Taller Analisis Causa Raiz - Exterran Octubre 2007 PDF

METODOLOGIA
ANALISIS CAUSA RAIZ
Edwin Gutiérrez.
Luis Perdomo.
Octubre 2007
Copyright © Reliability and Risk Management

Metodología Análisis Causa Raíz
Contenido:
¾ Objetivo ¾ Plan de Solución de Problemas
¾ Introducción ¾ Realizar el Análisis Causa Raíz
¾ Confiabilidad Integral® ¾ Planteamiento del problema
¾ Conceptos Básicos ¾ Análisis Causa Efecto y

ponderación de Posibles Causas.
¾ Etapas para Implantar la
Metodología Análisis Causa Raíz ¾ Aplicación de Software
¾Conformar el Sistema de ¾ Consideraciones Generales

Gerencia
¾Justificación de acciones (Análisis
¾ Jerarquización de Problemas Costo Beneficio).

Objetivo:
Proveer a los participantes de los conocimientos

básicos para la aplicación de la herramientas Análisis
Causa Raíz.
Mostrar las diferentes etapas para la implantación de

un sistema de solución de problemas.
Determinar los beneficios de la jerarquización de los

problemas y sus posibles soluciones mediante el
análisis de riesgo.

Introducción:
El Análisis Causa Raíz es una herramienta sencilla y

estructurada que permite determinar las causas que
generan eventos no deseados. Adicionalmente permite
determinar las diferentes acciones de mitigación para evitar
la recurrencia de estos eventos. El proceso se detiene
cuando se consiguen las causas raíces del evento, o sea,
las causas que al ser resueltas evitan su recurrencia.

Confiabilidad Integral®

Confiabilidad Integral:
La dinámica de los negocios actuales exige a las industrias
producir con más bajo costo, con calidad más alta y con un mayor
nivel de confiabilidad; para poder cumplir con exigentes
requerimientos de orden técnico, económico y legal.
Adicionalmente para poder competir y permanecer vigentes en el
mercado, las empresas se ven forzadas invertir basadas en
información incompleta, incierta o difusa.
Para enfrentar estos retos, se propone un enfoque multidiciplinario al que ha

denominado Confiabilidad Integral ® que apunta hacia la reducción sistemática en
la ocurrencia de fallas o eventos no deseados en procesos de producción y en
proyectos de inversión; a través del diseño de estrategias y la selección de acciones
técnicamente factibles, económicamente rentables y presupuestáriamente viables.

Disciplinas y Metodologías de Confiabilidad:
Ejemplos de Metodologías Aplicadas

Disciplinas • Análisis de Criticidad
• Análisis de Confiabilidad, Disponibilidad y Mantenibilidad (CDM – RAM)
• Solución de Problemas usando Análisis de Causa Raíz (ACR)
• Ingeniería de Confiabilidad
• Mtto. Centrado en Confiabilidad (MCC): Asset Policies and Healthcare Program
• Análisis Probabilístico de
(APHP)
Riesgo
• Inspección Basada en Riesgo (IBR)
• Gerencia de la Incertidumbre • Integridad Mecánica (IM)
• Probabilidad y Estadística • Evaluación de Riesgo de Corrosión (CRA)
Descriptiva • Análisis SIL/SIS (Nivel de Integridad de los sistemas instrumentados de seguridad)
• Confiabilidad Humana • Gerencia Estratégica y Excelencia Operativa (Costo – Calidad)
• Gerencia de Activos • Análisis Económico del Ciclo de Vida (AECV y LCC)
• Optimización Costo Riesgo (OCR)
• Análisis Cuantitativo de Riesgo (QRA)
• Análisis de Riesgo y Frontera de Eficiencia de Proyectos de Inversión

Etapas para la Implantación de la Confiabilidad Integral®:

Diagnóstico
• Análisis de Criticidad
Rediseño del • Análisis de CDM (RAM)
Mantenimiento de Optimización de los
Instalaciones (Adecuación Modelos de Decisión
al entorno operacional) (Gerencia de Portafolios
• MCC – APHP de Inversiones y
• IBR Oportunidades)
• ACR
C
A
P Concientización P
E A
R C
Optimización del I I
Mantenimiento de C
I Confiabilidad Humana T Integración de Modelos de
A
Instalaciones A C Confiabilidad.
S
• OCR Frecuencias I
O
Procesos - Instalaciones
• OCR Inventarios Entendimiento N
Optimización del Costo

del Ciclo de Vida de Confiabilidad desde el
Activos y Procesos Diseño y Optimización
• LCC de Inversiones
• Vida Remanente
CONFIABILIDAD INTEGRAL
GERENCIA DE ACTIVOS
OBJETIVOS FUNDAMENTALES DEL NEGOCIO

Conceptos Básicos

Conceptos Básicos:
• Falla:
Terminación de la capacidad de un ítem para desempeñar una
función requerida (ISO 14224).
• Falla Funcional:
Estado en el que un activo físico o sistema no se encuentra
disponible para ejercer una función específica a un nivel de
operabilidad deseado. (SAE–JA1012)
• Modo de falla:
Efecto por el cual una falla es observada en un ítem fallado
(ISO 14224).
Un evento único, que causa una falla funcional (SAE–JA1011)
Conceptos Básicos:
• Causa de Falla (Causa Raíz):

Circunstancias asociadas con el diseño, manufactura,
instalación, uso y mantenimiento, las cuales hayan conducido a
una falla (ISO 14224).

