REIN ET PATHOLOGIES

Physiologie du rein et bases physiopathologiques

des maladies rénales
Bernard Lacoura,*

RÉSUMÉ SUMMARY
C tt revue ffait
Cette it lle point
i t sur lla physiologie
h i l i rénale.
é l L Le premier
i chapitre
h it Normal physiology of the kidney and pathophy-
correspond à une brève description de l’anatomie du rein. Le deuxième siological mechanisms of renal diseases
chapitre est consacré à l’étude de la fonction de filtration glomérulaire, avec This review concerns the physiology of the kidney.
les processus qui conduisent à la formation de la pré-urine dans l’espace The first chapter depicts briefly the anatomy of the
de Bowman, la régulation physiologique du débit de filtration glomérulaire, kidney. The second chapter is focused on the glo-
les valeurs physiologiques du débit de filtration glomérulaire, l’évaluation merular filtration, with a presentation of the process
de la fonction de filtration glomérulaire et un aperçu des pathologies glo- governing the formation of the pre-urine in the Bow-
mérulaires avec ou sans insuffi f sance rénale. Le troisième chapitre porte man space, a study of the physiological regulation
sur l’étude des fonctions tubulaires de réabsorption et de sécrétion au of glomerular filtration rate (GFR), the normal values
niveau de chaque partie du néphron. Sont notamment développés les of GFR, the evaluation of this glomerular filtration
processus de réabsorption du glucose, des acides aminés, des protéines function and a rapid glimpse on glomerular patho-
de faible masse moléculaire et des principaux ions (bicarbonates, phos- logies. The third chapter is about the tubular func-
phates, Na+, Cl- et Ca2+) ainsi que les processus de sécrétion des ions tions of reabsorption and secretion at the level of
H+, de l’ammoniac et des médicaments dans le tubule proximal. Ensuite the different parts of the nephron. We develop the
les fonctions respectives des deux branches descendante et ascendante transport mechanisms of reabsorption of glucose,
de l’anse de Henlé sont abordées, puis celles du tubule distal, à travers amino-acids, proteins of low molecular weight and
le rôle des cellules principales, intercalaires A et B dans le maintien de main ions (bicarbonates, phosphates, Na+, Cl- and
l’homéostasie hydrominérale et acido-basique. L’étude des différentes Ca2+) as well as the process of secretion concerning
parties du néphron se termine par le canal collecteur de Bellini et l’étude H+ ions, ammoniac and drugs in proximal part of the
du rôle de l’hormone antidiurétique dans les capacités de concentration tubule. Then the respective functions of the two des-
de l’urine. Le dernier chapitre est consacré à l’étude des 3 fonctions cending and ascending limbs of Henlé are presented
endocrines du rein, avec la synthèse de l’érythropoïétine, de la rénine et before studying those of the distal tubule, through
du 1,25(OH)2-cholécalciférol. the role of principal cells, intercalated A and B cells in
the maintain of hydromineral and acid-base balance.
Filtration glomérulaire – fonctions tubulaires – réabsorption – The study of the different parts of the tubule ends
sécrétion – excrétion – débit de filtration glomérulaire – with the collecting duct and the role played by anti-
concentration des urines – fonctions endocrines rénales. diuretic hormone in the concentration of the urines.
The last chapter concerns the 3 endocrine functions
of kidney, with synthesis of renin, erythropoietin, and
1,25(OH)2-cholecalciferol.
1. Introduction
Glomerular filtration – tubular functions – reabsorption
Les reins normaux assurent trois groupes de fonctions : – secretion – excretion – glomerular filtration rate –
une fonction d’élimination des déchets et d’excrétion urine concentration – renal endocrine functions.
des produits de dégradation du métabolisme cellulaire et
des substances étrangères ; une fonction de maintien de
la composition du milieu intérieur, donc de maintien de
l’homéostasie de l’eau et des électrolytes ; une fonction
a Service de biochimie générale endocrine avec les synthèses de la rénine, de l’érythro-
Hôpital universitaire Necker – Enfants Malades poïétine et du calcitriol.
149, rue de Sèvres
75730 Paris cedex 15
et UMR 1154 – Université Paris Sud – Châtenay-Malabry 2. Rappel sommaire
de l’anatomie du rein
* Correspondance
bernard.lacour@nck.aphp.fr La coupe frontale d’un rein permet de distinguer, sous
une capsule fibreuse lisse, le parenchyme rénal, composé
article reçu le 30 octobre 2012, accepté le 2 janvier 2013. d’une partie corticale externe et d’une partie médullaire
© 2013 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés. interne (figure 1).

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 25


Figure 1 – Coupe d’un rein.
Figure 2 – Coupe du corpuscule de Malpighi permettant de
voir les structures internes qui sont décrites dans le texte.
Figure 3 – Détails de la barrière glomérulaire.
26 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
La partie médullaire est formée par les pyramides de Malpighi,
dont la base s’appuie sur le cortex et le sommet pénètre
dans la médullaire profonde. Le sommet des pyramides
forme les papilles rénales qui sont percées de 15 à 20 ori-
fices correspondant à l’ouverture des tubes collecteurs de
Bellini dans les calices sous-jacents.
La partie corticale s’étend de la capsule rénale aux bases
des pyramides et entre les pyramides où elle forme alors
les colonnes de Bertin. En périphérie, on trouve les corpus-
cules de Malpighi au niveau desquels prennent naissance
les tubes urinifères.
L’élaboration de l’urine résulte du travail effectué par les
néphrons ou unités fonctionnelles qui sont au nombre de
1 à 1,5 million dans chaque rein et ne sont pas strictement
identiques (hétérogénéité néphronique). Chacun de ces
néphrons est composé de 2 parties, le corpuscule de Mal-
pighi et le tubule urinaire, qui vont assurer les opérations
de filtration, de réabsorption et de sécrétion qui conduisent
à la formation de l’urine définitive [1-3].
3. La fonction
de filtration glomérulaire
La filtration du sang est effectuée dans chaque corpuscule
de Malpighi, sphère creuse constituée par une structure
épithéliale à double paroi, la capsule de Bowman, au
sein de laquelle se trouve le glomérule. Ce dernier est un
réseau de 4 à 6 capillaires issus de l’artériole afférente qui
sont enroulés autour d’une tige mésangiale, elle-même
formée de cellules mésangiales qui ont la propriété d’être
contractiles (figure 2).
L’urine primitive, formée par ultrafiltration du plasma conte-
nu dans les capillaires sanguins à travers la membrane
glomérulaire, est collectée dans l’espace de Bowman ou
espace urinaire située entre les 2 feuillets de la capsule
de Bowman. La membrane glomérulaire est constituée :
1) d’une couche simple de cellules endothéliales, présentant
de très nombreux pores ayant 50 à 100 nm de diamètre,
2) d’une membrane basale composée essentiellement de
collagène et de glycoprotéines, donc chargée négativement
et 3) d’une couche de cellules épithéliales ayant des pieds
ou podocytes, qui forment le feuillet viscéral de la capsule
de Bowman. Ces cellules émettent de nombreux prolonge-
ments cytoplasmiques, les pédicelles, qui s’appliquent sur
la membrane basale des anses capillaires. Les pédicelles
voisins sont reliés entre eux par une membrane très mince,
la membrane des fentes ou slit membrane qui permet de
parfaire la sélectivité de taille de la filtration glomérulaire.
En effet, l’ultrafiltrat formé à travers la membrane basale
passe entre les pieds, au niveau des fentes de filtration
qui constituent des pores d’un diamètre de 20 à 50 nm
(figure 3).
L’ultrafiltrat a une composition presque identique au
plasma sanguin, à l’exception des molécules de grande
taille et des cellules du sang. La pré-urine glomérulaire
est donc très pauvre en protéines (10 à 20 mg/l). Les
substances dissoutes non ionisées, comme l’urée et le
glucose, sont à une concentration identique dans l’ultra-
filtrat et le plasma, alors que les substances ionisées
(anions et cations) sont à des concentrations voisines dans

