezeu, practicanți ocazionali
 +++ = cred în ajutorul lui Dumnezeu, sunt practicanți (merg regulat la biserică)
 ++++ = merg regulat la biserică (practicanți), religia are o importanță definitorie în
deciziile pe care le iau.
Toate aceste rezultate sunt prezentate grafic mai jos (Fig.25)

35
.
Fig. 25. Evaluarea componentei spirituale a durerii totale

Prezența suferinței spirituale este prezentă la toți pacienții indiferent de boala


oncologică vs boală non-oncologică (Fig.26)

Fig. 26. Evaluarea componentei spirituale a durerii totale

II.3.6. Rezultate cu privire la abordarea terapeutică a durerii totale

Toate opțiunile terapeutice întâlnite la pacienții din lotul studiat sunt redate în tabelul
de mai jos (Tabelul II).

36
Total lot Femei bărbați
Medicație cazuri % cazuri % cazuri %
Analgezice 33 66% 22 44% 11 22%
treaptă I
Analgezice 18 36% 13 26% 5 10%
treaptă II
Analgezice 11 22% 3 6% 8 16%
treaptă III
Coanalgezice 50 100% 30 60% 20 40%
Anxiolitice 44 88% 27 54% 17 34%
Antidepresive 5 10% 5 10% - -
Antiemetice 13 26% 8 16% 5 10%
Laxative 25 50% 16 32% 9 18%
Diuretice 9 18% 2 4% 7 14%
Terapie hidro- 11 22% 3 6% 8 16%
electrolitică
Antibiotice 10 20% 3 6% 7 14%
Madicația de 39 78% 24 48% 15 30%
fond
Protecție 15 30% 9 18% 6 12%
gastrică
Terapie 50 100% 30 60% 20 40%
psihologică
Susținere 42 84% 27 54% 15 30%
spirituală
Susținere 50 100% 30 60% 20 40%
socială
Tabelul II. Metode de abordare terapeutică în lotul studiat

37
II.4. DISCUȚII

În fiecare zi, mii de oameni din lumea întreagă trebuie să traiască cu durerea și stresul
cauzate de diagnosticul unei boli incurabile.
„În suferința oncologică și mai ales în fazele ei terminale, când știința medicală iși
demonstrează neputințele ei, când nici unul dintre oameni și nimic din ceea ce înseamnă
omenesc nu ai mai poate schimba deznodamântul vieții, cel suferind se află într-un dialog
tainic cu Dumnezeu.” (Preot Porfirie)
A nu cunoasșe ce înseamnă suferinţa, boala, durerea sau necazurile este un lucru
ideal, însă în viaţa aceasta, idealul acesta nu este întâlnit, pentru că mai devreme sau mai
târziu, vom cunoaşte durerea şi suferinţa ce o acompaniază, fie chiar şi pentru perioade
scurte sau acute.
Suferinţa şi boala fac parte din condiţia istorică a omului. Sub toate formele pe care le
poate îmbrăca, suferinţa este, pentru om, o realitate pregnantă în viaţa de zi cu zi. Nu este om
care să fi trăit sub soare şi să poată afirma că a fost pe deplin sănătos, că nu a avut nici o
suferinţă, sau că nu a fost supus vreunei încercări pe parcursul vietii, cu efecte nefaste, atât
asupra trupului, cât şi asupra sufletului. Ea ne relevă fragilitatea fiinţei noastre, ne reamintesc
faptul că sănătatea şi viaţa biologică nu sunt bunuri pe care le posedăm durabil, că trupul
nostru, în viaţa aceasta, este destinat să slăbească, să se degradeze şi în final să moară.
Suferința pacientilor este una complexă, adeseori asociată cu depresia, cu teama de
moarte, cu întreruperea planurilor de viitor, cu modificări ale integrității corporale și nu în
ultimul rând cu schimbarea rolului social. Întrebările: De ce trebuie ca eu să fiu confruntat cu
aceasta boală? Care a fost menirea mea? nu așteaptă totdeauna un răspuns științific, cât unul
spiritual sau poate că nici nu așteaptă vreun răspuns.
Astfel, suferința fizică este însoțită în prima etapă de stări emoționale profunde, ca
furia, vinovăția, durerea, frica pentru ca apoi bolnavul să simtă nevoia de a interacționa cu
alte persoane sau dimpotriva nevoia de izolare.
Suferinta fizică, este în general o sursa de epuizare, de tulburare pentru viața
sufletească, reducerea ei contribuind la sporirea forțelor și a liniștii lăuntrice. Sfintul Sinod al
Bisericii Greciei spune:”Atunci când nu este în masură să vindece, medicul e dator să fie
alături de pacient, ajutându-l să lupte, usurându-i durerea, alungându-i neliniștea, potolindu-i
frica, ajutându-l să facă față tulburării, pentru ca să-și poată trăi în mod demn ultimele clipe
din viață.”

38
Problemele morale care continuă să se pună la acest nivel se referă la limita care
trebuie respectată când e vorba de folosirea analgezicelor și a sedativelor, în evaluarea
corectă în vederea prescrierii unor doze adecvate, care să conducă la o cât mai mare alinare a
durerii și o cât mai mică pierdere a stării de conștiență.
Durerea este considerată un fenomen cu mai multe fețe, având în vedere latura sa
fizică , socială, psihologică, emotională, culturală și spirituală.
Durerea este întotdeauna subiectivă și percepția durerii poate fi modificată de
probleme sau influențe legate de una sau mai multe cauze potențiale de suferință:
 durere,
 alte simptome fizice,
 probleme psihologice,
 dificultăți sociale,
 factori culturali,
 griji spirituale.
Percepția durerii este conștientizarea durerii, declanșată de obicei de un stimul nociv
precum o leziune sau o boală sau de leziuniale sistemului nervos periferic sau central.
Durerea este un fenomen perceptual care implică mecanisme mai complexe la nivelul
sistemului nervos central.
Comportamentul la durere este ceea ce face sau nu o persoană și poate fi descries ca
rezultat al prezenței durerii și amenințarea leziunii tisulare și a bolii pe care aceasta o
reprezintă. Printre exemplele de comportament la durere se numară grimasele, supărarea,
culcarea în poziție orizontală, încetarea activității, plânsul, strigăt de ajutor către medic.
Diagnosticul unei boli terminale este de puține ori întâmpinat cu un sentiment de pace
și acceptare. După Kenneth J Dolka și alți specialiști, de cele mai multe ori persoana în cauză
va traversa cinci stadii distincte ale suferinței (Coșman D.-2010).
Acestea ar fi: negarea, furia, negocierea, depresia și în cele din urmă acceptarea.
Primul stadiu: șocul / negarea-este o reacție tipică și necesară, reprezentând
mecanismul de apărare cel mai simplu care îl ajută în cele din urmă pe pacient să facă față
situației. Amenințarea că ceva tragic se va produce va provoaca revoltă și disperare. S-a
observat că în această fază este momentul potrivit pentru a educa bolnavul cu privire la
posibilitățile de tratament ale bolii. Există un anumit tip de optimism care vine odată cu
negarea de care este de recomandat să profităm pentru a ajuta pacientul să depășească dorința
de izolare de familie și prieteni. Ce facem? Cum putem realiza acest lucru? Ascultăm și
acceptăm reacții fără a-l judeca și spunem că sunt reacții normale, ce trebuie însă depășite și

39
lăsăm timp- timp pentru acceptare și îl asigurăm că nu e singur:”Va simt disperat, e o reacție
normală, vom vedea ce putem face. Eu și echipa mea vom fi aici pentru a vă ajuta”- poposim
lângă el în tăcere, ideea e să fim acolo, cuvintele acum par a nu mai avea sens, nu au loc,
durerea e prea mare, pacientul este în stare de șoc, caută explicații, începe să treacă spre
dezamăgire. Contactul cu pacientul este foarte important. Important este să îl privim, să îl
putem ține de mână, să fim lângă el nu cu el.
Stadiul al doilea este cel al furiei, al protestului. ”De ce eu?”este cel mai dificil de
gestionat. Bolnavul se simte speriat,”înșelat”și chiar neiubit. Furia reprezintă singura rezerva
de care mai dispune în această situație în care, absolut nimic nu se poate face pentru a
schimba destinul. Reacția firească, se manifestă atât față de cei dragi cât și față de echipa
medicală. S-a constatat că cel mai bun mod pentru a depăși aceasta etapă este pur și simplu
de a lăsa o anume libertate bolnavului dar să știe ca cei apropiați îi sunt alături, că nu este
singur în suferința lui, că poate conta pe noi și că o durere împărtășită este jumătate de durere
iar o bucurie împărtășită se dubleză. Suferința este imensă și e normal să fie așa însă nu o va
putea duce de unul singur, vom fi acolo, vom asculta și împreună vom decide și vom
împărtăși gînduri frumoase, mici bucurii pe care acum poate sau nu accepta să le vadă : “pe
noptieră era o fotografie a Sarei, o fetiță minunată- priviți ce frumos vă zâmbește Sara. Știu
sigur că vă iubește, putem să-i trimitem și noi un zâmbet?...“ și am reușit. Plecăm lăsându-ne
disponibilitatea de a le oferi ajutor, susținere, garanția dacă nu a unei videcări a bolii, a unei
ușurări a suferinței.
Faza de negociere exprimă acceptarea sorții, încearcă să negocieze în primul rînd cu
Dumnezeu pentru a mai trăi puțin invocând apropierea unor evenimente personale sau
familiale, apoi cu echipa medicală. Se intervine în această etapă prin insuflarea speranței că
situația va fi depașită și uneori se întâmplă acest lucru, evitarea contrazicerilor și adoptarea
unei atitudini de așteptare, pentru a vedea ce urmează. Negocierea înseamnă amânare ”dacă
aș mai trăi până în vară când se casătorește fiul meu.”Nu îi spulberăm speranța : ”noi
încercăm, vă vom susține prin toate mijloacele, însă avem neaparată nevoie și de ajutorul
dumneavoastră, contribuția dumneavoastră în această luptă e foarte importantă”.
Depresia. Indiferent dacă bolnavul ajunge la o înțelegere cu trecutul sau viitorul, faza
de negociere de obicei conduce la faza de depresie, etapă de adaptare psihologică. Pacienții
sunt cuprinși de deznădejde și disperare, devin adesea izolați, retrași, refuzând adesea orice
contact cu cei apropiați. Persoanele care se simt responsabile pentru boala lor pot intra într-o
depresie pentru vina ce o simt. Cele care nu au nici o responsabilitate pot incepe sa-și plângă
de milă, având sentimentul că boala lor este o pedeapsă nemeritată sau nedreaptă. Persoanele

