SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ ŞI CONTROLUL MALADIILOR

Noţiunea de supraveghere epidemiologică desemnează un sistem ştiinţifico-

organizatoric de supraveghere a sănătăţii publice şi a factorilor ce o determină, care
asigură diagnosticarea şi pronosticarea oportună a stărilor nefavorabile în scopul
elaborării măsurilor adecvate de prevenire a îmbolnăvirilor, diminuare a
morbidităţii şi eradicare a unor boli în parte.
Acţiunile de dirijare a sănătăţii publice şi cele de prevenire şi combatere a
maladiilor includ două noţiuni: cea de supraveghere epidemiologic şi cea de
control epidemiologic, ambele provenite din uzul Organizaţiei Mondiale a
Sănătăţii (survillance şi control).
Supravegherea epidemiologică include următoarele acţiuni:
 asigurarea informaţională;
 analiza informaţiei acumulate;
 modelarea şi pronosticarea situaţiilor epidemiogene;
 elaborarea măsurilor adecvate de prevenire şi combatere.
Controlul include aplicarea practică a măsurilor de prevenire sau combatere.
Aşadar, în această viziune, sistemul de supraveghere epidemiologică asigură
acumularea şi analiza informaţiei epidemiologice şi propune în baza diagnosticului
epidemiologic măsuri adecvate de prevenire şi combatere, iar sistemul de control
constă în aplicarea acestor măsuri în practica de prevenire şi combatere a
maladiilor.
Totodată, în documentele OMS de ultimă oră, precum şi în alte surse
bibliografice de specialitate noţiunea de „supraveghere epidemiologică” este tratată
mai pe larg şi prevede nu numai asigurarea bazei informaţionale pentru
diagnosticul epidemiologic, dar şi asigurarea aplicării eficiente a măsurilor de
control.
Trebuie recunoscută justeţea acestei viziuni, deoarece atât sistemul de
supraveghere epidemiologică, cât şi sistemul de măsuri profilactice şi de combatere
sunt componente ale sistemului general de dirijare a sănătăţii publice, cu atât mai
mult că sistemul de supraveghere epidemiologică prevede şi studierea eficacităţii şi
eficienţei măsurilor de prevenire şi combatere.
Deosebirea constă în faptul că sistemul de supraveghere epidemiologică este
asigurat (de exemplu, în Republica Moldova) de Serviciul de Sănătate Publică
(Centrele de Sănătate Publică), iar sistemul de control – atât de Serviciul de
Sănătate Publică, cât şi de alte servicii, cum ar fi cel curativ, veterinar, comunal,
ecologic etc.
Supravegherea epidemiologică poartă un caracter dinamic cu scop bine
determinat la distanţă, ca rezultat al măsurilor de intervenţie, dar şi în stările de
urgenţă, ca element de sesizare şi neutralizare a lor. Nu înzadar definiţia
prescurtată a conceptului de supraveghere este „informaţie pentru acţiune”.
Anume pentru realizarea acestui ultim scop funcţionează sistemul
informaţional naţional automatizat de supraveghere a îmbolnăvirilor cu
participarea zilnică a medicilor de medicină generală.
Pornind de la cele expuse, putem formula sarcinile supravegherii
epidemiologice:
 asigurarea şi analiza informaţiei (diagnosticul epidemiologic);
 modelarea şi pronosticarea situaţiilor epidemiogene;
 determinarea priorităţilor şi strategiei în prevenirea şi combaterea
maladiilor; trasarea măsurilor de intervenţie;
 controlul şi evaluarea volumului, calităţii şi eficienţei măsurilor profilactice
şi antiepidemice efectuate şi eficientizarea lor.
Asigurarea informaţională include acumularea informaţiei cantitative
privind:
• morbiditatea şi letalitatea prin diverse maladii în populaţia umană,
cuprinzând toate aspectele epidemiologice;
• situaţia epizootologică (în zooantroponoze);
• explorările bacteriologice de laborator atât în populaţia umană, cât şi în
mediul înconjurător;
• pătura imună a populaţiei;
 • starea sanitaro-igienică a obiectelor publice, inclusiv de alimentaţie cu apă
potabilă şi produse alimentare;
• factorii de mediu;
• rezultatele realizării practice a măsurilor profilactice şi antiepidemice etc.
