Sunteți pe pagina 1din 55

SCLEROZA MULTIPLA

SLEROZA MULTIPLA
• Cea mai frecventa afectiune cronica a adultului tanar care determina
invaliditati majore
• Debuteaza la adultul tanar intre 20-40ani, si este de 2-3 ori mai frecventa la
femei decat la barbati, si este mai frecventa in regiunile nordice
• SM este o afectiune cronica a SNC caracterizata prin episoade de
inflamatie si demielinizare focala cu localizari multiple , diseminate in timp si
un proces de degenerescenta axonala ( care se desfasoara in paralel cu o
evolutie progresiva) ,la o persoana cu susceptibilitate genetica pentru boala
• Mecanismul cel mai probabil este autoimun , anticorpi impotriva proteinelor
mielinei, mediat de limfocitele T si declansat de factori exogeni ( inca
necunoscuti), asociat cu un proces de degenerescenta si o functie
oligodendrocitara anormala
< episoadele de inflamatie /demielinizare corespund puseelor clinice
( recaderi urmate de remisiuni –in prima parte a evolutiei bolii
< degenerescenta axonala este cauza invaliditatii progresive si
ireversibile –fiind procesul dominant in formele progresive de boala
( primara si secundara) dar prezent in std precoce in toate formele
cunoscute de afectiuni
SCLEROZA MULTIPLA
FIZIOPATOLOGIE
• SM este o boala autoimuna-argumente
- frecventa la femei
- asocierea cu antigene de
histocompatibilitate HLA DR
- agregarea familiala
- asocierea altor boli autoimune
- raspuns favorabil la tratamentul
Imunomodulator si imunosupresiv
SCLEROZA MULTIPLA
FIZIOPATOLOGIE
• Conditia obligatorie- este modificarea
complexa,focala la nivelul barierei
hematoencefalice(BHE)-permeabilizarea si
pasajul din circulatia sistemica in parenchimul
SNC a mediatorilor celulari ai atacului imun
(limfocitele T sensibilizate)
• Consecinta inflamatiei si baza fiziopatologica a
puseelor clinice este procesul de demielinizare,
cu perturbarea transmiterii impulsului nervos la
nivelul fibrelor nervoase afectate, la care se
adauga suferinta neuronala axonala si gliala (
oligodentrogliala in grade variabile)
SCLEROZA MULTIPLA
FIZIOPATOLOGIE
• Demielinizarea apare clinic in leziuni
localizate oriunde in substanta alba a
SNC( dar si a fibrelor mielinizate care
traverseaza substanta cenusie , scoarta
cerebrala si ganglionii bazali) aflate in
diferite stadii de evolutie care coexista cu
focare de remielinizare incompleta ,
disfunctionala a carui stadiu final este
cicatricea astrogliala( denumirea veche de
scleroza in placi)
SCLEROZA MULTIPLA
DIAGNOSTIC CLINIC
• Diagnosticul de SM se bazeaza pe asocierea de
semne clinice si paraclinice –Nu exista un semn
sau investigatie cu valoare patognomonica
• Criteriile Mc Donald publicate in 2001 si revizuite
in 2005 de catre un comitet de experti din
Amsterdam –pun diagnosticul de SM
• Baza diagnosticului trebiue sa obiectiveze
diseminarea in timp si spatiu a leziunilor cu
caracter inflamator
SCLEROZA MULTIPLA
DIAGNOSTIC CLINIC
• Manifestari clinice sugestive
< 1 anomalii senzitive-parestezii, dureri, semnul Lhermitte
< 2 anomalii motorii- deficit motor de tip piramidal, spasticitate,
contractii spastice (in flexie, in extensie)
< 3 anomalii vizuale-nevrita optica (pierderea monoculara a vederii ,
