HISTOLOGIA SI FIZIOLOGIA PULPEI DENTARE

 Pulpa este un ţesut roz, moale şi clar, evident dependent de dentina dură sănătoasă care are rol de
protecţie.
 Daca este expusă, este foarte sensibilă la atingeri şi la variaţiile de temperatură.
 In pulpa exista un ţesut conjunctiv bogat în fluide,colagen şi foarte vascularizat.
 După expunerea la aer, aspectul şi volumul ţesutului se schimbă pe masura ce fluidul se evaporă.

FUNCTIILE PULPEI
-Pulpa dentară trăieşte pentru dentină iar dentina prin calităţile pulpei.
-Puţine legaturi din natură sunt marcate de o interrelatie asa de importantă ca aceasta.
-Pulpa are patru functii:
●formarea dentinei
●nutritia dentinei
●inervaţia dintelui
●apararea dintelui

FORMAREA DENTINEI
 Este funcţia principală a pulpei atât în succesiune cât şi ca importanţă.
 Începând cu formarea mezodermului, a papilei dentare, apare stratul celular specializat
reprezentat de odontoblaste
 Acesta este situat adiacent şi spre stratul interior al organului adamantin ectodermal.
 Ectodermul interacţionează cu mezodermul şi odontoblastele iniţiază procesul de formare a
dentinei.
 Odată ce se produce, dentina continuă să se formeze rapid până la forma de bază a coroanei
dentare şi a formării rădăcinii.
 Apoi procesul ia o evolutie lenta,desi rareori se opreste definitiv
NUTRITIA dentinei este o funcţie a odontoblastelor şi a vaselor sanguine subiacente.
 Factorii nutriţionali din capilare pătrund în fluidul interstiţial al pulpei care intră în dentină prin
reţeaua de tubuli creată de odontoblaşti.
INERVATIA pulpei şi a dentinei este legată de fluid şi de mişcarea sa între tubulii dentinari şi receptorii
periferici şi astfel, de nervii senzitivi pulpari.

APARAREA dintelui şi a pulpei însăşi a

fost considerata a se produce prin formarea unei noi dentine în faţa agenţilor cu acţiune iritantă.
Pulpa poate furniza această apărare în mod intenţionat sau accidental;
De fapt, formarea straturilor dentinare poate sa limiteze patrunderea agentilor iritanţi sau poate
preveni ori să amâne penetrarea leziunii carioase.
Pulpa introduce în acţiune odontoblaştii sau produce noi odontoblaşti pentru a forma ţesutul dur.
Apărarea pulpei prezintă câteva caracteristici.
În primul rând, formarea acestei dentinei este localizată.
Dentina este produsă in cantitate mai mare decât în locurile nestimulate
Microscopic, această dentină este adesea diferită de dentina secundară (dentină de iritaţie, dentină de
reparaţie, dentină neregulată, osteodentină, dentină terţiară).
Tipul şi cantitatea de dentină creată în timpul acestui răspuns defensiv pare să depindă de numeroşi
factori:
De natură lor (chimică, termică sau bacteriană)
Cât timp a acţionat agentul iritant?
Cât de adâncă a fost leziunea?
Ce suprafaţă a fost afectată?
Care este statusul pulpar la momentul răspunsului?
Nu trebuie ignorată o a doua reacţie defensivă reprezentată de inflamaţia pulpară de la locul leziunii.

ANATOMIE

1
 Pulpa vie, după cum am văzut, se formează şi îşi ia propria formă în centrul dintelui.
În condiţii normale, pulpa dentară tinde să formeze dentină în mod regulat,vestibulo-lingual şi mezio-
distal.
Pulpa tinde deci să ocupe centrul dintelui şi să ia forma miniaturizata a dintelui
Numim această locaţie a pulpei cavitatea pulpară şi vorbim aici despre cele doua parti ale sale ca fiind
camera pulpară şi canalul radicular.
 Odata cu inaintarea in varsta apare reducerea camerei pulpare şi a canalelor radiculare
Devine cert că vârsta influenţează mărimea, camerei pulpare creind noi variaţii,anatomice.
În plus, faţă de variaţiile privind forma şi mărimea pulpei dentare cu înaintarea în varsta stimulii
externi, exercită si ei un efect asupra pulpei.
 Medicul stomatolog trebuie să aprecieze modificările ce rezultă în anatomia pulpară care insotesc
afectiunile şi vătămarea pulpei şi a dentinei.

Cariile dentare, atriţia, abraziunea, eroziunea, factorii traumatici şi procedurile clinice (tratamentele)
sunt numai o parte din factorii iritanţi importanţi care pot determina formarea dentinei de iritaţie.