l’ultrafiltrat et le plasma, car l’équilibre de Gibbs-Donnan
doit être respecté. Ainsi la concentration des ions Cl- est
un peu plus élevée et celle des cations un peu moins
élevée dans le filtrat que dans le plasma.
Le processus d’ultrafiltration dépend de la pression nette
d’ultrafiltration (PUF) et de la structure de la membrane
glomérulaire.
r La PUF correspond à la résultante des différences des
pressions hydrostatiques et oncotiques qui s’exercent sur
la membrane glomérulaire.
La pression hydrostatique exercée par le sang sur la paroi
des capillaires est voisine de 45 mm Hg et reste quasi-
constante tout au long des capillaires. La pression hydro-
statique de l’urine contenue dans l’espace de Bowman est
d’environ 10 mm Hg à l’état physiologique et varie très peu
en raison de l’écoulement libre de l’urine formée. Donc la
différence des pressions hydrostatiques est voisine de
35 mm Hg. C’est cette force qui tend à faire passer l’eau
et les substances dissoutes qu’elle contient, du plasma
jusque dans l’espace de Bowman.
La pression oncotique, liée à la présence des protéines
dans un compartiment s’oppose au départ de l’eau et
des solutés qu’elle contient de ce compartiment. La
pression oncotique urinaire dans la capsule de Bowman
est négligeable, car la barrière glomérulaire est très peu
perméable aux protéines. À l’entrée du capillaire dans le
corpuscule de Malpighi, la pression oncotique plasma-
tique est voisine de 20 mm Hg car le plasma contient
une forte concentration de protéines de 65 à 70 g/l.
Elle augmente progressivement tout au long du capil-
laire car les protéines se concentrent dans le capillaire
au fur et à mesure que la filtration a lieu. Ainsi, à l’état
physiologique, la valeur de la différence des pressions
oncotiques est égale à celle de la différence des pres-
sions hydrostatiques environ aux 2/3 de la longueur
du capillaire. La filtration s’arrête alors et il existe une
réserve de filtration, qui sera utile dans certaines situa-
tions pathologiques (figure 4).
Figure 4 – Évolution de la filtration (représentée en
bleuté par PUF = pression nette d’ultrafiltration)
tout au long du capillaire glomérulaire.
Delta P correspond à la différence des pressions hydrostatiques
entre le capillaire et l’espace urinaire de Bowman et Delta Pi correspond
à la différence des pressions oncotiques entre le capillaire et l’espace
urinaire de Bowman.
REIN ET PATHOLOGIES
Toute variation de l’une de ces pressions entraîne une
variation de PUF et donc du débit de filtration glomérulaire
(DFG). Ainsi une augmentation de la pression hydrosta-
tique dans la capsule de Bowman à la suite d’un blocage
de l’écoulement de l’urine (cancer de la prostate, lithiase)
va diminuer le DFG. De même, une augmentation impor-
tante des protéines plasmatiques (myélome) augmente la
pression oncotique et diminue le DFG.
r Le 2e facteur influençant l’ultrafiltration glomérulaire est
le coefficient d’ultrafiltration (Kf) qui dépend de la surface
de filtration et donc de la taille du lit vasculaire qui peut
varier sous l’action des cellules mésangiales susceptibles
de se contracter, et de la perméabilité hydraulique de la
barrière glomérulaire. Cette dernière est liée à sa structure,
c’est-à-dire à la présence des pores et des glycoprotéines
chargées négativement, ce qui assure une sélectivité de
taille et de forme et une sélectivité de charge électrique. On
peut dire que la barrière glomérulaire assure un véritable
tamisage moléculaire et que la filtration est inversement
proportionnelle au diamètre des molécules et d’un point
de vue plus pratique à la masse moléculaire. Ainsi la limite
de la filtration glomérulaire chez l’homme correspond à
une masse moléculaire de 60 000 Da (grossièrement celle
de l’albumine).
La charge électrique joue également un rôle important,
comme en atteste l’albumine qui franchit moins bien la
barrière glomérulaire qu’un dextran neutre de même taille,
en raison de sa charge négative. La membrane glomérulaire
est en effet chargée négativement et forme une barrière
électrostatique, repoussant les molécules chargées néga-
tivement et facilitant le passage des molécules chargées
positivement.
Les valeurs physiologiques du DFG sont de 120 à 130 ml/min
rapportés à 1,73 m2 de surface corporelle. Ce mode d’ex-
pression permet d’utiliser les mêmes valeurs physiologiques
chez l’enfant, l’adulte, les personnes de petite taille ou au
contraire obèses. Le DFG représente la fraction du volume
plasmatique qui est filtrée pendant le passage du sang
dans le glomérule, ce qui correspond approximativement
à 20 % du débit plasmatique rénal, le débit sanguin rénal
étant de 1 200 ml/min.
La régulation du débit de filtration glomérulaire repose en
grande partie sur la régulation de la pression hydrostatique
dans les capillaires glomérulaires. Elle est donc dépendante
de la résistance respective des artérioles afférentes (AA)
et efférentes (AE). En théorie, toute vasoconstriction de
l’AA entraîne une diminution de la pression hydrostatique
capillaire puisqu’elle est pré-glomérulaire et donc du DFG.
En revanche, une vasoconstriction de même importance
de l’AE augmente la pression hydrostatique capillaire
puisqu’elle est post-glomérulaire, ce qui augmente le DFG.
Ainsi une augmentation comparable des résistances des
artérioles afférente ou efférente a des conséquences oppo-
sées en termes de DFG et c’est le maintien de l’équilibre
entre les résistances AA et AE qui permet de maintenir
constant le DFG.
r La régulation des résistances afférentes est une régu-
lation locale qui permet de répondre aux fluctuations
physiologiques de la pression artérielle. Elle fait inter-
venir des canaux calciques sensibles à l’étirement qui
s’ouvrent lorsque les cellules musculaires lisses de la paroi
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 27
 de l’artériole sont étirées par une augmentation de la
pression du sang. La vasoconstriction réflexe (1 min) qui
s’ensuit, est proportionnelle à l’augmentation de la pres-
sion artérielle et finalement le débit sanguin qui traverse
le capillaire et surtout la pression hydrostatique restent
constants et le DFG ne varie pas, comme s’il était indépen-
dant de l’augmentation de la pression artérielle. On pourrait
s’attendre à avoir un effet opposé, lorsque la pression du
sang diminue. Il n’en est rien, car l’AA est normalement
légèrement relaxée et la vasodilatation résultant d’une
baisse de PA n’est pas effective dans ces conditions. En
conséquence, dès que la pression artérielle diminue en
dessous de 80 mm Hg, le DFG diminue, limitant la perte
de liquide dans l’urine, ce qui aide à conserver le volume
plasmatique. En conclusion, on peut dire que le DFG est
maintenu constant pour des pressions artérielles comprises
entre 80 et 180 mm Hg (figure 5).
r La régulation des résistances efférentes fait surtout
intervenir l’angiotensine II, qui est produite à la suite de
Figure 5 – Zone d’autorégulation
du débit de filtration glomérulaire par autorégulation
des résistances afférentes glomérulaires.
D cours du nycthémère, à volémie constante, l’adaptation
Figure 6 – Schéma de production de l’angiotensine II
en réponse à la libération de rénine dans le cadre
de la régulation des résistances efférentes glomérulaires.
28 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
la libération de rénine par les cellules granulaires de l’AA
dans l’appareil juxta-glomérulaire. La rénine est sécrétée,
soit en réponse à une diminution de la quantité de Na
délivrée à la macula densa (ce qui reflète le plus souvent
une diminution de la volémie et donc une diminution de la
pression artérielle), soit en réponse à une stimulation du
système sympathique (par exemple à la suite d’une chute
brutale de la pression artérielle). En effet, la noradrénaline
libérée se fixe sur les récepteurs β1 adrénergiques et stimule
la sécrétion de rénine qui va amplifier la vasoconstriction
propre exercée par la noradrénaline sur les récepteurs α
de l’AA. La rénine est une enzyme protéolytique qui agit
sur l’angiotensinogène d’origine hépatique pour former
un décapeptide inactif l’angiotensine I, qui est ensuite
transformée en angiotensine II par l’enzyme de conver-
sion. L’effet de l’angiotensine II s’exerce principalement
sur l’AE, donc en post-glomérulaire, ce qui se traduit par
une augmentation du DFG (figure 6).
À l’opposé, les prostaglandines, surtout PgI2 et PgE2, et les
kinines, en particulier la bradykinine, sont vasodilatatrices
et augmentent le débit sanguin rénal. Leur rôle serait de
limiter l’effet de l’angiotensine II.
En conclusion, il est fondamental que le DFG soit maintenu
constant. Lors des fluctuations de la pression artérielle au
instantanée de la résistance de l’AA permet de maintenir
constant le DFG. Lorsqu’il y a diminution de la volémie,
la stimulation du système nerveux sympathique et la pro-
duction d’angiotensine II entraînent une vasoconstriction
prédominante de l’AE qui maintient le DFG. L’effet vaso-
constricteur du système sympathique et de l’angiotensine
II est limité par la stimulation de la production de prosta-
glandines vasodilatatrices. Ainsi, l’effet observé ne peut
aller au-delà de la normalisation du DFG.
En pratique clinique, il est souvent nécessaire d’évaluer la
fonction de filtration glomérulaire. On a alors classiquement
recours à la mesure de la clairance d’une substance qui
est librement filtrée et n’est ni métabolisée, ni réabsorbée
et ni secrétée dans les tubules. Cette mesure de clairance
nécessite de recueillir des urines pendant un temps précis et
d’effectuer un prélèvement de sang pendant cette période
de recueil des urines. Elle suppose que la concentration
plasmatique de la substance reste constante pendant la
période de recueil des urines. La mesure fiable du DFG
nécessite d’utiliser une substance exogène, qui doit être
perfusée à débit constant, après saturation préalable des
volumes de distribution de la substance par une dose de
charge. La substance idéale est l’inuline, un polymère du
fructose d’une masse moléculaire voisine de 5 000 Da dont
la clairance normale est de 120 à 130 ml/min/1,73 m2.
D’autres substances peuvent être utilisées comme cer-
tains produits de contraste tel l’iohexol (615 Da) ou
l’iothalamate (821 Da) ou des produits radioactifs comme le
51
Cr-EDTA ou le 99mTc-DTPA, mais toutes sont d’utilisation
contraignante pour le patient. Actuellement, l’iohexol est
le marqueur le plus utilisé en Europe. La clairance de la
créatinine ne permet pas de mesurer sensu stricto le DFG,
car la créatinine est sécrétée dans le tubule proximal. On
s’en contente pour avoir une estimation du DFG et suivre
les malades compte tenu de la facilité de réalisation d’une
telle clairance, puisqu’aucune perfusion n’est nécessaire.
 REIN ET PATHOLOGIES

