Sunteți pe pagina 1din 47

Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T.

Popa” Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

Specializarea Balneofiziokinetoreapie și Recuperare Medicală

Lucrare de licență

Profesor Coordonator:

D-na Șef lucr. Dr. Mariana Rotariu

Absolventă:

Hrihoreanu Maria

Iași 2019

1
CUPRINS

1. Introducere
2. Anatomie
2.1. Oasele gambei
2.1.1. Tibia
2.1.2. Fibula
2.2. Oasele piciorului
2.2.1. Talusul
2.2.2. Calcaneul
2.2.3. Navicularul

2.3. Musculatura gambei

2.3.1. Tibialul anterior

2.3.2.Extensorul lung al halucelui

2.3.3. Extensorul lung al degetelor

2.3.4. Peronierul al treilea

2.3.5. Peronierul scurt

2.3.6. Peronierul lung

2.3.7. Mușchiul triceps sural

3. Biomecanica gleznei și piciorului


4. Kinetica gleznei

2
4.1. Statica articulară
4.2. Dinamica articulară
5. Stabilitatea articulară
6. Biomecanica articulațiilor piciorului
7. Fractura bimaleolară
7.1. Generalități
7.2. Clasificare
7.3. Manifestări clinice ale fracturilor
7.4. Investigații paraclinice
7.5. Evoluție
7.6. Prognostic
7.7 Vindecarea fracturilor
7.8. Complicații
7.9. Tratament

3
1. Introducere

Fracturile gleznei sunt unele dintre cele mai frecvente forme de traume administrate de
echipele ortopedice din întreaga lume, cu date australiene care citează o incidență de 43,5
fracturi la 100.000 de persoane pe an .

Impactul acestor traumatisme nu se limitează doar la durerea și dizabilitatea cauzate la


momentul incidenului, ci au și consecințe fizice, psihologice și sociale pe termen lung.
Efectele pe termen lung ale fracturilor gleznei au fost raportate ca incluzând consecințe fizice,
psihologice și sociale. În literatura de spacialitate, s-a menționat că tulburarile fizice care
urmează fracturilor gleznei pot include durere, afectarea funcțiilor și dezvoltarea artritei post-
traumatice. Consecințele pshihologice negative apărute ca urmare a fracutrilor gleznei au fost
raportate ca incluzând oboseala, depresia, anxietatea și tulburarile de somn. Conseconțele

4
sociale negative au inclus dificultăți în revenirea la locul de muncă și dependența de
prestațiile de invaliditate.(1)

Fracturile gleznei sau ale scoabei tibioperoniere cuprind fracturile maleolare și ale plafonului
scoabei. În general, în această categorie ar intra fracturile celor două oase produse pe ultimii
8-10cm distal.

Mecanismul de producere al acestor fracturi a fost destul de controversat. Observația a arătat


că ele se produc în cadrul traumatismelor care prind piciorul în inversie (supinație + adducție)
sau în eversie (pronație + abducție).

Fracurile bimaleolare. Sunt definite ca „ fracturi ce suprimă stabilitatea laterală a


articulației” sauca “fracuri care facinstabilăarticulația, deși respect cea mai mare parte a
platoului tibial”. Pe baza mecanismului de producere, aceste fracturi se clasifică după Lange-
Hansen în:

a) Fracturi prin pronație – rotație externă;


b) Fracturi prin pronație – abducție;
c) Fracturi prin supinație – rotație externă
d) Fracuri prin supinație – adducție.

Fiecare dintre aceste mecanisme desfășoară mai multe stadii în care traumatismul rupe
ligamente, produce smulgeri osoase, fracturează o maleolă, apoi și pe cealaltă, deplasează
sau nu capetele osoase.

Tratamentul ortopedic este de preferat, ori de câte ori este posibil. Se recurge la
tratament chirurgical numai în cazurile când nu s-ar putea obține altfel o reducere sau
contenție bună.

Reducerea și aplicarea gipsului trebuie să se facă de urgență, înainte de dezvoltarea


edemului, pentru a se asigura o perfectă contenție. Din acest motiv,gipsul trebuie
schimbat când se lărgește. Imobilizarea în gips durează cca. 10 săptamani, dar la 6-7
săptamani se poate merge pe gips.

Fracturile maleolare dau deseori complicații sau lasă sechele:

-flictene, eroziuni ale pielii, edem intens, iar mai târziu, sub gips, chiar necroze ale pielii;

-calusuri vicioase, care blochează mișcarea și deviază piciorul;

5
-pseudartroze relativ bine tolerate dacă sunt ale vârfurilor maleolare, dar rău suportate
când fractura este a fundului scoabei. Mai frecvent, pseudartroza este întâlnită la maleola
intrnă:â;

-sindromul ischemic Volkmann (mult mai rar comparativ cu membrul superior) apare
prin compresia circulară arterială dată de gips;

-redorile articulare apar mai ales în fracurile tratate ortopedic și blochează în special
dorsiflexia;

-flebitele, favorizate de aparatul gipsat, stau la baza a 2/3 din edemele gleznei;

-deplasarea secundară a fragmentelor este un inconvenient major al reducerii ortopedice.


După Wilson și Skilbred, prin metoda ortopedică doar în 49% din cazuri se obțin
reduceri și contenții perfecte;

-artroza posttraumatică, care se instalează în aproximativ 40-45% din cazurile de fracură


de gleznă;

-algoneurodistrofia. (2)

2. Anatomie

2.1. Oasele gambei

Sunt reprezentate de doua oase unite prin epifizele lor și separate la nivelul diafizelor
printr-un spațiu interosos. Osul medial este cel mai voluminos și puternic și suporta
greutatea corpului; se numește tibia și este singurul care se aticulează cu femurul. Osul
lateral este mai subțire și se numește fibula.

2.1.1. Tibia

Este un os lung și pereche, cu direcție verticală. Tibia are un corp și două epifize.

Orientare. În jos, se așează epifiza mai mică, medial prelungierea ei, iar anterior marginea cea
mai ascuțită a osului (a diafizei).

Corpul. Prezintă două ușoare curburi: una superioară, convexă medial, și alta inferioară
concavă medial, care îi dau aspectul literei S. Corpul este prismatic triunghiular și prezintă
trei fețe și trei margini.

6
Fig.1 http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Oasele-gambei-tibia-
si-peroneu23115.php

Fața medială este plană și netedă; se poate palpa sub piele, nefiind acoperită de
mușchi. În partea superioară se inseră o formațiune fibroasă numită piciorul gâștei.

Fața laterală este evidentă numai în porțiunea superioară. În porțiunea inferioară își
schimbă orientarea, devenind anterioară. În porțiunea superioară prezintă un șanț
longitudinal, în care se inseră mușchiul tibial anterior.

Fața posterioară prezintă în porțiunea superioară o linie oblică, orientată în jos și


medial; este linia solearului pentru inserția muschiului omonim. Deasupra liniei se inseră
muschiul popliteu. Dedesubtul liniei se inseră mușchii flexor lung al degetelor (medial) și
tibial posterior (lateral). Tot aici se găsește gaura nutritivă a osului.

Marginea anterioară este foarte ascuțită și, de aceea, mai poartă numele de creasta
tibiei. Urmând curburile corpului, marginea anterioară are forma literei S; proemină sub
piele și este palpabilă pe toată lungimea ei. În sus se bifurcă și cuprinde tuberozitatea
tibiei de pe epifiza superioară. În jos, se termină pe maleola medială a osului. Marginea
medială este bine pronunțată numai în porțiunea inferioară. Marginea interosoasă sau

7
laterală dă inserție membranei interosoase. Ea se bifurcă pe epifiza inferioară, delimitând
incizura fibulară.

Epifiza superioară sau proximală.

Este o masă voluminiasă, alungită în sens transversal. Este constituită din doi condili:
condilul medial și condilul lateral. Condilii prezintă o fața superioară comună și o
circumferință.

Fața articulară superioară este alcatuită, la rândul ei, din două suprafețe articulare ce
răspund condililor femurali. Suprafața medială este ovală și mai adâncită, iar suprafața
laterală, mai lărgită în sens transversal, și are o formă ovalară.

Eminența intercondiliană sau spina tibiei este un masiv osos ce separă cele două
suprafețe articulare. Ea este formată din doi tuberculi intercondilieni între care se găsește
o mică incizură.

Circumferința. Are o înalțime de 2 cm. Este întreruptă posterior de aria intercondiliană


posterioară. Pe porțiunea laterală a circumferinței se află o fețișoară articulară pentru
capul fibulei.

Epifiza inferioară sau distală.

Este mai puțin dezvoltată. Ea are formă cuboidală, neregulată și prezintă urmatoarele
elemente:

O fața superioară ce se confundă cu corpul. O fața articulară inferioară (pe această față se
găsește o creastă antero-posterioară, care o împarte în două fețișoare; atât creasta, cât și
feșișoarele răspund trohleei talusului, cu care se articulează). O față anterioară, pe care
alunecă tendoanele extensorilor degetelor și tendonul tibialului anterior. O față
posterioară, pe care alunecă tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. O față laterală,
ce prezintă scobitura fibulară; scobitura sau incizura se articulează cu fibula. O față
medială,ce se prelungește cu o apofiză puternică numită maleolă medială vizibilă și
palpabilă sub piele. Maleola medială prezintă o față articulară pentru talus, iar posterior
șanțul maleolar prin care trec tendoanele mușchilor flexor lung al degetelor și tibialul
posterior.

8
2.1.2. Fibula

Fig.2 http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Oasele-gambei-tibia-si-
peroneu23115.php

Fibula sau peroneul, un os lung ce pare torsionat pe axul său, este un os pereche. Prezintă
un corp si două epifize.

Orientare. Se pune: în jos epifiza turtită; medial fețișoara articulară pe care ea o


prezintă; posterior marginea epifizei care prezintă o fosă.

Corpul este prismatic triunghiular. Este învelit în întregime de mușchi. Are trei fețe:
a)laterală, prezintă un șant longitudinal în care se insera mușchii peronieri, b)medială, pe
care se inseră extensorul lung al degetelor și lung al halucelui c)posterioară, vine în raport
cu mușchii flexori ai piciorului. Pe ea se gasește o creastă longitudinală numită creasta
medială. Medial de aceasta se inseră mușchiul tibial posterior, iar lateralde ea se inseră
solearul și flexorul lung al halucelui. Pe această fața se gasește gaura nutritivă a osului.

Marginile sunt: a)anterioară, b)posterioară, c) medială.

9
Epifiza superioară este reprezentată de capul fibulei, palpabilă sub piele. Aceasta
prezintă, pe fața sa medială o fețișoară articulară pentru tibie. Capul se prelungește în sus
cu un vârf pe care se inseră mușchiul bicpes femural. Capul este legat de corp printr-un
col, înconjurat lateral de nervul peronier comun, raport important în fracturile osului la
acest nivel.

