Subiecte examen medicină de familie

CURS 1 - 6.03.2018.
Curs Organizarea cabinetului medical

1. Definiţia cabinetului medical

Cabinetul medical este o unitate fără personalitate juridică, furnizoare de
servicii medicale.
Cabinetele medicale pot funcţiona în cadrul fostelor dispensare medicale sau în
alte spaţii aparţinând autorităţilor publice sau în spaţii private.

2. Echipa de lucru a medicului de familie

Medicul de familie are nevoie de o echipă de lucru care poate fi formată din :
1) asistenta de medicină generală
2) asistenta de obstetrică-ginecologie
3) asistenta de ocrotire
4) alt tip de personal (îngrijitor de curăţenie, contabil, informatician,
administrator, şofer).
Observaţie: Programul minim al cabinetului medical este de 5 ore program de
cabinet şi 2 ore program de teren, domiciliu sau urgenţe.

3. Enumerarea obiectelor care fac parte din mobilier

Mobilierul este alcatuit din:
1) dulap de instrumente şi materiale sanitare
2) dulap pentru medicamentele de urgenţă
3) birou
4) fotolii, scaune
5) canapea pentru consultaţie şi tratament
6) masă ginecologică
7) cuier.

4. Condiţii igienico-sanitare necesare pentru funcţionarea cabinet. medical:

1) Spaţiile să fie salubre
2) Să aibă lumină naturală
3) Să fie racordate la reţeaua de energie electrică
4) Să aibă o sursă de încălzire
5) Să respecte condiţiile de evacuare a reziduurilor biologice
6) Să aibă telefon.

1
 5. Forme de organizare a cabinetelor medicale- descriere:
a. cabinet medical individual- CMI (cea mai frecventă formă)- unde
lucrează medicul titular cu salariaţi şi /sau colaboratori;
b. cabinete medicale grupate (îşi asigură facilităţi economice comune dar
îşi păstrează individualitatea în relaţiile cu terţi);
c. cabinete medicale asociate (îşi exercită în comun activitatea şi asigură
accesul permanent al pacienţilor, dar medicii titulari îşi păstrează drepturile şi
responsabilităţile prevăzute de lege, responsabilitate unică);
d. societate civilă medicală (este constituită din doi sau mai mulţi medici
asociaţi şi poate avea ca salariaţi sau colaboratori, medici sau orice altă categorie
de personal).

6. Enumeraţi tipurile de servicii medicale pe care le acordă medicul de

familie (MF) în cabinetul medical, sunt de asistenţă medicală:
-preventivă
-curativă
-de recuperare
-de urgenţă.

7. Enumeraţi evidenţele primare:

1) lista asiguraţilor înscrişi (lista de capitaţie)
2) programul cabinetului
3) fişa de consultaţie adulţi
4) fişa de consultaţie copii
5) fişa de consultaţie a gravidei
6) registru de consultaţii
7) registru de tratamente
8) registru de evidenţă a gravidelor
9) registru de evidenşe speciale (bolnavi cronici)
10) registru de vaccinări
11) registru de educaţie sanitară.

2
 8. Enumeraţi tipizatele de la nivelul cabinetului de familie:
1) Reţete compensate
2) Certificate prenupţiale
3) Certificate de deces
4) Certificate de concediu medical
5) Adeverinţe medicale
6) Bilete de trimitere
7) Bilete de internare
8) Carnete de control al gravidelor
9) Formulare de raportare (CAS, DSP).

9. Descrieţi serviciile profilactice

Asistenţa medicală primară -servicii profilactice:
1) profilaxia factorilor de risc
2) imunizări conform programului naţional de imunizări
3) controale profilactice TBC, boli venerice
4) depistarea, izolarea şi raportarea cazurilor de boli transmisibile
5) întocmirea anchetelor epidemiologice
6) examene de bilanţ pentru adulţi şi copii
7) supravegherea gravidei şi lăuzei
8) planning familial
9) screening pentru depistarea unor cancere (de col, mamar).

10. Descrieţi serviciile medicale curative

Asistenţa medicală primară -servicii medicale curative:
1) anamneza, examen clinic obiectiv, diagnostic de etapă
2) examene paraclinice
3) diagnostic medical definitiv
4) tratament igieno-dietetic şi farmacologic
5) servicii de mică chirurgie
6) monitorizarea pacienţilor cronici în strânsă colaborare cu ceilalţi colegi
specialişti (din ambulatoriul de specialitate şi spitale)
7) asistenţă medicală la domiciliu (tratamente injectabile, pansamente,
monitorizare la cei nedeplasabili)
8) eliberare de acte medicale, prescripţii medicale.

3
 11. Descrieţi serviciile speciale
Asistenţa medicală primară -servicii speciale:
1) activităţi în caz de epidemii
2) asigurarea asistenţei medicale pentru persoanele neasigurate sau neînsrise pe
lista proprie numai în caz de urgenţe
3) consiliere pentru un stil de viaţă sănătos.

12. Asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu

În situţia în care competenta medicului de familie esta depăşită, pacientul se
poate adresa medicului specialist din ambulatoriul de specialitate cu bilet de
trimitere, respectând libera alegere a acestuia.
Pacientul se poate adresa direct la medicul specialist în următoarele situaţii:
- urgenţe medico-chirurgicale
- afecţiuni confirmate ce permit prezentarea directă la medicul de specialitate.

13. Asistenţa medicală spitalicească

Internarea în spital are loc pe baza trimiterii medicului de familie sau a
medicului specialist.

14. Servicii farmaceutice

Persoanele asigurate au dreptul la medicamente cu sau fără contribuţie
personală conform prescripţiei medicale emisă de medicul de familie.

15. Sarcinile medicului de familie

Asistenţă medicală preventivă
Conform contractului încheiat cu CAS, medicul de familie asigură pe lîngă
asistenţă curativă şi asistenţă medicală preventivă.
Prevenţia primară – se adresează omului sănătos şi colectivităţii indemne
pentru a fi feriţi de îmbolnăviri. În acest sens el poate acţiona asupra individului,
asupra familiei, a comunităţii şi a mediului înconjurător prin:
1) identificarea şi combatera factorilor de risc interni şi externi
2) respectarea condiţiilor igienico-sanitare, educaţie sanitară
3) atragerea individului la păstrarea propriei sănătăţi
4) adoptarea unui stil de viaţă sanogenetic
5) depistarea şi combaterea rezervoarelor de virus
6) combaterea vectorilor
7) combaterea poluării
8) controale medicale periodice
9) examene de bilanţ.

4
 16. Prevenţia secundară – se adresează omului aparent sănătos, cu
afecţiuni
în stadii incipiente, asimptomatice prin :
1) depistarea precoce a îmbolnăvirilor şi instituirea unui tratament adecvat pot
schimba cursul bolii (restitution ad integrum sau stabilizarea evoluţiei)
2) depistarea formelor asimptomatice, a formelor cu simptomatologie minimă,
a cazurilor atipice
3) efectuarea de controale periodice la populaţiile cu risc crescut
4) metoda screeningului.

17. Prevenţia terţiară- se adresează omului bolnav cunoscut şi constă în

depistarea căt mai precoce a complicaţiilor posibile, pentru evitarea evoluţiei
agravante prin:
1) prevenirea agravării şi a complicaţiilor prin aplicarea unui tratament cât mai
precoce
2) supravegherea tratamentului
3) dispensarizarea bolnavilor cronici
4) sesizarea în timp util a modificărilor clinice şi paraclinice
5) susţinerea familială şi socială a bolnavului.

18. Prevenţia specifică – prin aplicarea unor metode de prevenire specifică,

în unele boli, cum ar fi prevenirea bolilor infecţioase prin vaccinare, a rahitismului
prin administrarea de vitamină D, a guşei endemice prin administrare de iod, şi a
anemiei feriprive prin administrare de fier.

19. Descrieţi asistenţa medicală curativă

a) la cabinetul medical :
1) acordă consultaţii pentru urgenţe medico-chirurgicale, boli acute şi cronice
2) indică tratament nonfarmacologic
3) prescrie tratament medicamentos
4) solicită examinări paraclinice (unele putând să le efectueze în cabinet în funcţie
de dotările existente)
5) efectuează manevre de mică chirurgie
6) trimite bolnavul în ambulatoriul de specialitate sau îl internează
7) efectuează psihoterapie
8) efectuează activităţi de suport (eliberează diverse adeverinţe, certificate şi
recomandări medicale).

