Lucrarea practica nr 5

an III MG sem II 2019/2020

Curs:
5. Influenţarea farmacologică a sistemului neuromuscular: miorelaxante, agenţi activi
farmacologic indicaţi în tratamentul bolii Parkinson, al parkinsonismului şi
pseudoparkinsonismului, posibilităţi de influenţare farmacologică în tremor, posibilităţi de
influenţare farmacologică în boala Huntington, posibilităţi de influenţare farmacologică în
atetoze şi distonie, posibilităţi de influenţare farmacologică a ticurilor, agenţi activi
farmacologic care induc diskinezia

LP3 :
 Seminar cu noţiuni din curs: implicaţii terapeutice ale mecanismelor de acţiune ale
miorelaxantelor; implicaţii terapeutice ale mecanismelor de acţiune ale
antiparkinsonienelor.

 Redactarea de reţete tipizate: soluţie apoasă pentru uz intern, sirop medicamentos,

comprimate, capsule, drajeuri; soluţie pentru inhalaţii, soluţia pentru gargară,
trochişti, colir, picături nazale, picături auriculare, ovule, supozitoare.

Implicaţii terapeutice ale mecanismelor de acţiune ale miorelaxantelor

Efectul miorelaxant (de relaxare a musculaturii striate) al unei substanțe se poate

obține prin mai multe tipuri de mecanisme:
- acțiune directă la nivelul fibrei musculare striate;
- acțiune la nivelul sinapsei neuromusculare;
- acțiune la nivelul sistemului nervos central.

a. Miorelaxante cu acțiune directă la nivelul fibrei musculare striate

Dantrolen blochează receptorii ryanodinici de la poarta canalelor de calciu ale reticulului
sarcoplasmatic al fibrei musculare striate, ceea ce determină inhibarea eliberării de calciu din
reticulul sarcoplasmatic al fibrei musculare striate, producând miorelaxare. Datorită acestui
mecanism, este indicat în reducerea spasticităţii în afecţiuni prin leziuni ale căilor piramidale
(hemiplegii, scleroză în plăci etc.) și în sindromul hipertermiei maligne. Inhibarea eliberării
de calciu din reticulul sarcoplasmatic al fibrei musculare striate explică starea de oboseală
musculară care apare ca efect advers. Alte efecte adverse sunt: alterarea probelor funcţionale
hepatice, hepatite mortale (1-10%, după 60 zile de tratament).

b. Miorelaxante cu acțiune la nivelul sinapsei neuro-musculare

b.1. Curarizantele nedepolarizante (Pahicurare) sunt antagonişti competitivi ai
receptorilor Nm situaţi la poarta canalelor de Na+/K+ - acetilcolindependente, de aceea,
blochează canalele de Na+/K+ găsite în poziţie deschisă, ceea ce determină miorelaxare. Sunt
indicate pentru producerea miorelaxării în intervenţii chirurgicale; laringoscopii,
bronhoscopii; esofagoscopii; manevre ortopedice; profilaxia rupturilor musculare, a
fracturilor etc, în terapia cu electroşoc a bolilor psihice. Sunt contraindicate în miotonii.
Curarizantele nedepolarizante (Pahicurare) sunt derivaţi isochinolinici (d-Tubocurarina,
Metocurine, Mivacurium, Atracurium, Cisatracurium, Doxacurium); derivaţi steroidieni
(Pancuronium, Pipecuronium, Rocuronium, Vecuronium); alte structuri (Gallamina este

1
antagonist alosteric al receptorilor M2 cardiaci, de aceea este contraindicat la pacienții cu
tahiaritmii sau cu angină pectorală).

b.2. Curarizantele nedepolarizante (Leptocurare): Succinilcolina este agonist parţial al

receptorilor Nm, deschide canalele de Na+/K+ şi apoi le blochează în poziţia deschis
(membrana rămâne depolarizată), ceea ce determină relaxarea musculaturii striate, în special
a glotei. Este indicată pentru inducerea curarizării, deoarece asigură o foarte bună relaxare a
glotei. Printre efectele adverse, se numără durerile musculare la revenirea din curarizare,
hiperpotasemii (datorită hiperpotasiemiei este contraindicată la pacienții cu insuficienţă
renală, arsuri, paralizii/plegii musculare, tulburări de ritm).

