PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI CU AVC

I.1.CULEGEREA DATELOR 
Surse de date:
-Directe: pacienta
-Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente medicale
Metode de culegere a datelor:
-Interviul
-Observatia
-Studiul documentelor medicale
-Colaborarea cu echipa de ingrijire
I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI
Date relative stabile
 Nume: P
Prenume: V
Varsta: 74 ani
Sex: femin
Religie ortodoxa
 Nationalitate: romana
Stare civila: vaduva
Ocupatie: pensionara
 
Date variabile
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca:locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camera si
dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si
agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni TV

I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a. Date antropometrice
Greutate:60kg
Talie:1,60m
Grup sanguine:A II
Rh:+
1.2.b. LIMITE SENZORIALE
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: relativ diminuate
Somn: linistit
Mobilitate: diminuata
Alimentatie:in deficit
Eliminari: incontinenta urinara
1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie
1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE
-FIZIOLOGICE:
-menarha-la 13 ani;
-menopauza –la 54 ani;
-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1
PATOLOGICE:
-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;
 
I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. MOTIVELE INTERNARII
-deficit motor hemicorp stang
1.3.b. ISTORICUL BOLII
Pacienta P V, in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la
nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de
specialitate.
1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE
AVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA
1.3.d. DATA INTERNARII
24.02.2010 ora 9:15
1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE
STARE GENERALA: mediocra
STARE DE NUTRITIE: buna
FACIES: asimetric
TEGUMENTE: normale
MUCOASE: normale
SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeaza
SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat
SISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluri
APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu ,
FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normale
APARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- crome
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMT: fara semene meningiene, hemiplegie
stanga , pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv –membru stang
SECTIA RADIOIMAGISTICA
DIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragic
REGIUNE EXAMINATA:craniu
REZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin
edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata.
Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana.
 
I.2. Analiza si interpretarea datelor
I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale
 Nevoia fundamentala
Manifestari de independent/Manifestari de dependent/Surse de dificultate/Nota
A respire si a avea o buna circulatie
Mucoasa respiratorie roz, umeda.
Ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare.
Tegumente calde.
Fibrilatie atriala
HTA
Tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400-500/min
A bea si a manca
Prezinta senzatie de foame si sete.
Mucoasa bucala roz.
Disfagie
Consum redus de lichide
Dezechilibru neurologic:
A elimina
Urini normocrome
Miros specific
Incontinenta urinara
Afectiune neurologica
A se misca si a avea o buna postura
Decubit dorsal cu o perna subtire
Dificultate de a se mobilize, de a merge.
Alterarea centrilor nervosi
A dormi si a se odihni
Timp liber, relaxare. Disconfort senzatie de neplacere fizica si psihica
Hemiplegie, edem cerebral
A se imbraca si dezbraca
Vesminte adecvate climatului.
Dificultate de a imbraca si dezbraca
Diminuarea motricitatii membrelor superioare
A mentine temperature corpului in limite normale
Stare afebrila
A fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele
Mucoasa bucala umeda si roz, gingii aderente dintilor.
Par murdar si gras in dezordine
Degaja miros dezagreabil
Alterarea integritati tegumentelor 
Paralizia hemicorpului stang
Incontinenta urinara
A evita pericolele
Temperature ambianta intre 18,3-25 C
Fara poluare microbiana
A comunica
Auzul, vazul permit comunicarea cu lumea exterioara
 Nu prezinta tulburari de limba
A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Posibilitatea de a actiona conform propriilor dorinte sau credinte
A fi preocupat in vederea realizarii
Dorinta de a se insanatosi.Tristete.
Sentiment de inferioritate si de pierdere a imaginii de sine.
Lipsa de control a sfincterului urinar 
Hemiplegie
A se recrea
Divertisment , amuzament
A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
Modificarea comportamentului fata de sanatate
Cunostinte insuficiente
Lipsa de cunostinte

