NOŢIUNI DE BIOCHIMIE APLICATĂ ÎN CLINICĂ

Determinarea metaboliţilor intermediari sau finali în diverse fluide biologice (sânge,

urină, salivă, lichid cefalo-rahidian) conferă indicaţii de maximă importanţă în stabilirea
diagnosticului unui pacient.
Laboratorul de biochimie clinică constituie sursa informaţională principală a practicii
medicale. 80% din explorările paraclinice efectuate se refera la evolutia parametrilor
biochimici/chimici ai pacientilor.
Profilul metabolic al organelor principale
Datorita complexitatii activitatilor organismelor superioare, celulele sale s-au
diferentiat si specializat pentru anumite functii si, implicit, cai metabolice.
Profilele metabolice ale tesuturilor aceluiasi organism sunt mult diferite intre ele, desi
toate celulele organismului poseda aceiasi informatie genetica.
Profilul metabolic al creierului

 Molecule-combustibil: glucoza, corpii cetonici

 Particularitati: nu-si poate stoca combustibilul, metabolismul este exclusiv aerob,
celulele sunt foarte permeabile pentru glucoza, nu poate folosi acizii grasi ca
sursa energetica.
 Consuma 60% din necesarul zilnic de glucoza al organismului.

O
H2
CH3 C C COO
acetoacetat
succinil CoA
CoA
transferaza
succinat

O O
H2
CH3 C C C S CoA
acetoacetil CoA

tiolazã CoA

2 CH3 C S CoA
acetil CoA

Procesarea corpilor cetonici in ţesutul nervos

Profilul metabolic al tesutului muscular striat

 Molecule-combustibil: glucoza, acizii graşi şi corpii cetonici.

 Combustibilul major utilizat de muschiul in repaus este constituit din acizii graşi.
 Particularitati: stocheaza glucoza sub forma de glicogen, nu are glucozo-6-
fosfatază, astfel încât nu poate converti glucozo-6-fosfatul în glucoză şi nu o
poate externaliza din celulă, poate functiona atat pe baza metabolismului aerob
cat si a celui anaerob.
 o mare parte din piruvatul format în glicoliza in miocit este redus la lactat in
conditii de anaerobioza, care este direcţionat la nivelul ficatului şi transformat în
acst organ în glucoză (ciclul Cori)
 o mare cantitate de piruvat se transformă în muşchi în alanină prin transaminare.
Alanina formată, transferată ficatului, poate fi convertită de acest organ în
glucoză.
Profilul metabolic al tesutului adipos

 Triacilglicerolii depozitaţi în ţesutul adipos constituie un rezervor enorm de

combustibil metabolic, disponibil pentru intregul organism.
 Ţesutul adipos este specializat pentru esterificarea acizilor graşi ca şi pentru
eliberarea acestora din triacilgliceroli.
 În organismul uman ficatul este organul principal de sinteză a acizilor graşi.
 Rolul principal al ţesutului adipos este acela de a activa acizii graşi şi de transfer
a acil gras-CoA rezultate la glicerol, pentru esterificare.
 Glicerol 3 fosfatul necesar pentru sinteza triacilglicerolilor nu poate fi sintetizat
direct de adipocit si este preluat din glicoliza.
 Eliberarea primului acid gras din triacilgliceroli, etapa limitatoare a vitezei
întregului proces de hidroliza, este catalizată de o lipază modulată hormonal, prin
fosforilare-defosforilare.
 Dacă glicerol-3-fosfatul este în cantitate mică, datorită unui deficit de glucoză,
acizii graşi liberi sunt eliberaţi în plasmă. Astfel, nivelul glucozei în adipocite
reprezintă factorul major de stocare sau eliberare a acizilor graşi.
 Glucoză ADIPOCIT VLDL
(din ficat) (din ficat)

Glucoză Acizi graşi

Acizi graşi
Glicerol
– Co A
Triacil gliceroli
Lipaze reglate
hormonal

Glicerol Acizi graşi

Glicerol Complexe
(spre ficat) Acizi graşi - albumină serică
(spre ficat)
 Profilul metabolic al ficatului