Conceptos Básicos:
Modos de Falla - Ejemplos
Evento: Falla Bomba

Modos de Falla:
Bomba trabada, Altas Vibraciones, Fuga por Sellos Mecánicos,
No Arranca, Sobrecalentamiento de Rodamientos, etc.
Evento: Falla Laptop

Modos de Falla:
No arranca, No muestra nada en la pantalla, Se para
repentinamente, Se partió una bisagra, etc.
Nota: Para información sobre modos de Falla de los equipos de la industria

petrolera, deberá consultar la norma ISO/DIS 14224.
Conceptos Básicos:
Modo de Falla - Ejercicio
Evento: Falla Turbo Compresor
Modos de Falla:
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Conceptos Básicos:
Evento: Falla Tubería
Modos de Falla:
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Conceptos Básicos:
Evento: Falla Bomba Contra Incendio
Modos de Falla:
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Conceptos Básicos:
Relación Función - Modo de Falla
FUNCIÓN FALLA FUNCIONAL MODO DE FALLA
Un estado en el que un activo físico o sistema

Lo que el dueño o usuario desea que realice no se encuentra disponible para Efecto por el cual una falla es
un activo físico o sistema. ejercer una función específica a un nivel de observada en un ítem fallado
desempeño deseado.
Ejercicio - Tubería
FUNCIÓN FALLA FUNCIONAL MODO DE FALLA
Transportar Fluido No Transporta Taponamiento tubería

Un ACR analiza los Modos de Falla

de un Evento no Deseado o
Problema…….
Cada Modo de Falla es un problema

que deberá analizarse y dársele
solución (si la solución es rentable)

Conceptos Básicos:
Tipos de falla o problema
Fallas en componentes/equipos/sistemas
Desviaciones operacionales/pérdida de eficiencia
Problemas administrativos/médicos/otros
Efectos en la Seguridad Higiene y Ambiente.
Tipos de falla según su frecuencia
Fallas/eventos aislados de alto impacto

(Donde se tiende a poner mayor atención)
Fallas crónicas o recurrentes
(Por donde normalmente se destruye mas valor)
Eventos de alto
impacto
Impacto (USD)
Fallas
crónicas
Meses
1. Las fallas crónicas tienen un impacto acumulado similar a las fallas de alto impacto, solo
que no nos damos cuenta porque las presupuestamos anualmente
2. Los eventos de alto impacto son causados por las mismas causas raíces que producen las
fallas crónicas. Al reducir las causas de estas fallas crónicas, se reducirá la probabilidad de
un evento mayor
1 Evento
Catastrófico
10 Incidentes menores
Causantes de
6.500 órdenes de
trabajo por año
Cada 20.000 defectos

en un sistema crean
Plant Maintenance Magazines
Mientras crezcan los defectos... crece la probabilidad de un evento mayor

Dentro del enfoque de Confiabilidad, el

mayor interés recaerá sobre las fallas
crónicas o recurrentes, a los cuales
llamaremos en forma general
“Problemas”

Etapas para implementar

Análisis Causa Raíz

Etapas para implementar el Análisis Causa Raíz.

Conformar el Sistema de
Gerencia
(Equipo Guía, ENT´s,
Etapa
Roles, cronogramas, 1
Seguimiento análisis y solución)
Justificar las Acciones

Jerarquizar los Problemas
Etapa Etapa mediante un Análisis
(por Área/Región 5
2 Costo-Riesgo (uso del
y a Nivel Corporativo)
Valor Presente Neto: VPN)
OPTIMIZAR
Generar Plan de Solución

de Problemas (pasos para Etapa
la solución de problemas,
Etapa
responsables y fechas) 3 4
Realizar el Análisis Causa Raíz

(Definir el problema y conseguir
causas raíces Físicas, Humanas
y Latentes)
Gerencia
Equipo Guía, ENT´s, Facilitador, cronogramas, Seguimiento de análisis
y solución)


Gerencia
Etapa
OPTIMIZAR

Sistema de Gerencia:
OBJETIVO GENERAL:
• Garantizar la sostenibilidad del proceso de Solución de

Problemas.
• Implantar una cultura de rendición de cuentas en todos
los niveles de la empresa
• Incrementar el nivel de entendimiento y conciencia en
los diferentes niveles de la empresa acerca del Plan de
Solución de Problemas.

Sistema de Gerencia:
Fallas/
Publica
impactos
Áreas Comunica
Operacionales Jerarquizan
Facilitador Equipo Guía
problemas
Dirección
Estratégica
Equipos Naturales
Capacita de Trabajo (ENT´s)
Análisis según
Plan de Solución de
Problemas
Implementa
Retroalimenta
Acciones de Solución
Monitorea
Indicadores Gestión

Equipos Naturales de Trabajo (ENT’s):

Integrantes:
Los Equipos Naturales de Trabajo, estarán conformados por trabajadores

con ámbito o competencia sobre los problemas. Deberá ser
multidisciplinario.
LIDER DEL ACR
FACILITADOR SECRETARIO
ENT n
ANALISTAS
ENT 2 Mantenimiento
ENT 1 Operaciones
Otros (debe incluir personal
base)
ASESOR DE LA INTEGRANTES
METODOLOGÍA ESPECIALES
Expertos en áreas
específicas, Fabricante
Roles y Responsabilidades de los miembros del ENT:

FACILITADOR: Facilita el proceso de solución de problemas y funge de
enlace entre el equipo guía y los ENT’s:
9Conocer la metodología de ACR

9Coordina la recolección de información de fallas, impactos y jerarquización de
problemas con las áreas operacionales.
9Nombrar al Líder del ENT del Proyecto a desarrollar.
9Junto con el Líder y el asesor de la metodología de ACR del ENT, diseña plan
de trabajo del ENT.
9Proveer a los ENT los medios necesarios para el desarrollo de las reuniones de
trabajo.
9Apoyar a los ENT en la solución de problemas.
9Reorientar el programa de actividades en caso de desviaciones.
9Coordinar las reuniones de seguimiento de los ENT´s con el Equipo Guía para
mostrar avances en la solución de problemas y propuestas de mejora.
9Informar sobre los avances del programa a todo el personal.

LIDER: Responsable por la culminación del análisis y solución del
problema
9Conocer la metodología de ACR

9Diseñar, en conjunto con el Facilitador y el Asesor, el plan de análisis y solución de
los problemas
9Llevar el control y seguimiento del programa de actividades del ENT del Proyecto
a desarrollar.
9Convocar a los integrantes del ENT a las reuniones.
9Conducir las reuniones de trabajo.
9Establecer arreglos y compromisos con los miembros de los ENT.
9Documentar y publicar los informes de los resultados obtenidos por los ENT.
9Dar seguimiento a los acuerdos y compromisos generados por los ENT.
9Motivar y comprometer al personal.
9Informar a los ENT, los lineamientos emitidos por el Equipo Guía.
9Podría cumplir el Rol de Asesor en la metodología de ACR

SECRETARIO: apoyo al Líder en el proceso
9Formular y enviar la convocatoria con la agenda de cada reunión a los integrantes

de los ENT.
9Elaborar la minuta de acuerdos establecidos y compromisos contraídos en las
sesiones que se celebren, dar seguimiento y vigilar su cumplimiento.
9Difundir los resultados relevantes con el acuerdo previo con el Equipo Guía.
9Recopilar, analizar, tramitar y/o archivar la documentación que se genere como
resultado de las actividades de los ENT.
9Integrar el programa de actividades de los ENT para conocimiento del Facilitador.
9Coordinar la distribución oportuna de los materiales de información requeridos por
los ENT para su participación en las sesiones.


ASESOR DE LA METODOLOGÍA DE ACR: responsable para la correcta
aplicación de la metodología.
9Es el experto en la metodología de ACR

9Apoya al Líder en la elaboración del plan de análisis y solución de los problemas.
9Conduce el análisis, para lo cual asegurará el uso adecuado de la metodología.
9Será responsable por la calidad técnica de los resultados del análisis.


ANALISTAS: aportan análisis y acciones de solución
9Participar activamente en los análisis de los problemas, analizando las causas,

planteando hipótesis y apoyando su validación.
9Aportar y analizar información sobre: parámetros operacionales, proceso,
impactos y consecuencias del sistema/equipo, estadísticas de fallas y reparación de
equipos e instalaciones, costos de mantenimiento u otras.
9Plantear recomendaciones y/o acciones que permitan mitigar la ocurrencia de los
problemas analizados o mitigar sus consecuencias.
9Evaluar las soluciones planteadas para seleccionar entre las alternativas que
resulten más convenientes para el negocio.
9Cumplir las acciones salidas del ACR para la solución de los problemas.
9Aportar la información necesaria para la integración de los informes y documentos.
9Sugerir los cambios que consideren convenientes sobre la aplicación de la
metodología.


EQUIPO GUÍA: Responsable del proceso de solución de problemas
9Establecer Dirección Estratégica (Jerarquización problemas recurrentes,

indicadores y metas)
9Responsable de la ejecución del Plan de Solución de Problemas
9Seguimiento de metas y resultados.
9Suministrar los recursos necesarios para la ejecución del Plan.
9Decisiones finales en cuanto a:
Asignación de recursos
Resolución de problemas
Ajustes del alcance del Plan
9Comunicar las nuevas prioridades.
9Designar al Facilitador
9Promover el mensaje de alta prioridad de la estrategia y reforzar si es necesario.


SECRETARIO DEL EQUIPO GUÍA: Apoyo al Equipo Guía en el proceso
9Enviar las invitaciones a las reuniones.

9Elaborar y comunicar las agendas.
9Convocar a los ENT´s y Facilitador a las reuniones de rendición de cuentas.
9Documentar y publicar las minutas de reunión.
9Asegurarse de que todos los miembros reciban copia de las minutas.
9Controlar el tiempo de las reuniones.
9Hacer seguimiento de las acciones pendientes.

Jerarquización de Problemas
(por Área/Región y a Nivel Corporativo)

Etapas para implementar el Análisis Causa Raíz:

Gerencia
Etapa

(por Área/Región
Etapa
y a Nivel Corporativo) 2
OPTIMIZAR

Riesgo:
Incertidumbre Riesgo
El riesgo es un término de naturaleza probabilística, que se define como “egresos o pérdidas

probables consecuencia de la probable ocurrencia de un evento no deseado o falla”.
Matemáticamente el riego asociado a una decisión o evento viene dado por
R(t) = p(t) x c(t)

R(t): Riesgo, p(t): Probabilidad, C(t): Consecuencias
El Riesgo es el impacto
esperado …
... el Riesgo es siempre una

proyección ...