 
I.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA
Probleme actuale
-Alterarea circulatiei
-Alterarea mobilitatii
-Alimentative inadecvata
-Eliminare inadecvata
-Dificultate de a se imbraca si dezbraca
-Disconfort
-Incapacitatea de a-si efectua singura toaleta
-Perturbarea stimei de sine
-Anxietate
-Deficit de cunostinte
Probleme potentiale
-Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze,
constipatie
I.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA
Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale.
 Nivelul II de dependenta moderata si temporara.
I.2.4. DIAGNOSTIC NURSING
1.Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibriatia
atriala.
2.Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin
hemipegie stanga.
3.Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin
dificultate de a inghitii
4.Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara
5.Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si
psihica si fizica.
6.Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin
hemiplegie
7.Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras,
in dezordine, miros
dezagreabil
8.Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin
neliniste.
9. Anxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste,
ingrijorare.
10. Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte
despre boala.
I.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR 
I.3.1. OBIECTIVE GENERALE
STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI
I.3.2. INTERVENTII ZILNICE
Pacienta: Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si microclimate
-Asigur conditii de ingrjire relative la peturbarea motrica a
 bolnavei, o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate
satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine tegumentele curate
si integre)
- Asigur un climat ambiant (temperature optima, lenjerie curate,
salon aerisit)
-Efectuez exercitii pasive si active pentru prevenirea complicatiilor 
muscular si articulare
-Pregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa
examinare
-Administrez medicatia recomandata
Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice
-Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de
functionare
-Pregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o conving de
necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea
-Asigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile
vitale: liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare
Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli
-Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat
inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand
-Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore
regulate si prezentate atragator 
-Constientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea
sanatatii
-Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate
Sa beneficieze de tratament adecvat
-Administrez tratamentul prescris de medic
-Supraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat
Sa-si recapete starea de confort psihic si fizic
-Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore
-Masez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc
-Efectuez exercitii passive la fiecare doua ore
-Redau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare trecatoare
-Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cucele necesare
Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn
-Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul si
iritabilitatea
-Creez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate
-Facilitez contactul cu membrii familiei
Sa prezinte minimalizarea parezei
-Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie
-Efectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie
-Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii unor miscari
-Invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii stangi
Sa fie ferita de complicatii
-Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena corporala, schimbarea pozitiei,
asigurareaconditiilor optime de microclimat in salon
-Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala
Sa fie ferita de infectii iatrogene
-Mentin ionterventiile anterioare
 