Lorsqu’on détermine la clairance de l’inuline, il peut être

Figure 7 – Schéma d’un néphron
intéressant de la coupler avec la détermination de la clai-
avec le corpuscule de Malpighi
rance de l’acide para-aminohippurique ou PAH. En effet,
et les différentes parties du tubule.
dans certaines conditions précises, la totalité du PAH
présent dans le sang entrant dans le rein est éliminée en
un passage, de telle sorte que la clairance du PAH permet
d’obtenir une mesure du volume réel de plasma qui a été
totalement épuré par min, donc du flux plasmatique rénal,
qui est d’environ 600 ml/min chez un sujet normal. On peut
ainsi calculer la fraction filtrée qui correspond au rapport
des 2 clairances (120/600 = 0,20) et avoir une idée assez
précise des résistances vasculaires rénales.
Les pathologies des glomérules ou glomérulopathies se
caractérisent par la présence d’une protéinurie dite glo-
mérulaire, le filtre glomérulaire étant trop poreux. Cette
protéinurie est majoritairement constituée d’albumine
(protéinurie sélective), mais elle peut parfois contenir des
protéines de masse moléculaire plus élevée, lorsque les
atteintes glomérulaires sont plus sévères (protéinurie non
sélective). La protéinurie est d’autant plus importante que
les lésions de la barrière glomérulaire sont importantes,
et lorsqu’elle est supérieure à 3 g/24 h, elle définit le syn- (la fraction liée aux protéines, voisine de 1 mmol/l, n’étant
drome néphrotique qui se caractérise au plan clinique par pas ultrafiltrable). Dans le cas du sodium, la charge filtrée
des œdèmes liés à l’hypo-albuminémie (avec hypoprotéi- est de 25 200 mmoles en 24 h (140 mmol/l x 125 ml/min
némie). Lorsque les lésions sont encore plus sévères, on x 60 min x 24 h). Or la quantité de Na excrétée dans les
peut observer une hématurie microscopique ou même urines est voisine de 200 mmoles par 24 h. La différence
macroscopique, le syndrome néphrotique étant alors impur. correspond à une réabsorption importante de Na dans
le tubule. Cette réabsorption peut même être totale pour
La diminution de la fonction de filtration glomérulaire cor-
certaines substances comme le glucose. Pour d’autres
respond par définition à l’insuffisance rénale, objectivée
substances, l’excrétion quantitative est très supérieure à la
par une diminution du DFG, qui traduit la perte de fonc-
quantité filtrée, indiquant qu’elles ont été sécrétées de façon
tionnalité d’un certain nombre de glomérules. Mais, toutes
très importante dans le tubule (par exemple les ions H+).
les glomérulopathies ne s’accompagnent pas d’une insuf-
Ainsi, l’urine définitive est formée très progressivement en
fisance rénale. La protéinurie est donc toujours un signe
cheminant dans le tubule après réabsorption et sécrétion
d’appel pour évaluer la fonction rénale, mais sa présence
de différentes substances dans les différentes parties du
ne correspond pas toujours à une altération du débit de
tubule. La réabsorption tubulaire correspond au passage
filtration glomérulaire [1-3].
d’un soluté de l’urine dans le sang, la sécrétion corres-
pondant au passage inverse d’un soluté du sang dans
4. Les fonctions tubulaires l’urine. L’excrétion correspond à l’élimination d’un soluté
dans les urines, c’est donc la résultante de la filtration,
de réabsorption et sécrétion moins la réabsorption et plus la sécrétion [1-3] (figure 8).
Le tubule fait suite au corpuscule de Malpighi et comporte
différentes parties qui ne jouent pas le même rôle dans la Figure 8 – Notions de filtration, sécrétion,
transformation de la pré-urine glomérulaire en urine défi- réabsorption et excrétion.
nitive. On distingue la partie contournée proximale, l’anse
de Henlé, la partie contournée distale et le canal collecteur
de Bellini qui aboutit à la papille rénale (figure 7).
Quand on compare la composition de l’ultrafiltrat glomé-
rulaire et celle de l’urine définitive, on constate qu’il existe
des différences importantes, variables d’une substance à
l’autre. On peut facilement calculer la charge filtrée par le
glomérule pour chaque substance présente dans l’ultra-
filtrat. C’est la quantité de substance filtrée par unité de
temps (ou débit massique), qui est égale à la concentration
plasmatique de la substance multipliée par le DFG. Il faut
évidemment, le cas échéant, tenir compte de la liaison
de certaines substances aux protéines, en particulier à
l’albumine. Dans ce cas, seule la fraction libre (non liée)
de la substance filtre librement au niveau du glomérule.
Ainsi pour le calcium, la partie ultrafiltrable ne corres-
pond qu’à 60 % du calcium total, c’est-à-dire 1,4 mmol/l