CAMERA PULPARĂ
 La momentul erupţiei, camera pulpară a dintelui reflectă forma exterioară a smaltului
 Din punct de vedere anatomic este puţin conturata dar prezintă totuşi o formă la nivelul
cuspidului
 Adesea pulpa va timite un filament din ea- cornul pulpar-aflat in dentina coronara
 Un stimul specific precum cariile dentare vor duce la formarea dentinei de iritatie pe tavanul sau
pe peretele camerei aferent stimulului.
 Desigur, cu timpul, camera suferă micşorări în dimensiune pe toată întinderea sa concomitent cu
formarea dentinei secundare şi a celei de reactie
CANALUL RADICULAR
 Tesutul conjunctiv ce pleacă de la ligamentul parodontal, trece prin canalul radicular, pana la
camera pulpară.
 Fiecare rădăcină este deservită de cel puţin un asemnea coridor.
 Canalul radicular este subiectul aceloraşi modificări pe care le prezintă camera pulpara
 Diametrul său se micşorează rapid pe moment ce foramenul apical ia formă in primele luni
posteruptive dar foarte încet după ce apexul s-a format.
 Diametrul canalului tinde sa se micsoreze usor cu înaintarea în vârstă; factorii iritanţi precum
afectiunile parodontale pot cauza constrictii ulterioare ale canalului.
 Conform teoriei lui Orban, “forma canalului“, se aseamana cu forma radacinii”.
 Putine canale sunt rotunde şi conice, multe sunt eliptice, şi subtiri
 Un traseu curb la terminarea rădăcinii înseamnă că aproape mereu canalul urmează acel traseu.
 Meyer considera că “rădăcinile care sunt rotunde şi conice de obicei conţin un canal”
 Rădăcinile eliptice şi cu suprafeţe concave sau plate în mod frecvent prezintă mai mult de un
canal”
 Foramenul apical îşi poate schimba forma şi locaţia din cauza influenţelor funcţionale ale dintelui
(de exemplu presiunea limbii, presiunea ocluzală, migrările orizontale).
 Schimbările in osul alveolar din jurul dintelui se petrec in sens invers cu cele din foramen.
 Resorbţia cementului se produce pe peretele foramenului cel mai departe de forţă iar apoziţia cel
mai aproape de perete.
 Rezultatul este o deviere a foramenului departe de apexul adevarat.
 Foramenul apical. Anatomia apexului radicular este parţial determinată de numărul şi de locaţia
capilarelor apicale prezente în momentul formării apexului.
 Când dintele este tânăr şi deja în erupţie, foramenul este de fapt o deltă apicală deschisă.
 Progresiv canalul principal se îngustează.
 Vasele sanguine şi fibrele nervoase principale, deşi nu se vor strangula, vor trece totuşi printr-o
zonă restrânsă.
 Sporirea apoziţiei cementului va contribui la această continuă modelare.
 Posibilităţile ramificărilor vasculare sunt foarte variate la apex încât devine imposibilă stabilirea
cu certitudine a numărului de orificii într-un dinte
 Majoritatea dinţilor cu o rădăcină au un singur canal care se termină cu un singur foramen apical.

2
  Ocazional delta poate prezenta mai multe canalicule de acelas calibru.
 Mult mai rar acesti dintii prezinta o delta apicala care se termina intr-un brat cu una sau mai multe
ramificatii laterale.
 Canalele radiculare ale dinţilor pluriradiculari, pe de altă parte, tind spre o anatomie apicala mult
mai complexă.
 Radacinile acestor dinti conţin adesea două sau chiar trei canale.
 Aceste canale pot fuziona dar ele adesea nu se unesc înainte de a părăsi rădăcina.
 Fiecare poate părăsi rădăcina independent de celălalt.
 Ramificarea canaliculelor emergente din zona apicală este frecventa datorita vasele preexistente in
aceasta zona.
 Este de asemenea important să ne reamintim că cementul se formează în abundenţă la apexul
rădăcinii.
 Datorită apoziţiei unor noi straturi de cement corespunzător erupţiei anatomia foramenului rămâne
constantă.
 După cum am afirmat mai sus, centrul foramenului tinde să devieze mult de la centrul apical.
 Formarea de dentina secundara contribuie la ingustarea orificiilor dentinare.
 Depunerea cementului tinde să producă o pâlnie apicală prin creşterea divergenţei.

CANALELE ACCESORII
 Comunicarea pulpei cu spatiul parodontal nu este limitată la regiunea apicală.
 Canalele accesorii sunt prezente la orice nivel.
 Studii ce au constat din perfuzii vasculare au arătat cât de numeroase şi de persistente sunt aceste
canalicule in care se gasesc vase tributare.
 Multe, în timp, sunt obstruate de către cement şi/sau de dentină; dar multe rămân viabile.
 Majoritatea par să fie localizate în jumătatea apicală a rădăcinii. Acestea trec în general direct din
canalul radicular în spatiul parodontal
O zonă frecventă în care canalele accesorii apar este cea de furcaţie de la nivelul molarilor

HISTOLOGIE . ZONELE PULPARE

Clasic, pulpa este descrisă ca prezentând două zone bine definite
- centrală
- şi periferică
ZONA PULPARA PERIFERICA
La periferia pulpei, adiacent de dentina calcificată se evidenţiază mai multe straturi.
-Alături de predentină se întinde stratul de odontoblaste.
-Central faţă de odontoblaste este stratul subodontoblastic denumit “acelular” – zona Weil.
In acest strat subodontoblastic se ramifica plexuri de capilare si mici fibre nervoase
-Profund faţă de stratul celular de odontoblaste întâlnim zona “bogat celulară” care se îmbină cu
stroma pulpară
Zona “bogat celulară” conţine fibroblaste şi celule nediferenţiate care susţin populaţia de odontoblaste
prin proliferare şi diferenţiere.
Aceste zone variază de la un dinte la altul şi de la o zonă la alta în pulpa aceluiaşi dinte.
Ambele zone sunt mai putin constante si proeminente langa apexul radicular
ZONA PULPARA CENTRALA
 Ocupă suprafaţa circumscrisă de zonele bogat celulare.
 Aceasta conţine principalul sistem de susţinere pentru pulpa periferică care include vasele mari şi
nervii de la care pleacă plexuri spre straturile externe pulpare .
 Principalele celule sunt fibroblaştii; principalul component extracelular este colagenul.
 Mediul înconjurător pulpar este unic deoarece este înconjurat de un ţesut stabil hrănit şi drenat de
vase care intră şi ies prin apex.
 Oricum, este clasificat ca fiind un ţesut conjunctiv fibros, areolar, ce conţine elemente celulare şi
extracelulare.