Epifiza inferioară este formată de o preominență turtită dinafară înăuntru, vizibilă sub
piele, numită maleolă laterală. Ea coboară mai mult decât maleola medială. Maleola
laterală are forma piramidală și prezintă o bază ce se confundă cu osul; un vârf; o față
laterală subcutanată; o față medială.

Pe această față medială se succed de sus în jos:

-o suprafață rugoasă pe care se inseră ligamentul interosos al sindesmozei tibio-fibulare;

-o fețișoară articulară pentru tibie si talus

-o excavație profundă, numită fosa maleolei laterale, pe care se prinde ligamentul talo-
fibular posterior,

-posterior de fosa precedentă se găsește șanțul maleolar prin care alunecă tendoanele
mușchilor peronieri.

Maleola laterală se poate palpa cu ușurință; se fracturează relativ ușor.

2.2. Oasele piciorului

Fig.3 https://ro.wikipedia.org/wiki/Talus

10
2.2.1. Talusul sau Astragalul

Fig.4 https://ro.wikipedia.org/wiki/Talus#/media/File:Talus,_lateral_face3.ro.jpg

Talusul esre situat în vârful masivului tarsian, fiind interpus între oasele gambei,
respectiv calcaneu și navicular. El este format dintr-un corp, un cap și un col ce unește
primele două porțiuni. Porțiunile talusului sunt bine izolate și ușor de recunoscut; cu toate
acestea este considerat în întregime și comparat cu un cuboid, căruia i se descriu sașe fețe.

Unghiurile talusului. Corpul formează cu colul două unghiuri: unghiul de declinație și


unghiul de înclinație, unghiuri ce de formează prin faptul că, la acest os, colul nu continuă
direcția corpului, ci este înclinat în jos și medial. Unghiul de înclinație este deschis în jos
și are în medie 1150. Unghiul de declinație este deschis medial și are 158 0.

Cele două unghiuri se modifică în unele deformări ale piciorului. Unghiul de înclinație
este cu atât mai deschis, cu cât piciorul este mai plat și, dimpotrivă, cu atât mai închis cu
cât piciorul este mai boltit. Unghiul de declinație este mai mic și colul mult deviat medial
în piciorul varus.

Orientare. Se așează înainte capul, în sus trohleea, lateral fața articulară triunghiulară.

Fețele talusului sunt: superioară, inferioară, laterală, medială, anterioară și posterioară.

Fața superioară este formată în cea mai mare parte de corpul talusului. Aceasta prezintă o
suprafață articulară în formă de scripete, numită trohleea talusului. Aceasta are un șanț
antero-posterior, două povârnișuri și două margini- cea laterală fiind mai înaltă decât cea
medială. Trohleea se continuă pe fața medială și pe cea laterală cu câte o fețișoară
articulară. Fața superioară a trohleei se articulează cu scoaba gambieră.

11
Fața inferioară prezintă, dinainte înapoi, trei fețișoare articulare pentru calcaneu: a)
fața calcaneană anterioară, b) fața calcaneană mijlocie, c) fața calcaneană posterioară.
Fețele calcaneană posterioară și cea mijlocie sunt separate printr-un șant numit șantul
talusului orientat oblic postero-anterior și medio-lateral.

Fața laterală prezintă fețișoara maleolară laterală pentru articularea cu maleola


fibulei. De formă triunghiulară, fețișoara are o bază care de continuă cu scripetele
talusului și un vârf care este ridicat de procesul lateral al talusului. Înaintea și înapoia
acestui proces, fața este neregulată și dă inserții unor ligamente.

Fața medială prezintă și ea o fețișoară maleolară medială pentru articularea cu maleola


tibiei; se continuă și ea cu trohleea talusului și are forma unei virgule. Sub fețișoară se
inseră unele ligamente articulare.

Fața anterioară prezintă capul talusului. Capul este o proeminență rotunjită. El prezintă
fața articulară naviculară. În jos, capul se continuă cu fața calcaneană anterioară.

Fața posterioară prezintă procesul posterior al talusului. Acesta este străbătut de un


șanț prin care trece tendonul mușchiului flexor al halucelui. Șanțul este limitat prin doi
tuberculi, unul medial, altul lateral. Tuberculul lateral este puțin mai mare și are un punct
de osificare propriu. El poate rămâne astfel separat de talus printr-o fisură articulară și
poartă numele de Os triganum.

2.2.2. Calcaneul

Este cel mai voluminos os al tarusului. Are o formă prismatică, fiind alungit antero-
posterior și ușor turtit transversal. Are șase fețe.

Orientare. Se așează în sus fața prevăzută cu trei fețișoare articulare; posterior


extremitatea cea mai voluminoasă; medial fața este prevazută cu un șanț adânc.

12
Fig.5http://fracademic.com/pictures/frwiki/71/Gray266.png

Fața superioară prezintă dinainte înapoi: a) fața articulară talară anterioară, b) fața
articulară talară mijlocie, c) șațul calcaneului, d) fața articulară talară posterioară; e)
înapoia suprafețeor articulare precedente, fața superioară a calcaneului intră în contact cu
o masă adipoasă situată înaintea tendonului Achille. Cele trei fețe articulare răspund
fețelor calcaneene de pe fața inferioară a talusului.

Fața inferioară este neregulată. Prezintă trei proeminențe. Proeminența anterioară se


numește tuberculul calcaneului și dă inserție ligamentului plantar lung. Cele două
proeminențe posterioare, dintre care una este medială, iar cealaltă laterală, se prelungesc
pe fața posterioară a osului, formând împreună tuberozitatea calcaneană.

Cele două proeminențe posterioare dau inserție unor mușchi ai plantei. Pe tuberculul
medial se inseră mușchii abductor al halucelui și flexor scurt al degetelor, iar pe
tuberculul lateral abductorul degetului mic.

Fața laterală este subcutanată. Pe ea se găsește o proeminență numită trohleea


peronieră sau fibulară ce separă două șanțuri: unul superior, prin care trece tendonul
mușchiului peronier scurt, și altul inferior mai adânc numit șanțul tendonului peronier
lung.

Fața medială este prevazută cu marele șanț calcanean, pe unde trec de la gambă la
plantă tendoane, vase și nervi. Șanțul calcanean mare este limitat posterior prin
tuberozitatea calcaneană, iar anterior printr-o proeminență puternică, numită
Sustentaculum toii. Pe aceasta se sprijină talusul: fața superioară a acestei proeminențe

13
prezintă dealtfel fața talară mijlocie a calcaneului. Pe fața inferioară, Sustentaculul toii
prezintă un șanț pe unde alunecă tendonul mușchiului flexor lung al halucelui.

Fața articulară cuboidală sau fața anterioară este concavă de sus în jos și convexă
transversal și este destinată aticulației cu cuboidul.

Fața posterioară raspunde călcâiului. Jumatatea inferioară a feței este rugoasă, face
parte din tuberozitatea calcaneului și dă inserție tendonului lui Achille. Jumatatea
superioară raspunde bursei seroase a tendonului lui Achille.

2.2.3. Navicularul

Fig.6https://ca.wikipedia.org/wiki/Navicular#/media/File:Gray276.png

Este un os scurt, turtit dinainte înapoi. Este situat pe partea mediană a piciorului, fiind
cuprins între capul talusului, cuboid și cele trei cuneiforme. Prezintă următoarele
elemente:

- Fața posterioară este concavă și se srticulează cu capul talusului.


- Fața anterioară prezintă trei fețișoare, destinate articulației cu cele trei cuneiforme.
- Fața dorsală face parte din dosul piciorului.
- Fața plantară face parte din plantă.
- Fața medială prezinta tuberculul navicularului care se poate palpa sub piele; pe ea se
inseră tendonul mușchiului tibial posterior.
- Fața laterală prezintă o fețișoară articulară pentru cuboid.

14
Articulația Talocrurală

La formarea acestei asrticulații participă oasele gambei împreună cu talusul. Este o


trohleartroză sau ginglim.

Suprafețele articulare. De partea gambei există o formațiune compatibilă cu o scoabă,


formată de extremitățile inferioare ale tibiei și fibulei. La formarea acesteia iau parte
fațaarticulară inferioară a tibiei, în partea superioară și cele două fețe articulare ale
maleolelor medială și laterală, pe cele două laturi. Suprafața tarsiană a articulației este
reprezentată de fața superioară a talusului care și oferă trohleea prelungită pe laturi de
cele două fețișoare maleolare (medială și laterală). Trohleea talusului este mai largă în
partea anterioară decât în cea posterioară. Suprafețele articulare sunt acoperite cu un strat
de cartilaj hialin.

Mijoloacele de unire. Sunt reprezentate de o capsulă articulară întărită pe laturi de


doua ligamente puternice.

Capsula articulară. Stratul fibros al acesteia se inseră la periferia cartilajului articular,


cele două maleole rămân extraarticulare. Capsula este subțire și foarte strânsă pe laturi,
este mult mai laxă, dar rezistentă în partea anterioară și posterioară. Tendoanele
mușchilor extensori aderă intim de capsulă și în acest fel o feresc de a fi prinsă între oase
în timpul mișcărilor.

Ligamentul colateral lateral radiază de la maleola laterală la oasele tarsiene învecinate


și este constituit din fibre grupate în trei fascicule distincte, denumite în raport cu situația
lor: ligamentul talofibilar anterior, ligamentul calcaneofibular, ligamentul talofibular
posterior. Fasciculul anterior sau ligamentul talofibular anterior se întinde de la marginea
anterioară a maleolei laterale la fața laterală a colului talusului. Fasciculul posterior sau
talofibular posterior situat pe fața posterioară a articulației. El se inseră pe foseta de pe
maleola laterală de la acest nivel se îndreaptă orizontal înapoi și medial, terminându-se pe
tuberculullateral al procesului posterior al talusului. Acest fascicul are o situație profundă,
este acoperit de tendoanele mușchilor peronieri și pare îngropat în grosimea capsulei.
Fasciculul mijlociu sau ligamentul calcaneofibular se inseră pe vârful maleolei laterale, de
aici fibrele lui se îndreaptă oblic înapoi și în jos, terminăndu-se pe fața laterală a
calcaneului. Fața superficială a ligamentului este acoperită de tendoanele mușchilor

15
peronieri. El participă la formarea culiselor acestor tendoane și acoperă ligamentul
talocalcanean lateral.

Ligamentul colateral medial este mai puternic, de forma unei lame triunghiulare și de
aceea se mai numește și ligamentul deltoidian. Ia naștere pe marginile și pe vârful
maleolei mediale și de acolo se răspândește la oasele tarsiene (talus, calcaneu, navicular).
I se descriu patru fascicule:tibiotalar anterior, tibionavicular, tibiocalcanean, șitibiotalar
posterior. Fasciculultibiotalar anterior este format din fibre scurte ce se întind de la
marginea anterioară și vârful maleolei mediale la colul talusului. Fascicolul tibionavicular
este constituit din fibre ce pornesc de pe marginea anterioară și vârful maleolei și se
inseră cu celălalt capăt pe fața dorsală și medială a osului navicular și pe ligamentul
calcaneonavicular plantar. Fasciculul tibiocalcanean se inseră în sus pe vârful maleolei iar
în jos pe Sustentaculum tali. Fibrele anterioare ale acestui fascicul trec în ligamentul
calcaneonavicular plantar. Fasciculul tibiotalar posterior se inseră înapoia vârfului
maleolei mediale, pe de o parte, iar pe de alta, pe fața medială a talusului (în porțiunea cea
mai posterioară).