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 29

 4.1. Les fonctions du tubule
contourné proximal
Les cellules épithéliales du tubule contourné proximal
sont cubiques et hautes et contiennent de nombreuses
mitochondries. Leur membrane apicale est très riche en
microvillosités qui forment une bordure en brosse, ce qui
assure une très grande surface de contact avec le fluide
tubulaire, favorisant les échanges qui sont intenses dans
cette partie du tubule. D’autre part, à leur pôle apical,
les cellules sont liées entre elles par des jonctions assez
lâches, ce qui confère une grande conductivité paracellu-
laire, favorisant là encore les échanges. Au plan quantitatif,
c’est le site majeur de réabsorption des solutés et de l’eau
et c’est un site très important de sécrétion.
r La réabsorption est totale pour le glucose, les acides
aminés et les protéines de faible masse moléculaire.
Pour le glucose, la réabsorption fait intervenir les cotrans-
porteurs SGLT1 qui permettent au glucose de franchir la
membrane apicale et d’être transporté dans le cytoplasme
en utilisant l’énergie du Na+ qui se déplace le long de son
gradient électrochimique. Ainsi la concentration de glu-
cose dans le cytosol peut atteindre une valeur suffisam-
ment élevée pour activer le système GLUT 2 qui assure
une diffusion facilitée du glucose le long de son gradient
à travers la membrane basolatérale, tandis que le Na+ est
expulsé sous l’action de la Na+-K+ ATPase.
Pour les acides aminés (AA), la réabsorption dans le
tubule contourné proximal est comprise entre 95 et 99 %.
La clairance de tous les AA, à l’exception de la glycine,
l’histidine et la taurine, est inférieure à 1 ml/min/1,73 m2. La
réabsorption fait intervenir de nombreux transporteurs qui
utilisent soit le mouvement du Na+, soit la force générée par
les ions H+, soit encore le gradient d’autres AA. Sur la base
des études fonctionnelles et les profils des amino-acidu-
ries observées, on peut distinguer 5 systèmes différents :
un système neutre ou système préférant la méthionine,
qui transporte tous les AA neutres en utilisant plus d’une
dizaine de transporteurs différents ; un système basique
qui transporte les AA cationiques et la cystine ; un système
acide qui transporte le glutamate et l’aspartate ; un système
iminoglycine qui transporte la proline, l’hydroxyproline et
la glycine ; enfin un système des β-amino-acides et de la
taurine. Il existe de nombreux désordres qui affectent le
transport des AA, parmi lesquels la maladie d’Hartnup,
la cystinurie, la lysinurie, l’amino-acidurie dicarboxylique,
la glycinurie, l’iminoglycinurie ou la β-amino-acidurie [4].
Les protéines filtrées, qui sont de petite taille, sont réab-
sorbées par les cellules proximales par un système d’endo-
cytose médiée par des récepteurs, dans lequel la mégaline
joue un rôle central. La mégaline est un récepteur membra-
naire qui est surtout exprimé dans les puits de clathrine.
Elle coopère avec plusieurs molécules intracellulaires pour
diriger les molécules réabsorbées dans les lysosomes où
elles sont dégradées en AA qui passent ensuite dans la
circulation. Les principales molécules prises en charge par
ce système sont l’albumine, les protéines de faible masse
moléculaire ainsi que les vitamines et les éléments traces,
qui sont associés à des protéines de transport (vitamine D,
vitamine A, vitamine B12, fer pour ne citer que les princi-
paux). La mégaline fonctionne en étant associée avec la
cubiline, l’échangeur Na+/H+ (NHE3), un canal Cl- (ClC-5) et
30 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
un certain nombre de protéines qui assurent des fonctions
de protéines motrices ou de transduction du signal. Son
expression est diminuée par le TGFβ et l’angiotensine II et
stimulée par de fortes concentrations en glucose et par les
traitements avec l’insuline. Enfin une surcharge du travail
d’endocytose à la suite d’une augmentation de la quan-
tité de protéines filtrées entraîne des lésions des cellules
tubulaires proximales et des lésions tubulo-interstitielles.
Ces perturbations sont observées dès les premiers stades
de la néphropathie diabétique, soulignant l’importance
de la détermination de la protéinurie dans la surveillance
rénale chez le diabétique.
Une protéinurie dite tubulaire peut facilement être mise
en évidence au laboratoire à travers le dosage urinaire de
certaines protéines de faible masse moléculaire comme
la β2 microglobuline [5, 6].
r La réabsorption est presque totale pour les bicarbo-
nates et les phosphates. Celle des bicarbonates est de
85 %. Elle est indirecte puisqu’il n’y a pas de transporteur
de bicarbonates dans la membrane apicale pour permettre
un passage direct des bicarbonates de la lumière tubulaire
jusque dans la cellule. Ce passage repose sur la sécrétion
des ions H+ par des antiports Na+-H+ qui assurent un trans-
port secondairement actif, le moteur du mouvement étant
la Na+-K+ ATPase de la membrane basolatérale. Le système
de contre-transport Na+-H+ assure la sécrétion d’ions H+
dans la lumière du tubule en échange de la réabsorption
d’ions Na+. Les ions H+ sécrétés se combinent avec les
ions bicarbonates filtrés pour former de l’acide carbonique
H2CO3 qui est très instable et se décompose immédiatement
en CO2 et H2O. Le CO2 diffuse librement, en fonction du
gradient de concentration, à travers la membrane apicale
(via des canaux de la famille des aquaporines) et gagne
le cytoplasme de la cellule, où il se combine à H2O sous
l’action d’une anhydrase carbonique pour former H2CO3
qui se dissocie ensuite en H+ et HCO3-. Les ions H+ sont
pris en charge par les antiports Na+-H+ déjà décrits alors
que les ions HCO3- sont pris en charge par un système
de cotransport situé dans la membrane basolatérale, qui
assure le transport de 3 ions HCO3- pour 1 ion Na+. Ce
transporteur basolatéral est saturé pour des concentra-
tions plasmatiques en bicarbonates voisines de 27 mM,
donc très proches des concentrations physiologiques des
bicarbonates plasmatiques (figure 9).
La réabsorption des phosphates est comprise entre
80 et 95 %. Elle fait intervenir des transporteurs couplés
au Na+ de différents types, en particulier NPT2a et NPT2c.
Le cotransporteur NPT2a est électrogénique, permettant
la réabsorption de 3 ions Na+ pour 1 ion HPO42-. Il joue un
rôle majeur dans le maintien de la phosphatémie, comme
le démontre l’hypophosphatémie observée dans les ano-
malies génétiques de ce transporteur. Le cotransporteur
NPT2c est électroneutre, transportant 2 ions Na+ pour
1 ion HPO42-. Son niveau d’expression est plus élevé pen-
dant la croissance qu’à l’âge adulte, expliquant l’hyperphos-
phatémie de l’enfant. La régulation de la réabsorption des
phosphates fait intervenir 2 hormones phosphaturiantes,
l’hormone parathyroïdienne ou PTH et la phosphatonine ou
FGF23. La PTH agit en se fixant sur son récepteur PTHR1,
ce qui stimule la synthèse d’AMP cyclique et la voie de la
phospholipase C. L’augmentation de l’AMPc intracellulaire
 REIN ET PATHOLOGIES