Fără acumularea unei asemenea informaţii cantitative, care ar cuprinde toate
aspectele epidemiologice, nu se poate conta pe un diagnostic epidemiologic
obiectiv.
Întrucât procesul epidemic este de natura sociobiologică, informaţia
cantitativă trebuie să reflecte aspectele epidemiologice atât ale componenţei
biologice cât şi ale celei socioecologice.
Deoarece componenta biologică este bazată pe fenomenul parazitar, care este
nu altceva decât un sistem de interacţiuni între macro- şi microorganism la nivel
de populaţie, informaţia epidemiologică referitoare la componenta biologică
trebuie să reflecte atât aspectele epidemiologice ale populaţiei-gazdă (cazurile de
îmbolnăviri, persoana, locul, timpul, forma de manifestare/simtomatologia,
diagnosticul clinic, tratamentul, sursa de infecţie, imunorezistenţa, pătura imună
etc.), cât şi ale populaţiei microbiene (structura şi proprietăţile agenţilor cauzali).
De regulă, primele informaţii se referă la caracteristicile gazdei, indiferent
dacă este vorba despre epidemii sau cazuri sporadic, şi sunt în funcţie directă de
profesionalismul oficialităţilor medicale din sectorul primar. Deseori aceste
informaţii sunt folosite în studiul epidemiologic şi fără confirmarea agentului
cauzal.
Instrumentul principal de supraveghere a populaţiei microbiene este
laboratorul microbiologic. Metodele de cercetare a circulaţiei microorganismelor
pot fi directe (prin depistarea microorganismelor) şi indirecte (prin reacţiile
serologice). De exemplu, la ora actuală în Republica Moldova circulaţia agenţilor
cauzali în leptospiroze, tularemie, infecţia HIV/SIDA, gripa aviară etc. se
efectuează în baza investigaţiilor serologice. Stabilirea anticorpilor în
macroorganism confirmă circulaţia microorganismelor corespunzătoare în natură.
 Metodele directe sunt mai obiective, mai convingătoare. Totodată,
laboratoarele microbiologice deseori devin numai fixatori ai circulaţiei
microorganismelor. Luând în consideraţie eterogenitatea genotipică şi fenotipică a
microorganismelor (asemeni populaţiei umane) în supravegherea epidemiologică,
este important ca explorările microbiologice să fie îndreptate spre identificarea
microorganismului şi spre stabilirea particularităţilor acestuia, atât la nivel celular
cât şi la nivel molecular. Numai astfel pot fi cunoscute particularităţile populaţiilor
de microorganisme, schimbările ce au loc în interiorul populaţiei şi pot fi depistate
tulpinile de import.
Pentru o supraveghere la un asemenea nivel este necesar de a ridica calitatea
explorărilor microbiologice, care poate fi realizată atât prin creşterea
profesionalismului microbiologilor, cât şi prin utilarea laboratoarelor
microbiologice cu tehnică performantă.
Deoarece sistemele parazitare, ca oricare sistem biologic, sunt sisteme
deschise, permanent influenţate de factorii exogeni, naturali şi sociali, informaţia
epidemiologică poate fi considerată completă dacă ea reflectă şi aspectele
componentei socioecologice a procesului epidemic, care cuprinde factorii exogeni,
adică factorii de mediu, inclusiv mediul fizic, social şi atitudinal, care de fapt
formează contextul complet al existenţei indivizilor cu impact pozitiv sau negativ
asupra sănătăţii.
Factorii de mediu includ: mediul fizic (natural), social şi atitudinal, precum şi
schimbările întreprinse de om (acţiunile antropurgice).