Jerarquización de los Problemas:

Los problemas deberán ser jerarquizados según su impacto en:
• Seguridad
• Población
• Ambiente
• Producción y Daños a las Instalaciones
IMPACTO (CUANTIFICABLE) ECONÓMICO ESPERADO (USD/AÑO)
ES REPRESENTADO POR EL RIESGO
Riesgo = Frecuencia de Falla x Consecuencia
Riesgo Total = ∑ Riesgos

Jerarquización de los Problemas:
Para realizar la Jerarquización de los Problemas se

requiere la siguiente información:
9 Producción diferida asociada a eventos

9 Datos de frecuencia de fallas
9 Impacto en seguridad y ambiente
9 Costos de mantenimiento correctivo

Jerarquización de los Problemas – Ejemplo:

• Las válvulas de admisión y descarga de un grupo de compresores
reciprocantes sufren rotura, lo cual resulta en el disparo de estas
máquinas. Se tarda 40 minutos en colocar el compresor de relevo. Se
producen un total de 144 fallas/año. Cada falla produce los siguientes
impactos:
Producción de cada compresor: 5 MMPCD, Valorización: 6,500

USD/MMPC
Mantenimiento: 180 USD mano de obra
Materiales: 120 USD.
• Impacto en Producción:
40 min. x 5 MMPC/D x 6,500 USD/MMPC x 1 Hr./60 min. x 1 D/24 Hr.
= 902.77 USD
Riesgo = 144 fallas/año x (903 + 180 + 120) USD = 173,232 USD/año +

Afectación al ambiente por quema de gas y potencialidad de accidentes por
alta intervención de mano de obra por fallas.
Nota: cuando no se disponga de valores precisos deberán utilizarse rangos. Ejemplo: fallas entre 100 y
150 al año, se tardan entre 35 y 50 min. en colocar compresor de relevo, etc. Como resultado se obtendrá
un rango (optimista-pesimista) del Riesgo
Jerarquización de los Problemas – Ejercicio:
Estime el Riesgo asociado a la Baja Confiabilidad de este sistema
Fallas Recurrentes Sistema de Gas y Fuego (G&F) de Compresores
Se esperan a futuro 10 fallas/año del sistema con consecuencias solo en costos de

mantenimiento de 10.000 USD/falla.
Adicionalmente, luego de aplicada la metodología de Árbol de Falla, se encontró

que la probabilidad de tener un evento catastrófico durante la indisponibilidad del
sistema de G&F es de 2,7 x 10-4, con consecuencias de 1.400.000.000 USD
(pérdida parcial de la instalación + pérdida de producción asociada). Dibuje el
esquema de estimación del Riesgo Total y calcúlelo.



Elabore una lista de los 3-5 problemas mas importantes de su sitio de trabajo y
realice una estimación preliminar del Riesgo asociado.

Generar Plan de Soluciones

de Problemas


Gerencia
Etapa

(por Área/Región
Etapa
OPTIMIZAR

de Problemas (pasos para
Etapa
responsables y fechas) 3

Plan de Solución de Problemas:
Representa el Plan contentivo de todas las fases del proceso de

Solución de Problemas de la localidad y a nivel corporativo:
• Capacitación en la metodología
• Conformación de los equipos de trabajo
• Jerarquización de los problemas
• Análisis de los problemas
• Selección y Justificación de soluciones
• Seguimiento implantación de soluciones
• Otros

Plan de Solución de Problemas:

Establecer un Plan de Solución de Problemas Propio:


Planteamiento el problema y conseguir causas raíces Físicas, Humanas y Latentes


Gerencia
Etapa

(por Área/Región
Etapa
OPTIMIZAR

Etapa

y Latentes)
Planteamiento del Problema

Un problema bien planteado … es un problema mitad resuelto

Planteamiento del Problema:

Enunciado del Problema (Primer Paso para el Planteamiento del
Problema)
El problema es lo que causa la pérdida, es el dolor.

No debe hacerse referencia a la posible causa.
Ejemplos:
“Fallas Recurrentes Bombas P-1002” y no

“Problemas de Cavitación Bombas P-1002”
“Fallas de Separación Tambor” y no
“Formación de Espuma en Tambor”
“No me alcanza el dinero” y no “Gano poco
dinero”

Planteamiento del Problema:

Cuál es el problema:
Enunciado del Problema
Historia del Problema:

Fecha inicio operación (y estado de fallas):
Fechas relevantes y motivo:
Fecha inicio u ocurrencia del problema: (guardia de noche, luego de un mantenimiento, luego del arranque,
después de una modificación del sistema). O desde cuándo se incrementaron las fallas. Deberá buscarse
alguna relación del problema con la hora / fecha de ocurrencia.
Es importante plantear la secuencia de eventos en el tiempo
Dónde ocurre u ocurrió (y dónde no):

Sitio específico (en una plataforma muy lejana; justo al lado de un equipo con altas vibraciones; en el
rodamiento lado acople). Debe buscarse alguna relación del problema con la localidad de ocurrencia, la cual
es referida a la ubicación geográfica (equipo o sistema dentro de otro sistema) y/o a la ubicación de un
componente dentro de un equipo. Deben indicarse otros equipos, sistemas o componentes donde no ocurre
el problema.
Impacto estimado: (importante llevar a USD/año)

Seguridad:
Ambiente:
Producción:
Costo de mantenimiento:
Frecuencia:
Planteamiento del Problema – Ejemplo:

Fallas Recurrentes Bombas P-5113 A/B

Fecha inicio operación: 1998, sin problemas
Fechas relevantes y motivo: 2002: falla la P-5113 A. Es reparada en el taller. Desde ese momento
las fallas se han vuelto recurrentes.
Fecha inicio u ocurrencia del problema: A partir de 2002 para la A y del 2003 para la B. Ambas
luego de haber sido llevadas al taller por primera vez.

