Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAZ
Nume: R
Prenume: T
Vârsta: 46 ani
Sex: masculin
Activitate profesională
Condiţii de viaţă: salubre, tip urban, locuieşte împreună cu
sotia si fiul
Domiciliu: Pitestii,
Data internării 05.02.2013
Data externarii: 12.02.2013
Istoricul bolii Pacient cunoscut cu BPOC prezinta durere
toracica atroce insotita de dispnee cu polipnee, respiratie
superficiala, pe partea cu hemitoracele afectat
Medic curant: F.D.
Diagnostic medical: Pneumotorax drept
Motivele internarii: dispnee cu polipnee, anxietate,
TA=95/60mmHG
APP: BPOC
Antecedente heredocolaterale: nesemnificative
Grupa sanguină: 0(I)
RH: pozitiv
Nu prezintă alergii.
Examen clinic general
Talie: 1,68 m
1
Greutate: 68 kg
Tegumente: palide, mucoase uscate
Ţesut conjunctiv adipos : normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil (corespunzător vârstei)
Sistem osteo-articular: integru clinic
Aparat respirator: ampliaţii costale diminuate, absenţa
transmiterii vibraţiilor vocale, hipersonoritate la percuţie, murmur
vezicular diminuat
Aparat cardio vascular TA = 95/60 mmHg şi P=86p/min
Aparat digestiv tranzit prezent, nemodificat
Aparat urogenital: loje renale suple, organele genitale externe
normal conformate; mictiuni fiziologice
Sistem nervos: ROT prezente bilateral, usoara confuzie
Examen paraclinic :
Rx toracica: arată pneumotorax pe parte dreapta, emfizem
mediastinal. Parenchimul pulmonar se expansionează
complet şi emfizemul se remite după drenarea bilaterală a
cavitaţii pleurale.
Examen CT: arata voluminoase bule de emfizem apical
drept , motiv pentru care se propune rezolvarea toracoscopic.
Toracoscopie: presupune explorarea spatiului pleural pentru
identificarea leziunii ce a determinat pneumotoraxul ( arata prezenta
unei bule voluminoase si a unui conglomerat de bule cu dimensiuni
mai mici .Prin toracoscopie se realizeaza eliberarea plamanului : Se
ligatureaza parenchimul modificat ( bulos- nod extra corporeal )
2
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Nevoia Diagnostic Obiectiv nursing Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
afectată nursing
Nevoia de -Vulnerabilitate -Prevenirea -Montarea unei linii venoase, -Pacientul este anxios
a evita fata de pericole complicaţiilor pregatirea echipamentului pentru -Intelege importanta si
pericolele -Pacientul să sustinerea cailor aeriene, a solutiilor rolul toracoscopiei;
-Anxietate beneficieze de un perfuzabile recomandate de medic, a
mediu sigur, fără cateterelor de pleurostomie
-Risc de factori care să-i -Se efectueaza toracostomie imediata
complicaţii agraveze starea şi de cu un ac steril în spaţiul pleural prin
postoperatorii o aplicare corectă a spaţiul intercostal II, anterior urmata
tratamentului de drenaj pleural
preoperator, -Oxigenoterapie
intraoperator, Pregatesc pacientul ( fizic si psihic )
postoperator pentru toracoscopiecare confera un
camp operator convenabil
CNP
Numele..S….Prenumele…E….Anul 2013 luna..02…. Nr. foii de observaţie……87……Nr. salon……9…..Nr. pat…………..
Ziua 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5
Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1
Temp
Resp.
T.A.
Puls
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 41O
30 25 140 40O
7
25 20 120 39O
20 15 100 38O
15 10 80 37O
10 5 60 36O
Lichide ingerate
Diureză
Scaune
ANALIZE DE LABORATOR
8
1.Timp Quick Punctie venoasa T.Q.=12 – 14 11 12 11
9 ml sânge + 1 ml oxalat
2.Timp Howell Punctie venoasa 9 ml sânge + 1 ml oxalat T.H. =1 1 30 11 -21 30 11 160 11
3.Colesterolemie Punctie venoasa, vacutainer cu dop rosu 1,80 – 2,80 g 0 /00 3,35 g 0 /00
4.VSH Punctie venoasa 1,6 ml sânge + 0,4 ml citrat 1 – 10 mm/ora 10 mm/1 ora
de Na 7 – 13 mm/2 ore
10
EVALUARE CAZ
11
controla daca parenchimul destinat rezectiei poate fi incarcat corect de dispozitivul
de staplare; se estimeaza atat grosimea cat si lungimea de staplare.
Se realizeaza staplarea propriu-zisa si sectionarea tesutului intre sirurile de
agrafe. Rezectia propriu zisa a parenchimului se realizeaza cuutilizand dispozitivul
de sutura mecanica – stapler.
Un rest de parenchim pulmonar ramas nestaplat se rezolva prin ligatura cu nod
extracorporeal.
La finalul interventiei pentru inducerea de aderente, se electrocoaguleaza liniar
pleura parietala de-a lungul arcurilor costale. Se dreneaza spatiul pleural.
Evolutie post-operatorie buna.
La externare I se explica pacientului importanta controlului la 6, 12 si 24 luni la
6, 12 si 24 luni (absenta recidivelor ).
12