Conform clasificării internaţionale a funcţionării, dizabilităţii şi sănătăţii (3),
mediul fizic include:
a) geografia fizică:
• formele uscatului (munţi, dealuri, văi, câmpii);
• acumulări de apă (lacuri, baraje, râuri, pâraie).
b) flora şi fauna:
• plante;
• animale (domestice, sălbatice, reptile, păsări, peşti);
 • insecte.
c) clima (temperatura, umiditatea, precipitaţiile, intensitatea luminii etc.).
d) evenimentele (catastrofele) naturale (cutremure de pământ, tornade,
uragane, taifunuri, inundaţii etc.).
Mediul social include:
a) populaţia
• evoluţia demografică;
• densitatea populaţiei;
• structura populaţiei.
b) sisteme şi servicii sociale.
c) politici, reglementări şi legi.
d) evenimente cauzate de om (acţiuni antropurgice):
• modificări ale mediului natural;
• evenimente legate de conflicte şi războaie (strămutarea oamenilor,
distrugerea infrastructurii sociale, dezastre ecologice, poluarea apei, aerului
etc.);
• arma biologică;
• măsurile profilactice şi antiepidemice.
Mediul atitudinal (factori personali) include:
• cunoştinţe;
• deprinderi igienice individuale;
• atitudinea în familie, societate.
Efectele factorilor de mediu asupra sănătăţii oamenilor sunt variate şi
complexe. Unii factori facilitează sănătatea, alţii, condiţionează stări patologice. În
ceea ce priveşte bolile infecţioase, unii factori înlesnesc mecanismul de
transmitere, alţii, dimpotrivă, sunt un obstacol în calea răspândirii lor, adică
frânează dezvoltarea procesului epidemic, condiţionând în aşa fel diminuarea
morbidităţii.
 Pornind de la structura ierarhică a procesului epidemic, conform concepţiei
lui B. L. Cerkaski (2001), informaţia epidemiologică cuprinde toate nivelurile, de
la cel molecular până la cel global.
Există două metode de acumulare a informaţiei: pasivă şi activă.
Acumularea informaţiei prin metoda pasivă are loc odată cu depistarea,
înregistrarea ordinară, dar permanentă a cazurilor de îmbolnăvire şi informarea
instituţiilor respective (de obicei, CMP), având drept scop diagnosticarea precoce a
erupţiilor şi intervenţia oportună. Metoda pasivă presupune lipsa contactului direct
cu sursa de informaţie şi se bazează pe raportările de rutină efectuate de reţeaua de
servicii de sănătate asupra bolilor supuse declarării obligatorii. În fiecare ţară este
elaborată o listă de maladii infecţioase cu înregistrare, raportare şi declarate
obligatorie, care în diferite ţări variază. În Republica Moldova această listă
cuprinde circa 60 de forme nozologice incluse în Buletinul Epidemiologic al
Bolilor Infecţioase cu regim de raportare lunară. Programele de supraveghere
epidemiologică trebuie să conţină cerinţe clare atât faţă de semnele clinice ale
maladiei, care întrunesc definiţia de caz, cât şi faţă de cele epidemiologice pentru o
suspecţie la erupţie, precum şi recomandări standard de intervenţie primară.
Anume acest principiu de acumulare a informaţiei conform definiţiei de caz a stat
la baza înregistrării în 1981 a primelor cazuri de SIDA în SUA, la care Centrul de
Luptă cu Bolile Infecţioase din Atlanta (CDC) a reacţionat prompt, organizând un
sistem special de supraveghere epidemiologică.
Metoda activă de acumulare a informaţiei prevede studierea mai aprofundată
a cazului sau a situaţiei epidemiogene de către specialişti în domeniu, prin
efectuarea studiilor ştiinţifice sau screening, folosind, de exemplu, ancheta
epidemiologică sau alte metode aprofundate de studiu, conform unui program care
include:
• determinarea scopului şi obiectivelor studiului;
• determinarea obiectului şi unităţilor de observare;
• determinarea lotului şi termenelor de observare;
• determinarea specificului (semnelor) supuse înregistrării;
 • elaborarea formularului, chestionarului, sau altei forme de fixare a
informaţiei;
• alegerea formei de studio – deplină (întreaga populaţie, unele contingente,
tot teritoriul de deservit, unele localităţi) sau selectivă. La efectuarea studiului
selectiv se determină volumul de informaţie;
• modul şi periodicitatea culegerii informaţiei;
• determinarea forţelor şi mijloacelor necesare pentru efectuarea studiului;
• selectarea metodelor de analiză;
• modul de prezentare a rezultatelor.