5
 20. Descrieţi asistenţa medicală curativă
b) la domiciliul bolnavului consultă :
1) urgenţe medico-chirurgicale
2) copii sub 1 an pentru afecţiuni acute
3) pacienţi după intervenţii chirurgicale
4) pacienţi imobilizaţi orthopedic
5) pacienţi cu afectarea membrelor inferioare secundar AVC
6) pacienţi în fază terminal
7) vizite active pentru urmărirea bolnavilor cu afecţiuni cronice sau pentru
evaluarea factorilor de risc existenţi în unele familii.

CURS 2 – 13.03.2018.

21. Definiţia stării de sănătate

Starea de sănătate este definită de OMS ca starea de bine fizic, mental şi
social, în absenţa bolii sau infirmităţii. Sănătatea nu poate fi privită ca un proces
static, deoarece este influenţată de o multitudine de factori ce ţin de organism şi de
mediul înconjurător.

22. Definiţia stării de sănătate

A. Bunăstarea fizică – se referă la aspectul exterior (parametri antropologici-
indicii staturo ponderali) precum şi la buna funcţionare a organelor şi sistemelor în
funcţie de ciclul biologic (creştere, maturizare, îmbătrînire), sex, rasă. Criteriile de
apreciere vor fi clinice şi paraclinice.

23. Definiţia stării de sănătate

B. Bunăstarea mentală – este reprezentată de echilibrul psihic al individului,
cu o imagine corectă despre sine şi a realităţii. Criteriile de apreciere sunt:
1) capacitate de adaptare la schimbări
2) comunicare eficientă
3) comportament etico moral
4) relaţii optime între membrii familiei
5) activitate utilă a membrilor familiei
6) absenţa conflictelor.

6
 24. Definiţia stării de sănătate
C. Bunăstare socială –este determinată de bunăstarea fizică şi mentală a mem-
brilor familiei în strînsă legătură cu factorii sociali. Criteriile de apreciere sunt:
1) habitat corespunzător
2) alimentaţie echilibrată
3) realizare profesională
4) petrecerea timpului liber şi a concediilor de odihnă într-un mod armonios
5) accesibilitate la sistemul sanitar şi educaţional.

25. Criterii pentru stabilirea diagnosticului stării de sănătate

Pot fi grupate astfel:
A. negative (cu conotaţie negativă, exprimă lipsă, absenţă):
1) inexistenţa manifestărilor clinice de boală
2) absenţa bolilor cu evoluţie în accese, pusee
3) absenţa bolilor asimptomatice
4) absenta unor boli sub altă mască
5) absenţa factorilor de risc.
B. pozitive:
1) dezvoltarea armonioasă, funcţionalitate normală a organelor şi aparatelor
2) echilibru psihic
3) adaptabilitate şi păstrarea vigorii.

Rezumând, aprecierea diagnosticului stării de sănătate se stabileşte pe criterii:

- negative: absenţa semnelor de boală;
- pozitive: manifestări ale bunăstării fizice, mentale şi sociale.

26. Gradele de sănătate – enumerare:

1) Sănătate ideală
2) Sănătate deplină
3) Sănătate satisfăcătoare
4) Sănătate îndoielnică
5) Sănătate subminată
6) Sănătate compromisă
7) Sănătate pierdută.

7
 27. Sănătate ideală (gradul de sănătate)
Gradul de boală – absentă
Elemente de diagnostic:
1) Absenţa semnelor de boală
2) Absenţa factorilor de risc
3) Prezenţa semnelor positive
4) Vigoare şi rezistenţă deosebit.

28. Sănătate deplină (gradul de sănătate)

Gradul de boală – absentă
Elemente de diagnostic:
1) Absenţa semnelor de boală
2) Absenţa factorilor de risc
3) Date clinice şi paraclinice normale
4) Prezenţa semnelor pozitive.

29. Sănătate satisfăcătoare (gradul de sănătate)

Gradul de boală – stadiu de susceptibilitate
Elemente de diagnostic:
1) Prezenţa factorilor de risc
2) Absenţa semnelor de boală
3) Date clinice şi paraclinice în limite normale.

30. Sănătate îndoielnică (gradul de sănătate)

Gradul de boală – stadiu preclinic
Elemente de diagnostic:
1) Prezenţa factorilor de risc
2) Semne vagi de boală
3) Date clinice şi paraclinice la limita maximă a normalului.

31. Sănătate subminată (gradul de sănătate)

Gradul de boală – stadiu incipient
Elemente de diagnostic:
1) Prezenţa factorilor de risc
2) Prezenţa semnelor de boală
3) Modificări biologice minore.

8
 32. Sănătate compromisă (gradul de sănătate)
Gradul de boală – stadiu manifest
Elemente de diagnostic:
1) Prezenţa factorilor de risc
2) Modificări clinice şi paraclinice caracteristice.

33. Sănătate pierdută (gradul de sănătate)

Gradul de boală – stadiu decompensat
Elemente de diagnostic:
1) Leziuni ireversibile
2) Tulburări de adaptare
3) Apariţia complicaţiilor.

Obs: Factorii de risc se împart în !!! influenţabili şi neinfluenţabili.

Monitorizarea bolnavilor cronici aduce o contribuţie benefică.

34. Enumeraţi particularităţile monitorizării bolnavilor cronici:

1. Depistarea
2. Identificarea factorilor de risc
3. Confirmarea dg
4. Ierarhizarea bolilor
5. Sinteza dg
6. Stabilirea obiectivelor
7. Elaborarea strategiei terapeutice
8. Implicarea activă a pacientului în aplicarea tratamentului
9. Colaborarea cu specialiştii de profil.

Curs Analize de laborator

35. Enumeraţi indicaţiile uroculturii iniţiale la pacienţii cu ITU (infecţia

tractului urinar)
1) Urocultura nu este întotdeauna necesară la pacienţii cu infecţii de tract
urinar, dar poate furniza informaţii esenţiale în anumite situaţii: pielonefrite,
infecţii de tract urinar complicate, infecţii tract urinar recurente, unele cazuri de
bacteriurii asimptomatice.
2) Urocultura este necesară la femeile tinere cu analiza de urină sugestivă
pentru cistită, cu infecţie de tract urinar recurentă, bărbaţi, pacienţi vârstnici,
obstrucţii sau corp străin în tractul urinar, fluxul vezico-ureteral, istoric recent de
infecţie urologică, reziduu vezical, transplant renal, azotemie, ansa ileală.

9
 36. Enumeraţi situaţiile în care este necesară urocultura de control
1) Infecţia nu a răpspuns la terapia indicată iniţial;
2) Există un istoric de recurenţă a infecţiei de tract urinar;
3) Există o anormalitate funcţională sau anatomică a tractului urinar;
4) Persistă modificări ale examenului sumar de urină.

37. Enumerarea markerilor tumorali şi în ce tip de cancer apar

1) HCG total (human chorionic gonadotropin), util in diagnosticul şi
monitorizarea tratamentului în boala trofoblastică gestaţională (mola hidatiformă,
coriocarcinom) şi în tumori cu celule germinale (testiculare şi extragonadale);
2) AFP (alfa fetoproteina) util in dg şi monitorizarea cancerului testicular non-
seminomatos; cc. hepatic primar, monitorizarea sarcinii.
3) CA 125 (cancer ag) util in confirmarea dg clinic, stadializarea procesului
malign si monitorizarea terapiei cancerului ovarian.
4) CA 15-3 marker tumoral pentru cancerul de san, dar poate prezenta valori
crescute si in cel ovarian.
5) CEA (ag carcinoembrionic) util in principal in monitoriz. cc colorectal
(cand se pune problema metastazarii) si depistarea precoce a unei recidive la
bolnavii tratati chirurgical, cc gastric, pancreatic
6) CA 72-4 cc gastric, complementar pt cc ovarian
7) CA 27,29 cc mamar mai putin colic, gastric, hepatic, bronhopulmonar,
pancreatic, ovarian, prostatic
8) Beta 2 globulina- mielom multiplu(pt interpretare corecta trebuie evaluata
funcţia renala).
9) CA 19-9 util in monitorizarea terapiei si depistarea recidivelor cancerului
colorectal.
10) PSA este la ora actuala markerul cu cea mai mare specificitate de
organ, in timp ce specificitatea de malignitate este mai relativa, interpretarea
caracterului malign facandu-se in functie de gradul de crestere, viteza de crestere
progresiva relativ rapida si de reducere a procentului de PSA liber. PSA este util in
diagnosticul si monitorizarea terapiei bolnavilor cu cancer de prostata.

CURS 3 - 20.03.2018.