40
cu covingeri religioase adânci au adesea sentimentul că Dumnezeu i-a abandonat și nu le-a
ascultat rugăciunile. În această fază, mai mult ca oricând trebuie să intervină echipa reunită:
psihologul, preotul, terapeuții ocupaționali, nu atît pentru a oferi răspunsuri imediate la
întrebări ci pentru a purta discuții, a găsi împreună cu pacientul răspunsurile, pentru a găsi
frumusețea vieții chiar și în suferință.
“Când durerea e prea mare, devine suspin tainic, rugaciune,adâncă”, te cutremuri și te
liniștețti totodată, asta ne dorim, liniște să putem fi ascultați, să putem merge mai departe.
Sfintul Ioan Gură de Aur ne spune: “Dacă vezi că unui drept îi merge rău, adu-ți aminte de
Iov! Oricât de drept ar fi acela, nu va fi mai drept decât Iov, nici măcar pe departe! Oricât de
multe nenorociri l-ar lovi, nu-l vor lovi atâtea câte l-au lovit pe Iov! Să ne amintim de acestea
și să încetăm de a invinui pe Dumnezeu, știind bine că Dumnezeu nu-l lasă pe un om drept să
sufere pentru că l-a părăsit, ci pentru ca vrea să-l încununeze și să-l facă mai stralucitor”.
Faza de depresie va duce la acceptare. Acceptarea este simbolul împăcării cu sine, cu
boala și acceptarea morții iminente. Acest timp este, adesea, umplut cu pregătiri materiale,
apeluri telefonice, un timp petrecut cu cei dragi, timpul de a spune -la revedere. Pentru cei
credincioși, acesta este timpul când se pregătesc spiritual de întâlnirea cu Dumnezeu. Este
faza în care nu mai caută răspunsuri, nici măcar cuvinte. Acum intervine predominant
comunicarea non-verbală, momentele de tăceri lângă bolnav, cu bolnavul, putând înlocui cele
mai însemnate și mărețe discursuri. ”Există tăceri de dragul tăcerii și tăceri de dragul
cuvintelor”-Iulian Tănase- 2015. Toți vom pleca într-o zi, depinde de noi cum acceptam -
”moartea este singura certitudine a vieții”. Citez iarăși cuvintele sfântului părinte: ”Moartea
este o plecare. Moartea este odihnă, scăpare de dureri, răsplată a ostenelilor și a luptelor,
cununa. Acum moartea nu mai este moarte; este numai un nume; dar,mai bine spus, chiar
numele a pierit. Acum nu mai numim moarte moartea, ci adormire și somn”. Martora fiind
atâtor grele și adesea îndelungate suferințe ale pacienților, nu este moartea salvarea lor?
Eliberarea?
Aceste etape nu urmează totdeauna una celeilalte, iar parcurgerea lor nu poate fi
considerată un drum spre o moarte fericită. Unele persoane nu pot progresa dincolo de
negare, altele nu pot trece de furie și destul de puține depășesc faza de depresie, pot trece de
mai multe ori printr-o fază sau se reintorc la o singura etapă.
Cel mai important lucru în aceste momente este ca bolnavii să fie ajutati să-și
găsească chiar și în boală un sens al vieții, să fie încredințați ca nu sunt singuri în suferința lor.
În acest sens, îngrijirile paliative pot oferi garanția evitării sau cel puțin a unei ușurări a ei.
Suferința fizică, chiar dacă ne putem folosi în mod spiritual de ea, reprezintă o sursă de

41
epuizare, de tulburare pentru viața sufletească, reducerea ei contribuind la sporirea forțelor și
a liniștii lăuntrice de care bolnavul are atâta nevoie.
Se cuvine ca medicul să nu-i ascundă bolnavului că știința și puterile lui sunt limitate,
ca boala, degradarea fizică și moartea fac parte din însăși condiția existenței noastre în
această lume, că medicina poate într-o mare masură să aline suferințele oamenilor, însă nu va
fi niciodată în stare să le desființeze deplin și definitiv și chiar dacă poate mări durata medie
de viată, ea nu poate stopa îmbătrânirea, nu poate impiedica venirea morții la sfârșitul vieții și
nu-l poate scăpa pe om de moartea subită. În condițiile actuale de existență, sănătatea totală,
deplină și necurmată este un mit. Nu e vorba de descurajarea bolnavului, ci de ferirea lui de
iluzii deșarte, cu totul nefaste din punct de vedere spiritual și în final de oferirea nădejdii
celei adevarate. Medicul este dator să-i înfățișeze bolnavului nu numai puterea artei sale ci și
limitele ei (Chevalier C.-2007, Grigorean V.-2014).
Porninând de la aceste aspecte teoretice și practice în studiul nostru ne-am confruntat
cu marea lor majoritate, uneori făcând dificilă evaluarea pacienților. La toți pacienții evaluați
indiferent de boala incurabilă (cancer vs boală non-oncologică) s-a observat un grad de
suferință totală, ceea ce atrage atenția asupra necesității evaluării complete a pacientului-
evaluare holistică. Aici intervine importanța echipei multidisciplinare- de îngrijiri paliative și
competența fiecărui membru în parte de a fi capabil de a identifica problemele respective și
de a elabora soluții viabile. Atragem atenția asupra rolului asistentei medicale în această
echipă, ea fiind de multe ori persoana care stă de vorbă cu bolnavul în cursul tratamentului și
vine des în contact cu bolnavul, făcând absolut necesar existența unei strânse colaborări între
medic și asistenta de salon. Studiul nostru arată existența unor probleme comune între
pacienții cu boală oncologică și patologie non-oncologică. În literatura de specialitate sunt
prezente puține studii care să prezinte durerea totală cu toate componentele sale. Problemele
psihologice și spirituale rămân încă puțin abordate, aspect evidențiat și de Moens și colab-
2014.
II.4.1. Discuții privind evaluarea componentei fizice a durerii totale

Durerea în cancer poate fi o consecinţă a bolii însăşi, sau poate rezulta ca urmare a
tratamentelor, incluzând chirurgia, radioterapia şi chimioterapia. Deşi apare de obicei relativ
tardiv în evoluţia naturală a bolii, durerea reprezintă cel mai frecvent simptom în cancer,
prezent la 53 % dintre pacenți în toate stadiile bolii, la 59% în cursul tratamentului şi la 70-
80% pe parcursul fazei terminale (PN Jain-2015). Problema tratamentului durererii este
serioasă, durerea necontrolată putând reprezenta un factor de suicid în cancer.

