FIȘĂ DE EVALUARE Nr.

1. Examinați cu atenție suferința fizică a pacientului(-ei). Enumerați simptomele pe care le-

ați sesizat în acest caz clinic (în P1 și P2), ierarhizându-le după importanță?
Dureri sâcâietoare în partea de jos a spatelui, din cauza cărora greu se deplasează.
Intensitatea maximă a durerii de fond, în regiunea abdominală inferioară, ajunge la 6-
7/10 VAS sub influența tratamentului de Morfină injectabilă 10 mg, de 2 ori pe zi
intramuscular, la indicația medicului de familie.
Durerea din regiunea sacrală poate atinge intensitatea de 8-9/10 VAS în timpul
mersului.
Pacienta mai acuză astenie generală pronunțată, dereglarea somnului și grețuri
periodice pe fondalul puseurilor dureroase.
2. Câte tipuri de durere, conform clasificării fiziopatologice suspectați la pacientul(-a) dvs.?
Enumerați-le, vă rog.
Durerea nociceptiva – leziuni/stimulare directa a nociceptorilor periferici, din
tegument, tesut celular subcutanat, periost, vase, viscere: • viscerala(opioid sensibila)-
durere profundă sau pulsatilă • somatica( ex. durerea osoasa)- bine localizată,
pulsatilă sau asemanătoare presiunii.
Durerea neuropatica (opioid semiresponsivă, necesita opioid si coanalgezice) –
provocata de: • leziuni/compresii nervi periferici, SNC • leziuni/compresii filete
nervoase simpatice • simpatetică: nesegmentară, asociată cu senzaţii termice,
disestezie, ca o arsură, independentă de mişcare, cu perturbări trofice.
Puseul dureros (durerea breakthrough) este o durere abruptă, intensă, de durată scurtă
care apare pe fundalul analgeziei „ la oră” pentru controlul durerii persistente.
3. Cu ce treaptă a scării de analgezie OMS ați începe tratamentul durerii? De ce?
Treapta 3. Opioide puternice de treapta III MORFINA, FENTANIL VAS 7-10.
În cazul dat aplicam managementul durerii de tip severă. În cazul pacientei
respective, intensitatea maximă a durerii de fond, în regiunea abdominală inferioară,
ajunge la 6-7/10 VAS sub influența tratamentului de Morfină injectabilă 10 mg, de 2
ori pe zi intramuscular. De asemenea durerea din regiunea sacrală poate atinge
intensitatea de 8-9/10 VAS.
± Co-analgezice Farmocologic nu au mecanism analgetic, dar, folosite împreună cu
analgezice, potenţează acţiunea acestora.
± Soluţionarea problemelor psihologice şi spirituale.
4. Prescrieți un analgezic (substanța activă) pentru durerea de fond care ar putea fi eficient
în acest caz, indicând forma farmaceutică, regimul și calea de administrare.
(Ex: Tab. Ibuprofen 400 mg, de 4 ori/zi, per os)
• Morfină - soluție 10 mg/ml, de 2 ori pe zi, intramuscular.
5. Prescrieți tratament pentru durerea în puseu, indicând forma farmaceutică și calea de
administrare.
(Ex: Tab. Ibuprofen 200 mg, per os, la necesitate, max. 4 ori pe zi)
Morfină- soluție 10 mg , i/m, la necesitate, maxim 60 mg/zi. Puseu dureros- se
administrează 1/6 din doza totală de Morfină pentru 24 de ore.
6. Acest pacient necesită medicație co-analgezică? De ce?
Necesită medicație co-analgezică, deoarece aplicam managementul durerii cronice
severe. Co-analgezicele farmocologic nu au mecanism analgetic, dar, folosite
împreună cu analgezice, potenţează acţiunea acestora. Tratamentul adjuvant al durerii
este definit drept medicaţie asociată terapiei cu opioizi sau cu alte medicamente
analgezice, care nu are acţiune analgezică primară, însă are un rol aparte de stimulare
a efectului acestor medicamente.
7. Să admitem că ați luat decizia de a indica și un co-analgezic în paralel cu analgezicul
prescris de dvs. Prescrieți acest preparat, după exemplul de mai sus (p. 4).
Tab. Haloperidol, 2,5-10 mg timp de 24 de ore , per os. Neuroleptic, antiemetic
antidopaminergic. Dozele mari se folosesc uneori pentru sedare. Un tratament
eficient pentru durere, mai ales când greața, anxietatea sau tulburările de somn
coexistă.
8. Prescrieți și alte medicamente care credeți că ar trebui indicate în acest caz, după
exemplul de mai sus (p. 4).
Tab. Midazolam, 7,5-15 mg timp de 24 de ore, per os. Benzodiazepina este un
sedativ cu perioada de înjumătăţire scurtă; anticonvulsiv. Dozele mari pot fi folosite
numai pentru sedare în fază terminală.
Comprimate Amitriptilina, 25 mg la culcare, per os.
Comprimate Dexametazonă, maxim 10 mg timp de 24 de ore, per os. Se foloseşte
pentru a reduce tensiunea intracraniană crescută, durerea legată de distensia capsulei
hepatice şi durerea neuropată, precum şi ca antiemetic.
9. Ce alte consultații, sau indicații de diagnostic și tratament (afară de cele menționate de
dvs. în formularul precedent), le considerați oportune?
Administrarea spinală a opioizilor determină analgezie fără modificări ale funcţiei
motorii sau senzoriale. Sunt de asemenea disponibile sisteme de administrare
intratecală, cu ameliorări rapide şi de durată a durerii. Anestezicele locale şi/sau
steroizii pot fi asociaţi la pacienţii refractari, pentru a suplimenta analgezia.
Terapia intervenţionalǎ: blocajul individual al nervilor simpatici, celiaci, periferici,
sau neuroliză.
Tehnici de relaxare şi terapia ocupaţională. Acestea pot fi aplicate de specialiştii care
cunosc tehnicile și metodele respective, efectuate prin intermediul terapiei
ocupaţionale. Sunt contraindicate în cazul când pacientul se află în stare de depresie
gravă sau psihoză. Acupunctură sau stimulatoare nervoase transcutanate (TENS) -
sunt indicate când este posibil.
Seringa-automat utilizată pentru tratamentul durerii cronice. Seringa-automat este o
pompă portativă care funcţionează cu ajutorul unei baterii şi introduce medicamentele
prin infuzie continuă, cu ajutorul fluturaşului. Este o alternativă a căii de administrare
a medicamentelor, cu un impact minim asupra mobilităţii sau independenţei
pacientului. În Republica Moldova dispozitivele portabile (tip seringă-automat) există
în cantităţi limitate.
Blocadele nervoase în durerea de plex Anestezia locală poate fi definită ca o blocare a
transmisiei nociceptive, motorii şi vegetative în regiuni precis delimitate. După
nivelul la care se produce interceptarea transmisiei nervoase, blocadele pot fi
împărţite în: • blocade neuraxiale centrale: – anestezia rahidiană – A.R. (spinală,
subarahnoidiană); – anestezia peridurală – A.P. (epidurală, extradurală);
10. Când planificați următoarea consultație în acest caz? Care sunt obiectivele ei?
În următoarele două săptămâni. Obiective:
• De a pune accentul pe necesitatea administrării regulate (după ceas, la fiecare 4-6
ore).
• De a continua administrarea corectă unei doze sumplimentare, în cazul puseelor
dureroase.
• Reevaluarea regulată regimul de dozare.
• Avertizarea despre posibilele efecte secundare (constipaţie, greaţă, vomă, depresie
respiratorie).
• Dezmințirea miturilor despre Morfină.