dureri oculare, scotoame)
< 4 anomalii cerebeloase-ataxie, incoordonare, tremor cerebelos
asociat uneori cu tremor de postura , dizartrie cerebeloasa
< 5 anomalii ale functiilor trunchiului cerebral- diplopie, dizartrie,
disfonie, disfagie, parestezii la nivelul fetei, pareza faciala,
oftalmoplegie internucleara, nevralgie trigeminala, vertij
< 6 alte anomalii – anomalii paroxistice(sec/min) repetate timp de
mai multe saptamani , anomalii vezicale, anomalii sexule, tulburari
cognitive
SCLEROZA MULTIPLA
DIAGNOSTIC CLINIC
• Puseu (atac, recadere)-tulburare neurologica
sugestiva pentru SM cu durata de minimun 24
de ore ,in absenta febrei, 30 zile interval minim
de timp intre doua pusee diferite
• 3 variante de diagnostic
a .SM certa
b. SM posibila- clinic sugestiv pentru SM care nu
a fost complet evaluat,
c. SM absenta
SCLEROZA MULTIPLA
DG PARACLINIC
• MODIFICARILE LCR
- sugestive pentru SM-pleiocitoza moderata
sub 50/mmc, discreta hiperproteinorahie sub 0,8
g/l, cantitate crescuta de IgG cu un index mai
mare de 0,7 (fata de cantitatile de IgG si
albumina din ser), distributie oligoclonala a IgG
la electroforeza in gel
-nu sunt patognomonice pentru SM( in noile
criterii revizuite nu mai constitute o necesitate
dar ofera un confort crescut pentru diagnosticul
bolii la debut
SCLEROZA MULTIPLA
DG PARACLINIC
• Masurarea POTENTIALELOR EVOCATE
(PEV SI PEA)
< PEV –cresterea latentei undei P100 de
partea ochiului afectat (>120msec) cu o
usoara scadere a amplitudinii acesteia
- val mare pentru dg -la bolnavii cu
clinica sugestiva pentru SM dar RMN
cerebral este normal, sau la cei cu
maniferstari de tip mielinic
SCLEROZA MULTIPLA
DG PARACLINIC
• RMN (MRI) –Criteriile Barkhof care au valoare
predictiva pentru sindroamele clinice izolate
sugestive pentru SM
• MRI pozitiv pentru SM cuprinde 3 din 4 criterii
< 1 lez cerebrala sau spinala Gd-captanata sau
9 leziuni T2 hiperintense cerebrale sau spinale
daca nu exista nici o lez Gd –captanata
< 1 sau mai multe lez cerebrale infratentoriale
sau spinale
< 1 sau mai multe leziuni juxtacorticale
< 3 sau mai multe leziuni periventriculare
SCLEROZA MULTIPLA
DG PARACLINIC
• Criteriile MRI de diseminare in timp
( Comitetul de la Amsterdam 2005)
- o noua lez T2 achizitionata in cel putin
30 zile de la debutul clinic
- detectia unei lez captante de Gd dupa
cel putin 3 luni de la debutul clinic
SCLEROZA MULTIPLA
DG PARACLINIC
• Criteriile MRI de diseminare in spatiu (Comitetul de
la Amsterdam -2005)
• - Prezenta a trei dintre urmatoarele
< cel putin o lez captanta Gd sau 9 lez hiperintense
daca nu exista nici o lez. captanta
< cel putin o leziune infratentoriala
< cel putin o lez juxtacorticala
< cel putin 3 leziunii periventriculare
• Lez trebuie sa masoare cel putin 3mm
• Lez medulara trebuie sa fie focala si este echivalenta cu
cea infratentoriala, si cea captanata echivalenta cu cea
supratentoriala
SCLEROZA MULTIPLA
DG DIFERENTIAL
• Boli considerate a fi variante ale SM
< scleroza concentrica Balo
< demielinizare subpiala diseminata
< neuromielita optica NMO
< varianta Marburg a SM acute
< SM pseudotumorala
< leucoencefalopatia lacunara concentrica
< scleroza mielinoclastica difuz a Schilder