42
Principalele cauze ale durerii din boala canceroasă întâlnite în studiul nostru sunt:
invazia tumorală directă : invazie osoasă, compresiune medulară, durerea asociată
tratamentelor oncologice sau persistentă post-tratament, durerea cauzată de debilitate
(durerea complexă, cronică), durerea neasociată cancerului sau tratamentului oncologic (de
cauză necunoscută) cea dată de o infecție intercurentă, sau produsă de patologia intercurentă,
durerea produsă de procedurile de diagnosticare și tratament.
Descrierea tipului durerii și a intensității acesteia, de către pacient, trebuie acceptată
ca adevarată. Durerea este întotdeauna subiectivă și durerea pacientului este ceea ce spune
pacientul și nu ceea ce bănuiesc alții. Aceasta este foarte important dacă se doreste obținerea
unei relații de încredere medic-pacient; dacă cadrul medical este neîncrezător sau dezinteresat,
pacientul poate compensa prin ne-raportarea durerii sau prin exagerarea descrierii.
Pacienților trebuie să li se ceară să-și descrie durerea, în propriile cuvinte și în
propriul mod. Se pot obține informații importante observând modul în care-și descriu durerea,
ce limbaj folosesc, ce emoții exprimă și ce limbaj corporal însoțește descrierea. Informația
oferită trebuie suplimentată cu întrebări specifice pentru a defini toate caracteristicile durerii.
Pacienții bolnavi de cancer se confrunta cel mai adesea cu o întreagă serie de probleme
psihologice, sociale și spirituale care depașesc cu mult durerea fizică. Conceptul de “durere
totală”ne atrage atenția că durerea este o trăire personala profundă care nu poate fi înțeleasă
doar ca fenomen biologic. Una din cele mai mari provocări și contribuții ale asistenților
medicali la controlarea durerii este să permită fiecărui pacient să-și exprime propria trăire a
durerii (Payne S-2012) și astfel să înțeleagă care sunt acei factori de influență în afara celor
strict fizici și psihologici. În acest scop Krishnasamy (Payne S.-2012) a identificat o serie de
întrebări care pot servi la evaluarea și tratarea durerii: Când ați observat pentru prima oară că
nu vă simțiți bine? Cum au evoluat raporturile cu familia și prietenii? Ce s-a întâmplat în
viața dumneavoastră când ați fost diagnosticat cu cancer? Ați avut dureri când v-ați simțit rău
prima dată? Ce ameliorează durerea? Durerea este la fel sau s-a schimbat? Care sunt temerile
dumneavoastră pentru viitor? Ce agravează durerea ? Care sunt așteptările și speranțele
dumneavoastră pentru viitor? Ce înseamnă durerea pentru dumneavoastră? (Mateescu D-
2010, Marcean C-2012).
Este important în mod deosebit, să se cunoască dozele medicamentelor administrate
anterior, efectul lor și efectele secundare care au aparut. Informațiile oferite de familie pot fi
de ajutor în evaluarea severității durerii și a efectelor ei asupra stilului de viață. Conform
datelor din studiul nostru la pacienții cu boală oncologică predomină durerea moderat/severă,
în concordanță cu datele publicate în literatură. Cea mai mare problemă a pacienților cu

43
cancer este frica de durere. Prezentăm câteva afirmații ale pacienților aflați în studiu care
confirmă acest aspect :
 „ nu de moarte mă tem eu, de suferință mă tem”( V.E.- 67 ani)
 „nu mai pot, îmi e frică de durere, aș vrea să mor că tot mă doare” (T.P- 54 ani)
În aceste cazuri atitudinea terapeutică optimă este obținerea unui control bun al
durerii și simptomelor asociate. În cursul studiului s-au identificat o serie de factori care pot
exarceba durerea :
 factori ce țin de durerea însăși: durerea severă, multiplă, cu limitarea activităţii, durere
insuficient controlată
 alte simptome asociate: insomnia cauzată de durere, insomnia, extenuare sau oboseala
secundare durerii netratate, se vor plânge de o durere mai mare decât pacienții care nu
suferă de aceste simptome. Tusea persistentă, voma repetată sau sughițul pot agrava
durerea, în special durerea osoasă. Prezența oricărei altor simptome deranjante, cum ar fi
dispneea, diareea, incontinența sau hemoragia,vor agrava percepția durerii.
 probleme de ordin social: probleme de familie, izolarea, pierderea locului de muncă,
pierderea partenerului de viață, venituri mici, emoții nerezolvate, lipsa susținerii
familiale sau ruperea de familie, probleme interpersonale
 probleme de ordin spiritual: sentimentul inutilităţii, de regret, al culpabilității, probleme
religioase nesoluţionate, întrebări despre suferință și moarte, negarea credinței sau
dimpotrivă reafirmarea acesteia sunt aspecte care pun în dificultate pacientul. Mai ales
acum, când sunt puși în fața unor situații fără ieșire, pacienții simt nevoia de a crede în
ceva care vine din exterior, în spiritualitate. Acest sentiment pentru unii nou poate, dă
naștere unor întrebări de genul: ,,De ce se întâmplă acest lucru cu mine? De ce eu?” Sunt
întrebări, reflecții care țin de dimensiunea spirituală și cărora pacienții le caută răspunsul.
Dacă noi, prin cunoștințele noastre credem că nu le putem oferi răspunsuri calificate, e
bine atunci ca aceștia să fie întrebați dacă își doresc consiliere spirituală. Aceasta poate
contribui semnificativ la îmbunătațirea stării lor, la aflarea răspunsurilor în ceea ce
privește sensul vieții și implicit la calitatea vieții acestora.
Acești factori pot avea un efect pozitiv sau negativ asupra percepției durerii sau
înrăutățind-o. În practica clinică factorii modificatori în general agravează durerea, fie
scăzând pragul durerii, fie crescând senzitivitatea la durere. Totuși ei pot avea un efect
ameliorator și unii pacienți au dureri mai mici decât cele corespunzătoare stării lor medicale.
În unele circumstanțe, ceea ce pacienții raportează drept durere, este în mare parte atribuidilă
problemelor psihologice, sociale sau spirituale. Rezolvarea acestor probleme conduce la

44
succesul tratamentului medicamentos al durerii fizice sau dimpotrivă, nerezolvarea lor face
dificilă tratarea durerii.
Profesorul Mungiu spune că”trebuie să abordezi pacientul cu gândul că aceeași
suferință s-ar putea să o ai și tu. Ăsta e singurul gând care creează o punte și există oameni
care vibrează în felul ăsta și eu sunt unul dintre ei. Eu resimt în corpul meu suferința celui
care iese în fața mea, o resimt fizic”.
Alocăm un timp suficient pe care să îl petrecem cu pacientul şi familia acestuia pentru
a le înţelege nevoile. La vârste mai înaintate, din cauza capacităţii limitate de comunicare
sau a tulburărilor cognitive cum sunt cele din ultimele zile de viaţă, auto-raportarea durerii
este îngreunată, deşi nu există dovezi ale reducerii clinice a suferinţei asociate durerii.
Atunci când deficitele cognitive sunt severe, observarea comportamentelor asociate
durerii şi a disconfortului: expresia facială, mişcările corpului, verbalizări sau vocalizări,
modificările interacţiunilor interpersonale, emoțiile pacientului, modificările activităţilor de
rutină; reprezintă o strategie alternativă pentru evaluarea prezenţei durerii (dar nu şi a
intensităţii acesteia).
Pentru a răspunde la emoții trebuie să dăm dovadă de empatie și apoi să acționăm, să
transmitem înțelegerea noastră pacientului respectiv :“Mi se pare că vă simțiți frustrat. Cu
siguranță este foarte greu să suportați astfel de dureri. Suntem impresionați plăcut că puteți
ține pasul cu tratamentul, că vă puteți continu viața cu astfel de dureri. Noi vom fi aici pentru
a vă ajuta în continuare. Povestiți-ne mai multe despre cum vă afectează durerea viata.”
Se recomandă evaluarea suferinţei psihosociale deoarece aceasta este puternic
asociată cu durerea din cancer. De fapt, suferinţa psihologică poate amplifica durerea şi în
mod similar, durerea controlată inadecvat poate determina suferinţă psihologică semnificativă.

II.4.2. Discuții privind evaluarea componentei psihice a durerii totale

Anxietatea și depresia sunt manifestări ale durerii psihice, frecvent întâlnite în studiul
nostru. „ Dacă m-ar lua moartea, nu mi-ar părea rău, speranțe nu sunt... e clar. Nu am puterea
să mă mai mișc. Să stau în pat și să nu vină nimeni la tine să-ți dea o cană cu apă atunci chiar
e rău. E rău să fii singur, dar vedem noi o rezolvăm cumva”. (SM- 58 ani)- exemple de
afirmații întâlnite la pacienții aflați în îngrijiri paliative.
Anxietatea este o emoție normală și universală. În cazul bolnavilor oncologici există o
relație complexă a anxietății atât cu boala cât și cu tratamentul. Simptomele anxietătii (teama,
scăderea capacității de atenție și concentrare, tahicardie, palpitații, anorexie, îngrijorare,