Este important de conştientizat faptul ca eficienţa supravegherii
epidemiologice, inclusiv constatarea diagnosticului epidemiologic, crearea şi
aplicarea programelor eficiente de prevenire şi combatere sunt în funcţie directă de
calitatea informaţiei acumulate, care trebuie să reflecte caracteristicile
epidemiologice ale patologiei supravegheate, să răspundă necesităţilor creării
programelor adecvate de control al bolii supravegheate.
Sub acest aspect, sistemul de supraveghere trebuie să se bazeze pe definiţii de
caz clare, pentru fiecare formă nozologică în parte, care trebuie făcute cunoscute
atât lucrătorilor medicali, în special medicilor de familie, cât şi populaţiei generale.
Culegerea informaţiei trebuie să fie sistematică, regulată şi să se bazeze pe
diferite sisteme de raportare, cum ar fi înştiinţarea obligatorie a autorităţilor
sanitare asupra tuturor cazurilor de îmbolnăviri, crearea sistemelor santinelă pe
grupe de populaţie sau zone anumite şi crearea sistemului informaţional unic de
raportare a cazurilor de îmbolnăviri.
Calitatea datelor obţinute în supravegherea epidemiologică activă se poate
asigura prin construirea corectă a chestionarelor, antrenarea interviatorilor bine
instruiţi, folosirea tehnicilor computerizate, verificarea datelor.
Analiza epidemiologică sau diagnosticarea epidemiologică propriu-zisă
include următoarele operaţiuni:
• evaluarea sistematică a dimensiunilor şi modului de manifestare a
morbidităţii;
 • evaluarea semnificaţiei socio-economice şi a impactului formei nozologice
asupra sănătăţii publice;
• determinarea caracterului evolutiv în dinamica multianuală şi anuală a
procesului epidemic („timpul de risc”);
• distribuţia teritorială a cazurilor de îmbolnăviri („teritoriul de risc”);
• determinarea contingentelor de populaţie expuse la riscuri sporite de
contaminare şi îmbolnăvire în virtutea particularităţilor de vârstă, condiţiilor
habituale, de producţie şi altor condiţii de viaţă („contingentele de risc”);
• determinarea cauzelor şi condiţiilor, adică a factorilor de mediu, naturali şi
sociali, care determină caracterul procesului epidemic al formei nozologice
concrete („factorii de risc”);
• analiza surselor de agenţi patogeni şi identificarea modificărilor evolutive;
• analiza structurii agenţilor patogeni şi identificarea particularităţilor (de
exemplu, rezistenţa la antibiotice şi decontaminante);
• evaluarea eficacităţii măsurilor profilactice şi antiepidemice în scopul
corijării lor.
Metodologia de studiere a particularităţilor de distribuţie a morbidităţii în
timp, spaţiu, conform contingentelor de populaţie etc. (studii descriptive),
realizarea studiilor analitice de evaluare a factorilor determinanţi şi elucidarea
legăturilor „cauză-efect” sunt descrise în compartimentul „Tipuri de studii în
cercetarea epidemiologică (1.2.)”.
Elaborarea complexelor de măsuri eficiente şi accesibile de intervenţie în
autoreglarea procesului epidemic (vezi compartimentul „Tipuri de studii în
cercetarea epidemiologică (8.3.)”.
Este important de menţionat şi faptul că în ultimele două decenii diagnosticul
epidemiologic este îndreptat spre diagnosticarea preepidemică (premorbidă), care
are drept scop prioritar pronosticarea şi prevenirea situaţiilor nefavorabile în baza
constatării unor semne timpurii. Anume din acest punct de vedere screeningul
epidemiologic are un rol deosebit în realizarea supravegherii epidemiologice.