Ligamentul colateral medial este mai gros și are fibre dispuse în două planuri: unul
superficial, altul profund. Stratul superficial este format din fasciculul tibiotalar anterior,
tibionavicular și tibiocalcanean. Stratul profund este format din fibre scurte, rezistente,
care se inseră în sus pe vârful maleolei mediale, iar în jos pe fața medială a talusului, sub
fețișoara articulară. Acoperit în cea mai mare parte de stratul superficial, el apare doar în
partea posterioară sub forma fasciculului tibiotalar posterior.

Sinoviala. Stratul intern al capsulei articulare (sinoviala)prezintă dispoziția obișnuită:


tapetează fața profundă a stratului fibros, apoi se reflectă la locul de inserție al acestuia,
spre a se termina la limita cartilajului hialin. În desfășurarea ei formează două funduri de
sac: unul anterior si altul posterior.

Raporturi. Înainte, articulația prezintă raporturi cu tendoanele mușchilor extensori ai


degetelor și cu manunchiul vasculo-nervos tibial anterior. Pe deasupra acestora trece
retinaculul extensorilor. Pe fața posterioară vine în raport cu mușchiul tibial posterior,
tendoanele flexorilor degetelor și cei doi peronieri. Între tendoanele mușchilor flexori se
află mănunchiul vasculo-nervos tibial posterior. Pe un plan și mai posterior se gasește
tendonul calcanean. Linia articulară corespunde unui plan orizontal care începe în partea

16
laterală de la maleola peronieră la 2 cm deasupra vârfului acesteia și se termină în partea
medială la 1 cm deasupra vârfului maleolei tibiale. (3)

2.3. Mușchii gambei și ai dosului piciorului


2.3.1. Tibialul anterior
Tibialul anterior este cel mai medial și cel mai voluminos mușchi ai regiunii.
Inserții: în sus se prinde pe condilul lateral al tibiei, pe fața laterală a tibiei, pe
membrana interosoasă și pe fața profundă a fasciei crurale. Fasciculele musculare
converg către un tendon ce trece pe sub retinaculul inferior al extensorilor și se inseră
pe primul cuneiform și pe baza primului metatatrsian.
Acțiune: Este cel mai puternic flexor dorsal al piciorului; este de asemenea, supinator
și adductor al piciorului sau, invers, pronator și abductor, în funcție de poziția
variabilă fața de axul articulației talotarsiene. Prin acțiunea lui de flexiune dorsală
intervine în locomoție: la nivelul membrului de sprijin duce gamba înainte; asupra
membrului mobil acționează de pe gambă și ridică piciorul, asigurând scuratrea
membrului necesară pendulării. Prin acțiunea statică nu permite răsturanarea înapoi a
gambei.
Inervația provine din nervul peronier profund.

2.3.2. Extensorul lung al halucelui


Extensorul lung al halucelui este un mușchi penat, situat lateral de precedentul,
între el și exetnsorul lung al degetelor.
Inserții: Neajungând până la partea superioară a gambei, mușchiul își are originea pe
fața medială a fibulei și pe membrana interosoasă. Tendonul terminal trece pe sub
retinaculul inferior al extensorilor și se inseră pe a doua falangă a halucelui.
Acțiune: Este extensor al ambelor falange ale halucelui; asupra piciorului are o
acțiune de flexiune dorsală, intervenind astfel în mers. După raportul lui variabil cu
axul articulației talotarsiene mai are și o slabă acțiune fie de pronație-abducție, fie,
mai rar, de supinație-adducție a piciorului.
Inervația este dată de o ramură a nervului peronier profund.

2.3.3. Extensorul lung al degetelor

17
Extensorul lung al degetelor este un mușchi lung și turtit, situat lateral de
precedenții.
Inserții: Are origine pe fibulă, pe condilul lateral al tibiei, pe membrana interosoasă și
pe fascia crurală. Tendonul se împarte în patru ramuri, care, învelite de o singură
teacă sinovială, trec pe sub retinaculul inferior al extensorilor. Coboară apoi spre
degetele II-V, unde fiecare se trifurcă într-un fascicul mijlociu și două marginale;
fasciculul mijlociu se inseră pe a doua falangă, iar cele două marginale pe a treia,
luând parte la formarea aponevrozei dorsale a degetelor.
Acțiune: Acțiunea de extensie a degetelor II-V este slabă. Cu mult mai importantă
este acțiunea sa asupra piciorului, fiind flexor dorsal. Spre deosebire de ceilalți doi
mușchi, acțiunea lui de pronație-abducție este constantă. Are același rol în mers și
stațiune ca ceilalți doi mușchi ai regiunii.
Inervația se realizează prin ramuri ale nervului peronier profund.

2.3.4. Peronierul al treilea


Peronierul al treilea este o porțiune din extensorul lung al degetelor, mai mult sau
mai puțin individualizată din porțiunea inferioară și laterală a acestuia.
Inserții: Se prinde pe fața medială a fibulei și pe porțiunea învecinată a membranei
interosoase. Tendonul trece sub retinaculul inferior al extensorilor într-o teacă
sinovială comună și în aceeași culisă cu extensorul lung al degetelor; încrucișează
extensorul scurt al degetelor și se inseră pe baza celui de-al V-lea metatarsian.
Acționează numai asupra piciorului, fiind flexor dorsal și pronator-abductor.
Inervația este dată de ramuri din nervul peronier profund.

2.3.5. Peronierul scurt


Inserții: Se prinde pe fața laterală a fibulei (în jumatatea ei inferioară) și pe cele
două septuri intermusculare; tendonul înconjură maleola laterală și merge împreună
cu tendonul lungului peronier pe fața laterală a calcaneului, unde tendoanele celor doi
mușchi se încrucișează; se termină pe tuberozitatea metatarsianului V.
Acțiune: Este flexor plantar și pronator-abductor al piciorului; acționează însă
prin ridicarea marginii laterale a piciorului și are deci tendința de turtire a boltei
transversale, favorizând astfel instalarea piciorului plat.
Inervație: Din nervul peronier superficial.

18
2.3.6. Peronierul lung
Inserții: Se prinde în sus pe capul fibulei și pe fața ei laterală, pe cele două septuri
intermusculare și pe fascia crurală. Tendonul se formează la mijlocul gambei; este
lung și cotește de două ori. Mai întâi descinde catre maleola laterală; o ocolește
dinapoi-înainte,formând primul cot; încrucișează apoi tendonul scurtului peronier,
trece oblic pe fața laterală a calcaneului pe sub trohleea peroieră a acestuia; ocolește
apoi marginea laterală a piciorului și intră în șanțul cuboidului, formând al doilea cot;
străbate oblic planta până la marginea ei medială și se inseră pe baza primului
metatarsian și pe primul cuneiform .
Acțiune: este cel mai puternic pronator al piciorului (coborând marginea medială
și folosind pe cea laterală ca hipomohlion), această mișcare este însoțită de abducție.
Luând maleola laterală drept hipomohlion, are acțiune de flexiune plantară având
astfel același rol în mers și în stațiune ca și mușchii posteriori pe care îi ajută.
Accentuează și susține bolta transverală a piciorului ducând marginea medială a
piciorului în jos și în afară.
Inervație: Din nervul peronier superficial.

2.3.7. Mușchiul triceps sural


Este un complex muscular format dintr-un mușchi bicipital, gastrocnemianul, și din
solear.
Mușchiul gastrocnemian
Mușchiul gastrocnemian este format din doi mușchi voluminoși care, izolați la
origine, funcționează mai jos într-un singur corp muscular, pentru a se insera printr-un
tendon comun cu solearul pe calcaneu.
Inserții: Porțiunea medială sau gemenul medial este mai lungă și mai puternică
decât cea laterală sau gemenul lateral. Ele au fiecare origine pe fața cutanată a
condilului femural corespunzător. Inserția se face atât direct cu ajutorul unor fascicule
musculare, cât și prin intermediul câte unui tendon. Fiecare tendon se continuă cu o
lamă aponevrotică așezată superficial pe fața posterioară a corpurilor musculare; pe
fața profundă, dar mai jos, se află, de asemenea, câte o lamă aponevrotică; între cele
două lame se întind toate fasciculele musculare, folosindu-le ca suprafață de origine și
de terminație. Corpul muscular se termină brusc cu un contur foarte caracteristic,
continuându-se apoi cu tendonul lui Ahile
Mușchiul solear

19
Inserții: Se prinde în sus pe tibie, pe fibulă și pe o arcadă fibroasă ce se întinde
oblic între aceste două oase. Pe fibulă ia origine pe cap și pe fața posterioară a
diafizei; pe tibie se prinde pe linia solearului și pe marginea medială. Arcada fibroasă
care merge de la cpaul fibulei la linia solearului se numește arcada tendinoasă a
solearului. Margininea concavă a arcadei răspunde mănunchiului vasculo-nervos
tibial posterior, care în acest loc pătrunde în loja profundă.

Acțiunea tricepsului sural: Este flexor plantar și supinator-adductor al piciorului. Este


cel mai puternic flexor plantar, realizând el singur 4/5 din forța totală a flexiunii
plantare față de toți ceilalți mușchi, demonstrând extraordinara importanță biologică a
acestei modificări, care îi revine în legatură cu ortostatismul la om. Este un important
stabilizator al articulației talocrurale.
Inervația: Din nervul tibial.

3. Biomecanica gleznei și piciorului

Biomecanica gleznei. Articulația gleznei poate fi asemuită cu un cilindru plin


(astragalul) încastrat în segmentul cilindric, săpat în pilonul tibial și menținut pe laturi
de cele două maleole. Pilonul tibial care reprezintă suprafața articulară are forma unui
patrulater cu axa mare transversală și este parcursă în partea mijlocie de o creastă
antero-posterioară care îi dă o ușoară convexitate transverală, corespunzătoare
șanțului de pe trohlea astragalului. Este concavă în plan sagital, descriind un arc de
aproximativ 70o , care poate varia între 50 și 95o și a cărui rază este de aproximativ 2
cm. Anterior și posterior este limitată de două margini dintre care cea posterioară este
mai coborâtă și greșit denumită ca fiind o a treia maleolă, iar medial și lateral de
maleolele internă și externă.
În articulația gleznei au loc mișcările de flexie și extensie ale piciorului. Axa
biomecanică în jurul căreia se execută aceste mișcări , deși este transversală, face un
unghi de 8o cu linia bimaleolară, așa încât, dacă piciorul se așează în flexie dorsală,
vârful lui se duce și în adducție.
Dar, față de axa transversală de flexie și extensie a genunchiului, plasată în plan
frontal strict, axa transversală de flexie plantară și dorsală a articulației tibio-tarsiene
are și o înclinație de 20-30o, datorită rotației externe normale a tibiei.

