Sunteți pe pagina 1din 153

MAGDA PĂSCUŢ

SENOLOGIE

UMF TIMISOARA
RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA

1
2015

Sânul este emblema femeii exprimând, poate mai bine decât fizionomia, starea
de echilibru somatopsihic al acesteia. De aici şi necesitatea de a cunoaşte glanda
mamară în tot complexul dezvoltării ei normale şi patologice, aspecte pe care
putem apoi să le corelăm cu psihismul atât de complicat şi greu de pătruns al
femeii.
Examinarea mamelei implică o muncă de echipă - clinician ( de preferinţă
chirurg ), radiolog, anatomopatolog şi endocrinolog.
Edwin Smith Surgical Papyrus ( 3000 - 2500 îdH ) a fost primul document
referitor la carcinomul de sân.
În secolul II d.H., Galen descrie o observaţie clinică devenită clasică. " Am văzut
frecvent în sân tumori semănând cu crabul. Aşa cum acesta are picioare pe
ambele părţi ale corpului, în această boală, venulele, pornind din creşterea
nenaturală, iau aspectul acestor picioare. Am tratat această boală frecvent în stadii
incipiente, dar când dobândeşte dimensiuni mari, nimeni nu a vindecat-o fără
operaţie ".
Diagnosticul precoce este cheia tratamentului şi a prelungirii supravieţuirii.
Supravieţuirea la 5 ani este de aproximativ 90 % la pacientele cu boală localizată,
faţă de 70 % pentru pacientele cu dezvoltare regională a bolii. Mamografia, cu
limitele ei, este o examinare ce poate, cu aparatură corespunzătoare şi cu radiologi
experimentaţi, pune diagnosticul precoce al cancerului subclinic.
În ultimii ani, lumea medicală a fost confruntată cu noi metode de imagistică,
atrăgătoare dar şi costisitoare, precum ecografia, tomografia computerizată şi
rezonanţa magnetică. Din punctul de vedere al examinării sânului, ecografia are o
mare importanţă, mai ales în completarea mamografiei, uneori fiind singura metodă
utilizabilă care are o serie de avantaje :
o permite obţinerea unor imagini dinamice, în secţiune pe orice plan;
o nu utilizează radiaţii ionizante;
o este mobil putând fi transportat şi în sălile de operaţie;
o este ghidul ideal pentru puncţie şi pentru marcarea zonei suspecte,
nepalpabile;
o un alt avantaj, de loc de neglijat, este preţul scăzut al examinării.
Pentru diagnosticul bolii în fază terapeutic utilă s-ar impune :
o ridicarea nivelului cultural şI al eficienţei sanitare, găsirea unor metode care
să minimalizeze sau să reducă factorii psihologici;
o ameliorarea mijloacelor de diagnostic şi difuzarea acestora în reţeaua
medico-sanitară;
o instruirea corespunzătoare a medicilor.
Coeficientul de eroare şI nesiguranţă al mamografiei se ridică la 10 - 20 %.
Asocierea ecografiei, a puncţiei ecoghidate citologice sau histopatologice şi a

2
ecodopplerului color, acolo unde este cazul , ridică specificitatea spre 100 % în
leziunile mamare maligne.
CT şi IRM nativ şi cu substanta de contrast, cu indicaţii clare, aduc informaţii
deosebit de utile, mai ales in recidivele locale, pentru diferentierea dintre o tumora
sau o zonă de fibroză.

ANATOMIA SÂNULUI
DEZVOLTAREA glandei mamare parcurge mai multe etape:
A) PERIOADA FETALĂ. Rudimente de glandă mamară apar la foetusul uman la
începulul lunii a treia a vieţii intrauterine sub forma crestelor mamare. Din aceste
linii se dezvoltă " mugurii mamari primitivi " situaţi în regiunea pectorală. Din aceştia
se dezvoltă " câmpul glandular ". De aici pornesc mugurii epiteliali care pătrund în
adâncime sub forma unor coloane celulare pline, în număr de 12 - 20, şi care
reprezintă rudimente ale canalelor galactofore. În ele se dezvoltă coloane de gradul
l, ll şI lll având dispoziţie arborescentă.
Cordoanele şI corpusculii terminali se cavitează, materialul celular diferenţiindu-
se glandular.
B) PERIOADA POSTNATALĂ Sub influenţa stimulilor hormonali materni, după
naştere se produce criza mamară a primelor zile cu o dezvoltare a elementelor
structurale şi funcţionale. După această criză mamară, până la pubertate, aparatul
secretor şi excretor intră în repaos dezvoltându-se lent, fără să ţină pasul cu
dezvoltarea copilului.
C) PERIOADA PUBERTALĂ. Mamela creşte prin burjonarea canalelor, proliferarea
acinilor şi a ţesutului conjunctiv interlobular şi intralobular.
D) SÂNUL FEMEII ADULTE
Înainte de sarcină. Între sânul femeii adulte care nu a născut şi cel al adolescentei
există o mare asemănare. În acest interval, sânul suferă modificări ciclice
catameniale în raport cu starea hormonală.
PERIOADA PUERPERALĂ. În această perioadă se descriu următoarele modificări:
o faza proliferativă;
o faza colostrală;
o secreţia lactată;
o înţărcarea.
E) INVOLUŢIA DIN MENOPAUZĂ ŞI SENESCENŢĂ -Se realizează o atrofie
glandulară care atinge grade variate în raport cu structura mamelei, cu
antecedentele patologice mamare şi cu climatul endocrin al subiectului.

Modificări ale sânului în cursul vieţii:

Embriogeneză

Dezvoltare (pubertate)

Modificări ciclice ↔Diferenţiere (sarcină apoi lactaţie)

3
Involuţie

Atrofie

EMBRIOGENEZA SÂNULUI
Ţesutul mamar este provenit din ectoderm şi dezvoltarea sânului se derulează
în mai multe stadii:
• Între săptămâna 4-6 de viaţă embrionară apare o îngroşare a ectodermului -
linia mamară. Aceasta se întinde de la rădăcina membrului superior la cea a
membrului inferior.
• Între a 6-a şi a 7-a săptămână de dezvoltare apare creasta mamară avându-şi
sediul în treimea mijlocie a zonei toracice a liniei mamare. Această grupare de 4-6
celule formează schiţa corpului mamar primitiv. Involuţia incompletă a liniei mamare
duce la formarea de ţesut mamar (glandă şi/sau mamelon) supranumerar. În
paralel, celulele epiteliale şi mezenchimatoase se diferenţiază, se formează vasele
primitive. În acest stadiu, corpul mamar primitiv îşi schimbă de mai multe ori forma.
Mamelonul şi areola sunt clar schiţate.
• Începând din săptămâna a 13-a, apar între 15 şi 25 de cordoane
mezenchimatoase pline - viitoarele canale galactofore principale. Astfel arhitectura
bazală, principală a sânului este construită.
• În cursul celui de al 2-lea trimestru, cordoanele mezenchimatoase se
transformă în canale, apar schiţele canalelor galactofore secundare, se diferenţiază
celulele mioepiteliale
SÂNUL NORMAL LA NAŞTERE
Clasic, după criza genitală, se admite că sânul intră într-o perioadă de repaus
până la pubertate, dar de fapt se pare că diferenţierea glandei mamare se continuă:
ramificarea canalelor galactofore secundare şi structurarea lobilor.
La nou-născutul la termen, glanda mamară e un disc cu un diametru de 1cm. cu
3mm. grosime. Această glandă prezintă o secreţie lactată tranzitorie („lapte de
vrăjitoare”) datorită scăderii hormonilor steroizi placentari şi materni.
SÂNUL LA PUBERTATE
Dezvoltarea sânului e unul din primele fenomene care apare la pubertate; ea
precede menarha.
Cele 5 stadii ale lui Tanner explică această dezvoltare :
Std. 1 : infantil
Std. 2 : proeminenţa mamelonului, lărgirea areolei
Std. 3 : proeminenţa sânului, areola şi sânul fiind în acelaşi plan
Std. 4 : aspect piriform al sânilor, areola este în afara planului sânului
Std. 5 : apariţia şanţului submamar, areola se regăseşte în planul sânului
Sub influienţa FSH, LH şi a estrogenilor, canalele galactofore se multiplică,
apare o hipervascularizaţie a ţesutului conjunctiv.
După instalarea ciclurilor, apariţia progesteronului permite formarea de acini şi
oprirea proliferării canalelor galactofore.
SÂNUL LA MENOPAUZĂ

4
Mamelele se atrofiază treptat; involuţia afectează atât componenta glandulară
cât şi pe cea stromală - sâni mai mici, duri şi cu pielea zbârcită.
MAMELA LA BĂRBAT
Are consistenţă fibroasă fiind formată din ţesut conjunctiv dens, corpul are
aceleaşi elemente structurale ca la femeie dar reduse ca număr şi dimensiuni. La
pubertate sau în condiţii patologice, sub influenţe hormonale, poate apărea
ginecomastia.
REGIUNEA MAMARĂ este situata simetric de-o parte şi de alta a regiunii sternale.
LIMITE - sus coasta a lll
- jos coasta VI, VII
- lateral linia axilară anterioară
- medial marginea sternului
- în profunzime - fascia pectoralului mare
- superior se continuă cu regiunea subclaviculară
- inferior se delimitează şanţul submamar
- între cele două mamele se găseşte o depresiune verticală, şanţul mamar
intern
FORMA - hemisferică sau con turtit; în centrul feţei convexe - mamelonul
- variază în funcţie de vârstă, rasă, constituţie, stări fiziologice sau
patologice
DIMENSIUNI - la femeia adultă: 12cm Ø transversal, 10cm Ø vertical şi 5cm Ø
antero-post. Sunt mici la naştere ( toate Ø de 1 cm ), se dezvoltă brusc la pubertate
şi involuează de la menopauză.
GREUTATE - 0,5g la naştere, 200g la femeia adultă, 500g la lehuză; nu au greutate
egală.
CONSISTENŢĂ - fermă, rezistentă şi elastică la femei tinere, nulipare apoi, moale,
elastică şi flască
NUMĂR - 2
o amastia - lipsa uni sau bilateral a sânilor
o atelia - lipsa mamelonului
o hipermastia ( polimastia ) - mamele accesorii - de-alungul crestelor
mamare
Planurile constitutive ale mamelei
ÎNVELIŞUL CUTANAT - subţire, fin, neted şi mobil; are 2 zone:
o zona periferică - structura tegumentului cu glande sudoripale şi foliculi
piloşi;
o zona centrală - constituită din:
 areola mamară - este o regiune circulară cu Ø de 2,5 - 3 cm, diferit
pigmentată, cu 10 - 15 tuberculi Morgagni ( glande sebacee foarte
dezvoltate ) care devin tuberculi Montgomery în sarcină;
 mamelonul - proeminenţă cilindrică sau conică în centrul areolei,
mică la virgine, poate ajunge la 1,5cm după alăptat, poate fi turtit,
înfundat sau ombilicat, are o suprafaţă neregulată, rugoasă cu mici
creste şi depresiuni; pe vârful ei se deschid 15 - 25 de ducte
lactifere; pielea nu conţine foliculi piloşi sau glande sudoripale dar
are glande sebacee;

5
 tegumentul ariei areolomamelonare are anexat un muşchi pielos
neted cu fibre orientate circular şi radiar; muşchiul mamelonului are
la periferie fibre cu orientare spiralată şi alte fibre centrale verticale
orientate de la baza la vârful mamelonului; sub tegument, pe lângă
muşchi, mamelonul este format din ţesut conjunctiv dens, fascicule
elastice, numeroase vase ( mai ales vene ) şi numroşi corpusculi
tactili
STRATUL CELULO ADIPOS PREMAMAR. Mai gros la periferie, se subţiază
progresiv reducându-se la o lamă subţire dedesuptul areolei şi dispare complet la
nivelul papilei
o aici se găsesc vase sanguine, limfaticele şi nervii corpului mamelei
o este compartimentat prin tracturi conjunctive lamelare într-o serie de loji -
de aceea un abces se poate limita la o singură lojă grăsoasă;
o uneori, grăsimea unei loje anterioare străbate glanda şi se continuă cu
grăsimea stratului retromamar - abcesul în buton de manşon.
CORPUL MAMELEI - formaţiune alb - gălbuie, discoidală, cu contur neregulat,
prezintă:
o o faţă anterioară convexă, neregulată - crestele Duret pe care se fixează
tracturi lamelare conjunctive - ligamentele suspensoare ale mamelei,
Cooper;
o o faţă posterioară - plană sau uşor concavă - repauzează, prin intermediul
grăsimii retromamare, pe fascia pectoralului mare şi a dinţatului anterior
o circumferinţa este neregulată fiind locul de plecare a prelungirilor în
diverse direcţii
Corpul mamelei are 2 porţiuni distincte:
o o porţiune periferică, mai moale, vascularizată, friabilă, de culoare uşor
roşiatică, formată predominant din parenchim glandular
o o porţiune centrală, albicioasă, mai densă şi mai rezistentă, conţine puţini
acini glandulari fiind formată din ductele excretoare ale glandei
înconjurate de stromă.
STRATUL CELULO-GRĂSOS RETROMAMAR - întotdeauna subţire - bursa
retromamară Chassigneac
Unii consideră corpul mamelei cuprins într-o lojă fibroasă care provie din
dedublarea fasciei superficiale

6
Structura corpului mamelei adulte
1.Parenchimul glandular - 10 - 25 lobi separaţi prin ţesut conjunctiv dens în care se
depozitează ţ. adipos;
o lobii au formă triunghiulară cu vârful la mamelon
o fiecare lob este constituit dintr-o singură glandă tubulo-acinoasă
o întreg sistemul canalicular alunui lob este tributar unui canal colector care
se dilată la baza mamelonului( sinusul lactifer ) şi se deschide pe vârful ei
printr-un por lactifer. Ductele urmează o direcţie radiară, converg spre
papilă şi nu se anastomozează între ele
o la nivelul parenchimului, ductele se divid într-o formă arborescentă -
ductele interlobulare care se termină în fund de sac - muguri de aşteptare
o structura ductelor excretorii:
 la exterior - membrană bazală ( intralobular ) la tunică conjunctivo -
elastică ( interlobular şi lactifer )
 pe acestea stau 2 pături de celule: cele externe sunt elemente
mioepiteliale, cele interne sunt de formă cilindrică
2. Stroma - conjunctivo-adipoasă - este mai abundentă
o este străbătută de nervi şi o bogată reţea capilară
o este de 2 tipuri:
 stromă densă, nefuncţională - în jurul ductelor mari şi mijlocii
 stroma funcţională - ţesut conjunctiv lax, mucoid şi celular - situată
interlobular, cu remanieri importante în sarcină şi lactaţie
Mamelele, hormonodependente, prezintă un accentuat dinamism morfologic şi
funcţional corelat cu cel utero-ovarian:
o în perioada menstruală, canaliculele intralobulare se retractă
o în faza proliferativă a endometrului, începe o expansiune a canaliculelor
paralel cu uşoară reducere a stromei funcţionale
o în faza secretorie ( progesteron ), procesele anterioare se accentuează
Mamela în graviditate şi alăptare
 areola şi mamelonul se modifică pentru supt
 grăsimea pre şi postmamară dispare
 corpul mamelei creşte prin proliferarea parenchimului glandular - prin acumulare
de colostru - lapte parcurgând 2 stadii de modificări:
o stadiul proliferativ - ramificare a canaliculelor intralobulare; din mugurii de
aşteptare se dezvoltă acini sau alveole - unităţi secretorii; stroma
funcţională se reduce treptat rămânând doar septele interlobulare. Doar
în această perioadă glanda are structura completă tubulo-acinoasă
o stadiul secretor - scade treptat proliferarea canaliculelor; celulele
secretorii prezintă semne de activitate şi elaborează colostru.

7
În decursul lactaţiei, acinii secretori sunt în plină activitate. Eliminarea produşilor
de secreţie se face după modalitatea apocrină pentru picăturile de grăsime şi cea
merocrină pentru granulele proteice.
Evacuarea laptelui se face prin activitatea celulelor mioepiteliale alveolare şi
ductale şi prin suptul sugarului
După încetarea alăptării, structura revine la aspectul “ de repaos “, dar niciodată
nu la caracterele morfologice ale nuliparei.
REGLAREA HORMONALĂ A SÂNULUI ÎN SARCINĂ
Iniţial intervin hormonii ovarieni:
 foliculina determină proliferarea canaliculelor
 progesteronul determină constituirea acinilor secretori
Hormonii placentari intervin în faza următoare
Hipofiza intervine indirect prin releu ovarian
Lactaţia este declanşată şi menţinută prin prolactină - hormon adenohipofizar
ocitocina - hormon neurohipofizar determină contracţiile celulelor mioepiteliale din
pereţii alveolelor şi a ductelor excretoare - eliminarea laptelui
VASCULARIZAŢIA SÂNULUI
ARTERELE PROVIN DIN:
o A. toracică internă cu ramuri perforante, ramuri mamare
o A. toracică laterală
o A. toracică supremă
o A. intercostale posterioare II, III şi IV
Ele formează o reţea premamară din care se răspândesc ramuri la lobi, lobuli şi
acini. În jurul acinilor se formează o reţea periacinoasă.
Venele iau naştere din reţeaua capilară periacinoasă, se adună în reţeaua
superficială care devine foarte vizibilă în lactaţie ( reţeaua Haller ). De aici, venele
urmăresc traiectul arterelor şi se varsă fie în vena axilară fie în toracica internă;
comunică larg cu venele superficiale ale gâtului şi ale peretelui anterior al
abdomenului.
LIMFATICE ŞI NERVI
Limfaticele se împart, după originea lor, în:
o superficiale - colectează limfa din piele, areolă, mamelon
o profunde - iau naştere dintr-o reţea perilobulară
Între cele două reţele sunt anastomoze largi. Drenajul urmează 3 căi:
o calea axilară - principală - prin ggl.marginii inferioare a pactoralului mare
( Sorgius ), la ggl. axilari
o calea parasternală urmează colectoarele limfatice care însoţesc vasele
toracice interne şi se varsă în ggl. supraclaviculari sau, direct, în trunchiul
jugular. Limfaticele parasternale se anastomozează cu căile limfatice
profunde ( intercostale şi mediastinale, parasternale contralaterale ) -
meta bronho-pulmonare, pleurale, mediastinale, în coloana vertebrală
o calea transpectorală - vase care perforează fie numai pectoralul mare, fie
ambii pectorali şi se varsă în ggl. axilari sau supraclaviculari
NERVII
Ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, ramuri toracice ale plexului
brahial şi fibre simpatice de pe traiectul arterelor

8
FIZIOLOGIA SÂNULUI
Sânul femeii are următoarele funcţii:
o este glanda lactaţiei - caracter sexual primar
o este organul plastic al feminităţii - caracter sexual secundar
o este un receptor neurohormonal sub influenţa variaţiilor hormonale şi
psihismul subiectului purtător
SECREŢIA LACTATĂ prezintă mai multe etape:
o lactogeneza - sub dependenţa hormonilor hipofizari; dozele mici de
estrogeni sunt lactogene, dozele mari inhibă lactaţia
o galactopoeza - presupune integritatea hipofizei - prolactina, STH; ACTH,
axul hipotalamo-tiroidian
o galactogeneza - se datoreşte contracţiei reţelei mioepiteliale. Reflexul de
expulsie depinde de factori umorali, nervoşi, psihici, mecanici; suptul sau
mulsul influenţează galactogeneza prin reflex asupra secreţiei hipofizare.
Mamogeneza este sub dependenţă hormonală:
o hormonii ovarieni - estrogenii cresc sistemul canalicular
o progesteronul dezvoltă alveolele
o hormonii hipofizari anteriori: FSH dezvoltă foliculii, LH produce ovulaţia şi
formarea corpului galben cu secreţie de progesteron;
o corticosuprarenala - dezoxicorticosteronul acţionează ca estrogenii
METODE DE EXAMINARE IMAGISTICĂ A SÂNULUI
 MAMOGRAFIA
 GALACTOGRAFIA, CHISTOGRAFIA
 ECOGRAFIA
 ECO DOPLLER
 CT
 REZONANŢA MAGNETICĂ
 MICRO ŞI MACROSCOPIA ACUSTICĂ

MAMOGRAFIA
Examinare radiologică a sânului fără substanţă de contrast, veche de un secol.
Evoluţia mamografului

înainte de 1965 - tub convanţional cu anod de tungsten


1913 - prima publicare de către Solomon
1930 - Warren - kilovoltaj: 50-60KV
o distanţă focală: 63cm
o grilă antidifuzantă
1949 - Laborgne - kilovoltaj: 20-30KV
 con lung localizator
 compresie moderată
 intoducerea de mici conuri pentru clase
localizate
1966 - Gross - anod de molibden
 compresie

9
 principiul mamografului - proiecţie multiplă
1967 - Senograful CGR - filtrarea beriliu
1970 - Alte aparate consacrate şi primele microfocare
1978 - Introducerea grilei mobile (Philips Diagnost U)
o Introducerea anodului rotativ (CGR) focar 0,6 apoi
0,3
o Logan şi Norland: separarea port-caset (tubul
compresorului)
1980 - compresia motorizată şi comandată prin pedală şi
expunerea automatică
1981 - Primul focar fin cu anod rotativ şi focar dublu 0,3-0,1
1985 - Probleme referitoare la expunătorul automatic (Niklason)
1987 - Primul generator de de înaltă frecvenţă (Siemens)
1992 - Introducerea pistei anod adiţională Rhodium (GE)
1994 - Introducerea pistei anod adiţională Tungsten (Siemens)
1995 - Perfecţionarea sistemelor de antidifuzare

Evoluţia receptorilor de imagine

- Waren - ecrane cu tungstat de calciu „fin granulat”


o film cu emulsie dublă Eastman Kodak
1960 - Egan - film industrial fără ecran Eastman Kodak tip M
o Gros - film fără ecran AA
1968 - Film fără ecran RPM Kodak developabil în 90 sec. într-o
maşină de developat
1971 - Primul aparat de xeroradiografie comercializat
(primele xeroradiografe în 1964 Wolfe)
1972 - Cuplu ecran-film în „buzunar” sub vid (DuPont) Cronex
LoDose cu ecran din tungstat de calciu
1974 - Ecran cu soluri (substanţe) rare 3M
1975 - Casete Min-R cu ecran Min-R şi film Min-R
1978 - Introducerea ecranului Gd 2o2S şi a unui film
sensibil în lumina verde (Kodak)
1985 - Probleme referitoarea la expunătorul automatic (Niklason)
1986 - Dublu ecran Kodak

Caracteristicile mamografului modern - control de calitate


Un aparat care răspunde la exigenţele actuale, trebuie să aibă următoarele
caracteristici:
o braţ rotativ port-tub (minimum 180º într-o direcţie)
o tub cu anod circular adaptat la explorarea ţesuturilor moi
(molibden = rhodiu) cu filtrarea corespunzătoare
o distanţă focală de 60cm
o grilă mobilă
o expunător automatic
o generator puternic

10
o microfocar pentru mărire (cu excepţia aparatelor de depistare)
o sisteme de expunere automatică
o indicarea şi înregistrarea parametrilor
Lanţul mamografic trebuie să facă obiectul unui control de calitate. Aceasta este
obligatoriu în cadrul depistării (screeningului) în masă a cancerului la sân prin
mamografie.

Mamografa şi îmbunătăţiri tehnice

Îmbunătăţirile cele mai recente au fost făcute asupra spectrului de emisie al


anodului (anod rhodium), asupra sistemelor de antidifUziune (grile alveolare şi grile
oscilante) şi asupra sistemelor de compresie. Anodul Rhodium permite o
îmbunătăţire a calităţii imaginii şi o diminuare a dozelor de iradiere de 40% în cazul
sânilor graşi şi denşi. De curând au fost testate pe fantome sisteme de egalizare a
contrastului de tip „AMBER”, pentru a ameliora contrastul în regiunile de obicei
subexpuse.
Evoluţia spre achiziţia digitală directă va permite o mai bună imagine utilizând
posibilităţile aparaturii.
Calitatea în mamografie poate fi definită după 2 criterii:
o din punctul de vedere al femeii:
o femeia simptomatică - să fie tratată cu consideraţie şi competenţă;
aşteaptă explicaţii, un dg.corect şi respect pentru boală
o femeia sănătoasă este mai puţin tolerantă la timpul de aşteptare şi este
sensibilă la atitudinea radiologului, cere de la mamografie mai mult decât
aceasta poate da.
În ambele situaţii, garanţia calităţii va include minim: monitorizarea timpului de
aşteptare şi completarea periodică a unui chestionar după examinare, cu totul
anonimă
o din punct de vedere profesional - serviciul trebuie să fie sigur, corect şi potrivit -
se impune controlul calităţii echipamentului.
DECÂT O MAMOGRAFIE DE SLABĂ CALITATE, MAI BINE NU FACI
EXAMINAREA
Calitatea în mamografie presupune programe de control
 anual:
o măsurători focale în spot
o cantitatea şi calitatea razelor X
o măsurarea dozei de iradiere
o controlul expunerii automate
o condiţiile de iluminare
 la 3 luni:
o KV tubului
o mecanismul de compresiune
o sensibilitatea casetelor
 lunar:

11
o calitatea imaginii şi siguranţa mecanismului de funcţionare
o chimismul şi mecanismul de procesare
 săptămânal:
o acurateţea KV
o expunerea automată
o analiza imaginilor, a rebuturilor, a pacientelor rechemate pentru erori de
echipament
 zilnic:
o performanţa şi sensibilitatea filmelor
o procesarea temperaturii
o controlul expunerii automate

MAMOGRAFIA TREBUIE SĂ RĂSPUNDĂ ( singură sau cu alte metode )


ÎNTREBĂRII DE NORMAL SAU PATOLOGIC

Calitatea imaginii implică:


 expunere corectă
 compresiune adecvată
 absenţa mişcării
 procesare corectă
 absenţa artefactelor
 pliu cutanat liber şi imaginea simetrică a ambilor sâni
Toate filmele trebuie să arate identitatea femeii, să fie apropiate de poziţia
anatomică, să pună în evidenţă markerii, să fie inscripţionată clinica radiologică şi
data efectuării examinării.
Anatomia mamografica sânului - Tehnica mamografică şi vizibilitatea structurilor
mamare
În jurul elementelor glandulare (lobului şi canale), ţesutul conjunctiv comportă două
elemente diferite : un ţesut sărac în fibre de colagen (ţesutul mantalei) care poate suferi
importante modificări fiziologice şi un ţesut conjunctiv dens polilobular care suferă
puţine modificări. Raportul ţesu epitelial / ţesut conjunctiv este între 1şi 6. Radiologic
epiteliul glandular este puţin vizibil.

Rezultate ale confruntărilor anatomo-historadiologice

Structuri histologice Aspect radilogic


epiteliu galactoforic puţin perceptibil
ţesut conjunctiv opacitate densă, omogenă
Fibroză opacităţi liniare, dense, neregulate
ţesut grăsos imagine clară

Imaginile dense cele mai importante sunt date de focare de fibro-hialinoză


Distincţia între ţesutul epitelial şi cel conjunctiv nu e posibilă decât pe secţiuni tisulare
foarte fine folosind tehnici microradiografice.

12
Sânul este o structură tridimensională şi imaginea mamografică rezultă din
sumaţia tuturor elementelor anatomice care-l constituie. Scheletul fibros al sânului va fi
cu atât mai vizibil cu cât ţesutul grăsos va fi mai abundent.
Una din dificultăţile examenului mamografic este distingerea sumaţiei
elementelor fibroase, a anomaliilor de arhitectură şi a reacţiei stromale care însoţeşte
anumite leziuni tumorale şi de a diferenţia o opacitate patologică de o simplă
suprapunere de elemente fibroglandulare normale. În caz de dificultăţi, recurgerea la
clişee centrate mărite sau nu şi la incidenţe uşor modificate permite în general
rezolvarea problemei, desigur şi cu ajutorul clinicii şi eventual al ecografiei.

Distincţia între leziune şi pseudoleziune

SÂN NORMAL LEZIUNE


aspect diferit corespunzător incidenţelor aspect similar corespunzător incidenţelor
modificarea după compresie localizată şi mai clară pe clişeele mai bine centrate şi
adaptarea incidenţelor mai bine localizate
disocierea imaginilor la mărire lipsa disocierii
perceperea mai bună a anomaliilor
arhitecturale
lipsa anomaliilor clinice anomalii clinice ±
ecografie normală anomalii ecografice ±

Dar : - să se verifice bine pentru ca imaginea să fie centrată pe imagine


- să nu se pună diagnosticul cert de leziune când într-o incidenţă se observă o
suprapunere de parenchim fibroglandular dens
În plan anatomic, sânul comportă un anumit număr de structuri care sunt
identificabile dacă tehnica mamografică e adaptată. Anumite structuri neidentificabile
când sunt normale, pot deveni vizibile dacă cresc în dimensiuni (ducte galactofore,
limfatice) sau dacă se calcifică.
Elemente anatomice ale sânului
• muşchi
• mamelon şi învelişul cutanat
• schelet fibros
• ţesut glandular
• ducte galactofore
• vase sanguine
• vase limfatice
• ganglioni
Contrastul radiologic rezultă din diferenţa de absorbţie între grăsimea mamară şi
elementele fibroglandulare reprezentate în principal de ţesutul conjunctiv
Vizibilitatea unei structuri mamare e influenţată de condiţiile tehnice (tipul de
anod, mărimea focarului, kilovoltaj, receptorul de imagine, dar şi de gradul de
compresie); ea depinde de densitate şi de contrast. Pecepţia vizuală a contrastului este
variabilă, corespunzătoare densităţii optice. O densitate optică ridicată creşte
vizibilitatea cancerelor mici şi îmbunătăţeşte, în principiu, distincţia între opacitatea

13
patologică si opacitatea fibroglandulară banală. Mărirea geometrică îmbunătăţeşte
contrastul detaliilor ceea ce permite vizualizarea detaliilor fine de arhitectură şi a
microcalcificărilor de talie mică.
Contrastul apă-grăsime creşte când scade kilovoltajul, dar scădera kilovoltajului
atrage după sine o creştere a timpului de expunere, ceea ce riscă să determine o
cinetică imprecisă care va reduce rezoluţia spaţială. Convine aşadar să se găsească
un compromis care să permită în acelaşi timp diminuarea dozelor de iradiere.
Contrastul se ameliorează, de asemenea, graţie filtrării care elimină fasciculele de
radiaţii cu energie mică, care nu participă la formarea imaginii şi pe cele cu energie
mare, responsabile de difuziune, care reduce rezoluţia spaţială şi contrastul. Alte
elemente decât filtrul de molibden, modifică şi ele calitatea fasciculului care ajunge pe
receptorul imaginii : oglinda de simulare luminoasă, sânul, perna de compresie groasă
sau fereastra de ieşire a tubului de raze din tub. Grila permite, într-o anumită măsură
să se menţină un kilovoltaj mai ridicat, concomitent cu o creştere a contrastului şi o
păstrare a rezoluţiei spaţiale.
Rolul receptorului imaginii este de a face vizibilă modulaţia de intensitatea a
razelor X care traversează sânul. Dacă se utilizează un film, structurile care vrem să fie
vizualizate trebuie să se proiecteze în partea rectilinie a curbei senzitometrice.
Răspunsul receptorilor numerici este linear, dar trebuie să se utilizeze un fenetraj
pentru vizualizarea pe ecran sau pe film.
Densitatea optică (d.o.) a filmelor e unul din factorii importanţi pentru calitatea
unei imagini mamografice.
Young a arătat că procentajul de detectarea a cancerelor mici creşte cu d.o. În
prima sa publicaţie , pentru locurile a căror d.o. sub 1,2 procentajul de detectare a
cancerelor de dimensiuni mai mici de 10mm este de 1,12% ±0,01% faţă de 1,70%
±0,01% pentru centrele cu d.o. peste 1,2. El propune să se recomande densităţi de
referinţă situate între 1,4 şi 1,8.
Robson a găsit o densitate optimă de 1,7 pentru un cuplu ecran-film Kodak şi de
1,6 pentru cuplu Fuji, asta independent de diametrele elementelor. În alte părţi s-a
observat că variaţia detectării folosind contraste joase nu are aceeaşi evoluţie pentru
cupluri ecran-film diferite.
Într-un studiu personal pe fantome şi noi am constatat o creştere a scorului
imaginii cu d.o. Maximum este obţinut pentru o d.o. de 1,6 dar diza de iradiere trece de
la 5,4 la 7,2 mGy când d.o. trece de la de la 1,3 la 1,7 .
Se poate estima, per total, că densitatea optimă e situată într-o gamă de
densităţi ridicate (1,4- 1,5), dar aceasta poate varia în cazul cuplurilor ecran-film diferite
şi în funcţie de condiţiile de developare pentru filmul dat. Ideal ar trebui să se determine
pentru fiecare instalare d.o. optimă în funcţie de cuplul ecran-film utilizat şi de condiţiile
de developare.
Totuşi aceste d.o. ridicate au inconvenientul că necesită expuneri mai puternice,
surse potenţiale de imprecizie cinetică, mai ales în cazurile de sâni mari. Această
imprecizie cinetică riscă să deterioreze imaginea, deteriorare ce poate fi determinată în
egală măsură şi de o supradoză. În cazul instalaţiei noastre, la 28 KV, doza la
suprafaţă pentru un sân în medie de 45mm este de 5,4 mGy pentru un clişeu cu d.o. de
1,3. Doza este de 7,2 mGy pentru un clişeu cu d.o. 1,7 , aceasta dând cea mai bună

14
imagine. Doza maximă pe suprafaţă recomandată în Europa (10mGy) este atinsă la
28KV pentru 70 mAs la o d.o. de 2,25.
Petru citirea clişeelor cu d.o. ridicate, recurgerea la condiţii stricte de citire
devine indispensabilă ; cu o luminozitate ambientală sub 50lux. Este deci mai dificil să
apreciem calitatea lor la ieşirea din maşina de develpat unde condiţiile de citire sunt în
general puţin propice.
Pentru alegerea d.o. , trebuie să se ţină seama de sensibilitatea şi de contrastul
filmului utilizat. Un contrast slab ar putea recomanda lucrul cu d.o. ridicate de ordinul
1,5-1,6. Din contră, când se utilizează filme cu contrast ridicat latitudinea de expunere
este mai mică şi sunt necesare toleranţe mai mici a răspunsului expunătorului automat.
În funcţie de sensibilitatea cuplului ecran-film, constângerea dozei poate fi un factor
limitant al creşterii densităţii optice.
Am sintetizat efectele factorilor tehnici asupra calităţii imaginilor şi dozelor, şi
acţiunile întreprinse pentru optimizarea imaginii in tabelul urmator. Pentru vizualizarea
detaliilor foarte fine (microcalcificări, imagini spiculare), rezoluţia spaţială este factorul
principal, în timp ce pentru a arăta diferenţele de densitate (cancer sau microcalcificări
într-o zonă fibroglandulară densă) contrastul este cel care primează. Nu trebuie să se
uite nici că rezoluţia spaţială şi contrastul sunt de fapt legate şi că diminuarea
contrastului se însoţeşte în egală măsură de o pierdere a rezoluţiei spaţiale.
Mărirea geometrică- calitate imagine/doză : acţiuni de întreprins

Calitatea imaginii Doză Acţiuni


tensiune deteriorarea scădere cu valoare de
mai ridicată generală cu creşterea compromis
creşterea tensiunii tensiunii tensiune/timpi de
expunere
grosime afectează mai ales creştere compresie fermă a
contrastul exponenţială cu sânului
grosimea
factor de mărire ameliorare globală creştere de 40% optim între 1,5 şi
cu creşterea oricare ar fi 1,8; compromis
factorului de mărire spectrul când dacă factorul e 1,5
(limitată la 1,5 căci factorul de creştere şi timpul de
aspectul geometric trece de la 1,5 la expunere mai mic
devine neclar 1,8 →se reduce
datorită mărimii imprecizia cinetică
focarului
cuplu ecran-film deteriorare cu diminuare de 60% cupluri ecran-film
creşterea vitezei cân indicele de mai rapide pt. sânii
viteză trece de la mari
120 la 180
prezenţa/absenţa pierdere slabă a diminuare de 50% fără grilă când
grilei antidifuzante rezoluţiei spaţiale când grila este factorul de mărire
când grila este retrasă este la 1,5
retrasă
spectrul creştere a calităţii diminuare cu 45% utilizarea

15
cu tungsten sau când anodul rhodiu rhodiumului sau a
rhodiu în caz de înlocuieşte anodul tungstenului pt sâni
sâni mari molibden mari

Ţesutul fibroglandular normal


Bilanţul radiologic trebuie să dea informaţii privind aspectul parenchimului
mamar, fără a descrie întotdeauna cu lux de amănunte variantele stucturii glandei
pentru a nu complica inutil descrierea patologiilor.
În ceea ce priveşte sânul, definiţia normalului este dificilă. În definiţia teoretică a
normalului, Lamarqe notează confuzia care există între evoluţia fiziologică şi distrofie.
Aşadar este numit „normal”, un sân nontumoral şi „patologic” un sân de fată tânără (15-
16 ani) asimptomatică la care s-a practicat o reducţie mamară cu viză estetică, fiind
descrise anatomopatologic leziuni de distrofie.
Se remarcă faptul că pe plan clinic, 66% din femei semnalează mastodinii cel
mai frecvent ciclice. Absenţa durerii este aşadar mai rară decât prezenţa durerilor
ciclice. Trebuie deci să se liniştească pacientele în ceea ce priveşte caracterul „normal”
al mastodiniilor.
Pe plan fizic, densităţile diferitelor structuri mamare sunt scăzute şi există o
suprapunere între densităţile ţesuturilor normale şi a ţesuturilor mamare patologice.

Densităţi ale diferitelor substanţe şi elemente normale şi patologice ale sânului


Densităţi
Ulei vegetal - 0,853
Grăsime vegetală - 0,861
Apă - 1
Plexi - 1,142
Structuri mamare
Grăsime - 0,86
Bloc de mastită sclero-chistică - 0,93
Fibroză - 0,96
Mamelon - 1,08
Piele şi muşchi - 1,13
Epitelioame schiroase - 1,8
Hidratarea sânului are un rol principal în vizibilitatea detaliilor sructurilor şi
leziunilor. Cu cât proporţia ţesutului gras este mai mare cu atât detaliile fine sunt mai
bine individualizate. Concluziile principale care pot fi trase din experimentarea şi din
analiza clinică sunt următoarele :
- ţesutul conjunctiv este prost definit în atmosfera hidrică
- ţesutul fibros dens şi linear e mai puţin clar în atmosferă hidrică
- opacităţi pot să apară sau să dispară în funcţie de gradul de hidratare a glandei
Există aşadar o veritabilă „imprecizie hidrică”.
O etalare bună a structurilor glandulare permite diminuarea aspectelor suspecte.
Modificarea unei opacităţi prin schimbarea incidenţei permite distingerea, diferenţierea,
aspectelor de sumaţie a diferitelor elemente normale de eventualele opacităţi tumorale.

16
Glanda mamară este constituită din 15-18 lobi care drenează fiecare într-un
canal galactofor care merge spre mamelon. Fiecare lob este constituit din convergenţa
canalelor care drenează unităţile ducto-lobulare terminale, a căror elemente sunt
înconjurate de un ţesut de conexiune (conjunctiv) lax, formând lobuli. Unităţile ducto-
lobulare terminale nu pot fi identificate în condiţiile unei explorări obişnuite, ele pot
deveni vizibile când cresc în dimensiuni sau când conţin calcificări.
Repartizarea între grăsime şi ţesut fibroglandular este variabilă; să ţinem cont că
nu toate femeile tinere au sâni denşi radiologic şi că nu toate femeile în vârstă au sâni
predominant grăsoşi.
Reginea areolară şi ductele galactofore
Aspectul regiunii areolare este variabil în funcţie de modul de implantare a
mamelonului (exteriorizat, invaginat, ombilicat), în funcţie de diametrul său (între 15 şi
60 mm.) şi de grosimea sa (3-10 mm.) Se pot vedea mici opacităţi alungite „în bob de
orez” de 2-6 mm. care ar putea corespunde glandelor sudoripare. Conul conjuncivo-
glandular retroareolar este de densitate variabilă, cu ductele galactofore mai mult sau
mai puţin uşor reperabile. În perioada post menopauză, ductele galactofore devin,
frecvent, mai uşor vizibile pentru că sunt mai bine conturate de grăsime.
Mamelonul trebuie să se proiecteze în principiu în afara conturului glandei pe
mamografie, dar se poate întâmpla, când incidenţa nu e corectă, să se proiecteze pe
sân sub forma unei opacităţi rotunde care este în general suficient de uşor de
identificat.
Ductele galactofore sunt mai mult sau mai puţin vizibile în funcţie de mărimea lor
şi de grăsimea adiacentă ce ajută la conturarea lor. Ele apar sub forma unei opacităţi
puţin dense, de forma unor panglici. Se văd mai bine ductele galactofore când sunt
căutate în mod sistematic. Dilataţia canalelor galctofore nu este un semn preductiv de
cancer şi nu este provocată de prezenţa papiloamelor care ar obtura lumenul lor ( nu
este necesar să existe o obstrucţie a unui duct galactofor pentru formarea unui chist
mamar).
Ganglionii
Ganglionii se situează în principal spre prelungirea axilară, dar se pot afla
oriunde în glanda mamară (se văd în peste 50% din mamografii). Ganglionul se
prezintă ca o opacitate nodulară, ovalară cu contur regulat care poate fi diagnosticat cu
certitudine când se observă că are un hil grăsos hipodens. Rareori este nevoie de o
confruntare histologică şi cel mai frecvent se propune supravegherea când aspectul
este evocator.
Vasele sangvine şi limfatice
Vizibilitatea vaselor este în funcţie de talia lor, dar şi de gradul de
compresibilitate (venele nu sunt în general vizibile pentru că se aplatizează în timpul
compresiei). Vasele limfatice dilatate sunt mai bine vizibile ecografic decât mamografic
pentru că marginile lor sunt şterse datorită supraîncărcării hidrice determinate de
edemul care însoţeşte staza limfatică. Ansamblul reţelei nu se vizualizează decât în
cazul unei injecţii intraluminale cu substanţă de contrast.
Muşchii
Muşchiul pectoral trebuie să fie vizibil în incidenţa oblică, fapt ce constituie unul
din criteriile unui clişeu bun. Conturul său apare convex sau concav în funcţie de gradul
de relaxare al pacientei. Muşchiul este vizibil în incidenţa anterioară în 30-40% cazuri.

17
Inserţia sternală a muşchiului pectoral poate fi vizibilă şi poate simula un cancer
mamar. Muşchiul sternal poate fi vizibil, de asemenea, în anumite mamografii.
Pielea
Pielea trebuie să fie vizibilă cel puţin la examenul cu lampa forte. Vizibilitatea
porilor cutanaţi e un indicator martor al nivelului bun de contrast al mamografiei.
Poe a structurat grosimea pielii în mamografiile de screening şi consideră că o
grosime peste 2,5 mm. este expresia unei patologii.
Vizualizarea glandei mamare în mamografie
Incidenţa strandard şi complementare
Trebuie să se amintească faptul că nici o incidenţă nu permite vizualizarea
întregului parenchim mamar şi că există zone mai dificile de explorat, în special la
periferie şi în partea profundă a sânului. Într-un studiu efectuat pe mamografiile oblice
de depistare, incidenţa a fost considerată ca reunind toate criteriile unui clişeu bun doar
14,5% din cazuri, dar cu toate acestea în 53,3% din cazuri calitatea a fost considerată
suficientă pentru o interpretare fiabilă.
În ceea ce priveşte tehnica mamografică, se are interesul să se raporteze la
referinţe care pun accentul pe incidenţe, pe factorii de calitate a imaginii cât şi pe
problemele de marcaj a filmelor. Cele două incidenţe fundamentale recomandate în
depistare sunt incidenţa de faţă şi incidenţa oblică externă. Utilizarea unei singure
incidenţe nu mai este recomandată, cu toate că permite diminuarea iradierii. Dacă se
efectuează şi o incidenţă complementară de profil nu se contribuie practic cu nimic la
creşterea eficacităţii, aceasta este utilă pentru a localiza o eventuală anomalie
deoarece întotdeauna e dificil să localizezi o anomalie doar cu incidenţele de faţă şi
oblic.
Naylar a studiat orientarea optimă a sânului în incidenţa cranio-caudală de
screening şi recomandă efectuarea unei incidenţe cât mai frontală posibil evitând
rotaţia sânului fie spre exterior, fie spre interior.
Incidenţele complementare sunt clişeele centrale, centrate mărite şi clişeele cu
modificarea poziţiei sânului sau modificarea raporturilor anatomice ale glandei mamare.
Clişeele centrate permit un contrast mai bun şi o compresie mai bună în zona de
explorat.
Pearson a propus comparaţia aspectelor cu modificarea gradului de oblicitate
etapă după etapă pentru a distinge artefactele determinate de sumaţii de leziunile
veritabile.
În mamografia convenţională, rezoluţia este limitată de aspectul imprecis
geometric, excepţie făcând obiectele la mai puţin de 3cm. de film, unde factorul limitant
devine cuplul ecran-film. Mărirea geometrică îmbunătăţeşte vizibilitatea detaliilor de
mari dimensiuni şi contrast slab, dar cu diminuarea contrastului de ansamblu şi cu o
vizibilitate redusă a obiectelor mari. Timpul de expunere creşte deoarece focarul mic
este mai slab.
Cele mai bune rezultate sunt obţinute pentru rapoartele de mărire situate între
1,5 şi 2. Dacă se renunţă la grilă şi se utilizează cupluri ecran-film mai rapide, se
reduce doza de iradiere fără a se altera calitatea imaginii.
La mărire doza la sân poate fi de 2-3 ori mai mare nu datorită creşterii
constantelor radiologice, care sunt cu mult mai ridicate, ci datorită distanţei sursă-sân.
Proiecţii standard

18
 medial 45º- mediolateral oblic -
o sânul vizualizat în întregime
o muşchiul pectoral net, la fel şi mamelonul
o m. pectorali la unghi de 20 - 30º
o mamelonul are proiecţie de profil
o unghiul submamar bine demonstrat
 proiecţia cranio - caudală - nu este niciodată folosită singură;
o sânul nu este niciodată în întregime cuprins pe radiografie
o muşchiul pectoral net
o mamelonul are proiecţie de profil
o grăsimea retromamară
 proiecţia cranio - caudală “ furată “- pacienta răsucită medial sau lateral în
funcţie de examenul clinic
 proiecţia laterală - nu se foloseşte singură;
o sânul nu este niciodată în întregime cuprins pe radiografie
o partea laterală a sânului este desfăşurată
o muşchiul pectoral parţial vizibil
o mamelonul are proiecţie de profil
 proiecţia tangentă pe leziune va evidenţia micile retracţii şi cauza tracţiunii, în
funcţie de examenul clinic
 expunere spot pentru desfasurarea leziunilor suprapuse
 mărirea mamografică - este limitată la aria de interes de pe mamografia
standard. Mărirea cea mai eficientă este de 1,5 ori - beneficiu maxim pentru
doză de iradiere minimă - obligator de verificat mărimea focarului.
Sensibilitatea şi, mai ales, specificitatea în anumite tipuri de leziuni sunt mult
îmbunătăţite; creşte acurateţea diagnosticului, scade numărul biopsiilor inutile

DEFECTE DE POZITIE
Se pierd in general, zonele profunde, sau nu se prinde mamelonul de profil
 compresiuni gresite: prea sus sau prea jos
 pliuri cutanate
Proiecţii speciale se efectueaza in :
Anomalii clinice fara corespondenta radiologica
Modificari arhitecturale
Opacitate nodulara
Microcalcificari
 FATA RASUCITA
o Vizualizeaza leziunile interne si posterioare sau prea extern
 Spot compression
 Centrata pe leziune
 Mamografie tangenta pe leziune
 Usor oblice.
 Tehnica ’Eklund consta in ridicarea platoului din spate in asa fel incat glanda
mamara sa se etaleze spre anterior pentru a studia suprapunerile

19
Marcarea mamografiilor
 Semnele se pun intotdeauna superior si extern.
 Pe film se scrie numele si prenumele pacientei, varsta si data executiei
 Se inscriptioneaza clinica la care a fost efectuata mamografia
 Pe buletin trebuie sa apara numele operatorului, numele medicului care a
interpretat mamografia.
INTERPRETAREA MAMOGRAFIILOR TREBUIE FACUTA DE RADIOLOGI
SPECIALIZAŢI; 2 - 3 INTERPRETĂRI DIFERITE PENTRU SCREENING
 negatoscop special cu 2000 luxi - diafragmare şi spot
 lupă bine focalizată
 redactarea rezultatului trebuie sa fie clara, concisa si concluziva

SEMIOLOGIA MAMOGRAFICĂ
 OPACITĂŢI CIRCUMSCRISE
 OPACITĂŢI STELARE
 DEZORGANIZĂRI STRUCTURALE
 CALCIFICĂRI
OPACITĂŢI STELARE
Opacitatea stelară corespunde unui centru dens compus din celule tumorale,
necroză (celule moarte) şi fibroză reacţională. Spiculii din jurul centrului dens
corespund unei reacţii fibroase a stromei (ţesut conjunctiv).
Această descriere corespunde aspectului clasic de cancer. Dacă tumora este
superficială, se asociază uneori o îngroşare şi retracţie cutanată. De notat că un cancer
poate să nu se prezinte de o manieră atât de tipică. Uneori nu apar spiculi ca de
exemplu în carcinomuls coloid.
OPACITĂŢI CIRCUMSCRISE
Prin opacitate circumscrisă se înţelege o opacitate rotundă sau ovalară cu
delimitare netă. În faţa unei astfel de imagini, trebuie să avem în vedere :
 Un artefact tehnic : nas, mână, cot care se interpun între tub şi film
 leziune cutanată care prezintă frecvent un lizereu aeric (radiotransparent )
perilezional. Diagnosticul este pus prin examinarea pacientei.
 Un mamelon supranumeral sau nu.
 imagine construită prin diferite superpoziţii tisulare
 (trebuie uşor modificată incidenţa sau compresiunea sânului şi imaginea
dispare)
 Un ganglion intramamar sau axilar : opacitate circomscrisă, frecvent reniformă,
uneori cu centrul clar şi situat de-a lungul unei structuri vasculare
O opacitate circumscrisă fără nici un semn clinic corespunde în 10 % din cazuri unei
leziuni maligne. Este foarte important să se ţină cont de vârstă pentru un diagnostic
diferenţial :
o La o femeie de sub 25 de ani, este vorba aproape exclusiv de
fibroadenom.

20
o La o pacientă între 25 şi 40 ani, cel mai frecvent este fibroadenomul dar
şi leziunile chistice.
o La o patientă între 40 şi 60 ani, în 70 - 80% din cazuri leziunile se
dovedesc a fi chistice la ecografie. Fibroa denoamele devien rare la
această vârstă dar creşte carcinoamelor.
o Peste 60 de ani, 60 - 70 % din opacităţile circumscrise corespund
carcinoamelor frecvent de tip canalar.
DEZORGANIZARE ARHITECTURALĂ
În faţa unei dezorganizări arhitecturale mamare, înainte de toate, trebuie excluse :
 O imagine construită : modificarea incidenţei, a posiţiei şi/sau a compresiunii
este, în general suficient pentru dispariţia acestui tip de imagini
 O cicatrice postoperatorie, post-traumatică sau post-infecţioasă
Cicatricea radiară
Numită şi centrul proliferativ Aschoff, cicatrice fibroasă, leziune sclerozantă ne
încapsulată, epitelioză infiltrantă, corespunde radiologic unui centru clar înconjurat de
lungi spiculi asimetrici şi curbi spre piele. Această leziune benignă este frecvent
asociată cu mici carcinoame tubulare şi este considerată ca un factor de risc sau
leziune precanceroasă. De aici indicaţia unui tratament chirurgical în faţa unei
asemenea leziuni.
MICROCALCIFICĂRI
Evidenţierea microcalcificărilor necesită o mamografie tehnic perfectă şi o
examinare minuţioasă cu lupa.
Este un semn important căci permite, dacă este prezent, un diagnostic precoce
a cancerului de sân.
Acest semn foarte sensibil este, în acelaş timp, puţin specific (sub 20 % din
microcalcificări sunt de origine malignă). De aici importanţa deciziei terapeutice în aşa
fel încât să nu indicăm excereze chirurgicale intempestive.
Microcalcificările corespund în 10 % din cazuri oxalatilor de calciu de origine
secretorie. Aceşti oxalaţi de calciu cristalizează, în general sub formă poliedrică -
Weddellite. În 95 % din cazuri , aceste microcalcificări sunt benigne.
În 90 % din cazuri, microcalcificările corespund fosfaţilor de calciu de origine
secretorie sau necrotică. Ele au o multitudine de forme. Aceşti fosfaţi de calciu pot fi de
origine benignă sau malignă.
Caracterizarea radiologică a microcalcificărilor
În faţa unui focar de microcalcificări, decizia de biopsie depinde de semnele
radiologice (formă, număr şi repartiţie) ca şi de contextul general (vârsta pacientei,
compararea mamografiilor anterioare şi antecedentele).
Morfologia microcalcificărilor
Aspectul microcalcificărilor nu poate fi judecat decât pe clişee de o excelentă
calitate în incidenţe de faţă, oblice, profil, clişee mărite şi compresiune localizată. Există
numeroase clasificări. Cea morfologică a lui Legal are meritul de a fi clar şi larg utilizat.
Ea include 5 tipuri de microcalcificări :
 Tipul 1 : microcalcificări anulare, arciforme sau poliedrice. Riscul de cancer al
sânului este practic nul.
 Tipul 2 : microcalcificări rotunde, de talie variabilă. Risc de carcinom evaluat la
22 %.

21
 Tipul 3 : microcalcificări pulverulente. Risc de cancer estimat la 36 %.
 Tipul 4 : microcalcificări neregulate asociate unui risc de cancer estimat la 56 %.
 Tipul 5 : microcalcificări vermiculare sau ramificate. Risc de carcinome estimat la
91 %.
Număr
Numărul microcalcificărilor este un parametru important de luat în considerare.
Clişeul centrat şi mărit este important pentru precizarea acestui nmăr. Unele
microcalcificări nu sunt vizibile decât pe aceste clişeei. În practica curentă, se
consideră un focar dacă există cel puţin 4 sau 5 microcalcificări grupate. Focarul de
microcalcificări este cu atât mai suspect cu cât microcalcificările sunt mai numeroase şi
mai concentrate.
 