Solo en este tipo de bombas. No ocurre en el resto de las bombas en servicios similares (distinto
tipo).
Impacto estimado:
Seguridad: Existe potencialidad de fugas por fallas recurrentes de las bombas
Ambiente: Si, fugas continuas de gases tóxicos por falla de sellos mecánicos
Producción: Riesgo: 50,000 USD/año
Costo de mantenimiento: 180,000 USD/año
Frecuencia: 12 fallas/año entre las dos bombas
Análisis Causa Efecto y

Ponderación de Posibles Causas

Análisis Causa – Efecto:
Es una herramienta usada en la metodología Análisis

Causa Raíz para ordenar gráficamente el análisis de
manera secuencial, desde el evento o problema y a través
de los diferentes modos de falla, encontrando la relación
de causas y efectos hasta llegar a las causas raíces del
evento o problema.

Fundamentos del Análisis Causa Efecto:

TAPONAMIENTO PREMATURO DE
9 Causas y efectos son la misma INYECTORES
cosa. Efecto
Causado por
9 El punto de inicio dependerá de EXCESIVOS SEDIMENTOS EN
GAS COMB.(causa)
la perspectiva del análisis.
Efecto
Causado por
9 Cada efecto puede tener una o
varias causas (formación raíz FILTRADO DEFICIENTE (causa)
del árbol). Efecto
Causado por
9 La cadena interminable de EXCESIVOS TIEMPO DE FILTROS DE TIPO

causas y efectos debe REEMPLAZO (causa) INADECUADO (causa)
detenerse cuando la solución a Efecto Efecto
una causa se escape del Causado por
alcance de la gerencia.
FALTA MANTENIMIENTO (Causa)
Efecto
9 Se dan pasos pequeños. Causado por
FALTA PLAN DE MANTENIMIENTO (Causa)
Efecto

Análisis Causa – Efecto Ejercicio:
Elabore el diagrama Causa – Efecto que corresponde a los siguientes recuadros.

Incluya un recuadro al inicio y uno o más al final.
FATIGA
ALTAS
VIBRACIONES FALLAS
RODAMIENTOS
DESALINEACIÓN
INCUMPLIMIENTO DE
PRACTICAS
ADECUADAS DE
MANTTO.
NO SE VERIFICA
ALINEACION EN
CALIENTE
FALLAS RECURRENTES BOMBAS P-5115

Análisis Causa – Efecto Ejercicio:
FALLAS RECURRENTES BOMBAS P-5115

Árbol Lógico de Falla:
Problema (Enunciado)
Cómo se manifiesta?
Modos de Falla (hechos)
Posibles Causas Posibles causas?
(Troubleshooting)
Al validarlas de
Posibles causas?
convierten en hechos
Causas Físicas Intermedias

{ %
Posibles causas?
Posibles causas?
Causas Raíces Físicas

Posibles causas?
Causas Raíces Humanas
Causas Raíces Latentes

{ Por qué ocurre?
Definiciones de Causas Raíces:
9 Causa Raíz Física: Es la causa tangible que origina directamente la falla. Su

solución resuelve la situación de falla.
9 Causa Raíz Humana: Identifica las acciones humanas que producen la causa
raíz física.
9 Causa Raíz Latente (Organizacional): Representan la manifestación no

tangible de los procesos organizacionales que explican la ocurrencia de las
causas raíces humanas. Solo su erradicación garantizará que la falla no se
repita en el equipo/sistema estudiado o en uno similar. Se deberá bajar en la
cadena de causas y efectos hasta llegar a causas donde pueda tomarse una
acción concreta.

Ejemplos de Causas Raíces

EROSIÓN EXCESIVA
MATERIAL
Causa Raíz Física: EMPAQUETADURA
INADECUADO
USO MATERIAL
Causa Raíz Humana: INADECUADO DE LA
EMPAQUETADURA
NO SE DISPONE EN
INVENTARIO
SUB ESTIMADO ACCIÓN

INVENTARIO
Causa Raíz Latente: ÓPTIMO PARTICULAR
NO EXISTE
POLÍTICA DE ACCIÓN
ACTUALIZACIÓN DE
ORGANIZACIONAL
INVENTARIOS
Construcción de Diagrama Causa Efecto y Ponderación

de los Modos de Falla:
Para construir el diagrama Causa – Efecto se dibuja inicialmente una caja
superior en la que se debe escribir el enunciado del problema o evento de falla
y posteriormente, los modos de fallas del problema u observaciones.
Evento: Fallas Bombas

de Condensado
Modos de Falla: 56,7% 43,3%

Fallas de Sellos Fallas de
Mecánicos Rodamientos
56,7% 43,3%
Datos para estimación pesos:
18 fallas/año de SM x 4.000 USD/falla = 72.000 USD/año
22 fallas/año de Rodam. x 2.500 USD/falla = 55.000 USD/año
Impacto Total: 127.000 USD/año
Peso Fallas SM: 72 / 127 = 56.7%. Peso Fallas Rodam: 55 / 127 = 43,3%
Modos de Falla Independiente:
Fallas Recurrentes Riesgo total = 934.000