20
Rotația externă a tibiei se datorează adaptării la necesitățile funcționale ale
mersului. În mers, centrul de greutate principal al corpului, oscilează de o parte și de
alta. În prima jumătate a perioadei de sprijin, axa de rotație a articulației gleznei nu
este perpendiculară pe linia de înaintare geometrică a corpului, dar se menține
aproximativ perpendiculară pe traiectoria oscilantă a centrului de greutate principal al
corpului, ceea ce permite o liberate de acțiune favorabilă articulației gleznei.

Fig.7 https://www.google.com/search?q=centrul+de+greutate+in+mers&client=firefox-
b&sa=X&tbm=isch&tbo=u&source=univ&ved=2ahUKEwiQlJiO6_feAhVlwosKHUDX
BRUQsAR6BAgEEAE&biw=1366&bih=635#imgrc=A17TS4FQpB30WM:

Amplitudinea totală a mișcărilor de flexie și extensie este de 70 o, dintre care 25o revin
flexiei dorsale, iar 45o extensiei.

Fig.8https://www.google.com/search?
client=firefoxb&biw=1366&bih=635&tbm=isch&sa=1&ei=nKgDXLPlCsTNrgSKk4PY
CQ&q=flexie+extensie+glezna&oq=flexie+extensie+glezna&gs_l=img.3...19264.22388..
22602...0.0..0.121.1328.0j12......0....1..gws-wiz-
img.......0j0i30j0i8i30.1CKzBzyu1Ok#imgrc=bXx6E_Xemy94nM:

21
Mobilitatea articulației tibio-tarsiene variază de la individ la individ. În cazurile de
hipermobilitate se ajunge la o extensie forțată( astfel ca piciorul prelungind gamba să
cadă la unghi drept față de sol) ca în poantă la balet.

În afară de această mișcare mai există una extrem de redusă, mișcare de lateralitate a
astragalului în pensa tibio-peronieră. Mișcările de lateralitate ale piciorului sunt
împiedicate de maleole și în special de maleola peronieră.

Mișcările antero-posterioare ale piciorului sunt de foarte mică amplitudine. Mai


accentuată este deplasarea înapoi, atunci când oprirea din mers se face brusc și astragalul
este reținut de către marginea posterioară a tibiei.

Articulația tibio-peronieră inferioară are o deosebită importanță funcțională în


realizarea mișcărilor de flexie și extensie.(4)

4. Kinetica gleznei

Forța de reacție articulară calculată pentru articulația gleznei este puțin mai mare decât
cea calculată pentru șold sau genunchi, dar raportată la suprafața articulației nu generează
presiuni foarte mari (27,5 kg/cm2).

4.1. Statistica articulară

În echilibrul static, forțele externe și interne care acționează la nivelul articulației se


neutralizează reciproc: nu există nici accelerație lineară, nici angulară. La nivelul gleznei,
echilibrul este obținut prin intervenția constantă a mușchilor flexori plantari și extensori
dorsali, care echilibrează centrul de greutate peste trohleea talusului.

În sprijin bipodal, fiecare articulație talocrurală suportă teoretic jumatate din greutatea
corpului. Pentru echilibrarea articulară este necesară intervenția grupurilor musculare
agoniste-antagoniste, iar forța de reacție articulară crește direct proporțional cu implicarea lor
în menținerea echilibrului.

În sprijinul unipodal, greutatea întregului corp solicită articulația și pentru echilibrarea ei


este necesară acțiunea mușchiului triceps sural la nivelul calcaneului. Sprijinul piciorului se
face în flexie plantară la nivelul capetelor metatarsiene, care reprezintă și punctul prin care
trece forța de reacție articulară. Aplicând teoria corpului liber, se pot compune forța

22
gravitațională cu forța musculară pentru calcularea forței de reacție articulară. Aceasta este
valoarea de 2,1 ori greutatea corpului (pentru o flexie plantară de 30 o), coresponzându-i o
forța de contracție musculară la 1,2 ori greutatea corpului. Pe masură ce crește gradul de
flexie plantară, o componentă de forfecare a forței de reacție acționează tot mai puternic în
articulație. Situația se complică mai mult ținând cont de rolul fibulei în transmiterea greutății
corpului. Aproximativ 1/6 din solicitările de la nivelul gambei sunt preluate de fibulă încă de
la nivelul articulației tibio-fibulare proximale și transmise prin articulația fibiotalară.

4.2. Dinamica articulară

Forța de compresiune care apare intraarticular în timpul mersului este produsă prin
contracția tricepsului sural și transmisă prin tendonul ahilian. Comparativ, mușchii extensori
din loja anterioară a gambei intervin doar în partea inițială a fazei de sprijin și contribuie cu o
forță de aproximativ 1/5 din greutatea corpului. Forța de compresiune produsă de triceps
atinge maximum la sfârșitul fazei de sprijin înaintea ridicării degetelor de la sol. Forfecarea
reprezinta a doua componentă de solicitare articulară. Forța de forfecare atinge un mazim de
0,8 ori greutatea corpului imediat după ridicarea călcâiului de pe suport.

Odată cu creșterea vitezei de locomoție, forța de reacție articulară crește proporțional de 3-


5 ori greutatea corpului. Pentru o frecvență mare acționează la începutul și la sfârșitul fazei de
sprijin, iar pentru o frecvență mică doar în faza de sprijin tardiv. Suprefața articulară capabilă
să preia solicitarea forței de reacție este de aproximativ 11-13 cm2, ceea ce explică o repartiție
fiziologică a presiunilor. Se consideră că, pentru anumite poziții, numai o parte din
suprafețele articulare sunt portante, fiind disponibile pentru preluarea forței. Orice aluneacre
laterală a talusului de sub suprafața articulară a tibiei (ca în cazul fracturilor maleolare sau
entorsele sindesmozei tibiofibulare) reduce suprafața portantă de contact tibiotalar și crește
patologic presiunea intraarticulară producând leziuni degenerative ale cartilajului articular.

5. Stabilitatea articulară

Pentru a rezista acțiunii forțelor solicitante mari, articulația gleznei trebuie să fie stabilă în
oricare poziție. Stabilitatea gleznei este mixtă, rezultând din acțiunea combinată a
elementelor osoase și ligamentare.

Conformația geometrică a suprafețelor articulare este responsabilă în principal pentru


stabilitatea osoasă. Forma de trohlee a corpului talusului pătrunde și se fixează ca într-un

23
reces în furca formată de între tibie și fibulă. În acest fel, forma suprafețelor osoase este
capabilă să asigure stabilitatea articulară atât în plan frontal (opunându-se mișcărilor de
lateralitate), cât și în plan orizontal (opunându-se mișcărilor de rotație). În secundar,
stabilitatea osoasă este completată de elementul ligamentar. Orice solicitare articulară
nefiziologică (prin rotație sau lateralitate) necesită creșterea distanței dintre maleola tibială și
cea fibulară, implicând inițial tensionarea ligamentelor sindesmozei și ulterior a ligamentelor
colaterale.

Stabilitatea ligamentară se exercită prin intermediul unui puternic aparat capsulo-ligamentar,


în care un rol important îl joacă ligamentele de legătură directă între scheletul gambei și
talus( partea tibiotalară anterioară și posterioară a ligamentului deltoid și părțile talofibulare
ale ligamentului colateral lateral). Aceste ligamente leagă între ele elementele osoase și se
opun oricărei deplasări în plan sagital a talusului, asigurând stabilitatea în plan ateroposterior
(leziunile lor în entorsele grave ale gleznei se evidențiază prin testul sertarului anterior
pozitiv și testul la inversiune-eversiune pozitiv). În același timp, ligamentul talofibular
anterior și ligamentul calcaneofibular formează (împreună cu maleola peronieră) grupul
stabilizator lateral al articulației, iar ligamentul deltoid (împreună cu maleola tibială) grupul
stabilizator medial al articulației. În partea posterioară a gleznei, ligamentul talofibular
posterior se asociază cu ligamentul calcaneofibular formând o cavitate de recepție pentru
partea posterioară a trohleei talusului. Ele reprezintă elementul care se opune translației
posterioare a talusului sub plafonul tibial.

În timpul mișcării de extensie dorsală se realizează o lărgire a furcii maleolare cu 1,5-2 mm,
datorită variației de lățime a corpului talusului. Fibula se departează pasiv de tibie,
ascensionează și realizează o rotație externă de 2,5o. Ligamentele sindesmozei tibioperoniere
se orizontalizează și permit mișcarea. Extensia articulației talocrurale se limitează prin
contactul trohleei cu furca maleolară. Alți factori care limitează mișcarea de extensie dorsală
sunt considerați tensiunea din tendonul tricepsului sural, fibrele posterioare ale ligamentului
deltoid, ligamentul calcaneofibular. Aponevroza plantară se tensionează în timpul extensiei
dorsale, mai ales când calcaneul este în eversiune. În poziția de extensie dorsală nu mai sunt
posibile mișcări de lateralitate decât prin tensiunarea suplimentară a sindesmozei și flambarea
fibulei. Ea reprezintă poziția de congruență articulară maximă și de tensiune ligamentară
maximă.

24
În timpul mișcării de flexie plantară se micșorează controlul puternic exercitat de
elementele de stabilizare osoasă prin pătrunderea părții posterioare mai înguste a trohleei
talusului în furca maleolară. Aceasta explică de ce piciorul flectat plantar are posibilitatea să
realizele mișcări de translație laterală și rotații. Stabilitatea articulației talocrurale în această
poziție este predominant ligamentară, reprezentată pe partea medială porțiunea anterioară a
ligamentului deltoid, iar lateral de ligamentul fibulotalar anterior (numit și ligamentul
entorsei datorită frecvenței cu care se rupe prin mecanismul de inversiune forțată). Flexia
plantară este limitată de tensiunea mușchilor extensori din loja anterioară a gambei,
ligamentul deltoid cu părțile tibiotalară și tibionaviculară și ligamentul fibulotalar anterior.
(6)

6. Biomecanica celorlalte articulații ale piciorului.

Piciorul este astfel constituit încât să poată suporta nu numai greutatea individului, ci
și aceea pe care o suportă uneori în plus. În același timp, piciorul are posibilități mari de
mișcare. Deși în cele mai multe dintre articulațiile sale mișcările sunt foarte reduse,
aproape neglijabile, în totalitatea sa piciorul se poate mișca în toate sensurile. El
efectuează mișcări de flexie și extensie, de abducție și adducție, de rotație internă și
externă și de circumducție.

Fig.9 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4994968/figure/fig3/

Articulația medio-tarsiană este o trohlee, iar mișcările de rotație se fac, în primul rând,
între capul astragalului și scafoid. Cuboidul descrie în același timp o mișcare pe fața
anterioară a calcaneului,dar cu amplitudine mult mai mică, angajând, într-o oarecare
masură și calcaneul.