Topografia
Studiul modului de repartiţie a microcalcificărilor încearcă să diferenţieze pe cele
de origine lobulară, benigne, de cele care sunt de tip canalar, a priori suspecte.
Dispoziţiile liniară sau triunghiulară cu vârful mamelonar sunt considerate ca
defavorabile pentru că ele indică o topografie de tip galactoforic. O masă conturată,
rotundă este, cel mai probabil, benignă (lobulară) în timp ce o masă triunghiulară sau
angulară (trapez, rectunghiulare, pătrat, aripi de fluture este foarte suspectă (canalară 

MAMOGRAFIA DIGITALĂ
Mamografia este una din tehnicile a căror utilitate, în ceea ce priveşte reducerea
mortalităţii, este cel mai bine demonstrată de către studiile randomizate. Progresele
nu au fost posibile decât mulţumită unui progres tehnologic continuu atât al
mamografelor cât şi al receptorilor de imagine.
Evoluţia receptorilor de imagine
1930 Warren: - ecrane din tungsten de calciu fin „granulat”, film cu emulsie dublă
Eastman Kodak
1960 - Egom: - film industrial fără ecran Eastman Kodak tip M
Gros: - film fără ecran AA
1968 - Film fără ecran RPM Kodak developabil în 90sec într-o maşină de developat
1971 - Primul aparat de xeroradiografie comercializat (primele xeroradiografii
realizate în 1964 de Wolfe)
1972 - cuplu ecran-film în „buzunăraş” sub vid (DuPont) Gronex LoDose cu ecran
din tungstat de Ca
1974 - Ecrane cu soluri rare 3M
1975 - Casete Min-R cu ecran Min-R şi film Min-R (Kodak)
1978 - ntroducerea ecranului Gd2o2S şi a filmului sensibil în lumina verde (Kodak)
1981 - Prima prezentare într-un comgres internaţional a unui ecran radio-
luminescent cu memeorie (sistem Fuji)
2000 - Autorizarea de punere în funcţiune a primului mamograf digital (GE)
Sistemele digitale au în comparaţie cu cuplurile ecran-film următoarele avantaje:
o dinamică mai mare, ceea ce creşte dimensiunea pozei
o ameliorarea contrastului
o prelucrarea ulterioară a imaginii pentru optimizarea lecturării ei

22
o transmisie, stocare, manipulare, ajutor la diagnostic
o disociaţie a funcţiilor de lectură, stocare şi transfer.
Pentru detecţie, o rezoluţie spaţială de 0,1mm/pixel permite obţinerea de
mamografii de calitate satisfăcătoare, dar fiabilitatea nu depinde numai e
dimensiunea pixelului ci şi de profunzimea digitalizării. Sistemele digitale nu au
nevoie de o rezoluţie spaţială ridicată pentru detectarea obiectelor de dimensiuni
mici (aprox. 100μm) datorită îmbunătăţirii raportului semnal/alterare. Ar fi necesară
o dimensiune a pixelului de ordinul a 50μm pentru a caracteriza ceea ce începe să
fie perceptibil.
Mult timp, digitalizarea a fost secundară (transformarea unei imagini analogice în
imagine digitală cu ajutorul unei camere CCD sau a unui scaner), ceea ce nu dădea
informaţii suplimentare (decât în foarte mică măsură) În cazul digitalizării indirecte
secundare, nu se poate arăta decât ceea ce era deja pe film, dar se poate facilita
vizualizarea anumitor detalii mulţumită algoritmilor de evidenţiere.
Achiziţia digitală directă a fost posibilă mai întâi pentru stereotaxie, cu detectorii
cuplaţi la o cameră CCD printr-un sistem de oglinzi sau prin fibre optice cu sistem
de reducţie. Metoda era limitată de talia câmpului de explorare. La sistemele
stereotaxice se utilizează un scintilator de mici dimensiuni, cea ce limitează
posibilităţile.
Utilizarea de detectori digitali în stereomamografie permite un câştig de timp fără
a sacrifica precizia repetării. Ei pot echipa la fel de bine mesele clasice cât şi
sistemele stereotaxice care sunt adaptabile la mamografie. Aceste sisteme se
utilzează în mamografiile de diagnostic pentru clişeele centrate mărite. În ceea ce
priveşte sistemele de mamografie digitală (numite „plein champ”), există în prezent
mai multe sisteme în concurenţă. Trei dintre ele au fost prezentate încă din 1997 la
Congresul Radiologilor Nord-Americani (RSNA): sistemul Fischer, sistemul General
Electric, TREX (Lorad).
Majoritatea sistemelor sunt încă în stadiu de evaluare şi vor continua să se
îmbunatăţească în viitorul apropiat. Au început testări multicentrice pentru validarea
mamografiei digitale, efectuate pe mamografii de depistare şi pe mamografii de
diagnostic. General Elecric a obţinut acordul de punere în funcţiune a mamografului
digital în ianuarie 2000. Recent a fost anunţată punerea în funcţiune a ERLEM de
înaltă definiţie (Fuji).
Unul din punctele criticate ale mamografiei digitale este exploatarea imaginilor.
Mai trebuie realizată o staţie de lectură bine adaptată şi la un preţ abordabil. Pentru
moment, ecranele disponibile nu permit vizualizarea integrală a unei mamografii şi
trebuie „afişate” cel mai frecvent mai multe imagini în acelaşi timp pentru a le
compara. Staţiile de lucru vor trebui să fie ergonomice şi eficace dar şi la un preţ
abordabil, ceea ce nu e uşor de realizat.
Grupul Naţional de Mamografie Digitală (NDMG) a fost creat în SUA sub egida
NCI. El asociază Universitaţile din Toronto, Carolina de Nord (Chapel Hill), Univ.
Thomas Jefferson şi Spitalul General Massachussets. Sunt privite trei sectoare de
activitate: achiziţia digitală, ajutorul la diagnostic şi telemamografia
Imaginea digitală
O imagine digitală e caracterizată printr-o matrice de pixeli. Pixelilor le sunt
atribuite valori ale nivelelor de gri, care corespund profunzimii imaginii şi care sunt

23
exprimate în biţi. Rezoluţia în contrast a monitoarelor e limitată la 8 sau 9 biţi (sunt
necesari 10 biţi pentu a obţine 1024 nivele de gri). Detectorii digitali au o profunzime
de 12-14 biţi, fapt ce face necesară fenestrarea imaginilor, ca la scanografie, pentru
a utiliza mai bine informaţiile conţinute de imagine.
Analiza detaliilor fine (de exemplu dimensiunea şi forma microcalcificărilor)
depinde de dimensiunea pixelilor imaginii.
Eficacitatea quantică de absorbţie
În toate sistemele de achiziţie de imagine, prima operaţie este identică. Ea
constă în producerea unui semnal prin interacţiunea quantelor de raze X cu
materialul detectorului. Probabilitatea de interacţiune sau eficacitate quantică pentru
o quantă (particulă) depinde de energia ei, dar în egală măsură şi de natura
detectorului şi de grosimea lui. Eficacitatea quantică este în general mai bună la
energii joase decât la energii înalte. În domeniul radiodiagnosticului, interacţiunea
predominantă este efectul fotoelectric în care interacţiunea razelor X cu detectorul
generează un foton-electron de mare viteză. Când acestea îşi pierd energia în
detector, se produce o excitare sau o ionizare ceea ce produce un semnal secundar
(quante optice sau sarcini/încărcături electronice)
Rezoluţia spaţială
Rezoluţia spaţială în radiologie depinde de un anumit număr de factori
independenţi sau în directă relaţie cu detectorul (aspectul neclar al imaginii depinde
parţial de factori geometrici, de talia focarului, geometria fascicolului, deplasarea
pacientului şi a receptorului în timpul expunerii).
Detectorii utilizaţi în radiografia digitală sunt frecvent compuşi din elemente
distincte care au cel mai frecvent aceeaşi talie şi aceeaşi spaţiere. Pentru un
detector dat, se poate definii coeficientul de umplere care corespunde părţii active a
fiecărui detector, ceea ce permite ulterior calcularea deschiderii. Deschiderea
determină frecvenţa de răspuns spaţial a detectorului. De exemplu, un detector cu o
deschidere de 50μm va avea o frecvenţă de secţiune de 20 cicli/mm.
Un factor la fel de important este intervalul de eşantionare al detectorului.
Teorema eşantionării spune că doar frecvenţele spaţiale sub 2p‾ ¹ (frecvenţa lui
Nyquist) pot fi produse în mod fidel. Dacă există frecvenţe mai ridicate, se produce
un fenomen numit „aliasing” care adaugă la frecvenţele reale conţinute în obiect,
frecvenţe mai joase.
Funcţia de transfer de modulaţii (FTM) evaluează obiectiv pierderea de contrast
produsă în momentul transmisiei unei variaţii sinusoidale de frecvenţă crescândă
(ICRV). La fiecare frecvenţă, FTM este raportul între informaţia înregistrată şi
informaţia disponibilă. Se poate măsura rezoluţia spaţială şi printr-o metodă
cantitativă, utilizând o miră de rezoluţie.
Criteriile de performanţă ale detectorilor de raze
Rezoluţia spaţială
Rezoluţia spaţială este definită ca o modulaţie obţinută prin expunerea unui
obiect de o anumită frecvenţă spaţială. Se poate defini, ca şi FTM, plecând de la
coordonanţa sinusoidală sau ca funcţie de transfer de contrast (FTM), plecând de la
un sistem de bare. Există o diferenţă uşoară între FTM şi FTC. Se exprimă
frecvenţa spaţială în perechi de linii pe mm (o miră Funck care are barele de
100μm, spaţiile de 100μm, are o frecvenţă spaţială de 5 perechi de linii pe mm). Se

24
poate exprima şi în dpi (dot per inch; 1 inch=25,4mm, 600dpi corespund la 25,4/600
fie 0,042mm sau 42μm). FTC este măsurată expunând o miră Funck cu frecvenţe
spaţiale cunoscute şi calculând modulaţia. Măsurările sunt complicate de factorul
limitant.
Metoda cea mai simplă pentru calcularea FTM este măsurarea funcţiei de
dispersie lineară (FLD).
În imageria digitală, FTM şi FTC depind de talia pixelilor şi de depărtarea
(ecartamentul) lor. Un detector digital bun trebuie să aibă o mărime a pixelilor sub
mărimea FLD
Eficacitatea quantică de detecţie (DQE)

DQE reprezintă o măsură a eficacităţii utilizării expunerii în obţinerea de


informaţii. Un detector ideal are DQE =1. DQE este independentă de doză,
proporţională cu eficacitatea quantică de absorbţie. Ea creşte cu creşterea
detectorului şi FTM şi scade în funcţie de excesul de interferenţe generat de lanţul
de detecţie.
O eficacitate quantică de absorbţie crescută, creşterea FTM cât mai mult posibil
permit obţinerea unei DQE ridicate.
DQE (0) a cuplurilor ecran-film este aprox. 20%, cea a ERM de 40% şi cea a
detectorilor digitali de 60%.

Exigenţele unui sistem de mamografie digitală

Sistemele de detecţie
Sistemul de detecţie trebuie să aibe următoarele caracteristici:
 rezoluţie spaţială crescută (0,1mm)
 câmp de explorare suficient pentru explorarea întregului sân (20x25cm).
Dacă s-ar dori obţinerea unei rezoluţii de 20 perechi de linii pe mm, acesta ar
reprezenta o matrice de 12000x9600 pixeli. În realitate, se consideră ca acceptabile
rezoluţii de ordinul 5-10 perechi de linii/mm. Pentru a obţine un contast suficient
trebuie o digitalizare pe cel puţin 7500 niveluri pentru un sân dens (cu titlu de
comparaţie, CT este digitalizată pe 4096 niveluri).
Prelucrarea informaţiei
Se au în vedere mai multe modalităţi de prelucrare a imaginii. Metoda cea mai
simplă utilizată e cea numită masă de transcodaj (look up table). Imaginea este
stocată sub formă digitală în general pe o scară de la 0 la 4095 (4095 reprezintă
maximum de intensitate de transmisie a fasciculului primar). Pentru vizualizare
trebuie efectuate operaţii de fenestrare selecţionând nivele potrivite ca în CT, ceea
ce permite, în raport cu mamografia, o îmbunătăţire a contrastului.
Sisteme de vizualizare şi stocare a imaginilor
Pentru a vizualiza imaginile, sunt necesare monitoare cu rezoluţie foarte înaltă.
Pentru o rezoluţie de 10 perechi de linii/mm, trebuie un monitor 4KX5K (4000x5000
pixeli). Acest tip de monitor este disponibil pentru aplicaţii industriale sau militare,
este foarte costisitor şi nu permite vizualizarea decât a unei singure imagini, în timp
ce e nevoie, în mod curent, de examinarea simultană a 4 sau 6 incidenţe. Ar trebui,

25
aşadar monitoare mai mari sau multiple. Trebuie apoi arhivate imaginile pe suport
magnetic şi reproduse pe film.
Se observă aşadar că punerea la punct a unui sistem mamografic în întregime
digital rămâne pentru moment o misiune dificilă. Părerile asupra oportunităţii lansării
în prezent în acest tip de evoluţie sunt impartite.
Ecranele radioluminescente cu memorie (ERLM)
Printre tehnicile digitale, dacă se face abstracţie de stereotaxia digitală, doar
ERLM sunt în prezent utilizate în practica mamografică actuală. Ele au ca avantaj
faptul că pot înlocui casetele cu cuplu ecran-film clasic în oricare mamograf. ERLM
este un detector cu o concepţie apropiată de ecranul întăritor utilizat obişnuit în
mamografie. Fosforul ERLM este o halogenură de bariu activată la europium.
Mecanismul complex de emisie luminoasă fotostimulată poate fi explicat simplist in
modul următor: iradierea cristalului are ca efect crearea de perechi de electroni. În
cazul ecranelor întăritoare convenţionale, perechile create se recombină imediat,
emiţând o luminescenţă care expune filmul argentic. În cazul ERLM, o proporţie
importantă (~50%) din perechi este reţinută. Concentrarea electronilor reţinuţi este
proporţională cu expunerea în fiecare punct. Această distribuţie constituie imaginea
latentă.
Fotostimularea printr-un fascicol de fotoni cu lungime de undă adecvată (laser
HeNe, λ=637mm) permite electronilor captaţi să se recombine, provocând emisia
luminoasă (λ=390mm). Cantitatea de lumină emisă în fiecare punct fotostimulat este
proporţională cu expunerea. Luminescenţa emisă, detectetă de un fotomultiplicator,
convertită de un amplificator analogic digital, permite obţinerea imaginii digitalizate.
În cazul ERLM de tip vechi, pentru formatul 18x24, imaginea este digitalizată pe
o matrice 2370x1770 pixeli, cu o profunzine de 10 biţi (1024 nivele de gri), la un pas
de eşantionare de 0,1mm (5pl/mm). Pentru ERLM cu ecran de citire pe ambele feţe,
rezolutia este de 20 pixeli/mm (10pl/mm)
Lanţul imagistic comportă următoarele componente:
- receptorul, ansamblul casetă/placă-fosfor
- aparatul de citire a plăcii laser
- consola de prelucrare a imaginii
- aparat laser de reproducere pe film a imaginii
Caseta care conţine receptorul de imagine este introdusă în aparatul de citire
care descarcă automat placa expusă şi o înlocuieşte cu una nouă. O prelectură cu
ajutorul unui fascicol laser mare (diametru 2mm) de intensitate slabă, permite
ajustarea sensibilităţii. Sensibilitatea este corelată cu nivelul de expunere şi
„plaja”de intensităţi întâlnite. Citirea este efectuată prin baleiaj cu un fascicol laser
fin pe toată suprafaţa plăcii, linie după linie. Semnalul fotonic este amplificat,
transformat în semnal digital şi tratat pentru a ajunge la o imagine vizibilă pe ecran,
apoi reprodusă pe film. Imaginea digitalizată este prezentată pe consola de
vizualizare pentru a fi eventual prelucrată înaintea copierii ei pe film cu un reprograf
laser.
Se consideră în general că, calitatea imaginii este echivalentă celei obţinute cu
un film-ecran clasic, dacă este exploatată toată informaţia furnizată (plecând de la o
mărire de 2,7). Acest fapt merită să fie nuanţat, deoarece în practică cele două

26
sisteme sunt apropiate, dar nu furnizează neapărat aceleaşi detalii de imagine. Cu
noile ecrane performanţele ERLM sunt îmbunătăţite.
Avantajele ERLM
Cuplul ecran-film convenţional este limitat de un compromis obligatoriu între
rezoluţie şi mărimea expunerii. Curba de răspuns a filmelor mamografice (curba
senzitometrică) nu este liniară. În practica clinică se utilizează cel mai frecvent
acelaşi cuplu ecran-film, oricare ar fi densitatea şi grosimea sânului. Densitatea
sânului este una din cauzele majore de rezultate fals negative în mamografie.
ERLM au o latitudine de expunere mult mai ridicată decât cuplurile ecran-film
(1000:1 faţă de 100:1) ceea ce limitează consecinţele supra- sau subexpunerilor.
Răspunsul ERLM este liniar şi nu e afectat de curba senzitometrică. Riscul de
supra- şi subexpuneri este aşadar limitat şi de detaliile care, datorită densităţii lor,
se situau la extremele curbei senzitometrice şi pot deveni vizibile. Prelucrarea
ulterioară a imaginii permite, mulţumită extinderii posibilităţilor de reglaj, exploatarea
optimă a informaţiilor obţinute prin achiziţie. Trebuie adăugată la avantajele de
reglaje multiple, posibilitatea de mărire şi de inversie a densităţilor. Imaginea ERLM
are toate avantajele imaginii digitalizate: stocaj, transfer, ajutor informatizat la
diagnostic şi reproducţii multiple. ERLM ar trebui, teoretic, să îmbunătăţească
vizibilitatea anomaliilor în sânii denşi; acest fapt nu e susţinut în literatură şi pare să
contrazică studiul pe fantomă. În sfârşit, se menţionează că ERLM furnizează
imagini excelente în cazul protezelor mamare, chiar cele cu silicon. O singură
incidenţă permite verificarea integrităţii protezei sau detectarea unei rupturi intra sau
extracapsulare.
Inconvenientele ERLM
Inconvenientul principal cu vechile ecrane era legat de lipsa rezoluţiei spaţiale.
Cu toate acestea, diferenţele între ERLM şi cuplurile ecran-film convenţionale erau
relativ mici.
Anumiţi autori nu găsesc nici o diferenţă în detectarea microcalcificărilor,
maselor sau micilor obiecte. Alte pubilcaţii emit rezerve şi insistă asupra necesităţii
de a se familiariza întâi cu lectura mamografiilor digitale.
Din punct de vedere al radiologului, trebuie să se ţină cont nu numai de detecţie
ci şi de capacitatea de caracterizare a anomaliei descoperite. Faptul că unii
observatori ar avea o preferinţă subiectivă pentru imaginile mai contrastate, nu
înseamnă în mod automat că posibilităţile de diagnostic vor fi îmbunătăţite. Lipseşte
un număr suficient de studii făcute în condiţii reale de diagnostic.
Într-o teză prezentată la Bordeaux, studiile pe fantomă permit constatarea de
performanţe diagnostice apropiate între sistemul convenţional şi ERLM. Teza arată
că doza optimală e mai mare pentru ERLM şi că ERLM au un avantaj când se
îndepărtează de tensiunile clasic utilizate.
Un studiu al lui Panizza a comparat 320 mamografii digitale cu 320 de filme
convenţionale. Nici o leziune malignă nu a fost ratată pe imaginile digitalice, dar o
leziune benignă nu a fost identificată. Microcalcificările erau mai bine vizibile, dar a
existat un rezultat fals pozitiv. Mamografia digitală era totuşi inferioară cuplului
ecran-film tradiţional în detectarea leziunilor mici de contrast jos şi în caracterizarea
microcalcificărilor.

27
Nu există de fapt un studiu cu o metodologie suficient de solidă pentru a afirma
echivalenta mamografiei digitale cu plăcile de primă generaţie şi mamografia
convenţională cu cuplu ecran-film.
Cunoştinţele noastre privind ERLM trebuie să fie actualizate deoarece rezoluţia
acestui tip de receptor a fost ameliorată.

Digitalizarea şi iradierea
În ceea ce privesc dozele de iradiere, trebuie să se ţină minte faptul că în
mamografia clasică, filmul serveşte ca dozimetru chiar dacă nu este o relaţie uşor
de apreciat între imaginea digitalică şi doza utilizată pentru realizarea acestei
imagini. E cu atât mai mult necesară supravegherea instalaţiilor şi evaluarea
dozelor administrate. Discuţia este încă deschisă în ceea ce privesc dozele
administrate în mod real în mamografia digitală.
În concluzie, mamografia digitală prin ERLM rămâne pentru moment un
procedeu încă contestat. Este totuşi primul sistem digitalic care a fost testat în studii
clinice şi acceptat doar explorarea protezelor.

Sistemele de digitalizare directă


Ele privesc sistemele ale căror captator este instalat definitiv pe mamograf.
Toate sistemele disponibile în momentul de faţă folosesc un fosfor absorbant de
raze X, semnalul rezultat fiind cuplat la un sistem de citire fotoelectrică. Unul din
detectoarele digitalice a fost conceput de Bennett (Copiag, New-York). Un scintilator
de dimensiuni 18x24cm pe iodură de cesiu este cuplat la un mozaic de 12CCD (3
şiraguri de 4) prin 12 sisteme de reducţie utilizând fibre optice. Artificiile tehnice
permit ca limita între diferitele elemente ale mozaicului să devină imperceptibilă.
Cum acest sistem nu are componente mecanice, poate fi instalat pe orice
mamograf convenţional. Cu un anod de molibden şi o filtrare de molibden sau
rhodiu, sistemul permite efectuarea de clişee de la 23 la 28 KV cu durate de
expunere de 1sec. sau mai puţin. Detectorul este compus din 6400x 4800 de
elemente sensibile a căror dimensiune elementală e de 40μm. Imaginile sunt
achiziţionate cu o profunzime de digitalizare de 14 biţi. Ele sunt apoi reproduse cu
un laser de înaltă rezoluţie sau vizualizate pe un monitor de 2,3x1,6 kpixeli.
O altă soluţie a fost furnizată la Denver prin utilizarea unui sistem de baleiaj.
Fascicolul este colimatat la 24x1,4cm, ceea ce corespunde dimensiunii plăcii
fosfor cuplată la un CCD. Acest sistem generează mai puţină radiaţie difuză, dar
necesită o sincronizare mecanică. Cu toate că timpul de baleiaj total este de mai
multe secunde, timpul de expunere pentru un sector anumit al sânului e mai mic.
Totuşi, datorită duratei mari de expunere, sistemul utilizează un tub de tungsten şi
stativul e corespunzător acestui tip de tehnică.
Sistemul pus la punct de General Electric (la Necta, New York) utilizează un
detector format dintr-un panou plat unic, în contact limitat cu placa-fosfor, care este
din iodură de cesiu. Panoul e constituit din diode foto din siliciu amorf, repartizate în
1800x2300 elemente (era prevăzut ca sistemul să funcţioneze cu o optare de 50μm
cu un supraeşantionaj deplasând detectorul după două direcţii ortogonale între
expunerea fiecărui sector). Semnalele determinate de fiecare element sunt citite
prin trimiterea de impulsuri la fiecare şir de detectori şi digitalizând semnalul electric

28
care apare de-a lungul liniilor conductoare a elementelor fiecărei coloane.
Detectorul a fost conceput pentru a fi instalat pe mamograful constructorului.
Sistemul mamografului digitalic la care lucrează Instrumentarium Imaging
utilizează un captator din seleniu. TREX (Lorad) propune de asemenea un sistem
cu captator din seleniu.
Pentru moment e dificil de prezis care soluţie tehnologică va fi cea mai bună sau
dacă tehnologii diferite vor da rezultate echivalente în momentul evaluărilor clinice.

Sistemele de ajutor informatizat


Ajutorul informatizat la diagnostic, „computer-aided diagnosis” (CAD) este un
domeniu care a suscitat numeroase cercetări în ultimii 10 ani. Acesta poate fi definit
ca un ajutor la diagnosticul radiologic printr-o opinie secundară furnizată informatic.
Este un complement la activitatea radiologică şi nu o concurenţă. Primele publicaţii
datează de acum 30 ani, dar doar din anii 1980 progresele tehnice au permis
dezvoltarea sa. Există în lume peste 50 de laboratoare de cercetare a acestei teme.
Ajutorul informatic la diagnostic a fost introdus în practica clinică în 1999 la
Universitatea din Chicago unde mamografiile de depistare au fost digitalizate şi
analizate pentru descoperirea de mase tumorale şi calcificări.
Există numeroase sisteme de ajutor la diagnostic care totuşi sunt dificil de
comparat datorită diferenţei între parametrii luaţi în calcul şi între bazele de date pe
care au fost dezvoltaţi algoritmii de calcul.
Se speră că în viitor sistemele de ajutor la diagnostic vor diminua rata de
rezutate fals pozitive şi de biopsii inutile şi vor permite în acelaşi timp o sensibilitate
mai mare.
Ajutorul informatic la detecţie
Sistemele de ajutor au fost concepute pentru a facilita detecţia şi caracterizarea
leziunilor mamare. Ele nu sunt încă utilzate în condiţii de rutină, dar sunt o
promisiune a unui viitor frumos, din momentul în care vom putea dispune de
mamografii direct digitalice.
Mai întâi ne interesează obiectele cel mai uşor de extras din imagini. Datorită
densităţii lor importante, microcalcificările sunt uşor separabile de fond. Ratele de
detecţie sunt de aprox. 99% cu doar unul sau două rezultate fals pozitive/film. Limita
actuală pentru operabilitatea acestei metode constă în necesitatea de a converti
mai întâi imaginile analogice în imagini digitalice cu o cameră video sau un scanner,
operaţie care se însoţeşte întotdeauna de o pierdere de informaţie.
Sunt utilizaţi diverşi algoritmi de extracţie (filtrajul Chan, instrumente fractale,
morfologia matematică, multirezoluţia, metoda prin histereză). Se pot asocia şi mai
multe metode pentru ameliorarea rezultatelor. Într-o lucrare recentă a Centrului de
Cerecetare în Automatică din Nancy, a fost făcută comparaţia între morfologia
matematică în niveluri de gri, histereză şi filtrajul Chan. Fiecare metodă are limitele
ei. Filtrajul Chan are tendinţa să reducă talia microcalcificărilor. Instrumentul fractal
este o metodă interesantă dacă se doreşte concentrarea atenţiei radiologilor pe un
anumit focar. Morfologia matematică pune problema alegerii elementului structurant
şi al criteriului de oprire. Multirezoluţia are ca principală dificultate faptul că regiunile
mici sunt adesea aglomerate lângă cele mari adiacente şi, în sfârşit, metoda prin
histereză e foarte sensibilă la interferenţe şi dă multe microcalcificări false.

29
Ajutorul informatic la caracterizarea leziunilor
Din moment ce e posibilă extragerea microcalcificărilor şi obţinerea unei
informaţii digitalice, era tentant să se încerce utilizarea caracteristicilor
microcalcificărilor pentru a obţine un diagnostic al naturii lor. Se pot utiliza parametri
de formă (suprafaţă, dimensiuni, neregularitate, excentricitate, coeficient de
convexitate), parametri statici al nivelurilor de gri a unei regiuni ce ne interesează şi
parametrii de distribuţie în focar. Se pot apoi construi algoritmi folosind informaţii a
priori (filtraje, segmentări, măsuri statice) sau printr-o metodă „comportamentală”
(reţele de conexiuni, algoritmi genetici, sisteme cu memorie) care conduc în
„educarea” maşinii. Pentru a schematiza, se poate spune că sistemul de învăţare a
maşinii prin algoritmi genetici funcţionează aprox. pe acelaşi principiu ca şi selecţia
naturală: dezvoltarea de alogoritmi plecând de la baze de date şi îmbunătăţire
progresivă. Se poate crede că, caracterizarea focarelor de microcalcificări va trece
în mod obligatoriu printr-o combinaţie a celor două metode (cognitivă şi
comportamentală).
Se pare că nu este posibilă obţinerea de parametri suficient de pertinenţi prin
metode specifice şi că va trebui să se recurgă la o metodă comportamentală pentru
obţinerea directă a acestor date dintr-o bază de învăţare, dar o metodă generică ar
necesita un număr infinit de exemple pentru procesul de învăţare.
Pentru moment, rezultatele clinice sunt insuficiente. De exemplu, în studiul lui
Jiang, valoarea predictivă negativă într-o serie de 53 cazuri este de numai 6%.
În Franţa câteva echipe lucrează în acest domeniu şi au publicat câteva
rezultate. Lucrarea făcută recent la Nancy interesează reconstrucţia 3D a focarelor
de microcalcificări
Teleradiologia
Evoluţia sistemelor de comunicare medicală tinde spre disponibilitatea
concomitentă a informaţiilor medicale în locuri care sunt geografic îndepărtate.
Digitalizarea mamografiei permite să se aibă în vedre schimbul de informaţii în timp
real. Standardul DICOM permite integrarea imaginilor mamografice, astfel poate fi
obţinut un ajutor prin interpretarea la distanţă; mamografia digitalică permite
aplicarea uşoară a procedeelor de teleradiologie.
Pentru transfer de imagini va trebui stabilit care sisteme de compresie de imagini
sunt compatibile cu conservarea întregii informaţii utile în diagnostic.

Digitalizarea şi depistarea
Pentru depistare trebuie efectuată dublă citire a clişeelor. Se poate avea în
vedere înlocuirea sau îmbunătăţirea celei de a doua citiri mulţumită sistemului de
ajutor informatizat la diagnostic. Arhivarea digitalică şi transmisia permit facilitarea
dublei citiri, o mai bună confruntare cu clişeele anterioare şi găsirea unei soluţii a
transmisiei clişelor.
Aportul digitalizării la algoritmul depistării cancerului de sân
Algoritmul actual al depistării
Chemarea pacientei la depistare

Ajutor la diagnostic- în al 2-lea → Realizarea mamografiei şi
tur, teletransmisia din primul tur prima citire

30

Trimiterea prin teletransmisie → Trimiterea clişeelor la
centrul de recitire

Ajutor informatizat la diagnostic → A 2-a citire(3-a citire)-un al doilea
tur, confruntarea cu clişeele
anterioare

Arhivare digitalică → Arhivarea clişeelor din primul sau
al 2-lea tur

STEREOTAXIA
Folosirea mamografiei ca examen de screening a dus la descoperirea unor
leziuni nepalpabile ale căror caracteristici diagnostice s-au pus numai pe examenul
histopatologic. Pentru acest motiv se acordă o mare importanţă tehnicii de puncţie
ghidată.
Mamografia are două roluri importante:
 diagnostic - diferenţierea leziunilor benigne de cele maligne, evitarea unei biopsii
inutile;
 terapeutic - localizarea leziunii în faza preoperatorie pentru un abord adecvat.
Prin localizarea exactă, se permite chirurgului abordul ideal, ridicarea ţesutului
sănătos în cantitate minimă. Localizarea leziunilor mamare nepalpabile a fost
descrisă pentru prima dată de Dodd în 1965. Din 1990 metoda a fost imbunătăţită
prin introducerea unui ac special cu o grosime variabilă între 18 şi 21 G şi o
lungime de 5 - 15 cm. Prin acest ac se prelevează material pentru examen
histopatologic şi se poate introduce un fir în y ca ghid în leziunile nepalpabile.
Localizarea corectă prin această metodă, cu o mână pricepută, durează 20 minute.
Leziunile mamare nepalpabile mai pot fi localizate şi folosind coloranţi vitali.
Această metodă este simplă şi precisă; elimină posibilitatea unei false pătrunderi a
acului în parenchimul mamar.
Tehnica biopsiei stereotaxice ne ajută :
 să eliminăm chirurgia inutilă;
 să rezolvăm chirurgical oncologic util malignitatea verificată morfologic;
 la marcarea preoperatorie a leziunii;
 colectarea materialului pentru studii de factori prognostici ( receptori hormonali,
analiză AND ); creşte acurateţea şi eficacitatea diagnosticului de cancer de sân
la femei asimptomatice.

METODE DE LOCALIZARE ŞI PROCENTAJUL DE POZITIVITATE


PENTRU NEOPLAZIE MAMARĂ NEPALPABILĂ
AUTOR AN METODA DE NR.CA NR.TUMOR
LOCALIZARE ZURI I
BELUCI 1990 COMPRESIUNE
64 31 (48,4%)
CIATTO 1987 FIR GIDAT 512 152 (29,7%)
GENT 1986 NESPECIFICAT 187 40 (21,4%)

31
GISVOLD 1984 FIR GHIDAT 343 92 (26,8%)
HERMANN 1987 ALBASTRU DE 220 77 (35%)
METILEN
KOPANS 1985 COMPPRESIUNE 213 -
LIBSHITZ 1976 FIR GHIDAT 83 18 (21,7%)
MEYER 1984 COMPRESIUNE 500 117 (23,4%)
PAREKH 1987 COMPRESIUNE 75 -
ROSENBERG 1987 FIR GHIDAT 927 268 (28,9%)
SILVERSTEIN 1989 FIR GHIDAT 1014 206 (20,3%)
SIMONETTI 1991 FIR GHIDAT 223 67 (30%)

ECOGRAFIA MAMARĂ
Sânul a fost unul din primele organe examinate ultrasonografic dar importanţa
imagisticii ultrasonice a bolilor sânului rămâne încă subevaluată. Imaginile
ecografice aduc elemente extrem de valabile pentru afirmarea afecţiunilor mamare
şi această informaţie poate fi suverană pentru a permite o conduită corectă vis a vis
de paciente. În cursul ultimilor ani, obţinerea de imagini de înaltă rezoluţie a
contribuit, de o manieră semni-ficativă, la acceptarea tehnicilor ecografice.
IMPERATIVE TEHNICE Există numeroase tentative de realizare a unor
ecografe adaptate glandei mamare. Ecografia în timp real, cu sondă de înaltă
rezoluţie, s-a dovedit uşor realizabilă. Sânul, în totalitatea lui, se examinează prin
multiple cupe succesive.
Pentru un diagnostic cât mai corect şi pentru a depista micile leziuni cât mai
precoce, ecograful utilizat trebuie să aibă următoarele caractere:
 transducer de frecvenţă egală sau superioară lui 7,5 MHz;
 rezoluţie spaţială şi contrast satisfăcătoare;
 transducer liniar electronic sau sondă sectorială mecanică cu o penetraţie de 4
cm la 7,5 MHz;
 o bună rezoluţie proximală care poate fi obţinută utilizând un material de
interpoziţie sau un material de focalizare şi frecvenţe multiple.
CONSIDERAŢII TEHNICE Necesitatea unei bune rezoluţii spaţiale este baza
esenţială a unui ecograf de înaltă rezoluţie şi este indispensabilă dacă se vrea
studiul canalelor galactofore şi studiul leziunilor solide de mici dimensiuni. Rezoluţia
în contrast depinde de elementele descrise dar, în egală măsură, şi de rezoluţia
spaţială a transducerului în plan longitudinal şi transversal, de importanţa lobilor
laterali şi de zgomot.
Diferitele sonde utilizate în imagistica mamară sunt fie liniare elec-tronice, fie
sectoriale mecanice. Toate sondele au rezoluţia lor optimală în plan orizontal.
În concluzie, sonda liniară are o rezoluţie spaţială laterală foarte corectă dar
limitată în plan transversal, ceea ce degradează uşor câmpul la cele două
extremităţi. Monocristalul are o rezoluţie spaţială simetrică dar o focalizare limitată
datorită curburii fixe a transducerului. Sonda anulară posedă tot o rezoluţie spaţială

32
simetrică şi, ţinând cont de focalizarea dina-mică a fascicolului, are un câmp
omogen pe toată suprafaţa de explorare.

Ecoanatomia sanului
Ecografic se pot diferenţia următoarele straturi: pielea şi mamelonul, grăsimea
subcutană şi preglandulară, ţesut glandular, grăsimea prepectorală, muşchiul pectoral,
coastele şi muşchii intercostali.
Stratul cutanat are un aspect în contur dublu, 1-2mm grosime şi este slab
ecogenic. În decubit dorsal, grosimea spaţiului retroglandular şi a muşchiului pectoral
poate fi studiată prin teste dinamice şi ecografia poate aprecia mai bine decât
mamografia eventuala infitrare parietală.
Posterior, planurile musculare determină formarea structurilor lamelare ecogene
şi coastele care sunt responsabile de o atenuare importantă a fasciculului ultrasonic.
Parenchimul glandular are o ecogenitate care variază în funcţie de vârstă şi de
compoziţia sânului. La femeile tinere şi în timpul gravidităţii şi alăptării, aspectul este
cel mai frecvent hipoecogen şi omogen; în perioada de fertilitate, ţesutul glandular are
un aspect hiperecogen şi omogen, grosimea sa fiind în funcţie de vârsta pacientei, un
asemenea aspect se regăseşte la peste 30% din femeile la menopauză; odată cu
vârsta, parenchimul devine neomogen datorită involuţiei grăsoase care determină
formarea unor structuri lobulare hipoecogene pseudonodulare, al căror diagnostic
diferenţial cu o leziune organică poate fi efectuat uşor, prin raportarea la structurile
grăsoase adiacente şi prin elasticitatea sub presiunea sondei. În cazul involuţiei
lipomatoase, ecostructura sânului este hipoecogenă, întretăiată de structuri
hiperecogene în raport cu fibrele conjunctive şi parenchimul rezidual.

SEMIOLOGIA ECOGRAFICĂ
Semiologia ecografică malignă este ansamblul semnelor sau a semnalelor care
sunt astăzi necesare şi suficiente pentru a stabili diagnosticul de tumoră malignă a
sânului.
DETALII TEHNICE
Fascicolul ultrasonic incident este atenuat, în cursul progresiei prin ţesuturile
mamare, în funcţie de:
 reflexie - care este baza tehnicii şi a formării imaginilor;
 absorbţia tisulară de unde mecanice proporţională cu frecvenţa utilizată.
Transducerele sunt barete electronice sau sonde, sectoriale şi electronice, cu
frecvenţa egală sau mai mare de 7 MHz, cu scară de gri.
Examenul ecografic al planurilor superficiale trebuie să fie realizat cu material de
interpoziţie transsonic.
Leziunile maligne absorb, difuzează şi reflectă de 2 - 3 ori mai multe ultrasunete
ca leziunile benigne.
Patru tipuri de semnale ecografice pot fi descrise evocând, în diverse grade,
diagnosticul de malignitate:
o SEMNAL FIBROS
 lacună hipoecogenă, nestructurată, " bizară "- este un semnal major în 85 % din
cancere.

33
 disociaţie eco-clinică. Imaginea ecografică este întotdeauna mai mică decât
tumora palpabilă ( raport de 1 / 2, în general );
 ecostructura este neomogenă în 80 % din cazuri şi / sau heterogenă în 65 % din
cazuri;
 conturul este neregulat,microlobulat, in trepte în 85 % din cazuri, difuz, infiltrativ
în 65 % din cazuri; uneori conturul este destul de regulat, rar are o coroană
hiperecogenă ( 10 % din cazuri );
 atenuarea posterioara apare doar în 30 % din cazuri;
 axul mare al lacunei este vertical sau oblic orientat spre ţesuturile superficiale
ale glandei;
 întreruperea brutală a structurilor tisulare mamare şi / sau a lamei adipoase
premamare ( comparabil cu " erupţia unui vulcan " );
 studiul ecoscopic al acestei leziuni hipoecogene arată " indicele de rezistenţă "
( ecoseismografia lui Kobayashi ) în raport cu leziunile benigne. Lacuna malignă
se deplasează, sub presiunea transducerului, împreună cu structurile vecine fără
a-şi modifica forma şi conturul;
 de asemenea, prof. Tabar atrage atenţia radiologului specialist în mamografie
asupra semnalului de alarmă reprezentat de liniile hiperecogene cu direcţie
nemamelonară.
Orice anomalie ecografică liniară, toate imaginile hipoecogene, toate conurile de
umbră necicatriciale, orice îngroşare a unei creste Duret, imagini hiperecogene cu
contur discret infiltrativ, trebuie să trezească atenţia medicului şi impun un strudiu
aprofundat şi patent al regiunii. Imaginea lacunară trebuie analizată în funcţie de
mărime:
 o lacună mică, cu diametrul mai mic de 10 mm - ecografia este în acest caz de
foarte mare interes :
o palparea nodulului este dificilă sau imposibilă;
o aparatura şi tehnica necesară trebuie să fie performante; medicul va
trebui să repereze anomalia ecoscopic fără ajutorul simptomelor clinice.
Lacuna se prezintă ca o imagine hipoecogenă fără perete propriu, cu contur
adesea difuz, fluu, atenuat. Forma lacunei este frecvent rotundă, cu diametrul
vertical superior sau egal cu diametrul orizontal. Atenuarea este frecvent slabă în
spatele lacunei. Peretele posterior al lacunei este rar complet.
 o lacună mai mare de 3 cm:
o este întotdeauna palpabilă. Imaginea ecografică nu este completă;
o este o oprire bruscă a undelor care atrage atenţia dând un con de umbră
posterioară importantă;
o ecostructura internă este frecvent heterogenă, cu zone de ecostructură
mixtă necrotico-hemoragică;
o contururile lacunei sunt imprecise;
o superficial, semnele clinice de malignitate sunt evidenţiate ecografic prin
înterpunerea unei pungi de apă: retracţia cutanată se poate însoţi de
îngroşarea pielii şi de creşterea ecogenităţii ţesutului adipos premamar.
Ombilicarea sau invaginarea mamelonului pot releva o leziune tisulară
hipoecogenă subiacentă, dificil de palpat;

34
o în profunzime, în cazul unui cancer invadant, ecografic se evidenţiază
invazia ţesutului adipos retromamar şi a pectoralului.
Ecografia este deosebit de sensibilă şi de specifică în decelarea adenopatiei
axilare, subclaviculare sau supraclaviculare. Polimorfismul tumoral malign mamar
explică marea variabilitate a imaginilor " suspecte ". Ele se pot schematiza astfel:
 rarele leziuni maligne bine delimitate, hipoecogene, cu contur
destul de regulat, policiclic;
 cancerele medulare sau coloide, cu o frecvenţă de 2 %, vor fi
dificil de diferenţiat de leziunile benigne de tip fibroadenom.
 leziunile rău delimitate, stelate, cu diametrul mai mare de 5 mm pot
fi detectate printr-un examen ecografic practicat cu multă atenţie şi
experienţă. Sensibilitatea şi specificitatea metodei sunt invers
proporţionale cu diametrul leziunii.
o
o
o SEMNAL MIXT FIBRO-CALCIC
Este un semn pe jumătate negativ. Este asocierea unei imagini hipoecogene
sau a unei dezorganizări arhitecturale cu un con de umbră variabilă ca importanţă.
Calcificările produc o oprire progresivă a ultrasunetelor până la stop ecografic.
Conurile de umbră depind de numărul, mărimea, repartizarea şi densitatea
calcificărilor. Microcalcificările benigne sunt bine percepute prin ultrasonografie; cele
maligne nu sunt reperabile decât în primii centimetri cu sondele HRHF de 10 MHz şi
trebuie să fie confruntate cu datele mamografice.
o SEMNAL CALCIC
Este un semnal negativ pentru malignitate. Un focar de microcalcificări maligne
care să dea semnal calcic trebuie să îndeplinească anumite condiţii: - mărime mai
mare de 250 microni;
o grupare suficientă ( mai mult de 10 / cm2 );
o condiţii anatomice particulare ( sâni nu prea mari );
o situaţie superficială şi sondă de înaltă frecvenţă.
50-60 % din cancerele mamare debutează prin microcalcificări izolate, fără
reacţie fibroasă în jurul calcificării. Aceasta este limita ecografiei în diagnosticul şi
supravegherea cancerului de sân şi de aici triumful mamografiei.
o SEMNAL MIXT LICHID-SOLID
Distrofia fibrochistică este mastopatia benignă cea mai frecvent întâlnită.
Ecografia este aici deosebit de performantă. Cavitatea unui chist este, clasic,
anecogenă, peretele este fin şi regulat. Orice vegetaţie intrachistică, orice îngroşare
parietală mai mare de 3 mm sau orice cloazonare, sunt indicaţii de excereză
chirurgicală pentru diagnosticul de chist locuit.
Limitele ecografiei
Ecografia este continuarea naturală a examinării clinice şi mamografice a
sânului. Este o examinare dependentă de performanţa aparaturii şi de competenţa
examinatorului. El va fi contrat şi limitat de:
o de o aparatură uneori necorespunzătoare;
o de ecostructura sânului;

35
o de timpul necesar studiului complet al ansamblului structurilor sânului,
studiul radiar, galactoforic, anatomic şi fiziologic
Ecografia mamară de calitate:
 folosită singură, este periculoasă în afara unor mâini foarte experimentate şi în
afara unor cazuri particulare;
 acest examen este insuficient şi neadaptat pentru depistarea neoplaziilor
subclinice;
 ecografia permite examinarea pacientelor imobilizate, handicapate, care nu se
pot deplasa la mamografii.
Ecografia completează şi continuă examenul clinic:
 la examen clinic negativ, ecografia poate evidenţia leziuni infraclinice ( se pot
evidenţia cancere infracentimetrice );
 la examen clinic pozitiv, ecografia precizeză, fără sau înaintea mamografiei,
caracteristicile tisulare ale tumorii palpabile, sau descoperă o tumoră sub o
retracţie mamelonară sau a pielii.
Ecografia, singură, se va face doar în condiţii speciale:
 lipsa unui mamograf;
 în statele subdezvoltate, cu echipament radiologic neadecvat, sau cu filme
sensibile prea scumpe.
În condiţii normale, ultrasonografia are un rol complementar în raport cu
mamografia pentru: - studierea ecostructurii unei leziuni tisulare;
- deciderea unei eventuale puncţii ecoghidate;
- mamografie incertă.
Nu trebuie subestimat ochiul radiologului ecografist competent al cărui
diagnostic va fi superior ecografistului neradiolog. Discretele semne de malignitate
din neoplasmul mamar precoce ţin de cea mai perfectă şi incontrolabilă "
subiectivitate " a medicului imagist. Diagnosticele ecografice pot deveni tot mai
corecte plecându-se de la principii simple:
 tot ce este net în ecografia mamară, este foarte puţin suspect de malignitate;
 orice imagine ecografică mamară dizarmonică, bizară trebuie să facă obiectul
unui studiu aprofundat, uneori completat cu puncţie citologică sau bioptică
ecoghidată, CT sau chiar RMN.
INDICATIILE ECOGRAFIEI
Ecografia unei formatiuni palpabile mamare poate fi inutilă, puţin rentabilă,
justificată sau indispensabilă, totul fiind legat de indicaţia acestui examen într-un
context particular care trebuie, întotdeauna, apreciat înainte de a folosi sonda. Am
ţinut cont, pentru o bună indicaţie, de câţva factori de apreciere care sunt :
 vârsta - element dominant pe care l-am luat ca fir conducător;
 aspectul clinic al tumefacţiei;
 datele importante din antecedentele personale şi familiale.
Ecografia este un complement util al mamografiei cu excepţia cazurilor când
este, şi trebuie să fie, de primă intenţie - femei tinere, sânul operat şi sânul iradiat,
protezat.
Ecografia are o deosebită sensibilitate şi specificitate în tumorile palpabile dar nu
poate fi folosită la depistarea tumorilor nepalpabile.

36
Rolul ecografiei - Ecografia trebuie, dacă este posibil, să deplaseze net
probabilitatea de malignitate prealabilă, bazată pe criterii clinice, de vârstă, semne
mamografice, dintr-o zonă centrală de indecizie, spre o extremitate ( benignitate -
probabilitate 0 sau malignitate - probabilitate 1 ).
Elementele aşteptate sunt :
 Confirmarea existenţei unei imagini anormale corespunzătoare formaţiunii
palpabile.
 Precizarea naturii formaţiunii - lichid, solid sau mixt.
 Aducerea de argumente specifice în favoarea benignităţii sau malignităţii
(concordante sau neconcordante cu mamografia ).
 Evidenţierea unor posibile alte imagini anormale în afara masei cunoscute.
 Eventuala puncţie ecoghidată.
Am amintit deja că vârsta pacientelor am considerat-o ca un fir călăuzitor.
Paciente sub 30 de ani
Probabilitatea de malignitate este, a priori, foarte mică; este vârsta dominată de
fibroadenoame. Uneori apare un chist sau un nucleu distrofic individualizat. Rar
este vorba de o tumoră filodă pe care o vom putea confirma cu ajutorul examenului
citologic. La acestă vârstă ecografia este indicată singură, de primă intenţie, cu
excepţia pacientelor cu examen clinic suspect sau la pacientele cu antecedente
familiare particulare încărcate.
Pacientele între 30 şi 50 de ani
Acestă tranşă de vârstă este dominată de patologia distrofică şi chistică. De
asemenea, acum apare riscul de carcinom, risc care devine mai important pornind
de la 40 - 45 de ani. Examinarea sânului în scop diagnostic se modifică.
Mamografia este acum de primă intenţie şi apoi ecografia pentru detalii morfologice,
date suplimentare, eventual puncţie ecoghidată citologică sau bioptică. După
mamografia efectuată, indicaţiile ecografiei se pot schematiza în trei categorii
distincte în funcţie de datele obţinute mamografic:
 Mamografia nu aduce informaţii;
 Mamografia este uşor realizabilă şi uşor citibilă;
 Mamografia evidenţiază o opacitate sau microcalcificări foarte suspecte de
malignitate, corespunzătoare masei depistate clinic.
Pacientele mai în vârstă
La această grupă de vârstă, orice masă palpabilă necunoscută anterior trebuie
considerată malignă până la aducerea argumentelor contrare. Mamografia de primă
intenţie obiectivează, o imagine suspectă sau cert malignă; ecografia este necesară
dacă sânul este lipomatos sau dacă considerăm necesară confirmarea
diagnosticului prin puncţie ecoghidată.
Cazuri particulare
Unele circumstanţe trebuie să modifice această schemă de investigaţii.
Pacienta deja tratată pentru cancer de sân; apariţia unei tumori homo- sau
contralaterale este, cu mare probabilitate, malignă. Se va recurge sistematic la
asocierea mamografie - ecografie - puncţie.
O tumefacţie inflamatorie la o femeie tânără, dificil de examinat mamografic,
beneficiază de ecografie pentru diagnosticul de abces mamar şi pentru
supraveghere după ce s-a eliminat ipoteza tumorală.

37
Tumefacţie apărută precoce într-un sân operat corespunde cel mai frecvent unei
complicaţii postoperatorii - hematom, serom, mai rar abces. Ecografia este
examenul care confirmă suspiciunea clinică şi supravegheză regresia ulterioară.
În concluzie, ecografia sânului, realizată cu aparatură corespunzătoare este
utilă dar indicaţiile trebuie să fie foarte bine standardizate. Este vorba de un examen
complementar mamografiei dar trebuie să se utilizeze şi singură sau de primă
intenţie în cazuri bine precizate. În explorarea unei tumori este foarte important să
nu se menţină un exces de optimism ci să se recurgă la toate metodele la orice
mică suspiciune de malignitate.
Criteriul vârstă este esenţial pentru a se evita un exces de greşeli pozitive la
pacientele tinere şi de rezultate fals negative la persoanele în vârstă.
La Clinica de Radiologie şi Imagistică Medicală din Timişoara am efectuat
ecografii mamare cu un ecograf Siemens Sonoline SI 450 cu o bună rezoluţie.
Pacientele au fost selecţionate după criteriile expuse anterior. Am folosit transducer
sector mecanic cu frecvenţă variabilă de 5 - 6 - 7,5 MHz. Pentru studierea pielii, a
ţesutului grăsos premamar şi a leziunilor superficiale, am utilizat material de
interpoziţie - pungă cu apă degazată plasată într-un dispozitiv adaptabil pe capul
sondei. Am examinat sistematic fiecare cadran, regiunea retroareolară, prelungirile
axilare ale glandei, întotdeauna comparativ. O atenţie deosebită am acordat exami-
nării grupelor ganglionare axilare, sub şi supraclaviculare. Ecografia este deosebit
de sensibilă şi specifică în depistarea adenopatiei tumorale sau inflamatorii. Am
clasificat, ca şi la mamografie, semiologia ecografică malignă în semne directe şi
semne indirecte.

Artefactele în ecografia mamară


Artefactele recunoscute în ecografia mamară sunt esenţialmente legate de
proprietăţile fizice ale ultrasunetelor şi parcursurilor lor prin materie. Dacă ultrasunetele
pot fi uneori utile şi contribuie la valoarea semiologică a imaginii, uneori ele o pot
degrada ducând la erori de diagnostic. Erorile pot proveni şi din alterarea tehnologică a
transducerului electronic sau a semnalului numeric, alterări ce trebuie recunoscute.

DIFERITE TIPURI DE ARTEFACTE OBSERVATE ÎN ECOGRAFIA MAMARĂ

1) ARTEFACTE DE REZOLUŢIE :
- laterale şi axiale
- volum parţial

2) ARTEFACTE DE FOCALIZARE
3) ARTEFACTE DE PROPAGARE A FASCICOLULUI ULTRASONIC :
- reverberaţie
- ecouri întârziate
- refracţie - atenuare
- ˝ lobi laterali˝

4) ARTEFACTE DE DISTORSIUNE CU ATENUAREA PRECIZIEI BALISTICE

38
ARTEFACTE DE REZOLUŢIE

Ele provin din degradarea rezoluţiei, mai ales lateral, mai puţin axial, fie în
profunzime în raport cu lărgimea fascicolului, antrenând un spaţiu de linii ultrasonice,
fie la suprafaţă datorită apăsării şi alterării ecourilor de multiple interfeţe. Acuitatea
diagnostică este determinantă în leziunile superficiale. Pentru a elimina această
suprapunere neregulată de ecouri se foloseşte un material de interpoziţie care nu
antrenează nici atenuarea, nici alterarea fascicolului (polimer). Singurul inconvenient
rezultă din dificultatea de a menţine acest material de interpoziţie în planuri oblice şi
faptul că face dificilă palparea manuală a unei anomalii sub ecoscopie. Soluţia este un
dispozitiv ce se adaptează eficient şi solid pe transducer.
Sondele liniare, cu material de interpoziţie astfel fixat, apar indiscutabil foarte bine
adaptate explorării mamare, cunoscând totodată caă alterări ale imaginii pot apărea în
afara zonelor de focalizare şi în direcţii perpendiculare pe axul mare al sondei.
Sondele anulare nu prezintă acest inconvenient ; ele au fost concepute incluzând o
mică pungă de apă, ceea ce asigură o excelentă rezoluţie spaţială atât în straturile
superficiale cât şi în profunzime prin tehnologia multifrecvenţială. Din păcate
deocamdată nu dispunem de o astfel de sondă.
Artefactele volumului parţial, întâlnite în toate procedeele imagistice ˝ în cupă˝ sunt
legate de lăţimea fascicolului care trebuie să fie inferioară diametrului anomaliei
examinate) şi de centrarea incorectă pe leziuni. Astfel, în cazul unei mase lichidiene,
atunci când fascicolul interesează o parte din această masă şi parenchimul învecinat,
aspectul poate apărea ca o masă, plină sau semilichidă, sau de îngroşare parietală.
Pentru chistele mici se pot observa ecouri de semnal jos în raport cu grosimea cupei.
Acest artefact dispare sau se atenuează dacă se utilizează cupe fine cu frecvenţă
ridicată. Astfel pot apărea false imagini de proliferare, sub formă de ecouri localizate, în
lumenul canalelor galactofore dilatate.
Pentru mase pline, efectele de volum parţial pot fi responsabile de aterările de
contururi şi ecostructură internă, riscând orientarea diagnosticului spre malignitate.
Pentru reducerea acestor inconveniente este suficient să se utilizeze fascicolul cât
mai drept posibil şi să se poziţioneze pe zona de interes.

ARTEFACTE DE FOCALIZARE
Aceste artefacte erau mult mai frecvente cu sondele vechi. Se ştie că rezoluţia
laterală este maximă în zona de focalizare şi că, cu toate progresele actuale,
sensibilitatea nu este la fel de bună ; în afara acestei zone se poate antrena o scădere
a capacităţii de recunoaştere a anumitor parametrii semiologici fundamentali. Astfel se
poate pune diagnosticul de cancer pe baza distorsiunii ecourilor situate în profunzime,
în afara zonei de focalizare. Un chist poate fi umplut cu fine ecouri difuze dacă este
situat sub sau deasupra zonei de focalizare ( cele mai apropiate vor fi mai uşor de
recunoscut).

ARTEFACTE DE PROPAGARE A FASCICOLULUI ULTRASONIC


Ecouri de reverberaţie sau de repetiţie apar dacă fascicolul de ultrasunete întâlneşte
o interfaţă. Fracţiunea reflectată spre sondă este cu atât mai importantă cu cât
diferenţa de impedanţă între cele două structuri este mai mare. În acest caz, fascicolul

39
ultarsonic în întoarcere poate suferi o reflexie pe faţa de intrare a sondei şi poate reveni
spre interfaţă.
El poate astfel face mai multe traiecte înainte de a-şi pierde energia. Apar astfel
benzi ecogene echidistante cu semnal ce se diminuează spre profunzime, traducând
localizarea spaţială eronată a semnalului.
Artefactele de reverberaţie pot fi generate de piele dacă este folosit un material de
interpoziţie sau de peretele anterior al unei colecţii lichidiene, aici fiind incluse şi
protezele mamare. Modificările de presiune asupra transducerului, modificând distanţa
dintre sondă şi reflector, vor antrena deplasarea ecourilor artificiale. Astfel, în chiste pot
apărea numeroase ecouri liniare localizate între peretele anterior şi piele. Deplasarea
lor prin simpla presiune a transducerului permite identificarea.
N.B. : Un reglaj ridicat al gain-ului poate nu numai să producă ecouri prea
numeroase înaintea peretelui anterior al chistului dar şi în interiorul lui, putându-se
diagnostica greşit chist locuit.
Uneori ecourile de repleţie pot să localizeze înaintea peretelui posterior al chistului,
impunându-se diagnosticul de proliferare endochistică.
Ecourile întârziate corespund ecourilor care nu revin în linie dreaptă la sondă. Ele
vor fi responsabile de o falsă îngroşare a pereţilor chistelor şi pot de asemenea antrena
neregularităţi de contur ale structurilor solide.
Refracţia se produce clasic când fascicolul cade tangenţial pe un perete sferic.
Raportul dintre cantitatea reflectată şi refractată depinde de unghiul de incidenţă al
fascicolului. Fascicolul refractat converge într-o structură chistică şi diverge în spatele
unei structuri solide,ambele fiind plasate într-un mediu de impedanţă acustică
diferită.Vom avea deci, pentru chiste, o întărire posterioară mai întinsă decât mărimea
chistului.
Acest artefact se dovedeşte a fi foarte util pentru diagnosticul micilor chiste care
măsoară câţiva mm, dar care dau efect de convergenţă, inversul întăririi posterioare.De
semnalat că în chistele mari întărirea posterioară importantă poate deveni un
inconvenient, mascând o eventuală imagine adiacentă.
Artefactul de refracţie poate fi nefast când este vorba de o umbră acustică creată de
un abord tangenţial al fascicolului pe o structură fibroasă, de exemplu o creastă
DURET. Simpla presiune pe transducer permite suprimarea lor, modificând oblicitatea
acestei expansiuni a ligamentului lui COOPER şi de a elimina astfel uşor o atenuare
acustică patologică.
Se crede că umbra posterioară retroareolară este datorată în mare parte refracţiei
cauzate de mamelon şi manşonul fibros perigalactoforic.Ele vor fi responsabile de o
falsă îngroşare a pereţilor, fiind obligatorie utilizarea cupelor recurente în acest caz.
Este, într-adevăr, un contact greu de realizat al transducerului cu mamelonul, care are
o mare responsabilitate pentru calitatea proastă a imaginilor obţinute. Pentru
optimizarea lor se foloseşte un material de interpoziţie.
Atenuarea acustică importantă pe suprafeţe largi refractante benigne poate masca
anomalii maligne asociate; lacune circumscrise foarte atenuante pot fi datorate unor
chiste benigne cu conţinut bogat cristaloid.
Lobii laterali - în afara fascicolului principal al baretelor electronice mai există unul
sau mai multe fascicole accesorii numite ˝lobi laterali˝. Aceştia sunt situaţi la distanţă de

40
axa fascicolului ultrasonic principal şi pot determina imagini liniare artificiale la nivelul
interfeţelor înalt refractante.
Aceşti ˝lobi laterali˝ pot astfel determina apariţia de multiple traiecte angulare, uneori
jenând puncţiile ecoghidate. Ei pot fi responsabili, de asemenea, de o alterare a
imaginii ca o estompare a unei coroane hiperecogene peritumorale care, se ştie,
corespunde unei zone de invazie neoplazică.

ARTEFACTE DE DISTORSIUNE CU ALTERAREA PRECIZIEI BALISTICE

După cum am văzut deja, erorile de apreciere balistică se pot datora lobilor
laterali, dar ele pot fi şi consecinţa altor cauze. Este vorba de refracţia fascicolului
ultrasonic cu abordare oblică care duce la o localizare eronată a vârfului acului de
puncţie, dacă acesta pătrunde exact în axul fascicolului ultrasonic care este orientat
oblic.
Mobilizarea constantă a acului, prin aceasta înţelegându-se rotaţia sa sub control
ecoscopic, permite situarea cea mai bună a bizoului care difractă fascicolul ultrasonic
şi, în acest fel, se recunoaşte acest artefact.
În concluzie, utilizarea unei aparaturi performante adaptate ecografiei mamare şi o
perfectă cunoaştere a anatomiei sunt absolut necesare pentru evitarea erorilor şi a
artefactelor.
Dacă reglarea automată memorizată a gain-ului este utilă, un reglaj mai fin este
indispensabil pentru fiecare pacientă şi pentru fiecare anomalie.
Un material de interpoziţie, care permite deplasarea spre profunzime a focalizării
fascicolului, trebuie să fie în permanenţă la dispoziţia operatorului, evitându-se astfel
erorile de interpretare datorate artefactelor de reverberaţie şi heterogenităţii în
câmpurile apropiate.
Pentru a se asigura o rezoluţie axială şi laterală optimă (respectiv de la 0,5 mm şi de
la 1 mm până la 4 cm profunzime), posibilă acum datorită dezvoltării tehnologiei
transducerelor, datorită electronicii şi tratamentului semnalului numeric, controlul
calitativ al ecografiei este necesar făcând apel la fantome. Ele conţin mici incluziuni
lichidiene sau mici sfere de polistiren asociate firelor de nylon repartizate într-un gel de
atenuare apropiat de cel al sânului( 0,7 db/ cm/ MHz).
Fantomele existente la ora actuală permit testarea nu numai a rezoluţiei axiale şi
laterale, dar şi a zonei de focalizare, degradarea imaginii datorate lobilor laterali,
valoarea de ˝clipus˝, dar sunt mai puţin performante pentru rezoluţia în contrast.