 Activităţile metabolice ale ţesutului hepatic sunt esenţiale pentru asigurarea

combustibilului necesar creierului, muşchilor şi altor organe periferice.
 Pentru propriile sale nevoi energetice ficatul utilizează preferenţial cetoacizii rezultaţi
prin degradarea aminoacizilor.
 Majoritatea compuşilor care sunt absorbiţi la nivel intestinal ajung la ficat. Prin aceasta
ficatul are capacitatea de reglare a concentraţiei sanguine a multor metaboliţi pe care
ii transmite prin sânge către celelalte organe.
 Ficatul poate absorbi cantităţi însemnate de glucoză pe care o transformă în glicogen.
Se pot stoca astfel mai mult de 400 kcal.
 La nevoie, ficatul poate sintetiza glucoza din precursori neglucidici (lactat, glicerol, cei
17 aminoacizi glicogenici).
Reglarea metabolismului lipidic la nivel hepatic

 Atunci când moleculele-combustibil sunt abundente, acizii graşi proveniţi din aportul
alimentar sau sintetizaţi de ficat, sunt esterificaţi şi deversaţi în sânge sub formă de
VLDL. Aceste lipoproteine plasmatice constituie principala sursă de acizi graşi
utilizată de ţesutul adipos pentru sinteza triglicerolilor.
 In perioadele de post alimentar, ficatul transformă acizii graşi în corpi cetonici.
 Selectarea acestor căi metabolice şi destinaţia moleculelor de acizi graşi se
realizează în funcţie de intrarea acestora în matricea mitocondială.
Metabolismul hepatic
Sumarul profilului metabolic al organelor principale
Sumarul profilului metabolic al organelor principale
Sumarul profilului metabolic al organelor principale
 Disfuncţii metabolice caracteristice diabetului zaharat

 Cea mai frecventa maladie metabolica din lume.

 Descrisa prima data de Aretaeus din Cappadochia, medic din secolul 2 î.Ch: topire
a carnii si limfei, care se elimina prin urina.
 Etimologie: diabetes= trecerea apei printr-un sifon (referire la eliminarea excesiva
de apa prin urina); mellitus =dulce ca mierea (referire la gustul dulce al urinei
datorat glucozuriei)
 Principala disfunctie: glucoza este produsă de ficat în cantităţi excesive şi
subutilizată de celelalte organe.
Diabetul de tip I este cauzat de distrugerea prin mecanisme autoimune a celulelor β
pancreatice, secretoare de insulină.
Diabetul de tip II are o cauză diferită: se pare că are o cauză genetică dar „leziunea”
moleculară nu a fost încă identificată.
Semne clinice si parametrii de diagnostic in diabet
Concentratia glucozei in sange creste mult peste limita fiziologica (glicemie ridicata-peste 180
mg/dL).
Atunci când concentraţia glucozei în sânge depăşeşte capacitatea de reabsorbţie a tubulilor
renali, aceasta este excretata prin urina (glucozurie).
Excreţia de glucoză este însoţită şi de o eliminare masivă de apă (poliurie). Diabeticul este
permanent insetat (polidipsie).
Tesuturile nu mai primesc glucoza datorita lipsei receptorilor membranari pentru glucoza de pe
suprafata lor (indusi de insulina, care este deficitara) si reclama energie. Diabeticul este
permanent infometat (polifagie).

Un indicator preţios al nivelului sanguin de glucoza îl constituie hemoglobina glicozilată. De-a

lungul celor 120 zile de viaţă a hematiei, glucoza, glucozo-6 fosfatul şi alte glucide reacţionează
neenzimatic cu formarea de conjugaţi stabili cu grupările α amino ale celulelor β ale hemoglobinei
(hemoglobină AIC). Viteza de sinteză a acestui compus este proporţională cu concentraţia de
glucoză din sânge, astfel că diabeticii au o cantitate mai mare de hemoglobină AIC decât
persoanele sănătoase (6-15% faţă de 3-5% normal). Concentraţia de hemoglobină AIC dă
informaţii privitoare la glicemia unui pacient pe o perioadă de câteva săptămâni. Determinarea
concentraţiei hemoglobinei AIC la câteva săptămâni este foarte utilă pentru stabilirea fluctuaţiei
glicemiei pacientului de-a lungul unei perioade mai lungi.
Mecanismul molecular de inducere a dezechilibrului metabolic in diabetul zaharat
La un bolnav de diabet netratat nivelul insulinei în sânge este mult prea scăzut iar cel al
glucagonului mult prea ridicat faţă de necesităţile organismului.

Deoarece insulina este deficitară, intrarea glucozei în celule este împiedicată.

Concentraţia prea ridicată de glucagon din sânge are ca efect final inhibarea glicolizei şi
stimularea gluconeogenezei.

Valoarea ridicată a raportului glucagon/insulină favorizează de asemenea hidroliza glicogenului.

