Prurit des hémodialyses chroniques.
Etude de 134 cas marocains
H. Benchikhi1, L. Moussaid1, O. Doukaly2, B. Ramdani2, D. Zaid2 et H. Lakhdar1
1
Service de dermatologie ; 2Service de néphrologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
Résumé • Summary
La prévalence du prurit chez les patients hémodialysés chro-
niques varie de 60 à 90%. Le but de cette étude était d’évaluer la
fréquence du prurit ainsi que ses caractéristiques parmi une
population de patients marocains traités par hémodialyse. Les
patients ayant un prurit d’une autre cause que l’insuffisance
rénale chronique étaient exclus. Les paramètres cliniques et bio-
logiques des patients avec ou sans prurit ont été comparés.
Parmi 180 patients examinés, 134 présentaient un prurit soit
74,4% (66 hommes, 68 femmes, moyenne d’âge 44,8 ± 14
ans). La durée de l’hémodialyse variait de cinq mois à dix ans. Les
principales caractéristiques du prurit étaient les suivantes : carac-
tère diffus dans 70%, intensité modérée dans 50%, apparition
après la séance d’hémodialyse dans 81,2% et un retentissement
psychologique sévère dans 20,8% des cas. Le traitement par
antihistaminiques était sans effet. Dans sept cas, une photothé-
rapie par UVB était spectaculairement efficace.
Cette étude a montré une fréquence élevée du prurit parmi
les patients marocains insuffisants rénaux traités par hémodia-
lyse périodique. L’hémodialyse peut initier ce symptôme comme
elle peut l’améliorer. Les paramètres biologiques n’étaient pas
significativement différents entre les patients avec prurit et ceux
sans prurit. Le traitement demeure un véritable défi : il faut néan-
moins insister sur l’efficacité de la photothétrapie UVB et l’hydra-
tation cutanée au long cours, ainsi que l’augmentation de la fré-
quence hebdomadaire des séances d’hémodialyse.
Mots-clés : Prurit – Hémodialyse – Insuffisance rénale chronique.
● Abréviations
IRC : insuffisance rénale chronique
HD : hémodialyse
■ Introduction
Parmi les signes associés à l’hémodialyse chronique, le prurit
est certainement le plus dérangeant. Soixante à 90% des
patients présentent un prurit au cours de l’évolution de l’hémo-
dialyse chronique.1-3 Le prurit retentit clairement sur le vécu quo-
Néphrologie Vol. 24 n° 3 2003, pp. 127-131
The prevalence of pruritus varies from 60% to 90% in
patients receiving hemodialysis. The aim ot this study was to
evaluate the frequency of pruritus and its characteristics among
moroccan patients receiving hemodialysis. Pruritus related to pri-
mary skin disease or other identified cause than chronic renal
failure was excluded. Biological parameters were compared
between patients with pruritus and those without.
Pruritus occured in 74,4% of hemodialysis patients and con-
cerned 66 men and 68 women, mean age 44,8 + 14 years. Dura-
tion of hemodialysis varied between 5 months to 10 years. Main
characteristics of pruritus were a general pattern in 70%, mode-
rate intensity in 50%, appearence after dialysis in 81,2% and
severe psychologic repercussion in 20,8%.
Antihistamines first-line treatment was rarely effective. UVB
radiation used in 7 cases leaded to a marked improvment.
This study underlined the high frequency of pruritus in
moroccan patients with chronic renal failure on maintenance
hemodialysis. Hemodialysis can initiate this symptom as well as
improve it. Biological parameters were not different between
patients with or without pruritus. It also pointed out on thera-
peutic challenges. However, UVB radiation seems to be an effec-
tive therapy in intractable itching as well as increased frequence
of weekly courses of hemodialysis. Long term skin hydratation
should be also highly recommended.
Key words : Pruritus – Chronic renal failure – Hemodialysis.
articles originaux
PTH : parathormone
UVB : ultraviolets B
tidien et diminue la qualité de vie, en interférant avec l’activité
diurne et en induisant des perturbations du sommeil.4,5 Sa
pathogénie mal élucidée est multifactorielle et son traitement
reste l’un des plus difficiles.6,7 L’objectif de ce travail était d’éva-
luer la fréquence du prurit parmi une population d’hémodialysés
chroniques et de rechercher les caractéristiques de ce prurit.
127
 ■ Patients et méthodes Tableau I : Caractéristiques cliniques et biologiques de 180 patients
hémodialysés avec ou sans prurit.