provoque l’internalisation du NPT2a Figure 9 – Les principaux processus de réabsorption et sécrétion dans
par un mécanisme qui n’est pas le tubule contourné proximal.
encore totalement élucidé, mais qui
ne requiert pas de phosphorylation
du transporteur. La conséquence
est une augmentation de l’excré-
tion fractionnelle des phosphates.
Le FGF 23 agit en se fixant sur le
récepteur FGF R1C qui est associé
à Klotho (ce dernier fonctionnant
comme un corécepteur), ce qui
augmente l’excrétion urinaire des
phosphates en inhibant l’expres-
sion des 2 transporteurs rénaux
NPT2a et NPT2c. Sa concentration
plasmatique est augmentée par les
apports digestifs en phosphate, par
l’élévation de la phosphatémie ou
celle du calcitriol et est diminuée
au cours d’un régime pauvre en
phosphates.
r La réabsorption des autres ions
Na+, K+, Cl-, Ca2+ et de l’eau est
importante puisqu’elle correspond
à 75 % des quantités filtrées. La
seule exception concerne le Mg2+
qui n’est réabsorbé qu’à 20 % dans
le tubule proximal.
Pour le sodium, la réabsorption
se fait en majorité par voie trans-
cellulaire (60 %). Elle fait intervenir
la pompe à Na+ ou Na+-K+ ATPase
située dans la membrane basola-
térale, qui fait sortir de la cellule
3 ions Na+ et y fait entrer 2 ions K+,
en consommant de l’énergie fournie par l’ATP. L’activité étant principalement liée à la réabsorption de l’eau et du
de cette pompe permet de maintenir une concentration Na+ par la voie paracellulaire.
+
très faible en Na dans le cytosol (environ 20 mmol/l) et r Les processus de sécrétion sont très importants dans
+
une concentration très forte en K (environ 120 mmol/l) le tubule contourné proximal. Ils concernent les ions H+
et un potentiel intracellulaire négatif de –70 mV. C’est le comme nous venons de le voir, mais aussi l’ammoniac. En
moteur du mouvement de réabsorption du Na+ à travers effet les cellules du tubule proximal ont une glutaminase
l’épithélium qui permet aux ions Na+ de franchir la mem- mitochondriale très active, qui transforme la glutamine en
brane basolatérale contre le gradient électrochimique. Le glutamate avec génération de NH3. La plus grande partie
passage du Na+ à travers la membrane apicale s’effectue du NH3 diffuse librement à travers la membrane apicale
le long de son gradient électrochimique en utilisant des le long de son gradient de concentration à travers des
canaux de fuite ouverts ou en bénéficiant de transpor- canaux de la famille des aquaporines et arrive dans la
teurs qui facilitent l’entrée du Na+ couplée à l’entrée de lumière tubulaire où il se combine avec H+ pour donner
différentes substances (systèmes de cotransport décrits un ion NH4+. Une petite quantité de NH3 se combine dans
pour le glucose, les acides aminés, les phosphates…), soit la cellule avec H+ pour donner un ion NH4+ qui est pris en
+
l’entrée du Na couplée à la sortie de différentes substances charge par le système de contre-transport Na+-H+ pour
+
(systèmes de contre-transport décrits pour H par exemple). passer dans la lumière tubulaire.
La réabsorption transcellulaire du Na+ est complétée par La sécrétion concerne aussi de nombreuses substances
+
une importante réabsorption de Na par la voie paracellu- organiques (sels biliaires, acide oxalique, créatinine…) et
laire (40 %) car l’épithélium est lâche (figure 9). de nombreux médicaments (antibiotiques, diurétiques…)
L’eau suit la réabsorption proximale du Na+, quelle que soit à travers un nombre très important de transporteurs. Cette
la voie de passage. La caractéristique fondamentale de la notion est très importante et explique que dans l’insuffi-
réabsorption proximale est d’être iso-osmotique et donc sance rénale, la perte progressive de fonctionnalité des
l’urine qui arrive à la fin du tubule proximal est isotonique néphrons va diminuer cette capacité d’élimination des
au plasma (300 mOsm/l). médicaments à élimination rénale, ce qui va nécessiter
Pour le calcium, 65 % du calcium filtré est réabsorbé d’adapter les posologies en fonction du degré d’insuffi-
dans le tubule contourné proximal, cette réabsorption sance rénale [1-3].

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 31

 4.2. Les fonctions de l’anse de Henlé
L’anse de Henlé est une véritable épingle à cheveux
située dans les pyramides de Malpighi. Elle conduit l’urine
iso-osmotique au plasma qui sort du tubule proximal,
depuis le cortex jusque dans la médullaire par sa branche
descendante fine et la fait revenir dans le cortex par sa
branche ascendante d’abord grêle, puis large. L’urine
traverse donc la partie médullaire dont l’osmolarité va
en augmentant au fur et à mesure que l’on se dirige vers
la papille, puisqu’il existe un gradient osmolaire cortico-
papillaire, qui chez l’Homme, va de 300 à 1 200 mOsm/l.
L’anse de Henlé d’un néphron pénètre plus ou moins
profondément dans la médullaire selon que le corpuscule
de Malpighi est plus ou moins enfoncé dans le cortex,
donc que c’est un néphron cortical (environ 80 % des
néphrons) ou juxta-médullaire profond.
La branche descendante de l’anse de Henlé est naturel-
lement perméable à l’eau. Donc plus elle s’enfonce pro-
fondément dans la médullaire rénale et plus l’urine qu’elle
contient va se trouver face à un interstitium hypertonique,
donc plus la quantité d’eau réabsorbée par osmose sera
importante. Ainsi, l’urine est très hypertonique par rap-
port au plasma en bas de l’anse, puisque les solutés ne
sont pas réabsorbés en parallèle avec l’eau dans cette
branche. L’osmolarité de l’urine contenue dans cette
partie peut atteindre 1 200 mOsm/l et la concentration
de NaCl être voisine de 400 mmol/l pour les néphrons
juxta-médullaires les plus profonds.
En revanche, la branche ascendante de l’anse de Henlé
est imperméable à l’eau, mais perméable aux solutés qui
Figure 10 – Représentation schématique
des réabsorptions d’eau et de solutés dans les 2 branches
de l’anse de Henlé et dans le canal collecteur de Bellini.
32 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
sont réabsorbés activement lorsque l’urine chemine dans
cette branche pour gagner le cortex. Cette réabsorption
de solutés concerne d’abord le NaCl grâce au système
de cotransport électroneutre Na-K-2Cl qui est situé dans
la membrane apicale des cellules. Il s’agit d’un transport
secondairement actif puisque le moteur des mouvements
est la pompe à Na+ située dans la membrane basolaté-
rale. Ce système de transport fait pénétrer dans la cel-
lule à partir de la lumière du tubule 1 ion Na+, 1 ion K+ et
2 ions Cl-. Le K+ est recyclé dans la lumière tubulaire grâce
à des canaux K+, ce qui permet de rendre la lumière élec-
tropositive et évite tout désamorçage du transporteur. On
a donc une « réabsorption de NaCl sans eau » qui est à
la base de la constitution du gradient osmolaire cortico-
papillaire. En effet, l’intensité du transport de NaCl dépend
uniquement de la concentration de NaCl dans la lumière
tubulaire. Il est donc plus intense en bas de la branche
ascendante de l’anse lorsque la concentration de NaCl
dans l’urine tubulaire est très élevée et il diminue au fur et
à mesure que l’on remonte vers le cortex puisqu’il y a de
moins en moins de NaCl dans la lumière tubulaire. Dans la
mesure où ce processus de réabsorption de NaCl dans la
branche ascendante amplifie le processus de réabsorption
d’eau dans la branche descendante, on parle de système
de multiplication à contre-courant. L’inhibition de l’activité
du cotransporteur par des médicaments comme le furosé-
mide entraîne la diminution du gradient osmotique et a un
effet diurétique puisque l’eau est alors moins réabsorbée
(diurétiques de l’anse) (figure 10).
La branche ascendante assure aussi la réabsorption
des autres cations, en particulier du Ca 2+ et surtout
du Mg 2+. La réabsorption du Ca 2+ porte sur 20 % de
la quantité filtrée et celle du Mg 2+ sur 55 %. La réab-
sorption des cations divalents se fait essentiellement
par la voie paracellulaire, grâce à l’électropositivité de
la lumière du tubule, générée par le cotransport Na-K-
2Cl et grâce à la présence dans les membranes des
jonctions serrées d’un certain nombre de protéines
spécifiques comme la paracelline-1 qui assurent une
perméabilité suffisante de la voie paracellulaire. À ce
niveau du tubule, la réabsorption du Ca2+ et du magné-
sium est contrôlée par l’activité des récepteurs au cal-
cium exprimés dans la membrane basale des cellules.
Ces récepteurs sont sensibles aux moindres variations
de la concentration du Ca 2+ extracellulaire, toute aug-
mentation locale du Ca 2+ extracellulaire diminuant la
réabsorption paracellulaire du Ca2+ et du Mg2+. En effet,
l’activation du récepteur au Ca2+ inhibe le canal K+ et
l’activité du co-transporteur Na-K-2Cl. Il s’ensuit une
diminution du potentiel transépithélial et donc du flux
paracellulaire de Ca2+ et de Mg2+.
La branche ascendante de l’anse de Henlé permet aussi
de réabsorber les 15 % de bicarbonates qui restaient à
la fin du tubule proximal.
Finalement, à la fin de l’anse de Henlé, les processus
de réabsorption des solutés ont été tels que l’urine est
devenue hypotonique par rapport au plasma puisqu’elle
a une osmolarité de 100 mOsm/l lorsqu’elle entre dans le
tubule distal. Le passage dans l’anse de Henlé a permis
de réabsorber environ 20 % de la quantité de l’eau et
des ions initialement filtrés (à l’exception du Mg2+) [1-3].
 REIN ET PATHOLOGIES