ELEMENTELE CELULARE STRUCTURALE

3
 Celulele mezenchimale nediferenţiate. Pulpa conţine celule mezenchimale nediferenţiate, rezultate
din celulele papilei dentare primitive.
 Aceste celule multipotente au capacitatea de diferenţiere în majoritatea tipurilor de celule mature.
 Aceste celule se concentrează sub stratul de odontoblaste, în zona bogat celulară.
 Aceste celule produc puţin colagen, fiind astfel evident că ele nu sunt fibroblaste.
 Exista legături citoplasmatice între odontoblaste şi aceste celule mezenchimale subiacente.
 Prin astfel de conexiuni, în timpul lezării sau a morţii odontoblastelor, se trimit semnale la aceste
celule mai puţin diferenţiate;
 Aceste semnale le pot determina să se dividă şi să se diferenţieze în odontoblaste sau în celule
asemănătoare cu odontoblastele, după necesitate
 De asemenea, importante sunt şi celulele mezenchimale dispersate în toată pulpa, de obicei în
juxtapoziţie faţă de vasele sanguine.
 Acestea păstrează capacitatea, stimulate, să se dividă şi să se diferenţieze în alte tipuri celulare
mature ca de exemplu, mastocitele şi odontoclastele (cu rol în resorbţie) ce apar în prezenţa
inflamaţiei.
 Importante sunt şi acele celule care se diferenţiază pentru a forma ţesutul calcificat care se
dezvoltă sub calota pulpară sau în cursul pulpotomiei când hidroxidul de calciu este plasat în
contact direct cu pulpa.
 Aceste celule unice sunt observate frecvent de-a lungul ţesutului calcificat în formare, la baza
tubulilor implicaţi în leziunile carioase, restaurări, atriţie sau abraziune.
 Acest ţesut calcificat nu este o dentină adevărată, celulele care îl produc nefiind odontoblaste
adevărate.
 Oricum, ca si odontoblastele, aceste celule îşi au originea în celulele mezenchimale nediferenţiate.
 Fibroblastele. O mare parte din celulele pulpei este reprezentată de fibroblaste.
 Ele sunt celule mezenchimale, pulpoblaste sau pulpociţi la un nivel progresiv de diferenţiere.
 Aceste distincţii s-au făcut, parţial, din cauza abilităţii unora din aceste celule de a forma ţesut
calcificat, ceea ce, în mod aparent, fibroblastele ţesutului conjunctiv obişnuit nu pot produce.
 Fibroblastele pulpare sunt celule în formă de fus cu nucleu ovoid (Fig.5-12).
 Ele sintetizează şi secretă masa componentelor extracelulare, care este colagenul şi substanţa
fundamentală.
 Fibroblastele sunt principalele producătoare de colagen, ele elimină şi excesul de colagen sau
participă la reîntoarcerea colagenului în pulpă prin resorbţia fibrelor de colagen.
 Acest lucru s-a demonstrat că se produce intracelular prin acţiunea enzimelor lizozomale care
digeră literalmente componentele de colagen
CELULELE CU ROL IN APARARE
 Histiocitele şi macrofagele. Celulele mezenchimale nediferenţiate din jurul vaselor sanguine
(pericitele) se pot diferenţia în histiocite fixe sau circulante sub stimularea potrivită.
 Histiocitele circulante (macrofagele) se pot dezvolta de asemenea din monocitele care au migrat
din vase.
 Aceste celule sunt adevărate fagocite şi pot digera bacteriile, elementele străine (pastă
endodontică, oxid de zinc, etc.), celulele moarte sau alte resturi.
 Leucocitele polimorfonucleare. Tipurile cele mai întâlnite de leucocite în inflamaţia pulpară sunt
neutrofilele, deşi eozinofilele şi bazofilele sunt uneori si ele prezente.
 Este important de ştiut că, deşi neutrofilele nu sunt în mod normal prezente în pulpa sănătoasă,
odată cu lezarea şi moartea celulară ele migrează rapid în zonele din proximitatea capilarelor şi a
venulelor.
 Ele reprezintă principalul tip celular în formarea microabceselor şi sunt foarte eficace în
distrugerea şi fagocitoza bacteriilor sau a celulelor moarte.
 Din păcate, participarea lor lezează deseori celulele din jurul lor şi pot contribui astfel la
extinderea largă a zonelor de inflamaţie.

LIMFOCITELE SI CELULELE PLASMETICE

4
 Aceste tipuri de celule inflamatorii apar în general în urma invaziei din aria de leziune a
neutrofilelor.
 Aceste celule nu sunt în mod normal prezente în ţesutul pulpar sănătos dar sunt asociate leziunii şi
răspunsului imun – tind să distrugă, să lezeze sau să neutralizeze substanţele străine.
 Prezenta lor ar indica persistenta unui agent iritant.
 Celulele mastocite. Interesant este faptul că mastocitele sunt rareori regăsite în pulpa normală,
sănătoasă, dar sunt prezente în pulpa inflamată.
 Granulele acestor celule conţin histamină, un adevărat mediator al inflamaţiei şi heparină.
 Din moment ce aceste celule se regăsesc în imediata apropiere a vaselor sanguine, degranularea
mastocitelor eliberează histamină aproape de tunica musculară vasculară, producând vasodilataţie.
 Se creşte astfel permeabilitatea vasculară permiţând fluidelor şi leucocitelor să fie eliberate.