SCLEROZA MULTIPLA
DG DIFERENTIAL
• Boli care seamana clinic cu SM
• Alte boli infectioase
-encefalite/encefalomielite postinfectioase( postvaccinale)
-mielita acuta transversa
- encefalomielita acuta diseminata
-leucoencefalita acuta hemoragica
-infectii cu spirochetii( neuroborelioza si sifilis)
- infectii cu retrovirusi ( HTLV-1, HIV 1)
- infectii cu vir herpetici
- sarcoidoza
- boala Behcet
- LED si alte boli de colagen
- metastaze septice
-meningita cronica
- sindromul antifosfolipidic
SCLEROZA MULTIPLA
DG DIFERENTIAL
• Sindroame paraneoplazice
• Tulburari metabolice si endocrine
< disfunctii tiroidine
< deficit de vit B12, vit E, de folati
< homocisteinemia
< mielinoliza centrala pontina
• Boli genetice si neurodegenerative
< leucodistrofiile ( adrenoleucodistrofia)
< ataxiile primare
< boala Wilson
< boala neuronului motor
< vasculopatia cerebroretiniana ereditara
< sd malformatiilor cerebrovasculare
SCLEROZA MULTIPLA
DG DIFERENTIAL
• Boli ale caror modificari RMN seamana cu SM
< leucoencefalopatia multifocala
progresiva(LEMP)
< boala de vase mici
< embolii cerebrale multiple
< vasculite ale SNC
< migrena
< CADASIL
< boli inflamatorii si leucodistrofiile
SCLEROZA MULTIPLA
DG DIFERENTIAL
• # Boli neoplazice
< limfom intravascular
< metastaze SNC
< tumori cerebrale primare
• # Anomalii structurale cranio-cerebrale si ale coloanei vertebrale
< chisturi arahnoidiene
< arahnoidite
< malformatia arnold-Chiari
< discopatii vertebrale
< siringomielie/siringobulbie
• # Boli toxice
< leucoencefalopatia postchimioterapie
< lez de iradiere
< nevrita subacuta mielo-optica
SCLEROZA MULTIPLA
• Criterii de improbabilitate a diagnosticului-nu exclude
diagnosticul de SM dar il face f. improbabil
- AHC de suferinta neurologica
- debut <15 ani si > 55 ani
- simptome si semne pt o leziune unica a SNC
- lez spinala cu nivel clinic cert
- sindrom spinal pur fara afectare supraspinala
- semne de nmp
- tablou clinic pur psihiatric
- tablou de hemiplegie
- boala continuu progresiva de la debut
- lipsa benzilor oligoclonale LCR
RMN in SM
SCLEROZA MULTIPLA
FORME CLINICE
• I Forma recurent remisiva ( SMRR)
- este cea mai frecventa -60-70%, mai frecventa la F , debuteaza
in jurul varstei de 35 ani
- pusee clinice certe cu recuperare clinica completa sau incompleta
- recidiva( recurenta , recaderea sau puseu)- semne clinice noi
sau reaparitia celor anterioare cu durata de minim 24 ore
- se instaleaza in cateva zile si dureaza sapt/luni, urmate de
remisie
- exista 3 tipuri tipice-nevrita optica, mielopatia( sd senzituv cu
nivel superior cu deficit motor para/tetraparetic), anomalii de trunchi
cerebral
- remisiunea –recuperarea completa sau partiala este caracterizata
prin lipsa de progresie
SCLEROZA MULTIPLA
FORME CLINICE
• II Forma secundar progresiva (SMSP)
-recuperare partiala dupa pusee si progresie
continua, intrerupta sau nu de pusee, ocazional
cu faze de platou
-transformarea tipului recurent –remisiv dupa
aproximativ 10 ani de evolutie( varsta >35 ani,
debut cu determinari multiple –tulb motorii si
sfincteriene, > 2 recaderi in primul an , cresterea
frecventei recaderilor in ultimii ani, remisie slaba