c. Miorelaxante cu acțiune la nivelul sistemului nervos central

c1. Agoniştii segmentului benzodiazepinic al receptorului GABA-A de la nivelul SNC
(agonişti neselectivi ai segmentelor BZD1 şi BZD2) indicați ca miorelaxante sunt Diazepam
și Clonazepam. Produc miorelaxarea, în special, a flexorilor (în doze nesedative), dar se
produce obişnuinţă pentru efectul miorelaxant. Alte efecte farmacodinamice sunt: anxiolitice-
sedative-hipnotice, anticonvulsivante; determină adicţie. Sunt indicaţi ca miorelaxante în
spasmele provocate de stricnină sau de toxina tetanică; prevenirea accidentelor provocate de
terapia cu electroşoc în psihiatrie; adjuvant, pe termen scurt, în terapia spasticităţii provocate
de leziuni ale căilor piramidale.

c2. Agonistul receptorului GABA-B de la nivelul SNC este Baclofen. Prin acțiunea de
agonist pe receptorul GABA-B, se produce miorelaxare, de aceea, este indicat în terapia de
fond a spasticităţii musculaturii striate provocate de leziuni ale căilor piramidale (plegii,
pareze, scleroza în plăci etc.). Ca efect advers, din cauza acțiunii de agonist pe receptorul
GABA-B, apare hipotonie musculară și, uneori, efect slab sedativ. Prin acțiunea de inhibitor
al eliberării substanţei P se produce efect analgezic.

c3. Inhibitorul transmisiei glutamatergice la nivelul SNC, Riluzole, determină reducerea

spasmului musculaturii striate, de aceea, este indicat în scleroza amiotrofică laterală.

c4. Toxina botulinică determină inhibarea eliberării de Ach de la nivelul terminaţiei

nervoase, ceea ce explică apariția paraliziei musculaturii striate, după 2-5 zile de la
administrare (aceasta durează aproximativ 2-3 luni, după care dispare treptat). Toxina
botulinică este indicată în spasmul localizat al muşchilor globilor oculari, acalazia cardiei; ca
analgezic în nevralgia de trigemen, lombalgii, dureri miofasciale; în cosmetică, pentru
reducerea ridurilor faciale. Printre efectele adverse se numără disfagie, uscăciunea gurii,
ptoză palpebrală, reacţii imunologice de tip I. În administrări repetate à anticorpi antitoxină
botulinică, atrofie musculară. Este contraindicată în miastenia gravis, sarcină, alăptare.

c5. Anticolinergicele centrale: Clorzoxazona, Ciclobenzaprina, Carisoprodol,

Clorfenezina, Metaxolona, Metocarbamol, Orfenadrina sunt antagonişti ai receptorilor M
ai neuronilor intercalari medulari, ceea ce îi face indicat în spasmul muscular localizat al
musculaturii striate. Contraindicațiile sunt reprezentate de glaucom; hiperplazia benignă de
prostată; leziuni ateromatoase coronariene severe; tulburări de ritm; tulburări de conducere;
insuficienţă cardiacă; nou-născuţi, copii mici (chiar în administrare topică), vârstnici; boala
ulceroasă cu hipersecreţie acidă.

c6. Agoniştii receptorilor adrenergici a2-presinaptici de la nivelul SNC: Tizanidina și

Dexmedetomidina, “restabilesc” inhibiţia pre- şi postsinaptică medulară, fiind miorelaxante

2
eficiente în spasmul localizat al musculaturii striate, dar şi în cel produs prin leziuni
piramidale. Prin stimularea receptorilor a2-presinaptici (şi, posibil, prin blocarea parţială a
receptorilor a2-postsinaptici) à inhibă nocicepţia la nivelul cornului dorsal medular, fiind
utilizate și pentru efectul analgezic (Dexmedetomidina are utilizare limitată datorită efectului
hipotensiv sever).

c7. Agoniştii receptorilor pentru glicină de la nivelul SNC: Progabid și Idrocilamide,

sunt indicate ca miorelaxante.

Implicaţii terapeutice ale mecanismelor de acţiune ale antiparkinsonienelor

Prin corectarea deficitului de dopamină, caracteristic bolii Parkinson, se ameliorează

akinezia, bradikinezia, rigiditatea musculară, tremorul, funcţiile motorii, funcţiile psihice.
Carența de dopamină poate fi corectată prin administrare de L-Dopa asociată sau nu cu
inhibitori ai enzimelor care inactivează periferic şi/sau central L-Dopa.
Prin corectarea excesului de acetilcolină (Ach) de la nivelul SNC se ameliorează
sialoreea (unul din simptomele bolii Parkinson).