 Pronosticarea situaţiilor epidemiogene (evoluţiei procesului epidemic), atât
în timp, cât şi în spaţiu, este un element obligatoriu în supravegherea
epidemiologică, deoarece serveşte drept strategie în intervenţiile oportune de
neadmitere a stărilor nefavorabile.
La acest compartiment menţionez doar faptul că pronosticările în baza
extrapolării dinamicii obişnuite a morbidităţii sunt depăşite de timp. Un pronostic
real poate fi creat numai în baza caracteristicilor cantitative ale factorilor biologici
şi socioecologici, care determină evoluţia procesului epidemic (analiza
multifactorială) şi modelarea procesului epidemic în baza evoluţiei factorilor
determinanţi.

Structura organizatorică a sistemului de supraveghere epidemiologică

Structura organizatorică a sistemului de supraveghere epidemiologică
desemnează reglementarea ordinii de subordonare şi colaborare a subiecţilor
implicaţi în supravegherea epidemiologică.
Subiecţi organizatorici ai sistemului de supraveghere epidemiologică a
sănătăţii publice, inclusiv în bolile infecţioase şi invazive, sunt instituţiile ştiinţifice
şi practice ale serviciului de sănătate publică, care efectuează supravegherea
epidemiologică în colaborare cu alte instituţii de ramură: medicale, veterinare,
comunale etc.
Sistemul de supraveghere epidemiologică în Republica Moldova, în ordine
ierarhică, constă din trei niveluri:
• local;
• raional;
• republican (naţional).
Instituţiile implicate în sistemul de supraveghere epidemiologică la diferite
niveluri de organizare sunt diferite:
• la nivel local – instituţiile curativ-profilactice rurale şi urbane, administraţia
publică locală, populaţia;
 • la nivel raional şi municipal – centrele de sănătate publică, instituţiile
curativ-profilactice raionale şi municipale, administraţia raionului sau
municipiului, alte organe şi instituţii raionale şi municipale, implicate în controlul
epidemiologic sau care dispun de informaţie epidemiologică, populaţia;
• la nivel republican (naţional) – CNŞP, centrele de medicină preventivă de
ramură, centrele de cercetări ştiinţifice, ministerele de ramură (sănătate,
agricultură, mediu), alte ministere, departamente, instituţii implicate în controlul
epidemiologic sau care dispun de informaţie epidemiologică, populaţia.
Funcţiile supravegherii epidemiologice la diferite niveluri ierarhice
La nivel local:
• culegerea şi înregistrarea informaţiei primare;
• transmiterea informaţiei în CSP teritoriale;
• implementarea măsurilor de control.
La nivel raional şi municipal:
• acumularea, prelucrarea şi analiza operativă a informaţiei primare privind
situaţia epidemiologică curentă în teritoriul deservit, formarea bazei de date (banca
de informaţie);
• analiza epidemiologică retrospectivă a morbidităţii cu evaluarea factorilor
determinanţi (diagnosticul epidemiologic la nivel teritorial);
• determinarea problemelor epidemiologice prioritare în teritoriul deservit în
baza evaluării importanţei sociale şi economice a diferitor forme nozologice de
maladii, a căror rezolvare cere atragerea surselor bugetare teritoriale sau
republicane;
• pronosticarea situaţiilor epidemiogene în teritoriul deservit;
• luarea hotărârilor de optimizare a măsurilor profilactice şi antiepidemice (de
intervenţie) în scopul prevenirii îmbolnăvirilor, diminuării morbidităţii şi eradicării
maladiilor infecţioase şi invazive în teritoriul deservit;
• asistenţa metodică a instituţiilor primare în scopul eficientizării funcţionării
sistemului de supraveghere epidemiologică;
 • participarea în elaborarea programelor raionale (municipale) de asigurare a
securităţii sanitaro-epidemiologice a populaţiei;
• informarea populaţiei („feedbackul informaţional”).