I.4. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE
I.5. EVALUARE
PROBLEME/OBIECTIVE/INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE/EVALUARE
Alterarea circulatiei
Pacienta sa prezinte functii vitale in limite fiziologice in
termen de aproximativ 3-4 zile.
-masurarea TA, P, R, T si notarea in foaia de temperatura
-recoltez sange pentru VSH, HLG, proteine, glucide, urobilogen, bilirubina, cholesterol,
triglyceride, fibrinogen, timp HOWEL.
-administrez medicatia prescrisa.
24.02.2010
TA=200/100mmHg
AV=105/min
26.10.2008
TA=170/100mmHg
AV=80/min
27.10.2008
TA=150/70mmHg
AV=76/min
Alterarea mobilitatii fizice legata de deficitul motor manifestata prin: - incapacitatea de
miscare(hemicorp stang);
- lipsa coordonarii miscarilor;
- diminuarea fortei de miscare
Pacienta :
- sa efectueze miscari active cu membrul inferior si superior stang;
- sa se deplaseze cativa pasi cu ajutor  in termen de aprox 7-8 zile apoi pana la toaleta in
decurs de aprox 10 zile.
Asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientei cu  bratele pe langa corp dar nu lipite de
corp.
Asez membrele inferioare departe unul de celalat cu colaci de vata sub calcaie.
Solicit cooperarea pacientei la schimbara pozitiei.
In decubit lateral sprijin spatele pacientei cu patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra in
semiflexie pe abdomen iar celalalt pe langa corp.
Efectuez masajul spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie.
Invat pacienta sa-si mobilizeze mana stanga cu ajutorul mainii drepte.
27.02.2010
A inceput sa miste membrul stang inferior.
1/03/2010
Deficitul motor ameliorat semnificativ la nivelul membrul superior stang; pacienta se ridica in
pozitie semisezand.
4/03/2010
Pacienta (ajutata) se deplaseaza la toaleta.
Deficit de autoingrijire din cauza deficitului motor manifestat prin incapacitatea de a se spala,
de a se imbraca, de a se alimenta, de a se deplasa la toaleta.
Pacienta sa fie capabila sa-si satisfaca partial nevoile de autoingrijire in decurs de aprox o
saptamana.
Particip la efectuarea toaletei respectand urmatoarea succesiune: se incepe cu fata, gatul si
urechile, apoi bratele si mainile, partea anterioara a toracelui, abdomen, fata anterioara a
coapselor, se intoarce pacienta in decubit lateral si se spala spatele, fesele si fata posterioara a
coapselor, din nou in decubit dorsal se spala gambele si picioarele, organelle genitale
externe.
Ingrijirea parului, toaleta cavitatii bucale.
Dupa spalarea intregului corp se frictioneaza cu alcool mentolat indeosebi regiunile expuse la
escare.
Ajut pacienta in alimentative – alimentare pasiva.
24/02/2010
Pacienta a fot alimentata pasiv.
28/02/2010
Pacienta este alimentata acti la pat in decubit lateral stang.
1/03/2010
Pacienta incearca in permanenta sa execute miscari cu mana si piciorul stang.
Incontinenta urinara legata de perturbarea sfincteriana(lipsa controlului nervos) manifestata
prin emisie involuntara de urina.
Pacienta:
- sa prezinte diminuarea episoadelor de incontinent;
- sa redobandeasca partial continenta urinara in decurs de 7-10 zile.
Ii explic pacientei care este cauza incontinentei si ca este o situatie remediabila.
Ii explic necesitatea sondajului vezical.
Efectuez sondajul medical la indicatia medicului in conditii de asepsie atat a pacientei si
instrumentelor cat si a mainilor asistentei medicale.
Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un program de eliminare din 2 in 2 ore cu cresteri
 progressive a intervalelor.
Urmaresc diureza zilnica.
25./02/2010.-Pacienta suporta sonda.
27./02/2010-Dupa scoaterea sondei episoadele de incontinent sunt mai rare.
Pacienta respecta programul stabilit.
Risc de alterare a nutritiei prin deficit legat de tulburarile de deglutitie
Pacienta:
-sa-si mentina starea de nutritive prezenta , sa fie alimentata si hidratata corespunzator 
cantitativ si calitativ pe toata durata spitalizarii
Evaluez in permanenta capacitatea de deglutitie
Incerc administrarea orala de lichide (lapte , ceai ), alimente semisolide (piureuri , legume
pasate ), prin administrarea de cantitati mici la interval mici de
timp.
Manifesta rabdare in alimentarea pacientei
Institui la indicatia madicului perfuzii zilnice ,supraveghez perfuzia instituita, ii explic
pacientei ca este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe cale orala.