45
agitație, indigestie, slăbiciune, amețeală, insomnie, dureri toracice, izolare) se pot asocia cu
greața, voma, oboseala fiind greu a le deosebi de efectele secundare ale chimioterapiei. Lipsa
informațiilor sau mai grav, oferirea unor informații eronate, lipsa suportului familial pot
determina apariția sau accentuarea anxietății. Benefice sunt în acest caz tehnicile de relaxare,
de distragere a atentiei, ingrijirea suportivă și nu în ultimul rând administrarea de anxiolitice.
Depresia, se poate manifesta ca un complex de probleme, de la reacții emoționale
frecvente în viață cotidiană, până la tulburări psihice majore, respectiv sindromul depresiv.
Aflarea diagnosticului este unul dintre cei mai importanți factori care contribuie la
declanșarea depresiei. Vom avea un pacient apatic, cu modificări semnificative ale apetitului,
obosit, indecis, neavând puterea de a se concentra și nici interes pentru activitățile curente,
încărcat de sentimente de vinovăție și străbătut de gânduri suicidare. Important acum este
sprijinul acordat de către echipa de îngrijiri și familie ca și component a acesteia, important
este mai ales includerea pacientului în echipă și purtarea discuțiilor pentru a decide conduita
terapeutică. De maximă importanță sunt abilitățile de comunicare și timpul, timp pentru
acceptarea sentimentelor, înțelegerea situației și apoi luarea deciziilor (Popa L.M.-2012)
Riscul apariției depresiei severe apare în momentul primei recidive a bolii. În paralel
cu boala pot acționa o serie de circumstanțe agravante: pierderi anterioare neacceptate,
conflicte emoționale cu cei din familie, sentimentul de vina, lipsa sau insuficiența susținerii
familiale. Tratamentul trebuie adaptat fiecărui bolnav în parte combinând psihoterapia cu
tratamentul simptomatic și nu în cele din urmă cu antidepresive. Pacientul trebuie ajutat să-și
exprime trăirile îndeosebi cele negative. Primează acum oferirea unui sprijin general :
îngrijire, empatie, explorarea temerilor pacientului asupra bolii și prognosticului, a gradului
de înțelegere, oferirea de informații și susținere în acest sens. Importanța echipei este iarăși și
iarăși dovedită. Doar împreună medici, asistent, infirmier, terapeut occupațional sau
kinetoterapeut, preot sau psiholog, voluntar și asistent social, pacientul împreună cu familia
sa, putem oferi calea spre o cât mai bună calitate a vieții pentru pacientul nostru, prin prisma
tratării suferinței totale. O noua învătătură dată de sfinții părinți: “deprimarea e o cumplită
cameră de tortură a sufletelor, o durere nespusă și o pedeapsă mai amară decât orice pedeapsă,
care atacă nu numai trupul, ci însuși sufletul, care roade nu numai oasele ci și gândirea, o
noapte necontenită și un întuneric neluminos, o furtună și o vijelie, un incendiu nevăzut care
arde mai năprasnic decât orice flacară, un război fără armistițiu, o boală care umbrește pentru
multi cele vazute, fiindcă pentru cei aflați într-o asemenea dispoziție soarele și natura
transparentă a aerului par a-i tulbura și imita în miezul zilei o noapte adâncă. Soarele va
apune pentru ei în miezul zilei (David A.-2012, Degi C-2011) pentru că sufletul deprimat își

46
închipuie că e noapte în însuși momentul cel mai luminos al zilei.”
Suferințele psihologice neidentificate sau netratate vor agrava durerea : absența lor
sau tratarea cu succes vor ușura semnificativ durerea. Eșuarea în identificarea și tratarea
suferințelor psihologice este o cauză frecventă a durerii netratate.

II.4.3. Discuții privind evaluarea componentei sociale a durerii totale

„ Da, dar ele au viața lor. Doamnă, orice bomboană, orice vine din partea familiei
contează. Îmi lipsește afecțiunea familiei și ajutorul din partea fetelor, dar ce să fac dacă ele
sunt la locul lor și cu familiile lor, cu copii lor și au necazurile lor. Ce să fac doamnă dragă,
ce să fac? Am vebit la spital și stau la spital și de acum înainte vin la spital toată viața. Fac ce
fac, mai vin oleacă, până mă strânge Dumnezeu de sus ”(B.E.-77 ani)
„ La mine nu are cine veni în vizită, la mine nu are cine veni să îmi spună o vorbă
bună, să mă întărească în această încercare, fiind singur. E tare greu. Ferice de cei acre au
familia alături și la bine și la greu.” (L.P.-61ani).
Dificultățile sociale neabordate duc la amplificarea durerii : absența sau tratarea lor cu
succes o vor ușura semnificativ.
Tratamentul ia multe forme și implică diferiți membri ai echipei de îngrijire și
asistenți sociali. Intervențiile trebuiesc individualizate pentru a se adresa nevoilor specifice
ale pacienților și familiilor lor. Consilierea suportivă este baza tratamentului. Scopul
consilierii suportive este facilitarea acceptării și implică ascultarea, permiterea exprimării
emoțiilor, răspunderea și informarea.
Asistența practică, cum ar fi oferirea de ajutor în viața de zi cu zi, facilitarea micilor
modificări în casă și a accesului la resursele și serviciile comunitare vor fi benefice.
Trebuiesc făcute toate eforturile pentru a maximiza sprijinul profesional și neprofesional,
disponibil pentru familii. Adesea este necesară asistența în problemele financiare și legale.
Multe culturi variază semnificativ în atitudinea lor asupra bolii, durerii și morții,
acestea oscilând între acceptare stoică și anxietate severă și depresie. Există variații și între
diferite grupuri asupra atitudinii lor față de filozofia îngrijirii paliative și mai ales față de
discutarea libera a diagnosticului și prognosticului.
Pacienții din diferite medii culturale variază în răspunsul lor la durere, acesta variind
de la anxietate și depresie extreme la acceptare stoică. Problemele culturale adesea agravează
durerea, deși unele atitudini culturale o pot reduce foarte mult. Îngrijirea paliativă trebuie
facută într-un mod sensibil și adaptat culturii pacientului iar mediul cultural și religios al

47
fiecărui pacient trebuie înțeles și respectat. “Într-o dimineață, i-am pus o casetă cu
Mozart….cât de frumoasă îmi faci moartea! a spus ea încetișor (zorza și zorza 1978)”
(Payne S-2012)
Lipsa de respect față de mediul cultural al pacientului sau tratamentul insensibil la
mediul cultural pot foarte probabil să provoace sau să agraveze problemele inclusiv durerea.
Barierele lingvistice, care fac dificilă comunicarea legată de durere și tratament pot exacerba
durerea.
Utilizarea metodelor tradiționale de tratare a durerii de către unele medii etnice, care
pot fi ineficiente sau pot interfera cu tratamentul clinic, trebuiesc discutate într-un mod
înțelegător. Tratamentul adecvat din punct de vedere cultural și înlăturarea barierelor
lingvistice pot ușura durerea.

II.4.4. Discuții privind evaluarea componentei spirituale a durerii totale

„Azi m-am împărtășit. E, nu prea cred eu așa neapărat, cred nu pot să zic că nu cred în
Dumnezeu, dar mă gândesc.. medicii, pastilele nu mai fac nimica, dar și oleacă de credință
contează. Eu nu știu rugăciuni. Trece greu ziua, nu mai trece ziua”(B.V.-62 ani).
Un aspect-cheie în asigurarea îngrijirilor spirituale este constituit de experiența
personalului și de crearea unui etos spiritual. Încercările de a răspunde unei game largi de
nevoi spirituale din cadrul unei comunități ce este legată de sentimente de afecțiune
contribuie la acest etos. Buna comunicare, noțiuni cum ar fi:”sa fim lânga celălalt”,”să
împărtășim experiența calătoriei pacientului” și “să ajutăm o persoană să descopere sensurile
vieții”pot crea o legatură la nivel spiritual. Totul depinde de afecțiunea pentru semenii noștri-
indiferent dacă ne întoarcem după un timp pentru a întreba pacientul dacă durerile au mai
dispărut sau numai dacă stăm cu cineva în timp ce persoana respectivă plânge sau râde. Este
vorba despre puterea de a rezona la întrebările esențiale pe care oamenii și le pun, cum ar
fi:”De ce mi se întâmplă mie?”,ajutându-i să vorbească despre temerile și anxietățile lor
legate de trecerea în neființă și despre ce se va întâmpla cu ei. „Doamna asistentă, unde mă
duc eu acuma?”,precum și cu cei care ramân în urma lor. Pacienții care observă anumite
practici religioase pot avea probleme spirituale cu privire la religia lor, cei care și-au neglijat
practicile religioase și le pot reafirma în timp ce aceia care consideră boala o pedeapsă sau o
trădare se pot clătina în credință având dificultăți în continuarea practicilor religioase.
Pacienții cu convigeri religioase puternice pot avea o încredere nerealistă în puterea
bisericii sau religiei lor, ceea ce poate îngreuna controlul adecvat al durerii. Atâta timp cât nu

48
există o dovadă a unei credințe universale în Dumnezeu sau o aderare la o credința religioasă,
se pare că religia și spiritualitatea au devenit inseparabile. Astfel, indiferent de diferențele de
credință,ca ființe umane suntem chemați să ne ajutăm unii pe alții, să ne sprijinim, să ne
consolăm, să ne insuflăm putere.
Tratamentul problemelor spirituale variază de la simpla consiliere suportivă la o
privire detailată a vieții, condusă de un consilier pastoral special pregătit. Problemele care țin
de credințele religioase ale pacientului trebuiesc abordate de preotul specific.