dupa recadere, EDSS >3,5 , prez unui nr mare
de lez pe MRI
SCLEROZA MULTIPLA
FORME CLINICE
• III Forma primar progresiva( SMPP)
- progresie continua de la debut,
ocazional platou si ameliorari minime,
temporare
- distributie egala pe sexe
- debut in jurul varstei de 40 ani
- afecteaza maduva spinarii mai frecvent
si mai sever
SCLEROZA MULTIPLA
FORME CLINICE
• IV Forma progresiva cu recurente (SMPR)
- progresie continua de la debut, cu episoade
acute de agravare a tabloului cu sau fara
recuperare completa
- poate evolua forma primar progresiva
. V Forme particulare de SM
- varianta maligna –forma rapid progresiva cu
invalidare severa sau deces
- varianta benigna –timp de aprox 10 ani de la
debut nu exista agravare clinica sau scorul
EDSS <3 ( grad de invaliditate a pacientului)
SCLEROZA MULTIPLA
FORME CLINICE
• Sindromul clinic izolat ( Clinically isolated
syndrome, CIS)
< -prim episod neurologic care dureaza cel putin
24 de ore avand substrat
inflamator/demielinizand la nivel SNC
-monofocal (un singur semn) –nevrita optica
-multifocal- nevrita optica insotita de
hemipareza datorate mai multor lez. SNC
< - pot dezvolta SM clinc definita (SMCD)
SCLEROZA MULTIPLA
FORME CLINICE
• CIS-forme clinice
> nevrita optica retrobulbara-21%
> mielita
> oftalmoplegie internucleara
> parapareza/hemipareza -46%( cai lungi)
> simptome senzitive/semnul Lhermitte
> diplopie
> crize comitiale
SCLEROZA MULTIPLA
FORME CLINICE
• Risc crescut de evolutie a CIS spre SMCD( SM
clinic definita) la :
-femei tinere cu nevrita optica unilaterala, cu
durere oculara si papila optica normala (FO)-fata
de copii si barbati cu nevrita optica bilaterala ,
nedureroasa si edem papilar (risc mai mic)
-mielita acuta transversa incompleta asimetrica
fata de mielita transeversa completa , simtrica si
insotita de edem
- MRI cu modificari si cu nevrita optica fata de
cei cu MRI normal
SCLEROZA MULTIPLA
• DG diferential al CIS
• - LED, sd anticorpi antifosfolipidici(
APS), sd Sjogren
• Tratamentul CIS-se incepe trat
imunomodulator dupa demonstrarea
diseminarii subclinice RMN si profilul
oligoclonal al IgG in LCR
SCLEROZA MULTIPLA
• NEUROMIELITA OPTICA –BOALA DEVIC
-afectiune rara , inflamatoare demilienizanta idiopatica cu mecanism
autoimun
-clinic- nevrita optica bilaterala si dezvolatera unei mielite transverse
ulterioare in interval de cateva zile sau saptamani
- F/B: 9/1
- evolutie monofazica sau cu recaderi
-MRI lez hiperintensa in T2 de-a lungul a mai mult de 3 segmente
vertebrale, cu edem al maduvei si poate capta Gd
- Antigenul tinta in NMO este canalul de apa aquapurina-4 , iar
markerul specific bolii este prezenta Ac IgG antiAQ4 care are rol in
confirmarea dg de NMO, si in aprecierea prognosticului ( indiciu de
recaderi)
- dg cert- nevrita optica si mielita transversa
- criterii suportive-lez spinala cu mai mult de 3 segmente vertebrale ,
MRi cerebral fara criterii pt SM, test poz pe Ac antiAQ4
SCLEOZA MULTIPLA
• Forme clinice de Boala DEVIC
- b standard sau completa –prez simultana sau
consecutiva a afectarii nervilor optici si a maduvei
spinarii cu Acantia AQ4
-b incompleta ( limitata) – evenimente repetate de
nevrita optica sau mielita transversa acuta si cu status