ECOGRAFIA GANGLIONARĂ

Pentru stadializarea clinică a neoplaziei mamare, este necesară evidenţierea


adenopatiei. Din acest punct de vedere ecografia este net superioară examenului clinic.
Explorarea axilară se poate face direct prin contactul sondei cu regiunea axilară şi cu
ajutorul explorării transpectorale care urmăreşte vasele axilare şi pe cele
subclaviculare.
Cu ajutorul tehnologiei actuale se evidenţiază şi ganglionii normali, care trebuie
diferenţiaţi de adenopatia metastatică. Ganglionii normali sunt formaţiuni ovalare
centrate de un hil ecogen, fără semnal în Doppler color. Raportul între diametrul

41
longitudinal şi diametrul transversal este superior lui 2 ( indicele lui Solbiati ). Ganglionii
măriţi inflamator au un aspect variabil dar indicele lui Solbiati rămâne, în general, egal
sau superior lui 2. Ganglionii tumorali de mică dimensiune prezintă, în general, un
aspect rotunjit şi nu au hilul ecogen. În Doppler color există o hipervascularizaţie
constantă. Pe plan semiologic, cel mai bun argument de diferenţiere benign / malign
este indicele SOLBIATI; diagnosticul de malignitate trebuie reţinut atunci când acest
indice este inferior lui 1,5.
Ecografia se mai poate utiliza pentru recunoaşterea nodulilor de permeaţie. În
cazuistica noastră am întâlnit o bolnavă de 72 de ani cu nodul de permeaţie la nivelul
braţului, faţa internă, 1 / 3 superioară şi o altă pacientă, de 69 de ani, cu nodul de
permeaţie în ţesutul celular subcutanat al peretelui abdominal epigastric.

ECOGRAFIA DUCTALĂ

Glanda mamară este ideală pentru explorarea ultrasonografică. De aceea, încă de


la debutul utilizării ultrasunetelor, in 1951, sânul a fost unul din primele organe studiate,
şi, totuşi, astăzi, ultrasonografia mamară este secundară faţă de, ecografia cardiacă,
ginecologică sau obstetricală.
Eşecul . În afara unui interes iniţial şi în afara interesului permanent acordat
ultrasunetelor, ecografia sânului n-a fost niciodată acceptată ca metodă principală de
investigatie. De când a fost introdusă aparatura " în timp real ", limitarea unui diagnostic
precoce de cancer este dată de:
 rezoluţie insuficientă,
 deficienţe tehnice ( deformarea ţesuturilor, absenţa interfeţei între transducer şi
piele, etc.),
 deficienţe umane ( filozofia eronată de abordare care a neglijat anatomia glandei
mamare ).
Acest ultim factor a antrenat eşecul ecografiei convenţionale. Prin abordarea
examinarii ultrasonografice a sânului ţinând cont de anatomie a luat fiinţă.
Principiul metodei se bazează pe explorarea avantajelor fizice specifice
ultrasunetelor pentru a diferenţia ţesuturile mamare, pentru a vizualiza anatomia
structurilor ducto-lobulare printr-o tehnică de examinare bazată pe anatomie.
Avantajele fizice decisive ale ultrasunetelor
Legile fizice arată că ultrasunetele sunt extrem de sensibile la elasticitatea materiei
care determină nivele de energie uitrasonică transmisă sau reflectată de fiecare
component al materiei în funcţie de starea sa fizică ( solidă, semilichidă sau lichidă ),
de dispoziţia sa spaţială şi de mişcarea sa relativă care poate induce, în unele cazuri,
alunecare de frecvenţă a ultrasunetelor ( efectul Doppler ). Rezultă că ultrasunetele vor
putea vizualiza distinct dispoziţia spaţială a conţinutului fluid din structurile ducto-
lobulare, deci contururile lor, silueta ţesutului epitelial uni sau bicelular. În consecinţă,
deşi ţesutul epitelial este prea fin pentru a fi perceput, caracterul său de interfaţă între
zone cu ecogenitate diferită va permite deducţia dispoziţiei sale spaţiale. În plus,
epiteliul prezintă caracteristicile fizice ale unui gel semisolid ( celular ) fără trame de
colagen. Astfel, epiteliul va prezenta o ecogenitate intermediară între hipoecogenitatea
de tip lichidian şi ecogenitatea francă, de tip solid, a ţesutului conjunctiv. Se va putea
deci, cel puţin teoretic, vizualiza prin ultrasunete orice patologie indusă de creşterea in

42
volum a ţesutului epitelial. Printre altele, în leziunile patologice se accetuează diferenţa
între epiteliu (care devine mai hipoecogen ) şi ţesutul conjunctiv ( care devine mai
hiperecogen ). Acest avantaj capital va permite ultrasunetelor să diferenţieze
participarea epitelială şi conjunctivă în patologie, şi mai ales, în cea malignă. Aceste
avantaje fizice explică posibilitatea vizualizării permanente a structurilor ducto-lobulare
prin ultrasunete, excelenta sensibilitate a ultrasunetelor la alterările precoce ale
structurii şi superioritatea netă a ecografiei ductale asupra mamografiei căci razele X
nu sunt capabile de o asemenea performanţă.
0 altă metodă care pune în evidenţă galactoforele este ecografia radiară, în jurul
complexului areolo-mamelonar urmărind dispoziţia radiară a galactoforelor.
Cu toate aceste avantaje fizice considerabile, ecografia convenţională a eşuat şi nu
a devenit o metodă majoră de diagnostic în patologia mamară pentru că ea nu a ţinut
cont de anatomie. Problema a putut fi rezolvată prin utilizarea unui ecograf în timp real,
cu transducer liniar, realizându-se cupe canaliculare ( ductale ) de unde vine şi numele
de ecografie ductală.

VIZUALIZAREA STRUCTURILOR DUCTO-LOBULARE

Problemele esenţiale de rezolvat sunt cele anatomice.


Patologia importantă a sânului este esenţială. Deci epiteliul trebuie bine evaluat;
Epiteliul mamar tapetează sistemele ductale în interiorul lobilor mamari. Sistemul
ductal trebuie deci bine studiat.
Sistemele ductale sunt constituite din canale şi lobuli, care sunt formaţiuni tubulare
sinuoase. Aceste tuburi sinuoase trebuie să fie observate în secţiuni longitudinale ceea
ce implică orientarea tranducerului de-a lungul axei longitudinale a canalului.
Sistemele ductale converg spre mamelon. Modalitatea examinării va fi deci
radiară, flexibilă pentru a putea selecţiona planurile optime de scanare pentru
fiecare sistem ductolobular.
ASPECTUL ECOGRAFIC AL STRUCTURILOR
DUCTO- LOBULARE

43
Soluţii:
 Canalele sunt suple şi nu au o variaţie geometrică importantă. Utilizarea unui
ecograf în timp real, cu transducer liniar lung, a permis vizualizarea unei lungi
porţiuni din traiectul canalelor. Vizualizarea concomitentă a unei lungi porţiuni
din lob a permis, recunoaşterea structurilor ducto-lobulare şi analizarea a
detaliilor anatomice şi anatomo-patologice ductale şi lobulare.
 Lobulii pornesc de la canale, de-a lungul traiectului, cel mai frecvent pornind de
la jumătatea superficială a peretelui ductal, şi se orientează, în mod obişnuit,
spre piele. Un transducer liniar le va vizualiza în şir indian printr-o secţiune care
trece prin planul canalului.
 Dezvoltarea intraepitelială ( neinvazivă ) a patologiei urmează structurile ducto-
lobulare; ele vor fi deci vizualizate, urmărind axul cel mai mare al dezvoltării lor,
cu maximum de detalii.
 Dezvoltarea trans - bazală ( invazivă ) a patologiei precoce şi moderat avansate
se întinde predominant spre piele şi de-a lungul canalelor. Transducerul liniar în
poziţie de imagistică ductală va fi deci ideal pentru a reprezenta această
invazie.
Exploatarea avantajelor fizice ale ultrasunetelor.
Cele patru avantaje fizice decisive ale ultrasunetelor nu pot fi concomitent utilizate şi
convenabil exploatate decât în ecografia ductală.
Prin comparatie:
 mamografia nu vizualizează epiteliul şi conţinutul structurilor ducto-lobulare
care sunt mascate în radiodensitatea învelişului conjunctiv.
 în ecografia conventională conturul epitelial este reprezentat de cupe
translobulare arătând secţiuni in jur de 1 mm2 care apar pe scanări ca mici
puncte hipoecogene imposibil de evaluat.
Patologia epitelială, respectiv conjunctivă, provoacă o exagerare a diferenţei de
tentă acustică existentă între cele două ţesuturi. Este deci lesne de înţeles că
ecografia ductală va oferi trei avantaje majore faţă de mamografie:
 reprezentarea specifică şi separată a participării epiteliale şi conjunctive în
patologie prin diferenţa de ecogenitate,
 dubla posibilitate de evaluare, nu numai geometrică ( bazată pe aspectul
deformării anatomice ) dar şi specifică ( bazată pe tenta particulară a
hipecogenitaţii epiteliului patologic ),
 cea mai mare precocitate de evaluare, în raport cu mamografia. Evidenţiind în
permanenţă conturul epitelial al structurilor ducto-lobulare normale, ecografia

44
ductală va putea recunoaşte direct primele alterări de atunci de când ele vor
depăşi perceptibilitatea.
În consecinţă, ecografia ductală prezintă, faţă de mamografie, un avantaj
capital vizualizând malignitatea într-un stadiu foarte precoce
LACUNE IN MODALITATEA ACTUALĂ DE DIAGNOSTIC
AL CANCERULUI DE SÂN

Un ecografist competent nu descrie un calcul detectat în hipocondrul drept fără


a-i determina relaţia cu căile biliare şi fără a preciza eventualele alterări asociate.
Chirurgul nu operează fără a primi aceste informaţii.
În prezenţa unui cancer de sân, chirurgul sau oncologul cere un bilanţ general
aprofundat, examene de laborator complete, o radiografie toracică, ecografie
hepatică, dozarea markerilor tumorali, un control izotopic al oaselor. În acelaşi timp,
avertizaţi de posibilitatea unei alte localizări în aceleaşi sau / şi în alte structuri
intralobulare, aceiaşi practicieni nu cer evaluarea ecografică a relaţiei malignităţii cu
vecinatatea imediată, respectiv cu structurile ducto-lobulare. Practicienii nu cer
această informaţie pentru că nu admit valabilitatea ecografiei, neîncredere bazată
pe rezultatele modeste ale ecografiei convenţionale care nu îşi are, încă, un loc în
protocolul preoperator. Neîncrederea în metodă este de două categorii - una de
natură fizică şi alta de natură conceptuală.
Cauzele fizice - în modalitatea actuală de diagnostic uzual, structura anatomică în
care se dezvoltă malignitatea nu este analizată, lucru complet iraţional şi care nu se
întâlneşte în ecografia altor organe.
Cauze conceptuale. Această anomalie constituie problema actuală fundamentală a
investigării sânului căci denotă o concepţie a cărei repercursiune asupra
diagnosticului precoce al cancerului de sân este gravă. Ea a condus la
abandonarea principiilor ştiinţifice de bază care conduc un diagnostic imagistic:
necesitatea unei corespondenţe sistematice între anatomie şi anatomopatologie.
Această corespondenţă este singurul mijloc de înţelegere a semnificaţiei precise a
diferitelor componenete ale imaginii şi, în ansamblu, de înţelegere a sensului
general al câmpului ecografic. Ecografia ductală constituie singura modalitate
raţională de evaluare a leziunilor sânului cu structurile de origine. Corespondenţa cu
anatomia dă imagisticii ductale superioritate netă şi, datorită acestei superiorităţi,
ecografia ductală este prioritară faţă de celelalte metode în diagnosticul precoce al
cancerului de sân. Obligatorie este:
 o ameliorare grafică a imaginii;
 o transformare a semnificaţiei imaginii aducând o contribuţie majoră la
interpretare.
Preceperea structurilor ducto-lobulare schimbă înţelegerea imaginii. Ea atribuie
o semnificaţie anatomică întregii cupe ecografice şi permite recunoaşterea
alterărilor structurilor anatomice, deci legarea patologiei de anatomie.
Această metodă este deci capabilă să furnizeze informaţii din perioada
anterioară formării masei tumorale. Ea va trebui mediatizată; practicienii,
chirurgii, ginecologii şi oncologii vor trebui să introducă ecografia ductală în
protocolul investigaţiei sânului astfel încât, sistematic, să fie controlate structurile
epiteliale intralobulare şi ligamentare locale. 0 măsură pe care o consider obligatorie

45
va trebui să revină Ministerului Sănătaţii pentru un program de screening cu
scopul depistării precoce a cancerului de sân şi pentru un program de
educaţie sanitară a populaţiei feminine ţinând cont că neoplasmul mamar este pe
primul loc ca mortalitate prin cancer la femei.
Vizualizarea structurilor anatomice deschide calea unui diagnostic într-adevăr
precoce în cancerul de sân. In stadiul precoce, malignitatea nu a constituit încă o
tumoră clară şi / sau simptomatologia tumorală nu a avut încă timp suficient pentru
a da semne radiologice fiabile. Dar maladia malignă a epiteliului ducto-lobular există
deja de mai mulţi ani. Inducţia malignă a structurilor periductolobulare şi ligamentare
este deja realizată şi se traduce prin semne întinse ( pentru că ea provoacă alterări
ale elasticităţii modificând reflexia ultrasunetelor ) şi prin hiperecogenitatea
conjunctivă adiacentă rapid perceptibilă. Aceste semne ecografice sunt detectabile
înainte ca creşterea intensităţii radiologice să fie suficientă pentru ca contrastul să
fie interpretabil mamografic. Pentru leziunile precoce, se observă o inversiune a
importanţei relative a simptomatologiei directe şi indirecte. Semnele indirecte ducto-
lobulare şi ligamentare devin semne primordiale în diagnosticul precoce.

Avantajele decisive ale simptomatologiei ecografice ductale


Simptomatologia ecografică ductală bazată pe anatomie prezintă avantaje
considerabile:
o ea este legată de anatomia ducto-lobulară şi ligamentară;
o imaginea este constantă căci vizualizează malignitatea însăşi;
o este precoce şi precede apariţia semnelor tumorale;
o este permanentă ( ea persistă şi acompaniază formarea masei tumorale;
importanţa ei scade o dată cu accentuarea simptomului tumoral );
o este bine perceptibilă căci este destul de întinsă şi in stadiile precoce;
o furnizează o reprezentare anatomopatologică precisă;
o ea dă o informaţie specifică;
o are o dublă funcţie - de apel şi de ghidaj pentru o dublă evaluare (vizuală
şi intervenţională);
o metoda este utilizabilă actual. Trebuie format doar medicul care să ştie
să-şi aleagă cupele;
o metoda va deveni mai performantă prin punerea la punct a tehnicii
tridimensionale a cupelor ( în curs de perfecţionare pe plan mondial );
o trebuie să fie studiată şi cunoscută pe imaginile bidimensionale existente
actual care furnizează datele de bază pentru interpretare;
o aduce veriga absentă care realizează, pe baze logice, procedurile de
investigaţie a sânului ridicând interesul lărgirii abordării lui pe baza
filozofiei actuale.

Noua filozofie pentru abordarea diagnosticului precoce al cancerului de sân


Adaptarea conceptului tumoral al cancerului de sân nu permite ascunderea
caracterului sistemic al bolii. Protocolul de diagnostic convenţional cere simultan
evaluarea tumorii şi examene generale.

46
Între conceptul de " tumoră " şi conceptul de " boală sistemică " este o veriga
lipsă - conceptul de " boală canceroasă a învelişului epitelial al structurii ducto-
lobulare ". Introducerea acestei verigi în elaborarea diagnosticului se traduce în
termeni de concept printr-o abordare triplă ( ducto-lobulară, tumorală şi sistemică ) a
diagnosticului prin evaluarea structurilor ducto lobulare cu ajutorul ecografiei
ductale. Diagnosticul precoce nu este compatibil cu conceptul " tumoral " atât timp
cât aceasta noţiune presupune aşteptarea formării " masei "; fără tumoră organizată
nu este pus un diagnostic direct fiabil. Malignităţile difuze, chiar pluricentrice, rămân
mult timp nediagnosticate clinic şi mamografic pentru că ele nu prezintă
caracteristici tumorale. Ori ecografia ductală vizualizează foarte bine malignităţile
difuze. Ea arată, de asemnea, clar " masele coalescente " maligne de 0,5 cm.
Ecografia ductală confirmă vizual această noţiune arătând şi alterările asociate
ducto-lobulare şi ligamentare care se întind deja pe câţiva centimetri.
În concluzie, accesul la diagnosticul precoce al cancerului de sân implică
noţiunea de " boală malignă a sistemuiui ducto-lobular " structură care poate fi
vizualizată prin mijloacele tehnice actuale.
Practicienii vor trebui să apeleze cu mai multă încredere la această metodă iar
imagiştii vor trebui să-şi îmbunătăţească cunoştiinţele teoretice şi să căştige
experienţă cu scopul comun de a scădea mortalitatea prin această boală a
femeilor tinere sau relativ tinere.

CITOPUNCŢIA ECOGHIDATĂ

Ecografia, prin viziunea sa ecoscopică în timp real, este o tehnică de ales pentru
ghidarea acului de citopuncţie.
Citopuncţia ecoghidată a anomaliilor nepalpabile. În principiu, toate leziunile
focale care pot fi puse în evidenţă ecografic, pot fi puncţionate sub ghidaj ecografic
cu o bună şansă de a obţine o prelevare suficientă pentru a fi analizată citologic.
Tehnica curent utilizată este citopuncţia cu ac subţire pe cale percutană cu
aspiraţie.
Această puncţie ecoghidată se realizează întotdeauna după o mamografie
prealabilă.
Transducerul se sterilizează cu precauţie iar pielea este pregătită cu o soluţie
antiseptică care serveşte, de asemenea, ca agent cuplant. Există două tehnici de
introducere a acului: fie vertical, fie oblic. Cel mai comun utilizat este modul de
introducere oblică care permite vizualizarea întregii porţiuni distale a acului. Aceeaşi
tehnică poate fi utilizată şi pentru microbiopsii realizate cu ajutorul pistoletelor
automate. Tehnica numită " cu mâna ridicată " este de preferat căci fiecare mişcare
a acului poate fi urmărită în timp real pe ecran, repoziţionarea este uşoară în caz de
deviaţie a acului şi datorită posibilităţii de prelevare din mai multe direcţii. În
carcinomul canalicular infiltrant, materialul citologic este obişnuit foarte celular şi
diagnosticul se poate stabili printr-o singură puncţie de cele mai multe ori. Într-o
serie de 325 puncţii ( Rizzato ), sensibilitatea şi specificitatea diagnostică a
cancerului era de 97 %, atunci când s-au asociat rezultatele pozitive cu cele

47
suspecte. Trebuie aici insistat pe faptul că citopuncţia cu ac fin nu permite a se face
diferenţierea între un cancer invaziv şi unul neinvaziv. Citopuncţia cu ac fin este fără
pericol, bine tolerată de paciente şi rezultatele pot fi obţinute în câteva minute.
Inconvenientele citopuncţiei cu ac fin sunt necesitatea absolută a unui citolog
experimentat şi riscul materialului insuficient mai ales în tumorile fibroase ca
fibroadenoamele şi cancerul schiros. Recent s-au introdus pistoletele automate care
folosesc ace mari, de 14, 18 G având avantajul prelevărilor mari, chiar şi din masele
fibroase, care pot fi interpretate de toţi anatomopatologii.
Avantajele ghidajului ecografic în raport cu ghidajul stereotaxic sunt legate de
calea de acces mai direct spre leziune, de posibilitatea de a urmări poziţionarea
acului în timp real şi a prelevării multidirecţionale cu acul fin. Trebuie de asemenea
incluse aici rapiditatea gestului şi posibilitatea de a utiliza metoda şi în leziunile
situate lângă o proteză mamară sau pentru precizarea naturii unei adenopatii

LOCUL PUNCŢIEI ECOGHIDATE ŞI STEREOTAXICE

PUNCŢIE PUNCŢIE STEREO-


ECOGHIDATĂ TAXICĂ
Material - obişnuit - aditive scumpe
Controlul - permanent - posibil pe mamograf digitalizat -
imaginii încă foarte scump
Tehnică se alege cea mai scurtă traiect impus
distanţă la ţintă -deplasare limitată a acului numai în
-posibilitatea prelevărilor sens axial; lateral nu
multidirec.
Accesibilitate risc crescut fără risc pentru că este
pentru anomalii pentru tangenţial
apropiate: microbiopsii - dificultăţi tehnice + risc ridicat
-peretelui torac. - fără risc dacă acul
-proteze mam. este fin
Adenopatii - uşor - imposibil
Opacităţi în sân - uşor - dificil
dens
Microcalcificări - imposibil pentru citopuncţie
suspecte + / - pt. microbiopsie
+ pentru reperaj

Localizarea ecoghidată a leziunilor mamare nepalpabile. Ecografia în timp real


poate fi utilizată pentru ghidarea plasării de repere metalice ( ac sau fir ) în leziunile
nepalpabile dar cu corespondent ecografic. Ţinând cont de calea mai directă de
urmat, introducerea verticală a acului este metoda de preferat. Localizarea leziunii
prin introducerea unei substanţe colorate injectate în regiunea proximală a masei

48
este o alternativă la indroducerea unui ghid metalic; ea poate fi uşor realizată sub
ecografie.
În ceea ce privesc masele uneori bine evidenţiate mamografic şi ecografic,
ghidajul ecografic este mult mai rapid, mai performant şi mai puţin stresant pentru
paciete ca tehnica de ghidaj mamografic.
În unele cazuri particulare, ecografia poate fi de asemenea utilizată în sala de
operaţie cu scopul localizării rapide şi uşoare a leziunilor nepalpabile, anterior
evidenţiate ecografic. Studiul piesei operatorii prin ultrasunete poate de asemenea
decela, în câteva secunde, dacă excizia masei este suficientă sau nu.
MICROBIOPSIILE MAMARE SUB ECOSCOPIE
În cazul în care prelevarea citologică este neconcludentă se recurge la
microbiopsie percutană ecoghidată.
Tehnică - Se localizează ecografic leziunea. Vârful acului este plasat privind
leziunea de puncţionat pe marginea ecranului. Acul se introduce perpendicular pe
piele, la profunzimea dorită şi, uneori, cu senzaţia de pătrundere în interiorul tumorii.
Attal a publicat în 1994 o confruntare a citopuncţiei cu microbiopsia ecoghidată
pe un lot de 34 mici chiste nepalpabile, cu diametrul sub 1 cm, dintre care la 16
cazuri s-a urmărit vârful acului iar la 18 cazuri nu.
Pentru prelevările microbioptice folosim două modele de ace:
 un sistem semiautomat ( firma Bauer-Temno ) unde avansarea ferestrei de
prelevare se face manual şi apoi secţionarea poate fi acţionată automat;
 un sistem automat ( firma Bard ) cu avansare automată a ferestrei şi a
secţionării.
Este de preferat sistemul semiautomat atunci când puncţia este realizată la
nivelul unei leziuni care poate fi fixată de un ajutor şi sistemul automat atunci când
leziunea este practic inaccesibilă fixării externe.

LOCUL AGENTULUI DE CONTRAST ECOGRAFIC


ÎN TUMORILE SÂNULUI
Agenţii de contrast în ecografie pot fi utilizaţi în diagnosticul tumorilor maligne; ei
sunt bazaţi pe creşterea intensităţii ecourilor după introducerea unui agent care va
determina diferenţe de impedanţă acustică importante pentru diferite ţesuturi.
Agentul cel mai promiţător face apel la bulele gazoase care acţionează ca agenţi
reflectizanţi aproape perfecţi.
În viitor, agenţii de contrast vor avea un mare succes punând în evidenţă toate
modificările sânului, ajutând la alegerea tratamentului celui mai util pentru fiecare
pacientă în parte şi prin cuantificarea superioară a acestor modificări.
ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALĂ. PREZENT ŞI VIITOR
APLICAŢII ÎN SENOLOGIE
Ecografia tridimensională beneficiază actual de 5 ani de experienţă tehnologică
şi clinică la Laboratorul de Electronică Philips, liderul acestei tehnologii. Actual
multe industrii, printre care Kretz, dezvoltă logistici tridimensionale. Numai sistemul
Kretz este astăzi comercializat cu sondă de 7,5 MHz pentru sâni.

49
Date tehnice. Ecografia tridimensională se face cu transducer cu baleiaj mecanic
prin procedeu manual şi automat. Baleiajul electronic este în curs de concepţie.
Aceasta va reprezenta un mare progres faţă de baleiajul mecanic.
PENTRU VIITOR se lucrează la 3D rapid. Achiziţia se va putea face cu sonde de
baleiaj electronic. Se va orienta spre un timp real 3D ( printr-un baleiaj multifascicular ).
Datorită asocierii la realităţile virtuale, ecografia va permite o facilitate de rezentare
intuitivă a structurilor tumorale în ţesutul gazdă.

Aspectul CT în patologia mamară


INTRODUCERE
Examenul clinic, imagistica standard precum şi puncţia citologică în caz de
leziune palpabilă, ne permit să stabilim dagnosticul în cea mai mare parte a
cancerului de sân.
CT mamară nu poate înlocui aceste examene dar în cazurile neclare, dificile,
poate veni în completare. Poate fi utilă în evaluarea cancerelor de sân tratate prin
chimioterapie neo-adjuvantă.
CT mamară se bazează, ca şi IRM mamar pe punerea în evidenţă a prizei de
contrast corespunzătoare angiogenezei tumorale.

ISTORIC
Această tehnică a fost explorată pentru prima dată la sârşitul anilor 70 şi
utilizează tomografe dedicate. Rezultatele erau încurajatoare cu o sensibiltate de
mai mult de 90% în diagnosticul cancerului dar cu preţul unei iradieri importante şi a
unei doze crescute de substanţă de contrast. Dar mai ales această tehnică era
comparată cu mamografia în leziunile operabile, cel mai adesea palpabile, şi al
căror diagnostic mamografic era usor. Absenţa ameliorării sensibile a
performanţelor în raport cu mamografia a condus la abandonul acestei tehnici.
Mai tarziu, atentia a fost îndreptată spre explorarea suspiciunii recidivelor
leziunilor maligne mamare tratate prin chirurgie conservatoare şi radioterapie, apoi
asupra leziunilor mamare subclinice. În paralel, mai multe studii s-au îndreptat spre
evaluarea cancerelor de sân tratate prin chimioterapie neoadjuvantă
TEHNICA DE EXAMEN
A evoluat în timp cu îmbunătăţirea aparatelor de tomodensitometrie: mai întâi în
întregime în mod secvenţial, apoi în mod secvenţial şi helicoidal şi în sfârşit
actualmente în mod helicoidal.
Tehnica cu expunere secvenţională
Pacienta în decubit, cu mâinile sub cap.
Secţiunile utilizate sunt unite secvenţial la 5mm grosime, dobândite în apnee
inspiratorie.
Parametrii de expunere unt 120kv, matriţă 512x512, 210mA,2sec.
O expunere fără injectare de iod, explorând toată glanda mamară. Pe aceste
imagini vom repera zona de explorat în particular.
După injectarea rapidă a 90cc iod, se efectuează o primă expunere centrată pe
locul presupusei anomalii, comportând un număr aproape 10 secţiuni. Această
expunere este făcută la 1 minut după debutul injectării, cu un interval între injectare

50
şi secţiunea pe care captarea este calculată, cuprins între 1 şi 4 minute (amânare
medie de 2 minute 30 sec.)
A treia expunere secvenţială tardivă comportă în aceeaşi măsură secţiuni unite
de 5mm grosime pe toată înălţimea glandei mamare. Sunt date caracterele foarte
tardive ale acestei ultime secvenţe ( la 7 minute după debutul injectării), ea este
efectuată după o injectare de 60cc iod (doza totală 150cc). Ea permite explorarea în
totalitate a sânului.
Câmpul de expunere este adaptat la dimensiunea sânului, ferestrele sunt reglate
in conformitate cu compoziţia glandulară.
Criteriul pozitiv este o captare iodată de peste 45UH
TEHNICA ÎN EXPUNEREA HELICOIDALĂ
Studiile asupra IRM mamar au arătat ameliorarea specificităţii în diagnosticul
leziunilor maligne când întărirea contrastului este precoce, între 1 şi 2 minute după
debutul injectării.
Această întărire a contrastului precoce poate fi pusă în evidenţă de către
câteva secţiuni secvenţiale bine focalizate când leziunea mamară este de talie
suficientă pentru a fi reperată la palpare sau pe secţiuni fără injectare.
CT helicoidală pare singurul mijloc de explorare într-un timp rapid a unui volum
suficient de glandă pentru a reuşi includerea unei mici leziuni care rămâne cel mai
adesea non-reperabilă pe secţiunile fără injectare. Ea permite efectuarea mai multor
expuneri helicoidale într-un interval scurt, cu calculul imaginilor în timpul expunerii.
Ea va permite deci evaluarea captării precoce care este cel mai bun semn de
diagnostic diferenţial benign/malign.
● Poziţia pacientului:
- în procubit, sânii atârnând liberi între două cale transversale de polistiren de
5cm grosime. Această poziţie permite o împărţire a greutăţii si o desfăşurare a
glandei mamare în planul axial. O uşoară compresiune mamară cranio-caudală
permite o diminuare a înălţimii glandei mamare, având ca avantaj o bună
imobilizare a glandei mamare, o bună corespondenţă a nivelurilor secţiunulor pe
cele 3 expuneri efectuate fără apnee, în respiraţie lentă, o diminuare a timpului de
examen şi o diminuare a dozei.
● Talia câmpului de explorare este adoptată în funcţie de talia sânului. Pentru
aceasta, vom realiza la nivelul mamelonului o secţiune preliminară de 3mm
grosime. Câmpul de explorare trebuie să includă vasele mamare interne permiţând
să controlăm deci prezenţa substanţei de contrast.
● Înălţimea spiralei. Înălţimea de plecare şi lungimea spiralei sunt determinate de
semnele clinice, mamografice sau ecografice ale leziunii. Pentru a limita iradierea,
este convenabil reducerea lungimii spiralelor la strict înălţimea sânului şi este
suficientă pentru evaluarea unei leziuni (în general 40 până la 60mm înălţime)
Conduita de examen
Actualmente realizăm trei expuneri helicoidale: una fără injectare de iod, apoi
două după injectarea substanţei de contrast. Parametrii sunt identici
Grosimea secţiunilor este de 3mm pentru opacităţi şi 2mm pentru focarele de
microcalcificări, respectiv cu o deplasare a mesei de 3mm/sec. şi 2mm/sec. , şi un
pitch de 1. Imaginile vor fi fi constituite tot la 3mm în caz de opacitate şi tot la 2mm
în caz de microcalcificări.

51
Utilizarea de secţiuni fine permite obţinerea unei mai bune rezoluţii spaţiale şi
măsurări ale densităţii mai viabile.
În cele două cazuri, vom utiliza ca parametrii 120kV cu 200mA, un timp de
rotaţie de 0,75 sec. pe tur şi o matrice de 512X512. Doza de iradiere la sân pentru
fiecare elice poate fi estimată la 7,8 mGy.
Expunerile după injectare de iod se vor face la 1 minut şi 4 minute 30sec. Doza
este de 1,5ml/kg corp. Injectarea se face cu o seringă automată cu un debit de
3ml/sec. Debutul injectării este timpul de referinţă.
Pentru alegerea ferestrelor recomandăm o deschidere a ferestrei între 110 şi
190UH şi un nivel al ferestrei între 30 şi 80 UH. Reglarea ferestrei trebuie să fie
făcută în aşa fel încât parenchimul glandular şi muşchiul pectoral să apară într-un
gri sumbru înainte de injectare. Deschiderea şi nivelul ferestrei trebuie să rămână
identicepe clişeele celor 3 spire.
● Măsurarea densităţii
Efectuarea măsurătolor densităţii prin tehnica obişnuită ROI . Suprafaţa întăririi
densităţii trebuie să fie de mărime suficientă, inferioară celei a întăririi contrastului
maxim în aşa măsură încât să nu minimalizeze valoarea prin fenomenul volumului
parţial.
● Criteriul pozitiv este o captare de 20UH pe expunere precoce la 1 minut
Diagnosticul pozitiv pus pe captarea iodată a spiralei precoce este mai specific.
Valoarea prag pe spirala tardivă nu este încă determinată prin această nouă tehnică
şi se situează probabil între 35 şi 40UH.
Avantajele tehnicii cu achiziţie helicoidală, pacienta în procubitus, sunt
următoarele:
o explorează un volum mamar suficient într-un timp scurt (20-30 secunde),
permiţând evaluarea captării precoce care este cel mai sigur semn de
diagnostic benign/malign şi studierea leziunilor mamare invizibile pe
secţiunile fără injectare;
o diminuarea grosimii sânului şi deci a timpului de examen şi a dozei de
iradiere;
o utilizarea de secţiuni fine permite obţinerea unei mai bune rezoluţii spaţiale şi
măsurători ale densităţii mai viabile
Tehnica în expunerea secvenţială şi helicoidală
Această tehnică poate fi utilizată când tomografia nu permite decât o
expunere helicoidală limitată în timp şi deci de înălţime. Expunere helicoidală va
fii rezervată analize întăririi contrastului în timp precoce după injectarea iodului,
celelalte două expuneri (înainte de injectare şi tardivă, după injectare) fiind
secvenţiale.
Indicaţii şi rezultate
Indicaţiile CT mamare se discută numai în cazurile unde bilanţul tradiţional nu
aduce dovada diagnostică. Datorită caracterului său iradiant, indicaţiile care pot fi
puse fără rezervă sunt cele ce se adresează pacienţilor al căror tratament are sau
trebuie să comporte o iradiere terapeutică. O altă indicaţie este cuantificarea
tumorală a cancerelor de sân localizate, evaluate înainte şi după chimioterapie.
Diagnosticul recidivei locale la pacientele tratate prin tratament conservator

52
Descoperirea prin mamografii de anomalii suspecte, de talie mică are ca
urmare un tratament chirurgical mult mai mult limitat, urmat de radioterapie în caz
de malignitate. Astfel, în cazul leziunilor de mărime sub 3cm, depistate clinic, este
actualmente admis să practicăm un tratament chirurgical conservator urmat de
radioterapie sub rezerva a două condiţii: obţinerea unei rezecţii până în ţesuturile
sănătoase şi un rezultat estetic satisfăcător. Riscul de recidivă locală este cuprins
între 8 şi 20%. Ele pot apărea pe locul iniţial dar în egală măsură şi la distanţă în
acelaşi sân. Această ultimă situaţie va fi mult mai tardivă survenind la 6 până la 20
ani după tumora iniţială.
Pentru carcinoamele canalare in situ de talie mică, un tratament chirurgical
conservator şi radioterapia complementară sunt din ce în ce mai mult propuse.
Procentul de recidivă este cuprins între 5-18%.
Pentru tumorile mai mari de 3cm, mastectomia rămâne tratamentul standard,
dar anumite echipe practică un tratament chirurgical parţial cu radioterapie urmată
de o curie-terapie interstiţială în patul tumoral sau o supradoză localizată în
radioterapia clasică. Poate, de asemenea, fi propusă o radioterapie şi o
chimioterapie de primă intentie, urmată de procedee chirurgicale conservatoare.
Necesita o supraveghere mult mai îndeaproape în căutarea unei recidive locale.
Diagnosticul recidivei locale este adesea dificil din cauza modificărilor datorate
chirurgiei şi radioterapiei. Mamografia este examenul de supraveghere cel mai
performant în ciuda dificultăţilor tehnice. Calcificările, imaginile cu spiculi/stelare,
dezorganizările arhitecturale, anomaliile cutanate evocatoare ale unei leziuni
maligne sunt în egală măsură prezente în aceşti sâni postterapeutici. Pe altă parte,
examenul clinic este frecvent nespecific. Modificările imaginilor cicatriciale sunt
uneori moderate, cu dezvoltare lentă şi, deci, dificil de pus în evidenţă.
Ecografia poate fi utilizată, dar ca regulă generală, interesul ei este esenţial
post-operator imediat pentru a evidentia complicaţiile. Eficacitatea sa în distingerea
leziunilor sechelare fibroase de cele ale unei recidive este mai puţin bună, imaginile
sunt mai puţin specifice, microcalcificările nu sunt vizibile. Citopuncţia cu ac fin este
de o mare valoare, dar în 16 până la 46% din cazuri recidivele sunt nepalpabile.
IRM după injectare de gadolinium are o foarte bună sensibilitate ( peste 97%) şi
o specificitate pentru diagnosticul recidivelor locale.
Scopul acestor examene diagnosticul cat mai precoce posibil al recidivei locale,
prognosticul lor fiind cu atat mai bun cu cât aceste leziuni sunt de talie mai mică.
Sensibilitatea CT cu SDC este cuprinsă între 90-93%.
Sensibilitatea calculată pe expunerea precoce în tehnica helicoidală este de
96%. Specificitatea în aceste indicaţii este destul de ridicată. Valoarea predictiv
negativă este foarte bună ceea ce permite în caz de examen CT negativă să
eliminăm cu certitudine o recidivă locală.
În comparaţie cu IRM, rezultatele sunt echivalente. Problema iradierii nu se pune
într-o manieră crucială în cazul sânilor trataţi şi care au fost supuşi radioterapiei.
CT are ca avantaj un cost mai puţin important şi o accesibilitate mult mai uşoară.
Artefactele sunt mai puţin numeroase. Putem de asemenea să efectuăm cu uşurinţă
citopuncţii ghidate prin CT la prizele de contrast anormale.
Cuantificare tumorală a cancerelor de sân local evoluate

53
Importanţa chimioterapiei neo-adjuvante în tratamentul cancerelor de sân local
evoluate (T2 peste 3cm, T3, T4 Pev II şi III) i-a incitat pe oncologi într-o mai bună
apreciere a mărimii tumorale iniţiale a acestor tumori, adesea multifocale şi a
modificărilor ce apar sub tratamentul de inducţie.
Metodele clasice de evaluare sunt examenul clinic, mamografia şi ecografia.
Acest bilanţ clinic poate fi dificitar în special în cazul leziunilor stelare sau în cazul
leziunilor înconjurate de un ţesut glandular bogat. Pe altă parte, aceste cancere au
adesea forme complexe şi multifocale, sau/şi multicentrice. Examenele cu injectare
de substanţă de contrast, CT sau IRM sunt foarte performante.
CT mamară ne permite efectuarea unui bilanţ precis a acestor leziuni cu
cuantificarea tumorală prin măsurarea bi sau tridimensională.
Tehnică
• Sânul trebuie explorat în totalitate.
• Expunere înainte şi după injectarea produsului de contrast (1ml/kg); aceste
expuneri pot fi secvenţiale (la 5mm grosime, unite) sau helicoidale (la 3mm grosime,
pitch 1, reconstrucţie tot la 3mm).
• Examenele înainte şi după chimioterapie sunt efectuate în aceiaşi poziţie.
Câmpurile de explorare şi mărimea regiunilor ce servesc în interesul măsurării
captării sunt indice pe CT înainte şi după chimioterapie.
CT permite o evaluare reproductibilă şi cuantificabilă:
• A mărimii tumorale pe zonele ce au captat iod. Aceste măsurători sunt adesea
dificile în caz de leziuni complexe.
• A volumului tumoral. Această cuantificare înainte şi după tratamentul neo-adjuvant
este reproductibilă şi corelaţiile anatomice sunt în ansamblu excelente. Ea poate fi
efectuată în două moduri:
Pentru fiecare secţiune centrăm manual o zonă de interes largă intramamară
care să includă glanda mamară în totalitate, dar să excludă pielea şi peretele
toracic.
Experienţa ne-a demonstrat că pragul de densitate cel mai viabil în descrierea
ţesut normal/ţesut tumoral este 70UH. Este pragul care este ales.
Pentru fiecare secţiune, analistul face suma pixelilor care sunt captaţi peste
70UH. Aceşti pixeli reprezintă automatic o luminozitate şi suprafaţa totală a acestor
pixeli este afişată pentru fiecare secţiune.
Un clişeu este sistematic efectuat pentru fiecare dintre aceste secţiuni astfel
tratate. Calculăm astfel suprafaţa totală.
Volumul tumoral CT se calculează făcând produsul sumei suprafeţelor pixelilor
captaţi peste 70UH (în cm²) cu grosimea secţiunii în cm (putem spune la o,5cm)
dacă expunerea este secvenţială (secţiuni la 5mm grosime) sau cu un increment
anume distanţa între 2 imagini calculate dacă expunerea este helicoidală (0,3cm în
tehnica noastră).
În concluzie, CT permite efectuarea unei cuantificaţii viabile şi reproductibile a
leziunilor tumorale înainte şi după tratamentul neo-adjuvant ceea ce îi permite
oncologului să aibă o evaluare tumorală pre-terapeutică precisă, precum şi o
evaluare a eficacităţii tratamentului.

Bilanţul diagnostic al leziunilor mamare primare

54
Diagnosticul precoce al cancerului de sân rămâne unul din cele mai bune moduri
de diminuare a mortalităţii. Mamografia este singurul examen suficient de sensibil şi
reproductibil pentru a practica această depistare. Dar dacă specificitatea sa este
mult mai redusă, un mare număr de anomalii corespund de fapt unor leziuni
benigne. În cazurile dificile, în cazul imaginilor necaracteristice şi pentru a evita
diagnosticcele fals pozitive, CT mamară poate să sporească valoarea predictiv
pozitivă a biopsiilor chirurgicale. Sensibilitatea sa în diagnosticul de malignitate a
leziunilor palpabile este aproape de 100% şi, pentru majoritatea autorilor,
superioară a 85% în leziunile nepalpabile. Aceste rezultate sunt aproape
comparabile cu cele de la IRM.
Cu tehnica helicoidală şi cu secţiunile fine de 2mm grosime, sensibilitatea poate
atinge 94%. Rezultatele fals negative sunt practic inexistente în carcinoamele
invazive, însă performanţele sunt mai puţin bune cu 77% sensibilitate în cancerele
in situ.
CT mamară a fost evaluată cu succes în reperarea pre-operatorie a leziunilor
văzute pe o singură incidenţă.
Problema dificilă a extensiei intracanalare a fost în egală măsură abordată prin
CT cu rezoluţie înaltă. Problema esenţială a CT mamară este, ca şi în cazul IRM o
insuficientă specificitate ce variază de la 50 la 80%.
În cazul leziunilor nepalpabile, aceste tehnici imagistice cu injectare a substanţei
de contrast concurează în momentul de faţă cu biopsiile stereotaxice care au
devenit foarte performante şi în aceeaşi măsură viabile în cazul focarelor de
microcalcificări datorită dispozitivelor de biopsie asistată prin aspiraţie.
Indicatiile sunt:
o Studiul unei leziuni palpabile cu un bilanţ diagnostic clasic ce nu ne permite
să concludem într-o manieră sigură şi pentru care o intervenţie chirurgicală în
scop diagnostic nu este posibilă.
o Cercetarea unui cancer ocult clinic, mamografic şi ecografic cu descoperirea
unei adenopatii axilare metastatice a unui adenocarcinom.
o Explorarea unei imagini de dezorganizare arhitecturală văzută pe o singură
incidenţă neconfirmată prin ecografie.
o Explorarea unei anomalii suspecte ecografic, fără modificări clinice sau
mamografice.
o Localizarea pre-operatorie a unei anomalii suspecte nepalpabile, văzută pe o
singură incidenţă şi înainte de a fi operată. Atunci examenul este efectuat în
decubitus apropiat de poziţia operatorie.
o Selecţia pe criteriile întăririi contrastului a anomaliilor mamografice verificate
histologic (biopsie chirurgicală sau stereotaxică) când este în prezenţa a mai
multor anomalii suspecte.
o Imaginile ce nu sunt accesibile biopsiei stereotaxice din motive topografice
sau de reperaj (microcalcificări în puseu, punctiforme monomorfe şi care nu
sunt grupate).

Conduita de urmat
Criterii pozitive:

55
o În expunerea secvenţială tardivă, valoarea prag a captării este de 45UH.
o În expunerea helicoidală, valoarea prag a captării precoce (1 minut) este
de 20UH. În caz de leziuni palpabile sau de leziuni infra-clinice vizibile pe
secţiunile fără injectare, putem studia captarea precoce în monosecţiune
secvenţială centrată pe anomalie. Valoarea prag pe spirala tardivă este
cuprinsă între 35 şi 45UH.
Diagnosticul se pune în prezent pe captarea iodată a spiralei precoce, cel mai
specific. Expunerea tardivă este accesorie, cu excepţia cazului în care vrem să
studiem fenomenul de wash-ont, descris ca cel mai specific pentru leziunea
malignă.
În cazul unui foarte mic focar de microcalcificări, măsurarea densităţii poate fi
dificilă datorită densităţii mari a calcificărilor înainte de orice injectare. După
injectare, putem uneori să afirmăm pozitivitatea unui focar mic de microcalcificări,
înainte de majorarea aparentă a taliei sale, asociată cu apariţia unui caracter flu al
conturului său, dovedind întărirea contrastului.
Conduita de urmat în funcţie de tipul de captare
- O priza a contrastului focală este declarată pozitivă cu suspiciunea de malignitate
când ea corespunde topografic anomaliei clinice sau imaginii mamografice şi/sau
ecografice suspecte.
- O priză a contrastului rău circumscrisă, mai mult sau mai puţin difuză în parenchim
este posibilă. În absenţa unei corespondenţe cu o imagine mamografică suspectă,
această întărire a contrastului, nu trebuie luată în seamă, nici declarată pozitivă. Ea
poate corespunde unei captări psihologice sau distrofice. Reconstrucţiile pe sânul
controlateral pot să ne ajute dacă regăsim acelaşi tip de captare difuză.
- În caz de priză a contrastului intensă şi focală, fără corespondent cu o imagine
mamografică sau ecografică suspectă, această captare este considerată ca pozitivă
şi face obiectul unei supravegheri. Este foarte util să efectuăm o nouă analiză a
mamografiei, orientată pe topografia captării CT aparent izolate. O competare a
examenului cu clişee localizate şi o nouă ecografie pot uneori releva o imagine
suspectă până aici nerecunoscuta. În caz de întărire a contrastului izolată şi
intensă, o verificare chirurgicală ghidată prin CT a putut pune în evidenţă o
localizare tumorală neprevăzută. Această ipoteză trebuie bine înţeleasă, să fie luată
în consideraţie în caz de adenopatie axilară metastatică cu cancer ocult.
- În caz de captări iodate multiple, intense şi circumscrise fără corespondent cu
imaginile suspecte mamografice sau ecografice, diagnosticul CT al plurifocalităţii
este de luat în consideraţie. Cu toate acestea nu este practicat în mod curent şi
rămâne încă un proiect de evaluare. Bilateralitatea acestor captări multiple va
permite evocarea unei distrofii.
În concluzie
CT nu înlocuieşte bilanţul diagnostic clasic al cancerului de sân (clinic,
mamografic, ecografic, puncţie citologică).
CT mamară este foarte utilă şi nu prezintă nici o contraindicaţie în:
o diagnosticul recidivei locale după tratament conservator al cancerului de sân
(sau după mastectomii şi reconstrucţie mamară);
o evaluarea cantitativă a cancerului de sân înainte şi după chimioterapie;

56
o în cercetarea unui cancer de sân ocult (adenopatie axilară secundară unui
adenocarcinom).
Ea poate fi utilă în diagnostic în caz de indicaţii bine precizate şi particulare ce
interesează leziuni ambigue după bilanţul diagnostic clasic, insuficient suspectate
pentru a pune o indicaţie chirurgicală şi care nu sunt abordabile prin tehnicile de
biopsie ghidată.
Dacă CT are per global aceleaşi indicaţii şi aceleaşi rezultate ca şi IRM, are o
serie de avantaje:
o accesibilitate mai bună;
o reperaj pre-operator posibil în decubit (poziţie comparabilă cu
chirurgia);
o prelevare, în particular citologică uşoară;
o cuantificare a captărilor obiectivă şi reproductibilă;
o nu există artefacte (problema sustragerilor utilizate în IRM )
În schimb, în afară de iradiere (7,8mGy/spirală), ea necesită injectarea de
substanţă de contrast iodată. Este de preferat IRM la pacientele cu un teren alergic
şi la pacientele tinere.
ECOGRAFIA DOPPLER ÎN SEINOLOGIE
De mai mult de 20 ani, numeroşi autori au tentat definirea criteriilor unui flux
arterial tumoral pe baza unei analize prin efect Doppler continuu şi ecografie
duplex. După 1987, aparatele de codaj color al fluxului sanguin, au permis studiul,
de o manieră mai precisă, al vascularizaţiei din leziunile sânului. Cele mai multe
studii din zilele noastre au încercat să stabilească o relaţie între aspectul
caracteristic al fluxului sanguin tumoral şi o leziune suspectă clinic sau
mamografic. Tipic, un «  flux tumoral «  are o componentă sistolică ridicată şi un flux
diastolic net marcat corespunzând unei artere cu rezistenţă scăzută.
Primele lucrări cu ajutorul Dopplerului continuu au demonstrat deja asocierea
unui astfel de flux la leziunile maligne. Analiza fluxului se poate dirija spre arterele
peri sau intratumorale. Trebuie remarcat însă că prezenţa unui flux de slabă
rezistenţă nu este neapărat specific unei leziuni maligne. Un " flux tumoral " se
întâlneşte şi în diverse stadii fiziologice ale sânului. În plus, în unele tumori maligne
ale sânului vasele sunt puţin aparente şi chiar absente în tumoră sau la periferia sa,
deci aceste cancere nu au flux tumoral şi nici arborescenţă vasculară decelabilă.
Demonstrarea arterelor de neoformaţie, multe penetrând leziunea focală, este
un alt criteriu în favoarea malignităţii.
Pe plan terapeutic, analiza Doppler permite studiul vascularizaţiei unei tumori
primare şi a ganglionilor metastatici înainte şi după chimio-terapie. Ea permite, de
asemenea, o analiză semicantitativă a sensibilităţii primare la tratament
nechirurgical, în particular la chimioterapie.
Pe planul cercetării, analiza leziunilor tumorale maligne ale sânului, în mod
particular cu ajutorul produselor de contrast, permite un studiu mai bun al
neovascularizaţiei tumorale în general, sânul fiind un organ superficial de
accesibilitate facilă.

REZONANŢA MAGNETICĂ ÎN PATOLOGIA SÂNULUI

57
Începând cu studiile lui Kaiser şi Zeitler, rezonanţa magnetică a demonstrat o
mare sensibilitate în detectarea carcinomului de sân după injectarea de Gadolinium.
Problema principală este determinarea rolului şi locului acestei examinări dat fiind
costul mare şi identificarea satisfăcătoare a diagnosticului prin asociere clinic -
mamografie - ecografie, completate cu aspiraţia citologică cu ac fin sau biopsia cu
ac sub îndrumare ecografică sau stereotaxică.
IRM are indicaţii precise în patologia malignă a sânului:
 urmărirea recidivelor postoperatorii;
 evaluarea sânului după iradiere;
 sânii voluminoşi;
 depistarea cancerului la pacientele care prezintă un risc mare de malignitate iar
examinarea sânului prin alte metode este dificilă.
MICRO ŞI MACROSCOPIA ACUSTICĂ
APLICAŢIILE LA STUDIUL ŢESUTULUI MAMAR
Semiologie macroscopică fiabilă nu poate exista fără o bază fiabilă în semiologia
microscopică.
În faţa limitelor actuale a metodelor de imagistică medicală care nu pot atinge
decât unele caracterizări tisulare ( excepţie face IRM ), s-a proiectat o nouă
metodologie de apropiere corelativă histo-ultrasonică. Obiectivul a fost o mai bună
înţelegere a semiologiei tradiţionale şi de încercare de determinare a semnalelor
ultrasonice fiabile şi independente.
Microscopul acustic a fost dezvoltat de C.F. Quante şi colaboratorii la
Universitatea din Santford în 1974. Metoda nu a fost suficient utilizată în domeniul
medical.
Rezultate. Imaginile acustice obţinute prin mărirea de 1500 de ori sunt
comparabile cu cele din microscopia optică. Contrastul natural este suficient pentru
a permite o bună percepere a structurilor tisulare. Aceasta este legată de
proprietăţile mecanice ale ţesuturilor studiate, adică densitate, vâscozitate şi, mai
ales, elasticitate.
Diferitele tipuri de ţesut conjunctiv ca şi diferitele ţesuturi epiteliale sunt net
percepute şi diferenţiate.
Discuţii. Utilizarea ultrasunetelor în imagistica medicală nu oferă, în zilele
noastre, o semiologie caracteristică şi patognomonică pe anumite afecţiuni. Aceste
limite nu permit recunoaşterea leziunilor canceroase în stadiul infraclinic şi
inframamografic. Ideal ar fi de a putea depista şi detecta stadiile limită, frontierele
precanceroase, de a vizualiza leziunile " in situ ". Acest ideal corespunde unui
studiu de cercetare a identificării patologiei înainte de corespondentul clinic sau
mamografic. Evaluarea microscopiei ultrasonice este făcută pentru încercarea de a
stabili o caracterizare ecografică macroscopică. Aceasta nu poate fi obţinută fără
cunoştiinţe fondate pe baze microscopice. Obiectivele sunt aceleaşi:
 obţinerea unei mai bune înţelegeri sau o critică constructivă a semiologiei
clasice;
 determinarea acelor semne ecografice care să fie fiabile şi cât mai independente
de artefacte.
Microscopul acustic oferă o apropiere dinamică a elasticităţii diferitelor
componente conjunctive, ceea ce nu se obţine în microscopia optică clasică.

58
Corelarea imaginilor obţinute în " transmisie " şi " reflexie " permit o mai bună
înţelegere a problemelor întâlnite în ecografia tradiţională de explorare a sânului,
mai ales în problemele legate de interacţiunea ultrasunetelor în ţesuturi şi cele
ocazionate de interfeţe.
Studiul simultan ( transmisie - reflexie ) permite o încercare de apropiere a
caracterizării tisulare, fie prin comparare analoagă a imaginilor din aceeaşi zonă
tisulară, fie prin determinarea unui coeficient acustic după digitalizarea imaginii.
Acest ultim element pare a fi cel mai bun criteriu de caracterizare tisulară.
Macroscopia acustică s-a efectuat cu un macroscop acustic identic, în ceea ce
privesc principiile, cu microscopia acustică, dar înzestrat cu lentile diferite şi lucrând
cu frecvenţe mai mici. Obiectivul cercetărilor a fost obţinerea unui aparat cu
ultrasunete care să permită identificarea patologiei mamare umane.
Rezultatele obţinute în micro şi macroscopie acustică demonstrează posibilităţi
tehnice pentru o mai bună apropiere cantitativă şi calitativă a diverselor componente
ale matricei mamare.
BIOPSIA CHIRURGICALĂ
Intervenţia chirurgicală în anestezie generală are posibilitatea de extindere a
intervenţiei după rezultatul histologic extemporaneu. Abordul se face după firul de
ghidaj. Piesa operatorie se radiografiază din două raţiuni esenţiale:
 pentru a se vedea dacă s-a ridicat întreaga leziune
 pentru a dirija anatomopatologul la examinarea leziunii greu vizibile
macroscopic.
Microcalcificările sunt mai bine vizualizate pe piesă decât pe mamografia iniţială.
În literatura de specialitate sunt multiple studii de localizare şi diagnostic
morfopatologic în leziunile nepalpabile ale sânului. Am sintetizat, în tabel, datele
cele mai sugestive din ultimii ani. Aş remarca numărul mare de tumori; până la
48,4%.
În 1994, Paola Cosmacini şi colaboratorii descriu modificările mamografice
corelate cu rezultate histologice pe un lot de 344 paciente cu leziuni mamare
nepalpabile. Rezultatele le redau în tabelul următor.
Se remarcă numărul mare de neoplasme mamare infiltrative deşi tumorile sunt
subclinice ( 35,8% ).

CORELAŢII MAMOGRAFICE ŞI HISTOLOGICE LA LEZIUNI NEPALPABILE


LEZIUNI NUMĂR BENIGN CARCIN CARCINOM
MAMOGR. CAZURI OM INFILTR.
NEINFIL
TR.
MICROCALCIF 162(42,1%) 90(55,5%) 27(16,7 45(27,8%)
. %)
OPACITATE 116(37,7%) 64(55,2%) 2 (1,7%) 50(43,1%)
OPACITATE+ 66(19,2%) 30(45,5%) 8(12,1%) 28(42,4%)
MICROCALCIF
.
TOTAL 344(100%) 184(53,4% 37(10,8%) 123(35,8%)

59
Trebuie subliniată incidenţa mare a carcinomului infiltrativ ( 35,8 % ) la leziunile
mamare nepalpabile. De aici importanţa deosebită a programelor de screening
mamografic.