II.4.5. Discuții cu privire la adordarea terapeutică a suferinței totale

„Nu există boli, ci bolnavi” (Hipocrate)


Boala este conceptualizată în mod diferit, în funcţie de contextul apariţiei, momentul
de viaţă, trăsăturile de personalitate, mediul socio-cultural, bagajul informaţional şi
antecedentele pacientului. Factorii care contribuie la conturarea personalităţii pacientului -
vârsta, sexul, factorii genetici, particularităţile tipologico-caracteriale, inteligenţa, bagajul
de informaţii, instruirea, competenţele. În complexitatea sa ca ființe umane în general, cu
boli grele în spate, cale de succes în afara muncii în echipă, a abordării pacientului pe plan
fizic, psihic, social și spiritual nu există. Doar alături de pacient și împreună cu acesta și
familia sa putem ajunge în stadiul final al acceptării sortți, a bolii și a morții. Această
acceptare nu trebuie confundată cu un stadiu fericit, nicidecum, e o acceptare lipsită de
sentimente, e ca și cum durerea ar fi dispărut, lupta e gata și vine un timp pentru”odihna
finală înainte de ziua cea lungă”. În acest moment familia este cea care are nevoie de mai
multă susținere și înțelegere. E ca și cum pacientul ar fi înțeles mai mult decât familia sa.
Desprinderea celui care urmează să moară este clară, odată ce acesta și-a găsit pacea
şi acceptarea, cercul său de interes se diminuează. Dorinţele sale sunt de a fi lăsat în pace,
singur, sau cel puţin să nu fie deranjat de veşti şi probleme din lumea de afară: acum are
altceva de făcut. Nu mai are nici chef de vorbă sau poate că nici nu prea mai poate vorbi.
Comunicarea non-verbală își are locul, un psalm rostit în șoaptă, o mână strânsă în palme, o
prezență liniștită e tot ce își dorește pacientul acum.
„La căpătâiul unui bolnav nu trebuie să te porți ca în viața obișnuită, nu trebuie să
răspunzi la toate întrebările, nici să vorbești cu aceeași viteză și nici să te aștepți la vreun
răspuns. Persoana bolnavă trebuie abordată cu extrem de multă atenție, cu multa înțelepciune
și cu smerenie.”(Petcu L.-2008)
Referindu-ne la suferință, ingrijirile paliative pot oferi garanția evitării sau cel puțin

49
a unei mari ușurări a ei. Tehnicile de ușurare a durerii și performanțele obținute în acest sens
determină ca rar să li se întâmple pacienților să aibă de îndurat dureri insuportabile iar atunci
când sunt astfel de cazuri este vorba mai întotdeauna de o aplicare incorectă a tratamentelor
disponibile, necesitând o reevaluare a durerii și a schemei terapeutice. Degradarea pricinuită
de boală sau de infirmitate este avută în vedere în cadrul îngrijirilor paliative, cu scopul de a
asigura păstrarea demnității pacientului. Aceste obiective pot fi realizate prin
comportamentul respectuos și iubitor al echipei de îngrijiri, într-un mediu primitor, sprijiniți
de persoane care au ales în mod liber și dezinteresat să se consacre ajutorării celorlalți.
Pacienții și familiile lor sunt incluși în echipă având astfel dreptul să ia decizii cu
privire la tratamentul lor în cunoștință de cauză, putând să renunțe la alimentație sau
hidratare artificială, să opteze pentru un anume tip de tratament sau altul, dar mai ales să
primească tratament simptomatic care să le aline suferința fizică sau psihică. Medicul este
dator să îi sfătuiască cu privire la opțiunile de tratament, la renunțarea la anumite intervenții
inutile sau tratamente agresive pe care le consideră a fi inutile, să le ofere consilierea și
comunicarea de care au nevoie. Inutilitatea în medicină este greu de definit, însă se consideră
că terapiile care nu aduc nici un beneficiu în plus și cele care nu duc la îndeplinirea
obiectivelor personale ale pacientului pot fi clasificate ca inutile.
În ceea ce privește consilierea, medicul devine un "antrenor" al pacientului. Stabilesc
împreună niște ținte de atins, urmărind cu atenție așteptările pacientului și ale familiei
acestuia, negociind în cazul unor așteptări nerealiste și apoi urmărind să împlinească cât mai
mult și cât mai multe din aceste așteptări. Consilierea se bazează pe comunicare și pe
înțelegerea particularităților fizice, sociale, culturale, spirituale și psihice ale individului.
Îngrijirea paliativă este cea care, în loc să spună "nu mai este nimic de făcut" spune
„de acum ne vom concentra pe ceea ce putem controla: durere, dispnee, depresie, greață,
varsaturi, delir. ” Aici pacienții beneficiază de o îngrijire complexă, multidisciplinară,
adresata triadei trup-minte-suflet. Doar această abordare holistică este de natură a realiza
plenar acest deziderat. Aceasta este calea de urmat pentru ca acești pacienți să aibă o
evoluție demnă, lipsită de suferință în fața spectrului morții. Doar în felul acesta suferința lor
va putea fi ținută sub control până la inevitabilul final și atunci vor avea parte de ceea ce în
mod tradițional, medical, psihologic, spiritual și filosofic se înțelege prin” moarte bună “:
aceea liniștită, caracterizată prin seninatate sufletească, împăcare cu Dumnezeu și cu semenii,
lipsită de discomfort fizic, avându-i alături pe cei care îi iubesc, care survine în stare de
luciditate, adică acea moarte pe care o ectenie din slujbele liturgice ortodoxe o
numește:”sfârșit creștinesc vieții noastre, fară durere, neînfruntat, în pace.”

50
II.5. PLAN TERAPEUTIC PROPUS PENTRU TRATAMENTUL DURERII
TOTALE
STUDIU DE CAZ - evaluarea pacientului și efectuarea planului de îngrijire
L.O., pacient în vârsta de 64 ani, casătorit, pensionar, ortodox (nu practică), diagnosticat în
aprilie 2015 cu Neoplasm faringo-laringian local avansat și cașexie, pentru care s-a practicat
traheostomă de necesitate, se internează în Secția de Îngrijiri Paliative la recomandarea
medicului de familie.
Motivele internării:
 dispnee la eforturi mici
 disfagie pentru solide
 Disfonie
 Fatigabilitate
 status de performanță scăzut
 anxietate marcată
 dureri VAS=8-9
 secreții muco-purulente pe traheostomă
 Hipersalivatie
 agitație psiho-motorie
 ECOG=4
A. EVALUAREA PACIENTULUI
Evaluare fizică
 ECOG=4, pacient complet imobilizat la pat, nu se poate îngriji singur deloc
 EVALUAREA CAPACITATII DE AUTOINGRIJIRE -INDEXUL BARTHEL
 Alimentarea =5 (necesită ajutor ca să taie, să ungă untul pe pâine,etc sau necesită o dietă
modificată)
 Îmbăierea =0 (incapabil să facă baie/duș singur)
 Igiena personală =0 (necesită asistență pentru îngrijirea personală)
 Îmbrăcarea =5 (necesită ajutor dar se poate îmbrăca pe jumătate/sau mai mult neajutat)
 Tranzitul intestinal =5 (incontinență ocazională, nu mai mult de o dată pe saptămână)
 Micțiunea =0 (incontinent, cu sonda sau incapabil să se descurce singur)
 Utilizarea toaletei =0 (dependent)
 Transfer(de la pat la scaun și înapoi) =5 (necesită ajutor fizic important, una sau douaă
persoane, dar poate sta în poziție șezândă

51
 mobilizare(mers pe suprafețe fără diferențe de nivel)=0 (imobilizat sau nu poate merge
mai mult de 50 metri)
 urcatul scărilor=0 (incapabil)
SCOR TOTAL=20%
 EVALUAREA SIMPTOMATICA A PACIENTULUI CONFORM MODELULUI
ESAS
 durere=8-9
 oboseală=8-9
 greață=2
 depresie=7
 anxietate=8-9
 apetit=5
 dispnee=8-9
 comunicare=8
Evaluare psihologică
 Depresie =7
 Anxietate = 8-9
 MMSE=20
Evaluare socială
 casătorit, are doi copii, familia și rudele nu îl vizitează prea des
 pensionar, fost tractorist
 condiții modeste de viață ,locuiește în mediu rural
Evaluare spirituală după modelul FICA
 pacientul este creștin ortodox
 importanța religiozității - nu este importantă religia
 aparține comunitătii religioase din sat,însă nu practică
 nu vrea să discute aspecte ale credinței, nu dorește asistenta religioasa
B. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DUPĂ EVALUAREA PACIENTULUI
1. Probleme fizice
 intoleranță la efortul fizic
 mobilitate alterată
 incapacitate de a se spăla
 deficit de a se hrani
 incapacitate de a-și asigura igiena personală