Compresores USD/año + afect. ambiente
84% 16%
Altas Alta
Vibraciones Temperatura
Encabinado
R1= 4 f/año x 196.000 USD/f = R2= 2 f/año x 75.000 USD/f =

784.000 USD/año + afect. 150.000 USD/año + afect.
ambiente ambiente
» X1 = 784/934 =84% » X2 = 150/934 = 16%

Modos de Falla Dependientes:
Quema de Gas por Riesgo = 10 Eventos/año

X 20.000 USD/Evento =
Fallas de
200.000 USD/año + afectación
Compresores al ambiente
X1 % X2 %
Fallas Indisponibilidad
Recurrentes Equipos
Compresores de Respaldo
En equipos con respaldo,

X1 % = % del Riesgo Total causado por Fallas Recurrentes por cada “falla de
Compresores = 50% compresores”, habrá
quema de gas por
X2 % = % del Riesgo Total causado por Indisponibilidad “indisponibilidad de equipo
Equipos de Respaldo = 50% de respaldo”

Ponderación de los Modos de Falla:
Quema de Gas por

Fallas de
Compresores
50% 50%
Recurrentes Equipos
50% 50%
15,8% 84,2%
2 Eventos/año x 8 Eventos/ año x
6 hrs. (prom.) 8 hrs. (prom.)
Pesos asignados
reparación = 12 reparación = 64 Baja Presión por frecuencia de
Altas Vibraciones
hrs./año
X3= 12/ (12+64)
hrs./año
X4 = 84,2%
Aceite Lubricante fallas ajustada
= 15,8% (esperada)
15,8% x 50% = 7,9% 84,2% x 50% = 42,1%

Hipótesis:
9Podemos definir la hipótesis como un intento de explicación o una

respuesta "provisional" a un fenómeno.
9Su función consiste en delimitar el problema que se va a investigar

según algunos elementos tales como el tiempo, el lugar, las
características de los sujetos, etc.
9En el análisis Causa Raíz la hipótesis son las posibles causas de los
modos de falla.

Desarrollo de las Posibles Causas (Hipótesis):

Quema de Gas por
Fallas de
Compresores
50% 50%
Recurrentes Equipos
50% 50%
15,8% 84,2%
Baja Presión
Altas Vibraciones
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
Falla Filtros de Válvula de Alivio Válvula de Succión

Instrumentación Aceite Obstruidos desajustada control Bomba
mal ajustada Tapada
Posibles causas (Hipótesis) de “Baja Presión de Aceite Lubricante”
9 Falla de la Instrumentación 9 Ajuste inadecuado válvula de control

9 Bajo nivel aceite en el tanque 9 Obstrucción tubería succión bomba
9 Obstrucción Filtros Aceite 9 Fugas de Aceite
9 Ajuste inadecuado válvula de alivio 9 Bomba auxiliar no funciona
Validación de las Hipótesis: es la fase mas crítica del

ACR:
Para la validación deberán ser utilizadas distintas técnicas según sea el
caso. Entre éstas puede citarse las siguientes:
9 Pruebas de campo
9 Verificación de tendencias
9 Análisis de Laboratorio
9 Análisis de Falla por expertos
9 Cualquier otra forma de verificación de hipótesis
Si se avanza sobre hipótesis no validadas adecuadamente, se llegarán a

causas raíces inexistentes ……. Si rechazamos una hipótesis por un método
no adecuado, podríamos estar ocultando las verdaderas causas de un
problema.

Desarrollo y Ponderación de las Hipótesis:
Quema de Gas por

Fallas de
Compresores
50% 50%
Recurrentes Equipos
50% 50%
15,8% 84,2%
Baja Presión
Altas Vibraciones
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
70% 30%
29,5% 12,6% mal ajustada Tapada

Validación de las Hipótesis:
Hipótesis Validación
9 Verificación de la Instrumentación NA
9 Verificación nivel aceite NA
9 Inspección Filtros Aceite MUY SUCIOS (70%) *
9 Prueba de ajuste válvula de alivio AJUSTE INADECUADO (30%) *
9 Verificación ajuste válvula de control NA
9 Inspección tubería succión bomba NA
9 Verificación de Fugas de Aceite NA
9 Verificación operación bomba auxiliar NA
*Peso de la causa si no es resuelta NA: No Aplica

Desarrollo y Ponderación de las Posibles Causas:
Quema de Gas por

Fallas de
Compresores
50% 50%
Recurrentes Equipos
50% 50%
15,8% 84,2%
Baja Presión
Altas Vibraciones
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
70% 30%
Válvula de Alivio
Exceso Exceso
mal calibrada
sólidos Tiempo oper.