4.3. Les fonctions du tubule distal Figure 11 – Représentation schématique d’une cellule
Le tubule distal comporte une première partie qui chemine principale du tubule distal.
entre les artérioles afférente et efférente du glomérule
et constitue l’appareil juxta-glomérulaire. Les cellules
du tubule distal qui sont au contact de l’artériole affé-
rente sont grandes et serrées les unes contre les autres,
constituant la macula densa. Elles ont pour rôle majeur de
contrôler le débit de NaCl du liquide tubulaire. Les cellules
musculaires lisses de la paroi de l’artériole afférente sont
modifiées à cet endroit et contiennent de très nombreux
granules de rénine dans leur cytoplasme. Comme nous
l’avons vu précédemment, l’appareil juxta-glomérulaire
joue un rôle très important dans la régulation du débit
de filtration glomérulaire.
Le reste du tubule distal qui est contourné est situé dans
le cortex rénal. L’épithélium a un aspect serré et la voie
paracellulaire a donc une faible perméabilité. Les cel-
lules sont cubiques, dépourvues de bordure en brosse,
et comprennent des cellules principales et des cellules
intercalaires de 2 types A et B.
Les cellules principales (P) sont équipées de pompes
à Na+ dans la membrane basolatérale et de canaux de Figure 12 – Effets de l’aldostérone dans les cellules
passage spécifiques pour le Na+ ou pour le K+ dans la principales du tubule distal et du canal collecteur.
membrane apicale. La principale voie de réabsorption
du NaCl implique la pompe à Na+ qui entraîne le mou-
vement du Na+ à travers les canaux Na+. Ce transport
est électrogénique et rend la lumière du tubule électro-
négative, ce qui entraîne en conséquence une sécrétion
passive de K+ à travers les canaux K+ le long du gradient
électrochimique, sécrétion de K+ qui est donc secon-
daire à la réabsorption de Na+. En outre, dans la partie
initiale du tubule distal, les cellules principales ont des
transporteurs électroneutres de NaCl qui sont inhibables
par les thiazidiques, d’où l’effet diurétique de ces médi-
caments. Les cellules P ont également des pompes à
Ca 2+ ou Ca 2+-ATPases (PMCA-1b) et des échangeurs
Na/Ca (NCX1) situés dans la membrane basolatérale et
des canaux spécifiques TRPV5 (canaux activés par une
dépolarisation transitoire) pour le Ca2+ localisés dans la
membrane apicale. Le Ca2+ pénètre dans la cellule selon
son gradient de concentration grâce aux canaux TRPV5
de la membrane apicale, puis il se lie à une protéine de
transport cytosolique, la calbindine vitamine D-dépen- elle agit en augmentant la synthèse et l’insertion dans
dante de 28 kDa, et il ressort au pôle basolatéral contre la membrane des canaux de passage pour le Na+ et de
un gradient électrochimique grâce aux Ca-ATPase et/ou Na+-K+ ATPases. L’aldostérone stimule indirectement et
aux échangeurs Na/Ca NCX-1. La réabsorption du Ca2+ secondairement à son action sur le Na, la sécrétion de
dans cette partie du tubule porte sur 10 à 15 % de la K+. On comprend bien que les anti-aldostérones sont diu-
quantité filtrée. Elle est régulée en fonction des besoins rétiques puisqu’ils agissent en bloquant la réabsorption
de l’organisme par la PTH et le calcitriol (figure 11). du Na+ et de l’eau à ce niveau du tubule distal et qu’ils
Dans le dernier tiers du tubule distal et la portion corti- peuvent engendrer des hyperkaliémies parfois dange-
cale du canal collecteur, les cellules P expriment dans reuses (figure 12).
leur cytoplasme des récepteurs pour l’aldostérone. Cette Les cellules intercalaires A et B sont des cellules caractérisées
hormone élaborée par les glandes surrénales, entre dans par une teneur cytoplasmique très élevée en anhydrase car-
les cellules par simple diffusion et se combine avec son bonique, ce qui leur permet de convertir de grandes quantités
récepteur cytoplasmique. Son 1er effet est d’augmenter de CO2 en H+ et HCO3-. Les ions H+ générés sont transportés
le temps d’ouverture des canaux Na+, ce qui augmente hors des cellules par des H+-ATPases ou par des ATPases qui
le taux intracellulaire de Na+ et stimule la Na+-K+ ATPase, échangent un ion H+ contre un ion K+. Les ions HCO3- quittent
permettant d’augmenter la réabsorption du Na + dans la cellule grâce aux échangeurs HCO3-/Cl-. Les 2 types de cel-
le liquide extracellulaire. Cet effet est très rapide et ne lules intercalaires diffèrent par la disposition des transporteurs
requiert pas de synthèse de nouvelles protéines canaux dans les membranes de la cellule. Les cellules intercalaires A
ou de nouvelles unités d’ATPases. Dans un 2e temps, possèdent une H+-ATPase et une H+-K+ ATPase localisées dans

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 33

 Figure 13a – Représentation schématique d’une cellule Figure 13b – Représentation schématique d’une cellule
intercalaire A du canal collecteur de Bellini. intercalaire B du canal collecteur de Bellini.

la membrane apicale et l’échangeur HCO3-/Cl- localisé dans
la membrane basolatérale. Elles fonctionnent surtout dans les
situations d’acidose au cours desquelles elles secrètent des
ions H+ pour éliminer l’excès de protons du sang et génèrent
des ions HCO3- qui passent dans le sang et aident à ramener
le pH à la normale (figure 13a). Les cellules intercalaires B
fonctionnent en miroir. Elles assurent donc la sécrétion des
bicarbonates dans l’urine via un échangeur Cl-/HCO3- situé
dans la membrane apicale, alors que les pompes à protons
sont situées dans la membrane basolatérale de ces cellules.
Elles fonctionnent donc surtout dans les situations d’alcalose
métabolique pour éliminer les bicarbonates en excès dans
les urines (figure 13b).
Au plan quantitatif, la réabsorption des ions est faible dans
cette partie du tubule, puisqu’elle ne porte que sur 5 %
environ des quantités filtrées, mais elle est extrêmement
importante car elle permet d’ajuster les quantités réabsor-
bées et ainsi d’assurer le contrôle des équilibres hydro-
minéraux et acido-basiques de l’organisme. Les cellules
principales P permettent les ajustements de l’élimination
du Na+, du K+ et du Ca2+ afin de maintenir constantes la
natrémie, la kaliémie et la calcémie, alors que les cellules
intercalaires A et B permettent d’éliminer respectivement
les ions H+ ou les HCO3- afin de maintenir constant le
pH sanguin, c’est-à-dire l’équilibre acide-base de l’orga-
nisme [1-3].

Figure 14 – Mécanisme d’action de la vasopressine ou ADH (hormone antidiurétique)

dans les cellules du canal collecteur.