 Odontoblastele. Principala celulă a stratului formator de dentină, odontoblastul este primul tip
celular întâlnit pe măsură ce pulpa se apropie de dentină
 Aceste celule apar din celulele mezenchimale periferice ale papilei dentare din timpul dezvoltării
dintelui şi se diferenţiază prin dobândirea caracterelor morfologice ale sintezei şi secreţiei
glicoproteinelor
 Glicoproteinele formează matricea predentinei care este redată gata mineralizată de către
odontoblast, o celulă unică producătoare de un ţesut unic – dentina.
 Sinteza şi activităţile secretorii se transmit odontoblastului înalt polarizat, sinteza producându-se în
corpul celulei iar secreţia din evoluţia odontoblastului.
 Corpul celular conţine organitele care reprezintă diferite stadii de secreţie a colagenului, a
glicoproteinelor şi a sărurilor de calciu.
 Secreţia matricei precede mineralizarea în două stadii separate în timp şi spaţiu de către
predentină.
 Asa cum se întâmplă în os, formarea predentinei la nivelul joncţiunii smalţ-dentină se face cu
ajutorul “veziculelor matricei”.
 Imaginea odontoblastelor variaza de la celule pseudostratificate cilindrice la nivelul pulpei
coronare ,la un singur rand de celule cuboidale in pulpa radiculara,spre o forma plata aproape
scuamoasa in apropierea apexului
 Aceste celule scuamoase produc adesea dentina neregulata atubulara
 În timpul formării dentinei la nivelul coroanei, odontoblastele sunt împinse spre interior pentru a
forma periferia camerei pulpare a cărei circumferinţă este mult diminuată fata de cea originală de
la joncţiunea smalţ-dentină.
 Această dispoziţie explică împachetarea şi dispoziţia celulelor în palisadă într-un strat
pseudostratificat de odontoblaste coronare.
 Invers, deoarece spaţiul nu este atât de comprimat în pulpa radiculară, odontoblastele îşi menţin
forma cilindrică, cuboidală sau scuamoasă.
 De asemenea, densitatea de celule şi de tubuli rezultată este mult mai mare în camera pulpară
decât în pulpa radiculară.
 Creşterea densitatăţii tubulare în camera pulpară poate explica marea sensibilitate şi permeabilitate
a dentinei coronare.
 Clasic, prelungirilele odontoblastice au fost descrise ca pleaca de la corpul celulei spre joncţiunea
smalţ-dentină si patrund in dentina pe o distanţă de 2-3mm. Acest concept s-a bazat pe observaţiile
de microscopie optică
 La microscopul electronic, prelungirilele odontoblastice s-au dovedit a fi limitate la treimea
internă a dentinei.(in tubuli) In cele două treimi extrne tubulii sunt lipsiţi de prelungiri sau de
nervi dar au din abundenţa în lichid extracelular.
 Din acest motiv, interpretările moderne a leziunilor pulpare ca urmare a preparari conservatoare a
cavităţii nu se mai considera a fi datorate amputaţiei (lezarii) prelungirii odontoblastice, ci uscării,
căldurii şi efectelor osmotice.
 În plus, sensibilitatea dentinei nu poate fi legată de stimularea directă a prelungirilor
odontoblastice ori a nervilor în dentina periferică din moment ce tubulii sunt lipsiţi de asemenea
structuri
 După formarea iniţială a dentinei, odontoblastul, prin prelungirea sa, poate încă să modifice
structura dentinei producând dentină peritubulară.

5
  Aceasta reprezintă un manşon hipermineralizat cu puţină matrice organică în interiorul
microtubulului, scăzând diametrul acestuia.
 Atunci când este iritat, odontoblastul poate accelera formarea de dentină peritubulară până la
ocluziunea completă a microtubulului
 Când microtubulul este obstruat pe o zonă întinsă, vorbim de o dentină sclerotică, regăsită în
eroziunea gingivală cronică
 Alternativ, odontoblaştii excitaţi pot să secrete în lumenul tubular: colagen, material amorf sau
cristale mari;
 Aceste obstruări vor duce la scăderea permeabilităţii dentinei la acţiunea substanţelor iritante.

FORMATIUNI EXTRACELULARE
 Pulpa dentară este compusă, în marea majoritate a volumului său din:
fibre şi substanţă fundamentală.
 Acestea formează corpul şi mentin integritatea organului pulpar.
FIBRELE
 Fibrele de colagen,reprezinta un constituent major în pulpă,
 Aceste fibre formează o reţea reticulară largă pentru a susţine alte elemente structurale ale pulpei.
 Colagenul este sintetizat şi secretat de către odontoblaşti şi fibroblaşti.
 Tipul de colagen secretat de odontoblaşti pentru a se mineraliza ulterior, diferă de colagenul
produs de fibroblaştii pulpari care în mod normal nu se calcifică.
TROPOCOLAGENUL
 Reprezintă fibrele colagene imature– descrise prin microscopia optică ca fibrile reticulare.
 Moleculele de tropocolagen se unesc în fibre mai mari formand “fibre de colagen”
 Dacă se agregă (se întrepătrund) şi se densifică câteva fibre de colagen, vor forma “benzi de
colagen”.
 În general, colagenul dezvoltă mai multe benzi odată cu înaintarea în vârstă a pacientului.
 Vârsta se pare că permite, de asemenea, o calcifiere difuză cu formarea denticulilor.
ELASTINA
 Cealaltă proteină a ţesutului conjunctiv fibros, este regăsită numai în pereţii arteriolari pulpari.
 Colagenul se gaseste în zona pulpară periferică sub forma de benzi de colagen- ce se numesc
fibrele von Korff.
 sunt în formă spiralata cu traseu printre odontoblaste de unde trec în matricea dentinei .
SUBSTANTA FUNDAMENTALA
 Este o masă gelatinoasă,ce constituie cea mai mare parte a organului pulpar.
 Ocupă spaţiul dintre celelalte elemente.
 Este alcatuita de glicozaminoglicani, reprezintati de:
acidul hialuronic, condroitin sulfat şi alte glicoproteine
 Substanţa fundamentală înconjoară şi susţine celelalte structuri şi este mediul prin care metaboliţii
şi produşii reziduali sunt transportaţi spre şi de la celule şi vase.
 Îmbătrânirea pulpei alterează substanţa fundamentală şi probabil inhibă în mod semnificativ
funcţiile pulpei.
SISTEMUL VASCULAR PULPAR
Înainte ca arteriolele să se despartă în capilare, deseori apare o anastomoza arteriovenoasă pentru a
lega arteriola direct de o venulă. Capilarele se ramifică în arteriole în unghiuri drepte .
La nivelul apexului patrund şi se extind în zona centrală pulpară, una sau mai multe arteriole ce se
ramifică în mici arteriole terminale sau metaarteriole care sunt direcţionate spre periferie .
Arteriolele sunt înzestrate cu un strat continuu de celule musculare netede. Metaarteriolele prezintă o
concentrare de muşchi neted cu capilarele ramificate direct din metaarteriole.
Sfincterele musculare netede precapilare sunt dispuse strategic pentru a controla fluxul sanguin capilar.
Adevăratele capilare nu au muşchi neted.
Şunturile arterio-venoase reprezintă conexiuni directe între arteriole şi venule. Muşchii lor sunt inervaţi
de fibre fibre nervoase simpatice.
Densitatea capilarelor este cea mai mare în regiunea subodontoblastică de unde trec printre
odontoblaste
Capilarele se varsă în venule mici care se leagă de cateva venule succesive şi larg.