Patologia mamara
Vom studia ansamblul de tratamente medicale şi chirurgicale care sunt
susceptibile de a modifica arhitectura glandei mamare de când aceste tratamente
servesc în scop diagnostic, terapeutic sau cosmetic
În urma unei operaţii chirurgicale sau a unui traumatism pot să apară modificări
tisulare caracteristice şi pronunţate independente de cauza care le-a produs.
Distingem modificări acute şi modificări tardive.
• Modificări acute: hematom, revărsare seroasă sau limfocel, edem, necroză
adipoasă.
• Modificări tardive: formare de cicatrici, retracţii, calcificări, necroză adipoasă
(cronică: chist grăsos), granuloame hipofagice.
Imagistica, în special mamografia, joacă un rol major în supraveghere.
Mamografia rămâne examenul fundamental în supravegherea post-terapeutică în
patologia sânului.
Şi alte tehnici imagistice s-au dezvoltat: ecografia, IRM şi CT. Ele au un rol
important mai ales în diadnosticul complicaţiilor post-oparatorii şi pentru depistarea
recidivelor după tratament chirurgical conservator pentru carcinom.
Vom studia succesiv supravegherea cancerelor de sân sub tratament medical şi
apoi chirurgical şi/sau radioterapie, aspectele post-terapeutice după tratamentul
leziunilor benigne şi aspectele după chirurgia plastică mamară. Supravegherea în
oncologie este definită ca ansamblul controalelor periodice, programate ca urmare a
tratamentului iniţial. Asecte obiective sunt pentru a ajuta bolnavul să trăiască mai
mult timp şi mai bine, pentru a ajuta în diagnosticul precoce al recăderii şi în
evaluarea complicaţiilor şi sechelelor.
Supravegherea cancerului de sân sub tratament medical
 Tumorile mari (>3cm) sau tumorile cu creştere rapidă, precum şi
carcinoamele inflamatorii beneficiază de chimioterapie neo-adjuvantă şi chiar de
hormonoterapie neo-adjuvantă. Aceste tratamente vor fi completate mai mult
sau mai puţin, în funcţie de circumstanţe, cu un tratament chirurgical şi/sau
radioterapie secundară.
 Răspunsul la chimioterapie este primordial şi este un factor de prognostic
foarte important; el influenţează printre altele, tratamentele ulterioare şi tipul de
chimioterapie post-operator. Un răspuns tumoral complet la chimioterapia neo-
adjuvantă creşte supravieţuirea la aceşti bolnavi, deşi aceasta încă se mai
discută.
 Elementul predictiv cel mai important a fost absenţa din punct de vedere
macroscopic a tumorii reziduale, resturile microscopice limitate nu intervin în nici
un fel sistematic, atunci când sunt practic constante şi se regăsesc în 95% din
răspunsurile clinice complete. Un excelent răspuns terapeutic este dificil prin
absenţa completă a masei tumorale macroscopic sau prin prezenţa unei mase
fibroase conţinând numai celule tumorale degenerate. Cel mai mare interes al
acestui tratament neo-adjuvant este să dizolve tumora iniţială, pentru a putea

60
spera la un tratament conservator şi a evita astfel mastectomia. Eficacitatea
acestor terapii curative sau paleative trebuie să fie controlată prin imagistică.
Aceasta din urmă joacă un rol important, căci în aproximativ 35% din cazuri,
există discordanţă între evaluarea clinică şi rezultatele mamografice.
Examenul clinic
Palparea unei mase fibroase şi necrotice poate da impresia unei mase tumorale
reziduale.
În studiul lui Fedman, în 45% din răspunsurile clinice complete există o tumoră
la examenul histologic şi invers, la 60% din pacienţi fără rezidu la examenul
histologic au avut un răspuns clinic incomplet. Rezultatele sunt confirmate şi de alte
studii. Tumorile în pusee evolutive sunt greu accesibile examenului clinic şi regresia
fenomenelor inflamatorii este adesea singurul element obiectiv atunci când masa
tumorală se modifică puţin. De asemenea pentru adenopatii, sensibilitatea
examenului clinic pentru diagnosticul de invazie galglionară este slabă, deoarece
este de aproximativ 50%.
Imagistica convenţională: mamografia şi ecografia
Definim ca un răspuns complet dispariţia totală a leziunii la tehnicile imagistice şi
ca un răspuns parţial o reducere cu 50% sau mai mult a leziunii.
Alegerea metodei imagistice pentru evoluarea regresiei tumorale depinde de
tipul radiologic de cancer mamar.
În toate cazurile trebuie urmăriţi următorii parametrii:
- volumul tumoral;
- densitatea tumorală;
- marginile (conturul);
- microcalcificările;
- îngroşarea cutanată şi edemul.
Volumul tumoral
Măsurarea a două din cele mai mari diametre este metoda care ne permite să
apreciem cel mai bine volumul tumoral.
În leziunile cu spiculi, trebuie să luăm în măsură diametrul centrului dens şi nu
cel al spiculilor.
Ecografia, cu noua aparatură, va fi superioară examenului clinic şi mamografic,
aprecierea volumului tumoral este cu atât mai exact cu cât tumora este mai
hipoecogenă şi dacă este vorba de o opacitate flu sau distorsionare arhitecturală.
Densitatea tumorală
Această densitate diminuă progresiv. În caz de biopsie, această densitate poate
fi falsă. Ecografia ne permite să apreciem mai bine zonele de necroză
intratumorale.
Contururile
Persistă adesea o imagine reziduală fibroasă.
• Microcalcificările
La începutul tratamentelor, aceste microcalcificări maligne devin adesea mult
mai evidente producând regresia densităţii tumorale. Ele se răresc în câteva
săptămâni. Persistenţa lor, nu indică în mod obligatoriu persistenţa unui focar
tumoral, cum dovedesc şi examenele histologice. Câteodată calcificările sunt
nontumorale (citosteatonecroză).

61
• Îngroşarea cutanată şi edemul
Bine apreciate prin ecografia de înaltă frecvenţă, semnificaţia lor prognostică
este fundamentală, căci ele sugerează invadarea limfatică cutanată şi interstiţială.
În ceea ce priveşte adenopatia, ecografia este examenul de elecţie pentru
supravegherea ariilor ganglionare superficiale şi pentru depistarea adenopatiilor
subclaviculare considerate ca metastaze la distanţă.
Supravegherea cancerelor inflamatorii este dificilă prin mamografie. Focarul
tumoral malign este mascat de către edem la examenul iniţial şi individualizat apoi.
Nenumeroasele studii cu privire la cancerele de sân inflamatorii par să arate că IRM
este o metodă uşoară comparativ cu examenul clinic şi mamografia pentru a evalua
tumora restantă după chimioterapie. În cazul unui răspuns negativ la tratament, IRM
diferenţiază, de o manieră uşoară în prezent, reziudul tumoral viabil
(neovascularizaţia, angiogeneza tumorală) de necroza post-terapeutică (absenţa
surprinderii contrastului). Utilizarea teoretică a IRM în evoluarea răspunsului tumorii
la chimioterapie este dublă: măsurarea volumului tumoral şi aprecierea
vascularizaţiei.
Bune corelaţii, mai ales macroscopice între rezultatele obţinute la IRM şi cele
histologice au fost demonstrate.
Trebuie ştiut că chimioterapia modifică comportamentul tumorii. Surprinderea
contrastului rezidului tumoral este mai puţin rapid în timp ce şi mai puţin intens.
Un IRM normal negativ nu este sinonim cu un răspuns complet şi nu trebuie
evitată o biopsie chirurgicală de control. IRM modifică terapeutica sau abordul
chirurgical, căci ea aduce noi informaţii despre mărimea, focare multiple
multicentrice şi invazia parietală.
Tehnici imagistice moderne: IRM, eco doppler color

Examenul doppler color este în prezent în studiu. Nu este încă o tehnică


suficient de reproductibilă, dar anumite studii sunt foarte promiţătoare.
Ca şi IRM, CT mamară este obiectul a numeroase lucrări despre:
o - studiul prizei substantei de contrast în dinamică a acestor tumori şi
evoluţia lor înainte şi după chimioterapie;
o - calcularea volumului tumoral şi evoluţia sa înainte şi după chimioterapie;
o - corelaţia între varietăţile de surprindere a contrastelor tumorale înainte şi
după chimioterapie asupra variaţiei volumului tumoral.

Leziunile inflamatorii acute benigne

Diagnosticul între mastita benignă şi malignă este deseori dificil.


Contextul clinic este indispensabil
Diferenţiere între abcesele profunde şi superficiale
Abcesele profunde sunt leziuni inflamatorii benigne care au semne clinice
evidente marcate de o durere intensă şi debut brutal, semne biologice cu creşterea
VSH şi hiperleucocitoză, febră şi adenopatii axilare dureroase.
Secreţia mamelonară inconstantă, în stadiul de colecţie există o zonă fluctuentă,
deseori dificil de localizat datorită durerii produse de palpare.

62
Cauza abceselor profunde nu este uşor de elucidat. Originea infecţioasă este
destul de uşor de regăsit dacă există o cale (poartă) de intrare (perioada post
partum, embol septic în caz de septicemie) mai dificil de pus în evidenţă în caz de
localizare neobişnuită sau profundă (sinus, dinţi, vagin). Ectazia canalară a cărei
etiopatogenie a fost bine studiată de M Rajoni, constituie deseori punctul de plecare
al acestei afecţiuni.
Abecesele superficiale sau periareolare
Recidivează deseori şi evoluează rapid spre cronicizare. Se datorează unei
metaplazii malpighiene a epiteliului peretelui sinusului lactifer. Dismenorea
obstrucţionează lumenul antrenând o ruptură a peretelui şi reacţie inflamatorie.
Locul lor aproape de mamelon le conferă un caracter clinic şi radiologic particular.
Evoluţia se face spre fistulizare la baza mamelonului. Acest abces va recidiva atâta
timp cât traiectul fistulei nu este excizat.
Cauza acestor abcese superficiale nu este elucidată. Unii emit ipoteza unei
anomalii congenitale, mai precis a unei inversiuni a mamelonului.
În ceea ce priveşte ectazia canalară ea nu este regăsită într-o manieră
constantă. Recent autori americani au arătat rolul nefast al tutunului asupra
canalelor galactofore, 85% din femei ce suferă de abcese recidivante periareolare
fiind fumătoare.
Aspect mamografic
În faza acută - predomină edemul cutanat extins, înfiltrare subcutanată,
densitate crescută parenchimatoasă, dar examenul nu este specific atâta timp cât
înfiltrarea este extinsă la întregul sân. Dacă este vorba de un episod acut de ectazie
canalară secretantă, aspectul poate fi mai specific, canalele galactofore fiind mai
dilatate având forma unor opacităţi prelungite, tubuliforme ce converg spre
mamelon.
În stadiul de colecţie leziunea este mai precisă cu densitate crescută, contururi
neregulate, aspect neclar, putând adera la piele dacă este superficială sau foarte
voluminoasă.
Dificultăţile de interpretare se datorează compresiei insuficiente cauzate de
durere şi hiperdensităţii datorată edemului necesitând realizarea unei ecografii
complementare.
Aspect ecografic
În faza acută regăsim semnele obişnuite ale inflamaţiei:
o îngroşare cutanată
o dispariţia grăsimii subcutanate
o hiperecogenitate globală
Ectaziile canalare pot fi puse în evidenţă sub forma unor structuri hipoecogene
cu contururi neregulate, tubulare orientate spre mamelon.
În stadiul de colecţie există o imagine rotunjită, ovoidă cu ecouri intense
neomogene în mărime şi repartiţie.
Contururile sunt mai mult sau mai puţin neregulate şi accentuarea posterioară
moderată, variabilă, urmărind conţinutul mai mult sau mai puţin extins. Nu există
atenuare posterioară pentru că pereţii sunt îngroşaţi. Pot apărea câteva cloazonări
interne precum şi imagini de nivele lichidiene în caz de sedimentare a puroiului.
Acest examen idispensabil este primul şi deseori singurul făcut tinerei fete. Este

63
neiradiant, puţin dureros, deseori suficient pentru diagnostic, util în realizarea
prelevărilor şi a supravegherii.

Puncţia citologică
Trebuie făcută sistematic. Dacă este prelevat puroi, pe lângă că este realizat
diagnosticul abcesului, ea are un efect terapeutic, reducând tensiunea prin
evacuarea mai mult sau mai puţin completă a colecţiei. Cel mai des în practică sunt
prelevate doar câteva picături ale serozităţii mai mult sau mai puţin purulentă.
Trebuie să ne asigurăm că nu este vorba de o leziune malignă, trimiţând o mică
parte a ceea ce s-a prelevar la examinarea citologică; iar cealaltă parte la examenul
bacteriologic precizând că trebuie căutaţi germeni aerobi, dar şi anaerobi.
Stafilococul auriu este deseori regăsit în mastitele puerperale, dacă femeia este
tânără sau dacă abcesul este profund. Abcesele superficiale se datorează mai ales
germenilor anaerobi. În plan practic, lichidul prelevat nu trebuie visat într-un tub, ci
lăsat într-o seringă obturată pentru a permite punerea în cultură (creşterea)
germenilor anaerobi.
Studiu bacterian al sindromului inflamator al sânului (60 boli)
 Stafilococ coagulozo negativ +++ Peptostreptococ ++
 Stafilococ auriu ++ Propioni bacterium +
 Proteus mirabilis + Bacteroides sp (nonfragilis) +
 Streptococi Corynebacterium
 Escherichia Coli Fusobacterium nucleatum
 Haemophilus listeria
 Pseudomonas

De asemenea există cazul în care studiul bacteriologic al materialului prelevat


prin puncţie citologică poate fi insuficient, în acest caz cultura de ţesuturi după
microbiopsie fiind utilă. În acest caz germenii regăsiţi deseori anaerobi. În cazul unui
puseu acut de ectazie canalară fără suprainfecţie, nici un germen nu va fi pus în
evidenţă.
În concluzie:
 Diagnosticul poate fi pus ţinând seama de: debutul brutal, intensitatea durerii,
febră, aspect ecografic şi mai ales prezenţa puroiului.
 Tratamentul variază în funcţie de stadiu şi germen. În stadiul de debut tratament
antibiotic adaptat în funcţie de antibiogramă sau antibiotic de spectru larg,
asociat cu un antiinflamator steroidian sau nonsteroidian plus tratament local ar
putea stopa procesul inflamator. În stadiul de colecţie devine deseori
indispensabil.
 Tratamentul medical trebuie să determine regresia sau dispariţia anomaliilor în
10-15 zile. Dispariţia semnelor clinice şi ecografice susţin benignitatea leziunii
inflamatorii. Supravegherea trebuie făcută atent şi în mod repetat. Dacă
anomaliile persistă poate fi vorba de un granulom inflamator hiperecogen a cărui
evoluţie nu este cunoscută: fibroză sau reînsămânţare, fiind preferată verificarea
histologică. În cazul unui nou răspuns trebuie să avem în vedere posibilitatea
unui carcinom de tip lobular.

64
Ectazia canalară secretantă
Definiţie
Se caracterizează prin dilatarea canalelor galactofore de calibru mare sau
mediu, mai întâi în regiunea retro-areolară, fiind posibilă apoi extinderea la canalele
mai mici. Există o inflamaţie pericanalară şi o fibroză a peretelui.
Prezintă o mare varietate de manifestări clinice, evoluând de obicei prin pusee
mai mult sau mai puţin acute, uneori având manifestări clinice ce simulează un
cancer inflamator.
Stadii evolutive ale ectaziei canalare
Corelaţii anatomo-radio-clinice
Corelaţii Anatomie Corelaţii
mamografice patologică clinice

Imagini ale
ectaziei canalare → ECTAZIE → Secreţie mamelonară
Inflamaţie periductală

Rupere a canalelor

Opacitate neclară → Granulom inflamator:
acut → abces
cronic → tumoră pseudocarcinomatoasă
(mastită
cu plasmocite)
Dezorganizarea
trabeculelor → Fibroză periductală → Retracţia mamelonului
glandulare Mastită oblitarantă → Tumoră pseudocarcinomatoasă

Microcalcificări
tubulare şi liniare → Oblitararea canalară
totală sau parţială

Sâni inflamaţi: patologie benignă şi malignă

Aspect mamografic
Dilataţii canalare vizibile:
o fie sub formă de imagini radiotransparente alungite sau rotunjite uneori
umplute de material de secreţie;
o fie sub formă de opacităţi tubuliforme, alungite care se îndreaptă spre
mamelon;
o opacitate neclară cu dispoziţie triunghiulară şi orientată spre mamelon

65
o calcificări, fie fine, fie mai grosiere liniare sau tubulare intracanalare sau
pericanalare în ţesutul de susţinere.
Aspect ecografic
Dilataţii canalare hipoecogene cu contururi mai mult sau mai puţin regulate,
pereţii îngroşaţi, putând conţine material de secreţie şi orientate spre mamelon.
Puncţia citologică sau biopsia
Materialul citopuncţiei este inflamator şi puţin specific.
Diagnosticul va fi stabilit ţinându-se seama de argumente clinice, radiologice şi
ecografice; confirmat de examenul histologic în momentul intervenţiei chirurgicale
care constă deseori într-o piramidectomie.

Leziunile inflamatorii subacute

Fibroza şi scleroza predomină în aceste leziuni. Existe numeroase diagnostice


posibile în funcţie de etiologie (traumatism, infecţie); specificitatea radiologică şi
ecografică este slabă. Examenul clinic şi anamneza sunt deseori determinanţi.

Citosteatonecroza
Definiţie: Este o necroză a ţesutului adipos, asociată cu reacţie inflamatorie
secundară, de obicei macrofagică (cu macrofage).
Traumatismul nu este regăsit întotdeauna (doar în 32% din cazuri). Poate fi
direct (lovitură) sau poate fi legat de un act chirurgical (mai ales după un hematom
care a necesitat drenaj). Când nici un traumatism nu poate fi regăsit este vorba de
leziuni inflamatorii şi ischemice.
Aspect clinic
Este vorba de o tumoră fermă, mai mult sau mai puţin limitată, într-un sfert din
cazuri fiind dureroasă. Există leziuni inflamatorii cutanate în proporţie de 10% din
cazuri şi reacţii de aderenţă cutanată în viziunea unor autori în proporţie de 50% din
cazuri (pentru I.G.R. în 30% din cazuri dintr-o serie de 29 pacienţi).
Aspect mamografic
Caracteristicile cele mai specifice sunt legate de imaginile rotunde, mai mult sau
mai putin radio-transparente care se calcifică la periferie. Ele corespund chisturilor
cu conţinut uleios. Din păcate sunt puţin frecvente (4 din 29 de cazuri ale I.G.R.).
Celelalte sunt mult mai dificil de recunoscut şi de diferenţiat de o leziune malignă;
este vorba de o opacitate prost limitată, iregulată, uneori stelară putând conţine
microcalcificări. În spatele unui traiect cicatrizant sau după radioterapie nu rareori
sunt regăsite calcificări cu centrul clar, destul de grosiere, caracteristice însoţind sau
nu îngroşarea tramei conjunctive subiacente.
Aspect ecografic
Aspectul este puţin specific în forma pseudotumorală cu zone prost limitate,
hipoecogene cu o atenuare suspectă. În caz de chisturi uleioase diagnosticul este
mai uşor, apărând o imagine transonică bine limitată.
Puncţia citologică
Este practicată întotdeauna şi repetată la nevoie; ea aduce material uleios,
bogat în adipocite.

66
Diagnosticul va fi pus pe baza traumatismului şi/sau hematomului, dar în spatele
unei imagini stelare o verificare va fi deseori necesară. După intervenţia chirurgicală
sau radioterapeutică, imaginea arată o îngroşare cutanată, fără modificări
subiacente. Diagnosticul unei recidive poate fi dificil pentru că inflamaţia poate
apărea la distanţă, biopsia cutanată putând ajuta diadnosticul.

Infecţiile specifice
Tuberculoza mamară
Este rară în Europa şi Franţa: 0,6%, unele statistici arată cifre de 3-4,5% în
India, Africa sau Extremul Orient. Este favorizată de alăptare şi nuliparitate.
Semnalăm un caz relevant o seropozitivitate HIV. Contaminarea se face pe cale
directă, retrogradă. Inaugurează boala în 80% din cazuri.
Aspect clinic- nu este specific.
Poate fi vorba de:
o tuberculoză lobulară: este fie localizată în cadran, fie difuză în tot sânul.
Evoluţia se face spre scleroză, arătând un aspect schiros, sau spre
supurare cazeoasă, abcesul rece fistulizându-se.
o tuberculoză galactoforică: deseori însoţită de scurgeri şi de o fistulă
apropiată de mamelon.
Bineînţeles, semnele generale (adenopatii, febră, alterarea stării generale) sunt
asociate.
Aspectul mamografic- nu există nici o specificitate în articolul lui Khaled.
Aspectul poate fi înşelotăr arătând anomalii asemănătoare cancerului.
În articolul lui Khaled (70 de cazuri): în 16 cazuri imaginea radiologică era aceea
a unei opacităţi mai mult sau mai puţin circumscrisă, având sau nu calcificări. Mai
rar, era vorba de o dezorganizare sau de densitate difuză.
Aspectul ecografic
Acelaşi articol precizează aspectul deseori lacunar, prost limitat, hipoecogen,
heterogen, fără atenuare posterioară, cu sau fără microcalcificări, decât aspectul
lacunar, bine limitat heterogen.
Diagnosticul va fi pus în urma studiului bacteriologic al secreţiei sau puncţiei
citologice eventual după biopsie chirurgicală.
Trebuie bineînţeles diferenţiat între o paramastită tuberculoasă care corespunde
unei exteriorizări în partea posterioară a sânului, de o leziune subiacentă
(tuberculoză osoasă sau pleurală).

Chistul hidatic
Agentul cauzator este Echinococcus Granulosus.
20 de cazuri au fost raportate de Dr. Quedraogo din Tunisia între anii 1969-
1982.
Localizarea este rară, doar în regiuni endemice. Grupa de vârstă corespunde
perioadei activităţii genitale.
Evoluţia poate fi foarte lungă şi lentă (20 ani), ceea ce explică masele
voluminoase, uneori multiple regăsite.
Aspectul mamografic
Sunt descrise 4 tipuri mamografice:

67
 Tip I - opacitate densă, rotunjită, bine limitată, fără microcalcificări.
 Tip II - opacitate densă, circumscrisă într-o linie calcificată fină.
 Tip III - opacitate rotunjită, calcificată în totalitate.
 Tip IV - opacitate densă cu microcalcificări îngroşate.
Puncţia citologică
Aduce un lichid „apă de rocă” tipic: o suprainfecţie poate tulbura lichidul putând fi
vizibilă o sedimentare de nisip hidatic.
În acest studiu examenele imunologice şi eozinofile nu au fost făcute sistematic.
La cei 20 de bolnavi există o singură localizare hepatică.
Celelalte leziuni infecţioase şi parazitare: sarcoidoze, sifilis, finaloze nu au nici o
specificitate.

Mastitele granulomatoase
Definiţie: Entitate histologică rară caracterizată prin prezenţa foliculilor epitelioizi
şi gigantocelulari în urma unor leziuni specifice (tuberculoză, sarcoidoză): originea
bacteriana trebuie sistematic căutată în special asupra fragmentelor histologice, nu
germen Corynebacterium este deseori regăsit.
În afara acestei cauze putem vorbi de mastită idiopatică. De obicei apare într-un
segment lobular. Apariţia ei în următorii 5 ani de la naştere, evoluţia cronică şi
recidivantă sunt specifice. Ipoteza destul de răspândită este aceea a unui proces
autoimun. Rolul contraceptivelor orale a fost evocat în trecut pentru ca în prezent să
nu mai fie incriminate. Din contră mai mulţi autori raportează asocieri cu eritemul
nodos, monoartrită, care regresează sub tratamentul cu corticoizi, reconsiderând
teza maladiei autoimune, ca făcând parte din bolile de sistem.
Clinic această leziune poate simula o leziune malignă: nodulul antrenând
modificări cutanate.
Radiologic şi ecografic nu există specificitate, leziunea putând simula o leziune
malignă.
Diagnosticul va fi pus histologic după puncţie biopsică sau chirurgicală.

Lobulita limfocitară
Definiţie: Leziune care prezintă infiltrate limfocitare perilobulare şi perivasculare
asociate cu o fibroză şi cu o atrofie lobulară.
Etiologia- autoimună, echivalent mamar al sindromului Gougerot-Sjorgen al
glandelor salivare.
Clinic- foarte rară, atinge femei tinere sau de vârstă mijlocie, cel mai des
diabetice. Durerea este variabilă şi nodulul fără particularitate. Au fost descrise
leziuni bilaterale în special la femeile purtătoare ale maladiei Hoschimote.
Mamografic şi ecografic nu prezintă nici o specificitate. În unele cazuri descrise,
opacităţile pot indica o leziune malignă. Diagnosticul se face doar etiologic.

5.Originea vasculară
Tromboflebita lui Mondor se recunoaşte uşor prin examen clinic după un episod
dureros în prezenţa unui cadru îndurerat, acesta fiind vizibil rareori radiologic,
uneori ecografic

68
Originea clinică exogenă
După injecţie cu silicon, după galactografie, după umplerea la loc a protezei;
injectarea voluntară a unui produs oarecare în tulburările psihiatrice.
Nu există specificitate radiologică, diagnosticul punându-se pe baza anamnezei.
Calcificările care pot fi eventual întâlnite sunt voluminoase, variabile în funcţie de
tipurile diferite de injecţie.

Chisturi şi galactocele
Chistul inflamator este puţin frecvent, îl recunoaştem după caracterul dureros,
lichidul tulbure bogat citologic în elemente inflamatorii. Uneori poate fi izolat un
germen.
Mamografic
Este vorba de opacităţi dense, rotunjite cu contururi mai puţin clare decât
deobicei datorită edemului periferic. După chistografie pereţii par îngroşaţi.
Ecografic
Pereţii sunt îngroşaţi şi imaginea transonică prezintă ecouri, peretele posterior
fiind atenuat.

Galactocelele
Se întâlnesc în timpul alăptării. Pot persista mult timp. Un semn particular este
sedimentarea pe profilul din partea inferioară a produsului lactat dând spontan un
nivel lichidian.

Doi arbori de decizie pot fi propuşi în funcţie de stadiul clinic, punându-se în


evidenţă leziuni acute sau subacute.

Leziuni inflamatorii acute


Examen clinic

Mamografie şi/sau ecografie (în funcţie de vârstă)

Puncţie citologică
↓ ↓ ↓
puroi serozitate specifică
celule maligne
→lez. Benigne
→antibiogramă

Leziuni inflamatorii subacute


Clinic
↓ ↓
specific nespecific
- maladia lui Mondor ↓
- post injecţie mamografie şi/sau injecţie

69
↓ ↓ ↓
trat. adecvat modificări
modificări
specifice nespecifice
↓ ↓ ↓
supraveghere clinică puncţie citologică/ puncţie citologică/
-mamografia şi ecogr. vacu biopsie vacu biopsie
făcute la distanţă ↓ ↓
lez. specifice lez. nespecifice
↓ ↓
trat. adecvat rezecţie
chirurgicală

supraveghere
-citosteatonecroză -lobulită
limfocitară
-tuberculoză -mastită
granulomat.
-chist inflamator -ectazie canalară
-galactocele
-ectazie canalară
În concluzie
Aceşti arbori decizionali ne pot ajuta în demersul nostru pentru punerea
diagnosticului sânilor inflamatori care este deseori dificil.
Este vorba de un diagnostic ce se sprijină pe: - imagistică
o citologie
o biopsie
Cancerul inflamator trebuie căutat sistematic şi diagnosticat cât mai devereme.
Trebuie ţinut cont de toate aspectele pentru ca diagnosticul să fie pus cât mai
repede posibil şi examenele citologice şi bioptice repetate la nevoie. Trebuie
promovată o atitudine pluridisciplinară şi o bună colaborare între clinicieni, radiologi
şi patologi.
Patologia benignă trebuie supravegheată clinic şi radiologic după încetarea
procesului inflamator pentru că în anumite cazuri o leziune inflamatorie tumorală
poate masca un carcinom noninflamator.

Patologia mamara maligna


Cancer
Densitate

Agenţi mutageni Proliferare celulară



↑ Factori de creştere

Peroxidarea lipidelor ← Hormoni
↑ ↑

70
Factori de risc Factori de risc
Ex. Acizi graşi din dietă Ex. Paritatea
Antioxidanţi Menopauza
Dieta
Lee a studiat cantitatea ţesutului glandular al sânului comparând IRM şi
radiografii şi a concluzionat că există tendinţa de a supraestima cu aprox. 20%
cantitatea de ţesut fibroglandular pe mamografii.
Se ţine cont în sfârşit că densitatea sânului estimată prin palpare nu este
corelată cu densitatea mamografică.
La femeile sub TAS, efectul asupra densităţii sânului depinde de hormonii
prescrişi. Creşterea densităţii sânului pare să se observe mult mai frecvent la femeile
care urmează un tratament estroprogestativ continuu decât care iau doar estrogeni sau
prescripţii ciclice (fazice). Creşterea densităţii, dacă survine, se produce precoce, chiar
de la primul control. Se notează că, pentru radiolog, interpretarea imaginii sânilor denşi
este mai dificilă şi că încrederea în diagnostic diminuă când se interpretează sâni P2 şi
DY Wolfe.
Într-un studiu caz martor (875 de paciente afectate de carcinom din 2601
controlate), Sala confirmă creştera riscului la pacienţii P2- DY Wolfe şi crede că
aspectele mamografice ale parenchimului sunt corelate cu studiul în care cancerul de
sân este detectat (dar comparaţia cu seriile istorice e dificilă deoarece mulţi din pacienţi
era sub TAS.
După Lehman, densitatea sânului este în egală măsură un factor predictiv
important şi un factor ce poate da mamografii fals pozitive. Plecân de la o populaţie
americană de 73247 femei de 35 ani şi pest ( 46340 mamografii) se constată că riscul
de diagnostice fals negative creşte în sânii foarte denşi (practic dedublează) atunci
când factorul vârstă nu intervine. Van Gils, într-un studiu efectuat în Ţările de Jos, la
Nimigue, consideră şi el că densitatea sânului poate masca cancerele.
În altă ordine de idei, un studiu al lui Boyd publicat în 1999 arată de asemenea
că la femeile cu antecedente heredo-colaterale de cancer mamar (cel puţin un
antecedent) hiperdensitatea parenchimului mamar este puternic asociată cu riscul
personal de a dezvolta cancer la sân. Această constatre ar putea eventual servi ca
bază a unor strategii preventive sau a unor protocoale speciale de depistare.
Ochiul fiind considerat insuficient de fiabil, s-a încercat utilizarea informaticii
pentru a estima, în mod automat pe mamografii proporţia ţesutului fibroglandular.
În cercetările RSNA din 1999 există o bună aplicare a acestui abord.
Magnin şi colaboratorii au utilizat analiza texturii pentru a împărţii mamografiile
în patru grupe risc. Elementele de textură ca entropia, inerţia, omogenitatea locală au
fost studiate cu ajutorul a diverse matrici de concurenţă. Autorii au evaluat parametrii
texturii în 27 de părţi dreptunghiulare ale mamogramei. Au constat că utilzarea acestei
texturi locale nu era în întregime satisfăcătoare deoarece nu permitea distincţia între
diferitele varietăţi de aspecte mamografice .
Caldwell şi colaboratorii au calculat dimensiunea fractală. Aceasta e suficient de
bine corelată cu o analiză subiectivă a texturii imaginii efectuată de ochiul radilogului. Ei
utilizează o metodă de analiză tridimensională. Sunt măsuraţi doi parametri,
dimensiunea fractală medie şi diferenţa absolută între dimensiunea fractală medie şi
cea a unei regiuni situată aproape de mamelon. Ei au combinat apoi datele rezultate

71
utilizând teorema lui Bayes. Concluzia lor e că se poate utiliza parametrul fractal pentru
a diferenţia riscurile înalte de cele joase.
Byng şi colaboratorii de la Universitatea din Toronto au conceput o metodă
interactivă pentru evaluarea cantitativă a densităţii mamare. Într-un alt studiu, au
calculat două elemente: momentul central de ordin 3 şi dimensiunea fractală. Aceste
două valori au fost considerate ca, corelate cu riscul de cancer.
După ce au numerotat imaginile, Huo şi colaboratorii aleg regiuni de interes
pentru a studia variaţiile de textură ale imaginii şi slecţionează următoarele elemente
pentru cuantificare: valori bazate pe valorile absolute a nivelelor de gri, valori extrase
din histograma gamei de griuri, elemente rezultate din analiza lui Fourier şi elementele
bazate pe relaţiile spaţiale a nivelelor de gri din interiorul regiunii de interes. Plecân de
la această analiză ei regăsesc faptul că pacientele cu risc ridicat au tendinţa să aibe
sâni denşi, a căror structuri fibroglandulare au aspect îngroşat. Aceşti autori estimează
că în viitor vor trebui combinate datele obţinute din analiza mamografiei cu informaţiile
clinice .
Boone a dezvoltat o metodă informatică concepută pentru a fi paralelă percepţiei
densităţii mamare pe care o are radiologul. El a calculat un index pe care îl consideră
ca având valoare pentru a evalua de exemplu riscul de cancer sau eficacitatea
depistării în funcţie densitatea sânului.

Cancer sânului şi menopauza - THS - Tamoxifen


Îmbătrânirea fiziologică a ţesutului mamar asociază :
• Un proces de involuţie a lobulilor, interesând ţesutul epitelial şi stroma
conjunctivă care involuează complet sau se transformă în colagen hialin, mai dens
decât ţesutul conjunctiv interlobular involuat. Plecând de la acinii care se dilată şi
confluează se pot forma microchisturi. Canaliculele intra şi extralobulare se atrofiază şi
dispar, iar canalele de ordin 1şi 2, în care se acumulează secreţii, se dilată. Poate
apare şi o creştere a ţesutului fibros pericanalicular care va face canalele retroareolare
mai bine vizibile.
• O creştere a ţesutului grăsos care înlocuieşte progresiv stroma interlobulară
care dispare.
• O fibroză pericanalară şi interlobulara.
Involuţia grăsoasa si fibroza evolueaza în proporţii ce variază de la o femeie la
alta si nu sunt repartizate într-o manevră omogenă la nivelul sânului: involuţia grăsoasă
începe la nivelul cadranelor interne şi inferoare, resturi dense pot persista în regiunile
centrală şi superoexternă. Mici zone de ţesut fibros pot alterna cu zonele grăsoase şi
să dea un aspect radiologic de densitate focalizată uneori asimetrică. Involuţia
ţesutului conjunctiv intralobular poate determina apariţia imaginii lobulilor sub forma
unor mici opacităţi nodulare izolate de 1-2 mm. în ţesutul grăsos. Din contra,
îngroşarea acestui ţesut conjunctiv va da un aspect dens alb-cenuşiu.
Involuţia lobulilor şi modificarea aspectului şi densităţii sânului începe în jurul
vârstei de 35 de ani şi se intensifică în perioada menopauzei, apoi încetineşte
considerabil. Aspectul sânului rămâne apoi stabil pentru 50% din femei, sânii iniţial
foarte denşi în general rămân aşa definitiv; modificările depind în principal de variaţiile
individuale ale capitalului grăsos. Se observă frecvent că sânii devin mai clari şi
interpretarea mai facilă la o femeie cu exces ponderal oricare ar fi vârsta ei. Se observă

72
din contră o densificare aspectului sânilor în momentul unei pierderi ponderale
importante care poate fi obsevată la femeile în vârstă în condiţii de tulburări nutriţionale
sau de pierdere protidică. La alte femei modificările constau în timp într-o dispariţie
progresivă a ţesutului conjunctiv fibros pericanalar ducând în final la sânul clar grăsos.
Un studiu efectuat pe 1177 de femei între 35 şi 85 de ani urmărite pe o perioadă
de 12 ani, arată pentru 39% din femei care aveau sânii denşi la iniţierea studiului
(clasele P2 şi DY Wolfe) o involuţie adipoasă conducând progresiv la un sân
radiotransparent. Involuţia grăsoasă a ţesutului conjunctiv mamar nu este aşadar nici
inevitabilă, nici egal repartizată în populaţie. Un procentaj deloc neglijabil de 20-30%
din femeile de peste 70 de ani au un ţesut conjunctiv mamar încă bine reprezentat; 5-
10% au sânii foarte denşi uneori micronodulari. Sânii denşi ai femeii în vârstă nu au
aspectul nedefinit al sânilor intens hidrataţi ai femeilor tinere: ţesutul fibros este
abundent, arhitectura nu mai e clară şi contrastată, adesea concentrată în partea
centrală, retroarelară şi superoexternă. Sumaţia lamelor îngroşate de ţesut conjunctiv
poate fi la originea unui aspect micronodular, alb-cenuşiu care nu trebuie interpretat ca
un aspect distrofic. Sânul are uneori o densitate uniformă. Densităţile optice mai
ridicate facilitează analiza acestui tip de sân (imaginea digitală când o va înlocui pe cea
analogică va facilita în mod sigur analiza).
Seriile retrospective de analiză a densităţii mamare în funcţie de vârstă nu pot
reflecta decât o medie într-o tranşă de vârstă dată, deoarece nu au fost urmărite în
totdeauna aceleaşi femei la intervale regulate; mai mult comparările nu ţin cont de
evoluţia tehnologică cu o mai bună penetraţie şi nici de densităţile mai ridicate care
explică în parte o vizibilitate mai bună în secvenţa istorică . Mamografia apreciază prost
şi într-un mod reproductibil volumul de ţesut conjunctiv dens şi grăsos deoarece
contrastul şi densitatea optică depind de condiţiile tehnologice. Măsurarea precisă şi
obiectivă a volumului de ţesut grăsos şi a volumului de ţesut conjunctiv poate fi făcută
după cum mai deja am semnalat, prin IRM şi studiile comparative care confirmă
reproductibilitatea proastă a aprecierii mamografice.
Există în egală măsură diferenţe etnice în ceea ce priveşte evoluţia sânului.
Anumite populaţii păstrează o proporţie mai ridicată a sânlior denşi în grupele de vârstă
ridicat.
Procentajul sânilor denşi este mai mic în seriile de depistare care nu au acelaşi
mod de selecţie ca seriile clinice: 12,8% după 70 de ani pentru studiul suedez al
SNBH.
Un studiu efectuat pe 1353 femei între 25 şi 79 ani şi împărţind densitatea
mamară în 4 categorii prin tranşe de vârstă arată că media densităţii mamografice
descreşte progresiv cu vârsta în aceste cohorte. Persistă totuşi 9% din sânii denşi la
70-74 ani. Acest studiu demonstrează de asemenea că densitatea mamară este
influenţată de volumul mamar şi paritate şi că ea este crescută prin THS.
Modificările legate de THS interferează mai ales cu supravegherea mamografică
a femeilor de 50-69 ani şi privesc în măsură mai mică femeile bătrâne. Totuşi,
indicaţiile de prescriere tardivă, legate de osteoporoza gravă cu ameninţări de fractură,
sunt din ce în ce mai frecvente.
Tratamentul substitutiv poate antrena o densificare în general armonioasă
moderată şi simetrică a ţesutului mamar în 20-27% din cazuri. Ecografic se confirmă
atunci îngroşarea ţesutului conjunctiv şi se observă o dilatare a canalelor galactofore

73
vizibile pe o lungime mai mare. Modificările sunt mai importante la pacienţii cu
estrogenoterapie decât la cei cu terapie mixtă estro-progestativă şi mai puţin
importante la cei cu tratamente ciclice decât la cei su tratamente continuă, dar
diferenţele nu sunt semnificative şi în aceste studii merită să fie confirmate. În mai puţin
de 5% din cazuri modificările sunt considerabile cu o densificare peste 50% a
suprafeţei mamare ; ele sunt în mod excepţional unilaterale sau foarte asimetrice.
Apariţia unor zone de distrofie focalizată şi unor mici chisturi nu este
excepţională; adenofibroame vechi pot să crească în volum şi să devină mai dense,
chiar în afara oricărui tratament hormonal, frecvent datorită variaţiilor ponderale. Aceste
manifestări nu reprezintă, în stadiul actual al cunoştiinţelor noastre o contraindicaţie
pentru continuarea tratamentului. În sfârşit un studiu de cost arată că supracostul legat
de consumul de examene complementare (mamografii de urmărire, ecografii, puncţii) la
femeile sub THS este minim şi nu trebuie să se contabilizeze aceste examene ţinând
cont de avantajele scontate.
După ce sânul a fost iradiat modificările su THS sunt minime. VANSOLUL
prescris la femeile care au sânii denşi diminuează durerile, volumul şi densitatea
sânului şi face analiza radiologică mai facilă. Se notează, din contră că Tibolonul nu
modifică semnificativ aspectul sânilor.
În plan practic, când există dificultăţi de interpretare în ceea ce priveşte o
opacitate mamografică apărută la o femeie sub THS trebuie înainte de a avea în
vedere o biopsie, să oprim tratmentul substitutiv pentru aprox. 10 zile, deoarece se
pare că această amânare este suficientă pentru regresia anumitor anomalii.
Legătura între densitatea mamară şi riscul de apariţie a unui cancer de sân este
fără consecinţe practice asupra modului de supraveghere şi asupra indicaţiilor THS,
chiar dacă urmărirea pe termen lung a unor serii importante de femei depistate arată că
există o rată mai ridicată de cancere la femeile care au sâni denşi (clasele P2 şi DY
Wolfe). Ţinând cont de meta-analizele ce demonstrează impactul THS prelungit
asupra riscului relativ de apariţie al cancerului, nu a fost demonstrat că densificarea
ţesutului mamar sub THS să fie de una singură indicator de risc. Totuşi relaţiile
probabile între densitatea mamară şi riscul de cancer la sân, pot determina opţiunea
pentru modalităţile de tratament care influenţează cel mai puţin densitatea mamră.
Sensibiltatea şi valoarea predictivă pozitivă (VPP) a mamografiei în detectarea
cancerelor la sân cresc cu vârsta . Asta explică dificultatea de a evidenţia avantajele
depistării în masă în materie de mortalitate la femeile de sub 50 ani, şi că echilibrul
între avantajele ţi incovenientele depistării nu ar fi neapărat favorabil în această grupă
de vârstă.
Un studiu al BCDPP efectuat pe 280000 examene clinice şi mamografii
practicate la femei de 35-74 ani arată că detecţia cancerlor infracentrimetrice merge de
la 2% la 70-74 ani la 0,3% la 35-39 ani. Un alt studiu efectuat pe o serie de 41747
mamografii de depistare arată că sensibilitatea primului tur de depistare creşte cu
vârsta: mege de la 77,3% la 30-39 ani la 91,2% la 70 ani. Calculul unui test fals negativ
(probabilitatea pentru o femeie purtătoare a unui cancer de sân să aibă o mamografie
negativă raportată la probabilitatea ca o femeie indemnă să aibă acelaşi rezultat) arată
că aceasta diminuă cu vârsta, adică rezultatul negativ devine din ce în ce mai mult
semnificativ pentru benignitate: merge de la 0,24 la30-39 ani la 0,09 la 70 ani.

74
Seriile de corelare histo-radiologică arată că VPP a cererii de biopsie
chirurgicală creşte direct proporţional cu vârsta. Carcinoamele infiltrante sunt relativ
mai numeroase în raport cu formele in situ la femeile în menopauză decât la femeile
mai tinere. Efectele negative ale depistării legate de biopsiile benigne, de detectarea
distrofiilor cu risc sau carcinoamelor in situ de grad mic în exces sau supradiagnosticări
sunt clar mai mici la femeile de peste 50 ani. Studiul american BCDDP arată că raportul
biopsii benigne/biopsii maligne, foarte ridicat în acest studiu datorită unui context
medico-legal particular, merge de la 16,4 la 35-39 ani la 2,7 la 70-74 ani.
THS contrabalansează parţial „avantajele mamografice ale îmbătrânirii ţesutului
mamar” prin efectul său de întârziere a evoluţiei adipoase în menopauză: între 38517
femei din depistarea organizată de Bas-Rhin, 36% din sânii femeilor sub THS sunt
denşi, faţă de 42% la femeile în premenopauză şi 21% la femeile în menopauză
netratate.
THS este susceptibil că diminuează sensibilitatea şi VPP a mamografiei la 20-
30% din femei; deci că altereză sensibilitatea depistării şi echilibrul între avantaje şi
inconveniente. Acest efect este semnificativ pentru femeile sub tratament în momentul
depistării, atunci când nu există diferenţe semnificative între femeile netratate şi cale
care au întrerupt un THS. Într-un program de depistare în masă efectuat pe 100000 de
femei, sensibilitatea la femeile de 50-69 ani este diminuată la 64,3% versus 79,8% şi
specificitatea e sub 0,6% la femeile sub tratament.
În programul Royaune-Uni, rata de rechemare în turul doi şi în tururile următoare
este semnificativ mai ridicat (creştere de 37%) la femeile sub THS. VPP a rechemării
este de 3,7% sub THS faţă de 12,9% pentru femeile la menopauză netratate. În
acelaşi program, riscul relativ de a dezvolta cancer după după intrarea în studiu, este
de 1,79 pentru femeile sub THS faţă de femeile netratate, la care riscul de apariţie a
unui cancer intercurant în primul ana după mamografie este de 2,27.
În programul Bouches-Rhone incidenţa cancerelor intercurente este multiplicat
cu un factor de 3,5 pentru femeile tratate în raport cu cele netratate, sensibilitatea
depistării este de 71% faţă de 92%. Totuşi, cancerele intercurente survenite sub THS
au factori de prognostic mai buni decât cele care survin la femeile netratate.
Beneficiile atinse de THS depăşesc riscurile posibile, este totuşi important săse
aleagă tratamentul care antrenează minimum de manifestări mamare (mastodinii,
hiperdensitate radiologică). Condiţiile de calitate ale depistării mamografice, de dublă
citire şi de evaluare ele rezultatelor sunt cu atât mai imperative în caz de prescripţie a
unui THS. Studii complementare efectuate asupr infuenţei THS pe sensibilitatea
depistării şi pe cancerele intercurente, la femeile tratate sunt necesre.
Semnalăm, în sfârşit, că Atkinson a constata o reducere importantă a densităţii
mamare sub Tamoxifen, asociată cu diminuaraea riscului de cancer la sân şi se
concluzionează că aspectul sânului e un marker potenţial de risc.
Pot exista lipodistrofii asociate unor tulburări metabolice cu manifestări mamare,
mai ales la pacienţii trataţi cu inhibitori de proteaze.

Corelaţii radio-histologice în patologia mamară

Obiectivul acestei expuneri este explicarea semilogiei radilogice a leziunilor


mamare benigne şi maligne (noduli, microcalcificări) plecând de la date

75
anatomopatologice. Detecţia cancerelor infiltrante se bazează pe prezenţa unei reacţii
stromale ce creează o opacitate mamografică,pe prezenţa unei fibroze retractabile,
sursă de dezorganizare arhitecturală, pe prezenţa de spiculi şi de atenuări
ultrasonografice şi pe evidenţierea unei angiogeneze anormale. Absenţa spiculilor
traduce o leziune rapid evolutivă. Semiologia microcalcificărilor se bazează pe originea
lor secretorie sau necrotică şi pe topografia lor (lobulară sau canaliculară).
Leziunile mai atipice vor fi analizate în măsură (carcinomul lobular infiltrant,
mucinos şi medular, cicatrici radiare). Cunoaşterea acestor corelaţii sensibilzează
radilogul la diferite diagnostice posibile şi diminuează rata diagnosticelor fals pozitive.

SEMIOLOGIA MAMOGRAFICĂ A CANCERULUI MAMAR

În ultimii 20 ani diagnosticul leziunilor maligne ale sânului a devenit mai uşor de
realizat datorită impactului pe care l-a avut introducerea mamografiei.
Succesul diagnostic depinde, în mod fundamental, de tehnica aplicată cu maxim
de acurateţe şi apoi, dar nu în ultimul rând, de contribuţia persoanei care interpretează.
Este bine de reţinut că o interpretare corectă a naturii leziunii mamare nu se poate
rupe de examenul clinic.
Fazele interpretării ar fi:
 Se interpretează numai imaginile de calitate.
 Recunoaşterea tipului anomaliei evidente.
 Analiză. Înaintea detectării, leziunile trebuie să fie evidenţiate în detaliu, analizate
consecutiv după cum urmează:
 Opacităţi circumscrise ( CO );
 Opacităţi stelate ( SO );
 Calcificări ( C );
 Variaţii parenchimatoase ( PD ).
O dată ce anomalia a fost determinată, se analizează forma, densitatea,
structura şi conturul. În acelaşi timp se urmăreşte variabilitatea şi modificarea de
structură a opacităţilor. Se analizează de asemenea numărul şi distribuţia tipurilor de
calcificări.
Aceste plurimodalităţi de examinare mamografică trebuie integrate în datele
clinice. Sinteza tuturor datelor realizează concluzia diagnostică şi sugerează conduita
terapeutică de aplicat.
Am să redau simptomatologia mamografică în diversele forme de cancer
mamar. Am luat ca bază de discuţii clasificarea TMN.
1) Carcinomul ductal " in situ ".
În 60 % din cazuri apar calcificări izolate având câte 2 - 3 mm sau conglomerate
într-un cadran sau în mai multe cadrane. Este necesar a se analiza în detaliu forma,
tipul, conturul, densitatea ca număr şi distribuţie a calcificărilor, elemente foarte
importante pentru diagnostic. La descrierea microcalcificărilor trebuie subliniate
următoarele aspecte:
 Forma - a) granulară, de densităţi diferite, greu de numărat, neregulat grupate,
uneori foarte strânse între ele, asamblate " în bulgăre de sare "
b) aruncate, azvârlite - calcificări care reprezintă cel mai tipic semn pentru
DCIS.

76
 Tip şi dimensiuni - pot fi foarte mici - 250 - 400 microni - şi neregulate, dispuse în
mănunchi sau în ciorchine.
 Densitate - tipul granular şi tipul împrăştiat de calcificări are o mare variaţie în ceea
ce priveşte densitatea.
 Distribuţia - calcificările intraductale pot, de multe ori, bloca sau închide un lob sau
un segment deservit de ductul respectiv.
 Numărul - În prezent numărul calcificărilor nu este considerat ca fiind de mare
semnificaţie. Detectarea DCIS ţinând cont de calcificări uşurează foarte mult citirea
mamografiei moderne. Ţinând cont şi de analiza semiologică, prezenţa calcificărilor
granulare în 50 % din cazuri , duce cu gândul la posibilitatea unei faze care precede
un DCIS sau, uneori, tipuri benigne de leziuni proliferative.
2) Carcinomul lobular " in situ "
CONSIDERAŢII MAMOGRAFICE - În multe cazuri mamografia nu clasifică net
semnele şi anomaliile atunci când acestea apar într-un cadru difuz. Biopsia este uzitată
pentru a decide tipul benign sau malign al leziunii, atunci când LCIS poate fi asociat cu
alte leziuni.
3) Carcinom lobular infiltrativ această formă histologică se caracterizează prin
celule tumorale regulate, dispuse „în şir indian”, infitrând ţesutul mamar fără a-l
dezorganiza (reacţie stromală redusă sau absentă), fapt ce explică dificultatea
detectării mamografice.
CONSIDERAŢII MAMOGRAFICE - Diagnosticul mamografic al carcinomului
lobular este recunoscut ca dubios şi ca unul din cele mai dificile cu toată acurateţea
tehnică şi buna pregătire a radiologului.
Semnele comune sunt: opacitatea stelată sau circumscrisă, greu delimitabilă şi
cu contur neregulat; modificări parenchimatoase anarhice ca arhitectură - în 15 - 30 %
din cazuri; zona de densificare asimetrică.
Densitatea leziunii este, în general, sub sau egală cu densitatea parenchimului.
În consecinţă poate fi detectată prin palpare sau descoperit ultrasonografic şi
neevidenţiat mamografic; microcalcificările sunt destul de rare în acest tip de
malignitate.
4) Carcinomul ductal infiltrativ - un cancer infitrant este constituit din celule
maligne însoţite de o reacţie conjunctivă stromală de retracţie (ce dă schema
lezională), principala responsabilă de opacitatea mamografică, de caracterul ei stelat,
cât şi de atenuarea ultrasunetelor. Spiculii corespund, nu propagării centrifuge a
cancerului, ci atracţiei progresive a ţesutului fibros normal din vecinătate (reacţie
stromală retractilă). Cu cât cancerul e mai diferenţiat (grad histologic SBR I) cu atât
aspestul stelat mamografic este mai clar. Ecografic, această atracţie se traduce printr-o
dezorganizare periferică hiperecogenă. Din contră, un cancer rapid evolutiv (grad SBR
III) nu prezintă sau prezintă puţini spiculi. De fapt, frontul de progresie rapidă nu dă
timp reacţiei stromale să atragă ţesutul fibros. Această creştere este neregulată şi
heterogenă, explicând aspectul neclar sau parţial şters al contururilor pe mamografie, şi
neregulate, microlobulate în ecografie. Un cancer infiltrant dezvoltă o angiogeneză
anormală în scopul creşterii sale. Această neovascularizaţie care îsi are sediul mai ales
la periferia leziunii (frontul de progresie), are o permeabilitate anormală, existând de
asemenea şi şunturi artero-venoase. Acestea pot fi evidenţiate imagistic: eco doppler,

77
CT, IRM. Metabolismul anormal al celulelor canceroase (consum anormal de oxigen şi
glucoză) poate fi exploatat şi el în egală măsură imagistic (PET scan).
CONSIDERAŢII MAMOGRAFICE - Cel mai frecvent şi tipic semn pentru DIC
este opacitatea stelată care circumscrie o opacitate greu definită ca şi contur, dar cu
calcificări - fie microcalcificări granulare, fie împrăştiate - sau arii de densitate
asimetrică. Analiza opacităţilor stelate include atât observarea conturului cât şi
structura radiară, eventual prezenţa leziunii palpabile sau, şi mai bine, localizarea
indicată de retracţia tegumentară. În cazurile de carcinom schiros invaziv se observă
întotdeauna o densitate centrală cu spiculi radiari în toate direcţiile. Întinderea acestor
spiculi este proporţională cu dimensiunea leziunii. Ei determină modificările tegumen-
tare. În cazul unui carcinom schiros mic centrul tumorii este imperceptibil, el este
întotdeauna prezent. Spiculii se dezvoltă în timp ca o structură fină, reticulată, ce pare
însă cauzată de parenchimul modificat care circumscrie leziunea, modificare
parenchimatoasă întotdeauna asimetrică. În unele cazuri, spiculii sunt neomogeni, de
proporţii şi lungimi variabile dar respectă punctul de pornire din centru. Uneori se
prezintă izolaţi iar alteori se grupează ca un mănunchi unilateral.
Când sunt prezente calcificările, ele sunt dispuse fie înăuntrul, fie înafara leziunii
fiind de tip granular, împrăştiat sau combinate.
Nefiind reprezentative prin dimensiune, rareori determină leziuni palpabile sau
retracţie tegumentară. Când sunt prezente calcificările regulate sau împrăştiate, în
timp, tumora poate deveni foarte densă.
5) Carcinomul tubular
CONSIDERAŢII MAMOGRAFICE - Cel mai frecvent semn mamografic în
carcinomul tubular este opacitatea stelată care este prezentă la 50 % din cazuri. În 30
% din cazuri apare opacitate circumscrisă mai mult sau mai puţin bine delimitată.
Calcificările sunt rare.
Cel mai important diagnostic diferenţial rămâne în continuare cel cu leziunile
benigne proliferative de tipul adenomului scleros.
6) CARCINOMUL MEDULAR
această tumoră malignă, cu evoluţie rapidă, se caracterizează printr-o stromă
mai ales de tip inflamator limfocitar. Contururile bine delimitate se explică prin absenţa
unei reacţii stromale de tip fibros. Ecografic, bogăţia celulară este la originea unei
hipoecogenităţi cu întărire posterioară. Trebuie deci acordată atenţie reglajului (solid vs.
lichid) şi analizate riguros contururile şi forma leziunii.
CONSIDERAŢII MAMOGRAFICE - în majoritatea cazurilor, carcinomul medular
apare ca o opacitate circumscrisă, regulată, cu contur bine delimitat care, în timp, poate
deveni lobulată, cu un halou radiotransparent parţial sau total. Densitatea tumorii este
similară sau superioară parenchimului din jur. Diagnosticul diferenţial se face cu
fibroadenomul şi carcinomul ductal infiltrativ bine circumscris. Natura malignă a acestui
tip patologic poate fi sugerată, până la siguranţă, de spiculii fini ce apar într-o parte a
leziunii sau de o neregularitate a conturului leziunii. Mamografia cu compresiune
dozată este esenţială pentru localizarea şi evidenţierea acestor detalii fine. Apariţia
unei opacităţi solide, care la prima vedere pare benignă, la o femeie de peste 30 de ani
face obligatorie biopsia cu examen morfopatologic de mare acurateţe.
7) Carcinomul mucoid este o tumoră malignă foarte bine diferenţiată (evoluţie
foarte lentă), fără reacţie stromală asociată (contururi regulate). Celulele tumorale,puţin

78
numeroase, secretă mucină care constituie principala componentă, explicând aspectul
înşelător pseudochistic în ecografie. Cu o bună prelucrare a datelor şi o analiză
morfologică fină, diagnosticul poate fi pus: contururi microlobulate, formă rotundă,
ecouri intratumorale.
CONSIDERAŢII MAMOGRAFICE - aspectul de bază a carcinomului mucoid
este comparabil cu acela din carcinomul medular, creşte lent, nu infiltreză şi nu
modifică ţesuturile din jur. Diagnosticul diferenţial se face cu fibroadenomul. Evoluţia
este lungă.
8) Carcinomul papilar este o proliferare celulară, benignă sau malignă, cu sedii
intracanaliculare organizată în jurul unui ax cojunctivo-vascular. Pe mamografie,
opacitatea este legată de fenomenul secretor şi contururile nete de peretele canalului.
În caz de ischemie pot apare calcificări. Ecografic, această leziune se traduce printr-un
chist atipic, cu o dublă componenţă tisulară şi lichidiană. Asocierea frecventă de
hipoplazie, mai mult sau mai puţin atipică, implică o exereză chirurgicală completă.
CONSIDERAŢII MAMOGRAFICE - carcinomul papilar apare, în general ca o
opacItate circumscrisă, cu un contur regulat care poate fi, uneori, lobulat. Densitatea
tumorii este identică sau mai mare decât densitatea parenchimului înconjurător. Poate
avea calcificări asociate şi, în foarte rare cazuri, un halou calcificat. Asemenea leziuni,
aparent benigne, situate mai ales retroareolar trebuie suspectate de malignitate la cea
mai mică neregularitate de contur.
În concluzie, trebuie reţinută importanţa integrării paralele a cunoştiinţelor
teoretice şi practice alături de aparatură de vârf. În interpretarea imaginilor, numai şi
numai de foarte bună calitate tehnică, trebuie luată în considerare momentul evaluării
precum şi momentul apariţiei primelor semne clinice. Numai coraborate toate aceste
date pot conduce la un diagnostic corect. Trebuie încă o dată subliniată importanţa
aparaturii de vârf, în permanenţă verificată, precum şi colaborarea între radiolog, clini-
cian şi morfopatolog.
Limitele mamografiei

Unul din principalele lucruri pentru care radiologii sunt criticaţi este transmiterea
unor false rezultate care periclitează securitatea pacientei deoarece clinicianul, prin
simplă anamneză şi examen clinic determină leziunea tardiv, actul chirurgical
nemaifiind benefic . De aceea controalele succesive sunt de mai multe ori justificate.
Nu există factori care să determine conchiderea finală a unui diagnostic când cel puţin
unul din semnele radiologice sugerează o evoluţie ce ar putea influienţa prognosticul.
Diagnosticul fals negativ determină modalităţi terapeutice ulterioare regretabile.
Diagnosticul fals pozitiv are mai mică importanţă pentru pacientă şi pentru
radiolog . Oricum cunoştiinţele despre leziunile mamare care pot mima cancerul mamar
( metode clinice, radiologice şi ultarsonografice ) trebuie supuse unui diagnostic
diferenţial seriat înaintea actului chirurgical.
Rata rezultatelor fals negative în mamografie a fost, în Clinica noastră de 10,4%
- 41 de cazuri, procentaj destul de mic care se datorează, în principal, prezentării
tardive la consultaţie a pacientelor, atunci când boala este în stadiul III, IV, când există
deja multe semne radiologice asociate.
Am clasificat rezultatele fals negative în două grupe:
1. Leziuni nedetectabile mamografic;

79
2. Leziuni vizibile mamografic;
Leziunile nedectabile mamografic sunt:
- Leziunile mici de regulă scapă detecţiei radiologice. Am avut 7 cazuri care
prezentau leziuni mamare de tip benign care mascau mici leziuni maligne care au fost
confirmate bioptic ( 5 fibroadenoame şi 2 mastoze fibrochistice care prezentau şi leziuni
de cancer ductal infilrattiv ).
De asemanea, două paciente cu neoplasm lobular infiltattiv au prezentat,
ecografic leziuni maligne în sânul contralateral. Mamografia a fost negativă.
Alte 2 paciente au prezentat cancer multicentric, doar unul vizualizându-se
mamografic.
- Cancerul neproiectat pe film – 25 de cazuri. Există leziuni care nu sunt
proiectate pe film datorită poziţiei lor particulare.
În această situaţie, examenul clinic premamografic este foarte important fiind
absolut necesară poziţionarea exactă în funcţie de localizarea palpatorică a tumorii; 12
paciente au prezentat tumori de mici dimensiuni ( sub 2 cm ), situate profund într-o
glandă voluminoasă, iar 13 pacinete prezentau tumori în cadranul supero-extern, în
prelungirea axilară.
Pentru a diminua consecinţele negative ale rezultatelor fals negative, rechemăm
pacientele negative la un control mamografic după 6 luni.

