Dossiers de pédiatrie

8 - NORD - DOSSIER N°2

Vous êtes amené à voir en consultation à son domicile un nourrisson de deux mois et demi sans
aucun antécédent, ni anté, ni périnatal.
Cette consultation hivernale est motivée par l'apparition d'une gêne respiratoire chez ce jeune
nourrisson.
Dans l a nuit précédente est apparue une toux sèche et le matin il a bu péniblement son biberon.
La maman travaille et l'enfant va normalement en crèche.

À l'examen vous notez

- un temps de recoloration de 2 secondes ;
- température : 37,1°C ;
- une fréquence respiratoire à 65/mn ;
- un tirage intercostal et un entonnoir xyphoïdien ;
- un certain asynchronisme entre la respiration abdominale et la respiration thoracique ;
- une fréquence cardiaque à 140/mn.

À l'auscultation, il existe un allongement du temps expiratoire et des râles sibilants et fins aux deux
bases.
L'examen O.R.L. retrouve une discrète pharyngite, les deux tympans sont congestifs. Vous avez noté
une rhinite claire. La palpation abdominale est normale. Les pouls fémoraux sont bien perçus.

1) Quel est le diagnostic le plus probable ? Argumentez.

2) Quelle est votre attitude thérapeutique en urgence ? Justifiez-la. Indiquez les mesures précises de
surveillance que vous organiserez.

3) Quel est l'agent infectieux le plus probable ? Justifiez-le. Citez les autres agents étiologiques
habituellement retrouvés.

4) Énumérez les différents signes que vous pouvez retrouver sur une radiographie de thorax de face
que vous n'avez pas manqué de pratiquer. Justifiez cet examen.

5) Énumérez les différentes complications d'une telle affection immédiatement et à court terme.
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98 - NORD - DOSSIER N°2

1) Quel est le diagnostic le plus probable ? Argumentez. (20)

• Bronchiolite aiguë du nourrisson ......................................................................................................2

• Épidémiologie et anamnèse : âge, saison hivernale, collectivité, toux sèche .................................... 4
• Clinique
- gêne respiratoire : tachypnée à 65/mn (N : 20 à 40/mn)..................................................................2
- signes de lutte : tirage intercostal, entonnoir xiphoïdien, balancement thoraco-abdominal ..............8
- gêne expiratoire ..............................................................................................................................2
- auscultation : râles sibilants bilatéraux, symétriques ........................................................................2

2) Quelle est votre attitude thérapeutique en urgence ? Justifiez-la. Indiquez les mesures
précises de surveillance que vous organiserez. (20)

• Hospitalisation car nourrisson de moins de 3 mois et tolérance médiocre puisqu'il boit péniblement
son biberon. (La FC à 140/mn est à la limite supérieure de la normale et n'est pas ici un signe de
gravité.)............................................................................................................................................2
• Désobstruction des voies aériennes supérieures (lavages de nez au sérum physiologique) et
i nférieures (kinésithérapie respiratoire par accélération du flux expiratoire) avec aspiration ...............6
• Humidification ..................................................................................................................................2
• Oxygénation afin de maintenir une saturation supérieure à 95 %, à l'aide de lunettes nasales ........2
• Hydratation et apports caloriques : alimentation fractionnée avec le lait habituel de l'enfant (ier
âge), selon son poids (en ml/j = poids (g)/10 + 200), à l'aide d'une sonde gastrique. En cas de
vomissements ou d'aggravation de l'état respiratoire, l'alimentation sera suspendue et l'enfant sera
hydraté par voie intraveineuse .........................................................................................................2
• Surveillance : scope cardio-respiratoire (FR, FC), saturation en oxygène, cyanose, fièvre, tension
artérielle, la diminution des signes de lutte respiratoire traduisent un épuisement, temps de
recoloration cutanée. Signes d'hypercapnie : tachycardie, sueurs, augmentation TRC, HTA -
poids/jours .......................................................................................................................................6

N.B. : À cet âge, les bronchodilatateurs (salbutamol) par voie inhalée et la corticothérapie n'ont pas
fait preuve de leur efficacité, mais ils sont parfois essayés. L'antibiothérapie n'est prescrite que si l'on
suspecte une surinfection.

3) Quel est l'agent infectieux le plus probable ? Justifiez-le. Citez les autres agents étiologiques
habituellement retrouvés. (20)

• Virus respiratoire syncitial .................................................................................................................6

• Responsable de 80 % des bronchiolites automno-hivernales...........................................................3
• Crèche .............................................................................................................................................3
• Autres agents viraux : para influenzae, influenzae, rhinovirus et adénovirus..................................... 8

4) Énumérez les différents signes que vous pouvez retrouver sur une radiographie de thorax de
face que vous n'avez pas manqué de pratiquer. Justifiez cet examen. (20)

• La radiographie thoracique montre une distension thoracique (2) (hyperclarté des champs
pulmonaires (2), élargissement des espaces intercostaux (2), abaissement des coupoles
diaphragmatiques (2)), avec un encombrement syndrome bronchique (image "en rail").(2) ............10
• Cet examen est justifié lors d'une première bronchiolite ou en cas de mauvaise tolérance. II
recherche
- un diagnostic différentiel : cardiomégalie ou surcharge vasculaire des cardiopathies congénitales,
des myocardites ..............................................................................................................................2
- des signes de gravité : atélectasies segmentaires ...........................................................................4
- des complications : foyers pleuro-parenchymateux, barautraumatisme : pneumomédiastin,
pneumothorax.................................................................................................................................4
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5) Énumérez les différentes complications d'une telle affection immédiatement et à court terme.
(20)

• Complications immédiates
- épuisement, nécessitant une ventilation assistée ............................................................................6
- apnée, mort subite, d'autant plus que l'enfant est jeune .................................................................8

• À court terme : surinfection, toux spasmodique persistante, récidives ..............................................6

NB: L'asthme est une cause de bronchiolite, pas une conséquence... rôle étiopathogénique discutable