6
 La apex, 2-3 venule părăsesc pulpa. Acestea se unesc cu vase ce provin din spatiul periodontal sau osul
alveolar adiacent.
Vasele pulpare au pereţi musculari înguşti (tunica medie) faţă de vasele cu acelaşi diametru din restul
organismului.
Fără îndoială acest lucru reprezintă o adaptare la pereţii înconjurători duri, protectori şi stabili.
IMPLICATII FUNCTIONALE
Prezenţa şunturilor arterio-venoase în pulpă oferă oportunitatea sângelui să scurtcircuiteze capilare.
Alternativ, şunturile arteriolo-venulare pot să se închidă şi marea majoritate a volumului sanguin să se
îndrepte spre periferia pulpei pentru a deservi capilarele şi celulele pe care le întreţin.
Distribuţia fluxului sanguin s-ar putea schimba în timpul inflamaţiei pulpare.
Creşterea dilataţiei şunturilor arterio-venulare poate produce “hiperemie” (flux sanguin mai rapid) sau
să reprezinte stază parţială, determinând acumularea de produşi reziduali, de metabolism.
Aspectele de mai sus descriu arhitectura vasculară generală care se găseşte în fiecare rădăcină dentară.
La dinţii pluriradiculari, sunt bogate anastomoze în camera pulpară.
Vasele care comunică prin canale accesorii cu vasele din parodontiu nu contribuie suficient ca o sursă
de circulaţie colaterală.
LIMFATICELE
Apar în zona periferică pulpară şi se unesc cu alte capilare limfatice pentru a forma vasele colectoare.
Aceste vase se unesc cu canale limfatice din ce in ce mai mari, care ies prin apex ,impreuna cu
celelalte elmente vasculare si se anastomozeaza cu limfaticele parodontale si ale osului alveolar.
Identificarea stucturala a capilareor limfatice a demonstrat ca substantele introduse in camera pulpară
se regăsesc în nodulii limfatici regionali.
Faptul că materialele depuse pe pulpă pot migra spre nodulii limfatici indică posibilitatea unor reacţii
imunologice la pătrunderea unor substanţe staine în pulpă.
Limfaticele se pot colaba pe măsură ce presiunea pulpară creşte,oprindu-se astfel eliminarea limfei şi a
factorilor iritanţi, toxici.
Aceste anastomoze limfatice pulpare, parodontale şi alveolare pot fi totusi căi importante pentru ca
pulpa să elimine factorii de iritaţie.
Extinderea şi gradul de anastomoze ale venulelor apicale cu cele din ligamentul parodontal şi osul
alveolar” au fost considerate ca fiind trasee de diseminare a inflamaţiei din pulpă spre ligamentul
parodontal şi/sau osul alveolar şi invers.
NERVII
Câteva fibre nervoase, fiecare conţinând numeroşi nervi mielinizaţi şi amielinizaţi, pătrund în fiecare
rădăcină prin foramenul apical.
Majoritatea sunt nervi amielinici, ce fac parte din plexul simpatic si actioneaza asupra fluxului sanguin
pulpar atunci când sunt stimulaţi.
Restul nervilor sunt nervi senzitivi mielinici din sistemul trigeminal.
De aici, multe fibre îşi pierd teaca de mielină şi străbat zona acelulară pentru a se termina ca receptori
sau ca terminaţii nervoase libere în apropierea odontoblaştilor ;
altele trec printre odontoblaşti până la tubulii dentinari adiacenţi prelungirilor odontoblaştilor
Nervii senzoriali pulpari răspund la stimulii nocivi numai prin senzația de durere,indiferent de stimul.
Aceasta durere este produsă atunci când stimulul acționeaza pe dentina sau pe pulpă.
Există legaturi functionale bine organizate între unele fibre nervoase și odontoblaste.
Dacă filetele nervului trigemen sunt secționate se produce dentină de reacție în toata pulpa cu alte
caractere decât cea care se produce ca reacție defensivă la atacul carios.
O altă funcţie a nervilor simpatici- in afara reglarii tonusului vascular-este posibila reglare a ratei de
erupţie dentară.
Activitatea nervoasă simpatică influenţează fluxul sanguin local şi presiunea tisulară prin deschiderea
sau închiderea şunturilor arterio-venoase, precum şi fluxul sanguin arteriolar; acest lucru poate
avea efect secundar asupra presiunii de erupţie.
Numărul şi gradul de concentrare al nervilor variază în funcţie de stadiul de dezvoltare al dintelui şi,
evident, de localizare.
Foarte puţini nervi apar în pulpa umană înainte de erupţia dentară.
După erupţie, numărul cel mai mare de nervi se regăseşte în camera pulpara,de unde patrund in tubulii
dentinari (numai 10% din tubuli sunt “inervaţi”).

7
 Numărul de nervi per tubul se împuţinează până la 5% în părţile laterale ale dentinei coronare, până la
mai puţin de 1% în regiunea cervicală şi ocazional cu un singur nerv în dentina radiculară.
În consecință – pulpa coronară şi dentina sunt mai sensibile la durerea indusă de stimuli decât pulpa
radiculară şi dentina din această zonă.

 Dupa îndepărtarea pulpei prin extracţia dintelui sau prin pulpectomie, rezultă degenerări
succesive ale corpurilor celulare localizate în nucleii spinali ai nervului trigemen, ganglionul
senzitiv principal şi în nervul periferic, ce provin de la dintele aflat în alveolă
 Scădere aparentă a sensibilitatii la un dinte restaurat precum si lipsa sensibilităţii care însoţeşte
uneori leziunile carioase poate fi datorată, cel puţin parţial, degenerării nervoase.

