Tema 12: Noțiuni de chirurgie parodontală.

Metode chirurgicale
de tratament a afecțiunilor parodontale (chiuretajul gingival,
gingivotomia, gingivectomia, gingivoplastia)
1. Noţiune de chirurgie parodontală.
Interventiile de chirurgie parodontala sunt interventii chirurgicale minim
invazive, realizate sub magnificatie (lupe) si cu instrumentar special de
microchirurgie. Se desfasoara sub anestezie locala, fie simpla fie suplimentata
prin sedare orala sau sedare constienta intravenoasa. Prin folosirea tehnicilor
chirurgicale moderne si a celor mai noi descoperiri in domeniul biomaterialelor,
procedurile au devenit blande pentru pacient, cu complicatii intraoperatorii si
reactii postoperatorii minime si predictibilitate maxima.

2. Metode şi tehnici de chirurgie parodontală.

 chiuretajul gingival și subgingival
 gingivectomia
 gingivectomia gingivo-plastică
 operațiile cu lambou
 chirurgia osoasă alveolară; ostectomii, osteoplastii, restaurarea osului
alveolar prin grefe, implante granulare de adiție, sau de alt tip și prin
regenerare tisulară ghidată;
 chirurgia muco-gingivală

3. Chiuretajul gingival, indicaţii şi contraindicaţii.

Se efectuează în șanțul gingival și pungile parodontale false, fără a depăși
nivelul de inserție a epiteliului joncțional.

Indicații:

 gingivite cronice cu microulcerații, pe peretele moale al șanțului gingival și

sângerări la cele mai ușoare atingeri;
  gingivite cronice, parodontite marginale cronice superficiale, cu pungi
false, care nu cedează la tratament antimicrobian.

Contraindicații:

 gingivite alergice
 gingivite fibroase cu aspect clinic fibromatos

4. Tehnica chiuretajului gingival.

Chiuretajul gingival poate fi efectuat şi cu ultrasunete sau prin
electrocauterizare. lnstrumentarul principal este reprezentat prin chiurete fine de
tip GRACEY. Acestea se introduc cu blândeţe în şanţul gingival sau punga falsă şi
se retrag pe peretele moale, în timp ce cu mâna opusă se execută o presiune
moderată pe marginea gingivală liberă şi gingia fixa. Această compresie are rolul
de a stabiliza gingia şi de a permite chiuretei să se încarce cu ţesutul epitelial şi de
granulaţie inflamat. Tracţiunile chiuretei se fac cu blândeţe, evitând posibilele
dilacerări ale gingiei inflamate. În urma chiuretajului se produce o sângerare care
diminuează treptat odată cu îndepărtarea ţesutului de granulaţie al
microulceraţiilor gingivale. Şanţul gingival se spală cu ser fiziologic sau cu soluţie
de gluconat de clorhexidină 0,12% cu ajutorul unei seringi. Gingia se aplică pe
dinte cu presiune moderată şi poate fi protejată cu meşe iodoformate afânate,
aplicate interdentar peste papilele interdentare sau se poate folosi un ciment
chirurgical de protecţie. Chiuretajul gingival trebuie efectuat după detartraj şi se
completează prin chiuretajul radicular al eventualelor zone de ciment dezgolit,
preferabil într-o şedinţă următoare. Efectuarea în aceeaşi şedinţă a detartrajului
şi chiuretajului poate fi urmată de intruzia unor fragmente de tartru infectat în
peretele gingival.

5. Chiuretajul subgingival, indicaţii şi contraindicaţii.

Chiuretajul subgingival se realizează în pungi parodontale adevărate, dincolo
de zona de inserţie a epiteliului joncţional.
Indicatii

 pungi parodontale mici, de 2-4 mm adâncime;

 pungi parodontale foarte adânci; raţiunea chiuretajului subgingival în aceste
forme avansate de boală este dublă şi este explicată prin necesitatea de a
tatona reactivitatea locală şi posibilităţile de vindecare înaintea unei intervenţii
mai ample, cum este o operatie cu lambou. De asemenea, prin chiuretaj se
îndepărtează o importantă cantitate de ţesuturi afectate, ceea ce uşurează
efortul impus de intervenţia următoare;
 pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a pungilor parodontale
şi de apariţie a abcesului parodontal marginal;
 ca tratament definitiv al abcesului parodontal marginal la monoradiculari;
 fistule apico-gingivale;
 pentru temporizarea extracţiei la bolnavi cu afecţiuni generale, unde nu se pot
realiza interventii ample de chirurgie parodontală;
 recidive, după alte intervenţii chirurgicale.
Contraindicatii

 la nivelul bi- şi trifurcatiilor radiculare, unde nu este eficient ca intervenţie

singulară;
 la dinţi cu mobilitate crescută şi pericol de avulsie prin manevrele de chiuretaj.