38. Pregatirea pacientului pentru

A. Ecocardiografie – repaus la orizontală 15 minute înainte de examinare, fără
alte măsuri deosebite.
B. Ecografia abdominală – perioadă a jeun, post-absolut, 8 ore în medie înaintea
examinării, pentru îndepărtarea conţinutului tubului digestiv solid şi gazos care
parazitează imaginea. Pacientul va reţine urina timp de 4-5 ore înaintea examenului
10
pentru realizarea repleţiei vezicii urinare care formează o fereastră ultrasonică care
conduce ultrasunetele pentru vizualizarea organelor pelvine retrovezicale. În caz de
obezitate sau meteorism, se administrează cărbune medical, fermenţi pancreatici,
prokinetice. În caz de constipaţie, se vor administra laxative sau clisme evacuatorii.
Examenul ecografic se va face la distanţă de 3-4 zile de un examen digestiv baritat.
Se vor evita regiunile cu pilozitate crescută (se vor epila) şi cicatricile cheloide ce
reflect iniţial ultrasunetele, împiedicând formarea imaginilor ecografice.

39. Enumeraţi condiţiile care fac dificilă examinarea ecografică

1) Prezenţa pansamentelor, a cicatricilor deformate, fibrozante, a gipsului sau a
metalelor care nu permit penetrarea ultrasunetelor în ţesuturi;
2) Prezenţa conţinutului digestiv, a pastei baritate sau a aerului la pacienţii
meteorizaţi;
3) Variaţiile sursei de alimentare în tensiune şi fracvenţă;
4) Artefacte de reverberaţie în cazul unei interfeţe puternic reflectogene;
5) Reglări incorecte ale compensării ecografice, contrastului şi luminozitşţii,
focalizării;
6) Erori datorate examinatorului: precipitarea, un examen incomplet, examinare
în condiţii improprii de pregătire a bolnavului.

40. Indicaţiile ecografiei hepatice

1) durerea în hipocondrul drept
2) stările febrile de etiologie neelucidată
3) sindromul icteric
4) depistarea clinică a hepatomegaliei pt detectarea tumorilor hepatice,
stadializarea neoplasmelor
5) creşterea valorilor probelor hepatice
6) monitorizarea clinică a bolnavilor oncologici
7) detectarea semnelor specific periferice de HTP
8) dirijarea manevrelor intervenţionale
9) evaluarea color a tumorilor hepatice pt detectarea vascularizaţiei tumorale şi
stabilirea caracterului vascular al tumorii (Doppler).

41. Enumeraţi indicaţiile examenului ecografic în patologia biliară

1) Durere colicativă în hipocondrul drept, epigastru, abdomenul superior:
litiază veziculară, coledociană, colecistică acută, colecistită cronică litiazică;
2) Sindromul infecţios asociat tabloului colicativ: coleciste, abcese
pericolecistice, piocolecist, fistule bilio-digestive;
3) Dispepsii biliare asociate durerii cronice a abdomenului superior:

11
malformaţii veziculare şi ale căilor biliare, colesteroloză, compresiuni, stenoze,
invazii ale căilor biliare;
4) Sindromul icteric: litiaze veziculare, coledociene, obstructive, colecistopatii
obstructive, oddite, neoplasmul veziculei biliare.

42. Principalele indicatii ale ecografiei in patologia splinei

1) Evaluarea splenomegaliilor clinic manifeste cu relaţii morfologice complete,
evolutive prin repetabilitatea metodei şi de integrare într-o patologie complexă:
boli de sistem, suferinţe hepatice cronice, hemopatii maligne;
2) Diagnosticul de urgenţă în traumatismele hipocondrului stâng pentru
diagnosticul pozititv sau negativ al rupturilor splenice;
3) Sindromul febril în suferinţele prelungite, etiologic neprecizate, pentru
cercetarea unor colecţii intra sau perisplenice şi confirmarea splenomegaliei de
cauză infecţioasă;
4) Evaluarea formaţiunilor tumorale în hipocondrul stâng pentru diagnostic
topografic, evolutiv şi precizarea diagnosticului în cazul asocierii altor elemente
patologice;
5) Examenul screening al tabloului general astenic, infecţios şi/sau dureros-
dispeptic al abdomenului superior, când examenul ecografic îşi rezervă
posibilitatea constatării unor probleme concrete de patologie difuză şi localizată
splenic;
6) Examenul screening, în evoluţie, în hepatosplenomegaliilor diagnosticate
anterior şi încadrate într-un context patologic corect, în special în diagnosticul
complicaţiilor.

43. Indicaţiile ecografiei în explorarea pancreasului

1) confirmarea/ infirmarea unor observaţii clinice sugestive pt patologia
pancreatică: pseudochisturi şi abcese, pancreatită acută/ cronică, tumori solide
pancreatice
2) explorarea sindromului icteric
3) explorarea tabloului clinic al impregnării neoplazice (neoplasm de pancreas)
4) ecografia intervenţională prin puncţii pancreatice – ecografia în scop
terapeutic şi diagnostic.

44. Indicaţiile ecografiei în studiul afecţiunilor renoureterale

1. hematuria
2. sindrom dureros lombar acut/ cronic
3. sindrom urinar
4. sindrom edematos
5. sindrom infectios general dublat de simptome urinare
12
6. diagnosticul malformatiilor renale
7. boli renale chistice solitare/ multiple
8. litiaza renoureterala
9. traumatisme renale
10. tumori renale solide
11. leziuni vasculare de ordin malformativ
12. screening-ul insuficientei renale
13. evaluarea aparatului urinar la copii si gravide.

45. Îngrijirile prenatale de rutină reprezintă ansamblul:

1) intervenţiilor menite să asigure o evoluţie optimă a sarcinii, esenţiale pentru
a surprinde precoce apariţia oricăror circumstanţe ce ar putea influenţa negativ
evoluţia sarcinii, astfel ca acestea să poată fi tratate si monitorizate.
2) aceste intervenţii constau în manevre de screening, profilaxie si consiliere
oferite gravidei.

46. Enumeraţi sau descrieţi obiectivele controlului prenatal

1) Depistarea şi trat precoce a complicaţiilor sarcinii: disgravidii precoce şi
tardive, iminente de avort sau naştere prematură, placenta praevia, anemii,
hidramnios
2) Depistarea şi luarea unor măsuri corespunzătoare pt complicaţii posibile ale
travaliului: disproporţii cefalopelvine, prezentaţii distocice, sarcini multiple
3) Depistarea bolilor concomitente: cardiopatii, tbc, lues, nefropatii
4) Informarea femeii cu privire la modif icările apărute în timpul sarcinii,
tehnici corecte de îngrijire
5) Depistarea afecţiunilor ce pot influenţa sarcina: incompatibilitate Rh,
suferinţa fetală, sfat genetic
6) Pregatire fizică şi psihică pt naştere, educarea femeii ca viitoare mamă.

47. Enumeraţi sau descrieţi explorările paraclinice sau de laborator care

se fac la luarea în evidenţă a gravidei
1) determinarea grupului sangvin;
2) determinarea Rh-ului şi depistarea anticorpilor anti-Rh la gravidele Rh
negative
3) testarea pentru sifilis (VDRL);
4) determinarea glicemiei
5) testarea HIV pentru consiliere
6) dozarea hemoglobinei şi hematocritului
7) depistarea antigenului Hbs, Ac HCV
8) efectuarea sumarului de urină (din jetul mijlociu)
13
 9) efectuarea frotiului cito-bacteriologic, cito-diagnostic.

CURS 4 - 17.04.2018.

48. Enumeraţi semnele de alarmă ce impun prezentarea de urgenţă la

medic:
1) sângerare vaginală cu sau fără dureri
2) dureri abdominale intense
3) edeme generalizate
4) ameţeli,cefalee intensă
5) tulburări de vedere brusc instalate
6) creştere bruscă în greutate (peste 500g/zi)
7) vărsături în a 2-a parte a sarcinii
8) dispariţia percepţiei mişcărilor fetale.