Cette étude transversale a concerné tous les patients traités Patients Patients
avec prurit sans prurit
par hémodialyse périodique dans le Service de néphrologie du
(n = 134) (n = 46)
Centre hospitalier Ibn Rochd de Casablanca au Maroc. La
période d’étude se situait durant les mois d’octobre et de Age (ans; moyenne et écart-type) 44,8 ± 14 44,9 ± 15
décembre 1999. Le critère d’inclusion était la présence d’un pru- Sexe (M/F) 66/68 20/26
rit lié à l’hémodialyse chronique : les patients ayant un prurit
Durée de l’hémodialyse (mois) 81 ± 43,5 82,5 ± 46,9
d’une autre origine étant exclus. Nous avons ainsi éliminé les
prurits dus à la gale (notion de prurit familial, présence de sar- Causes de l’urémie
copte à l’examen des squames cutanés et/ou réponse au traite- • Néphro-angiosclérose 44 6
ment antiscabieux) ; à une dermatose prurigineuse cliniquement • Glomérulonéphrite chronique 28 6
visible (eczéma, psoriasis, etc.). Les dosages sanguins de trans- • Pyélonéphrite chronique 8 1
aminases, des sels biliaires et les examens parasitologiques des • Diabète sucré 8 2
selles permettaient d’éliminer les prurits dus à une parasitose
intestinale, une insuffisance hépatocellulaire ou à une choles- Hémoglobulinémie (g/100 ml) 7,7 ± 1,8 6,9 ± 1,8
tase. L’examen dermatologique a été réalisé par deux dermato- Urée sanguine (mmol/l) 27,8 ± 39,3 35,1 ± 20
logues. Ont été recueillies les données suivantes : âge, sexe, Créatininémie (µmol/l) 734,5 ± 244,2 623 ± 221,2
durée de l’hémodialyse chronique, nature de la néphropathie
causale, caractéristiques cliniques du prurit, sévérité du prurit Natrémie (mmol/l) 136 ± 4 135 ± 4
évaluée subjectivement par le retentissement sur les activités Kaliémie (mmol/l) 5,25 ± 1 4,77 ± 0,9
diurnes et le sommeil, lésions cutanées associées. Sur le plan bio-
Calcémie (mmol/l) 2,10 ± 0,3 1,96 ± 0,35
logique, les résultats des paramètres suivants ont été notés : uré-
mie, créatininémie, natrémie, kaliémie, phosphorémie, uricémie, Phosphorémie (mmol/l) 1,70 ± 0,78 1,96 ± 38
hormone parathyroïdienne, anticorps anti-virus de l’hépatite C. Uricémie (mg/l) 63,7 ± 16,6 66 ± 3,2
Le traitement prescrit pour le prurit a été précisé ainsi que l’évo-
Parathormone intacte (pg/ml) 308,6 ± 345 297 ± 343
lution. Nous avons comparé les données cliniques et biologiques
des patients ayant un prurit à celles des patients sans prurit par le Anticorps positifs pour le virus 63,4 66,7
test du x2 pour les variables discontinues et par les tests d’ana- de l’hépatite C
lyse de variance pour les variables continues.
nocturne chez 125 (93%) et diurne chez 114 (80%). L’intensité
était jugée modérée par 67 patients (50%), intense par 40
■ Résultats (29,8%) et très intense par 27 (52,9%). Des lésions cutanées
secondaires au grattage existaient chez 55 patients (41%), des
Parmi 187 patients hémodialysés dans ce centre, 184 ont été lésions de surinfection à type de croûtes purulentes dans huit cas,
interrogés et examinés. un épaississement des ongles dans 78 cas. Le retentissement psy-
Quatre présentaient un prurit non lié à l’hémodialyse (gale chologique du prurit était modéré dans 76 cas (58%), sévère dans
dans trois cas et un cas de candidose vulvo-vaginale). Parmi les 28 cas (20,8%), absent dans 28 cas (20,8%) et très sévère dans
180 patients inclus, 134 présentaient un prurit lié à l’hémodia- deux cas (1,5%). Les signes dermatologiques associés au prurit
lyse soit 74,4%. sont représentés dans le tableau II. La xérose ou sécheresse cuta-
née intense, observée chez 82% des patients, prenait un aspect
d’ichtyose dans deux cas. L’ongle équisegmenté ou « half and half
● Aspects cliniques et biologiques nail », caractérisé par une bande proximale blanche et une bande
distale normale ou pigmentée, a été retrouvé chez 85 malades.
Le tableau I résume les caractéristiques cliniques et biolo- Nous n’avons trouvé aucune corrélation entre la présence et la
articles originaux