52
 fatigabilitate
 deficit hidro-electrolitic
 deglutiție alterată
 nutritie alterată-aport sub necesitățile corporale
 tegumente palide
 cașexie
 ventilație spontană alterată
 dureri toracice
 debit cardiac redus
 constipație
 incontinență urinară
 gura uscată (xerostomie)
 cefalee
2.Probleme psihice
 alterarea imaginii corporale (traheostoma)
 alterarea comunicării verbale
 anxietate
 tristețe cronică
 sentiment de copleșire datorat greutăților
 deprivarea de somn
3.Probleme sociale
 izolare socială
 interacțiuni sociale alterate
 interacțiuni familiale alterate
4.Probleme spirituale
 lipsa speranței
 teama de deces
 alterarea religiozității
C. ATITUDINE TERAPEUTICĂ
În urma evaluării pacientului se recomandă:
 oxidolor 40 mg 1cp/8h
 algocalmin 1 gr 1f/12h
 carbamazepina 200mg 2cp/zi
 gabaran 400mg 2cp/zi

53
 omeran 20mg 1cp/zi
 oxacilina1gr/8h
 HHC100mgx2/zi
 ACC 2f/zi
 bisacodil 2cp/zi
 lactuloză 1lgx3/zi
 Oxigenoterapie 2-6l/min
 soluție ringer 1000 ml/zi
 glucoză 10%500 ml/zi
 SF0,9% 500ml/zi
 lipofundin 500ml/zi
 tualeta și pansamentul traheostomei zilnic
 menținerea permeabilității căilor aeriene superioare, curățarea canulei de traheostomă
 recoltarea secrețiilor traheo-bronșice în vederea examenului bacteriologic și a
antibiogramei
 monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative
 evaluarea periodică a durerii și dispneei
 elaborarea planului de îngrijiri
D. PLANUL DE ÎNGRIJIRI
Toate modalitățile de abordare terapeutică pentru cazul prezentat anterior sunt redate
în tabelul III.
Evaluarea Diagnostic Obiective Intervențiile de nursing Evaluarea eficienței
pacientului de nursing intervențiilor
paliativ
-Ventilație Alterarea Scopul comun atât pentru Intervenții imediate: Inițial ne propunem
spontană funcției pacient cât și pentru -repaus la pat, o evaluare cât mai
alterată respiratorii asistentul medical este -măsuri de promovare a unui frecventă, la 2-3 ore,
-Dispnee cauzată de - de a găsi modalități de clearance respirator efficient: o observare
Severă Neoplasmul reducere a duratei și poziț ionarea corespunzătoare a permanentă, pentru
(ESAS=8- faringo- frecvenței episoadelor de pacientului(semisezând sau ca după obținerea
9) amigdalian dispnee sezând), facilitarea tusei și a controlului
avansat,manife -menținerea unei oxigenări și expectoratiei; simptomelor
-Durere stată prin: a unei ventilații satisfacatoare -oxigenoterapie pe sonda evaluarea să fie
severă -dispnee la -dezobstructie bronșică nazală sau mască, umidificat facută zilnic.
ESAS 9-10 eforturi - menținerea permeabilității pentru a nu irita mucoasele:4-6 Ăn cursul zilei:
mici căilor aeriene superioare l/min până la obținerea -dispnee ameliorată
-prezența de -ameliorarea calității vieții saturației normale (peste 94%), -saturație 92% sub
secreții muco- -controlul celorlalte apoi scădem la 2-3 l/min; oxigenoterapie 5-
purulente pe simptome care duc la permanentă inițial, intermitentă 6l/min
traheostomă agravarea dispneei (durere, după ameliorarea -secreții abundente
-„Vechea anxietate, depresie, izolare simptomatologiei muco-purulente pe
poveste, mă socială, interacțiuni familiale -abord venos și administrarea traheostomă
doare gâtul și alterate) medicației simptomatice și -se administrează
capul de nu -alinarea suferinței etiologice recomandate de tratament conform
mai pot, ce mă pacientului, implicit controlul medic ,respectând orarul și recomandărilor:

54
fac eu adecvat al durerii, prin doza de administrare -oxidolor 40 mg
Doamne?pâna scăderea inițială a intensității, -aspirația pe canula de 1cp/8h
mâine?ce mă până la obținerea controlului traheostomă a secrețiilor -algocalmin 1gr
fac?un calmant total traheo-bronșice 2f/zi
pentru Un alt obiectiv extrem de -administrarea medicației -carbamazepina
durere!!!vă rog important îl reprezintă: antialgice și urmărirea efectului 200 mgx2/zi
să-mi puneți -prevenirea infecțiilor terapeutic -gabaran 400
oxigen înainte asociate actului medical, atât -se observă și notează mgx2/zi
de a pleca, în ceea ce privește pacientul caracteristicile secrețiilor: -ACC 2f/zi
vă rog frumos, cât ți echipa de ingrijire. culoare, aspect, cantitate -HHC10 0mgx2/zi
ca să fiu eu -prevenirea complicațiilor -monitorizarea funcțiilor vitale -oxacilina 1gr/8h
împăcat pentru -educația pacientului și vegetative, notarea acestora -soluție ringer
noapte, vă în foaia de observație clinică 1000 ml/zi
rog!!”.. generală (TA, FC, Temp., -glucoză 10%
SPO2, frecventa și 500ml/zi
amplitudinea respirațiilor, -oxigenoterapie 2-
diureza, tranzit intestinal) 6l/min
-se face bilanțul hidric pentru În zilele 2-3
compensarea pierderilor și - se menține aceeași
prevenirea deshidratării linie terapeutică, se
-se prelevează sânge pentru continuă
examene de laborator, secreții administrarea de
traheo-bronșice pentru oxigen, scăzând la
examenul bacteriologic și 2-3l/min, pacientul
antibiogramă prezintă:
-asigurarea investigațiilor -dureri necontrolate
paraclinice recomandate VAS=8
Intervenții intermediare -dispnee ușor
-se monitorizează meliorata (ESAS=7)
comportamentul și starea de sub tratament
conștiență a pacientului, medicamentos,
culoarea tegumentelor și igieno-dietetic,
mucoaselor, poziții antalgice aspirație, tualetare și
adoptate, facies pansament local
-tualeta și pansamentul Ziua 4
traheostomei (zilnic și ori de -rezultat cultura
câte ori este nevoie) secreții:
-tehnici corecte și sigure -Klebsiella,
-discutți cu pacientul: legătura Enterobacter,
primară dintre respirație și sensibil la
moarte reprezintă frecvent gentamicina și
centrul fricii de dispnee ciprofloxacin
-învățarea unor tehnici de -dispnee persistentă
reabilitare respiratorie, -dureri necontrolate
incluzând exerciții de -secreții pe
respirație, conservarea energiei, traheostomă
adaptare la viață, relaxare, -stare generală
tehnici de distragere a atenției influiențată
Intervenții temporizabile Se ajustează
-asigurarea unuor conditii medicația:
optime de microclimat: -stop medicatie po
temp.=22 grade, umiditate sub -MORFINA 5mg/4h
60%, ventilație naturală, igiena +morfina 5 mg la
salonului nevoie
-hidratare: asigurarea unui -ciprofloxacin 100
aport de lichide calduțe pentru mg 2f/12h
fluidificarea secrețiilor -ACC 2F/zi
-se oferă pacientului informații -dexametazona 2f/zi
clare, accesibile despre boala, HHC 200mg/zi
investigații, tratament și -continua hidratarea
evoluție pentru a-i crește po+piv
complianța -oxigenoterapie
-se supraveghează efectele -stop:oxidolor
secundare ale tratamentului și Ziua 5
-reducerea intensității se semnalează medicului dacă -în decurs de 24 h,
anxietății pâna la dispariția ei apar pentru a obține
-asigurarea confortului fizic -se educă pacientul: să controlul durerii s-