Quema de Gas por
Fallas de
Compresores
50% 50%
Recurrentes Equipos
50% 50%
15,8% 84,2%
Baja Presión
Altas Vibraciones
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
70% 30%
Válvula de Alivio
Exceso Exceso
sólidos Tiempo oper.
mal calibrada.
90% 10%
100% Daños Internos Desconocimiento
Falta Mantto. Válvulas de Alivio Calibración
Preventivo 11,3% 1,3%
100%
29,5%
Falta Mantto.
Preventivo
11,3%

50%
Indisponibilidad
Equipos
Pesos
de Respaldo asignados
50%
50% por data de
50%
fallas
Fuga Gas Falla
ajustada
Compresor Instrumentación
25% 25% 25% Pesos
90% 10% asignados
Tipo Sellos Altas por la opinión
CRF Inadecuados Vibraciones de expertos
22,5% 2,5%
Selección
CRH
Inadecuada Regularmente, las partes
superiores del diagrama se asignan
Falta por data de falla ajustada y las
Conocimiento
CRL normativa inferiores por la opinión de expertos
Sellos Mecánicos
22,5%
Resultados del ACR Quema de Gas por Fallas de

Compresores:
9 29,5% del problema es causado por filtros de aceite obstruidos por falta de
mantenimiento preventivo
9 22,5% del problema es causado por tipo de sellos mecánicos del
compresor inadecuados por falta de conocimiento de normativa de sellos
mecánicos.
9 12,6% del problema es causado por válvula de alivio desajustada por falta
de mantenimiento preventivo (11,3%) y desconocimiento calibración
válvulas (1,3%).
9 25% Fallas Instrumentación y 10,4% (7,9 + 2,5) Altas vibraciones falta por
analizar
Fíjese que todas las causas analizadas y por analizar suman 100%.
Fíjese también que de lo analizado hasta aquí, la falta de mantenimiento
preventivo (en los aspectos vistos) acumula 40,8% (29,5 + 11,3)

Aplicación de Software

Definición, Descripción del Problema, Impactos, etc.:

Desarrollo de Causas-Efectos:

Evaluación Costo-Riesgo de Alternativas de Solución:

Reporte Final:

Consideraciones Generales para

realizar el Análisis Causa Raíz

Requerimientos de Información:
Para realizar el Análisis Causa Raíz se requiere la siguiente

información:
9DFP´s y DTI´s
9Dibujos del equipo
9Manuales de equipos
9Manuales de operación
9Condiciones operacionales / tendencias
9Planes de Mantenimiento
9Estudios previos, fotos, análisis metalográficos, análisis
de laboratorio, entre otros.

Método Delphi para Estimación de Pesos:
Método utilizado con mucho éxito para elicitar (extraer) la opinión

de expertos.
9Grupo de expertos realiza una votación individual.

9La votación se expone al resto del grupo para que sirva
como retroalimentación a las opiniones individuales.
9Luego se realiza una o varias iteraciones, donde los
participantes son informados sobre las razones particulares
de las votaciones
9Las votaciones convergen a un punto de consenso.

Qué tanto avanzar en un ACR:
9 Problemas sencillos: 80-100%
9 Problemas de mediana complejidad: 50-100%
9 Problemas complejos: > 50%
9 Por lo general, una vez alcanzado un “avance crítico” del ACR y se

tomen acciones sobre las causas encontradas, el resto del
problema no analizado tenderá a solucionarse. Esto ocurrirá en la
medida que las causas solucionadas sean comunes a aquellas no
analizadas.

Requisitos para la Ponderación:
9 Deberá formarse un Equipo Natural de Trabajo (ENT) multidisciplinario

para el análisis.
9 Conseguir la data disponible de fallas.
9 Donde no exista data, deberá recurrirse a la metodología de “Opinión de

Expertos” según método Delphi o similar.
9 Los pesos deberán conseguirse en un período razonable de tiempo.

Secuencias del Análisis:
“Capturar” la mayor cantidad de pesos posibles
1. Modo de Falla de mayor peso

2. Luego su causa de mayor peso
3. Así sucesivamente hasta encontrar las causas raíces o hasta que
los pesos de las causas sean muy bajos (p.e. menor a 2-5%), lo
que motivará a proseguir el análisis en otro ramal.

Agrupamiento de Causas Comunes:
En los casos complejos suelen conseguirse causas con muy

bajo peso (0.5-2%), lo que motivará a agrupar causas por
categorías:
1. Mantenimiento inadecuado
2. Operación inadecuada
3. Diseño inadecuado
Resultado: “El 33,6% del problema es causado por prácticas inadecuadas

de operación del equipo, en los aspectos señalados el presente informe”
Este resultado supone que el resto de las prácticas son adecuadas y que
las desviaciones encontradas son las responsables de la ocurrencia de las
fallas.

Causa con peso 0%:
Se asigna 0% en los siguientes casos:
1. Cuando se consigue una causa ya resuelta física y

organizacionalmente: Sólo interesarán las causas remanentes.
2. Cuando la causa no puede ser resuelta (natural, normativa, legal,

entre otros).

Justificar las Acciones mediante

un Análisis Costo-Beneficio
Uso del Valor Presente Neto: VPN. Conocer cuánto se gana por lo que se gasta
para solucionar las causas raíces


Gerencia
Etapa
Justificar las Acciones

Etapa Etapa mediante un Análisis
(por Área/Región 5
2 Costo-Riesgo (uso del
y a Nivel Corporativo)
Valor Presente Neto: VPN)
OPTIMIZAR

Etapa

y Latentes)
Valor Presente Neto:

Consiste en saber cuánto se va a obtener de un proyecto,
si se pudiese hacer en el presente todos los ingresos y
egresos de forma instantánea.
Se conoce como el proceso de calcular los: FLUJOS DE
CAJA LIBRE, DESCONTADOS EN EL TIEMPO.
Tasa Interna de Retorno:

Es la máxima tasa que es posible pagar por el
financiamiento de un proyecto, ya que devolviendo un
préstamo con esa tasa, con los ingresos generados, el
proyecto no daría ganancia ni pérdida.