Cancerul fără semne mamografice . De multe ori neoplasmele nepalpabile apar


pe mamografie dar şi neoplasmele palpabile nu au, uneoir corespondent radiologic.
Compararea datelor clinice cu cele mamografice este obligatorie. Patru paciente tinere,
cu sânii densi, nu au prezentat , pe mamografie neoplasmul palpabil clinic. La 3
paciente operate conservator nu s-a evidenţiat mamografic o recidivă în apropierea
cicatricei, iar la alte 2 paciente cu sânul iradiat, cu densitate crescută, nu s-au
evidenţiat semnele malignităţii pe mamografie.
Desigur, pentru precizarea diagnosticului de neoplazie nu trebuie să ne limităm
doar la o mamografie simplă, ci vom recurge la toate metodele ce le avem la dispoziţie.
Orice leziune distinctivă cvasinormală prin palpare dar neexplicată radiologic, în special
într-un sân dens, trebuie dirijată spre puncţie citologică sau biopsie cu excepţia celor
care ultarsonografic se demonsterează a fi chiste sau fibroadenoame.
Ca o concluzie, cauzele rezultatelor fals negative mamografic le-am împărţit în:
1. Erori ale radiologului – cazul leziunilor prezente pe mamografie dar
necunoscute de radiolog;
2. Leziuni aparent benigne. Cel mai tipic exemplu este al carcinomului
circumscris medular sau coloid. Este o leziune rară care pare, la prima vedere benignă
dar dacă se examinează toate detaliile, la negatoscop corespunzător şi cu lupa, este
imposibil ca neregularităţile minore ale marginii contururilor sau semne indirecte
asociate să nu ajute la suspicionarea unui cancer. Desigur calitatea mamografiei este
foarte importantă. Asocierea ecografiei şi, eventual a puncţiei ecoghidate cu ac fin
pentru citologie sunt obligatorii la orice leziune mai mult sau mai puţin circumscrisă.
3. O imagine radiologică fără motive de suspiciune. Când clinic nu există nici
cele mai mici semne de suspiciune iar radiologul pune diagnosticul de tumoră benignă
mai ales la femeile foarte tinere. Atunci când în anamneză este specificată o inflamaţie
trecută sau o traumă, atunci când pacienta afirmă prezenţa leziunii de un mare număr

80
de ani fără ca acesta să se schimbe - datele clinice care pot duce în eroare radiologul
trebuie coroborate cu vigilenţa oncologică şi experinţa radiologului.
Rezultatele fals pozitive nu le-am monitorizat în mod deosebit plecând de la
premiza că importanţa lor este mai redusă. Am reţinut 38 paciente ( 9,60%) la care
rezultatul radiologic a fost fals pozitiv.
Am calsificat imaginea fals pozitivă mamografic în două categorii :
1. leziuni cu microcalcificări;
2. opacităţi neregulate.
Microcalcificări, oarecum tipice pentru neoplazie s-au dovedit a fi – adenom
scleros benign intraductal (8 cazuri ), 1 caz a prezentat bioptic papilom ductal, 5 cazuri
au fost dilataţii ductale iar 11 erau fibroadenoame.
Opacităţi neregulate. De multe ori oapcităţi neregulate, similare cu cele din
cancerul schiros, nu sunt altceva decât celule plasmatice din mastite ( 2 cazuri ) sau
adenoame scleroase ( 3 paciente). Opacităţile neregulate care nu sunt tipice de
malignitate le-am observat după traumatism – hematoame urmate de necroză – sau în
leziunile inflamatorii.
Aparatura de înaltă performanţă ( focar cât mai mic ), filme de excelentă calitate
( cu granulaţii fine) şi acurateţea tehnicii contribuie substanţial la reducerea erorii în
mamografie. Desigur, asocierea ecografiei, a puncţiei cu ac fin ecoghidate şi a
microbiopsiei, scade mult procentul rezultatelor false. Mamografia şi ecografia,
împreună cu experienţa imagistului fac ca numărul acestor cazuri să fie din ce în ce
mai scăzut . Prezenţa clinicianului este foarte importantă.
Prin asocierea ecografiei, rezultatele fals negative au rămas, în cazuistica
noastră doar de 3,45% ( 6 paciente la care diagnosticul a fost întîrziat cu 6 – 12 luni din
173 cazuri care au beneficiat de ambele examinări ).

Caracteristicile ecografice ale malignităţii

• Contururile unghiulare: din punct de vedere istoric reprezintă semnul cel mai
fiabil de cancer. Unghiurile pot fi ascuţite, obtuze sau drepte.
• Spiculii: ei corespund aspectelor mamografice şi sunt reprezentaţi de structuri
lineare dispuse în mod radiar la suprafaţa masei tumorale, fiind alternativ hiper şi
hipoecogene. În funcţie de mediul tisular grăsos (hipoecogenic) sau fibros
(hiperecogenic) doar spiculii hiperecogenici respectiv hipoecogenici vor fi vizualizaţi.
Prezenţa unui halou gros, mai bine vizibil pe marginile laterale a masei maligne are
aceeaşi semnificaţie ca şi spiculii. Ei sunt manifestarea infitrării tumorale şi pot să nu fie
decelaţi mamografic când mediul este dens şi în aceste cazuri ecografia are o
importanţă diagnostică mare. Acest semn are valoarea predictivă de malignitate cea
mai importantă în semiologia ecografică.
• Raportul grosime/lăţime: un segment sau masa în întregime pare mai mare în
sens anteroposterior decât în sens transversal sau sagital. Acest raport devine
important când tumora măsoară sub 15mm în diametru transversal. Acest semn e
suspect deoarece sugerează o dezvoltare perpendiculară pe planurile normale tisulare,
invers decât fibroadenoamele.
• Ecostructura clar hipoecogenă: trebuie să fie apreciată în raport cu
ecostructura ţesutului adipos şi nu cu cea ţesutului fibros (mai ecogen). 2/3 din cancere

81
sunt clar hipoecogene, 1/3 sunt ca şi fibroadenoamele izoecogene sau slab
hipoecogene şi nici acest aspect nu este totuşi liniştitor. A nu se neglija si cancerele
hiper si izoecogene
• Calcificările punctiforme : sunt hiperecogene în ecografie şi mai frecvent
vizibile în leziunile maligne decât în cele bengne. Ele sunt mai uşor vizibile în masele
foarte hipoecogene şi omogene.
• Extensia canalară şi aspectul „ramificat”este extensia masei radial în sau în
jurul ductelor galactofore,în direcţia mamelonului. Acest semn este dificil de
individualizat, are o sensibilitate slabă, dar specificitate înaltă şi necesită efectuarea de
secţiuni radiare.
• Microlobulaţiile numeroase, foarte mici (1-2mm) la supratfaţa masei tumorale
îşi au corespondentă în aspectele mamografice. Riscul de malignitate creşte direct
proporţional cu numărul lor.
• Umbra acustică posterioară: întreruperea fasciculului de ultrassunete în spatele
unei mase tumorale poate fi moderată sau parţială, în funcţie de reacţia stromală a
cancerului. Ea este prezentă între 39 şi 76% din cazuri în diferite serii de studiu, mai
frecvent se regăseşte însă în cancerele ductelor galactofore de grad mic şi în cancerele
tubulare, fiind corelată şi cu talia leziunii. Dinpotrivă, tumorile cu celularitate ridicată,
cancerele medulare, formele hemoragice sau necrotice cu mai ales un fascicul
ultrasonic posterior normal sau accentuat. O umbră acustică posterioară există în 5-
10% din fibroadenoame.
Numeroase structuri normale de tip fibros crează conuri de umbră izolate, corelate cu
componenta lor epitelială hialinizată sau calcificată. Acestea se regăsesc în aprox. 17%
din cancerele de dimensiuni mici în seria lui Pamlo.
• Alte semne sunt reprezentate de îngroşarea cutanată şi creşterea ecogenităţii
grăsimii subcutanate prin invazie tumorală directă sau prin edem determinat de embolii
limfatice.

Caracteristicile ecografice ale benignităţii

• Ecostructură clar hiperecogenă: când o formaţiune omogenă într-o masă


circumscrisă este corelată cu o formaţiune fibroasă
• Cotururile ovalare
• Lobulaţiile clare, slab curbate şi puţin numeroase la marginea unei mase
ovalare sunt un semn de benignitate. Ca şi la mamografie, acest semn depinde de
vârsta pacientei
• Pseudocapsula fină şi ecogenă, bine circumscrisă sugerează o leziune cu rată
mică de creştere, noninfiltrantă, benignă. Ea se regăseşte în 75% din masele benigne
şi poate fi dificil de vizualizat dacă masa tumorală e înconjurată de ţesut fibroglandular
ecogen.
• Multiplicitatea
• Compresibilitatea este un factor semnificativ : 87,4% din leziunile benigne sunt
compresibile faţă de 28% din leziunile maligne în seria studiată de Chao, cuprinzând
3093 de tumori de sân. Acest caracter poate indica prezenţa de ţesut adipos în leziune.
Mobilitatea este în egală măsură un semn de benignitate.

82
Valoarea şi limita semiologiei ecografice

Cercetarea acestei semiologii ecografice permite obţinerea unei sensibilităţi


ecografice de 86,1- 98,4% şi a unei specificităţi de 66,1-78,5% în seriile studiate de
Chao, Skaane şi Stavros pentru diagnosticul de malignitate. Semnele predictive cu
valoarea cea mai mare sunt: neregularitatea contururilor, axul vertical al formaţiunii şi
umbra acustică posterioară. VPN a semnelor ecografice de benignitate este de 98,8-
100%. Forma ovalară, capsula fină ecogenă, lobulaţia slabă sunt semne care au
fiecare o VPN de 99%. Referitor la alte aspecte semiologice descrise clasic în
publicaţiile mai vechi, nu trebuie reţinute:
- caracterul omogen sau heterogen a ecostructurii. Acest aspect este legat de
mărime, masele mici maligne apar frecvent omogene (59% în seria lui Fornage);
heterogenitatea ecostructurii este legată de diferitele componente ale masei tumorale
(ţesut necrotic în tumorile maligne, hialinizări în fibroadenoame)
- caracterul izoecogen sau slab hipoecogen a grăsimii se regăseşte în 84,3% din
tumorile benigne şi în 30,4% din cancere
- întărirea posterioară a fasciculului ultrasonic sau absenţa modificării acestuia
sunt semne foarte variabile care sunt prezente în 45-95% din leziunile benigne şi în 25-
41% din cancere.
În concluzie analiza semilogică este fundamentală crescând în mod clar
specificitatea pentru leziunile benigne, este clar însă faptul că un singur semn ecografic
de malignitate exclude benignitatea. Această clasificare semiologică permite reducerea
considerabilă a numărului de biopsii inutile şi definirea, ca şi la mamografii, a unui
subgrup de leziuni cu probabilitate redusă de cancer.
În ceea ce priveşte anomaliile infraclinice, nu toate au expresie ecografică în
ciuda progreselor tehnice, depistarea cancerelor de sân nu poate fi efectuată doar prin
metoda ecografică. În ansamblu pentru cancerele infraclinice, rata de detecţie
ecografică care era cuprinsă între 30-55% cu sonde de 4,5 şi 5 MHz a trecut la 61% cu
sonde de 7,5 MHz şi la 64% cu sonde de 10MHz, evidenţiind faptul că o creştere a
frecvenţei contribuie mai mult la o bună analiză semiologică decât la detecţia leziunilor.
Această rată, încă mediocră de detecţie se alătură ratei ridicate de microcalcificări în
cancerele infraclinice. Cu toate acestea, normalitatea unui examen ecografic nu poate
în nici un caz exclude o leziune infraclinică detectată printr-o opacitate mamografică: în
acest caz ecografia elimină probabilitatea unui chist şi trebuie să presupunem mai
degrabă că leziunea este solidă decât că nu există nici o leziune.

Concluzii
Noţiunile clasice care limitau ecografia la distincţia solid-lichid şi la manevre
ecoghidate, sunt înlocuite mulţumită progreselor tehnice, de un nou abord diagnostic al
leziunilor mamare. Câştigul obţinut prin VPN a acestei semiologii ecografice este
important în diminuarea numărului de biopsii cu 25% în seria lui Hilton, 31% în cea a lui
Ciatto şi 60% în cea a lui Stavros. Creşterea ratei de detectare e controversată, în ceea
ce priveşte, pentru unii, cancerele infradiagnostice datorită ratei de rezultate fals
pozitive greu de acceptat, pentru alţii şi mai ales la sânii denşi, detecţia ecografică a
cancerului de novo nu e neglijabilă dacă se ia în considerare ansamblul de cancere

83
detectate doar prin metode imagistice. Cu toate acestea, pentru Zonderland valoarea
ajutătoare a ecografiei, în ceea ce priveşte sensibilitatea de la 83 la 91% când cela
două tehnici sunt combinate; câştigul fiind mai important la femeile tinere de sub 50 ani.
Tehnicile de imagerie mamară sunt supuse la importante variaţii de interpretare,
mai mari pentru ecografie, mai mici când cele două tehnici sunt asociate.
Aceste variaţii de interpretare reduc eficacitatea ecografiei, făcând necesară
învaţarea riguroasă a metodei şi o standardizare a semiologiei.

Patologia mamara a adolescentei

Mastodiniile adolescentei

Mastodinia este un factor de consutaţie mult mai rar la adolescentă decât la femeia
adultă. Ca în orice sindrom subiectiv, este dificil de determinat când o tensiune banală
devine durere, când un sindrom psihologic devine patologic prin intensitatea sau durata
sa.
La femeia adultă, întrebarea primordială înaintea unei mastodinii este dea diferenţia
clinic o durere extramamară referitoarea la sân şi o durere de origine mamară;
mamografia este indispensabilă. Problematica este un pic diferită la tinere. Este
mastodinia fiziologică? O tensiune mamară, foarte frecventă la această vârstă,
susţine o patologie mamară, ceea ce este mai rar. Examenul clinic mamar trebuie
să respecte pudoarea tinerei paciente. Examenul general studiază toracele în
căutarea „punctelor cheie” al unui sindrom miofascicular; totuşi originea extra
mamară este mai rară la această vârstă decât la femeia adultă şi în mod esenţial
rahidian: vor trebui căutate tulburările de statică mai frecvente.
Mastodinia izolată difuză
Tensiune dureroasă este obişnuită în perioada pubertăţii. Atâta timp cât secreţia
de gonadotropine nu a dobândit caracter ciclic, primele cicluri sunt anovulatorii,
secreţia estrogenică este iniţial responsabilă de o vasodilataţie cu edem. Durerea
este mai pronunţată decât disconfortul obişnuit premenstrual, în intensitate sau
persistenţă (mai mult de 7 zile). Această durere este adesea bilaterală, iradiind în
spate sau în umeri, în funcţie de stadiul dezvoltării mamare. Durerile sunt ciclice, de
obicei nu s-a observat durere cronică non ciclică. Aceste mastodinii ciclice se
înscriu în 20% din cazuri în cadrul unui sindrom premenstrual. Frecvent se găseşte
la palpare un aspect nodular al sânilor.
Examenele biologice (estradiol, progesteron şi prolactină plasmatică) sunt
inutile: dezechilibrul estroprogestativ este adesea moderat şi nu se exprimă decât la
nivelul ţesutului mamar. Mamografia nu are indicaţie înaintea vârstei de 30 ani,
dacă examenul clinic este normal (fără carcinom canalar infiltrativ înainte de 20 ani).
Se poate discuta efectuarea unei ecografii care va permite liniştirea completă a
pacientei şi medicului.
Aceste dureri ale tinerelor trebuie să fie tratate dacă ele sunt invalidante. Multe
dintre ele apărute în a doua decadă a vieţii au tendinţa de a persista ani de zile:
dacă mastodinia ciclică debutează în jurul vârstei de 20 ani, se observă 10 ani mai
târziu 25% mastodinii non ciclice.

84
Mastodinii difuze cu anomalie de dezvoltare

Asimetria - mică diferenţă de volum în cursul dezvoltării sânului este obişnuită şi


în general se estompează în stadiul S5 Tanner (sân adult, o mică asimetrie este
încă frecventă, adesea sânul stâng este puţin mai dezvoltat). Sânul cel mai
dezvoltat, încordat, poate fi sediul mastodiniilor. Recurgerea la ecografie este în
general inutilă şi nu trebuie să fie luată în considerare decât pentru a calma o
nelinişte.
Hipertrofia
În momentul hipertrofiei juvenile (în perioada peripubertară) sau constituţionale
(mai tardiv), sânii sunt fermi, fără mase palpabile în glandele voluminoase.
Dezvoltarea exagerată a sânilor, mai ales dacă este rapidă, poate antrena greutate,
chiar durere. Se invocă în fiziopatologia acestei dureri o stază venolimfatică.
Va trebui apreciat răsunetul asupra pielii şi asupra staticii vertebrale (cifoza), ca
şi problema psihologică. Mamografia standard este puţin utilă, glandele fiind
impenetrabile; ecografia are limite în funcţie de talia sânilor. Mamografia numerizată
şi imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară poate fi interesantă pentru
eliminarea unui proces tumoral subiacent (mai ales un hamartom când hipertrofia
este asimetrică).

Mastodinii ale plăcii areolo-mamelonare


Mastodinii retroareolare cu palparea mugurului mamar.
În stadiul S2 Tanner apare o proeminenţă a mamelonului şi o lăţire a areolei,
mugurele este palpabil înapoia areolei, discoid, puţin dur, sensibil. Accesul este
adesea unilateral, trecând mai multe luni pentru a ajunge simetric.

Mastodinii retroareolare asociate unui mic nodul


Este indicaţia principală a ecografiei: diferenţierea unui conţinut lichid de un
conţinut solid.
Chistul retrolareolar este datorat frecvent dilatării unei mici galande mamare
accesorii, al cărei canal se deschide la suprafaţa areolei. Apare la ecografie rotunjit
sau alungit, uneori ca o panglică, transonică pur sau cu un nivel corespunzând
lichidelor în faze diferite. Se va preveni tânăra pacientă că acest chist regresează în
general spontan, că se poate evacua (scurgere transareolară). Tratamentul
antiinflamator este indicat în momentul puseelor inflamatorii când mastodiniile sunt
vii şi devin difuze. Chistul nu este totuşi întotdeauna palpabil şi se poate traduce
doar printr-o sensibilitate vie.
Ecografia arată mai rar un canţinut solid: există adenofibroame retroareolare, în
care sensibilitatea poate fi atribuită localizării lor într-o regiune foarte inervată.

Senzaţia de „furnicături” retroareolare cu sau fără scurgere:


Ectazia canalară se poate observa la tinere. Durerea non ciclică este de tipul
furnicăturilor, arsurii sau de tip perimamelonar fugace; poate iradia spre cadranul
superointern; este exacerbată de frig, reproductibilă la contact, mai ales nocturnă.
Scurgerea asociată uneori ectaziei canalare este verde sau brun închis.

85
Galactografia nu are indicaţie în cazul acestui tip de scurgere. Ecografia poate arăta
canalele galactofore moderat dilatate sau de calibru normal: este deci esenţial să se
coreleze semnele clinice cu rezultatele radiologice. Antiinflamatoarele pot fi
prescrise pentru calmarea durerii.

Mastodiniile şi nodulul sau placardul palpabil


Poate fi vorba de puseul evolutiv al unei tumori benigne, de un placard de
mastopatie fibrochistică, de un hematom post-traumatic, de un abces asociat unui
sindrom inflamator.

Durerea psihică „idiopatică”


O cauză organică a fost eliminată. Dar durerea nu mai este aici simpla
modificare cantitativă a unui fenomen psihologic, este o stare autentic anormală.
Percepţia senzitivă este modificată de anxietate, de viziunea personală a corpului,
de conflicte familiale. Neliniştea poate fi cea care determină fetele să-şi simtă sânii
crescând înainte de a-i vedea şi această înaintare spre lumea necunoscută a femeii
este redutabilă. Imaginea corpului legată de istoria individuală, de experienţele sale
emoţionale, poate genera dureri şi complexe: o disgraţie poate deveni o adevărată
dismorfofobie, necesitând psihoterapie, chiar chirurgie estetică.

Anomaliile de dezvoltare mamară


Embriogeneza explică o parte din dezvoltarea mamară, dar multe rămân de
cauză necunoscută. Nu există criteriu de normalitate a mărimii şi formei sânului,
aprecierea fiind mai mult intimă decât clinică, medicul trebuie să încerce să
înţeleagă caracterul tranzitor al unei dismorfii şi să lase speranţa unei corecţii
chirurgicale a anomaliilor celor mai grave.

Anomaliile minore
Ele necesită o urmărire clinică dacă se însoţesc de o suferinţă psihică
(hipoplazie, hiperplazie, asimetrie de volum sau de formă, disarmonie). Amintim că
arsurile în copliărie cu apă fierbinte sau cataplasme prea calde, pot împiedica
dezvoltarea ulterioară a mugurelui mamar.
Anomaliile majore pun probleme specifice. Actul chirurgical va fi realizat în
măsura posibilităţii o dată la pubertate şi încetarea creşterii.
Absenţa totală a dezvoltării unui sân - sau amastie - este foarte rară, mai
degrabă unilaterală, izolată sau asociată cu alte malformaţii.
Atelia este absenţa dezvoltării plăcii areolo-mamare. Sindromul Poland asociază
în grade diferite o agenezie a fascicolului sterno-costal al muşchiului pectoral mare,
uneori dorsal mare, anomalii costale, o hipoplazie a membrului superior, dar fără
răsunet funcţional asupra umărului. Există în acest sindrom o mare variabilitate a
dezvoltării mamare care poate consta într-o amastie, o aplazie (prezenţa unei plăci
areolo-mamelonare dar fără glandă subiacentă), sau o hipoplazie responsabilă de o
asimetrie majoră.

86
Aplazia izolată poate fi datorată unei agenezii ovariene. Mamografia arată doar
ţesut grăsos fără nici o structură glandulară şi permite de altfel diferenţierea cu o
hipoplazie.
Hipertrofia juvenilă apare în perioada pubertăţii, evoluează în 3 până la 9 luni,
cei doi sâni crescând într-un mod disproporţional în raport cu structura fetiţei.
Excesul de dezvoltare are loc în acelaşi timp în ţesutul glandular şi în ţesutul
conjunctiv. Din cauza rapidităţii dezvoltării mamare, se pot observa probleme trofice
(pielea este subţiată, apare un desen venos) şi probleme ale staticii rahidiene. Jena
psihologică şi psihică poate duce la o chirurgie de urgenţă, fără a aştepta
stabilizarea hipertofiei şi terminarea creşterii. Trebuie să se ştie că o chirurgie de
reducere poate fi urmată de o recidivă în 6-8 luni şi că unii preconizează atunci o
mastectomie subcutanată cu proteză.
Polimastiile sau sânii supranumerari, cu sau fără placă areolo-mamară, rezultă
dintr-un regres anormal al liniei mamare. Această linie mamară apare în a 4-a până
în a 5-a săptămână de viaţă intrauterină şi regresează începând cu a 6-a
săptămână, pentru a forma o singură îngroşare în treimea mijlocie a regiunii
toracice. Localizarea obişnuită a acestor sâni supranumerari este axilară, dar s-a
descris o localizare inghinală, descoperită în momentul biopsiei unei mase
considerată ca o adenopatie.
Alte malformaţii sunt mai mult sau mai puţin uşor de corectat chirurgical, ca şi
dismorfiile primitive care se referă la forma sânului sau la placa areolo-mamelonară.
Sânii pot fi puţin alungiţi, având areolele foarte largi. Nu este uşor pentru medic să
îndepărteze ofensa narcisistă provocată de sânii care nu corespund schemei sânilor
din reviste sau sânilor speraţi.

Adenofibromul fetei sau femeii foarte tinere


Tipic, de dimensiune mică
Atinge mai curând tânăra în perioada pubertăţii, prevalenţa sa este importantă
între 15-16 ani. Măsoară în medie 2-3 cm. Atenţie la supradiagnosticul de
adenofibrom în perioada peripubertăţii, înaintea nodulilor mai mici de un cm‫ ׃‬mai
bine vorbim de „nuclee adenofibromatoase”, care au toate şansele să dispară,
corespunzând unei exagerări a fenomenelor fiziologice şi care nu constiutuie un
proces patologic. Scăderea dimensiunii este în mod semnificativ mai frecventă la
fetele sub 20 ani la care adenofibromul este unic sau multiplu, inferior sau superior
la 2 cm.
Puternica celularitate stromală, superioară adesea celei a adenofibromului la
femeia adultă, determină la ecografie ecogenitatea adesea ridicată şi o importantă
atenuare posterioară.
Înaintea vârstei de 30 ani, aspectul clinic şi ecografic este evocator pentru
diagnostic, cu atât mai mult cu cât sondele ecografice de foarte înaltă frecvenţă
oferă o mai bună analiză a leziunilor şi s-au introdus noi criterii ecografice mai
fiabile. Rar sunt necesare o puncţie sau o microbiopsie, atunci când este vorba de
un chist cu conţinut dens.Un adenofibrom de 3 cm poate fi supravegheat clinic şi
ecografic. Dacă este apărut recent, un tratament progestativ va fi ales în timpul
câtorva cicluri dacă tînăra doreşte o contracepţie; apoi va fi ales un estroprogestativ

87
normodozat cu o puternică componentă progestativă. Dacă adenomul continuă să
crească şi depăşeşte 3cm, va trebui să se ţină seama de exereza sa.

Nodulii multipli
Conduita este dificilă în momentul adenofibromatozei, care se observă în 10-
20% din cazuri, în mod sincron sau succesiv, în particular la tinerele de rasă
neagră. Miza supravegherii este evitarea intervenţiilor. Un nodul stânjenitor de 4-
5cm va fi scos, de teama unei tumori.

Sindromul tumoral cu evoluţie rapidă


La fel de caracteristic înainte de 20 ani este puseul evolutiv al unui adenofibrom,
atingând dimensiuni importante, responsabil de probleme trofice, pielea devenind
fină, puţin violacee, caldă prin creşterea vascularizaţiei locale; a nu se confunda cu
un sindrom inflamator. Dimensiunea tumorii şi răsunetul său trofic impune o
exereză.

Tumora phyllode
Este excepţională. Cea mai tânără vârstă evidenţiată în literatură este 10 ani.
Lezările bilaterale şi/sau multiple de novo sau plecând de la o adenofibromatoză, se
observă mai ales la adolescentă şi femeia tânără. Timpul de dedublare este adesea
inferior la 3 luni. Dimensiunea de 6-7cm este mai ridicată la tânăra fată decât la
adultă, dar tumora phyllode are adesea la această vârstă un potenţial evolutiv mai
mic şi un prognostic mai bun.
Consistenţa este de obicei mai fermă decât cea a adenofibroamelor gigante. Un
aspect ecografic evocator este prezenţa zonelor lichidiene intratumorale, periferice,
de 3-10mm.
Evoluţia este dominată de riscul de recidivă locală, care va putea fi tratat în mod
conservator.

Adenofibromul şi sarcina ulterioară


Trebuie să se scoată adenofibromul la o femeie foarte tânără care are intenţia
de a rămâne însărcinată?
Părerile sunt împărţite (riscul creşterii dimensiunii tumorale în timpul sarcinii; dar
riscul lărgirii unei cicatrici recente la o femeie însărcinată).

Sindromul inflamator şi infecţios


Reprezintă mai puţin de 4% dintre leziunile mamare ale adolescentei.
Abcesul centromamar, ca la femeia adultă, survine adesea pe o ectazie
canalară. La tânăra fată, secvenţa evenimemtului ar fi puţin dificilă: mai mulţi autori
au arătat că ar exista o inflamaţie periductală marcată în jurul unui canal puţin
destins. Ecografia permite urmărirea evoluţiei sub tratament medical antiinflamator
şi antibiotic oral cu spectru larg eficace pe flora aero şi anaerobă.
Abcesul superficial sau paraareolar este datorat infecţiei recidivante a părţii
proximale a unui canal galactofor, care se rupe la joncţiunea piele-areolă, zonă cu
rezistenţă mai scăzută. Tutunul ar fi incriminant. Tratamentul este medical, dar
evoluţia este dominată de riscul de recidivă şi trecerea la cronicizare care îi face pe

88
pacientă şi medic să-şi piardă speranţa. Va trebui atunci să se ia în considerare nu
doar drenajul abcesului, dar şi exereza canalului patologic care întreţine infecţia.

Mastopatia fibrochistică
Istoria naturală
Studii de autopsie au descoperit aspecte histologice de mastopatie fibrochistică
cu chiste, hiperplazie epitelială la 10% dintre femeile sub 21 ani. Leziunile
histologice, multifocale, pot începe devreme, la tinerele prezentând mastodinii
persistente. Cadranele supero-externe sunt atinse cel mai frecvent.
Micro sau macronoduli sau placarde palpabile apar începând de la 30 ani,
durerile se accentuează în intensitate şi durată. Aceste femei prezintă pe la vreo 40
ani o mastopatie fibrochistică cu dureri cvasipermanente, jenante şi chiste palpabile.

Chistele simple
Manifestările precoce ale chistelor în jurul vârstei de 20-24 ani sunt rare, chiste
unice sau multiple. Chiar dacă survin precoce, aceste chiste nu cresc riscul de
cancer. Chistele sunt de mărime variabilă, deşi de peste 1cm survin mai ales după
40 ani. Radiologul trebuie să fie atent la alegerea termenilor pe care îi foloseşte, unii
riscă să urmărească tânăra pacientă toata viaţa, în mod supărător. Tânăra femeie
căreia i se spune, de exemplu „aveţi sâni mastozici” abandonează domeniul
normalului deoarece, cum remarcă Brettes, începând din momentul în care un
cuvânt medical se aplică sânului său, acesta este obligatoriu patologic. Neinstein
indică termenul „modificări mamare benigne”.

Adenoza sclerozantă
Cea mai tânără vârstă de adenoză sclerozantă evidenţiată în literatură este 11
ani. Noi am observat un caz de mastopatie complexă la o tânără de 23 ani, care
prezenta o retracţie a celor două cadrane inferioare, traducându-se printr-o discretă
supradensitate mamografică, fără traducere ecografică, evidenţiată pe IRM. Tabloul
radio-clinic era atât de suspect, încât s-a vorbit de mastectomie. Examenul
extemporaneu a arătat leziuni benigne, de adenoză sclerozantă şi de adenoame
umplând mai multe canale.
Aceasta este tocmai la tânăra femeie la care se observă formele pseudo-
tumorale de mastopatie fibrochistică (media de vârstă 30 ani).

Cicatricea radiară
Cea mai tânără vărstă evidenţiată în literatură de cicatrice radiară este 21 ani.
Este vorba în general de cicatrici microscopice, dar au fost de asemenea descrise
în literatură la femei sub 35 ani forme traduse prin imagini stelare infraclinice sau cu
nodul palpabil. Criteriile mamografice de benignitate ale imaginilor stelare sunt
aleatorii. La femeia tânără, valoarea predictivă pozitivă de malignitate pentru astfel
de imagini este mai mică decât la femeia adultă, deoarece incidenţa cancerului este
mai redusă.

Leziunile complexe fără atipie


Leziunile evocate mai sus pot fi asociate.

89
Microbiopsia nu poate fi practicată în cazul imaginilor stelare sau placardelor
heterogene, orice leziune trebuie să fie analizată.
Urmărirea acestor paciente va fi stabilită în funcţie de riscul relativ al fiecărei
leziuni, pentru a determina vârsta la care să înceapă depistarea.

Hiperplazia atipică
Media de vârstă la care apare este de 49 ani la femeia adultă, dar au fost
descrise cazuri începând cu vârsta de 32 ani, chiar mai devreme la fete.

Distrofiile adolescentei
În afară de aceste leziuni elementare asemănătoare celor ale femeii adulte,
unele distrofii sunt particulare pentru adolescentă.

Papilomatoza juvenilă

Rosen, în SUA, a individualizat papilomatoza juvenilă ca o entitate anatomo-


clinică. Entitate anatomică, deoarece este vorba de o distrofie fibrochistică
localizată şi non difuză ca distrofia femei adulte. Chistele sunt umplute cu produse
de secreţie; se asociază leziuni de hiperplazie de tip canalar, florid şi uneori atipic.
Entitate clinică, deoarece papilomatoza se observă începând de la vârsta de 12 ani,
în medie la 23 ani. Modul de prezentare este adesea cel al unui placard neregulat şi
sensibil de 3cm în medie, dar aspectul poate fi cel al unui adenofibrom. Ecogafia
este evocatoare arătând mici chiste la periferia unei plaje hipoecogene. O masă
ambiguă trebuie să determine practicarea cel puţin a unui clişeu mamografic,
evidenţiind noduli confluenţi, o dezorganizare arhitecturală, şi în 3 cazuri din 4
microcalcificări polimorfe. Mamografia poate fi negativă când conjunctivul este prea
dens. Exereza placardului cu examen histologic este diagnostică şi terapeutică.
Raporturile între papilomatoză şi cancer nu sunt stabilite. Rosen consideră că
pacientele nu au risc particular de dezvoltare a unui cancer de sân înainte de 30
ani. Rolul clinicianului va rămâne dificil atâta timp cât potenţialul evolutiv al acestei
leziuni nu va fi stabilit.
Hiperplazia canalară ductală a femeii foarte tinere
Puţin mai târziu, Rosen a regrupat aparte o altă mastopatie proliferativă, la care
media de vârstă este încă puţin mai tânără şi care cuprinde aspecte de papilom
solitar, papiloame multiple, hiperplazie epitelială uneori atipică, dar fără chiste.
Astfel descrise, aceste leziuni nu au specificitate, se pot întâlni la orice vârstă, în
special între 40 şi 50 ani. Dar în faţa rarităţii acestor aspecte la o vârstă precoce,
posibila lor relaţie cu papilomatoza juvenilă, relaţia lor încă neelucidată cu cancerul,
pare preferabil să le regrupăm aparte.

Patologia malignă
Reprezentarea cancerului la tinere
Un studiu de Algalarrondo a avut ca obiect cunoştinţele, atitudinile şi
comportamentele tinerelor faţă de cancere, interogând 247 băieţi şi fete între 16 şi
24 ani, în momentul unui examen de sănătate sistematic în Centrul de Medicină

90
Preventivă Nancy-Vandoeuvre. Mediatizarea cancerului este datorată faptului că
această patologie este un subiect de nelinişte pentru 74% dintre băieţi şi fete (85%
dintre 150 tinere) şi o angoasă pentru 7%. Totuşi, este o patologie care frapează
excepţional la această vârstă şi nu este uşor de a incita la o urmărire medicală
regulată de exemplu.
Doar cancerul de sân a fost considerat de prognostic bun, majoritatea tinerilor
estimând că se vindecă în 70% din cazuri. Esenţialul cunoştinţelor lor provine din
campaniile de informare a publicului difuzate de mass-media, dar aceste campanii
pot declanşa frică sau întrebări. Medicul pare în măsură să răspundă la întrebări în
cadrul unei consultaţii personalizate.

Riscul cancerului ereditar


Trebuie să avem răspunsuri la întrebările mamelor atinse de cancer de sân
îngrijorate pentru fiicele lor de riscul care se spune, 10% dintre cancerele mamare
survenind într-un context ereditar. Argumentele pentru un cancer probabil ereditar
sunt cel puţin trei cazuri de cancer de sân sau de ovar, la subiecţii din aceeaşi
branşă parentală în care doi părinţi sau două cazuri de cancer de sân legate la
primul grad şi dintre care unul a survenit înainte de 40 ani.
Sindoamele cu sfere anatomice diferite corespund unei maladii Cowden
(maladia hamartoamelor şi cancerelor multiple) prin mutaţia genei PTEN recent
izolată, unui sindrom Li-Fraumeni cu sau fără alterarea proteinei P53. Genele
BRCA1 şi 2 sunt implicate în cazurile de concentrare familială a cancerelor de sân.
Cancerele de sân legate la BRCA1 sunt precoce, bilaterale, de grad înalt chiar
nediferenţiate.
Consultaţiile de oncogenetică s-au dezvoltat în aceşti ultimi ani, dar problema
tinerelor paciente nu este reglată. Scopul analizei moleculare este de a caracteriza
o mutaţie germinală responsabilă de agregarea familială a cancerelor de sân. Dacă
mutaţia a fost pusă în evidenţă de exemplu la mamă, sora mai mare sau mătuşa în
viaţă şi atinse de cancer, se dispune atunci un test biologic uşor de pus în practică
la ceilalţi membri ai familiei, în special la o femeie tânără îngrijorată de viitorul său.
Faptul de a nu regăsi mutaţia, semnifică, că tânăra nu a moştenit predispoziţia, un
test negativ în acest stadiu are valoare. Problema informaţiei privind transmiterea la
descendenţi este crucială. Vor trebui precizate limitele testului, pacientele aşteptând
adesea un beneficiu disproporţionat. Va trebui avertizat, de asemenea, că
cercetarea mutaţiei genice nu poate fi efectuată decât începând cu majoritatea,
subiectul trebuind să fie adult pentru a alege să cunoască statutul său vis-a-vis de
riscul de cancer.
În ceea ce priveşte anxietatea tinerelor consultate, se ştie că femeile care au
asistat la boala mamei lor apoi la decesul său, integrează mai rău informaţia privind
riscul ereditar, exemplul lor familial negativ interferând cu informaţia medicală.
Raportul exerezei colective INSERM a precizat modalităţile depistării femeilor
foarte tinere predispuse genetic (la care s-a găsit o mutaţie genică BRCA1 sau 2 şi
expuse unui risc de dezvoltare a cancerului de cel puţin 20%). Se recomandă un
examen clinic de 2-3 ori/an începând de la vârsta de 20 ani. Bazându-se pe opinia
experţilor privind beneficiul presupus al depistării mamografice, raportul INSERM
recomandă începând cu vârsta de 30 ani, chiar mai devreme în funcţie de contextul

91
familial şi individual (5 ani înaintea vârstei la care a survenit cancerul cel mai
precoce în familie). Această depistare va cuprinde două incidenţe, va fi anuală, cu o
dublă citire, limitând doza eliberată printr-un control riguros al calităţii.

Efectele carcinogene ale Razelor X


Beneficiul depistării trebuie să compenseze riscul ipotetic dar probabil de cancer
radio-indus. Efectele carcinogene ale razelor X au fost apreciate prin urmărirea pe
termen lung a adolescentelor având radioscopii pentru tuberculoză sau scolioză
rahidiană. Radiosensibilitatea glandei mamare este foarte puternică înainte de 19
ani, scade între 20 şi 29 ani, apoi rămâne stabilă.
La femeile atinse de sindromul Li-Fraumeni, apariţia cancerului este în mod
particular precoce şi determină începerea foarte devreme a depistării, dar în acest
sindrom radiosensibilitatea celulară este mărită şi radiaţiile ionizante pot accelera
procesele canceroase.
Dimpotrivă, hipersensibilitatea la razele X a femeilor purtătoare de mutaţii BRCA
nu a fost demonstrată dar este posibilă. Este prudent să nu se înceapă
supravegherea mamografică prea devreme şi să se limiteze numărul incidenţelor şi
doza eliberată.
Cancerele radio-induse au fost descrise iniţial la femeile expuse la bombele
atomice. Mai multe echipe studiază actualmente apariţia unui cancer de sân la
femeile tratate prin iradiere în manta în boala Hodgkin. Majoritatea cancerelor apar
în interiorul câmpului de iradiere sau la margine. Riscul relativ este cu atât mai mult
crescut cu cât iradierea a avut loc înainte de 20 ani. Radioterapia şi chimioterapia
acţionează sinergic. Factori genetici de susceptibilitate la radiaţii intervin de
asemenea.
În toate studiile, cancerul a survenit după 10-15 ani de la iradiere, deci la o
vârstă tânără (cea mai tânără este de 16 ani) şi adesea bilateral. Se indică
practicarea unei mamografii anuale 8-10 ani după iradiere, o incidenţă cuplată cu o
ecografie la femeile sub 30 ani cu glande dense.

Tumorile maligne
Tumorile primitive
Malignitatea este excepţională înainte de 20 ani şi nu este evocată niciodată
înaintea unei tumori. Între 20 şi 35 ani, cancerul de sân este rar, nu diferă de
cancerul adultului, mai ales carcinoame canalare infiltrative şi carcinoame lobulare
infiltrative. La copil şi adolescent există forme specifice de carcinoame şi sarcoame.
Tratamentul trebuie să ţină seama de prognosticul favorabil al unor tipuri histologice
şi să încerce să fie conservator.
Carcinomul juvenil este format mai frecvent din spaţii cribriforme ale căror
cavităţi conţin o secreţie de mucină. Au fost descrise câteva cazuri izolate de
carcinoame infiltrative la fetiţe.
Dintre sarcoame, sarcomul phyllode este cel mai rar. Contrar adultului,
metastazele hematogene sunt excepţionale, prognosticul la această vârstă este mai
bun. Celălalt tip de sarcom întâlnit la această vârstă este rabdomiosarcomul
alveolar.

92
În fine, localizările primitive izolate ale limfoamelor şi maladiei Hodgkin au făcut
obiectul câtorva descrieri; recunoaşterea lor este fundamentală pentru a pune în
practică tratamentul chimioterapeutic.
Localizările secundare
Este vorba de localizările limfoamelor, leucemiilor, rabdomiosarcomului alveolar
în cadrul unei difuziuni metastatice. Puncţia cu ac fin afirmă diagnosticul înaintea
unui nodul dur.

Concluzii
Strategia diagnostică înaintea unui nodul palpabil < 3cm este diferită la această
vârstă: puncţia poate fi utilă pentru a goli un chist, dar rolul său nu este bine definit
deoarece există puţine leziuni restante ambigue după un examen ecografic de
înaltă frecvenţă. Trebuie de asemenea să se ştie că la femeile sub 30 ani, surplusul
de falşi pozitivi după puncţia cu ac fin este mai ridicat. De asemenea, microbiopsia
nu a fost evaluată la femeia foarte tânără.

Imagistica sânului masculin

Mamografia
Rezultate : 1. Ginecomastia
2. Alte afecţiuni benigne
3. Cancerul sânului masculin
Cu excepţia ginecomastiei care este cauza cea mai frecventă a consultaţiei
sânului masculin, leziunile privind patologia mamară la bărbat sunt rare.
Literatura privind imagistica sânului masculin este puţin abundentă; datorită
rarităţii afecţiunilor lipsesc studiile.
Mamografia este rar efectuată la bărbat; imagistica mamară va fi interpretată
după examenul clinic, ţinând cont de vârsta pacientului, de antecedentele sale, de
contextul hormonal şi administrarea de medicamente. Examenul clinic al sânului la
bărbat este mult mai uşor decât la femei pentru că glanda este mai atrofică. Se va
face sub forma unei palpări a glandei, a ariilor glandulare, axilare, supra şi
subclaviculare. Vom căuta o leziune cutanată sau scurgere mamelonară.
Mamografia foloseşte aceleaşi tehnici şi incidenţe ca şi la femei dar realizarea
sa este mai dificilă datorită volumului mic al glandei mamare.
Galactografie în caz de scurgere mamelonară unilaterală poate fi utilă.
Ca şi la femei ecografia poate fuirniza informaţii suplimentare mai ales în zonele
radioopace.
Investigarea ecografică a sânului bărbatului nu este foarte diferită din punct de
vedere tehnic de investgarea sânului femei.
Citopuncţia cu ac fin poate fi utilizată ca la femei, precum şi microbiopsia dar
trebuie efectuată prudent ţinându-se cont de proximitatea peretelui toracic. Mai
degrabă se va utiliza o abordare paralelă cutiei toracice decât una perpendiculară,
folosindu-ne şi de un eventual ghidaj ecografic.
Rezultate normale

93
În stadiu normal pot fi văzute câteva trasee lineare retroareolare pe faţa
profundă a mamelonului care se împrăştie rapid în ţesutul grăsos subcutanat şi
câteva vase. La bărbatul în vârstă se remarcă şi calcificări arteriale. Mamografia
permite recunoaşterea adipomastiei obezilor şi adolescenţilor care din punct de
vedere clinic poate fi pseudotumorală. Mamografia permite punerea diagnosticului
de adipomastie.
Ginecomastiile
Reprezintă motivul cel mai frecvent al consultaţiilor. Reprezintă 85% din
tumefacţiile mamare clinice la bărbaţi. Termenul de ginecomastie reprezintă sursa
unor confuzii pentru că acoperă o descriere clinică, radiologică şi histologică.
Clinic
Clinic, ginecomastia reprezintă o creştere uni sau bilaterală a sânului bărbatului,
bine limitată, centrală la nivelul mamelonului, mobilă în raport cu planul cutanat, de
consistenţă elastică, asimetrică cu predominanţă la stângul. Ea poate fi dureroasă
în formele recente şi se poate însoţi de galactoree clară sau lăptoasă. Areola poate
fi hiperpigmentată cu umflătura a tuberculilor Montgomery.
Histologie
Ginecomastia corespunde unei hiperplazii canalare epiteliale cu proliferarea
arborizării galactoforice a sânului cu o stromă conjunctivă mai mult sau mai puţin
hidratată.
Ginecomastiile recente trec printr-un stadui fluid în primele luni cu o stromă
celulară elestică (nedensă). Dacă aceste ginecomastii persistă mai mult de un an,
stroma celulară devine fibroasă. În stadiu avansat leziunile sunt fixate şi persistă.
Un tratament medical în acest stadiu nu va mai fi eficient.
Mecanismul apariţiei ginecomastiei
Se consideră a fi de origine hormonală datorită dezechilibrului nivelului de
testosteron şi estradiol cu diminuarea raportului testosteron/estradiol.
Ginecomastiile se dezvoltă deci sub influenţa estrogenilor sau a substanţelor
care au un efect estrogenic. Mecanismele de hiperestrogenie sunt variabile: secreţii
directe printr-o tumoră testiculară sau prin reacţie de cromatizare periferică a
androgenilor.
Etiologie:
→ ginecomastiile fiziologice
• Ginecomastia nou născutului va dispărea în câteva săptămâni. Nu necesită
investigaţii
• La pubertate: o ginecomastie poate exista la adolescenţă în 60-70% din cazuri. Va
regresa în câteva luni, până la 2 ani şi corespunde canalelor ectazice care ar fi bine
vizualizate dacă s-ar realiza o galactografie. Ne putem lipsi de alt examen
complementar.
• La subiectul în vârstă, ginecomastia este aproape fiziologică, chiar în lipsa unei
dereglări hormonale. La autopsie se remarcă ginecomastie la 40% din subiecţii în
vârstă de peste 50 ani.
→ ginecomastiile prin deficit de testosteron
Insuficienţele gonadice primare congenitale determină sindromul Klinefeiter, în
care testicolele sunt foarte mici, dure şi nedureroase. Ginecomastia se asociază în

94
30-50% din cazuri. Subiecţii prezintă un risc mare de cancer şi mai precis acest risc
de cancer de sân se însoţeşte cu cel al femeii.
În plan histologic aceşti subiecţi contrar altor ginecomastii au lobuli cu acini
precum glanda mamară feminină. Insuficienţele glandei dobândite au cauze
multiple: otite virale, sechele post radioterapie sau chimioterapie, traumatisme,
insuficienţe renale cronice, unele boli neurologice, adenoamele hipofizare cu
prolactină.
→ ginecomastiile prin exces de producţie a estradiolului
Testicolele pot secreta în exces estrogeni mai ales în caz de tumoră a celulei
Leyding. Aceste tumori se asociază frecvent cu ginecomastia. Tumora testiculară
este observabilă ecografic. Alte tumori, ca de exemplu tumorile celulelor geminale
secretă HCG care va duce la hiperproducţie de estradiol şi ginecomastie. HCG este
frecvent secretat în cursul sindroamelor paraneoplazice. Carcinomul bronşic
reprezintă cauza cea mai frecventă.
Tumorile suprarenale în special cele corticosuprarenale secretante meligne
secretă deseori estradiol. Regăsim mecanisme analoage în patologia hepatică,
ciroză, hepatom şi hiperparatiroidie.
→ ginecomastia medicamentoasă
Dacă este posibilă întreruperea medicamentului, într-o lună ginecomastia se
retrage, cel puţin parţial.
→ ginecomastii idiopatice
La adult 25% din cazuri rămân idiopatice. Acestea se pot explica prin anomalia
receptorilor hormonali.
Rezumat: la adult
- idiopatic 25%
- post pubertate 25%
- medicamentoasă 10-20%
- malnutriţie, ciroză 8%
- tumoră testic. 3%
- hipogonadism secundar 2%
La subiectul sportiv trebuie luat în calcul posibilitatea luării de anabolizante. În
orice ginecomastie trebuie neapărat cerută o ecografie testiculară mai ales în
ginecomastia adultului tânăr în căutarea unei tumori a celulelor Leydig.
În practică, în faţa unui pacient ce prezintă intumescenţă mamară, trebuie să ne
punem două întrebări:
o Este vorba întradevăr de o ginecomastie?
o Dacă da, este idiopatică sau ascunde o perturbare mai gravă?
Deci ne vom ajuta de examenul clinic, de mamografia şi de ecografia mamară,
având în vedere şi o ecografie testiculară.
Tratament - va fi etiologic. Doar ginecomastiile recente pot regresa utilizarea
percutanată a dihydrotestosteronului (ANDRACTIM): poate constitui o primă intenţie
a tratamentului ginecomastiei. În cazul unui eşec în special în ginecomastii fixate şi
fibroase, putem să ne gândim la soluţii chirurgicale care ţinând cont de tehnicile
actuale dau rezultate estetice satisfăcătoare.
Aspectul radiologic al ginecomastiilor
 Mamografia

95
Pentru a înţelege bine aspectele mamografice trebuie să ne amintim că există
două tipuri histologice de ginecomastii.
o Tipul florid edematos produs de o proliferare neregulată a canalelor
galactofore înconjurate de un ţesut conjunctiv lax. Proliferarea epitelială
este de importanţă veritabilă.
o Tipul fibros alcătuit dintr-o stromă conjunctivă densă cu puţine elemente
epiteliale. Nu există nici edeme, nici grăsime ca în cazul tipului florid.
Tipul florid reprezintă prima fază proliferativă. Tipul fibros reprezintă evoluţia
tardivă. În principiu nu vor fi regrăsiţi lobuli.
În plan mamografic distingem 3 forme: - o formă nodulară
- o formă dentritică
- o formă difuză
• Ginecomastiile nodulare se caracterizează printr-o opacitate mai mult sau mai
puţin triunghiulară în vârful mamelonului, de cele mai multe ori simetrică. Aspectul
este deseori sferic cu o opacitate discoidodensă retromamelonară, bine centrată în
jurul areolei, cu centrul rotunjit şi mai precis în regiunile anterioare şi prelungiri mai
neregulate în regiunile posterioare. Aspectul corespunde unei ginecomastii de tip
histologicflorid.
• Ginecomastiile de formă dentritică: observăm în plan mamografic opacităţi care
pleacă din mamelon pentru a se adânci în ţesutul adipos subiacent. Aspectul
corespunde unei ginecomastii de tip histologic fibros; probabil o evoluţie pe termen
lung a formei precedente.
• Ginecomastiile cu formă difuză se aseamănă cu triunghiul conjunctivo-glandular al
sânului feminin.
În sfârşit, imaginile observate sunt foarte diverse plecând de la un nucleu rotunjit
perfect opac, regulat, retromamelonar până la imaginea unui sân feminin obişnuit,
fie că este triunghiular sau poate dens analog imaginii sânului unei fete tinere.
Radiologia poate descoperii că ginecomastia este bilaterală în timp ce noi
credem că este unilaterală.
Ginecomastiile nodulare pot masca un carcinom subiacent, dar ecografia va
releva adevărul.
 Ecografia
Structura sânului la bărbat este la fel cu structura lui la femeie.
Aspectul este variabil în funcţie de stadiul evolutiv al ginecomastiei, dacă ea este
mai mult sau mai puţin edematoasă sau fibroasă.
În formele de debut există o zonă hipoecogenă triunghiulară retro-areolară
relativ omogenă. Prin urmare, zona anormală devine mai ecogenă şi seamănă cu o
ecostructură a sânului feminin extrem de densă. Va putea fi utilă în problemele de
diagnostic diferenţial, în special în ginecomastiile nodulare care pot masca un
cancer.
Chiar la început în stadiul edematos, ginecomastia poate fi hipoecogenă şi poate
pune probleme de diagnostic diferenţial cu carcinomul. Puncţia citologică sau
microbiopsia ecoghidată pot reprezenta un raport util.
 Aspect scanografic
În scanografie ginecomastiile nodulare apar ca nişte mase de ţesut care se
unesc cu mamelonul.

96
 IRM
Există puţine studii în literatură. Ar putea permite aprecierea în funcţie de
cinetica produsului de contrast, formele edematoase floride, formele fibroase fixate
şi o mai bună apreciere a sensibilităţii terapeutice.
 Concluzii
În prezenţa unei tumefacţii a unui sân sau a amândurora apărută la bărbatul
adult, o mamografie este necesară, chiar dacă la adolescent acest lucru este
discutabil va face posibilă diferenţierea unei adevărate ginecomastii de o
pseudoginecomastie de tip adipomastic sau eventual a unei alte leziuni. În
majoritatea cazurilor anamneza precisă prin care se investighează administrarea de
medicamente permite descoperirea factorului etiologic asigurator.

Alte afecţiuni benigne


• Chisturile sunt foarte rare. Sunt deseori galactoforice, uşor de recunoscut la
ecograf. Pot fi eventual puncţionate.
• Tumorile solide sunt rare. Papiloamele intracanalare pot ca şi la femei să fie
responsabile de secreţia mamelonară.
• Fibroamele
• Hematoamele ne pot face să credem că este vorba de un cancer de sân la fel ca
şi la femei.
• Leziuni inflamatorii, contextul clinic este important pentru diagnosticul lor. Pot fi
observate abcese ale sânului a căror semiologie este apropiată de cea a femeilor.
• Citosteatonecroza au fost raportate câteva cazuri. Survine la pacienţi care au
pierdut în greutate rapid şi mult şi care sufereau anterior de adipomastie. Clinic
pielea poate fi îngroşată putând fi regăsiţi noduli multipli duri. Poate avea loc o
retracţie mamolonară. Pe mamografie se evidenţiază o îngroşare cutanată şi o
accentuare a tramei conjunctivo-glandulară care devine foarte densă.
• Leiomioamele subcutanate pot fi citate pentru că aspectele lor mamografice pot fi
înşelătoare datorită prezenţei de spiculi foarte periferici, îngroşarea şi retracţia pielii.

Cancerul de sân la bărbaţi


Cancerul de sân la bărbaţi reprezintă în Ţările Occidentale în jur de 1% din toate
cancerele mamare şi în jur de 15% în Ţările Africane şi în Asia. Cancerul mamar
reprezintă 0,2-1,5% dintre cancerele masculine şi 23% din cancerele feminine.
În SUA în jur de 1000 de cazuri sunt raportate pe an. Vârsta medie de apariţie
(63 ani) este mai mare cu 5-10 ani vârstei de apariţie la femei. Formele avansate
sunt frecvente. Secreţia mamelonară este regăsită între 9 şi 29% din cazuri.
Diagnosticul de cancer de sân la bărbaţi se pune în general târziu, într-un stadiu
mai avansat decât la femei. În felul acesta se explică reputaţia lui de cancer cu
prognostic prost.
Prognosticul este acelaşi ca în cazul cancerului de sân la femei în cazul
aceloraşi stadii. În acelaşi stadiu nivelul de supravieţuire la bărbaţi este mai crescut
decât la femei. Din punct de vedere obiectiv în acelaşi stadiu prognosticul este
acelaşi ca şi la femei, ceea ce trebuie făcut este perfecţionarea metodelor
diagnostice prin toate mijloacele.