49. Mijloace profilactice care se iau în considerare la luarea în evidenţă a

gravidei (în cadrul vizitei 1 între 6-12 săptămâni):
1) Prevenţia defectului de tub neural prin
administrarea acidului folic 400 micrograme/zi începând cu o lună înaintea
concepţiei şi continuând pe toată perioada primului trimestru. La gravidele cu risc
crescut de a naşte feţi cu defect de tub neural. Acidul folic- imp pt prev defectelor
de tub neural (spina bifida) – se găseşte în vegetalele verzi, nuci, fasole, citrice.
2) Fierul – necesarul de Fe în sarcină creşte datorită dezvoltării fătului,
placentei şi expansiunii masei de globule roşii.
- cele mai bune surse sunt: cerealele îmbogăţite în Fe, carnea macră, gălbenuşul de
ou, legumele verzi
- asocierea cu alim ce conţin vit C (varză, broccoli, portocale, grapefruit , pepene,
căpşuni) creşte absorbţia Fe
- cafeina inhibă abs Fe
- lipsa unui aport suficient de Fe –fatigabilitate, irascibilitate, depresie
- adm profilactică a 30 mg Fe elementar pe zi în ultimele 2 trim de sarcina red nr
cazurilor de anemie feriprivă la gravide.
3) Administrarea de rutină a suplimentelor. În zonele cu endemie guşogenă,
este necesară suplimentarea de rutină cu iod prin consum de sare iodată.
4) Vaccinarea antigripală trebuie realizată în sezon, în lunile octombrie şi
noiembrie, deoarece gripa îmbracă forme severe cu complicaţii grave în primul
trimestru de sarcină gripa având caracter abortiv. Vaccinul antigripal nu are efect
teratogen, conţinând virus inactivat.

14
 !!!!! Tulburările de sănătate mentală postpartum pot fi:
 Uşoare (tristeţea postpartum, maternity blues)
 Moderate (depresia postpartum)
 Severe (psihoza postpartum)

50. Descrieţi tulburările de sănătate mentală postpartum - uşoare

(tristeţea postpartum, maternity blues)
• Apare mai frecvent la primipare, cu maxim de intensitate în zilele 3-4
• Se caracterizează prin labilitate afectivă, alternanţa rapidă între euforie şi
disperare
• Nu necesită tratament şi se rezolvă spontan în câteva zile.

51. Descrieţi tulburările de sănătate mentală postpartum – moderate

(depresia postpartum)
• Afectează 10% din mame în primele săptămâni după naştere
• Intervenţiile psiho-sociale sunt salutare
• O mică parte necesită tratament medicamentos.

52. Descrieţi tulburările de sănătate mentală postpartum – severe

(psihoza postpartum)
• Este o urgenţă psihiatrică majoră
• Modificările endocrine par să acţioneze doar ca factori precipitanţi la
femeile ce au deja o predispoziţie
• Tulburarea bipolară este cel mai clar asociată cu psihoza post-partum cu un
risc de 20-30%
• Evaluarea trebuie să fie promptă şi trebuie vizat atât riscul mamei cât şi al
copilului.
• Internarea este obligatorie
• Contactul mama-nou născut trebuie super vizat şi încurajat (în limite de
siguranţă), pt a nu împiedica dezv ataşamentului mamă- copil.
• Majoritatea pacientelor se recuperează
• Riscul unui nou episod la o următoare naştere poate ajunge până la 57%.

15
 53. Definiţia HTA
La adulţii >18 ani, HTA este definită ca o creştere persistentă a valorilor
TAS  140mmHg şi/sau a TAD  90 mmHg, la persoanele care nu primesc
medicaţie antihipertensivă.

!!!!!!!!!! Clasificarea HTA

Categorie TA TA Sistolică TA Diastolică
Optimă <120 Şi <80
Normală 120-129 Şi/sau 80-84
Înalt normal 130-139 Şi/sau 85-89
HTA gradul 1 140-159 Şi/sau 90-99
HTA gradul 2 160-179 Şi/sau 100-109
HTA gradul 3 ≥180 Şi/sau ≥110
HTA sistolică izolată ≥140 Şi <90
(la pers vârstnice)

CURS 5 - 24.04.2018.

54. Enumeraţi indicaţiile de măsurare a TA în afara cabinetului:

1. Se pot obţine determinări multiple pe o perioada îndelungată de timp;
2. Nu este implicat personal medical şi respectiv se poate elimina HTA de halat alb
3. Creşte nivelul de implicare al pacientului în manegementul afecţiunii sale
4. Ajută la creşterea aderenţei pacientului la tratament.

Măsurarea TA la domiciliu
Auto-măsurarea tensiunii arteriale la domiciliu nu poate furniza informaţiile
extensive despre valorile tensiunii arteriale cotidiene, care sunt asigurate de
monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale. Totuşi, poate furniza valori pentru
diferite zile, în situaţii apropiate celor cotidiene. Atunci când se calculează o
medie pe o perioadă de câteva zile, aceste valori au unele dintre avantajele
tensiunii arteriale ambulatorii, adică nu prezintă un efect "de halat alb"
semnificativ, sunt mai reproductibile şi prezic prezenţa şi progresia leziunilor
organelor ţintă, ca şi riscul de evenimente cardiovasculare mai bine decât
valorile determinate în cabinet. De aceea, măsurarea tensiunii arteriale la
domiciliu pe perioade corespunzătoare poate fi recomandată înainte şi în cursul
terapiei deoarece, de asemenea, acest procedeu relativ ieftin poate îmbunătăţi
complianţa.
Măsurarea tensiunii arteriale în afara cabinetului
Principalul avantaj al monitorizării ambulatorii a TA este acela că furnizează un
număr mare de măsurători ale TA la distanţă de mediul medical, reprezentând o

16
metodă de evaluare de mai mare încredere decât măsurarea TA în cabinet.
Măsurarea TA în afara cabinetului se realizează în mod obișnuit prin monitorizarea
ambulatorie a TA (MATA) sau prin monitorizare la domiciliu a TA (MDTA), de
obicei prin automăsurare. Sunt de subliniat câteva principii generale și observaţii
pentru cele două tipuri de monitorizare, în plus faţă de recomandările făcute pentru
măsurarea în cabinet a TA.
Procedura trebuie explicată în mod adecvat pacientului, cu instrucţiuni scrise şi
verbale; în plus, automăsurarea TA necesită o pregătire adecvată sub directa
supraveghere medicală.
Interpretarea rezultatelor trebuie să ia în considerare faptul că reproductibilitatea
măsurătorilor TA în afara cabinetului este destul de bună pentru mediile obţinute
pe 24 ore, mediile diurne şi nocturne, dar mai puţin bună pentru intervale mai mici
de 24 ore sau pentru indici mai complecşi sau derivaţi.
MATA şi MDTA furnizează informaţii întrucâtva diferite în ceea ce priveşte
statusul tensional şi riscul pacientului şi cele două metode trebuie astfel considerate
ca fiind complementare, mai degrabă decât competitive sau alternative.
Corespondenţa între valorile tensionale obţinute prin MATA şi MDTA este
satisfăcătoare spre moderată.
TA măsurată în cabinet este de obicei mai mare decât TA măsurată ambulator sau
la domiciliu şi diferenţa creşte pe măsură ce valorile TA măsurată în cabinet cresc.
Valorile limită pentru definirea HTA pentru măsurătorile la domiciliu sau
ambulatorii, în concordanţă cu Grupul de Lucru pentru Monitorizarea TA al ESH.
Dispozitivele folosite trebuie evaluate şi validate în concordanţă cu protocoale
internaţionale standardizate şi trebuie întreţinute corespunzător şi calibrate la
intervale regulate de timp, cel puţin la 6 luni de zile. Validitatea statusului
aparatului poate fi obţinută pe anumite siteuri dedicate.

55. Indicaţiile măsurării automate pe 24 ore (MATA)

1) Discordanţe mari între TA măsurată la cabinet și la domiciliu
2) Evaluare status de dipping (scăderea TA în funcţie de starea de somn/veghe)
3) Suspiciune hipotensiune nocturnă sau apnee de somn, diabetic, boală cronică de
rinichi
4) Evaluarea variabilităţii TA.

56. Descrieţi automăsurarea TA la domiciliu:

1) Se pot obţine determinări multiple pe o perioadă îndelungată de timp;
2) Nu este implicat personal medical şi respectiv se poate elimina HTA de halat alb
3) Creşte nivelul de implicare al pacientului în manegementul afecţiunii sale
4) Ajută la creşterea aderenţei pacientului la tratament.

17
 57. Avantajele măsurării la domiciliu a TA (MDTA):
1) Măsurători pe perioade lungi, în mediul uzual al pacientului;
2) Măsurarea variabilităţii TA zi de zi;
3) Ieftină, accesibilă, repetabilă.

58. Dezavantajele măsurării la domiciliu a TA (MDTA):

1) Nu furnizează informaţii despre valorile TA în activităţile zilnice de rutină sau
în timpul somnului;
2) Nu poate cuantifica variabilitatea TA pe termen scurt.