În felul acesta, o cantitate excesivă de glucoză este produsă la nivelul ficatului şi eliberată în
sânge.

Incapitatea organismului diabeticului de a utiliza glucidele conduce la consumul energetic pe baza

resurselor stocate în lipide şi proteine.

Acizii graşi intră rapid în matricea mitocondrială deoarece carnitin acil transferaza I este puternic
activată, urmare a nivelului scăzut de malonil CoA. Prin β-oxidarea mitocondrială a acizilor graşi se
produc cantităţi mari de acetil CoA. Datorită cantităţii scăzute de oxaloacetat disponibile, acetil-
CoA produs astfel nu poate intra în ciclul acizilor tricarboxilici.

Excesul de acetil-CoA este orientat spre sinteza din corpi cetonici.

Corpii cetonici (molecule cu caracter acid) în concentraţie mare sparg sistemele-tampon din sange
si contracareaza efortul de reechilibrare al rinichilor, conducand astfel la dezechilibrarea balanţei
acido-bazice.

Diabeticul netratat poate intra în comă datorită scăderii pH-ului sanguin şi deshidratării.
 Perturbări metabolice în etilism

Alcoolismul (etilismul) conduce la acumularea de lipide în ficat, la hiperlipidemie şi în final la

ciroză.

Consumul excesiv de alcool pe o perioadă îndelungată conduce la acumularea acizilor graşi în

ficat, proveniţi din sinteză endogenă şi mai puţin din hidroliza triacilglicerolilor depozitaţi în ţesutul
adipos.

Nu s-au observat perturbări ale biosintezei de proteine la nivelul ficatului ca urmare a intoxicaţiei
cronice cu etanol.

Există dovezi certe ale amplificării biosintezei triacilglicerolilor la nivelul ficatului, scaderea ratei
oxidării acizilor graşi şi o scădere a intensităţii de desfăşurare a ciclului acidului citric, ca urmare a
oxidării etanolului în citosolul hepatocitelor sub acţiunea alcool dehidrogenazei, fapt ce conduce la
o producţie excesivă de NADH. NADH produs aduce echivalenţii reducători necesari catenei
respiratorii şi inhibă oxidarea altor substanţe.

alcool dehidrogenazã
CH3 CH2 OH CH3 C O
H
etanol acetadehida
+
NAD+ NADH + H

Metabolizarea etanolului la nivelul ficatului

Raportul crescut [NADH]/[NAD+] are drept consecinţă creşterea raportului
[lactat]/[piruvat], ceea ce se traduce ca hiperlacacidemie. Hiperlactacidemia scade
capacitatea rinichilor de a excreta acid uric. Acest fapt este cauza probabilă de
agravare a gutei prin consum de alcool.
O parte a etanolului este metabolizat şi cu participarea sistemului microzomal de
oxidare a etanolului-citocrom P450 (microsomal ethanol oxidizing system = MEOS),
care necesită NADPH şi O2. Etanolul inhibă metabolizarea unor medicamente, spre
exemplu a barbituricelor, prin competiţia pentru enzimele dependente de citocromul
P450.
Perturbări ale funcţiei sistemului biliar şi parametri de diagnostic

Secreţia biliară este compusă din acizi biliari, liberi sau sub formă de săruri, pigmenţi
biliari (esteri primari ai bilirubinei), colesterol şi alte substanţe provenite din sânge.
Producţia medie de secreţie biliară a unui organism în decursul unei zile este de 3 L,
deşi cantitatea excretată nu depăşeşte 1 L.
Acizii biliari sunt deversaţi în intestin când vezicula biliara se contractă, după fiecare
ingestie de alimente.
La nivelul duodenului, secreţia biliară participă la digestia şi absorbţia lipidelor.
Atunci când sărurile biliare ajung în ileonul terminal şi în colon, flora bacteriană din
aceste segmente ale traiectului gastric converteşte aceşti compuşi în acizi biliari
secundari (deoxicolic şi litocolic). Aceştia sunt absorbiţi şi intră în circulaţia portală,
reîntorcându-se la ficat, unde sunt re-conjugaţi şi excretaţi.
Atunci când concentraţia bilirubinei în sânge creşte din diverse motive, bilirubina
începe să fie depozitată în sclerotica ochilor şi în piele. Această colorare în galben a
scleroticii şi pielii este denumită icter.
Tipuri de icter:
Icterul prehepatic este rezultatul prezenţei unei cantităţi de bilirubină în exces în
hepatocite, cum se întâmplă spre exemplu în anemia hemolitică. Acest tip de icter se
caracterizează prin creşterea concentraţiei de bilirubină liberă (neconjugată).
Icterul hepatic poate fi produs printr-o perturbare a procesului de eliminare a
bilirubinei din hepatocit, un deficit al mecanismului de conjugare sau printr-o secreţie
anormală a bilirubinei de către hepatocit (sunt deficiente genetice de obicei).
Icterul post-hepatic se produce în urma deficienţei de excreţie a bilirubinei cauzate
de obstrucţia mecanică a fluxului bilei în intestin. Aceasta se datorează calculilor biliari
sau tumorilor.
Când secreţia biliară nu este deversată în intestin, concentraţia de bilirubină conjugată
creşte, iar fecalele îşi pierd sursa majoră de pigmenţi. Ca urmare, fecalele se
decolorează iar bilirubina conjugată apare în urină (care se colorează intens).
 Hemoglobină