55
și psihic al pacientului expectoreze și să tușească în au administrat 5
-găsirea unei modalități de servețele de unică folosință extradoze morfină,
comunicare eficiente între -sa limiteze efortul și cumulând 55 mg
echipa de îngrijiri, pacient și vorbitul, întrucât accentuează morfină/24h
familia acestuia dispneea -starea generala se
-implicarea familiei în ameliorează, cu
ingrijirea pacientului, reducerea
conțtientizarea acestora ca a elementelor de
fi acolo, alături de pacient e suferință ale
Anxietate, un lucru extrem de important pacientului
oboseală în aceste momente, pentru -conduita
ESAS=8-9 îmbunătățirea calității vieții terapeutică se
Alterarea Risc crescut menține cu ușoare
comunică- de depresie, ajustari:
rii verbale favorizat de -MORFINA 10
(traheostom sentimental de mg/4h
ă) teamă, -morfină 10 mg la
ESAS=8 discomfort pe nevoie
Atacuri de care îl resimte -dexametazona
panică pacientul din 3f/zi
Sentiment cauza dispneei, -terapie de grup
de abandon senzației de -psihoterapie
familial și moarte -nu dorește asistența
social iminentă, religioasă
durerii, În prezent pacientul:
singurătății și -are durerea
alterării controlată
imaginii de -primește
sine 20 mg
manifestate MORFINA/6h
prin:”doamnă, -dispneea s-a redus
boala mea e considerabil
molipsitoare? -primește
De ce toți vin oxigenoterapie
cu botnița, se intermitentă 2-
uită la mine și -comunicarea eficientă între 3l/min
pleacă?...să echipa de îngrijire și pacient -continuă aceeași
îmi dea domnii este o condiție fără de care schemă terapeutică
doctori rețeta desfășurarea actului medical de -simptome relative
să îmi iau calitate este doar o utopie controlate
medicamente -încurajarea pacientului, -secreții traheo-
și să mor ascultarea activă a acestuia în bronșice reduse
acasă…” -asigurarea aportului hidric și momentele în care îsi semnificativ
alimentar în raport cu nevoile împărtășește temerile despre Inițial pacientul
și necesitățile pacientului boala sa și despre dispnee ca prezintă stare
-prevenirea xerostomiei parte a bolii accentuată de
-prevenirea candidozei bucale -intervenție promptă și anxietate, agitatie
-asigurarea unei igiene competentă în perioada de criză psiho-motorie,
optime a cavității bucale -oferirea de informații clare, intâmpinăm
-prevenirea constipației concrete legate de investigații, probleme de
-urmărirea tranzitului tratament, evoluția bolii, comunicare
intestinal, diurezei obținerea complianței Ziua doi, pacientul
pacientului la tratament se liniștește puțin,
-administrarea medicației însă este reținut în
recomandate : haloperidol 2,5 colaborarea cu
mg/12h+2,5 mg la nevoie echipa medicală
-terapie de grup Ziua patra-reușim
-psihoterapie să obținem
-facilitarea povestirilor sau încrederea
Disfagie narațiunii despre boală, pacientului,
Tulburari dispnee, simptome asociate, comunică cu noi
de utilizind atât comunicarea prin scris, chiar ne
deglutiție verbala cât și nonverbală așteaptă uneori cu
Hipersaliva (îndeosebi prin scris) problemele ce îl
ție -ascultarea și susținerea frământă deja
Cașexie pacientului când exprimate în filele
experimentează frica și învechite ale unei

56
suferința agende
-discutarea cu pacientul despre Ziua cinci-pacientul
tristețe, furie sau frustrare se simte mai bine,
-urmărirea comportamentului starea generală se
non-verbal: faciesul, aspectul ameliorează, cu
Alterarea -prevenirea apariției escarelor pielii, atitudinile, mișcările, reducerea evidentă a
nutriției -menținerea integrității gesturile și expresia feței, elementelor de
Fatigabilitatea tegumentelor poziția mâinilor, evitarea suferință ale
Dificultatea de -tegumente curate și hidratate răspunsului pacientului
a se alimenta -asigurarea igienei salonului, -comportament și atitudine -familia este
datorată a lenjeriei de pat și de corp și adecvată față de pacient- prezentă
disfagiei, a unei vențilații pacientul urmărește asistenta -anxietatea, dispneea
tulburărilor de corespunzătoare medicală în tot ceea ce și durerea s-au redus
deglutiție în înseamnă atitudinea ei, considerabil, în
special pentru pacientul sesizează la rândul prezent- simptome
solide, său dacă asistentul este atent, relative controlate
manifestată interesat de relatarea sa, și -se menține linia
prin: ”mă apreciază atitudinea calmă și terapeutică
doare tare în răbdarea, vocea adaptată -comunicare
gât și mă simt situației eficientă cu echipa
tare, tare -managementul durerii și al de îngrijire
slăbit, nu pot dispneei are rol de reabilitare a -se simte abandonat
nici să mă pacientului, chiar dacă acesta de familie, aceștia
barbieresc am este pe moarte vin foarte rar, doar
impresia că -îngrijirea este direcționată spre la solicitarea
Pacient îmi crește o asistarea pacientului pentru a-și personalului medical
imobilizat bucată de controla el însusi dispneea, mai -nu dorește
la pat carne în gât, degrabă decât a găsi căi pentru consiliere religioasă
ECOG=4, nu pot înghiți, a o elimina
cu îmi e foame, -implicarea echipei
dificultțti dar nu pot multidisciplinare în îngrijiri
majore în înghiți, cum (psiholog, asistent social, preot)
ceea ce era meu acum -discuții cu familia pacientului,
privește un an și cum implicarea acestora în îngrijiri
capacitatea sunt acum” sau simpla lor prezență (îl pot
de ține de mână, pot povesti sau
autoîngrijir de ce nu, pot și comunica în
e, de a se tăcere, uneori cuvintele nu pot
îmbrăca și fi rostite)
dezbraca
-ajutor în alimentarea și
hidratarea po a pacientului Pacientul primește
-se asigură o dietă în prima fază
hipercalorică, hiperproteică, alimentare
mese mici, dese, alimente predominant iv,
pasate până la calmarea
-administrarea alimentelor cu durerilor
Risc crescut răbdare, câte puțin, consistență Zilele următoare
pentru corespunzătoare primește și alimente
alterarea -completarea aportului hidric și pasate po, deglutiție
integritatii nutrițional prin administrare deficitară, aport
tegumentelor parenterală: hidric și alimentar
favorizat de -lipofundin 500 ml/zi insuficient
imobilizarea -glucoză 10% 500 ml/zi -se continuă
prelungită la -SF0,9%500ml/zi completarea
pat, -soluție ringer 1000 ml/zi, aportului parenteral
fatigabilitate , ajustate în funcție de nevoile Cu fiecare zi ce
manifestat prin organismului, de bilantul hidric trece, tulburările de
alterarea și nutrițional al pacientului deglutiție se
capacității de -efectuarea tualetei cavității accentuează, se
autoconducție bucale în vederea prevenirii continuă
și autoîngrijire. xerostomiei și candidozei prin administrarea iv și
curățare cu apa de gură și TCB
administrare de soluții cu În prezent
glicerină și stamicin alimentația po nu
-educarea pacientului pentru mai este posibilă
prevenirea acestor complicații -se umezesc doar

57
în vederea utilizării buzele și se
bomboanelor de mentă, bucăți efectuează TCB
înghetate de ananas (de supt)
-asigurarea unui tranzit
intestinal fiziologic prin
administrare programată de :
-lactuloză 1 lg x3/zi
-bisacodil 2cp seara
-încurajarea mobilizării
active la pat, atât pentru
prevenirea constipației cât și a
bronhopneumoniei de stază
-monitorizarea funcțiilor vitale
și vegetative și notarea lor în
FO -pacientul nu
-ajutor în satisfacerea tuturor prezintă escare
deficitelor de autoingrijire -este ajutat în a se
existente alimenta, primește
-mobilizarea la fiecare două- totul pasat
trei ore -hidratare po
-efectuarea tualetei partiale deficitară, este
zilnic completată cu
-efectuarea saptămânală a băii hidratare iv
generale
-igiena părului, unghiilor, tuns,
bărbierit
-tualeta cavității bucale
-aplicarea de creme hidratante
per tegumentar, masaj ușor,
kinetoterapie pasivă
-saltea antiescare
-schimbarea lenjeriei de pat și
de corp ori de câte ori este
nevoie
-lenjerie de bumbac, bine
intinsă, fară cute
-asigurarea unui mediu ambiant
familial, salon curat, aerisit,
reducerea zgomotului și luminii
în cursul nopții
-hidratare și alimentare
corespunzătoare

Tabelul III. Plan de îngrijiri pentru un caz clinic prezentat- pacient L.O- 64 ani
În prezent pacientul :
 are durerea controlată (morfină 20mg/6h, haloperidol 1/2f/8h)
 Comunică cu echipa de îngrijire prin scris
 anxietatea și dispneea s-au redus considerabil
 primește oxigenoterapie intermitentă
 secreții traheo-bronșice reduse, mucoase
 se simte abandonat de familie, aceștia vin foarte rar, la solicitarea echipei medicale
 alimentarea po nu mai este posibilă
 nu dorește asistență religioasă
 dorește să meargă acasă,constientizează moartea iminentă

58
II.6 CONCLUZII

 Studiul nostru arată existența unor probleme comune între pacienții cu boală oncologică
și patologie non-oncologică.
 La toți pacienții evaluați indiferent de boala incurabilă (cancer vs boală non-oncologică)
s-a observat un grad de suferință (durere) totală, ceea ce atrage atenția asupra necesității
evaluării complete a pacientului- evaluare holistică.
 Durerea este frecventă la pacienţii cu cancer şi rămâne unul dintre cele mai importante
aspecte ale suferinţei acestora, în ciuda unor multiple modalităţi terapeutice de analgezie.
 Durerea canceroasă este rezultatul acţiunii de compresiune sau invazie a tumorii în
ţesuturile moi, viscere, oase sau nervi, dar poate fi şi o consecinţă a procedurilor
diagnostice şi terapeutice utilizate.
 Cheia succesului în îngrijirea durerii neoplazice constă în evaluarea atentă a durerii
pacientului (mecanisme, caracter, status general al pacientului). Aceasta presupune
determinarea intensităţii durerii, căutarea etiologiei, un plan terapeutic eficace şi
tentative repetate de evaluare a durerii în cursul intervenţiilor antalgice.
 Celelalte componente ale durerii totale (psihică, socială, spirituală) trebuie abordate în
aceeași măsură ca și durerea fizică, comunicarea și empatia având un rol hotărâtor în
găsirea soluțiilor terapeutice.
 Intervine importanța echipei multidisciplinare- de îngrijiri paliative și competența
fiecărui membru în parte de a fi capabil de a identifica problemele respective și de a
elabora soluții viabile. Atragem atenția asupra rolului asistentei medicale în această
echipă, ea fiind de multe ori persoana care stă de vorbă cu bolnavul în cursul
tratamentului și vine des în contact cu bolnavul, făcând absolut necesar existența unei
strânse colaborări între medic și asistenta de salon.