59. Prognosticul şi semnificaţia MDTA:

Tensiunea arterială măsurată la domiciliu este mai strâns corelată cu afectarea de
organ ţintă determinată de HTA comparativ cu tensiunea măsurată în cabinet, în
mod special cu HVS, iar meta-analize recente ale câtorva studii prospective în
populaţia generală, în servicii de medicină de familie și la pacienţi hipertensivi,
indică faptul că puterea de predicţie a morbidităţii și mortalităţii CV este
semnificativ mai bună în cazul MDTA versus TA măsurată în cabinet. Studii în
care s-au realizat ambele monitorizări (atât MATA cât și MDTA) au relevat că
tensiunea măsurată la domiciliu se corelează cel puţin la fel de bine cu AOT ca și
tensiunea măsurată ambulator, și că semnificaţia prognostică a MDTA este
similară cu MATA după ajustările pentru vârstă și sex.

60. HTA de halat alb:

1) Valoarea TA în cabinet mai mare de 140/90 mmHg la cel puţin 3 vizite/valoarile
măsurate la domiciliu sunt normale
2) Prevalenţa de 15% în populaţia generală şi de 30% mai mare în rândul
hipertensivilor;
3) Decelarea acestei forme impune investigarea pacientului pe linie metabolică,
decelarea microalbuminemiei, ecocardiografiei pentru aprecierea HVS;
4) Cel puţin modificarea stilului de viaţă întrucât în evoluţie 28-75% pot dezvolta
HTA renală.

61. HTA ambulatorie sau “mascată”:

1) Pacient cu valori TA normale la evaluarea în cabinetul medical şi crescute la
măsuarea la domiciliu;
2) Prevalenţa e similară cu HTA de halat alb;
3) Riscul cardiovascular asociat este semnificativ crescut, apropiat de al
pacientului cu valorile TA crescute constant;
4) Au o prevalenţă semnificativ crescută a HVS şi aterosclerozei carotidiene.

18
 62. Evaluarea iniţială a pacientului hipertensiv nou descoperit:
1) Stabilirea diagnosticului de HTA (măsurarea corectă a TA);
2) Stabilirea gradului HTA (clasificarea HTA);
3) Excluderea cauzelor secundare de HTA;
4) Evaluarea şi stratificarea riscului cardiovascular (încadrarea în clasa de risc)
factori de risc CV, afectări ale organelor ţintă, boli asociate.

63. Situaţiile în care se suspectează o cauză secundară de HTA:

1) Lipsa AHC de HTA;
2) Debut brusc al HTA;
3) HTA grad 3;
4) Criza hipertensivă;
5) Pierderea bruscă a controlului TA, la pacientul hipertensiv cu valori anterior
stabile, sub tratament;
6) HTA rezistentă la tratament.
64. Situaţiile în care se trimite pacientul direct la specialist după
evaluarea iniţială:
1) Cauze secundare
2) Comorbiditate sau leziuni de organe ţintă (pentru evaluarea completă);
3) Urgenţele hipertensive cu afectare acută de organ ţintă (IMA, enecefalopatia
HTA, angină instabilă, EPA, disecţia acută de aortă, AVC);
4)Rezistenţă la tratamentul corect cu 3 medicamente.

65. Obiectivele tratamentului hipertensiv:

1) Continuaţi adăugarea de medicamente eficace şi tolerate, pentru a atinge ţinta
terapeutică;
2) Dacă TA ţintă este atinsă, nu modificaţi schema terapeutică (reducere doze sau
oprire tratament);
3) Fiţi pregatiţi să acceptaţi insuccesul unei scheme terapeutice şi să optaţi pentru o
abordare diferită;
4) Modificaţi scheme terapeutice pentru a diminua efectele adverse care nu dispar
în mod spontan;
5) Iniţiaţi verificarea eficienţei terapeutice, acolo unde este cazul, prin monitorizare
ambulatorie a TA (MATA).

19
 66. Descrieţi valorile TA ţintă:
1) TAS <140 mmHg la pacienţii cu : risc scăzut/moderat, diabetic, BCR diabetic/
nondiabetici, boala cardiovasculară/antecedente AVC;
2) TAS 140-150 mmHg la vârstnici (se poate considera scădere mai mică de 140
mmHg doar dacă e bine tolerată);
3) TAD < 90mmHg (<85 mmHg la diabetici).

Observaţii: I. Factorii de risc cardiovasculari:

 Factor de risc = caracteristica unui individ sau a unei populaţii, prez.
precoce în viaţă şi asociată cu un risc crescut de dezvoltare a unei boli în viitor
 Tipuri de FR:
1) Comportamentali (ex: fumat)
2) Moşteniţi (ex: antecedente familiale)
3) Parametri de laborator (ex: colesterol).
4) predicţie risc eveniment cardiovascular fatal la 10 ani
5) bazele de date epidemiologice din 12 ţări europene
6) la subiecţi asimptomatici
7) sex, vârsta, fumat, colesterol total, TAS
8) prag risc crescut = ³ 5% (>20% in Framingham)
9) ţări cu risc ↓: Belgia, Franta, Grecia, Italia, Luxemburg, Spania, Elvetia, Portugalia.

 Factorii de risc:
1)Nivelurile TAS si TAD
2) Bărbaţi > 55 ani
3) Femei > 65 ani
4) Fumat
5) Dislipidemie (Cst total >200 mg/dl sau LDL - Cst >155 mg/dl sau HDL – Cst la B<40,
la F<48 mg/dl)
6) AHC de boli cardiovasculare la vârste tinere (B<55 ani, F<65 ani)
7) Obezitate abdominală (circumferinţa abd. B³102 cm, F³88cm)
8) CRP ≥ 1mg/dl.
 Factori de risc asociaţi HTA:
1) Obezitate
2) Fumat
3) Dislipidemie
4) Hiperglicemie
!!!!!!! În România 9 din 10 pacienti hipertensivi au cel puţin un factor de risc asociat.
 Clasificaţi în modificabili/nemodificabili şi dependenţi/în curs de stabilire/noi.

II. Presiunea pulsului = diferenţa între sistolică şi diastolică.

20
III. Cu ce clase de medicamente trebuie să iniţiem/efectuăm trat HTA?
1) Diuretice tiazidice
2) Beta blocante
3) IECA
4) Blocante ale canalelor de Calciu (BCC)
5) Sartani.
!!!!!! NU se asociază IECA cu sartani.
!!!!!! Asocierea IECA+BCC superioară admin IECA+diuretice.

CURS 6 -8.05.2018: Diagnosticul şi tratamentul pacientului cu insuficienţă

circulatorie cronică periferică

67. Definiţie
Arteriopatia obliterantă este o afecţiune arterială obstructivă care determină
reducerea progresivă a lumenului vascular, cu scăderea fluxului sanguin ce ajunge
la ţesuturi.

68. Etiologia bolii arteriale periferice

1) Cea mai frecventă cauză a bolii este: ateroscleroza şi de aceea
epidemiologia şi consecinţele clinice sunt strâns asociate cu factorii de risc ai
aterosclerozei:
-fumatul
-Diabet zaharat (risc de 4 ori mai mare)
-HTA
-Dislipidemie
-istoricul familial
-hiperhomocisteinemia
-statusul postmenopauză.
2) trombangeita obliterantă
3) coarctaţia de aortă
4) boli protrombotice - hiperhomocisteinuria, status procoagulare asociat cu
boli maligne sau inflamatorii, deficit de proteina C şi S, antitrombina III, factor V
Leiden etc.
5) vasculite - boala Takayasu,boala Behcet, vasculite asociate cu artropatii
(LES, PR, alte boli de ţesut conjunctiv)
6) boli displazice - displazie fibromusculară (poate afecta arterele renale,
carotide, iliace)
7) boli ale ţesutului conjunctiv- sd.Marfan,neurofibromatoza

21
 8) iradierea abdominală sau a regiunii inghinale
9) embolii mici, repetitive, având ca sursă cordul sau extracardiace (anevrism
de aortă).

69. Clinica pacientului cu boală arterială periferică (BAP)

Pacienţii pot să nu aibă simpt. o perioadă îndelungată de timp la începutul bolii
mai ales dacă sunt sedentari.
Pe masură ce boala se agravează apare claudicaţia intermitentă la mers, acest
simptom, caracteristic pentru ischemia cronică, este resimţit ca o crampă în diferite
grupe musculare.
Cel mai frecvent apare în:
-molet (în cazul leziunilor de arteră femurală sau poplitee)
-coapsă, şold, fese (în leziunile aorto-iliace)
-picior (în leziunile distale, în special în trombangeita obliterantă sau DZ).
Durerea apare la efort, în timpul mersului şi se ameliorează sau dispare la
scurt timp după încetarea efortului.
Durerea şi disconfortul variază de la persoană la persoană.