34 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451


4.4. Les fonctions du canal collecteur
Chaque canal collecteur ou tube de Bellini reçoit plusieurs
tubules distaux. C’est le site d’acidification et de concen-
tration de l’urine. La première partie du canal collecteur est
identique au tubule distal, puis les cellules P disparaissent
progressivement et seules restent les cellules intercalaires,
en particulier les cellules intercalaires A qui sont respon-
sables de l’acidification de l’urine.
Le canal collecteur traverse toute la zone médullaire et
conduit l’urine jusqu’à la papille au sommet de la pyramide
de Malpighi. Comme dans la branche descendante de l’anse
de Henlé, l’urine rencontre un interstitium dont l’osmolarité
va croissant de 300 mOsm/l dans la médullaire externe
pour atteindre 1 200 mOsm/l dans la médullaire interne.
Les mouvements de réabsorption d’eau par osmose ne
peuvent avoir lieu que si la paroi du canal collecteur est
rendue perméable à l’eau par la présence de l’hormone anti-
diurétique ou ADH encore appelée vasopressine en raison
de son action vasoconstrictrice importante. En l’absence
d’ADH, la paroi du canal collecteur n’est pas perméable
à l’eau, toute l’eau reste dans le tubule, la diurèse est très
importante et l’urine excrétée est très diluée, très hypoto-
nique (50 à 100 mOsm). À l’inverse, en présence d’ADH,
la paroi est très perméable à l’eau, la diurèse est faible et
l’urine éliminée peut alors être très concentrée, avec une
osmolarité maximum de 1 200 mOsm/l (figure 10).
L’ADH ou vasopressine est sécrétée par les cellules de
l’hypothalamus au niveau de la post-hypophyse. Elle agit
en se liant à son récepteur à 7 domaines transmembra-
naires, situé dans la membrane basolatérale de la cellule
épithéliale des canaux collecteurs. Ce récepteur couplé
à une protéine G active l’adénylcyclase ce qui augmente
la production d’AMPc et permet de phosphoryler des
protéines intracellulaires qui font migrer, puis s’insérer
dans la membrane apicale les vésicules contenant les
molécules d’aquaporines de type 2 (AQ2). Ces dernières
constituent de véritables canaux à eau ou pores permet-
tant le passage de l’eau par osmose à partir de la lumière
vers l’interstitium qui est hypertonique. Et la perméabilité
du canal collecteur varie en fonction de la quantité de
vasopressine présente. Ainsi il est possible de retenir la
quantité d’eau dont l’organisme a besoin, via l’ajustement
de la sécrétion de vasopressine. En fait, dans la cellule
épithéliale, il existe un processus de recyclage d’une partie
de la membrane qui contient les molécules d’AQ2. Du côté
basolatéral, l’eau franchit la membrane à travers 2 autres
types de molécules d’AQ qui restent toujours ancrées dans
la membrane (AQ3 et AQ4) (figure 14).
La sécrétion de vasopressine est contrôlée par l’osmolarité
du liquide extracellulaire et par la pression artérielle. Le plus
puissant des stimuli est l’osmolarité du plasma. Lorsque
l’osmolarité du plasma est inférieure à 280 mOsm/l, les
osmorécepteurs hypothalamiques ne sont pas stimulés
et il n’y a aucune sécrétion d’ADH. Lorsque l’osmolarité
augmente au-dessus de 280 mOsm/l, alors les osmorécep-
teurs stimulent la libération d’ADH en fonction de la valeur
de l’osmolarité. C’est le principal facteur qui permet aux
reins de conserver le volume des liquides extracellulaires,
mais ne leur permet pas de restaurer les volumes de fluide
perdu, par exemple au cours d’une hémorragie. Ces der-
niers ne peuvent être remplacés que par l’ingestion d’eau.
REIN ET PATHOLOGIES
Le second stimulus, beaucoup moins puissant, correspond
à la diminution de la pression artérielle et du volume sanguin.
Les récepteurs sensibles au volume sanguin sont situés
dans l’oreillette et ceux qui sont sensibles à la pression
artérielle sont les barorécepteurs situés dans la carotide et
la crosse de l’aorte. Lorsque la pression artérielle diminue
ou lorsque le volume plasmatique diminue, ces récepteurs
sont stimulés et renseignent l’hypothalamus qui augmente
la sécrétion d’ADH afin de conserver les liquides et res-
taurer la volémie.
La régulation fine de la balance acide-base de l’organisme
est assurée en fonction des besoins par les mouvements
des ions H+ ou HCO3- dans les 2 types de cellules inter-
calaires A et B en début de canal collecteur. Les cellules
intercalaires A sont capables de sécréter une grande quan-
tité d’ions H+ grâce aux pompes à protons (H+-ATPase et
H+-K+-ATPase) exprimées dans leur membrane apicale, tout
en générant la même quantité d’ions HCO3- qui passent
dans le plasma grâce aux échangeurs HCO3-/Cl- exprimés
dans leur membrane basolatérale. À ce niveau du tubule,
les ions H+ sont pris en charge dans l’urine par les ions
phosphates mono-acides HPO42- qui se transforment en
ions phosphates di-acides H2PO4- et concourent à former
l’acidité titrable de l’urine, sans que le pH urinaire ne varie.
Ces cellules sont surtout actives en cas d’acidose. Elles
permettent alors d’éliminer dans les urines les ions H+ en
excès dans le sang et de reconstituer le pool de tampons
bicarbonates plasmatiques.
Les cellules intercalaires B au contraire sont capables de
sécréter une grande quantité d’ions HCO3- dans les urines,
tout en générant une quantité équivalente d’ions H+ qui
passent dans le plasma afin de faire revenir le pH sanguin
à la normale. Ces cellules sont surtout actives dans les cas
d’alcalose. L’ensemble de ces modifications sont toutefois
lentes à se mettre en place et nécessitent un délai d’à peu
près 24 à 48 h pour être pleinement actives.
Dans le canal collecteur médullaire, une importante réab-
sorption d’urée a lieu. Elle est facilitée par la présence
des canaux AQ3, qui permettent à l’urée de diffuser libre-
ment depuis la lumière du canal collecteur où elle est
très concentrée vers l’interstitium. Ce processus permet
d’augmenter la concentration des osmoles totales de la
médullaire interne et l’urée contribue à l’hypertonicité de la
médullaire et donc à la constitution du gradient osmotique
cortico-papillaire [1-3].
4.5. Évaluation des fonctions tubulaires
du néphron
En clinique, il peut être nécessaire d’évaluer les fonctions
tubulaires du néphron. La documentation d’une tubulopathie
est plus ou moins aisée selon le transporteur concerné.
Il est relativement aisé de documenter une anomalie d’un
transporteur impliqué dans la réabsorption proximale du
glucose, des acides aminés ou des protéines de faible masse
moléculaire, puisque normalement ces différentes substances
sont absentes ou quasiment absentes de l’urine définitive.
À chaque fois, il convient de rapporter les débits urinaires
mesurés aux débits filtrés calculés, afin de pouvoir exclure,
le cas échéant, une anomalie d’excrétion liée à une charge
filtrée trop élevée, ce qui correspondrait à une situation
de débordement des capacités de travail du transporteur
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 35

