Data in fata noastra,

Secretar,

DECLARATIE

Subsemnatul ________________________________________ din com.

Radaseni, jud. Suceava, posesor al C.I. seria ___, nr. ___________ eliberata de Politia
_______________, declar pe propria raspundere ca lucrez :
- suprafata de ________ a numitului ________________________________
- suprafata de ________ a numitului ________________________________
- suprafata de _________a numitului _________________________________
- suprafata de ________ a numitului _________________________________
- suprafata de ________ a numitului ________________________________
- suprafata de ________ a numitului ________________________________
- suprafata de _________a numitului _________________________________
- suprafata de ________ a numitului _________________________________
Cunosc prevederile art. 292 din Codul Penal referitor la declaratiile nesincere.
Aceasta-mi este declaratia pe care o dau fiindu-mi necesara la APIA.

Data, Semnatura

_______________ __________________