59
ANEXE

Durere fizică + Durere fizică ++ Durere fizică +++ Durere fizică ++++

B. B. Non- B. B. Non- B. B. Non- B. B. Non-


Oncol. oncol. Oncol. oncol. Oncol. oncol. Oncol. oncol.
nr % nr % nr % nr % nr % nr % nr % nr %
T 0 0 6 12 5 10 14 28 8 16 1 2 13 26 3 6
% % % % % % %
F 0 0 5 10 3 6 8 16 5 10 1 2 6 12 2 4
% % % % % % %
B 0 0 1 2 2 4 6 12 3 6 0 0 7 14 1 2
% % % % % %

Durere psihică + Durere psihică ++ Durere psihică Durere psihică


+++ ++++
B. B. Non- B. B. Non- B. B. Non- B. B. Non-
Oncol. oncol. Oncol. oncol. Oncol. oncol. Oncol. oncol.
nr % nr % nr % nr % nr % nr % nr % nr %
T 0 0 0 0 6 12 8 16 7 14 6 12 13 26 10 20
% % % % % % % %
F 0 0 0 0 5 10 3 6 4 8 3 6 3 6 2 4
% % % % % % % %
B 0 0 0 0 1 2 5 10 3 6 3 6 10 20 8 16
% % % % % % % %

60
Durere socială + Durere socială ++ Durere socială Durere socială
+++ ++++
B. B. Non- B. B. Non- B. B. Non- B. B. Non-
Oncol. oncol. Oncol. oncol. Oncol. oncol. Oncol. oncol.
nr % nr % nr % nr % nr % nr % nr % nr %
T 0 0 3 6 9 18 7 14 8 16 7 14 9 18 7 14
% % % % % % %
F 0 0 1 2 3 6 2 4 5 10 4 8 4 8 1 2
% % % % % % %
B 0 0 2 4 6 12 5 10 3 6 3 6 5 10 6 12
% % % % % % %

Durere spirituală Durere spirituală Durere spirituală Durere spirituală


+ ++ +++ ++++

B. B. Non- B. B. Non- B. B. Non- B. B. Non-


Oncol. oncol. Oncol. oncol. Oncol. oncol. Oncol. oncol.
nr % nr % nr % nr % nr % nr % nr % nr %
T 11 22 5 10 8 16 9 18 3 6 6 12 4 8 4 8
% % % % % % % %
F 7 14 3 6 3 6 2 4 1 2 2 4 1 2 1 2
% % % % % % % %
B 4 8 2 4 5 10 7 14 2 4 4 8 3 6 3 6
% % % % % % % %

61
BIBLIOGRAFIE
1. Anton S. Evaluarea durerii la pacientul care nu poate comunica. Viața medicală 2014;
33(1283).
2. Biblia. Editura Institutului biblic și de misiune al Bisericii Ortodoxe Române. Bucuresti,
2006.
3. Chevalier C. Viața bolnavului de cancer și a apropiaților săi. Editura House of Guides,
București, 2007.
4. Chirilă P., Valica M. Spitalul Creștin- introducere în medicina pastorală. editia a II-a,
Editura Christiana București, 2009, 24-34.
5. Coșman D. Psihologie medicală. Editura Polirom, 2010, 204-211.
6. David A., Nastase S. Calitatea vieții la pacienții cu afecțiuni oncologice și patologie
depresiv anxioasă comorbidă. Revista Calitatea vieții 2012; XXIII (1): 45-62.
7. Degi C. Aspecte psihosociale ale bolilor tumorale: Evaluare și interventie. Editura Presa
Universitară Clujeană, Cluj Napoca, 2011.
8. Gould D. et al. Information point: Visual Analogue Scale (VAS). Journal of Clinical
Nursing 2001 ; 10 : 697-6.
9. Grigorean V. și alții. Blocarea comunicării cu familia pacientului- implicații clinice și
psihoemoționale. Acta Medica Transilvanica, 2014; II(1): 10.
10. Hjermstad MJ et al.Studies Comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales,
and Visual Analogue Scales for Assessment of Pain Intensity in Adults: A Systematic
Literature Review. Journal of Pain and Symptom Management 2011 ; 41(6) : 1073-92.
11. Jain PN, Pai K, and Chatterjee AS.The Prevalence of Severe Pain, its Etiopathological
Characteristics and Treatment Profile of Patients Referred to A Tertiary Cancer Care Pain
Clinic. Indian J Palliat Care. 2015; 21(2): 148–151.
12. Larchet J.C. Sfârsit creștinesc vieții noastre, fară durere, neînfruntat, în pace. Editura
Basilica Patriarhiei Române, București 2012, 206-219.
13. Larchet J.C. Creștinul în fața Bolii, Suferinței și Morții. Editura Sophia, Bucuresti, 2015
74-90.
14. Marcean C. Manual de nursing. Vol. 2, Editura Copyright by All educational, București,
2012.
15. Mateescu D. Ghidul pacientului oncologic. Editura Benett, București, 2010.
16. Mitrea N. Ghid de îngrijiri paliative pentru familii și personal de îngrijire. Editura
Copyright-Fundatia HOSPICE, Casa Speranței , 2015, 7-36 .

62
17. Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, Smyrnioti M, Vlahos L. Assessing spirituality and
religiousness in advanced cancer patients. Am J Hosp Palliat Care 2007; 23(6): 457-63.
18. Moens K., Higginson IJ., Harding R. Are there differences in the prevalence of palliative
care-related problems in people living with advanced cancer and eight non-cancer conditions?
A systematic review. J Pain Symptom Manage. 2014 ; 48(4): 660-77.
19. Moșoiu D. Îngrijirea paliativă, dincolo de controlul simptomelor. ISBN:973-0-03551-2
Hospice"Casa Sperantei", 2003, 5-21.
20. Nekolaichuk C, Watanabe S, Beaumont C. The Edmonton Symptom Assessment System:
a 15-year retrospective review of validation studies (1991–2006). Palliat Med. 2008 Mar;
(2):111-22.
21. Olăroiu M., Manoiu V. Compendiu Îngrijiri Paliative la domiciliu pentru echipa
multidisciplinară. Editura Viața Medicală Românească, Bucuresti, 2004,59-79.
22. Payne S., Seymour J. și Ingleton Ch. Tratat de îngrijiri paliative pentru asistenții
medicali. Editia I -Fundația HOSPICE Casa Speranteipg, 2012, 283-338.
23. Paulescu N. Spitalul. Society of Orthodox Studies SPOUDON Thessalonica-Greece,
2006, 10-19.
24. Petcu L. Antologie și studii introductive. Lumina sfintelor scripturi (Antologie tematică
din opera Sfintului Ioan Gura de Aur). Anestis, 2008, vol I +Vol II.
25. Popa L.M. Implicațiile stărilor depresive asupra patologiei somatice. Psihologie 2011; 57:
256-272.
26. Popescu A. Probleme actuale în îngrijirea paliativă și metode terapeutice potențiale
aplicate. Practica Medicală 2011; VI(2): 114-120.
27. Rahnea N. și alții. Aspecte de teorie și practică în îngrijirea paliativă. Editia I, Editura
Universitară, București, 2013.
28. Risnoveanu D., Dumitrescu. Catalogul Serviciilor de Ingrijiri Paliative din Romania.
Catalog realizat de ANIP in colaborare cu Hospice" Casa Sperantei" 2014, 9-18.
29. Sporiș M. Evaluarea pacientului.Viața medicală 2014; 23(1273).
30. Tănase I. Despre tăcere. Editura Herg Benet, București, 2015.
31. Woodruff R. Durerea în cancer. Editura Phoenix, 2002, 1-38.
32. http://www.studiipaliative.ro/wp-content/uploads/2013/09/Evaluarea-costurilor-
serviciilor-de-ingrijiri-paliative-in-Romania.pdf
33. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en
34. www.eapcnet.eu>LinkClick
35. www.studiipaliative.ro>dezvoltare>

63
36. www.umfiasi.ro>30.Calitatea vietii.pdf
37. http://www.studiipaliative.ro/wp-content/uploads/2013/09/Evaluarea-costurilor-
serviciilor-de-ingrijiri-paliative-in-Romania.pdf
38. https://dexonline.ro/definitie/paliativ
39. HTTPS://WWW.ANIP.RO/MEDIA/2013/08/CARTA_DE_LA_PRAGA_SEMNEZA.PD
40. https://doliularomani.wordpress.com/2011/07/23/ce-este-ingrijirea-paliativa/

64