97
Bilateralitatea (1,7%) este mai puţin frecventă decât în cazul femeilor. Cancerul
de sân reprezintă deci o entitate foarte rară a cărui incidenţă nu este în creştere în
SUA.
Factorii de risc
Etiopatogenia cancerului de sân la bărbat nu este cunoscută.Unele dezechilibre
estrogenice şi endrogenice pot interveni precum şi unele ginecomastii.
Mecanismele fiziopatologice care conduc la acest dezechilibru sunt multiple: fie
creşterea estrogenilor din circulaţie, fie scăderea endrogenilor din circulaţie şi în
toate cazurile modificarea echilibrului testosteron/estradrol; hiperprolactinemie.
Raportul între cancerul de sân la bărbat şi ginecomastii rămâne nesigur pentru
că frecvenţa acestora din urmă variază în funcţie de persoanele analizate şi de
modalităţile de investigare clinică şi histologică.
Factorii de risc în discuţie:
o antecedentele de tipul traumatismelor sunt descrise
o asocierea frecventă cu o ginecomastie nu este probabil întâmplătoare
o este descrisă şi posibilitatea unui cancer radio-indus.
Asocierea anomaliei testiculare şi a cancerului de sân este prezentă în orhite şi
sindroamele Klinefelter. La cel din urmă, frecvenţa cancerului mamar este crescută
cu până la 30 de ori. Sindromul asociază trisomia XXY, hipogonadismul, sterilitatea
şi ginecomastia. Frecvenţa cancerului de sân la aceşti pacienţi este similară
frecvenţei feminine. Legătura dintre sindromul Klinefelter şi cancerul de sân ne pot
face să ne gândim că anumiţi factori legaţi de cromozomul X pot repretenta cauza
acestuia. De aceea vom investiga dacă există antecedente de cancer de sân în
familie. Descoperirea genelor de cancer de sân, în special BRCA2 se află în
legătură strânsă cu cancerul de sân masculin, fapt care trebuie luat în considerare
pe viitor. În prezent se derulează studii care evaluează eventualii factori de risc
profesionali (precum expunerea la câmpuri electro-magnetice) precum şi factori
antropometrici, socio-culturali şi religioşi. O frecvenţă crescută a fost înregistrată la
bărbaţii de origine iudaică. Atingerea sânului stâng este mai frecventă decât a celui
drept.
Cancerul de sân este mai des asociat cu un alt tip de cancer la bărbaţi decât la
femei, acesta fiind diagnosticat fie înainte, fie după cancerul de sân.
 Aspecte clinice
Din observaţiile anterioare reiese faptul că pacientul vine la consultaţie în medie
după 9 luni de la primele simptome, iar în jumătate de cazuri abia după 1 an.
Motivul consultaţiei este reprezentat de o tumefacţie mamară. Clinic este vorba de
un nodul dur, prost limitat care poate adera la piele şi la planul pectoral, mărimea lui
ajungând la 2cm în momentul diagnosticului. Nodulul este retromamelonar mai mult
sau mai puţin fixat de mamelon, acesta putând fi şi el ulcerat.
Clinic este vorba de un nodul dur, nedureros, mobil în raport cu planul profund,
în plan superficial fiind poziţionat juxto sau para-areolar, rareori fiind centrat în
raport cu mamelonul. Cu cât această excrescenţă se va mări, cu atât nodulul va
părea suspect. Motivul consultaţiei poate fi un prurit, o secreţie mamelonară, mai rar
o retracţie mamelonară sau boala lui Paget.
Atrofia retroareolară şi slaba îngroşare a ţesutului glandular explică frecvenţa
crescută a formelor avansate cu fixitate pectorală sau ulceraţie cutanată.

98
Adenopatiile axilare palpabile în momentul diagnosticului sunt regăsite în 25-
54% din cazuri.
Metastazele iniţiale, mai ales pulmonare şi/sau osoase sunt regăsite în 6-16%
din cazuri (cifră superioară celei la femei).
În cadrul diagnosticului diferenţial trebuie făcută diferenţierea cu tumorile
benigne ale sânului care sunt extrem de rare. Şi mai rar: ginecomastia care este
adeseori dureroasă, bilaterală şi simetrică, în timp ce cancerul este nedureros şi
dur.
Factorii de prognostic sunt aceiaşi ca la femeie, în funcţie de mărimea tumorii şi
invadarea ganglionară axilară. Un număr mare de pacienţi au un nivel ridicat de
receptori de estrogeni şi sensibilitate la hormonoterapie, la fel ca femeile.
 Histologie
În literatură se regăseşte o mare predonderenţă a carcinomului canalar infiltrant.
Acestea sunt mai bine diferenţiate decât la femeie, existând o proporţie crescută a
carcinoamelor papilare şi a bolii Paget.
Frecvenţa carcinoamelor canalare in situ variază între 0-17%. Deci sunt extrem
de rare. În principiu nu există carcinoame lobulare, pentru că nu există lobul în afara
pacienţilor cu sindrom Klinefelter. Dacă este vorba de un carcinom canalar in situ,
histologia este asemănătoare cu cea a femeii.
Anomaliile clinice pot fi de asemenea o boală Paget, secreţie mamelonară
sangvină sau o ginecomastie.
Aspecte radiologice ale cancerului de sân

→ Aspecte mamografice
Cancerul de sân se traduce prin opacitate subareolară, deseori la distanţă de
mamelon, dar acest semn este inconstant. Opacitatea poate fi rotundă, ovalară sau
neregulată. Mărimea opacităţii este de obicei între 1-2cm. Cancerul este deseori
mai mic decât leziunile benigne.
Microcalcificările sunt excepţional observate. Când există, aceste microcalcificări
sunt deseori neregulate şi maligne. Au tendinţa de a apărea în formă punctată. Sunt
rotunde, mai degrabă voluminoase şi apar dispersate, nu grupate. Pe lângă
semnele descrise se observă o îngroşare atenuată, retracţia mamelonului şi a
ganglionilor axilari.
La femeie în cadranul supero-extern predomină ţesutul glandular, la bărbat urma
glandulară este retroareolară. În felul acesta se explică localizarea cancerului în
aceste locuri.
De asemenea se mai observă opacităţi stelare tipice caracteristice prin
prelungirea lor spre mamelon, ele fiind foarte bine individualizate. Se mai observă şi
opacităţi rotunjite, în special în cazul formelor localizate la nivel mamar, în
metastazele cancerului de prostată.
Ca şi la femei, necesitatea mamografiei constă în supravegherea sânului contro-
lateral care poate deveni locul instalării unei a doua localizări.
→ Aspecte ecografice
Sunt asemănătoare celor feminine. Aspecte de leziuni hipoecogene cu contururi
neregulate. Hipoecogenitatea fasciculului este discutabilă, plecând de la întărirea
posterioară la conul de umbră posterior acustic, ceea ce reprezintă semn de

99
malignitate. Ar putea fi utilă în studiul carcinomului intrachistic apărând o formaţiune
mixtă, solidă şi chistică şi existenţa unor vegetaţii (foarte rare). Vom căuta şi o
adenopatie.
În cazul ginecomastiei, trebuie făcută neapărat o ecografie pentru a evidenţia o
eventuală leziune tumorală, care ar putea fi ascunsă şi care apare sub forma unei
lacune hipoecogene. Ecografia permite şi ghidarea unei eventuale puncţii citologice
sau microbiopsiei.
→ Galactografia
Nu are nimic special faţă de cea la femei. Ar putea descoperii una sau mai multe
lacune intracanalare în zona suspectă.
→ IRM
În prezent nu există o descriere a aspectelor cancerului de sân în IRM. Ne
putem gândi că este vorba cel mai adesea din punct de vedere histologic de un
carcinom invaziv. Comportamentul tumorii faţă de produsul de contrast
(Gadolinium) nu are motive să fie diferit de cel descris la femei.
Prognostic
Este identic cu cel al cancerului de sân la femeie, aflat în acelaşi stadiu.
Reputaţia lui de cancer cu prognostic prost este legată probabil de frecvenţa
crescută a cancerelor diagnosticate când sunt deja într-o formă avansată.
Tratament:
o esenţial chirurgical (mastectomie radicală modificată + evidare
ganglionară)
o radioterapie complementară (mai mult sau mai puţin) asupra peretelui
toracic, relee mamare interne şi apoi claviculare.
Indicaţiile sunt numeroase ţinând cont de prezenţa frecventă a factorilor de risc,
a recidivelor locale (dermice sau musculare). Marjele de securitate sunt deseori
reduse datorită grosimii glandulare slabe.
Tratament local, tratament general
Aportul tratamentelor adiacente rămâne foarte dificil de evaluat. Există puţine
studii asupra tratamentelor adjuvante, fie că este vorba de chimioteratie sau
hormonoterapie datorită rarităţii acestor cancere.
Ţinându-se seama de vârsta deseori înaintată, de prezenţa unor afecţiuni
cronice şi de frecvenţa crescută a pozitivităţii receptorilor, tratamentul adiacent ar
putea consta în terapie antiestrogenică.
Chimioterapia se face la pacienţii tineri N+ sau Rh- aceştia scăpând de
hormonoterapie în faza metastatică. Datorită rarităţii afecţiunii au fost făcute până în
prezent puţine studii randomizate pentru a putea răspunde la aceste întrebări.
 Concluzii
Cancerul de sân la bărbaţi este o afecţiune rară. Fiind important un diagnostic
precoce trebuie să investigăm bine orice tumefacţie mamară la bărbaţi care au în jur
de 60 ani. Trebuie făcută o mamografie completată eventual de o ecografie când ne
confruntăm cu orice tumefacţie mamară la bărbaţi peste 50-60 ani.
Cancerul de sân la bărbat beneficiază de pe urma progresului cercetărilor în
domeniul sânului feminin. Aceste cercetări necesită o colaborare multidisciplinară în
care radiologii ocupă un loc fundamental.

100
Ca şi la femei, poate surveni bilateralizarea simultană sau succesivă,
supravegherea clinică şi mamografică fiind foarte importante.

ECOGRAFIA Şl MAMOGRAFIA ÎN SUPRAVEGHEREA SÂNULUI OPERAT

Este indubitabil că în ultimii ani asistăm la o creştere semnificativă, totuşi


insuficientă, a examenelor imagistice ale sânului prin participarea unui număr tot
mai mare din populaţia feminină, probabil prin creşterea educaţiei sanitare. Pe de
altă parte, avem aparatură mai performantă ( mamograf şi ecograf competitive )
care pot identifica leziuni nepalpabile sau de mici dimensiuni.Creşterea numărului
de biopsii în scop diagnostic şi tratamentele conservatoare pun chirurgii să
realizeze un abord estetic, uneori la distanţă de leziune şi să remodeleze sânul.
Trebuie deci cunoscută tehnica operatorie pentru a putea apoi analiza imaginea
post terapeutică.

Modificările precoce şi complicaţiile intervenţiilor chirurgicale


COMPLICAŢll POST OPERATORII PRECOCE

30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
hematom abces limfocel epans.post
op..

Sensibilitatea ecografiei în detectarea complicaţiilor precoce după excereză


parţială este net superioară mamografiei, ecografia permiţând caracterizarea lor în
95 % din cazuri.
Mamografia este rar indicată în perioada postoperatorie imediată atâta timp cât
cicatricea este indurată şi sensibilă. sară evacuarea.
Supravegherea ulterioară
Scopul urmăririi tardive a sânului operat este diagnosticul precoce al recidivelor.
În cazuistica noastră, avem în urmărire 35 de paciente cu mastectomie sectorială
pentru carcinoame în urmă cu cel puţin un an, 33 dintre ele au făcut şi radioterapie.
Ele au fost urmărite mamografic şi ecografic. Indicaţia clinică pentru examinările
imagistice a fost suspiciunea de recidivă, mastodinie importantă persistentă sau
mastita.
Examenul clinic pune diagnostic corect la 2 din cele 7 cazuri de recidivă.
Mamografia a fost corectă la 5 din 7 cazuri iar ecografia a diagnosticat 4 din 7

101
recidive, un caz fiind incert ecografic. Ecografia nu a diagnosticat cele 2 cazuri cu
microcalcificări.
Cu privire la alte sechele post operatorii, ecografia a evidenţiat 15 închistări
lichidiene pericicatriciale de mici dimensiuni, 2 închistări lichidiene de dimensiuni
importante şi 1 abces.
Examenul mamografic nu poate individualiza micile revărsate lichidiene
intraparenchimatoase. Abcesul, cauza unei opacităţi de structură a mamelei, nu a
fost identificat prin mamografie.
La cele 35 de paciente urmărite, ecografia, cu limitele sale ( microcalcificările ), a
fost benefică. Din contră, opacităţile structurale difuze ale sânului nu au putut fi
corect diagnosticate radiologic în 28,2 % din cazuri. De aici concluzia ca
mamografia, mai ales în perioada de după intervenţia chirurgicală şi după
radioterapie, are mari limite; în această perioadă, staza limfatică secundară
traumatismului chirurgical sau terapiei iradiante, constituie un important obstacol
pentru explorarea mamografică.
DISCUŢII
Medicul radioimagist este deosebit de important în evaluarea sânului post
chirurgical şi / sau post radioterapie. Examenul clinic are scopul de a supraveghea
şi indica examenul imagistic.
Imagistica va avea două obiective:
o Diagnosticul recidivei neoplazice, în general pericicatriciale, şi a o
diferenţia de fenomenul de fibro-cicatrizare.
o Evaluarea, în ansamblu, a sânilor pentru a exclude noi tumori primare sau
metastatice.
ECO SI MAMO IN URMARIREA SANULUI IRADIAT
Radioterapia antrenează modificări care se aseamănă cu cele datorate
chirurgiei. Edemul şi reacţia inflamatorie sunt în apogeu la sfârşitul unei iradieri şi
regresează apoi în câteva luni. Mamografic, sânul este global mărit în volum, mai
dens; pielea este îngroşată, edemul planurilor superfi-ciale realizează o tramă
reticulară la nivelul lamei grăsoase anterioare care ia un aspect de grilaj. Trama
conjunctivă pare a fi fluu şi îngroşată. Aceste aspecte predomină la nivelul regiunii
centrale şi inferioare. Ele sunt cu atât mai importante cu cât doza a fost mai mare şi
dacă s-a făcut chimioterapie asociată. Ecografia nu este jenată de efectul
radioterapiei; cea mai mare densitate a conjunctivului şi aplatizarea contrastului
grăsos pot, din contră, uşura analiza ecografică.
Dacă ecografia este superioară mamografiei pentru a identifica şi caracteriza
complicaţiile şi remanierile benigne după tratamentul conservator, ea rămâne mai
puţin performantă pentru decelarea recidivelor maligne. În acelaşi timp, datorită
ameliorării tehnologice care permite o înaltă rezoluţie geometrică în ecografia
mamară, ea are un rol tot mai important atunci când bilanţul radio clinic este pus în
dificultate, în mod particular în cazul recidivelor nodulare fără calcificări în sânul
dens.
Ecografia, atunci când permite vizualizarea lacunei în sânul remaniat post
terapeutic, este examenul cel mai precis şi, în plus, foarte simplu pentru ghidarea
puncţiei sau a microbiopsiei ghidate.

102
Ecografia prezintă în acelaşi timp anumite limite: atenuarea posterioară a
cicatricei poate simula un cancer sau masca o anomalie malignă. De asemenea,
trebuie subliniat că ecografia are un caracter medic - material dependent, deci este
o metodă de importanţă limitată atât timp cât nu exista, ca în mamografie,
posibilitatea unei a 2-a citiri de către un alt expert.

STRATEGIA DECIZIONALĂ
Posibilităţile financiare restrânse ale sănătăţii publice fac ca ţări chiar
industrializate să nu-şi poată permite sa angajeze resurse ale colectivităţii în acţiuni
de sănătate neevaluate şi care nu şi-au demonstrat utilitatea în materie de
supravieţuire şi / sau de confort. Supravegherea după tratament al unui cancer de
sân face parte din conceptele vis-a-vis de care, de obicei, prescrierea trebuie
evaluată ( 18 ). Pare evident că în etapa actuală a posibilităţilor noastre terapeutice,
detectarea precoce a maladiei metastatice nu are o incidenţă favorabilă în materie
de supravieţuire şi că examinările care trebuie practicate de rutină ( radiografia
pulmonară, bilanţul biologic, scintigrafia osoasă, ecografia hepatică ), nu sunt nici
rentabile nici utile; anticiparea diagnosticului prin markeri biologici nu şi-a facut,
încă, proba eficacităţii sale. Din contră, este unanim admis că diagnosticul precoce
al unei reprize evolutive locale accesibile unei chirurgii cu intenţie curativă este
singurul lucru util pentru pacientă. Diagnosticul precoce al unei recidive locale
infraclinice, prin metode imagistice, este urmat de o netă ameliorare a supravieţuirii
la 5 ani în raport cu supravietuirea după diagnosticul clinic ( 50 % faţă de 11 % ).
Examenul clinic şi mamografia sunt, deci, singurele examene care sunt propuse de
rutină în supravegherea cancerului de sân tratat.
În acest context, indicaţiile ecografiei, ca examen complementar mamografiei,
nu trebuie să fie sistematice dar trebuie să fie bine precizate.
Supravegherea ulterioară
Imagistica nu are loc în supravegherea post mastectomie radicală. După
tratamentul conservator se poate propune un examen clinic şi mamografic la fiecare
6 luni în primii 2 ani, apoi anual ( fără a fi uitat sânul contralateral ). Indicaţia
ecografiei, de secundă intenţie, nu trebuie să fie sistematică. În acelaşi timp, dacă
există dificultăţi de analiză a mamografiei, fie datorită densităţii sânului, fie datorită
intensităţii sechelelor post terapeutice, fie pentru că există o disociere radio - clinică,
ecografia trebuie practicată. În toate cazurile cu dificultăţi de analiză se poate deci
propune, de o manieră destul de sistematică, efectuarea acestor examinări de 2 ori
pe an în primii 2 ani, iar apoi anual.
Strategia diagnostică asociind examenul clinic şi mamografic cu sau fără
ecografie, cu sau fără puncţie dirijată, permite rezolvarea în cvasi-totalitate a
problemelor puse de sânul operat sau iradiat.
EXPLORAREA IMAGISTICĂ A PROTEZELOR MAMARE
În ultimul timp, şi în Timişoara, la Clinica de Chirurgie Plastică, s-au efectuat
intervenţii estetice de micşorare/ mărire a sânului prin implantarea de proteze semi
umplute, gonflabile sau cu lambou muscular.
Prezenţa protezei jenează examenul mamografic.
Ecografia este uşor de realizat. Ecografic se pot decela:

103
 ruptura implantului; formaţiuni nodulare anecogene în ţesutul mamar periprotetic
nedepresibile de presiune ( spre deosebire de colecţiile lichidiene periprotetice);
 ecografia identifică doar colecţiile de dimensiuni mari. Ea pune diagnosticul în
epanşamentele precoce, hematom, limfocel sau serozitate inflamatorie ( colecţie
transsonică periprotetică deformabilă );
 ecografia este, în fine, utilă în diagnosticul mastopatiilor benigne sau maligne.
Ea va putea, eventual, preciza natura unei opacităţi de pe mamografie;
 ecografia nu va evidenţia microcalcificările.

Radiologie intervenţională la sân

Realizarea radiografiilor de depistare duce la descoperirea unor anomalii care


nu corespund toate cancerelor. Chiar dacă analiza semiologică face posibilă trierea
acestor imagini, o caracterizare exactă nu este întotdeauna posibilă doar pe baza
criteriilor mamografice. Nu toate imaginile neclare pot fi repetate, datorită
caracterului invaziv, necesitării spitalizării şi costului intervenţiei. Supravegherea
poate produce anxietate pacientei şi poate sta la originea unui diagnostic întârziat,
în special dacă pacienta nu se supune examinărilor de control propuse. Prelevările
sub ghidaj imagistic permit punerea unui diagnostic citologic sau histologic printr-o
metodă mai puţin agresivă şi costisitoare în raport cu biopsia chirurgicală. În funcţie
de vizibilitatea leziunii şi de materialul disponibil, pot fi utilizate diferite sisteme de
ghidaj.
Mijloace de ghidare
Palparea
 masă bine identificată poate fi puncţionată clinic, dar un ghidaj ecografic permite
un ghidaj precis dacă leziunea este dificil de reperat sau pentru verificarea
evacuării complete a conţinutului unui chist cloazonat. Unele anomalii palpabile
pot să nu aibă nici o expresie mamografică sau ecografică şi nu pot fi
puncţionate decât ghidându-se prin palpare.
Ecografia
Dacă leziunea este vizibilă ecografic, această metodă este uşor de utilizat
pentru a ghida o prelevare. Aceasta se referă în special la imaginile nodulare şi în
anumite cazuri chiar şi microcalcificările grupate pot fi regăsite în ecografie şi
prelevate prin acest mod de ghidaj.
Avantajele în raport cu ghidajul mamografic sunt reprezentate de rapiditatea
instalării şi de disponibilitatea materialului.
Inconvenientul semnalat este următorul: datorită absenţei imobilizării sânului,
introducerea acului poate antrena deplasarea leziunii de examinat, dar controlul
echoscopic făcut la timp permite corectarea traictoriei.
Mamografia
Doar sistemele stereotaxice permit un ghidaj precis.
În prezent există 2 tipuri de aparate de stereotaxie:
o sistemele care sunt adaptate unui mamograf convenţional cu ajutorul
cărora biopsia poate fi făcută pacientei în poziţie aşezat sau în decubit
lateral.

104
o sistemele specialefăcute pentru stereotaxie, care nu pot fi utilizate în
realizarea mamografiilor diagnostice, cu ajutorul acestora făcându-se
biopsia în procubitus. Sânul este trecut printr-un orificiu al mesei de
examinare. Ele permit o utilizare uşoară a dispozitivelor de prelevare
macrobiopsice care pot fi utilizate pentru sisteme adaptabile cu ajutorul
unui suport complementar.
Fiecare tip de sistem are avantaje şi dezavantaje.
Al doilea tip de sistem are avantajul că permit o mai bună imobilizare a pacientei
în timpul procedurii şi evitarea reacţiilor vagale. Neajunsul lor priveşte leziunile
profunde apropiate de peretele toracic şi poziţia prelungită (procubitus) care nu este
confortabil pentru paciente. Sunt costisitoare, necesită un loc spaţios şi nu pot fi
utilizate decât pentru stereotaxie.
Majoritatea sistemelor actuale de stereotaxie sunt dotate cu un sistem de primire
directă a imaginilor numerice ceea ce reduce durata procedurii. Numerotarea
permite manipularea imaginilor, fiind posibilă îmbunătăţirea vizualizării leziunilor în
special a microcalcificărilor prin optimizarea scalei de contrast, a luminozităţii,
posibilitatea de mărire şi de accentuare a contururilor.
Ghidajul stereotaxic are limite:
o legate de leziuni:
• mărime
• topografie- leziunile apropiate de peretele toracic sau situate în
prelungirea axilară nu sunt accesibile
• profunzime- o marjă de securitate este necesară în spatele
leziunii
• vizibilitate- rezoluţia spaţială şi contrastul sunt diferite pentru
imaginile numerice şi pentru imaginile standard în cuplul ecran-film; unele
o microcalcificări sau opacităţi mai puţin dense pot să nu fie regăsite în
clişeul numeric de reperare
o legate de pacientă:
• mărimea (grosimea) sânului comprimat trebuie să fie suficientă
pentru a realiza procedura
• pacienta trebuie să poată să suporte fizic şi psihic procedura,
poziţia şi imobilizarea, acestea nefiind deloc confortabile
Materialul de prelevare
→ Ac fin
Analizate de citologi experimentaţi, puncţiile citologice cu ac fin permit o
caracterizare a imaginilor nodulare. Sunt utilizate în cazul leziunilor vizibile la
ecograf datorită simplităţii realizării lor. Ele reprezintă deseori prima şi singura etapă
în caracterizarea unui chist sau a unui fibroadenom.
În caz de malignitate, ele nu permit identificarea caracterului invaziv sau in situ
al unei leziuni. Prelevarea se realizează cu un ac tip intramuscular prin aspiraţie. În
acest caz utilizarea unui pistolet port-seringă facilitează realizarea manevrei.
→ Ac pentru prelevarea materialului histologic
Permit prelevarea unui fragment tisular pentru analiza histologică. Calibrul acelor
poate varia de la 20G (1mm) la 14G (2,1mm) sau 12G. Acele de 14G dau cele mai
bune rezultate comparativ cu acele de calibru mai mic. În leziunile fibroase

105
prelevate sub ecografie, utilizarea acelelor de 18G sau 16G pot permite o mai bună
penetrare în ţesut. Pentru microcalcificări este dovedit faptul că trebuie utilizat un
calibru de cel puţin 14G pentru a avea rezultate. Aceste ace sunt utilizate cu
pistoleţi automaţi. Cele două mişcări succesive ale acului se realizează cu rapiditate
şi putere datorită unui resort. Un minim de 3 pasaje este recomandat într-o masă şi
mini 6-10 sunt necesare pentru a aprecia o zonă de microcalcificări.
→ Sisteme asistate de aspiraţie
Noi sisteme de prelevări (Mannotome, BreastCare, Mibb Tyco) permit
extragerea unor multiple mostre tisulare mai voluminoase şi de o calitate mai bună
printr-un singur punct de intrare cutanată şi o singură penetrare a acului.
Aspiraţia atrage ţesutul mamar care trebuie prelevat, acesta este apoi secţionat
cu o lamă cilindrică printr-o mişcare de rotaţie. Aceste dispozitive au fost iniţial
utilizate cu ac de 14G, apoi cu ac de 11G şi 8G (diametru de 4mm). O leziune de
mărime mică (opacitate sau microcalcificare) poate fi extrasă în totalitate prin
prelevări, fapt care simplifică supravegherea. Este deci necesară amplasarea unui
reper metalic în vederea unei eventuale reperări preoperatorii ulterioare.
 Materiale de biopsie
Sistemele recente permit prelevarea de ţesut cu diametru 50-20mm (ABBI,
Tyco) sau de 15mm (SITE SELECT, BREAST CARE).
După reperarea stereotaxică o lamă cilindrică este fixată în acel loc. Un fir
metalic în buclă secţionează partea distală a fragmentului cilindric.
Avantajul acestor sisteme:
• Comparativ cu o biopsie chirurgicală sub anestezie generală:
o prelevarea se face în ambulatoriu fără anestezie generală, este
nedureroasă;
o ghidajul şi controlul mamografic preoperator permite o prelevare precisă;
o costul global mai mic;
o timpul de indisponibilitate socio-profesională redus.
• Comparativ cu prelevarea stereotaxică cu ac:
o permite extragerea completă a leziunii de talie mică;
o analiza se va face asupra întregii leziuni şi a ceea ce o înconjoară;
Aceasta permite:
o reducerea riscurilor de subestimare histologică;
o reducerea indicaţiilor de biopsie complementară;
o dispensarea de supraveghere mamografică.
Dezavantaje
• Comparativ cu biopsia chirurgicală sub anestezie:
o leziunea trebuie să fie compatibilă cu procedura;
o poziţia inconfortabilă: unele paciente preferă intervenţia sub anestezie;
o alegerea căii de abordare este limitată de tehnică.
• Comparativ cu prelevările stereotaxice cu ac:
o procedura este foarte invazivă, dar mai bine tolerată;
o complicaţiile sunt mai frecvente (hematoame);
o cantitatea de ţesut sănătos prelevat este mai mare, cee ce poate avea
consecinţe estetice;

106
o cicatricea este puţin mai mare.
Indicaţii
Trebuie făcută o selecţie a imaginilor care necesită o prelevare şi o alegere a
materialelor de prelevare.
Opacitate nodulară
Dacă la ecografie imaginea poate corespunde fie unui chist, fie unui
fibroadenom, o simplă puncţie cu ac fin ghidat de ecografie stabileşte diagnosticul.
Dacă nodulul este solid, pot fi făcute şi microbiopsii ghidate ecografic pentru a
obţine o caracterizare histologică. Dacă leziunea nu este vizibilă la ecografie,
prelevările pot fi ghidate prin stereotaxie.
Prelevările asistate prin aspiraţie pot reprezenta o alternativă dar nu s-a dovedit
că această metodă ar fi mai eficientă decât microbiopsiile a căror rezultate sunt
excelente.
Obţinerea unui diagnostic histologic are mai multe avantaje. În cazul unei leziuni
benigne, permite punerea unui diagnostic precis.
În cazul unei leziuni maligne, diagnosticul histologic preoperator permite
îmbunătăţirea actului terapeutic. Determinarea caracterului invaziv al tumorii
permite dispensarea de examenul extemporaneu şi realizarea evidării în aceaşi
timpi operatori.
Confirmarea existenţei unei leziuni multifocale sau extinse sau a unei recidive
într-un sân tratat determină indicarea unei mastectomii imediate.
Dacă chimioterapia neo-adjuvantă este întrevăzută în faţa unei tumori
neaccesibile rapid, microbiopsia, eventual ghidată prin ecografie permite un
diagnostic histologic şi o evaluare a receptorilor hormonali.
IMAGINE STELATĂ
Dacă nu este identificat un centru dens prin mamografie sau ecografie se
recomandă efectuarea unei exereze chirurgicale a întregii imagini pentru că un
nodul carcinomatos intracanalar poate fi dificil de identificat doar cu ajutorul
prelevărilor parcelare. Dacă imaginea stelară este de talie mică (<10mm), o biopsie
stereotaxică ABBI sau site select poate fi o alternativă.
Microcalcificări
Citopuncţia cu ac fin sau microbiopsiile cu ac de calibru mic nu permit obţinerea
unui diagnostic fiabil al microcalcificărilor. Microbiopsiile cu ac de 14G sunt eficace
dacă se obţin eşantioane reprezentative şi dacă rezultatele histologice sunt
interpretate în corelaţie cu aspectul mamografic.
Dacă se dispune de un sistem sistat de aspiraţie, este de preferat prelevarea
microcalcificărilor cu acesta. Interesul de a obţine un diagnostic histologic al
micocalcificărilor este acelaşi ca pentru imaginile nodulare. În microcalcificri, ne
confruntăm mai des cu leziuni la limită (hiperplazie atipică). Dacă se obţine un
asemenea diagnostic printr-o microbiopsie sau o prelevare asistată prin aspiraţie,
se recomandă efectuarea unei exereze chirurgicale pentru că se poate asocia cu
leziuni maligne. Această subestimare este mai puţin frecventă în cazul sistemelor
asistate prin aspiraţie (în jur de 10% din cazuri) decât în cazul microbiopsiilor cu
pistolet (50%). Ea nu exită în biopsiile stereotaxice.

107
Se poate realiza de asemenea o subevaluare a leziunilor invazive asociate
leziunilor intracanalare în care doar cancerul in situ este identificat microbiopsiile cu
ac.
Concluzii
Dezvoltarea acestor tehnici intervenţionale dă un loc important radiologului în
bilanţul diagnostic a leziunilor mamare infraclinice, iar această evoluţie trebuie să
se integreze într-un demers pluridisciplinar.
Deciziile sunt luate într-o manieră colegială între radiologi, chirurgi,
anatomopatologi, ginecologi şi alţi clinicieni. Informarea pacientei şi luarea în
considerare a preferinţelor ei sunt elemente importante în egalămăsură.
Descrierea prelevărilor percutanate prin stereotaxie pe masa radiologică
MIBB/ABBI: indicaţii, contraindicaţii, rezultate.
Caracterul invaziv, spitalizarea, costul sunt deseori asociate actului exereză -
biopsie chirurgicală.
Dezvoltarea imagisticii leziunilor infraclinice stă la originea apariţiei unei
alternative la exereză - biopsie. Este vorba de micro sau macrobiopsii care
desemnează prelevări practicate în ambulatoriu şi ghidate imagistic. Prelevările
variază în funcţie de tipul de imagistică utilizat pentru ghidaj şi în funcţie de
materialul pe care il adoptăm, în vederea extragerii de fragmente a glandei mamare.
Distingem între ceea ce se relevă din ghidaj şi ceea ce priveşte materialul de
prelevat.

Ceea ce se relevă din ghidaj


 Ecografia - această tehnică permite vizualizarea anomaliilor. Imaginile nodulare,
microcalcificările nu au traducere ecografică.
Cel mai adesea, localizarea în spaţiu a unei leziuni infraclinice se face cu
ajutorul stereotaxiei mamare. Se determină astfel coordonatele punctului care
trebuie puncţionat pe sân, plecând de la clişee centrate cu un unghi de înclinare a
tubului simetric în raport cu perpendiculara la plan a receptorului imaginii.
Trei concepte diferite de ghidaj prin aparat stereotaxic sunt propuse:
 În stereotaxia accesorie anologică : dificultatea şi costul sunt reduse pentru că
se realizează adaptarea la un mamograf. Pacienta este aşezată sau în decubit
lateral. Inconvenientele se leagă de confortul scăzut atât pentru manipulare care
este mai lungă cât şi pentru pacientă care asistă la fiecare etapă. Reprezintă un
factor de anxitate şi de lipotimie pe parcursul actului.
 În stereotaxia accesorie numerică , imaginile se obţin mai rapid. Inconvenientele
sunt legate de costurile dispozitivelor şi de insuficienţa confortului pentru
pacientă.
 Mesele dedicate acestora vin din SUA. Ele ilustează grija pentru dezvoltarea
metodelor alternative ambulatorii. Cea mai mare ameliorare ţin de confortul
pacientei care se întinde pe burtă pe masă şi nu mai vede aparatele care se
găsesc pe masă. Timpul examinării este redus. La aceste mese pot fi adaptate o
mare gamă de tehnici. Inconvenientele acestor mese ţin de costul lor şi dacă
procedura de prelevare este ceva mai lungă confortul scade datorită rigidităţii
anumitor elemente ale mesei. Două mese sunt distribuite: FISCHER şi LORAD.
II Materialele prelevărilor

108
Ne vom referi doar la dispozitivele care permit o prelevare tisulară, chiar dacă
citopuncţia cu ac fin a demonstrat utilitatea sa, facilitatea ei de a fi pusă în prectică.
Microbiopsiile standard utilizează ace .... dezvoltate din acele Tru Cut. Ele pot fi
acţionate prin pistoleţi automaţi. Calibrul acelor disponibile variază de la 21 la 12G,
iar cantitatea de prelevare variază între 10 şi 25mm.
Prelevările microbioptice cu pistolet automat pot fi practicate sub ecografie sau
sub stereotaxie. Chiar cu o tehnică riguroasă pot apărea efecte negative datorită
microcalcificărilor.
Pentru a creşte fiabilitatea echipele americane au dezvoltat din 1995 sisteme
care asociază o aspiraţie prin vid a ţesutului mamar prelevat cu ajutorul unui ac prin
stereotaxie. Două concepte principale au fost dezvoltate: Mammotomul şi MIBB.
● Mammmotomul poate fi utilizat pe o masă specială (Fischer) şi sub ecografie. El
permite realizarea prin puncţie a unor prelevări multiple cu un ac coaxial de 14 sau
11G, în unghi de 360°.
● MIBB (biopsie minimal invazivă a sânului) este realizată pe masa Lorad. Permite
realizarea unor prelevări multiple de 3mm grosime şi 2cm lungime. Se utilizează ac
de 8G care se întoarce la 360°, asistat de un vid şi o lamă cilindrică euimat printr-o
mişcare de rotaţie.
Caracterul fragmentat al materialului obţinut poate îngreuna evaluarea precisă a
taliei leziunii, precum şi interpretarea analizei marginilor. Imaginea este de talie
mică dar dispariţia sa la sfârşitul procedurii nu-i conferă valoare terapeutică în
patologia neoplazică. Un reper metalic poate fi pus în acel loc pentru a ghida o
eventuală intervenţie chirurgicală ulterioară. Aceste sisteme sunt mai scumpe
comparativ cu microbiopsiile standard, pentru că este nevoie de acea masă
specială. Posibila apariţie a unui hematom trebuie adusă în atenţia pacientei.
Pentru a se reduce riscurile subestimării histologice şi pentru a oferi o alternativă
ambulatorie exerezei - biopsiei chirurgicale s-au dezvoltat proceduri ale
macrobiopsiei. Este vorba de acte chirurgicale practicate sub anestezie locală cu o
incizie cutanată. Pentru această intervenţie este nevoie de o sală specială. Sunt
propuse două proceduri: ABBI (Biopsie avansată a sânului) şi SITE SELECT.
• Sistemul ABBI este ataşat unei mese speciale Lorad. Datorită unui pistolet cu
canulă de diametrul 5, 10, 15 sau 20mm el permite extragerea unui cilindru de
glandă mamară începând din regiunea subcutanată până în punctul extrem de
introducere a canulei, sistemul stereotaxic asigură fiabilitatea exerezei anomaliei
infraclinice conţinută în cilindrul gladular.O ansă diatermică permite secţionarea
apoi cauterizarea cilindrului glandular. Acest sistem este agreat ca metodă de
diagnostic de FDA. Rămâne să fie evaluat în timp ca opţiune terapeutică.
• Sistemul SITE SELECT este ataşat la o masă Lorad şi presupune utilzarea unei
canule non motorizate de 15 sau 25mm diametru. Diferenţa faţă de precedentul
este că permite prelevarea unei părţi cilindrice glandulare începând din punctul de
penetrare cutanată, ceea ce ne poate fi un lucru apreciabil în cazul unei leziuni
situate profund în sân.
Comparativ cu prelevarea stereotaxică, fie prin MIBB sau Mammotom fiabilitatea
macrobiopsiilor este încă mai bună.
Dacă este vorba de o tumoră benignă procedura este suficientă.

109
Dacă este vorba de cancer, trebuie continuat tratamentul, în principui trebuie
intervenit într-o manieră convenţională.
Faptul că se poate aprecia întreaga leziune şi ceea ce o înconjoară, permite
reducerea riscului subestimării histologice pentru leziunile la limită (hiperplazia
canalară atipică). Este o alternativă sigură comparativ cu biopsia chirurgicală
complemantară şi supravegherea radiologică.
Aceste tehnici au anumite limite care sunt legate de leziune sau de pacientă.
Factorii limitanţi ai leziunii sunt mărimea (<10 sau 15mm), topografia, proximitatea
peretelui toracic, prelungirea axilară şi vizibilitatea pentru anumite imagini puţin
dense. Factorii care se leagă de pacientă sunt: grosimea sânului comprimat care
pentru sistemul ABBI trebuie să fie mai mare sau egală cu 26mm şi pe de altă parte
menţionarea unei poziţii în procubitus mai mult sau mai puţin prelungită.
Inconvenientele macrobiopsiilor
o costul materialului, participarea unei întregi echipe
o necesitatea selecţiei zonei vizate de o echipă pluridisciplinară
o prezenţa cicatricii
Avantajele se legă direct de calitatea indicaţiei întrevăzută sub forma unei
alternative ambulatorii exerezei - biopsiei. Inconfortul relativ al procedurii care
uneori durează este uitat datorită rezultatelor bune. Un avantaj indirect este
reprezentat de luarea în grijă de o pluridisciplinară de senologie.
III Rezultate
1.Experienţa prelăvărilor asistate prin aspiraţie MIB sau CAV
Centrul Alexis Yantrin dispune de un sistem de recoltare prin aspiraţie de tip
MIBB. Din 01.1999 până în 10.2000, au fost efectuate 99 de intervenţii la 95
paciente. În 90 de cazuri, era vorba de grupare de microcalcificări. În 9 cazuri era
vorba de opacităţi dar în acest tip de imagine, se realizează de preferat microbiopsii
cu pistolet ghidat ecografic, datorită faptului că opacitatea are traducere ecografică
bine identificabilă şi ghidate prin stereotaxie pe o masă specială chiar dacă nu e
cazul.
Microcalcificările erau de tipul I într-un caz, de tip II în 11 cazuri, de tip III în 32
cazuri, de tip IV în 34 cazuri şi de tip V în 12 cazuri.
Numărul mediu de prelevări dintr-un focar era de 13,7 (3 la 36).
Un control mamografic a fost efectuat sistematic la sfârşitul procedurii. O
dispariţie completă a microcalcificărilor a fost constatată în 32 de cazuri şi un reper
metalic a fost pus în 25 cazuri.
Un control radiografic a fragmentelor prelevate a fost realizat: microcalcificările
erau vizibile în 87 cazuri (96,7%) histologic, prelevările corespundeau leziunilor
benigne 47 (52,2%), 12 hiperplazii atipice (13,3%) şi 31 leziuni maligne (34,5%)
dintre care 8 carcinoame invazive (8,9%), 5 microinvazive (5,5%) şi 8 carcinoame
intracanalare (20%).
La acea vreme o intervenţie chirurgicală a fost realizată în 25 de cazuri.
Diagnosticul de benignitate sau malignitate a fost confirmat de histologia
fragmentului prelevat în 24 de cazuri. Nu s-a produs decât o eroare. A fost vorba de
un mic grup de microcalcificări de 7mm diametru. Au fost realizate 13 prelevări.
Analiza histologică a identificat un ţesut fibro-adipos cu rare structuri epiteliale
fără microcalcificări.

110
În două cazuri prelevările asistate de aspiraţie nu au permis identificarea decât a
leziunilor carcinomului intracanalar în timp ce leziunile invazive au fost regăsite prin
biopsia chirurgicală: era vorba de un carcinom canalar asociat cu numeroase
carcinoame intracanalare şi cu un carcinom canalar microinvaziv de tip tubulos de
0,1cm.
Procedura a fost bine tolerată în majoritatea cazurilor. Dureri au fost semnalate
în 5 cazuri. O sângerare importantă a fost constatată în 9 cazuri dar nu s-a ajuns la
un drenaj chirurgical. O durere vagală a apărut în 3 cazuri în cursul procedurii, dar
nu a împiedicat realizarea prelevărilor.
2 Experienţa naţională a macrobiopsiilor ABBI
Dr. Feiller de la Centrul Jean Perrir a sintetizat experienţa franceză privind
utilizarea sistemului ABBI în 4 centre.
Între aprilie 1997 şi aprilie 2000, 363 de proceduri au fost realizate la paciente cu
vârsta medie de 57 ani (25-87 ani) pentru microcalcificări în 272 cazuri (75%) şi
opacităţi în 91 cazuri (25%). Au fost utilzate canule de 15 sau 20mm în majoritatea
cazurilor (93%).
Excizia completă a anomaliei a putut fi obţinută în 359 cazuri (98,9%).
Procedura s-a derulat fără dificulate în 321 cazuri. Când a apărut o problemă
aceasta s-a datorat sistemului de secţionare a extremităţii profunde a prelevării.
Durata medie a fost de 60 minute, 25 de paciente (7%) s-au plâns de dureri în
timpul procedurii, 18 au prezentat o durere vagală. N-a fost necesară nici o
intervenţie chirurgicală datorată complicaţiilor.
Pentru 98 de leziuni maligne, locurile exciziei se găseau la mai puţin de 1mm de
leziune, în 67 cazuri l (68%) fiind necesară o altă intervenţie chirurgicală.
 leziune neoplazică reziduală a fost regăsită în două sfreturi din cazuri. În 3
cazuri un carcinom invaziv a fost regăsit în piesa chirrgicală în timp ce un
carcinom intracanalar a fost identificat în piesa ABBI.
Aceste consatări subliniază necesitatea unor prelevări complementare în cazul
unei leziuni maligne.
În concluzie
Evantaiul mijloacelor de evaluare histologică a unei anomalii mamare infraclinice
se diversifică: microbiopsie standard cu pistolet, microbiopsie pe masă specială
±asiastată prin vid sau mammometru, sub ecografie, microbiopsie. Apropierea
pluridisciplinară a acestor anomalii permite creşterea fiabilităţii şi oferirea unei
alternative.

Supravegherea cancerului de sân sub tratament medical

Tumorile mari (>3cm) sau tumorile cu creştere rapidă, precum şi carcinoamele


inflamatorii beneficiază de chimioterapie neo-adjuvantă şi chiar de hormonoterapie
neo-adjuvantă. Aceste tratamente vor fi completate mai mult sau mai puţin, în
funcţie de circumstanţe, cu un tratament chirurgical şi/sau radioterapie secundară.
Răspunsul la chimioterapie este primordial şi este un factor de prognostic foarte
important; el influenţează printre altele, tratamentele ulterioare şi tipul de
chimioterapie post-operator. Un răspuns tumoral complet la chimioterapia neo-
adjuvantă creşte supravieţuirea la aceşti bolnavi, deşi aceasta încă se mai discută.

111
Elementul predictiv cel mai important a fost absenţa din punct de vedere
macroscopic a tumorii reziduale, resturile microscopice limitate nu intervin în nici un
fel sistematic, atunci când sunt practic constante şi se regăsesc în 95% din
răspunsurile clinice complete. Un excelent răspuns terapeutic este dificil prin
absenţa completă a masei tumorale macroscopic sau prin prezenţa unei mase
fibroase conţinând numai celule tumorale degenerate. Cel mai mare interes al
acestui tratament neo-adjuvant este să dizolve tumora iniţială, pentru a putea spera
la un tratament conservator şi a evita astfel mastectomia. Eficacitatea acestor
terapii curative sau paleative trebuie să fie controlată prin imagistică. Aceasta din
urmă joacă un rol important, căci în aproximativ 35% din cazuri, există discordanţă
între evaluarea clinică şi rezultatele mamografice.
Examenul clinic
Palparea unei mase fibroase şi necrotice poate da impresia unei mase tumorale
reziduale.
În studiul lui Fedman, în 45% din răspunsurile clinice complete există o tumoră
la examenul histologic şi invers, la 60% din pacienţi fără rezidu la examenul
histologic au avut un răspuns clinic incomplet. Rezultatele sunt confirmate şi de alte
studii. Tumorile în pusee evolutive sunt greu accesibile examenului clinic şi regresia
fenomenelor inflamatorii este adesea singurul element obiectiv atunci când masa
tumorală se modifică puţin. De asemenea pentru adenopatii, sensibilitatea
examenului clinic pentru diagnosticul de invazie galglionară este slabă, deoarece
este de aproximativ 50%.

Imagistica convenţională: mamografia şi ecografia

Definim ca un răspuns complet dispariţia totală a leziunii la tehnicile imagistice şi


ca un răspuns parţial o reducere cu 50% sau mai mult a leziunii.
Alegerea metodei imagistice pentru evoluarea regresiei tumorale depinde de
tipul radiologic de cancer mamar.
În toate cazurile trebuie urmăriţi următorii parametrii:
- volumul tumoral;
- densitatea tumorală;
- marginile (conturul);
- microcalcificările;
- îngroşarea cutanată şi edemul.
• Volumul tumoral
Măsurarea a două din cele mai mari diametre este metoda care ne permite să
apreciem cel mai bine volumul tumoral.
În leziunile cu spiculi, trebuie să luăm în măsură diametrul centrului dens şi nu
cel al spiculilor.
Ecografia, cu noua aparatură, va fi superioară examenului clinic şi mamografic,
aprecierea volumului tumoral este cu atât mai exact cu cât tumora este mai
hipoecogenă şi dacă este vorba de o opacitate flu sau distorsionare arhitecturală.
• Densitatea tumorală

112
Această densitate diminuă progresiv. În caz de biopsie, această densitate poate
fi falsă. Ecografia ne permite să apreciem mai bine zonele de necroză
intratumorale.
• Contururile
Persistă adesea o imagine reziduală fibroasă.
• Microcalcificările
La începutul tratamentelor, aceste microcalcificări maligne devin adesea mult
mai evidente producând regresia densităţii tumorale. Ele se răresc în câteva
săptămâni. Persistenţa lor, nu indică în mod obligatoriu persistenţa unui focar
tumoral, cum dovedesc şi examenele histologice. Câteodată calcificările sunt
nontumorale (citosteatonecroză).
• Îngroşarea cutanată şi edemul
Bine apreciate prin ecografia de înaltă frecvenţă, semnificaţia lor prognostică
este fundamentală, căci ele sugerează invadarea limfatică cutanată şi interstiţială.
În ceea ce priveşte adenopatia, ecografia este examenul de elecţie pentru
supravegherea ariilor ganglionare superficiale şi pentru depistarea adenopatiilor
subclaviculare considerate ca metastaze la distanţă.

Supravegherea cancerului de sân după tratamentul conservator

Vom ţine seama mai ales de modificările după tratamentul de iradiere.


Prin tratament conservator combinat cu iradiere se înţelege o tumorectomie,
segmentectomie sau cadronectomie urmată de radioterapie. Această metodă a
devenit tehnica terapeutică standard a cancerelor de sân < 3-4cm şi un număr
crescut de paciente beneficiază de acest concept terapeutic. O cooperare optimă
interdisciplinară între chirurg, radiolog, radioterapeut şi anatomopatolog precum şi
cu oncologul este o cerinţă indispensabilă pentru succesul acestui tratament.
Această supraveghere priveşte fazele post-terapeutice imediate şi tardive.
Aspectele normale sunt în raport cu alegerea terapeutică (tehnica chirurgicală,
doza de iradiere) şi tipul de sân (volumul sânului, proporţia între ţesutul glandular şi
ţesutul adipos mamar).

Stadiul post-terapeutic imediat


Aspect normal
Imediat după rezecţia tumorii există o îngroşare cutanată observată înainte de
radioterapie şi în mod constant o dezorganizare a lobulilor. La mamografie,
cicatricile chirurgicale sunt la originea anomaliilor de intensitate variabilă conform cu
volumul exciziei, cu densitatea parenchimului mamar şi cu realizarea sau nu a unei
remodelări a sânului.
Ecografic- traiectul chirurgical al tumorectomiei poate fi văzut sub forma unui
traiect ecogen. Pe perioada radioterapiei există un edem epidermic (cutanat)
calificat - radiodermită. Un eritem cutanat poate să apară în săptămâna a III-a sau a
IV-a de tratament (efectul unei arsuri solare).
Radioterapia este la originea edemului şi a unei reacţii inflamatorii cutanate.
Sânul este lipsit de supleţe, pielea este îngroşată, mamelonul este şters. Această
îngroşare este maximă pe locul operaţiei şi în regiunea periareolară. Aceste

113
fenomene precoce şi aceste manifestări fibro-cicatriciale sunt în funcţie de teren:
mărimea sânului, ţesutul adipos, tehnica chirurgicală, tehnica de iradiere şi într-o
anume măsură sau în totalitate o chimioterapie prealabilă sau simultană.
Examenul ecografic al sânului după un tratament conservator trebuie făcut cu un
aparat performant şi de înaltă frecvenţă putând să emită 10-13MHz corect
focalizată. Ecografia nu este indicată în mod sistematic în urmărirea post-operatorie
imediată, existenţa unei colecţii pe locul tumorectomiei este constantă şi fără
consecinţe practice. Pe de altă parte, în prezenţa unor semne clinice evocatoare ale
unei complicaţii, ecografia este examenul de primă intenţie.
Complicaţiile post-operatorii, precoce, imediate
Ele sunt în număr de trei şi survin în urma unei intervenţii chirurgicale şi sunt
reprezentate prin: hematom, abces şi limfocel. Mamografia nu se face în general şi
ecografia este examenul de referinţă şi de primă intenţie.
• Hematomul: în faza acută apare ca o plajă hiperecogenă, rău delimitată. El
dispare în 1-2 săptămâni pentru a deveni hipoecogen şi chiar anecogen cu întărire
posterioară, ecou-intern şi fini pereţi despărţitori pot fi observaţi. Evacuarea
hematomului nu este sistematică şi ecografia permite urmărirea involuţiei sale
progresive în una până la două luni în marea majoritate a cazurilor. Apariţia de
ecouri intracavitare şi a unei îngroşări parietale ne orientează spre o suprainfecţie şi
conduce la efectuarea unei puncţii. La distanţă de hematom, două aspecte sunt
descrise: fie o întoarcere la normal, fie o zonă ecogenă fibroasă absorbantă de
utrasunete.
• Abcesul: este cel mai des suspectat din punct de vedere clinic: durere, căldură,
eritem local. La ecografie apar plaje hipoecogene rău delimitate cu pereţi îngroşaţi
şi neregulaţi.
Ecografia este determinantă în urmărirea şi tratamentul abceselor post-operatorii.
Când arată multiple mici cavităţi abcedate în centrul unei zone hipoecogene, un
tratament medical specific este de ales, când arată o colecţie mică, deschisă, un
drenaj chirugical va fi de preferat. Regăsim o îngroşare a planurilor superficiale.
Puncţia este consimţită pentru a confirma dianosticul şi a adopta tratamentul.
• Limfocelul nu pune probleme din punct de vedere al diagnosticului. Colecţia este
situată preferenţial în prelungirea spaţiului axilar şi este perfect anecogenă cu
întărire posterioară. Puncţia nu este indicată decât în caz de discomfort sau în cazul
suspicionării unei suprainfecţii. Colecţia este adesea voluminoasă, anecogenă şi
apare compartimentată ecografic.

Problema cancerelor reziduale după tumorectomie


Examenul clinic este puţin performant în acest caz, datorită modificărilor post-
operatorii precoce. Mamografia este insuficientă în argumentarea induraţiei
cutanate, a edemului şi a densităţii locului operatoriu.
Ecografia face în mod dificil partajul între cavităţile reziduale, între colecţie
precoce şi formaţiunea tumorală.
O perfectă colaborare multidisciplinară este deci necesară. Rolul radiologului
este să facă cea mai precisă stadializare pre-operatorie, o localizare riguroasă pre-
operatorie a leziunilor ce nu sunt palpabile. O radiografie preoperatorie a piesei ce
va fi extirpată este realizată în caz de microcalcificări pentru a detecta zonele

114
evidente de rezecţie incompletă. Ne asigurăm de o excizie completă a calcificărilor
printr-o mamografie post-operatorie la distanţă. Pentru leziunile palpabile un control
anatomopatologic va preciza limitele exciziei şi ne va orienta de asemenea asupra
conduitei de urmat în timpul intervenţiei.
În concluzie în faza post-operatorie precoce, mamografia nu este indicată din
cauza importanţei modificărilor radiologice şi a dificultăţilor compresiunii care va fi
dificilă şi dureroasă. Pe de altă parte dacă există semne clinice care să evoce o
complicaţie, ecografia este examenul de primă intenţie.
Faza post-terapeutică tardivă
Aspect normal: studiile randomizate comparând diferitele studii de
supraveghere, conferinţele şi expertizele colective ne permit editarea
recomandărilor pentru a organiza şi optimiza practicile terapeutice. Toate aceste
studii au ajuns la concluzia că numai a sta de vorbă cu pacientul, examenul clinic şi
mamografia realizate sistematic şi la intervale regulate răspund la obectivele
supravegherii.
Supravegherea în general a unui pacient cu cancer de sân va fi completată şi de
către alte examne imagistice care vor putea fi prescrise, argumentate de un
simptom sau de o anomalie clinică.
Mamografia este examenul complementar de bază, de cele mai multe ori
suficient pentru a supraveghea cancerul de sân, tratat prin tratament conservator.