25
Articulația subastragaliană permite o mișcare de învârtire a calcaneului intr-un sens sau
altul și de alunecare înainte, cu deplasarea extremității lui anterioare în abducție sau
adducție. Abducția și adducția piciorului se execută mai cu seamă în articulația
subastragaliană și are o amplitudine de 10-20o.

Supinația și pronația piciorului se fac, în primul rând, în articulațiile medi-tarsiană și


apoi în cea subastragaliană. Dar toate aceste mișcări nu se execută izolat, ci se combină
între ele, realizând inversiunea și eversiunea piciorului. Inversiunea rezultă din ascocierea
adducției cu rotația internă și este ușurată de extensia piciorului. Eversiunea rezultă din
asocierea abducției cu rotația externă și este ușurată de flexia dorsală a piciorului.

Mișcările, înainte de a fi frânate de contactul între marginea pilonului tibial și astragal,


vor fi limitate de ligamentele și de rezistența musculară. În cazul mișcărilor rapide,
mușchii antagoniști intră în contracție și frânează mișcarea înainte ca aceasta să ajungă la
limită. Deci principala frână a mișcării o constituie musculatura și de aceea amplitudinea
mișcărilor active este mai mică decât cea pasivă. Flexia dorsală va fi limitată de: factori
musculari (în special rezistența tricepsului sural), factori capsulo-ligamentari (partea
posterioară a capsulei se întinde la fel ca și fasciculele posterioare ale ligamentelor
mediale și laterale) și factori osoși ( contactul colului astragalului cu marginea anterioară
a pilonului) ; flexia plantară va fi limitată de aceeași factori: musculari (rezistența
extensorilor), capsulo-ligamentari (capsula anterioară și fasciculul anterior al ligamentului
lateral) și osoși (tuberculii posteriori ai astragalului, mai ales cel lateral, care vin în
contact cu marginea posterioară a marginii posterioare a tibiei)

Stabilitatea antero-posterioară și coaptarea sunt asigurate de greutatea care aplică


talusul sub pilonul tibial ale cărei margini anetrioară si posterioară împiedică ieșirea
talusului; mușchii sunt coaptori activi, iar ligamentele laterale asigură o coaptare pasivă.
Când mișcarea depășește amplitudinea normală, unul dintre elementele care limitează
această mișcare trebuie să cedeze.

Mușchii motori ai degetelor piciorului. Mișcarea de flexie a degetelor este realizată


prin flectarea primei falange pe metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima și a celei
de a treia pe a doua.

Flecatrea primei falange pe metatarsiene o realizează, la nivelul ultimelor patru degete,


interosoșii, lombricalii, lungul flexor comun și lungul flexor propriu; la nivelul halucelui:

26
scurtul flexor plantar, adductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui; iar la nivelul
degetului mic abductorul degetului mic și scurtul flexor al degetului mic.

Flecatrea celei de a doua falange pe prima o realizează scurtul flexor plantar (flexorul
perforat), pentru ultimele patru degete și flexorul propriu pentru haluce.

Flecatrea celei de a treia falanga pe a doua o realizează lungul flexor comun.

Mișcarea de extensie a degetelor este realizată prin extensia primei falange pe


metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima și a celei de a treia falange pe a doua.

Extensia primei falange pe metatarsiene o realizează extensorul comun, pentru ultimele


patru degete, extensorul propriu pentru haluce și pediosul pentru degetele 1-4. Extensia
celei de a doua falnage pe prima și a celei de a treia falnage pe a doua o realizează
interosoșii, lombricalii, extensorul comun și pediosul. (4)

7. Fractura bimaleolară
7.1. Generalități

Leziunile „scoabei” tibio-peroniere pot afecta în diferite grade funcțiile principale ale
gleznei: stabilitatea și mobilitatea articulară.

“Scaoba” tibioperonieră este format din: maleola tibială, plafonul tibial și maleola
peronieră. Tibia și peroneul sunt unite distal printr-o sinartroză cu un ligament anterior,
unul posterior și unul “intern” (prelungire a membrane interosoase), astfel se formează o
“scoabă” suplă ce se adaptează dimensiunilor “scripetelui” astragalian, mai voluminous în
partea sa anterioară. De asemenea, cele două maleole sunt unite de astragal și calcaneu
printr-un sistem de ligament grupate în ligamentul colateral extern și ligamentul colateral
intern sau deltoidian.

Glezna are numai un grad de libertate: flexia și extensia. Inversiunea constă în supinație
asociată cu adducție, iar eversiunea în pronație asociată cu rotație externă.

Prin inversiune, piciorul basculează în jurul unui ax antero-posterior, marginea sa


internă se ridică, iar planta privește medial (rotație internă).

În acest caz, este tensionat complexul ligamentar extern al gleznei, iar ligamentul
peroneo-calcanean se poate rupe, sau mai frecvent se poate fractura vârful maleolei

27
peroniere. De regulă, fractura peroneului este “infrasindesmotică” (Sarmiento) și are
traiect transversal.

Dacă traumatismul continuă, astragalul eliberat în partea sa externă va impinge maleola


internă și o va detașa în totalitate după un traiect oblic, realizând fractura bimaleolară.

Poate surveni însă și o deplasare medial a astragalului, deci o fractură bimaleolară cu


subluxație internă, leziune mult mai gravă deoarece implică un tratament mai complex.

În caz că traumatismul continuă și după provocarea fracturii bimaleolare, astragalul are


tendința de a se așeza transversal, apasă pe marginea posterioară a pilonului tibial
provocând fracturarea acestuia. În acest caz, va rezulta o fractură bimaleolară și marginal
posterioară sau o fractură “trimaleolară” leziunea este mult mai gravă, fiind însoțită de
rupture ligamentare și capsulare. Ele pot fi evidențiate adeseori prin radiografii simple, de
față și de profil, uneori însă este nevoie de un examen radiographic în poziție forțată,
provocată de un medic sau prin încărcarea piciorului după o prealabilă anestezie locală.

Prin eversiune piciorul basculează în jurul unui ax antero-posterior; marginea sa externă


se ridică, iar planta privește extern, aproape întotdeauna se asociază și o oarecare rotație
externă a piciorului.

În prima fază va fi întins ligamentul collateral intern( deltoidian) care se poate rupe
parțial sau total, dar în majoritatea cazurilor se fracturează maleola internă, detașându-se
de regulă, vârful. În acest caz, apare o fractură unimaleolară, de obicei cu mică deplasare.

Dacă traumatismul continuă, astragalul eliberat în partea sa medial, apasă pe maleola


externă provocând și fractura peroneului. Va rezulta o fractură bimaleolară cu sau fară
deplasare.

După provocarea fracturii bimaleolare, în momentul torsionării peroneului, se poate


produce și smulgerea marginii posterioare a platoului tibial, solidară cu peroneul prin
puternicul ligament posterior al articulației tibio-peroniere inferioare. Astfel apare
fractura bimaleolară și marginal posterioară prin eversiune. Ea este însoțită adesea și de o
subluxatie postero-externă a piciorului. (6)

7.2. Clasificare Weber-Danis:


Tipul A- rezultată prin rotația internă a talusului:
 A1- fractura vârfului maleolei fibulare ori a întregii maleole;

28
 A2- A1 + fractura maleolei mediale;
 A3- A1 + fractură verticală a maleolei mediale la joncțiune epifizo-maleolară

Tipul B- rezultă prin rotație externă a talusului, provocând leziuni


transsindesmoziene:
 B1- alongarea sau smulgerea apicală a ligamentului deltoid și fractură oblică
transsindesmoziană a maleolei externe;
 B2- B1 + fractură transversală a maleolei mediale;
 B3- B1 + fractură oblică a maleolei mediale la nivelul joncțiunii epifizo-maleolare
și asociată cu smulgeri osoase din plafonul tibial.
Tipul C- fracturi instabile ce se extind extraarticular prin fracturarea înaltă a
fibulei și lezarea de fiecare dată a sindesmozei tibio-peroniere:
 C1- fractura fibulei, leziunea sindesmoziană-tibioperonieră și ruperea ligamentului
deltoid;
 C2- fractura fibulei, leziunea sindesmoziană-tibioperonieră și fractură transversală
a maleolei mediale;
 C3- fractura fibulei, leziunea sindesmoziană-tibioperonieră și fractura oblică a
maleolei mediale. (5)

Fig. 10.

7.3. Manifestări clinice ale fracturilor

Manifestările clinice pot fi de ordin local sau general.

Manifestările locale se bazează pe datele subiective prezentate de traumatizat și pe cele


obiective depistate la examenul clinic locomotor.

Simptomele fracturilor se clasifică în:


29
A. Simptome de probabilitate:
-dureri violente în sectorul articulației gleznei traumatizate, care se vor agrava la orice
tentativă de mișcare pasivă și activă;
-limitarea funcției articulare, din cauza durerilor;
-deterioararea articulației;
-tumefierea țesuturilor paraarticulare, hemartroza, măresc în volum articulația gleznei;
-echimozele, în sectorul articulației gleznei și plantei, uneori pot apărea ceva mai
târziu, la a II-a , a V-a zi după traumatism.

B. Simptome de certitudine:
-prezența mișcărilor anormale ale maleolelor fracturate, ușor determinate, mai ales
pentru maleola medială;
-crepitație osoasă a fragmentului maleolar în timpul examinării mișcărilor anormale;
-deformarea, dezaxarea, scurtarea anatomică a segmentului;
-lipsa mișcărilor active și pasive, palparea, în unele situații , a întreruperii osoase;
-prezența fracturilor pe radiogramele segmentului traumatizat, efectuate obligatoriu în
două incidențe, anteroposterior și în profil, împreună cu articulațiile învecinate, cu
stabilirea sediului fracturii, tipului ei, formei de deplasare.
Simptomatologia generală se manifestă în politraumatisme (fracturi multiple,
asociate cu leziuni viscerale), fiind o parte componentă a maladiei traumatice. (5)

7.4. Investigații paraclinice

Examenul piciorului bolnav se bazează pe culegerea de date, în număr cât mai mare,
necesare pentru stabilirea diagnosticului și conduitei terapeutice. Examenul va cuprinde
investigații anamnestice, clinice, neurologice, vasculare și examene paraclinice.

La examenul clinic al traumatismelor trebuie avute în vedere următoarele elemente:


localizare, forma, dimensiune, direcție, aspect, profunzime, prezența și tipul hemoragiei. Vor
fi notate modificările tisulare din imediata vecinatate a leziunii traumatice: echimoze, edem,
hemartroză sau hidrartroză. (7)

Examenul radiografic standard – fața și profil- este, în majoritatea cazurilor, criteriul


absolut pentru stabilirea existenței unei fracturi. El pune în evidență, pe langă prezența
fracturii, sediul ei exact, forma traiectului de fractură, prezența și tipul deplasărilor.