giques des patients avec prurit et des patients sans prurit. Le

groupe des patients avec prurit comportait 66 hommes et 68 Tableau II: Manifestations cutanées associées au prurit chez 134 hémo-
femmes d’une moyenne d’âge de 44,8 ± 14 ans. La durée d’évo- dialysés chroniques.
lution de l’hémodialyse était de 6,7 ± 3,5 ans et celle du prurit de Pâleur cutanée 130 97%
3,5 ± 3,4 ans. Le prurit était apparu avant l’institution de l’hémo- Xérose 110 82%
dialyse dans 18,8% des cas et après dans 81,2% suivant un
intervalle libre en moyenne de quinze mois. Trente et un patients Hyperpigmentation cutanée 95 70,9%
(23%) avaient un prurit à l’initiation de la séance de dialyse, Half and half nail 85 63,4%
vingt (15%) en cours de séance et cinq (3,8%) à la fin de la Intertrigo interdigital 53 39,5%
séance. Chez 77 patients (57,9%), le prurit n’était pas lié à la
séance d’hémodialyse. Le prurit était diffus chez 94 patients Hyperpigmentation muqueuse 43 32,3%
(70%) et localisé chez 40 patients (30%). Le dos était concerné Lésions acnéïformes 14 10,4%
dans 38,5% des cas. Le prurit était constant durant la journée
Hyperkératose folliculaire 9 6,7%
chez 40 patients (30%), intermittent chez 91 patients (67,9%),

128 Néphrologie Vol. 24 n° 3 2003

sévérité du prurit avec l’âge, le Tableau III: Caractéristiques cliniques et biologiques de 134 patients hémodialysés selon la sévérité du prurit.
sexe, la nature de la néphropathie Sévérité du prurit Moyenne Sévère Très sévère
causale, la durée de l’hémodia- (n = 67) (n = 40) (n = 27)
lyse et les paramètres biologiques Age (ans, moyenne + écart-type) 43 ± 13,4 42,9 ± 9 52,2 ± 14,4
(tableau III). Le pourcentage de
réduction de l’urée était de Sexe (M/F) 36/31 17/23 13/14
71,8%, allant de 53,6 à 92,1%. Durée IRC (mois) 91,7 ± 52,2 82,6 ± 41 75 ± 33,6
Un traitement spécifique du prurit Durée HD (mois) 85 ± 48,5 79,3 ± 40,2 73,8 ± 34,3
a été institué chez 39 patients:
anti-histaminiques dans 28 cas Causes de l’IRC
avec amélioration du prurit dans • Néphro-angiosclérose 24 11 9
20 cas, photothérapie UVB cons- • GNC 14 11 2
tamment efficace chez les sept • Pyélonéphrite chronique 6 1 1
patients qui en ont bénéficié, • Diabète sucré 4 1 3
régime pauvre en calcium sept cas Urée (mmol/l) 26,6 ± 23,3 32,5 ± 21,6 20,3 ± 16,1
et cholestyramine un cas. Aucun
patient n’avait reçu des émol- Créatininémie (µmol/l) 743,3 ± 261 708,8 ± 246 766,3 ± 212,3
lients. Dans dix cas, le prurit a été Calcémie (mmol/l) 2,09 ± 0,27 2,03 ± 0,31 2,27 ± 0,37
amélioré par l’intensification des
Phosphorémie (mmol/l) 1,72 ± 0,78 1,83 ± 0,84 1,48 ± 0,68
séances d’hémodialyse obtenue
en augmentant la fréquence des Parathormone intacte (pg/ml) 266,7 ± 395 460,6 ± 395 247,5 ± 385
séances hebdomadaires (de 2 à 3). IRC : insuffisance rénale chronique ; HD : hémodialyse ; GNC : gloméculonéphrite chronique.