Figure 15 – Évolution des débits de glucose filtré,
réabsorbé et excrété en fonction de la glycémie.
Est inséré sur la droite de la figure, le mécanisme du transport du glucose
dans les cellules tubulaires proximales (SGLT1 = transporteur du glucose couplé
au sodium et GLUT2 = transporteur du glucose de type 2).
concerné, qui en l’occurrence est normal. L’exemple corres-
pondant à cette notion de saturation des transporteurs est
illustré par le glucose. Lorsque la concentration plasmatique
du glucose est normale, la glycosurie est nulle car la charge
filtrée est inférieure au point de saturation des transporteurs,
qui sont donc en mesure de réabsorber la totalité du glucose
présent dans le filtrat. Quand la concentration plasmatique
est telle que la charge filtrée est égale ou supérieure à ce
point de saturation, la réabsorption a lieu à un débit maxi-
mum, c’est le transport maximum ou Tm et il existe alors
une glycosurie, qui correspond à l’excès de glucose filtré
par rapport au Tm (figure 15). On peut donc observer une
glycosurie soit lorsque la glycémie est augmentée, parce
que la charge filtrée déborde les capacités maximum de
réabsorption tubulaire (diabète sucré sans anomalie rénale),
soit lorsque la glycémie est normale parce que les transpor-
teurs sont anormaux et ont une capacité de transport très
diminuée (diabète néphrogénique). De même, il est assez
facile de caractériser une anomalie d’un des transporteurs
des acides aminés ou du système de réabsorption proximale
des protéines de faible masse moléculaire.
Il est plus difficile de mettre en évidence une anomalie
d’un transporteur ou d’un canal impliqué dans le transport
d’un ion ou d’une substance qui n’est réabsorbée que
partiellement, en mettant en jeu différents transporteurs ou
canaux à plusieurs niveaux du tubule. Il est alors nécessaire
d’avoir recours à des explorations fonctionnelles rénales
approfondies qui ne peuvent être réalisées que dans des
laboratoires très spécialisés [1-3].
En conclusion, nous avons vu que le rein assure ses fonc-
tions de maintien de l’homéostasie hydrominérale et acido-
basique à travers les différentes parties du tubule. L’ajus-
tement est réalisé dans les parties terminales du tubule,
36 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
soit dans le tubule distal, soit dans le canal collecteur et
fait intervenir un certain nombre d’hormones. Pour l’eau,
nous avons souligné l’importance de l’ADH, pour le Na
et K, l’importance de l’aldostérone et pour le Ca, l’impor-
tance de la PTH et du calcitriol. L’équilibre acido-basique
du sang est maintenu dans le canal collecteur grâce à
l’activité des cellules intercalaires A et B.
5. Les fonctions endocrines du rein
Dans ce chapitre, nous n’évoquerons que les fonctions
du rein qui concernent la synthèse de l’érythropoïétine,
de la rénine et du calcitriol.
Son rôle dans la synthèse de rénine a déjà été évoqué à
propos de la régulation du DFG. Le rein est le seul organe
capable de libérer dans la circulation sanguine de la rénine
active. Elle est libérée avec son précurseur la pro-rénine à
partir des cellules juxta-glomérulaires localisées dans les
artérioles afférentes glomérulaires. D’autres tissus peuvent
sécréter de la pro-rénine dans la circulation. L’activité rénine
détermine le taux de formation de l’angiotensine I dans
le plasma et des variations minimes de l’activité rénine
peuvent conduire à de grandes variations d’angiotensine I
et II circulantes. En effet l’angiotensine I circulante est
facilement convertie en angiotensine II, non seulement par
l’ECA circulante (enzyme de conversion de l’angiotensine I),
mais aussi par l’ECA présente à la surface des cellules
endothéliales dans de nombreux lits vasculaires. Plusieurs
angiotensinases et peptidases sont ensuite capables de
métaboliser l’angiotensine II en angiotensine III et IV. Les
actions hypertensives de l’angiotensine II sont attribuées
à son action sur ses récepteurs de type 1 (AT1-R), qui sont
très largement distribués dans les tissus cardiovasculaires
et rénaux. Elle joue un rôle clé dans le développement de
l’hypertension artérielle et des maladies cardiovasculaires.
L’angiotensine II, via l’activation des AT1-R cortico-surréna-
liens, stimule la production et la sécrétion d’aldostérone.
Chez le patient urémique, on observe une activation exces-
sive du système rénine-angiotensine qui se majore avec la
progression de l’insuffisance rénale. Au début, elle permet
via l’angiotensine II de maintenir le débit de filtration glomé-
rulaire et grâce à l’aldostérone de maintenir l’homéostasie
sodée. Toutefois, la production excessive d’angiotensine
II entraîne une constriction excessive des artérioles effé-
rentes, qui alliée à une transmission mal atténuée de la
pression artérielle systémique aux glomérules, en raison de
la perte d’autorégulation des artérioles afférentes, aboutit
à une tension excessive sur la paroi des capillaires glomé-
rulaires ce qui va progressivement aboutir à une sclérose
des glomérules et donc à une progression de l’insuffisance
rénale. De plus, l’angiotensine II augmente la perméabilité
des capillaires glomérulaires aux macromolécules, ce qui
majore la protéinurie. Au total, il est évident que l’angioten-
sine II joue un rôle central dans la progression de l’insuffi-
sance rénale à côté de la fibrose tubulo-interstitielle. Ces
anomalies sont au cœur de la prise en charge du patient
atteint d’insuffisance rénale chronique.
Le rein est également responsable de la synthèse d’éry-
thropoïétine (EPO). Cette molécule est essentielle pour
la production des érythrocytes et donc le maintien de
la masse des érythrocytes du sang. Elle a pour origine

essentiellement les fibroblastes péritubulaires du cortex
rénal. Sa production est contrôlée au niveau transcription-
nel par l’hypoxie. C’est un agent anti-apoptotique pour
les progéniteurs érythrocytaires, en particulier les unités
érythroïdes formant des colonies (CFU-Es). En réponse à
l’EPO, les cellules prolifèrent et se différencient en cohortes
de pro-érythroblastes et normoblastes. La réponse à l’EPO
commence dès que la concentration d’hémoglobine dans
le sang chute au-dessous de 125 g/l, en dehors de toute
maladie rénale ou de toute inflammation. L’EPO collabore
avec l’angiotensine II pour maintenir le volume sanguin.
Chez les patients urémiques, se développe une anémie
normocytaire normochrome en raison d’une insuffisance
de synthèse d’EPO. La capacité du rein à produire et à
sécréter l’EPO se dégrade au fur et à mesure que progresse
l’insuffisance rénale. Aujourd’hui l’anémie des patients uré-
miques est corrigée par l’administration exogène d’EPO.
Le rein assure aussi la synthèse du calcitriol, qui est le dérivé
1α,25-dihydroxylé de la vitamine D. En effet dans les cellules
du tubule contourné proximal, le 25OH-cholécalciférol qui
est le métabolite mono-hydroxylé d’origine hépatique des
calciférols, subit une 2e hydroxylation pour donner soit le
1,25(OH)2-cholécalciférol, soit le 24,25(OH)2-cholécalciférol,
en fonction des besoins de l’organisme. Les deux enzymes
sont localisées dans la membrane interne des mitochon-
dries des cellules du tubule contourné proximal. Elles font
toutes deux intervenir le cytochrome P 450 CYP27B1.
La 1α-hydroxylase n’existe que dans le rein, en dehors du
placenta. En revanche, la 24-hydroxylase existe dans de
nombreux tissus, l’intestin, l’os, la peau, les fibroblastes
et les lymphocytes. La production quotidienne de 1,25 est
comprise entre 0,3 et 1 μg/jour, ce qui assure le renouvel-
lement du calcitriol environ 2 fois par jour.
La régulation de l’activité de la 1α-hydroxylase rénale per-
met de régler avec une grande précision les concentrations
circulantes en calcitriol aussi bien à court terme qu’à long
Références
[1] Physiologie humaine. Une approche intégrée. Dee Unglaub
Silverthorn. Pearson Ed. 4e edition, 2007.
[2] Anatomie et physiologie humaines. Marieb EN, Hoehn K. Pearson
ERPI Ed. Traduction de la 8e édition américaine, 2010.
[3] Comprehensive clinical nephrology. Floege J, Johnsson RJ, Feehally
J. Mosby Elsevier. 4e edition, 2010.
REIN ET PATHOLOGIES
terme, la demi-vie du calcitriol étant très courte. Trois fac-
teurs stimulent directement l’activité de la 1α-hydroxylase
rénale. La PTH exerce l’effet majeur. Mais, l’hypocalcé-
mie chronique, par exemple dans le cadre des régimes
très pauvres en calcium, ou l’hypophosphatémie chro-
nique, observée par exemple avec des régimes très
pauvres en phosphates, stimulent également l’activité
de la 1α-hydroxylase. De son côté, la 24α-hydroxylase
rénale est inhibée par ces mêmes facteurs, strictement
à l’opposé de la 1α-hydroxylase. On peut donc retenir
simplement que le métabolisme du 25OH-cholécalciférol
est orienté vers la synthèse de 1,25(OH)2-cholécalciférol
ou de 24,25(OH)2-cholécalciférol en fonction des besoins
ponctuels de l’organisme.
À l’opposé, l’activité de la 1α-hydroxylase rénale est freinée
par l’hypercalcémie, l’hyperphosphatémie et le calcitriol
lui-même, puisque l’enzyme est rétro-régulée par le produit
de la réaction, et elle y est très sensible. L’activité de la
1α-hydroxylase est également freinée par les phosphato-
nines, en particulier le FGF-23, qui stimule la dégradation
du calcitriol.
De façon chronique, l’activité de la 1α-hydroxylase est
stimulée par l’IGF1 qui joue un rôle physiologique par-
ticulièrement important pendant l’enfance et pendant la
grossesse, donc pendant la croissance du squelette et la
minéralisation des os.
Enfin l’activité de la 1α-hydroxylase est diminuée lors de
la réduction néphronique et de ce fait, il existe toujours
une diminution des concentrations plasmatiques de cal-
citriol circulant dans l’insuffisance rénale, ce qui concourt
au développement de l’hyperparathyroïdie secondaire et
qui conduit aux lésions d’ostéodystrophie observées dans
l’urémie [1-3].
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits
d’intérêts en relation avec cet article.
[4] Bröer S. Amino acid transport across mammalian intestinal and renal
epithelia. Physiol Rev 2008;88:249-86.
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renal proximal tubule. Physiology 2012;27:223-36.
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tor-mediated endocytosis in the renal proximal tubular epithelium.
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REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 37