Severitatea simptomelor depinde de:

1) sediul leziunilor arteriale
2) dezvoltarea circulaţiei colaterale
3) intensitatea efortului.
Iniţial, durerea apare la distanţe de mers mari, pentru ca pe masură ce boala
avansează, să apară la distanţe din ce în ce mai mici.
La pacienţii cu boală mai avansată, cu capacitate de efort limitată, în afara
durerii la mers, pot apare şi alte simptome- amorţeli, furnicături, senzaţie de
răceală a membrului afectat (durerea atipică se întâlneşte la 40-50 % din
pacienţii cu boală vasculară periferică).
Boala progresează în timp şi durerea apare şi în repaus. Iniţial, durerea de
repaus apare la nivelul degetelor piciorului, este mai accentuată noaptea şi se
ameliorează prin menţinerea picioarelor atârnate.
Ulterior durerea devine permanentă, intensă, bolnavul nu se poate odihni.
În acest caz apar modificări în coloraţia pielii care devine cianotică şi ulterior apar
ulceraţii şi gangrenă a extremităţilor.

22
 70. Clasificarea bolii arteriale periferice după Leriche-Fontaine:
 STADIUL I - absenţa oricărui simptom de ischemie, singurul semn de boală
este obstrucţia arterială diagnosticată clinic sau prin metode paraclinice.
 STADIUL II -ischemie de efort, cu claudicaţie intermitentă.
STADIUL II a - claudicatie la peste 200 m de mers
STADIUL II b - claudicatie la sub 200 m mers.
 STADIUL III - durere de repaus.
 Stadiul IV - ischemie de repaus şi leziuni trofice (ulceraţii, necroză,
gangrenă).

71. Indicele gleznă-braţ de repaus este utilizat pentru:

1) diagnosticul bolii vasculare periferice pt. pacienţii cu simptome la efort
2) la pacienţii cu leziuni trenante
3) la persoanele peste 65 ani sau peste 50 ani, dacă sunt fumători sau diabetici.

OBS: 1) Indicele gleznă-braţ (IGB) după efort (pacientul e pus să meargă pe un

covor rulant până apare claudicaţia, se repetă măsurările) <15-20% indică BAP.
2) Interpretarea rezultatelor (IGB). IGB se corelează cu severitatea leziunilor
şi cu manifestările clinice ale bolii arteriale periferice.
>0,90 normal
<0,90 boală arterială periferică prezentă, simptomatică sau asimptomatică
<0,70 claudicaţie intermitentă
<0,50 leziuni multiple, seriate
<0,25 durere în repaus
<0,20 ischemie critică, gangrenă.
Graniţa dintre normal şi patologic este reprezentată de un IGB de 0,9. Peste
această valoare IGB este considerat normal, dar numai până la 1,3, peste este indic
de boală arterială periferică.
3) Indicele deget-braţ indicat la
- pacienţii diabetici vechi
- IRC
- cu calcificări vasculare
- pacienţii cu IGB > 1,3.

23
 72. Principii de tratament a ischemiei cronice periferice
1) Măsuri generale
● exerciţiu fizic (mers pe jos)
● igienă optimă a membrelor inferioare
● scădere ponderală
● dietă.
2) Corecţia factorilor de risc
● oprirea fumatului
● tratamentul HTA
● controlul diabetului
● tratamentul dislipidemiei.
3) Tratamentul medical
1. pentoxifilin
2. cilostazol
3. antiagregant plachetar
4. antialgice
5. prostaglandine
6. factori de stimulare a angiogenezei
4) Tratament intervenţional şi chirurgical
● angioplastie
● by-pass
● amputaţie
● simpatectomie lombară.
Tratament farmacologic
Pentoxifilina (derivat de metilxantină)
- ameliorează deformabilitatea hematiilor
- scade concentraţia de fibrinogen plasmatic şi are efect antiagregant plachetar
Doza: 3x400 mg oral sau 300 mg/zi i.v.

Cilostazolul, inhibitor al fosfodiesterazei tip 3

- Produce vasodilataţie
- Inhibarea agregării plachetare
- Inhibarea formării de trombi arteriali şi proliferarea musc. netede vasculare
Studiile arată o creştere uşoară a distanţei de mers comparativ cu placebo şi chiar
faţă de pentoxifilină.
Doza: 2x100 mg/zi.
Antiagregante plachetare (aspirina 100-325 mg/zi, ticlopidina 500 mg/zi,
clopidogrel - Plavix 75 mg/zi) au potenţial benefic în profilaxia ischemiei acute
periferice prin tromboza locală, fără efecte mult superioare comparativ cu placebo.
- Indicate la pacienţii cu intervenţii chirurgicale.
24
Medicatie anticoagulantă indicată în episoadele acute ce survin la pacienţii cu
arteriopatie cronică.
Tratament antialgic frecvent folosit la pacienţii în std. III sau IV. Pot fi utilizate
în cazuri uşoare antialgice uzuale, iar în cazuri severe analogi ai morfinei.
Prostaglandinele (prostaciclina) şi analogi de Prostaciclina, cu acţiune
vasodilatatoare şi antiagregantă plachetară, administrare intravenos continuu au
arătat potenţiale beneficii la pacienţii cu ischemie severă a membrelor inferioare.
Au avantajul administrării i.v. precum dar prezenţa reacţiilor adverse relativ
importante şi frecvente.
Administrarea, mai ales pe cale invazivă (intraarterial), de factori de creştere
angiogenici a fost în ultimii ani studiată ca potenţial terapeutic, studiile
preliminare arătând rezultate promiţătoare.
Tratament chirurgical
-se adresează pacienţilor care au limitarea activităţii datorită claudicaţiei, care nu
răspund la tratament prin exerciţiu fizic şi farmacologic şi care au probabilitate
mare de ameliorare a simptomelor prin revascularizarea chirurgicală.
Tehnicile folosite diferă: dacă vorbim de leziunile proximale se poate utiliza
revascularizare “în ax” (endarterectomie sau by pass paralel cu axul vasului) sau
extra-anatomică (by pass axilo-femural, femuro-femural).
Leziunile infrainghinale sunt corectate în principal prin utilizarea by pass-ului, fie
cu graft venos “în situ” sau graft inversat, fie cu grafturi proteice atunci când nu
este disponibil material venos de bună calitate, caz în care anticoagularea pe
termen lung este obligatorie pentru menţinerea patentei.
Tratamentul chirurgical vizează şi cura chirurgicală a leziunilor trofice apărute ca
urmare a ischemiei cronice: toaleta chirurgicală a zonelor de ulceraţie, excizia
zonelor de necroză, amputaţiile.

OBS: µ Indicaţia de revascularizare:

- Pacientul simptomatic cu claudicaţie la <200m
- Durere de repaus
- Leziune trofică ischemică (stadiile II B, III, IV).
µ Prezenţa pulsului periferic exclude necesitatea unui procedeu de revascularizare.
µ Indiferent de metoda de revascularizare, pentru un rezultat bun este obligatorie
existenţa unui pat distal patent cu un run-off bun.

25
 73. Atitudinea terapeutică în ischemia periferică cronică:
STADIUL I - exerciţiu de mers/controlul factorilor de risc/ tratament med.
STADIUL II A - exerciţiu de mers/controlul factorilor de risc/ tratament med.
STADIUL II B - exerciţiu de mers/controlul factorilor de risc/ tratament med
+tratament intervenţional.
STADIUL III - exerciţiu de mers/controlul factorilor de risc/ tratament med
+ trat. intervenţional/revascularizare chirurgicală.
STADIUL IV- exerciţiu de mers/controlul factorilor de risc/ tratament med
+trat. intervenţional/revascularizare chirurgic./amputaţie.

74. Rolul med de fam în monitorizarea pacientului după revascularizare

Obiectivele asistenţei medicale la niv primar a pac cu revascularizare periferică:
1) controlul factorilor de risc şi al bolilor asociate;
2) oprirea fumatului;
3) regim alimentar sărac în grăsimi şi carbohidraţi, bogat în legume şi fructe;
4) controlul corect al HTA, DZ, hipercolesterolemiei;
5) complianţa la tratament;
6) medicaţie vasodilatatoare, antiagregantă, anticoagulantă (controlul
coagulării);
7) urmărirea evoluţiei afectării vasculare:
- anamnestic, clinic;
- indice gleznă-braţ: în primele 2-3 luni postoperator IGB poate avea
valori anormale în ciuda prezenţei unui flux normal pentru ca după această
perioadă IGB să se normalizeze;
- examen Doppler.