30
Radigrafiile trebuie executate pe filme mari, care să cuprindă întreg segmentul de membru,
de față și de profil, cu articulațiile supra si subiacente. În cazuri de incertitudine se vor
executa radiografii oblice sau chiar tomografii plane.

Tomografia computerizată poate aprecia complexitatea reală a unei fracturi, ca și


existența unor fragmente încarcerate în articulație, invizibile pe radiografia
standard.reconstrucția tridimensională evidențiază și mai complet importanța deplasărilor
unei fracturi.

Rezonanța magnetică este utila în diagnpsticul unei fracturi, numai pentru evidențierea unor
leziuni asociate ale sistemului nervos central, a unor leziuni ale părților moi, sau în
diagnosticarea unei fracturi de oboseală invizibile pe radiografia standard. (8)

7.5. Evoluție.

Este, de regulă, favorabilă, în ciuda faptului că sunt fracturi intraarticulare, cu condiția ca să


se obțină o perfectă reducere a fragmentelor.(6)

Corect tratate, fracturile evoluează spre consolidare. Clinic, durerea și edemul dispar,
deficitul funcțional se reduce progresiv și, la palpare, se poate simți apariția unui manșon
unitiv care unește cele două capete ale fragmentelor fracturate. Restabilirea integrală a
activității segmentului interesat are loc între 4 și 12 săptămâni.

Radiologic, dupa aproximativ 10 zile, traiectul fracturar se lărgește și extremitățile fracturate


se estompează datorită resorbției osoase. După 3-4 săptămâni, între fragmente apare un calus.
Densitatea acestui calus crește treptat, formându-se o opacitate fusiformă sau globulară, care
înglobează și unește fragmentele fracturare. În timp, acest calus se remaniază, refăcând, total
sau parțial, forma și structura inițiala a osului. (8)

7.6. Prognostic.

Este condiționat de felul fracturii, asocierea cu subluxații sau luxații, felul tratamentului,
vârsta bolnavului și eventuale complicații. (6)

7.7. Vindecarea fracturilor

Apariția unei fracturi inițiază o cascadă de procese inflamatorii, reparatorii și de


remodelare care poate duce la resraurarea osului traumatizat în forma lui inițială. Hunter a

31
descris etapele clasice ale reparării osoase: etapa inflamatorie, etapa calusului moale, etapa
calusului dur și etapa de remodelare a calusului.

 Etapa inflamatorie (denumită și etapa hemoragico-hiperemică sau a calusului


fibrino-protetic) este inițiată de apariția mișcărilor anormale în focarul de fractură.
Aceste mișcări reprezintă stimulul care înștiințează organismul despre apariția
soluției de continuitate osoasă și îl determină să decanșeze cascada reparatorie.
Această etapă ține primele 7 zile, până la apariția elementelor cartilaginoase.
 Etapa calusului moale (sau a clusului fibro-condroid) se întinde între 6-7 zile și
este caracterizată prin creșterea vascularizației și a celularității la nivelul focarului
de fractură. Celuraritatea crește mai ales pe seama celulelor mezenchimale tinere,
pluripotente, provenite, pe de o parte, din țesuturile traumatizate, iar pe de alta,
migrate spre sediul fracturii odată cu vasele sanguine. Osteoblastele de pe fața
endostală a osului participă de asemenea la formarea osoasă.
 Etapa calusului dur (calusul osos primitiv) apare după 2-3 săptămâni, când calusul
moale se transformă în calus osos primitiv, fără structură haversiană.osul se
formează atât prin osificare de membrană, cât și prin înlocuirea progresivă a
șesutului cartilaginos. Creșterea conținutului mineral este în strânsă corelație cu
creșterea rigidității calusului. Clinic, sediul fracturii devine stabil și nedureros, iar
radiografic trabecule sau os cortical travesează focarul de fractură. Totuși, chiar în
acest stadiu, vindecarea nu este completă. Calusul fracturar imatur este mai puțin
rezistent decât osul normal, el câștigându-și completa rezistență în cursul
remodelării.
 Etapa remodelării (calusul osos definitiv) începe imediat ce este obținută
consolodarea clinică și radiologică și ține pe o perioadă de câteva luni sau chiar
ani, până osul redevine normal. Ea constă în înlocuirea osului nou format cu os
lamelar haversian, resorbția calusului în exces, nenecesar și refacerea canalului
medular. Calusul este remodelat prin resorbția osteoclastică a trabeculelor prost
plasate, neregulate și formarea de lamele de os haversian, dispuse după solicitările
mecanice la care este supus osul. Sub influența factorilor mecanici, osul își
recâștigă, prin remodelare, structura sa funcțională. (8)
7.8. Complicații.
 Complicații imediate. Leziunile vasculo-nervoase, îndeosebi ale pachetului vasculo-
nervos tibial-posterior; sunt foarte rare, dar impun intervenția de urgență pentru

32
rezolvarea leziunii arteriale. Fractura deschisă este cea mai frecventă complicație
imediată și uneori pune probleme dificile de tratament. Deschiderea focarului se
produce la nivelul maleolei interne, mai ales atunci când fracturile maleolare sunt
însoțite de luxații postero-externe ale piciorului. Ireductubilitatea unor fracturi- luxații
de gleznă poate fi produsă de interpoziția de părți moi.
 Complicații precoce pot apărea prin supurația plăgilor din fracturile deschise, sau
chiar osteo-artrite după fracturile-luxații.
 Complicațiile tardive cele mai frecvente sunt: artroza posttraumatică de glenă,
calusurile vicioase și persistența unor subluxații articulare. Osteotomiile efectuate
pentru calusurile vicioase dau rezultate modeste și de cele mai multe ori soluția finală
constă în artrodeză tibio-astragaliană. (6)

7.9. Tratamentul
 Tratamentul ortopedic se impune în fracturile uni-, bi-, și chiar trimaleolare fară
deplasare. Prentru fracturile bimaleolare se face imobilizare cu cizmă hipsată peste
genunchi pentru primele 2-3 săptămâni și apoi cizmă gipsată sub genunchi pentru încă
4-5 săptămâni. Sprijinul va fi permis la 2-3 săptămâni. Pentru fracturile cu deplasare
se face reducerea sub anestezie rahidiană sau generală și intervalele de imobilizare și
interdicție a sprijinului cresc în funcție de spectul radiografic al fracturilor.
Redeplasarea sub aparatul gipsat, după a doua și mai ales a treia tentativă,
demonstrează instabilitatea fracturii și asocierea ei cu leziuni importante capsulo-
ligamentare ale gleznei. În aceste situații se impune recurgerea la tratamentul
chirurgical.

 Tratamentul chirurgical.actualmente, se operează de la început toate fracturile


bimaleolare și trimaleolare cu deplasare la care fragmentul marginal posterior are
suprafața articulară mai mare de o pătrime din întraga suprafață articulară a pilonului
tibial, evidențiată prin radiografia de profil.
Osteosinteza se face de regulă cu șuruburi, plăci înșurubate sau hobanaj pe maleola
tibială. După operație, imobilizarea este de mai scurtă durată decât în cazul fracturilor
tratate ortopedic. Neconsolidarea vârfului maleole interne smuls și necomplicat cu
subluxații, deplasări mari, este compatibilă cu o bună biomecanică a gleznei. În caz de
dureri, se face chirurgical “avivarea” fostului traiect de fractură și se fixează maleola

33
cu un șurub sau se extirpă vârful detașat al maleolei și se inseră ligamentul deltoidian
pe baza maleolei.În caz de consolidări vicioase ori neconsolidări, se poate încerca
refacerea mortezei tibioperoniere prin osteotomii de maleole sau cura chirugicală a
pseudartrozei. (6)

 Tratamentul kinetic. Asistența de recuperare trebuie începută înainte de a se stabili


starea de sechelă.
a) În perioada de imobilizare la pat, cu sau fără instalație de tracțiune-extensie,
cu sau fară gips, se va avea în vedere:
-păstrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului;
-mobilizarea articulațiilor libere( degete, genunghi, șold) prin exerciții pasive
sau active ajustate. O atenție deosebită trebuie acordată evitării fixăriiîn grifă a
degetelor;
-masajul pentru asigurarea troficității țesuturilor și facilitarea reîntoarcerii
venolimfatice;
-diapulse pentru grăbirea formării calusului și vindecării procesului lezional;
- gimnastică generală și resăiratorie.
b) În perioada de mers în aparat gipsat:
-se vor continua măsurile de mai sus;
-încarcarea pe piciorul lezat se va face progresiv și în mod adecvat tipului de
fractură;
-exerciții izometrice pe sub gips, ca și pentru mușchii coapsei.
c) După scoaterea gipsului, metodologia de recuperare va avea ca obiective:
-îndepărtarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice ale piciorului;
-refacerea forței musculaturii, cu atenție deosebită pentru peronieri;
-refacerea reflexelor proprioceptive;
-refacerea staticii piciorului.
d) Tardiv de la fractură, recuperatorul este pus de multe ori în fața consecințelor
dureroase, de statică sau de mobilitate, determinate de dezvoltarea calusului
vicios secundar, mai ales în cazul fracturilor bimaleolare sau ale pilonului
tibial. Calusul vicios poate sta la baza oricărei deviații a piciorului: în valg, în
varus, translărilor anterioare sau posterioare sau poate să realizeze un picior
scobit talus sau picior plat ecvin cu retracția tendonului ahilean. Calusul poate
bloca mobilitatea articulației tibiotarsiene. Dezaxările produse vor perturba
34
repartiția presiunilor articulare, de unde rapida degenerare a cartilajului
articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase.
Tratamentul conservator, oricât de intensiv și prelungit ar fi, nu poate realiza
decât ameliorări parțiale și tranzitorii. În consecință, se impune intervenția
operatorie corectivă. Este necesară o reconstrucție anatomică articulară pentru
a se asigura refacerea funcțională. În cazurile depășite, se sacrifică mobilitatea
prin practicarea artrodezei.(2)
 Tehnici FNP
- Inversarea lentă și inversarea lentă cu opunere (IL și ILO)
IL reprezintă contracții concentrice, ritmice, ale agoniștilor și antagoniștilor dint-o
schemă de mișcare, pe toată amplitudinea, fară pauze între inversări; rezistența
aplicată mișcărilor este maximală (cel mai mare nivel al rezistenței ce lasă ca
mișcarea să se poată executa). Prima mișcare( primul timp) se face în sensul acțiunii
musculaturii puternice (contracție concentrică a antagoniștilor mușchilor hipotoni),
detreminându-se în acest fel un efect facilitator pe agoniștii slabi.
ILO este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce contracția izometrică la sfârșiyul
amplitudinii fiecărei mișcări (atât pe agonist cât și pe antagonist). Prima mișcare
(primul timp) se face în sensul acțiunii musculaturii slabe.
- Inițierea ritmică (IR). Se realizează mișcări lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi pasivo-
activ și activ, pe întreaga amplitudine a unei scheme de mișcare; tehnica se face atât în
caz de hipertonie cât și în hipotonie. În cazul hipertoniei, scopoul este obținerea
relaxării; când există o hipotonie, IR are ca scop menținerea memoriei kinestezice și
păstrarea amplitudinii de mișcare.
- Relaxare-opunere (RO) este indicatăchiar și atunci când durerea este asociată în cauza
limitării de mișcare. Tehnica RO are două variante: RO antagonistă și RO agonistă. În
ambele variante izometria se execută în punctul de limitare a mișcării; după
menținerea timp de 5-8 sec a unei izometrii de intensitate maximă se va cere
pacientului o relaxare lentă. Odată relaxarea făcută, se poate repeta izometria de mai
multe ori sau pacientul, în mod activ, încearcă să treacă de punctul inițial de limitare a
mișcării ( contracție izotonică a agonistului, fără rezistență din partea
kinetoterapeutului)
- Contracție izometrică în zona scurtată ( CIS). Pentru musculatura tuturor direcțiilor de
mișcare articulară se execută contracții izometrice alternative, la nivelul de scurtare a