6. Chiuretajul închis.
Chiuretajul în câmp inchis, fără decolări gingivale, când papila interdentară
este lăsată în poziţie deasupra limbusului alveolar şi este deplasată prin
tracţionare pentru accesul instrumentului la pungile parodontale. Este o metodă
cu eficienţă redusă, fiind realizată în condiţii de vizibilitate redusă şi nu poate fi
aplicată decât la pungi cu adâncimi diferite, dar aflate în zone accesibile.

7,8. Chiuretajul deschis sau cu microlambouri papilare. Tehnica chiuretajului

deschis.
Chiuretajul în câmp deschis sau cu microlambouri papilare constă din incizia
intrasulculară cu bisturiul a papilelor interdentare până la dinte și osul alveolar,
urmată de îndepărtarea țesutului epitelial și conjunctiv subiacent inflamat și
necrotizat. Se creează astfel microlambouri papilare care favorizează accesul la
pungile parodontale.
În cazul papilelor hiperplazice, de stază, cu o culoare roșu-mov, excluse
funcțional, incizia se face aproape de baza acestora, dinspre vestibular și oral, cu
bisturiul sau cu forfecuța de plastie. Se îndepărtează papila în întregime cu
țesuturile bolnave subiacente. Prin acest acces la pungile parodontale, chiuretajul
în câmp deschis se realizează în condiții de mai bună vizibilitate.
În pungile parodontale se efectuează:

 chiuretajul țesuturilor de granulație până la oprirea sângerării;

 chiuretajul rădăcinii până la senzația de alunecare ușoară;
 chiuretajul osului alveolar de consistență moale, ramolit prin osteită, până
la os sănătos, moment anunțat de consistența crescută percepută tactil.

Țesutul de granulație de pe fața interioară a microlambourilor papilare se

chiuretează sau se îndepărtează cu foarfeci de plastie mucozală.
După oprirea sângerării se controlează conținutul pungii, se spală cu ser
fiziologic sau cu gluconat de clorhexidină 0,12%.
În interiorul pungilor se introduc implante granulare de hidroxiapatită sau
biovitroceramică.
Protecția plăgii se face cu meșe interdentare iodoformate, suturi sau ciment
chirurgical.

9. Gingivectomia, indicaţii şi contraindicaţii.

Gingivectomia este intervenţia chirurgicală prin care se îndepărtează peretele
moale/extern al pungilor parodontale (desfiinţarea posibilităţii de retenţie a plăcii
microbiene; accesul direct la ţesuturile infectate care pot fi îndepărtate cu
uşurinţă; prevenirea recidivelor) si gingia hiperplaziată şi pungile false sau
adevărate subiacente.
Gingivectomia este deci o intervenţie radicală, prin care se suprimă, într-o
singură şedinţă, suportul morfologic al bolii parodontale de tip distructiv sau
proliferativ si este intervenţia cu cel mai înalt grad de eficienţă terapeutică.
Indicatii:
 Pungi supraalveolare cu un perete gingival fibros, de consistenţă fermă, care
nu poate fi chiuretat corespunzător (sau, dacă este chiuretat, nu se
reacolează).
 Abcese gingivale situate în grosimea papilei interdentare.
 Abcese parodontale marginale recidivante, cu peretele extern al pungii
îngroşat, fibrozat după încercări nereuşite de tratament impropriu (înţepare cu
sonda, evacuare incompletă a conţinutului, tratamente prelungite cu
antibiotice) sau cu punct de plecare zona de bi- şi trifurcaţie a molarilor.
 Pungi parodontale de adâncime medie, cu perete extern subţire, slab
vascularizat, dilacerabil, friabil şi franjurat prin chiuretaj subgingival.
 Pungi parodontale cu exsudat inflamator recidivant după alte intervenţii
chirurgicale.
 Hiperplazii gingivale de cauză microbiană, medicamentoasă şi, uneori,
hormonală.
 Indicaţii ale gingivectomiei legate de alungirea coroanei dentare:
a) în abraziunile patologice excesive, mărirea coroanei clinice se face printr-
o intervenţie compusă din gingivectomie şi rezecţie osoasă modelantă a
marginii osului alveolar (ostectomie şi osteoplastie);
b) cavităţi cu distrucţii dentare subgingivale adânci care fac dificilă
conturarea primară şi realizarea finală a formei cavităţii, ca şi obturaţia
acesteia;
c) fracturi dentare în zona treimii coronare a rădăcinii (la rădăcini bine
implantate care pot fi recuperate prin reconstituiri corono- radiculare);
d) eroziuni în treimea coronară a rădăcinii care nu pot fi altfel corect
abordate pentru tratamentul conservativ prin obturaţii;
e) perforaţii ale canalului radicular în treimea coronară a rădăcinii când
aceasta este bine implantată şi se urmăreşte reconstrucţia coronară;
f) retenţie insuficientă a bontului coronar;
 g) odontoplastia dinţilor pluriradiculari prin separarea rădăcinilor şi mai ales
prin amputaţie radiculară;
h) îmbunătăţirea aspectului estetic al dinţilor anteriori şi superiori cu
coroană clinică scurtă şi linia surâsului înaltă.
Contraindicatii:

 Gingiviţe alergice.
 Hipertrofii gingivale reversibile prin tratament antimicrobian.
 Gingivite hiperplazice din leucoze, agranulocitoză (în absenţa tratamentului
bolii sistemice).
 Unele gingivite hiperplazice de cauză hormonală; în sarcină se recomandă
temporizarea gingivectomiei până după naştere.
 Pungi parodontale osoase (se preferă lambouri).
 pungi parodontale adânci care depăşesc linia (joncţiunea) mucogingivală.
 Contraindicaţii ale alungirii coroanelor clinice prin gingivec- tomie:
i) igienă bucală defectuoasă;
j) dinţi fără valoare strategică pentru restaurarea protetică;
k) implicarea furcaţiilor la molari şi premolari.

10. Tehnica gingivectomiei.

1. Marcarea celor mai declive porțiuni ale PP se face cu o sondă parodontală
gradată sau cu pensa CRANE-KAPLAN (se face punct hemoragic)
2. Incizia se face cu bisturiul cu lama nr. 15, bisturiu deschis extern la 45° față de
planul orizontal. Lama bisturiului se menține în contact cu suprafața dintelui și
reprezintă linia de incizie primară. În zonele aproximale linia secundară este
ușurată de unghiul ascuțit al bisturiului KIRKLAND. Acesta se poate folosi și de
la început pentru schițarea inciziei primare. Incizia secundară se poate face
independent de incizia primară, cu bisturiul GOLDMAN-FOX sau cu forfecuța
de plastie.
3. Excizia gingiei se realizează cu instrumentul KIRKLAND, cu pense anatomice și
este ușurată prin acțiunea instrumentului de detartraj în formă de „gheară”
aplicat independent.
4. Detartrajul minuțios al rădăcinilor expuse.
5. Chiuretajul rădăcinii.
6. Îndepărtarea țesuturilor de granulație: epitelial și conjunctiv (mai voluminos),
se face în toate cazurile. În cursul intervenției, îndepărtarea sângelui se face cel
mai bine prin aspirație.
7. Modelarea fină a conturului gingiei se face cu forfecuțe de plastie sau clești de
țesut; utilizarea unor pietre diamantate este posibilă, dar trebuie limitată la
situațiile când conturul gingival are o consistență fermă. Electrocauterizarea
poate fi utilizată pentru corectarea conturului gingival de la început sau după
incizia inițială. Electrocauterul nu trebuie să atingă obturații metalice, osul,
periostul sau instrumentele de consultație.
8. Toaleta plăgii se face cu ser fiziologic sau cu soluție de gluconat de
clorhexidină 0,12%.
9. Protecția plăgii se face cu cimenturi chirurgicale.

11. Instrumente şi remedii medicamentoase utilizate în chiuretajul gingival.

În chiuretajul gingival instrumentarul principal este reprezentat prin chiuretele
fine de tip GRACEY; șanțul gingival se spală cu ser fiziologic sau cu soluție de
gluconat de clorhexidină 0,12% cu ajutorul unei seringi; dacă șanțul gingival este
mic, cu pereți friabili și este riscul de dilacerare mecanică se aplică clorura de zinc
30%.

12. Gingivoplastia, indicaţii şi contraindicaţii.

Gingevoplastia este procedura ce însoţeşte gingivectomia si reprezinta o serie
de manopere de plastie prin care se urmăreşte restaurarea morfologiei
funcţionale a conturului gingival prin proceduri plastice:

- excizia papilelor cu fenomene de stază, excluse funcţional;

- modelarea marginii gingivale cu forfecuţe de plastie sau cleşti de plastie
tisulară;

- subţierea marginilor gingivale cu pietre diamantate.

Indicatii:

 Sechelele gingivale rămase după gingivostomatita ulceronecrotică.

 Fibromatoză gingivală cu îngroşarea excesivă a marginii gingivale.
 Descoperirea unor porţiuni de rădăcină în urma gingivectorniei efectuate de
necesitate în zonele vizibile, frontale.
Contraindicatii:

 Gingie subţire, friabilă, slab vascularizată, care nu se pretează la modelare

plastică.
 lnvolutii gingivale precoce, limitate la un dinte sau un de dinţi, din cauza
gradului înalt de recidivă. Aici se. aplică proceduri de chirurgie mucogingivală
prin lambouri repoziţionate lateral (ceea ce constituie, de altfel, tot o plastie)
sau prin grefe gingivale libere.