poz de Ac AQ4
- nevrita optica sau mielita acuta asociata cu boli
autoimune (LED, Sd Sjogren, Sd anticorpilor
antifosfolipidici)
- nevrita optica sau mielita transversa asociata cu lez
specifice in anumite zone ale substantei cerebrale-
hipotalamius, tr cerebral
SCLEROZA MULTIPLA
TRATAMENT
• Nu exista inca un tratament etiologic
• A. Tratamente care modifica evolutia bolii
1imunomodulator- interferoni
beta 1a –Avonex -1 doza im /sapt
beta 1a-Rebif- 3 doze sc /sapt
beta 1b-Betaferon-1 doza sc la 2 zile
glatiramer acetat –Copaxone- 1 doza
sc/zi
SCLEROZA MULTIPLA
TRATAMENT
• 2 ANTICORPI MONOCLONALI –
natalizumab-Tysabri-in pev 1 cura la 4
saptamani
• 3 imunosupresoare
• mitoxantrone
• azatrioprina
• metotrexat
• ciclofosfamida
SCLEROZA MULTIPLA
TRATAMENT
• B. Tratamentul puseului
- metilprednisolon( Medrol)-1g in pev timp
de 3-5 zile
- prednisolon oral
- dexametazona -8-12 mg in pev la 8-12
ore timp de 3- zile,, urmat de adm orala
-prednison oral 60-80 mg /zi -7 zile cu
scadere a 10 mg la fiaecare 4 zile timp de
o luna
SCLEROZA MULTIPLA
• Tratamentul NMO( neuromielita optica)
- cortizon iv in per de activitate a bolii
- plasmafereza -7 sedinte ( daca cortizonii
sunt ineficienti)
- IgG IV
- azatioprina
- nu exista date pentru imunomodulatori
Poliradiculonevrita acuta (polineuropatia
acuta inflamatorie sau sindromul Guillain-
Barre)
• Clinic: o paralizie cu caracter ascendent a
tuturor membrelor, si uneori a nervilor
cranieni si a muschilor respiratori, insotita
de tulburari de sensibilitate distale si de
dureri radiculare, care apare la 3-4
saptamani dupa o infectie virala sau dupa
un vaccin(ex: vaccinul gripal),
• pericol vital: formele de boala cu paralizia
muschilor respiratori.
• Poate apare la orice varsta,
• Cu 3 saptamani inainte: o usoara infectie virala
de cai respiratorii sau digestive,
• Asociere demonstrata in multe cazuri cu
prezenta lui Campylobacter Jejuni,
• Virusul Epstein Barr, Citomegalovirusul, virusi
gripali si paragripali, virusul HIV,
• Imunizari(ex: dupa ultimul vaccin pentru gripa
porcina H1N1 din 2009 s-au raportat un numar
mai mare de cazuri de sd Guillain-Barre.
• Infectia declanseaza o reactie autoimuna
mediata celular si umoral, cu infiltrarea de
leucocite perivenulara, eliberarea de anticorpi
antimielina inflamarea si demielinizarea
radacinilor nervoase si a nervilor.
Clinica
• Cea mai frecventa forma este cea
ascendenta: incepe la membrele
inferioare, urca apoi la membrele
superioare, uneori atinge apoi si
extemitatea cefalica(ex:bipareza de facial
cu diplegie faciala/nu mai poate inchide
ochii!), oftalmoplegii sau tulburari de
deglutitie ,si in cazurile cele mai grave,
prinde si muschii respiratori:diafragma si
muschii intercostali : risc vital.
Clinica
• Parestezii in extremitati, dureri musculare si
dureri cu caracter radicular, la radacina
membrelor,
• Durerile radiculare sunt exacerbate de
manevrele de elongatie radiculara:ex manevra
Laseque:ridicarea in extensie a membrului
inferior este blocata de durerile care apar in
spatele genunchiului si in regiunea lombara(ca
in criza de sciatica sau ca in meningita!), sau
extensia bratului induce durere la nivelul
umerilor.