Valuación de Flujos de Caja:
En general, el VPN consiste en traer todos los flujos de caja del

futuro, al presente y existen dos factores en la fórmula:
– Flujo de Caja: Combinación de Ingresos (entradas) y Egresos (salidas) que

ocurren de manera puntual.
– Tasa de Descuento (r) : Mide el cambio del valor del dinero en el tiempo.
C1 C2 Cn
n
FC i
∑
VPN = C0 + --------- + ------- +…+ -------- =
(1+r) (1+r)2 (1+r)n
i = 0 (1 + r )
i
C0: inversión inicial

C1, …Cn: flujo neto año n
Si Ci es negativo, se trata de una inversión, gasto, o costo.

Si Ci es positivo, se trata de un ingreso u otro similar.

Flujo de Caja Esperado de una Mejora (Solución a

una Causa Raíz):
$ 30
20
10
FLUJO DE 0
CAJA -10 1 2 3 AÑO
-20
-30
-40
-50
-60
-70

Planteamiento de Flujo de Caja Esperado para un ACR:
$ 30
20
10
FLUJO DE 0
-10 1 2 3 AÑO
CAJA
-20 Ahorro esperado anual según % de la
-30 Causa Raíz que se espera solucionar
-40
-50 Inversión inicial para resolver una
-60 Causa Raíz
-70

Planteamiento de Flujo de Caja Esperado para un

ACR – Ejemplo:
• Problema: Quema de Gas por Fallas de Compresores

• Impacto: 200.000 USD/año.
• Casa Raíz a Resolver: Tipo Sellos Inadecuados
• Peso de esta Causa Raíz: 26,6% (200.000 x 0,266 = 53.200 USD/año)
• Solución: Reemplazar Sellos por nuevo diseño: 70.000 USD.
• Tasa de descuento: 10%
$ 60
40 C1 C2 Cn
20 VPN = - Co + --------- + ------- +…+ -------- =
(1+r) (1+r)2 (1+r)n
0
-20 1 2 3 AÑO
= -70.000 + 53.200/(1+0,1) + 53.200/(1+0,1)2 +
-40 53.200/(1+0,1)3
-60 = 62.300 USD
-80
Ejercicio: Realizar en equipos los ACR de problemas

propios:
1. Jerarquización de problemas
2. Planteamiento del Problema
3. Diagrama Causa Efecto
4. Identificar causas raíces con sus pesos
5. Seleccionar soluciones a cada causa (Física y Organizacional)
6. Justificar Soluciones

1. Jerarquización de Problemas Propios
Elabore una lista de los 3-5 problemas mas importantes de su sitio de trabajo y
realice una estimación preliminar del Riesgo asociado

2. Planteamiento del Problema
Impacto estimado: (importante llevar a USD/año)

Seguridad:
Ambiente:
Producción:
Costo de mantenimiento:
Frecuencia:


5. Identificar causas raíces con sus pesos

6. Seleccionar soluciones a cada causa (Física y Organizacional)

7. Justificar Soluciones

Caso de Aplicación








Referencias
1. Bradley T. and O’Connor B. Root Cause Analysis Overview. NASA,
2003.
2. Buys J. R. and Clark J. L. Events and Causal Factors Analysis.

Technical Research and Analysis Center, SCIENTECH, Inc. SCIE-
DOE-01-TRAC-14-95. 1995.
3. DOE–NE–STD–1004–92. Root Cause Analysis – Guidance

Document. U. S. Department of Energy, 1992.
4. Gano D. Apollo Root Cause Analysis – A New Way of Thinking.

Chapter One. Apollo Associated Services LTD. 1999.
5. ISO/DIS 14224. Petroleum and natural gas industries – Collection and

exchange of reliability and maintenance data for equipment.
International Organization for Standardization, 2005.
6. Latino R. and Latino K. Root Cause Analysis, Improving Performance

for Bottom-Line Results. Second edition. CRC Press LLC. 2002.
Referencias
7. Reliability and Risk Management. Análisis Causa Raíz: Guía de

Implantación. 2004.
8. WS Atkins Consultants Ltd. Root Causes Analysis: Literature Review.

Contract Research Report 325/2001. HSE Books. 2001.
9. Woodhouse, J. “Managing Industrial Risk”. First Edition. Chapman &

Hall. London. 1993.
10. Woodhouse Partnership Ltd. Curso “Evaluación Costo Beneficio.

Introducción a los Conceptos”. 1997.
11. Yañez, Gómez de la Vega y Valbuena. “Ingeniería de Confiabilidad y

Análisis Probabilístico de Riesgo”. 2003.

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¾ Confiabilidad Integral® ¾ Planteamiento del problema

¾ Conceptos Básicos ¾ Análisis Causa Efecto y

¾Conformar el Sistema de ¾ Consideraciones Generales

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Proveer a los participantes de los conocimientos

Mostrar las diferentes etapas para la implantación de

Determinar los beneficios de la jerarquización de los

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Mientras crezcan los defectos... crece la probabilidad de un evento mayor

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