● Caractéristiques techniques de l’hémodialyse
La durée des séances d’hémodialyse était de 5 heures à rai-
son de deux fois par semaine chez 108 patients et de 4 heures
trois fois par semaine chez les 72 autres. La membrane de dialyse
était de type Cupropharm et a été réutilisée chez quinze
malades. La restérilisation des dialyseurs se faisait à l’hypochlo-
rite de sodium. L’anticoagulant utilisé était l’héparine standard.
La température du dialysat était de 37°C et la concentration du
calcium de 1,75 mmol/l. Au moment de cette étude, aucun
patient ne recevait de l’érythropoïétine.
■ Discussion
Il ressort de cette étude que trois quarts des hémodialysés
chroniques ont un prurit lié à l’hémodialyse, corroborant ainsi les
séries de la littérature où la prévalence du prurit dépasse 86%.1-3
Stricto sensu, le prurit lié à l’insuffisance rénale chronique et
apparaissant avant l’institution de l’hémodialyse ne doit pas être
confondu avec le prurit apparu dans les suites de l’hémodialyse.
Cependant, en pratique quotidienne, cette distinction est peu
utile. La survenue du prurit n’apparaît pas liée à l’ancienneté de
continu n’étant retrouvé que dans un cas sur deux.1 Le dos était
préférentiellement atteint, suivi par les avant-bras sur le site de la
fistule artério-veineuse. Lorsque le prurit est présent, il peut être
généralisé dans la moitié des cas.1,9 Dans ce travail, l’évaluation
de l’intensité du prurit n’a pas été réalisée par des mesures
objectives, telles qu’une échelle visuelle analogue. Un question-
naire spécifique du prurit est en cours de validation chez les
patients urémiques.10 Néanmoins, on peut estimer que l’inten-
sité du prurit restait modérée dans un cas sur deux, alors qu’elle
peut être assez sévère dans 8 à 40% des cas.3 Le grattage intense
peut induire secondairement des excoriations cutanées, des
lichénifications ou épaississements de la peau, voire des surinfec-
tions. Le prurit ne paraît pas influencé par des facteurs tels que
l’âge, le sexe ou la nature de la pathologie rénale sous-
jacente.1,3,11 Le facteur saisonnier n’a pas été exploré du fait de la
courte période d’inclusion.
● Aspects biologiques
Dans cette étude, les paramètres biologiques n’étaient pas
significativement différents dans les deux groupes avec ou sans

l’hémodialyse.8 Dans la majorité des cas, le prurit apparaît après
le début des séances d’épuration extrarénale. Ainsi, près d’un
quart des patients présentent un prurit uniquement durant ou
juste après la séance d’hémodialyse, comme c’est le cas dans
notre série, alors que 67% des patients de Gilchrest ont un prurit
au cours de la séance elle-même.8 Dans cette dernière étude
concernant 237 patients, l’évaluation du prurit était faite par
questionnaire envoyé par la poste, ce qui pourrait expliquer un
chiffre aussi éloigné de nos résultats.8
● Aspects cliniques
Près de 70% de nos patients rapportaient des épisodes inter-
mittents de prurit, ce qui est le cas le plus fréquent, le prurit
articles originaux
prurit ; cette constatation a été faite dans plusieurs séries.3,11 Il
semble que les patients ayant un prurit sévère aient des taux san-
guins plus élevés de parathormone (PTH).9 Au stade terminal de
l’insuffisance rénale, il se développe un hyperparathyroïdisme
secondaire pouvant être responsable de prurit : certains patients
ont été spectaculairement soulagés de leur prurit après para-
thyroïdectomie.I Cependant, Cho et coll. ont bien montré qu’il
n’existait pas de corrélation positive entre le taux de PTH et la pré-
sence du prurit ainsi que de son intensité.12 Un certain nombre
d’arguments plaident contre le rôle de la PTH dans la genèse du
prurit tels que la récidive du prurit après parathyroïdectomie, l’ab-
sence de corrélation entre les taux sanguins de PTH et le prurit, la
présence de prurit sévère chez les patients ayant des taux bas de
PTH et à l’inverse l’absence de prurit chez des patients ayant des
taux élevés de l’TH.1,13 Un lien a été suggéré entre le prurit et le

