El mantenimiento del trastorno obsesivo compulsivo

El DSM-IV hace una descripción de las conductas que realiza una personas
para ser clasificada como teniendo un trastorno obsesivo compulsivo; pero
no aporta ninguna teoría de cómo se produce o cómo se mantiene y por
tanto no sirve para el tratamiento psicológico. Para la intervención
psicológica es preciso conocer qué es lo que mantiene los comportamientos
y sentimientos problemáticos. El mantenimiento está asociado a la evitación
de la ansiedad que produce un pensamiento que la persona teme, como
ocurre en todos los trastornos de ansiedad,. la evitación experiencial es la
causa de que se mantenga.

Como indica la teoría de los marcos relacionales, un pensamiento toma la

función del estímulo o situación que representa, generando en la persona
una reacción similar a lo pensado. Si cualquier persona piensa que se va a
contaminar, que su comportamiento puede acarrear problemas a alguien o
que no ha hecho bien una cosa; lo va a sentir como si hubiera ocurrido y le
va a producir ansiedad. Si no quiere arriesgarse y quiere estar seguro al
100% de que no va a pasar, con el objeto de eliminar su ansiedad, puede
generar o mantener un trastorno de ansiedad.

En el caso del trastorno obsesivo compulsivo se trata de no querer tener el

pensamiento que causa la ansiedad o de eliminar la sensación de ansiedad
que se siente. Sería fácil pensar que suprimiendo ese pensamiento el
problema está resuelto; pero...

La supresión del pensamiento: hacia un trastorno obsesivo

Cuando queremos dejar de pensar en algo, tenemos la experiencia de que,

generalmente, podemos pensar en lo que queramos; podemos traer
controladamente a nuestra mente cualquier idea. Pero si queremos dejar de
pensar en algo, comprobamos que no es tan sencillo.

Se puede hacer un pequeño experimento, que proponen Hayes y otros

(1999):
Podemos indicar a alguien que le vamos a decir tres números y que cuando le preguntemos “¿Cuáles
son los números?” nos los repita. Le decimos 1, 2, 3 y le preguntamos un par de veces. Luego le
pedimos que por todos los medios a su alcance elimine de su cabeza esos números y los olvide del
todo. Esa persona comprobará dos cosas: que en realidad no puede quitárselos de la cabeza y que si
se distrae, en cuanto le preguntamos de nuevo, vuelven a aparecer indefectiblemente. Puede intentar
decir otros, pero si los cambia, lo hace forzadamente porque los números están en su cabeza y no hay
forma de eliminarlos.

La conclusión es evidente: se ha producido una asociación entre la pregunta y los números, y nos
aparece la respuesta de pensar en los números sin poderlo evitar. Los pensamientos son libres y vienen
a nuestra cabeza asociados a elementos que no controlamos: por ejemplo, cuando nos preguntan
“¿cuáles son los números?”, y tienen la característica peculiar de no irse cuando queremos echarlos.

Wegner (1994) (ver también Wenzlaff y Wegner, 2000), en su estudio sobre

los pensamientos intrusos que todos tenemos, demostró empíricamente que
cuanto más nos esforzamos por evitarlos más probabilidad tenemos de que
aparezcan. Se da así lo que Wegner llama el “control irónico”, que consiste
en que, cuando nos queremos asegurar de que un pensamiento no está en
nuestra cabeza, tenemos que comparar lo que la ocupa en ese momento
con el pensamiento que queremos evitar. La única forma de hacer la
comparación es recreándo de nuevo en nuestra mente el pensamiento que
queremos eliminar.

Normalmente ese tipo de pensamientos no interfiere en nuestro quehacer

cotidiano porque, cuando aparecen, como no nos importan, no intentamos
quitarlos de nuestra cabeza y podemos llevar voluntariamente nuestra
mente a otros menesteres, sin preocuparnos si hemos dejado de pensar en
ellos o no, con lo que no tenemos que comprobar que no están. Como
nuestra mente es limitada, las nuevas ideas desplazarán a las antiguas, que
no volverán hasta que algo nos las recuerde, como la pregunta en el caso
de los números.