Manevra Lasegue
Clinica
• Paresteziile sunt asociate cu hipoestezie sau anestezie
distala, cu distributie in “manusa si ciorap”,
• Imediat incepe sa se instaleze si deficitul motor ,de
obicei simetric si initial mai accentuat la centuri ,initial la
membrele inferioare(parapareza), mersul devenind
dificil, si apoi bolnavul fiind imobilizat la pat,
• In majoritatea cazurilor parapareza nu este insotita de
tulburari sfincteriene(spre deosebire de parapareza
medulara sau cerebrala),
• Apoi deficitul motor urca la membrele inferioare, uneori
sare la extremitatea cefalica( diplegie faciala,
oftalmoplegie, tulburari de deglutitie), si abea apoi, in
anumite cazuri prinde muschii respiratori
• Sd FISCHER-oftalmoplegie, ataxie, areflexie
Pareza faciala in sd Guillain Barre
Clinica
• In 10-14 zile se atinge maximul bolii, dupa care
simptomele se amelioreaza tot in acelasi interval
de timp, disparand in ordinea inversa a aparitiei.
• Cazuri cu evolutie fulminanta:in cateva zile sunt
prinsi muschii respiratori,
• Disparitia reflexelor osteotendinoase este
specifica !, ea insoteste instalarea simptomelor
sensitive si motorii, si apoi, in perioada de
vindecare, reflexele reapar.
Manifestari vegetative
• Exprima prinderea fibrelor vegetative,
• Tulburari de ritm cardiac,tahicardie, mai rar
bradicardie, subdenivelare de ST,
• Oscilatii ale tensiunii arteriale:hipo/hipertensiune
arteriala,
• Inrosirea tegumentelor fetei,
• Transpiratii profuze sau tegumente uscate,
• In doar 15% din cazuri:retentie de urina, dar
cateterizarea vezicala de obicei e necesara doar
cateva zile
Diagnostic
• Clinica:parapareza sau tetrapareza simetrica
,ascendenta, insotita de tulburari de sensibilitate
distale(polineuropatice) si de dureri si sindrom
radicular(probe de elongatie radiculara pozitive), cu
diminuarea si disparitia ROT,
• Paraclinic:in LCR celularitate normala dar proteinorahie
crescuta, exprimand inflamatia radiculara.
• EMG: scaderea vitezei de conducere (demielinizare),
stimularea electrica la nivel radicular nu recruteaza decat
putine unitati motorii( datorita inflamatiei radiculare),
• RMN: RADACINI INFLAMATE!
EMG
Examen LCR:celule normale
+proteine crescute
RMN: radacinile
inflamate,ingrosate la nivelul
conului si a caudei equina
Tratament
• Suportiv: pentru formele autolimitate, fara determinare
respiratorie,
• Cand apar tulburarile respiratorii: ventilatia asistata,
• Intubatia si sonda nazogastrica pentru a preveni
aspiratia in plamani, cand exista tulburari de deglutitie
severe
• Pareza muschiului trapez(nu poate ridica umarul)
exprima riscul parezei diafragmului si a tulburarilor
respiratorii,
• Tulburarile respiratorii diagnosticate inainte de aparitia
dispneei prin scaderea capacitatii vitale la probele
ventilatorii si prin scaderea presiunii partiale a
oxigenului(pulsoximetru).
Traheostomie si ventilatie asistata
Plasmafereza
Tratament
• In formele grave,sau rapid progresive, sau cu
tulburari respiratorii:plasmafereza: elimina
autoanticorpii antimielina care intretin inflamatia
radacinii si a nervului,
• Terapia cu imunoglobuline intravenos:
blocheaza autoanticorpii: tratament eficace dar
foarte costisitor/in prezent este asigurat gratuit,
prin program national!
• Tratamentul cu corticosteroizi nu este
eficace in sindromul Guillain-Barre( ci doar in
polineuropatia inflamatorie demielinizanta
cronica)
Evolutie
• Boala este autolimitata si in decurs de 3-4
saptamani se remite!
• Daca tabloul clinic dureaza mai mult luni si boala
are un aspect fluctuant, cu recaderi, este vorba
de o alta entitate clinica : CIDP(Polineuropatia
inflamatorie cronica demielinizanta),
• CIDP poate raspunde pozitiv la tratamentul cu
corticosteroizi, administrati timp indelungat
(2ani), de asemenea se trateaza cu sedinte
repetate de plasmafereza sau cu cure repetate
de imunoglobuline intravenos.