Recomandările privind ritmul mamografiilor de supraveghere în Franţa


Recomandările Agenţiei Naţionale de Acreditare şi Evaluare a Sănătăţii au
funcţii de referinţe oficiale.
Mamografia post-operatorie nu are indicaţie decât dacă există îndoială asupra
existenţei de calcificări reziduale. În afara acestui caz supravegherea complicaţiilor
post-operatorii revine examenului clinic şi ecografiei.
Primul control ecografic este realizat la 6 luni după sfârşitul tratamentului loco-
regional, după regresia sechelelor imediate. Va aprecia aspectele post-terapeutice
şi va servi ca bază pentru supravegherea comparativă ulterioară. Trebuie să fie din
punct de vedere tehnic perfectă şi reproductibilă. Controalele următoare sunt
anuale.
Ţinând cont de posibilitatea recăderii tardive până la 20 de ani, această
supraveghere nu va avea alte limite în timp, decât apariţia de elemente intercurente.
Supravegherea după tratamentul unui carcinom canalar este identică cu cea a
formei infiltrative. Această mamografie trebuie să fie precedată de un examen clinic.
Ea comportă cel puţin 3 incidenţe (faţă, profil şi oblică externă) la nivelul sânului
tratat şi 2 incidenţe (faţă şi oblic) la nivelul sânului contro-lateral. Radiologul trebuie,
binenţeles să examineze pacientul, să aprecieze supleţea sânului, locul leziunii. El
detectează zonele indurate sau fixate ajutându-se de incidenţele complementare,
de mărimea sau de clişee în compresiune localizată. Interesul acestei supravegheri
este înainte de toate în a permite detectarea unei mici recidive locale. Diagnosticul
precoce al recidivei va permite fie o mastectomie de câştig, fie dacă recidiva este
strict localizată un tratament locoregional conservator.
Semiologie mamară

115
Aspectele normale după tumorectomie şi iradiere pot fi cu uşurinţă recunoscute
după 6 luni.
• Modificările cutanate: cicatricea cutanată, aproape tot timpul vizibilă pe piele,
poate să nu aibă traducere radiologică. Ea va fi vizibilă prin esenţă pe clişeele
tangenţiale. Deformările cutanate şi retracţia mamelonară există în 60% din cazuri
şi sunt legate de cicatricea cutanată. Ele se modifică puţin şi pot chiar să crească.
• Îngroşarea cutanată şi edemul: ating un maxim de intensitate în luna a VI-a după
iradiere. Îngroşarea localizată periareolar persistă până la 3 ani, datorată fibrozei
cicatriciale. În cazul complicaţiilor tardive o fibroză cutanată şi teleangiectozie pot să
apară desemnând câmpurile de iradiere 18 luni până la 2 ani după sfârşitul iradierii
şi cu atât mai mult cu cât zona iradiată este expusă la soare. Iradierile cu electroni
antrenaţi are ca dezavantaj sechelele cutanate comparativ cu iradierea realizată cu
fotoni.
• Sânul tratat este adesea mult mai mic decât sânul controlateral.
• Pierderea ţesutului glandular: va fi proporţional cu sacrificarea glandulară, dar de
cele mai multe ori greu de apreciat într-un sân dens.
• Modificările arhitecturale: corespund unei modificări parţiale sau totale ale
arhitecturii conului conjunctivo-glandular. Ele vor fi apreciate prin clişee pre-
operatorii. Se caracterizează prin zone dense mai mult sau mai puţin fibrilare cu un
aspect convergent. Întreruperea convergenţei la nivelul mamelonului este adesea
observată. Arhitectura unui cadran sau a sânului în totalitate poate fi bulversată
când există o remodelare a conturului mamar după excizie. Aceste modificări
arhitecturale sunt destul de frecvente (50% din cazuri).
• Cicatricea fibroasă: o cicatrice în urma unei tumorectomii antrenează o reacţie
fibro-cicatriceală variabilă, apărând la 50% din paciente ca o imagine stelată.
Centrul va fi mai mult sau mai puţin dens, mai degrabă fără centru dens. Este vorba
de fapt de o imagine pseudo-stelată convergentă către un centru mai puţin dens, în
general mic, chiar inexistent. Aceşti spiculi se repartizează de o manieră neregulată
şi asimetrică în jurul centrului şi rămân tot timpul la distanţă de cicatricea cutanată,
ceea ce este foarte important, căci în caz de suspiciune de recidivă imaginea
acestori spiculi pot să ajungă până la cicatricea cutanată. Diametrul centrului dens
(d) este mic în raport cu diametrul total al imaginii (D); (Centru + Spiculi), raportul
D/d >2.
Diagnosticul este pus pe noua variabilitate de forme a acestei cicatrici, a
densităţii sale, conform cu incidenţa analizată. Va trebui să ne ajutăm de clişeele
tangenţiale ale cicatricii cutanate care vor arăta în mod clar raportul între
modificările cutanate şi manifestările cicatriciale, de examenul clinic şi bineînţeles
de examenul ecografic.
Din punct de vedere histologic proporţia variabilă a fibrozei şi modificările sale
acino-ductale se dezvoltă fără nici o relaţie cu doza de iradiere. Cu timpul, se
instalează atrofia şi aceasta contribuie la diminuarea severităţii aspectelor
mamografice.
Evoluţia acestor imagini post-operatorii se face spre a atenuare lentă şi
progresive a imaginii în 6 luni până şa 2 ani. Ea poate fi incompletă în 20-25% din
cazuri, o cicatrice stelată fixă, un rest dezorganizat fix, pot pune problema unui
diagnostic dificil cu o recidivă. De aceea stabilitatea acestei imagini trebuie să fie

116
studiată în incidenţele comparative. Cicatricile sunt variabile de la o incidenţă la alta
şi apar tot timpul mai puţin dense, mai bine disociate pe una din incidenţe, ceea ce
le diferenţiază de imaginile tumorale, unde aspectul variază puţin după incidenţă.
• Citosteatonecroza: este constituită din celule grăsoase necrozate limitate de o fină
capsulă fibroasă şi mult fragmentată observată după un hematom post-operator sau
o radioterapie locală survenind într-un sân voluminos şi cu ţesut grăsos în
abundenţă, de asemenea în caz de infecţie şi când excizia este ţintită asupra
regiunii retroareolare. În studiul iniţial de chist uleios, diagnosticul mamografic este
uşor, arătând clasic o imagine clară, de jur împrejur fin încercuită, pe când ecografia
este înşelătoare, arătând o imagine lichidiană, transonică sau hipoecogenă.
Calcificări pot apare în citosteatonecroză sau în pereţii chistelor grăsoase. Ele sunt
arciforme şi discontinue, dar când procesul de calcificare începe ele pot fi foarte
dificil de caracterizat. Atunci când este vorba de o complicaţie chirurgicală, există un
efect sinergic, probabil al radioterapiei în geneza acestei necroze grăsoase.
O altă formă de citosteatonecroză mai puţin specifică este o îngroşare cutanată
cu o creştere a densităţii inflamatorii prost delimitată, o opacitate stelată
corespunzănd leziunilor fibroase şi fac diagnosticul dificil.
Vom vedea la mamografie o imagine de convergenţă cu centru foarte clar.
Diagnosticul poate fi dificil, va trebui să ne ajutăm de incidenţele suplimentare.
Mai mult citosteatonecrozele sunt tradive cu o fibroză puţin vascularizată, mai
mult specificitatea IRM-ului va fi mare.
Calcificările
Ele sunt foarte frecvente de vreme ce survin la 40% din pacientele tratate prin
tumorectomi + iradiere. Calcificările grosolane ale materialului de sutură sau
calcificările arciforme ale chistelor grăsoase sunt recunoscute cu uşurinţă
mamografic.
Mai problematici sunt microcalcificările benigne apărute la locul exciziei. Ele sunt
în raport fie cu o necroză tisulară fie cu o activitate tisulară crescută datorată
iradierii şi survine la aprox. 7% din paciente. În caz de microcalcificări atipice,
trebuie să reflectăm la protocolul operator:
- pacienta a fost operată pentru un focar de microcalcificări ?
- extirparea a fost completă sau nu ?
- există o radiografie a piesei operatorii ?
- o mamografie imediată post-opertor în căutarea unei microcalcificări
reziduale a fost efectuat ?
Aceste elemente sunt deci necesare pentru supraveghere. Complicaţiile pot
pune o reală problemă de diagostic, puţinele semne mamografice permit, totuşi, să
diferenţiem calcificările post-terapeutice de calcificările unei recidive locale.
Singurele argumete păstrate în favoarea benignităţii sunt o apariţie mai târzie
comparativ cu apariţia recidivelor şi o topografie corespunzătoare focarului operat.
Putem descrie microcalcificări benigne cu centru clar de-a lungul cicatricilor,
microcalcificări în jurul canalelor galactofore secundare.
Trebuie să ştim că radioterapia facilitează calcificarea leziunilor preexistente ca:
chiste, adenofibroame, ecatzii canalare şi traiectele firelor de sutură. Mici calcificări
subcutanate de jur împrejur pot apărea. Ele corespund zonelor de liponecroză
superficială.

117
Complicaţii benigne

Granulomul cicatricial se impune des clinic pentru o recidivă cutanată. La


mamografie vom avea un aspect de spiculi corespunzând imaginii stelare
cicatriciale.
Ecografic vom putea vedea o plajă hipoecogenă atenuată, chiar un aspect
nodular hipoecogen. Interpretarea ecografică trebuie să ţină seama de context;
evoluţia în timp va fi criteriul esenţial.
Ecografia doppler color ne arată o neo-vascularizaţie importantă periferică,
putând să aducă argumente suplimentare în favoarea unei recidive. Diagnosticul
este binenţeles stabilit pe toate aceste argumente, ajutat de o puncţie şi/sau biopsie
chiar biopsie-excizie.
Complicaţiile maligne, recidivele

În caz de tratament conservator, 80-90% din recidivele locale survin în primii 5


ani. După această perioadă, riscul de recidivă nu dispare şi se impune urmărirea
supravegherii locale, fără limită în timp. După ANAES, depistarea recivivelor locale
se face prin examen clinic şi mamografie cu citirea comparativă a vechilor clişee.
Mamografia este examenul cel mai sensibil pentru a detecta aceste recidive.
Ecografia, RMN şi prelevările ghidate sunt plasate pe locul al II-lea în caracterizarea
unei leziuni detectate clinic sau mamografic.
- 80% din recidivele locale precoce apar în locul tumorectomiei.
- 30-50% din recidivele locale upă tratamentul conservator sunt detectate numai
prin mamografie; restul sunt detectate jumătate clinic, şi jumătate prin asocierea
examenului clinic plus mamografie.
- recidivă este definită ca apariţia unei leziuni în locul iniţial în cei 5 ani după
tratament. Detectarea unei recidive locale depinde de aptitudinea radiologului de a
depista apariţia unei imagini anormale. Trebuie deci să dispunem de tot dosarul
radiologic al pacientului.
Diagnosticul clinic al unei recidive locale se pune dificil în prezenţa unei fibroze
pseudo-tumorale în locul tumorectomiei datorată tratamentului chirurgical şi/sau
radioterapiei şi în prezenţa de mase care pot constitui insuliţe de necroză adipoasă.
În sfârşit, în anumite cazuri recidivele locale nu se manifestă decât printr-o retracţie
difuză şi progresivă a întregului sân, foarte particular pentru cancerele lobulare
invazive.

Diagnosticul clinic
Când tratamentul iniţial a fost conservator riscurile de recidivă locală sunt de 1%
pe an. Semnificaţia este diferită, după cum recidiva este precoce în cei 4 ani după
diagnosticul iniţial (supravieţuirea la 10 ani: 50%) sau tardivă, după 4 ani
(supravieţuirea la 10 ani: este de 78%).
Diagnosticul precoce este deci foarte important pentru a permite pe plan
chirurgical fie o mastectomie, fie când recidiva este foarte localizată un tratament
loco-regional încă conservator. Indicaţia unui tratament general asociat pentru a

118
preveni evoluţia metastatică este admisă de toţi, chiar dacă nu există un consens
asupra acestor modalităţi.
Semne radiologice mamografice ale recidivei
Recăderile locale în locul tumorii iniţiale au o prezentare radiologică similară cu
cea a tumorii primitive în 59% până la 80% din cazuri. Atunci ele sunt diferite, mai
nodulare, când survin într-un alt cadran.
Când tumora primitivă este un carcinom canalar in situ, indicat prin
microcalcificări, recidiva este în 80% din cazuri indicată prin microcalcificări de
acelaşi tip, situate în acelaşi cadran, chiar dacă în jur de 40% din aceste recăderi
sunt invazive.
Semnele mamografice ale recidivei sunt cele ale cancerelor în general, dar
valoarea predictivă pozitivă a anomaliilor detectate depinde mai mult de criteriile
evolutive întemeiate după compararea examenelor succesive decât de criteriile pur
descriptive.
Semnele mamografice evocatoare pentru o recidivă sunt:
• Apariţia unei opacităţi nodulare cu un contur regulat, pierdut sau spiculat în locul
tumoral sau la distanţă. Ea are o valoare predictivă pozitivă mult mai mare în
depistare căci apariţia unui chist sau a unui adenofibrom într-un sân iradiat este
puţin verosimil. În marea majoritate a cazurilor microbiopsia ecoghidată va permite
diagnosticul prechirurgical al recidivei. Aceste imagini trebuie să fie clasate ACR5.
• Creşterea de volum a unei opacităţi regăsită în antecedente pe filme preterapie
care a regresat puţin şi care începe din nou să crească este evocatoare pentru o
localizare secundară iniţial necunoscută, controlată prin iradiere. Imaginea trebuie
să fie clasată ACR5.
• Întărirea densităţii unei cicatrici sau a unui schelet lezional poate fi dificil de
interpretat. Poate fi vorba de constituirea unei fibroze cicatriciale progresive.
Interesul clişeelor în extindere şi localizare este esenţial. Spiculii cicatricial sunt
asimetrici, liniari, discontinu şi rămân la distanţă de cicatricea cutanată. Centrul este
mai mult sau mai puţin dens, în general mic, chiar inexistent. Spiculii neoplazici sunt
plasaţi simetric de jur împrejurul tumorii, sunt foarte drepţi, baza lor este piramidală
şi se îndreaptă de la tumoră direct spre învelişul cutanat. Centrul este în general
dens şi omogen şi dacă existenţa unui halou clar este adesea inconstantă el ajută
mult la diagnostic. Ecografia este adesea dificil de interpretat în acest context. Este
vorba de una dintre cele mai bune indicaţii de IRM. Când hiperdensitatea progresivă
se asociază cu o creştere a taliei centrului dens, recidiva este foarte probabilă şi
imaginea este clasată ACR5.
• Apariţia unei hiperdensităţi focale şi/sau o distorsionare a arhitecturii la distanţă în
zona lezională este foarte evocatoare pentru o recidivă. Aceste imagini sunt cel mai
adesea observate când tumora primitivă a avut o prezentare de acelaşi tip, în
particular în cazurile de carcinoame lobulare infiltrative. Imaginile pot fi clasate
ACR5.
• Apariţia de microcalcificări: este semnul cel mai frecvent. Este cel mai bine pus în
evidenţă de către clişeele în mărire. Constituie singurul semn mamografic care
creşte pe perioada supravegherii post-terapie. Apariţia de microcalcificări pe locul
tumoral sau la distanţă, sau creşterea numărului de microcalcificări reziduale sunt
modurile cele mai frecvente de detectare a recidivelor în mamografie. După seriile

119
retrospective, acest semn detectează 70% din recidivele subclinice. Trebuie să ne
ajutăm, pentru interpretarea lor de documentele anterioare, de amânările survenite
şi de factorii predictivi ai recăderii locale (vârsta, mărimea tumorii, calitatea exerezei
chirurgicale, prezenţa unei componente intracanaliculară extensivă, multifocalitatea,
creşterea rapidă, gradul histologic). Este deci primordial pentru radiolog să aibă
cunoştiinţă de datele clinice, histologice şi terapeutice ale cancerului iniţial de sân.
Când leziunea a fost indicată prin microcalcificări, 80% din recăderi se traduc prin
microcalcificări de acelaşi tip ca şi pe imaginile iniţiale (mai ales când leziunea
iniţială a fost un carcinom canalicular in situ). În cazurile unde un carcinom
canalicular revine sub formă infiltrativă, recidiva este acompaniată în 70% din cazuri
de microcalcificări comparabile cu imaginile iniţiale.
Microcalcificările sunt câteodată dificil de văzut într-un sân dens şi modificat.
Apariţia de microcalcificări într-un sân tratat este în general clasată ACR5.
Un control histologic este indicat. Atunci când este posibil din punct de vedere
tehnic, trebuie să fie făcut pe cale precutanată, cu o trusă specială pentru
macrobiopsie.
În absenţa acestui material, o tumorectomie în scop diagnostic se impune. A
reopera un sân tratat nu este cu toate acestea, niciodată anodin. Acesta este un
sân cu risc, fragilizat. Va trebui să ţinem cont de criteriile de prognostic ale recidivei
locale. Diagnosticul va fi binenţeles dificil, înainte de apariţia de microcalcificări în
zona lezională în raport cu citosteatonecroza. Extinderea va fi determinantă.
Putem recurge, în aceeşi măsură, după caz, la examen ecografic, chiar la IRM şi la
CT. Dacă microcalcificările sunt apărute precoce după tratament în timpul primilor 3
ani şi dacă ele sunt mai puţin numeroase, această amânare a apariţiei mai scurtă
poate fi în favoarea benignităţii. Totuşi o supraveghere riguroasă poate fi propusă la
4 şi 6 luni cu extindere comparativă. Evoluţia va putea fi liniştită şi să arate că ia
forma unei manifestări benigne.
Limitele mamografiei
• Mamografia poate eşua în detectarea recidivelor nodulare fără calcificare,
distorsionărilor discrete sau a hiperdensităţii focale apărute la nivelul unor sâni
foarte denşi şi foarte modificaţi prin tratament. Aceasta va confirma importanţa
ecografiei şi RMN. Recăderile oculte la mamografie survin cel mai frecvent când
tumora primitivă a fost ea însăşi ocultă, în special în formele lobulare.
• Mamografia are limite în aprecierea multifocalităţii, a extensiei reale a leziunilor şi
a unui eventual contingent intracanalicular. RMN este indicat în aceste situaţii.
• Când ne arată o mărire localizată sau difuză a edemului şi a îngroşării cutanate, a
are o unică contribuţie pentru diferenţierea modificărilor sechelare tardive de o reală
recidivă inflamatorie. În aceste situaţii sunt privilegiate biopsiile precutanate, chir
cutanate pentru a confirma diagnosticul.
Toţi autorii au căzut de caord în recunoaşterea importanţei primei mamografii
post-terapeutice realizată la 6 luni după tratament. Ea serveşte mai mult în
aprecierea sechelelor tratamentului decăt pentru a detecta o eventuală recidivă. În
acest caz, este important să nu dăm rezultate fals pozitive, chiar şi în caz de analiză
dificilă, dar de a da acestei mamografii valoare de referinţă. Regresia în timp a
aspectelor post-terapeutice, sau mai rău, stabilitatea lor, sunt semne de remisiune.

120
Dacă utilizăm examenul mamografic pentru un sân tratat, clasificarea imaginilor
în funcţie de gradul de suspiciune B-I-R-A-D-S propus de către ACR (Colegiul
American de Radiologie) şi retranscris de către ANAES toate aceste imagini post-
terapeutice trebuie să fie clasate ACR2. Supravegherea mamografică este deci
fundamentală.
Şi alte examene complementare îşi au locul:
• Ecografia
Examenul ecografic al sânului după tratamentul conservator se supune aceloraşi
exigenţe tehnice ca şi examenul ecografic mamar în general. Trebuie să fie
practicat cu aparate performante şi cu o barette de înaltă frecvenţă (10-13 MHz).
Examinatorul trebuie să aibă cunoştiinţă de istoricul pacientului, de criteriile de
prognostic şi de tratament suferite. El trebuie să cunoască în egală măsură locul
tumorectomiei, chiar abordul şi locul iniţial al leziunii. Trebuie să examineze
pacienta şi să completeze examenul ecografic cu o mamografie. Trebuie de
asemenea să exploreze şi sânul controlateral.
Ecografia este mai puţin performantă decât mamografia în detectarea unei
recidive în patul cicatricial. Distincţia este dificilă între fibroza cicatricială atenuată,
rigidă şi o repriză evolutivă.
Semnele în favoarea unei recidive sunt apariţia sau întărirea unei lacune
hipoecogene, cu contur flu, neregulat, cu spiculi, cu axul mare perpendicular pe
planul superficial cu o atenuare posterioară. Ecografia poate fi utilă pentru a efectua
o puncţie percutanată ecoghidată.
Examenul ecografic are o contribuţie mai mare în cazurile de recidive nodulare
în sâni denşi, mai ales de lângă locul extirpării sau la distanţă, uneori puţin sau
deloc vizibile la mamografie. Descoperirea unei imagini de acest tip într-un sân
iradiat, chiar dacă este infraclinică şi infraradiologică trebuie să conducă tot timpul la
un examen histologic pentru verificare.
Aspectul ecografic al acestor recidive diferă puţin de aspectul ecografic al
cancerului de sân de talie mică. Această ecografie are aceeaşi contribuţie şi când
sânul tratat este purtătorul unei proteze.
Utilizarea examenului eco doppler în supravegherea sânului tratat nu este
evoluată în prezent şi nu poate fi recomandat de rutină, în afară de echipele foarte
antrenate.
• IRM
IRM are ca scop punerea în evidenţă a unei captări intense a SDC legat la
angiogeneza tumorală. În cazurile cu recidive locale după tratamentul conservator,
IRM cu secvenţe dinamice are o specificitate cuprinsă între 85-100%, după autori o
specificitate de 75 până la 100%. Cazurile fals pozitive sunt cele cu fibroză
cicatricială şi un puseu evolutiv.
Interesul major al acestui examen este valoarea sa predictivă negativă (VPN-
100%), în asemenea măsură că negativitatea sa permite practic eliminarea unei
recidive.
Examenul IRM nu poate fi realizat decât la distanţă de actul chirurgical şi de
radioterapie. Pentru Heywang, specificitatea creşterii semnalului în IRM este de
73% înainte de 9 luni, 76% între 10-18 luni şi 100% dacă IRM este realizat la mai
mult de 18 luni după sfârşitul iradierii. Mai mult, IRM va fi făcut la distanţă de

121
tratamentul conservator cu +/- iradiere, mai mult vom câştiga în specificitate. El este
în aceeaşi măsură de un mare interes pentru a depista recidivele multifocale la
distanţă de locul tumorectomiei. Metoda este interesantă, de asemenea, pentru a
explora leziunile planului profund, până înainte de muşchiul pectoral.
• CT mamară
Tomografia în spirală cu secţiune fină după injectarea substanţei de contrast
poate da rezultate apropiate celor de la IRM. Are inconvenienţa de a fi iradiant. Este
propusă de către autorii francezi ca alternativă la IRM, când acest examen este
indispensabil.
• Microbiopsiile mamare stereoghidate
Ele se pot realiza fie sub stereotaxie accesorie, fie pe o tablă dedicată şi au ca
avanjat că atunci când sunt pozitive stabilesc un diagnostic de certitudine.
Sensibilitatea lor este diferită conform cu semnele de apel sau tehnica utilizată.
Pentru opacităţile nodulare realizarea de cel puţin 5 prelevări cu un ac de 14
permite un diagnostic de recidivă cu o sensibilitate de 99% oricare ar fi metoda
utilizată. Pentru microcalcificări performanţele sunt funcţie de calibrul acului şi de
numărul prelevărilor.
• Stereotaxia accesorie
Sensibilitatea va fi mult mai bună decât pe tabla dedicată cu un sistem de
prelevare coaxial asistat de vid. Prezenţa de microcalcificări în prelevări este de
100%. Diagnosticul este precis.
• Biopsia chirurgicală
Ea este avantajoasă când leziunea este palpabilă şi aduce un diagnostic de
certitudine. În caz de leziune nepalpabilă precizia sa depinde de cea a reperajului
preoperatoriu. Ea are ca inconvenientfaptul că este invazivă şi presupune o
anestezie generală. Mai mult, când biopsia chirurgicală este negativă, atrage după
ea noi modificări postoperatorii, vor jena puţin mai mult supravegherea clinică,
mamografică şi IRM şi vor compromite rezultatul estetic.
• PET
Tomografia cu emisiune de pozitroni sau PET constă în injectarea pe cale
intravenoasă a unui marker emiţător de pozitroni fixat pe un compus biologic activ.
Compusul utilizat în cancerologia mamară 18 FDG (Fluro-Desoxi-Glucose) care se
fixează efectiv pe celulele tumorale poate fi un ajutor complementar la diagnosticul
recidivei când IRM nu este probant. Ca şi IRM, dificultatea de accesorii a acestor
aparate nu le favorizează utilizarea.
În concluzie, ce fel de strategie diagnostică poate fi propusă înaintea unei
suspiciuni de recidivă locală a unui cancer de sân tratat?
Înainte ca microcalcificările să apară, putem recurge la realizarea de
microbiopsii, chiar macrobiopsii sub ghidaj stereotaxic.
În timpul celor 12-18 luni care urmează radioterapiei putem discuta fie de
realizarea de prevelări percutanate, fie de realizarea unui IRM în funcţie de
disponibilităţile locale şi eventual de cele 2 tehnici. Când semnele de apel sunt prost
localizate şi când bănuim o recidivă multicentrică într-un sân dens, IRM este
examenul de elecţie. La fel şi dacă suspectăm o recidivă profundă, pectorală, chiar
retrosternală. IRM va fi examenul de elecţie şi dacă există o contraindicaţie pentru a
realiza microbiopsia: fie o contraindicaţie psihologică, fie un tratament

122
anticoagulant; să nu uităm că tomografia mamară în caz de suspiciune de recidivă
are aproape acelaşi rezultat ca şi IRM mamară.
De fiecare dată când ipoteza diagnostică a recidivei este foarte puţin probabilă şi
când avem toate argumentele pentru a ne gândi la o fibroză post-terapeutică; dacă
argumentele clinice, mamografice şi ecografice sunt insuficiente şi dacă există un
interval > de 2 ani de la radioterapie, RMN va fi propusă în primă instanţă.
Biopsia chirurgicală nu va avea indicaţie diagnostică numai atunci când nu am
reuşit cu celelalte metode să ajungem la un diagnostic.

Depistarea cancerului de sân: pentru cine? pentru ce?

Cancerul de sân răspunde ca şi cancerul de col uterin, criteriilor definite de OMS


pentru ca o afecţiune să poată face obiectul unei depistări în masă ; constituie
datorită frecvenţei şi gravităţii sale o ameninţare pentru sănătatea publică.
În lume, cancerul de sân este cauza cea mai frecventă de deces prin cancer, la
femei. Incidenţa creşte regulat după 30 de ani. Un studiu recent în 15 ţări
industrializate arată că mortalitatea prin cancer de sân creşte în toate aceste ţări.
Creşterea anuală se situează între 0,3 şi 1,2% în funcţie de regiuni. În majoritatea
ţărilor, incidenţa creşte cel mai mult la grupa de vârstă 65-74 ani.
În ţările dezvoltate cancerul de sân este cancerul cel mai adesea diagnosticat la
femei şi în ţările în curs de dezvoltare a ajuns pe locul 2 în raport cu cancerul uterin
şi de stomac. Comparaţia pe grupe de femei imigrante în Statele unite arată că
aceste femei au un risc de cancer mai ridicat decât cel al unui grup similar din ţara
de origine, ceea ce tinde să demonstreze importanţa factorilor înconjurători şi
alimentari în raport cu eventuali factori genetici.
Cancerul de sân este încă prima cauză de mortalitate feminină prin cancer
(34000 noi cazuri pe an, mai mult de 10000 de decese în Franţa). Se estimează că
în ţările occidentale, pe toată durata vieţii, riscul de dezvoltare a unui cancer de sân
este de 13%, fie 1 femeie din 8. gravitatea prognosticului este legată de riscul de
recidivă uneori tardiv, riscul de recidivă fiind constant în timpul primilor 10 ani.
Supravieţuirea la 5 ani este de 65% şi de 50% la 10 ani. Fără tratament ar fi de 20%
la 5 ani. Astăzi în majoritatea ţărilor cancerul de sân este încă descoperit în 80%
cazuri de către pacientele înseşi.
Nu există prevenţie primară a cancerului de sân.
Factorii de risc sunt puţin cunoscuţi (hormonali, alimentari) sau neutilizabili
(genetici) şi nu permit determinarea populaţiilor cu risc suficient de mic pentru a fi
scutite de acest test . 50% din cancere sunt depestate la femei care nu au nici un
factor de risc şi 75% la femei fără nici un natecedent familial. Doar vârsta şi sexul
sunt factorii de risc utilizabili pentru a definii populaţiile ţintă: bărbatul poate fi exculs
şi în populaţia generală, incidenţa cancerului de sân înainte de 40 ani este suficient
de scăzută pentru a exclude femeile care au mai puţin de 40 ani de la o depistare.
Există untratament, a cărui eficacitate a fost demonstrată, care poate fi aplicat
subiecţilor depistaţi.
Testul de depistare este sensibil şi specific, suportabil de către toată populaţia
ţintă şi eficacitatea depistării, reducerea mortalităţii a fost demonstartă de studiile
randomizate de anvergură şi metodologie indiscutabile.

123
I.Definiţia şi scopul depistării
Depistarea în masă organizată (DMO) are scop izolarea într-o populaţie definită
a unui grup susceptibil de a avea un cancer de sân încă nediagnosticat şi un grup
de persoane care probabil nu prezintă această afecţiune. DMO nu a dat o concluzie
absolută asupra prezenţei sau absenţei unui cancer, dar clasifică populaţia studiată
în 2 grupe. Grupul de femei care are un test pozitiv va fi supus la examene ţintite
pentru diagnostic, pentru a ştii dacă ele au sau nu un cancer.
Procedura depistării este diferită de procedura diagnostică.
Depistarea este o acţiune de sănătate publică - subiecţii sunt aparent într-o stare
bună de sănătate; examenul se face pe o populaţie în ansamblu; este mai puţin
precis decât un examen diagnostic clasic şi comportă un risc inevitabil de cancere
ratate şi de reconvocări ale femeilor indemne ; este mai puţin costisitor ; nu este
luată nici o decizie terapeutică.
În situaţia de diagnostic: subiecţii au un simptom sau un test de depistare
pozitiv; examenele sunt efectuate pe o persoană ; sunt mai precise, mai costisitoare
(examen clinic, mamografie, ecografie, puncţie), ceea ce permite luarea unei decizii
terapeutice.
DMO este de asemenea diferit de depistarea prin prescripţie individuală (DPI),
care adesea se numeşte depistare « spontană » şi care utilizează aceleaşi metode
ca cele de diagnostic. Este un act propus de către medic în cadrul unei consultaţii
pentru altă patologie. DPI se înrudeşte în realitate mai mult cu un diagnostic
precoce decât cu o depistare în direcţia sănătăţii publice ; este costisitoare. Este
mai bine repartizată de câţiva ani pentru femeile între 50 şi 59 ani cu nivel socio-
economic scăzut. Actualmente, în majoritatea departamentelor unde există un
program de depistare în masă organizată, proporţia depistării prin prescripţie
individuală este la fel de mare ca şi proporţia depistării în cadrul campaniei.
Scopul depistării este de a reduce mortalitatea legată de boală în ansamblul
populaţiei, dar trebuie de asemenea luată în considerare calitatea vieţii şi
morbiditatea : diminuarea tratamentelor mutilante şi recurgerea la chimioterapie,
reinserţie socio-profesională.

Care sunt testele utilizabile ?


Examenul medical luat izolat nu este eficace pentru reducerea mortalitaţii.
Trebuie să fie încurajat individual , dar în studiile de depistare în masă, asocierea
examenului clinic mamografiei majorează costurile fără a avea un beneficiu
suficient. Dimpotrivă, la femeile sub 50 de ani, examenul clinic ameliorează
rezultatele în ceea ce priveşte numărul cazurilor de cancer depistate, talia şi
mortalitatea.

Autopalparea sânilor
Costul unui program de învăţămînt şi de incitare la autoexaminare este departe
de a fi neglijabil. Autopalparea poate fi o o metodă complementară care nu trebuie
denigrată sistematic, dar nu trebuie ca ea să se facă în detrimentul altor examene.
 Mamografia
Este actualmente singura metodă eficace de depistare a cancerului de sân. În
depistare, se tinde la înlocuirea termenului de mamografie cu mamotest pentru a

124
evita confuzia cu examenul diagnostic. Acest mamotest poate cuprinde o incidenţă
oblică externă sau două incidenţe , oblică externă şi incidenţa de faţă. Eficacitatea
mamografiei în diagnosticul cancerelor într-un stadiu precoce a fost demonstrat de
numeroasele studii de corelaţii anatomo-radilogice. În toate seriile de depistăre,
performanţa mamografiei (mamotest) în diagnodticul cancerelor mici a fost
demonstrată.
Sensibilitate sa (sau capacitatea de a nu face falşi negativi sau de asemenea
proporţia rezultatelor anormale la subiecţii în-tradevăr bolnavi) este de 97%. În
depistare, se apreciează sensibilitate prin numărul de cancere în plus care apar
între două ture (cancer de interval) şi prin numărul în plus de tumori de 2 cm şi mai
mult care se detectează la al doilea tur şi la următoarele : ea concretizează
eficacitatea depistării .
Diagnosticul cancerelor de interval este acelaşi cu al tumorilor depistate
spontan(Burell).
Specificitatea mamografiei (capacitatea de a nu face falşi pozitivi sau proporţia
de rezultate normale la subiecţii sănătoşi ) este mult mai puţin bună mai ales dacă
sânii sunt denşi şi distrofici, specificitatea are un impact asupra costului şi
posibilităţii depistării. În depistarea în masă, ea se concretizează prin numărul în
plus de reconvocări, care nu ar trebui să depăşească 5 până la 7% şi prin raportul
biopsii maligne/biopsii benigne, sau prin valoarea predictivă pozitivă (VPP) a cererii
de biopsie chirurgicală. În depistarea în masă, acest raport trebuie să fie de ordinul
1 (VPP=50%) pentru a fi suportabil în mod colectiv. În practică, VPP este de 15
până la 30% în SUA, unde contextul medico-legal este particular şi de 30 până la
50% în Europa.
Regulile depistării
Calitatea tehnică
Este esenţială ; interpretarea clişeelor incorecte are un impact evident asupra
numărului în plus de cancere ratate şi de reconvocări. În situaţia depistării, un
control regulat al acestei calităţi tehnice trebuie să aibă loc în mod regulat. Nu
trebuie să începem o depistare în masă decât după ce în prealabil am pus la punct
un program complet de control al calităţii.
Acest control al calităţii implică constrângeri asupra alegerii echipamentelor
mamografice (caiet de sarcini), o verificare cotidiană a dezvoltării printr-un test
sensitometric, evaluări a calităţii imaginii şi testări regulate a bunei funcţionări a
mamografului.
Citirea mamotestelor
Este întotdeauna un exerciţiu dificil; în depistare raportul face untriaj şi este
evident că există un număr de cazuri de cancere nediagnosticate şi de reconvocări
inutile. Posibilitatea pentru radiolog de a avea un refugiu şi o referinţă sunt
indispensabile sub forma unei duble şi chiar triple citiri, ceea ce permite optimizarea
rezultatelor. O formaţie de radiologi este indispensabilă pentru citirea mamotestelor
de depistare înainte de aîncepe un program.
Condiţiile unei bune citiri trebuie să fie imperativ respectate (negatoscop, lupă,
ambianţă luminoasă, afişaj simetric al clişeelor, mascarea zonelor neutilizate ale
negatoscopului).

125
Raportul este binar şi cuprinde test pozitiv (anomalie putând corespunde unui
cancer) sau test negativ (fără anomalie evocând prezenţa unui cancer). Pacientele
reconvocate sunt supuse după aceea la examene de diagnostic.
Anomaliile care se întâlnesc mamotestele sunt opacităţi, distorsiuni arhitecturale
sau microcalcificări. Pentru fiecare anomalie, radiologul trebuie să determine un
prag de la plecarea căruia va considera că testul este pozitiv. Sunt necesare multe
luni pentru a adapta criteriile sale de interpretare şi a diminua numărul de
reconvocări.
Cancerele de interval sunt una dintre problemele majore ale citirii mamografiilor
de depistare. Într-un studiu de Daly, 25% dintre cancerele detectate într-un alt val
decât primul tur erau potenţial decelabile la un examen precedent. În majoritatea
cazurilor era vorba de opacităţi prost delimitate care erau cel mai adesea situate în
periferia glandei, în ceea ce autorii numesc « review areas » ale sânului. Totuşi
numai 7% dintre mamografii arătau elemente care puteau fi recunoscute clar ca
suspiciune de malignitate (Daly 1998).
Manotestul trebuie să fie slab iradiant
La ora actuală, cu cuplurile ecran-film mamografice şi fără grilă, doza de intrare
la piele se situează în mod curent între 1 şi 3 mGy (0,1-0,3rad) ceea ce corespunde
la doze medii la sân de 0,3 la 0,8 mGy (0,03-0,08rad). NCRP American (Consiliul
naţional al Protecţiei Radiaţiilor) recomandă ca pentru un sân de 4,5cm grosime
atunci când este comprimat, doza medie la sân să fie mai puţin de 1mGy (0,1rad)
pentru o mamografie cu grilă. Se va aminti totuşi că asupra planului optimizării
clişeelor, nu există consens chiar între centre specializate europene.
Pacientele având o genă de susceptibilitate la dezvoltarea cancerului sunt un
caz particular şi ne putem întreba dacă la ele riscul de iradiere a sânului nu este
superior celui din populaţia generală şi că preocuparea de a reduce la maxim
dozele este la aceste paciente pe primul plan.
Incidenţa mamografică a depistării
Cu toate că a fost demonstrat că realizarea de două incidenţe pentru fiecare sân
(de faţă şi oblică externă) măreşte sensibilitatea şi scade numărul de reconvocări,
incidenţa oblică externă este cea care în cursul ultimului deceniu a fost incidenţa de
referinţă în toate campaniile de depistare în masă în Franţa. Ea acoperă cea mai
mare parte a sânului şi etalează mai bine suprapunerile. Tehnica sa de realizare
trebuie să fie ireproşabilă.
Unele protocoale ale DMO recomandă incidenţa oblică la 45°. După alţii este
preferabil ca incidenţa oblică să fie adaptată la morfologie pentru ca axul muşchiului
pectoral să fie paralel cu filmul, partea inferioară a pectoralului trebuie să fie situată
la jumătatea înălţimii filmului, partea inferioară a sânului trebuie să fie explorată,
ceea ce este confirmat prin prezenţa pliului submamar şi a tegumentelor peretelui
toracic. Trebuie să vizualizăm lama grăsoasă posterioarăpe toate înălţimea filmului.
Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate (ANAES) a recomandat
în 1999 să se facă duoă incidenţe pentru fiecare sân.
Incidenţele trebuie să fie perfect simetrice şi reproductibile căci aceasta are un
impact asupra numărului în plus de cancere ratate sau de reconvocări.
Vârsta de la care se face depistarea şi pacientele care trebuie să participe la
depistare.

126
Eficacitatea DMO este demonstrată la femeile de peste 50 ani. Controversele se
referă la grupul de vârstă între 40-50 ani. Argumentele unora şi altora nu vor fi
amintite aici. Pentru mai multă precizie, vom putea să ne referim la editorialul lui Flig
(Flig 1996), Kopans în 1999 şi la textul de recomandări al Colegiului American de
Radiologie (ACR) (Flig 1998).
La femeile cu risc genetic depisterea trebuie să se facă conform recomandărilor
consensului INSERM din 1998.

Mamografii de depistare recomandate la femeile recunoscute precis sau


purtătoare a unei predispoziţii ereditare:
o debut la 30 ani sau cu 5 ani înaintea vârstei cancerului de sân familial
cel mai precoce;
o urmărirea supravegherii atât timp cât beneficiul sperat nu este
compromis de speranţa de vârstă limitată;
o mamografiile bilaterale anuale cuplate cu un examen clinic;
o două incidenţe pe sân (faţă şi oblică externă);
o prima citire să se facă imediat, permiţând să decidem o incidenţă
suplimentară sau o ecografie şi compararea sistematică cu clişeele
anterioare;
o ecografie dacă mamografia este apreciată ca nesatisfăcătoare sau în
caz de anomalie clinică;
o a doua citire sistematică;
o practicarea unei mamografii înaintea unei sarcini şi în luna a şasea
post-partum;
o în cazul unei anomalii nesigure (categoria 3→5 ACR), decizia de a
efectua o biopsie sau de supraveghere este luată în manieră
colegială.
Există controverse în ceea ce priveşte depistarea cancerului de sân la femeile
sub tratament hormonal substitutiv (THS). Sub THS densitatea sânului poate creşte,
ceea ce face mamografia mai puţin eficace şi creşte de asemenea riscul falşilor
pozitivi, dar în marea majoritate a cazurilor, această creştere de densitate nu
constituie un obstacol major pentru interpretarea imaginilor. Totuşi faptul că clişeele
de mamotest să nu fie transmise (în majoritatea programelor) medicilor care
prescriu aceste tratamentepune o reală problemă şi constituie o sursă de dificultăţi
pentru acceptarea depistării în masă.
Termenul dintre duoă examinări.
Acest termen optim este la femeile de peste 50 ani de 2 ani. Numărul în plus de
cancere de interval urcă din nou într-adevăr, în mod clar între al doilea şi al treilea
an. Chiar la femeile mai în vârstă de 64 ani, o depistere anualăpermite decelarea
mai mult a tumorilor incipiente şi mai puţin a tumorilor evaluate decât o depistere la
2 ani (Field 1998). Totuşi, din motive de constrângeri bugetare şi dificultăţi de
organizare, majoritatea campaniilor DMO franceze şi europene au fost bazate pe un
termen de 3 ani. Recomandările ANAES sunt în prezent: mamografia bianuală.
Avantajul participării.
Nu există un prag dincolo de care eficacitatea să se oprească brusc, dar
organizatorii campaniei speră o acoperire a populaţiei de cel puţin 60%. Cu cât

127
partea DPI în acoperirea mamografică a unei regiuni este importantă, mai puţin
însemnată va fi participarea DMO, ceea ce poate compromite eficacitatea/costul
operaţiunii de sănătate publică. Paradoxal, în termeni de eficacitate globală pentru
populaţia ţintă, dezvoltarea DPI paralel cu DMO, uneori sub influenţa publicităţii
legate de campanie, măreşte favorabil acoperirea globală a populaţiei, cu cât
asigurarea calităţii legate de DMO are repercursiuni favorabile asupra omogenităţii
şi calităţii DPI. Coexistenţa celor două sisteme prejudiciază totuşi imformarea
pacientelor şi face discursul medical incoerent.
Anomalia depistată trebuie să fie diagnosticată şi tratată.
Astfel depistarea nu serveşte la nimic. Atunci când o anomalie este pusă în
evidenţă, pacienta trebuie să accepte practicarea examenelor diagnostice şi chiar
să accepte tratamentele.
Subterfugiile interpretării în depistarea în masă
Aceste subterfugii pot altera validitatea rezultatelor care se obţin în experienţele
de depistare în masă. Efectul lor este într-o anumită măsură diminuat atunci când
studiile sunt randomizate şi mai ales dacă se adresează unor populaţii suficient de
numeroase.
Există subterfugii: selecţia pacientelor înaintea diagnosticului, selecţia formelor
cu prognostic bun şi de asemenea subterfugiile interpretării anatomopatologice.
Atunci când se începe o depistare, creşte morbiditatea din cauza subterfugiilor
înaintea diagnosticului. Depistarea prelungeşte viaţa clinică a cancerului pe seama
vieţii sale clandestine.
La primul tur, numărul de cancere detectate este mult superior numărului de
cancere aşteptat: cuprinde cancerele prevalente (numărul de cazuri înregistrate într-
o populaţie dată, înglobând cazurile noi şi cele vechi) şi cancerele incidente
(numărul de cazuri noi apărute în timpul unei perioade date).
La tururile următoare, numărul în plus de cancere rămâne superior incidenţei
aşteptate, excesul de cancere făcându-se pe seama tumorilor mici.
Chiar dacă se opreşte depistarea, incidenţa rămâne inferioară celei aşteptate,
căci populaţia a fost epurată de cancere prevalente.
Depistarea poate de asemenea să cerască incidenţa cancerului de sân pentru
că recrutează un procentaj mare de forme lent evolutive şi noninvazive (subterfugii
de recrutare a formelor cu prognostic bun) .
În studiile neîntrerupte, incidenţa rămâne superioară la 30% din incidenţa după 7
ani. Există deci o importantă anticipare a diagnosticului pentru unele cancere
noninfiltrative şi unele cancere cu evoluţie lentă, un veritabil supradiagnostic, aşa
numitele cancere „create” prin depistare: cancere in situ care poate nu ar deveni
nici odată infiltrative şi cancere infiltrative la femei care ar deceda din alte cauze,
înaintea diagnosticului clinic de cancer.
Urmărirea pe termen lung a experienţelor de depistare permite estimarea
numărului în plus de cancere supradiagnosticate prin depistare: va reprezenta un
exces de 5 până la 10% cancere.
Organizarea unei depistări în masă a cancerului de sân
Organizarea practică a depistării în masă pentru grupe de populaţie este o
sarcină dificilă. Trebuie selecţonată populaţia ţintă, definit intervalul între teste şi
condiţiile de interpretare. Trebuie în acelaşi timp să interprindem programul de

128
control al calităţii. Indiactorii de urmărire sunt numărul în plus de cancere depistate,
de cancere de interval, raportul dintre biopsiile benigne şi numărul în plus de
reconvocări ca şi caracteristicile clinice, stadiul şi tipul histologic al cancrelor
depistate. La femeile mai în vârstă de 50 ani unde eficacitatea depistării
mamografice este demonstrată în prezent, nu mai este necesar să se facă un studiu
randomizat, dar este necesară o urmărire regulată a tuturor indicatorilor enumeraţi
înainte.
Organizaţia EUREF finanţată de comunităţile europene are drept scop sprijinirea
proiectelor pilot; dispune de consultanţă şi experţi.
În practică, depistarea se poate face în unităţi specializate fixe sau mobile ( şi în
caest caz este mai uşor să asigurăm controlul ansamblului elementelor din
program) sau prin utilizarea instalaţiilor deja existente. Aceasta este alegerea făcută
în Franţa.
Structurile mobile (camioane) au un preţ redus şi permit acoperirea cu uşurinţă a
zonelor rurale. Structurile fixe sau mobile pot fi considerate ca şi concurente în
regiunile în care necesităţile sunt deja acoperite de instalaţiile preexistente. În
această ultimă situaţie, controlul calităţii este mai dificil, dar nu există investiţie
materială suplimentară şi există o implicare de ansamblu a radiologilor şi o
ameliorare a nivelului lor de competenţă.
Organizarea unei depistări în masă trebuie să ţină seama de nivelul socio-
economic al ţării în care se efectuează şi de natura structurilor sistemului de
sănătate. Mijloacele de punere în practică sunt importante şi pot concura alte
obiective de sănătate publică.
În SUA nu există un program naţional, dar ACR a publicat în 1998 recomandări
asupra condiţiilor în care această depistare poate fi organizată pe baza unei
participări individuale.
Există în Franţa câteva particularităţi care influenţează modul în care se poate
lua în considerare organizarea depistării:
o nu există lista populaţiei completă, la zi şi accesibilă unei întreprinderi
cu activitate medicală
o populaţia nu este obişnuită cu măsurile de prevenire care îi sunt
propuse şi răspunde de obicei fără plăcere la convocări
o corpul medical nu este pregătit, nici format pentru prevenire şi
depistare; medicii generalişti nu integrat încă toţi măsurile de
prevenire în practica lor cotidiană
o sistemul medical francez se sprijină pe libera alegere a medicului
o în afara campaniilor programului naţional, radiologii, chiar familiarizaţi
cu examenele de diagnostic, nu sunt formaţi pentru depistare
În Franţa, caietul de sarcini al Direcţiei Generale de Sănătate pentru
departamentele pilot definea foarte precis condiţiile în care o depistare în masă a
cancerului de sân poate fi organizată pe o bază departamentală. Noul caiet de
sarcini francez prevede un sistem unic de depistare, în condiţii mai mult sau puţin
dificile, depistarea în masă şi depistarea prin prescripţie individuală care era mai
ales un diagnostic precoce prin prescripţie individuală.
Dacă se proiectează un studiu ştiişific pentru grupe de femei la care eficacitatea
depistării nu a fost încă demonstrată (de exemplu femeile între 40 şi 50ani) trebuie

129
să luăm precauţii maxime şi să ne sprijinim pe o metodologie care va fi prin urmare
inatacabilă, dar acest tip de studiu devine din ce în ce mai dificil de conceput.
În revista publicată de Tristant în 1998, în Jurnalul Sânului se pot găsi
numeroase date actualizate şi comentate care vor putea completa informaţiile date
în acest text.

Studiul cost-beneficiu al depistării


Costul depistării
Este o problemă dificil de abordat deoarece sănătatea „nu are preţ”. Depistarea
pune indiscutabil o problemă de finanţare, fie că este vorba de depistare prin
prescripţie individuală sau depistare în masă. Problema se pune în mod diferit
pentru fiecare ţară în funcţie de tipul de afecţiuni şi probleme de sănătate.
Evaluarea costurilor trebuie să ia în seamă costurişe directe ale depistării
(organizarea, realizarea, urmărirea), dar şi costurile indirecte şi costul consecinţilor
depistării (intervenţii chirurgicale inutile). Trebuie luat în considerare şi costul
psihologic (anxietatea pacientelor şi răsunetul asupra vieţii familiale şi profesionale).
Nu se pot adăuga costurile examenelor complementare şi tratamente pentru că
această cheltuială a fost făcută în alt mod, nu retrăgând economiile pentru un
diagnostic precoce pentru că prelungirea vieţii se traduce întotdeauna prin cheltuieli
suplimentare de sănătate.
O evaluare economică a campaniilor de depistare a fost făcută de CREDES
(Centrul de cercetare în economia sănătăţii) începând cu octombrie 1992, costul pe
femeie participantă era de 400F.
Repartiţia cheltuielilor variază considerabil de la un loc la altul.
Costul pe an de viaţă salvat se situează după protocoale între 10.000 şi 20.000
$ (Tristan 1998).
În studiul lui Leivo (1998) pentru programul finlandez, anul de viaţă câştigat
costă 18.955$ pe caz.
Estimarea costului extinderii depistării
Costurile variază bineînţeles foarte mult de la o ţară la alta. Trebuie să le
raportăm la eficacitate, adică la numărul în plus de cancere detectate şi la numărul
de ani de viaţă câştigaţi graţie diagnosticului precoce (este dificil totuşi să estimăm
echivalentul monetar al unui an de viaţă câştigat).
Ar trebui de asemenea să se intervină în analizarea economică a preţului non-
organizaţiei de depistare în masă pentru că depistarea prin prescripţie individuală
are un cost ridicat.
Costurile non-financiarea ale depistării
Există şi costuri individuale non financiare, dar care se pot evalua, legate de
efectele negative (Dilhuydy). Nu sunt aceleaşi femei care pot obţine un beneficiu
(foarte puţin numeroase) sau pot suferi efectele negative (de departe cele mai
numeroase) ale depistării. Extinderea naţională a unei campanii trebuie să ia în
considerare efectele nagative care trebuie să fie analizate şi controlate (anxietate,
consecinţele falşilor pozitivi şi falşilor negativi, morbiditatea dinaintea diagnosticului,
răsunetul psihologic al noţiunii de risc şi punerea sub observaţie atentă a unor
imagini suspecte neoperate, deznădejdea şi frustrarea celor care cred că au fost

130
salvate prin depistere şi care au o recidivă locală sau metastatică, culpabilitatea şi
solitudinea celor care prin refuz sau prin neglijenţă, nu au participat şi care au
cancer de sân).
Toate aceste efecte negative ale depistării ar trebui să facă parte din informaţia
dată participantelor. În practică nu este cazul adesea, deoarece campaniile de
publicitate pentru depistare se vor atractive pentru a mări participarea, ceea ce nu
este întotdeauna conciliant cu o informare riguroasă care ar putea descuraja
populaţia invitată.
Beneficiile depistării
Câştigurile în supravieţuire
Principalele studii sunt cele ale HIP (Health Insurance Plan) care a inclus
paciente între 1963 şi 1970, studiul lui BCDDP (Breast Cancer Detection
Demonstration Perfect, 1973-1981), studiul suedez în două comitate, care a început
în 1977 în comitatul Kopparberg şi în 1978 în comitatul Ostergotland, studiul din
Malmo (1976), din Stockholm (1981), studiile caz martori olandez (1975), italian
(Florenţa 1970), englez (1979) şi canadian.
După estimări, reducerea mortalităţii s-a obţinut între 30-50% cazuri.
O meta-analiză făcută în 1995 de Kerlikowske şi care are ca obiect 13 studii
randomizate de anvergură suficientă, arată o reducere semnificativă a mortalităţii la
femeile între 60 şi 74 ani, după 7 până la 9 ani de supraveghere. Dimpotrivă, la
femeile între 40-49 ani eficacitatea este mai redusă şi nu este semnificativă în nici
un studiu, chiar dacă compilaţia de date arată un beneficiu redus şi tardiv în
favoarea depistării. Eficacitatea depinde în această tranşă de vârstă, de protocolul
aplicat (examen clinic, două incidenţe mai degrabă decât una singură, intervalul
între două teste de 1 sau 2 ani) şi de intervalul de observare, cu o ridicată
supramortalitate în grupul depistat (riscul relativ de mortalitate este de 1,02 pentru
studiile sub 10 ani şi de 0,83 pentru cele care durează mai mult de 10 ani).
Există deci o controversă în ceea ce priveşte depistarea cancerului de sân la
femeile între 40-49 ani. Studiile randomizate arată în prezent o reducere
semnificativă a mortalităţii de 24% pentru femeile sub 50 ani, dar analizarea datelor
arată că s-ar dori mai mult depistarea femeilor mai tinere printr-un examen anual.
Concluzia unei reuniuni care s-a ţinut la Societatea Americană de Oncologie Clinică
(ASCO) în 1996 este că asocierea unei mamografii anuale şi a unui examen clinic
ar permite reducerea mortalităţii prin cancer de sân de cel puţin 25-30% pentru
femeile din această grupă de vârstă. În cadrul unei depistări în masă, ar trebui
evaluată valoarea adăugată a examenul clinic care ar fi practicat în completarea
mamotestului.
În 1998, ACR a publicat recomandări privind depistarea cancerului de sân la
femeile de 40 ani şi peste această vârstă. Concluziile desprinse din articolul lui Feig
publicat în Jurnalul American de Radiologie (AJR) sunt următoarele: beneficiile
depistării trebuie să fie comparate cu riscurile. Cu toate că în final decizia de
participare la o depistare relevă o decizie individuală a fiecărei femei, multe
elemente ale acestei decizii sunt complexe şi dificil de înţeles. Din acest motiv
„îndrumătorii” şi recomandările experţilor bazate pe cunoştiinţele actuale au interes
cert. ACR recomandă ca femeile asimptomatice de 40 ani sau mai mult să aibă un
examen mamografic de depistare anual, a autoexaminare mamară lunară şi un

131
examen clinic anual, cu toate că beneficiul acestora nu este stabilit ştiinţific şi că
depistarea mamografică înaintea vârstei de 40 ani ar putea avea la femei un înalt
risc de cancer de sân. Frecvenţa şi tipul examinărilor vor varia după simptome şi vor
trebui să fie determinate de un medic responsabil.
Pentru precizări suplimentare, se va putea consulta în Radiologia 2000 un
material complet privind depistarea cancerului de sân la femeie între 40 şi 49 ani.
Datorită îmbunătăţirilor tehnologice şi asigurării calităţii, nu mai trebuie să
argumentăm „sânul dens la femeia sub 50 ani” şi numărul mai important de biopsii,
în această grupă de vârstă, legate de densitatea sânului. Nu există o modificare
brutală la 50 ani şi sunt multe biopsii inutile din cauza constatărilor clinice şi a
anomaliilor mamografice. Se constată, totuşi , că la femeile sub tratament hormonal
substitutiv numărul în plus de reconvocări tinde să fie mai ridicat şi sensibilitatea
mai diminuată mai ales pentru tumorile incipiente.
Dacă aproape nimeni nu mai contestă eficacitatea depistării mamografice, o
lucrare de Sjonell şi Stahle pune un semn de întrebare arătând că depistarea
mamografică nu aredus într-o manieră semnificativă mortalitatea prin cancer de sân
în Suedia. În ianuarie 2000, o echipă irlandeză a repus la îndoială reducerea
mortalităţii obţinute prin depistarea mamografică a cancerului de sân. În urma
criticilor metodologice, ei nu au reţinut decât 2 studii din 8, care au fost realizate cu
criterii metodologice corecte. Analiza acestor două studii nu arată reducerea
mortalităţii prin cancer de sân. Reducerea mortalităţii demonstrată prin celălalte
studii nu este valabilă.este vorba despre o manieră de prezentare a lucrurilor care
nu se sprijină decât pe argumente epidemiologice. Prin urmare, Lancet a dat
cuvântul unui alt autor irlandez, Harry J. De Koning, care a refăcut analiza studiilor
incriminate şi care aduce elemente convingătoare demonstrând că prezentarea lor
era corectă. Alţi specialişti au fost de asemenea provocaţi să se exprime asupra
acestui subiect şi toţi au expus aceleaşi critici şi rezerve privind publicaţia lui
Gotzsche. Pentru medicii implicaţi în depistarea cancerului de sân, această
repunere în drepturi a beneficiilor depistării prin mamografie este binevenită în
măsura în care există riscul ca un anumit număr de paciente să revină la o
depistare, atunci când beneficiile depistării sunt evidente pentru toţi cei care
lucrează în domeniul medical. Cancerele depistate în campaniile de depistare sunt
mult mai mici şi prezintă mai rar extinderi ganglionare decât cele care erau
diagnosticate înainte să se recurgă la depistarea mamografică. Rezultă tratamente
mai puţin grele; mai puţine tratamente chirurgicale mutilante şi tratamente
adjuvante. Pe de altă parte există multiple argumente care tind să demonstreze că
atunci când se diagnostichează suficient de devreme cancerele de sân, acestea nu
şi-au exprimat încă potenţialul lor metastatic şi sunt datorită acestui fapt curabile. Ar
fi complet rezonabil să se repună în drepturi depistarea mamografică şi oncologii
care au văzut pe teren cum au evoluat lucrurile în cursul ultimilor 25 ani sunt în mod
sigur convinşi de acest fapt.
Un articol recent de Tabar pare să arate că beneficiul real în ceea ce priveşte
reducerea mortalităţii este mai important şi ar putea atinge 50% la pacientele care
au participat efectiv la depistare.
Reducerea mărimii tumorale

132
Cancerele grupelor depistate sunt mai mici decât cele ale grupelor martor (80%
tumori sub 2cm în BCDDP dintre care 40% sub 1cm cu numai 11% invazie
ganglionară; 61,2% sub 2cm în studiul pe 2 comitete, faţă de 36,7% la martore -
acest studiu arată de asemenea că după 7 ani, tumorile mai mari de 2cm sunt
eradicate la femeile peste 50 ani).
Această diminuare a stadiului tumorilor permite mai multe tratamente
conservatoare (70% în grupul depistat faţă de 30% în grupul martor) şi o reducere a
tratamentelor radio şi chimioterapeutice.
Calculul cost-eficacitate
Este iluzoriu să vrei să obţii un beneficiu (în termeni monetari) organitând o
depistare în masă a cancerului de sân. Scopul final al depistării nu este în mod sigur
economisirea de bani. Este, dimpotrivă, obţinerea de ani de viaţă şi reducerea
suferinţelor. Eficacitatea se poate măsura în numărul de cancere diagnosticate, de ani
de viaţă câştigaţi şi reducerea greutăţii tratamentelor.
Adeziunea este un factor capital pentru eficacitate. Trebuie să fie de cel puţin 60%
pentru ca numărul de cancere detectate şi anii de viaţă salvaţi să permită costuri unitare
acceptabile. Aceste costuri sunt oricum importante, de ordinul a mii de dolari pe viaţă
câştigată, de exemplu în SUA. În unele ţări cum ar fi Suedia, s-a obţinut o creştere a
numărului de participări de ordinul 75-90%. Acesta este dificil de evaluat în ţări cum ar fi
Franţa. Motivaţia întregului corp medical şi a medicilor generalişti în particular este
capitală. La femeile de peste 50 ani, se pot reduce costurile de depistare fără a diminua
remarcabil eficacitatea, nefăcând decât o incidenţă, suprimând examenul clinic şi rărind
testele.
Calitatea este un factor capital al raportului cost/eficacitate. Această calitate trebuie
să fie globală: pentru organizarea programului şi concepţia asupra cancerelor
depistate, realizarea şi interpretarea mamotestelor şi urmărirea cazurilor depistate.
Este indispensabilă o educare prealabilă a tuturor celor care intervin (generalişti,
ginecologi, radiologi, chirurgi, histopatologi, terapeuţi). Evaluarea trebuie să fie
permanentă şi centralizată.
O publicaţie recentă arată totuşi, că pe o perioadă de urmărire mamografică şi
clinică de 10 ani, riscul de a alerta femeia în absenţa cancerului este de 30% ceea ce
impune necesitatea imperioasă de a reduce la maxim falşii pozitivi.
Programele „ Europa împotriva cancerului”
Au fost alese 7 locuri: provincia Anvers şi Zimburg (Belgia), provincia Navarre
(Spania), Bas-Rhin (Franţa), Peloponezia Occidentală (Grecia), Dublin Nord şi 2
regiuni din nrd-este (Irlanda), Florenţa (Italia), regiunea Coimbra (Portugalia).
Numărul în plus de participări variază între 24 şi 86% şi surplusul de detectare
este de în jur de 6‰.
Programele franţuzeşti şi rezultatele lor
Programele franţuzeşti au fost puse în practică începând cu 1989. Pentru
moment, dacă anumiţi indicatori sunt satisfăcători, programele puse în practică sunt
departe de a atinge totalitatea obiectivelor în materie de participare şi indicatori.
Surplusul de participări insuficient se explică prin probleme de organizare locală,
o participare moderată a medicilor care nu cunosc existenţa programului de
depistare sistematică, de dificultăţi de ordin financiar şi de concurenţe legate de
depistarea prin prescripţie individuală.