CALCIFICARILE
În esenţă, există două tipuri distincte de calcificare: structurile formate cunoscute sub numele de:
denticuli (pulpoliti)
şi mici mase cristaline denumite generic calcificări difuze .
Calcificările sunt mai frecvente odata cu cu înaintarea în vârstă şi cu iritaţiile.
Aceste calcificări pot agrava sau pot stimula inflamaţia pulpară.
Ele pot produce durere prin presiunea exercitată asupra diferitelor structuri; prezenţa lor în anumite
situaţii poate fi un ajutor în diagnosticarea afecţiunilor pulpare.
Volumul şi poziţia lor poate interfera cu tratamentul endodontic.
PULPOLITII
 Discrete mase calcificate apar frecvent în dinţii maturi.
 Deşi există o incidenţă crescută cu înaintarea în vârstă, acestea pot apare si la la dinţii tineri.
 S-a demonstrat de asemenea că frecvenţa şi mărimea lor deseori creşte odată cu iritarea externă.
 Pulpoliţii pot apare spontan; prezenţa lor a fost evidenţiată pe radiografii şi, la examenul
histologic.
 Se pare că există o predispoziţie a formării pulpoliţilor la anumiţi indivizi, posibil o trăsătură
familială.
 Pulpoliţii, sunt formaţi din straturi clare şi concentrice sau difuze de ţesut calcificat pe o matrice
care este formată în principal din colagen
 Structura lor poate explica originea lor .
 Ele pot fi calcificări ale trombilor în vase sau calcificări grupate de celule necrotice.
 Oricare ar fi focarul, creşterea se face prin dezvoltarea matricei pe care se depun sărurile minerale.
 Pulpoliţii sunt clasificaţi de asemenea în funcţie de locaţie:
 pulpoliţii “liberi” sunt acele calcificări care se prezintă ca insule;
 pulpoliţii “ataşaţi” reprezintă pulpoliţi liberi care au fuzionat cu dentina în cursul
dezvoltării sale;
 pulpoliţii “încastraţi” sunt calcificări ataşate anterior care acum au devenit înconjurate de
dentină.
 Pulpoliţii pot fi importanţi pentru clinicianul care încearcă să trateze canalele radiculare.
 Denticulii liberi sau ataşaţi pot ajunge la dimensiuni mari şi să ocupe un volum considerabil din
pulpa coronară
 Prezenţa lor poate altera anatomia internă şi să deruteze medicul prin blocarea totală sau partiala a
orificiului canalului.
 Denticulii ataşaţi pot să devieze ori să reţină vârful instrumentarului (ace) explorator în canale,
impiedicand astfel avansarea în canal.
Pulpoliţii de dimensiuni normale sunt bine vizualizaţi pe radiografii deşi majoritatea sunt prea mici să
fie văzuţi, altfel decât prin examenul histologic.
Rar, mase mari, discrete, pot umple aproape toată camera pulpară .
Camera care pare să aibe un contur difuz, întunecat, poate reprezenta o pulpă care a suferit de pe urma
factorilor iritanţi şi care a răspuns prin a forma pulpoliti neregulaţi şi numeroşi.
Acest lucru este un element de ajutor în diagnostic şi indică o pulpă expusă la un factor iritant cronic şi
persistent.
CALCIFICARILE DIFUZE

8
  Pulpoliţii de dimensiuni normale sunt bine vizualizaţi pe radiografii deşi majoritatea sunt prea
mici să fie văzuţi, altfel decât prin examenul histologic.
 Rar, mase mari, discrete, pot umple aproape toată camera pulpară .
 Camera care pare să aibe un contur difuz, întunecat, poate reprezenta o pulpă care a suferit de pe
urma factorilor iritanţi şi care a răspuns prin a forma pulpoliti neregulaţi şi numeroşi.
 Acest lucru este un element de ajutor în diagnostic şi indică o pulpă expusă la un factor iritant
cronic şi persistent.

MODIFICARILE PULPARE CE APAR ODATA CU VARSTA

Vârsta dintelui depinde nu numai de trecerea timpului dar şi de cantitatea de stimuli de iritaţie.
Un dinte “în vârstă” este afectat de carie de tratamentele restauratoare extensive şi de traumele la care
este supus.
Deoarece pulpa reacţionează la mediul înconjurător şi este în contact intim cu dentina, el va răspunde
la diversele acţiuni prin alterarea anatomiei structurilor sale interne şi a ţesutului dur din jur.

MODIFICAREA DIMENSIONALA
Odată cu trecerea timpului,sau sub actiune aunor factori iritanti, volumul pulpei scade prin formarea
ţesuturilor calcificate adiţionale pe pereţi
În mod normal, cu timpul, formarea dentinei, continuă, mai rapid la nivelul podelei camerei pulpare şi
pe muchia incizală a dinţilor anteriori.
La dinţii anteriori, camera se poate reduce pana la nivel gingival.
La molari, formarea dentinei micsoreaza camera dandu-i o înfăţişare asemănătoare cu un disc.
Examinarea cu grijă a radiografiilor pentru a identifica dimensiunea camerei şi plasarea ei, urmată de
măsurători ale distanţei dintre suprafaţa ocluzală şi camera pulpară,pot sa ofere elemente utile
Formarea dentinei de iritaţie va altera anatomia internă.
Deci, când dentina a fost afectata de carii sau prin atriţie, ne putem aştepta la micsorarea camerei
pulpare.

MODIFICAREA STRUCTURALA
Numărul celulelor scade şi componenta fibroasă creşte odată cu îmbătrânirea pulpei.
 S-a observat o scădere a numărului vaselor sanguine scad nervilor care susţin pulpa care
îmbătrâneşte, multe din artere prezinta modificări arteriosclerotice similare celor văzute în alte
ţesturi
 Aceste modificări implică scăderi în dimensiunea lumenului cu îngroşarea intimei şi hiperplazia
fibrelor elastice în tunica medie.
 De asemenea, poate apare calcificarea arteriolelor şi a precapilarelor.
 Nu scade numai numărul celulelor, fibroblaste şi odontoblaste, dar celulele rămase par să fie
relativ inactive.
 Aceste celule active, în mod normal arată organite mai puţine asociate sintezei şi secreţiei.

MODIFICARI REGRESIVE
 Termenul “regresiv” este definit ca o condiţie a scăderii capacităţii funcţionale sau a reîntoarcerii
la o stare primitivă.
 Pulpa mai în vârstă a fost descrisă ca regresivă şi având o capacitate scăzută de combatere şi
refacere in caz de afectare.
 Aceasta s-a presupus datorită faptului că pulpa mai bătrână prezintă celule mai puţine, o
vascularizaţie mai puţin extinsă şi componente fibroase numerose.