26./02/2010
-pacienta nu prezinta semen de deshidratare.
27./02/2010
Pacienta bea din cana cu cioc si cu paiul.
Se pot administra pe cale orala alimente lichide in cantitate de 1500 ml pe zi si semisolide.
28/02/2010
Pacienta este hidratata corespunzator.
De perseverat.
Perturbarea stimei de sine din cauza hemiplegiei manifestata prin neliniste, agitatie,
anxietate.
Pacienta sa-si accepte modificarea imaginii corporale
tranzitorie.
Explic pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei de a se face bine, pentru a depasi aceasta
faza grea.
Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei deoarece efectul ar putea fi negative pt ea.
1/03/2010
Avand in vedere evolutia favorabila, pacienta este mai linistita, optimista, increzatoare,
incearca sa se adapteze la noua situatie.
Perturbarea somnului din cauza disconfortului manifestat prin stare neplacuta fizica si psihica.
Pacienta sa beneficieze de confort fizic si psihic  pe durata spitalizarii.
Discut cu pacienta cauzele disconfortului.
Aplic tehnici de ingrijire curenta necesare obtinerii starii de satisfactie.
Observ si notez schimbarile.
1/03/2010 Pacienta nu mai prezinta discomfort fizic si psihic,, prezinta buna dispozitie
Deficit de cunostinte
Pacienta sa capete cunostinte despre boala, regimul de viata pentru a preveni un nou
accident vascular 
Explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, masurile
preventive si curative, modul de participare la recuperare
-identific manifestarile de dependent, interactiunile lor cu alte nevoi
-stimulez dorinta de cunoastere
-motivez importanta acumularii de noi cunostinte
Pacienta este cooperanta, receptiva, prezinta interes pentru acumularea de noi cunostinte
despre boala, tratament, mod de recuperare, prevenirea recidivelor.
EXAMENE PARACLINICE
EXAMENUL CERUT
MOD DE RECOLTARE VALORI NORMALE/VALOAREA OBTINUTA
Leucocite p.v.-2ml sange/EDTA
Vacutainer cu capac mov 4000-8000/mm, 7800/ mm
Hemiglobinap.v.-2ml sange/EDTA
Vacutainer cu capac mov 12-15 g%, 14 g %
Hematocrit P.v.-2 ml sange/EDTA
Vacutainer cu capac mov 40-45%, 42 %
Trombocite P,v.-2ml sange/EDTA
Vacutainer cu capac mov 150.000-400.000/mm, 240.000/mm
VSH 0,4 citrat de Na 3,8/Steril +1,6 ml sange,Fara staza venoasa
Vacutainer cu capac negru 5-10mm/1h 6 ml / 1h
Cholesterol 5ml sange simplu Nehemolizat
Vacutainer cu capac Rosu sau portocaliu 140-220 mg%, 202 mg %
T.G.O. p.v.-5 ml sange simplu nehemolizat
Vacutainer cu capac rosu sau portocaliu 5-17u.i., 28u.i.
T.G.P. p.v.-5 ml sange simplu nahemolizat
Vacutainer cu capac rosu sau portocaliu 4-13u.i., 20u.i.
Ureep.v.-2 ml sange simplu nehemolizat ;
Vacutainer cu capac rosu sau portocaliu 20-40mg%, 36%
Triglyceride p.v.-5 ml sange simplu nehemolizat
Vacutainer cu capac rosu sau portocaliu 50 mg%, 50 mg %
Fibrinogenp.v. 4,5 mg sange +0.5 ml citrate de sodiu
Vacutainer cu capac bleau 200-400 mg%, 220 mg % creatinina-10 ml din prima urina
Vacutainer cu capac rosu sau portocaliu
-b=1-1,5gr%,-f=0,5 gr%; 0,57 gr %
glicemie
Punctie capilara –glucotest
Punctie capilara -2 ml sange / florura de Na- 4mg
Vacutainer cu capac rosu sau portocaliu
80- 120 mg %124 mg%
 
I.6. Externarea pacientei
Data externarii: 06.03.2010
Starea la externare: ameliorata.
- Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stanga,
 pareza faciala stanga, semnul Babinski present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de
deglutitie. Pe parcursul internarii s-au facut investigatii confirmandu-se diagnosticul de AVC
hemoragic, in urma tomografiei. I s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice,
hipotensoare. Starea generala s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat.
Este externata in stare ameliorate urmand tratament in ambulator.
 
BILANTUL AUTONOMIEI:
Evaluarea functiilor vitale:
Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/min
TA in limite fiziologice TA=120/60mmhg
Puls in limite fiziologice AV=80/min
Se poate deplasa sustinuta. Se alimenteaza singura. Prezinta cunostinte suficiente despre boala
si tratament.
Recomandari la externare:
-regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;
-control medical dupa o luna de la externare;
-evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica);
-renuntarea la cafea, alcool, cola.
-control periodic la medical de familie