75. Când suspectăm BAP se indică IGB

- La cei cu claudicaţie intermitentă
- Durere de repaus la nivelul membrului inferior
- Cu răni nevindecabile
- Toţi pacienţii > 65 de ani
- La pacienţii > 50 de ani fumători, diabetici.
CURS 7 -15.05.2018: Abordarea pac. cu sdr. obstructiv (astm bronşic, BPOC)

26
 76. Definiţia astmului bronşic
Clinic:
 boală cronică a căilor aeriene
 episoade recurente de:
 wheezing (respiraţie şuierătoare)
 dispnee
 constricţie toracică
 tuse – în special noaptea sau dimineaţa devreme
Funcţional:
 obstrucţie a fluxului aerian, reversibilă spontan sau sub tratament.
 hiperreactivitate a căilor aeriene
Patogenic:
 inflamaţie cronică în care sunt implicate multe elemente celulare .

77. Maniferstări clinice

Semne şi simptome care ridică suspiciunea de astm
1. Wheezing recurent, în special la copii;
2. Tuse, care se înrăutăţeşte noaptea;
3. Episoade intermitente de dispnee expiratorie;
4. Compresiune toracică.

78. Diagnosticul gradului de severitate

Simptomatologie Simptomatologie PEF sau VEMS
diurnă Nocturnă Variabilitate PEF
Step 1 <1 saptamana 2 /lună 80%
Intermitent Între crize asimptoma- <20%
tice cu PEF N
Step2 >1/săptămână dar >2/ lună 80%
Persistent uşor mai <1/zi 20-30%
Atacurile pot afecta
activitatea
Step 3 Zilnic >1/ 60-80%
Persistent Atacurile afectează săptămână >30%
moderat activitatea
Step 4 Continuu Frecvent 60%
Persistent sever Activitatea fizică e >30%
limitată

27
 79. Clasificarea etiologică
1. Astmul alergic (extrinsic)
1) apare la persoanele atopice
2) debutează de regulă în copilărie
3) cel mai uşor de recunoscut
4) se asociază frecvent cu rinita alergică
5) caracterizat prin identificarea unuia sau a mai multorfactori externi cu
activitate dovedită în patogenia bolii.
2. Astmul bronşic non-alergic (intrinsic/idiopatic)
1) debut după 30-35 de ani
2) istoric fără elemente de alergie (astmul fără rinită e cel mai probabil non-
alergic)
3) caracterizat prin imposibilitatea identificării unui factor extern alergic im-
plicat în patologie
4) poate fi asociat cu intoleranţă la aspirină.

80. Definiţia controlului clinic al astmului bronşic

1. Fără simptome diurne (≤2/săptămână);
2. Fără limitări ale activităţii;
3. Fără simptome nocturne;
4. Fără utilizarea medicatiei de criză (≤2/săptămână);
5. Funcţia pulmonară normală;
6. Fără exacerbări.

Observaţii: 1) Obiectivul principal al tratamentului este obţinerea şi menţinerea

controlului bolii.
2) Se poate admin. Medicaţie de control sau medicaţie de criză.

81. Descrierea medicaţiei de control al astmului bronşic

Medicaţia de control se administrează cronic, zilnic; are drept scop
obţinerea şi menţinerea controlului bolii, prin tratarea inflamaţiei căilor
aeriene.Pacientului trebuie să i se explice că de multe ori tratamentul durează toată
viaţa.
1.Corticosteroizii inhalatori (CSI).
Reprezintă cea mai eficientă medicaţie de control în astmul bronşic.
2. β2-agoniştii cu durată lungă de acţiune - BADLA
3. Antagoniştii de leucotriene
4. Metilxantinele cu eliberare prelungită
 Rol în terapie: bronhodilatator, antiinflamator modest.
28
  În România se fac frecvent două erori în utilizarea metilxantinelor cu
eliberare prelungită:
 sunt utilizate în monoterapie
 sunt subdozate
 Metilxantinele cu eliberare prelungită trebuie utilizate
 în doze de 600-800 mg/zi
 ca terapie de asociere la CSI sau CSI+BADLA
 Se recomandă prudență în utilizarea acestora, întrucât pragul de eficacitate
este apropiat de cel toxic.
5. Corticosteroizii sistemici
6. Anti-imunoglobulinele E (AntiIgE) omalizumab.

82. Descrieţi medicaţia de criză

1. β2- agoniştii cu acţiune rapidă (BADSA)
- bronhodilatatoare, sunt medicaţia de elecţie pentru cuparea bronhospasmului
din criza de astm şi pentru prevenţia astmului indus de efort.
Este recomandată folosirea celor pe cale inhalatorie.
2. Corticosteroizii sistemici; se recomandă utilizarea pe durată scurtă, doar în
spital, în exacerbari - nu ca medicaţie de criză!
3. Anticolinergicele;
4. Metilxantinele
 Rol terapeutic:
 în România, metilxantinele cu acţiune de scurtă durată au fost folosite
în mod eronat ca tratament cronic.
 Aminofilina nu trebuie recomandată ca tratament de fond al astmului
având şi o biodisponibilitate imprevizibilă.
 Rol terapeutic:
 S-a exagerat folosirea aminofilinei ca tratament al crizei de astm la
camera de gardă (în administrare i.v. împreună cu hemisuccinat de
hidrocortizon).
 Aminofilina i.v. are o eficacitate similară utilizării BADSA, având
însă efecte adverse suplimentare.

29
 83. Treptele de trat la adulţi şi copiii peste 5 ani
 Fiecare pacient este recomandat să fie trimis la medicul specialist pentru
confirmarea diagnosticului, evaluarea nivelului de control si incadrarea intr-
una din cele 5 trepte terapeutice.
 În fiecare treaptă terapeutică, medicaţia de criză trebuie utilizată pentru
reducerea simptomelor. Folosirea constantă, în doze repetate, a medicaţiei de
criză, indică faptul că astmul nu este bine controlat.

 În treapta 1 medicaţia este reprezentată de BADSA la nevoie (nu este

necesară medicaţia de control).
 În treapta 2 medicaţia de elecţie este reprezentată de CSI în doză mică. În
treapta 2, ca alternativă, se recomandă antileucotriene, doar dacă pacientul
refuză sau nu este apt să folosescă CSI în doză mică. În monoterapie,
antileucotrienele, au efect antiinflamator mai redus ca CSI în doză mică.
 În treapta 3 opţiunea de elecţie este reprezentată de asocierea CSI (doză
mică) cu β2 agonist cu durată lungă de acţiune. La copiii sub 5 ani este
preferată creşterea dozelor de CSI. Ca alternativă se poate opta pentru:
 dublarea dozei de CSI
 asocierea CSI (doză mică) cu antileucotrine
 asocierea CSI (doză mică) cu teofilină retard
 În treapta 4 opţiunea de elecţie este reprezentată de asocierea CSI (doză
medie/mare) cu β2agonist cu durată lungă de acţiune. Eventual se pot
adăuga una sau mai multe din: antileucotriene, teofilină
 În treapta 5 pot fi consideraţi ca având un astm dificil de tratat.
 la medicaţia de treaptă 4 se adaugă CSO in doză mică şi/sau
anti-IgE.

Observaţii: ACT- Asthma Control Test (5 întrebări cu 5 variante de răspuns)

 punctaj de 25 – astm CONTROLAT TOTAL. Se continuă
tratamentul cu medicaţia care a dus la controlul astmului.
 Punctaj 20-24 – astm CONTROLAT BINE. Intensificarea
tratamentului (creşterea dozei de CSI).
 Punctaj >19 – astm NECONTROLAT. Obligatoriu intensificarea
tratamentului.

30
 84. Managementul exacerbărilor în cabinetul medicului de familie
Creşterea dozei de bronhodilatatoare
- Administrare repetată de BADSA inhalator
 2-4 pufuri la fiecare 20 de minute în prima oră.
 Inhalator presurizat dozat (MDI, “spray”), de preferinţă cu un “spacer”
(camera de expansiune).
 Concentraţii echivalente cu nebulizarea.
- După prima oră continuarea administrării de BADSA
 exacerbări uşoare 2-4 pufuri la 4 ore
 exacerbări moderate 6-10 pufuri la 2 ore.
- Monitorizare: PEF, clinic. Răspuns bun: PEF revine la >80% din prezis,
răspunsul se menţine 3-4 ore cu ameliorarea dispneei, dispariţia ralurilor sibilante,
a wheezing-ului.
- Răspunsul absent sau considerat insuficient: trimiterea pacientului la un serviciu
de urgenţă.