El pensamiento nos prepara para la acción; por eso, algunas veces pensar
en hacer algo nos puede llevar a creer que efectivamente lo vamos a hacer.
Por eso, si nos apareciese un pensamiento muy amenazante como “puedo
matar a alguien” o “puedo pegar una enfermedad a mi hijo pequeño”,
podemos estar tentados de suprimirlo a toda costa, encontrándonos ante el
proceso descrito de aumentar su frecuencia.

La importancia de los estudios sobre los pensamientos intrusos es que

muestran el camino por el que se pueden establecer en las personas los
trastornos obsesivos. "Curso Terapéutico de Aceptación I y II" (2007)

El miedo a causar mal a alguien, al contagio de enfermedades, al juicio

negativo, etc. pueden ser pensamientos que causan ansiedad y que se
pueden querer neutralizar con rituales, que son conductas que intentan
infructuosamente neutralizar la ansiedad, como lavarse las manos,
chequear si lo que se ha hecho está suficientemente bien, etc. El problema
es que el objetivo no es saber si se está suficientemente limpio o si las
cosas están ya hechas, sino si el sentimiento de ansiedad ha
desaparecido o no, lo que perpetúa la conducta.
Rituales

Para paliar la ansiedad que se siente, por el pensamiento o la sensación

temidos, quien genera un trastorno obsesivo compulsivo comienza a hacer
rituales. Por ejemplo, si se siente contaminado, se lava compulsivamente; si
teme no haber hecho algo suficientemente bien, repite la tarea de forma
compulsiva, etc. Solamente acaba de hacer los rituales cuando deja de
sentir ansiedad o la ansiedad.

El problema es que los rituales son una forma muy poco eficaz de eliminar
la ansiedad y ellos mismos se convierten en fuente de malestar, porque
finalmente sienten que no pueden evitar hacerlos.

Problemas cognitivos asociados al trastorno obsesivo compulsivo

El componente cognitivo en el trastorno obsesivo compulsivo es claro y por

ello se le ha dedicado una atención especial a los problemas cognitivos
asociados (Cuttler y Graf, 2009; Makarian y otros, 2010; Dek y otros, 2010).

La aparición temprana del trastorno hace suponer que se den asociados a

él problemas de funcionamiento cognitivo de los pacientes. Así se están
encontrando problemas cognitivos asociados al trastorno obsesivo
compulsivo como dificultades en la memoria proactiva, la que trata de
recordar que se tiene que hacer determinada cosa, por ejemplo, cerrar la
puerta al irse de casa, en la capacidad de tomar decisiones, la capacidad de
organizar planificar y resolver problemas con rapidez.

Está desde hace tiempo reconocida la dificultad que tienen estos

pacientes para tomar decisiones, así como la creencia y sentimiento de
que el pensamiento lleva obligatoriamente a la acción, la intolerancia a la
incertidumbre, y la responsabilidad desmedida. Actualmente se están
teniendo en cuenta otros factores que pueden contribuir a mejorar su
tratamiento.

Merece mención aparte el perfeccionismo. El perfeccionismo de las

personas que tienen un trastorno obsesivo compulsivo se refiere a la idea y
el sentimiento de que la acción no se ha realizado suficientemente
bien, para evitar posibles fallos que puedan llevar a críticas de otras
personas sobre la tarea realizada. Entonces debe repetir la acción hasta
sentirse bien. El problema del ritual no es que la persona no sepa que ha
realizado la acción y que está hecha; sino que su pensamiento le dice que
puede que ser objeto de crítica y seguirá revisando la tarea hasta que él
deje de sentir ansiedad; perdiendo muchísmo tiempo y si se trata de un
informe o un trabajo escrito, puede llegar a hacerlo demasiado farragoso.

Por supuesto, en el tratamiento cognitivo conductual se ha de hacer el

análisis funcional para determinar cuáles de estas características se dan en
ese paciente en concreto o si se dan otras diferentes, porque la conducta
humana sobrepasa cualquier modelo que se haga y es preciso analizarla en
detalle en cada caso.