Sistemul fagocitar
mononuclear (splină)

Bilirubină

Sânge

Bilirubină -albumină

Ficat Rinichi

Bilirubină
intracelulară Eliminare
prin urină
Ficat
Circulaţie portală

Bilirubină conjugată

Bacterii intestinale

Urobilinogen

Urobilină

Eliminare prin fecale

Parametri enzimatici de diagnosticare a disfuncţiilor hepatice

Fosfataza alcalină- se foloseşte în clinică pentru a diagnostica afecţiuni hepatice şi

osoase. Creşteri uşoare sau moderate ale activităţii sale se produc la pacienţii cu
afecţiuni hepatocelulare (hepatită, ciroză). Creşteri pe termen scurt sunt înregistrate în
toate afecţiunile hepatice.
Cele mai importante creşteri se produc în obstrucţia biliară extrahepatică (cauzată
de calculii depuşi în ductul biliar) sau în colestaza intrahepatică (ciroza primară
biliară).
creşte in metastazele hepatice şi poate fi singurul parametru modificat în aceste cazuri
într-un buletin de analiză de rutină.
În alte cazuri, enzima poate indica boli asociate cu amplificarea activităţii osteoblastice
(de exemplu, maladia Paget), fără ca funcţia hepatică să fie perturbată.
Fiziologic activitatea ei creşte la femeile însărcinate deoarece enzima se găseşte şi în
placentă.
Aminotransferazele - aspartat aminotransferaza (AST) sau glutamat oxaloacetat
transaminaza (GOT) şi alanin aminotransferaza (ALT) sau glutamat piruvat
transaminaza (GTP)
AST (GOT) este o enzimă care se găseşte în toate ţesuturile, cu precădere în
muşchiul cardiac, ficat şi în muşchii scheletici.
ALT (GPT) este o enzimă care se găseşte în toate ţesuturile, cu precădere în ficat şi,
în cantităţi mai mici, în rinichi şi muşchii scheletici, ceea ce îi conferă o specificitate
mai mare pentru ţesutul hepatic. În absenţa necrozei acute sau ischemiei altor organe,
activitatea crescută a aminotransferazelor în serul sanguin sugerează distrucţii ale
celulelor hepatice.
În hepatitele virale severe, care cauzează necroza extinsă a ţesutului hepatic, aceste
activităţi enzimatice cresc abrupt în ser.
Afecţiunile cronice ale ficatului (hepatitele subclinice anicterice, ciroza alcoolicilor,
infiltrarea granulomatoasă, tumorile) sunt mai puţin semnalate prin creşterea activităţii
serice a acestor enzime.
În obstrucţiile biliare apar creşteri foarte mici.
5'-nucleotidaza este utilizată în clinică pentru a evidenţia dacă activitatea crescută a
fosfatazei alcaline se datorează afecţiunilor hepatice sau celor osoase. Activitatea
serică ridicată a fosfatazei alcaline împreună cu 5'-nucleotidozei certifică o afecţiune
hepatică. Această enzimă constituie un parametru foarte sensibil pentru diagnosticul
metastazelor hepatice, mult mai sensibil decât fosfataza alcalină deoarece activitatea
sa nu creşte în alte situaţii fiziologice, aşa cum e cazul cu fosfataza alcalină.
Gamma glutamil transpeptidaza nu este specifică unei anume afecţiuni hepatice dar
în mod frecvent este primul parametru clinic ce se modifică în cazul alcoolicilor. Cele
mai mari activităţi se observă în obstrucţiile biliare. Este un parametru care conferă
indicaţii şi în neoplasmul hepatic în absenţa icterului.
Parametrii de diagnostic în bolile aparatului cardio-vascular
Creatinkinaza (CK) Enzima este larg distribuită în ţesuturi, dar activiatea cea mai
crescută o are în muşchii scheletici, miocard şi în creier.
Funcţia sa fiziologică predominantă se realizează în celula musculară, unde este
implicată în stocarea energiei în creatin-fosfat. Orice ciclu de contracţie musculară