La nivel republican (naţional) funcţiile de supraveghere epidemiologică
includ:
• culegerea, prelucrarea, gruparea informaţiei parvenite din CSP rationale,
municipale şi de la alte servicii, departamente şi instituţii; formarea bazei
informaţionale republicane (banca de informaţie republicană);
• analiza epidemiologică operativă în scopul evaluării situaţiei epidemiogene
curente (diagnosticul epidemiologic operativ) şi elaborarea măsurilor de intervenţie
(control);
• analiza epidemiologică retrospectivă cu evaluarea factorilor determinanţi
(confirmarea diagnosticului epidemiologic), determinarea problemelor
epidemiologice prioritare în ţară şi elaborarea măsurilor şi metodelor de preveneire
şi combatere (control);
• scrierea rapoartelor şi transmiterea multidirecţională a informaţiei
(„feedback”), referitoare la concluziile generale subiecţilor de nivel inferior (CSP
raionale, municipale şi de ramură), organelor legislative şi executive republicane,
instituţiilor, întreprinderilor şi organizaţiilor cointeresate, informarea populaţiei şi
organizaţiilor internaţionale cointeresate;
• elaborarea proiectelor de programe republicane şi a hotărârilor organelor
legislative şi executive statale în problemele de asigurare a securităţii sanitaro-
epidemiologice a populaţiei din ţară;
• modelarea şi pronosticarea situaţiilor epidemiogene în ţară;
• asigurarea asistenţei metodice şi manageriale a subiecţilor de nivel inferior
în optimizarea sistemului de supraveghere epidemiologică şi control;
• organizarea şi efectuarea instruirii şi perfecţionării cadrelor participante în
realizarea supravegherii epidemiologice;
• organizarea acţiunilor de educaţie pentru sănătate şi promovare a sănătăţii în
prevenirea şi combaterea maladiilor.
 Structura verticală în sistemul de supraveghere epidemiologică asigură
principiul centralizat de dirijare a sistemului şi coordonare a activităţilor,
interacţiunea permanentă cu subiecţii secundari în obţinerea informaţiei şi
colaborarea reciprocă în realizarea programelor de supraveghere, utilizarea mai
eficientă a mijloacelor tehnice, integrarea informaţiei epidemiologice de nivel
local, raional, republican şi internaţional.
Exigenţele faţă de supravegherea epidemiologică
Cerinţele principale faţă de sistemul de supraveghere epidemiologică sunt:
• culegerea, transmiterea, analiza şi evaluarea permanentă a informaţiei;
• unificarea procedeelor de diagnosticare a cazului de boală;
• unificarea procedeelor de înregistrare, transmitere şi analiză a informaţiei;
• unificarea documentelor normative şi metodice respective;
• delimitarea sarcinilor şi funcţiilor supravegherii epidemiologice de nivel
local, raional şi republican;
• transparenţa informaţiei („feedback informational”) pentru un cerc cât mai
larg de utilizatori, inclusiv pentru populaţie, şi schimbul de informaţie între toate
instituţiile şi organizaţiile cointeresate de rezultatele supravegherii epidemiologice;
• ajustarea sistemului naţional de supraveghere epidemiologică la standardele
internaţionale.
Caracteristicile sistemului (programului) de supraveghere epidemiologică:
• simplitate;
• mobilitate, flexibilitate;
• acceptabilitate;
• sensibilitate;
• veridicitate;
• specificitate;
• reprezentativitate;
• raportul cost/eficienţă.
Criterii de realizare reuşită a programului de supraveghere epidemiologică:
• diminuarea morbidităţii;
• diminuarea indicelui focalităţii;
• diminuarea indicelui letalităţii;
• diminuarea indicelui mortalităţii;
• creşterea păturii imune a populaţiei în infecţiile dirijabile prin vaccinări;
• atenuarea caracterului sezonier;
• creşterea nivelului de cunoştinţe a populaţiei;
• diminuarea numărului de tulpini microbiene rezistente la antibiotice;
• lichidarea morbidităţii sau/şi a agentului cauzal în teritoriul deservit etc.