 L-Dopa se transformă în Dopamină la nivelul SNC şi acţionează ca agonist al

receptorilor dopaminergici, determinând ameliorarea simptomatologiei bolii
Parkinson (akinezia, bradikinezia, rigiditatea musculară, tremorul, funcţiile motorii,
funcţiile psihice). Efectele adverse care apar precoce sunt: anorexie, greaţă, vărsături,
hipotensiune arterială ortostatică, tahiaritmii, alterarea simţului gustului. Efectele
adverse tardive sunt: fluctuaţii ale efectului ("on-off effect"); tulburări psihice
(halucinaţii, coşmaruri, anxietate, delir, stări maniacale sau depresive); insomnie;
excitaţie sexuală (datorate efectelor diencefalice ale medicamentului). Întreruperea
bruscă a administrării de L-Dopa determină sindrom de abstinenţă (rigiditate
musculară, creşterea periculoasă a febrei, leucocitoză, instabilitate vegetativă, cu
afectarea TA şi a pulsului, creşterea creatinin-kinazei).
- Inhibitorii catecol-o-metil-transferazei (ICOMT) (Benserazida, Carbidopa)
ameliorează fluctuaţiile efectului antiparkinsonian. Determină ca efecte adverse:
greaţă, dureri abdominale, diaree, hipotensiune arterială ortostatică, diskinezii.
- Inhibitorii MAO tip B (IMAO-B) (Selegiline, Rasagiline, Lazabemide, Mofegiline)
ameliorează fluctuaţiile efectului antiparkinsonian.
- Inhibitorii catecol-o-metil-transferazei (ICOMT) (Tolcapone, Nitecapone,
Entacapone) ameliorează fluctuaţiile efectului antiparkinsonian.

 Agoniștii receptorilor dopaminergici ameliorează simptomatologia bolii Parkinson:

 Ergopeptine:
 Bromocriptine [Å D2; (-) D1; (-) a; (-) 5HT2],
 Lisuride [Å D2;(+/-D1); interferă cu 5HT2],
 Pergolide (Å D2; Å D1),
 Cabergoline (Å D2).
 Derivaţi neergopeptinici:
 Piribedil [(+) D2; (+) D3; (+/0) D1, prin metabolit activ];
 Ropinirole [(+) D2; (+) D3; (+) D4];
 Apomorfina [(+) D1; (+) D2];
 Pramipexole [(+) D2; (+) D3; (+) D4];

3
  Talipexole [(+) D2; (+) D3; (+) D4].
Contraindicaţii ale agoniştilor receptorilor dopaminergici
 Contraindicaţii absolute: psihoze, glaucom, alăptare, melanom şi alte leziuni
pigmentare, pseudoparkinsonism provocat de neuroleptice;
 Contraindicaţii relative: sarcina, boli cardiovasculare, ulcer gastro-duodenal, leziuni
hepatice şi renale.

 Dintre eliberatorii de Dopamină, în terapia bolii Parkinson este indicată

Amantadina. Este indicată în stadiile inițiale ale bolii pentru a reduce simptimatologia
(rigiditatea, bradikinezia, tremorul). După administrare îndelungată, apare toleranță la
administrarea de Amantadină.

 Anticolinergicele centrale sunt antagonişti competitivi ai receptorilor

muscarinici ai neuronilor medulari intercalari, indicate ca adjuvant în terapia bolii
Parkinson, deoarece ameliorează sialoreea. Dintre anticolinergicele cu acţiune
centrală şi periferică se utilizează alcaloizi naturali (Atropina, Scopolamina) sau
derivaţi de sinteză (Benztropina). Dintre anticolinergicele cu acţiune selectiv centrală
(blocante ale receptorilor muscarinici de la nivelul neuronilor medulari intercalari) se
utilizează Trihexifenidil, Biperiden, Orfenadrina, Prociclidina, Difenciclimina.
Anticolinergicele centrale constituie singura terapie eficientă în
pseudoparkinsonismul medicamentos. Efecte adverse: somnolenţă; stări confuzionale;
halucinaţii. Contraindicaţii: glaucom, leziuni ateromatoase coronariene severe,
insuficienţa cardiacă, tulburări de ritm şi de conducere, ulcer peptic, hiperplazie
benignă de prostată.

 Blocantele receptorilor histaminergici H1 de generaţia I, etanolaminele

(Difenhidramina), sunt indicate ca adjuvant în terapia bolii Parkinson.

 Ca adjuvant în terapia bolii Parkinson se mai indică Vitamina E și factorii

neurotrofici (gangliozid GM-1).