induce transferul grupării fosfat de pe fosfo-creatină pe ADP, cu formare de ATP.
Activitatea serică a CK este considerată cel mai sensibil parametru de
diagnostic al infarctului miocardic. Se observă valori crescute de activitate şi în
disfuncţiile musculare, afecţiunile sistemului nervos central (accidente vasculare
cerebrale), degenerări nervoase, şocuri ale sistemului nervos central.
Un indicator mult mai specific pentru diagnosticul infarctului miocardic este separarea
şi identificarea electroforetică a izoenzimelor CK. CK este o moleculă dimeră, alcătuită
din două subunităţi. Ea prezintă trei forme izomere (izoenzime): CK-BB (predominantă
în creier); CK-MB (forma hibridă) şi CK-MM (predominantă în muşchii scheletici). În
serul persoanelor sănătoase enzima majoritară este CK-MM. Izoenzima CK-MB se
găseşte însă în cantităţi semnificative în muşchiul cardiac şi mult mai puţin în alte
ţesuturi. Miocardul este de fapt singurul ţesut din care provine CK-MB serică.
Evidenţierea unei creşteri a activităţii serice CK-MB mai mari de 6% este considerată
indicatorul cu cea mai mare specificitate diagnostică pentru infarctul miocardic.
Lactat dehidrogenaza (LD) -în infarctul acut miocardic, ca şi în infarctul pulmonar, se
înregistrează creşteri uşoare ale activităţii serice ale LD.
La fel ca şi în cazul creatin kinazei, informaţii mai exacte conferă analizarea
izoenzimelor LD.
LD poate avea cinci izoenzime, toate cu molecule tetramere. Unităţile lor monomere
pot fi de două tipuri: H şi M, combinate în 5 proporţii diferite.
În serul persoanelor sănătoase majoritatea LD se găseşte sub forma izoenzimei LD-2,
urmată de cantităţi descrescătoare de LD-1, LD-3, LD-4 şi LD-5.
Ţesutul miocardic şi eritrocitele conţin o cantitate mare din izoenzima LD-1.
Lactat dehidrogenaza (LD) -în infarctul acut miocardic, ca şi în infarctul pulmonar, se
înregistrează creşteri uşoare ale activităţii serice ale LD.
La fel ca şi în cazul creatin kinazei, informaţii mai exacte conferă analizarea
izoenzimelor LD.
LD poate avea cinci izoenzime, toate cu molecule tetramere. Unităţile lor monomere
pot fi de două tipuri: H şi M, combinate în 5 proporţii diferite.
În serul persoanelor sănătoase majoritatea LD se găseşte sub forma izoenzimei LD-2,
urmată de cantităţi descrescătoare de LD-1, LD-3, LD-4 şi LD-5.
Ţesutul miocardic şi eritrocitele conţin o cantitate mare din izoenzima LD-1.
Aspartat aminotransferaza (AST) – este o enzimă a cărei activitate serică creşte în
6-8 ore de la producerea infarctului miocardic, atingând valoarea maximă la 24 ore şi
revenind la valori normale în aproximativ 5 zile. De asemenea, gradul de creştere al
activităţilor acestor enzime este în general concordant cu mărimea
infarctului.Activitatea CK creşte de aproximativ 8 ori faţă de valoarea maximă normală,
iar cea a AST de circa 5 ori în cazul infarctelor mari, cu risc crescut de mortalitate.
Totuşi, valorile mai coborâte nu garantează un diagnostic favorabil.
Concentraţia serică de magneziu -reprezintă de asemenea un indice al riscului
producerii unui infarct miocardic. Detectarea hipomagnezemiei este probabil cel mai
critic simptom în maladiile cardiovasculare deoarece o concentraţie scăzută de
magneziu este asociată cu spasmul coronarian, infarctul acut miocardic şi moartea
subită. Toate acestea pot surveni deoarece hipomagnezemia contribuie la pierderea
potasiului intra-miocitar cât şi la creşterea raportului calciu/magneziu.