FIZIOLOGIA PULPO-DENTINARA

 Atât timp cât dentina este acoperită periferic de smalţ pe suprafeţele coronare şi de cement pe
suprafeţele radiculare, pulpa dentară va rămâne în general sănătoasă pentru toată viaţa.
 Dacă aportul sanguin apical este perturbat de forţe excesive ortodontice sau traume produse prin
impact puternic, pulpa se imbolnaveste.

9
  Majoritatea condiţiilor patologice pulpare insa încep cu înlăturarea acestor bariere ( smalt sau
cement) protectoare, prin carii, fracturi şi abraziune.
 Rezultatul este comunicarea ţesutului moale pulpar cu cavitatea orală prin tubulii dentinari, aşa
cum s-a demonstrat prin studii de pătrundere a colorantului şi prin experimente ca trasorii
radioactivi.
 Aparent substanţele penetrează uşor dentina, permiţând factorilor termici, osmotici şi chimici să
acţioneze pe constituienţii pulpari.
 Stadiile iniţiale implică stimularea sau iritarea odontoblastelor şi pot duce ulterior la inflamaţie şi
deseori la distrucţia tisulară.
 Dentina este un ţesut conjunctiv calcificat penetrat de milioane de tubuli; densitatea lor variază de
la 40.000 la 70.000 tubuli/mm.
 Tubulii au de la 1µm în diametru la joncţiunea smalţ-dentină până la 3 µm la suprafaţa lor pulpară
şi conţin un fluid.
 Dacă fluidul se contaminează, de exemplu, cu endotoxine şi exotoxine bacteriene din carii, se
dezvoltă un rezervor de agenţi infecţioşi ce pot pătrunde prin dentină în pulpă, iniţiind inflamaţia.
 Tubulii dentinari converg de la joncţiunea smalţ-dentină la camera pulpară.
 Aria dentinei ocupate de tubuli este de 1% la nivelul joncţiunii smalţ-dentină, crescând la 45% în
apropierea camerei pulpare.
 Implicaţiile clinice ale acesteia repartizari sunt mari, cand dentina devine expusă în profunzime
prin tehnici restauratoare, atriţie sau altă afecţiune, dentina care rămâne devine din ce în ce mai
permeabilă.
 Astfel, îndepărtarea dentinei,terapeutic-prin preparare de cavitati sau slefuirea de bonturi- face
pulpa mai susceptibila la iritaţia chimică sau bacteriană.
 Microduritatea dentinei în apropierea pulpei se reduce; (creste densitatea tubulară si scade,
cantitatea de matrice calcificată dintre tubuli).
 Această “înmuiere” relativă a dentinei interne facilitează lărgirea canalului în timpul tratamentului
endodontic.
 Permeabilitatea dentinei este direct proporţională cu suprafaţa totală a dentinei expuse.
 O preparaţie totală coronară va furniza o suprafaţă de difuzie mai mare pentru produşii bacterieni
decât o restaurare mică ocluzală.
 Restaurările care necesită înlăturarea extensivă şi profundă a dentinei (de ex.prepararea pentru o
coroană totală) deschid mai mulţi tubuli şi mai mari, crescând rata substanţelor vătămătoare care
ar putea difuza de la suprafaţă spre pulpă
 Caracterul suprafeţei dentinei poate modifica de asemenea permeabilitatea dentinei.
 Avem doua situatii: tubulii care se deschid complet, aşa cum se vede în dentina recent fracturată
sau demineralizată cu acid şi tubulii ce sunt închişi, fie anatomic, fie cu reziduuri microcristaline.
 Acest detritus se numeste“smear-layer” (noroiul dentinar) care se formează pe suprafeţele dentinei
când acestea sunt tăiate fie cu instrumente de mână sau rotative.
 Noroiul dentinar previne penetraţia bacteriană.
 Înlăturarea noroiului dentinar prin demineralizare acidă sau chelatare va creşte permeabilitatea
dentinei.
 Deci o pulpă este mai sănătoasă cu cat sunt expusi mai putin tubuli in profunzime (in timpul
prepararii cavităţii,prin carii sau prin deschiderea tubulilor prin mijloace chimice).

SENSIBILITATEA DENTINEI.
 Dentina este foarte sensibilă la anumiţi stimuli.
 Această sensibilitate ar rezulta din stimularea directă a nervilor din dentină
 Dar aşa cum s-a arătat anterior, nervii nu apar în dentina periferică.
 Acest fapt l-a condus pe Brännström la propunerea “teoriei hidrodinamice” a sensibilităţii
dentinare care stabileşte că mişcarea fluidului prin tubulii dentinari stimulează nervii senzitivi din
pulpă sau dentină.

10
  Cele două treimi periferice ale tubulilor sunt pline cu lichid dentinar care este similar în
compoziţie cu lichidul interstiţial si numai treimea dinspre camera pulpara contine prelungirile
odontoblastice (fibrele Tomes). si/sau fibre nervoase

RASPUNSUL PULPEI LA INFLAMATIE

 Structurile şi funcţiile pulpei sunt alterate adesea radical prin agresare şi inflamaţia care rezultă.
 Ca parte a răspunsului inflamator, leucocitele neutrofile sunt atrase chemotactic la locul respectiv.
 Bacteriile sau celulele pulpei pe cale de dispariţie sunt fagocitate.
 Prin hidroliza produselor colagenului şi fibrinogenului rezulta – kinine -, care produc vasodilataţie
şi permeabilitate vasculară crescută.
 Fluidul care este eliberat tinde să se acumuleze în spaţiul interstiţial al pulpei, dar fiindcă spaţiul
este limitat, presiunea din camera pulpară va creşte.
 Această presiune tisulară crescută produce efecte profunde, distrugătoare, asupra microcirculaţiei
locale.