85. În crizele de astm bronşic nu recomandăm

1. sedativele
2. mucoliticele (pot înrăutăţi tusea)
3. terapia fizică a toracelui/fizioterapia (pot creşte disconfortul pacientului)
4. hidratarea cu volum mare de lichide pentru adulţi sau copii mari (poate fi
necesară pentru copii mai mici şi sugari).
5. antibioticele – ca medicaţie de salvare
! nu tratează atacurile de astm
! Se pot administra doar dacă concomitent se confirmă o pneumonie
sau alte infecţii bacteriene (ex. sinuzite)
6. epinefrina/adrenalina
 pot fi indicate pentru tratamentul acut al şocului anafilactic sau angio-
edemului, dar nu este indicat pentru tratamentul atacurilor de astm.

31
CURS 8 -22.05.2018: Abordarea pac. cu sdr. obstructiv (astm bronşic, BPOC)

86. Definiţia actuală a BPOC

 Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o afectiune ce poate fi
prevenita si tratata, caracterizata prin:
 limitarea fluxului de aer prin caile aeriene care:
- nu este complet reversibila
- este progresiva
- este insotita de un raspuns inflamator anormal la diferite noxe respiratorii
(particule si gaze inhalate).
 modificari patologice la nivel pulmonar
 efecte extra-pulmonare semnificative si comorbitati importante care pot
contribui la severitatea bolii.
 Limitarea fluxului de aer din BPOC este cauzata de afectarea cailor aeriene
mici (bronsiolita obstructiva) si distrugerea parenchimului pulmonar
(emfizem).
Contributia fiecarei dintre aceste componente variaza de la individ la individ.

87. Evoluţia simptomelor BPOC

Forma uşoară : tusea cronică şi expectoraţia cronică pot fi prezente dar nu
întotdeauna. Pacientul nu conştientizează că funcţia sa pulmonară este anormală.
Forma moderată: suplimentar poate apareă dispneea la efort. Pacientul poate con-
sulta medicul pt simptomele respiratorii cronice sau pentru o exacerbare a bolii.
Forma severă: agravarea dispneei, reducerea toleranţei la efort, oboseală şi exa-
cerbări repetate. Calitatea vieţii pacientului este semnificativ afectată.
Forma foarte severă : dispnee severă de repaos/la efort mic. Pot apărea complica-
ţii: insuf.respiratorie, cord pulmonar cronic. Pacienţii cu VEMS-30% din prezis pot
fi încadraţi aici dacă prezintă insuficienţă respiratorie, cord pulmonar cronic. Cali-
tatea vieţii este sever afectată, iar exacerbările pot fi ameninţătoare de viaţă.

88. Enumeraţi factorii de risc din BPOC

1) Fumatul de ţigarete este principalul factor de risc; este cuantificat în pache-
te-an. BPOC apare de obicei după un istoric de fumat de peste 20 pachete-an.
Oprirea fumatului este cel mai eficient mod de a reduce riscul de BPOC şi de a
stopa progresia ei.
2) Expunerea profesională la pulberi sau gaze - reprezintă o etiologie unică
sau factori etiologici agresori în combinaţie cu fumatul.

32
 3) Poluarea aeriană de interior - rezultată din arderea biocombustibililor, pt
încălzit sau gătit, în încăperi prost ventilate, constituie un factor de risc care
afectează în special femeile din ţările în curs de dezvoltare.
4) Pulberile ocupaţionale şi substanţele chimice (vapori iritanţi, fumuri),
atunci când expunerea este suficient de intensă sau de lungă durată.
5) Poluarea aeriană de exterior contribuie la încărcarea totală a plămânilor cu
particule inhalatorii, deşi pare a avea un effect relative redus în declanşarea BPOC.
6) Deficitul de alfa1 antitripsina - reprezintă factorul de risc cel mai bine do-
cumentat şi poate fi un model de cercetare pentru alţi factori de risc.

89. Diagnosticul clinic

Trebuie avut în vedere la orice pacient ce prezintă: dispnee, tuse cronică
productivă şi/sau istoric de expunere la factorii de risc. Dg este confirmat prin
spirometrie (metoda cea mai reproductibilă, standardizată şi obiectivă de apreciere
a obstrucţiilor căilor aeriene) - standardul de aur.

Observaţie: Indicatorii cheie pt diagnosticul BPOC:

1. DISPNEEA:
 progresivă
 agravată în mod specific de efortul fizic
 persistentă.
2. TUSE CRONICĂ: poate fi intermitentă sau neproductivă.
3. EXPERCTORAŢIA CRONICĂ: producţie de spută, indiferent de modul de
manifestare, poate indica BPOC.
4. EXPUNERE LA FACTORI DE RISC, în antecedente (fumat, fum rezultat
prin arderea biomasei, pulberi ocupaţionale sau subst. chimice).
5. AHC DE BPOC.

90. Diagnosticul deferenţial al BPOC

BPOC – debut la vârstă adultă medie. Simptomatologie lent progresivă.
Antecedente de expunere la fumat sau la alte tipuri de fum.
1) Astm bronşic - debut la vârstă tânără (adesea în copilărie), simptomatologie
cu mare variabilitate de la o zi la alta. Înrăutăţirea simptomelor noaptea ori în pri-
mele ore ale dimineţii. Alergie, rinită şi/sau eczeme posibil asociate. AHC de astm
2) Insuficienţă cardiacă congestivă – radiografia toracică relevă cardiomegalie,
semne de edem pulmonar. Testele funcţionale pulmonare demonstrează disfuncţie
restrictivă, fără limitarea fluxului aerian.
3) Bronşiectazii - volum mare de spută cu caracter pururlent. Asociat, în mod
Frecvent, cu infecţie bacteriană. Rx toracică/CT relevă dilataţii bronşice, îngroşa-
rea peretelui bronşic.
33
 4) TBC - debut la orice vârstă, Rx pulmonară relevă infiltratul pulmonar. Con-
firmarea la ex.microbiologic. Prevalenţă regională crescută a TBC.
5) Bronşiolita obliterantă - debut la vârstă tânără, la nefumatori. Pot exista, în
antecedente, artrită reumatoidă, expunere acută la fum. Observată după transplant
pulmonar sau medular. CT în expir evidenţiază arii hipodense.
6) Panbronşiolita difuză – observată în mod predominant la persoanele cu
descendenţă asiatică. Majoritatea pacienţilor sunt bărbaţi şi nefumători. Aproape
toşi asociază sinuzită cronică. Radiografia pulmonară şi CT de înaltă rezoluţie
indică opacităţi nodulare centrolobulare mici, difuze şi hiperinflaţie.

91. Clasificarea pacientului cu BPOC

Stadiul 1 - uşor - VEMS >80% prezis- tusea cronică şi expectoraţia cronică pot
fi prezente, dar nu întotdeauna.
Stadiul 2 - moderat - VEMS 50-80% prezis - suplimentar poate apărea dispne-
ea la effort.
Stadiul 3 - sever - VEMS 30-50% prezis - agravarea dispneei, reducerea tole-
ranţei la efort, oboseală, posibile exacerbări repetate.
Stadiul 4 - foarte sever - <30% sau <50% + insuficienţă respiratorie cronică,
dispnee severă de repaus/la efort mic. Pot apărea complicaţii: insuficienţa respira-
torie, cord pulmonar cronic. Pacienţii cu VEMS 30% din prezis sunt încadraţi aici
dacă prezintă: insuficienţă respiratorie.

92. Enumeraţi obiectivele tratamentului

1. Reducerea simptomatologiei;
2. Prevenirea progresiei bolii;
3. Îmbunătăţirea toleranţei la efort;
4. Îmbunătăţirea stării de sănătate;
5. Prevenirea şi tratarea complicaţiilor;
6. Prevenirea şi tratarea exacerbărilor;
7. Reducerea mortalităţii.

Observaţie: Definiţia exacerbării = “…un eveniment în evoluţia naturală a bolii

caracterizat printr-o modificare de la starea iniţială a dispneei, a tusei şi/sau sputei
pacientului, modificare dincolo de variaţiile zilnice normale, cu debut acut şi care
necesită o schimbare a medicaţiei obişnuite a pacientului cu BPOC”.

93. Criterii de internare

1. Creşterea marcată în intensitate a simptomatologiei.
2. Formă severă de BPOC.
3. Apariţia unui nou simptom.
34
 4. Eşec al răspunsului terapeutic, după măsurile iniţiale de management
medicamentos.
5. Prezenţa unei comorbidităţi severe.
6. Exacerbări frecvente.
7. Vârsta înaintată.
8. Lipsa suportului familial.

Observaţie: DE REŢINUT!!! Boala pulmonară obstructivă cronică este o boală a

sistemului respirator inferior. Pe parcursul evoluţiei sale sunt afectate diferite
structuri pulmonare – atât de la nivelul peretelui bronşic cât şi de la nivel alveolar.

!!!!! La examen 5-6 subiecte.

35