133
Programele de depistare franţuzeşti actuale sunt puse în practică la nivel
judeţean prin Asociaţii care reunesc reprezentanţi de stat însărcinaţi de către
Comitetul de Pilotaj al Organizaţiei Naţionale, Consiliul Regional care asigură
finanţarea şi funcţionarea locală şi responsabilii Caselor de Asigurări care au în
sarcină costul manotestelor. Trebuie să participe toate cabinetele de radiologie
publice şi private. Acestea semnează o convenţie garantând calitatea testelor de
depistare (controlul aparatelor şi recitirea clişeelor).
Se vor găsi în buletinul epidemiologic (Ancelle-Park) şi buletinul cancerului
(Seradour), cifrele programului naţional publicate în 1997.
Tabelele următoare arată principalii indicatori la primul val de depistare pentru
cinci departamente ale programului naţional.

Primul val % medii (externe)


Femei supuse unei biopsii chirurgicale 1,1 (1-1,5)
Valoarea pedictivă a biopsiei 48,3 (32-53,2)
Surplusul de cancere detectate 0,54 (0,49-0,59)
Tab. 1: indicatori de calitate - 5 program
Surplusul de biopsii şi de cancere detectate (%) după Seradour
primul val % medii (externe)
Carcinoame in situ 13,7 (10,2 - 17,5)
Cancere 10 mm 30 (28,1 - 34,4)
11-20 mm 36,8 (33,8 - 39,5)
21-50 mm 18 (14,6 - 19,4)
> 50 mm 1,5 (0 -3,5)
Total 100
Cancere în invazie ganglionară 29,8 (28,1 - 32,1)
Tab. 2 Indicatori de eficacitate - 5 programe
Cancere detectate (după Seradour)

0-11 luni 12-23 luni


Femei depistate N 198.908 186.956
Cancere de interval n 110 197
Surplusul de cancere de n/N 0,55‰ (0,39- 1,05‰ (0,85-
interval 1,06) 1,45)
Referire europeană < 0,60‰
Tab. 3 Indicatori de eficacitate - 5 programe
Cancere de interval (după Seradour)

Generalizarea la întrega Franţa a fost anunţată, dar condiţiile în care se va face


nu sunt încă cunoscute. În tot cazul, s-ar orienta spre câteva lucruri care s-ar înrudi
mai mult cu diagnosticul precoce decât cu depistarea în masă.
Concluzii
Succesul unui program de depistare mamografică depinde de modul în care a
fost planificat. Este important pentru un program ca debitul pacientelor să fie ridicat
şi continu în timp. Factorii care necesită în mod particular să fie consideraţi sunt

134
următorii: - distincţia între depistarea în masă şi activităţile mamografice de
diagnostic
- alegerea de locuri de depistare în funcţie de posibilităţile locale şi de
structurile preexistente de sănătate
- studiul financiar al programului şi reducerea maximală a costurilor
- formarea iniţială apoi continuă a întregului personal medical şi
paramedical
- punerea în pactică a unui program de asigurare de calitate şi controlul
permanent pentru a se asigura că s-au produs filme mamografice de
înaltă calitate
- coordonarea acţiunilor vizând asigurarea şi obţinerea unei participări
suficiente şi continue în timp a populaţiei feminine
- participarea întregului personal din sănătate la program (radiologi,
ginecologi, medici generalişti şi medici de sănătate publică)
- organizarea riguroasă a interpretărilor, a stocării de documente
supraveghind în mod particular respectarea termenelor pentru
interpretarea şi pentru transmiterea informaţiilor
- punerea în practică a unei structuri de evaluare solidă care va urmării
evoluţia programului în cursul timpului remediind toate deficienţele
eventuale.
Aceste condiţii sunt indispensabile, dar duficil de obţinut. Ele sunt efectuate în
prealabil depistării în masă şi trebuie să fie menţinute imperativ în timp. Când
programul răspunde la toate aceste condiţii, el permite efectiv atingerea obiectivului
depistării care este de a reduce mortalitatea prin cancer de sân la un cost
acceptabil pentru comunitatea care îl pune în practică.

Clasificarea ACR

BI - RADS: Referatul
Aranjarea referatului
Referatul ar trebui să fie concis şi organizat după următoarea structură: o
menţiune indicând că examenul zilnic a fost comparat cu mamografia anterioară, ar
trebui să fie inclusă. Dacă ea lipseşte ar trebui să prsupunem că nici o comparaţie
nu a avut loc.
O descriere concisă a compoziţiei sânului
Este vorba de o evaluare a cantităţii ţesuturilor mamare capabile să atenueze
razele X, atrăgând atenţia asupra posibilităţii ca o leziune să fie mascată de ţesut
normal. În general, ţesuturile sunt grăsoase, mixte sau dense. Cum mamografia nu
poate detecta toate cancerele de sân, examenul clinic rămâne un element esenţial
al depistării. Este important să atragem atenţa clinicianului asupra faptului că,
capacitatea de detectare mamografică a cancerelor incipiente de sân este redusă în
caz de sâni denşi radiografic. Cu toate că mamografia este întotdeauna utilă
acestor paciente, examenul clinic (care este întotdeauna important) are mai multă
importanţă. Datele ştiinţifice nu sunt în favoarea utilizării tipurilor morfologice
mamare pentru a determina frecvenţa intervalului de depistare.

135
În caz de implant mamar, prezeţa sa şi un cod descriptiv al implantului trebuie să
figureze în raport.
Pentru o mai bună standardizare, densitatea sânului trebuie să facăparte din
raport pentru toate pacientele, utilizând descrierile de densitate următoare:
o sânul este aproape în întregie grăsos (grăsos omogen)
o sânul cuprinde densităţi fibro-glandulare dispersate (grăsos
heterogen)
o ţesutul mamar este dens în mod heterogen (dens heterogen), aceasta
poate limita sensibilitatea mamografiei
o ţesutul mamar este extrem de dens, ceea ce poate masca o leziune
pe mamografie (dens omogen)
O descriere clară a anomaliei semnificative:
Se presupune că anomaliile cele mai semnificative sunt de apariţie recentă.
Masa:
Talia
Tipul de leziune şi modificări
Calcificări asociate
Anomalii asociate
Localizare
Calcificări:
Morfologie - tip sau formă şi modificări
Distribuţie
Anomalii asociate
Localizare
Distorsiunea arhitecturii:
Calcificări
Anomalii asociate
Localizare
Cazuri particulare
Calcificări asociate
Anomalii asociate
Localizare
Localizarea clinică a anomaliei este extrapolată de poziţia pe mamografie (se
poate utiliza o definiţie orară sau poate indica cadranul)
Impresia de ansamblu (rezumat):
Trebuie să fie dată o recomandare finală pentru fiecare leziune a cărei categorie
a fost în întregime definită şi calificată. Avizul nu este nedeterminat decât în situaţia
depistării în care explorările imagistice complementare au fost cerute înainte să se
poată da o opinie finală.
În situaţia depistării, se pot face sugestii pentru urmărirea investigaţiilor dacă
examenul nu permite concluzionarea (radiografie mărită, ecografie).
Interpretarea este facilitată de recunoaşterea faptului că majoritatea
mamografiilor pot fi împărţite în rubrici puţine. Dacă este detectată o anomalie
suspectă, raportul trebuie să indice necesitatea unei biopsii. Acest tip de propunere
vrea să spună că radiologul are suficiente elemente pentru a spune că biopsia

136
trebuie făcută dacă există alte motive pentru care pacienta sau medicul ar putea
dori această biopsie.

Categorii de evaluare
Evaluarea este incompletă
Categoria O
Evaluarea necesită completări imagistice.
Anomalii pentru care este necesară o completare imagistică. Această categorie
este aproape întotdeauna utilizată în situaţia depistării şi rar ar trebui utilizată în
cadrul unui examen complet. O recomandare pentru o investigaţie complementară
de imagistică include utilizarea unei compresii localizate, radiografii mărite,
incidenţe mamografice speciale, ecografie.
Radiologul trebuie să indice în ce măsură urmărirea investigaţiilor precedente
este imperativă.
b)Evaluarea este completă - categorii finale
Categoria 1
Negativ
Nu se face nici un comentariu. Sânii sunt simetrici şi nu există opacitate,
distorsiune arhitecturală sau calcificare suspectă.
Categoria 2
Consatări benigne:
Acestea corespund practic unei mamografii negative, dar radiologul care face
interpretarea doreşte să descrie o anomalie: fibroadenom calcificat în involuţie,
calcificări secretorii multiple, leziuni conţinând grăsime ca şi chisturile uleioase,
lipoame, galactocele şi hamartoame cu densitate mixtă, care toate sunt anomalii în
care caracterele radiologice sunt specifice şi care pot fi etichetate cu multă
încredere în interpretare. Cel care interpretează examenul poate dori să descrie
ganglionii limfatici intramamari, implanturi, în concluzie tot ce nu este anomalie
mamografică sugerând existenţa unei leziuni maligne.
Categoria 3
Anomalie probabil benignă - propunere de urmărire pe termen scurt:
anomalie care este plasată în această categorie trebuie să aibă o probabilitate
foarte mare de a fi benignă. În acest caz, ne aşteptăm să nu existe modificări în
timpul perioadei de urmărire, dar radiologul preferă să aibă certitudinea că leziunea
este stabilă. Datele din literatură sunt disponibile, ceea ce permite susţinerea
eficacităţii strategiei de urmărire pe termen scurt. Pentru moment, este vorba de o
atitudine intuitivă. Este probabil că în viitor vor exista modificări, atunci când mai
multe cifre vor fi disponibile pentru a valida intervalul necesar pentru un alt examen
şi tipul de anomalie pe care să o urmărim.
Categoria 4
Anomalie suspectă - o biopsie trebuie să fie luată în considerare.
Există leziuni care nu au caracterele morfologice ale unui cancer de sân, dar
care au o probabilitate „importantă” să fie maligne. Radiologul are elemente
suficiente pentru a hotărâ efectuarea unei biopsii. Dacă este posibil, elementele
semnificative trebuie să fie indicate pentru ca pacienta şi medicul său să poată lua
decizia privind conduita ce va fi adoptată în final. Aceasta categorie are 3

137
subcategorii ( a,b si c ) in functie de cat de probabil maligna i se pare radiologului
leziunea.
Categoria 5
Mare probabilitate de malignitate - trebuie întreprinsă o acţiune.
Aceste leziuni au o probabilitate mare să corespundă unui cancer de sân.
Categoria 6
Leziune maligna confirmata morfopatologic.
Redactarea raportului
Când aceasta este considerată necesară de către cel care face interpretarea,
examenul trebuie să fie comparat cu cele anterioare şi acest lucru trebuie indicat în
raport. Rapoartele trebuie să cuprindă o descriere concisă a compoziţiei sânului şi
constatări pertinente, urmate de evaluare. Raportul trebuie să fie succint şi să
utilizeze o terminologie provenită din lexicul aprobat, fără adăugări personale.
Notele însoţind exemplele de rapoarte, definiţiile şi descrierile termenilor din lexic nu
trebuie să apară în raportul narativ. Trebuie indicată în acelaşi timp categoria de
evaluare şi terminologia lexicului pentru evaluare. Celălalte aspecte aspecte ale
datelor raportului trebuie să fie în conformitate cu ACR Standard Communication.

Raportul şi clasificarea ACR/ANAES/BIRADS a imaginilor:


calitate, derivaţii, evaluare

Principii şi aranjarea raportului mamografic


Detectarea de cancere latente la femeile asimptomatice este obiectivul principal
al mamografiei. Interpretarea trebuie să fie justă, clară, precisă şi completă, dar
succintă. Ceea ce se concepe bine, se enunţă clar. Calitatea raportului este
determinantă şi înţelegerea sa de către toţi practicienii este importantă pentru
coordonarea îngrijirilor în senologie. Ea este indispensabilă pentru a fixa corect
modalităţile de urmărire şi a formula indicaţiile bune pentru investigaţii
complementare şi prelevări tisulare prin puncţie sau chirurgical.
Aranjarea raportului
Raportul mamografic trebuie redactat într-o ordine logică:
o nume, prenume, data naşterii şi adresa pacientei
o identitatea medicului care îl redactează
o tipul de examen
o motivul examenului
o statutul hormonal şi tratamentele în curs
Arhivarea automatică a acestei date ar permite cunoaşterea mai precisă a
efectului tratamentului hormonal substitutiv la menopauză (THSM) asupra densităţii
sânului.
o antecedente personale de afecţiune mamară şi tratamente urmate
o factori de risc principali, precizând vârsta de apariţie a cancerelor de
sân sau de ovar la rudele apropiate
o date ale examenului clinic
o densitatea mamară şi dificultăţi de analiză
Este vorba despre o evaluare generală a tipului morfologic de sâni. Ea
informează asupra fiabilităţii mamografiei şi asupra nivelului de risc asociat. Riscul

138
de dezvoltare a unui cancer de sân este corelat cu densitatea mamară şi estimarea
acestei densităţi este reproductibilă.
o descrierea imaginilor anormale
Scopul final al mamografiei este de a detecta cancerul de sân cât mai devreme
posibil şi descrierea imaginilor suspecte sau maligne trebuie să primeze altor
anomalii. Modificărilor sânului cu vârsta şi statutul hormonal sunt fenomene naturale
nonpatologice. Este inutil să fie descrise printr-un vocabular imprecis sau inadaptat
(sâni în primul rând grăsoşi sau mastozici, sâni global distrofici, sâni remaniaţi prin
fibroză). Comparaţia cu examenele anterioare facilitează reperarea leziunilor puţin
aparente.
Raportul trebuie să precizeze incidenţa în care anomalia este cel mai bine
vizibilă. Descrierea sa trebuie să fie completată de localizarea sa, precizând
caracterele ariei sale de proiecţie. Termenii descriptivi trebuie să fie inteligibili şi
trebuie să se insiste asupra necesităţii de a respecta calificativele şi clasificările
validate de colegiile de experţi.
o ipotezele diagnostice şi conduita considerată
Când nu există anomalie mamografică, este suficient să se menţioneze absenţa
semnului de malignitate.
În caz de anomalie, concluziile raportului reiau în câteva cuvinte constatările
esenţiale, evitând contradicţiile. Propunerile pentru conduită pot fi o urmărire,
precizând ritmul său sau modalităţile sale sau o cerere de investigaţii
complementare.
o identificarea redactorului raportului
Raportul radiologic implică responsabilitatea autorului său. Semnătura
dactilografiată îl identifică, semnătura scrisă reprezintă acordul său. Raportul
nesemnat poate fi transmis prin fax sau prin ordinator medicului. Un exemplar
semnat identic trebuie să fie păstrat e radiolog.

Clasificarea ACR/ANAES
Principiile clasificării
Ca să standardizeze rapoartele mamografice , un comitet semantic al ACR a
dezvoltat Breast Imaging Raporting and Data System (BI-RADS), la iniţiativa mai
multor grupuri, care cuprinde un dicţionar de termeni utilizaţi în mamografie şi un
clasament al imaginilor în funcţie de gradul lor de suspiciune; este un instrument de
asigurare a calităţii, pentru standardiza şi clarifica rapoartele mamografice şi
controlul rezultatelor. Nu este vorba de o lucrare destinată radiologilor experţi, ci de
un manual practic elementar, ilustrat în a treia ediţie a imaginii tipice clasice.
Alegerea termenilor este importantă pentru că poate fi utilizată într-un sistem de cod
conceput pentru ordinatoare.
Raportul mamografic trebuie să precizeze tipul morfologic al sânilor examinaţi,
clasificându-i în patru categorii, în funcţie de densitatea lor.(a,b,c,d )
Anomaliile sunt desrise după tipul lor (masă, calcificare, distorsiune
arhitecturală, gradaţia sau asimetria densităţii, asimetria tisulară), numărul lor,
dimansiunea lor, forma, conturul şi densitatea lor, apoi după caracterele asociate
(localizarea în sân, aria de proiecţie, modificări cutanate).

139
De exemplu, o masă este un spaţiu ocupat de o leziune vizibilă în două
incidenţe. Termenul „opacitate” este rezervat imaginilor opace vizibile pe o singură
incidenţă. Densitatea este puternică, medie, slabă sau mixtă (conţinând grăsime).
Forma poate fi rotundă, ovală, lobulată sau nregulată.
Conturul este circumscris, ondulat , microlubulat, nedistinct,estompat, mascat
sau spiculat.
Diversele tipuri de depuneri calcare sunt de asemenea definite în funcţie de
aspectul lor şi anomaliile asociate. Descrierea completă a calcificărilor include
numărul lor (dacă este posibil), morfologia şi aria lor de proiecţie.
Constatările sunt rezumate în concluzie şi imaginile sunt clasificate în una din
cele şase categorii care determină luarea deciziilor.
ANAES, în RPC1 a adoptat clasificarea BI-RADS încorporând clasificarea
microcalcificărilor a lui Le Gal, încă la fel de răspândită în Franţa, dar numerotată
diferit, ceea ce este o sursă de erori şi ambiguitate. Clasificarea Le Gal este pur
morfologică, în timp ce cea BI-RADS este fondată pe gradul al imaginilor, ceea ce
este şi scopul final al depistării. Semiologia radiologică a calcificărilor rămâne
aceeaşi. Traducerea franceză a celei de a treia ediţii oficiale a BI-RADS, controlată
de Societatea Franceză de Radiologie, este disponibilă din octombrie 2001.
Aceasta este noua referire prnru rapoartele mamografice şi ştiinţifice, cu atât mai
mult cu cât de mai mulţi ani, numeroase reviste cer autorilor să utilzeze treminologia
validată de ACR pentu articolele publicate.

Clasificarea imaginilor în funcţie de gradul lor de suspiciune

În cea de a treia ediţie a BI-RADS, imaginile mamografice se repartizează în


şase categorii:
Categoria 0: sunt necesare completări imagistice
Această categorie este rezervată cazului în care comparaţia cu un examen
precedent neraportat de pacientă se dovedeşte necesară şi pentru alte cazuri în
care citirea mamografiilor a fost diferită, ceea ce nu a permis completarea imediată
a examenului prin incidenţe utile sau printr-o ecografie.
Categoria 1: rezultat negativ
Nu există anomalie vizibilă
Categoria 2: anomaliile au un aspect tipic benign
Riscul asocierii unui cancer este insignifiant în practică. Nu este cazul să
urmărim investigaţiile.
o mase sau opacităţi rotunde cu microcalcificări
o mase sau opacităţi ovale cu centrul clar (ganglioni intramamari)
o anomalii cu densitate grăsoasă sau mixtă (chiste uleioase, lipoame,
galactocele, hamartoame mixte)
o remanieri cicatriciale
o calcificări cutanate
o calcificări vasculare
o microcalcificări ale fibroadenoamelor
-calcificări mari „în coji de ouă” depuse la suprafaţa chistelor şi
citosteatonecroză

140
o calcificări distrofice ale sânilor iradiaţi
o calcificări ale suturilor
o calcificări canalare benigne „în bastonaşe” în mastita plasmocitară
o calcificări secretorii diverse, rotunde sau punctiforme, multiple şi
dispersate, calcificări anulare ale microchistelor, calcificări rombice de
oxalat de calciu (menţionate în BI-RADS)
Categoria 3: anomalii foarte probabil benigne (probabilitatea de malignizare <5%).
Este sugerat un control pe termen scurt. Pentru moment, este vorba de o
atitudine intuitivă. Este probabil că vor exista modificări în viitor când mai multe
cifrea vor fi disponibile.
o mase sau opacităţi rotunde sau ovale, discret lobulate, necalcificate,
cu contururi regulate în întregie vizibile
o asimetrii de densitate focale cu limite concave sau amestecate cu
grăsime
o mici grămezi rotunde sau ovale de calcificări prăfuite sau amorfe, puţin
numeroase, evocând un debut de calcificare de adenofibromsau o
grămadă de calcificări lobulare
Categoria 4: anomalie suspectă sau nedeterminată
Probabilitatea de malignizare este de 10 până la 50%. Este necesară o
verificare histologică.
-imagini spiculate fără centru dens
o mase opace solide rotunde sau ovale, cu contur microlobulat, mascat
sau estompat
o asimetrii de densitate focală evolutive sau cu limite convexe
o microcalcificări numeroase, grupate în grămezi neregulate, prea subţiri
pentru a putea fi analizate morfologic
o microcalcificări rotunde, regulate cu dispoziţie canalară (ocupând o
arie cu contururi unghiulare, orientată spre mamelon)
o microcalcificări puţin numeroase, polimorfe şi neregulate
o distorsiuni arhitecturale
Categoria 5: malignitate foarte probabilă
o masă spiculată cu contur dens
o masă densă cu contur neregulat, imprecis
o microcalcificări neregulate, numeroase şi grupate sau cu dispoziţie
canalară
o microcalcificări vermiculare, în bastonaşe neregulate sau sudate sau
ramificate; aceste calcificări evocatoare a unei comedo-necroze
sugerează vârful tumoral neregulat al unui canal galactofor invadat de
tumoră.
Este recomandabil să se exprime procentual probabilitatea de malignizare a
anomaliei descrise. Comparaţia cu examenele precedente şi contextul (vârstă, risc
înalt, sân tratat) pot determina reclasificarea anumitor anomalii într-o clasă
inferioară sau superioară. Constatările mamografice nu înlătură aprecierea clinică a
stării sânului. Când mamografia nu dezvăluie natura unei leziuni palpabile, decizia
de a efectua o biopsie trebuie să fie bazată pe date clinice şi ecografice.

141
Calitate, evaluare
Evaluarea calităţii raportului mamografic se sprijină pe studiul concordanţei
interpretărilor din acelaşi dosar de către mai mulţi cititori şi recitirea sa de către un
acelaşi cititor, pe studiul corelaţiilor dintre descrierile radiologice şi constatările
histologice, pe studiul valorii predictive pozitive a aspectelor mamografice şi
sensibilitatea şi specificitatea mamografiei.
Analiza divergenţelor de interpretare a categoriilor ACR4 şi ACR5.
Consecinţe practice
Obiectivul principal al mamografiei este detectarea cancerelor la timp, adica la un
stadiu în care sunt definitiv curabile. Punctul crucial este de adecele cel mai precoce
posibil cancerele cele mai agresive, care după publicaţiile recente Tabar, sunt
cancerele dezvăluite de calcificările mulate vermiculare şi ramificate, deşi nu există
extensie ganglionară axilară. Posibiltatea de detectare la un stadiu precoce prin
mamografie a acestor tumori potenţial fatale, are un interes fundamental. Pentru
aceasta, utilizarea riguroasă a lexicului BI-RADS este foarte eficace şi radiologul
trebuie să fie vigilent.
La prima vedere, rezultatele publicate par heterogene, chiar decepţionante. În
realitate, trebuie nuanţată această impresie, căci anumite divergenţe de terminologie
în descrierea anomaliilor mamografice nu modifică clasificarea lor în grupele ACR şi nu
au nici o consecinţă practică asupra luării deciziilor. Câteva cifre publicate cu privire la
concordanţa celor care citesc mamografiile, pentru clasificarea calcificărilor ramificate
sunt relativ mediocre (Kappa de 0,39 pentru Simpson şi de 0,37 pentru Berg) dar nu e
cazul în studiul lui Zou unde Kappa este de 0,5→0,63 pentru calcificările polimorfe şi
heterogene, ramificate şi vermiculare.
Rezultatele decepţionante pot fi doar aparente, căci nu semnifică faptul că,
calcificările nu au fost clasate corect în grupele ACR4 sau ACR5. Unii cititori pot ezita
între aceste două categorii, dar concordanţa lor este în general excelentă în
recomandările lor de investigaţii complementare sau biopsii. Ea a fost de 90→97%
pentru cancerele văzute în cursul depistării mamografice şi de 91→ 96% pentru
cancerele diagnosticate. Aspectele având cea mai puternică VPP (contururi spiculate,
forme neregulate, morfologie liniară şi distribuţie segmentară sau liniară) justifică
clasificaria ACR5 pentru majoritatea cititorilor. În studiul lui Kim, cea mai ridicată VPP a
fost observată pentru calcificările liniare subţiri şi ramificate şi pentru distribuţia
segmentară. Pentru leziunile ACR5, VPP este de 97% pentru Orel şi de 81% pentru
Ziberman. Pe de altă parte, metodologia studiilor având ca obiect concordanţa
cititorilor, se poate preta la critică. De exemplu în studiul făcut de Baker autorii au cerut
radiologilor care clasificau anomaliile mamografice după BI-RADS să le definească
printr-un singur calificativ. Nu era deci posibil să descrie în acelaşi timp forma şi
conturul unei mase, ceea ce modifică evident clasificarea în categoriile ACR. În
publicaţia lui KerliKowske, radiologii nu cunoşteau nici factorii de risc, nici vârsta
pacientelor. Doar doi radiologi au participat la citire, ceea ce nu permite generalizarea
rezultatelor şi după autori, concordanţa descrierilor ar fi fost mai bună dacă era
analizată la sfârşitul nu la debutul studiului.

Analiza divergenţelor de interpretare în categoria ACR3


Consecinţe practice

142
Cele mai numeroase discordanţe de interpretare se observă în clasificarea
anomaliilor în categoria ACR3, căci este la fel de subiectivă, pe cât urmărirea nu este
întotdeauna posibilă sau acceptată (adeziunea nesigură a pacientelor, risc familial înalt,
graviditate, tratament hormonal substitutiv iminent, cancerofobie), ceea ce determină
clasificarea de fapt a anomaliilor corespondente în ACR4. Limita cu această categorie
ACR4 şi într-un grad mai mic cu categoria ACR2 este imprecisă. În studiul lui Berg,
Kappa a fost de 0,17, cu 4% leziuni maligne de gravitate neprecizată.
Din fericire, probabilitatea de malignitate a anomaliilor ACR3 este inferioară la 10%
şi cancerele descoperite în momentul urmăririi sunt puţin numeroase şi puţin agresive.
O uşoară întârziere a diagnosticului nu antrenează nici o pierdere a şansei, căci
tratamentul şi prognosticul sunt neschimbate. Nici un cancer nu a fost observat în
această categorie în scurta serie a lui Ziberman. În seria lui Orel, cuprinzând 1312
localizări, 863 (66%) leziuni erau benigne şi 449 (34%) erau cancere , 141 leziuni
(11%) au fost clasificate ACR3; VPP a fost de 2% (trei cancere la 141 leziuni) şi cle trei
cancere observate erau CCIS de tip non comedomatos. În seria lui Sickles, 3184 femei
asimptomatice, cu vârste de 28→96 ani (media-52,6) având anomalii mamografice
clasificate probabil benigne au fost urmărite mamografic în timpul a 3-3,5 ani. 17
cancere au fost detectate în cursul acestei supravegheri şi nu a existat nici o recidivă
după o urmărire de 5 ani.
De notat că discordanţele cele mai semnificative sunt observate la femeile care au
sâni denşi decât la cele care au sâni grăsoşi. Se poate spera reducerea acestor
discordanţe şi ameliorarea semnificativă a citirii mamografiilor cu dezvoltarea tehnicilor
numerice şi optimizarea automatică a prezentării ţesuturilor glandulare dense, grăsimii
şi pielii.

Cum corectăm disfuncţionările


Utilizarea reţelelor neuronale artificiale pentru caracterizarea anomaliilor
Sunt în curs de dezvoltare modele de reţele neuronale destinate să prezică
malignitatea şi caracterul infiltrant al leziunilor mamare prin analiza combinată a
multiplelor lor caracteristici. O echipă de cercetători a încercat să determine dacă 1027
leziuni erau benigne sau maligne şi dacă cele 337 cancere recunoscute erau in situ sau
infitrative, începând de la bază de date conţinând vârsta pacientelor şi pentru fiecare
anomalie mamografică 10 calificative BI-RADS şi alte 5 elemente din anamneză.
Suprafaţa su curba ROC a fost de 0,83±0,01. Pentru o sensibilitate de 98% (6 cancere
la 377 nevăzute), specificitatea a fost de 31% (evitând 214 din 690 biopsii benigne) şi
VPP a fost de 41%. Ameliorarea urmăririi pacientelor purtătoare de leziuni mamare şi
reducerea numărului de biopsii inutile trebuie confirmate.

Diagnostic asistat de un calculator


Un avantaj major al mamografiei numerice este posibilitatea de a integra un sistem
automatic de diagnostic asistat de un calculator (DAO). Cele două sisteme
comercializate sunt „Imaginea Checker” de la R2 Technology şi „Second Look” de la
Medical System. Morfologia, textura şi topografia microcalcificărilor şi maselor
anormale sunt analizate automatic, subliniind zonele de interes pe imaginea

143
mamografică, ceea ce ar trebui să amelioreze performanţele cititorilor. După Jiang,
această ameliorare ar creşte sensibilitatea mamografiei de la 73,5% la 87,4% şi
specificitatea sa de la 31,6% la 41,9%. Înalta sensibiltate ajutorului automatizat de
diagnostic ar reprezenta deci o oportunitate de ameliorare semnificativă a depistării
mamografice şi sistemul ar permite poate să se elibereze de dubla citire. Datorită DAO,
a fost posibil să se pună în evidenţă o anomalie pe mamografiile anterioare interpretate
ca normale într-un sfert din cancerele diagnosticate ulterior. Testat pentru recitirea
mamografiilor de depistare multimetrică, un sistem recent a permis creşterea detectării
de cancere în 12,8% cazuri. Nu se dispune totuşi de un studiu prospectiv comparând
performanţele diagnostice şi costurile unei duble citiri cu performanţele diagnosticului
asistat de un calculator, ceea ce ar permite măsurarea precisă a posibilităţii de a
substitui o citire asistată unei duble citiri.

Colectarea rapoartelor şi ameliorarea practicilor individuale

Este posibil să se organizeze colectarea şi analiza datelor medicale de către


calculatoare. În cadrul „Mammoraphy Quality Standards Act”, USA pune în practică un
sistem de arhivare individuală şi naţională a datelor mamografice, fondat pe BI-RADS.
Are drept scop de comparat şi amliorat practicile individuale şi de a le standardiza.
Radiologul completează un formular unde figurează un anumit număr de date minimale
şi adresa unei instituţii unde performanţele sale sunt controlate de semenii săi.
Clasificarea anomaliilor este în parte subiectivă. Datele pimite permit reflectarea şi
găsirea de răspunsuri problemelor puse prin utilizarea unei terminologii standardizate şi
dificultăţilor de clasificare.
Pentru ca sistemul să fie eficace şi pentru a evalua în mod valabil sensibilitatea şi
specificitatea mamografiei ca şi VPP şi VPN ale aspectelor mamografice, trebuie
colectate şi rezultatele histologice. În plus, aceste evaluări nu au semnificaţie decât
dacă, calitatea referatelor histologice este verificată.
Pentru a ameliora practicile cotidiene într-un sistem descentralizat, ar trebui ca
radiologii să fie ţinuţi la curent cu următoarele date la propunerile lor şi să primească
rapoartele operatorii şi histologice. În activitatea sa individuală, radiologul neexersând
într-un centru de decizie, ignoră rezultatele investigaţiilor pe care le-a cerut după
descoperirea unei anomalii mamografice sau nu mai posedă clişeele corespondente. El
are deci puţine şanse de a corecta spontan practicile mediocre. Graţie dezvoltării
mamografiei numerice, se pote spera că va fi curând posibil să se confrunte rezultatele
histologice ale imaginilor care vor fi păatrate cu întregul dosar al pacientei în memoria
calculatorului său.

Concluzii
Concordanţa cititorilor este bună pentru anomaliile de tip 5 şi în special pentr
clasificările de tip comedo, ceea ce este fundamental pentru eficacitatea depistării,
chiar dacă există diferenţe semnificative în descrierea anomaliilor.

144
Pare clar că benignitatea leziunilor clasificate ACR3 este înalt probabilă şi că o
urmărire pe termen scurt reduce numărul de biopsii efectuate pe leziuni benigne, fără
pirederea de şansă apreciabilă pentru paciente. Discordanţele cititorilor care clasifică în
ACR3 mai degrabă decât în ACR4 anomliile mamografice au ca inconvenient principal
reducerea specificităţii microbiopsiilor şi biopsiilor chirurgicale. În toate cazurile,
precizia şi caltatea indicaţiilor depinde mult de cea a cititorilor.
Un control de calitate eficace nu poate trece de un minim de evaluări. Cunoaşterea
modului de acţiune al radiologilor ar permite sublinierea şi corectarea insuficienţelor lor,
ar ajuta cercetarea şi ar avea o utilitate practică medico-legală. Ar fi foarte bine ca
radiologul să poată confrunta diagnosticul său cu concluziile histologice. Înainte de a
organiza pe plan naţional un consiliu profesional de radiologi, ar trebui poate să ne
gândim să punem în practică un registru naţional de cancere.

CONCLUZII
Cancerul mamar afectează predominant femeile în perioada de premenopauză cu
un maxim de frecvenţă între 40 şi 50 de ani.
Se localizează predominant în cadranul supero-extern al sânului stâng.
Cancerul mamar a avut, în cazuistica noastră, localizare bilaterală în 2,03 % din
cazuri şi a fost multicentric în 2,8 % din paciente.
51 % din paciente s-au prezentat în stadiile III şi IV ale bolii; doar 10,15 % în
stadiile 0 şi I ; 89,84 % din paciente au fost operate. Din punct de vedere
histopatologic au predominat carcinoamele ductale infiltrative ( 67,75 % ).
Nu există semne clinice patognomonice pentru malignitate sau benignitate.
Diagnosticul clinic de malignitate a fost corect la 73 % din cazuri.
Mamografia este examinarea de primă intenţie pentru diagnosticul de cancer
mamar. Sensibilitatea mamografiei a fost de 79 % în cazuistica noastră; în 10 % din
cazuri diagnosticul a fost fals pozitiv iar în 11 % a fost fals negativ;
1. semnele radiologice directe de malignitate cu cea mai mare frecvenţă în
cazuistica noastră au fost :
o opacitatea mixtă, cu contur infiltrativ, de dimensiuune mai mică decât
cea apreciată clinic, cu microcalcificări de tip II ( punctiform, granular
sau liniar + pilitură );
o microcalcificările au apărut în 81,23 % din cancerele ductale infiltrative
simple sau asociate cu cancerul lobular infiltrativ;
2. semnele radiologice indirecte au fost :
o retracţia pielii şi a mamelonului ( în 20 % din cazuri );
o opacifierea regiunii retroareolare în 15 % din cazuri;
o accentuarea vascularizaţiei mamare ca număr şi calibru (în 15 % din cazuri );
o îngroşarea pielii, care devine cel puţin dublă faţă de normal ( 12,19 % );
În diagnosticul radiologic al neoplasmului mamar incipient intervin nu atât
multitudinea semnelor mamografice, cât discernământul cu care ele sunt interpretate.
3. rezultatele fals negative au fost, în cazuistica noastră de 11 %. Cauzele s-au
datorat:
o unor erori ale radiologului;

145
o leziuni aparent benigne.
4. rezultatele fals pozitive - aproape 10 % - au prezentat :
o leziuni cu microcalcificări;
o opacităţi cu contur neregulat.
Aparatura de înaltă performanţă, acurateţea tehnică, buna pregătire şi experienţa
radiologului contribuie substanţial la reducerea erorii în mamografie. Prin asocierea
ecografiei, rezultatele fals negative au rămas de 3,45 % ( 6 paciente la care
diagnosticul a fost intârziat cu 6 - 12 luni ).
Ecografia mamară trebuie să deplaseze net probabilitatea de malignitate dintr-o
zonă centrală de indecizie spre o extremitate - benignitate sau malignitate;
1. confirmarea existenţei unei imagini anormale corespunzătoare formaţiunii
palpabile;
2. precizarea structurii formaţiunii - lichid sau solid;
3. aducerea de argumente specifice în favoarea benignităţii sau malignităţii - ele pot
fi concordante sau nu cu semnele mamografice
4. evidenţierea unei posibile imagini anormale în afara masei cunoscute;
5. efectuarea, eventual, a puncţiei ghidate.
Semnele ecografice directe de malignitate cel mai frecvent întâlnite în cazuistica
noastră au fost:
o lacuna hipoecogenă ( 90,05 %);
o ecostructură heterogenă ( 60,71 % );
o contur neregulat ( 86,16 % );
o atenuare posterioară ( 84,42 % ):
Semnele indirecte pe care s-a bazat diagnosticul de malignitate au fost:
o modificările cutanate şi subcutanate prezente la 37,5 % din paciente;
o îngroşarea bazei crestei Duret ( 23,26 % din cazuri );
o con de umbră posterioară ( 16,08 % ).
Dacă 3 din semnele directe sau indirecte de malignitate sunt prezente, prezumţia de
malignitate este foarte mare; în prezenţa a 2 semne, suspiciunea este foarte mare;
dacă este observat un singur semn, se indică citopuncţia care, dacă este negativă, va
determina monitorizarea femeii.
Cauzele de eroare sunt artefactele care pot fi de mai multe feluri: de rezoluţie, de
focalizare, de propagare şi de distorsiune.
Ecografia ganglionară este deosebit de valoroasă pentru stadializarea bolii şi este
net superioară examenului clinic. Adenopatia tumorală este rotunjită, cu un indice
Solbiati sub 1,5; nu prezintă hilul ecogen iar capsula nu este bine conturată. Ecografia
recunoaşte nodulii de permeaţie.
Ecografia ductală prezintă, faţă de mamografie, un avantaj capital vizualizând
malignitatea într-un stadiu foarte precoce.
1. stabileşte dacă semnele mamografice precoce dar nespecifice, sugerând o
malignitate, sunt legate sau nu de o alterare epitelială şi în consecinţă evaluează
semnele radiologice dubioase.
2. presupune absenţa unei malignităţi peste 0,5 cm dacă nu există alterări epiteliale
perceptibiie, prezumţie ce trebuie controlată printr-o investigaţie comparativă peste
câteva luni.

146
3. localizează specific grupările de celule maligne anatomic în structuri ducto-
lobulare, foarte important pentru microprelevări, şi geometric, în spaţiu, ceea ce
ameliorează considerabil eficacitatea citoaspiratiei alegând cele mai bune locuri de
puncţie.
Simptomatologia ecografică ductală bazată pe anatomie prezintă avantaje
considerabile:
o ea este legată de anatomia ducto-lobulară şi ligamentară;
o imaginea este constantă căci vizualizează malignitatea însăşi;
o este precoce şi precede apariţia semnelor tumorale;
o este permanentă ( ea persistă şi acompaniază formarea masei tumorale;
importanţa ei scade o dată cu accentuarea simptomului tumoral );
o este bine perceptibilă căci este destul de întinsă şi în stadiile precoce
( alterarea elasticităţii care modifică reflexia liga-mentară, dă semne
centimetrice când zona de coalescenţă malignă epitelială este încă sub 0,5
cm );
o furnizează o reprezentare anatomopatologică precisă ( ea arată componenta
epitelială cu zona sau zonele de coalescenţă la fel ca şi extensia sau
extensiile în structurile ducto-lobulare şi ligamentare );
o ea dă o informaţie specifică;
o are o dublă funcţie - de apel şi de ghidaj pentru o dublă evaluare;
o metoda este utilizabilă actual. Trebuie format doar medicul care să ştie să-şi
aleagă cupele;
o metoda va deveni mai performantă prin punerea la punct a tehnicii
tridimensionale a cupelor;
o trebuie să fie studiată şi cunoscută pe imaginile bidimensionale existente
actual, care furnizează datele de bază pentru interpretare;
o aduce veriga absentă care realizează, pe baze logice, procedurile de
investigaţie a sânului ridicând interesul lărgirii abordării lui pe baza filozofiei
actuale.
4. diagnosticul precoce în cancerul mamar nu este compatibil cu conceptul " tumoral
" atât timp cât aceasta noţiune presupune aşteptarea formării " masei "; fără tumoră
organizată nu este pus un diagnostic direct fiabil. Malignităţile difuze, chiar
pluricentrice, rămân mult timp nediagnosticate clinic şi mamografic pentru că ele nu
prezintă caracteristici tumorale. Ori ecografia ductală vizualizează foarte bine
malignităţile difuze. Conceptul de "zonă tumorală" este mai aproape de imagistică.
Rămâne tardiv pentru că presupune forma- rea masei.
Practicienii vor trebui să apeleze cu mai multă încredere la această metodă iar
imagiştii vor trebui să-şi îmbunătăţească cunoştiinţele teoretice şi să căştige
experienţă cu scopul comun de a scădea mortalitatea prin această boală a
femeilor tinere sau relativ tinere.
5. Ultrasonografia ductală este superioară mamografiei datorită capacităţii sale de
a reprezenta, prin doua tente opuse, continutul epitelial ( hipoecogen ) şi ţesutul
conjunctiv ( ecogen ). În plus, patologia accentueză această diferenţă acustică în
timp ce mamog- rafia este limitată la o singură modalitate de reprezentare - o opa-
citate variabilă.
6. Ecografia ductală are urmatoarele performanţe:

147
o vizualizarea specifică a patru maladii benigne:
o ectaziile ductale;
o hiperplaziile;
o papilomatozele;
o adenosclerozele.
o specificitate crescută a diagnosticului tuturor maladiilor benigne ale sânului;
ameliorarea semnificativă a diagnosticului de cancer focal şi a diagnosticului
malignităţilor difuze.
7. La modul general, ecografia ductală a determinat progresul în diagnosticul
tuturor patologiilor specifice ale sânului datorită:
o unei mai bune vizualizări a cancerului din prejma sistemului ducto-lobular
care a permis:
înţelegerea semnificaţiei anatomopatologice a imaginii;
indicarea zonelor de preferinţă pentru formarea şi dezvoltarea precoce a
cancerelor;
o percepţie tridimensională a formei leziunilor, a orientării lor în spaţiu
raportată la anatomie;
reprezentarea distinctă a participării epiteliale şi conjunctive;
vizualizarea separată a implicării ductale şi lobulare în leziunile din
stadiile precoce sau moderat avansate.
o evaluare mai exactă a caracterului malign al leziunilor determinând zonele
optimale ale microprelevărilor prin vizualizarea specifică a zonelor particulare de
ţesut epitelial malign.
Rezultă de aici că ecografia ductală a devenit metoda cea mai eficace pentru
diagnosticul leziunilor egale sau mai mari de 5 mm.
8. Coroborarea radio-clinică trebuie întotdeauna folosită căci:
o semnele clinice rămân importante pentru că peste 10 % din cancerele cu semne
clinice nu sunt diagnosticate mamografic, o parte doar din acestea sunt vizibile
ecografic. Deci examenul clinic nu trebuie abandonat;
o semnele mamografice precoce, chiar nespecifice sau indeterminate, trebuie să
fie semnale de alarmă care să determine folosirea ecografiei ductale, care a
demonstrat capacitatea sa de a rezolva ambiguităţile radiologice;
Mamografia îşi păstrează deci rolul şi locul său pentru screening. Ea
rămâne prima investigaţie de efectuat.
9. În acelaşi timp, coroborarea radio-clinică s-a demonstrat a fi insuficientă pentru
un diagnostic precoce; rolul său trebuie reevaluat în funcţie de posibilităţile limitate
de diagnostic al cancerului focal precoce sau moderat avansat şi de diagnostic al
malignităţilor difuze de orice mărime. În consecinţă, combinarea radio-clinică trebuie
utilizată pentru evidenţierea anomaliilor dar evaluarea şi diagnosticul vor fi mai
corecte prin tehnica de ecografie ductală.
Ecografia ductală permite o mai bună evaluare vizuală datorită imaginii sale fiabile,
specifice, diferenţiate şi precise, incontestabil şi incomparabil superioară geometric şi
anatomic. Ea detectează cancerele ce nu se văd radiologic şi sunt infraclinice.
Furnizează mai multe informaţii şi arată mai bine extensia probabilă a patologiei
epiteliale. În acest fel, ecografia ductală evaluează malignitatea şi ajută la procedeele

148
de microprelevări şi de marcaj ecoghidat; este mai uşor de efectuat, mai rapid şi mai
precis ca tehnicile radiologice.
10. Aceste prime încercări de introducere a ecografiei ductale trebuie continuate şi
acumulată experienţă. Informaţiile aduse sunt multiple şi importante. Vor trebui luate
în consideraţie malignităţile difuze multiductale, focarele şi extensiile rămase
neidentificate, dispersia celulelor maligne imperceptibile din interiorul şi exteriorul
structurilor ducto-lobulare, imaginile " dubioase " şi alterările " benigne " asociate,
percepute în amonte şi în aval de leziunea malignă, ca şi extensia malignităţii spre
zonele ganglionare.
Ameliorarea diagnosticului precoce al cancerului de sân răspunde astăzi la
următoarele şase noţiuni esenţiale:
o detectarea anomaliilor care pot duce la diagnosticul precoce al neoplasmului
mamar poate fi realizată clinic, mamografic sau ecografic şi este de preferat
această ordine;.
o trebuie recunoscute structurile ducto-lobulare şi, numai după aceasta se
poate spera la perceperea şi evaluarea convenabilă a malignităţii într-un
stadiu precoce; de aici avantajul abordării ducto-lobulare a imagisticii şi a
diagnosticului;
o superioritatea reprezentării grafice şi mai buna evaluare vizuală separată a
părţii epiteliale reale a malignităţii şi alterările asociate induse de malignitate
sunt furnizate de imagistica precisă, fiabilă şi diferenţiată din ecografia
ductală şi nu de mamografie;
o procedeele de evaluare vizuală secvenţială şi elaborarea diagnostică este de
preferat să fie ecografia ductală şi nu mamografia;
o evaluarea mai fiabilă este realizată prin microprelevările ecoghidate în partea
epitelială reală a malignităţii care este vizualizată prin ecografie şi nu prin
mamografie;
o afirmarea diagnosticului cert de malignitate este microscopică şi nu
imagistică. sticului de la mamografie la ecografie.
Astăzi, în mod asemănător, posibilitatea de diferenţiere a alterărilor ţesutului
epitelial de cele ale ţesutului conjunctiv, transferă acest domeniu al diagnosticului de la
mamografie la ecografia ductală. În consecinţă, toate alterările mamare, inclusiv
malignitatea, trebuie investigate prin această metodă imagistică.
Glanda mamară masculină prezintă o patologie diversă. Ea trebuie examinată
clinic. Mamografia este, în mod cert, tehnica cea mai sensibilă pentru relevarea unei
ginecomastii chiar minime; se întâmpină multiple dificultăţi de ordin tehnic. Ecografia
are o utilitate particulară în cazurile de glandă densă şi în urmărirea pacienţilor, în
special a celor tineri, la care este preferabil să se evite folosirea repetată a radiaţiilor
ionizante.
1. Semiologia mamografică a carcinomului mamar masculin nu este
patognomonică, ca şi în cazul celui feminin; diferenţierea formelor benigne de cele
maligne este dificilă.
2. Mamografia şi ecografia sunt complementare; asocierea lor este utilă şi
necesară pentru obţinerea unui procent ridicat de diagnostice pozitive corecte.
3. La cea mai mică suspiciune de malignitate, este bine să se recurgă la biopsie,
procedeu care, actualmente, este prea puţin utilizat în patologia mamară.

149
Medicul radioimagist este deosebit de important în evaluarea sânului post
chirurgical şi / sau post radioterapie.
Imagistica va avea două obiective:
a) Diagnosticul recidivei neoplazice, în general pericicatriciale, şi a o diferenţia de
fenomenul de fibro-cicatrizare.
b) Evaluarea, în ansamblu, a sânilor pentru a exclude noi tumori primare sau
metastatice.
Mamografia standard diferenţiază greu recidiva neoplazică de cicatricea
postoparatorie. Executarea mamografiei suplimentare, mai ales în incidenţe
tangenţiale, pot uneori diferenţia cele două cauze ale opacităţii.
Un ajutor diagnostic important în diferenţiere este ecografia.
Rezultatele obţinute prin ecografie la cele 7 cazuri de recidivă neoplazică confirmă
una din limitele cele mai importante ale aceste metode - individualizarea
microcalcificărilor, semn radiologic important în neoplazie.
Ecografia este, în mod particular, cu acurateţe maximă în diferenţierea închistărilor
lichidiene de foarte mici dimensiuni.
Din analiza celor 7 cazuri de recidivă neoplazică verificată se poate schematiza:
o slaba acurateţe diagnostică a examenului clinic ( 2 / 7 );
o ridicata acuratete a mamografiei ( 5 / 7 ) şi, în mod particular,
semnificaţia diagnostică a microcalcificărilor prezente şi corect
interpretate în 2 cazuri din 7;
o cele două erori ale mamografiei se datorează opacităţii
structurale ridicate care nu permite individualizarea leziunii;
o ecografia a evaluat corect 4 recidive din 7, nediagnosticând 2
neoplazii care prezentau doar microcalcificări mamografice; în
ultimul caz, rezultatul ecografic era de interpretare incertă;
o din cele 4 examene ecografice pozitive, 2 au fost diagnosticate
şi mamografic; celelalte 2 erau mamografic fals negative dintre
care una era clinic evidentă;
o asocierea celor două metode imagistice înlătură limitele
fiecareia în parte.
Pentru sânul iradiat diagnosticul recidivelor este esenţial bazat pe clinică,
mamografie şi ecografie şi pe compararea documentelor succesive. Mamografiile
trebuie să fie reproductibile, de o excelentă calitate; interpretarea trebuie să fie
comparativă radiologul dispunând de totalitatea dosarului de referinţă şi a contextului
clinic şi terapeutic.
1 Semnele radiologice ale reprizelor evolutive sunt:
o apariţia unei opacităţi nodulare sau spiculare la nivelul patului de excereză
sau la distanţă;
o întărirea unei opacităţi reziduale, " scheletul " lezional devenind mai dens şi /
sau mai voluminos;
o apariţia unor microcalcificări suspecte;
o aspectul mai peiorativ al numărului, gruparea şi / sau modificarea morfologiei
microcalcificărilor;
o apariţia sau întărirea unei zone de densitate crescută şi / sau dezorganizarea
structurală;

150
o întărirea localizată sau difuză a edemului şi a îngroşării cutanate.
Diagnosticul este cu atât mai dificil cu cât sechelele post terapeutice sunt mai
importante.
Ecografia îşi trage indicaţiile, complementar examenului radio clinic şi în a doua
intenţie, din aceste dificultăţi. Ecografia evidenţiază recidiva în aprox. 70 - 75 % din
cazuri; restul recidivelor sunt detectate pe baza apariţiei sau modificărilor
microcalcificărilor, ceea ce explică limitele ecografiei.
Dacă ecografia este superioară mamografiei pentru a identifica şi caracteriza
complicaţiile şi remanierile benigne după tratamentul conservator, ea rămâne mai puţin
performantă pentru decelarea recidivelor maligne.
Semnele ecografice care permit suspectarea unei reprize evolutive sunt apariţia sau
întărirea unei sau a mai multor lacune hipoecogene prezentând criteriile semiologice de
malignitate, cu sau fără atenuare posterioară. Semnele indirecte de malignitate şi, în
mod particular, modificarea şi distorsiunea arhitecturală, sunt mult mai dificil de apreciat
datorită remanierilor post terapeutice.
Ecografia, atunci când permite vizualizarea lacunei în sânul remaniat post
terapeutic, este examenul cel mai precis şi, în plus, foarte simplu pentru ghidarea
puncţiei sau a microbiopsiei ghidate.
Ecografia prezintă în acelaşi timp anumite limite: atenuarea posterioară a cicatricei
poate simula un cancer sau masca o anomalie malignă. De asemenea, trebuie subliniat
că ecografia are un caracter medic - material dependent, deci este o metodă de
importanţă limitată atât timp cât nu exista, ca în mamografie, posibilitatea unei a 2-a
citiri de către un alt expert. Analiza ecografică a sânului tratat pentru cancer este
dificilă, minutioasă. Ecografia nu trebuie, deci, niciodată utilizată izolat rămânând, în
diagnosticul recidivelor neoplazice, un examen complementar mamografiei.
STRATEGIA DECIZIONALĂ în urmărirea bolnavelor tratate de neoplasm mamar.
1. Pare evident că în etapa actuală a posibilităţilor noastre terapeutice, detectarea
precoce a maladiei metastatice nu are o incidenţă favorabilă în materie de
supravieţuire şi că examinările care trebuie practicate de rutină ( radiografia
pulmonară, bilanţul biologic, scintigrafia osoasă, ecografia hepatică ), nu sunt nici
rentabile nici utile; anticiparea diagnosticului prin markeri biologici nu şi-a facut,
încă, proba eficacităţii sale. Din contră, este unanim admis că diagnosticul precoce
al unei reprize evolutive locale accesibile unei chirurgii cu intenţie curativă este
singurul lucru util pentru pacientă. Diagnosticul precoce al unei recidive locale
infraclinice, prin metode imagistice, este urmată de o netă ameliorare a
supravieţuirii la 5 ani în raport cu supravietuirea după diagnosticul clinic ( 50 % faţă
de 11 %).
2. Examenul clinic şi mamografia sunt, deci, singurele examene care sunt propuse
de rutină în supravegherea cancerului de sân tratat.
3. Indicaţiile ecografiei, ca examen complementar mamografiei, nu trebuie să fie
sistematică dar trebuie să fie bine precizată.
4. Dosarul de referinţă al pacientei tratate de neoplazie mamară conţine
întotdeauna o mamografie efectuată înainte de tratament. Ecografia a fost
practicată complementar dacă condiţiile de analiză mamografică sunt dificile
datorită densităţii sânului sau pentru precizarea extensiei tumorale, o mai bună

151
măsurare a leziunilor, pentru o apreciere obiectivă a regresiei sub tratament
medical de inducere şi / sau pentru a decela semnele de multifocalitate.
5. În operatorul imediat, metodele imagistice nu sunt utile cu exceptia a două
situaţii:
o după excereza microcalcificărilor maligne şi atunci când caracterul
exhaustiv nu este cert; se va face o mamografie;
o dacă semnele clinice sunt evocatoare pentru o complicaţie, şi, mai
ales, pentru o colecţie post operatorie voluminoasă, ecografia este
examenul de primă intenţie atât pentru diagnostic cât şi pentru o
eventuala golire şi, apoi, pentru urmărirea evoluţiei complicaţiilor.
6. Supravegherea ulterioară
Imagistica nu are loc în supravegherea post mastectomie radicală. După
tratamentul conservator se poate propune un examen clinic şi mamografic la fiecare 6
luni în primii 2 ani, apoi anual ( fără a fi uitat sânul contralateral ).
Evoluţia calităţii mamografiei, evoluţia indicaţiilor de tratament în urma depistării
(tratament conservator şi iradiere cu doze mici ce nu depăşesc 50 Gy pe ansamblul
sânului ) fac ca dificultăţile de interpretare a unei mamografii să fie tot mai mici.
Indicaţia ecografiei, de secundă intenţie, nu trebuie să fie sistematică. În acelaşi
timp, dacă există dificultăţi de analiză a mamografiei, fie datorită densităţii sânului, fie
datorită intensităţii sechelelor post terapeutice, fie pentru că există o disociere radio -
clinică, ecografia trebuie practicată; se poate deci propune, de o manieră destul de
sistematică, efectuarea acestor examinări de 2 ori pe an în primii 2 ani, iar apoi anual.
Dacă există o anomalie clinică sau / şi mamografică suspectă care indică citologie
sau microbiopsie ghidată prin imagine, ecografia va fi întotdeauna practicată; dacă ea
permite localizarea cu precizie a anomaliei, este tehnica cea mai precisă şi mai simplă
pentru ghidarea puncţiei.
În ultimul timp, şi în Timişoara, la Clinica de Chirurgie Plastică, s-au efectuat
intervenţii estetice de mărire a sânului prin implantarea de proteze semi umplute,
gonflabile sau cu lambou muscular. Intervenţia se poate complica precoce prin
epanşament seros, hematom sau infecţie, iar tardiv prin retracţie periprotetică, ruptura
implantului semi umplut sau spargerea protezelor gonflabile.
1. Prezenţa protezei jenează examenul mamografic:
o în primul rând prin faptul ca toate protezele sunt radio-opace şi acoperă
ţesutul mamar supra şi subiacent;
o apoi implantul antrenează o împingere a ţesutului mamar înainte, creşte
densitatea sânului, reduce contrastul şi poate jena identificarea micilor leziuni
sau a unei distorsiuni arhitecturale;
o în fine, proteza nu permite compresiunea.
2. Ecografia este uşor de realizat. Protezele gonflabile şi semi umplute se recunosc
ecografic. Muşchiul este uşor de recunoscut datorită structurii sale fibrilare şi
permite precizarea situaţiei pre- sau retropectorale a implantului.
Ecografic se pot decela:
o ruptura implantului;
o ecografia identifică doar colecţiile de dimensiuni mari. Ea pune diagnosticul
în epanşamentele precoce, hematom, limfocel sau serozitate inflamatorie;
o ecografia este, în fine, util în diagnosticul mastopatiilor benigne sau maligne;

152
o ecografia nu va evienţia microcalcificările.

153