35
fiecărei musculaturi, cu pauză între repetări; scopul fiind refacerea sensibilității
fusului neuromuscular în zona scurtată. (16)
 Tratamentul prin masaj. În traumatologie, masajul își găsește un câmp larg de
aplicare, efectele acestuia fiind demonstrate științific. Masajul terapeutic-recuperator
are aplicativitate în următoarele tulburări care însoțesc afecțiunile traumatice ale
aparatului locomotor: edeme, hematoame, cicatrici superficiale, fibroze aderente,
dureri ligamentare și tendinoase, hipotonii, hipotrofii și atrofii musculare.
 Prevenirea hipotoniei și hipotrofiei musculare. Atunci când pe o anumită
regiune nu se poate acționa direct, pentru a se putea interveni precoce în
scopul prevenirii hipotoniei și hipotrofiei, se aplică procedee de masaj pe
regiunea opusă (simetrică), efectele resimțindu-se și în regiunea afectată, acest
rezultat explicându-se prin efectele indirecte induse la distanță, pe cale reflexă.
 Combaterea hipotoniei și hipotrofiei musculare se va realiza prin masaj cu
efect stimulator asupra mușchilor și al aparatului vascular.
Efleurajul se va exectuta în lungul fibrelor musculare, de la o inserție la alta,
presând mai ușor (cu vârful degetelor pe porțiunile tendinoase. Cu palmele pe
fasciile și aponevrozele musculare de suprafață) și mai puternic, mai
pătrunzător (cu partea dorsală a degetelor, partea cubitală a mâinii și
nodozitățile degetelor) pe partea cărnoasă a mușchiului. În lungul tendoanelor
se va executa o fricțiune liniară, la nivlul inserțiilor o fricțiune circulară, iar pe
partea cărnoasă a mușchiului fricțiuni puternice și profunde folosind tehnicile
adecvate. Frământatul fiind procedeul de bază al masajului muscular, se va
aplica numai pe masele musculare, evitându-se folosirea lui pe formațiile
fibroase, pe fascii sau pe tendoane; se vor executa puternic, în cerc sau brățară
și șerpuit de-a lungul segmentelor membrelor și în cută pe regiunile plane.
Tapotamentul se va folosi pentru efectele circulatorii ale tehnicilor sale, care
se produc, mai ales, prin mecanisme reflexe, nervoase și umorale. Efectele
vasomotorii produc și lovirile ușoare și ritmice, vibrațiile, cernutul și rulatul.
 Combaterea atrofiei musculare. Masajul, asociat cu proeduri electroterapeutice
și cu mișcări active, reprezintă un excelent mijloc de regenerare a fibrelor
musculare atrofiate.
Traumatismele grave sunt cele care necesită intervenția chirurgului și necesită
aplicarea unei contenții gipsate, amovibile, sau a unui montaj chirurgical. Obiectivele

36
urmărite prin aplicarea masajului sunt: de prevenire și de combatere a consecințelor
traumatismului și a instalării sechelelor.
În cazul celor care necesită imobilizare simplă, fară osteosinteză, masajul se aplică
deasupra și dedesubtul aparatului gipsat, sau la nivelul fracturii dacă se folosește
contenția amovibilă. În cazul traumatismelor complexe, cu imobilizarea unei mari
părți a corpului, masajul acționează eficient, printre altele, pentru prevenirea
escarelor.
După scoaterea aparatului gipsat, masajul este necesar pentru asuplizarea pielii,
drenajul edemelor mai mult sau mai puțin organizate, asuplizarea mușchilor,
facilitarea contracției lor, recuperarea capacității lor de contracție, calmarea durerilor
la nivelul inserțiilor ligamentare sau tendinoase, drenarea revărsatului articular,
asuplizarea cicatricii și prevenirea/combaterea fibrozelor și, mai ales, pentru
stimularea senzorială a diferitelor planuri în scopul reintegrării zonei respective în
mișcările în care este de obicei antrenată. Masajul permite, în aceste situații, începerea
mai rapidă a programului complex de recuperare, prevenind instalarea unor perturbări
funcționale. (9)
 Tratamentul prin electroterapie. Electroterapia, prin diversele sale forme de aplicatie
este utilă în toate tipurile de patologie.
 Curentul galvanic în stările posttraumatice: aplicațiile curentului galvanic sunt
utile în acest domeniu de patologie pentru efectele: analgetic, decontracturant,
resorbtiv, decongestiv, vasomotor. Rezultatul final al procedurilor galvanice
este ameliorarea desfuncției segmentului afectat. (10)
 TENS: este o tehnică ce implică furnizarea de curenți electrici, aplicați la
nivelul tegumentelor, având drept scop, scăderea intensității durerii. Se poate
utiliza ca tratament independent sau combinat cu medicamente, pentru
ameliorarea simptomatică a durerii inflamatorii, neuropatice și musculo-
scheletice. (11)
 Curenții interferențiali: efect excitomotor, decontracturant, vasculotrofic,
hiperemizant, rezorbtiv, alangetic.
 Curenți de înaltă frecvență pulsați. Indicații: stările posttraumatice,
traumatisme de părți moi- vindecarea este accelerată cu 30-40%din timp, iar
medicația postoperatorie scade la 50-100% prin aplicarea curenților de înaltă
frecvență pulsați; stările post-fractură – asigură accelerarea calusării și scade

37
perioada de imobilizare în aparat ghipsat de până la 3 ori, în condițiile în care
s-au folosit aplicații de DIAPULSE de 6 ori/zi.
 Tratamentul cu ultrasunete. Efectul fundamental, pe care se bazează toate celelalte
efecte și mecanisme acționate de aplicațiile ultrasonice, este încalzirea structurilor
profunde, datorită efectului mecanic pe care ultrasunetele îl transmit structurilor.
În cazul sechelelor posttraumatice, asigură resorbția hematoamelor, stipulează
formarea calusului, combate fenomenele de distrofie simpatică reflexă secundar
posttraumatică.(10)
 Stretching. După Adler, utilizarea metodelor combinate kinetice, de stretching și de
masaj, contribuie la redobândirea unei amplitudini optime a mișcării. Acest aspect
prezintă numeroase avantaje: creșterea supleței musculare, creșterea abilității de
învățare sau perfecționare a anumitor acțiuni motrice, favorizează relaxarea fizică și
pshică, dezvoltă capacitatea de conștientizare asupra propriului corp, scade durerile
musculare și tensiunea musculară, diminuează riscul de traumatisme la nivelul
aparatului locomotor, contribuie la încălzirea țesutului și determină o stare pozitivă
generală. (12)

Partea personală

În pregatirea lucrării de licență am urmărit un grup format din 4 pacienți, ce au


beneficiat de tratament de recuperare posttraumatică, în cadrul centrului de recuperare
Centrum Gym, Iași.

Pacienții au vârste cuprinse între (23 și 67) de ani, prezentând diagnosticul de fractură
bimaleolară. Durata tratamentului, pentru fiecare pacient, a fost de 10 zile.

Obiectivele principale ale programului de recuperare au fost:

 Reducerea durerii;
 Creșterea mobilității și funcționalității gleznei;
 Creșterea forței și rezistenței musculare;
 Creșterea stabilității;
 Reeducarea echilibrului;
 Reeducarea mersului;

38
 Îmbunătățirea calității vieții pacientului.

Realizarea programelor de kinetoterapie s-a bazat pe următoarele principii:

 Principiul evaluării și planificării. Pacientul a fost examinat inițial de un medic


specialist, ce a stabilit planul de recuperare. Tratamentul kinetic a fost realizat în
colaborare cu kinetoterapeutul. Pentru a putea fi urmărită evoluția pacientului, au fost
realizate evaluări periodice.
 Principiul colaborării și ajutării reciproce. Kinetoterapeutul comunică în permanență
cu pacientul, explicându-i fiecare etapă a tratamentului de recuperare.
 Principiul dozării eficiente/ accesibilității. Gradarea efortului se va realiza de la
simplu la complex, de la ușor la greu, de la cunoscut la necunoscut. Treptat, în funcție
de capacitatea pacientului, se poate crește numărul de repetări și se pot combina
exercițiile.
 Individualizarea tratamentului. Programul va fi adaptat în funcție de fiecare pacient,
ținându-se cont de vârstă, sex, temperament, condiții de viață și de mediu, dar și de
capacitățile de înțelegere ale acestuia.
 Continuarea tratamentului până la recuperarea integrală. Pentru a fi cât mai eficient,
programul de exerciții, învățat de pacient în cadrul sedințelor de recuperare, trebuie
continuat și la domiciliu.

Evaluarea pacienților

 Bilanțul articular

Bilanțul articular reprezintă măsuararea amplitudinilor de mișareale articulațiilor, pe toate


direcțiile fiziologice de mișcare. Pentru testingul articular se uitilizează aparate ce măsoară, în
grade, unghiul de mișcare, numite goniometre. Goniometrul se așează în același plan cu
planul mișcării, cu baza paralelă cu axa longitudinală a segmentului care realizează mișcarea
și cu semicercul gradat îndreptat pe direcția de mișcare; axul în jurul căruia se mișcă
indicatorul se plasează exact în dreptul axei biomecanice a mișcării, indicatorul
suprapunându-se axei lungi a segmentului care realizează mișcarea; odată cu segmenyul care
s emișcă se deplasează și indicatorul, notându-se gradele de la care se începe mișcarea și
gradele la care se termină mișcarea, calculându-se apoi amplitudinea mișcării.