 Presiunea tisulară crescută într-un spaţiu limitat alterează structura şi deprimă sever funcţia
ţesuturilor în acest spaţiu.
 Funcţia deprimată conduce deseori la moartea celulară care,, produce inflamaţie, rezultatul fiind
acumularea de lichid şi presiune crescută în compartiment.
 Presiunea tisulară crescută colapsează venele, deci creşte rezistenţa la fluxul sanguin prin capilare.
 Sângele este apoi şuntat din ariile de presiune crescută la arii mai “normale”.
 Astfel, se produce un cerc vicios în care regiuni inflamate tind să se inflameze şi mai mult
deoarece ele tind să limiteze fluxul lor sanguin nutritiv

METABOLISMUL PULPEI DENTARE

 Poate fi determinat fie prin măsurarea consumului de oxigen si CO2, eliberat, fie prin producţia
de acid lactic.
 Scaderea pH-ul celulelor pulpare sub 6,8 determină o reducere semnificativă a consumului de
oxigen.
 Acest fenomen se petrece cu siguranţă în timpul producerii inflamatiei pulpare.
 S-a demonstrat reducerea metabolismului pulpar atunci când s-au folosit unele materiale de
obturatie coronara sau aplicarea unor forţe ortodontice.

REACŢIA PULPEI LA SUBSTANŢELE PERMEBILIZANTE.

 Ce se întâmplă atunci când substanţele permebilizante ajung la pulpa dentară?

 Deşi bacteriile nu pot trece literalmente prin dentină, produşii acestora s-au arătat a produce
importante reacţii pulpare.
 Spectrul larg al reacţiei pulpare, de la nici o inflamaţie până la formarea abcesului, poate fi legat
de concentraţia acestor substanţe care afectează pulpa.
 Dacă rata fluxului sanguin pulpar este normală, microcirculaţia este foarte eficientă în înlăturarea
substanţelor care difuzează de-a lungul dentinei până în camera pulpară.
 Fluxul sanguin în fiecare minut poate înlocui complet între 40% şi 100% din volumul sanguin
pulpar.
 Dacă fluxul sanguin este redus, atunci va exista o creştere a concentraţiei fluidului interstiţial la
substanţele care permebilizează dentina.

 Concentraţia crescută a agenţilor toxici poate duce:

 la degranularea mastocitelor
 la eliberarea histaminei,
 producerea de bradikinină
 activarea proteinele plasmatice
 Toate aceste efecte activeaza inflamaţia.
Mediatorii endogeni ai inflamaţiei produc:

11
 vasodilataţie arteriolară;
presiune hidrostatică capilară crescută;
măresc iesirea de proteine plasmatice din vase în interstiţiul pulpar;
cresc presiunea tisulară pulpară.
Aceste evenimente, determina colapsul local al venulelor, duc la o scădere viitoare a fluxului sanguin
pulpar; astfel se crează un cerc vicios care poate conduce spre moartea pulpară (vezi Fig.5-35).
Presiunea pulpară normală este de la 20 la 40 mm Hg, deci sub nivelul presiunii arteriale sistemice, dar
foarte aproape de presiunea capilară pulpară
Presiunea tisulară pulpară este crescută în pulpite dar această creştere este localizată în anumite zone
ale pulpei, fiind normală în zonele neinflamate.
Presiunea tisulară pulpară crescută determină dureri pulpare şterse, slab localizate, un tip de durere
care diferă de cea dentinară, scurtă, bine definită şi localizată care s-a stabilit că s-ar datora
mişcării fluidului prin dentină.
Corespunzător, când se deschid dinţi cu presiune pulpară ridicată, durerea diminuă rapid pe măsură ce
presiunea pulpară scade simţitor.

EFECTELE DE POSTURĂ ASUPRA PULPEI DENTARE.

In ortostatism exista o presiune scăzută la nivelul structurilor capului care, în postură normală, sunt
mult mai sus decât inima.
In pozitia “culcat”, forţa gravitaţională dispare şi are loc o creştere a presiunii în pulpă şi
corespunzător, o creştere a presiunii tisulare.
În această poziţie, pulpa inflamată sau iritată devine mai sensibilă la stimuli şi poate să trimită chiar şi
semnal de durere.

 Astfel se explică de ce pacienţii cu pulpită acuza dureri mai mari noaptea in pozitie decliva: se
dezvoltă o mare presiune perfuzabilă şi probabil o mare presiune tisulară care poate duce la
creşterea durerii pulpare.
 Pacienţii descoperă adesea că stau mai confortabil dacă dorm în poziţie vericală, fapt care iarăşi
evidenţiază efectele gravitaţiei asupra fluxului sanguin pulpar.
 Un alt factor care contribuie la creşterea presiunii pulpare este efectul de postură la nivelul
sistemului nervos simpatic.
 În poziţie verticală, baroreceptorii (aşa-numitul sinus “carotidian”), localizaţi în crosa aortică şi la
nivelul bifurcaţiei arterelor carotide, menţin un grad relativ mare de stimulare simpatică la
organele bogat inervate de sistemul nervos simpatic.
 Va rezulta o uşoară vasoconstricţie pulpară atunci când o persoană va sta în picioare sau aşezată în
poziţie verticală.
 Pozitia culcat va avea efect invers, cu o creştere a fluxului sanguin şi a presiunii tisulare în pulpă.

 Atunci se va mări fluxul sanguin pulpar atât prin îndepărtarea efectelor gravitaţionale cât şi prin
cele nervoase baroreceptoare care scad vasoconstricţia pulpară.
 Astfel, o creştere a durerii nocturne în pulpa inflamată ori transformarea durerii dintr-una slabă în
una pulsatilă se bazează pe raţiuni fiziologice.

DISTRIBUŢIA SISTEMICĂ A SUBSTANŢELOR DIN DENTINĂ ŞI PULPĂ

 Rata fluxului sanguin din pulpã este destul de crescutã şi se situează între organele cu perfuzie
mică precum muşchiul scheletului şi organe bine perfuzate precum creierul sau rinichiul
 Substanţele plasate direct pe pulpă sau dentină difuzează în fluidul interstiţial şi sunt rapid
absorbite de sistemul vascular sau limfatice.

12
 Probele in vivo indică ambele posibilităţi
 Relaţia dinţilor cu sistemele cardiovascular şi limfatic este intimă şi absolută.
 Ar trebui să ne aducem aminte de acest fapt în timpul tratamentului dentar, deoarece plasarea de
materiale pe dentină sau pe pulpă poate duce la o largă răspândire a acelui material sau
medicament.

13