Néphrologie Vol. 24 n° 3 2003 129

 métabolisme phosphocalcique. Néanmoins, aucune corrélation
n’a été retrouvée avec les taux plasmatiques de calcium et de
phosphore.1,13 Dans notre étude, tous les patients présentant un
prurit avaient des taux normaux de calcémie et de phosphorémie.
● Etiopathogénie
Différents facteurs étiologiques du prurit des hémodialysés
chroniques sont avancés. La xérose ou sécheresse excessive de la
peau est présente chez 66 à 93% des patients hémodialysés.1,11
Lors d’une étude mesurant le degré d’hydratation cutanée, il a
été démontré que les patients hémodialysés ayant un prurit
avaient des taux significativement plus bas que ceux n’ayant pas
de prurit.13,14 La réduction de l’hydratation du stratum corneum
est bien corrélée avec la présence du prurit et peut être amélio-
rée par l’application d’émollients.
La microprécipitation cutanée d’ions divalents a été également
impliquée dans la pathogénie du prurit: des biopsies cutanées ont
montré des taux élevés de calcium, magnésium et de phosphore
chez les patients avec prurit.15 Des concentrations sanguines éle-
vées en calcium et phosphate peuvent induire des calcifications
cutanées ou agir par le biais d’une stimulation des récepteurs.1,16
Le fait est que nos patients n’avaient pas de taux élevés de calcium
et de phosphore. Des taux élevés d’alumine ont été retrouvés chez
les patients hémodialysés ayant un prurit; l’intensité du prurit était
reliée à la concentration d’alumine et au rapport phosphocal-
cique.16 La présence d’une neuropathie périphérique, le relargage
de neuropeptides tels que la substance P et de cytokines prurito-
gènes ont été impliqués dans la pathogénie du prurit.1,16 Par
contre, la prolifération mastocytaire cutanée n’est pas corrélée au
prurit, malgré le relargage présumé d’histamine.17
● Traitement
La prise en charge du prurit chez les hémodialysée chro-
niques est un véritable défi. La panoplie de médicaments à notre
disposition en montre bien le peu d’efficacité : anti-histami-
niques, nicergoline, cholestyramine, chélateurs de phosphate,
charcoal, etc.1,6-8,18 L’un des traitements le plus fréquemment
efficace est représenté par les Ultraviolets, les UVB étant supé-
rieurs aux UVA. En effet, la photothérapie par UVB inhibe la libé-
ration des granules mastocytaires.8,15 Cinq à vingt-quatre
séances de deux Joules par cm 2 sont suffisantes : notre petite
expérience concernant sept patients s’est soldée par une effica-
articles originaux
cité constante et spectaculairement rapide. Plusieurs auteurs ont
montré l’intérêt de l’intensification de la dialyse pour réduire le
prurit : 6,7 dans notre contexte, le facteur limitant de cette intensi-
fication est représenté par le peu de disponibilité des machines
par rapport au nombre élevé des malades. Deux essais avec la
naltrexone (S0 mg/j/4 semaines ou 7 jours) ont été réalisés avec
des résultats contradictoires.19,20 Sur le plan local, l’application
d’émollients est bénéfique et parfois suffisante14 et la prescrip-
tion doit être généralisée à nos patients malgré le coût élevé de
ces topiques qui ne sont pas remboursables. La capsaïcine, anta-
goniste de la substance P, s’est révélée efficace en crème dosée
à 0,025 sur le prurit localisé mais nécessite cependant quatre
applications quotidiennes.12 Des conseils hygiéno-diététiques
tels que le régime pauvre en calcium semblent donner de bons
130
résultats sur le prurit. Néanmoins, soulager un prurit chez un
hémodialysé chronique reste difficile et nécessite une collabora-
tion étroite entre néphrologues et dermatologues. De plus, une
prise en charge psychologique est souvent nécessaire devant le
vécu pénible de ce symptôme.
Adresse de correspondance :
Dr Hakima Benchikhi
Service de dermatologie
CHU Ibn Rochd
Casablanca
Maroc
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Date de soumission : décembre 2001 Date d’acceptation : octobre 2002
articles originaux
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