39
Testarea se realizează atât pentru mișcarea activă cât și cea pasivă, diferența fiind, în medie,
de 150. (13)

 Flexia dorsală
Valoarea normală: 200 (Chiriac), 200 (Magee), 20-250 (Sbenghe)
Poziția inițială: subiectul în șezând, cu genunchiul flectat la 900, piciorul în poziție
neutră.
Poziția finală: subiectul în șezând, piciorul se apropie de fața anterioară a gambei,
până la limita de mișcare.
Poziția goniometrului:- centru goniometrului se plasează la nivelul articulației gleznei
pe partea laterală;
-brațul fix paralel cu linia mediană a feței laterale a gambei,
urmărind condilul lateral.
- brațul mobil urmărește metatarsianul V.
 Flexia plantară
Valoarea normală: 450 (Chiriac), 500 (Magee), 450 (Sbenghe).
Poziția inițială: subiectul în decubit ventral, cu genunchiul extins, piciorul în afara
mesei.
Poziția finală: subiectul în decubit ventral, piciorul se departează de fața anterioară a
gambei, până la limita de mișcare.
Poziția goniometrului:- Contrul goniometrului se plasează la nivelul articulației
gleznei, pe partea laterală
-Brațul fix paralel cu linia medială a feței laterale a gambei.
- Brațul mobil urmărește metatarsianul V. (14)

 Bilanțul muscular

Bilanțul muscular reprezintă evaluarea forței unui mușchi sau a unor grupe musculare care
realizează o anumită mișcare. Acest sistem prezintă două poziții de bază de la care se
relizează aprecierea forței musculare:

 Poziții fără gravitație (FG):


-f (forța) 0= zero (Z)
-f1= schițată (S)
-f2= mediocră (M)

40
 Poziții antigravitaționale (AG):
-f3= acceptabilă (A)
-f4= bună (B)
-f5= normală (N)

Pentru o mai bună departajare a forței musculare se poate adăuga si semnul + sau – la cifra
forței, daca se parcurge (+) sau nu(-) jumatate de schemă de mișcare cerută de forța
respectivă.

1) Flexia dorsală: de la poziția piciorului de 900 față de gambă:


 Activă= 20o
 Pasivă= 30o
Mușchii: tibial anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus
De stabilizat: gamba.
Poziția FG: decubit hetreolateral, cu susținerea gambei, care este flectată și piciorul în
poziție neutră.
- F1: palparea tibialului anterior imediat lateral de creasta tibială și a tendonului său pe
fața anetrioară, medial de tendonul extensorului halucelui; tendonul extensorului
degetelor este spre marginea laterală a gleznei;
- F2: se execută dorsiflexia piciorului
Poziția AG: șezand cu gamba atârnând, piciorul este în poziție neutră.
- F3: piciorul este dorsiflectat, fără să devieze în inversie sau eversie;
- F4 și F5: rezistențe pe fețele aneterioară și distală ale piciorului.
2) Flexia plantară: de la poziția piciorului de 90o față de gambă:
 Activă = 30o
 Pasivă = 50o
Mușchii: triceps sural: gastrocnemius și soleus
De stabilizat: gamba
Poziția FG: in decubit heterolateral, cu gamba și piciorul de testat susținute; glezna în
poziție neutră.
- F1: palparea solearului în porțiunea distală posterioară a gambei (genunchii flectați
pentru a scoate din acțiune gemenii); gemenii se palpează la inserția pe femur a celor
două capete.
- F2: flexia plantară

41
Poziția AG: decubit ventral, genunchii flectați la 90o, talpa “ privește” tavanul.
- F3: flexia plantară,
- F4: rezistență pe plantă;
- F5: în ortostatism, se ridică pe vîrful piciorului.
3) Inversia ( adducție + supinație + ușoară extensie)= 90o
Mușchiul: tibial posterior
De stabilizat: gamba distală.
Poziția FG: decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectate la 90o și piciorul în poziție
neutră.
- F1: palpare pe/și deasupra maleolei interne;
- F2: se face inversia, planta “ privind ” medial.
Poziția AG: șezînd, gamba “ în atârnat ”, picior în poziția neutră.
- F3: se face inversia:
- F4 și F5: rezistența se aplică pe marginea medial a antepiciorului, prinzînd primul
metatarsian.
4) Eversia ( abducție + pronație + ușoară flexie) =90o
Mușchii: peroneus longus și brevis.
Pozițiile: ca la inversie, în sens invers.
Palparea mușchilor peronieri se face îndărătul maleolei externe. (13)

 Starea tegumentului
 Prezența edemului
 Temperatura
 Prezența hiperemiei
 Evaluarea durerii
-Metoda scalei cu chipuri simpolice „ Face scale” constă din imagini de fețe ce
exprimă aspecte variate de suferință, fiecare având o valoare numerică într-o serie
gradată de expresii (10). (15)

https://www.google.com/imgres?imgurl=x-raw-image%3A%2F%2F%2F77a8dd12c240516225526a83f90c6b3c31e5b692f43255bb9c11d2d0f001149f&imgrefurl=http%3A%2F%2Frjp.com.ro%2Farticles%2F2012.3%2FPedia_Nr-3_2012_Art-
4.pdf&docid=PdGtLtYWLJ5rdM&tbnid=YlFAwhLdqHeZOM%3A&vet=10ahUKEwios5OClqPhAhXHCuwKHVIjARsQMwhBKAowCg..i&w=1293&h=330&client=firefox-b-d&bih=635&biw=1366&q=scala%20cu%20chipuri
%20simbolice&ved=0ahUKEwios5OClqPhAhXHCuwKHVIjARsQMwhBKAowCg&iact=mrc&uact=8

42
- Scala vizuală analogică (VAS), determină intensitatea durerii. Cea mai uitilizată
formă de VAS constă dintr-o linie orizontală sau verticală de 10 cm lungime având la
capete notațiile: “ Fără durere la nivelul 0” și “ Durerea cea mai mare ” la nivelul 10.
Pacientul este instruit să indice pe linie nivelul senzației dureroase: distanța de la
capătul 0 la nivelul indicat reprezintă nivelul analog al durerii sale, care este utilizat
ca index numeric al severității durerii. (15)

https://www.google.com/url?
sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=2ahUKEwibpqX5l6PhAhWSLVAKHcmvBPEQjRx6BAgBEAQ&url=http%3A%2F
%2Frjp.com.ro%2Farticles%2F2012.3%2FPedia_Nr-3_2012_Art-
4.pdf&psig=AOvVaw0KBf_f8Z0LY7FZAKqfhDCD&ust=1553805561382414

Pacienții

Pacient1.
- Nume, Prenume: G.M.
- Sex: F
- Vârsta: 54 ani
- Înălțime: 168cm
- Greutate: 65 kg
- Diagnostic: sechele funcționale post fractură bimaleolră
- Comorbidități: HTA, gonsrtroză primitivă bilaterală, entezită tendon Achilian,
sindrom lombo-radicular drept.

43
Descrierea programului

. Partea de încălziere

 Electroterapie
1. TENS
-se aplică pe nervul senzitiv- efect antalgic
-durata impulsului 0,004-0,25ms
-frecvența 0-100 Hz
-electrozii se aplică pe zona dureroasă
-senzația este de furnicătura plăcută
-durata ședinței este de 15 minute
2. Curenți de înaltă frecvență pulsați. Undele scurte
-lungime de undă de 11,06m
-frecvență de 27,12 MHz
-durata ședinței este de 10 minute
 Laser
 Ultrasunet
Doze= 0,05-0,3/0,5 W/cm2
Durata unei aplicații pe zonă este de 2-5 minute
 Masaj stimulator pe musculatura hipotonă.
Masaj cu efect sedativ, antialgic.

Influențarea selectivă a aparatului locomotor

Poziția inițială. Decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp, membrul inferior
opus membrului afectat cu genunchiul flectat, talpa pe saltea.
 Exercițiul 1. Flexia membrului inferior afectat cu genunchiul flectat și talpa pe
saltea, revenie
 Exercițiul 2. Flexia membrului inferior cu genunchiul extins, revenire.
 Exercițiul 3. Flexia membrului inferior, flexia genunchiului, revenire la poziția
inițială
 Exercițiul 4. Flexia membrului inferior, flexia genunchiului, revenire.
 Exercițiul 5. Abducție membrului inferior, revenire
*Se lucrează simetric

44
Poziția inițială. Decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp, genunchii flectați,
tălpile pe saltea.

 Exercițiul 6. Abducția membrului inferioar stâng, cu apropierea genunchiului


de saltea, revenire.
 Exercițiul 7. Abducția membrului inferior drept, cu apropierea genunchiului
de saltea, revenire.
 Exercițiul 8. Abducția membrelor inferioare, cu apropierea genunchilor de
saltea, revenire.

Poziția inițială: Decubit dorsal, membrele superioare pe langă corp, gambele


așezate pe o minge medicinală de mari dimensiuni.

 Exercițiul 9. Flexia membrelor inferioare, cu apropierea mingii de trunchi,


revenire.

Exerciții pentru mobilizarea gleznei

 Mobilizări pasive: -flexie dorsală, menținerea poziției 6 secunde, revenire;


-flexie plantară, menținerea poziției 6 secunde, revenire;
-inversie, menținerea poziției 6 secunde, revenire;
-eversie, menținerea poziției 6 secunde, revenire.

 Mobilizări auto-pasive, cu ajutorul unei benzi elastice.


- Pacientul realizează flexia dorsală, menține poziția cateva secunde, apoi aduce lent
piciorul în poziția inițială.
- Pacientul realizează inversia și eversia piciorului, lent.

 Mobilizări active:
 Poziția inițială: decubit dorsal
-flexie dorsală, menținere 3 secunde, revenire
-flexie plantară, menținere 3 secunde, revenire;
-un rulou sub genunchi, ghenunchiul in ușoară semiflexie, extensia genunchiului,
menținerea poziției 6 secunde, revenire;

45
-o minge medicinală de mici dimensiuni între glezne, apropierea gleznelor, menținere
6 secunde, relaxare;
-o bandă elastica prinsă la nivelul gambelor, departarea membrelor inferioare,
menținere 6 secunde, revenire;
 Poziția inițială: șezând, la marginea patului, tălpile nu ating solul
-extensia genunghilor, flexie dorsală, menținerea poziției 6 secunde, flexie plantară,
flexia genunchiului
 Poziție inițială: șezând, pe scaun, tălpile pe sol
-rularea tălpilor pe baston
-tapla pe pedală, flexie plantară
 Poziție inițială: ostostatism, la spalier.
- membrul inferior sănătos extins, cu sprijin pe toată talpa, membrul inferior afectat,
ușor flectat din șold și din genunchi, cu talpa așezată pe sol: flexie dorsală, cu
apopierea gambei de vârful piciorului
- ridicare pe vârfuri, revenire;
- pe placa de echilibrul, cu sprijin bipodal și unipodal.

Exerci

Reeducarea mersului
- Ridicarea în ortostatism;
- Mers între bare paralele;
- Mers cu ajutorul cârjelor sau a bastonului, apoi independent;
- Mers în lateral;
- Mers cu pas încrucișat;
- Mers pe teren accidentat;
- Urcatul și coborâtul scărilor.

Partea de revenire
 Exerciții de respirație;
 Mers prin sală;
 Bicicletă

46
47